Effect of Obstructive Sleep Apnea (OSA) to Cognitive Function

Silmi Kaffah: Pengaruh Obstuctive Sleep Apnea (OSA) Terhadap Fungsi Kognitif

Pengaruh Obstructive Sleep Apnea (OSA) Terhadap Fungsi Kognitif Silmi Kaffah, Agus Dwi Susanto Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUP Persahabatan, Jakarta

Abstrak

Obstructive sleep apnea syndrome (OSA) merupakan sleep related disorder yang dapat mengancam jiwa, ditandai episode berulang yang menimbulkan obstruksi aliran udara dan hipoksia intermiten. Prevalensi terlihat meningkat pada obesitas. Atensi, memori, kecepatan psikomotorik, waktu reaksi, kemampuan visuospasial, kemampuan konstruksional, executive function dan kemampuan bahasa adalah bentuk gangguan fungsi kognitif pada pasien OSA. Mekanisme penurunan fungsi kognitif pada OSA masih belum jelas. Beberapa penelitian sleep fragmentation, daytime sleepiness dan hipoksemia nokturnal dapat menyebabkan kelainan fungsi kognitif pada pasien OSA. (J Respir Indo. 2015; 35: 247-59) Kata kunci: Kognitif, daytime sleepiness, hipoksia, obstructive sleep apnea

Effect of Obstructive Sleep Apnea (OSA) to Cognitive Function Abstract

The Obstructive sleep apnea (OSA) is a potentially life-threatening sleep related breathing disorder characterized by repetitive episodes of airflow cessation resulting in brief arousals and intermittent hypoxia. The prevalence appears to be increasing with trends towards higher rates of obesity. Attention, memory, psychomotor speed, reaction time, visuospatialabilities, constructional abilities, executive functions and language abilities are among the most impaired cognitive domains in OSA patients. The mechanism of cognitive deficits in OSA is still unclear. Several studies suggest that sleep fragmentation, daytime sleepiness and nocturnal hypoxemia may induce an impaired cognitive function in OSA patients. (J Respir Indo. 2015; 35: 247-59) Keywords: Cognition, daytime sleepiness, hypoxia,obstructive sleep apnea.

Korespondensi: Silmi Kaffah Email: [email protected]; Hp: 08128701222

J Respir Indo Vol. 35 No. 4 Oktober 2015

247


PENDAHULUAN

tepat terhadap risiko gangguan fungsi kognitif pada

Obstructive sleep apnea (OSA) merupakan masalah utama kesehatan masyarakat, dengan prevalensi yang tinggi akan meningkatkan morbiditas, mortalitas, biaya kesehatan serta risiko keselamatan.1 Obstructive sleep apnea mempengaruhi sekitar 5% di penduduk negara bagian barat, akan tetapi 80% kasus tidak terdiagnosis. Prevalensi OSA meningkat sejalan dengan usia dan puncaknya terjadi pada usia 60 tahun. Meskipun 1 dari 5 orang dewasa memiliki OSA derajat ringan, hanya 1 dari 15 orang dewasa yang memiliki OSA derajat sedang sampai berat. Obesitas merupakan faktor risiko signifikan dari OSA. Peningkatan berat badan 10% saja akan meningkatkan risiko OSA sebesar enam kali. Dilaporkan insidens OSA meningkat di Amerika yang diakibatkan oleh obesitas.2 Penelitian yang dilakukan Wiadnyana dkk pada pengemudi taksi X di Jakarta dengan indeks massa tubuh > 25, riwayat mendengkur dalam keluarga, lingkar leher >40 cm, usia >36 tahun serta jadwal kerja yang padat sebanyak 25% memiliki kecenderungan untuk mengalami OSA.3 Obstructive sleep

apnea

merupakan

salah

satu

bentuk

sleepdisordered breathing (SDB). Sekitar 40 juta orang di Amerika menderita OSA dengan prevalensi 3%-7% pada laki-laki dan 2%-5% pada perempuan.4 Penderita OSA yang tidak ditangani dapat terjadi berbagai kondisi antara lain hipertensi, penyakit jantung koroner (termasuk infark miokard), diabetes melitus, gagal jantung, stroke dan gangguan fungsi kognitif.2 Meskipun penurunan fungsi kognitif pada OSA belum dapat dipahami seutuhnya, akan tetapi beberapa penelitian menyebutkan terdapat penurunan fungsi kognitif pada penderita OSA. Fungsi kognitif antara lain meliputi fungsi intelektual, memori, perhatian, executive function.1,5 Sebuah penelitian prospektif observasional pada 49 pasien consecutive, didapatkan hasil 1 dari 4 pasien OSA mempunyai gangguan fungsi kognitif. Penderita OSA mempunyai dampak terhadap fungsi psikomotor serta kognitif seperti perhatian,memori dan executive function. Obstructive sleep apnea seringkali dikaitkan dengan gangguan kognitif ringan. Penatalaksaan

248

penderita OSA diharapkan dapat ditangani dengan lebih dini.6 Beberapa penelitian menyebutkan salah satu penyebab penurunan fungsi kognitif pada OSA diantaranya adalah efek sleep fragmentationdan atau hipoksia intermiten.7 Tinjauan pustaka ini akan membahas lebih lanjut tentang pengaruh OSA terhadap fungsi kognitif. OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA Obstructive sleep apnea menurut American Academy of Sleep Medicine (AASM) ditandai oleh episode berulang obstruksi saluran napas atas yang bersifat komplit (apnea) atau

parsial (hipopnea)

