KARDIOVASZKULÁRIS BETEGSÉGEK GYÓGYSZERES TERÁPIÁJÁNAK PROBLÉMÁI (PALPITÁCIÓ, MELLKASI FÁJDALOM, ÖDÉMA, SZÉDÜLÉS, GYENGESÉG, FEJFÁJÁS)

Kardiovaszkuláris betegségek

KARDIOVASZKULÁRIS BETEGSÉGEK GYÓGYSZERES TERÁPIÁJÁNAK PROBLÉMÁI (PALPITÁCIÓ, MELLKASI FÁJDALOM, ÖDÉMA, SZÉDÜLÉS, GYENGESÉG, FEJFÁJÁS)

Problémamegoldó gyógyszerészet Pintér Erika PTE Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet

ÁTTEKINTÉS

1


Mik tartoznak ide? • Magas vérnyomás • Atherosclerosis (hypercholesterinaemia, • • • • • • •

hypertrigliceridaemia) Szívelégtelenség Ödémák Aritmiák Angina pectoris Szívinfarktus Tüdőembólia Vénás trombózis

Miért fontosak? • A gyógyszertárban pontos diagnosztikára nincs

• • • •

lehetőség, de a súlyosságot jó bizonyossággal el lehet dönteni (mentő/orvos) Sokszor fatális kimenettel járnak Életet veszélyeztető állapotok Populáció nagy részét érintik Magyarországon a vezető halálokok között vannak

2


Mit tehet a gyógyszerész? • Anamnézis! • Megtekintés • Vérnyomás mérés • Pulzus tapintása

• Öndiagnózis segítése / Esetleg recept nélküli készítmény

adása • Orvos/mentő hívása, orvoshoz küldés

Gyógyszertani áttekintés • Ca2+ csatorna blokkolók: • Hatásmechanizmus? • Csoportok? • Indikációk?

3


Gyógyszertani áttekintés • Ca2+ csatorna blokkolók: • Ca2+ csatornák α1 alegységéhez kapcsolódnak • Dihidropiridinek, verapamil, diltiazem • Arritmiák, hypertonia, angina, Raynaud-kór, nimodipin: subarachnoidealis vérzés utáni vazospazsmus kivédése

Gyógyszertani áttekintés • ACE gátlók: • Hatásmechanizmus? • Hatóanyagok? • Indikációk? • Mellékhatások?

4


Gyógyszertani áttekintés • ACE gátlása (AT1-AT2 konvertálás gátlódik) • Captopril, enalapril, lisinopril, perindopril • Hypertonia, szívelégtelenség, infarktus, angina • Remodelling! • Száraz köhögés!, angioneurotikus ödéma, hyperkalaemia,

teratogén, akut veseelégtelenség,

Gyógyszertani áttekintés • ARB-k: • Hatásmechanizmus? • Hatóanyagok? • Indikációk?

5


Gyógyszertani áttekintés • AT-II receptor gátlása • Losartan, valsartan, irbesartan, candesartan • Hypertonia, szívelégtelenség, infarktus, angina pectoris • Hyperkalaemia, teratogén, akut veseelégtelenség,

Gyógyszertani áttekintés • Diuretikumok • Csoportok? • Hatásmechanizmus? • Hatóanyagok? • Indikációk? • Fontosabb mellékhatások?

6


Gyógyszertani áttekintés • Diuretikumok • Kacsdiuretikumok: • Na+/K+/2Cl- symporter gátlása Henle kacs felszálló szárában • Furosemid (mh.: hypokalaemia, köszvény), etacrinsav • Akut tüdőödéma, hypertensiv crisis • Thiazidok: • Distalis kanyarulatos csatorna Na+/Cl-- symporter gátlása • Clopamid, hydrochlorothiazid, indapamid • Ödéma, diabetes insipidus, osteoporosis, kombinációban hypertensio • CAH-gátlók: • Karboanhidráz-gátlása a proximális tubulusban • Acetazolamid • Glaucoma, vizelet alkalizálása, metabolikus alkalosis

