KATA PENGANTAR. Jakarta, April 2016 DIREKTUR JENDERAL CIPTA KARYA. Dr. Ir. Andreas Suhono, M.Sc. NIP

KATA PENGANTAR Sesuai dengan amanat RPJPN 2005–2025 dan RPJM 2015-2019, Pemerintah melalui program pembangunan nasional ‘Akses Universal Air Minum dan Sanitasi Tahun 2019’, menetapkan bahwa pada tahun 2019, Indonesia dapat menyediakan layanan air minum yang aman dan sanitasi yang layak bagi seluruh rakyat Indonesia. Secara nasional sampai dengan tahun 2015, akses air minum yang aman baru tersedia bagi 68% dari total penduduk Indonesia, sedangkan untuk kebutuhan sanitasi dasar baru mencapai 60% dari total penduduk Indonesia. Di antara masyarakat yang belum terlayani tersebut, masyarakat berpenghasilan rendah di perdesaan dan pinggiran kota termasuk kelompok yang paling rentan untuk mengakses air minum yang aman dan sanitasi yang layak. Pelaksanaan Program Pamsimas Tahun 2008-2015 telah berhasil meningkatkan jumlah warga miskin perdesaan dan pinggiran kota yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi, serta meningkatkan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat melalui pemberdayaan masyarakat. Pendekatan pemberdayaan masyarakat telah mampu meningkatkan partisipasi masyarakat sebagai mitra strategis Pemerintah Daerah dan Pemerintah dalam menyediakan dan meningkatkan kualitas pelayanan air minum dan sanitasi. Program Pamsimas III yang dilaksanakan pada tahun 2016-2019, kelanjutan dari Program Pamsimas I dan II (tahun 2008-2015), merupakan instrumen pelaksanaan dua agenda nasional yang bertujuan untuk meningkatkan cakupan penduduk terhadap pelayanan air minum dan sanitasi yang layak dan berkelanjutan, yaitu (1) 100%-100% akses air minum dan sanitasi, dan (2) Sanitasi Total Berbasis Masyarakat. Program ini bertujuan untuk meningkatkan jumlah warga masyarakat kurang terlayani termasuk masyarakat berpenghasilan rendah di wilayah perdesaan yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi, meningkatkan penerapan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka pencapaian target akses air minum dan sanitasi pada tahun 2019 di sektor air minum dan sanitasi, melalui pengarusutamaan dan perluasan pendekatan pembangunan berbasis masyarakat. Program Pamsimas III dilaksanakan untuk menunjang pengembangan permukiman yang berkelanjutan di 15.000 desa serta mengelola keberlanjutan pelayanan air minum dan sanitasi di lebih dari 27.000 desa sasaran Pamsimas. Pedoman Umum maupun Petunjuk Teknis Program Pamsimas III dimaksudkan sebagai panduan dalam penyelenggaraan program agar dapat berjalan dengan efektif, baik di tingkat pemerintah, pemerintah daerah, pemerintah desa dan masyarakat, sehingga pada akhir tahun 2019 tujuan Program Pamsimas dapat dicapai dengan baik. Jakarta, April 2016 DIREKTUR JENDERAL CIPTA KARYA

Dr. Ir. Andreas Suhono, M.Sc. NIP. 195704181984121001

DAFTAR ISI Hal KATA PENGANTAR .............................................................................................................. i DAFTAR ISI ........................................................................................................................... ii DAFTAR TABEL .................................................................................................................. iii DAFTAR GAMBAR .............................................................................................................. iii DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................................... iv DAFTAR SINGKATAN .......................................................................................................... v BAB 1. PENDAHULUAN ..................................................................................................... 1 1.1 Tujuan Petunjuk Teknis ..................................................................................... 1 1.2 Peran Pelaku dalam Penetapan Kabupaten dan Pemilihan Desa...................... 2 BAB 2. PENETAPAN KABUPATEN .................................................................................... 5 2.1 Penetapan Kabupaten Peserta Pamsimas III .................................................... 5 2.2 Penetapan Kabupaten Program Hibah .............................................................. 6 BAB 3. PEMILIHAN DESA................................................................................................... 8 3.1 Ketentuan Umum .............................................................................................. 8 3.2 Tujuan Pemilihan Desa ..................................................................................... 9 3.3 Prosedur Seleksi Desa .................................................................................... 10 3.3.1 Sosialisasi Program Tingkat Kabupaten ............................................... 13 3.3.2 Sosialisasi Program di Tingkat Desa .................................................... 20 3.3.3 Pembentukkan atau Penguatan Kader AMPL dan Tim Penyusun Proposal Desa ..................................................................................... 22 3.3.4 IMAS Tahap I ....................................................................................... 23 3.3.5 Penyusunan Proposal dan Surat Minat ................................................ 24 3.3.6 Pengajuan Proposal Desa.................................................................... 25 3.3.7 Verifikasi dan Seleksi Proposal Desa ................................................... 26 3.3.8 Penetapan Calon Desa Sasaran .......................................................... 33 3.3.9 Proses Perencanaan di Tingkat Masyarakat ........................................ 36 3.3.10 Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat .................................................... 38 3.3.11 Penetapan Desa Sasaran .................................................................... 42 BAB 4. PROSEDUR USULAN PERUBAHAN DESA SASARAN ...................................... 43 BAB 5. PELAPORAN PELAKSANAAN PEMILIHAN DESA ............................................. 45

DAFTAR TABEL Hal Tabel 1-1. Peran Pelaku Dalam Penetapan Kabupaten dan Pemilihan Desa ........................ 2 Tabel 3-1. Langkah-Langkah Kegiatan Sosialisasi Tingkat Kabupaten ................................ 17 Tabel 5-1. Pelaporan Pelaksanaan Pemilihan Desa ............................................................ 45

DAFTAR GAMBAR Hal Gambar 3.1. Prosedur Pemilihan Desa ................................................................................ 11

DAFTAR LAMPIRAN Hal PT.1-01 Contoh Berita Acara Sosialisasi Pamsimas Tingkat Kabupaten ............................. 48 PT.1-02 Contoh Berita Acara Sosialisasi Pamsimas Tingkat Desa ...................................... 50 PT.1-03 Contoh Berita Acara Pemilihan Kader AMPL .......................................................... 52 PT.1-04 Contoh Berita Acara Pembentukan Tim Penyusun Proposal .................................. 53 PT.1-05 Contoh Berita Acara Hasil IMAS ............................................................................. 54 PT.1-06 Contoh Surat Pengajuan Proposal Desa ................................................................ 55 PT.1-07 Contoh Surat Pernyataan Minat ............................................................................. 56 PT.1-08 Contoh Formulir Proposal Desa ............................................................................. 57 PT.1-09 Contoh Surat Pernyataan Kesepakatan Penggunaan Sumber Air .......................... 65 PT.1-10 Contoh Berita Acara Pembukaan Proposal Desa ................................................... 66 PT.1-11 Contoh Berita Acara Perubahan Atas Berita Acara Pembukaan Proposal Desa..... 69 PT.1-12 Contoh Format Verifikasi Proposal Desa ................................................................ 70 PT.1-13 Contoh Surat Pemberitahuan Verifikasi Proposal Desa .......................................... 72 PT.1-14 Contoh Berita Acara Hasil Verifikasi Proposal Desa ............................................... 74 PT.1-15 Contoh Berita Acara Rapat Hasil Verifikasi Proposal Desa .................................... 75 PT.1-16 Contoh Rekapitulasi Hasil Penilaian Proposal Desa ............................................... 78 PT.1-16A Contoh Berita Acara Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran .......................... 80 PT.1-16B Contoh Lampiran Berita Acara Hasil Penilaian Proposal Desa ............................. 83 PT.1-17 Contoh Surat Pemberitahuan Daftar Calon Desa Sasaran ..................................... 85 PT.1-18 Contoh Formulir Tanggapan ................................................................................... 86 PT.1-19 Contoh Penetapan Calon Desa Sasaran ................................................................ 87 PT.1-20A Contoh Checklist Kelengkapan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)...... 90 PT.1-20B Contoh Format Evaluasi Kualitas Rencana Kerja Masyarakat.............................. 91 PT.1-20C Contoh Format Evaluasi Kewajaran Harga Barang/Jasa ..................................... 97 PT.1-20D Contoh Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat ................................... 98 PT.1-21A Contoh Format Evaluasi Kualitas Rencana Kerja Masyarakat............................ 100

PT.1-21B Contoh Format Evaluasi Kewajaran Harga Barang/Jasa.................................... 102 PT.1-21C Contoh Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat................................. 103 PT.1-22 Contoh Berita Acara Prioritas Desa Sasaran ........................................................ 104 PT.1-23 Contoh Surat Penyampaian Usulan Desa Sasaran Program Pamsimas .............. 106

INFORMASI PENTING Semua kegiatan dan proses yang dilakukan dalam program Pamsimas harus mengikuti prinsip dan pendekatan yang telah ditetapkan dalam Pedoman dan Petunjuk Teknis. Segala bentuk penyesuaian atau perbedaan penerapan dari Pedoman dan Petunjuk Teknis harus mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari CPMU setelah dievaluasi oleh DPMU dan PPMU. Segala bentuk penyimpangan terhadap Pedoman dan Petunjuk Teknis, serta prinsip, pendekatan dan nilai-nilai yang diterapkan dapat mengakibatkan penghentian sementara atau pembatalan terhadap kegiatan maupun keseluruhan program Pamsimas di lokasi dan/atau kabupaten/kota terkait.

DAFTAR SINGKATAN AMPL

: Air Minum dan Penyehatan Lingkungan

APBD

: Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

APBN

: Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

BLM

: Bantuan Langsung Masyarakat

BOP

: Biaya Operasional

BPMD

: Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

BPSPAMS

: Badan Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi

CPMU

: Central Project Management Unit

DC

: District Coordinator

DPMU

: District Project Management Unit

HID

: Hibah Insentif Desa

HIK

: Hibah Insentif Kabupaten

IMAS

: Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi

KUA

: Kebijakan Umum Anggaran

LPM

: Lembaga Pemberdayaan Masyarakat

LSM

: Lembaga Swadaya Masyarakat

MAD

: Musyawarah Antar Desa

Musrenbang

: Musyawarah Perencanaan Pembangunan

Pakem

: Panitia Kemitraan

PDAM

: Perusahaan Daerah Air Minum

PHBS

: Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

PPAS

: Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara

Pokja

: Kelompok Kerja

PPM

: Penanganan Pengaduan Masyarakat

PPMU

: Provincial Project Management Unit

RKPDesa

: Rencana Kerja Pembangunan Desa

ROMS

: Regional Oversight Management Services

RPJM

: Rencana Pembangunan Jangka Menengah

SAM

: Sarana Air Minum

SIM

: Sistem Informasi Manajemen

SKPD

: Satuan Kerja Perangkat Daerah

SPAM

: Sistem Penyediaan Air Minum

BAB 1. PENDAHULUAN Buku petunjuk teknis ini menjelaskan prosedur pemilihan desa untuk mendapatkan bantuan program Pamsimas, dimana sebagai program air minum dan sanitasi perdesaan, Pamsimas membantu pemerintah kabupaten dan desa serta masyarakat untuk meningkatkan jumlah warga yang mempunyai akses air minum layak dan sanitasi aman serta perubahan perilaku hidup bersih dan sehat serta membantu sinkronisasi antar program air minum dan sanitasi di tingkat kabupaten dan desa guna percepatan pencapaian akses universal air minum dan sanitasi. Selain itu, Pamsimas membantu pemerintah kabupaten dan pemerintah desa untuk dapat mempunyai strategi dan kebijakan yang lebih baik, serta penyempurnaan perencanaan dan peningkatan belanja di bidang air minum dan sanitasi. Kabupaten dan desa sasaran Pamsimas diharapkan mampu untuk melembagakan pendekatan berbasis masyarakat dalam penyediaan air minum dan sanitasi, mampu mengembangkan dan mengelola sarana air minum dan sanitasi tingkat desa serta dapat mempertahankan perubahan perilaku hidup bersih bersih dan sehat. Oleh karena itu, proses pemilihan desa menjadi faktor yang menentukan keberhasilan program dalam mencapai tujuannya. Mengingat Pamsimas merupakan program bersama bagi pemerintah pusat dan kabupaten, pemerintah desa dan masyarakat maka diperlukan adanya komitmen serta tanggung-jawab dari seluruh pelaku bahwa proses pemilihan desa dapat menciptakan manfaat yang lebih besar dari Pamsimas dan dari program air minum dan sanitasi lainnya di tingkat kabupaten dan desa, terutama untuk percepatan pencapaian akses universal air minum dan sanitasi. Dengan demikian proses pemilihan desa bukan hanya merupakan tata cara yang dalam arti sempit hanya untuk menghasilkan daftar desa sasaran, namun proses ini mempunyai muatan tanggung-jawab (akuntabilitas), keterbukaan dan komitmen untuk mencapai tujuan bersama, dan kolaborasi dari seluruh pelakunya (pelaku yang memilih dan sasaran program yang menjadi target pemilihan) untuk percepatan pencapaian hasil. Buku ini menjelaskan mengenai strategi, kebijakan serta tata cara dalam penetapan kabupaten dan pemilihan desa.

1.1 TUJUAN PETUNJUK TEKNIS Tujuan petunjuk teknis adalah memberikan panduan dalam: 1) Penyusunan strategi dan kebijakan dalam pemilihan desa untuk mengoptimalkan manfaat dan hasil-hasil dari program air minum dan sanitasi perdesaan; 2) Tata cara penetapan kabupaten dan pemilihan desa sasaran, menyesuaikan antara kebutuhan dan target air minum dan sanitasi;

3) Mensinkronkan berbagai program air minum dan sanitasi perdesaan untuk percepatan pencapaian akses universal air minum dan sanitasi tingkat kabupaten dan desa.

1.2 PERAN PELAKU DALAM PENETAPAN KABUPATEN DAN PEMILIHAN DESA Petunjuk Teknis ini merupakan panduan untuk digunakan oleh pemerintah pusat dan provinsi serta kabupaten, organisasi pengelola program air minum dan sanitasi (CPMU, PPMU dan DPMU), Pokja AMPL/Sanitasi, Panitia Kemitraan, pemerintah kecamatan dan desa, dan masyarakat. Pamsimas menyediakan bantuan teknis, kegiatan pengembangan kapasitas dan pendampingan berupa pelatihan, konsultan tingkat propinsi dan kabupaten serta fasilitator masyarakat. Penjelasan tentang pengguna dan perannya dalam sesuai dengan petunjuk teknis disajikan pada Tabel 1.1 di bawah ini. Tabel 1-1. Peran Pelaku dalam Penetapan Kabupaten dan Pemilihan Desa No.

Pengguna

1.

Pemerintah Pusat, Pokja AMPL Nasional, CPMU dam Satker Pusat

2.

Pemerintah Provinsi, Pokja AMPL Provinsi, PPMU dan Satker Propinsi

Peran  Sosialisasi serta penyediaan bantuan teknis dan pengembangan kapasitas untuk penetapan kabupaten dan pemilihan desa  Menetapkan target pemanfaat air minum dan sanitasi yang dapat dicapai melalui program Pamsimas di tingkat nasional  Penilaian pernyataan minat dari pemerintah kabupaten, serta memverifikasi kesesuaian kabupaten sasaran air minum dan sanitasi perdesaan  Penetapan alokasi APBN sesuai verifikasi CPMU terhadap daftar desa terpilih dan revisinya  Mensinkronkan berbagai program air minum dan sanitasi tingkat pusat yang dapat mendukung pelaksanaan program Pamsimas  Melaksanakan verifikasi dan evaluasi terhadap penetapan jumlah target pemanfaat air minum dan sanitasi serta jumlah desa sasaran  Menyediakan biaya operasional untuk proses penetapan kabupaten sasaran  Sosialisasi Program Pamsimas kepada pemerintah kabupaten serta menyiapkan bantuan teknis (fasilitator) untuk pendampingan proses pemilihan desa  Menetapkan target pemanfaat air minum dan sanitasi tingkat propinsi  Mensinkronkan berbagai program air minum dan sanitasi tingkat propinsi yang dapat mendukung pelaksanaan program Pamsimas  Menggunakan daftar kabupaten dan desa sasaran sebagai masukan untuk perencanaan dan penganggaran program air minum dan sanitasi tingkat propinsi  Melaksanakan verifikasi dan evaluasi terhadap penetapan jumlah target pemanfaat air minum dan sanitasi serta jumlah desa sasaran  Melaksanakan pemantauan terhadap kemajuan pemilihan desa di tingkat kabupaten  Menyediakan biaya operasional untuk pelaksanaan proses penetapan kabupaten

No.

Pengguna

3.

Pemerintah Kabupaten, Pokja AMPL Kabupaten, DPMU dan Satker/PPK Kabupaten

4.

Pokja AMPL dan Panitia Kemitraan (Pakem)

5.

Pemerintah Kecamatan dan Tim Kecamatan

Peran  Sosialisasi kepada pemerintah desa dan masyarakat mengenai program Pamsimas  Jika diperlukan, menyediakan bantuan teknis (fasilitator) yang bersumberkan dari APBD dalam rangka proses pemilihan desa  Menetapkan jumlah target pemanfaat dan jumlah desa sasaran yang mendapatkan bantuan pembangunan infrastruktur air minum dan sanitasi tingkat kabupaten  Penetapan kebijakan, pagu indikatif dan alokasi APBD untuk desa-desa sasaran program air minum dan sanitasi sesuai dengan rekomendasi PAKEM  Membina pemerintah desa dalam perencanaan dan pengalokasian anggaran untuk air minum dan sanitasi yang bersumberkan dari APBDesa untuk sinkron dengan Program Pamsimas dan program air minum dan sanitasi lainnya yang bersumberkan dari APBD  Mengelola bantuan teknis (fasilitator yang ditugaskan di tingkat kabupaten dan Konsultan tingkat kabupaten) untuk membantu proses pemilihan desa  Penilaian terhadap usulan atau rekomendasi daftar desa sasaran dan daftar pendek untuk mendapatkan bantuan program Pamsimas  Bersama Pakem, melakukan evaluasi terhadap RKM calon desa sasaran  Melaksanakan pemantauan terhadap kemajuan pemilihan desa  Pengajuan daftar pendek desa (yang sudah ditandatangani oleh Kepala Daerah) kepada Pemerintah Pusat (CPMU) untuk mendapatkan penetapan alokasi APBN, dan kepada Pemerintah Provinsi (jika diperlukan) untuk mendapatkan penetapan alokasi APBD Provinsi  Menyediakan biaya operasional untuk proses pemilihan desa sasaran  Melaksanakan proses pemilihan desa, mulai dari persiapan sosialisasi, sosialisasi, penilaian dan verifikasi proposal desa, sampai dengan pengajuan usulan atau rekomendasi desa daftar pendek kepada Pokja AMPL secara tepat waktu  Berkordinasi dengan Asosiasi BPSPAMS (jika ada), sanitarian, serta pelaku program air minum dan sanitasi lainnya dalam verifikasi usulan atau proposal desa  Mengkoordinasikan kebutuhan pendampingan fasilitator kepada desa dalam penyusunan proposal desa dan RKM kepada DPMU, Pokja AMPL/Sanitasi, dan Pemerintah Kabupaten  Berdasarkan kebijakan program dan anggaran yang ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten, menyusun strategi untuk penyusunan prioritas dan pengajuan usulan daftar desa sasaran untuk program air minum dan sanitasi yang bersumberkan dari APBD (murni, DAK)  Mengajukan daftar pendek desa sasaran untuk diusulkan mendapatkan bantuan APBN dan APBD  Sosialisasi kepada pemerintah desa dan masyarakat mengenai program pamsimas  Pembinaan kepada pemerintah desa untuk komitmen alokasi APBDesa untuk air minum dan sanitasi sebagai bagian dari pernyataan minat pemerintah desa untuk mendapatkan bantuan program  Pemantauan terhadap proses penyusunan proposal desa dan RKM, peran Kader AMPL dan peran sanitarian.  Koordinasi pendampingan kepada pemerintah desa (tim pendamping desa) terkait pengajuan usulan bantuan program air minum dan sanitasi dan RPJMDesa/RKPDesa

No.

6.

Pengguna

Pemerintah Desa, Kader AMPL, Tim Penyusun Proposal Desa, dan Masyarakat Desa

Peran  Koordinasi kebijakan, program dan anggaran untuk air minum dan sanitasi yang dialokasikan oleh pemerintah desa melalui APBDesa, serta memberikan rekomendasi untuk pemanfaatan APBDesa untuk pengembangan dan perbaikan kinerja SPAM  Menyediakan biaya operasional untuk proses pembinaan dan pemantauan terhadap pelaksanaan program air minum dan sanitasi tingkat kecamatan  Sosialisasi program Pamsimas di tingkat dusun dan desa serta penyiapan tim penyusun proposal desa  Memimpin dan melaksanakan musyawarah tingkat desa dan dusun untuk: mengusulkan minat memperoleh bantuan program serta menyusun proposal dan RKM  Mengalokasi APBDesa untuk pembangunan dan pengembangan SPAM sesuai RKM  Memperoleh komitmen masyarakat untuk menyiapkan kontribusi in-cash dan in-kind serta komitmen perubahan perilaku hidup bersih dan sehat serta tidak buang air besar sembarangan  Membangun komitmen bersama masyarakat untuk mengelola SPAM secara baik dan mempertahankan perilaku hidup bersih dan sehat  Mengajukan secara formal proposal desa dan RKM, yang diketahui oleh Kecamatan

Pamsimas menyediakan bantuan teknis dalam penetapan kabupaten dan pemilihan desa untuk: 1) Memastikan bahwa setiap pelaku di tingkat pusat, provinsi, kabupaten dan desa serta masyarakat dapat menjalankan peran fungsinya dengan baik sesuai dengan petunjuk teknis; 2) Membantu setiap pelaku untuk mendapatkan dukungan (seperti alokasi anggaran, penyediaan sumber daya manusia, pendampingan dan pelatihan) dan dapat menghasilkan output atau keluaran dalam setiap tahapan; 3) Memfasilitasi atau mendampingi setiap pelaku dalam proses pemilihan desa; 4) Memastikan kualitas proses dari setiap tahapan (misalnya partisipasi, pengambilan keputusan, akuntabilitas) serta hasilnya (jumlah target pemanfaat, jumlah target desa, dokumen perencanaan kualitas baik); 5) Membantu penyediaan data untuk kebutuhan pengelolaan program (seperti: pengisian data MIS dan penyusunan laporan) secara tepat waktu. Bantuan teknis yang disediakan oleh Pamsimas berupa tenaga konsultan provinsi dan kabupaten (ROMS), Konsultan STBM tingkat provinsi dan kabupaten, penyediaan fasilitator masyarakat serta pelatihan untuk pengembangan kapasitas.

BAB 2. PENETAPAN KABUPATEN 2.1

PENETAPAN KABUPATEN PESERTA PAMSIMAS III Pelaksanaan Program Pamsimas terbuka untuk seluruh provinsi di Indonesia, kecuali Provinsi DKI Jakarta. Kriteria kabupaten sasaran Pamsimas adalah sebagai berikut: 1) Diutamakan yang memiliki proporsi penduduk perdesaan dengan akses air minum aman belum 100% sesuai target capaian akses universal air minum dan sanitasi tahun 2019. 2) Diutamakan yang memiliki proporsi penduduk perdesaan dengan akses sanitasi layak belum 100% sesuai target capaian akses universal air minum dan sanitasi tahun 2019. 3) Adanya surat Bupati tentang pernyataan minat untuk mengikuti Program Pamsimas III Tahun Anggaran 2016-2019, yang memuat pernyataan minat dan kesanggupan Pemerintah Kabupaten untuk mengikuti Program Pamsimas III. Pernyataan kesanggupan meliputi: a. Kesanggupan untuk membentuk Lembaga Pengelola Program (Pokja AMPL, Panitia Kemitraan dan DPMU); b. Kesediaan untuk menyusun RAD AMPL menuju Akses Universal Air Minum dan Sanitasi (2016-2019); c.

