GAMBARAN PENGETAHUAN DOKTER DAN PERAWAT MENGENAI KELENGKAPAN PENGISIAN ANAMNESA EXTERNAL CAUSE UNTUK KEPENTINGAN ASURANSI TRIWULAN I DI RSUD TUGUREJO SEMARANG TAHUN 2016
KARYA TULIS ILMIAH Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma (Amd) dari Program Studi DIII RMIK
Oleh : YULIA RETNARI PURWORINI NIM D22.2013.01381
PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG 2016
i
HALAMAN HAK CIPTA
© 2016 Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah Ada Pada Penulis
ii
iii
iv
v
vi
HALAMAN PERSEMBAHAN Karya Tulis ilmiah ini secara khusus aku persembuhan untuk : Segala puji syukur ku panjatkan kepada Allah SWT karena tanpa kehendak dan ridho-Nya tugas akhir ini tidak akan selesai dengan baik.. Untuk kedua orang tua ku bapak Supriyadi dan ibu Kustini kalian orang tua yang selalu memanjatkan doa dan berjuang untuk menyekolahkan ku hingga aku bisa lulus kuliah. Untuk bu dhe ku , mas iwan , mas wiwit , mba hanum terimakasih atas bantuan dan doa serta semangat nya ,,, Teman teman ku Vika yang sudah sangat baik berangkat dan pulang bareng sama aku , hana dan ana yang sudah mau di repotkan kos nya ketika menunggu jam kuliah, hanik terimakaish atas bantuanmu selama kuliah ini , euis masakan mu enaaak, yang kadang bawa makanan dan di makan bareng-bareng, ayuuu yang dari awal ospek sampai lulus selalu bersama Kalian ciwi-ciwi ku yang luar biasa aku bahagai bisa bersama kalian dari semester 1 hingga kita akhirnya bisa menyandang gelar “ Amd.RMIK” Regista arigatouuu kamu sudah menemaniku dan selalu membantuku untuk praktek, penelitian , dan mengerjakan KTI bersama, dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain, berangkat pagi pulang malam, perjuangan kita tidak akan sia-sia , terimakasih untuk masukan di KTI ku kamu konsultan sekaligus pembimbing keduaku sankyuu sankyuu.. Andrea (chocho) terimakaish selalu memberi semangat dan menghibur ketika aku galau dengan KTIku.. Emilia terimakasih untuk bantuannya.. Tim Hore ,, Ganis , Wanda , Yulia Kita berjuang bersama menempuh revisi, menunggu dosen , sampe acc dan akhirnya kita jadi Amd. RMIK semoga ilmu kita bermanfaat .. aaammiiin Tim magang kak ran terimakaish buat masukan dan sarannya,, diyan , isti , terimakasih Dan segenap kru yang tidak bisa saya tulis karena nanti menjadi panjang , sepanjang jalan kenangan kita ,,,
vii
RIWAYAT HIDUP
Nama
: Yulia Retnari Purworini
Tempat, Tanggal Lahir
: Bnajarnegara, 1 Desember 1994
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
:Kubang,RT 3/III Wanayasa,Banjarnegara
Riwayat Pendidikan
:
1. SD Negeri 1 Laksana Semarang, tahun 2001-2007 2. SMP Negeri 1 Karangkobar, tahun 2007-2010 3. SMA Negeri 1 Karangkobar, tahun 2010-2013 4. Diterima di Fakultas Kesehatan Program Studi D3 Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun 2013
viii
PRAKATA
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, atas segala limpahan rahmat dan hidayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini yang disusun dengan maksud sebagai salah satu syarat yang harus dipenuhi untuk mencapai gelar Diploma Rekam Medis dan Informasi Kesehatan pada Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. Keberhasilan saya dalam menyusun karya tulis ilmiah ini tidak terlepas dari hambatan-hambatan, namun berkat bimbingan, dorongan dan bantuan dari berbagai pihak, maka karya tulis ilmiah ini dapat terselesaikan dengan baik. Pada kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada : 1. Dr. Ir. Edi Noersasongko, M.Kom, sebagai Rektor Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 2. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 3. Arif Kurniadi, M.Kom, selaku Kepala Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. 4. dr. Endro Suprayitno, Sp.KJ, M.Si, selaku direktur RSUD Tugurejo Semarang. 5. Maryani Setyowati, M.Kes, selaku dosen wali saya. 6. Dyah Ernawati, S.Kep., Ns, M.Kes selaku pembimbing, atas pengarahan dan saran selama saya menyelesaikan karya tulis ilmiah ini. 7. dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes, selaku ketua penguji, atas saran dan kritik yang diberikan selama penyusunan karya tulis ilmiah. 8. Jaka Prasetya, S.Kep, M.Kes, selaku penguji atas saran dan kritik yang diberikan selama penyusunan karya tulis ilmiah. 9. Seluruh Dosen Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang yang telah memberikan ilmunya untuk kami. 10. Karyawan RSUD Tugurejo Semarang yang membantu dalam penelitian saya.
ix
11. Kedua Orang tua saya yang selama ini memberi kasih sayang, perhatian, pengorbanan dan do’a restunya.
Saya menyadari bahwa dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini masih jauh dari sempurna maka penulis mengharapkan saran dan kritik dari pembaca demi kesempurnaan karya tulis ilmiah ini. Akhirnya penulis berharap semoga karya tulis ilmiah ini dapat memberikan manfaat bagi penulis khususnya dan bagi pembaca pada umumnya.
Semarang, 16 Oktober 2016
Penulis
x
PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG 2016 ABSTRAK YULIA RETNARI PURWORINI GAMBARAN PENGETAHUAN DOKTER DAN PERAWAT MENGENAI KELENGKAPAN PENGISIAN ANAMNESA EXTERNAL CAUSE UNTUK KEPENTINGAN ASURANSI TRIWULAN I DI RSUD TUGUREJO TAHUN 2016. xix + 75 halaman + 20 tabel + 3 gambar + 3 lampiran Berdasarkan survei awal, 10% dokumen rekam medis gawat darurat sudah terisi lengkap , 90% anamnesa sudah terisi tetapi tidak menjelaskan secara lengkap kronologi sebab kecelakaan, karena external cause tidak masuk dalam biaya . Tujuan penelitian ini adalah Mendeskripsikan pengetahuan dokter dan perawat tentang pengisian anamnesa terhadap external cause dan pengaruh bagi asuransi di RSUD Tugurejo Semarang. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif, pengumpulan data dilakukan dengan cara observasi dengan pendekatan cross sectional. Populasi pada penelitian ini adalah 132 dokumen rekam medis pada lembar anmnesa gawat darurat triwulan I tahun 2016, 21 dokter IGD, dan 21 perawat IGD di RSUD TUGUREJO Semarang. Terdapat 93,3 % dokter lulus dari S1 kedokteran 93,3%, 73,3% perawat lulus dari D3 keperawatan, 26,7% dokter memiliki masa kerja selama 2 tahun, dan 26,3% perawat memiliki masa kerja selama 12 tahun. Dokter telah mengikuti pelatihan ATLS dan ACLS, dan kegawatdaruratan, sementara perawat telah mengikuti pelatihan BTCLS, PPGD, ENIL , dan in house training. Sebagian dokter dan perawat sudah mengetahui pentingnya anamnesa pasien tetapi belum melaksanakan dengan baik. Belum ada protap untuk mengisi anamnesa. Tidak ada pengaruh eksternal cause terhadap asuransi, tetapi hak tersebut penting untuk laporan statistika rumah sakit (RL 4 morbiditas ). 57 DRM tidak lengkap. Saran, sosialisasi tentang eksternal cause untuk kelengkapan asuransi perlu dilakukan, membuat kebijakan yang mengatur tentang pengisian anamnesa, membuat protap tentang pengisian anamnesa.
Kata kunci
: Pengetahuan , Kelengkapan Anamnesa , External Cause.
Kepustakaan
: 17 (2001-2015)
xi
Study Program D3 Medical Records and Health Information Medical Faculty of the University of Dian Nuswantoro Semarang 2016 ABSTRACT YULIA RETNARI PURWORINI REVIEW OF DOCTOR AND NURSE LEVEL OF KNOWLEDGE ABOUT COMPLETENESS OF EXTERNAL CAUSE ANAMNESA FOR INSURANCE IN 1st QUARTER 2016 IN TUGUREJO REGIONAL PUBLIC HOSPITAL SEMARANG .xix + 75 halaman + 20 tabel + 3 gambar + 3 lampiran Based on the preliminary survey, 10% of emergency medical records already complete, 90% anamnesa been filled but did not fully explain the chronology of the accident, it was because the external cause not included in the cost. The purpose of this study was to describe knowledge of doctor and nurse about the completeness of external cause anamnesa for insurance service in the 1st quarter of 2016 in Tugurejo Regional Public Hospital semarang. This Research was descriptive study, data collection was done by observation with cross sectional approach. Population study were 132 medical records sheets of emergency anmnesa in the 1st quarter of 2016, 21 doctors, and 21 nurses in Emergency Care Unit, Tugurejo Regional Public Hospital Semarang. There were 93.3% of doctors graduated from bachelor of medicine, 73.3% of nurses graduated from diploma (III) of nursing, 26.7% of physicians have been woek over 2 years, and 26.3% of nurses have been work over 12 years. Doctors have had ATLS and ACLS, and emergencies training, while nurses have had BTCLS, PPGD, ENIL, and in-house training. Most doctors and nurses already know the importance of anamnesis but have not implemented properly. There were no standard operational procedures for filling the anamnesis. There were no influences of external cause in insurance services, but it was important for hospital statistical report (RL 4 morbidity). There were 57 incomplete medical records. We recommend that, the socialization of the external cause for the completeness of insurance needs to be done,Hospital need to make policy regarding anamnesis fulfilment and standard operational procedure about anamnesis fulfillment
Keywords: Knowledge, completeness Bibliography: 17 (2001-2015)
xii
anamnesis,
external
cause.
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .......................................................................................
i
HALAMAN HAK CIPTA ...............................................................................
ii
PERSETUJUAN LAPORAN TUGAS AKHIR ...............................................
iii
PENGESAHAN PENGUJI ............................................................................
iv
KEASLIAN PENELITIAN .............................................................................
v
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIK........................................................................
vi
HALAMAN PERSEMBAHAN .......................................................................
vii
RIWAYAT HIDUP ........................................................................................
ix
PRAKATA ....................................................................................................
xi
ABSTRAK ....................................................................................................
xii
ABSTRACK .................................................................................................
xiii
DAFTAR ISI ................................................................................................
xvi
DAFTAR TABEL ..........................................................................................
xvii
DAFTAR GAMBAR ......................................................................................
xvi
DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................
xix
DAFTAR SINGKATAN .................................................................................
xx
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .........................................................................
1
B. Rumusan Masalah ...................................................................
4
C. Tujuan Penelitian ......................................................................
5
xiii
BAB II
D. Manfaat Penelitian ..................................................................
5
E. Ruang Lingkup ..........................................................................
6
F. Keaslian Penelitian ...................................................................
6
TINJAUAN PUSTAKA A Rumah Sakit ............................................................................
9
B Rekam Medis ..........................................................................
9
C Koding .....................................................................................
11
D 5M (Man , Money , Method ,Material, Market ............................
18
E Faktor-faktor yang mempengaruhi akurasi kelengkapan kode external cause .........................................................................
20
Kebijakan ................................................................................
24
G Asuransi ..................................................................................
24
H Cidera atau injury .....................................................................
26
I
Diagnosa .................................................................................
29
J
Kerangka Teori ........................................................................
31
F
BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Kerangka Konsep .....................................................................
32
B. Jenis Penelitian .......................................................................
32
C. Variabel Penelitian....................................................................
32
D. Definisi Operasional ................................................................
33
E. Populasi Dan Sampel Penelitian ..............................................
36
F. Pengumpulan Data ...................................................................
38
G. Pengolahan Data ......................................................................
39
H. Analisis Data ............................................................................
40
BAB IV HASIL PENELITIAN
A. Gambaran Umum RSUD Tugurejo............................................
41
B. Gambaran Khusus Instalasi Rekam Medis ...............................
45
C. Hasil Penelitian ........................................................................
47
xiv
BAB V PEMBAHASAN
A. Kelemahan Penelitian ..............................................................
63
B. Mendskripsikan Karakteristik Responden .................................
63
C. Mendeskripsikan Pengetahuan Dokter Dan Perawat IGD Tentang Pengisian Anamnesa ..................................................
70
D. Mengetahui Kebijakan / Protap Pengisian Anamnesa Terhadap Kode External Cause ...............................................................
72
E. Menjelaskaan Tentang Pengaruh External Cause Terhadap Asuransi .. .................................................................................
73
F. Mengetahui Kelengkapan Pengisian Anamnesa Pada Kasus fraktur dan combustio...............................................................
73
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan ...............................................................................
74
B. Saran
75
...............................................................................
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
xv
DAFTAR TABEL
Tabel
Halaman
1.1 Tabel Keaslian Penelitian......................................................................
6
2.1 Anamnesa............................................................................................. 20 4.1 Tabel Distribusi Frekuensi Pendidikan Dokter ...................................... 48 4.2 Tabel Distribusi Frekuensi Pendidikan Perawat ................................... 48 4.3 Tabel Distribusi Frekuensi Masa Kerja Dokter ..................................... 49 4.4 Tabel Distribusi Frekuensi Masa Kerja Perawat ................................... 49 4.5 Tabel Distribusi Frekuensi Kelengkapan Anamnesa Dokter ................. 50 4.6 Tabel Distribusi Frekuensi Kategori Anamnesa Dokter. ....................... 51 4.7 Tabel Distribusi Frekuensi Kelengkapan Anamnesa Perawat .............. 52 4.8 Tabel Distribusi Frekuensi Kategori Anamnesa Perawat. ..................... 53 4.9 Tabel Distribusi Frekuensi Dokter Tentang Kebijakan .......................... 54 4.10 Tabel Ditribusi Frekuensi Kategori Kebijakan Dokter. ......................... 55 4.11 Tabel Distribusi Frekuensi Perawat Tentang Kebijakan ...................... 55 4.12 Tabel Distribusi Frekuensi Kategori Kebijakan Perawat. ..................... 57 4.13 Tabel Distribusi Frekuensi kode external cause dokter ....................... 57 4.14 Tabel Distribusi Frekuensi Kategori external cause Dokter. ................ 58 4.15 Tabel Distribusi Frekuensi kode external cause Perawat .................... 59 4.16 Tabel Distribusi Frekuensi Kategori external cause Perawat............... 60 4.17 Tabel Asuransi .................................................................................... 60 4.18 Tabel Kelengkapan Dokumen ............................................................ 61 4.19 Tabel Kelengkapan Anamnesa IGD .................................................... 60
xvi
DAFTAR GAMBAR
Gambar
Halaman
2.1 Kerangka Teori .................................................................................
31
3.1 Kerangka Konsep .............................................................................
32
4.1 Gambar Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis ........................
45
xvii
DAFTAR LAMPIRAN
1. Hasil Observasi 2. Kuisioner 3. Surat Ijin Penelitian
xviii
DAFTAR SINGKATAN
1.
IGD
: Instalasi Gawat Darurat
2.
BPJS
: Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
3.
TPPRJ
: Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
4.
TPPRI
: Tempat Pendaftaran Rawat Inap
5.