Gyógyszertani áttekintés • Diuretikumok • Ozmotikus: • Ozmotikus hatása révén növeli a víz és Na+ vesztést • Mannitol, glycerin • Agyödéma, intracranialis nyomás csökkentése, intoxicatio, anuria • K+ spóroló diuretikumok: • Aldoszteron-antagonisták: • Disztális és gyüjtőcsatorna aldoszteron receptor antagonista • Spironolacton, canrenon, eplerenon • Thiazid vagy kacsdiretikum kombinációban ödéma és hypertonia • Na+-csatorna gátlók: • Disztális és gyüjtőcsatorna Na+-csat. gátlása • Triamteren, amilorid • Kombinációban hypertonia és ödéma kezelésére

7


Gyógyszertani áttekintés • Antiarrhytmiás szerek • Csoportok? • Hatóanyagok? • Hatásmechanizmus? • Fontosabb mellékhatások?

Gyógyszertani áttekintés • Antiarrhytmiás szerek Vaughan Williams szerint: • I. • Na+-csatorna gátlók • IA. • Quinidin, procainamid, disopyramid, prajmalin • IB. • Lidocain, mexiletin, phenytoin • IC. • Flecainid, propafenon

8


Gyógyszertani áttekintés • Antiarrhytmiás szerek Vaughan-Williams szerint: • II. • β-blokkolók

• III. • K+-csatorna gátlók • Amiodaron, sotalol, ibutilid, dofetilid • IV. • Ca2+-csatorna blokkolók • Egyéb • Adenozin • Magnézium

Gyógyszertani áttekintés • Szimpatikus rendszert gátló szerek • Csoportok? • Hatóanyagok? • Hatásmechanizmus? • Indikációk? • Fontosabb mellékhatások?

9


Gyógyszertani áttekintés • Szimpatikus rendszert gátló szerek • centrális: • Clonidin, guanfacin, guanabenz • α2-agonista • Kombináció diuretikumokkal, értágítókkal • α-methyldopa: • DOPA-dekarboxiláz hamis szubsztrát; α-methylnoradrenalin és α methyldopamin: α2-agonista • Erős, tartós antihypertensiv szer • Urapidil: • Centrális és perifériás α1 blokkoló, α2 agonista, centrális 5HT1A agonista

Gyógyszertani áttekintés • Szimpatikus rendszert gátló szerek • Perifériás • Adrenerg neuron blokkolók • Guanethidin, reserpin • α1-receptor blokkolók • Prazosin, terazosin, doxazosin, • α és β-receptor blokkolók • Labetalol, carvedilol • β-receptor blokkolók

10


Gyógyszertani áttekintés • β-receptor blokkolók

• Indikációk: • Hypertonia, angina, postAMI arrhytmia prevenció, supraventricularis tachycardia, chr. szívelégtelenség, migrén, tremor, thyreotoxicosis, glaucoma • Mellékhatások: • Bronchoconstrictio(β2), negatív inotrop, bradycardia, gyengeség, hideg végtagok(β2), hypoglycaemia(β2), tremor(β2) • β1-szelektív • Metoprolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, esmolol, acebutolol, • Nem szelektív • Oxprenolol (ISA), alprenolol, penbutolol, propranolol, pindolol (ISA), timolol

Gyógyszertani áttekintés • Szívelégtelenségre ható gyógyszerek • Csoportok? • Hatóanyagok? • Hatásmechanizmus? • Fontosabb mellékhatások?

11


SZÍVELÉGTELENSÉG pozitív inotróp szerek

+

preload CSÖKKENT PERCTÉRFOGAT

b 1-blokkolók, digoxin ANGIOTENZIN I. ACEgátlók ANGIOTENZIN II. ARB

EMELKEDETT BEÁRAMLÓ VÉRMENNYISÉG

SZIMPATIKUS IDEGRENDSZER AKTIVÁCIÓJA

vazodilatátorok

ALDOSZTERON

afterload

SÓ ÉS VÍZRETENCIÓ

VAZOKONSTRIKCIÓ

húgyhajtók REMODELLING spironolakton

Gyógyszertani áttekintés • Szívelégtelenségre ható gyógyszerek • Trimetazidine (Moduxin): • Anyagcsere modulátor (zsírsav-oxidáció gátló, citoprotektív hatás) • Csökkenti a sejtek ATP fogyasztását (angina) • Pozitív inotrop szerek: • Szívglikozidok: digitoxin, digoxin • β1-agonisták (dobutamin) • PDE-gátlók (amrinon, milrinon) • Ca2+-érzékenyítők (levosimendan, pimobendan) • Nem pozitív inotróp szerek: • ACEI/ARB • Diuretikumok • Vazodilatátorok • β1-blokkolók

12


Gyógyszertani áttekintés • Nitrátok (ischaemiás szívbetegségre ható szerek) • Hatóanyagok? • Hatásmechanizmus? • Mellékhatások?

