každý po 150 tisících korunách

cílená komunikace s lékaři

Víte, čím se zabýváme?

Ročník 3

Číslo 3

15. května 2007

www.target-md.com

ČKS bude mít nového předsedu

Představujeme pracovní skupiny ČKS

Předseda České kardiologické společnosti (ČKS) profesor Michael Aschermann uvítal v pondělí po poledni v pavilonu A své kolegy na Valné hromadě ČKS. Kromě jiného jim oznámil, že od roku 2008 se předsedou ČSK stane docent Václav Chaloupka. „Gratuluji. Vedení se tak opět přestěhuje do Brna,“ obrátil se na dosavadního vědeckého sekretáře ČSK.

Pracovní skupina Srdeční selhání (str. 3)

prof. MUDr. Lenka Špinarová, PhD.

Pracovní skupina Intervenční kardiologie (str. 6)

MUDr. Petr Kala, PhD.

Z obsahu vybíráme: Co zaznělo v HOT lines (str. 2) Novinky z Evropské kardiologické společnosti. (str. 5) Studie ONTARGET/TRANSCEND (str. 2)

Profesor Aschermann poté hodnotil činnost ČKS za uplynulé období. „Členská základna se rozrostla o více než dvě desítky nových členů, sedmi jsme tak kvůli neplacení příspěvků členství museli zrušit. Musím bohužel oznámit, že to hrozí ze stejných důvodů i dalším členům společnosti,“ přiznal Michael Aschermann. Za největší úspěch pak označil zvolení prof. Petra Widimského za vicepresidenta Evropské kardiologické společnosti. Vědecký sekretář společnosti Václav Chaloupka se poté zmínil, že pro letošní rok ČKS rozdělila 6 grantů v celkové částce 900 tisíc korun. Obdrželo je šest zájem-

prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc. (str. 5) ců, každý po 150 tisících korunách. Prof. Josef Kautzner citoval ze zprávy revizní komise, která doporučovala, aby si ČKS více rozložila a rozplánovala příjmy a náklady. „Někdy se v jednom měsíci objeví u těchto položek nemalá čísla a platí se zbytečně velká daň. Měli bychom také napříště uvážit, zdali budeme financovat akce typu Alpe – Adria Cardiology Meeting,“ řekl prof. Kautzner. Na to v diskusi reagoval profesor Roman Čerbák s tím, že organizování právě této akce mu dalo mnoho práce. „I proto se musíme zamyslet, zdali by tyto peníze

Optimální lék do kombinace1,2

1 hemodynamický lék + 1 metabolický lék = prokázaná aditivní antianginózní účinnost1,3-6

Met abo lický mec han ismu s úči nku 7,8

ATP O2

Zeptali jsme se

+ výborná snášenlivost1,2

MUDr. Petr Janský (str. 2)

nebylo vhodnější investovat na studium mladých lékařů na prestižních pracovištích,“ shodli se nakonec oba diskující. Závěry valné hromady byly nakonec schváleny většinou hlasů krom jednoho, který se zdržel hlasování. (maj)

prof. MUDr. Ján Murín, CSc. (str. 4)

1. Szwed H, Sadowski W, et al. Eur Heart J. 2001;22:2267–2274. 2. Kölbel F, Bada V. Int J Clin Pract. 2003;57:867–870. 3. Michaelides AP, et al. Clin Drug Invest. 1997;13:8–14. 4. Manchanda SC. Int J Cardiol. 2003;88:83-89. 5. Hanania G, Haiat R, et al. Annales de cardiologie et dęangéiologie. 2002;51:268–274. 6. Chazov EI, Lepakchin VK, et al. Americal Journal of Therapeutics. 2005;12:35–42. 7. Kantor PF, Lucien R, Lopaschuk GD, (experimentální studie). Cir Res. 2000;86:580–588. 8. Sentex E, Sergiel JP, et al., (experimentální studie). Mol Cell Biochem. 1997;175:153–162.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU – PREDUCTAL® MR Složení kvalitativní i kvantitativní: Trimetazidini dihydrochloridum 35 mg v jedné tabletě s řízeným uvolňováním. Indikace: Dlouhodobá profylaktická léčba anginy pectoris u dospělých v monoterapii nebo v kombinaci s jinými přípravky. Kontraindikace: Známá nebo předpokládaná přecitlivělost na účinnou látku nebo pomocné látky. Dávkování a způsob podání: 1 tableta (35 mg) 2krát denně (ráno a večer) v průběhu jídla (70 mg/den). Tablety se užívají celé v průběhu jídla a zapíjejí se tekutinou. Speciální upozornění: Preductal® MR se nedoporučuje podávat během těhotenství a kojení. Přípravek se neužívá k léčbě akutního záchvatu anginy pectoris, zároveň také není indikován k počáteční léčbě nestabilní anginy pectoris nebo infarktu myokardu, ani ve fázi před hospitalizací, ani během prvních dnů hospitalizace. Interakce: Žádné. Nežádoucí účinky: Vzácně byly zaznamenány gastrointestinální obtíže: nauzea, vomitus. Velikost balení: 60 potahovaných tablet s řízeným uvolňováním. Registrační číslo: 83/328/01-C. Držitel registračního rozhodnutí: Les Laboratoires Servier, 22, rue Garnier, 92 200 Neuilly-sur-Seine, Francie. Úplná informace o přípravku viz Souhrn údajů o přípravku. Datum poslední revize textu: 10. 10. 2001. Uchovávání: Při teplotě do 25 °C. Přípravek je dostupný v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Informace o konkrétních podmínkách úhrady vám podají zástupci společnosti Servier s.r.o. Informace na adrese: Servier s.r.o., Klimentská 46, 110 02 Praha 1, tel.: 222 118 312, fax: 222 118 300. www.servier.cz

