KATA PENGANTAR
Assalaamu’alaikum Wr.Wb Alhamdulillah dengan rasa syukur ke hadirat Allah SWT karena hanya dengan rahmat dan hidayah-Nya, penulis dapat menyelesaikan tugas makalah ini dengan
judul “MORBILI “Makalah ini disusun
untuk memenuhi
tugas
KEPERAWATAN ANAK II pada perguruan tinggi ilmu kesehatan STIKES NU Tuban . Tentunya dalam penyusunan makalah ini telah banyak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak baik bantuan moril maupun materiil, oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis menyampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya dan disertai do’a semoga Beliau mendapatkan imbalan yang layak dari Allah SWT kepada : 1. NURUS SYAFA’AH MM,KES selaku kaprodi S I Keperawatan Nu Tuban.
2. Teman-teman Prodi S-1 Keperawatan STIKES NU Tuban yang senantiasa memberikan bantuan, semangat dan dukungannya. Akhirnya dengan kerendahan hati, penulis menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran demi kesempurnaan makalah ini. Semoga karya yang sederhana ini bermanfaat bagi penulis khususnya dan bagi pembaca pada umumnya. Wassalamu’alaikum Wr.Wb
Tuban, 15 Maret 2011
Penulis BAB I
PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Campak adalah endemik pada sebagian besar dunia. Campak sangat menular, sekitar 90% kontak keluarga yang rentan mendapat penyakit. Campak jarang subklinis. Sebelum penggunaan vaksin campak, puncak insiden pada umur 5-10 tahun, kebanyakan orang dewasa imun.Sekarang di Amerika Serikat, campak terjadi paling sering pada anak umur sekolah yang belum di imunisasi dan pada remaja dan orang dewasa muda yang telah di imunisasi . Biasanya penyakit ini timbul pada masa anak dan kemudian menyebabkan kekebalan seumur hidup. Bayi yang dilahirkan oleh ibu yang pernah menderita morbili akan mendapat kekebalan secara pasif (melalui plasenta) sampai umur 4-6 bulan dan setelah umur tersebut kekebalan akan mengurang sehingga si bayi dapat menderita morbili. Bila seseorang wanita menderita morbili ketika ia hamil 1 atau 2 bulan, maka 50% kemungkinan akan mengalami abortus, bila ia menderita morbili pada trimester I, II, atau III maka ia akan mungkin melahirkan seorang anak dengan kelainan bawaan atau seorang anak dengan BBLR, atau lahir mati atau anak yang kemudian meninggal sebelum usia 1 tahun. Campak adalah penyakit infeksi virus akut, menular yang ditandai dengantiga stadium, yaitu stadium kataral, stadium erupsi, dan stadium konvalesensi. Nama lain penyakit ini adalah campak, measles, atau rubeola. Penularan terjadi secara droplet dan kontak langsung dengan pasien. Virus morbili terdapat dalam sekret nasofaring dan darah selama stadium kataral sampai 24 jam setelah timbul bercak di kulit. Banyak kesamaan antara tandatanda biologis campak dan cacar memberi kesan kemungkinan bahwa campak dapat diberantas. Tanda-tanda ini adalah : ➢ ruam khas ➢ tidak ada reservoir binatang ➢ tidak ada vector ➢ kejadian musiman dengan masa bebas penyakit
➢ virus laten tidak dapat ditularkan ➢ satu serotip ➢ vaksin efektif.
Upaya Pencegahan yang di lakukan dalam menangani masalah campak adalah : 1)
Imunisasi pasif : tidak banyak dianjurkan karena resiko terjadinya
ensefalitis dan aktivasi tuberkulose 2)
Imunisasi aktif : Vaksin yang diberikan adalah " Live Attenuated Measles
Vaccine " I.2 Rumusan Masalah - Bagaimanakah penyakit Morbili ini terjadi ? - Bagaimanakah pengkajian pada kasus anak dengan Morbili? - Bagaimanakah perumusan diagnosa pada kasus anak dengan Morbili ? - Bagaimanakah perumusan intervensi pada kasus anak dengan Morbili? - Bagaimanakah perumusan implementasi pada kasus anak dengan Morbili? - Bagaimanakah evaluasi pada kasus anak dengan Morbili?
I.3 TUJUAN I.3.1 TUJUAN UMUM - Mengetahui penatalaksanaan kasus anak dengan Morbili
1.3.2 TUJUAN KHUSUS - Memahami proses terjadinya penyakit Morbili - Memahami penkajian kasus anak dengan Morbili - Memahami perumusan diagnosa pada penyakit Morbili - Memahami perumusan intervensi pada penyakit Morbili - Memahami perumusan implementasi pada penyakit Morbili - Memahami evaluasi pada penyakit Morbili
I.4 MANFAAT
a. Bagi Penulis Menambah pengetahuan tentang penyakit Morbili (Campak) dan perencanaan untuk aplikasi nyata.