TPPGD
: Tempat Pendaftaran Gawat Darurat
6.
DRM
: Dokumen Rekam Medis
7.
KLL
: Kecelakaan Lalu Lintas
8.
ICD-9
: International Classification Of Procedures
9.
ICD-10
: International Statistical Classification and Related health Problem Tenth Revision
10. INA – CBG’s
: Indonesia Case Based Group
11. INA-DRG
: Indonesia Diagnosis Related Group
12. RL
: Rekapitulasi Laporan
13. JKN
: Jaminan Kesehatan Nasional
14. KLPCM
: Kelengkapan Catatan Medis
15. ATLS
: Advance Trauma Life Support
16. BTCLS
: Basic Trauma Cardiac Life Support
17. PPGD
: Pertolongan Penderitra Gawat Darurat
18. ENIL
: Pelatihan Emergency Nursing Intermediate Level
19. RM
: Rekam Medis
20. RSUD
: Rumah Sakit Umum Daera
xix
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan bagi tenaga kesehatan dan pusat penelitian medik.Berdasarkan undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksudkan dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat[1]. Di dalam rumah sakit pencatatan dan pengolahan data pasien di olah dan di catat oleh bagian rekam medis. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien,hasil pemeriksaan,pengobatan yang telah di berikan,serta tindakan dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.Unit rekam medis terdiri dari unit pencatatan data dan unit pengelolaan data[18]. Dalam dokumen rekam medis terdapat anamnesa, pemeriksaan fisik, serta penujang yang digunakan dokter untuk menentukan diagnosis utama pasien dirawat. Diagnosis tersebut akan di kode oleh petugas koding berupa pemberian kode dengan kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Klasifikasi kode penyakit yaitu pemberian kode dalam bentuk alfabetik dan numeric guna untuk mewakili penyakit,sebab luar maupun
1
2
morfologi penyakit pasien, hal ini di lakukan guna untuk menyeragamkan untuk dan gologan penyakit, cidera, gejala, dan factor yang mempengaruhi kesehatan. Pengkodean menurut ICD di bedakan menjadi 2 yaitu kode dengan ICD 10 untuk kode diagnose medis dan kode ICD 9 untuk menentukan kode tindakan medis. Dalam
perkembangan jaminan kesehatan di Indonesia,system
jaminan kesehatan nasional (JKN) merupakan kelanjutan yang dikelola pemerintah di tandai dengan beroperasinya Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) kesehatan dengan dasar hukum Undang-Undang no 24 tahun 2011 tentang BPJS dan Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, Pasal 5 ayat (1) dan pasal 52. Berdasarkan permenkes RI No 27 tahun 2014 dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional ditetapkan tarif pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama dan fasilitias kesehatan tingkat lanjutan,bahwa tarif pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan di lakukan dengan pola pembayaran Indonesia case base groups (INA-CBG’s). dalam pola pembayaran INA-CBG’s yang menggunakan metode pembayaran casemix di perlukan 4 componen yaitu : costing, coding, clinical pathway,dan teknologi informasi Anamnesa
adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan
lewat suatu percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya secara langsung atau dengan orang lain yang mengetahui tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya.
3
Anamnesa di bagi menjadi 2 yaitu anamnesa dan alloanamnesa, anamnesa yaitu proses tanya jawab kepada pasien untuk mengetahui kondisi medis pasien sedangkan alloanamnesa yaitu wawancara kepada orang lain yang mengetahui kondisi medis pasien, karena pasien tidak bisa di ajak untuk berkomunikasi. Pengisianan anamnesa di lakukan oleh dokter yang merawat pasien guna untuk mengetahui sebab kondisi dan masalah medis pasien,dokter yang merawat sebaiknya melakukan pengisian anamnesa secara lengkap sehingga memudahkan dalam proses koding. Apabila anamnesa tidak terisi secara lengkap perawat berkewajiban untuk mengingatkan dokter. External cause adalah menjelaskan sebab luar terjadinya suatu morbiditas, kode external cause terdapat pada BAB XX Trauma adalah cidera ketika tubuh menerima kontak secara langsung dan tiba-tiba yang mengakibatkan kerusakan fisik maupun psikis. Berbagai jenis cidera : 1. Luka bakar adalah cidera yang di akibatka oleh sesuatu yang panas. 2. Patah tulang atau fraktur 3. Luka pada kulit yang megakibatkan lecet,pendarahan,lebam.[3] Tujuan
dilakukan
pengkodean
untuk
memudahkan
dalam
pembacaan kode antara lain morbiditas,mortalitas,dan external causes , tindakan, dan sebab kematian. Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo adalah rumah sakit tipe B. Dalam prakteknya RSUD Tugurejo Semarang telah melaksanakan
4
standart pengkodean dengan menggunkan ICD 10 dan ICD 9. Akan tetapi pada saat telaah dokumen rekam medis ada beberapa lembar anamnesa yang kosong dan tidak terisi , hal ini mengakibatkan tidak lengkapnya informasi sebab luar mengenai kondisi pasien. Dari survey awal yang di lakukan peneliti menunjukan dari 10 semple yang di ambil secara acak dokumen rekam medis pasien kasus fraktur dan combustion menunjukan 90% sempel belum di kode external cause dan hanya 10% sudah di kode external causes. Dari hasil pengamatan pengisian anamnesa gawat darurat diperoleh 10% terisi secra lengkap,80% anamnesa sudah terisi tetapi tidak menjelaskan secara lengkap kronologi sebab kecelakaan, dan 10% anamnesa tidak terisi secara lengkap Hal ini di sebabkan external cause tidak masuk dalam tariff, tetapi externa cause di gunakan untuk statistika pada RL 4. Dampak ketidak lengkapan tersebut yaitu petugas akan sulit dalam penjaminan pasien,informasi yang di peroleh tentang diagnose pasien tidak valid dan lengkap. Padahal kode external cause penting untuk mengetahui sebab luar suatu trauma atau penyakit.Untuk saat ini kode external cause tidak masuk tarif tetapi untuk pencegahkan jika sewaktu-waktu bagian asuransi meminta kode external cause maka rumah sakit sudah ada data tentang external causenya. B. Rumusan Masalah Bagaimana gambaran pengetahuan dokter dan perawat mengenai pengisian anamnesadan pengaruh kode external cause bagi asuransi?
C. Tujuan Penelitian
5
1. Tujuan umum Mendeskripsikan pengetahuan dokter dan perawat tentang pengisian anamnesa terhadap external cause dan pengaruh bagi asuransi di RSUD Tugurejo Semarang. 2. Tujuan Khusus a. Menjelaskan
karakteristik
responden
meliputi
:
pendidikan,masa kerja, pelatihan b. Menjelaskankan pengetahuan dokter dan perawat IGD tentang pengisian anamnesa. c. Menjelaskan kebijakan / protap pengisian ananmesa terhadap kode external cause. d. Menjelaskan tentang pengaruh external cause terhadap asuransi. e. Menjelaskan kelengkapan pengisian anamnesa IGD.
D. Manfaat penelitian 1. Bagi Peneliti Menambah
pengetahuan
dan
pengalaman
tentang
koding
khususnya di bagian external cause dan juga dapat menambah wawasan tentang pengaruh kode ICD terhadap asuransi. 2. Bagi Akademik Sebagai masukan pembelajaran tentang tata cara kode external cause dan sebagai penambah koleksi di perpustakaan untuk lebih lanjut tentang fungsi dan peran bagian koding di nunit rekam medis. 3. Bagi rumah sakit
6
Sebagai bahan masukan terkait pengisian kode external cause bagi rumah sakit.
E. Lingkup Penelitian 1. Lingkup keilmuan Penelitian ini menggunakan ruang lingkup penelitian ilmu rekam medis dan informasi kesehatan. 2. Lingkup materi Materi yang di ambil adalah koding khususnya bagian koding external cause dengan menggunakan ICD 10. 3. Lingkup lokasi Lokasi penelitian adalah di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang di bagian URM koding dan bagian Filling. 4. Lingkup objek Objek penelitain adalah objek dokumen rekam medis pasien rawat inap kasus trauma (kecelakaan) pada triwulan I tahun 2016. 5. Lingkup waktu Waktu penelitian di lakukan Mei 2016.
F. Keaslian Penelitian No Peneliti
Judul peneliti
Metode
Hasil
1.
Tinjauan kelengkapan informasi sebab luar external causes dan ketepatan kode terkait pada pasien cedera kecelakaan
Dengan menggunakan metode deskriptif dengan pengumpulan data dengan cara observasi dan wawancara
Hasil penelitia 89.5% ditulis lengkap oleh dokter dan 10,5% tidak di tulis lengkap 0% atau tidak melakukan pengkodean sebeb luar,82% kasus cidera.
Feni Rahmadita
7
lalu lintas di rumah sakit medika permata hijau 2.
Marsha Vibriana Sartianingrum
Faktor faktor yang berhubungan dengan kelengkapan informasi external causes pasien instalasi gawat darurat kasus kecelakaan di rumah sakit ortopedi prof. dr. r. soeharso Surakarta
Jenis penelitian ini adalah obsevasional engan rancangan cross sectional.
Populasi penelitian 22 dokter. Analisa data menggunakan uji fished exact denbgan spss versi 17. Hasil uji hubungan menunjukan bahwa ada hubungan antara pengetahuan (p=0,023) dan sikap (p=0,001) umur (p=0,631)dan masa kerja (p=0,318) dengan kelengkapan informasi external cause.
3.Dyah Nur Hidayat
Analisa Keakuratan Kode Diagnosa Utama Pada Pasien Bpjs Yang Tidak Terverivikasi Di Rumah Sakit Permata Medika Semarang Pada Bulan Januari 2014
Penelitian ini menggunakna metode observasi dengan pendekatan cross sectional, dan jenis penelitian analitik .pengambilan sempel dengan menggunakan random sampling
Populasi dari penelitian ini adalah 102 berkas rekammedis rawat inap bulan januari tahun 2014, dan di peroleh semple sebanyak 50 berkas yang di ambil.
8
Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Feni Rahmadita adalah pada obyek penelitian diman apada obyek penelitian Feni Rahmadita hanya pada kasus kecelakaan llau lintas. Perbedaan lain yaitu waktu dan tempat penelitian. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Marsha Vibriana Sartianingrumpada objek lingkup tempat dan waktu penelitian, pada penelitian Marsha Vibriana Sartianingrum objek penelitian pada kasus kecelakaan dimana ruang lingkup penelitian di rumah sakit ortopediprof. dr. r. soeharso Surakarta, pada tahun 2014 dengan Populasi penelitian 22 dokter. Analisa data menggunakan uji fished exact denbgan spss versi 17. Hasil uji hubungan menunjukan bahwa ada hubungan antara pengetahuan (p=0,023) dan sikap (p=0,001) umur (p=0,631) dan masa kerja (p=0,318) dengan kelengkapan informasi external cause. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Dyah Nur Hidayat adalah pada objek penelitian, tempat dan waktu penelitian, pada penelitian Dyah Eka Nur Hidayat dimana objek penelitian pada diagnose utama pasien bpjs yang tidak di verivikasi, dan mengambil penelitian di Rumah sakit Permata Medika Semarang pada Januari 2014. Pada penelitian Dyah Nur Hidayat penelitian ini menggunakna metode observasi dengan pendekatan cross sectional, dan jenis penelitian
analitik
sampling,dengan
.pengambilan populasi
120
sempel DRM
dengan dan
menggunakan
mengambil
50
random semple
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Rumah sakit Rumah
sakit
berdasarkan
SK
Menteri
Kesehatan
RI
NO.983/Menkes/SK/XI 1992 menyenut bahwa rumah sakit umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan yang bersifat dasar,spesialistik dan sub spesialistik[4]. B. Rekam Medis 1. Pengertian rekam medis Menurut Permenkes/MENKES/PER/III/2008 ,rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien. Menurut PORMIKI rekam medis adalah sesuatu yang harus di teliti atau di periksa oleh penyidik atau pengacara pasein untuk mengetahui dengan benar bahwa segala tindakan
medis
adalah
sesuai
dengan
Standar
Profesi
Kedokteran.Dari beberapa pengertian tersebut dapat di simpulkan bahwa rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,anamnesa,diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan penunjang yang di berikan kepada pasien selama mendapat pelayanan di unit rawat inap,rawat jalan, dan gawat darurat, serta catatan yang juga harus di jaga kerahasiaannya dan merupakan sumber informasi tentang pasien yang datang berobat ke
9
10
rumah sakit. Rekam medis juga sebagai sumber biaya yang harus di keluarkan oleh pasien[5]. 2. Nilai Guna Rekam Medis Tujuan rekam medis mencantumkan nilai – nilai yang di kenal dengan sebutan ALFREDS (Administrative, Legal , Financial, Research, Education, Documentation, And Service ) yaitu sebagai berikut : a. Administrative( Aspek Administrasi) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut
tindakan
berdasarkan
wewenang
dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. b. Legal ( Aspek Hukum ) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan. c. Financial ( Aspek Keuangan ) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat di gunakan dalam menghitung biaya pengobatan/tindakan dan perawatan. d. Research ( Aspek Penelitian ) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut data / informasi yang dapat di pergunakan dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
11
e. Education ( Aspek Pendidikan ) Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya
menyangkut data / informasi tentang perkembangan/
kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien informasi tersebut dapat di pergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan. f.