saluran napas atas selama tidur. Kondisi ini disertai dengan desaturasi oksigen dan terbangun dari tidur (arrousal). Prevalensi OSA diperkirakan 4% pada laki-laki dan 2% pada perempuan. Pada orang dewasa didapatkan perbandingan laki-laki dengan perempuan yakni 2:1.8,9 Apnea didefinisikan sebagai penghentian komplit saluran napas minimal 10 detik. Hipopnea didefinisikan sebagai pengurangan dalam aliran udara (30%-50%) yang diikuti oleh episode bangun dari tidur (arrousal)atau penurunan saturasi oksigen (3%-4%). Derajat keparahan sleep apnea dinilai dengan menggunakan apnoea-hypopnea index (AHI) yaitu jumlah apnea/hipopnea yang terjadi per jam selama tidur. Berdasarkan AASM, OSA didefinisikan apabila nilai AHI >5. Klasifikasi OSA dibagi atas OSA ringan apabila AHI 5-15, OSA sedang apabila nilai AHI 15-30 dan OSA berat apabila nilai AHI >30.8 PATOFISIOLOGI OSA Patofisiologi OSA sangat kompleks dan bervariasi masing-masing individu. Saat tidur, refleks otot faringeal memegang peranan dalam mengurangi atau hilangnya kompensasi neuromoskular sehingga terjadi penyempitan faring dan kolapsnya faring secara komplit yang bersifat intermiten. Terjadinya kolaps faring pada penderita OSA umumnya pada posterior dari lidah, uvula dan palatum mole atau kombinasi dari struktur tersebut. Bagian dari



saluran napas faringeal (dari nasal septum posterior

tulang, tonsil dan adenoid pada anak-anak. Selama

sampai epiglotis) bergantung pada aktivitas otot

kondisi terjaga menyebabkan peningkatan resistensi

untuk mempertahankan patensinya karena hanya

aliran udara serta peningkatan tekanan negatif intra

mengandung sedikit komponen tulang sehingga

faringeal selama inspirasi. Gambar 1 menunjukan

kurang kekakuannya. Kelainan primer pada pasien

keadaan obstruksi parsial (hipopnea) dan komplit

OSA yaitu anatomis saluran napas faringeal yang

(apnea) pada saluran napas atas.10

kecil karena obesitas, struktur jaringan lunak dan

Gambar 1. Obstruksi parsial (hipopnea) dan komplit (apnea) saluran napas atas Dikutip dari (10) Tabel 1. Gejala klinis OSA Gejala klinis OSA Kebiasaan mendengkur keras Witnessed apneas Terbangun pada malam hari Napas tersengal atau tercekik selama tidur Nokturia Unrefreshing sleep, sakit kepala pagi hari Excessive daytime sleepiness Kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan akibat kerja Iritabilitas, hilang memori, perubahan kepribadian Penuruan libido Impotensi Dikutip dari (12)

tersering rasa mengantuk berat di siang hari.11 Penderita OSA mengeluhkan gejala antara lain terbangun pada malam hari karena terdapat episode apnea, saat tidur napas tersengal atau tercekik, disfungsi seksual seperti menurunnya libido serta impotensi, sakit kepala pada pagi hari, mendengkur, penurunan memori serta perubahan kepribadian. Obstructive sleep apnea menifestasi nyata pada penurunan fungsi kognitif. Menurunnya konsentrasi dan memori mempengaruhi kemampuan individu adaptasi di lingkungan kerjanya. Tabel 1 dibawah ini menunjukan gejala klinis yang timbul pada OSA.12

GEJALA KLINIS OSA Gejala yang dialami oleh penderita OSA ber variasi berdasarkan tingkat keparahannya. Manifestasi klinis dibedakan dalam dua kelompok yaitu kelompok dominan neuropsikiatri dan perilaku dan kelompok dominan kardiorespirasi. Manifestasi klinis tersering adalah neuropsikiatri dan perilaku dengan keluhan J Respir Indo Vol. 35 No. 4 Oktober 2015

DIAGNOSIS OSA Diagnosis OSA membutuhkan penggabungan penilaian relevan secara klinis dan pengamatan objektif dari gangguan pernapasan yang terjadi selama tidur. Obstructive sleep apnea merupakan faktor risiko independen

terjadinya

penyakit

kardiovaskuler, 249


hipertensi, penyakit jantung koroner, gagal jantung

membedakan antara kemampuan yang menggam

kongestif dan stroke. Excessive daytime sleepiness

barkan cara berpikir alamiah yang kompleks dan

merupakan gangguan utama yang mempengaruhi

memproses suatu informasi. Fungsi kognitif awal

kualitas hidup, fungsi kognitif dan fungsi sosial.

mulanya menunjukan fungsi tunggal intelektual, tetapi

Penilaianexcessive sleepiness menggunakan mul

beberapa penelitian neurofisiologi tidak menemukan

tiple sleep latency test (MSLT) dengan rata-rata di

kognitif secara umum atau fungsi intelektual.

bawah 10 menit atau dapat di bawah 5 menit (normal

Kemampuan kognitif merupakan penerimaan infor

10-20 menit). Berdasarkan AASM, kriteria diagnosis

masi, memproses ekspresi dan executive function.

OSA berikut ini:8

Memori, kemampuan verbal, kemampuan spasial

1. Penderita mempunyai keluhan rasa kantuk

dan kecepatan proses merupakan jenis kemampuan

8

berlebihan atau insomnia, terkadang penderita tidak menyadarinya. 2. Episode sering akibat obstruksi pernapasan selama tidur. 3. Beberapa kondisi :

4.

yang mempengaruhi kognitif.13 Suatu metaanalisis sebanyak 25 penelitian melaporkan tidak ada gangguan signifikan ter hadap fungsi intelektual pada penderita OSA. Satu penelitian melaporkan bahwa penderita OSA