Gyógyszertani áttekintés • Nitrátok (ischaemiás szívbetegségre ható szerek) • Nitroglycerin, isosorbid-dinitrát, isosorbid-mononitrát, •

• • •

amylium nitricum NO donor, növeli a cGMP szintet és az ATP-függő K+ csatornák aktivitását, így kálcium beáramlás gátlás, ezáltal értágító hatás és cytoprotektív hatás a myocardiumban Vénás beáramlás csökkenés és kollaterális coronariaágak tágulása tolerancia! Mh: hypotensio, fejfájás, arckipirulás, szédülés, hányinger, brady/tachycardia

13


Gyógyszertani áttekintés • Antihyperlipidaemiás szerek • Csoportok? • Hatóanyagok? • Hatásmechanizmus? • Fontosabb mellékhatások?

Gyógyszertani áttekintés • Antihyperlipidaemiás szerek • Statinok • Simvastatin, atorvastatin, fluvastatin, rosuvastatin, pravastatin • HMG-CoA-reduktáz gátlása • Izomgyengeség, izomfájdalom, rhabdomyolisis, myoglobinuria, veseelégtelenség • Nikotinsav • Epesavkötő gyanták • Cholestyramin, cholestipol • GI tünetek • Ezetimib • A vékonybél kefeszegélyében végbemenő cholesterin felszívódását akadályozza meg a NPC1L1 fehérjéhez való kötődéssel • Fibrátok • Clofibrat, fenofibrat, gemfibrozil • PPARα-agonisták, • Vesebetegeknek és alkoholistáknak kontraindikált az adásuk (rhabdomyolisis)

14


ESETTANULMÁNYOK

15


1. eset • Idős diabeteses, hypercholesterinaemiás, hypertoniás,

rendszeresen visszajáró férfibeteg a patikában a sorára várva összeesik

• Mi a teendő?

1. eset • Mi a teendő? • Eszméleténél van-e? – felszólítás, fájdalom • Légzés • Pulzus • Vérnyomás • Gyógyszeradás?

16


1. eset • A beteg lélegzik, pulzusa kicsit szapora, de ritmusos,

kontaktusba nem vonható, vérnyomása: 90/70 Hgmm. • Mik lehet a legvalószínűbb ok? Következő lépés?

1. eset • Mik lehet a legvalószínűbb ok? Következő lépés? • Hypotensio • Fekvő helyzet biztosítása, láb felemelése, ing meglazítása, egy pohár víz esetleg

• Mik lehetnének még az okok?

17


1. eset • Mik lehetnének még az okok? • Hypotensio • Asystolia • Vezetési blokk • Pitvarfibrillatio • Agyi történés • Intoxicatio • Hypoglycaemia!

1. eset • Egy hypertoniás, 2-es típusú diabeteses betegnél

miért/hogyan alakulhat ki hypoglycaemia?

18


1. eset • Egy hypertoniás, 2-es típusú diabeteses betegnél

miért/hogyan alakulhat ki hypoglycaemia? • β2-receptorok blokkolása a májsejten gátolja az adrenalin

glikogenolitikus hatását • Továbbá ha a beteg inzulint vagy orális antidiabetikumot kap, a béta blokkolók (főleg propranolol) képesek kikapcsolni a szimpatikus ellenregulációt és így elfedik a hypoglycaemiát jelző tachycardiát és verejtékezést

2. eset • 63 éves férfi; hypertonia, diabetes, hypercholesterinaemia • Mellkasi fájdalmak jelentkeznek időnként fizikai terhelésre

• Egy héttel az első epizód után fűnyírás alatt erős mellkasi

fájdalom jelentkezik • 20 perccel a rosszullét kezdete után bevesz két nitroglicerin tablettát a felesége gyógyszereiből, pár perc múlva jobban lesz

19


2. eset • Mi a mechanizmus, amivel a nitroglycerin ilyen

gyorsan megszünteti a mellkasi fájdalmat?