Kesanggupan untuk menyediakan dana APBD kabupaten untuk membiayai: (1) Operasional lembaga pengelola program Kemitraan, DPMU, dan Kader AMPL).

(Pokja

AMPL,

Panitia

(2) Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) APBD sebesar 20% dari nilai APBN yang diusulkan atau 20% dari jumlah desa APBN. (3) Program keberlanjutan untuk pengelolaan pasca konstruksi. d. Kesediaan mengikuti pedoman dan petunjuk teknis Pamsimas III yang berlaku. e. Adanya lampiran surat Bupati perihal usulan target tambahan pemanfaat air minum dan sanitasi serta rencana pendanaan BLM bagi desa sasaran Pamsimas untuk rencana pelaksanaan Program Pamsimas III selama 20162019 yang dirinci per tahun dan dibandingkan dengan target kabupaten, yang disetujui bersama oleh Ketua DPRD dan Bupati. Penetapan kabupaten sasaran dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:

1) Direktur Jenderal Cipta Karya sebagai Executing Agency (EA) mengirim surat ke Pemerintah Kabupaten mengenai pemberitahuan dan penjaringan minat kabupaten calon peserta Parogram Pamsimas III. 2) Kabupaten yang berminat mengikuti Program Pamsimas mengirimkan surat minat yang dilengkapi dengan data desa dan status akses aman air minum dan sanitasi, serta usulan jumlah desa yang akan ditangani disesuaikan dengan kemampuan pendanaan APBD. 3) CPMU melakukan verifikasi terhadap surat minat dan usulan dari kabupaten, selanjutnya CPMU menyusun daftar kabupaten penerima Program Pamsimas. 4) Pemerintah Pusat dalam hal ini Kementerian PUPR menetapkan Kabupaten Sasaran Program Pamsimas.

2.2 PENETAPAN KABUPATEN PROGRAM HIBAH Penetapan kabupaten untuk Program Hibah Pamsimas dilakukan oleh CPMU berdasarkan kriteria sebagai berikut: 1) Kabupaten telah memenuhi jumlah BLM atau jumlah desa yang menjadi kewajiban APBD sampai dengan akhir tahun sebelum tahun pelaksanaan seleksi penerima Hibah. 2) Kabupaten telah menyelesaikan seluruh kasus penyalahgunaan dana (misused fund) yang didaftarkan sampai dengan 31 Desember sebelum tahun pelaksanaan seleksi penerima Hibah. 3) Kabupaten telah menyelesaikan pelaksanaan Pamsimas di seluruh desa lokasi Program Pamsimas sampai dengan sebelum pelaksanaan seleksi penerima Hibah. 4) Adanya Surat Bupati tentang pernyataan minat untuk mengikuti Program Hibah yang berisikan: a. Komitmen kabupaten untuk menyediakan dana BLM APBD yang besarnya minimum 40% dari nilai RKM dan BOP bagi pengelola program di kabupaten. Khusus untuk Hibah Air Minum Perdesaan, komitmen kabupaten untuk mengalokasikan anggaran (APBD) untuk pembiayaan pengembangan infrastruktur air minum. b. Kesediaan mengikuti petunjuk teknis hibah Pamsimas. c.

Kesediaan untuk menyampaikan salinan APBD yang menyatakan anggaran untuk BLM Hibah Pamsimas, dan BOP Pakem.

d. Lampiran berupa daftar usulan desa sasaran Hibah Pamsimas. e. Salinan Perda RPJMD atau Perbup RAD AMPL yang digunakan sebagai acuan dalam penyusunan usulan program hibah Pamsimas. Jika RPJMD/RAD AMPL belum disahkan, maka melampirkan sampul rancangan dokumen tersebut untuk menunjukan status RPJMD/RAD AMPL apakah telah rancangan akhir, atau masih rancangan, atau rancangan awal.

Penetapan kabupaten sasaran dilakukan dengan tahapan sebagai berikut: 1) Direktur PSPAM, Direktorat Jenderal Cipta Karya mengirim surat ke Pemerintah Kabupaten mengenai pemberitahuan dan penjaringan minat kabupaten calon peserta Program Hibah Pamsimas. 2) Kabupaten yang berminat mengikuti Program Hibah Pamsimas mengirimkan surat minat untuk mengikuti Program Hibah dilengkapi daftar usulan desa sasaran paket hibah Pamsimas. 3) CPMU melakukan verifikasi terhadap surat minat dan usulan dari kabupaten, berdasarkan kriteria program hibah, selanjutnya CPMU mengusulkan daftar kabupaten penerima Program Hibah Pamsimas. 4) Pemerintah Pusat dalam hal ini Direktur Jenderal Cipta Karya menetapkan Kabupaten Sasaran Program Hibah Pamsimas. Terkait dengan Hibah Air Minum Perdesaan Berbasis Kinerja, proses penetapan kabupaten sasaran dilakukan sebagai berikut: 1) Bagi Kabupaten yang berminat ikut serta dalam Program Hibah Air Minum Perdesaan, tata cara partisipasi dalam program ini disebutkan secara lebih rinci dalam pedoman pelaksanaan Hibah Air Minum Perdesaan yang diterbitkan oleh CPMU Hibah Air Minum, Ditjen Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat. 2) Proses pemilihan desa dan perencanaan dan pelaksanaan tingkat desa mengikuti tata-cara yang disebutkan dalam Juknis Pemilihan Desa untuk Pamsimas dan Juknis Perencanaan dan Pelaksanaan Tingkat Desa untuk Pamsimas. 3) Pamsimas menyediakan tenaga pendamping (Fasilitator Masyarakat) bagi daftar desa calon sasaran yang diusulkan oleh Pemerintah Kabupaten untuk menjadi bagian dari Program Hibah Air Minum Perdesaan.

BAB 3. PEMILIHAN DESA 3.1 KETENTUAN UMUM 1) Pemilihan desa meliputi desa baru yaitu desa yang belum pernah mendapatkan bantuan Program Pamsimas, desa dengan perluasan dalam rangka pengembangan layanan air minum dan sanitasi menuju 100%, dan desa peningkatan untuk perbaikan kinerja dan pengembangan layanan secara terbatas. 2) Pemilihan desa dilakukan secara terbuka dan bertanggungjawab guna memperoleh manfaat dan hasil program secara maksimal serta percepatan pencapaian akses universal air minum dan sanitasi. 3) Prosedur pemilihan desa dapat disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan tingkat kabupaten desa. 4) Pokja AMPL adalah istilah umum untuk kelompok kerja yang fokus menangani bidang air minum dan sanitasi. Setiap Pokja yang menangani bidang air minum dan/atau sanitasi, dalam petunjuk teknis ini disebut dengan Pokja AMPL. 5) Panitia Kemitraan adalah unsur Pokja AMPL yang bertugas dalam perencanaan, koordinasi program, pemantauan, dan evaluasi penyelenggaraan program Pamsimas. 6) Proses pemilihan desa dipimpin oleh Pokja AMPL dengan Panitia Kemitraan (Pakem) sebagai unsur pelaksana. Ketua Pokja AMPL bertanggung jawab atas hasil pelaksanaan pemilihan desa sasaran Pamsimas. 7) Pendampingan dan bimbingan teknis kepada Pokja AMPL dan/atau Pakem dalam proses pemilihan desa dilakukan oleh Koordinator Kabupaten (Korkab) (District Coordinator/DC)) dari konsultan Regional Oversight Management Services (ROMS) yang bertugas di kabupaten sasaran Pamsimas. 8) Pendampingan kepada Pokja AMPL dan/atau Pakem dalam proses pemilihan desa juga dilakukan oleh Fasilitator Kabupaten STBM, terutama dalam penyediaan data terkait bidang kesehatan yang diperlukan dalam verifikasi. 9) Seluruh pembiayaan terkait dengan proses pemilihan desa dibebankan kepada Biaya Operasional (BOP) SKPD pengelola anggaran Pokja AMPL Kabupaten, antara lain meliputi biaya pertemuan dalam rangka sosialisasi, pengiriman undangan, ataupun biaya kunjungan ke desa dalam rangka verifikasi. 10) Untuk menjamin prinsip independensi, akuntabilitas, dan transparansi, maka Pakem tidak diperkenankan menerima dan atau meminta biaya, materi, ataupun penggantian biaya atau materi dari desa yang berminat mengikuti pemilihan desa program Pamsimas maupun dari pihak manapun.

11) Penyusunan proposal oleh desa tidak boleh diintervensi oleh pihak manapun. 12) Apabila terjadi penyimpangan terhadap prinsip dan prosedur dalam pemilihan desa, program Pamsimas dapat memberikan sanksi antara lain: (1) meminta proses pemilihan desa diulang; (2) meminta penggantian anggota Pakem dan/atau Pokja AMPL.

3.2 TUJUAN PEMILIHAN DESA Tujuan pemilihan desa adalah untuk: 1) Mendapatkan daftar desa sasaran yang memang membutuhkan bantuan air minum dan sanitasi, mempunyai potensi untuk pengelolaan sarana air minum dan sanitasi secara baik, dan mampu mempertahankan dan memperluas perubahan perilaku hidup bersih dan sehat; 2) Mensinkronkan berbagai program dan alokasi anggaran untuk air minum dan sanitasi perdesaan di tingkat kabupaten sehingga dapat mempercepat pencapaian akses universal air minum dan sanitasi. Hasil dari kegiatan pemilihan desa adalah mendapatkan daftar desa-desa yang akan dibantu dalam penyusunan rencana kerja masyarakat (RKM), yaitu: 1) Desa baru, yaitu desa yang belum pernah mendapatkan bantuan Pamsimas. Jenis kegiatan pembangunan SPAM dapat meliputi pembangunan baru, perluasan dan peningkatan; 2) Desa perluasan, yaitu desa yang sudah pernah mendapatkan bantuan Pamsimas namun membutuhkan bantuan pengembangan SPAM guna perluasan pelayanan sampai ke 100% desa; 3) Desa peningkatan, yaitu desa yang sudah pernah mendapatkan bantuan Pamsimas namun membutuhkan bantuan perbaikan kinerja guna perluasan pelayanan (minimal dengan tambahan pelayanan 30% dari jumlah pelayanan semula). Yang dimaksud dengan pilihan kegiatan SPAM pembangunan baru, perluasan, dan peningkatan adalah sebagai berikut: 1) Pembangunan baru yaitu pembangunan baru SPAM karena belum ada SPAM eksisting, atau pembangunan baru SPAM karena sistem yang ada tidak berfungsi total (100%) dari produksi sampai dengan distribusi ; 2) Perluasan yaitu kegiatan pengembangan pada unit distribusi SPAM pada desa yang telah memiliki SPAM dengan tingkat keberfungsian yang baik untuk menambah cakupan dan jumlah penerima manfaat, atau pembangunan tambahan SPAM baru dengan tujuan untuk menambah jumlah layanan; 3) Peningkatan yaitu pemulihan dan pengembangan kinerja SPAM (termasuk penggantian sebagian komponen atau perbaikan komponen utama) dengan tujuan meningkatkan kinerja SPAM serta penambahan jumlah layanan dari jumlah

layanan semula. Minimal tambahan jumlah layanan adalah 30% dari jumlah layanan semula. Daftar desa-desa tersebut muncul dalam keluaran sebagai berikut: 1) Daftar calon desa sasaran berikut pagu indikatif (indikasi) alokasi pendanaan dari APBN dan APBD (kombinasi dari program Pamsimas dan program lainnya yang sedang dijalankan oleh kabupaten), yang direkomendasikan untuk mendapatkan bantuan penyusunan rencana kerja masyarakat (RKM); 2) Daftar desa sasaran (daftar pendek) beserta komitmen alokasi anggaran (APBN dan APBD) dan program (Pamsimas, DAK PAM STBM/DAK Kesehatan dan Hibah Air Minum Perdesaan). Pamsimas menyediakan dukungan teknis untuk penyusunan rencana kerja masyarakat (RKM) yang direkomendasikan melalui daftar calon desa sasaran, serta memberikan bantuan langsung masyarakat (BLM) APBN untuk daftar desa sasaran (daftar pendek) yang diusulkan untuk mendapatkan pendanaan langsung dari Program Pamsimas. Contoh ilustrasi daftar desa dengan indikasi alokasi pendanaan: Jenis Intervensi Desa

Jenis Program Pamsimas

DAK PAM STBM

Desa Baru





Desa Peningkatan



Desa Perluasan



HAMP

Alokasi Pendanaan APBD Reguler

APBN

APBD



















Keterangan Pemda dapat mendapatkan bantuan pendampingan tingkat desa melalui penyediaan fasilitator oleh Pamsimas Melalui HAMP, Pemda akan diberikan penggantian APBD oleh Pemerintah Pusat untuk hasil yang memenuhi syarat

3.3 PROSEDUR SELEKSI DESA Proses Pemilihan Desa dimulai dengan sosialisasi tingkat kabupaten sampai kepada penetapan desa sasaran (daftar pendek) (Gambar 3.1).

Gambar 3.1. Prosedur Pemilihan Desa

Tabel berikut ini menunjukkan pelaku yang bertanggungjawab dalam setiap tahapannya: No

Kegiatan

Penanggung-jawab

Dukungan Teknis

1.

Sosialisasi tingkat kabupaten

Pokja AMPL dan PAKEM

Koordinator Kabupaten (Korkab)

2.

Sosialisasi tingkat desa

Pemerintah Desa dan Kecamatan

Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan FM)

3.

IMAS Tahap I

DPMU, Pemerintah Desa dan Masyarakat


4.

Penyusunan surat minat dan proposal

Pemerintah Desa dan Masyarakat (Tim Penyusun Proposal)


5.

Pengajuan surat minat dan proposal

Pemerintah Desa dan Masyarakat (Tim Penyusun Proposal)


6.

Verifikasi proposal

PAKEM, dan jika ada asosiasi maka dapat dibantu oleh asosiasi


7.

Seleksi proposal

PAKEM


8.

Penetapan calon desa sasaran

POKJA AMPL dan PAKEM, setelah dikonsultasikan dengan Kepala Daerah


9.

Pemicuan perubahan perilaku dan/atau tindaklanjut pemicuan

Dinas Kesehatan Kabupaten dan Sanitarian

Fasilitator STBM kabupaten

10.

Pembentukkan atau Penguatan Kelembagaan tingkat desa (KKM)

Bapermas, Pemerintah Desa dan Masyarakat


11.

IMAS tahap II

DPMU, Pemerintah Desa dan Masyarakat


12.

Pembentukkan atau Penguatan BPSPAMS

KKM


13.

Penyusunan atau Review/Evaluasi PJM ProAKSI

KKM


14.

Penyusunan RKM

KKM


15.

Evaluasi RKM

Tim Evaluasi RKM: Pokja AMPL, DPMU, PAKEM, dan Satker/PPK Kabupaten


16.

Usulan daftar pendek desa sasaran

Pemerintah Kabupaten (Kepala Daerah), rekomendasi dari Pokja AMPL

Koordinator Kabupaten (Korkab) dan Koordinator Propinsi (Korprop)

17.

Penetapan desa sasaran:

Pemerintah Pusat/CPMU (untuk yang dibiayai oleh APBN) Pemerintah Kabupaten (untuk yang dibiayai oleh APBD)

NMC (Pusat) dan Korkab dan Korprop (Kabupaten)



Desa Baru



Desa dengan Perbaikan Kinerja (Peningkatan)



Desa dengan Perluasan Layanan

3.3.1

Sosialisasi Program Tingkat Kabupaten Program Pamsimas merupakan program air minum dan sanitasi dengan target pencapaian akses universal air minum dan sanitasi pada tahun 2019. Oleh karena itu, sasaran sosialisasi adalah seluruh desa dan kecamatan yang berada dalam wilayah kabupaten, termasuk desa-desa yang pernah mendapatkan bantuan Pamsimas yang masih mempunyai kebutuhan untuk perbaikan kinerja dan pengembangan layanan untuk mencapai akses 100% air minum dan sanitasi di tingkat desa. Tujuan sosialisasi adalah: 1) Menginformasikan pelaksanaan program pamsimas dan program air minum dan sanitasi lainnya yang dikelola atau dilaksanakan di wilayah kabupaten yang dapat mendukung pencapaian akses universal air minum dan sanitasi; 2) Menjaring peminatan tentang kebutuhan bantuan program air minum dan sanitasi: jumlah dan target pemanfaat untuk desa baru, desa peningkatan dan desa perluasan; 3) Menumbuhkan kesadaran bersama bahwa pencapaian akses universal air minum dan sanitasi merupakan program bersama yang membutuhkan kerjasama antara pemerintah (pusat sampai dengan desa), pelaku lainnya dan masyarakat. Hasil dari sosialisasi: 1) Pernyataan minat dari pemerintah desa untuk mendapatkan bantuan program: desa baru, desa peningkatan kinerja dan desa perluasan; 2) Dukungan dari pemerintah kecamatan untuk pendampingan pengajuan usulan atau minat dari pemerintah desa dan masyarakat untuk mendapatkan bantuan program air minum dan sanitasi; 3) Adanya kebutuhan pendampingan dan pembinaan untuk pemerintah desa dan kecamatan serta masyarakat untuk proses selanjutnya, misalnya penyusunan proposal dan sosialisasi tingkat desa atau kecamatan.

3.3.1.1 Persiapan Sosialisasi Hasil dari persiapan sosialisasi adalah Pokja AMPL dan Pakem dapat memperoleh: 1) Konfirmasi dari pemerintah daerah mengenai target pemanfaat air minum dan sanitasi dan jumlah desa sasaran. Dalam hal ini diperlukan komitmen dari masing-masing instansi pengelola program air minum dan sanitasi tingkat kabupaten mengenai indikasi alokasi pendanaan, pendekatan atau mekanisme penyaluran dana, target jumlah desa dan jumlah pemanfaat, serta jadwal pelaksanaan; 2) Indikasi alokasi pendanaan (APBN dan APBD), target pemanfaat serta target jumlah desa dengan pembangunan SPAM Baru, jumlah desa dengan perbaikan kinerja dan jumlah desa dengan pengembangan pelayananan SPAM;

3) Strategi sosialisasi (berdasarkan cluster geografis, kelompok prioritas, dan lainnya menurut pertimbangan Pokja AMPL atau PAKEM berdasarkan masukan atau rekomendasi dari berbagai instansi yang relevan); 4) Konfirmasi dari Kepala Daerah mengenai alokasi pendanaan APBD untuk program pamsimas; 5) Konfirmasi dari Kepala Daerah untuk mensinkronkan program pamsimas dengan program air minum dan sanitasi lainnya (DAK PAM STBM/DAK Kesehatan dan Hibah Air Minum Perdesaan) yang memerlukan alokasi pendanaan APBD; 6) Komitmen pemerintah daerah mengenai penyelenggaraan pemilihan desa (misalnya terkait pembiayaan operasional); 7) Indikasi pendanaan terkait dengan pengembangan kapasitas desa dalam menyusun proposal dan RKM Desa, misal pelatihan tingkat kabupaten bagi kader AMPL dan tim penyusun proposal desa, serta penyediaan tim pendamping untuk desa dalam rangka penyusunan proposal desa. Data yang diperlukan sebagai bahan atau materi rapat persiapan sosialisasi: 1) Daftar program dan alokasi anggaran untuk air minum dan sanitasi yang bersumberkan dari APBD dan DAK; 2) Daftar long-list atau daftar desa yang mengusulkan program air minum dan sanitasi dalam musrenbang; 3) Daftar desa yang sesuai dengan kriteria Pamsimas dan DAK PAM STBM/DAK Kesehatan; 4) Daftar desa dengan kegiatan air minum dan sanitasi dalam RPJMDesa dan/atau RKP desa untuk tahun berjalan atau berikutnya; 5) Daftar desa yang sudah pernah mendapatkan bantuan pamsimas beserta kinerjanya; 6) Daftar desa atau lokasi rawan air dan sanitasi seperti tertuang dalam RAD AMPL, RKPD/Renja SKPD, Buku Putih Sanitasi, RISPAM, dan catatan Dinas Kesehatan/Puskesmas; 7) Perhitungan kemampuan APBD untuk pendanaan SPAM desa untuk mengetahui kecukupan APBD jika Pemda berminat untuk mengajukan partisipasinya dalam program Hibah Air Minum Perdesaan. Peserta rapat persiapan sosialisasi sebaiknya mencakup dinas atau instansi pengelola program air minum dan sanitasi, Bappeda, Dinas PU, Dinas Kesehatan, Badan Pemberdayaan Masyarakat, Dinas Keuangan dan Pendapatan Daerah, dan Perwakilan Pemerintah Kecamatan. 3.3.1.2 Materi Sosialisasi Berikut ini adalah informasi minimal yang harus disampaikan dalam pertemuan sosialisasi, yaitu:

1) Penjelasan tentang program pamsimas serta bantuan penyediaan infrastruktur dan pendampingan untuk air minum dan sanitasi; 2) Program 100-0-100, yaitu pemenuhan target 100% akses air minum aman, 0% kawasan permukiman kumuh dan 100% akses sanitasi layak (termasuk di dalamnya adalah target akses air minum aman dan sanitasi layak tingkat kabupaten pada tahun 2019); 3) Pemetaan wilayah kabupaten berdasarkan capaian akses air minum dan sanitasi 4) Gambaran umum mengenai program pamsimas dan program lain yang akan disinkronkan dengan Pamsimas dalam pelaksanaannya (DAK PAM STBM/DAK Kesehatan dan Hibah Air Minum Perdesaan atau lainnya); 5) Gambaran umum mengenai program air minum dan sanitasi lainnya yang beroperasi di wilayah kabupaten, yang dapat dimanfaatkan oleh desa-desa untuk memperoleh bantuan air minum dan sanitasi (misalnya DAK Kesehatan, DAK Infrastruktur Air MInum dan Sanitasi, dan program APBD reguler); 6) Target jumlah pemanfaat dan jumlah desa sasaran untuk pencapaian air minum dan sanitasi untuk program pamsimas, DAK PAM STBM/DAK Kesehatan dan Hibah Air Minum Perdesaan; 7) Prosedur, persyaratan atau kriteria, jenis bantuan (bantuan infrastruktur dan/atau bantuan pendampingan), dan jadwal pemilihan desa; 8) Peran Pokja AMPL, Pakem dan pelaku lainnya di tingkat kabupaten dan desa dalam proses pemilihan desa serta dukungan teknis. 3.3.1.3 Peserta Sosialisasi Kegiatan sosialisasi di tingkat kabupaten diikuti oleh perwakilan seluruh desa, dan perwakilan kecamatan dari desa tersebut. Daftar undangan untuk kegiatan sosialisasi mencakup: 1) Kepala Desa dan perangkat pemerintah desa 2) Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bagi desa yang belum pernah menjadi lokasi Pamsimas, dan Kader AMPL bagi desa yang sudah pernah mendapatkan bantuan pamsimas. 3) Badan Pengelola Sarana Air Minum dan Sanitasi (BPSPAMS) dan Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) bagi desa yang pernah menjadi lokasi Pamsimas atau kelompok pengelola sarana air minum lain. 4) Camat dan perangkat pemerintah kecamatan, serta tenaga pendamping desa 5) Puskesmas dan sanitarian

3.3.1.4 Pelaksanaan Sosialisasi Pertemuan sosialisasi dilaksanakan oleh Pokja AMPL. Pokja AMPL bertanggung jawab atas hasil pelaksanaan pertemuan sosialisasi. Pakem membantu Pokja AMPL agar pertemuan sosialisasi mencapai tujuan. Susunan agenda pertemuan sosialisasi sekurang-kurangnya adalah sebagai berikut: 1) Pembukaan dan pengarahan dari Kepala Daerah untuk menjelaskan tujuan pertemuan sosialisasi, program pembangunan air minum dan sanitasi dalam rangka pencapaian akses universal air minum dan sanitasi tingkat kabupaten, serta komitmen pemerintah daerah untuk pencapaian akses universal merupakan upaya bersama dari pemerintah pusat, pemerintah daerah, pemerintah desa dan masyarakat; 2) Penjelasan mengenai sinkronisasi program Pamsimas dan program air minum dan sanitasi yang bekerja di wilayah kabupaten oleh Pokja AMPL. 3) Penjelasan umum mengenai masing-masing program air minum dan sanitasi di kabupaten. Materi ini dapat disampaikan langsung oleh masing-masing pengelola program, misalnya Pamsimas oleh Pokja AMPL/DPMU, DAK PAM STBM oleh Dinas Kesehatan, Hibah Air Minum Perdesaan oleh PIU/PMU HAMP, Program APBD Reguler oleh Dinas PU Cipta Karya. Penjelasan dapat memuat target, alokasi anggaran, pendekatan, kriteria, jumlah desa sasaran, jenis kegiatan pembangunan SPAM, dan hasil yang diharapkan. 4) Penjelasan oleh Pakem tentang prosedur pemilihan desa, yang meliputi peminatan, penyusunan, penyampaian dan penilaian proposal dan RKM, verifikasi dan seleksi proposal, penyusunan rencana kerja masyarakat, pendampingan penyusunan proposal dan RKM, serta parameter penilaian proposal dan RKM; 5) Perumusan hasil pertemuan sosialisasi, menyusun daftar desa yang menyatakan minat, dan menuangkannya dalam berita acara, yang difasilitasi oleh Pakem. Contoh format berita acara pertemuan sosialisasi dapat dilihat pada lampiran (PT.1-01).