Strana 2

XV. výroční sjezd České kardiologické společnosti úterý 15. května 2007, Brno

Co zaznělo v HOT lines Studie ONTARGET/TRANSCEND Každým rokem je do programu sjezdu České kardiologické společnosti zařazen blok HOT lines, kde jsou prezentovány výsledky nedávno ukončených a prezentovaných studií. Blok připravuje pracovní skupina Farmakoterapie a snahou je především výběr takových studií, které by mohly ovlivnit léčbu v praxi. V letošních HOT lines bylo předneseno 6 sdělení. Zcela určitě největší pozornost si zasloužila studie COURAGE přednesená prezidentem ČKS prof. Michalem Aschemanem. Studie již od své prvé prezentace v New Orleansu vyvolává bohaté diskuse a myslím si, že prof. Ascherman byl docela rád, že v sekci HOT lines není diskuze. Studie ukázala na téměř 2 300 nemocných, že dobře vedená farmakoterapie je stejně efektivní a přitom mnohem levnější než angioplastika a stent u nemocných se stabilní formou ischemické choroby srdeční. Prezentované výsledky dokumentují, že 2/3 nemocných se

doc. MUDr. Richard Češka, CSc.

známou stenózou > 70% nemá žádné anginozní obtíže, pokud mají dobře vedenou farmakoterapii. Studie vyvolala závažné diskuze již v minulém měsíci a určitě bude dobře ji správně analyzovat, abychom mohli dát jasné doporučení pro praxi. Lékem na anginu pectoris – ranolazinem – se zabývala i studie MERLIN TIMI 36 přednesená prof Špinarem. Tentokrát

MUDr. Ladislav Groch

ale ranolazin byl zkoumán v indikaci akutní infarkt myokardu a časná prevence. Intravenózní fáze terapie trvala 12 – 96 hodin, potom byl pacient převeden na perorální dávky podávané po 12 hodinách, tedy 2 denně. Celkem bylo zařazeno 6 560 nemocných ve 440 centrech v 17 zemích (včetně České republiky). Průměrná doba sledování byla 348 dní. Primární cíl – kardiovaskulární úmrtí, srdeční infarkt a němá ischemie se statisticky významně nelišily (21,8 % ranolazin, 23,5 % placebo, ns, HR 0,92). Ranolazin statisticky významně snížil počet ischemických příhod (13,9 % vs 16,1%, p = 0,30) při holterovském monitorování. Po 30 dnech měl ranolazin naznačený trend i u primárního cíle (p = 0,055). Statisticky signifikantně byl snížen výskyt zhoršení anginy pectoris o 23 % a nutnost navyšování antianginozní terapie o 19 %. V České republice bylo zařazeno 392 nemocných. Prof. Špinar poděkoval všem aktivním centrům, především ale 3 nejlepším – Jihlava (MUDr. Klimsa), IKEM Praha (MUDr. Janek) a Kroměříž (MUDr. Navrátil). Prof Vítovec se zabýval studií EVEREST s tolvaptanem (antagonista V2 receptorů pro vasopresin) u nemocných s akutním srdečním selháním vyžadující hospitalizace jak v krátkodobém účinku (7 dní) tak dlouhodobě. Zařazeno bylo 4133 pacientů, kteří byli hospitalizováni pro zhoršené srdeční selhání. Celková mortalita byla stejná na placebu i tolvaptanu (26,3 % resp. 25,9 %) podobně kardiovaskulární úmrtí nebo hospitalizace (40,2 % resp. 42,0 %). Při krátkodobém sledování byl první a sedmý den po tolvaptanu vyšší ústup dušnosti a otoků, 7.den pouze ústup otoků. Tolvaptan podaný per os přináší krátkodobou úlevu dušnosti a ústupu otoků, dlouhodobě neměl vliv na celkovou mortalitu ani na klinický průběh srdečního selhání. Při pohledu na výše uvedené studie musíme konstatovat fakt, že doba vysoce pozitivních, kvalitních a úspěšných studií je nenávratně pryč. Současná kardiologická léčba je na tak vysoké úrovni, že srovnávat nový lék proti placebu, při současné plné doporučené medikaci je téměř hazard a pravděpodobnost úspěchu minimální. Proto i malé úspěchy – zlepšení náhradních cílů – je třeba považovat za úspěch studie. prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC

Rozhovor s MUDr. Petrem Janským Ve světle studií (MERLIN TIMI 36, EVEREST) prezentovaných na výročním sjezdu v rámci HOT lines bylo konstatováno, že „doba vysoce pozitivních a úspěšných studií je pryč“. Zeptali jsme se dr. Janského, zda s tímto tvrzením souhlasí.

