KARYA TULIS AKHIR HUBUNGAN OBESITAS DENGAN RESIKO OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA (OSA) PADA MASYARAKAT DESA MANGLIAWAN KECAMATAN PAKIS KABUPATEN MALANG
Oleh: TEGAR WIDYANTORO 201110330311038
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2015
HASIL PENELITIAN
HUBUNGAN OBESITAS DENGAN RESIKO OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA (OSA) PADA MASYARAKAT DESA MANGLIAWAN KECAMATAN PAKIS KABUPATEN MALANG
KARYA TULIS AKHIR Diajukan Kepada Universitas Muhammadiyah Malang Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Program Sarjana Fakultas Kedokteran
Oleh: Tegar Widyantoro 201110330311038
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2015
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN HASIL PENELITIAN
Telah disetujui sebagai hasil penelitian Untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Sarjana Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang
Tanggal : 4 Maret 2015 Pembimbing I
dr. Isbandiyah, Sp.PD.
Pembimbing II
dr. Annisa’ Hasanah, M.Si.
Mengetahui, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang
dr. Irma Suswati M.Kes
LEMBAR PENGUJIAN
Karya Tulis Akhir oleh Tegar Widyantoro ini telah diuji dan dipertahankan di depan tim penguji pada hari Rabu, 4 Maret 2015
Tim Penguji
dr. Isbandiyah, Sp. PD.
, Ketua
dr. Annisa’ Hasanah, M.Si.
, Anggota
dr. Feny Tunjungsari
, Anggota
KATA PENGANTAR Alhamdulillahirobbil’alamin, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan hidayahNYA penulisan tugas akhir ini dapat diselesaikan dengan bantuan dari berbagai pihak. Shalawat dan salam selalu tercurah kepada Rasullullah SAW, keluarga, sahabat-sahabat dan para pengikut beliau hingga akhir zaman. Usulan penelitian ini berjudul “Hubungan Obesitas dengan Resiko Obstructive Sleep Apnea (OSA) Pada Masyarakat Desa Mangliawan Kecamatan Pakis Kabupaten Malang”. Pada kesempatan ini, saya selaku penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. dr. Isbandiyah, Sp. PD., selaku pembimbing I yang dengan penuh kesabaran dan
pengertian
berkenan
membimbing
dan
mengarahkan
saya
dalam
menyelesaikan tugas akhir ini. 2. dr. Annisa’ Hasanah, M.Si. selaku dosen pembimbing II yang telah membantu, membimbing
memberikan
masukan
dan
meluangkan
waktunya
dalam
penyelesaian tugas akhir ini. 3. dr. Feny Tunjungsari, selaku dosen penguji yang telah memberi saya masukan dan sarannya sehingga tugas akhir ini dapat terselesaikan dengan baik. 4. Orang tua saya Rochmad Widodo dan Nurul Isna atas do’a dan kepercayaannya selama ini kepada saya sehingga saya bisa menjalani proses ini dengan kelapangan hati, juga saudari-saudari tercinta (Putri Widyastuti dan Lintang
Rachmalia Widyantari) serta segenap keluarga besar terimakasih atas semua do’anya. 4. Mira Rahmana Sari, Andreas Rio, dan teman-teman yang telah membantu dalam penelitian saya, terima kasih atas kerjasama dan semangatnya. 5. Teman-teman FK 2011 terimakasih atas bantuan dan semangatnya. 6. Semua pihak yang telah membantu penulis dalam penyusunan dan penyelesaian tugas akhir yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tidak ada sesuatu yang sempurna di dunia ini sehingga penulis sangat mengharapkan masukan dari berbagai pihak. Semoga Tugas Akhir ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.