-

Mendengkur keras

yang memiliki fungsi intelektual yang tinggi dapat

-

Sakit kepala pagi hari

mencegah menurunnya kemampuan kognitif pada

-

Mulut kering saat bangun

penderita OSA. Pengamatan pada penderita OSA

-

Retraksi dada selama tidur pada anak-anak

didapatkan terjadi peningkatan risiko kecelakaan

Pemantauan polisomnografi didapatkan :

kendaraan bermotor yang berhubungan dengan

-

Lebih dari 5 kali kondisi obstructive apneas,

waktu reaksi dan perhatian.5,9 Penelitian potong

durasi >10 detik, per jam siklus tidur dan 1

lintang yang dilakukan Addison-Brown dkk yang

atau lebih dari kriteria berikut :

menilai hubungan faktor risiko OSA terhadap

o Frekuensi terbangun dari tidur yang

fungsi kognitif dan kualitas hidup pada berbagai

berhubungan dengan apnea. o Braditakikardi.

o Desaturasi oksigen arteri yang ber hubungan dengan episode apnea. -

usia dihubungkan dengan faktor demografi dan komorbid (diabetes melitus dan dislipidemi). Hasil penelitian tersebut adalahpada OSA dengan faktor risiko tinggi terdapat penurunan fungsi kognitif serta

Multiple sleep latency test (MSLT) menun

penurunan kualitas hidup. Perbedaan fungsi kognitif

jukan atau tidak menunjukan rata-rata sleep

dan kualitas hidup pada OSA dengan risiko tinggi

latency <10 menit.

dan rendah, terjadi pada usia pertengahan dan

5. Gejala dapat berhubungan dengan penyakit medis lainnya (pembesaran tonsil)

menurun pada usia >70 tahun.14 Beberapa penelitian menyatakan bahwa OSA memiliki dampak negatif

6. Penyakit gangguan tidur lainnya dapat muncul

terhadap fungsi kognitif secara luas. Perhatian,

(periodic limb movement disorder atau narcolepsy)

kecepatan psikomotorik, kemampuan visuospasial,

PENGARUH OSA TERHADAP FUNGSI KOGNITIF Kemampuan kognitif merujuk kepada pro

kemampuan konstruksional, executive function dan kemampuan

bahasa

mempengaruhi

kognitif pada penderita OSA.

15

gangguan

Tabel 2 menunjukan

ses mental internal seperti memori dan berpikir.

gangguan fungsi kognitif pada OSA yang tidak

Penting halnya untuk mengidentifikasi, mengukur dan

diobati.2

250



Tabel 2. Gangguan fungsi kognitif pada OSA yang tidak diobati Gangguan fungsi kognitif pada OSA yang tidak diobati Kesulitan dalam mempertahankan perhatian dan motivasi Tidak dapat berorganisasi Emosi yang labil Tidak dapat mengambil keputusan Perencanaan yang buruk dan haphazard execution of plans Masalah mental/manipulasi informasi Pemikiran yang kaku Dikutip dari (2)

dan tertunda. Memori jangka panjang yang segera (verbal, visual dan visuospasial) yang menunjukan kebutuhan individu untuk recall informasi secara cepat (misalnya setelah durasi >30 detik). Memori jangka panjang yang tertunda (verbal, visual, visuospasial) merupakan kebutuhan individu recall informasi setelah beberapa waktu sudah berlalu (misal setelah durasi 20 menit).7 Penderita OSA dilaporkan mempunyai gang

Perhatian Perhatian merupakan kemampuan individu untuk peka, menerima dan konsentrasi pada seba gian stimulus. Kewaspadaan menunjukan suatu kemampuan untuk mempertahankan kesiagaan setiap waktu.7 Pada penderita OSA ditemukan gang guan kemampuan perhatian, menurunnya rasa kewaspadaan dan bentuk perhatian yang kompleks. Penelitian menyebutkan bahwa penderita dengan OSA derajat berat dibandingkan dengan kontrol, memiliki hasil tes yang buruk dalammenilai perhatian dan kewaspadaan. Berbeda halnya sebuah penelitian pada penderita OSA derajat ringan sampai berat, tidak menjelaskan terdapatnya penurunan signifikan perhatian. Penelitian lain juga tidak menemukan penurunan signifikan perhatian pada OSA derajat ringan-sedang dibandingkan dengan kontrol. Dari beberapa penelitian terlihat bahwa hubungan antara OSA dan kemampuan perhatian masih belum jelas.15 Working memory Working memory selalu dikaitkan dengan tipe spesifik executive function dan melibatkan secara aktif menerima informasi dalam pikiran seseorang, sementara secara dinamik memanipulasi informasi ini disisi lain. Salah satu bentuk working memory

guan serius dengan memori dan kemampuan belajar seperti memori yang bersifat episodik, memori jangka pendek, memori verbal jangka panjang dan kemampuan belajar verbal serta visual. Penderita OSA derajat berat memiliki hasil yang buruk dalam hal tes memori verbal jangka pendek, belajar jangka panjang dan tes memori seperti halnya bekerja, visual dan tes memori spasial. Namun tidak semua penelitian pada penderita OSA derajat berat memiliki gangguan memori dan pembelajaran. Berbeda dengan penelitian diatas, sebuah penelitian pada penderita OSA derajat berat didapatkan hasil yang baik dalam hal memori jangka pendek, memori jangka panjang episodik, prosedural dan memori bekerja. Hanya saja ditemukan penurunan dalam hal immediate recall. Sejalan dengan penelitian ini, penelitian lain menyatakan tidak ada penurunan memori pada penderita OSA derajat berat. Penderita OSA derajat sedang dan berat memiliki hasil yang buruk pada verbal immediate, delayed recall dan fungsi working memory. Skor rendah dilaporkan terdapat pada memori jangka pendek dan tes memori spasial jangka pendek pada penderita OSA derajat sedang-berat. Namun kemampuan memori verbal jangka panjang ditemukan tidak ada penurunan.15

adalah digit span backwards. Cara kerja digit span

Visuospasial dan kemampuan kontruksional motorik

backwards yaitu harus mengulang secara terbalik

Kemampuan visuospasial/konstruksional ada

urutan angka. Memori jangka pendek menunjukan kemampuan recall sejumlah kecil informasi dalam waktu 30 detik. Memori jangka panjang menunjukan penerimaan dan penambahan informasi baru dalam hal ini pembelajaran. Memori jangka panjang dibagi atas memori jangka panjang yang segera J Respir Indo Vol. 35 No. 4 Oktober 2015