MUDr. Petr Janský

Myslím, že to je příliš pesimistický názor. V současné době probíhá řada velkých klinických studií s nadějnými novými léky. V budoucnosti jistě uvidíme v řadě indikací velmi zajímavé výsledky. Hodně se mluví o studii ONTA R G E T / T R A N S C E N D . Mohl byste nám studii stručně charakterizovat? Studie ONTARGET vychází z výsledků studie HOPE, která byla publikována v roce 2000 a která prokázala u vysoce rizikových pacientů statisticky významnou redukci kardiovaskulárních komplikací při léčbě ACE inhibitorem ramiprilem v dávce 10 mg denně. Cílem studie ONTARGET je zjistit, zda kombinace ramiprilu s blokátorem angiotenzinového receptoru telmisartanem je v sekundární prevenci účinnější než samotný ramipril. Druhým cílem je prokázat, že telmisartan je v uvedené indikaci minimálně stejně účinný jako ramipril. Cílem související menší studie TRANSCEND je zjistit, zda je telmisartan účinnější než placebo u nemocných, kteří netolerují ACE inhibitory. V čem vidíte výjimečnost a odlišnost této studie od studií prezentovaných v rámci HOT lines? Tato studie je výjimečná už svou velikostí. Jedná se pravděpodobně o největší sekundárně preventivní studii v kardiologii vůbec. Studie TRANSCEND je zase největší studií u jedinců netolerujících ACE inhibitory. Jaký je design studie? Studie ONTARGET má 3 stejně velké skupiny pacientů. Jedna skupina dostává 10 mg ramiprilu 1x denně, druhá skupina 1 x denně 80 mg telmisartanu a třetí kombinaci obou látek v uvedených dávkách. Studie TRANSCEND srovnává 80 mg telmisartanu s placebem. Plánovaná doba sledování se pohybuje od 4 do 6 let. Jaké jsou primární cíle? Je to kombinovaný kardiovaskulární endpoint – úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkty myokardu, nefatální cévní mozkové příhody a hospitalizace pro srdeční selhání. Studie má pochopitelně také řadu velmi

důležitých a zajímavých sekundárních cílů, např. nově diagnostikované srdeční selhání, kardiovaskulární revaskularizační výkony, nově diagnostikovaný diabetes mellitus, nově vzniklá fibrilace síní, rozvoj nefropatie, zhoršení kognitivních funkcí a další. Kolik pacientů se účastní studie a kolik jich z toho je z ČR? Do studie ONTARGET bylo zařazeno téměř 26 000 pacientů, do studie TRANSCEND asi 5 800. Dohromady tedy téměř 32 000 pacientů. V ČR bylo zařazeno přes 600 pacientů. Kdy skončil nábor pacientů do studie? Nábor do studie ONTARGET začal v prosinci roku 2001, probíhal rychleji, než se očekávalo, a skončil v červenci 2003. Nábor do studie TRANSCEND naproti tomu probíhal pomaleji a byl dokončen zhruba o rok později. Bylo obtížné získat pacienty a splnit vstupní kritéria? Zařazovací kritéria byla poměrně široká – věk nad 55 let a zároveň dokumentovaná ICHS nebo stav po cévní mozkové příhodě nebo ischemická choroba dolních končetin nebo diabetes mellitus 1. i 2. typu s prokázaným orgánovým postižením. Důležité je zmínit, že vylučovacím kritériem byl krevní tlak vyšší než 160/100. Jak už jsem uváděl, s náborem do studie ONTARGET problémy nebyly, obtížnější a pomalejší bylo nalézt pacienty netolerující ACE inhibitory do studie TRANSCEND. V kolika zemích studie probíhá a kolik center je v ČR? Jedná se o skutečně globální projekt – zúčastní se více než 700 center ve 40 zemích (23 zemí z Evropy, 9 z Asie, 5 ze Severní a Jižní Ameriky, Jihoafrická republika, Austrálie a Nový Zéland). V České republice je 10 center. Která pracoviště z ČR jsou zapojena do studie? Studie probíhá na 3 pracovištích v Praze, dále v Brně, Plzni, Kladně, Mladé Boleslavi, Havířově, Příbrami a Ústí nad Orlicí. Jaké obtíže jste museli při studii překonávat?