Malang, 4 Maret 2015
Penulis
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ................................................................................................ i KATA PENGANTAR .............................................................................................. ii ABSTRAK ................................................................................................................ vii DAFTAR ISI ............................................................................................................. ix DAFTAR TABEL ................................................................................................... xi DAFTAR GAMBAR ............................................................................................... xiii DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................ xiv DAFTAR SINGKATAN .......................................................................................... xv BAB 1 PENDAHULUAN ........................................................................................ 1 1.1. Latar Belakang .......................................................................................... 1 1.2. Rumusan Masalah ..................................................................................... 3 1.3. Tujuan Penelitian ..................................................................................... 3 1.3.1. Tujuan umum .................................................................................. 3 1.3.2. Tujuan khusus ................................................................................. 3 1.4. Manfaat Penelitian ................................................................................... 3 1.4.1. Manfaat klinis ................................................................................ 3 1.4.2. Manfaat akademis.......................................................................... 3 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................... 4 2.1. Obesitas ................................................................................................... 4 2.1.1. Definisi .......................................................................................... 4 2.1.2. Pengukuran .................................................................................... 4 2.1.2.1. Indeks Massa Tubuh (IMT) .............................................. 5 2.1.2.2. Rasio Lingkar Pinggang dan Panggul (RLPP) ................. 9 2.1.2.3. Lingkar Leher .................................................................. 13 2.1.3. Epidemiologi ................................................................................. 15 2.1.4. Faktor Risiko Obesitas .................................................................. 18 2.1.5. Efek Obesitas ................................................................................ 20 2.1.6. Pencegahan .................................................................................... 22 2.2. Anatomi Tenggorokan............................................................................. 22 2.2.1. Faring ............................................................................................ 22 2.2.2. Laring ............................................................................................ 23 2.3. Fisiologi Tidur ......................................................................................... 25 2.4. Sistem Respirasi saat Tidur ..................................................................... 27 2.5. Gangguan Pernapasan saat Tidur ............................................................ 28 2.6. Obstructive Sleep Apnea (OSA) .............................................................. 29 2.6.1. Definisi .......................................................................................... 29 2.6.2. Klasifikasi ..................................................................................... 29 2.6.3. Epidemiologi ................................................................................. 30 2.6.4. Faktor Risiko ................................................................................. 30 2.6.5. Patofisiologi .................................................................................. 31 2.6.6. Diagnosa ........................................................................................ 33 2.6.7. Pencegahan .................................................................................... 35 2.7. Hubungan Obesitas dengan Obstructive Sleep Apnea (OSA) ................. 36
2.7.1. Mekanisme Patofisiologi Obesitas Menyebabkan OSA ............... 36 2.7.2. Pengukuran Risiko Menderita OSA .............................................. 38 BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN ......... 42 3.1. Kerangka Konseptual Penelitian ............................................................. 42 3.2. Hipotesis Penelitian ................................................................................. 44 BAB 4 METODE PENELITIAN ............................................................................ 45 4.1. Jenis dan Rancangan Penelitian .............................................................. 45 4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian................................................................... 45 4.3. Populasi dan Sampel Penelitian .............................................................. 45 4.3.1. Populasi ......................................................................................... 45 4.3.2. Sampel ........................................................................................... 45 4.3.3. Besar sampel ................................................................................ 45 4.3.4. Teknik pengambilan sampel.......................................................... 46 4.4. Karakteristik Sampel Penelitian ............................................................. 47 4.4.1. Kriteria inklusi .............................................................................. 47 4.4.2. Kriteria eksklusi ............................................................................ 47 4.5. Variabel Penelitian .................................................................................. 47 4.5.1. Variabel bebas ............................................................................... 47 4.5.2. Variabel terikat .............................................................................. 47 4.6. Definisi Operasional ................................................................................ 48 4.7. Alat dan Bahan Penelitian ....................................................................... 48 4.8. Prosedur Penelitian .................................................................................. 49 4.9. Alur Penelitian ........................................................................................ 50 4.10. Analisis Data ........................................................................................ 51 BAB 5 HASIL PENELITIAN ................................................................................. 52 5.1. Hasil Karakteristik Penelitian.................................................................. 52 5.2. Hasil Analisis Data .................................................................................. 57 BAB 6 PEMBAHASAN ........................................................................................... 61 BAB 7 PENUTUP..................................................................................................... 65 7.1. Kesimpulan.............................................................................................. 65 7.2. Saran ........................................................................................................ 66 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................... 67
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 : Klasifikasi Berat Badan pada Orang Dewasa Berdasarkan IMT ........... Tabel 2.2 : Klasifikasi Rasio Lingkar Pinggang dan Panggul, Lingkar Pinggang, Trigliserida, dan HDL............................................................................. 8 Tabel 2.3 : Klasifikasi Kolesterol Berdasarkan Adult Treatment Panel III .............