Documentation Suatau berkas rekam medis mempunyai niali dokumentasi , akrena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan di pakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan sarana pelayanan kesehatan.
g. Service ( Aspek Medis ) Suatu berkas rekam medis mempunyai niali medis, karena catatan
tersebut
di
pergunakan
sebagai
dasar
untuk
merencanakan pengobatan / perawatan yang harus di berikan seoarang pasein. C. KODING 1. Pengertian koding Menurut Savitri Citra Budi Kegiatan pengkodean adalah pemberiaan penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan yang dilakukan dalam coding meliputi kegiatan pengkodean diagnosis penyakit dan pengkodean tindakan medis. Tenaga medis sebagai pemberi kode bertanggungjawab atas keakuratan kode[9]
12
2. Tujuan Koding Menurut Savitri Citra Budi Kode klasifikasi (World
Health Organization)
nama
dan
bertujuan
penyakit untuk
oleh
WHO
menyeragamkan
golongan penyakit, cedera, gejala, dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit
revisi
10
(ICD-10, International Statistical Classification
of Disease and Related Health Problem Tenth Revision). Namun, di Indonesia sendiri ICD-10 baru ditetapkan untuk menggantikan ICD-9 pada
tahun
1998
melalui
SK
Menkes
RINo.50/MENKES/KES/SK/I/1998. Sedangkan untuk pengkodean tindakan medis dilakukan menggunakan ICD-9-CM[9]. 3. Tugas Pokok dan Fungsi Koding umum a. Menerima DRM dari bagian assembling. b. Memberikan kode penyakit pasien dengan menggunakan ICD-X, memberikan kode tindakan pada pasien dengan menggunakan ICD XI. c. Menyerahkan ke bagian filling setelah di lakukannya kode. 1) Jika pasien menggunakan jasa asuransi maka DRM di serahkan ke assembling dan jika sudah di kode akan di ambil oleh petugas bagian asuransi atau BPJS. d. ICD 10 ( International Statistical Classification Of Diseases And Related Health Problem ). 1) Terdiri dari 3 volume dan 21 BAB dengan rincian sebagai berikut :
13
a)
Volume 1 merupakan daftar tabulasi dalam kode alfanumerik tiga atau empat karakter dengan inklusi dan eksklusi , beberapa aturan pengkodean, klasifikasi morfologis neoplasma, daftar tabulasi khusus untuk morbidities dan mortalitas ,definisi penyebab kematian serta peraturan mengenai nomenklatur.
b)
Volume 2 merupakan manual instruksi dan pedoman pengunaan ICD-10.
c)
Volume
3
merupakan
indeks
alfabetis
,
daftar
komprehensif semua kondisi yang ada di daftar tabulasi (volume 1), daftar sebab luar gangguan (external cause) , table neoplasmma serta petunjuk memilih kode yang sesuai untuk berbagai konsis yang tidak di tampilkan dalam tabular list[7]. Pada kode external cause terdapat di di BAB XIX tentang Cedera, Keracunan Dan Konsekuensi Tertentu Lainnya Dari Sebab Luar (S00T98), dan BAB XX sebab luar dari morbiditas dan mortalitas (V01Y98). Kode pada BAB XX yaitu untuk menjelaskan tentang sebab luar dari BAB XIX. Pada BAB XX yang haru di perhatikan adalah : 1) Ada empat huruf alfabetik yaitu V,W,X,Y,yang menjadi kode dominan di BAB XX 2)
Kategori mulai dari (V01-Y98)
3) V01-V09 kecelakaan transport
14
a) V01-V19 Pejalan kaki cedera dalam kecelakaan transport b) V10-V19 penunggang sepeda cedera dalam kecelakaan transport. c)
V20-V29 Penunggang sepeda motor cedera dalam kecelakaan transport.
d) V30-V39 Pengguna kendaraan bermotor roda 3 cedera dalamkecelakaan transport e) V40-V49 Pengguna mobil cedera dalam kecelakaan transport f)
V50-V59
Pengguna truk
atau van
pick-up cedera
dalamkecelakaan transport. g) V60-V69 Pengguna kendaraan transport berat cedera dalamkecelakaan transport. h)
V70-V79 Pengguna bus cedera dalam kecelakaan transport.
i)
V80-V89 Kecelakaan transport darat lainnya.
j)
V90-V94 Kecelakaan transport air.
k) V95-V97 Kecelakaan transport udara dan angkasa luar. l)
V98-V99 Kecelakaan transport yang lain dan tidak dijelaskan.
4) W00-X59 Penyebab luar lain pada cedera kecelakaan a) W00-W19 Jatuh. b) W20-W49 Dihadapkan pada tenaga mekanis bukan makhluk. c)
W50-W64 Dihadapkan pada tenaga mekanis makhluk.
15
d) W65-W74 Kecelakaan menghirup air dan tenggelam e) W85-W99 Dihadapkan pada arus listrik, radiasi, serta suhudan tekanan ekstrim udara. f)
X00-X09 Dihadapkan pada asap dan api.
g) X10-X19 Kontak dengan panas dan benda panas. h) X20-X29 Kontak dengan hewan dan tanaman beracun. i)
X30-X39 Dihadapkan pada kekuatan alam.
j)
X40-X49 Kecelakaan oleh keracunan dan dihadapkan padazat-zat beracun.
k) X50-X57 Latihan berlebihan, perjalanan dan kekurangan. l)
X58-X59 Kecelakaan karena dihadapkan pada faktor yanglain dan tidak dijelaskan.
5) X60-X84 Sengaja menyakiti diri sendiri. 6)
X85-Y09 Serangan (Assault).
7)
Y10-Y34 Kejadian yang niatnya tidak diketahui.
8)
Y35-Y36 Intervensi hukum dan operasi perang.
9) Y40-Y84 Komplikasi asuhan medis dan bedah a)
Y40-Y59 Drugs, medikamen dan zat biologis penyebab efek yangtidak diinginkan dalam penggunaan teraPI
b)
Y60-Y69 Salah tindak terhadap pasien sewaktu asuhan bedah danmedis.
c)
Y70-Y82 Peralatan medis dihubungkan dengan insiden yang tidakdiinginkan dalam penggunaan diagnostik dan terapi.
16
d)
Y83-Y84 Pembedahan dan prosedur medis lainnya sebagaipenyebab
reaksi
abnormal
pasien,
atau
komplikasi kemudian, tanpadisebutkan adanya kesalahan tindakan pada waktu prosedurdilakukan. e)
Y85-Y89
Sekuel
penyebab
luar
morbiditas
dan
mortalitas. f)
Y90-Y98 Faktor tambahan yang berhubungan dengan penyebab
10) PLACE OF OCCURRENCE CODE Bab ini mencakup kode tempat kejadian (place of occurence code), yang sub kategori angka keempatnya digunakan untuk mengidentifikasi tempatdi mana cedera itu terjadi. Subdivisi karakter keempat berikut digunakandengan kategori W00-Y34, kecuali Y06.-dan Y07.-, untuk menunjukkantempat kejadian penyebab luar kalau relevan: 0 Rumah .1 Lembaga tempat tinggal .2 Sekolah, lembaga lainnya, denah pemerintahan umum .3 Area sport dan atletik .4Jalan dan jalan raya .5 Area perdagangan dan pelayanan .6 Area industri dan konstruksi .7 Pertanian .8 Tempat ditentukan lainnya .9 Tempat tak ditentukan
17
11) ACTIVITY CODE Kode aktivitas juga menyediakan karakter tambahan pada kategori V01-Y34 untuk mengidentifikasikan aktivitas orang yang cedera pada saat kejadian berlangsung. Kode aktivitas ini jangan dikaburkan dengan, atau digunakan untuk mengganti subdivisi karakter keempat yang tersedia untuk tempat kejadian yang diklasifikasikan pada W00-Y34. Kode untuk aktivitas yang disediakan yaitu : 0 Sedang berolahraga .1 Sedang bersantai .2 Sedang bekerja untuk mendapatkan hasil/pendapatan .3 Sedang bekerja lainnya .4 Sedang istrahat, tidur, makan, atau aktivitas vital lainnya .8 Sedang melakukan aktifitas tertentu lainnya .9 Sedang melakukan aktivitas tak ditentukan[11]. a. Kecepatan dan ketepatan coding Ketepatan dan kecepatan koding di tuntukan 5 M ( Man, Money, Method, Material, Market ) yaitu man (manusia) faktor yang mempengaruhi koding jika pada tulisan dokter atau pengisian dokumen rekam medis lengkap dan mudah terbaca makan akan mempercepat dalam pengkodean dank kode akan tepat, tetapi jika tulisan dokter dan dokumen rekam medisnya tidak terisi lengkap maka akan menyusahkah petugas koding dan petugas koding akan menanyakan tentang kasus tersebut terhadap dokter yang
18
bersangkutan, money (keuangan) pada tanggal 1 januari 2014 sudah di terapkannya system BPJS sehinngga koding sangat
penting
dan
harus
tepat
karena
dapat
mempengaruhi klaim pembayaran rumah sakit, sehingga baik
dokter
maupun
perawat
seharusnya
mengisi
dokumenb rekam medis dengan baik dan lengkap sehingga memudahkan bagian koding, methode penentuan kode denagn menggukan ICD elektronik. Cedera (injury) D. 5M (Man , Money , Method ,Material, Market) 1. Man Merujuk
pada
sumber
daya
manusia
yang
dimiliki
oleh
organisasi.Dalam manajemen, faktor manusia adalah yang paling menentukan. Manusia yang membuat tujuan dan manusia pula yang melakukan proses untuk mencapai tujuan. Tanpa ada manusia tidak ada proses kerja, sebab pada dasarnya manusia adalah makhluk kerja. Oleh karena itu, manajemen timbul karena adanya orang-orang yang berkerja sama untuk mencapai tujuan. 2. Money atau Uang Merupakan salah satu unsur yang tidak dapat diabaikan. Uang merupakan alat tukar dan alat pengukur nilai. Besar-kecilnya hasil kegiatan dapat diukur dari jumlah uang yang beredar dalam perusahaan. Oleh karena itu uang merupakan alat (tools) yang penting untuk mencapai tujuan karena segala sesuatu harus diperhitungkan secara rasional. Hal ini akan berhubungan dengan
19
berapa uang yang harus disediakan untuk membiayai gaji tenaga kerja, alat-alat yang dibutuhkan dan harus dibeli serta berapa hasil yang akan dicapai dari suatu organisasi. 3. Method Merujuk pada metode/prosedur sebagai panduan pelaksanaan kegiatan perusahaan 4. Material Terdiri dari bahan setengah jadi (raw material) dan bahan jadi. Dalam dunia usaha untuk mencapai hasil yang lebih baik, selain manusia yang ahli dalam bidangnya juga harus dapat menggunakan bahan/materi-materi sebagai salah satu sarana. Sebab materi dan manusia tidaki dapat dipisahkan, tanpa materi tidak akan tercapai hasil yang dikehendaki. 5. Machine atau Mesin Digunakan
untuk
memberi
kemudahan
atau
menghasilkan
keuntungan yang lebih besar serta menciptakan efesiensi kerja. Sedangkan metode adalah suatu tata cara kerja yang memperlancar jalannya pekerjaan manajer. Sebuah metode daat dinyatakan sebagai penetapan cara pelaksanaan kerja suatu tugas dengan memberikan berbagai pertimbangan-pertimbangan kepada sasaran, fasilitasfasilitas yang tersedia dan penggunaan waktu, serta uang dan kegiatan usaha. Perlu diingat meskipun metode baik, sedangkan orang yang melaksanakannya tidak mengerti atau tidak mempunyai pengalaman maka
hasilnya
tidak
akan memuaskan.
Dengan
20
demikian, peranan utama dalam manajemen tetap manusianya sendiri[8]. E. Faktor-faktor yang mempengaruhi akurasi kelengkapankode
external cause: 1. Kelengkapan rekam medis Sebelum di lakukan pengkodean pada diagnose penyakit , lembar rekam medis harus terisi secara lengkap,antara lain anamnesa, pemeriksaan penunjang jika salah satu dari lembar tersebut kosong atau tidak
terbaca maka koder harus menghubungi dokter atau
perawat terkait guna untuk melengkapi rekam medis. 2. Anamnesa Dari keluhan utama pasien terdapat beberapa kemungkinan terjadinya keadaan ini.Keluhan utama pasien berkaitan dengan kejadian kecelakaan yang terjadi pada pasien.Kecelakaan bermotor dapat menyebabkan
trauma
pada
kepala
dan
fraktur
yang
dapatmemengaruhi kerja tubuh pasien. Jenis trauma yang terjadi pada pasien dapat dilihat melalui posisi pasien saat kecelakaan dan hal ini dapat ditanyakan kepada orang yang mengantarpasien secara alloanamnesis[10]. Table 2.1 anamnesa Alloanamnesis Riwayat Penyakit Sekarang: 1. Kapan kecelakaan terjadi? 2. Dimana kecelakaan terjadi? 3. Bagaimana posisi pasien ketika terjatuh?
Intepretasi Dari anamnesis kepada pengantar pasien,dapat ditanyakan hal yang berkaitan dengan kecelakaan yang terjadi pada pasien. Posisi jatuh dan pemakaian pelindung kepala sangat penting ditanyakan untuk mengetahui posisi jatuh dan daerah mana saja yang mungkin terkena
21
4. Apa pasien memakai pelindung kepala? 5. Apakah pasien sempat terbangun setelah mengalami kecelakaan? 6. Apa pasien mengalami nyeri kepala dan muntah setelah kecelakaan? 7. Apakah terdapat darah ditempat kejadian kecelakaan? 8. Tindakan apa yang telah diberikan sebelum pasien tiba di UGD? Riwayat penyakit terdahulu Apakah pasien mempunyai penyakit lain seperti diabetes melitus dan hipertensi? Apakahpasienpernahmengalami trauma seperti ini sebelumnya?
trauma. Pada trauma kepala yang menyebabkan perdarahan masif baik diepidural, subdural, dan subarachnoid, akan terbentuk gumpalan darah yang akan menekan bagian otak dan mengganggu fungsi korteks dan pusat kesadaran. Pada keadaan fraktur seperti fraktur servikal juga dapat terjadi penekanan medula oblongata sehingga pasien tidak dapat bernapas secara spontan.
Pada anamnesis mengenai riwayat penyakit dahulu, pertanyaan ditujukan apabila orang yang mengantar adalah keluarga maupun kerabat dekat. Penyakit sistemik lain sangat perlu ditanyakan untuk melihat ada atau Tidakanya komplikasi dari trauma dan lamanya proses penyembuhan trauma. Selain itu pertanyaan mengenai ada atau tidaknya trauma berulang mengarahkan kepada terjadinya suatu perdarahan intrakranial yang telah berlangsung kronis.
3. Tenaga kerja a. Tenaga kerja medis Dalam
pasal
2-9,19,
dan
20
Permenkes
No
749/Menkes/per/XII/1989 yaitu rekam medis di buat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang memberi pelayanan kepada pasien. Rekam medis harus di buat segera dan harus di lengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan(12).