Největším problémem je poměrně velké množství pacientů, kteří přestali z nejrůznějších důvodů užívat studijní medikaci. V takto rozsáhlé a dlouhodobé studii, je to sice pochopitelné, ale mohlo by to snižovat statistickou sílu studie. Jsou známy některé předběžné výsledky? Zatím byl publikován design studie se základními údaji o studijní populaci. Průměrný věk pacientů při vstupu do studie byl 66 let. 68 % mělo v anamnéze hypertenzi, 37 % diabetes mellitus, 49 % bylo po infarktu myokardu, 22 % po revaskularizační operaci myokardu. Jedná se tedy skutečně o pacienty s relativně vysokým rizikem. Jaká jsou Vaše očekávání? Studie ONTARGET má potenciál podstatným způsobem ovlivnit terapeutickou praxi. Měla by dát definitivní odpověď na otázku, zda sartany jsou stejně účinné jako ACE inhibitory a nebo zda není lepší kombinovat obě látky dohromady. Mnoho zajímavých informací přinese řada podstudií zaměřených např. na mechanismus účinku léků, glukózový metabolismus, srdeční morfologii, laboratorní parametry i erektilní dysfunkci. Velmi zajímavá budou i epidemiologická data, mimo jiné i vzhledem ke značnému podílu neevropské populace. Kdy budou prezentovány výsledky ve světě a v ČR? Výsledky studie ONTARGET budou zveřejněny na sjezdu American College of Cardiology v Chicagu v březnu 2008, studie TRANSCEND by měla být prezentována na evropském kardiologickém sjezdu v Mnichově v srpnu 2008. V České republice je lék telmisartan prodáván pod obchodním označením Micardis. Jaký pacient je z Vašeho pohledu ideální pro léčbu tímto lékem? Micardis je zatím indikován pro léčbu arteriální hypertenze v souladu s doporučeními Evropské společnosti pro hypertenzi. Podobně jako ostatní sartany se vyznačuje velmi nízkým výskytem nežádoucích účinků. Naopak výjimečný je jeho velmi dlouhý biologický poločas, což je v léčbě hypertenze samozřejmě velmi výhodné.

MUDr. Petr Janský Kardiovaskulární centrum Fakultní nemocnice v Motole Národní koordinátor studie ONTARGET/TRANSCEND

Strana 3


Představujeme pracovní skupinu: Srdeční selhání Předsedkyní PS Srdeční selhání je prof. MUDr. Lenka Špinarová, PhD., která je zároveň členem výboru České kardiologické společnosti ve funkci pokladníka a pracuje jako zástupkyně přednosty I. interní-kardioangiologické kliniky FN u sv. Anny v Brně.

prof. MUDr. Lenka Špinarová, PhD.

Jak vypadá pracovní skupina Srdeční selhání v současnosti a jaké jsou její aktivity? Naše PS má v současnosti 312

členů z řad lékařů z nejrůznějších pracovišť: lékařské fakulty, lůžková interní či kardiologická oddělení, praktičtí kardiologové, internisté či praktičtí lékaři. Je již tradicí, že se aktivně účastníme výročního sjezdu ČKS vyzvanými bloky i vlastními sděleními a spolupořádáme 2 odborné akce v podzimním termínu. V rámci spolupráce s PS Echokardiografie a PS Nukleární kardiologie jsou to ECHO dny 2007, které budou letos 20.-22.9. v Olomouci a dále v rámci spolupráce s Českou společností pro hypertenzi účast na jejich konferenci, která se bude konat letos v Mikulově 4.-6. 10. Ráda bych vyzvala všechny příznivce PS Srdeční selhání o účast a členy PS o aktivní účast v podobě zaslání vlastních sdělení. Čím překvapí vaše PS na letošním sjezdu? Na XV. výročním sjezdu

Vyzvané slavnostní přednášky v Rotundě Včerejší den v Rotundě začal vyzvanými slavnostními přednáškami. Jako první před předsedajícími prof. Michaelem Aschermannem a doc. Václavem Chaloupkou vystoupil profesor Jaromír Hradec z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Přednášel na téma pro-

prof. MUDr. Jaromír Hradec, FESC

fesora Pavla Lukla o diastolickém srdečním selhání. Dalším byli Jan Škovránek s Navrátilovou přednáškou o prenatální kardiologii v České republice. Tématu profesora Františka Herlese se věnoval Jan Bytešník. (maj)

máme bohatý program, kdy v rámci 2 hlavních bloků: Čím se liší nová česká doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání? srovná doc. Málek původní česká doporučení z roku 2001 s inovovanými z roku 2007, doc. Špác nová česká doporučení s americkými a evropskými v oblasti diagnostiky a prof. Vítovec v oblasti léčby. Druhý vyzvaný blok se zabývá prognostickými faktory srdečního selhání a trošku provokativně má souhrnný název – Čím níže tím lépe? Prof. Špinarová se zabývá optimálním krevním tlakem, prof.Hradec optimální výškou cholesterolu a na závěr prof. Špinar shrnuje 4-leté zkušenosti o vlivu výšky tlaku a cholesterolu pacientů se srdečním selháním na jejich prognózu. Pro praktické kardiology máme připravený blok: Jak na to? Pacient se srdečním selháním v ambulantní péči. Na úvodní přednášku doc. Málka o strukturalizované péči o pacienta se srdečním selháním navazují vlastní zkušenosti v podobě kazuistik z některých vybraných pracovišť. Tradiční duel „Pro a proti“ je zaměřen na úlohu cordaronu u pacientů se srdečním selháním: Patří amiodaron do léčby srdečního selhání? Jako duelisté se utkají doc. Málek a MUDr. Lupínek. Samozřejmostí jsou také bloky vlastních sdělení z oblasti srdečního selhání a transplantace. Jaké byly další aktivity PS Srdeční selhání v uplynulém roce? Loňský rok byl velmi významný pro naši PS, protože v roce 2006 byla vydána první česká doporučení pro léčbu