5
Tabel 2.4 : Klasifikasi Trigliserida Berdasarkan Adult Treatment Panel III ...........
9
Tabel 2.5 Tabel 2.6 Tabel 2.7 Tabel 2.8
: Risiko Penyakit Degeneratif .................................................................. : Risiko/ Tipe Kegemukan ....................................................................... : Klasifikasi IMT dan RLPP..................................................................... : Hubungan antara IMT, RLPP, dan Lingkar Leher ................................
12 12 13 15
Tabel 2.9 : Presentase Status Gizi Penduduk Dewasa Menurut Kategori IMT dan Provinsi............................................................................................. ...... 16 Tabel 2.10 : Presentase Status Gizi Penduduk Dewasa Menurut IMT dan Karakteristik Responden ....................................................................
17
Tabel 2.11 : Berlin Questionare ................................................................................. Tabel 5.1 : Distribusi Frekuensi Orang dengan Obesitas di Desa Mangliawan Kecamatan Pakis Kabupaten Malang .................................................... Tabel 5.2 : Distribusi Frekuensi Usa Responden Berdasarkan Resiko OSA ........... Tabel 5.3 : Distribusi Frekuensi Jenis Kelamin Orang Obesitas di Desa Mangliawan Kecamatan Pakis Kabupaten Malang Berdasarkan Resiko OSA........................................................................................... Tabel 5.4 : Distribusi Frekuensi Resiko OSA Orang Obesitas di Desa Mangliawan Kecamatan Pakis Kabupaten Malang................................. Tabel 5.5 : Tabulasi Silang antara Obesitas dengan Resiko OSA ........................... Tabel 5.6 : Hasil Uji Chi-Square ..............................................................................
9
41 53 54
55 56 58 59
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Gambar 2.2 Gambar 2.3 Gambar 2.4
: Saluran Napas Normal...................................................................... : Stadium Tidur Manusia.................................................................. .. : Sleep Disorder Breathing Syndrome ......................... ...................... : Faktor yang Berperan Menyebabkan Patensi dan Kolaps Jalan Napas........................................... ..................................................... Gambar 2.5 : Tiga Mekanisme Input Saraf pada Otot genioglossus (fasik)........... 33 Gambar 2.6 : Epworth Sleepiness Scale................................................................. Gambar 2.7 : Mekanisme Patofisiologi Obstructive Sleep Apnea (OSA).................................... ............................................................ Gambar 3.1 : Kerangka Konseptual Penelitian...................................... ................ Gambar 5.1 : Distribusi Frekuensi Orang dengan Obesitas ................................... Gambar 5.2 : Distribusi Frekuensi Usia Responden Berdasarkan Resiko OSA .... Gambar 5.3 : Distribusi Frekuensi Jenis Kelamin Responden Berdasarkan Resiko OSA ...................................................................................... Gambar 5.4 : Hubungan Antara Obesitas dengan Resiko OSA .............................
25 27 29 32
35 38 42 53 55 56 60
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1
: Sampel Responden Penelitian Hubungan Obesitas Dengan Resiko Obstructive Sleep Apnea (OSA) Pada Masyarakat Desa Mangliawan Kecamatan Pakis Kabupaten Malang Periode Oktober 2014 .................................................................................................... Lampiran 2 : Questionare Berlin versi asli dalam bahasa inggris ......................... Lampiran 3 : Lembar Penjelasan.......................................................................... 76 Lampiran 4 : Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)................................. Lampiran 5 : Data Induk Responden ..................................................................... Lampiran 6 : Kuesioner Berlin............................................................................... Lampiran 7 : Hasil Validitas Kuesioner ................................................................. Lampiran 8 : Hasil Reliabilitas Kuesioner ............................................................. Lampiran 9 : Data Penelitian ................................................................................. Lampiran 10 : Dokumentasi Penelitian ....................................................................