lah kapasitas untuk merekonstruksi gambar atau objek dari sumber aslinya.7 Beberapa penelitian melaporkan hasil yang buruk pada visuospasial dan kemampuan konstruksional motorik pada penderita OSA sejak dekade terakhir. Penderita OSA derajat berat ditemukan gangguan pada visuospasial dan 251


konstruksional serta OSA derajat sedang dan berat

Kemampuan bahasa

pada penelitian lain didapatkan skor yang rendah dalam tes mengukur vusiospasial dan kemampuan konstruksional motorik. Dapat disimpulkan bahwa OSA mempunyai dampak negatif pada visuospasial dan konstruksional motorik.15

lainnya seperti memori dan perhatian, responsible for volition, perencanaan, tujuan tindakan dan pemantauan tampilan.7 Penurunan executive func tions meliputi kemampuan rendah dalam hal phonemic verbal fluency dan letter-number sequencing yang diamati pada penderita OSA derajat berat. Penderita OSA derajat sedang dan berat ditemukan hasil tes yang buruk dalam menilai executive functions. Sebaliknya beberapa penelitian lain disebutkan bahwa pada penderita OSA derajat sedang dan dilaporkan

simbolik untuk komunikasi.7 Penelitian pada penderita OSA derajat berat didapatkan kemampuan bahasa semantic domain of languange. Disisi lainnya ada

Executive functions mengatur proses kognitif

tidak

rima, memahami dan menghasilkan sistem kompleks

merupakan masalah utama pada verbal tasks terutama

Executive functions

berat

Bahasa menunjukan kemampuan untuk mene

mempunyai

gangguan

sebuah penelitian yang gagal menemukan penurunan signifikan kemampuan bahasa terutama mengenai semantic domain sedangkan penelitian yang sama menemukan gangguan serius pada phonemic domain of languange pada penderita OSA derajat berat. Penelitian lain menemukan pada penderita OSA derajat sedang didapatkan kemampuan bahasanya normal dalam rata-rata. Penelitian pada penderita remaja OSA derajat ringan dan sedang menunjukan skor yang rendah secara signifikan pada semantic dan phonemic languange tasks.15 Kecepatan psikomotorik

executive functions. Penderita OSA derajat ringan sampai berat didapatkan memiliki gangguan yang signifikan dalam hal mental shift serta perencanaan dan terjadi penurunan phnemic fluency. Terdapat penurunan working memory yang berhubungan dengan complex memory tasks dan level yang tinggi dari memory scanning.15 Gangguan executive function dapat terjadi permanen pada OSA yang tidak segera diobati. Tabel 3 di bawah ini merupakan executive dysfunction pada OSA yang tidak diobati serta bentuk tes untuk menilai executive function.2 Tabel 3. Executive dysfunction pada OSA yang tidak diobati Bentuk executive dysfunction Hambatan perilaku

Set shifting

Self regulation of affect dan arousal Analisis/ sintesis

Memori kontekstual Dikutip dari (2)

252

Jenis tes Membaca kata berwarna merah yang di cetak dengan tinta biru. Mengembangkan strategi pemecahan masalah berdasarkan umpan balik dengan pengalihan skenario Mempertahankan perhatian selama tugas monoton Recall kata dengan cepat yang dimulai dengan memberikan surat Waktu mengingat, situasi, mempelajari informasi

Fungsi psikomotorik menunjukan hubungan antara kemampuan kognitif dan fungsi fisis.7 Bebe rapa

penelitian

melaporkan

terjadi

penurunan

pada psikomotorik pada penderita OSA. Sebuah penelitian yang membandingkan data normatif dengan keadaan umum penderita OSA derajat berat dite mukan

penurunan

kecepatan

psikomotorik.

Didapatkan pula bukti penurunan kecepatan psiko motorik pada penderita OSA derajat sedang dan berat. Penurunan psikomotorik pada penderita OSA derajat ringan sampai berat tidak dilaporkan. Sama halnya dengan sebuah penelitian pada penderita OSA derajat ringan-sedang dibandingkan dengan kontrol, tidak menunjukan penurunan psikomotorik. Hasil penelitian tersebut adalah hubungan OSA dengan kecepatan psikomotori kurang jelas.15 Waktu reaksi Gangguan kognitif pada OSA terjadi akibat sleep fragmentation dan hipoksia yang terjadi saat tidur. Hal ini menyebabkan excessive daytime sleepiness, kecenderungan tertidur/microsleep, penurunan kesia gaan dan kewaspadaan, penurunan psikomotorik



dan terjadi perlambatan waktu reaksi.16 Beberapa penelitian telah menyebutkan waktu reaksi pada subjek OSA lebih lambat (memanjang) dibandingkan dengan subjek tanpa OSA. Penelitian yang dilakukan oleh Mazza dkk tahun 2005 pada 20 subjek OSA dan 40 subjek sebagai kontrol yang menjalani tes Osler, continuous performance test (CPT) dan driving simulator test pada 3 waktu yang berbeda. Pada driving simulator testmenunjukan rata-rata waktu reaksi pada subjek OSA lebih lambat (memanjang) yaitu 3,0+1,9 detik dibandingkan subjek tanpa OSA yaitu 1,9+1,0 detik dengan nilai p<0,001. 17 Tampilan yang buruk pada subjek OSA berhubungan