22
b. Tenaga rekam medis Petugas koding yaitu bertugas memberikan kode diagnose penyakit secara akurat dan lengkap sesui dengan ketetapan yang telah di tentukan. Jika ada dokumen rekam medis yang tidak terisi secara lengkap dan ada tulisan yang tidak terbaca maka petugas rekam medis harus menghubungi pemberi pelayanan
terkait
(dokter,perawat,petugas
medis)
untuk
segera melengkapi, guna mempermudah dalam pemberian kode secara akurat. Dalam pengkodean diagnose penyakit petugas koding menggunakan ICD-10 dari WHO. c. Petugas verifikator BPJS Meneiti
kelengkapan
klaim
BPJS
serta
menentukan
keakuratan kode yang akan di ke INA CBG’s. d. Karakteristik tenaga kerja : 1) Pendidikan Tingkat pendidikan seseorang akan berpengaruh terhadap kinerja di lapangan. Tingkat pendidikan yang tinggi diharapakan dapat semakin memahami dan mengerti sehingga dapat memebrikan manfaat dalam bekerja dan memudahkan dalam pekerjaannya. 2) Pengetahuan. Pengetahuan seseorang berdasar pada aspek pengalaman kerja dan pendidikan yang bisa di dapat dari berbagai macam sumber. Pengetahuan secara garis besar di bagi menjadi beberapa tingkatan antara lain : memahami
23
(application) , tahu ( know ) , analisis ( analysis ) , sintesis ( synthesis ) , dan evaluasi (evaluasion ). 3) Masa kerja Masa kerja erat kaitannya dengan waktu di mulainya bekerja
dan
menetukan
pengalaman
yang
di
dapat.Semakin lama masa kerja maka akan semakin banyak pengalaman yang didapatkan dan kecakapan dalam melakukan pekerjaan akan menjadi lebih baik. 4) Pelatihan Pelatihan atau seminar biasanya dikaitkan dengan hasil kerja seseorang, sehingga semaikin sering mengikuti pelatihan
maka
pengalaman yang
akan
memiliki
pengetahuan
nantinya akan bermanfaat
dan dalam
bekerja.(14) 5) Sarana Sarana yang mendukung produktifitas dan menjunjang kecepatan dalam pengkodean data : (1) ICD-10 volume 1 yang berisi : (a) Volume 1 yang berisi daftar tabulasi yang berupa daftar alfabetik dari penyakit dan kelom[pok penyakit beserta catatan inclusion dan exclution serta beberapa cara pengambilan kode diagnosis. (b) Volume 2 yang berisi petunjuk pemakaian ICD-10 termasuk :
24
(2) Aturan kode
morbisitas : pedoman koding kondisi
utama dan kondisi lain. (3) Aturan kode mortalitas (a) Volume 3 yang berisi indek alphabetic klassifikasi (b) Kamus istilah kedokteran (c) Kamus bahasa inggris F. Kebijakan Kebijakan adalah rangkaian konsep dan asas yang menjadi pedoman dan dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan.[17] G. Asuransi 1. BPJS Badan penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS) merupakan yang di bentuk dari jaminan sosial di Indonesia yang di bentukdalam UU no 40/2004. Undang – undang No 24 Tahun 2011 juga menetapkan ,Jaminan Sosial Nasional akan di selenggarakan oleh BPJS, yang terdiri atas BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan, yang telah di laksanakan mulai 1 Januari 2014. Secara operasional pelaksanaan JKN di tuangkan dalam peraturan pemerintah dan presiden ,antara lain : peraturan pemerintah No. 101 Tahun 2012 tentang penerima bantuan iuran (PBI);Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013 tentnag Jaminan Kesehatan; dan Peta Jalan JKN ( Roadmop Jaminan Kesehatan Nasional ) BPJS menggunakan prinsip pembayaran nirlaba , pengolahan dana amanat Badan Penyelenggraan Jaminan Sosial ( BPJS ) adalah nirlaba bukan menggunakan laba (fior profit oriented). Sebaliknya , tujuan
25
utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya kepentingan peserta. Dana yang di kumpulkan dari masyarakat adalah dana amanat , sehingga hasil pengembangan , akan di manfaatkan sebesar-besarnya untuk kepentingan perserta. (13) Program jaminan kecelakaan kerja (JKK) atau BPJS Ketenagakerjaan yaitu memberiakan perlindungan atas resiko – resiko kecelakaan yang terjadi dalam hubungan kerja,termasuk kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan dari rumah ke tempat kerja tau sebaliknya dan penyakit yang di sebabkan oleh lingkungan kerja.(14) 2. JASA RAHARJA PT jasa raharja memberikan perlindungan kepada masyaraat melalui 2 program asuransi sosial, yaitu Asuransi Kecelakaan Penumpang angkutan umum yang di selenggarakan berdasarkan undang-undang No.33 Tahun 1964 tentang Danan Pertanggung jawaban menurut hukum terhadap pihak ketiga yang di laksanakan berdasrkan Undangundang no 34 tahun 1964 tentang dana kecelakaan lalu lintas jalan. UU No 34 Tahun 1964 Jo PP No 18 Tahun 1965 tentang Dana Kecelakaan Lalu Lintas Jalan menjelaskan bahwa korban yang berhak atas santunan adalah setiap orang yang berada di luar angkutan lalu lintas jalan yang menjadi korban akibat kecelakaan dari penggunaan alat angkutan lalu lintas jalan serta setiap orang atau mereka yang berada di dalam suatu kendaraan bermotor dan ditabrak, dimana pengemudi kendaraan bermotor yang penyebab kecelakaan, termasuk dalam hal ini para penumpang kendaraanbermotor dan sepeda motor pribadi. Bagi pengemudi yang mengalami kecelakaan merupakan
26
penyebab terjadinya tabrakan dua atau lebih kendaraan bermotor, maka baik pengemudi maupun penumpang kendaraan tersebut tidak dijamin dalam UU No 34/1964 jo PP no 18/1965 termasuk korban pejalan kaki atau pengemudi/penumpang kendaraan bermotor yang dengan sengaja menerobos palang pintu kereta api yang sedang difungsikan. Nilai santunan yang dibayarkan bagi korban kecelakaan lalulintas jalan telah diatur berdasarkan keputusan Menteri Keuangan RI Nomor: KEP.36/ PMK.010/2008 tanggal 26 Pebruari 2008. Nilai santunan untuk korban yang meninggal dunia sebesar Rp. 25 juta, korban yang mengalami cacat tetapp maksimum sebesar Rp. 25 juta, korban yang memerlukan biaya perawatan maksimum sebesar Rp. 10 juta dan bagi korban yang tidak memiliki ahli waris diberikan biaya penguburan sebesar Rp. 2 juta.(15) 3. INA CBG’s INA CBG’s (Indonesia Case Base Groups) merupakansalah satu perangkat entri data pasien yang di gunakan untuk melakukan grouping tarif berdasarkan data yang berasal dari resume medis. Proses entri data pasien ke dalam
aplikasi INA CBG’s di lakukan
setelah pasien mendapat pelayanan di rumah sakit (setelah pasien pulang dari rumah sakit) .(7) H. Cidera atau injury Cedera yaitu rusaknya anggota tubuh di karenakan benturan denagn benda keras tau terpapar oleh zat kimia.
27
Macam – macam cedera : 1. Fraktur Fraktur adalah terputusanya kontuinitas tulang dan di tentukan sesui jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang di kenai stress yang lebih besar dari yang dapat di absorpsinya. Jenis fraktur : a. Fraktur komplet yaitu patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran (bergeser dari posisi normal). b. Fraktur tidak complete yaitu patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang. c. Fraktur tertutup yaitu tidak mengakibatkan robeknya kulit d. Fraktur terbuka yaitu fraktur dengan luka pada kulit atau membrane mukosa sampai ke patahan tulang. Fraktur terbuka digradasi menjadi : 1)
Grade I dengan luka bersih kurang dari 1cm panjangnya.
2)
Grade II luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif
3)
Grade III
yang sangat terkontaminasi dan mengalami
kerusakan jaringan lunak ekstensif merupakan yang paling bertat. e. Fraktur di golongkan sesuai pergeseran anatomis fragmen tulang-fraktur bergeser/tidak bergeser. Ada beberapa jenis yaitu : 1)
Greenstick yaitu dimana salah satu tulang patah sedang sisi lainnya membengkok.
2)
Transversal yaitu fraktur sepanjang garis tengah tulang.
28
3)
Oblik yaitu fraktur membentuk sudut dengan garis tengah tulang ( lebih tidajk stabil dibanding transversal).
4)
Spiral yaitu fraktur menuntir seputar batang tulang.
5)
Kominutif yaitu fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen.
6)
Depresi yaitu ftaktur dengan fragmen patahan terdorong ke dalam (sering terjadi pada tulang tengkorak dan tulang wajah.
7)
Komresi yaitu fraktur dimana tulang mengalami kompresi (terjadi pada tulang belakang )
8)
Patologik yaitu fraktur yang terjadi pada daerah tulang berpenyakit (kista tulang,penyakit paget,metastatis tulang, tumor).
9)
Avulsi yaitu tertariknya fragmen tulang oelh ligament atau tendo pada perlekatannya
10) Epifiseal yaitu fraktur epifisis 11) Impaksi yaitu fraktur dimana fragmen tulang terdorong keg ragmen tulang lainnnya. f.
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energy dari suatu sumber panas kepada tubuh. Luka bakar dapat di kelompokan menjadi luka
bakar termal,radiasi,atau kimia kedalaman luka
bakar dapat di klasifikasikan menurut dalamnya jaringan yang rusak da di sebut sebagai luka bakar superficial partial-thickness dan full-thickness. Istilah deskriptif yang sesuai adalah luka bakar derajat satu,-dua, dan –tiga.
29
1)
Pada
luka
bakar
derajat-satu
epidermis
mengalami
kerusakan atau cedera dan sebagian dermis turut cedera. 2)
Pada luka bakar derajat-dua meliputi destruksi epidermis serta lapisan atas dermis dan cedera pada bagian dermis yang lebih dalam.
3)
Pada
luka bakar
derajat-tiga meliputi
destruksi total
epidermis serta dermis,dan pada sebagian kasus jaringan di bawahnya. g. Memar yaitu kecederungan warna kulit menjadi warna biru karena darah yang menggumpal h. Luka pada kulit yaitu luka yang di akibatkan robeknya jaringan kulit dan poada kasus tertentu megalami pendarahan pada kulit[12]. I.
Diagnose Diagnosis adalah penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang telah dilakukan oleh dokter. Penetapan ini penting untuk menemukan pengobatan atau tindakan yang akan dilakukan. Diagnosis ditinjau dari segi prosesnya, yaitu : 1.
Diagnosis awal atau diagnosis kerja, yaitu penetapan diagnosis awal yang belum diikuti dengan pemeriksan yang lebih mendalam.
2.
Diagnosis banding (deferensial diagnosis), yaitu sejumlah diagnosis yang
ditetapkan
karena
adanya
kemungkinan
tertentu
pertimbangan medis untuk ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut.
guna
30
3.
Diagnosis akhir, yaitu diagnosa yang menjadi sebab mengapa pasien dirawat
dan
didasarkan
pada
hasil-hasil
pemeriksaan
yang
mendalam. Diagnosis ditinjau dari segi keadaan penyakitnya, yaitu : 1. Diagnosis utama, yaitu penyakit utama yang diderita pasien setelah dilakukan pemeriksaan mendalam. 2. Diagnosis komplikasi, yaitu penyakit komplikasi karena berasal dari penyakit utamanya. 3. Diagnosis Co-Morbid, yaitu diagnosis kedua, ketiga dan seterusnya merupakan penyakit penyerta diagnosis utama yang bukan berasal dari penyakit utamanya atau sudah ada sebelum penyakit utama ditemukan.(9)
31
J. Kerangka Teori
Man - Pendidikan -Pengetahuan -Masa kerja
Money Kalim BPJS dan asuransi JASA RAHARJA
Material -
ICD -10 Anamnesa
Kelengkapan Pengisian anamnesa
Method -Mengkode diagnose berdasarkan ICD-10 -Tupoksi
Mechine -Komputer
Gambar 2.1 Kerangka Teori Modifikasi teori Philip Kotler & Kevin Lane Keller. 2006. Dalam buku Marketing manajement.[17]
BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Kerangka Konsep
Man 1. Pendidikan - Masa kerja - Pelatihan 2. Pengetahuan BPJS Method Kelengkapan pengisian anamnesa
- Kebijakan Rumah Sakit / SOP - Koding external cause
JASA RAHARJ A
Material : -
Pengisian Anamnesa Gambar 3.1 kerangka Konsep
B. Jenis Penelitian Jenis peneltian
yang digunakan adalah penelitian deskriptif
dengan metode observasi dan pendekatan cross sectional.
C. Variabel Penelitian 1. Karakteristik responden : Pendiidkan, Pengetahuan, Masa Kerja, Pelatihan. 2. Kebijakan
32
33
3. External cause 4. Asuransi : BPJS Ketenagakerjaan dan Jasa Raharja. 5. Pengisian anamnesa
D. Definisi Operasional No Variable 1.
Man
Definisi Operasional -
Pendidikan Pendidikan adalah suatu ilmu yang
di
peroleh
selama
pembelajaran.
Di
dengan
memberikan
cara
peroleh
kuisoner. -
Pengetahuan adalah ilmu atau pemahaman
dokter
dan
perawat mengenai pengisian kelengkapan anamnesa dan mengenai external cause. Di peroleh
dengan
cara
memberikan kuisoner. Masa
kerja
pengalaman
adalah
dengan
lama
bekerja perawat dan dokter di suatu rumah sakit. Di peroleh dengan kuisoner.
cara
memberikan
34
Pelatihan adalah pendidikan jangka
pendek
peningkatahn atau
untuk
kemampuan
keterampilan
bagi
perawat maupun dokter. Di peroleh
dengan
cara
memberikan kuisoner.
2.
Metode
-
Kebijakan untuk
adalah
pedoman
melasanakan
suatu
pekerjaan, yang di terapkan oleh di rektur rumah sakit, untuk
pedoman
anamnesa
dan
pengisian pengisian
external cause. Di peroleh dengan
cara
memberikan
kuisoner. -
Kode external casue adalah Kode external cause adalah pengelompokanKode external cause adalah pengelompokan kode
penyebab
sebab
pasien
luar di
dari rawat.
Didalam kode external cause ada
penjelasan
mengenai
35
table drug and chimecal dan table of land transportation accident untuk menjelaskan sebab
luar
pasien
secara
spesifik. Di peroleh dengan cara memberikan kuisoner. 3.
Material
-
Pengelompokan
menurut
kelengkapan anamnesa untuk kasus
external
cause.
Pengelompokkan
pada
asuransi
BPJS
ketenagakerjaan
(JKK)
jika
kecelakaan pada di tempat kerja, dan akan masuk Jasa Raharja jika kecelakaan di jalan raya tau kecelakaan lalu lintas. -
Kelengkapan
anamnesa
adalah kelengkapan tentang sebab
pasien
mengalami
kecelakaan secara lengkap, anamnesa di perlukan guna untuk memudahakan dalam penegakan
diagnose
dan
koding penyakit. Di peroleh
36
dengan dokumen
cara
observasi
dan
kuisioner
kepada dokter dan perawat yang Gawat
bertugas Darurat
di di
Instalasi RSUD
Tugurejo Semarang
E. Populasi dan Sempel 1. Polulasi Populasi penelitian ini adalah dokumen rekam medis rawat inap pada triwulan I tahun 2016 tentang patah tulang (fraktur) dan luka bakar (combustion) . jumlah dokumen rekam medis fraktur dan combustion pada triwulan I tahun 2016 adalah 132 DRM dan 21 dokter IGD 21 perawat IGD DI RSUD Tugurejo Semarang.
2. Sampel Sampel adalah sebagian dari populasi. Teknik sampling yang digunakan pada penelitian ini adalah sampel acak (Random Sampling). Jumlah sampel pada penelitian ini sebanyak 57 sampel DRM, diperoleh dengan cara :
n=
Dimana
n = Besar sampel N = Besar populasi d = Tingkat kesalahan (10%)
37
Dengan rumus perhitungan diatas maka diperoleh : n= n= n = 57 sampel Jadi dokumen rekam medis yang di observasi sebanyak 57 dokumen rekam medis rawat inap kasus patah tulang ( fraktur ) dan luka bakar (combustion). Sempel adalah total populasi dari dokter dan perawat IGD dengan jumlah dokter 21 dan perawat 21. Pemilihan
sempel harus
memenuhi ktiteria sebagai berikut : 1. Kriteria Inkulsi a. Terdaftar sebagai perawat dan dokter di Instalasi Gawat Dadrurat di RSUD Tugurejo Semarang b. Sedang bertugas dalam Instalasi Gawat Darurat selama 1 minggu dan shift pagi RSUD Tugurejo Semarang c. Lama bekerja lebih dari 2 tahun d. Tidak sedang sakit atau cuti hamil e. Bersedia menjadi responden. 2. Kriteria eksklusi a. Sempel menolak di libatkan dalam penelitian b. Sedang dalam cuti hamil atau sakit c. Tidak kooperatif. 1) Objek Sebanyak 57 Dokumen rekam medis kasus fraktur dan combustion di RSUD Tugurejo Semarang triwulan I tahun 2016
38
2) Subjek Dokter dan perawat yang bertugas di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang dengan jumlah dokter 21 dan perawat 21.
