KASUS TUBERKULOSIS PARU Anamnesis: batuk produktif>2minggu disertai gejala respirasi (sesak, nyeri dada, hemoptisis) atau non respirasi (demam,tidak nafsu makan, penurunan BB, keringat malam, mudah lelah, benjolan leher), faktor usia, imunitas, status HIV, prevalensi HIV dalam populasi. PF: suara nafas bronkial, amforik, melemah, ronki basah, tanda2 penarikan paru, diafragma dan mediastinum. Pada perkusiredup atau pekak. Auskultas melemah. Pembesaran KGB di leher atau ketiak Penunjang:pemeriksaan bakteriologi dari dahak, cairan pleura, LCS, bilasan bronkus, bilasan lambung, BAL, urin, feses, biopsi Pengambilan dahak 2x, minimal 1x pagi hari-->Ziehl-Nielsen, auramin-rhodamin Pemeriksaan biakan kuman:lowenstein jensen, ogawa, kudoh, PCR Pemeriksaan radiologi: PA. Curiga TB aktif : infiltrat apek, posterior lobus atas, superior lobus bawah, javitas, milier, efusi pleura bilateral Curiga TB inaktif: fibrotik, kalsifikasi, penebalan pleura, destroyed lung Penunjang lain:analisis cairan pleura, histopatologi jaringan, darah Regimen OAT yang digunakan di Indonesia A.
Pasien baru
2RHZE/ 4H3R3 (4HR)
Pasien baru TB paru BTA positif
Pasien TB paru BTA negatif dengan foto toraks positif
Pasien TB paru berat dengan TB ekstra paru
B.
Riwayat pengobatan TB lini pertama
2RHZES/ RHZE/ 5RHE
Pasien yang kambuh setelah sebelumnya sudah dinyatakan sembuh dari tuberkulosis
Pasien gagal, yaitu pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan
Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default), yaitu pasien yang telah menjalani pengobatan ≥1 bulan dan tidak meminum obat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.
C.
MDR
1
Efek samping berbagai obat TBC, dan apa yang harus dilakukan jika efek samping tersebut timbul.
Klinik Sumber Waras Jl. PB Sudirman No.35-36 Telp. (021) 553-4500 Fax. (021) 552-7500 PO BOX 635 TNG 15111 Tangerang Dokter. Tangerang,.......................... R/ Rifampisin 450 mg tab No. XIV ∫ 1 dd tab I R/ Isoniazid 300 mg tab No. XIV 2
∫ 1 dd tab I a.c. R/ Etambutol 500 mg tab No.XXVIII ∫ 1 dd tab 2 R/ Pirazinamid 450 mg tab No. XXVIII ∫ 1 dd tab 2
Pro :Ny. Mira Umur/BB :23 Tahun/50 kg Alamat : Jl. Otista III/64 Jaktim
7. Jika sediaan fixed dose combination (FDC) tersedia, tentukan dosisnya dan buat juga resepnnya
Klinik Sumber Waras Jl. PB Sudirman No.35-36 Telp. (021) 553-4500 Fax. (021) 552-7500 PO BOX 635 TNG 15111 Tangerang Dokter. Tangerang,.......................... R/ RHZE 150/75/400/275 FDC No. XLII ∫ 1 dd 3 tab ac
3
Pro : Ny. Mira Umur/BB : 23 tahun/50 kg Alamat : Jalan Otista III/64 Jaktim 8. Kapan pasien tersebut harus datang kontrol? Apa yang harus anda monitoring?Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan, selanjutnya setiap 1 bulan menilai kerusakan hati dan bilirubin: Bila klinis (+) (ikterik +, mual dan muntah +), maka OAT dihentikan Bila gejala (+) dan SGOT, SGPT ≥ 3, maka OAT dihentikan Bila gejala klinis (-), dengan hasil laboratorium: -
Bilirubin >2, maka OAT dihentikan
-
SGOT, SGPT ≥ 5 kali, maka OAT dihentikan
-
SGOT, SGPT ≥ 3 kali, maka pengobatan diteruskan
Bila drug induced hepatitis telah diatasi, OAT dapat mulai diberikan . Dimulai dari obat rifampisin, 3-7 hari berikutnya diberikan isoniazid. Pasien dengan riwayat kuning sebaiknya tidak lagi diberikan pirazinamid. ASMA Riwayat penyakit/ gejala: Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa pengobatan Gejala berupa batuk, sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak Gejala terutama timbul/ memburuk di malam/ dini hari Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu Respons terhadap pemberian bronkodilator Riwayat keluarga (atopi) Riwayat alergi/ atopi Faktor pencetus dapat berupa:influenza, pajanan terhadap alergen tungau, debu rumah, bulu binatang, rokok, minyak wangi,lari, takut, marah, frustasi, tertawa berlebihan, Obat obatan aspirin, penyekat beta, AINS, lingkungan kerja: uap zat kimia, haid, kehamilan, sinusitis Pemeriksaan fisik:Pada serangan ringan, mengi hanya terdengar saat ekspirasi paksa. Mengi tidak dapat terdengat pada serangan yang sangat berat tetapi biasanya disertai gejala lain seperti sianosis, gelisah, takikardi, dan penggunaan otot bantu pernapasan. Pemeriksaan penunjang:Faal paru, Spirometri,Arus puncak ekspirasi Pemeriksaan lain:Uji provokasi bronkus.