dengan

kombinasi

antara

rasa

mengan tuk dan buruknya koordinasi antara mata dengan tangan.18 Penelitian oleh Mazza dkk tahun 2006 terhadap 20 subjek OSA dan 20 subjek sebagai kontrol dengan salah satu parameter yang dinilai adalah waktu reaksi. Hasil penelitian menunjukan peman jangan waktu reaksi dibandingkan dengan kontrol. Waktu reaksi pada subjek OSA (380,09+ 49,11 milidetik) lebih lambat dibandingkan dengan tanpa OSA (367,35+57,39 milidetik) namun secara statistik tidak bermakna. Pada subjek dengan OSA didapatkan waktu reaksi 0,5 kali detik lebih rendah dibandingkan dengan subjek tanpa OSA.19 Hasil penelitian yang sama juga oleh Gelir dkk menunjukan waktu reaksi OSA lebih lambat (memanjang) dibanding tanpa OSA dan secara statistik tidak bermakna.20 Penelitian di Indonesia yang dilakukan oleh Susanto dkk tahun 2011-2012dalam menilai waktu reaksi dan kelelahan serta hubungannya dengan OSA pada 103 pengemudi taksi dengan berat badan lebih atau obsesitas. Didapatkan 54 (52,4%) pengemudi dengan OSA dan 49 (47,6%) bukan OSA. Waktu reaksi pada subjek dengan OSA (waktu reaksi sebelum kerja dan setelah pulang kerja) lebih lambat dibanding subjek tanpa OSA tetapi tidak bermakna secara statistik. Kelelahan lebih banyak pada pengemudi taksi berat badan berlebih atau obesitas dengan OSA dibandingkan bukan OSA. Pemanjangan waktu reaksi mungkin berhungan dengan kelelahan yang terjadi selama kerja.21


Kecelakaan kendaraan bermotor Obstructive sleep apnea berhubungan dengan excessive daytime sleepiness dan gangguan kognitif yang menyebabkan hipoksemia nokturnal dan sleep fragmentation. Bentuk disfungsi serebral yang dapat terjadi antara lain berkurangnya konsentrasi dan kecelakaan lalu lintas. Faktor kelelahan dan mengantuk memegang peranan dalam kecelakaan lalu lintas. Diperkirakan 20% kasus kecelakaan disebabkan oleh penurunan perhatian pengemudi dan mengantuk saat sedang mengemudi. Excessive sleepiness kronik dan sleep disordered breathing merupakan penyebab kecelakaan lalu lintas di Australia. Sekitar 60% pengemudi memliki OSA dan 16% pengemudi memiliki OSA dengan excessive daytime sleepiness. Kecelakaan terkait tidur berkisar 16%-23% dari semua kecelakaan kendaraan bermotor.22 Penelitian yang dilakukan di Turki terhadap 241 pengemudi jarak jauh memiliki gejala OSA. Pengemudi dengan OSA yang menjalani pol somnografi,

ditemukan

56%

mendengkur

dan

26,6% dengan daytime sleepiness. Prevalensi OSA ditemukan sebesar 14,1%. Terdapat hubungan yang bermakna antara kejadian kecelakaan lalu lintas pada pengemudi profesional per tahunnya dengan AHI, saturasi rendah, indeks desaturasi dan indeksarousal.22 Penelitian lain melaporkan bahwa di antara keadaan gangguan tidur, OSA merupakan faktor risiko terbesar untuk mengantuk dan terjadinya kecelakaan. Obstruksi total atau parsial saluran napas atas berhubungan dengan hipoksemia, hiperkapnia, sleep fragmentation

yang disebabkan oleh OSA.

Beberapa faktor lain penyebab kecelakaan lalu lintas adalah gangguan tidur, alkohol, penyalahgunaan obat-obatan,faktor kelelahan dan IMT yang berlebih.23 Penelitian oleh Susantomelaporkan rata-rata kecelakan pengemudi taksi dengan OSA selama 1 tahun lebih tinggi dan berbeda bermakna dibanding tanpa OSA(p=0,027). Subjek OSA mengalami ratarata kecelakaan selama tahun 2011 sebanyak 5,43 kali sedangkan subjek tanpa OSA adalah 4,18 kali. Rata-rata kecelakaan tahun 2011 subjek OSA adalah 1,29 kali dari subjek tanpa OSA. Hasil ini sesuai

253


dengan berbagai penelitian yang menyatakan bahwa

ngan yang signifikan antara waktu yang dibutuhkan

pengemudi dengan OSA mempunyai risiko lebih tinggi

saturasi oksigen <90% dengan defisit pada phonemic

terjadi kecelakaan dibanding pengemudi tanpa OSA.24

fluency pada penderita OSA derajat berat. Hasil yang dilaporkan bahwa working memory dan defisit high-

PATOFISIOLOGI PENURUNAN FUNGSI

speedmemory scanning, faktor yang terkait executive

KOGNITIF PADA OSA

functions berhubungan dengan derajat beratnya

Sebuah penelitian besar epidemiologi menga nalisis memori dan kognitif serta fungsi psikomotorik menemukan bahwa derajat keparahan OSA dikait kan dengan AHI yang secara signifikan terkait menurunnya fungsi psikomotorik. Penelitian kohort serupa oleh Danish Monica dkk menunjukan bahwa AHI >5 berhubungan dengan masalah konsentrasi self-assessed tetapi tidak dengan gangguan memori. Hubungan antara sleep fragmentation dan hipoksemia nokturnal merupakan faktor kunci utama yang mempengaruhi fungsi kognitif pada OSA. Penelitian menunjukan terdapat hubungan signifikan antara

hipoksemia. Desaturasi oksigen meningkatkan hema tokrit dan menyebabkan angiogenesis melalui produksi vascular growth factors. Hipoksemia, inflamasi dan stres oksidatif memulai proses disfungsi endotelial yang mempunyai peran pada vascular tone dan pertumbuhan seluler. Dampak negatif yang tejadi adalah penurunan signifikan perfusi serebral pada lobus kiri tengah, superior frontal, superior kanan frontal dan lobus parietal kiri serta regio subkortikal yang berhubungan dengan perhatian, memori verbal, executive functionsdan kecepatan psikomotorik. Beberapa regio otak seperti hipokampus, ganglia basalis, serebelum, korteks oksipital dan beberapa regio lainnya lebih rentan

gangguan kognitif dan daytime sleepiness terkait

terhadapkekurangan oksigen dibandingkan dengan

sleep defragmentation menghasilkan frequent apnea.