72 74
78 79 80 83 84 86 93
DAFTAR SINGKATAN
AACE
: American Association of Clinical Endocrinologists
ACTH
: Adrenocorticotropic horomone
ATP III
: Adult Treatment Panel III
BMI
: Body Mass Index
DEXA
: Dual Energy X-Ray Absorptiometry
EDS
: Excessive Daytime Sleepiness
EEG
: Electroenchephalogram
EGIR
: European Group for the study of Insulin Resistance
EMG
: Electromyogram
EOG
: Electrooculogram
GERD
: Gastroesophageal reflux disease
HDL
: High-Density Lipoprotein
HIF-1 alpha
: Hypoxia Inducible Factor-1 alpha
HSCIC
: Health and Social Care Information Centre
IMT
: Indeks Massa Tubuh
NC
: Neck Circumference
NF-kB
: Nuclear Factor Kappa B
NIH
: National Institute Health
NREM
: Non Rapid Eye Movement
OHS
: Obesity Hypoventilation Syndrome
OSA
: Obstructive Sleep Apnea
OSAS
: Obstructive Sleep Apnea Syndrome
OW
: Overweight
PJK
: Penyakit Jantung Koroner
PPOK
: Penyakit Paru Obstruktif Kronis
RDI
: Respiratory Disturbance Index
REM
: Rapid Eye Movement
Riskerdas
: Riset Kesehatan Dasar
RLPP
: Rasio Lingkar Pinggang dan Panggul
ROS
: Reactive Oxygen Species
SDB
: Sleep Disorder Breathing
TG
: Trigilserida
UARS
: Upper Airway Resistance Syndrome
UW
: Underweight
VLDL
: Very-Low-Density Lipoprotein
WC
: Waist Circumference
WHO
: World Health Organization
DAFTAR PUSTAKA
Aekplakorn, W., 2009, Prevalence and Management of Diabetes and Metabolic Risk Factors in Thai Adults, Journal of Diabetes Care, 34, viewed 15 September 2014,
. Arifin, A.R., Ratnawati dan Burhan, E., 2010. Fisiologi Tidur dan Pernapasan. Dalam: Jurnal Respirologi Indonesia. Available from:
. [Accessed 16 September 2014]. Badan Penelitian dan Pengembangan Departemen Kesehatan RI, 2008, Riset Kesehatan Dasar, Jakarta, pp. 43-46. Bagchi, Debasis and Preuss, Harry. 2013. Obesity: Epidemiolgy, Pathophysiology and Prevention. Florida:CRC Press. Belliana, 2013, Hubungan Antara Obesitas dengan Risiko Menderita Obstructive Sleep Apnea (OSA), Jurnal Universitas Sumatera Utara, 1, pp. 1. Centers for Disease Control and Prevention (2009a), Adult BMI Retrieved August 10 2009, from http://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi.html, 14/09/2014. Chellappa, SL, 2011, Cortical Activation Patterns Herald Succesful Dream Recall After NREM and REM Sleep, Journal of Biological Psychology, 1, pp. 251-256. Christina, Dilla, 2008, Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Obesitas pada Perusahaan Migas di Kalimantan Timur, Jurnal Universitas Indonesia, 1, pp.3-6. Christina, Agnesia, 2012, Hubungan Antara Gaya Hidup dengan Rasio Lingkar Pinggang Panggul Orang Dewasa di Kecamatan Rumbia Kabupaten Lampung Tengah 2010, Skripsi Ilmu Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia. Danial M dan Nor BM, 2011, Proporsi Indeks Massa Tubuh (IMT) Penderita Penyakit Jantung Koroner di RSUP H. Adam Malik, Medan, Jurnal Universitas Sumatera Utara, 1, pp. 2-3. Deng, Xingqi., 2014, Age-Group-Specific Associations Between the Severity of Obstructive Sleep Apnea and Relevant Risk Facktors in Male and Female Patients, viewed 15 September 2014,