4
Klasifikasi Asma Tabel 1. Klasifikasi derajat asma berdasarkan gambaran klinis (sebelum pengobatan) Derajat Asma Intermiten
Gejala Gejala Malam Bulanan <1x/minggu ≤ 2 kali Tanpa gejala di luar sebulan serangan Serangan singkat
Persisten Ringan
Mingguan Gejala >1x/minggu, >2 kali sebulan tetapi <1x/hari Serangan dapat mengganggu aktiviti dan tidur
Persisten Sedang
Harian Gejala setiap hari > 1x/minggu Serangan mengganggu aktiviti dan tidur Membutuhkan bronkodilator setiap hari Kontinyu Gejala terus menerus Sering Sering kambuh Aktiviti fisik terbatas
Persisten Berat
Faal Paru APE ≥80% VEP1 ≥80% nilai prediksi APE ≥80% nilai terbaik Variabiliti APE <20% APE >80% VEP1 ≥80% nilai prediksi APE ≥80% nilai terbaik Variabiliti APE 2030% APE 60-80% VEP1 60-80% nilai prediksi APE 60-80% nilai terbaik Variabiliti APE >30% APE ≤60% VEP1 ≤60% nilai prediksi APE ≤60% nilai terbaik Variabiliti APE >30%
Tabel 2. Klasifikasi asma menurut beratnya serangan Source: The Global Initiative for Asthma (GINA) 2006 5
6
2.6
Diagnosis Banding
2.7
Pengobatan
VERTIGO Jenis-Jenis Vertigo Vertigo dapat berasal dari kelainan di sentral (batang otak, serebelum, atau otak) atau di perifer (telinga dalam atau saraf vestibular). Kedua jenis vertigo ini perlu dibedakan karena terapi dan prognosisnya dapat berbeda. Vertigo Sentral Gangguan di batang otak atau di serebelum biasanya merupakan penyebab vertigo jenis sentral. Untuk menentukan apakah gangguan berada di batang otak, kita selidiki apakah terdapat gejala lain yang khas bagi gangguan di batang otak, misalnya diplopia, parestesia, perubahan sensibilitas dan fungsi motorik. Gangguan atau disfungsi serebelum kadang-kadang sulit ditentukan karena gejalanya dapat menyerupai gangguan vestibuler perifer. Perlu dicari gejala gangguan serebelar
7
lainnya, seperti gangguan koordinasi. Penderita gangguan serebelar mungkin mempunyai kesulitan melaksanakan gerak supinasi dan pronasi tangannya secara berturut-turut (dysdiadochokinesia) Percobaan tunjuk hidung dilakukan dengan buruk dan terlihat adanya ataksia. Gangguan berjalan dapat dijumpai pada kelainan sentrl dan juga pada gangguan vestibuler jenis perifer. Dengan demikian gangguan berjalan tidak dapat digunakan sebagai pembeda antara vertigo sentral dan vertigo perifer.
