Karin van den Bogaard Persoonlijke Uitvaartbegeleiding Met behulp van een persoonlijk wensenformulier kunt u kenbaar maken hoe uw afscheid eruit moet komen te zien. Nabestaanden zijn hierdoor volledig op de hoogte van uw wensen. De uitvaart wordt uitgevoerd op de door u aangegeven manier .
Ondergetekende:
Naam…………………………………………………………………………………………… ……. Voornamen……………………………………………………………………………………… … Postcode……………………………………Woonplaats……………………………………. Geboren op …………………………………………………..te………………………………… Ongehuwd/gehuwd/partner van/weduwe van/weduwnaar van/gescheiden van: ………………………………………………………………………………………………… ………… Geloofsovertuiging…………………………………………………………………………… Ik leg hierbij mijn wensen vast voor de verzorging van mijn uitvaart. Handtekening en datum,
Zet op ieder pagina een paraaf.
Karin van den Bogaard Persoonlijke Uitvaartbegeleiding 06-51419484 www.uitvaartvaart-van-nu.nl
Contactpersonen (familieleden enz.) die zo spoedig mogelijk van mijn overlijden op de hoogte moeten worden gebracht.
Naam huisarts:……………………………………………………………………. tel: Huisartsenpost na 17.00uur en in het weekend tel: Donorcodicil aanwezig
ja/nee
Contactpersonen Naam………………………………………………………………………………………tel: Naam………………………………………………………………………………………tel: Naam…………………………………………………………………………………… tel: Naam………………………………………………………………………………………tel:
Lid van een uitvaartvereniging
ja/nee
Deze moet wel/niet gebeld worden. Mijn uitvaart wensen en waardevolle papieren liggen
Karin van den Bogaard Persoonlijke Uitvaartbegeleiding 06-51419484 www.uitvaartvaart-van-nu.nl
Karin van den Bogaard Persoonlijke Uitvaartbegeleiding ………………………………………………………………………………………………
Uitvaartondernemer: Naam……………………………………………………………………………………… Te…………………………………………………………………………………………… Tel:.............................................................................................
Na mijn overlijden dient mijn lichaam te worden begraven/gecremeerd.
Begrafenis: Op de begraafplaats…………………………………………………………… In de gemeente………………………………………………………………… in een eigengraf/bestaand graf grafnummer…………………………………………………. In een algemeen graf. (in een algemeen graf gaan verschillende mensen die geen familie van elkaar zijn)
Crematie: In het crematorium……………………………………………………………… In de gemeente……………………………………………………………………… Ik heb wel/geen wensen betreffende de kist. Kist Graag een kist van /vuren hout/spaanplaat/een lijkwade/maakt mij niet uit. Kleur van de kist…………………………………………………………………… Bijzonderheden……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Karin van den Bogaard Persoonlijke Uitvaartbegeleiding 06-51419484 www.uitvaartvaart-van-nu.nl
……………………………………………………………………………………………… Wensen betreffende de uitvaartplechtigheid Ik wil graag niet/wel worden opgebaard. Ik wil wel/geen bloemen/alleen van familie. Bloemen voorkeur……………………………………………………………………………. bloemen uit de eigen( andere) tuin…………………………………………………….
Vervoer. Graag wil ik naar de begraafplaats worden gebracht in Een zwarte/grijze/roze/witte auto/koets/per uitvaartbus/per koets/rouwcaravan/fiets/motor/bedrijfsauto van mijn eigen zaak/boot/bakfiets ,anders ………………………………………………………………………………………………
Muziekwensen. 1………………………………………………………………………………………… 2………………………………………………………………………………………… 3………………………………………………………………………………………… 4………………………………………………………………………………………… Orgelspel/live muziek/anders…………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Gelegenheid geven voor sprekers
ja/nee
Bijzonderheden. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Karin van den Bogaard Persoonlijke Uitvaartbegeleiding 06-51419484 www.uitvaartvaart-van-nu.nl
Karin van den Bogaard Persoonlijke Uitvaartbegeleiding ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… De kist niet/wel aan het oog onttrekken. Bij begraven zal de kist wel/niet/tot het maaiveld/ dalen.
Anders: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
Bij een kerkelijke uitvaart Mijn uitvaartdienst/mis graag in Naam kerk……………………………………………………………………………… In de gemeente……………………………………………………………………… Naam dominee/pastor/pastoor/priester……………………………… Tel: Ik ben wel/niet lid van deze kerk. Bijzonderheden betreffende teksten en liederen ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Karin van den Bogaard Persoonlijke Uitvaartbegeleiding 06-51419484 www.uitvaartvaart-van-nu.nl
………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………............... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ................