daerah lain. Penelitian dengan menilai melalui magnetic

Penurunan fungsi kognitif seperti gangguan memori

resonance image (MRI) didapatkan gray matter loss

dan perhatian, motorik dan bahasa disebabkan oleh

dan atrofi serebri seperti pada korteks, hipokampus

karena hipoksemia. Hipoksemia memiliki hubungan

dan striatum menunjukan bahwa daerah tersebut

dengan gangguan kecepatan psikomotorik.

terjadi hipoksemia kronik yang mengakibatkan pada

15,25

Penurunan saturasi oksigen yang sangat

kerusakan neuron dan berakhir pada gangguan fungsi

rendah berkaitan dengan buruknya tampilan motorik

kognitif. Gambar 2 di bawah ini menunjukan mekanisme

dan rendahnya processing speed. Didapatkan hubu

OSA mempengaruhi fungsi kognitif.15

Gambar 2. Mekanisme yang menyebabkan penurunan fungsi kognitif pada OSA

254

Dikutip dari (15)



Gambar 3. Mekanisme gangguan kognitif pada OSA Dikutip dari (5)

Beberapa mekanisme berhubungan antara

kerusakan multi sistem. Sebagai contoh OSA dapat

OSA dengan fungsi kognitif antara lain daytime

menyebabkan hipertensi, hipoksemia nokturnal

somnolence, usia, hipoksemia intermiten, status

serta hiperkapnia. Keadaan ini bila tidak ditangani

apolopoprotein e4 allel (APOE4), circadian disruption,

segera akan menyebabkan peningkatan aktivitas

penyakit kardiovaskuler, sleep fragmentation serta

platelet dan menyebabkan insufisiensi pasokan

obesitas. Daytime somnolence merupakan salah satu

darah ke serebral. Hal yang dapat ditimbulkan dari

penyebab penurunan fungsi kognitif pada OSA terutama

OSA adalah inflamasi dan respons imun dengan

pada attention/perhatian dan executive function.

peningkatan aktivasi sel endotel, granulosit dan

Terdapatnya daytime sleepiness meningkatkan risiko

platelet. Semua sel aktif ini akan menyebabkan

untuk gangguan kognitif. Prevalensi OSA lebih tinggi

kerusakan dan disfungsi endotel dengan menimbulkan

pada pasien dengan demensia di populasi umum.

penyakit

Beberapa peneliti berhipotesis bahwa OSA memiliki

fungsi autoregulasi serebrovaskuler telah merubah

kontribusi pada perkembangan terjadinya demensia.

struktur dan fungsi berkaitan dengan usia, termasuk

Penderita OSA dengan demensia merupakan faktor

penumpukan β amiloid pada matriks dari arteri kortikal,

risiko terdapatnya APOE4. Hal ini merupakan faktor

neurovascular uncoupling, disfungsi retraksi astrosit,

risiko pada penyakit alzheimer dan menyebabkan

merusak aliran darah, menyebabkan degenerasi

gangguan kognitif pada OSA. Gambar 3 di bawah ini

neural hipoksia dan iskemia. Disaat yang bersamaan

merupakan beberapa mekanisme gangguan kognitif

penumpukan β amiloid menyebabkan menurunnya

pada OSA.

aliran darah yang menyebabkan kerusakan otak dan

5

Penelitian yang dilakukan oleh Li dkk menilai

serebrovaskuler.

Bagaimanapun

juga

gangguan fungsi kognitif.26

fungsi kognitif pada pasien diabetes melitus tipe

Pada OSA derajat berat mengakibatkan hipok

(DM) 2 yang menderita OSA. Hasil yang didapatkan

sia yang menyebabkan kerusakan otak yang ber

adalah peningkatan prevalensi DM tipe 2 yang

manifestasi pada disfungsi kognitif. Kondisi hipoksemia

disertai dengan OSA berhubungan dengan kontrol

mengaktifkan aktivasi kemorefleks yang menyebabkan

glukosa darah yang buruk sehingga gangguan

aktivasi saraf simpatis berupa vasokontriksi pembuluh

fungsi kognitif dapat mudah terjadi. Obstructive sleep

darah perifer dan merubah struktur dan fungsi pem

apnea merupakan faktor risiko independen pada

buluh darah perifer. Hipoksemia juga dapat menga

50% pasien serebrovaskuler karena menyebabkan

kibatkan


peningkatan

produksi

endotelin

pada 255


pembuluh darah endotelium dan menyebabkan efek hipertensi pada penderita OSA yang tidak diobati. Vasokonstriksi yang lama pada pasien OSA yang tidak diobati menyebabkan kelainan permanen pembuluh darah. Nitric oxide diproduksi oleh sel endotelial dan mempunyai efek vasodilator, melindungi pembuluh darah

dari

efek

vasokontriksi.

Hipoksia,

sleep

fragmentation, dan excessive sleepiness memegang kontribusi penurunan kognitif pada OSA seperti yang ditunjukan pada gambar 4 di bawah ini.27 Faktor risiko gangguan kognitif pada OSA antara lain meningkatnya usia, jenis kelamin (lakilaki), terdapatnya apolopoprotein e4 allel (APOE4), merokok, obesitas, hipertensi, diabetes melitus, sindrom

down,

hipotiroid,

konsumsi

alkohol,

stroke dan penyalahgunaan obat psikoaktif. Pada tingkat seluler OSA menyebabkan kelainan kognitif disebabkan hipoksia intermiten, ketidakseimbangan hormonal, inflamasi sistemik menyebabkan disfungsi endotel. Excessive daytime sleepiness merupakan salah satu penurunan fungsi kognitif pada OSA.6,27 Gambar 5 menunjukan patofisiologi penurunan fungsi kognitif pada OSA.6