F. Pengumpulan Data Pengumpulan data penelitian yang di gunakan dalam peneltian ini adalah : 1. Jenis dan Sumber Data a. Data primer Merupakan data yang di peroleh dengan pengambilan data secara langsung.Pengumpulan data dengan kuisioner tentang pengetahuan petugas mengenai pengisian anamnesa dan external cause. b. Data sekunder Data sekunder adalah data yang diperoleh secara tidak langsung dari sumbernya dan di kumpulkan oleh pihak lain di lokasi penelitian. 1) RM. 01 untuk mengidentifikasi diagnosa utama 2) Anamnesa
untuk
mengetahui
sebab
terjadinya
kecelakaan, karena anamnesa merupakan lembar wawancara langsung ke pada pasien. 3) Lembar
pemeriksaan
penunjang
yaitu
untuk
mengetahui jenis pemeriksaan dan mengetahui penyakit untuk menetapkan diagnosa.
39
4) Observasi dokumen rekam medis guna mengetahui kelengkapan pengisian lembar rekam medis. 2. Metode pengumpulan data a. Wawancara Instrumen pedoman wawancara kepada serta petugas koding dan bagian petugas BPJS RSUD Tugurejo Semarang,
untuk
mendapatkan
data
mengenai
pengetahuan petugas terhadap pengisian anamnesa dan external cause. b. Kuisioner Kuisioner di lakukan untuk mengetahui tentang pengisian anamnesa di bagian Instalasi Gawat Darurat , kuisioner di bagikan kepada perawat dan dokter yang sedang bertugas di bagian Instalasi Gawat Darurat RSUD Tugurejo Semarang c. Lembar observasi Lembar observasi berisi tentang no RM, anamnesa, diagnosis utama,keterangan kelengkapan dan asuransi yang di pakai. 3. Intrumen penelitian a. Lembar observasi b. Lembar kuisioner
40
G. Pengolahan Data Pengolahan data dilakukan dengan cara : 1. Collecting Tahapan mengumpulkan data. 2. Editing Tahapan pemeriksaan data yang diperoleh meliputi kelengkapan terhadap hasil observasi. 3. Tabulasi Memindahkan dan menyusun data dalam bentuk tabel untuk memudahkan dalam menganalisa data. 4. Klasifikasi Mengelompokkan atau mengklasifikasikan data.
H. Analisa Data Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan analisis deskriptif, yaitu menggambarkan tentang pengetahuan dokter, perawat, petugas koding dan BPJS mengenai anamnesa dan kode external cause di RSUD Tugurejo Semarang.
BAB IV HASIL PENELITIAN
A. Gambaran Umum RSUD Tugurejo 1. Sejarah Singkat Rumah Sakit Rumah Sakit Khusus Kusta Semarang di Tugurejo dibangun pada tahun 1952 oleh Dinas Pemberantasan Penyakit Kusta Provinsi Jawa Tengah yang menempati lahan seluas 21.150 m².Bangunan awal yang digunakan adalah bekas perusahan dengan tanah Eigendom Perpnding No. 30 dan No. 312 yang dibeli oleh Dinas dengan Surat Keputusan DPD Daerah swatantra Tingkat I Jawa Tengah tertanggal 26 Juni 1959 No.K12/6/13 dengan nominal Rp. 105.000,00.Dimana pelaksanaan pembeliannya diserahkan pada DPU Daerah Swantatra Tingkat I Jawa Tengah Semarang.Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang pada masa awal berdirinya, merupakan rumah sakit khusus untuk pasien kusta. Seiring dengan perkembangan kebutuhan masyarakat, maka pada tahun 1999 secara bertahap berkembang menjadi rumah sakit yang membuka pelayanan untuk pasien umum, hingga kemudian pada tanggal 26 Desember 2000 Pemerintah meresmikan rumah sakit kusta ini menjadi rumah sakit umum kelas C melalui Keputusan Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan
Sosial
No
1810/Menkes-Kesos/SK/XII/2000
perubahan status rumah sakit khusus menjadi rumah sakit umum.
41
tentang
42
RSUD Tugurejo mengalami perkembangan yang demikian pesat hingga dalam waktu tiga tahun yaitu pada tanggal 19 November 2003 Pemerintah meningkatkan status menjadi rumah sakit kelas B melalui Keputusan Menteri Kesehatan RI No 1600/Menkes/SK/XI/2003 tentang peningkatan kelas B non pendidikan Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang milik Pemerintah Provinsi Jawa Tengah. Pada bulan Maret 2007 RSUD Tugurejo tersertifikasi ISO 9001:2000 untuk 7 (tujuh) pelayanan utama dan penunjang pelayanan lainnya. Lokasi RSUD Tugurejo sangat strategis, berada di bagian Barat Kota Semarang berjarak 15 km dari pusat Kota Semarang tepatnya di Jalan Raya Tugurejo, yang merupakan Jalur utama Pantura.Rumah Sakit Tugurejo dikelilingi oleh perumahan penduduk yang padat serta lingkungan industri yang potensial, seperti kawasan Industri Candi dan Kawasan Industri Gunamekar. 2. Visi dan Misi a. Visi : Rumah Sakit Prima, Mandiri Dan Terdepan Di Jawa Tengah. b. Misi 1) Meningkatkan kualitas dan kuantitas sumber daya manusia. 2) Meningkatkan sarana dan prasarana dalam rangka menunjang pelayanan medis dan memberikan kenyamanan kepada pasien, keluarga pasien dan karyawan. 3) Meningkatkan program pengembangan mutu pelayanan
medis
dan non medis secara berkesinambungan. 4) Mewujudkan kemandirian, efisiensi, efektifitas dan pengelola keuangan.
fleksibilitas
43
5) Menjadi pusat pendidikan kedokteran dan kesehatan lain, serta penelitian dan pengembangan bidang kesehatan. 6) Mengembangkan pelayanan unggulan. c. Motto “Kesembuhan dan Kepuasan Anda Adalah Kebahagiaan Kami”. 3. Jenis Pelayanan Di Rumah Sakit a. Fasilitas 1) Auditorium dan Wisma 2) Umum b. Gawat Darurat c. Instalasi 1) Medik 2) Non Medik d. Rawat Jalan 1) Poli spesialis penyakit dalam 2) Poli spesialis anak 3) Poli tumbuh kembang 4) Poli spesialis kebidanan dan kandungan 5) Poli spesialis syaraf 6) Poli spesialis bedah 7) Poli spesialis orthopedi 8) Poli spesialis kulit dan kelamin 9) Poli kecantikan laser 10) Poli spesialis THT 11) Poli spesialis mata
44
12) Poli gigi 13) Poli fisioterapi 14) Poli gizi 15) Hemodialisa 16) Poli Onkologi 17) Poli psikologi 18) Rehab Medik 19) Poli VCT e. Instalasi Rawat Inap 1) Ruang Nusa Indah 2) Ruang Amarylis 3) Ruang Alamanda 4) Ruang Anggrek 5) Ruang Bougenvile 6) Ruang Melati 7) Ruang Mawar 8) Ruang Kenanga 9) Ruang ICU/ ICCU/ PICU/ NICU 10) Ruang dahlia 11) Ruang Tulip f.
Instalasi Medical Cek Up
g. Trauma Center
45
B. Gambaran Khusus Instalasi Rekam Medis 1. Struktur Organisasi Instalsi Rekam Medis Gambar 4.1 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis
46
Instalasi Rekam Medis RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah dipimpin oleh Kepala Instalasi Rekam Medis dibawah Bidang penunjang yang terhubung langsung dengan Seksi Penunang Medis. Kepala Instalasi Rekam Medis yang membawahi 5 Koordinator yaitu koordinator pendaftaran, Assembling, Koding dan indeksing, Filing dan pelaporan. Koordinator Pendaftaran dibantu Wa. Koordinator Pendaftaran akan mengkoordinasi di tempat TPPRJ, TPPRI-RJ, TPPRJ Nusa Indah, TPPRI Nusa Indah, TPPGD, TPPRI-GD. Koordinator Assembling akan mengkoordinasi Dalam Merakit atau mengurutkan DRM rawat inap, Evaluasi KLPCM (ketidaklengkapan Catatan Medis), Pengendalian Form RM dan Pengurusan Medico Legal. Koordinator Filing dibantu Wa. Koordinator Filing akan mengkoordinasi penyediaan, Penyimpanan, Pengembalian, penyisiran dan evaluasi Miss file, penyusutan dan pemusnahan dokumen Rekam Medis. Koordinator Koding dan Indeksing akan mengkoordinasi koding dan indeksing kode tentang Penyakit, Tindakan,
kematian,
Dokter
dll.
Koordinator
pelaporan
akan
mengkoordinasi pembuatan laporan dan statistik RS untuk laporan internal dan eksternal rumah sakit. 2. Visi, Misi dan Tujuan Instalasi RM a. Visi “ Terwujudnya pengurusan dokumen rekam medis dan pelaporan hasil
kegiatan
pelayanan
medis
yang
berdasarkan
petunjuk
pelaksanaan dan Sistemdan Prosedur Pelayanan RM prosedur tetap yang berlaku, dengan pendekatan manusiawi dan dapat dijangkau, sehingga memuaskan semua pihak yang terkait.
47
b. Misi Menyelenggarakan pelayanan dokumen medis dan pelaporan hasil kegiatan pelayanan medis, secara profesional dan bermutu dilaksanakan secara manusiawi dan dapat terjangkau, sehingga dapat memuaskan
semua pihak yang terkait dengan bepedoman pada
filosofi rumah sakit: Kesembuhan, Keselamatan dan Kepuasan Pasien adalah Kebahagiaan Kami. c. Tujuan Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan
berhasil
sebagaimana
diharapkan,
sedangkan
tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
C. Hasil Penelitian Peneliti sudah memberikan kuisioner kepada 21 dokter dan 21 perawat. Sebanyak 15 kuisioner untuk dokter sudah terisi, sedangkan untuk perawat terisi semua, tetapi 2 kuisioner tidak masuk dalam sampel sehingga hanya 19 kuisioner yang masuk dalam sampel. Dari kuisoner yang terisi akan di peroleh skor untuk setiap kategori dari skror tersebut akan di peroleh hasil baik dan tidak baik, ada 3 kategori yaitu Pengisian anamnesa , kebijakan , kode external cause untuk dokter jika pengisian anamnesa skor anamnesa.Berdasarkan
48
hasil penlitian peneliti akan menyampaikan hasil penelitian sebagai berikut : 1. Menjelaskankan karakteristik responden meliputi : pendidikan, masa kerja, pelatihan , dan pengetahuan. a. Pendidikan Dari hasil penelitian diketahui bahwa sebagian besar dokter
memiliki
pendidikan
terakhir
S1
Kedokteran
sebanyak 14 orang (93.3%). Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Pendidikan Dokter di RSUD Tugurejo Semarang Tahun 2016 Pendidikan S1 Kedokteran S2 Kedokteran Total
Frekuensi 14 1 15
Persentase 93.9 6.7 100.0
Sumber Data : Kuisioner Dokter Tahun 2016 Dari hasil penelitian sebagian besar perawat memiliki pendidikan terakhir D3 Keperawatan sebanyak 14 orang (73.3%). Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Pendidikan Perawat di RSUD Tugurejo Semarang Tahun 2016 Pendidikan Frekuensi Persentase D3 Keperawatan 14 73.6 S1 Keperawatan 5 26.3 Total 19 100.0 Sumber Data : Kuisioner Perawat Tahun 2016
49
b. Masa Kerja Dari hasil penelitian diketahui bahwa masa kerja dokter paling banyak adalah 2 tahun yaitu 4 orang (26.7%). Sedangkan, sebagian besar perawat memiliki masa kerja 12 tahun yaitu 5 orang (26.3%). Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Masa Kerja Dokter di RSUD Tugurejo Semarang Tahun 2016 Masa Kerja 2 tahun 3 tahun 4 tahun 7 tahun 10 tahun 11 tahun Total
Frekuensi Persentase 4 26.7 1 6.7 2 13.3 2 13.3 2 13.3 3 20.0 1 6.7 15 1 00.0 Sumber Data : Kuisioner Dokter Tahun 2016 Tabel 4.4
Distribusi Frekuensi Masa Kerja Perawat di RSUD Tugurejo Semarang Tahun 2016 Masa Kerja 3 tahun 4 tahun 5 tahun 7 tahun 9 tahun 10 tahun 11 tahun 12 tahun 13 tahun 16 tahun Total
Frekuensi Persentase 2 10.5 1 5.3 1 5.3 1 5.3 1 5.3 3 15.8 1 5.3 5 26.3 1 5.3 1 5.3 2 10.5 19 100.0 Sumber Data : Kuisioner Perawat Tahun 2016
50
c. Pelatihan Pelatihan yang di wajib di ikuti dokter yaitu ATLS dan ACLS,dan pelatihan ke gawat daruratan. Pelatihan yang di ikuti oleh perawat BTCLS , PPGD , ENIL dan in house training dan macam-macam penanganan kegawat daruratan dari bayi sampai dewasa dan semua jenis kasusnya pelatihan di lakukan tergantung dari program diklat. 2. Menjelaskan pengetahuan dokter dan perawat IGD tentang pengisian anamnesa. a. Pengisian Anamnesa dokter Tabel 4.5 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Anamnesa Dokter di RSUD Tugurejo Semarang
Pertanyaan
Ya F
%
Apakah anda 15 mengetahui lembar anamnesa di isi oleh DPJP ?
100.0 %
Apakah anda 15 mengetahui lembar anamnesa harus di isi secara lengkap?
100.0 %
Apakah anda 15 mengetahui jika kelengkapan anamnesa sangat penting untuk menentukan diagnose pasien?
100.0 %
Tidak F %
Tidak Tahu F %
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
51
Apakah mengetahui S kelengkapan anamnesa penting menentukan diagnose ?
anda 13 jika
86.7 %
0
0
2
13.3 %
Apakah anda selalu di 6 ingatkan oleh petugas perawat jika pengisian anmnesa belum lengkap?
40%
9
60%
0
0
Apakah anda selalu di 7 ingatkan oleh petugas rekam medis jika S pengisian anamnesa belum lengkap ? u Menurut anda apakah 14 m lembar anamnesa penting bagi pasien ? Apakah andab tahu 15 folmulir anamnesa di e isi pada saat di lakukan pemeriksaan
46.7 %
8
53.3 %
0
0
93.3 %
0
0
1
6.7%
100.0 %
0
0
0
0
Jika formulir tidak di 11 isi , apakah berdampak pada pelayanan untuk pasien ? Total
73.3 %
1
6,7%
3
20.0 %
sangat untuk kode
88%
9,53 %
2,86 %
Sumber Data : Kuisioner Dokter Tahun 2016 Berdasarkan tabel 4.5 di ketahui bahwa sebagian besar dokter sudah mengetahui pentingnya anamnesa bagi pasien. Tetapi petugas rekam medis dan perawat tidak selalu mengingatkan dokter untuk selalu mengisi kelengkapan anamnesa.