b. Bagi Institusi Pendidikan Dapat menambah informasi tentang penyakit Morbili (Campak) di institusi tersebut. Serta diharapkan dapat digunakan sebagai pengembangan kurikulum dan meningkatkan kualitas para anak didiknya.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tinjauan Teori 2.1.1 Definisi
Morbili adalah penyakit virus akut, menular yang ditandai dengan 3 stadium, yaitu stadium prodormal ( kataral ), stadium erupsi dan stadium konvalisensi, yang dimanifestasikan dengan demam, konjungtivitis dan bercak koplik ( Ilmu Kesehatann Anak Edisi 2, th 1991. FKUI ). Morbili adalah penyakit anak menular yang lazim biasanya ditandai dengan gejala-gejala utama ringan, ruam serupa dengan campak ringan atau demam, scarlet, pembesaran serta nyeri limpa nadi ( Ilmu Kesehatan Anak vol 2, Nelson, EGC, 2000) 2.1.2 Patofisiologi - Droplet Infection (virus masuk) - Berkembang biak dalam RES - Keluar dari RES keluar sirkulasi Pirogen : pengaruhi termostat dalam hipotalamus, Titik setel termostat meningkat - Suhu tubuh meningkat, pengaruhi nervus vagus , pusat, muntah di medula oblongata. Muntah, anorexia, malaise -Mengendap pada organ-organ yang secara embriologis berasal dari ektoderm seperti pada : Mukosa mulut infiltrasi sel-sel radang mononuklear pada kelenjar sub mukosa mulut - Koplik`s spot, Kulit , Ploriferasi sel-sel endotel kalpiler di dalam korium, Terjadi eksudasi serum dan kadang-kadang eritrsit dalam epidermis, Rash/ ruam kulit , Konjunctiva terjadi reaksi peradangan umum -Konjuctivitis - Fotofobia mukosa nasofaring dan broncus infiltrasi sel-sel sub epitel dan sel raksasa berinti banyak - Reaksi peradangan secara umum
- Pembentukan eksudat serosa disertai proliferasi sel monokuler dan sejumlah kecil pori morfonuklear - Coriza/ pilek, cough/ batuk - Sal. Cerna - Hiperplasi jaringan limfoid terutama pada usus buntu , mukosa usus teriritasi , kecepatan sekresi bertambah , pergerakan usus meningkat , diare
2.1.3 Etiologi : Penyebabnya adalah virus morbili yang terdapat dalam sekret nasofaring dan darah sealma masa prodormal sampai 24 jam setelah timbul bercak-bercak. Virus ini berupa virus RNA yang termasuk famili Paramiksoviridae, genus Morbilivirus. Cara penularan dengan droplet infeksi. 2.1.4 Manifestasi klinis Masa tunas/inkubasi penyakit berlangsung kurang lebih dari 10-20 hari dan kemidian timbul gejala-gejala yang dibagi dalam 3 stadium 1. Stadium kataral (prodormal) Stadium prodormal berlangsung selama 4-5 hari ditandai oleh demam ringa hingga sedang, batuk kering ringan, coryza, fotofobia dan konjungtivitis. Menjelang akhir stadium kataral dan 24 jam sebelum timbul enantema, timbul bercak koplik yang patognomonik bagi morbili, tetapi sangat jarang dijumpai. Bercak koplik berwarna putih kelabu, sebesar ujung jarum dan dikelilingi oleh
eritema. Lokalisasinya dimukosa bukalis berhadapandengan molar dibawah, tetapi dapat menyebar tidak teratur mengenai seluruh permukaan pipi. Meski jarang, mereka dapat pula ditemukan pada bagian tengah bibir bawah, langitlangit dan karankula lakrimalis. Bercak tersebut muncul dan menghilang dengan cepat dalam waktu 12-18 jam. Kadang-kadang stadium prodormal bersifat berat karena diiringi demam tinggi mendadak disertai kejang-kejang dan pneumoni. Gambaran darah tepi ialah limfositosis dan leukopenia. 2. Stadium erupsi Coryza dan batuk-batuk bertambah. Timbul enantema / titik merah dipalatum durum dan palatum mole. Terjadinya eritema yang berbentuk makula papula disertai dengan menaiknya suhu tubuh. Eritema timbul dibelakang telinga dibagian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang bawah. Kadang-kadang terdapat perdarahan primer pada kulit. Rasa gatal, muka bengkak. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening disudut mandibula dan didaerah leher belakang. Juga terdapat sedikit splenomegali, tidak jarang disertai diare dan muntah. Variasi dari morbili yang biasa ini adalah “Black Measles” yaitu morbili yang disertai perdarahan pada kulit, mulut, hidung dan traktus digestivus. 3. Stadium konvalesensi Erupsi
berkurang
meninggalkan
bekas
yang
berwarna
lebih
tua