akutního srdečního selhání a letos nová doporučení pro chronické selhání, která budou právě obsahem hlavního bloku na výročním sjezdu. Mimo to byla ve spolupráci s naší skupinou v loňském roce také vydána doporučení pro kardiovaskulární rehabilitaci, kde je samostatná kapitola o rehabilitaci pacienta se srdečním selháním. Všechna tato doporučení byla publikována v časopise Cor et Vasa a já se těším na jejich kapesní podobu, která by měla být vydaná v letošním roce. Další významnou aktivitou je tvorba registru pacientů s akutním srdečním selháním AHEAD (Acute HEArt Database), který probíhá na několika pražských a brněnských pracovišť a jehož pilotní výsledky budou předneseny již na letošním sjezdu koordinátorem prof. Špinarem. Registr je dostupný www.aheadregistry.cz a srdečně zveme další nemocnice k připojení se. Jaký je Váš názor na problematiku srdečního selhání v ČR? Jaká je vlastně percentuální úspěšnost léčby SS v České republice? Hospitalizační mortalita je asi 7 %, do 3 měsíců po hospitalizaci umírá dalších 7 % nemocných a do roka od hospitalizace a stanovení diagnózy tak zemře téměř 20 % nemocných. Roční mortalita stadia NYHA IV je stále 50 %, stadia NYHA II asi 10 %. Zajímavá jsou také čísla týkající se dlouhodobého přežívání pacientů, kteří byli po akutní koronární příhodě ošetřeni „hi-tech“ metodami intervenční kardiologie. Takový jedinec by měl být pravidelně sledován ambulantním internistou, pokud se jedná o složitější případ, tak i kardiologem. Pokud

všechno probíhá standardně, neměl by být podle L. Špinarové nijak významně ohrožen: „Jestliže se u něj znovu objeví například angina pectoris, měl by být odeslán na rekoronarografii, když jeví známky SS, měl by být včas podchycen a adekvátně léčen. Pokud zemře – a u nás je to asi 20 000 úmrtí ročně a asi u 40 000 osob ročně se nově diagnostikuje srdeční selhání – pak se v mnoha případech jedná o chybu systému. Někteří nemocní ale vůbec nedbají svého zdraví a nedodržují základní režimová opatření, nepřestávají například kouřit.“ Co očekáváte v oblasti srdečního selhání v nejbližší budoucnosti? Nejbližší léta mohou přinést do terapie SS řadu změn. Očekávány jsou pokroky ve farmakoterapii, v posledních fázích klinického zkoušení jsou antagonisté vazopresinu – tzv. vaptany. Tyto léky jsou také někdy nazývány ‘aquaretika‘, protože při podávání klasických diuretik vylučuje selhávající pacient vodu a minerály, kdežto u vaptanů se sodík ‘šetří‘ a vylučována je pouze voda. Může to být velmi výhodné u těžších pacientů s diluční hyponatremií. I když studie EVEREST s podáváním tolvaptanu nepotvrdila jeho význam pro mortalitu, jsou naplánovany ještě další studie. Dále probíhají studie s blokátory receptorů pro endotelin a natriuretickými peptidy, které pozitivně ovlivňují plnící tlaky a natriurézu. Plánují se větší studie s podáváním darbopoetinu či preparáty železa u pacientů se srdečním selháním a současnou anémií. Stále pokračují výzkumy v oblasti kmenových buněk, hudbou budoucnosti pak bude genové inženýrství.

Brno, 15. května 2007

Vážená paní doktorko, vážený pane doktore, společnost Sandoz si Vás dovoluje pozvat na svoji výstavní expozici, kde budete mít možnost si dne 15. května vyzkoušet svoji dovednost na ojedinělém vozítku Segway®. Ing. Ivo Hanker Product Manager

Strana 4


Snad se Slováci vrátí domů

Sympozium společnosti GlaxoSmithKline: Vznik nových standard v léčbě akutních koRozhovor s prof. MUDr. Jánem Murínem, CSc. ronárních syndromů. Společnost GlaxoSmithKline uspořádala 2. den sjezdu v sále Morava satelitní sympózium s názvem „Vznik nových standard v léčbě akutních koronárních syndromů“. V úvodu sympózia přednesl profesor Aschermann přehled užívaných protidestičkových léků a antitrombotik. Na toto sdělení navázal profesor Kvasnička sdělením o významu selektivní inhibice faktoru Xa. Spuštění hemokoagulace má kaskádovitý charakter, jedna molekula faktoru Xa aktivuje 50 molekul trombinu. Dosud užívaná antitrombotika ovlivňují více úrovní koagulační kaskády, v důsledku toho bývá obtížné sladit požadavky na účinnou antikoagulaci a nízký výskyt krvácení jako důsledku léčby. Fondaparinux je selektivní inhibitor faktoru Xa účinkující nejen v plazmě, ale i na povrchu krevního koagula. Při užívání fondaparinuxu nebyl pozorován (na rozdíl od inhibitorů trombinu) rebound fenomén, vedle toho antitrombotický defekt narůstá méně než riziko krvácivých komplikací. Vzhledem k tomu že u fondaparinuxu nekolísá aktivita, nemusí se upravovat dávkování. Biologický poločas 17 hodin umožňuje dávkování ve formě podkožní injekce jednou denně. Přípravek nemá vliv na krevní destičky a nedeaktivuje již vytvořený trombin. Fondaparinux ve srovnání s enoxaparinem snižuje