52
Tabel 4.6 Distribusi Frekuensi Kategori Anamnesa Dokter di RSUD Tugurejo Semarang
Kateg ori Baik Total
Kategori Dokter Anamnesa Frequency Percent 15 15
100.0 100%
Valid Percent 100.0 100%
Cumulative Percent 100.0 100%
Sumber Data : Kuisioner Dokter Tahun 2016 Berdasarkan tabel 4.7 pengetahuan dokter mengenai pengisiaan anamnesa , karena memenuhi skor point yaitu lebih dari 50. Tabel 4.8 Distribusi Frekuensi Kelengkapan Anamnesa Perawat di RSUD Tugurejo Semarang
Pertanyaan
Ya F
%
Tidak F
%
Tidak Tahu F %
0
0
0
0
0
0
Apakah anda tahu 19 pentingnya sebuah kelengkapan dokumen rekam medis ?
100.0 %
Apakah anda 19 mengetahui arti pentingnya pengisian folmulir anamnesa?
100.0 %
Selain dokter,apakah 17 perawat bertanggung jawab dalam pengisian folmulir anamnesa?
89.5%
2
10.5%
0
0
Apakah anda sebagai 14 perawat selalu mengingatkan dokter untuk pengisian anamnesa ?
73.7%
5
26.3%
0
0
53
Apakah sebagai 18 perawat anda pernah mengisi anmanesa?
94.7%
1
5.3%
0
0
Apakah anda 12 mengetahui bahwa anamnesa seharusnya di isi oleh DPJP ?
63.2%
5
26.3%
2
10.5%
Total
86,85 13,68 1,75% % % Sumber Data : Kuisioner Perawat Tahun 2016 Berdasarkan tabel 4.8 bahwa pengetahuan perawat tentang pengisian anamnesa sudah mengetahui pentingnya kelengkapan anamnesa untuk pasien. selain itu anamnesa juga di tidak hanya di isi oleh dokter tetapi perawat juga mengisi anamnesa pasien, sebagai perawat juga mengingatkan dokter untuk kelengkapan pengisian anamnesa. Sebagian besar dokter dan perawat sudah mengetahui pentingnya anamnesa sehingga sebagian anamnesa sudah terisi walaupun tidak terisi secara lengkap. Apabila dokter lupa mengisi anamnesa maka perawat dan petugas akan mengingatkan untuk mengisi anamnesa. Tabel 4.9
Distribusi Frekuensi Kategori Anamnesa Perawat di RSUD Tugurejo Semarang Kategori Perawat Anamnesa Kategori
Frequency
Percent
Valid
Cumulative
Percent
Percent
Baik
18
90.0
90.0
90.0
Tidak
1
10.0
10.0
10.0
baik
54
Total
19
100%
100%
100%
Sumber Data : Kuisioner Perawat Tahun 2016 Dari tabel 4.9 diketahui pengetahuan perawat mngenai pengisian anamnesa sudah baik, karena memenuhi skor point yaitu lebih dari 40.
3. Mengetahui kebijakan / protap pengisian anamnesa terhadap kode external cause. Tabel 4.10 Distribusi Frekuensi dokter Pengetahuan Kebijakan di RSUD T
Ya uPertanyaan F g Apakah sudah ada 7 u yang mengatur kebijakan tentangr pengisian anamnesa? e
%
Tidak F %
Tidak Tahu F %
46.7%
1
6.7%
7
46.7%
Jika belum perlukah di 4 j buat kebijakan tentang o pengisian anamnesa secara lengkap ? S
93.3%
0
0
1
6.7%
Apakahe anda mengetahui 8 Standart Prosedur m Operasional (SPO) tentanga pengisian anamnesa di rumah sakit r ? 11 a Apakah rumah sakit sudah n memberi kan gedukasi tentang pengisian anmnesa ? Total
53.3%
3
20.0%
4
27.7%
73.3%
3
20.0%
1
6.7%
66,65 %
11,67 %
21,95 %
Sumber data : Kuisioner Dokter Tahun 2016
55
Berdasarkan tabel 4.10 Pengetahuan Kebijakan rumah sakit sudah memberikan edukasi tentang pengisian anamnesa yaitu 73%, tetapi ada 46% tidak tahu tentang adanya kebijakan yang mengatur pengisian anmanesa. Tabel 4.11 Distribusi Frekuensi Kategori Kebijakan Dokter di RSUD Tugurejo Semarang Kategori Dokter Kebijakan Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Baik
15
Total
15
100.0
100.0
100.0
100%
100%
100%
Sumber data : Kuisioner Dokter Tahun 2016 Dari tabel 4.11 di ketahui bahwa pengetahuan dokter mengenai kebijakan di rumah sakit sudah baik , karena memenuhi skor point yaitu lebih dari 22. Tabel 4.12 Frekuensi ditribusi perawat tentang Kebijakan di RSUD Tugurejo Semarang
Pertanyaan
Ya
Tidak
Tidak Tahu
F Apakah sudah ada 12 kebijakan yang mengatur tentang pengisian anamnesa?
% 63.2%
F 1
% 5.3
F 6
% 31.6%
Jika belum perlukan di 15 buat kebijakan tentang pengisian anamnesa secara lengkap ?
78.9%
2
10.5%
2
10.5
Apakah anda 10 mengetahui Standart Prosedur Operasional
52.6%
5
26.3%
4
21.1%
56
(SPO) tentang pengisian anamnesa di rumah sakit ? Apakah rumah sakit 13 sudah memberikan edukasi tentang pengisian anamnesa? B Apakah anda tahu 8 tentang external e cause? b Apakah menurut anda 6 , apakah kelengkapan e anamnesa mempengaruhi kode r external cause? Menurut anda apakah 8 d kode external cause penting bagi rumah a sakit ? s Apakah anda 6 mengetahui jika a external cause masuk dalam pembayaran r asuransi ? k Apakah petugas 3 bagian asuransi a pernah meminta untuk mengisi anamnesa n secara lengkap ? Total
68.4%
2
10.5%
4
21.1%
42.1%
7
36.8%
4
21.1%
31.6%
5
26.3%
8
42.1%
42.1%
3
15.8%
8
42.1%
31.1%
8
42.1%
5
26.3%
15.8%
7
56.8%
9
47.4%
66,65 11,67 21,95 % % % Sumber data : Kuisioner Perawat Tahun 2016
Tabel 4.12 di ketahui bahwa belum ada kebijakan mengenai pengisian anamnesa, dan perlu di buat kebijakan mengenai pengisian anamnesa,akan tetapi rumah sakit sudah memberikan edukasi tentang pengisian anamnesa.
57
Kebijakan /protap tentang pengisisan anamnesa belum ada di rumah sakit, sehingga banyak petugas yang tidak mengetahui prosedur pengisian anamnesa. Tabel 4.13 Distribusi Frekuensi Kategori Kebijakan Perawat di RSUD Tugurejo Semarang Kategori Perawat Anamnesa Kategori
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Baik
15
Tidak baik Total
78,9
4
21,1
19
100%
78,9
79,9
21,1
21,1
100%
100%
Sumber data : Kuisioner Perawat Tahun 2016 Dari tabel 4.13 di ketahui pengetahuan perawat mengenai kebijakan yaitu baik , karena memenuhi skor point yaitu lebih dari 26. 4. Menjelaskan tentang pengaruh external cause terhadap asuransi. Tabel 4.14 Distribusi Frekuensi dokter Kode external cause di RSUD Tugurejo Semarang
%
Tidak F
%
Tidak Tahu F %
Apakah anda tahu 6 tentang external cause ?
40.0%
0
0
9
60.0%
Apakah menurut 7 anda , apakah kelengkapan anamnesa mempengaruhi kode external cause ?
46.7%
1
6.7 %
7
46.7%
Menurut apakah external
40.0%
1
6.7 %
8
53.3%
Pertanyaan
Ya F
anda 6 kode cause
58
penting bagi rumah 1) sakit ? B e Apakah anda 1 r mengetahui jika external cause masuk dalam pembayaran asuransi? Apakah petugas 3 bagian asuransi pernah meminta untuk mengisi anamnesa secara lengkap? Total
6.7%
3
20.0 %
11
73.%
20.0%
10
66.7 %
2
13.3%
30,68 %
20,0 2%
49,26 %
Sumber data : Kuisioner Dokter Tahun 2016 Berdasarkan tabel 4.14 external cause 73% tidak tahu tentang external cause masuk dalam asuransi. 60% tidak mengetahui tentang external cause. Tabel 4.15 Distribusi Frekuensi Kategori External Cause Dokter di RSUD Tugurejo Semarang Kategori Dokter External Cause Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
Tidak Baik
3
20.0
20.0
20.0
Baik
12
80.0
80.0
Total
15
100%
100%
100.0 100%
Sumber data : Kuisioner Dokter Tahun 2016 Berdasarkan tabel 4.15 di ketahui pengetahuan tentang external cause sudah baik , karena memenuhi skor point yaitu lebih dari 27. Tabel 4.16
59
Distribusi Frekuensi perawat Eksternal cause di RSUD Tugurejo Semarang Ya Apakah tentang cause?
anda tahu external
Apakah menurut anda , apakah kelengkapan anamnesa mempengaruhi kode external cause? Menurut anda apakah kode external cause penting bagi rumah sakit ? Apakah anda mengetahui jika external cause masuk dalam pembayaran asuransi ? Apakah petugas bagian asuransi pernah meminta untuk mengisi anamnesa secara lengkap ? Total
F 8
% 42.1%
F 7
Tidak % 36.8%
Tidak Tahu F % 4 21.1%
6
31.6%
5
26.3%
8
42.1%
8
42.1%
3
15.8%
8
42.1%
6
31.1%
8
42.1%
5
26.3%
3
15.8%
7
56.8%
9
47.4%
47,31 25,6% 29,26 % % Sumber data : Kuisioner Dokter Tahun 2016
Berdasarkan tabel 4.16 di ketahui bahwa 42,1% sudah tahu tentang external cause dan penting bagi rumah sakit tepi 42,1% tidak mengetahui bahwa external cause masuk dalam pembayaran asuransi, 56,8% petugas sasuransi tidak pernh meninta untuk mengisian anamnesa secara lengkap.
60
Tabel 4.17 Distribusi Frekuensi Kategori External Cause Perawat di RSUD Tugurejo Semarang
Kategori
Kategori Perawat Anamnesa Frequency Percent Valid Percent
Baik Tidak baik Total
13 6
68,4 31,6
68,4 31,6
Cumulative Percent 68,4 31,6
19
100%
100%
100%
Sumber data : Kuisioner Perawat Tahun 2016 Berdasarkan tabel 4.17 pengetahuan perawat mengenai external cause sudah baik , karena memenuhi skor point yaitu lebih dari 33 Tabel 4.18 Asuransi Asuransi F BPJS 6 KETENAGAKERJAAN BPJS NON PBI 32 BPJS PBI 4 JAMKESDA 5 Jasa Raharja 10 Total 57
% 10.5 56.1 7.0 8.8 17.5 100%
Sumber data : Kuisioner Dokter Tahun 2016 Berdasarkan tabel pengamatan asuransi yang paling banyak digunakan adalah BPJS non PBI sebanyak 32 (56.1%). Pengaruh external cause dengan asuransi yaitu tidak berpengaruh untuk asuransi akan tetapi external cause di butuhkan untuk statistiik rumah sakit yaitu pada RL 4b tentang morbiditas, dan juga di gunakan untuk menyiapakan sarana prasarana rumah sakit. 5. Menjelaskan tentang pengaruh external cause terhadap asuransi
61
Kode external cause tidak mempeengaruhi tarif INA CBG’s tetapi berpengaruh pada statistik yaitu RL 4 tentang morbiditas dan kode external cause di gunakan untuk menyiapkan sarana prasarana di rumah sakit, external cause juga di gunakan untuk mengetahui kronologi terjadinya kecelakaan, di Rumah Sakit Tugurejo Semrang kode external cause tidak sampe pada karakter ke lima. 6. Mengetahui kelengkapan pengisian anamnesa pada kasus fraktur dan combustio. Tabel 4.19 Kelengkapan DRM DOKUMEN REKAM MEDIS Valid Total
KELENGKAPAN ANAMNESA LEMBAR IGD 57 57
ASURANSI YANG DIGUNAKAN 57 57
Dari tabel 4.19 menunjukan jika ketidak lengkapan 100% atau 57 DRM yang sudah di observasi Dari hasil penelitian untuk kasus fraktur dan combustio pada gawat darurat diketahui bahwa 57 DRM (100%) pengisian anamnesa tidak lengkap. Ketidaklengkapan pada lembar anamnesa IGD sebanyak 100% karena di lembar anammesa IGD hanya menjelaskan mengenai jenis luka tetapi tidak menjelaskan external cause secara rinci.Anamnesa yang digunakan
adalah
anamnesa
pada
lembar
IGD
yang
menjelaskan mengapa pasien bisa dirawat di rumah sakit,
62
sehingga penulisan anamnesa harus lengkap untuk keperluan penulisan kode external cause. Tabel 4.20 Kelengkapan Anamnesa Lembar Igd * Asuransi Yang Digunakan BPJS KETENAGAKERJAAN KELENGKAPAN ANAMNESA LEMBAR IGD
Dari
Tidak Lengkap
6
BPJS NON PBI 32
Total
32
4
tabel
4.13
ketidak
lengkapan
DRM
BPJS PBI
JAMKESDA
Jasa Raharja
4
5
10
5
10
57
pada
asuransi
BPJS
Ketenagakerjaan sebanyak 6 DRM, BPJS NON PBI 32 DRM, BPJS PBI 5 DRM dan Jasa Raharja 10 DRM.
57
BAB V PEMBAHASAN
A. Kelemahan Penelitian. 1. Sampel tidak sesuai dengan kenyataan, karena ada yang mengeisi tetapi bukan perawat. 2. Dokter sibuk sehingga kuisoner ada yang tidak terisi, dan perawat yang tidak masuk dalam inklusi penelitian.
B. Mendeskripsikan Karakteristik Responden 1. Pendidikan Tingkat pendidikan seseorang akan berpengaruh terhadap kinerja di lapangan. Di Rumah Sakit Tugurejo Semarang dari 21 dokter IGD dan 21 perawat IGD. Dari 21 kuisioner yang di berikan kepada dokter ter isi 15 kuisioner, dari 15 kuisioner tersebut dapat di ketahui tingkat rata-rata pendidikan terakhir dokter, yaitu 14 dokter berpendidikan terakhir S1 dan 1 dokter yang berpendidikan terakhir S2. Tingkat pendidikan perawat dari 21 kuisioner yang di di sebar terisi 21 kuisiner tepai 2 kuisioner tidak masuk dalam inkulsi sehingga hanya 19 kuisiner yang terisi, dari 19 kuisiner yang di isi di ketahui tingkat pendidikan terakhir perawat yaitu D3 keperawatan sebanyak 14 perawat dan 5 perawat berpendidikan terakhir S1 keperawatan.