Tabel 3-1. Langkah-langkah Kegiatan Sosialisasi Tingkat Kabupaten No 1.

Langkah Rapat Persiapan Sosialisasi

Tujuan

Hasil

Pelaku

1. Menyamakan persepsi mengenai sinkronisasi program dan anggaran (target, jumlah desa, alokasi anggaran, kontribusi masyarakat, pendekatan, dan lainnya) 2. Mendiskusikan mengenai daftar desa prioritas (berdasarkan RAD AMPL, Buku Putih Sanitasi, RKPD/Renja SKPD, hasil musrenbang kabupaten/kecamatan, dan lainnya). Daftar desa prioritas ini dapat menjadi daftar perbaruan desa long-list (update) 3. Menyusun strategi sosialisasi, disesuaikan dengan kapasitas dan kebutuhan kabupaten (cluster geografis, kebijakan jumlah target dan alokasi anggaran yang tersedia), pengelompokkan program air minum dan sanitasi, dan lain sebagainya 4. Audiensi dengan Kepala Daerah mengenai sinkronisasi program air minum dan sanitasi kabupaten dengan Pamsimas, serta komitmen alokasi pendanaan APBD yang dibutuhkan (pamsimas dan DAK STBM), serta komitmen partisipasi Pemda dalam program hibah air minum perdesaan

 Daftar program air minum dan sanitasi yang akan disinkronkan dengan Pamsimas  Daftar desa yang layak mendapatkan bantuan program air minum (long-list) sesuai dengan RAD AMPL, Buku Putih Sanitasi, Berita Acara Musrenbang Kabupaten dan Kecamatan  Pagu indikatif (atau indikasi) pendanaan untuk program air minum dan sanitasi (Pamsimas dan program lain yang akan disinkronkan dengan pamsimas)  Jumlah desa sasaran (perkiraan target) (APBN, APBD, dan program reguler lainnya) tahun 2016-2019  Daftar kecamatan dan desa yang akan diundang dalam pertemuan sosialisasi, serta strategi sosialisi  Draft bahan audiensi dengan Kepala Daerah (daftar program dan komitmen alokasi APBD, target pemanfaat air minum dan sanitasi dan jumlah desa, serta usulan alokasi APBN)

POKJA AMPL, dan Dinas atau Instansi Pengelola Program Air Minum dan Sanitasi Tingkat Kabupaten

Dukungan Teknis Koordinator Kabupaten

No

Langkah

Tujuan

Hasil

Pelaku

Dukungan Teknis

 Indikasi pendanaan untuk kegiatan pemilihan desa 2.

Penyusunan materi dan logistik untuk sosialisasi

1. Mempersiapkan bahan atau materi sosialisasi yang akan disampaikan oleh Kepala Daerah, Pokja AMPL, DPMU, dan Pengelola Program Air Minum dan Sanitasi Lainnya, dan PAKEM. 2. Menyiapkan logistik untuk sosialisasi (pembagian peran, surat undangan, Informasi mengenai program, proposal dan surat minat):  Menyusun surat undangan Bupati/Pokja AMPL kepada Camat, Kepala Desa perihal undangan pertemuan sosialiasi program Pamsimas, dengan lampiran informasi program Pamsimas, formulir proposal desa dan surat minat, formulir konfirmasi berminat atau tidak berminat dari desa untuk menghadiri pertemuan sosialisasi program Pamsimas.  Menyiapkan tempat dan salinan bahan sosialisasi

 Draft materi sosialisasi  Surat Undangan Bupati/Pokja AMPL perihal undangan pertemuan sosialisasi program Pamsimas dan lampirannya (formulir Konfirmasi mengikuti pertemuan sosialisasi dari Kepala Desa  Pendanaan APBD untuk kegiatan sosialisasi

Pokja AMPL dari unsur Bappeda dan Bapermas

Koordinator Kabupaten

3.

Penyampaian surat undangan dan konfirmasi kehadiran dalam pertemuan sosialiasi program Pamsimas kepada masyarakat desa.

Penyampaian surat undangan dan lampiran kepada pemerintah dan masyarakat desa, sekurang-kurangnya kepada perangkat desa, LPM, bidan desa, kelompok/badan pengelola air minum (jika ada), dan Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM).

 Daftar desa yang berminat hadir dalam pertemuan sosialisasi  Daftar desa yang berminat untuk ikut dalam program air minum dan sanitasi

PAKEM dan Pemerintah Kecamatan

Fasilitator Senior dan Fasilitator Masyarakat (TFM)

4.

Pertemuan Sosialisasi

1. Pembukaan oleh Kepala Daerah

Peserta memahami bahwa pencapaian akses universal air minum dan sanitasi adalah upaya bersama, serta adanya program bantuan air minum dan sanitasi sebagai upaya awal

Kepala Daerah dan Pokja AMPL


No

Langkah

Tujuan

Hasil

Pelaku

Dukungan Teknis

2. Penyampaian materi Sinkroniasi Program Air Minum dan Sanitasi tingkat Kabupaten (target jumlah pemanfaat air minum dan sanitasi, jumlah indikasi pendanaan, jumlah desa, kriteria umum, termasuk kemampuan untuk pengelolaan sarana air minum dan sanitasi oleh desa)

Peserta mengetahui bahwa ada program tingkat kabupaten yang dapat dimanfaatkan untuk disinkronkan dengan program tingkat desa: desa baru, desa peningkatan dan desa perluasan

Pokja AMPL


3. Penyampaian materi program air minum dan sanitasi (PAMSIMAS, DAK PAM STBM, dan Hibah Air Minum Perdesaan)

Peserta memahami kriteria dan pendekatan masing-masing program

Dinas atau instansi pengelola program


4. Penjelasan mengenai prosedur pemilihan desa

Peserta memahami prosedur dan peran masing-masing pelaku dalam pemilihan desa

PAKEM


5. Konsultasi dan diskusi mengenai peminatan, penyusunan proposal, pendampingan, dan lainnya 6. Rencana sosialisasi tingkat kecamatan (jika diperlukan) dan desa, jadwal pendampingan penyusunan proposal, dan lainnya yang disepakati bersama saat sosialiasi

Berita Acara Pertemuan Sosialisasi

PAKEM dan Peserta yang hadir dalam sosialisasi

Korkab, FS dan FM

3.3.2

Sosialisasi Program di Tingkat Desa Sosialisasi tingkat desa diselenggarakan oleh pemerintah desa. Sosialisasi ini dapat diselenggarakan sebelum dan sesudah kegiatan sosialisasi kabupaten setelah pemerintah desa menerima informasi atau surat dari pemerintah kabupaten dan kecamatan mengenai adanya program bantuan air minum dan sanitasi bagi desa. Sosialisasi dapat dilakukan dalam pertemuan tingkat desa, atau pertemuan tingkat dusun, dan dalam pertemuan lain yang diselenggarakan di tingkat desa (misalnya rembug warga untuk kegiatan pembangunan, pengajian, dan lain-lain). Sosialisasi dapat dilakukan satu kali atau berkali-kali sehingga memperoleh komitmen dari seluruh warga. Peserta sosialisasi terdiri dari warga masyarakat, perangkat desa, tokoh masyarakat/agama/adat, kepala sekolah dan guru SD/sederajat, Kader Permberdayaan Masyarakat (KPM), Bidan Desa, pengelola sarana air minum, BPSPAMS, serta para pelaku pembangunan berbasis masyarakat yang ada di desa. Kegiatan sosialisasi tingkat desa dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan, penyebaran informasi tentang program juga dapat dilakukan melalui berbagai media, seperti poster dan leaflet yang disebarkan di seluruh wilayah desa. Narasumber sosialisasi di tingkat desa ini adalah Kepala Desa atau yang mewakili dan perwakilan desa yang hadir pada sosialisasi tingkat kabupaten, dan jika dinilai perlu dapat mengundang perwakilan kecamatan, Pakem, Asosiasi BPSPAMS, dan/atau Pokja AMPL sebagai narasumber. Fasilitator Senior, Fasilitator Masyarakat, dan Sanitarian dapat membantu pelaksanaan kegiatan sosialisasi tingkat desa. Tujuan dari sosialisasi tingkat desa adalah: 1) Menjaring peminatan dari warga masyarakat desa mengenai partisipasi dalam program bantuan air minum dan sanitasi, serta rencana pemerintah desa dan masyarakat untuk mencapai pelayanan air minum dan sanitasi 100%; 2) Memperoleh indikasi awal mengenai prioritas layanan air minum dan sanitasi; 3) Memperoleh kesediaan warga untuk mengumpulkan kontribusi masyarakat serta berubah perilaku, serta kesediaan pemerintah desa untuk mengalokasikan APBDesa dalam kegiatan air minum dan sanitasi; 4) Membentuk tim penyusun proposal desa dan kader AMPL; Hasil yang diharapkan dari sosialisasi ini adalah adanya kesepakatan masyarakat untuk: 1) Komitmen dari masyarakat untuk berpartisipasi dalam program bantuan air minum dan sanitasi; 2) Perkiraan lokasi atau prioritas wilayah layanan (seluruh desa atau beberapa dusun);

3) Kesediaan penggunaan sumber air yang diperkirakan dapat mencukupi kebutuhan perkiraan layanan (dapat berada di wilayah desa atau di luar desa, sepanjang sudah ada diskusi awal dengan pemilik sumber air); 4) Terpilihnya tim penyusun proposal desa dan kader AMPL; 5) Tersedianya dana operasional penyusunan proposal desa dari alokasi APBDesa dan kontribusi warga masyarakat. 6) Jadwal penyusunan proposal desa, mulai dari pelaksanaan kegiatan identifikasi masalah dan analisis situasi (IMAS) sampai dengan tersusunnya proposal desa serta surat pernyataan minat. Pada pertemuan sosialisasi tingkat desa, berikut adalah pokok bahasan atau materi yang perlu disampaikan. 1) Penjelasan mengenai rencana air minum dan sanitasi tingkat desa, seperti yang tertuang dalam RPJMDesa atau RKPDesa (jika sudah ada). Untuk desa yang sudah pernah mendapatkan Pamsimas, maka dapat dilakukan review terhadap PJM ProAKSI atau rencana pencapaian air minum dan sanitasi tingkat desa. Dalam paparan disampaikan mengenai jumlah penduduk yang sudah mendapatkan akses air minum aman dan sanitasi layak , perubahan perilaku terkait buang air besar sembarangan serta rencana desa untuk pencapaian air minum dan sanitasi ke 100% pelayanan tingkat desa; 2) Penjelasan tentang bantuan program air minum dan sanitasi, serta persyaratan yang harus dipenuhi, misalnya penyediaan kontribusi masyarakat (dalam bentuk uang tunai dan material/tenaga kerja), kesediaan masyarakat untuk mengubah perilaku menjaid hidup bersih dan sehat serta bebas buang air besar sembarangan; 3) Jenis kegiatan yang dapat diusulkan, yaitu pembangunan SPAM Baru, perluasan atau pengembangan layanan ke dusun lainnya, serta perbaikan kinerja (yaitu perbaikan SPAM yang mengalami kerusakan parah sehingga hanya berfungsi secara minimal); 4) Porsi alokasi APBDesa serta perkiraan jumlah kontribusi masyarakat, sehingga tercapai komitmen penyediaan APBDesa dan kontribusi masyarakat tepat pada waktunya (misalnya didiskusikan mengenai perkiraan jumlah dan rancanagan cara pengumpulan kontribusi masyarakat); 5) Pembentukkan tim penyusun proposal dan Kader AMPL; sebaiknya dipilih dari perwakilan setiap warga dusun yang memang belum mempunyai sarana air minum aman dan sanitasi layak; serta penjelasan mengenai peran tim penyusun proposal desa dan Kader AMPL; 6) Penjelasan mengenai penyusunan proposal. Dalam hal ini Tim Fasilitator Masyarakat dapat membantu pemerintah desa dan masyarakat dalam menjelaskan prosedur penyusunan proposal desa; 7) Penyampaian proposal desa kepada Pakem/Pokja AMPL (termasuk kepada penyusunan, jadwal, dan informasi yang dibutuhkan).

Hasil sosialisasi tingkat desa sebagaimana format (PT.1-02). 3.3.3

dituangkan

dalam

Berita

Acara

Sosialisasi

Pembentukkan atau Penguatan Kader AMPL dan Tim Penyusun Proposal Desa

3.3.3.1 Kader AMPL Pemilihan Kader AMPL dilaksanakan dalam bentuk musywarah desa atau dusun. Bagi desa-desa yang belum pernah mendapatkan Pamsimas maka Kader AMPL dapat dipilih dari Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM), atau kader lain yang memang mempunyai kapasitas untuk mengorganisasikan masyarakat di bidang air minum, sanitasi dan kesehatan. Kader AMPL minimal ada di setiap dusun, terutama dusun-dusun yang diprioritaskan untuk mendapatkan bantuan program air minum dan sanitasi. Pemilihan kader dapat dilaksanakan pada saat sosialisasi tingkat desa atau tingkat dusun. Pamsimas memberikan bantuan kegiatan peningkatan kapasitas untuk satu orang Kader AMPL. Kader AMPL terpilih adalah yang direkomendasikan oleh Tim Penyusun Proposal dan Kepala Desa. Kader ini diharapkan dalam menyampaikan hasil-hasil pelatihan kepada Tim Penyusunan Proposal Desa. Hasil musyawarah desa ini dimuat dalam Berita Acara Pemilihan Kader AMPL sebagaimana format (PT.1-03). 3.3.3.2 Tim Penyusun Proposal Desa Tim penyusun proposal desa terdiri dari perangkat desa, perwakilan dari warga (setiap dusun), perwakilan warga masyarakat tertentu yang mempunyai keterampilan di bidang pembangunan sarana, kesehatan dan perubahan perilaku (contoh: tukang, guru sekolah, dan bidan desa), Kader AMPL atau Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM). Tim Penyusun Proposal juga dapat memperbarui Tim Penyusun RPJMDesa (jika sudah pernah ada) dengan menambah unsur-unsur yang mewakili bidang air minum dan kesehatan, seperti Kader AMPL atau Bidan Desa. Untuk desa yang sudah pernah mendapatkan Pamsimas atau program lain, maka Tim Penyusun Proposal dapat berasal dari BPSPAMS dan KKM atau Tim Pengelola Air Minum Desa dengan ditambah dari perangkat desa, Kader AMPL, Bidan Desa, dan perwakilan dari setiap dusun yang direncanakan untuk memperoleh bantuan air minum dan sanitasi. Pemilihan tim penyusun proposal desa dapat dilaksanakan pada saat sosialisasi tingkat desa atau tingkat dusun. Jika pemerintah desa dan warga dapat menyediakan alokasi pendanaan (hanya untuk mengumpulkan warga dan penggandaan materi) untuk pelatihan penyusunan proposal tingkat desa, maka FS dan FM dapat memberikan pelatihan di wilayah desa

bagi Kader AMPL dan Tim Penyusun Proposal. Kebutuhan pelatihan bagi tim penyusun proposal disampaikan pada saat sosialisasi tingkat kabupaten dan desa. Dalam pendampingan penyusunan proposal, tim penyusun proposal dapat mengusulkan kepada Kepala Desa untuk mendapatkan pendampingan tim pendamping desa. Tim pendamping desa dapat bekerjasama dengan Fasilitator Senior dan Fasilitator Masyarakat dalam pendampingan penyusunan proposal desa. Hasil musyawarah masyarakat di tingkat desa ini dimuat dalam Berita Acara Pemilihan Tim Penyusun Proposal sebagaimana format (PT.1-04). 3.3.4

IMAS Tahap I Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) bertujuan untuk mengidentifikasi kondisi umum masyarakat terkait air minum dan sanitasi, tingkat kebutuhan masyarakat terhadap fasilitas air minum dan sanitasi, serta mengidentifikasi sumber daya dan potensi yang tersedia di masyarakat. IMAS dilakukan oleh masyarakat dengan metode partisipatif yang difasilitasi oleh Kader AMPL dan tim penyusun proposal. Hasil IMAS Tahap I meliputi data mengenai jumlah penduduk dengan akses air minum aman dan sanitasi layak, jumlah warga dengan kebutuhan air minum dan sanitasi (gap pelayanan air minum dan sanitasi desa untuk mencapai pelayanan 100%), kinerja pengelolaan SPAM desa atau dusun saat ini (jika sudah ada), perilaku buang air besar sembarangan, serta rencana pembangunan SPAM, perbaikan kinerja (peningkatan SPAM), dan perluasan (atau pengembangan layanan SPAM menuju 100%). Semua data awal serta rencana tersebut menjadi masukan bagi penyusunan proposal desa. Hasil IMAS harus didiskusikan di tingkat desa mengenai rencana penyusunan proposal, melihat berbagai masalah dan rekomendasi selama proses IMAS, maka tim penyusun proposal sudah dapat menentukan apakah akan mengusulkan bantuan air minum dan sanitasi melalui: 1) Wilayah prioritas layanan yang mendapatkan bantuan air minum dan sanitasi (apakah seluruh wilayah desa atau beberapa dusun); 2) Pembangunan SPAM: a. Pembangunan SPAM baru; b. Peningkatan SPAM, berupa perbaikan kinerja pelayanan (dengan bantuan pembangunan SPAM yang dapat memenuhi jumlah target pemanfaat minimal 30% lebih banyak dari pemanfaat semula); c.

Perluasan atau pengembangan layanan dengan menggunakan SPAM yang saat ini sudah tersedia dan terkelola dengan baik.

Pada diskusi tingkat desa mengenai hasil IMAS tahap I, pemerintah desa dan tim penyusun proposal desa dapat mendiskusikan: 1) Apakah APBDesa dapat dialokasikan untuk pembiayaan sebagian dari usulan program bantuan air minum dan sanitasi; 2) Memutuskan bahwa APBDesa dapat digunakan pada saat yang bersamaan dengan tahun usulan atau pada tahun berikutnya. Jumlah alokasi APBDesa menjadi bagian dari proposal desa serta masuk ke dalam RKPDesa atau revisi RPJMDesa. Berita acara diskusi pleno IMAS dan persiapan penyusunan proposal desa terdapat dalam lampiran (PT.1-05). Uraian rinci tentang pelaksanaan IMAS Tahap I dapat dilihat pada Petunjuk Teknis Perencanaan Tingkat Masyarakat dan POB IMAS

3.3.5

Penyusunan Proposal dan Surat Minat Penyusunan proposal desa dilakukan oleh Tim Penyusun Proposal Desa. Berdasarkan hasil pleno IMAS tahap I, maka tim penyusun proposal dapat mulai mengisi formulir proposal desa (PT.1-08). Formulir proposal desa terdiri dari: 1) Surat pernyataan minat, yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan perwakilan Tim Penyusun Proposal serta diketahui oleh Camat. 2) Formulir proposal desa yang terdiri dari: a. Data Dasar Desa. Data dasar terdiri dari: (1) Datamengenai jumlah penduduk dengan akses kepada air minum aman dan sanitasi layak. Data ini diisi dari hasil IMAS tahap I, dengan mensinkronkan data hasil diskusi dan review dokumen (RPJMDesa/RKPDesa dan PJMProAKSI). Jika terdapat perbedaaan, maka tim penyusun proposal dapat melakukan klarifikasi ulang terhadap data yang ada kepada tim penanggungjawab masing-masing diskusi. (2) Data mengenai sumber air yang digunakan. Mengacu kepada sumber air yang diperkirakan dapat memenuhi kebutuhan seluruh wilayah prioritas layanan (dalam hal ini pemerintah desa dan tim penyusun proposal dapat meminta bantuan kepada TFM untuk memperkirakan kapasitas sumber air). Jika sumber air yang tersedia berada di luar desa, maka pemerintah desa dapat meminta fasilitasi pemerintah kecamatan untuk penyediaan sumber air bagi usulan SPAM; (3) Data mengenai usulan pembangunan SPAM (baru, peningkatan atau perluasan)

(4) Data mengenai indikasi alokasi APBDesa untuk usulan pembangunan SPAM b. Data mengenai Kondisi SPAM: (1) SPAM terbangun, meliputi ketersediaan SPAM terbangun, jenis pelayanan, jenis opsi teknis, jumlah penduduk yang terlayani, status keberfungsian, biaya pembangunan saat itu dan sumbernya, serta potensi pengembangan atau perbaikan. (2) SPAM yang diusulkan melalui bantuan air minum dan sanitasi, meliputi: rencana lokasi pelayanan, sumber air, jenis pelayanan, opsi teknis, target jumlah penduduk yang akan terlayani, serta status pembangunan (baru, peningkatan atau perluasan); c.