. Downey III, R., 2012. Obstructive Sleep Apnea. Dalam: Medscape Drugs Diseases and Procedures. Available from: . [Accessed 16 September 2014]. Faiz, David, Omar and Moffat,.2005. At a Glance: Anatomi. Jakarta: Erlangga. Febrina, Siska, 2012, Perbedaan Indeks Massa Tubuh atau Lingkar Leher dengan Kejadian Mendengkur pada Guru dan Staf Yayasan Pendidikan Harapan 3 Medan Tahun Ajaran 2011-2012. Flier, J.S. and Flier, E.M., 2008. Biology of Obesity. Dalam: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: The Mc Graw-Hill Companies, Inc. Galletta GM, 2005. Obesity: Obesity Causes, viewed 16 September 2014, . Guilleminault, Christian, MD. 2010. Sleep Medicine: Medical Clinics of North America. Redwood: Stanford SleepMedicine Center. Health and Social Care Information Centre (HSCIC), 2014, Statistics on Obesity, Physical Activity and Diet, 1, pp. 11-12. Heistand DM., 2006, Prevalence of Symptoms and Risk of Sleep Apnea in the US Population. Chest 2006;130:780-6. Hingorjo, MR., 2012, Neck Circumference as Useful Marker of Obesity: A Comparison With Body Mass Index and Waist Circumference, viewed 04 September 2014, http://www.jpma.org.pk/full_article_text.php?article_id=3224. Judarwanto, W., 3 September 2009. Obstructive Sleep Apnea / Hypopnea Syndrome (OSAHS). Available from: . Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2014. Gizi Seimbang, Bangsa Sehat Berprestasi, Jakarta, www.depkes.go.id/article/view/2014310002/giziseimbang-bangsa-sehat-berprestasi.html, 13/09/2014. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2010. Indikator Kesehatan Indonesia 2005-2009, Jakarta: Bakti Husada, pp. 5.
Kaplan, H.I., Sadock, B.J., and Grebb, J.A., 2010. Tidur Normal dan Gangguan Tidur. Dalam: Sinapsis Psikiatri Jilid II. Tangerang: Binarupa Aksara. Laoh, Veronica, C.E., Tanudjaja, George, N., Ticoalu, Shane, H.R., 2013, Hubungan Lingkar Leher dengan Obesitas pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi, Jurnal e-Biomedik, 1, pp. 901906. Lee, Won, M.D., Nagubadi, M.D., and Mokhlesi, Babak, M.D., M.Sc., 2008, Epidemiology of Obstructive Sleep Apnea: A Population Based Perspective: Expert review of Respiratory Medicine. Journal of National Institute of Health. 1:7-42. Available from: . Liu, Shih-An and Liu, Chia-Yee, 2004, Prevalence of Snoring in Taichung Area: An Epidemilogical Study. Department of Otolaryngology, Taichung Veterans General Hospital. 2004;67:32-36, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15077888, 21 Oktober 2013. Lucianne MB, 2009, Korelasi IMT dan Kadar Kolesterol LDL Serum pada Subyek dengan Hiperkolesterolemia Satu Tahun Pasca Konseling Gizi, Tesis Ilmu Gizi, Universitas Indoensia. Macey, Paul, 2012, Women with Sleep Apnea Have Higher Degree of Brain Damage than Men, UCLA Study Shows, http://www.newsroom.ucla.edu/releases/women-with-sleep-apnea-suffer240986, 13 Maret 2015. Manik, Maria, 2012, Hubungan Rasio Lingkar Leher-Lingkar Pinggang Terhadap Tekanan Darah pada Anggota Kepolisian di Sekolah Polisi Negara Sampali, Jurnal Universitas Sumatera Utara, 1, pp. 7-8. Murti, B, 2006, Sampel non-Probabilitas, Desain dan Ukuran Sampel Untuk Penelitian Kuantitatif dan Kualitatif di Bidang Kesehatan, Yogyakarta: UGM Press, pp: 47-70. National Institute of Health, 2006, Classification of Overweght and Obesity by BMI, Waist Circumference and Associated Disease Risks, viewed 15 September 2014, http://www.nhlbi.nih.gov/health/educational/lose_wt/BMI/bmi_dis.htm. Ophine, Lely, 2011, Hubungan Antara Obesitas dengan Stroke pada Pasien Rawat Inap di Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK-USU/ RSUP H.Adam Malik Medan, Jurnal Universitas Sumatera Utara, 1, pp.6-8. Panossian, Lori A., MD and C. Veasey, Sigrid, MD, 2012, Daytime Sleepiness in Obesity: Mechanisms Beyond Obstructive Sleep Apnea. Center for Sleep and Circadian Neurobiology and Department of Medicine, Sleep Division,