incidenci velkých krvácivých příhod u nemocných s renální insuficiencí a nebyla popisována heparinem indukovaná trombocytopénie (HIT). Současnými indikacemi přípravku jsou prevence a léčba žilního tromboembolizmu, očekává se, že indikační spektrum bude rozšířeno o užití u akutních koronárních syndromů. Prim. Branny podal přehled výsledků studií OASIS 5 a OASIS 6. Fondaparinu byl ve studii OASIS 5 porovnáván s enoxaparinem u nemocných s infarktem myokardu bez ST elevací. Fondaparinux v této studii vykázal stejnou účinnost jako enoxaparin při 50 % redukci krvácivých příhod. Ve studii OASIS 6 byl fondaparinux u nemocných s infarktem myokardu s ST elevacemi porovnáván s nefrakcionovaným heparinem nebo placebem. Fondaparinux redukoval sdružený cíl úmrtí/reinfarkt o 14 % ve 30 dnech, byl zjištěn trend ke snížení krvácivých příhod. Největší účinek byl u pacientů léčených trombolýzou. Výsledky studií OASIS povedou k rozšíření indikací podávání fondaparinuxu o diagnózu akutního koronárního syndromu. V závěrečné přednášce zdůraznil profesor Špinar nevyhnutelnost vzniku rizika krvácení u nemocných vyžadujících protisrážlivou léčbu a zdůraznil nutnost hledání nových cest v léčbě nemocných s akutním koronárním syndromem, které budou riziko krvácení snižovat.

Rozhovor s předsedou organizačního výboru prof. MUDr. Jiřím Vítovcem, CSc. Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., je předsedou organizačního výboru XIV. výročního sjezdu České kardiologické společnosti. Koordinoval veškeré přípravy sjezdu, odborný i společenský program, firemní expozice, a spoustu dalších činností běžnému účastníkovi prakticky neznámých. Jste spokojen s průběhem sjezdu? Jako předseda organizačního výboru jsem samozřejmě měl mnoho obav abychom neudělali závažnější chyby, ale naopak abychom dobře navázali na předchozí výbornou organizaci sjezdů kardiologické společnosti. Díky celému organizačnímu výboru za hlavního přispění paní Lidušky Klímové jsme snad nezklamali očekávání účastníků našeho sjezdu, kromě bezchybně připraveného odborného programu připraveného doc. Chaloupkou a jeho spolupracovníky, též společenský program i tra-

diční během Jiří Tomana přispěl ke spokojenosti všech účastníků. Díky firemním aktivitám jsme mohli nabídnout řadu dalších příjemných zážitků jak odborných, tak společenských. Jak vypadají statistiky? Statistiky letošního sjezdu jsou rekordní a svědčí o stále rostoucím zájmu lidí o výroční sjezd ČKS. K pondělnímu datu (14. 5. 2007, 14.00 hod.) se zaregistrovalo celkem 3757 účastníků, z toho je 3328 zaregistrovaných, kteří se přihlásili předem přes on-line systém, 429 na místě, dále se z celkového počtu registrovalo 631 vystavovatelů a 109 členů organizačního výboru. Sester se dosud zaregistrovalo 1201, lékařů 1538, jednodenních 96 a hostů sjezdu 96. Počítáme stále ještě s účastí dalších 300–400, kteří se registrovali předem, ale zatím se nedostavili. Letošní statistiky jsou bezkonkurenční ve srovnání s předchozími ročníky.

Vztahy mezi Slovenskou kardiologickou společnosti (SKS) a Českou kardiologickou společností (ČKS) jsou velmi dobré. „Rozdělení republiky spolupráci kardiologů nijak nepoznamenalo. Rozdíly ale existují,“ říká předseda SKS prof. MUDr. Ján Murín, CSc. „Snažíme se podporovat snahy ČKS, stejně jako v interní medicíně zase podporujeme Poláky. Jsme středoevropští patrioti,“ říká profesor Murín. „Kontakty mezi námi a ČKS jsou skutečně výjimečné. Vyměňujeme si zkušenosti, snažíme se také přispět novými poznatky,“ upozorňuje profesor Murín, který pracuje na I. interní klinice Lékařské fakulty Univerzity Komenského v Bratislavě. Mnoho sloven-

prof. MUDr. Ján Murín, CSc.

ských lékařů podle jeho slov zamířilo za prací na Moravu a do Čech. „Občas přijedou domů na Slovensko a sdělí nám, na čem pracují,“ doplňuje. Problémy zdravotnictví jsou podle něj na Slovensku velké a profesor Mu-

rín doufá, že se slovenští lékaři v Čechách jednou vrátí domů a pozvednou medicínské obory. „Máme u nás bohužel jen tři invazivní centra, to je málo. Také se snažíme pozvednout výchovu lékařů, ale je těžké z finančních důvodů držet krok. U nás je propastný rozdíl mezi příjmy soukromých lékařů a doktorů v nemocnicích. Také proto nám chybí kardiologové, zvláště v invazivní diagnostice,“ zamýšlí se. Když porovnává SKS a ČKS, tvrdí, že na Slovensku se musí víc poznatků přebírat ze zahraničí. „V Česku je daleko víc lékařů, kteří se mohli vzdělávat na prestižních klinikách,“ uzavírá profesor Murín. (maj)