Na de uitvaartplechtigheid Na mijn uitvaartplechtigheid graag gelegenheid om elkaar te ontmoeten in de daarvoor beschikbare ruimte bij de begraafplaats/crematorium. in restaurant……………………………………………………………………………………… …………………………………………… Te……………………………………………………………………………………… Tel:....................................................................................... Beiden/ alleen met genodigden in het restaurant. Het drankje dat niet mag ontbreken is………………………………… Anders………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………
Bij crematie asbestemming Karin van den Bogaard Persoonlijke Uitvaartbegeleiding 06-51419484 www.uitvaartvaart-van-nu.nl
Karin van den Bogaard Persoonlijke Uitvaartbegeleiding Verstrooiing/over zee/veld/urnenmuur/bestaand urnen graf/nieuw urnen graf/ mogen jullie zelf beslissen.
Bijzonderheden. B.v. een speciale plaats waar u wilt dat de as wordt verstrooit. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..
Bij begraven Op het graf graag een/geen gedenkteken. Glas/steen/zwerfkei/mogen jullie zelf beslissen/anders ………………………………………………………………………………………………
Persoonlijke wensen.
Karin van den Bogaard Persoonlijke Uitvaartbegeleiding 06-51419484 www.uitvaartvaart-van-nu.nl
Tot slot. Ik heb geprobeerd om een kleine handreiking voor u te maken. Natuurlijk is er nog zoveel meer mogelijk om uw afscheid mooi en waardevol te maken voor uw nabestaanden. Een afscheid moet zo zijn dat het een goede start is voor een ieder om het verdriet te verwerken en een plaats te kunnen geven in hun hart en verdere leven. Wilt u meer informatie over uw persoonlijk afscheid? Wilt u als familie zelf de uitvaart gaan regelen en wilt u weten hoe u dit het beste kunt doen? Ook daarmee wil ik u helpen tegen een van te voren afgesproken prijs. Een heldere kijk op aardse zaken. Voor meer informatie kunt u mij bellen of mailen.
Vriendelijke groet, Karin van den Bogaard Persoonlijke Uitvaartbegeleiding 06-51419484 www.uitvaartvaart-van-nu.nl
Karin van den Bogaard Persoonlijke Uitvaartbegeleiding
Karin van den Bogaard. Tel: 0593-370446.
Fax: 0593-565729
Tel: 06-51419484. www.uitvaartvaart-van-nu.nl
Belangrijke gegevens die nodig zijn voor het bespreken van de uitvaartplechtigheid. Naam ouders: Naam vader:……………………………………………………………………. Voornamen:…………………………………………………………………….
Naam moeder:…………………………………………………………………. Voornamen:……………………………………………………………………..
Aantal kinderen meerderjarig: Kinderen minderjarig: Karin van den Bogaard Persoonlijke Uitvaartbegeleiding 06-51419484 www.uitvaartvaart-van-nu.nl
Uitvaartverzekering aanwezig
ja/nee
Naam verzekering…………………………………………………………… Keert deze uit in geld/natura/keuze mogelijkheid.
Voorkeur uitvaartonderneming: Naam:……………………………………………………………………………… Tel:.................................................................................... Mobiel:………………………...................................................... Bankrekeningen op mijn naam: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………
Na de uitvaart regelen Notaris: ……………………………………………………………………………………………. Tel:...................................................
Opgezegd moet worden: Kranten/tijdschriften
Karin van den Bogaard Persoonlijke Uitvaartbegeleiding 06-51419484 www.uitvaartvaart-van-nu.nl
Karin van den Bogaard Persoonlijke Uitvaartbegeleiding ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ..... ANWB ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… Internet provider/televisie/telefoon ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……..
Uitkerende instantie ....................................................................................................................................................... . Pensioenfondsen ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ...... ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………….
Verzekeringen ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .........
Ziektekosten verzekering Karin van den Bogaard Persoonlijke Uitvaartbegeleiding 06-51419484 www.uitvaartvaart-van-nu.nl
………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……… Auto of motorverzekering ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………
Woonhuisverzekeringen ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……… WA verzekering ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……..
Nutsbedrijven Gasbedrijf ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………….. Elektriciteitsbedrijf Waterbedrijf………………………………………………………………………………… ………………………………………….. Kabelbedrijf…………………………………………………………………………………… ………………………………………… Waterschap…………………………………………………………………………………… …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. Karin van den Bogaard Persoonlijke Uitvaartbegeleiding 06-51419484 www.uitvaartvaart-van-nu.nl
Karin van den Bogaard Persoonlijke Uitvaartbegeleiding
Karin van den Bogaard Persoonlijke Uitvaartbegeleiding 06-51419484 www.uitvaartvaart-van-nu.nl