2. eset • Mi a mechanizmus, amivel a nitroglycerin ilyen

gyorsan megszünteti a mellkasi fájdalmat? - A szerves nitrátokból az ES-ekben NO keletkezik

enzimatikus úton: ez a simaizomsejtekbe diffundál és a GC-t aktiválja, amely cGMP szintézishez vezet. - Tágitja a vénákat (preload csökken), tágítja az arteriolákat (afterload csökken), fokozza a koronária keringést, megnyitja a kollaterálisokat

20


2. eset • A beteg jól érzi magát, és elhatározza, hogy bevesz egy

Viagra-t (sildenafil), amit megelőzőleg kapott egy barátjától. • Néhány perc múlva kipirul, erős fejfájása lesz, és jelentős palpitációt érez, felálláskor elájul. • Sürgősségi osztályra viszik, ahol súlyos hipotenziót állapítanak meg.

2. eset • Mi a nitroglicerin fő mellékhatása?

• Milyen interakcióba lép a sildenafil és a szerves nitrát,

ami súlyos hipotenzióhoz vezethet?

21


2. eset

• Mi a nitroglicerin

fő mellékhatása? • Fejfájás (agyi értágulat) • Hipotenzió, reflex tachycardia, flush • PDE5 inhibitorokkal kombinálva ischaemias opticus neuropathia

• Milyen interakcióba lép a sildenafil és a szerves

nitrátok, ami súlyos hipotenzióhoz vezethet?

• Potencírozott vazodilatátor hatás a cGMP szint emelésén keresztül

2. eset • Mit kell hasonló (hypotensios) helyzetben azonnal

csinálni?

• Milyen gyógyszer adása jöhet szóba?

22


2. eset • Mit kell hasonló (hypotensios) helyzetben azonnal

csinálni?

• Lábbal felfelé pozícióba helyezik és monitorozzák, amíg

visszanyeri az eszméletét.

• Milyen gyógyszer adása jöhet szóba? • a1-agonista (pl. fenilefrin) adását mérlegeli, de mivel az

állapota spontán rendeződik a lábfelemelés után, szükségtelen a gyógyszeres terápia.

2. eset • Hogyan segít a fenilefrin a hipotenzió

kezelésében?

23


2. eset • Hogyan segít a fenilefrin a hipotenzió

kezelésében? • Az a1 adrenerg receptorok stimulációja vazokonstrikciót okoz, fokozza a TRP-t és növeli a vérnyomást

3. eset • Idős beteg érkezik a patikába „valami köptetőért”, mert

napok óta köhög. • Mit kell megkérdezni?

24


3. eset • Mit kell megkérdezni? • Mióta köhög? • Van-e köpete? • Volt-e láza, folyt-e az orra? • Szedett-e rá valami gyógyszert?

3. eset • A beteg elmondja, hogy 3 napja köhög, köpete nincsen,

„olyan száraznak érzi a torkát”, már párásította is otthon a szobát. Az orra nem folyt, láza nem volt és nem szedett rá eddig semmit. • Mit kell még megkérdezni ezek tükrében?

25


3. eset • Mit kell még megkérdezni ezek tükrében? • Nem kapott-e valami új gyógyszert mostanában? • Milyen gyógyszereket szed a beteg rendszeresen?

3. eset • Mit kell még megkérdezni ezek tükrében?

• A beteg beszámol, hogy kapott valami új gyógyszert 3

hete, rövid beszélgetés után kiderül, hogy a beteg ACEI-t kezdett szedni.

• Mi a további teendő? • Mi az ACEI-k mellékhatásának a pontos

oka/mechanismusa? • Milyen másik mellékhatás köthető ehhez a mechanismushoz?

26


3. eset • Mi a további teendő? • A beteget el kell küldeni a kezelőorvosához minél előbb, és

addig a gyógyszert ne szedje!

• Mi az ACEI-k mellékhatásának a pontos

oka/mechanismusa? • Az ACE felelős a bradykinin lebontásért is, így a felhalmozódott

bradykinin ingerli az idegvégződéseket a tüdőben és ez köhögéshez vezet.

• Milyen másik mellékhatás köthető ehhez a

mechanismushoz? • Az angioneurotikus eodema.