Strana 5


Novinky z Evropské kardiologické společnosti Rozhovor s prof. MUDr. Petrem Vidimským, DrSc. Jaké novinky z Evropské kardiologické společnosti (ESC) byste rád sdělil účastníkům výročního sjezdu ČKS? ESC je se svými více než 50 tisíci členy pravděpodobně největší a nejlépe organizovanou odbornou lékařskou společností v Evropě. Nejvýznamnější změnou z poslední doby zcela jistě je vznik částečně nezávislých asociací v rámci ESC. Asociace vznikly pro hlavní jasně definované subspecializace (intervenční kardiologii, arytmologii, echokardiografii) a pro další dva klíčové směry našeho oboru (srdeční selhání a preventivní kardiologii s rehabilitací). Čtyři z těchto pěti asociací (EAPCI, EHRA, EAE, HFA) si v krátké době získaly dostatek členů i finančních prostředků a jejich pozice je velmi pevná. Pátá (EACPR, tj. preventivní kardiologie a rehabilitace) zatím zůstává poněkud v jejich stínu. Vznik asociací uvnitř ESC je velkým úspěchem evropské kardiologie, která tak zůstává jednotná (na rozdíl od drobení kardiologických společností v USA). Na tomto příznivém vývoji má lví podíl velmi moudrá politika předchozích dvou prezidentů ESC –prof. Bassanda a prof. Tendery, kteří dokázali nalézt správný kompromis mezi relativní finanční i odbornou samostatností asociací a zachováním společné odborné báze v rámci ESC. Koncem roku 2006 celkem 39 z 50 členských národních kardiologických společností odpovědělo na široce pojatý dotazník, jehož cílem bylo zjistit, zda národní kardiologické společnosti (tedy i ČKS) jsou spokojeny s činností ESC, jaké spatřují priority pro práci ESC a s čím nejsou spokojeny. Výsledek byl celkově velmi příznivý, drtivá většina národních kardiologických společností hodnotí práci ESC vysoce pozitivně. Jako hlavní priority byly nejčastěji označeny: výroční kongres ESC, tvorba evropských guidelines, výchova mladých kardiologů, spolupráce při národních kardiologických kongresech, registry, výzkum. Kritizovány byly především poslední volby budoucího prezidenta (4 kandidáti a příliš dlouhá „volební kampaň“) – mnoho národních kardiologických společností považuje předchozí model (kdy prezident byl vybrán z řad členů výboru pouze členy Nominating Committee a ve volbách pouze formálně potvrzen členskou základnou) za lepší. Několik národních kardiologických společnos-

tí kritizovalo roční příspěvky (400 Euro) „kmenových členů“ ESC (tj. nositelů titulu FESC) jako příliš vysoké. Po detailním vysvětlení financování celého FESC systému (ESC nejenže na členských poplatcích nevydělává, nýbrž právě naopak: dotuje privilegia svých FESC ročně částkou kolem 110 000,– Euro) však národní společnosti na jarním summitu v březnu 2007 tuto kritiku stáhly a doporučily zachování současného stavu. Alternativní návrh, který jsem na jarním summitu na popud těchto národních společností jménem výboru ESC přednesl (snížit poplatek na 200 Euro ročně, ovšem poplatek by nezahrnoval registraci na kongresu, nýbrž jen odběr časopisu a ostatní privilegia), byl tak nakonec zamítnut. Jaké jsou vztahy mezi oběma odbornými společnostmi – ESC a ČKS? Vztahy byly vždy velmi dobré, v posledních letech se díky prof. Hradcovi, prof. Čerbákovi, prof. Tenderovi, prof. Aschermannovi a dalším ještě vylepšily. I poslední drobný problém (ČKS byla jednou z posledních národních kardiologických společností, které odmítaly pro své členy zakoupit členské kartičky ESC) se na přelomu roku 2006–2007 podařilo odstranit a tak každý člen ČKS s atestací z kardiologie by měl během letošního roku dostat členskou kartičku s registračním číslem ESC. Nepochybně naším cílem do budoucna musí být širší zapojení více mladých kardiologů do práce ESC – podobně jako se to už podařilo např. polským kolegům. Jaká je současná pozice české kardiologie v Evropě ve srovnání s jinými státy srovnatelné velikosti? Mezi všemi 50 členskými státy ESC patří ČKS počtem členů mezi středně velké národní kardiologické společnosti. Pokud jde o úroveň naší klinické kardiologie (tj. péče o pacienty), jsem přesvědčen, že patříme k evropské špičce – a to nejen v léčbě akutních infarktů, ale i v celkové úrovni oboru. Daleko horší je obraz naší vědecké produkce, zde stále ještě zaostáváme nejen za státy západní Evropy, ale i např. za Polskem či Řeckem. Nicméně jsem i v tomto směru optimista: v generaci dnešních 30–40letých českých kardiologů je řada velmi nadějných vědeckých pracovníků, kteří již dosáhli mezinárodního uznání. Považuji za jednu ze svých priorit těmto mladým, vědecky potentním kardiologům (nejen českým, i z dalších

upravuje a povoluje dokončené texty guidelines. Pro lepší představu jedno číslo: za měsíce březen – duben t.r. jsem z titulu této své funkce musel podrobně přečíst (a připomínkovat) přibližně 600 stran nových ESC guidelines. Proč jste si zvolil jako téma Vaší přednášky na slavnostním zahájení sjezdu právě historii reperfúzní terapie? K tomu mne vedly dva důprof. MUDr. Petr Vidimský, DrSc.