(hiperpigmentasi) yang bisa hilang sendiri. Selain hiperpigmentasi pada anak Indonesia sering ditemukan pula kulit yang bersisik. Hiperpigmentasi ini merupakan gejala patognomonik untuk morbili. Pada penyakit-penyakit lain dengan eritema atau eksantema ruam kulit menghilang tanpa hiperpigmentasi. Suhu menurun sampai menjadi normal kecuali bila ada komplikasi 2.1.5 Komplikasi - Otitis media akut
- Pneumonia / bronkopneumoni - Encefalitis - Bronkiolitis - Laringitis obstruksi dan laringotrakkhetis 2.1.6 Pencegahan 1. Imunusasi aktif Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan vaksin campak hidup yang telah dilemahkan. Vaksin hidup yang pertama kali digunakan adalah Strain Edmonston B. Pelemahan berikutnya dari Strain Edmonston B. Tersbut membawa perkembangan dan pemakaian Strain Schwartz dan Moraten secara luas. Vaksin tersebut diberikan secara subkutan dan menyebabkan imunitas yang berlangsung lama. Pada penyelidikan serulogis ternyata bahwa imunitas tersebut mulai mengurang 8-10 tahun setelah vaksinasi. Dianjurkan agar vaksinasi campak rutin tidak dapat dilakukan sebelum bayi berusia 15 bulan karena sebelum umur 15 bulan diperkirakan anak tidak dapat membentuk antibodi secara baik karena masih ada antibodi dari ibu. Pada suatu komunitas dimana campak terdapat secara endemis, imunisasi dapat diberikan ketika bayi berusia 12 bulan. 2. Imunusasi pasif Imunusasi pasif dengan serum oarng dewasa yang dikumpulkan, serum stadium penyembuhan yang dikumpulkan, globulin placenta (gama globulin plasma) yang dikumpulkan dapat memberikan hasil yang efektif untuk pencegahan atau melemahkan campak. Campak dapat dicegah dengan serum imunoglobulin dengan dosis 0,25 ml/kg BB secara IM dan diberikan selama 5 hari setelah pemaparan atau sesegera mungkin. 2.1.7 Pengobatan
Terdapat indikasi pemberian obat sedatif, antipiretik untuk mengatasi demam tinggi. Istirahat ditempat tidur dan pemasukan cairan yang adekuat. Mungkin diperlukan humidikasi ruangan bagi penderita laringitis atau batuk mengganggu dan lebih baik mempertahanakan suhu ruangan yang hangat. Pemeriksaan Diagnostik ○ Pemeriksaan Fisik ○ Pemeriksaan Darah Penetalaksanaan Teraupetik ○ Pemberian vitamin A ○ Istirahat baring selama suhu meningkat, pemberian antipiretik ○ Pemberian antibiotik pada anak-anak yang beresiko tinggi ○ Pemberian obat batuk dan sedativum 2.2 Tinjauan Keperawatan Konsep Asuhan Keperawatan Pasien Penderita Morbili I.Pengkajian A.Identitas diri : B.Pemeriksaan Fisik : 1.Mata : terdapat konjungtivitis, fotophobia 2.Kepala : sakit kepala 3.Hidung : Banyak terdapat secret, influenza, rhinitis/koriza, perdarahan hidung (pada stad eripsi). 4.Mulut & bibir : Mukosa bibir kering, stomatitis, batuk, mulut terasa pahit. 5.Kulit : Permukaan kulit (kering ), turgor kulit, rasa gatal, ruam makuler pada leher, muka, lengan dan kaki (pada stad. Konvalensi), evitema, panas (demam). 6.Pernafasan : Pola nafas, RR, batuk, sesak nafas, wheezing, renchi,
sputum 7.Tumbang : BB, TB, BB Lahir, Tumbuh kembang R/ imunisasi. 8.Pola Defekasi : BAK, BAB, Diare 9.Status Nutrisi : intake – output makanan, nafsu makanan C.Keadaan Umum : Kesadaran, TTV
II.Nursing Care Plan A.Dx. Kep yang mungkin muncul 1.Gangguan rasa nyaman : peningkatan suhu tubuh b.d proses inflamasi 2.Resiko kurang volume cairan b.d kehilangan sekunder terhadap demam 3.Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : asupan makanan yang kurang b.d. anorexia 4.Gangguan pola nafas b.d inflamasi saluran nafas 5.Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan umum 6.Gangguan persepsi sensori b.d radang konjungtiva 7.Gangguan integritas kulit b.d rash pada seluruh tubuh 8.Gangguan istirahat tidur b.d. rash pada seluruh tubuh, deskuamasi rasa gatal B.Perencanaan Asuhan Keperawatan •
Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman : peningkatan suhu tubuh bd proses inflamasi Data Subjektif : -Pasien mengeluh pusing -Pasien mengeluh panas Data Objektif : . Suhu tubuh meningkat · Pasien tampak gelisah · Mukosa mulut kering · Keringat berlebihan · Frekuensi pernafasan meningkat · Kejang
· Takikardi · Kulit terasa panas •
Tujuan
Suhu tubuh normal dalam jangka waktu…. •
Kriteria Hasil
-Suhu tubuh 36,6 – 37,4 0C - Bibir lembab - Nadi normal - Kulit tidak terasa panas - Tidak ada gangguan neurologis ( kejang ) - Aktivitas sisi kemampuan • –
Intervensi Keperawatan
Identifikasi penyebab atau factor yang dapat menimbulkan peningkatan suhu tubuh: dehidrasi, infeksi, efek obat, hipertiroid.