Vertigo Perifer Lamanya vertigo berlangsung: 1. Episode (serangan) vertigo yang berlangsung beberapa detik Vertigo perifer paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna. Serangan vertigo dapat dicetuskan oleh perubahan posisi kepala. Prognosis umumnya baik, gejala akan menghilang secara spontan. 2. Episode vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam Vertigo ini dapat dijumpai pada Penyakit Meniere atau vestibulopati berulang. Penyakit Meniere mempunyai trias gejala, yaitu: ketajaman pendengaran menurun (tuli), vertigo, dan tinnitus. Biasanya penyakitMeniere dapat didiagnosis berdasarkan anamnesis. Pemeriksaan fisik mungkin menunjukkan adanya penurunan pendengaran dan kesulitan dalam berjalan “tandem” dengan mata tertutup. Pemeriksaan elekrtronistagmografi sering memberikan bukti bahwa terdapat penurunan fungsi vestibuler perifer. Perjalanan yang khas daripada penyakit Meniere ialah terdapat kelompok serangan-serangan vertigo yang diselingi oleh masa remisi. 3. Serangan vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu Neuritis vestibular merupakan kelainan yang sering dating ke unit darurat. Pada penyakit ini, mulainya vertigo dan nausea serta muntah yang menyertainya ialah mendadak, dan gejala dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Fungsi pendengaran tidak terganggu pada neuritis vestibular. Pada pemeriksaan fisik mungkin dijumpai nistagmus, yang menjauhi telinga yang terjkena. Pemeriksaan ENG menunjukkan penyembuhan total pada beberapa penderita.
Diagnosis Vertigo Pada umumnya diagnosis klinis vertigo tidak sulit, lebih sulit menentukan diagnosis lokalisasi dan etiologi, sehingga diperlukan pemeriksaan yang sistematik dan sistemik, yaitu sebagai berikut: Anamnesa
8
a. Keluhan utama, apakah benar keluhan tersebut termasuk vertigo, minta penderita untuk melukiskan keluhannya dengan kata-kata sendiri. b. Ciri khusus vertigo
Intensitas dan interval serangan
Vertigo sistematis/ non sistematis
Vertigo paroksismal/kronis/akut
c. Pengaruh lingkungan/situasi
Posisi kepala dan/atau tubuh
Lingkungan psikis, misalnya tempat yang ramai, berkendaraan, stres psikik, tempat ketinggian, dll
Adanya infeksi
d. Keluhan telinga
Rasa tertutupnya telinga, penekanan pada telinga
Tinitus, subjektif atau objektif, sebelah kanan/kiri/di tengah-tengah
Tuli, terutama yang progresif dalam beberapa bulan. Tidak adanya keluhan tuli tidak menyingkrkan adanya tuli karena saat serangan penderita tidak merasakannya dan tuli terkadang selektif hanya pada nada tinggi
Diplakusis (distorsion in pitch), fenomena pengarahan (recruitment phenomenon) yang dikeluhkan penderita timbulnya rasa nyeri saat mendengar suara keras
e. Keluhan lainnya Keluhan yang bersifat umum, misalnya bentuk kepribadian (introvert lebih cenderung mengalami vertigo), penurunan kesadaran, kelumpuhan, disfagia, disfonia, drop attack, kejang, osilopsia. f.
Anamnesa intoksikasi Makanan/minuman
dan
obat
yangs
sering
digunakan,
misalnya
rokok,
alkohol,
anticonvulsan, streptomisin, gentamisin, antihipertensi, kanamisin, penenang. Pemeriksaan fisik: 1. Pemeriksaan rutin neurologi, mencakup pemeriksaan fungsi nervus kranialis, kekuatan otot, sensibilitas, dan lain-lain 2. Pemeriksaan Keseimbangan Tubuh: Disdiadokinesis,Tes tunjuk hidung dan jari, Tes modifikasi Romberg 3. Pemeriksaan Mata :nistagmus dan strabismus. Nistagmus dapat muncul secara spontan (pada posisi mata netral, di tengah), saat mata melirik (gaze), saat rangsangan dengan irigasi telinga (caloric test). III. Pemeriksaan khusus: Elektronistagmografi (ENG)
9
I.2.4 Terapi Vertigo Terapi vertigo terdiri atas: 1. Terapi Kausal 2. Terapi Simptomatik Terapi simtomatik ditujukan pada vertigo (berputar, melayang) dan gejala otonom (mual, muntah). 3. Terapi Rehabilitatif
Interpretasi Foto Thorax 1. Identitas 2. Cek apakah sentrasi foto sudah benar yaitu dibuat pada waktu inspirasi penuh. Cek apakah exposure sudah benar (densitas sudah benar) 3. Cek apakah tulang-tulang (iga, clavicula, scapula, dll) normal 4. Posisi diafragma : kanan biasanya 2,5 cm lebih tinggi dari kiri 5. Cek mediastinum superior melebar, adakah massa abnormal, cari trakhea 6. Jantung dan pembuluh darah besar 7. Paru: Semua corakan paru yang normal adalah vaskular. Cek apakah ukuran dan polanya normal Bayangan pada daerah hilus harus memperlihatkan masing-masing pembuluh darah yang menggambarkan arteria pulmonalis dan vena-vena besar. Hilus kiri normal daripada hilus kanan
10