64
65
2. Pengetahuan a. Kelengkapan anamnesa Sebelum di lakukan pengkodean pada diagnose penyakit , lembar rekam harus terisi seacra lengkap, antara lain anamnesa, pemeriksaan penunjang jika salah satu dari lembar tersebut kosong atau tidak terbaca maka koder harus menghubungi dokter atau perawat terkait guna untuk melengkapi rekam medis. Dari keluhan utama pasien terdapat beberapa kemungkinan yang kejadian kecelakaan yang terjadi pada pasien. Jenis trauma yang terjdi pada pasien dapat di lihat melalui posisi pasien saat kecelakaan dan hal ini dapat di tanyakan kepada orang yang mengantar pasien secara alloanamnesa
[10]
.Pengetahuan
seseorang berdasar pada aspek pengalaman kerja dan pendidikan yang bisa di dapat dari formal maupun informal. Tingkat pendidikan seseorang akan berpengaruh terhadap kinerja di lapangan. Tingkat pendidikan yang tinggi di harapkan dapat memberiakan manfaat dalam bekerja dan memudahkan dalam pekerjaannya. [14]. Kuisioner dokter yang telah di isi dapat di ketahui total skor yang baik dan tidak baik, untuk kelengkapan pengisian anamnesa harus memenuhi skor point 50, dari kuisoner yang telah di isi dokter telah memenuhi skor yaitu 100 sehingga dokter sudah menegtahui pentingnya pengisian
66
anamnesa. Sedangkan perawat sudah memenuhi skor point 40 , dengan kuisioner yang telah di isi di peroleh skor 100 sehingga perawat sudah mengetahui pentingnya kelengkapan anamnesa untuk pasien. Pengetahuan tentang kelengkapan, kebijakan ,
dan
ekternal cause, dari hasil kuisioner kepada dokter 15 kuisioner yang telah terisi di ketahui bahwa dokter sudah mengetahui
pentingnya
pengisian
dan
kelengkapan
pengisian anamnesa pasien akan tetapi 60,0% terjadi ketidaksinambungan antara dokter dan perawat mengenai pengisian anamnesa. Dari 53,3% petugas rekam medis tidak mengingatkan dokter mengenai pengisian anamnesa. 93,3% dokter sudah sadar dan tahu pentingnya lembar anmanesa pasien, folmulir anamnesa di isi pada saat di lakukan pemeriksaan antara dokter dan perawat, dari 15 kuisioner dokter mengetahui jika folmulir anamnesa yang tidak terisi secara lengkap akan berdampak kepada kesinambungan pasien. Dari total keseluruhan dokter sudah mengetahui pentingnya pengisian anamnesa. Pengetahuan tantang kelengkapan , kebijakan , dan eksternal cause dari hasil kuisioner kepada 19 kuisiner yang telah terisi di ketahui bahwa perawat mengetahui pentingnya kelengkapan dokumen rekam medis yang pengisian folmulir anamnesa, tetapi 89,5% dari 19 yang terisi perawat bertanggung terhadap pengisian folmulir
67
anamnesa 10,2% tidak bertanggung jawab terhadap pengisian
folmulir
anamnesa
73,7%
perawat
telah
mengingatkan dokter untuk pengisian anamnesa 26,3% perawat tidak mnegingatkan dokter untuk pengisian anamnesa,94,7% perawat pernah mengisi anamnesa 5,3% tidak pernah mengisi anamnesa 63,2% perawat mengtahui bahwa anamnesa harus di isi dan di lengkapi oleh DPJP, 10,5% perawat tidak mengetahui jika anamnesa harus di isi oleh DPJP. Dari total perawat yang mengisi kuisioner memiliki
pengetahuan
tentang
pengisian
anamnesa
dengan baik, sehingga total skor mencapai 100%. b. Kebijakan Kebijakan
adalah rangkaian konsep dan asas yang
menjadi pedoman dan dasar rencana dalam pelaksaan suatu pekerjaan [17]. Kuisioner dokter yang telah di isi dapat di ketahui total skor yang baik dan tidak baik, untuk kelengkapan pengisian anamnesa harus memenuhi skor point 22, dari kuisoner yang telah di isi dokter telah memenuhi skor yaitu 100 sehingga dokter sudah mengetahui kebijakan. Untuk perawat sudah memenuhi skor yaitu 26, dari total perawat yang mengisi kuisuioner di peroleh hasil 78,9 skor , sudah memenuhi skor sehingga perawat sudah mengetahui kebijakan.
68
Dari kuisioner 15 yang di sebar kepada dokter 46% mengetahui
adanya
kebijakan
mengenai
pengisian
anamnesa dan 46,7% tidak mengetahui adanya kebijakan yang berisi tentang pengisian anamnesa, sebanyak 93,3% dokter menginginkan adanya protap yang mengatur tentang pengisian anamnesa,dari 15 dokter yang mengisi kuisioner 53,3% dokter mengetahui adanya SPO tentang pengisian anamnesa rumah sakit, 73,3% rumah sakit telah memberikan edukasi kepada dokter tentang pengisian anamnesa. Dari total keseluruahn dokter yang mengisi kuisioner memiliki skor pengetahuan tentang kebijakan di rumah sakit sudah baik karena semua menjawab tahu, yaitu dengan total skor 100%. Dari 19 kuisioner yang di isi oleh perawat 63,2% sudah mengetahui kebijakan yang mengatur tentang anamnesa, 31,6% perawat tidak tahu jika ada kebijakan yang mnegatur
tentang
pengisian
anamnesa,
dan
yang
menjawab tidak hanya 5,3% 78,9% perlu di buat kebijakan pengisian anamnesa secara lengkap dan 52,6% sudah mengetahui tentang SPO pengisian anamnesa di rumah sakit, 68,4% rumah sakit telah memberikan edukasi tantang pengisian anmnesa. Dari total keseluruhan perawat sudah mengetahui pentingnya pengisian anamnesa pasien, teapi dari 4 dari 19 perawat yang mengisi kuisioner skor pengetahuannya kurang baik.
69
c. Eksternal cause Eksternal cause di perlukan untuk menjelaskan kronologi kejadian kecelakaan, eksternal cause tidak mempengaruhi tarif untuk asuransi tetapi di gunakan untuk pelaporan RL 4 tentang morbiditas, dan penyediaan sarana prasarana di rumah sakit. Kuisioner dokter yang telah di isi dapat di ketahui total skor yang baik dan tidak baik, untuk kelengkapan pengisian anamnesa harus memenuhi skor point 27, dari kuisoner yang telah di isi dokter telah memenuhi skor yaitu 80 sehingga
dokter
sudah
menegtahui
external
cause.
Sedangkan perwat harus memenuhi skor 33 jika kurang dari 33 point maka tidak baik, tetapi dari total kuisioner yang terisi di peroleh hasil 68,4 sehingga memenuhi skor. Dari 15 kuisiner yang ter isi 60,0% dokter tidak mengetahui external cause, untuk pengaruh anamnesa terhadap external
cause
mempengaruhi
46,7% kode
tidak
external
tau
jika
cause,
anamnesa dan
46,7%
mengetahui pengaruh anamnesa terhadap kode external cause,sebagian dokter yaitu 53,3% tidak tahu jika external cause penting bagi rumah sakit, 73,3% dokter tidak tahu jika kode external cause masuk dalam pembayaran asuransi,66,7% bagian asuransi tidak pernah meminta untuk mnegisi anamnesa seacra lengkap. Dari total dokter yang
mengisi
kuisioner
terdapat
3
dokter
yang
70
pengetahuan tentang external cause tidak baik, 12 di antaranya pengetahuan tentang external cause sudah baik. Dari 19 kuisioner yang di isi oleh perawat 42,1 sudah mengetahui eksternal cause , 36,8% tidak mengetahui tentang eksternal cause dan 21,1% perawat tidak tahu tentang eksternal cause. 42,1% perawat tidak mengetahui kelengkapan anamnesa berpengaruh pada pengisian kode penyakit, 42,1% perawat tidak mengetahui jika kode eksternal cause penting bagi rumah sakit, 42,1. Dari tqotal perawat yang mengisi kuisioner 6 memiliki skor yang tidak baik mengenai external cause sedangkan 13 di antaranya memiliki skor baik dan mengetahui external cause. d. Masa Kerja Masa kerja erat kaitannya dengan waktu di mulainya bekerja dan menentukan pengalaman yang di dapat. Semakin lama masa kerja maka akan semakin banyak pengalaman yang di dapatkan dan kecakapan dalam melakukan pekerjaan akan menjadi lebih baik
[14]
.
Masa kerja dokter di Instalasi Gawat Darurat RSUD Tugurejo dari 15 dokter yang mengisi kuisioner di ketahui masa kerja paling banyak banyak adalah 2 tahun (4 orang) yaitu 26,7% , dan 11 tahun (3 oarng) yaitu 20,0%, dan yang masa kerja 4 tahun, 7 tahun dan 10 tahun masing-masing (2 orang) yaitu 13,3%, yang yang masa kerja 3 tahun (1 orang) yaitu 6,7%.
71
Masa kerja perawat dari 19 kuisioner yang teisi di ketahu masa kerja yang paling banyak memliki masa kerja sebagai perawat 12 tahun (5 orang) 26,3% dan 10 tahun ( 3 orang ) 15,8% , 3 tahun ( 2 orang ) 10,5%. e. Pelatihan Dokter di RSUD Tugurejo semarang wajib mengikuti ATLS dan ACLS dan kegawat daruratan. Pelatihan yang wajib di ikuti perawat BTCLS-PPGD-ENIL,in hause training dan
pelatihan kegawat daruratan bayi
sampai dewasa dan semua jenis kasus, pelatihan yang di ikuti tergantung program dari diklat, selain itu perawat juga mengikuti pelatihan yang ada di luar rumah sakit tetapi dengan dana pribadi. Tetapi dokter ataupun tidak ada pelatihan khusus untuk external cause.
C. Mendeskripsikan Pengetahuan Dokter Dan Perawat IGD tentang Pengisian Anamnesa Pengetahuan seseorang berdasar pada aspek pengalaman kerja dan pendidikan yang bisa di dapat dari berbagai macam sumber [14]. Kelengkapan rekam medis sebelum di lakukan pengkodean pada diagnose
penyakit
,
lembar
rekam
medis
harus
terisi
secara
lengkap,antara lain anamnesa, pemeriksaan penunjang jika salah satu dari lembar tersebut kosong atau tidak
terbaca maka koder harus
72
menghubungi dokter atau perawat terkait guna untuk melengkapi rekam medis [10]. Dokter sudah mengetahui pentingnya kelengkapan anamnesa , tetapi ada yang tidak mengetahui jika kelengkapan anamnesa sangat penting untuk menentukan kode diagnosa pasien. Antara dokter dan perawat informasi yang di sampaikan tidak berkisambungan sehingga perawat sudah merasa sudah mengingatkan dokter jika dokter belum melengkapi lembar anamnesa
tetapi
dokter
tidak
merasa
di
ingatkan.
Di RSUD Tugurejo belum ada kebijakan yang mengatur tentang pengisian anamnesa, sehingga perlu di buat protap mengenai pengisian anamnesa, karena anamnesa sangat penting guna mengetahui kronologi kecelakaan dan sebab di rawat pasien. Sebagian dokter juga belum mengetahui kode external cause,dan tidak mengetahui jika kode external cause penting bagi rumah sakit untuk kepentingan statistik rumah sakit khusus nya RL 4. Perawat sudah mengetahui pentingnya pengisian dan kelengkapan folmulir anamnesa pasien, tetapi ada sebagian perawat yang tidak mnegetahui jika perawat juga bertanggung jawab dalam pengisian anamnesa
pasien.
Perawat
sudah
mengingatkan
dokter
tentang
pengisian anmanesa jika belum lengkap, tetapi dokter tidak merasa di ingatkan sehingga informasi tidak berkesinambungan antara dokter dan perawat. Di RSUD Tugurejo Semarang belum ada protap tentang pengisian anamnesa , perlu adanya protap untuk pengisian anamnesa karena anamnesa sangat epnting untuk mentukan kode diagnosa pasien dan juga untuk menetukan kode external cause, karena external cause di
73
perlukan dalam pembuatan statistik. Sebagian perawat tidak mengetahui external cause dan tidak mengetahui jika external cause penting bagi rumah sakit. External cause tidak masuk dalam pembayaran asuransi tetapi di gunakan rumah sakit untuk pembuatan statistik rumah sakit.
D. Mengetahui kebijakan / protap pengisian anamnesa terhadap kode external asuransi. Kebijakan adalah rangkaian konsep dan asas yang menjadi pedoman dan dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan.[17 Tidak adanya protap mengenai pengeisian anamnesa mengakibatkan anmnesa tidak terisi secara lengkap dan ada beberapa yang kosong. Anamnesa di gunakan untuk membantu dalam koding karena di dalam anamnesa terdapat sebab di rawat pasien.
E. Menjelaskan tentang pengaruh external cause terhadap asuransi Berdasarkan tabel pengamatan asuransi yang paling banyak digunakan adalah BPJS non PBI sebanyak 32 (56.1). Pengaruh external cause dengan asuransi yaitu tidak berpengaruh untuk asuransi akan tetapi external cause di butuhkan untuk statistiik rumah sakit yaitu pada RL 4b tentang morbiditas, dan juga di gunakan untuk menyiapakan sarana prasarana rumah sakit. Kode external cause tidak berpengaruh pada tarif INA CBG’s, koding external cause di RSUD Tugurejo semarang tidak sampai pada karakter ke lima, akan tepai external cause di butuhkan pada bagian asuransi untuk membuat kronologi kecelakaan. Koding external cause mulai wajib di isi dan di lengkapi pada tanggi 26 Mei 2016.
74
F. Mengetahui kelengkapan pengisian anamnesa pada kasus fraktur dan combustio Fraktur adalah terputusanya kontuinitas tulang dan di tentukan sesui jenis dan luasnya. Frktur terjadi jika tulang di kenai stress yang lebih besar dari yang dapat di absorpsinya. Luka bakar disesbabkan oleh pengalihan energy dari suatu sumberpanas kepada tubuh. Luka bakar dapat di kelompokan menjadi luka
bakar
termal,radiasi,atau kimia.kedalaman luka bakar dapat di klasifikasikan menurut dalamnya jaringan yang rusak da di sebut sebagai luka bakar superficial partial-thickness dan full-thickness[12]. Dari observasi yang di lakukan pada dokumen rekam medis lembar IGD pada anamnesa sebanyak 57 dokumen rekam ketidaklengkapan mencapai 100%. Anamnesa di IGD hanya menjelaskan tentang jenis luka pasien tetapi tidak menejelaskan external cause pasien secara rinci seperti : lokasi, kegiatan, dan penyebab kecelakaan sehingga ketidak lengkapan dokumen mencapai 100% dari dokumen yang di teliti. Kelengkapan pengisian anamnesa di perlukan untuk mengetahui kronologi kejadian kecelakaan.
75
BAB VI KESIMPULAN SARAN
A. KESIMPULAN 1. Pendidikan dokter terbanyak yaitu S1 (93.3%) dan terbanyak yaitu D3 keperawatan (73,3%),pengetahuan perawat dan dokter tentang pengisian anamnesa sudah baik tetapi belum di laksanakan secara maksimal karena anamnesa masih belum lengkap dan ada yang kosong, masa kerja dokter di IGD terbanyak yaitu 2 tahun (26.7%). Dan masa kerja perawat paling banyaj yaitu 12 tahun(26,3%). Dokter wajib mengikuti peltihan ATLS dan ACLS , dan kegawat daruratan, dan perawat wajib megikuti pelatihan BTCLS-PPGDENIL dan in hause training, materi tentang kegawat daruratan bayi sampai dewasa semua jenis kasus. 2. Dokter dan perawat di RSUD Tugurejo yang telah mengisi kuisioner pengetahuan tentang pengisian anamnesa sudah baik, tetapi belum di laksanakan secara maksimal. 3. Belum ada protap tentang pengisian anamnesa,sehingga banyak anamnesa yang belum terisi secara lengkap. 4. Tidak ada pengaruh antara external cause dengan tarif asuransi tetapi external cause penting bagi rumah sakit guna untuk membuat laporan statistika tentang RL 4 morbiditas.