Data mengenai perilaku sanitasi masyarakat, meliputi kepemilikan jamban sehat dan kondisi sanitasi sekolah.

d. Usulan pembiayaan pembangunan SPAM dan Sanitasi, meliputi: jumlah perkiraan pembiayaan total, alokasi APBDesa, perkiraan kontribusi masyarakat. Proposal yang telah disusun diajukan kepada Pakem dengan surat pengajuan proposal oleh Kepala Desa dan perwakilan Tim Penyusun Proposal Desa. Contoh surat pengajuan proposal yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan Tim Penyusun Proposal Desa, diketahui oleh Camat, dapat dilihat pada format PT.1-06. dan lampiran surat pernyataan format PT.1-07. Konsultasi dengan Pemerintah Kecamatan Pemerintah desa melakukan konsultasi draft final proposal dengan pemerintah kecamatan dalam rangka mengetahui kesesuaian usulan (proposal) dengan rencana pembangunan desa dan kecamatan, dalam hal: jumlah target pemanfaat air minum dan sanitasi, ketersediaan sumber air baku dan ketersediaan alokasi APBDesa. Bantuan Teknis Pada tahap penyusunan proposal, Pamsimas menyediakan bantuan teknis kepada pemerintah desa, tim penyusun proposal dan kader AMPL berupa pendampingan oleh Tim Fasilitator Masyarakat (Fasilitator Senior dan Fasilitator Masyarakat). Namun jika pemerintah desa merasa ingin mendapatkan bantuan dari Tim Pendamping Desa, maka dapat berkonsultasi dengan Bapermas dan Pemerintah Kecamatan pada saat sosialisasi tingkat kabupaten. 3.3.6

Pengajuan Proposal Desa Proposal desa diajukan oleh Kepala Desa kepada Ketua Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kabupaten dengan alamat pengajuan dan batas waktu penyampaian proposal sebagaimana disampaikan pada saat sosialisasi tingkat kabupaten.

Berkas proposal diajukan dalam amplop tertutup, yang memuat dokumen sebagai berikut: 1) Surat pengajuan proposal yang ditandatangani Kepala Desa, diketahui oleh Camat (PT.1-06). 2) Surat pernyataan minat yang ditandatangani Kepala Desa, perwakilan Tim Penyusun Proposal Desa dan Kader AMPL (PT.1-07) 3) Formulir proposal program bantuan air minum dan sanitasi yang telah diisi lengkap (PT.1-08). Lampiran dari proposal desa meliputi: 1) Berita acara hasil pleno IMAS Tahap I 2) Peta Sosial (menunjukkan SPAM terbangun, sumber air baku yang telah digunakan serta wilayah layanannya); 3) Peta Rencana SPAM Desa (yang menunjukkan lokasi sumber air baku dan rencana wilayah layanan prioritas); 4) Daftar sumber air baku yang tersedia (debit/kapasitas produksi, kualitas air, lokasi, jarak ke wilayah layanan prioritas, penggunaan saat ini dan status kepemilikan); 5) Daftar calon pemanfaat SPAM yang diusulkan 3.3.7

Verifikasi dan Seleksi Proposal Desa

3.3.7.1 Kriteria Calon Desa Sasaran Secara umum, kriteria yang dapat digunakan oleh PAKEM dalam penilaian proposal adalah sama untuk desa baru, desa peningkatan (dengan perbaikan kinerja SPAM dan pertambahan jumlah layanan), maupun desa perluasan (desa dengan pengembangan pelayanan). Tabel berikut ini menunjukkan kriteria yang dapat digunakan oleh PAKEM dalam penilaian proposal desa. Faktor kunci bagi PAKEM dalam menerapkan kriteria tersebut adalah: 1) Cakupan jumlah pemanfaat air minum dan sanitasi yang dapat mempercepat tercapainya akses universal air minum dan sanitasi di wilayah kabupaten; 2) Desa memang membutuhkan bantuan air minum dan sanitasi, berdasarkan observasi dari kondisi masyarakat desa (akses air minum/sanitasi, angka kejadian akibat air dan sanitasi buruk); 3) Desa dengan potensi untuk melakukan pengelolaan SPAM desa secara baik (dukungan pemerintah desa dan komitmen dari warga masyarakat);

Jenis Bantuan Air Minum dan Sanitasi Kriteria

Belum pernah mendapatkan bantuan pamsimas

Desa Baru

Desa Peningkatan

Desa Perluasan



Pernah mendapatkan bantuan pamsimas





Keterangan Untuk menentukan jenis bantuan program air minum dan sanitasi yang cocok bagi desa tersebut (pembangunan baru atau peningkatan atau perluasan). Setiap desa tidak akan mendapatkan lebih dari satu jenis bantuan program

Kriteria berikutnya diberikan berdasarkan jenis bantuan program air minum dan sanitasi (pembangunan baru atau peningkatan atau perluasan) Cakupan air minum aman kurang dari 60%

Cakupan sanitasi layak kurang dari 50% Angka kejadian penyakit diare (atau penyakit yang terhubung dengan air dan sanitasi buruk) lebih dari rata-rata kecamatan/kabupaten

Kesanggupan alokasi APBDesa untuk pembiayaan sebagian usulan SPAM Desa

Kesanggupan untuk kontribusi masyarakat

Kesanggupan masyarakat untuk menghilangkan kebiasaan buang air besar sembarangan















Kurang dari 70%

Angka rata-rata cakupan air minum aman secara nasional untuk perdesaan adalah 56%.



kurang dari 60%

Angka rata-rata cakupan sanitasi layak secara nasional untuk perdesaan adalah 44%











Desa dengan angka kejadian akibat air dan sanitasi buruk mendapatkan penilaian lebih besar



Alokasi APBDesa sebesar minimal 10%. Tertulis dalam RPJMDesa atau RKPDesa. Jika belum ada maka disebutkan akan dituliskan dalam revisi RPJMDesa atau RKPDesa



Kontribusi masyarakat sebesar minimal 4% dalam bentuk uang tunai dan 16% dalam bentuk tenaga kerja/material



Desa dengan kemauan untuk berubah perilaku mendapatkan nilai yang lebih tinggi (diskusi dengan bidan desa dan sanitarian dalam verifikasi proposal)

Jenis Bantuan Air Minum dan Sanitasi Kriteria Pernyataan kesanggupan untuk pengelolaan SPAM desa secara baik (termasuk kesanggupan pembayaran iuran bulanan) Pengelolaan SPAM terbangun dilakukan secara baik, atau mempunyai potensi untuk dikembangkan kapasitas kelembagaannya menjadi baik

Mempunyai sumber air baku atau SPAM dengan kapasitas produksi atau debit untuk melayani jumlah target pemanfaat

Desa Baru

Desa Peningkatan

Desa Perluasan







Memenuhi satu dari tiga indikator kinerja pengelolaan baik (keuangan atau kelembagaan)

Memenuhi dua dari tiga indikator kinerja baik (keuangan dan teknis atau kelembagaan dan keuangan atau kelembagaan dan teknis)





Keterangan

Berdasarkan hasil penilaian dari Asosiasi atau hasil verifikasi proposal desa (diskusi dengan lembaga pengelola air minum dan sanitasi)

Sumber air baku baru atau eksisting yang diusulkan menjadi sumber air baku utama bagi SPAM yang diusulkan

Kriteria berikutnya adalah kriteria tambahan diterapkan jika pemerintah kabupaten ingin berpartisipasi dalam program hibah air minum perdesaan Daftar pemanfaat termasuk ke dalam masyarakat berpenghasilan rendah (MBR), dengan kriteria memiliki daya listrik terpasang ≤ 1.300 VA (minimal 50% dari masyarakat penerima manfaat memiliki daya listrik terpasang ≤ 900 VA dan/atau belum memiliki sambungan listrik);



3.3.7.2 Penerimaan dan Pembukaan Proposal Desa Pakem dapat mengecek kembali daftar desa yang sudah memasukan surat minat dan proposal dengan daftar desa diundang dalam sosialisasi. Jika kemudian jumlah desa yang memasukkan proposal sangat sedikit (misal hanya 150% dari jumlah desa sasaran APBN dan APBD), maka Pakem dapat menjemput desa-desa yang layak menerima bantuan air minum dan sanitasi dengan bantuan pendampingan

penyusunan proposal untuk mendapatkan jumlah proposal minimal (misalnya seluruh jumlah desa yang termasuk ke dalam long-list adalah desa sasaran sampai dengan tahun 2019, untuk dibiayai APBN dan APBD). Pakem sebaiknya membuat penerimaan proposal desa sampai dengan saat penilaian proposal ditutup. Sepanjang jadwal penilaian proposal masih terbuka dan verifikasi masih dilakukan maka desa-desa dapat menyampaikan proposal usulan bantuan air minum dan sanitasi kepada Pakem. Pembukaan proposal desa dilaksanakan dengan tata cara sebagai berikut: 1) Proposal desa hanya dapat dibuka oleh Pakem sesuai jadwal pembukaan proposal desa yang disepakati pada saat sosialisasi atau sesuai perubahan jadwal yang telah diumumkan; 2) Proposal desa dibuka dengan kehadiran minimal 3 orang anggota Pakem dari unsur yang berbeda, misal perwakilan dari pemerintah daerah, kelompok masyarakat/praktisi/pakar, dan perwakilan BPSPAMS/Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan; 3) Pakem mengelompokkan proposal desa berdasarkan jenis usulan kegiatan (baru, peningkatan dan perluasan) dari seluruh proposal yang masuk; 4) Menyusun Berita Acara Pembukaan Proposal yang dilengkapi dengan lampiran daftar desa (PT.1-10); 5) Bagi proposal yang disampaikan setelah acara pembukaan proposal dan sebelum ditutupnya evaluasi proposal, maka tata cara pembukaan proposal mengikuti poin no. 2 bahwa pembukaan proposal harus dihadiri oleh minimal tiga (3) orang perwakilan Pakem dari unsur yang berbeda. Hasil pembukaan proposal dibuat dalam berita acara perubahan (amendemen terhadap berita acaa pembukaan proposal (PT.1-11); 6) Anggota Pakem yang menghadiri pembukaan proposal menandatangani berita acara dan melaporkannya kepada Ketua Pokja AMPL dengan tembusan kepada DPMU. Pencatatan terhadap pembukaan proposal dapat dibantu oleh Koordinator Kabupaten (KorKab) dan asistennya. 3.3.7.3 Verifikasi Proposal Desa Verifikasi dilaksanakan oleh Pakem setelah adanya Berita Acara Pembukaan Proposal desa. Verifikasi dilakukan melalui pemeriksaan kelengkapan dokumen proposal desa dan lampirannya, komunikasi dengan kecamatan, Kader AMPL dan Tim Penyusun Proposal Desa, dan Kepala Desa dan perangkat desa, serta kunjungan lapangan ke desa (diskusi dengan warga calon pemanfaat, bidan desa, dan pengelola SPAM desa). Dalam melakukan verifikasi, Pakem dapat berkoordinasi dengan Asosiasi BPSPAMS (jika ada), dan dibantu oleh Koordinator Kabupeten serta Fasilitator STBM

Kabupaten. Fasilitator Kabupaten STBM menyediakan data-data terkait dengan bidang kesehatan yang diperlukan untuk verifikasi proposal desa. Pakem, Kepala Desa, Tim Penyusun Proposal dan Kader AMPL bertanggung jawab dalam memastikan data/informasi dalam proposal adalah benar dan sesuai dengan fakta atau kenyataan di lapangan. Koordinator Kabupaten dan Fasilitator STBM Kabupaten memastikan bahwa catatan hasil verifikasi adalah akurat sesuai dengan temuan lapangan. 1) Tujuan Verifikasi Verifikasi bertujuan sebagai berikut: a. Melakukan pengecekan terhadap kesesuaian proposal dengan kriteria desa sasaran untuk desa baru, peningkatan dan perluasan; b. Melakukan verifikasi kesesuaian data proposal dengan kondisi lapangan; c.

Menyusun daftar desa yang telah diverifikasi untuk dimasukkan ke dalam tahap pemberian skor dalam rangka penyusunan rekomendasi daftar calon desa sasaran.

2) Persiapan Verifikasi Persiapan verifikasi oleh Pakem sekurang-kurangnya meliputi hal-hal sebagai berikut: a. Menyepakati sumber data rujukan (data kabupaten, kecamatan, dan/ atau desa) yang akan digunakan dalam melakukan verifikasi data proposal desa dan kelengkapan berkas proposal; b. Menyepakati data proposal yang harus diverifikasi melalui kunjungan lapangan ke desa; c.

Menyepakati cara penyampaian koreksi yang diperlukan dalam proposal kepada desa berdasarkan hasil verifikasi;

d. Dalam verifikasi, jika tidak ada anggota yang memahami aspek teknis, maka Pakem dapat mengundang staf teknis dari dinas terkait (Dinas PU/Cipta Karya atau PDAM) atau salah satu anggota Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan yang mempunyai kapasitas teknis untuk ikut serta dalam kegiatan verifikasi sebagai narasumber. e. Untuk kunjungan lapangan, Pakem menyiapkan surat pemberitahuan (PT.1-13) mengenai rencana kunjungan disertai informasi mengenai daftar nama tim yang akan berkunjung kepada desa tersebut dengan tembusan kepada Camat, dengan tujuan agar Camat dapat memantau proses verifikasi di desa dan membantu menyediakan data/informasi yang diperlukan. Surat pemberitahuan ini sudah diterima oleh desa paling lambat 5 hari sebelum kegiatan verifikasi dilaksanakan.

3) Pelaksanaan Verifikasi Pelaksanaan verifikasi oleh Pakem sekurang-kurangnya meliputi hal-hal sebagai berikut: a. Memeriksa perluasan) dengan mengikuti format PT.1-12 pada bagian lampiran. b. Pada saat kesesuaian setiap proposal terhadap kriteria desa sasaran (desa baru, peningkatan dan kunjungan lapangan, tindak lanjut yang dilakukan di setiap desa meliputi: Materi dan sumber data/informasi dalam pelaksanaan verifikasi adalah sesuai dengan kriteria desa tersebut dalam sub bab 3.3.7.1. Kriteria

Materi Verifikasi Surat Minat Proposal desa beserta lampirannya

A.

Pengecekan kelengkapan dokumen

B.

Kesesuaian proposal dengan kondisi lapangan

Sumber Data Kepala Desa, Tim Penyusun Proposal dan Kader AMPL serta perwakilan Kecamatan Hasil IMAS Tahap I

Sudah atau belum pernah mendapatkan bantuan pamsimas

Sesuai/Tidak Sesuai

Kepala Desa dan KKM

Cakupan air minum aman kurang dari 60%

Sesuai/Tidak Sesuai

Kepala Desa, KKM dan Bidan Desa Peta Sosial dan Peta Layanan SPAM Hasil IMAS Tahap I

Cakupan sanitasi layak kurang dari 50%

Sesuai/Tidak Sesuai

Kepala Desa, Bidan Desa Peta Sosial dan Peta Layanan SPAM Hasil IMAS Tahap I

Angka kejadian penyakit diare (atau penyakit yang terhubung dengan air dan sanitasi buruk) lebih dari rata-rata kecamatan/kabupaten

Sesuai/Tidak Sesuai

Kepala Desa, Bidan Desa Hasil IMAS Tahap I

Kesanggupan alokasi APBDesa untuk pembiayaan sebagian usulan SPAM Desa

Sesuai/Tidak Sesuai

Kepala Desa, Perangkat Desa dan Perwakilan Kecamatan

Kesanggupan untuk kontribusi masyarakat

Sesuai/Tidak Sesuai

Kepala Desa, Tim Penyusun Proposal, Kader AMPL, Perwakilan dusun yang akan terlayani, warga sekitar pelayanan (untuk mengetahui apakah terinformasi dengan adanya kebutuhan kontribusi masyarakat)

Kesanggupan masyarakat untuk menghilangkan kebiasaan buang air besar sembarangan

Sesuai/Tidak Sesuai

Bidan Desa, Tim Penyusun Proposal dan Kader AMPL serta warga masyarakat

Pernyataan kesanggupan untuk pengelolaan SPAM desa secara baik (termasuk kesanggupan pembayaran iuran bulanan)

Sesuai/Tidak Sesuai

Tim Penyusun Proposal, Perwakilan Dusun Prioritas, Kepala Desa dan Perangkat Desa

Kriteria

Materi Verifikasi

Sumber Data

Sesuai/Tidak Sesuai

BPSPAMS, Pengelola SPAM lainnya, warga pelanggan SPAM Desa Peta Layanan SPAM Hasil IMAS Tahap I

Mempunyai sumber air baku atau SPAM dengan kapasitas produksi atau debit untuk melayani jumlah target pemanfaat

Sesuai/Tidak Sesuai

Observasi kepada sumber air baku yang diusulkan dan sumber air baku yang tersedia, pengukuran sederhana debit air. Jika ternyata desa mengusulkan sumur dalam, maka Pakem dapat melakukan verifikasi dengan Dinas terkait (misal: Dinas Pertambangan dan Dinas SDA) untuk pengecekan sumber air baku yang tersedia Peta Sosial dan Peta Layanan SPAM Hasil IMAS Tahap I

Daftar pemanfaat termasuk ke dalam masyarakat berpenghasilan rendah (MBR), dengan kriteria memiliki daya listrik terpasang ≤ 1.300 VA (minimal 50% dari masyarakat penerima manfaat memiliki daya listrik terpasang ≤ 900 VA dan/atau belum memiliki sambungan listrik)

Sesuai/Tidak Sesuai

Warga yang namanya terdaftar sebagai calon pelanggan Hasil IMAS Tahap I

Pengelolaan SPAM terbangun dilakukan secara baik, atau mempunyai potensi untuk dikembangkan kapasitas kelembagaannya menjadi baik

Jika data dan informasi yang tidak sesuai dengan kenyataan di lapangan, maka Pakem dengan sepengetahuan Kepala Desa, Tim Penyusun Proposal dan Kader AMPL memperbaiki data dan informasi dalam proposal sesuai kondisi lapangan. Data dan Informasi yang berubah selama kegiatan verifikasi berlangsung dituliskan dalam Berita Acara Hasil Verifikasi (PT.1-14). Menandatangani berita acara hasil verifikasi oleh perwakilan Pakem yang melakukan verifikasi, Kepala Desa, Perwakilan Tim Penyusun Proposal dan Kader AMPL. c.

Setelah verifikasi selesai, Pakem mengadakan rapat kerja untuk membahas hasil verifikasi dan menyepakati daftar desa yang telah memenuhi kriteria calon desa sasaran. Kesepakatan tersebut dituangkan dalam bentuk Berita Acara Rapat Hasil Verifikasi (PT.1-15). Daftar desa (desa baru, desa peningkatan dan desa perluasan) ini selanjutnya dimasukkan ke dalam tahap pemberian skor dalam rangka penyusunan rekomendasi daftar calon desa sasaran.

3.3.8

Penetapan Calon Desa Sasaran

3.3.8.1 Penyusunan Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran Pakem melakukan penilaian terhadap seluruh proposal yang sudah diverifikasi. Proposal yang diverifikasi adalah proposal yang sudah mendapatkan perbaikan data dan Informasi sesuai dengan hasil verifikasi. Penyusunan rekomendasi daftar calon desa sasaran dilakukan oleh Pakem dalam suatu rapat kerja berdasarkan hasil verifikasi dan penilaian proposal desa. Tujuan penyusunan rekomendasi daftar calon desa sasaran adalah untuk menyusun ranking desa dan menyusun rekomendasi daftar calon desa sasaran. 1) Persiapan Penilaian Proposal Persiapan penyusunan rekomendasi daftar calon desa sasaran oleh Panitia Kemitraan meliputi hal-hal sebagai berikut: a. Pakem merujuk kepada jumlah target penerima manfaat, alokasi pendanaan kabupaten (APBN dan APBD), serta jumlah desa calon sasaran; b. Pakem merujuk kepada jumlah desa calon sasaran untuk setiap program yang akan disinkronkan dengan Pamsimas (DAK PAM STBM dan Hibah Air Minum Perdesaan, serta Program APBD reguler lainnya); c.

Pakem mengkompilasikan seluruh data proposal desa (target pemanfaat, jumlah usulan bantuan program air minum dan sanitasi, dan lain sebagainya sesuai dengan kriteria) berdasarkan masing-masing kelompok jenis usulan kegiatan (baru, peningkatan dan perluasan).

2) Penilaian Proposal Penilaian proposal dilakukan oleh Pakem dengan langkah-langkah sebagai berikut: a. Mempersiapkan berkas proposal desa yang akan dinilai berdasarkan kelompok jenis usulan kegiatan (desa baru, desa peningkatan dan desa perluasan). b. Memberikan skor pada proposal berdasarkan parameter penilaian yang ditetapkan. Parameter penilaian untuk penyusunan ranking proposal adalah sebagai berikut: Tabel 3-2. Parameter Penilaian Proposal No 1

Parameter Penilaian Proposal Angka kejadian penyakit diare atau penyakit yang berhubungan dengan kondisi air dan sanitasi buruk dalam satu tahun terakhir (jumlah kejadian)

Desa Baru

Desa Peningkatan

Desa Perluasan

20

10

10

No

Parameter Penilaian Proposal

Desa Baru

Desa Peningkatan

Desa Perluasan

2

Jumlah penduduk yang belum menggunakan sumber air minum aman (KK)

30

25

25

3

Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban (KK)

30

25

25

4

Biaya per penerima manfaat (Rp/jiwa)

20

20

20

5.

Potensi kinerja pengelolaan SPAM

20

20

100

100

Jumlah

100

Tabel rekapitulasi hasil penilaian masing-masing proposal desa mengikuti format PT.1-16 sebagaimana dapat dilihat pada lampiran. 3) Penyusunan Daftar Calon Desa Sasaran Pakem menyusun daftar calon desa sasaran berdasarkan hasil penilaian proposal dan dikelompokkan menurut jenis usulan kegiatan, yaitu baru, peningkatan dan perluasan. Langkah-langkah penyusunan daftar calon desa sasaran adalah sebagai berikut: a. Menyusun perangkingan berdasarkan hasil penilaian proposal; b. Menyusun rekomendasi daftar calon desa sasaran; c.

Menyusun Berita Acara Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran (PT.1-15) yang ditandatangani seluruh anggota Pakem untuk dilaporkan kepada Ketua Pokja AMPL dengan dilampirkan dengan daftar ranking calon desa sasaran (PT.1-16).

Catatan: 1) Jika jumlah target penerima manfaat ternyata kurang daripada jumlah target penerima manfaat yang ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten (sewaktu tahap persiapan sosialisasi), maka: a. Pakem dapat menambah calon desa sasaran dari long-list, sepanjang memenuhi kriteria serta menyampaikan proposal (yang dicatat pada amendmen berita acara penerimaan proposal) dan dilakukan verifikasi serta penilaian proposal; b. Mengubah susunan dari daftar ranking terdekat dengan desa yang mempunyai jumlah target pemanfaat lebih banyak sehingga dapat memenuhi jumlah target pemanfaat se-kabupaten. 2) Jika indikasi alokasi anggaran (pagu indikatif) yang ditetapkan sewaktu tahap persiapan sosialisasi tidak mencukupi, maka: a. Pakem dapat merekomendasikan kepada Pokja AMPL untuk menambah jumlah alokasi anggaran APBD; atau b. Pakem merekomendasikan luncuran program, untuk didanai APBD dan APBN pada tahun berikutnya;

c.

Pokja AMPL berkonsultasi dengan Bapermas dan Kecamatan, agar porsi kekurangan anggaran pada desa tertentu dapat ditutupi dari alokasi APBDesa. Bappermas dan Pemerintah Kecamatan dapat berkonsultasi lebih lanjut dengan Pemerintah Desa.