– Observasi fungsi neurologis : status mental, reaksi terhadap stimulasi dan reaksi
pupil. – Observasi cairan masuk dan keluar, hitung balance cairan – Observasi tanda kejang mendadak – Beri cairan sesuai kebutuhan bila tidak kontraindikasi – Berikan kompres air hangat – Berikan
cairan
dan
karbohidrat
yang
cukup
untuk
meningkatkan
hipermetabolisme akibat peningkatan suhu. – Anjurkan pasien untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan bila suhu naik / bedrest total. – Anjurkan dan bantu pasien menggunakan pakaian yang mudah menyerap
keringat. – Kolaborasi : – Pemberian anti piretik – Pemberian anti biotic
– Pemeriksaan penunjang •
Diagnosa Keperawatan
Resiko kekurangan volume cairan tubuh B. D kehilangan sekunder terhadap demam. Data Subjektif : · Pasien mengeluh haus · Pasien mengeluh lemas · Pasien mengeluh mencret ….x/hr · Pasien mengeluh muntah …x/hr Data Objektif : · TD…mmttg, N..x/mnt, 0S.. C, RR…x/mnt · Turgor kulit jelek · Perubahan produksi urine…cc/ 24 jam · Penurunan pengisian vena ( capillary refill ) · Volume dan tekanan nadi menurun · Denyut nadi meningkat · Demam · Kulit kering · Bibir kering · Mata cekung · Akral dingin •
Tujuan
Tidak terjadi kekurangan volume cairan tubuh dalam jangka waktu …. •
Kriteria Hasil
-Turgor baik - Produksi urine …cc/jam <0,5 – 1 cc/kg BB/jam - Kulit lembab - TTV dalam batas normal - Mukosa mulut lembab - Cairan masuk dan keluar seimbang - Tidak pusing pada perubahan posisi
- Tidak haus - Hb, Ht, dbn •
Intervensi Keperawatan
-Observasi penyebab kekurangan cairan : muntah, diare, kesulitan menelan, kekurangan darah aktif, diuretic, depresi, kelelahan - Observasi TNSR… - Observasi tanda – tanda dehidrasi - Observasi keadaan turgon kulit, kelembaban, membran mukosa - Monitor pemasukan dan pengeluaran cairan bila kekurangan cairan terjadi secara mendadak, ukur produksi urine setiap jam, berat jenis dan observasi warna urine. Catat dan ukur jumlah dan jenis cairan masuk dan keluar per…. - Perhatikan : cairan yang masuk, kecepatan tetesan untuk mencegah edema paru, dispneu, bila pasien terpasang infus - Timbang BB setiap hari - Pertahankan bedrest selama fase akut - Ajarkan tentang masukan cairan yang adekuat, tanda serta cara mengatasi kurang cairan - Kolaborasi : - Pemberian cairan parenteral sesuai indikasi - Pemberian obat sesuai indikasi -Observasi kadar elektronik, Hb,Ht •
Diagnosa Keperawatan
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : Asupan makanan yang kurang b.d anorexia. Data Subjektif : · Pasien mengatakan mual · Pasien mengatakan tidak nafsu makan Data Objektif : · Bising usus….x/mnt · Mukosa mulut kering · Vomitus ….cc
· Porsi makan : …..porsi · Hb …., Albumin….. · Konjungtiva dan selaput lendir pucat · Terdapat bercak – bercak merah pada mukosa mulut •
Tujuan
Pasien dapat memperbaiki status gizi (nutrisi ) dalam jangka waktu •
Kriteria Hasil
-BB meningkat - Mual berkurang / hilang - Tidak ada muntah - Pasien menghabiskan makan 1 porsi - Nafsu makan meningkat - Pasien menyebutkan manfaat nutrisi - Pasien mengungkapkan kesediaan mematuhi diit - Tidak ada tanda – tanda malnutrisi - Nilai Hb, Protein dalam batas normal •
Intervensi Keperawatan
-Kaji pola makan pasien - Observasi mual dan muntah - Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat untuk kesembuhan - Kaji kemampuan untuk mengunyah dan menelan - Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan atau hilangnya bising usus. - Beri posisi semi fowler / fowler saat makan - Identifikasi factor pencetus mual , muntah , diare, nyeri abdomen - Kaji makanan yang disukai dan tidak disukai sesuai diit - Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik - Bantu pasien untuk makan , catat jumlah makanan yang masuk - Hindari makanan dan minuman yang merangsang - Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan.
- Kolaborasi : -Penatalaksanaan diit yang sesuai (dengan ahli gizi) - Pemberian nutrisi parenteral -Pemberian anti emetik - Pemberian multivitamin, cara pemberian makanan / tambahan. •
Diagnosa Keperawatan
Gangguan pola nafas b.d inflamasi saluran nafas Subjektif : -Dispnea -Napas pendek Objektif : -Perubahan gerakan dada -Mengambil posisi tiga titik -Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi -Penurunan ventilasi semenit -Penurunan kapasitas vital -Napas dalam (dewasa VT 500 mL pada saat istirahat, bayi 6-8 mL/k) -Peningkatan diameter anterior-posterior. -Napas cuping hidung -Kecepatan respirasi (usia dewasa 14 tahun atau lebih <11-24 [kali per menit], bayi 25-60, usia 1-4 <20-30, usia 5-14 <15 25). -Rasio waktu -Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas •
Tujuan
Pasien menunjukkan Status Respirasi: Ventilasi: Pergerakan udara ke dalam dan ke luar dari paru-paru yang normal. •
Kriteria hasil
-Menunjukkan pola pernapasan efektif, dibuktikan dengan status pernapasan yang tidak berbahaya: ventulasi dan status tanda vital. -
Menunjukkan status pernapasan: Ventilasi tidak terganggu, diotandai dengan
indikator gangguan sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5L ekstrem, kuat, sedang, ringan , tidak). - Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas. - Ekspansi dada simetris. - Tidak ada penggunaan itot bantu. - Bunyi napas tambahan tidak ada. - Napas pendek tidak ada. - Menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasnag ventilator mekanis; - Mempunyai kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal; - Mempunyai fungsi paru vatas normal untuk pasien; - Membutuhkan bantuan pernapasan sata dibutukan; - Mampu menggambarkan rencana untuk perawatan di rumah. •
Intervensi Keperawatan
-Pantau adanya pucat dan sianosis - Pantau efek obat pada status respirasi. - Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada. - Kaji kebutuhan insersi jalan napas. - Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien dengan ventilator. - Pemantauan Pernapasan : - Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan suaha respirasi; perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot suprakla vikular dan interkostal; pantau respirasi yang berbunyi, seperti mendengar; - Pantau pola pernapasa: bradip nea; takipnea; hiperventilasi; pernapasan Kussmaul; pernapasan Cheyne-Stokes; dan apneastik. Biot dan pola ataksik; - Perhatikan lokasi trakea;
- Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan /tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi napas tambahan ; - Pantau peningkatan kegelisahan, ansietasm dan tersengal-sengal; catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2 akhir-tidak, dan nilai gas darah arteri (GDA), dengan tepat. - Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan pola pernapasan. Spesifikasikan teknik. - Ajarkan cara batuk secara efektif. - Informasikan kepada pasien/ keluarga bahwa tidak boleh merokok di ruangan - Instruksikan kepada pasien/keluarga bahwa mereka harus memberitahu perawat pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan. - Rujuk kepada ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadaan fungsi ventilator mekanis. - Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, dan pernapasan, nilai GDA, sputum, dan seterusnya, sesuai dengan kebutuhan atau protokol. - Berikan tindakan (misalnya, bronkodilator) sesuai dengan priogram atau protokol. - Berikan tindakan nebulizer ultrasonik dan udara pelembap atau oksigen sesuai dengan program protokol institusi. - Berikan obat nyeri untuk pengoptimalkan pola pernapasan. Spesifikkan jadwal. - Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian (misalnya, sensori, bunyi naoas, pola pernapasan, nilai Gda, sputum, dan efek obat pada pasien). - Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, sesuai dengan kebutuhan. - Yakinkan kembali pasien selama periode distres pernapasan. - Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode distres pernapasan. - Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi. - Minta pasien untuk berpindah, batuk dan napas dalam setiap - Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur yang dimaksudkan, untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan perasaan kontrol. - Pertahankan oksigen aliran rendah kanula nasal, masker, sungkup, atau tenda. Spesifikkan kecepatan aliran.
- Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan. Spefikkan posisi. - Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi. •
Diagnosa Keperawatan
Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan umum Subjektif : -ketidaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengeragan tenaga. - Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal. Objektif -Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respons terhadap aktivitas. - Perubahan EKG selama aktivitas yang menunjukkan aritmia atau iskemia. - Faktor yang Berhubungan - Tirah baring/imobilitas - Nyeri kronis - Kelemahan umum - Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen - Gaya hidup menoton - Tujuan/ Kriteria Evaluasi - Contoh Penggunaan Bahasa NOC - Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan Daya tahan, penghematan energi, dan perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari (dan AKSI). - Menunjukkan Penghematan energi, ditandai dengan indikator sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5: tidak sama sekali, ringan, sedang, berat , atau sangat berat ). - Menyadari keterbatasan energi - Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat. - Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas. Contoh lain -Pasien akan : - Mengidentifikasi aktivitas dan/atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkonsetribusi oada intoleransi aktivitas;
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibuthhkan dengan peningkatan yang memadai pada denwyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dan pola yang dipantu dalam batas normal; - Mengungkapkan secara verbal pema haman tentang kebiutuhan oksigen, pengobatan, dan / atau peralatan yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktivitas; - Menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari (aks0 dengan beberapa bantuan (mislanya, eliminasi dengan bantuan ambulasi untuk ke kamar mandi); - Menanmpilakn pengelolaan pemeliharaan di rumah dengan beberapa bantuan (misalnya, membutuhkan bantuan untuk kebersihan stiap minggu) •
Intervensi Prioritas NIC
-Terapi Aktivitas: saran tentang dan bantuan dalama aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spritual yang spesifiik untuk meningkatkan rentang, frekuensiu atau durasi aktivitas individu (atau kelompok). Pengelolaan Energi: Pengurangan penggunmaan energi untuk merawat atau mencegah kelelahan dan mengoptiomalkan fungsi. •
Aktivitas Keperawatan
Pengakajian -Kaji respons emosi, sosial, dan spritual terhadap aktivitas. - Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas. - Pengelolaan Energi (NIC): - Tentukan penyebab keletihan (misalnya, karena perawatan, nyeri, dan pengobatan); - Pantau respons kardiorespi ratori terhadap aktivitas (mislanya, takikardia, distrimia lain, diaforesis , pucat, tekanan hemadinamik, dan frekuensi respirasi); - Pantau respons oksigen (misalnya, nadi, irama, jantung, dan frekuensji respirasi) terhadap aktivitas perawatan diri; pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energi; - Pantau / dokumentasikan pola istirajat pasien dan lamanya waktu tidur. - Pendidikan untuk Pasien / keluarga - Instruksikan kepada pasien/keluarga dalam:
- Penggunaan peralatan, seperti oksigen, selama aktivitas; - Penggunaan teknik relaksasi (misalnya, distraksi, visualisasi) selama aktivitas. - Pengelolaan Energi (NIC): - Ajarkan kepada pasien dan orang yang penting bagi pasien tentang teknik perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi oksigen (misalnya, memantau diri dan teknik berjalan untuk melakukan AKS); •
Aktivitas Kolaboratif
-Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivita s. - Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik dan/atau rekreasi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas, sesuai dengan kebutuhan. - Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan tentang bantuan perawatan rumah, sesuai dengan kebutuhan. - Rujuk pada ahli gizi unmtuk merencanakan makanan untuk meningkatkan asupan makanan yang tinggi energi. •
Aktivitas lain
-Hindari menjadwalkan aktivitas perawatyan selama periode istirahat. - Bantu pasien untuk mengibah posisi secara berkala, bersandar, dudul, berdiri, dan ambulasi yang dapat ditoleransi. - Rencanakan aktivitas dengan pasien/keluarga yang meningkatkan kemandirian dan daya tahan. Misalnya : - Anjurkan periode alternatif untuk istirahat dan aktivitas; - Simpan objek yang sering digunakan pada tempat yang mudah dijangkau; - Buat tujuan yang sederhana, realistis, dan dapat dicapai oleh pasien yang meningkatkan kemandirian dan harga diri. - Rencana keperawatan untuk bayi/anak untuk meminimalkan kebutuhan oksigen bagi tubuh: - Antisipasi kenbutuhan makanan, cairan, kenyamanan, digendong, dan stimulasi untuk mencegah tangisan yang tidak perlu:
- Hindari lingkungan yang mempunyai konsentrasi oksigen rendah (mislanya, pada daerah dataran tinggi, pesawat terbang yang bertekanan tidak normal); - Minimalkan ansietas dan stres; - Cegah hipertemia dan hipotermia; - Cegah infeksi; - Berikan instirahat yang adekuat. - Pengelolaan Energi (NIC): - Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas; rencanakan aktivitas pada periode pasien mempunyai energi paling banyak; - Bantu dengan aktivitas fisik teratur (misalnya, ambulasi, transfer, posisi, dan perawatan personal) sesuai kebutuhan; - Batasi rangsangan lingkungan (seperti cahaya dan kebisingan) untuk memfasilitasi relaksasi; - Bantu pasien untuk memantau diri dengan membuat dan menggunakan dokumentasi tentang CATATAN asupan kalori dan energi, sesuai kebutuhan.