76
5. Dari hasil observasi 57 DRM semua menunjukan jika belum lengkap karena anamnesa hanya menjelaskan jenis luka dan tidak menjelaskan external cause. B. SARAN. 1. Adanya kebijakan yang mengatur tentang kelengkapan pengisian lembar anamnesa dalam bentuk protap pengisian anamnesa. 2. Memberikan sosialisasi pada dokter tentang pengisian anamnesa dengan subjek kejadian kecelakaan untuk kelengkapan administrasi asuransi
Daftar pustaka 1. Lubis , Anggiana Nita. (2009). Gamabaran penggetahuan Literatur . Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Tersedia : http://lib.ui.ac.id/file?file =digital/124277-S-5855Gambaran%20pengetahuan-literatur.pdf (20 maret 2016) 2. Yuliana dkk . Review For External Cause Coding Of Injury Case On Medical Record Inpatient Of Orthopedic Specialist Surgery In Rskb Banjarmasin Siaga In 2013 Tersedia : http://jmiki.aptirmik.or.id/index.php/jmiki/article/view/36/22 (5 Maret 2016). 3. Ery Rustianto, Statistik Rumah Sakit Untuk Pengambilan Keputusan, Yogyakarta, Edisi Pertama – , ; Graha Ilmu 2010 Xx+ 224 Hl,, 1 Jil : 23 4. Hetty Ismainar SKM.,MPH , Administrasi Kesehatan Masyarakat: bagi Perekam Medis dan Informatika Kesehatan, Deepublish, 2015 5. Lubis , Anggiana Nita. (2009). Gamabaran penggetahuan Literatur . Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Tersedia : http://lib.ui.ac.id/file?file =digital/124277-S-5855Gambaran%20pengetahuan-literatur.pdf (20 maret 2016) 6. Peraturan mentri republic Indonesia no 27 tahun 2014 tentang petunjuk teknik system Indonesia case basegroups (INA CBG’s) Tersedia : http://www.hukor.depkes.go.id/uploads/produk_hukum/PMK%20No.%2 027%20ttg%20Juknis%20Sistem%20INA%20CBGs.pdf (20 Maret 2016) 7. Yayat. M . Herujito , Dasar-Dasar Manajemen, Grasindo
8. andy-najwa, Tinjauan Pemberian Kode External Cause Pada Kasus Gawat Darurat Di Rsud Kota Bau-Bau. Tersedia : http://dokumen.tips/documents/6isi.html ( 20 april 2016) 9. Rizki dian tifitri, ANAMNESIS Tersedia : http://dokumen.tips/documents/anamnesis-kasus-traumakepala.html (5 april 2016)
10. International Classification of Diseases (ICD) , Geneva tahun 2010 volume 1 dan volume 3 11. smeltzer ,Suzanne C, Buku ajar keperawatan mediakl-bedah brunner & suddarth/editor ,suzanneC smleltzer,Brenda G . bare ; alih bahasa agung waluyo {et al.] ;editor bahasa Indonesia ,monica ester-ed 8Jakarta : EKG 2001 12. Eka Hesti Negraheni, 2015 tinjauna pengetahuan petugas rekam medis tentang istilah medis dan penentuan kode penyakit di rsud kota semarang 2015. 13. Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatah Nasional Dalam System Jamianan Sosial Nasional. Tersedia : http://www.depkes.go.id/resources/download/jkn/bukupegangan-sosialisasi-jkn.pdf. 14. Program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK). http://www.bpjsketenagakerjaan.go.id/page/program/Program-JaminanKecelakaan-Kerja-%28JKK%29.html 15. Pegertian Jasa Raharja Tersedia : https://www.jasaraharja.co.id/layanan/lingkup-jaminan
16. KBBI (Kamus Besar Bahasa Indonesia) 17. Hatta Gemala R. Pedoman Manajemen Informasi kesehatan di sarana pelayanan kesehatan . Jakarta , Indonesia University.
LEMBAR OBSERVASI NO
NO RM
Dx Utama
1.
072xxx
2.
494xxx
3.
494xxx
4.
510xxx
Fraktur terbuka tibis cur III + frktur fibula 1/3 proksimal sinistra ( S82.2) CKR (S06.0)
5.
496xxx
VL wajah (S01.8)
6.
315xxx
CKB ( S06.2)
7.
467xxx
8.
496xxx
Fraktur of other skull and facial bones (S02.8) Fraktur of upper end of ulna (S52.0)
9.
493xxx
Ftaktur denta alveolus maxilla dan mandibulla (S 02.8)
10.
499xxx
11.
493xxx
Fraktur lumbal II (S32.0) Fraktur clavicula ( S 42.0)
Fraktur 1/3 distal kiri (S22.51) Cedera kepala sedang (S06.0)
ANAMNESA Jatuh luka robel lengan kiri nyeri gerak (+) Pasien datang tidak sadar , perdarahan hidung , bengkak di dahi dan hidung. Tadi pagi pukul 4.00 wib > kll luka di kaki kiri, nyeri gerak, luka lecet kepala bagian kanan , pinsan (+) psg (+) Jatuh dari motor luka robek di dahi , siku kiri di kaki kiri nyeri. Luka pada wajah , post kll VE di sebelah mata, VE di kedua tangan kll opnam 3 hari tidak sadar, terpasang NGT keluar cairan hitam. Post terjatuh dari sepeda VL di dahi (sudah di jahit di puskesmas) patah gigi tas dan bawah (+) VL gusi Post kll patah lengan kiri , sudah di bawa ke tukang urut sebelum ke IGD Kll naik motor di tabrak truck di daerah sanga luka robek dslsm di rshsng bawah (+) gusi robek (+) pasien sadar (+) muntah (+) Jatuh di tangga luka di tangan kanan nyeri pada pinggang kiri Post kll terlindas bus, luka robel di paha kiri (VL) di tangan kanan
Lengkap
Anamnesa Tidak lengkap √
Asuransi BPJS
√
Jasa Raharja
√
Jasa Raharja
√ √
Jamkesda Database BPJS PBI
√
BPJS
√
BPJS non PBI
√
BPJS
√
Jasa Raharja
√
BPJS Ketenagakerjaan BPJS ketenagakerjaan
√
12.
034xxx
Fraktur clavivula III dextra (S42.0) Fraktur collum
13.
494xxx
14.
494xxx
Fraktur clavicula sinistra
15.
495xxx
16.
051xxx
17.
496xxx
18.
497xxx
19.
498xxx
20.
445xxx
21.
500xxx
22.
032xxx
PSA temporal kiri (S06.6) Fraktur lateral RATT pedis sinistra Fraktur of shaft of humerus sinistra (S42.3) Injury of ulnar arteri at forearm level sinistra (S 55.0) Fraktur monregia (ulna dextra (S52.2) Fraktur clavicula ( S42.0) Fraktur tibia (S82.2) dan fraktur lower limb dan upper limb (T02.6) CKR
23.
034xxx
24.
493xxx
Fraktur clavicula III dextra (S42.0) Fraktur radius 1/3 distal dextra dan VL ( S52.5)
-
√
BPJS
Jatuh dari sepeda motor di boncengin Jatuh dari tandon dengan tinggi kurang lebih 5m luka lecet-lecet pundak kiri sakit , tangan kiri nyeri bila di gerakkan Post penurunan kesadran (+) luka lecet di wajah (+) -
√
BPJS non PBI
√
BPJS non PBI
√
BPJS
√
BPJS non PBI
Post kll bahu kiri tidak bisa di gerakkan nyeri (+)
√
Jasa Raharja
Post kll patah lengan kiri sudah di bawa ke tukang urur sebelum ke IGD
√
BPJS non PBI
Jatuh kurang lebih 3 sampai 5 hari yang lalu -
√
BPJS
√
BPJS non PBI
Post kll dari sepeda motor >< mobil luka robek di tangan kanan , ruptur tendon di tangan kanan luka robek di kaki kanan dan pendarahan (+) Jatuh di jalan kena pinggiran selokan luka robek di kepala -
√
Jasa Raharja
√
BPJS
√
BPJS
Kll luka robrl di sela jari digiti I dan II terlindas truck.
√
BPJS non PBI
25.
432xxx
Fraktur of lower end of both ulna and radius (S52.6)
26.
494xxx
Fraktur radius ulda tibia (S52.7)
27.
729xxx
Closed fraktur dislokasi elbow (S52.0)
28.
246xxx
Fraktur radius distal sinistra (S52.5)
30.
215xxx
31.
086xxx
Fraktur radius ulna 1/3 distal sinistra (S526) Fraktur clavicula sinistra (S42.0)
32.
497xxx
Combustio ( T30.0)
33.
498xxx
Fraktur antebrachi sinistra ( S52.8)
34.
142xxx
Fraktur ballezis (fraktur radius ) (S52.8)
Post jatuh dari tangga di rumah , bengkak pergelangan tangan kiri (+) nyeri (+) lecet di dagu (+)lecet di kaki kiir (+) Post kll tangan kiri nyeri dan tidak bisa di gerakkan sudah di pasanga spaleg nyeri gereak (+) ROM. Post jatuh nyeri di daerah siku tangan sinistra ROM fraktur meleset (+) Rps : post di pijat (+) ROM maksimal Nyeri di pergelangan tangan kiri dan siku post terpeleset . terpeleset di rumah jam 13.00 wib bengkak (+) Nyeri gerak tangan kiri post jatuh dari sepeda
√
BPJS Non PBI
√
BPJS Ketenagakerjaan
√
BPJS non PBI
√
BPJS non PBI
√
BPJS Non PBI
Post jatuh dari sepeda motor ngerem mendadak (+) nyeri gerak bahu , tangan kiri luka di jari kaki kanan luka di kepala 3 hari yang lalu paha kanan dan kemaluan tersiram air panas , nyeri (+) , abses (+) , rawat jalan ke puskesmas, datang ke IGD dengan luka penuh nanah Post jatuh nyeri pergelangan tangan kiri hematoma (+) VL dagu (+) nyeri (+) pasien jatuh dari motor terjelungup nyeri gerak tangan. Kecelakan sekitar jam 16.20 nyeri di tangan kanan , dengan fraktur komplikasi obligue 1/3 os radius kanan tengah luka terbuka di telapak
√
Jasa Raharja
√
Jamkesda Database
√
BPJS non PBI
√
Jasa Raharja
35.
408xxx
36.
169xxx
37.
500xxx
38.
496xxx
39.
471xxx
40.
493xxx
41.
495xxx
42.
099xxx
43.
480xxx
44.
496xxx
Fraktur radius ulna dextra (S52.7) Fraktur radius 1/3 proksimal distal+VE ( S52.1) fraktur radius distal kumulatif disra sinistra (S52.5) Fraktur terbuka radius dextra ( S62.8) Fraktur terbuka digiti III dn IV sinistra ( S62.71 ) Fraktur metakarpal I manus sinistra (S62.2)
Fraktur lower end of both ulna dan radius open (S62.61) Fraktur of thum (S62.5) Fraktur of neck of femur (S72.0) Femur komulatif 1/3 proksimal dextra (S72.9)
tangan kiri. -
√
BPJS non PBI
Post jatuh dari sepeda (+) curiga fraktur tangan kiri nyeri (+)
√
BPJS non PBI
Nyeri gerak tangan kanan post jatuh 3 hari yang lalu bengkak di telap[aka tangan kiri (+) Jari tangan kanan kiri ke 2,3,4, luka robek nyeri (+) terjepit pintu luka robek jari 1 tangan kiri Kejatuhan miniatur luka robek di jari no 3 dan 4 tangan kiri kuku mau lepas ujung tulang kaki kliatan.
√
BPJS non PBI
√
Jamkesda
√
BPJS non PBI
Bengkak di punggung tangan kanan nyeri (+) nyeri gerak jari I tangan kiri post terkena besi saat bekerja os tangan kena besi (+) jari bengkak (+) susah di gerakkan bengkak pada digiti Itidak bisa di gerakkan Post kll luka robek di jari ke IV tangan kiri (+) fraktur terbuka (+) nyeri dada (+) Jari ke satu tangan kanan terkena mesin kuku lepas luka robek (+) Post jatuh 2 minggu yang lalu dengan posisi duduk / terpeleser nyeri pinggang Kll luka lecet di kaki kiri , kaki kanan nyeri (+) bengkak (+) nekuk sakit (+)
√
BPJS non PBI
√
BPJS ketenagakerjaan
√ √
BPJS ketenagakerjaan BPJS PBI
√
Jasa Raharja
45.
495xxx
Fraktur patella dextra (S82.0)
46.
495xxx
Fraktur cruris sinistra ocipical
47.
497xxx
Fraktur terbuka tibia fisula sinistra ( S82.21)
48.
468xxx
49.
499xxx
Fraktur tibia fibula 1/3 distal dextra Fraktur lateral condylus tibia sinistra
50.
494xxx
Fraktur clavicula sinistra (S42.0)
51,
485xxx
Fraktur clavicula 1/3 tulang ( S42.0)
52.
497xxx
Combustio (T30.0)
53.
498xxx
Combustio (T14.6)
54.
279xxx
Fraktur falang proksimal radius
Post terpeleset dan jatuh (+) nyeri kaki kanan (+) bengkak (+) hasil xray fraktur patella Post jatuh di tabrak truck tidak sadar luka robek terbuka di tungkai kiri , Hs (+) luka ribek di nkepala belakanag , pergelangan kaki kiri robek Post kll 9 hati yang lalu nyeri lutut kanan , sesak nafas anemia , lemas belum bisa BAB kaki kiri terpasang splank riwayat luka di kaki saat ini nyeri dd (+) -
√
BPJS non PBI
√
Jasa Raharja
√
Jamkesda
√
BPJS non PBI
Post kll (+) sepeda motor nabrak pohon tungkai bawah nyeri gerak (+) dada kiri samping terbentur aspal (+) jejas (+) Post kll nyeri gerak lengan kiri pusing (+) mual , muntah 1 X lecet di lutut kiri Di serempet motor nyeri pada punggung kiri luka robek di jari tangan dan kaki kanan 3 hari yang lalu paha kanan dan kemaluan tersiram air panas, nyeri , abses (+) datang ke IGD dengan bekas luka penuh nanah Kecelakaan kerja kejatuhan beban , lecet di tangan kiri (+) nyeri gerak (+) luka robek di kaki kiri b(+) sesak (+) sadar (+) jehas di dada (-) Post kll jari kelingking tangan curiga fraktur luka lecet di jari
v
BPJS non PBI
√
Jasa Raharja
√
BPJS Ketenagakerjaan
√
Jamkesda Database
√
BPJS non PBI
√
BPJS non PBI
55
275xxx
56
497xxx
57.
401xxx
dextra (S62.6) Fraktur collum femur sinistra (S72.0) VL Combustio (T30.0)
Terkena air panas pada paha
√
v
BPJS non PBI
√
BPJS non PBI BPJS non PBI