Pakem menyampaikan rancangan calon desa sasaran kepada Pokja AMPL, untuk: 1) Merekomendasikan daftar desa sasaran untuk memulai penyusunan rencana kerja masyarakat (RKM) desa baru, desa peningkatan dan desa perluasan, sehingga dapat dialokasikan tenaga pendamping yaitu Tim Fasilitator Masyarakat; 2) Merekomendasikan daftar desa calon sasaran yang diusulkan untuk memulai kegiatan pemicuan (desa baru) atau tindak lanjut pemicuan (desa peningkatan dan desa perluasan). Dalam hal ini, rekomendasi daftar desa calon sasaran akan dikonsultasikan dengan Dinas Kesehatan Kabupaten guna memperoleh alokasi pendampingan dari sanitarian. 3.3.8.2 Pengumuman Daftar Calon Desa Sasaran Setelah menerima rekomendasi calon desa sasaran, maka Pokja AMPL dapat kembali melakukan rapat kerja untuk memutuskan: 1) Perbaruan jumlah target penerima manfaat dan jumlah target desa sasaran beserta jenis kegiatan yang diusulkan (baru, peningkatan dan perluasan); 2) Penyesuaian terhadap alokasi anggaran, yaitu komitmen alokasi APBD (Pamsimas dan Hibah Air Minum Perdesaan, DAK STBM/Kesehatan serta program APBD reguler), serta usulan alokasi APBN (Pamsimas); 3) Konsultasi lanjutan dengan Pemerintah Desa, Pemerintah Kecamatan dan Bapermas mengenai alokasi APBDesa untuk mendukung kegiatan bagi porsi usulan bantuan air minum dan sanitasi yang tidak dapat terbiayai oleh APBD dan APB. Peserta rapat kerja adalah anggota Pokja AMPL, DPMU, Dinas atau Instansi yang menangani program air minum dan sanitasi serta pemerintah kecamatan. Seluruh hasil rapat kerja ini dilaporkan kepada Kepala Daerah untuk mendapatkan persetujuan tindak lanjut. Hasil rapat kerja dituangkan dalam berita acara dengan format dalam lampiran (PT.1-16A dan PT.1-16B). Setelahnya, maka Pokja AMPL dapat melaksanakan kegiatan berikut ini: 1) Ketua Pokja AMPL menyampaikan Surat Pemberitahuan Daftar Calon Desa Sasaran (PT.1-17) kepada Kepala Desa yang mengajukan proposal dengan tembusan kepada Camat dan Kepala Daerah; 2) Surat pemberitahuan dilampiri dengan daftar calon desa sasaran dan dilengkapi dengan informasi alamat dan nomor telepon/email untuk penyampaian tanggapan atas daftar desa tersebut;

3) Masyarakat desa melalui Kepala Desa dan pihak kecamatan melalui Camat diberikan waktu maksimal 5 hari kerja untuk menyampaikan tanggapan kepada Ketua Pokja AMPL. Formulir tanggapan atas Pengumuman Daftar Calon Desa Sasaran sebagaimana PT-2.1-18, Pokja AMPL dapat mengembangkan formulir ini sesuai dengan kebutuhan dimasing-masing daerah; 4) Pokja AMPL harus memberikan respon terhadap tanggapan yang disampaikan melalui Kepala Desa dan Camat dalam waktu tidak lebih dari 5 hari kerja. Seluruh tanggapan dan hasil penanganan menjadi lampiran pengajuan penetapan calon desa sasaran. 3.3.8.3 Penetapan Calon Desa Sasaran Setelah pengumuman daftar calon desa sasaran dan seluruh tanggapan telah ditangani oleh Pokja AMPL, maka daftar calon desa sasaran ditetapkan oleh Pokja AMPL melalui Penetapan Calon Desa Sasaran (PT.1-19) dan dilaporkan kepada Bupati. Alokasi biaya per desa seperti yang tertuang dalam daftar calon desa sasaran adalah menjadi pagu indikatif bagi desa dalam menyusun RKM. Demikian juga jumlah target pemanfaat per desa adalah menjadi target pemanfaat untuk dilayani dan tertuang dalam penyusunan RKM. DPMU menyampaikan daftar calon desa sasaran kepada PPMU dan CPMU sebagai laporan, dengan salinan kepada Pokja AMPL Propinsi. Koordinator Kabupaten membantu penyampaian laporan melalui MIS Pamsimas, dengan salinan kepada Koordinator Propinsi dan NMC Pamsimas. 3.3.9

Proses Perencanaan di Tingkat Masyarakat Desa-desa yang tercantum dalam daftar calon desa sasaran akan memulai pendampingan penyusunan rencana kerja masyarakat (RKM). Proses penyusunan rencana kerja masyarakat ini dibantu oleh Tim Fasilitator Masyarakat (Fasilitator Senior dan Fasilitator Masyarakat) serta sanitarian. Proses ini berada di dalam kendali DPMU dibantu oleh Tim Koordinator Kabupaten. Perencanaan tingkat masyarakat meliputi: 1) Pemicuan perubahan perilaku atau tindak lanjut pemicuan a. Untuk desa dengan usulan kegiatan pembangunan baru (desa baru) maka dilakukan pemicuan perubahan perilaku merupakan proses membangkitkan dan memberdayakan masyarakat untuk mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) dan menerapkan perilaku Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS). b. Untuk desa dengan usulan kegiatan peningkatan dan perluasan (desa peningkatan dan desa perluasan) maka dilaksanakan tindak lanjut pemicuan untuk pencapaian 100% bebas buang air sembarangan.

2) Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Tahap-II. IMAS merupakan rangkaian kegiatan diskusi dengan menggunakan instrumen MPA. Baik desa dengan pembangunan baru, peningkatan maupun perluasan SPAM, semuanya melakukan kegiatan IMAS Tahap II. 3) Pembentukan atau penguatan Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) a. Pada desa dengan pembangunan baru maka dibentuk KKM adalah sebagai lembaga eksekutif dengan peran utama sebagai pengendali (steering) bukan sebagai pelaksana (implementing) program, pembentukan dan pengelolaannya diprakarsai dan ditentukan oleh masyarakat. Namun jika ternyata pada desa tersebut sudah ada lembaga serupa, seperti BKM, maka dpaat menggunakan lembaga yang ada untuk berfungsi sebagai KKM. b. Pada desa dengan pilihan kegiatan peningkatan dan perluasan, maka diperlukan adanya revitalisasi fungsi KKM atau jika KKM masih berfungsi maka penguatan fungsi KKM. 4) Pembentukan atau penguatan Badan Pengelola sarana Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (BPSPAMS) atau Lembaga Pengelola Air Minum dan Sanitasi BPSPAMS merupakan unit otonom atau mempunyai kewenangan untuk mengatur dan mengelola operasional dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi untuk menciptakan pelayanan yang berkelanjutan a. Untuk desa dengan pilihan kegiatan pembangunan baru maka pembentukannya difasilitasi oleh KKM melalui musyawarah dan ditetapkan secara resmi melalui Keputusan Kepala Desa. Namun jika pada desa tersebut sudah ada lembaga pengelola air minum dan sanitasi dengan fungsi yang akan dikembangkan meliputi SPAM yang diusulkan, maka lembaga ini dapat menjadi BPSPAMS dengan kesepakatan dari warga masyarakat dan pemerintah desa.. b. Untuk desa dengan pilihan kegiatan peningkatan dan perluasan layanan maka jika BPSPAMSnya tidak berfungsi maka dapat dilakukan pembentukkan baru, namun jika BPSPAMSnya ada tetapi tidak berfungsi penuh maka dapat dilakukan penguatan kelembagaan atau digabungkan dengan lembaga pengelola air minum dan sanitasi yang mempunyai kinerja yang lebih baik. 5) Penyusunan atau evaluasi Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAksi) a. Untuk desa dengan pembangunan baru dapat mulai menyusun PJM ProAksi merupakan dokumen program perencanaan jangka menengah (5 tahun) yang dirumuskan dari kajian/analisa hasil IMAS. Bagi desa yang sudah menyebutkan kegiatan air minum dan sanitasi dalam RPJMDesa, maka PJM ProAKSI ini dapat merupakan pendetailan dari RPJMDesa dan RKPDesa. PJM ProAKSI disusun dengan mempertimbangkan proposal desa. b. Untuk desa dengan pilihan kegiatan peningkatan dan perluasan, maka dapat dilakukan evaluasi terhadap PJM ProAKSI yang terdahulu untuk melihat

kemajuan pencapaian pelaksanaan kegiatan, perbaruan terhadap data dan capaian program air minum dan sanitasi tingkat desa, dan penyusunan update terhadap PJM ProAKSI dalam rangka pencapaian akses air minum dan sanitasi 100% tingkat desa. PJM ProAKSI menunjukkan indikasi rencana tahunan desa (2016-2019) untuk bidang air minum dan sanitasi serta alokasi anggaran untuk pencapaian akses air minum dan sanitasi 100% pada tahun 2019. 6) Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat (RKM) RKM merupakan dokumen perencanaan kegiatan yang dilakukan di tahun pertama dari PJM ProAksi yang ditentukan dengan mempertimbangkan skala prioritas dan kebutuhan terhadap pelayanan air minum, sanitasi, dan kesehatan. RKM merupakan rencana detail kegiatan air minum dan sanitasi dari PJMProaAKSi khusus untuk wilayah prioritas tahun pertama. Acuan dari penyusunan RKM adalah PJM ProAKSI dan proposal desa. a. Untuk desa baru, dapat memulai penyusunan rencana kerja masyarakat sesuai dengan proposal desa yang telah disetujui. b. Untuk desa peningkatan dan perluasan, RKM disusun dengan adanya rencana penambahan pelayanan (sebesar minimal tambahan target pemanfaat adalah 30% dari jumlah pemanfaat semula untuk desa dengan perbaikan kinerja; dan sampai pelayanan ke 100% untuk desa dengan perluasan atau pengembangan layanan). Pakem dapat melakukan pemantauan terhadap proses perencanaan tingkat desa (penyusunan rencana kerja masyarakat) untuk melihat kesesuaian antara rencana dengan proposal desa.

Uraian tentang tahapan perencanaan di tingkat masyarakat dapat dilihat dalam Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat.

3.3.10 Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat Evaluasi RKM dilakukan oleh Pakem bersama dengan Satker/PPK Kabupaten dan DPMU. Evaluasi dilaksanakan dengan prinsip transparansi, akuntabilitas dan independen (tidak punya kepentingan tertentu), serta bertanggung jawab penuh terhadap proses dan hasil evaluasi. Dalam penilaian atau evaluasi RKM harus dipertimbangkan hal berikut ini: 1) Evaluasi kelayakan RKM bagi pencapaian 100% air minum dan sanitasi (tingkat kontribusi target RKM terhadap target 100% akses air minum dan sanitasi di kabupaten) 2) Kesesuaian lokasi pelayanan berdasarkan PJM ProAKsi atau RPJM Desa

3) Kesesuain dengan proposal desa 4) Alokasi anggaran dalam PJM ProAKsi atau RPJM Desa dengan biaya investasi RKM 5) Evaluasi kelayakan target pemanfaat a. Tercapainya jumlah penerima manfaat seperti yang direncanakan dalam penetapan calon desa sasaran; b. Prioritas layanan untuk masyarakat berpenghasilan rendah (MBR); c.

Perubahan perilaku hidup bersih dan sehat serta bebas buang air besar sembarangan.

6) Evaluasi kelayakan teknis dan kewajaran biaya a. Jumlah debit atau kapasitas produksi air baku yang sesuai dengan rencana tambahan pemanfaat; b. Kesesuaian rancang teknis dengan target jumlah pelayanan atau kualitas pelayanan (potensi sambungan rumah); c.

Pilihan opsi, spesifikasi dan rancang teknis yang dapat berumur panjang atau dapat dimanfaatkan dalam jangka waktu panjang (keberlanjutan secara teknis). Dalam hal ini Pakem dapat menyarankan perubahan opsi teknis. Jika ada dampak terhadap biaya maka dapat dilaksanakan diskusi terpisah dengan Pokja AMPL;

d. Pemanfaatan SPAM secara segera setelah konstruksi selesai, misalnya tidak menunggu sambungan listrik, tidak tertunda karena pelayanan sambungan rumah belum terpasang, dan lain sebagainya; e. Kapasitas teknis SPAM untuk pengembangan (atau potensi perluasan layanan); f.

Usulan biaya tidak melebih pagu masing-masing desa yang ditetapkan pada saat pengumuman penetapan calon desa sasaran;

g. Harga yang ditetapkan untuk konstruksi adalah wajar dan terjangkau 7) Evaluasi Kelembagaan a. Kemampuan atau rencana pengelolaan SPAM; b. Rencana konstribusi masyarakat dan pemerintah desa; Secara umum kriteria evaluasi RKM bertujuan untuk mengevaluasi dokumen RKM, meliputi: 1) Kelengkapan dokumen RKM, 2) Kualitas perencanaan (kegiatan pelatihan tingkat masyarakat, kegiatan promosi kesehatan, dan kegiatan penyediaan sarana air minum dan sanitasi), 3) Kewajaran harga yang diusulkan. 4) Efisiensi biaya per penerima manfaat.

Langkah-langkah dalam evaluasi RKM adalah sebagai berikut: Tabel 3-3. Prosedur Evaluasi RKM No

Langkah-Langkah

1.

Hasil

KKM mengajukan RKM kepada Tim Pamsimas Kabupaten (Koordinator Kabupaten dan Fasilitator Senior)

Penyampaian rencana kerja masyarakat (RKM) kepada Pokja AMPL

Surat penyampaian RKM, dengan lampiran Draft RKM

KKM

Fasilitator Senior

2

Evaluasi Kelengkapan Dokumen dan Kualitas RKM

 Koordinator Kabupaten dan Fasilitator Senior mengecek kelengkapan seluruh dokumen RKM dan memeriksa kualitas rencana kegiatan dalam RKM (PT.1-20)  Hasil evaluasi berupa rekomendasi bahwa evaluasi RKM dapat dilanjutkan oleh Pakem

Hasil Evaluasi Kelengkapan Dokumen dan Kualitas RKM dan Berita Acara


Fasilitator Senior

3.

DPMU melaporkan penyelesaian penyusunan RKM

DPMU melaporkan penyelesaian penyusunan RKM kepada Pokja AMPL berdasarkan hasil evaluasi dari Koordinator Kabupaten dan Fasilitator Senior

Laporan penyelesaian penyusunan RKM

DPMU


4.

Pokja AMPL menyusun surat penugasan kepada Pakem, DPMU dan Satker/PPK kabupaten untuk mengevaluasi RKM

 Pokja AMPL memberikan surat penugasan kepada Pakem, DPMU dan Satker/PPK Kabupaten untuk mengevaluasi Dokumen RKM  Pakem menentukan jadwal evaluasi RKM

Surat Penugasan

Pokja AMPL


Pakem, DPMU, dan Satker/PPK Kabupaten menyusun prioritas yang akan dijadikan desa sasaran dengan mempertimbangkan hasil evauasi menggunakan format PT.1-21 sebagai berikut:

Berita Acara hasil evaluasi RKM

Tim Evaluasi


5.

Evaluasi RKM untuk menentukan prioritas desa sasaran

Pelaku

Dukungan Teknis

Uraian

Jadwal evaluasi

No

Langkah-Langkah

6.

Pemantauan evaluasi RKM oleh PPMU dan Satker PSPAMS Provinsi

7.

Pakem membuat daftar prioritas desa sasaran

8.

Pokja AMPL menyusun usulan penetapan prioritas desa sasaran

Uraian  Kualitas perencanaan dengan memeriksa kelayakan target pemanfaat, teknis dan kelembagaan yang dievaluasi berdasarkan indikator yang sudah ditetapkan.  Kewajaran harga dilakukan Pakem. Penilaian kewajaran harga dilakukan dengan acuan unit satuan berdasarkan survey tiga took oleh Tim Evaluasi.  Efisiensi biaya. dengan membandingkan biaya per-penerima manfaat antara RKM yang dievaluasi.  Berita Acara Evaluasi RKM. PPMU dan Satker melakukan pemantauan terhadap evaluasi RKM yang dilakukan oleh Pakem  Berdasarkan hasil evaluasi RKM, Pakem membuat Berita Acara Prioritas Desa Sasaran (PT.1-22) dengan mempertimbangkan hasil penilaian evaluasi RKM berdasarkan kriteria tersebut di atas.  Berita Acara Prioritas desa sasaran diajukan kepada Pokja AMPL untuk diusulkan sebagai desa sasaran.  Berdasarkan Berita Acara Prioritas Desa Sasaran yang disampaikan oleh Tim Evaluasi, Pokja AMPL membuat usulan penetapan desa daftar pendek.

Hasil

Pelaku

Dukungan Teknis

Rekomendasi terhadap hasil evaluasi RKM

PPMU dan Satker PSPAMS Provinsi

Koordinator Provinsi

Berita Acara prioritas desa sasaran

Tim Evaluasi


Usulan penetapan desa sasaran Pengesahan RKM oleh Kepala Daerah

Tim Evaluasi Pokja AMPL Kabupaten dan Kepala Daerah


No

Langkah-Langkah

Uraian

Hasil

Pelaku

Dukungan Teknis

 Selanjutnya Pokja AMPL Kabupaten membuat surat pengantar persetujuan RKM desa yang masuk dalam daftar prioritas desa sasaran untuk disahkan oleh Kepala Daerah

3.3.11 Penetapan Desa Sasaran Berdasarkan Berita Acara Prioritas Desa Sasaran, Pokja AMPL membuat usulan penetapan desa sasaran yang disampaikan kepada Bupati, selanjutnya proses penetapan desa sasaran adalah sebagai berikut: 1) Desa yang dibiayai dari sumber dana APBN Bupati mengajukan usulan penetapan desa sasaran yang akan didanai oleh APBN kepada Direktur Jenderal Cipta Karya (PT.1-23) untuk mendapatkan penetapan dengan tembusan kepada CPMU, Pokja AMPL Provinsi, PPMU dan Satker PKPAM Propinsi. Surat pengajuan tersebut harus dilampiri dengan salinan KUA-PPAS yang menyatakan alokasi BLM APBD dan target penerima manfaat pada tahun yang bersangkutan. CPMU akan melakukan verifikasi terhadap usulan desa sasaran APBN yang diajukan oleh Bupati, meliputi: a. Kelengkapan surat usulan desa sasaran APBN dan lampirannya b. Pemenuhan persyaratan pembiayaan BLM dari sumber dana APBD terhadap dana APBN c.

Validitas data penetapan desa sasaran APBN

d. Kesesuaian total usulan biaya pembangunan SPAM dengan pagu kabupaten e. Biaya pembangunan per penerima manfaat f.

Hal-hal lain yang dinilai perlu.

Direktur Jenderal Cipta Karya menetapkan desa sasaran sesuai hasil verifikasi CPMU program Pamsimas. 2) Desa yang dibiayai dari sumber dana APBD Berdasarkan usulan penetapan desa sasaran yang disampaikan oleh Pokja AMPL, Bupati menetapkan desa sasaran yang akan didanai oleh APBD melalui SK Penetapan Desa Sasaran. SK Penetapan Desa Sasaran yang didanai APBD disampaikan ke Direktur Jenderal Cipta Karya bersamaan dengan penyampaian surat usulan penetapan desa sasaran yang akan didanai oleh APBN.

BAB 4. PROSEDUR USULAN PERUBAHAN DESA SASARAN Bagian ini menjelaskan prosedur usulan perubahan desa sasaran yang diperlukan setelah SK Penetapan Desa Sasaran diterbitkan. Prosedur usulan perubahan desa sasaran adalah sebagai berikut: 1) Usulan perubahan desa sasaran adalah dari Ketua Pokja AMPL kepada Bupati. a. DPMU menginformasikan adanya perubahan daftar prioritas desa sasaran dalam pertemuan dengan Pokja AMPL. b. Usulan perubahan tersebut diverifikasi kembali oleh PAKEM dan Tim Evaluasi RKM, dan rekomendasi perubahan beserta pertimbangannya diserakan kepada Pokja AMPL c.

Pokja AMPL menelaah usulan perubahan daftar prioritas desa sasaran berdasarkan rekomendasi Pakem dan Tim Evaluasi RKM. Setelah menyetujui usulan perubahan tersebut maka Ketua Pokja AMPL dapat menyampaikan surat usulan perubahan desa sasaran kepada Bupati.

2) Daftar desa pengganti yang didanai APBD dilaporkan oleh Bupati kepada Direktur Jenderal Cipta Karya. Dalam hal perubahan desa yang didanai APBD, daftar desa pengganti tersebut harus ditetapkan dengan SK Bupati dan dilaporkan oleh Bupati kepada Direktur Jenderal Cipta Karya dengan tembusan kepada CPMU dan PPMU serta Satker PKPAM Propinsi. 3) Daftar desa pengganti yang didanai APBN diusulkan oleh Bupati kepada Direktur Jenderal Cipta Karya. a. Dalam hal perubahan desa yang didanai APBN, usulan daftar desa pengganti tersebut diajukan Bupati kepada Direktur Jenderal Cipta Karya dengan tembusan kepada CPMU dan PPMU serta Satker PKPAM Propinsi. b. CPMU melakukan verifikasi terhadap usulan perubahan desa tersebut sebelum mendapat persetujuan dari Direktur Jenderal Cipta Karya. 4) Daftar desa pengganti berasal dari hasil peringkat penilaian RKM desa yang telah dilakukan. Usulan desa pengganti tetap harus berasal dari hasil daftar peringkat penilaian RKM desa sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Prioritas Desa Sasaran.

5) Perubahan desa sasaran tidak termasuk penggantian sumber pendanaan BLM desa sasaran. Perubahan desa sasaran hanya diperbolehkan untuk perubahan lokasi desa sasaran, tanpa mengubah alokasi anggaran (APBN atau APBD) 6) Surat pengajuan perubahan desa sasaran harus melampirkan Berita Acara Prioritas Desa Sasaran dan Berita acara/Surat pengunduran diri dari desa yang diganti beserta lampirannya. 7) Batas waktu penyampaian perubahan desa dan daftar desa pengganti selambatlambatnya adalah 3 (tiga) bulan sejak SK Penetapan Desa Sasaran diterbitkan. Batas waktu ini diterapkan agar kegiatan Pamsimas di desa pengganti tetap dapat dilaksanakan dalam waktu yang cukup. 8) Pelaksanaan kegiatan di desa pengganti hanya dapat dilakukan setelah adanya penetapan perubahan desa sasaran.

BAB 5. PELAPORAN PELAKSANAAN PEMILIHAN DESA Pelaporan pelaksanaan pemilihan desa dimuat dalam Sistem Informasi Manajemen (SIM) Pamsimas, meliputi seluruh langkah-langkah pelaksanaan seleksi desa, sebagaimana ditampilkan tabel berikut ini. Tabel 5-1. Pelaporan Pelaksanaan Pemilihan Desa No

Perihal

Oleh

Untuk

Laporan

Laporan yang Dimuat dalam SIM

Dukungan Teknis

1

Sosialisasi program Pamsimas tingkat kabupaten

Pakem

Pokja AMPL

 Jumlah desa yang mengikuti pertemuan sosialisasi  Jumlah desa yang berminat mengajukan proposal

 Jumlah desa yang mengikuti pertemuan sosialisasi  Jumlah desa yang berminat mengajukan proposal

 Koordinator Kabupaten

2

Penerimaan dan Pembukaan Proposal Desa

Pakem

Pokja AMPL

Berita Acara dan lampirannya

Daftar calon desa sasaran yang mengajukan proposal


3

Verifikasi Proposal Desa

Pakem

Pokja AMPL-

Berita Acara Hasil Verifikasi Proposal Desa dan lampirannya

Jumlah desa yang diverifikasi dengan kunjungan lapangan


4

Penyusunan Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran

Pakem

Pokja AMPL

 Berita Acara Hasil Penilaian Proposal dan lampirannya.  Daftar Calon Desa Sasaran

 Hasil pemeringkatan proposal  Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran


5

Pengumuman Daftar Calon Desa Sasaran

Pokja AMPL

Kepala Desa dan Camat

Surat pemberitahuan dan lampiran Daftar Calon Desa Sasaran

6

Penetapan Calon Desa Sasaran

Pokja AMPL

Bupati, Camat dan Kepala Desa

Surat penetapan Calon Desa Sasaran

Koordinator Kabupaten dan Fasilitator Senior

Daftar calon Desa Sasaran


No 7

Perihal

Oleh

Untuk

Perencanaan di tingkat masyarakat

Fasilitator

DPMU

Sanitarian

Dinas Kesehatan

8

Evaluasi RKM

Tim Evaluasi RKM

9

Usulan Penetapan Desa Sasaran

Pokja AMPL

Laporan

Laporan yang Dimuat dalam SIM

Dukungan Teknis

 Pemicuan perubahan perilaku/tindak lanjut ,  IMAS Tahap II,  Pembentukan/ revitalisasi/ penguatan KKM/lembaga pengelola program pemberdayaan,  Pembentukan/ revitalisasi/peng uatan BPSPAMS,  Penyusunan/ review PJM Pro-Aksi, dan  Penyusunan RKM.