. BAB III TINJAUAN KASUS 3.1 KASUS Seorang anak perempuan berusia 4 thun dengan inisial Ks datang ke RSUD dengan ibu dan bapaknya dengan keluhan pusing, Gejala demam, batuk, pilek, konjungtivitis, rash pada kulit yang terasa gatal. ibu px mengatakan sudah 2hari ini
anaknya mengalami kesulitan tidur karena adanya rash pada seluruh tubuh. Dari hasil pemeriksaan di dapatkan TTV : N:90x/mnt RR : 36x/mnt TD ; 140/100 mmHg S : 37,9° C
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROGRAM UMUM (A) JL. LETDA SECIPTO NO. 211 TUBAN TELP. 0356-325789 FAX. 333237 Email :
[email protected]
LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal MRS
: 11 maret 2011
Jam Masuk
:14.00 Tanggal Pengkajian
: 11 maret 2011
No. RM
:
Jam Pengkajian
: 14.30
Diagnosa Masuk
:
IDENTITAS Identitas anak
Identitas Orang Tua
Nama
: An. Ks
Identitas Orang Tua
:
Umur/Tgl lahir
: 4 tahun
Nama ibu
: Ny. Lr
Pendidikan
: Paud
Pekerjaan ayah/ibu
:
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan ayah/ibu : SMA
Suku/Bangsa
: Jawa
Pekerjaan ayah/ibu
Alamat
: Mondokan, Tuban
Pendidikan ayah/ibu : SMP
Sumber informasi
:
Wiraswasta
:
Pedagang
:RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Keluhan Utama
: px mengatakan demam
2. Riwayat Penyakit Saat ini : Px di bawa ke RSNU dengan keluhan pusing, ,Gejala demam, batuk, pilek, konjungtivitis, dan rash pada kulit yang terasa gatal. ibu px mengatakan sudah 3hari ini anaknya mengalami kesulitan tidur karena adanya rash pada seluruh tubuh. Dari hasil pemeriksaan di dapatkan TTV : N:90x/mnt RR : 36x/mnt
TD ; 100/70 mmHg S : 37,9° C
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Kesehatan Sebelumnya : ibu px mengatakan sebelumnya anaknya pernah demam dan batuk pilek Riwayat Kesehatan yang lalu : beberapa bulan yang lalu ibu PX mengatakan anaknya demam dan batuk pilek
1. Penyakit yang pernah di derita: Demam,
Kejang,
Batuk pilek,
Mimisan,
Lain-lain……. 2. Operasi : 3. Alergi
Ya,
:
Tidak Makanan,
Tahun........ Obat,
Udara,
Debu, lainnya,
sebutkan………………… 4. Imunisasi : BCG (Umur 1 bulan), Polio 3x (Umur 1 ,5,12 bulan) DPT 3x (Umur 2, 5, 12 bulan), Hep.B 3x (Umur 0, 1, 3 bulan), Campak (Umur…..bln)
Riwayat kesehatan keluarga 1. Penyakit yang pernah diderita keluarga : ibunya pernah menderita campak saat masih kecil 2. Lingkungan rumah dan komunitas
: lingkungan sekitar rumahnya bersih
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : cobaan tuhan
Riwayat nutrisi Nafsu makan
:
Baik,
Tidak,
Pola makan
: 2x/hari, 3x/hari, > 3x/hari
Mual,
Muntah
Minum
: Jenis……………………....., jumlah………………….cc/hari
Pantangan makanan :
Ya,
Tidak,
Menu makanan : ……………………………………………………………………………
Riwayat pertumbuhan 1. BB saat ini :………kg, TB………cm, LK…….cm, LD…….cm, LLA……cm 2. BB lahir
:………kg, BB sebelum sakit……..kg
3. Panjang badan lahir :………..cm Riwayat perkembangan 1. Pengkajian perkembangan (DDST)
:
2. Tahap perkembangan psikososial :
3. Tahap perkembangan psikoseksual
:
Masalah Keperawatan : OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda tanda vital Keadaan Umum
:
Tanda Vital : S : 38,5 ⁰C
N :120x/ menit
–
Takikardi
–
Hipertermi
–
Gx kesaadaran
TD :100/70 mmHg
RR :
36 x/ menit Kesadaran
Compos Mentis
Apatis
Somnolen
Sopor
Koma 2. Sistem Pernafasan B1 a. Keluhan : Batuk
sesak
nyeri waktu nafas
produktif
tidak produktif
Sekret :Ada
Masalah Keperawatan : Konsistensi :......................