4. eset • Obes középkorú nőbeteg érkezik a patikába a következő

panaszokkal: Rendszeresen gyógyszert szed magasvérnyomás-betegségre, viszont pár napja kapott két új gyógyszert és eddig is hátfájós volt, de most fájnak az „izmai” a karján meg a lábain is, végtagjait gyengének érzi • A gyógyszerész a két újonnan felírt gyógyszer neve után kérdez, amiket a beteg fel is írt: • IRBESARTAN/HYDROCHOLOTHIAZID Teva 300mg/12.5mg

filmtabletta • ATORVA-TEVA 20 mg filmtabletta (atorvastatin)

27


4. eset • Mire kell ilyen esetben gondolni? Mit kell a betegnek

tanácsolni?

4. eset • Mire kell ilyen esetben gondolni? Mit kell a betegnek

tanácsolni? • STATINOK MELLÉKHATÁSAI! • Azonnal hagyja abba a statin szedését, és menjen vissza az

orvoshoz!

28


5. eset • 75 körüli férfibeteg érkezik a patikába a következő

hatóanyagtartalmú receptekkel: • • • • • • • • • • •

digoxin furosemid kálium captopril alprazolam metformin tamsulosin vinpocetin fluoxetin Betaloc Zok (metoprolol) Aspirin (100mg)

5. eset  digoxin  furosemid  kálium  captopril  alprazolam  metformin  tamsulosin  vinpocetin  fluoxetin  Betaloc Zok (metoprolol)  Aspirin (100mg)

 Milyen betegségei lehetnek a betegnek?

29



 Milyen betegségei lehetnek a

betegnek?  Szívelégtelenség ödémával  Hypertonia  Alvási zavarok  2-es típusú diabetes  Prosztata hyperplasia  Memóriazavar  Depresszió, lehangoltság  Fokozott thrombocytaaggregáció hajlam


 Milyen kölcsönhatásokra kell

gondolni?

30


5. eset  Milyen kölcsönhatásokra kell

gondolni?  Furosemid-captopril beállítása:       

kálium szint figyelése! Aspirin-metformin: hypoglycaemia Aspirin-fluoxetin: gyomorvérzés! Metoprolol-digoxin: toxicitás Metoprolol-metformin: hypoglycaemia Tamsulosin-fluoxetin: tamsulosin metab. gátlás! Metoprolol-fluoxetin: metoprololmetab. gátlás! Fluoxetin-alprazolam: alprazolam toxicitás!

 Digoxin-alprazolam: digoxin

toxicitás!  Digoxin-furosemid: megnyúlt

digoxin féléletidő  Metoprolol-kálium: plazmaszint!  Digoxin-kálium: toxicitás!

6. eset • Idős nőbeteg érkezik a gyógyszertárba, mert a kálium

tablettája több napja elfogyott és új dobozzal szeretne. • Mit célszerű megkérdezni?

31


6. eset •

Mit célszerű megkérdezni?

•

Mióta nem szedi? Volt-e hasmenése/hányása? Milyen gyógyszereket szed? Van-e bármilyen más tünet?

• •

•

6. eset • A beteg a kérdezésre elmondja, hogy 3 napja nem szedi a

káliumot, csak nem volt ideje eljönni a gyógyszertárba kiváltani az új csomaggal, hányás ,hasmenés nem volt, viszont hányingere van ma reggel óta és nem fáj semmije, de szédül és rendkívül álmos, fárad, „alig ver a szíve”.

• A gyógyszerész tovább kérdezi a rendszeresen szedett

gyógyszereiről:

• • • • • •

Pravastatin Bisoprolol Warfarin Digoxin Hydrochlorothiazid Kálium

• Mire kell ezek alapján gondolni?

32


6. eset •

Mire kell ezek alapján gondolni? •

A tünetek megfelelnek egy hypokalaemiaval összefüggő digitalis intoxicatio tüneteinek, ezért a beteg azonnal a legközelebbi orvosi rendelőbe kell irányítani, ahol EKG vizsgálatot, illetőleg labor vizsgálatot is tudnak végezni/kérni.

7. eset • Fiatal nőbeteg érkezik a patikába fájdalomcsillapítóért,

ugyanis tegnap az irodai munkáját befejezvén elkezdett fájni a jobb lába és mára már kicsit duzzadtabbnak is látja. • Mit kell még megkérdezni?