 Quick status  Modul data SIM

 Fasilitator Senior dan Fasilitator Masyarakat  Fasilitator STBM Kabupaten

Pokja AMPL

 Berita Acara Hasil Evaluasi RKM  Daftar desa sasaran

Daftar Prioritas Desa Sasaran


Bupati

Surat usulan penetapan desa sasaran

Daftar usulan desa sasaran


Lampiran

PT.1-01 PT.1-01 Contoh Berita Acara Sosialisasi Pamsimas Tingkat Kabupaten BERITA ACARA SOSIALISASI PAMSIMAS TINGKAT KABUPATEN

Kabupaten

:

.……………………………………………………..

Hari/Tanggal

:

……………………………………………………..

Waktu

:

……………………………………………………..

Tempat

:

……………………………………………………..

Pada hari/tanggal .............................. telah diselenggarakan Sosialisasi Pamsimas Kabupaten .............................. yang dihadiri oleh para peserta sebagaimana daftar hadir peserta (terlampir). Kesimpulan dan kesepakatan yang dihasilkan dari sosialisasi ini adalah sebagai berikut: a) Jadwal penerimaan proposal desa adalah mulai tanggal ……………sampai dengan batas waktu verifikasi b) Jadwal verifikasi proposal adalah mulai tanggal ………………..sampai dengan tanggal ……………….. c) Daftar desa yang menyatakan akan menyusun proposal sebagaimana terlampir. d) dsb Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan sebagaimana mestinya. …........................................, tanggal …................................... Ketua Panitia Kemitraan Pokja AMPL

Tanda tangan ( Nama)

PT.1-01

Daftar Hadir Peserta Pertemuan Sosialisasi No

Asal Desa

Nama Wakil

Menyatakan Akan Menyusun Proposal (Beri V jika Berminat)

PT.1-01

Tanda TanganPara Wakil

PT.1-02 PT.1-02 Contoh Berita Acara Sosialisasi Pamsimas Tingkat Desa

BERITA ACARA SOSIALISASI PAMSIMAS TINGKAT DESA

Pada hari …………………, tanggal………, bulan……….., tahun.........., di desa ……………… telah dilaksanakan sosialisasi Pamsimas yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan …………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh …………………………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Acara sosialisasi: 1. ....…………………………………… 2. ……………………………………… 3. dst

Hasil sosialisasi:    

Masyarakat sepakat mengusulkan desa ………..mendapat bantuan pembangunan sarana air minum dan sanitasi dengan mengajukan proposal desa kepada Panitia Kemitraan. Menyepakati menerima persyaratan yang disampaikan dalam sosialisasi hari ini. Segera mengadakan musyawarah untuk menyepakati Kader AMPL dan Tim Penyusun Proposal Desa Segera untuk menyusun proposal desa.

Mengetahui,

Kepala Desa

Perwakilan Masyarakat

_____________________

_____________________

PT.1-02

Daftar Hadir Peserta Pertemuan Sosialisasi No

Nama

Alamat (Dusun, RT)

Laki/Perempuan

PT.1-02

Tanda Tangan

PT.1-03 PT.1-03 Contoh Berita Acara Pemilihan Kader AMPL

BERITA ACARA PEMILIHAN KADER AMPL

Pada hari ini............................. tanggal .........................................di Desa...................... telah dilaksanakan musyawarah desa pemilihan Kader AMPL yang akan bertugas dalam memfasilitasi proses Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi dalam rangka penyusunan proposal desa. Kader AMPL juga menjadi anggota tim penyusunan proposal desa yang akan diajukan kepada Ketua Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten ……. ……., dan dalam penyediaan informasi yang diperlukan tim verifikasi proposal. Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan …………… orang; lakilaki ……………. orang dan dipimpin oleh …………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan. Kader AMPL desa adalah: 1.

……………………..(nama)

2. ……………………..(nama) 3. dst

Kader AMPL telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kemampuan dan pengetahuan terhadap permasalahan dan kebutuhan masyarakat desa dalam penyediaan sarana air minum dan sanitasi.

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa

…………………………………….

PT.1-03

PT.1-04 PT.1-04 Contoh Berita Acara Pembentukan Tim Penyusun Proposal

BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PROPOSAL DESA

Pada hari ini............................. tanggal .........................................di Desa...................... telah dilaksanakan musyawarah desa pembentukan tim penyusun proposal desa, yang akan bertugas dalam menyusun proposal desa yang akan diajukan kepada Ketua Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten ……. ……., dan dalam penyediaan informasi yang diperlukan tim verifikasi proposal. Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan …………… orang; lakilaki ……………. orang dan dipimpin oleh …………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan. Tim Penyusun Proposal desa terdiri dari: 1. ……………………..(nama), dari unsur perangkat desa 2. ……………………..(nama), dari unsur warga 3. ……………………..(nama), dari unsur masyarakat praktisi pembangunan sarana, kesehatan dan perubahan perilaku 4. ……………………..(nama), dari unsur Kader AMPL/Kader Pemberdayaan Masyarakat 5. dst

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa

…………………………………….

PT.1-04

PT.1-05

PT.1-05 Contoh Berita Acara Hasil IMAS BERITA ACARA HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI (IMAS)

Pada hari …………………, tanggal………, bulan………..tahun..........,di desa ………………………… telah dilaksanakan rapat pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi Tahap I.

Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan …………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh …………………………………. . Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Mengetahui,

Kader AMPL

Kepala Desa

……………………..

…………………………

PT.1-05

PT.1-06 PT.1-06 Contoh Surat Pengajuan Proposal Desa

------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------

KOP SURAT PEMERINTAH DESA ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------

Nama desa, tanggal surat Nomor

:

Kepada Yth.

Sifat

:

Ketua Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kab…

Lampiran

:

di-

Hal

: Pengajuan Proposal Desa

Tempat

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat desa kami untuk pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum untuk mendapatkan bantuan Pembangunan SPAM yang diusulkan adalah (beri tanda X pada salah satu kotak yang sesuai dengan usulan):

□ pembangunan baru □ peningkatan □ perluasan untuk sebanyak ______ KK di Dusun/RT ______________ Perkiraan total biaya yang dibutuhkan

Rp. ____________________

Rencana kontribusi masyarakat

Rp. ____________________

Rencana alokasi APB Desa T.A.........

Rp. ____________________

(Formulir proposal terlampir). Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini agar dapat menghubungi Kepala Desa/Kader AMPL Sdr. …….sebagai koordinator penyusun proposal desa ……melalui telp no……… Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan. Mengetahui Camat.................................

(NAMA LENGKAP dan Stempel)

Tim Penyusun Proposal

Kepala Desa………………..

(NAMA LENGKAP)

(NAMA LENGKAP dan Stempel)

PT.1-06

PT.1-07 PT.1-07 Contoh Surat Pernyataan Minat

SURAT PERNYATAAN MINAT

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa……………..Kecamatan……….. Kabupaten……….. mewakili masyarakat desa, menyatakan dan berkomitmen untuk: 1) Menyediakan kontribusi masyarakat rencana kerja masyarakat (RKM) 2) Menyediakan alokasi APBDes untuk mendukung pembiayaan 3) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan tarif pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery. 4) Menyediakan …….(diisi dengan jumlah) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang AMPL (Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai kader AMPL adalah orangorang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik. 5) Bersedia untuk mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) paling lambat satu tahun sejak desa ditetapkan menjadi lokasi Pamsimas. 6) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

……………………. (Nama desa), ……………………………. (tanggal pernyataan)

Kepala Desa ………………..

(NAMA LENGKAP)

PT.1-07

PT.1-08 PT.1-08 Contoh Formulir Proposal Desa

FORMULIR PROPOSAL PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI DESA

TAHUN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA SURAT PERNYATAAN MINAT FORMULIR PROPOSAL BERITA ACARA HASIL PLENO IMAS TAHAP I PETA SOSIAL PETA RENCANA SPAM DESA DAFTAR SUMBER AIR BAKU YANG TERSEDIA DAFTAR CALON PEMANFAAT SPAM YANG DIUSULKAN

DESA

:

KECAMATAN

:

KABUPATEN

:

TANGGAL PENYAMPAIAN

BULAN

TAHUN

DISAMPAIKAN KEPADA: PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) KABUPATEN Alamat:

Nomor telepon:

PT.1-08

A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN 1. Jumlah penduduk saat ini:

KK

Jiwa

2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan saat ini: KK

Jiwa

3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sehat sampai dengan saat ini: KK 4.

Jiwa

a) Jenis sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM: (beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu) Mata Air Waduk Air tanah dangkal Danau

Embung

Tapping PDAM

Sungai

Air tanah dalam

Lain-lain………. (sebutkan)

b) Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri? Ya Tidak c) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada musim kemarau? Ya Tidak 5. Jenis kegiatan pembangunan sistem penyediaan air minum (SPAM) yang diusulkan melalui Program Pamsimas adalah: (beri tanda X pada salah satu kegiatan sesuai usulan desa) PEMBANGUNAN BARU

Yaitu usulan kegiatan pembangunan SPAM baru pada desa yang sama sekali belum memiliki SPAM atau karena SPAM eksisting tidak berfungsi 100% (sama sekali tidak berfungsi)

PERLUASAN

Yaitu usulan kegiatan pengembangan pada unit distribusi SPAM pada desa yang telah memiliki SPAMdengan tingkat keberfungsian yang baik untuk menambah cakupan dan jumlah penerima manfaat, atau pembangunan tambahan SPAM baru dengan tujuan untuk menambah jumlah layanan

PENINGKATAN

Yaitu usulan kegiatan pemulihan dan pengembangan kinerja SPAM (termasuk penggantian sebagian komponen atau perbaikan komponen utama) dengan tujuan meningkatkan kinerja SPAM serta penambahan jumlah layanan dari jumlah layanan semula

6. Kegiatan pembangunan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah ada/termuat dalam dokumen: (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu) RPJM Desa RKP Desa (Tahun………………) Musrenbang Desa

Tahun………. dan teralisasi/tidak/terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)

Musrenbang Kecamatan/Musyawarah Antar Desa (MAD)

Tahun………. dan teralisasi/tidak/terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)

Lainnya, sebutkan Tidak pernah diusulkan

PT.1-08

B. DATA KONDISI SISTEMPENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA SAAT INI (LEMBAR INI DAPAT DIFOTOCOPY jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk desa saat ini. Lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini) 1. Apakah desa saat ini telah memiliki SPAM? (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban) TIDAK

YA

Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya. Jika TIDAK, abaikan pertanyaan berikutnya dan langsung mengisi kotak pengesahan

2. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada): 3. Jenis SPAM (beri tanda X pada salah satu kotak pilihan jawaban): Jaringan perpipaan

Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

4. Opsi Teknis SPAM (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban) Penangkap mata air gravitasi

Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompa

Pengolahan pompa

Sumur pompa

Tapping PDAM (sumber air baku SPAM bersumber dari jaringan PDAM)

bor

dalam/dangkal

dengan

Sumur gali dengan/tanpa pompa

air

permukaan

dengan

Lainnya, sebutkan _______________

5. Kapasitas SPAM terpasang

Liter/detik

6. Sumber pendanaan pembangunan SPAM:

Tahun Rp…………………

7. Lama operasionalisasi SPAM: 8. Lokasi pelayanan SPAM saat ini

Bulan DUSUN/RT:

9. Jumlah pengguna saat ini:

KK

Jiwa

10. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR)? Jika ya, beri data jumlah KK pengguna SR Jumlah SR:

SR

KK

PT.1-08

Jiwa

11. Status Keberfungsian (Lihat keterangan dalam lembar petunjuk, beri tanda X pada kotak jawaban yang sesuai, dan beri penjelasan pada kotak di samping pilihan jawaban) Berfungsi seluruhnya Berfungsi sebagian

Penyebab dan akibatnya :

Tidak berfungsi


Belum berfungsi


12. Potensi Tambahan Pengguna SPAM (jika SPAM dikembangkan/dioptimalisasi) KK

Jiwa

II. KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN(isi bagian ini dengan data SPAM desa yang diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan) DUSUN/RT:

1. Rencana lokasi pelayanan SPAM

2. Usulan jenis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban, lihat lembar petunjuk untuk definisi) Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

Jaringan perpipaan

3. Pilihan teknis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban) Penangkap mata air gravitasi

Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompa

Pengolahan air permukaan dengan pompa

Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa

Tapping PDAM

Sumur gali dengan/tanpa pompa

Lainnya, sebutkan ________________

4. Rencana jumlah pengguna SPAM yang diusulkan:

KK

(liter/detik)

5. RencanaKapasitas SPAM yang diusulkan (perkiraan): 6. Perkiraan biaya pembangunan SPAM:

jiwa

Rp.

C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA I. KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban

PT.1-08

………… kk ……........ jiwa

II. KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT (Rencana perubahan jumlah penduduk yang menggunakan jamban jika desa mendapat bantuan Pamsimas) Jumlah tambahan penduduk yang menggunakan akses jamban ………… kk

III. KEJADIAN PENYAKIT DIARE Jumlah kejadian penyakit diare dalam satu tahun terakhir adalah

………kasus/kejadian

IV. SANITASI SEKOLAH Jumlah sanitasi sekolah yang akan ditangani adalah ……....…… sekolah dengan jamban ….unit dan Sarana Cuci Tangan ………..unit

D. RENCANA BIAYA YANG DIAJUKAN DALAM PROPOSAL

Perkiraan biaya pembangunan SPAM Perkiraan biaya pembangunan Sanitasi Sekolah Perkiraan biaya untuk kegiatan PHBS

Rp ……………………………………(a) Rp ……………………………………(b) Rp ……………………………………(c)

Perkiraan total biaya (a) + (b)+ (c) Rp …………………………………………. (diisi dengan menjumlahkan biaya pembangunan SPAM, biaya pembangunan sanitasi sekolah dan biaya kegiatan PHBS) Dengan perincian sebagai berikut : 1. Rencana nilai kontribusi masyarakat a) Dalam bentuk uang tunai Rp ………………………………… b) Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan Rp ………………………………… c) Total kontribusi masyarakat Rp ………………………………… 2. Rencana alokasi APBDes T.A..... Rp …………………………………

Rp……………………………

3. Usulan nilai bantuan 4. Usulan APB Desa (..................................................)

Rp ............................................

Kepala Desa TANGGAL

Nama:……… Tanda Tangan…………..

PENGESAHAN

Nomor Telp :……………...…………….. Mengetahui Camat: Nama:……… Tanda Tangan…………..

PT.1-08

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PROPOSAL DESA FORMULIR PROPOSAL DAPAT DIISI DENGAN TULISAN TANGAN A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN 1.

Diisi dengan jumlah penduduk desa tahun terakhir berdasarkan data desa

2.

Diisi dengan jumlah penduduk desa yang menggunakan sumber air minum layak berdasarkan data hasil IMAS

3.

Diisi dengan jumlah penduduk desa yang telah menggunakan jamban berdasarkan data hasil IMAS

4.

Bagian a) Diisi dengan jenis-jenis sumber air yang akan dimanfaatkan. Bagian b) dan c) Diisi dengan salah satu jawaban

5.

Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan kegiatan yang diusulkan

6.

Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai.

B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI DESA 1.

KONDISI SPAMS DESA SAAT INI 1)

Diisi dengan YA jika Desa mempunyai sebagian penduduk yang terlayani oleh SPAM. Bagi desa/kelurahan yang menjawab YA: 

Lembar ini dapat difotocopy jika ada lebih dari satu SPAM di desa tersebut. Desa dapat menambah lembar ini dengan data mengenai SPAM lain



Lampirkan dengan peta yang menunjukkan wilayah layanan saat ini. Peta dapat digambar tangan

2)

Nama Pengelola SPAM

Diisi jika SPAM yang sekarang ini digunakan mempunyai lembaga pengelola. Jika desa belum mempunyai SPAM dengan lembaga pengelola, maka dapat diisi dengan jawaban TIDAK ADA

3)

Jenis SPAM

Diisi dengan jenis SPAM yang dipergunakan oleh mayoritas penduduk desa (perpipaan atau bukan jaringan perpipaan). Penjelasan perpipaan dan bukan jaringan perpipaan dapat dilihat kembali pada butir 2 Bagian 1 (KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN)

4)

Opsi Teknis SPAM

Diisi dengan tanda X pada salah satu jawaban opsi teknis SPAM yang sekarang digunakan/ada

5)

Kapasitas SPAM terpasang

Diisi dengan kapasitas SPAM yang sekarang dipergunakan. Jika desa tidak mempunyai data kapasitas SPAM terpasang, maka data ini diisi berdasarkan hasil IMAS

6)

Sumber pendanaan pembangunan SPAM

Diisi dengan sumber pendanaan pembangunan SPAM yang telah terbangun, dengan pilihan:  Seluruhnya swadaya masyarakat,  Swadaya masyarakat dan bantuan (sebutkan jenis proyek atau program pemberi bantuan)  Bantuan (sebutkan jenis proyek atau program pemberi bantuan)

PT.1-08

2.

7)

Lama operasionalisasi SPAM

Diisi dengan lama SPAM telah beroperasi

8)

Lokasi pelayanan SPAM

Diisi dengan nama dusun yang saat ini telah dilayani SPAM

9)

Jumlah pengguna saat ini

Diisi dengan jumlah seluruh pengguna SPAM saat ini

10)

Apakah ada pengguna sambungan rumah

Diisi dengan jumlah penduduk yang menggunakan sambungan rumah dari SPAM tersebut

11)

Status Keberfungsian

Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan yang sesuai dengan kondisi saat ini.

12)

Potensi Tambahan Pengguna SPAM

Diisi dengan potensi tambahan pengguna jika SPAM memperoleh pengembangan atau optimalisasi

KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN a. Diisi dengan Data Rencana SPAM Desa b. Lampirkan dengan peta yang menunjukkan rencana wilayah pelayanan. Peta dapat digambar tangan. 1)

Rencana lokasi pelayanan SPAM

Diisi dengan nama-nama dusun yang rencananya akan dilayani SPAM yang akan dibangun/dikembangkan/dioptimalisasi

2)

Usulan Jenis SPAM

Sistem penyediaan air minum dengan jaringan perpipaan yang selanjutnya disebut SPAM adalah satu kesatuan sistem fisik (teknik) dan non fisik dari prasarana dan sarana air minum yang unit distribusinya melalui perpipaan dan unit pelayanannya menggunakan sambungan rumah/sambungan pekarangan, hidran umum, dan hidran kebakaran. SPAM bukan jaringan perpipaan yang selanjutnya disebut SPAM BJP adalah satu kesatuan sistem fisik (teknik) dan non fisik dari prasarana dan sarana air minum baik bersifat individual, komunal, maupun komunal khusus yang unit distribusinya dengan atau tanpa perpipaan terbatas dan sederhana, dan tidak termasuk dalam SPAM. Contoh sumur gali dan penampung air hujan.

3)

Pilihan teknis SPAM

Diisi dengan X pada kotak pilihan jawaban

4)

Rencana jumlah pengguna SPAM

Diisi dengan target (rencana) pengguna dari SPAM yang diusulkan

5)

Rencana Kapasitas SPAM (perkiraan)

Diisi dengan kapasitas SPAM yang direncanakan. Merupakan angka perkiraan, dihitung dengan mengalikan jumlah target tambahan penerima manfaat dengan 60 liter/orang/hari. Contoh: Jika target penerima manfaat adalah 1.000 orang, maka kapasitas SPAM minimal = 1.000 X 60 liter/orang/hari = 60.000 liter/hari atau 60.000/(24 jam x 60 menit x 60 detik) = 0.7 liter/detik. Untuk mengantisipasi adanya kebutuhan pengembangan, maka kapasitas SPAM yang dibutuhkan berkisar antara 1-1.5 liter/detik.

6)

Perkiraan Biaya Pembangunan SPAM

Diisi dengan perkiraan total biaya pembangunan SPAM

PT.1-08

C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA Diisi dengan data pada tempat yang disediakan D. RENCANA BIAYA PEMBANGUNAN Rencana masyarakat

nilai

kontribusi Dalam bentuk uang tunai: Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk uang tunai untuk pembangunan SPAM Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan: Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk barang/lainnya (inkind). Rencana alokasi APBDes T.A Diisi dengan nilai APBDes yang dialokasikan untuk mendukung pembangunan SPAM. Sebutkan Tahun Anggaran yang mengalokasikan nilai tsb Usulan nilai bantuan Pamsimas

Diisi dengan hasil pengurangan antara total biaya pembangunan SPAM, sanitasi sekolah, kegiatan PHBS dengan rencana nilai kontribusi masyarakat

KOTAK PENGESAHAN Tanggal Pengesahan

Diisi dengan tanggal pada saat Kepala Desa menandatangani formulir proposal

Kades

Diisi dengan tandatangan Kepala Desa

CAMAT mengetahui

Diisi dengan tanda tangan Camat

PT.1-08

PT.1-09 PT.1-09 Contoh Surat Pernyataan Kesepakatan Penggunaan Sumber Air

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PENGGUNAAN SUMBER AIR Saya yang Bertanda tangan dibawah ini: Nama : ………………………………………………………………………………………………………….. No KTP : ………………………………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………..RT/RW/Dusun:……………………………………………………. Desa ……………………….. Kabupaten ……………………………………………… Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor:……………………………………... Tanggal ……… dari ………… dengan ini menyatakan bersedia memberikan Penggunaan Sumber Air berupa ………………….(sebutkan misal mata air Ronggowarsito, atau dapat berupa sumur bor/gali milik pribadi yang digunakan sebagai sumber air baku bagi SPAM) Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan : ……………………………………………………………………… Di lokasi …………………………………………..oleh KKM ………………………………………………………………. Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepala Desa ……………….. .(sebagai wakil masyarakat penerima/pengguna sumber air )

Kepala Desa ………..(pemberi)

Stempel

Stempel

(Nama)

(Nama)

Yang memberikan (Pemilik Sumber Air) Materai Rp.6.000,-

(Nama)

Mengetahui Camat ………….Desa………………

(Nama) Keterangan:  dibuat minimal rangkap 2, pada pemberi dan penerima dengan dilengkapi materai Rp.6.000, Camat yang bertanda tangan adalah camat lokasi pemberi/pemilik sumber air

PT.1-09

PT.1-10 PT.1-10 Contoh Berita Acara Pembukaan Proposal Desa Berita Acara Pembukaan Proposal Desa Pamsimas Kabupaten

: ……………………………………………………..