Warna :..........
Bau :..................................–
Gangguan pola nafas (Dipsnoe)
b. Irama nafas
teratur
tidak teratur
c. Jenis
Dispnoe
d. Suara nafas
Vesikuler
Kusmaul Bronko vesikuler
Ronki e. Alat bantu napas
Cheyne Stokes
Wheezing
ya
tidak Jenis...................
Flow..............lpm
Lain-lain :
3.
Sistem Kardio vaskuler B2 a. Keluhan nyeri dada
ya
tidak
b. Irama jantung
reguler
ireguler
ya
tidak
normal
murmur
gallop
lain-lain.....
S1/S2 tunggal c. Suara jantung
Masalah Keperawatan : Gangguan integritas kulit
d. CRT : 2 detik e. Akral
hangat
panas
dingin
kering
basah f. JVP
normal
meningkat
menurun
Lain-lain : 4.
Sistem Persyarafan B3 a. GCS : 345
Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis patella
triceps
biceps
c. Refleks patologis
budzinsky
kernig
babinsky
d. Keluhan pusing
ya
tidak
e. Pupil
Isokor
Anisokor
f. Sclera/Konjunctiva
anemis
g. Gangguan pandangan
–
Gangguan rasa nyaman (Pusing)
–
Gangguan pola istirahat tidur
Diameter……..
ikterus ya
tidak
Jelaskan:
konjungtivitis dan fotofobia h. Gangguan pendengaran
ya
tidak
Jelaskan……..
i. Gangguan penciuman
ya
tidak
j. Isitrahat/Tidur :. 5-6 Jam/Hari
Jelaskan……..
Gangguan tidur : adanya rash di
seluruh tubuh 3.
Sistem perkemihan B4 a. Kebersihan b. Keluhan
Bersih Kencing
Kotor
Nokturi
Inkontinensia
Gross hematuri
Poliuria
Masalah Keperawatan : Tidak ada
Disuria
Oliguria
Retensi
Hesistensi
Anuria c. Produksi urine : …………..
ml/hari
Warna……
Bau……….. d. Kandung kemih :
Membesar
ya
tidak
Nyeri teka e. Intake cairan
ya
oral : ……… cc/hari
f. Alat bantu kateter
ya
tidak
parenteral : ……… cc/hari tidak
Jenis :.............
Sejak tanggal : .........
Lain-lain : Masalah Keperawatan: 3.
Sistem pencernaan B5
–
a. Mulut
bersih
kotor
berbau
b. Mukosa
lembab
kering
stomatitis
c. Tenggorokan
sakit menelan
– kesulitan menelan
pembesaran tonsil
nyeri tekan
d. Abdomen
tegang
kembung
Nyeri tekan ya Luka operasi
Asupan makan kurang
–
Anoreksia Diare
ascites
tidak ada
tidak
Tanggal operasi : .............
Jenis operasi :..............
Lokasi : ................
Keadaan :
ada
Drain
Jumlah :...........
tidak
Warna :...................
Kondisi area sekitar insersi :............... e. Peristaltik :.............. x/menit f. BAB : 6-7x/hari
Terakhir tanggal : 10 maret 2011
Konsistensi keras g. Diet
lunak padat
h. Nafsu makan
lunak
baik
i. Porsi makan habis
cair
lendir/darah cair
menurun tidak
Frekuensi:2x/hari
Keterangan : adanya bercak koplik
Lain-lain:
3.
Masalah Keperawatan :
Sistem muskulo skeletal dan integumen B6 a. Pergerakan sendi b. Kekuatan otot
bebas 2
2
2
2
c. Kelainan ekstremitas d. Kelainan tulang belakang
terbatas
Gangguan integritas kulit
ya
tidak
ya
tidak
e. Fraktur
ya
tidak
f. Traksi / spalk /gips
ya
tidak
g. Kompartemen syndrome
ya
tidak
h. Kulit
ikterik
sianosis
i. Turgor
baik
j. Luka
–
kurang
jenis :........... luas : .........
kemerahan
hiperpigmentasi
jelek bersih
kotor
Lain-lain:
4.
Sistem Endokrin Pembesaran kelenjat tyroid Pembesaran Kelenjar getah bening
ya
tidak ya
Masalah Keperawatan : tidak
Tidak ada
Hipoglikemia
ya
tidak
Hiperglikemia
ya
tidak
Luka gangren
ya
tidak
Lain-lain:
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL Ekspresi afek dan emosi :
Senang, Marah,
Sedih,
Menangis,
Diam,
Takut, Masalah keperawatan :
Lainnya…………………….