33


7. eset • Mit kell még megkérdezni? • Szed-e anticoncipienst? • Volt-e az utóbbi időben valamilyen betegsége (megfázás, influenza)? • Van-e a családban valamilyen véralvadási zavar? • Nem látja-e lábát vörösesnek? • Mennyire duzzadt meg a másik lábához/korábbi állapothoz képest? • Nem jelentkezett-e légzési nehezítettség?

7. eset • A beteg a kérdezésre beszámol arról, hogy rendszeres

orális fogamzásgátló tablettát szed 2 éve és hétvégén influenzaszerű tünetekkel végigfeküdte a hétvégét. Véralvadási zavarról nem tud, viszont a nagymamája viszonylag fiatalon tüdőembóliában halt meg. A lába az éjszaka alatt megdagadt és ma a munka után a patikába sétálva úgy érezte, mintha valaki ráült volna a mellkasára és köhögött, de „biztos ez még a hétvégi megfázás oka”. • Mi a következő lépés a beteggel?

34


7. eset • Mi a következő lépés a beteggel? • Azonnal le kell ültetni beteget és mentőt hívni, mert a

betegnek nagy valószínűséggel mélyvénás thrombosisa és következményes tüdőembóliája van. • A fogamzásgátló szedése akár egy megfázással súlyos mélyvénás thrombosist tud produkálni, ha nem diagnosztizált, akár minor véralvadási zavar van a családban • Az ösztrogén tartalmú fogamzásgátlók serkentik a K-vitamin függő véralvadási faktorok termelését, ezáltal növelik a thrombemboliás események valószínűségét. • A virális fertőzések ismeretlen ok miatt növelik a véralvadási képességet.

8. eset • Középkorú nőbeteg rettenetes fejfájással érkezik a

patikába fájdalomcsillapítóért. • Mit kell megkérdezni a betegtől? Miért?

35


8. eset • Mit kell megkérdezni a betegtől? Miért? • Mikor kezdődött? • Milyen intenzitású? • Milyen jellegű? • Kisugárzik-e valamerre? • Sötétségre javul-e? • Milyen gyakran jelentkezik? • Napszakhoz kötött-e? • Szédülés van-e?

8. eset • Mit kell megkérdezni a betegtől? Miért? • Mikor kezdődött? • Milyen intenzitású? • Milyen jellegű? • Kisugárzik-e valamerre? • Lokalizáció? –tarkón: magasvérnyomás, • Sötétségre javul-e? –migrén? • Milyen gyakran jelentkezik? • Napszakhoz kötött-e? –reggeli:gyakran agytumorhoz társult

36


8. eset • A beteg kérdezésre elmondja, hogy hirtelen fájdult meg a

feje fél órája munkába menet, tompa, nyomó jellegű a fájdalom jelentkezett a tarkójánál, és nem sugárzik ki semerre. Ritkán szokott fájni a feje, ha valami nagy frontváltozás jön, amúgy nem fejfájós. • Az elmondottak alapján mit célszerű csinálni a

beteggel?

8. eset • Az elmondottak alapján mit célszerű csinálni a

beteggel? • Ültessük le, és pár perc nyugalom után mérjük meg a vérnyomását, nézzük meg, hogy a pulzusa ritmusos-e illetve milyen gyors. • Ritmusa szapora, ritmusos és vérnyomása 182/87 Hgmm

volt. Beszámol róla, hogy ez nagyon magas, mert neki rendszerint 90-100/70 Hgmm körül szokott lenni.

37


8. eset • Mit lehet a gyógyszertárban a beteggel csinálni?

8. eset • Mit lehet a gyógyszertárban a beteggel csinálni? • Bármilyen, nem receptköteles vérnyomáscsökkentőt (pl.

Nitrolingual sprayt) lehet a betegnek adni, miután lefektettük az esetlegesen fellépő hypotensio miatti ájulás elkerülése érdekében.

38

KARDIOVASZKULÁRIS BETEGSÉGEK GYÓGYSZERES TERÁPIÁJÁNAK PROBLÉMÁI (PALPITÁCIÓ, MELLKASI FÁJDALOM, ÖDÉMA, SZÉDÜLÉS, GYENGESÉG, FEJFÁJÁS)

Recommend Documents