Hari/Tanggal

: ……………………………………………………..

Waktu

: ……………………………………………………..

Tempat

: ……………………………………………………..

Pada hari/tanggal.............................. telah diselenggarakan Rapat Pembukaan Proposal Desa Pamsimas Kabupaten …………………………yang dihadiri oleh para anggota Panitia Kemitraan sebagaimana daftar hadir. Rapat dibuka oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul………………Berdasarkan seluruh proposal yang diterima, Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kabupaten ………….. menghasilkan kesepakatan sebagai berikut: a)

Jumlah proposal yang diterima Panitia Kemitraan adalah ………….. buah

b)

Jumlah proposal yang dilengkapi dengan surat Kepala Desa perihal pengajuan proposal adalah ………….. buah

c)

Daftar desa berdasarkan jenis usulan kegiatan beserta total nilai usulan biaya pembangunan dari setiap jenis usulan kegiatan (usulan biaya dirinci atas: (i) Rencana nilai kontribusi masyarakat dan (ii) usulan nilai bantuan) adalah sebagaimana terdapat pada lampiran berita acara ini

d)

…………………………………………………………………………………………………

e)

dst

Rapat ditutup oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul ………………. Demikian berita acara ini disusun untuk digunakan sebagaimana mestinya. …........................................, tanggal …................................... Ketua Panitia Kemitraan Tanda tangan

( Nama)

PT.1-10

Daftar Desa Berdasarkan Jenis Usulan Kegiatan Hasil Pendataan Proposal Yang Masuk Sampai Dengan Tanggal....

No

A

Jenis Usulan Kegiatan

Pembangunan Baru

Nama Desa

Jumlah Penduduk Total

Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Sumber Air Aman

Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Jamban

Rencana Tambahan Penerima Manfaat Air Minum

Rencana Tambahan Pengguna Jamban

1 2 3 4 5 6 dst Total

B

Perluasan

1 2 3 4 5 6 dst Total

PT.1-10

Usulan Investasi (Rp.)

Rencana Nilai Kontribusi Masyarakat (Rp.)

Rencana Nilai Alokasi APBDesa (Rp.)

Usulan Nilai Bantuan (Rp.)

No

C


Peningkatan

Nama Desa










1 2 3 4 5 6 dst Total Total A+B+C

Jumlah Total Proposal: Total usulan nilai bantuan Rp .................... Usulan nilai bantuan untuk pembangunan baru Rp .................... Usulan nilai bantuan untuk perluasan/pengembangan Rp .................... Usulan nilai bantuan untuk peningkatan/optimalisasi Rp ....................

Disusun

IbuKota Kabupaten, Tanggal Disetujui

Ketua Panitia Kemitraan

Ketua Pokja AMPL

PT.1-10

PT.1-11 PT.1-11 Contoh Berita Acara Perubahan Atas Berita Acara Pembukaan Proposal Desa Berita Acara Perubahan atas Berita Acara Pembukaan Proposal Desa Pamsimas Kabupaten

: ……………………………………………………..

Hari/Tanggal

: ……………………………………………………..

Waktu

: ……………………………………………………..

Tempat

: ……………………………………………………..

Pada hari/tanggal.............................. telah diselenggarakan Rapat Pembukaan Tambahan Proposal Desa Pamsimas Kabupaten …………………………yang dihadiri oleh para anggota Panitia Kemitraan sebagaimana daftar hadir. Tambahan proposal ini adalah proposal yang diterima pada tanggal.............sd tanggal............. Rapat dibuka oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul………………Berdasarkan tambahan proposal yang diterima, Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kabupaten ………….. menghasilkan kesepakatan sebagai berikut: a)

Jumlah tambahan proposal yang diterima Panitia Kemitraan adalah ………….. buah

b)

Jumlah proposal yang dilengkapi dengan surat Kepala Desa perihal pengajuan proposal adalah ………….. buah

c)

Perubahan daftar desa berdasarkan jenis usulan kegiatan beserta total nilai usulan biaya pembangunan dari setiap jenis usulan kegiatan (usulan biaya dirinci atas: (i) Rencana nilai kontribusi masyarakat dan (ii) usulan nilai bantuan) adalah sebagaimana terdapat pada lampiran berita acara ini

d)

…………………………………………………………………………………………………

e)

dst

Rapat ditutup oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul ………………. Demikian berita acara ini disusun untuk digunakan sebagaimana mestinya. …........................................, tanggal …................................... Ketua Panitia Kemitraan Tanda tangan

( Nama)

PT.1-11

PT.1-12 PT.1-12 Contoh Format Verifikasi Proposal Desa FORMAT VERIFIKASI PROPOSAL DESA Nama Desa Kecamatan

:………………………………………….. :…………………………………………..

Nama Anggotan Pakem yang Memverifikasi

: …………………………………….

A. Verifikasi Kesesuaian Kondisi Lapangan dengan Kriteria Desa Sasaran No

Kriteria Desa Sasaran

Data Proposal

Sumber Data Verifikasi

1

Pernah mendapat program bantuan (sebutkan...) Cakupan akses air minum aman Cakupan akses sanitasi layak Angka kejadian diare Memiliki sumber air baku yang cukup untuk target penerima manfaat

-

Daftar Desa yang telah menjadi lokasi Pamsimas dan DAK PAM STBM

2 3 4 5

Pihak yang memberikan ijin pemanfaatan sumber air baku (sebutkan) 7. Kesanggupan Masyarakat dan Desa 7a Telah memiliki Kader AMPL

Jenis Sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM

Contoh 1. Data Kabupaten 2. Dokumen IMAS 3. Hasil observasi 4. Hasil wawancara 5. dll

6

7b 7c

7c 7d

7e

-

Masyarakat siap menyediakan kontribusi masyarakat Masyarakat sanggup menghilangkan kebiasaan buang air besar sembarangan Desa siap alokasi APBDes

-

Masyarakat siap menerapkan iuran (bulanan/mingguan) pemakaian SPAM minimal sesuai biaya operasional dan pemeliharaan Masyarakat bersedia menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas

-

-

Contoh 1. Hasil wawancara dengan Kades 2. Berita Acara Musyawarah Desa 3. Kunjungan Lapangan 4. dll Contoh 1. Hasil wawancara dengan Kades /Kader AMPL 2. Kunjungan lapangan 3. dll RKP Des atau surat pengajuan proposal Contoh 1. Hasil wawancara dengan Kades/ Kader AMPL 2. Wawancara dengan masyarakat 3. Dll Contoh 1. Hasil wawancara dengan Kades /Kader AMPL 2. Wawancara dengan masyarakat 3. dll

PT.1-12

Hasil Verifikasi

No

Kriteria Desa Sasaran

Data Proposal

8

Tambahan penerima manfaat dapat mendukung target kabupaten

Potensi Tambahan Pengguna SPAM

9

Tambahan penerima manfaat termasuk masyarakat berpenghasilan rendah Kondisi teknis SPAM yang ada saat ini

Status Keberfungsian

10


Hasil Verifikasi

Contoh 1. Data kecamatan 2. Data Kabupaten 3. dll Hasil IMAS Tahap I

B. Verifikasi Validitas Data Proposal No

Data Proposal Yang Perlu Verifikasi Langsung


Hasil Verifikasi (Sesuai Proposal/Berubah)

1 2 3 dst

Kesimpulan: 1. (Membutuhkan/Tidak Membutuhkan*)) Bantuan Program 2. Rekomendasi opsi teknologi:........................................... 3. Rekomendasi sumber bantuan program :........................................... Catatan: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

*) Coret yang tidak perlu

PT.1-12

Perubahan Data (hanya diisi jika ada perubahan)

PT.1-13 PT.1-13 Contoh Surat Pemberitahuan Verifikasi Proposal Desa

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------

KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------

Ibukota Kabupaten, tanggal surat Nomor

:

Kepada Yth.

Sifat

:

Sdr/I Kepala Desa ………………………………………

Lampiran

:

di-

Hal

: Verifikasi Proposal Desa

Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa dalam rangka verifikasi proposal desa program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan, Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten ……………….. akan melaksanakan kunjungan lapangan ke desa Saudara. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon perhatian Saudara/i Kepala Desa atas beberapa hal berikut ini, yaitu: 1. Daftar nama tim verifikasi dan jadwal kunjungan lapangan adalah sebagaimana lampiran. 2. Pelaksanaan verifikasi agar didampingi oleh Kepala Desa atau yang ditugaskan, dan perwakilan dari kecamatan (jika ada). 3. Dokumen-dokumen sumber data/informasi yang perlu disiapkan meliputi: …… …… … … ………………………………………………………………. 4. Para Kader AMPL dan tim penyusun proposal agar berada di desa selama kunjungan lapangan. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara/i diucapkan terima kasih. Ketua Pokja AMPL

………………….

Tembusan: Bupati ……… Camat di wilayah Kabupaten ……………….

PT.1-13

Lampiran Daftar Nama Tim Verifikasi dan Jadwal Kunjungan Lapangan dalam Rangka Verifikasi Proposal Desa No 1

Nama Anggota Tim Verifikasi

Daftar Desa yang Dikunjungi 1. 2. 3. 4. dst

2

1. 2. 3. 4. dst

PT.1-13

Jadwal Kunjungan

PT.1-14 PT.1-14 Contoh Berita Acara Hasil Verifikasi Proposal Desa

Berita Acara Hasil Verifikasi Proposal Desa Program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan Desa

:

……………………………………………………..

Kecamatan

:

……………………………………………………..

Kabupaten

:

……………………………………………………..

Hari/Tanggal

:

……………………………………………………..

Pada hari ini ……………..tanggal.............................. telah dilaksanakan verifikasi proposal desa untuk program Pamsimas (dan Program air minum dan sanitasi perdesaan lainnya), dengan kesimpulan atau catatan sebagai berikut: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Format verifikasi proposal desa yang telah diisi oleh verifikator dari Panitia Kemitraan menjadi lampiran berita acara ini. Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. …........................................, tanggal …..................................

Daftar anggota Tim Verifikasi dari Panitia Kemitraan 1. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 2. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 3. Dst Kepala Desa, Perwakilan Tim Penyusun Proposal, Kader AMPL, Pengelola SPAM (jika ada) 1. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 2. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 3. Dst

PT.1-14

PT.1-15 PT.1-15 Contoh Berita Acara Rapat Hasil Verifikasi Proposal Desa Berita Acara Rapat Hasil Verifikasi Proposal Program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan Kabupaten

:

……………………………………………………..

Hari/Tanggal

:

……………………………………………………..

Waktu

:

……………………………………………………..

Tempat

:

……………………………………………………..

Pada hari ini ……………….., tanggal .............................. telah dilaksanakan rapat hasil verifikasi proposal desa untuk program Pamsimas dan Program-program air minum dan sanitasi perdesaan lainnya......, dengan kesimpulan atau catatan sebagai berikut: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Adapun daftar desa yang memenuhi kriteria desa sasaran masing-masing program untuk selanjutnya masuk dalam tahap pemberian skor adalah sebagaimana lampiran berita acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. …........................................, tanggal …..................................

Daftar anggota Panitia Kemitraan 1. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 2. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 3. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 4. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 5. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) 6. dst *) coret yang tidak perlu

PT.1-15

REKOMENDASI ALOKASI PROGRAM UNTUK DESA BERDASARKAN HASIL VERIFIKASI PROPOSAL

No

A


Pembangunan Baru

Nama Desa










1 2 3 4 5 6 dst Total

B

Perluasan

1 2 3 4 5 6 dst Total

PT.1-15

Alokasi Program dan Nilai Bantuan yang Direkomendasikan Pamsimas (APBN dan/atau APBD)

DAK

Hibah Air Minum

APBD

No

C


Peningkatan

Nama Desa










1 2 3 4 5 6 dst Total

Jumlah Total Proposal: Jumlah Proposal yang diusulkan untuk Pamsimas .................... dengan total nilai Rp .................... Jumlah Proposal yang diusulkan untuk DAK PAM STBM .................... dengan total nilai Rp .................... Jumlah Proposal yang diusulkan untuk Hibah Air Minum Perdesaan .................... dengan total nilai Rp .................... Jumlah Proposal yang diusulkan untuk APBD .................... dengan total nilai Rp .................... Jumlah Proposal yang diusulkan untuk program .................... dengan total nilai Rp ....................

PT.1-15

Alokasi Program dan Nilai Bantuan yang Direkomendasikan Pamsimas (APBN dan/atau APBD)

DAK

Hibah Air Minum

APBD

PT.1-16 PT.1-16 Contoh Rekapitulasi Hasil Penilaian Proposal Desa REKAPITULASI HASIL PENILAIAN PROPOSAL DESA Program ...............(misalkan PAMSIMAS, Hibah Air Minum, ) USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN BARU/PENINGKATAN/PERLUASAN* DI DESA BARU (DESA YANG BELUM PERNAH MENJADI LOKASI PAMSIMAS) Nama Desa No

Nama Kecamatan

Bobot (1)

(2)

1

Desa 1

2

Desa 2

3

Desa 3

4

Desa 4



Jumlah Kejadian Penyakit Diare dalam Satu Tahun Terakhir

Biaya Per Penerima Manfaat

20

30

30

20

Data

Skor

Data

Skor

Data

Skor

Data

Skor

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

Total Skor

Peringkat

(11)

(12)

dst Nilai maksimal

A

B

C

D**)

*) coret yang tidak perlu Formula: (4) = (3)/A*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Sumber Air Aman (6) = (5)/B*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Jamban (8) = (7)/C*bobot Jumlah Kejadian Penyakit Diare dalam Satu Tahun Terakhir

PT.1-16

(10) = D/(9)*bobot Biaya Per Penerima Manfaat, jika nilai D/(9) ≤ 1 maka skor adalah 20 D**) adalah nilai rata-rata biaya per penerima manfaat (11) = (4) + (6) + (8) + (10)

USULAN KEGIATAN PENINGKATAN/PERLUASAN* PADA DESA YANG PERNAH MENJADI LOKASI PAMSIMAS

No

Nama Desa

Nama Kecamatan Bobot

(1)

(2)

1

Desa 1

2

Desa 2

3

Desa 3

4

Desa 4



Jumlah Kejadian Penyakit Diare dalam Satu Tahun Terakhir


Potensi kinerja pengelolaan SPAM

25

25

10

20

20

Data

Skor

Data

Skor

Data

Skor

Data

Skor

Data

Skor

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

dst Nilai maksimal

A

B

C

D**)

*) coret yang tidak perlu Formula: (4) (6) (8) (10)

= (3)/A*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Sumber Air Aman = (5)/B*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Jamban = (7)/C*bobot Jumlah Kejadian Penyakit Diare dalam Satu Tahun Terakhir = D/(9)*bobot Biaya Per Penerima Manfaat, jika nilai D/(9) ≤ 1 maka skor adalah 20 D**) adalah nilai rata-rata biaya per penerima manfaat (12) = (11)/E**bobot potensi kinerja pengelolaan SPAM (13) = (4) + (6) + (8) + (10) + (12)

PT.1-16

E

Total Skor

Peringkat

(13)

(14)

PT.1-16A PT.1-16A Contoh Berita Acara Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran BERITA ACARA REKOMENDASI DAFTAR CALON DESA SASARAN

Pada hari………… tanggal .............................. telah dilaksanakan pembahasan hasil penilaian proposal desa untuk program Air Minum dan Sanitasi Kabupaten ………………………..Berdasarkan pembahasan dan pemeringkatan proposal, maka disusun rekomendasi Daftar (Prioritas) Calon Desa Sasaran Program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan Tahun ……….dengan penjelasan sebagai berikut: 1. Pagu Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) kabupaten adalah sebesar Rp ………. dengan rincian sebagai berikut. Pagu BLM

Program

Total

APBN

Pagu untuk Kegiatan APBD

Pamsimas DAK PAM STBM Hibah Air Minum Program... Program... Program.... dst Total

PT.1-16A

Pembangunan Baru

Perluasan/Pengembangan

Peningkatan/Optimalisasi

2. Jumlah proposal untuk setiap jenis kegiatan sebagaimana rincian berikut. Pagu untuk Kegiatan Program

Pembangunan Baru

Perluasan/ Pengembangan

Pembangunan Baru Peningkatan/ Optimalisasi

Jumlah Proposal

Perluasan

Usulan Bantuan

Jumlah Proposal

Usulan Bantuan

Peningkatan Jumlah Proposal

Usulan Bantuan

Pamsimas DAK PAM STBM Hibah Air Minum Program... Program... dst Total

3. Penyusunan daftar calon desa sasaran adalah berdasarkan ranking nilai setiap proposal sebagaimana Lampiran 1. 4. Daftar calon desa sasaran untuk masing-masing program air minum dan sanitasi perdesaan adalah sebagaimana Lampiran 2. Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai dasar penetapan daftar calon desa sasaran Tahun 2016 dan Tahun 2017 sebagaimana mestinya. …........................................, tanggal …..................................

PT.1-16A

Daftar anggota Panitia Kemitraan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

…........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)


PT.1-16A

PT.1-16B PT.1-16B Contoh Lampiran Berita Acara Hasil Penilaian Proposal Desa LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PENILAIAN PROPOSAL DESA Program.....(diisi untuk masing-masing program) Ranking Nilai Proposal Pembangunan Baru

Nama Desa/Kel

Nama Kecamatan

Total Skor

Target Tambahan Penerima Manfaat Air Minum

Target Tambahan Pengguna Jamban


Perkiraan BLM

Kumulatif BLM sampai dengan ranking ke-

Perkiraan BLM


1 2 3 4 5 dst

Total Ranking Nilai Proposal Perluasan

Nama Desa/Kel

Nama Kecamatan

Total Skor



1 2 3 4 5 dst Total

PT.1-16B


Ranking Nilai Proposal Peningkatan

Nama Desa/Kel

Nama Kecamatan

Total Skor


1 2 3 4 5 dst Total

*) coret yang tidak perlu

PT.1-16B



Perkiraan BLM


PT.1-17 PT.1-17 Contoh Surat Pemberitahuan Daftar Calon Desa Sasaran ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------

KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------


:

Kepada Yth.

Sifat

:

Sdr/I Camat ………………………………………

Lampiran

: 2 Berkas

Sdr/I Kepala Desa ……………………………………… di- Tempat

Hal

: Daftar Calon Desa Sasaran Program Pamsimas

Berdasarkan hasil verifikasi dan penilaian proposal desa yang telah dilaksanakan oleh Panitia Kemitraan Pokja AMPL, bersama ini kami sampaikan daftar calon desa sasaran program Pamsimas untuk Desa ……Tahun …………. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon perhatian Saudara/i atas beberapa hal berikut ini, yaitu: 1. Pagu BLM untuk pembangunan SPAM tahun ……. adalah Rp ……………….., dengan alokasi untuk kegiatan desa pembangunan baru sebesar Rp ……………….., alokasi untuk kegiatan perluasan/pengembangan sebesar Rp ……………….., dan alokasi untuk kegiatan peningkatan/optimalisasi sebesar Rp ………………. 2. Ranking nilai (skor) proposal setiap desa dan daftar calon desa sasaran sebagai prioritas lokasi sasaran program adalah sebagaimana lampiran (PT-2.1-16B). 3. Masyarakat berhak memberikan tanggapan atas daftar calon desa sasaran ini sampai dengan tanggal ……….. Tanggapan yang disampaikan setelah tanggal ……….. tersebut tidak akan diproses/dilayani. Tanggapan agar disampaikan kepada Ketua Pokja AMPL, dapat melalui surat dengan alamat ……………….. atau email dengan alamat ……………….., atau no telepon ……………….., atau sms ke nomor ………………... Selanjutnya, kami mohon perkenan Saudara/i Camat agar memastikan seluruh Kepala Desa menerima surat pemberitahuan ini beserta lampirannya. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara/i diucapkan terima kasih.

Ketua Pokja AMPL

……………………. Tembusan: 1. Bupati 2. Ketua Pokja AMPL Provinsi 3. Ketua PPMU Provinsi 4. Ketua DPMU Kabupaten

PT.1-17

PT.1-18 PT.1-18 Contoh Formulir Tanggapan

Formulir Tanggapan atas Daftar Calon Desa Sasaran Program Pamsimas Nama*)

:

Asal desa/kelurahan*)

:

Alamat/no telp yang dapat dihubungi*)

:

Tanggapan

:

Usulan penyelesaian

:

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya sampaikan ini adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. Tanggal………………….. Tanda tangan…………....

*) harus diisi lengkap, tanggapan dan pengaduan tanpa identitas lengkap tidak akan diproses

PT.1-18

PT.1-19 PT.1-19 Contoh Penetapan Calon Desa Sasaran PENETAPAN CALON DESA SASARAN PROGRAM PAMSIMAS Tahun ………. Menimbang: bahwa perlu ditetapkan Calon Desa Sasaran yang akan mengikuti tahap pemilihan desa sasaran selanjutnya dan akan didampingi dalam proses perencanaan yang dimulai dengan (i) Pemicuan perubahan perilaku/tindak lanjut; (ii) IMAS Tahap II; (iii) Pembentukan/revitalisasi/penguatan KKM/lembaga pengelola program pemberdayaan; (iv) Pembentukan/revitalisasi/penguatan BPSPAMS; (v) Penyusunan/review PJM Pro-Aksi; dan (vi) Penyusunan RKM. Memperhatikan: 1. Berita Acara Rapat Hasil Verifikasi Proposal tanggal …… 2. Berita Acara Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran tanggal …… Menetapkan: Calon Desa Sasaran sebanyak ….. desa dengan rincian untuk jenis kegiatan (i) Pembangunan Baru sebanyak ….. desa; (ii) Pengembangan sebanyak ….. desa; dan (iii) Peningkatan sebanyak …… desa. Daftar nama Calon Desa sasaran sebagaimana dalam lampiran berita acara ini. .........................., tanggal ….......

Ketua Pokja AMPL Kabupaten

PT.1-19

LAMPIRAN SURAT PENETAPAN CALON DESA SASARAN PROGRAM PAMSIMAS Tahun ………………… Jenis Kegiatan Pembangunan Baru

No

Nama

Nama

Desa

Kecamatan

Total Skor




Nilai

Total Skor




Nilai

Total Skor




Nilai

BLM

1 2 3 4 dst

Jenis Kegiatan Perluasan

No

Nama

Nama

Desa

Kecamatan

BLM

1 2 3 4 dst

Jenis Kegiatan Peningkatan

No

Nama

Nama

Desa

Kecamatan

1 2 3 4

PT.1-19

BLM

PT.1-20

INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM) TAHUN ANGGARAN :

KABUPATEN

:

KECAMATAN

:

DESA

:

NAMA KKM

:

NILAI RKM (Rp.)

:

JENIS

: (a) Desa Baru : (b) Desa Perluasan (Pengembangan) : (c) Desa Peningkatan


PT.1-20

PT.1-20A PT.1-20A Contoh Checklist Kelengkapan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) KELENGKAPAN URAIAN

No

Ada 1.

RINGKASAN RKM

2.

Bab I PENDAHULUAN

3.

Bab II STRUKTUR ORGANISASI KKM & BPSPAMS

4.

Bab III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN

5.

Bab IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

6.

Bab V. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT

7.

Bab VI. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT

8.

Bab VII. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL

9.

Bab VIII. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT

10.

Bab IX. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT Lampiran: 1. Peta Sosial dan Peta Sanitasi yang dilengkapi dengan perencanaan SPAM

11.

2. DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SPAM atau Sanitasi Sekolah, gambar teknik sesuai dengan yang direncanakan) 3. RAB dibuat terpisah untuk : a. Operasional KKM b. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat c. Konstruksi SPAM d. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah e. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat f. Pelatihan Badan Pengelola Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana dan sumber air (dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah lahan/tanah, izin pakai, ijin melewati serta Surat Perjanjian lainnya) 4. Hasil pemeriksaan kualitas air 5. Hasil identifikasi dampak lingkungan 6. Daftar Kesanggupan Kontribusi In kind dan In-cash 7. Berita acara kesepakatan iuan

PT.1-20A

Tidak Ada

Keterangan

PT.1-20B PT.1-20B Contoh Format Evaluasi Kualitas Rencana Kerja Masyarakat No

ITEM EVALUASI KUNCI

INDIKATOR

HASIL

CATATAN/ KOMENTAR

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

BAB I PENDAHULUAN 1.

TUJUAN KEGIATAN: (a) PEMBANGUNAN BARU (b) PERLUASAN (c) PENINGKATAN

2

HASIL IMAS

Indikator-indikator utama yang perlu dijelaskan:  Penambahan pemanfaat air minum untuk meningkatkan akses maysrakat memperoleh layanan SPAM melalui kegiatan:  Pembangunan Baru  Perluasan  Peningkatan  Akses air minum dan sanitasi berkelanjutan setelah kegiatan pembangunan SPAM selEsai Indikator-indikator utama yang perlu dijelaskan:  Kondisi saat ini (existing) terkait kses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi (dalam tabel). Data ini menentukan butuh dan tidaknya masyarakat desa terhadap pembangunan SPAM sesuai dengan menu kegiatan  Data hasil IMAS terkait masalah air minum, sanitasi, kesehatan dan kapasitas masyarakat dalam (tabel). Data-data ini digunakan untuk menghitung perencanaan pembangunan SPAM dan sanitasi

BAB II STRUKTUR ORGANISASI KKM 1.

STRUKTUR ORGANISASI KKM

 Menjelaskan struktur organisasi KKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan nama dan jenis kelamin  Menjelaskan struktur organisasi BPSPAMS

BAB III RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN 1.

PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT Merencanakan pelatihan terkait :  Konstruksi sarana air minum/sanitasi,

Telah menjelaskan rencana kegiatan pelatihan (dalam tabel)  Jenis pelatihan  Tujuan pelatihan

PT.1-20B

(Cek kualitas data)

(Cek kualitas data)

No

ITEM EVALUASI KUNCI

INDIKATOR

HASIL

CATATAN/ KOMENTAR

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

 pembukuan dan pengelolaan keuangan  pengadaan barang dan jasa

 Jumlah Peserta  Pelaksana  Waktu pelaksanaan pelatihan

3.1. EVLAUASI KELAYAKAN DESIGN /PERENCANAAN SPAM & SANITASI 2.

KEGIATAN SPAM DI MASYARAKAT

2.1. Desig/perencanaan HARUS EFEKTIF DAN EFISIEN (coret yang tidak perlu) 1. Jenis opsi teknologi sesuai dengan potensi sumber air baku untuk menjamin keberlanjutan 2. Ketersediaan air baku (sesuai dengan potensi lokal) yang cukup

(Sesuai / tidak sesuai)

3. Rencana jumlah penerima manfaat


4. Perhitungan hidrolis pipa. Perhitungan hidrolis pipa sesuai dengan umur perencanaan dan cukup menjamin pengembangan jaringan di masa depan. 5. Perhitungan teknis pompa dan kapasitasnya (jika menggunakan pompa) 6. Jenis penggunaan energi dan perhitungannya (misal menggunakan genset dan listrik) 7. Kelengkapan gambar teknis dan tipikal (mulai dari Bangunan Penangkap/Produksi, Bangunan Pelayanan dan Distribusi, dan Bangunan Pelengkap) 8. Biaya per kapita efektif (biaya pembangunan harus sebanyak mungkin memberikan jumlah penerima manfaat) 9. Daftar penerima manfaat, termasuk calon pelanggan yang akan memasang Sambungan Rumah 10. Rencana pengembangan berupa Sambungan Rumah



(Sesuai / tidak sesuai) (Sesuai / tidak sesuai) (Sesuai / tidak sesuai)


2.2. Spesifikasi teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan 11. Penggunaan spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan (Standard Pamsimas, Kementerian PUPR, dan SNI) 12. Gambar jaringan perpipaan (untuk sistem Perpipaan) termasuk rencana penempatan HU/KU dan SR dilengkapi dengan detail sambungan (detail jucntion) dan asesoris

PT.1-20B

(Sesuai / tidak sesuai) (Sesuai / tidak sesuai)

No

ITEM EVALUASI KUNCI

INDIKATOR

HASIL

CATATAN/ KOMENTAR

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

3.

4.

PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH

KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH

13. Kelengkapan gambar teknis, termasuk gambar bangunan pelengkap seperti: SPAL, tower, bak gate-valve, dsbnya 14. Bangunan Non Perpipaan mengikuti ketentuan standard teknis, meliputi bangunan Penampung Air Hujan, Sumur Gali yang Terlindungsi, Penangkap Mata Air terlindungi, dsbnya 15. Penggunaan material pipa, pompa, dan genset harus dilengkapi dengan brosur atau dokumen pendukung agar mudah diketahui info teknisnya 16. Jika diperlukan harus ada dokumen garansi penggunaan pompa dan genset, dsbnya 17. Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana air minum yang direncanakan 18. Terdapat kebutuhan jamban sekolah yang aman dan mudah diakses murid sekolah 19. Design/perencanaan jamban sekolah telah memperhatikan laki-laki, perempuan, dan penyandang disabilitas 20. Jamban sekolah tersedia air bersih untuk penggelontoran dan dilengkapi dengan septic tank 21. Terdapat kebutuhan sarana Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) yang dilengkapi dengan pembuangan SPAL dan peletekan sabun 22. Desain CTPS memperhatikan ramah anak dan penyandang disabilitas 23. Perencanaan sarana sanitasi sekolah (jamban sekolah dan CTPS) dilengkap dengan gambar teknik dan analisa harga satuan 24. Kegiatan telah sesuai untuk mendukung peningkatan perilaku Stop Buang Air Besar (Stop BABS) di masyarakat dan sekolah 25. Kegiatan telah mendukung peningkatan akses dengan sanitasi berkelanjutan, penggunaan jamban sehat permanen 26. Kegiatan telah mendukung upaya peningkatan perilaku cuci tangan dengan sabun di masyarakat dan sekolah 27. Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan masyarakat

PT.1-20B


(Sesuai / tidak sesuai) (Sesuai / tidak sesuai) (Sesuai / tidak sesuai) (Sesuai / tidak sesuai) (Sesuai / tidak sesuai) (Sesuai / tidak sesuai) (Sesuai / tidak sesuai) (Sesuai / tidak sesuai) (Sesuai / tidak sesuai) (Sesuai / tidak sesuai) (Sesuai / tidak sesuai) (Sesuai / tidak sesuai)

No

ITEM EVALUASI KUNCI

INDIKATOR

HASIL

CATATAN/ KOMENTAR

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

BAB IV REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM 1.

REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA

28. Kesesuaian antara Biaya RKM per jenis kegiatan dengan sumber dana yang digunakan BLM dan kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind) 29. Terdapat lembar rekapitulasi kegiatan dan biaya


2.

RENCANA SELURUH KEGIATAN RKM

30. Kesesuaian jadwal pelaksanaan RKM dengan rencana pencairan dana dengan pembobotan sesuai dengan volume kegiatan 31. Terdapat jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai siklus hingga penyelesaian kegiatan atau konstruksi di desa




BAB V RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT 1

DAFTAR RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA

32. Menjelaskan metode pengadaan, waktu pelaksanaan pengadaan, dan dokumen2 pendukung pelaksanaan kegiatan 33. Terdapat brosur material yang akan digunakan, terutama untuk pipa (SNI), pompa dan genset


BAB VI RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT 1.

KONTRIBUSI UANG TUNAI & KONTRIBUSI NATURA (IN-KIND)

34. Kebutuhan dana kontribusi masyarakat (incash dan inkind) terhadap total biaya total kegiatan 35. Terdapat daftar kontribusi masyarakat


BAB VII RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 1.

PENGAMANAN LINGKUNGAN

36. Apakah kegiatan Pamsimas tidak menimbulkan dampak negatif penting (cek negatif list) 37. Penggunaan material tidak merusak lingkungan


38. Peletakan dan pemilihan sumber air, serta sarana SPAM tidak membahayakan pengguna mau lingkungan sekitar (misal bangunan diletaknya di tebing, pengambil sumber air tidak merusak hutan, dsbnya) 39. Terdapat sarana pembuangan air limbah


PT.1-20B



No

ITEM EVALUASI KUNCI

INDIKATOR

HASIL

CATATAN/ KOMENTAR

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

2.

PENGAMANAN SOSIAL

40. Jamban dilengkapi septic tank, namun jika belum ada septic tank harus berjarak lebih 10M dibawah sumber air 41. Terdapat daftar negatif list


42. Keterlibatan masyarakat laki-laki, perempuan, dan penyandang disabilitas 43. Penggunaan tanah (hibah, ijin pakai, atau ijin) dilewati dilengkapi dengan dokumen pendukung 44. Keterlibatan indigenous people (jika ada)




BAB VIII RENCANA PEMANTAUAN & PELAPORAN KEGIATAN OLEH MASYARAKAT 1.

RENCANA KEGIATAN

MONITORING

& PELAPORAN

45. Kesesuaian pelaksanaan kegiatan monitoring& pelaporan, dan waktu pelaksana kegiatan monitoring & pelaporan 46. Rencana kegiatan monitoring, uji petik, dan pelaporan


47. MIS day (atau hari untuk pelaporan data MIS)



BAB IX RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM & KEGIATAN PHBS 1

RENCANA OPERASIONAL PEMELIHARAAN (O&P)

DAN

48. Rencana kegiatan operasi dan pemeliharaan oleh masyarakat dan sekolah 49. Terdapat biaya operasional dan pemeliharaan dengan iuran yang akan diterapkan pada masyarakat. Biaya ini harus cukup untuk operasi, pemeliharaan dan pengembangan 50. Penerapan iuran dengan diperhitungkan, iuran tetap Rp________________./KK/bulan atau sesuai penggunaan air 51. Rata-rata harga air Rp________________/M3 untuk HU/KU


52. Untuk Sambungan Rumah (SR) dengan iuran progresif (___) M3 sampai dengan (___) M3 : Rp_____________/M3 (___) M3 sampai dengan (___) M3 : Rp_____________/M3 (___) M3 sampai dengan (___) M3 : Rp_____________/M3


PT.1-20B



Petunjuk Pengisian Kolom (1)

: jelas

Kolom (2)

: item kegiatan utama yang harus di evaluasi

Kolom (3)

: indikator yang harus ada dalam RKM

Kolom (4)

: merupakan hasil evaluasi antara indikator dan yang tertera dalam RKM (dapat diisi cukup atau perlu perbaikan)

Kolom (5)

: merupakan penjelasan dari kolom (4), bila perlu perbaikan dijelaskan (item2 yang perlu diperbaiki)

PT.1-20B

PT.1-20C PT.1-20C Contoh Format Evaluasi Kewajaran Harga Barang/Jasa Harga satuan (Rp) Uraian RKM No

Pekerjaan

Bahan

Satuan

Harga Toko-1/ Harga Toko-2/ Penyedia Penyedia ok-Haragarata Jasa 1 Jasa - 2

Persentase Harga Toko-3/ Penyedia Jasa - 3

Catatan:     

Harga rata-rata adalah harga RATA-RATA dari Harga Toko/ Penyedia Jasa yang disurvei. Persentase Perbedaan Harga = (harga satuan RKM – harga rata rata)/harga rata rata. Persentase perbedaan harga antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada dalam RKM termasuk dalam katagori wajar berkisar ± 5%. Harga barang yang dimaksud adalah sudah memperhitungkan biaya transportasi sampai di desa. Harga barang yang ada di RKM harus dilengkapi dengan Hasil Survei Harga dari minimal 3 toko/supplier/distributor.

PT.1-20C

Harga Rata-rata

Perbedaan Harga

Keterangan

PT.1-20D PT.1-20D Contoh Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat

Desa ………………. Kecamatan …………..…… Pada hari ini ………….tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Distric Coordinator dan Senior Fasilitator Kabupaten ………… TELAH MELAKSANAKAN EVALUASI RKM DESA................ KABUPATEN............... dengan hasil sebagaimana terlampir.

KECAMATAN.....................

Evaluasi terhadap : (a) Kelengkapan dokumen yang disyaratkan (b) Kelayakan Design/Perencanaan (c) Kewajaran harga KESIMPULAN : dapat /belum bisa * diteruskan pada proses EVALUASI RKM yang dilaksanakan oleh PAKEM bersama Satker PIP Kabupaten/PPK dan DPMU Catatan**

..........................................., ............................... 20... DISTRIC COORDINATOR

SENIOR FASILITATOR

(.................................)

(.................................) Notes : *) Coret yang tidak perlu

**) diisi bila perlu/tidak perlu perbaikan dan kapan harus diserahkan perbaikan RKM

PT.1-20D

PT.1-21

INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM) TAHUN ANGGARAN : KABUPATEN

:

KECAMATAN

:

DESA

:

NAMA KKM

:

NILAI RKM (Rp.)

:

JENIS

: (a) Desa Baru : (b) Desa Perluasan (Pengembangan) : (c) Desa Peningkatan


PT.1-21

PT.1-21A PT.1-21A Contoh Format Evaluasi Kualitas Rencana Kerja Masyarakat No

Item Evaluasi Kunci & Indikator

Hasil

Catatan/ Komentar

(1)

(2)

(3)

(5)

Jenis Kegiatan: BARU

□ PEMBANGUNAN

□ PERLUASAN

□ PENINGKATAN

UMUM 1

Kondisi saat ini (existing) terkait akses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi. Terdapat data yang memperlihatkan kebutuhan terhadap pembangunan SPAM sesuai dengan menu kegiatan

□ Sesuai □ Tidak sesuai

2

Kualitas data hasil IMAS terkait masalah air minum, sanitasi, kesehatan dan kapasitas masyarakat menunjukan gambaran nyata kondisi desa yang digunakan untuk menghitung perencanaan pembangunan SPAM dan sanitasi


KESESUAIAN DENGAN PROPOSAL DESA 3

Kesesuaian kegiatan air minum: kesesuaian potensi sumber air dan opsi teknologi yang dipilih


4

Kesesuaian target penerima manfaat. Target penerima manfaat dapat terlayani secara optimal (efektif dan efisien) sesuai dengan kebutuhan biasa


KELAYAKAN RKM BAGI PENCAPAIAN TARGET 100% 5

Kesesuaian perencanaan bagi pencapaian target 100% untuk air minum dan sanitasi. Pamsimas harus berkontribusi pada pencapaian dan percepatan target 100% akses air minum dan sanitasi


6

Rencana kegiatan operasi dan pemeliharaan oleh masyarakat dan sekolah mendukung keberlanjutan dan pengembangan target 100%


7

Terdapat biaya operasional dan pemeliharaan dengan iuran yang akan diterapkan pada masyarakat. Biaya ini harus cukup untuk operasi, pemeliharaan dan pengembangan


PJM PROAKSI ATAU RPJM DESA 8

Kesesuaian lokasi pelayanan berdasarkan PJM ProAKsi atau RPJM Desa


9

Alokasi anggaran dalam PJM ProAKsi atau RPJM Desa dengan biaya investasi RKM


EVALUASI KELAYAKAN TARGET PEMANFAAT 10

Tercapainya jumlah penerima manfaat sesesuai yang direncanakan dalam penetapan calon desa sasaran


11

Prioritas layanan untuk masyarakat berpenghasilan rendah (MBR);


12

Kegiatan untuk mendukung perubahan perilaku hidup bersih dan sehat serta bebas buang air besar sembarangan.


PT.1-21A

(Cek kualitas data di RKM)

No

Item Evaluasi Kunci & Indikator

Hasil

Catatan/ Komentar

(1)

(2)

(3)

(5)

EVALUASI KELAYAKAN TEKNIS DAN KEWAJARAN BIAYA 13

Jumlah debit atau kapasitas produksi air baku yang sesuai dengan rencana tambahan pemanfaat


14

Kesesuaian rancang teknis dengan target jumlah pelayanan atau kualitas pelayanan (potensi Sambungan Rumah)


15

Pilihan opsi, spesifikasi dan rancang teknis yang dapat berumur panjang atau dapat dimanfaatkan dalam jangka waktu panjang (keberlanjutan secara teknis). Dalam hal ini Tim Evaluasi dapat menyarankan perubahan opsi teknis. Jika ada dampak terhadap biaya maka dapat dilaksanakan diskusi terpisah dengan Pokja AMPL


16

Pemanfaatan SPAM secara segera setelah konstruksi selesai, misalnya tidak menunggu sambungan listrik, tidak tertunda karena pelayanan sambungan rumah belum terpasang, dan lain sebagainya


17

Kapasitas teknis SPAM untuk pengembangan (atau potensi perluasan layanan)


18

Usulan biaya tidak melebih pagu masing-masing desa yang ditetapkan pada saat pengumuman penetapan calon desa sasaran


19

Harga yang ditetapkan untuk konstruksi adalah wajar dan terjangkau


EVALUASI KELEMBAGAAN 20

Kemampuan atau rencana pengelolaan SPAM


21

Rencana konstribusi masyarakat dan pemerintah desa;


22

Terdapat dukungan dan komitment lembaga di desa dan masyarakat yang mendukung kegiatan SPAM


PT.1-21A

PT.1-21B PT.1-21B Contoh Format Evaluasi Kewajaran Harga Barang/Jasa No 1

Hasil Evaluasi Harga*

Uraian Pekerjaan Reservoir

Bahan Semen

Satuan Sak

RKM □ Harga satuan wajar □ Harga satuan tidak wajar

2

Jaringan distribusi

Pipa

Meter

□ Harga satuan wajar □ Harga satuan tidak wajar

3

Harga Toko □ Perbandingan 3 toko atau lebih

□ Perbandingan 3 toko atau lebih □ Tidak ada perbandingan 3 toko atau lebih

Catatan: Harga barang yang ada di RKM harus dilengkapi dengan Hasil Survei Harga dari minimal 3 toko/supplier/distributor.

PT.1-21B

□ Wajar □ Tidak wajar

□ Tidak ada perbandingan 3 toko atau lebih

dstnya



Keterangan Hasil Perbandingan Contoh comment di keterangan: Harga di RKM dipilih menggunakan harga terendah dari 3 toko. Harga sudah terkonfirmasi dengan pihak toko □ Wajar □ Tidak wajar

PT.1-21C PT.1-21C Contoh Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat

Desa ………………. Kecamatan …………..……

Pada hari ini ………….tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Panitia Kemitraan Kabupaten/Kota…………….telah melaksanakan Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ……….. Kecamatan ………………. Kabupaten …………… dengan hasil sebagaimana terlampir. Menyimpulkan RKM Desa............... Layak/Tidak Layak untuk diteruskan dalam proses Prioritas Desa Sasaran. Catatan :

..........................................., ............................... 20...

Panitia Kemitraan Kabupaten………………………… No.

Nama

Posisi di Pakem

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

PT.1-21C

Tandatangan

PT.1-22 PT.1-22 Contoh Berita Acara Prioritas Desa Sasaran

BERITA ACARA PRIORITAS DESA SASARAN

Pada hari…………..tanggal.............................. telah dilaksanakan pembahasan hasil evaluasi penilaian RKM untuk Desa Kabupaten ……………………….. Berdasarkan pembahasan hasil evaluasi RKM, maka disusun Daftar Prioritas Desa Sasaran untuk Desa Program Pamsimas Tahun ……….dengan penjelasan sebagai berikut: a. RKM yang dievaluasi sebanyak …. desa. b. RKM yang layak untuk dibiayai oleh program sebanyak ….. desa. c. RKM yang menjadi prioritas untuk dibiayai oleh Pamsimas sebanyak …. desa ( …. desa dengan sumber dana APBN dan ….. desa dengan sumber pendanaan APBD) d. RKM desa yang menjadi prioritas untuk dibiayai oleh Pamsimas selanjutnya akan diusulkan untuk ditetapkan menjadi Desa Sasaran Program. Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai dasar penetapan Calon Desa Sasaran untuk Program Pamsimas tahun ………, sebagaimana mestinya. …........................................, tanggal …..................................

Daftar anggota Panitia Kemitraan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

…........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan) …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)

PT.1-22

LAMPIRAN BERITA ACARA PRIORITAS DESA SASARAN PROGRAM PAMSIMAS Tahun………. Sumber Pendanaan APBN

No

Urutan

Nama

Nama

Prioritas

Desa

Kecamatan

Jenis

Perluasan/ Pengembangan /Optimalisasi




Nilai




Nilai

BLM

1 2 3 4 5 dst Total

Sumber Pendanaan APBD

No

Urutan

Nama

Nama

Prioritas

Desa

Kecamatan

Jenis

Perluasan/ Pengembangan /Optimalisasi

1 2 3 4 5 dst Total

*) pilih salah satu

PT.1-22

BLM

PT.1-23 PT.1-23 Contoh Surat Penyampaian Usulan Desa Sasaran Program Pamsimas

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------

KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------


:

Kepada Yth.

Sifat

:

Yth: Direktur Jenderal Cipta Karya

Lampiran

: 1 (satu) set.

di Jakarta

. Hal

Penyampaian Usulan Desa Sasaran Reguler/HID/HIK/Hibah Air Minum Perdesaan*) Program Pamsimas

Bersama ini kami mengajukan usulan desa sasaran Program Pamsimas dengan pendanaan APBN Tahun Anggaran ………. Sesuai petunjuk teknis Penetapan Kabupaten dan Pemilihan Desa Program Pamsimas tentang tata cara penetapan desa sasaran, maka dengan ini kami lampirkan: 1. Usulan desa sasaran yang dibiayai dengan pendanaan APBN. 2. Desa sasaran yang dibiayai dengan pendanaan APBD. 3. Salinan KUA PPAS yang menyatakan alokasi BLM APBD Tahun Anggaran ….. adalah sebesar Rp………………… untuk mendanai ……… desa sasaran dengan dana APBD. 4. Berita Acara Prioritas Desa Sasaran dan lampirannya. Demikian kami sampaikan dan mohon persetujuan penetapan daftar desa sasaran di kabupaten ……………. Bupati

……………………. Tembusan: 1. Ketua CPMU Program Pamsimas 2. Ketua Pokja AMPL Provinsi 3. Ketua PPMU Provinsi

PT.1-23

Contoh Lampiran Surat Penyampaian Usulan Desa Sasaran Program Pamsimas

USULAN DESA SASARAN Program Pamsimas Tahun………. Sumber Pendanaan APBN No

Kode BPS

Nama Desa

Nama Kecamatan

Nilai BLM (Rp)

Nama Kecamatan

Nilai BLM (Rp)

1 2 3 4 5 dst Total Nilai BLM

Sumber Pendanaan APBD No

Kode BPS

Nama Desa

1 2 3 4 5 dst Total Nilai BLM

Ibukota kabupaten, tanggal surat Bupati

…………………….

PT.1-23

KATA PENGANTAR. Jakarta, April 2016 DIREKTUR JENDERAL CIPTA KARYA. Dr. Ir. Andreas Suhono, M.Sc. NIP

Recommend Documents