Cemas
–
Hubungan dengan keluarga :
Akrab,
Gangguan rasa nyaman (Cemas)
Kurang akrab
Dampak hospitalisasi bagi anak : – Cemas – Takut Dampak hospitalisasi bagi orang tua : –
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN a. Mandi :2 x/hari
f. Ganti pakaian :2x/hari
b. Keramas :.1x/hari
g. Sikat gigi : 0/hari
Masalah Keperawatan : Kebersihan diri kurang
c. Memotong kuku :1x/ minggu d. Merokok :
ya
tidak
e. Alkohol :
ya
tidak
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG ) Dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan leukopenia ringan. Terapi
Morbili merupakan suatu penyakit self-limiting, sehingga pengobatannya hanya bersifat simptomatis, yaitu : ➢ Memperbaiki keadaan umum ➢ Antipiretik bila suhu tinggi ➢ Sedativum ➢ Obat batuk ➢ Antibiotik diberikan bila terdapat infeksi sekunder ➢ Kortikosteroid dosis tinggi biasanya diberikan pada penderita morbili dengan ensefalitis yaitu :
Nama Obat Prednison
Dosis 2 mg/kgBB/hr selama 1 minggu
Nama Obat Hidrokortison
Dosis 100-200 mg/hr selama 3-4 hari
DATA TAMBAHAN LAIN : TINDAKAN OPERASI :
Tuban, ……,...... ………..2009
(………………………)
ANALISA DATA DATA DS :
ETHIOLOGI
MASALAH
Virus Morbili
Gangguan rasa nyaman :
-Px mengeluh pusing
Peningkatan suhu -Px mengeluh sesak nafas DO :
Droplet infeksi
tubuh
Eksudat yang serius,
TTV : N: 120x/mnt
proliferasi sel mononukleus
RR : 36x/mnt TD ; 100/70 mmHg Reaksi inflamasi : S : 37,9° C -Pasien tampak gelisah
Demam, suhu naik, metabolism naik, RR naik
-Mukosa mulut kering -Keringat berlebihan -Kejang -Kulit terasa panas DS :
Virus Morbili
Gangguan
-Pasien mengatakan mual -Pasien mengatakan tidak nafsu
kebutuhan nutrisi Droplet infeksi
kebutuhan
makan
Eksudat yang serius,
DO :
proliferasi sel mononukleus
TTV : N:120x/mnt RR : 36x/mnt
Reaksi inflamasi :
TD ; 100/70 mmHg
Demam, suhu naik, S : 37,9° C
metabolism naik, RR naik
-Bising usus….x/mnt -Mukosa mulut kering
Penyebaran ke
-Vomitus 10 cc
berbagai organ melalui -Porsi makan : ½ porsi
hematogen
-Konjungtiva dan selaput lendir pucat Saluran cerna -Terdapat
kurang dari
bercak
–
bercak
merah pada mukosa mulut Terdapat bercak koplik berwarna kelabu dikelilingi eritema pada mukosa bukalis, berhadapan pada molar, palatum durum, mole
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.Gangguan rasa nyaman : peningkatan suhu tubuh bd proses inflamasi 2.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : Asupan makanan yang kurang b.d anorexia
EVALUASI KEPERAWATAN NO.
DIAGNOSA
TGL.
SOAP
1
Gangguan rasa
11
S : - Px tidak mengeluh
.
nyaman :
maret
pusing lagi
peningkatan
2011
suhu tubuh bd
- Px tidak mengeluh sesak nafas lagi
proses inflamasi O: KU : Baik TTV : TD :100/67 mmHg
TTD
N :90 x/ menit S : 37,2°C RR : 20-30 x/menit -Pasien tampak tenang -Mukosa mulut lembab -Keringat sudah berkurang -Kejang, tidak ada -Kulit kembali normal A : Masalah teratasi P : Tindakan di hentikan 2
Perubahan
.
nutrisi dari
11
S : - Pasien mengatakan mual
kurang maret kebutuhan 2011
-Pasien mengatakan tidak nafsu makan
tubuh : Asupan makanan kurang
yang b.d
O: KU : Baik
anorexia TTV : TD :100/67 mmHg N :90 x/ menit S : 37,2°C RR : 20-30 x/menit -Bising usus….x/mnt (normal) -Mukosa mulut lembab -Vomitus tidak ada
-Porsi makan : 1 porsi -Konjungtiva
dan
selaput
lendir kembali nomal - bercak – bercak merah pada mukosa mulut sudah hilang A : Masalah teratasi P : Tindakan di hentikan
BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan
Morbili adalah penyakit virus akut, menular yang ditandai dengan 3 stadium, yaitu stadium prodormal ( kataral ), stadium erupsi dan stadium konvalisensi, yang dimanifestasikan dengan demam, konjungtivitis dan bercak koplik ( Ilmu Kesehatann Anak Edisi 2, th 1991. FKUI ). Penyebabnya adalah virus morbili yang terdapat dalam sekret nasofaring dan darah sealma masa prodormal sampai 24 jam setelah timbul bercak-bercak. Virus ini berupa virus RNA yang termasuk famili Paramiksoviridae, genus Morbilivirus. Cara penularan dengan droplet infeksi. Komplikasi - Otitis media akut - Pneumonia / bronkopneumoni - Encefalitis - Bronkiolitis - Laringitis obstruksi dan laringotrakkhetis 4.2 Kritik dan Saran Kami harap makalah ini dapat bermanfaat dan berguna bagi pembaca. Kami mohon maaf apabila dalam penyusunan makalah ini terjadi suatu kekeliruan yang disengaja atau tidak. Dalam penulisan makalah ini banyak sekali kekurangan, untuk itu kami mengharap kritik dan saran dari pembaca sekalian, karena dengan kritik dan saran pembaca sekalian yang membangun nantinya akan menjadikan kami lebih baik dalam penyusunan makalah ini. Demikian makalah kami, kami mengucapkan terima kasih
DAFTAR PUSTAKA Betz, Cecity L., Linda A. Sowden.2002. Buku Saku Keperawan Pediatri. Jakarta:EGC Carpenito, LJ. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8. Jakarta: EGC Doenges, Marilynn E,dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan E/3. Jakarta: EGC Hartanto, Huriawati, dr., dkk.2006. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi Dua Sembilan. Jakarta : EGC
Nelson W. 2000. Ilmu Kesehatan Anak, Ahli Bahasa A, Samik Wahab. Jakata: EGC