TATALAKSANA OSA DENGAN PENURUNAN FUNGSI KOGNITIF Continuous positive airway pressure (CPAP) merupakan pilihan pengobatan pada penderita OSA derajat sedang dan berat tetapi bukan pengobatan kuratif. Continuous positive airway pressure memberikan tekanan pada saluran napas melalui respirasi untuk mencegah kolapsnya saluran napas. Kepatuhan menggunakan CPAP ini menurun dan menimbulkan rasa tidak nyaman disebabkan efek sampingnya antara lain sleep disruption, mulut dan hidung menjadi kering, nyeri tenggorokan, mimisan serta lecet pada wajah. Penggunaan CPAP menyebabkan penurunan molekul adhesi serta radikal bebas dan peningkatan kadar nitric oxyde (NO), menyebabkan menurunnya aterosklerosis dan stroke iskemik.Pada fungsi kognitif, terdapat penurunan executive function pada kasus yang permanen pada pemakaian CPAP selama 4-6 minggu. Walaupun tertundanya terapi CPAP selama 6 bulan pada penderita OSA derajat berat, didapatkan peningkatan signifikan kualitas hidup pada kelompok tersebut.2 Penelitian yang dilakukan Saunamaki dkk menyatakan bahwaCPAP dapat meningkatkan waktu performance, cognitive flexibility dan perencanaan.9

Gambar 4. Peranan hipoksia, sleep fragmentation dan excessive sleepiness terhadap gangguan kognitif pada OSA Dikutip dari(27)

256



Gambar 5. Patofisiologi penurunan fungsi kognitif pada OSA

Dikutip dari(6)

Peneltian yang dilakukan Aaronson dkk (TOROS

menggunakan neuropsychological battery. Tampilan

study) yang meneliti pasien OSA dibandingkan

pasien meningkat secara signifikan setelah terapi

dengan pasien stroke tanpa OSA yang dikaitkan

CPAP dalam hal pembelajaran, verbal memori

dengan fungsi kognitif dan fungsional yang menjalani

jangka pendek dan visual memori jangka panjang.

program rehabilitasi, diterapi dengan CPAP selama

Executive

4 minggu. Tujuan penelitian ini adalah mengevaluasi

peningkatan tower london function, misalnya dalam

efek penggunaan CPAP pada peningkatan program

hal kemampuan memecahkan masalah, kecepatan

rehabilitasi pasien stroke. Hasil yang didapatkan tidak

motorik, perencanaan atau impulsivitas. Kesimpulan

ada pedoman dan skrining pasien OSA di program

dari penelitian ini adalah OSA terkait kemampuan

rehabilitasi stroke. Terapi CPAP pada pasien OSA

kognitif setelah terapi CPAP seperti perhatian,

yang tidak menderita stroke hanya memiliki efek yang

working memory, verbal learning dan memori jangka

terbatas pada fungsi kogitif. Penelitian sebelumnya

pendek serta visual memori jangka panjang. Hasil

menyatakan bahwa CPAP meningkatkan status

penelitian ini secara klinis didapatkan keuntungan

fungsional, akan tetapi pengaruh CPAP terhadap

yang signifikan pada OSA terkait semua kemampuan

pasien stroke dengan OSA masih belum jelas.

kognitif pada dewasa tua.29

28

Penelitian Iglesias dkk yang menilai efektifitas

function

Penelitian

yang

didapatkan

dilakukan

hasil

Karimi

hanya

dkk,

CPAP untuk memperbaiki OSA terkait penurunan

OSA yang tidak diobati akan meningkatkan risiko

fungsi kognitif pada pasien dewasa tua dengan

kecelakaan kendaraan bermotor dan kondisi ini


257


dipengaruhi oleh daytime sleepiness yang berat.

4. Punjabi NM. The epidemiology of adult obstructive

Kejadian apnea tidak dapat memprediksi risiko

sleep apnea. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:136-43.

kecelakaan kendaraan bermotor. Penilaian dengan

5. Kielb SA, Israel SA, Rebok GW, Spira AP.

menggunakan AHI sebagai derajat keparahan

Cognition in obstructive sleep apnea-hypopnea

sleep apnea dinilai gagal dalam menilai faktor

syndrome (OSAS) : current clinical knowledge

risiko kecelakaan kendaraan bermotor.Kesimpulan

and the impact of treatment. Neuromolecular Med.

penelitian ini adalah penggunaan CPAP>4 jam/

2012;14(3):1-18.

malam berhubungan dengan penurunan risiko kecelakaan kendaraan bermotor.

6. Lal C, Strange C, Bachman D. Neurocognitive impairment in obstructive sleep apnea. Chest.

30

2012;141(6):1601-10.

KESIMPULAN

7. Bucks RS, Olaithe M, Eastwood P. Neurocognitive

Obstructive sleep apnea merupakan salah satu bentuk sleep-disordered breathing (SDB)

function in obstructive sleep apnoea : A metareview. Respirology. 2013;18:61-70.

yang sangat kompleks. Penderita obstructive sleep

8. Thorpy MJ, Broughton RJ, Cohn MA, Czeisler CA,

apneadengan faktor risiko tinggi terdapat penurunan

Dement WC, Ferber R, et al. Obstructive Sleep

fungsi kognitif serta penurunan kualitas hidup. Fungsi

Apnea Syndrome. In: International classification

kognitif antara lain meliputi fungsi intelektual, memori,

of sleep disorders, editors. Diagnostic and coding

perhatian, waktu reaksi dan executive function. Salah

manual. Westchester: American Academy of

satu penyebab penurunan fungsi kognitif pada

Sleep Medicine;2001.p.52-61.

obstructive sleep apnea diantaranya adalah sleep fragmentation dan hipoksia intermiten. Beberapa penelitian menyebutkan terdapat

9. Saunamaki T, Jehkonen M. A review of executive functions in obstructive sleep apnea syndrome. Acta Neurol Scand. 2007;115:1-11.

keuntungan yang signifikan dengan penggunaan

10. Somers VK, White DP, Amin R, Abraham WT, Costa

continuous positive airway pressure pada obstructive

F, Culebras A, et al. Sleep apnea and cardiovascular

sleep apnea terhadap fungsi kognitif. Penatalaksaan

disease. JACC. 2008;52(8):686-717.

yang tepat pada penderita obstructive sleep apnea,

11. Omidvari K. Sleep disorders. In: Ali J, Summer WR,

risiko gangguan fungsi kognitif diharapkan dapat

Levitzky MG, editors. Pulmonary Pathophysiology.

ditangani dengan lebih dini.