University of Pennsylvania, Philadelphia, PA. SLEEP, Vol. 35, No. 5, 2012, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22547886, 27 Agustus 2013. Plen, G.W. and Pack, A.I., 2010. Sleep Disordered Breathing. Dalam: Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 5th ed. Philadelphia: Saunder’s, an imprint of Elsevier Inc. Putra, Huriah Menggala, 2011, Gambaran Pengetahuan Mengenai Obesitas dan Kejadian Obesitas pada Mahasiswa Faklutas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Angkatan 2007 dan Angkatan 2010 di Medan Tahun 2010, Jurnal Universitas Sumatera Utara, 1, pp. 1-3. Rakhmawati, Asniya, 2012, Hubungan Obesitas dengan Kejadian Gangguan Siklus Menstruasi pada Wanita Dewasa Muda, Jurnal Program Studi Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, pp. 8-17. Ramadhani, ES., 2011, Prevalensi Kejadian Hipertensi pada Pasien Rawat Inap yang Obesitas di Rumah Sakit Martha Friska Medan, Jurnal Universitas Sumatera Utara, 1, pp. 14-15. Rasmin, Menaldi. (2006) “Berlin Questionare and Portable Monitoring Device for Diagnosing Obstructive Sleep Apnea: A Preliminary Study in Jakarta, Indonesia”. Journal of Critical Care and Shock. 9, (4), 106-111. Rindiastuti, Yuyun, 2008, Hubungan Lingkar Leher dan Lingkar Pinggang dengan Hipertensi, Skripsi Ilmu Gizi, Universitas Diponegoro, Semarang. Rodriguez, H.P. and Berggren, D.V.A., 2006. Biology and Treatment of Sleep Apnea. Dalam: Otolaryngology Basic Science and Clinical Review. New York:Thieme Medical Publisher, Inc. Rossin, G.J.,MD. (2009) “Obstructive Sleep Apnea and Obesity” Journal Pulmonary of Lancaster. 4, (4), 1-4. Rothman, K.J. (2008) “BMI-Related Errors in the Measurement of Obesity”. International Journal of Obesity. 32, S56-S59. Rowley, J., April 2 2009. Obstructive Sleep Apnea – Hypopnea Syndrome. Available from:. Setiono LY, Suhartono T, Purwoko Y, 2012, Dislipidemia pada Obesitas dan Tidak Obesitas di RSUP dr. Kariadi dan Laboratorium Klinik Swasta di Kota Semarang, Jurnal Universitas Diponegoro, 1, pp. 1-3. Sibarani, Ester, 2013, Gambaran Obesitas pada Penderita Stroke Iskemik yang Dirawat Inap di SMF Neuorlogi RSUP H.Adam Malik Medan Tahun 2012, Jurnal Universitas Sumatera Utara, 1, pp.14-17.
Stradling JR, Davies RJO (2004), Obstructive Sleep Apnoea/Hypopnoea Syndrome; Definition, Epidemiology, and Natural Hystory. Thorax 59:7378. Soendoro, Triono, 2014, Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar 2013, Jakarta, Desember, pp. 263-267. Wahyuni, A.S., 2007. Communication.
Statistika
Kedokteran.
Jakarta:
Bamboedoea
Welch, K.C. and Goldberg, A.N., 2008. Sleep Disorders. Dalam: Current Diagnosis and Treatment in Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2nd ed. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc. World Health Organization (WHO), 2014, Obesity and Overweight, viewed 22 September 2014, . Winaryati, E., Sartono, A., dan Isnaini. (2012) “Hubungan Pengetahuan Obesitas dengan Rasio Lingkar Pinggang Panggul pada Ibu Rumah Tangga di Desa Pepe Krajan Kecamatan Tegowanu Kabupaten Grobogan”. Jurnal Gizi Universitas Muhammadiyah Semarang. 1, (1), 2-8. Yang, Guang-Ran,. (2010) “Neck Circumference, Positively Related with Central Obesity, Overweight, and Metabolic Syndrome in Chinese Subject with Type 2 Diabetes: Beijing Communitiy Diabetes Study 4”. Journal of Diabetes. 33, 2465-2467.