New York: McGraw-Hill;2000.p.283-90. 12. Patel NP, Schwab RJ. Sleep and sleep disorders. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA,

DAFTAR PUSTAKA 1. Quan SF, Wright R, Baldwin CM, Kaemingk KL, Goodwin JL, Kuo TF, et al. Obstructive sleep

apnea–hypopnea

and

neurocognitive

functioning in the sleep heart health study. Sleep Medicine.2006;7:498-507. 2. Felmet KA, Petersen M. Obstructive sleep apnea and cognitive dysfunction. JAAPA. 2006;11:16-20. 3. Wiadnyana IPGP, Susanto AD, Amri Z, Antariksa B. Prevalensi kemungkinan obstructive sleep apnea dan faktor-faktor yang berhubungan pada pengemudi taksi X di Jakarta. J Respir Ind. 2010;30(1):1-13.

258

Senior RM, Pack AI, editors. Fishman’s pulmonary diseases and disorders fourth ed. USA: The McGraw-Hill Companies; 2008.p.1697-726. 13. Hjelm C. Cognitive function in elderly patients with

chronic

heart

failure.

Dissertations

Departemen of Medical and Health Sciences Linkoping University.Sweden;2013. 14. Addison-Brown KJ, Letter AJ, Yaggi K, Mcclure LA, Unverzagt FW, Howard VJ, et al. Age differences in the association of obstructive sleep apnea risk with cognition and quality of life. J Sleep Res. 2014;23:69-76. 15. Andreou G, Vlachos F, Makanikas K. Effects



of chronic obstructive pulmonary disease and

cause of motor vehicle collision. Int J Prev Med.

obstructive sleep apnea on cognitive functions:

2013;4:246-57.

evidence

for

a

common

nature.

Hindawi

Publishing Corporation. 2014;10:1-18. 16. Durmer

JS,

Dinges

DF.

24. Susanto AD. Peran penyiapan kerja pengemudi taksi dengan obstructive sleep apnea dan tanpa

Neurocognitive

obstructive sleep apnea terhadap waktu reaksi

consequences of sleep deprivation. Semin

dan risiko kecelakaan. Disertasi Program Doktor

Neurol. 2005;25:117-29.

Ilmu Kedokteran dan Kesehatan Universitas

17. Mazza S, Pepin J-L, Naegele B, Plante J, Deschaux C, Levy P, et al. Most obstructive sleep apnoea patients exhibit vigilance and attention deficits on an extended battery of tests. Eur Respir J. 2005;25:75-80.

Gajah Mada.Yogyakarta;2014. 25. Sforza E, Roche F. Sleep apnea syndrome and cognition. Frontiers. 2012;3(87):1-7. 26. Li H, Gong Q, Shao J, Liu X, Zhao Y. Cognitive dysfunction

18. Stradling J. Driving and obstructive sleep apnoea. Thorax 2008;63:481–3.

in

type

2

diabetes

patients

accompanied with obstructive sleep apnea syndrome. Pak J Med Sci. 2014;30(6):1388-92.

19. Mazza S, Pepin J-L, Naegele B, Rauch E,

27. Knoepke C, Aloia M. Proposed mechanisms

Deschaux C, Ficheux P, et al. Driving ability in

of cognitive dysfunction in obstructive sleep

sleep apnoea patients before and after CPAP

apnea. Primary Psychiatry. 2009;16(10):51-6.

treatment:evaluation on a road safety platform. Eur Respir J. 2006;28:1020–8.

28. Aaronson JA, Bennekom CA, Hofman WF, Bezeij TV, Aardweg JG, Groet E, et al. The effect of obstructive

20. Gelir E, Basaran C, Bayrak S, Yagcıoglu S,

sleep apnea and treatment with continuous positive

Budak MT, Fırat H, et al. Electrophysiological

airway pressure on stroke rehabilitation: rationale,

assessment of the effects of obstructive sleep

design and methods of the TOROS study. BMC

apnea on cognition. Plos One. 2014;9:1-6.

Neurology. 2014;14(36):2-7.

21. Susanto AD, Hisyam B, Maurits LS, Yunus F.

29. Iglesiasa BG, Escarcellerb CJ, Roblesc IB, Masipd

Obstructive sleep apnea, waktu reaksi dan

RC, Santo TOR, Pujadas NF, et al. Effectiveness

kelelahan pada pengemudi taksi dengan berat

of 6-months continuous positive airway pressure

badan lebih dan obesitas. J Indon Med Assoc.

treatment in OSAS-related cognitive deficit in older

2014;64:122-8.

adults. Behavioural Neurology. 2013;26:191-4.

22. Lourdes MD, Guimaraes R, Hermont AP. Sleep apnea

and

occupational

accidents:are

oral

appliances the solution. IJOEM. 2014;18(2):39-47. 23. Mello MTD, Narciso FV, Tufik S, Paiva T, Spence DW, Bahammam AS, et al. Sleep disorders as a


30. Karimi M, Hedner J, Habel H, Nerman O, Grote L. Sleep apnea related risk of motor vehicle accidents is reduced by continuous

positive

airway pressure:swedish traffic accident registry data. Sleep. 2015;38(3):341-9.

259

Effect of Obstructive Sleep Apnea (OSA) to Cognitive Function

Recommend Documents