států střední a východní Evropy) pomoci v jejich zapojení do práce ESC. Jaké funkce v rámci ESC zastáváte a v čem konkrétně spočívají Vaše povinnosti? V současné době zastávám v ESC čtyři různé funkce: jsem viceprezidentem pro národní kardiologické společnosti, předsedou Credentials Committee, členem Committee for Practice Guidelines a předsedám CRT Task Force on Guidelines Implementation. V centrále ESC (European Heart House ve Francii) mám k dispozici 5 spolupracovnic z tzv. Membership Department. Toto oddělení EHH mi nesmírně pomáhá s přípravou všech materiálů, analýzami, atd. Snažím se, co nejvíce komunikovat s národními kardiologickými společnostmi, abych dobře znal jejich situaci, potřeby, náměty. Mým cílem je zlepšit komunikaci mezi ESC a národními společnostmi a zapojit mladší generaci evropských kardiologů do práce v ESC. Credentials Committee je 10-členný výbor, tvořený téměř výhradně prezidenty národních kardiologických společností. Jeho funkce spočívá v hodnocení všech žádostí o diplom FESC. Letos těchto žádostí přišlo 455, což představuje přibližně 3000 stran podpůrných dokumentů. Credentials Committee posuzuje na základě těchto dokumentů, zda žadatel splňuje podmínky pro udělení titulu „Fellow of the ESC“. Tuto práci sice vykovají členové Credentials Committee pouze jednou za rok, ale zabere prakticky celý měsíc. Titulu FESC je přisuzována klíčová role – je považován za „conditio sine qua non“ pro jakoukoli funkci v rámci ESC (včetně členství v redakčních radách časopisů, různých podvýborech, přizvání do autorských kolektivů guidelines, atd.). Práce v Committee for Practice Guidelines je nesmírně odpovědná a časově náročná. Tento výbor navrhuje tvůrčí kolektivy pro nová guidelines a posuzuje,

vody: 1. Že jsem měl to štěstí a byl velice blízko u prakticky celé historie rozvoje této léčby v Československu resp. v ČR. 2. Je to oblast, v níž se česká kardiologie dokázala prosadit mezinárodně tak razantně, jak se to pravděpodobně nepodařilo žádnému jinému oboru v českém zdravotnictví. Čeští kardiologové mohou být na tuto oblast své činnosti právem hrdí.

Postery v pondělí poprvé 5 nejlepších posterových sdělení na XV. výročním sjezdu ČKS V přízemí pavilonu E se v pondělí konala od jedenácti hodin první část moderované diskuse u 5 posterů, které byly nezávislými odborníky jako nejlepší. Byly to postery s názvem Podíl borreliové infekce na rozvoji dilatační kardiomyopatie P. Bartůňka a spol., Výskyt rizikových faktorů ischemické choroby srdeční u pacientů s akutním infarktem myokardu a jejich význam pro krátkodobou prognosu Z. Monharta a kolektivu, Kumulativní incidence terapie

implantabilním kardioverterem – defibrilátorem – dlouhodobé výsledky z jednoho implantačního centra K. Pavlíkové a spol. Dalšími jsou Vztah pohlaví a rizikové tachykardie vyžadující terapii implantabilním kardioverter – defibrilátorem L. Popové a spol a X – vázaná dilatační kardiomyopatie v důsledku mutace genu pro pro dystrofin (xp21). Další postery a celkové vyhodnocení bude řečeno v úterý. (maj)

Strana 6


Představujeme pracovní skupinu ČKS – Pracovní skupina intervenční kardiologie ZAKROČTE VČAS U NON-ST ELEVACÍ AKS

Zvýšená hladina troponinu, pravděpodobnost PCI... To je čas pro INTEGRILIN.

Pokud se setkáte s pacientem s NON-ST elevací AKS, který pravděpodobně podstoupí PCI, je třeba zakročit včas. INTEGRILIN je GP IIb/IIIa inhibitor s malou molekulou. Je ověřeno, že pokud je podán včas a před intervencí, signifikantně se snižuje riziko smrti nebo MI 30 dní po PCI nebo CABG. 1 ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU: NÁZEV PŘÍPRAVKU: Integrilin 0,75 mg/ml infuzní roztok. Integrilin 2 mg/ml injekční roztok. SLOŽENÍ: eptifibatidum 0,75 mg/ml, eptifibatidum 2 mg/ml. INDIKACE: Prevence časného infarktu myokardu (IM) u pacientů s nestabilní anginou pectoris nebo s non-Q IM s poslední epizodou bolesti na hrudi během posledních 24 hodin a s EKG změnami a/nebo zvýšením srdečních enzymů a to včetně pacientů s plánovanou časnou PTCA. KONTRAINDIKACE: Hypersenzitivita na léčivou nebo pomocnou látku, aktivní krvácení v období 30 dnů před zahájením léčby, cévní mozková příhoda v období 30 dnů před zahájením léčby, hemoragická cévní mozková příhoda v anamnéze, anamnéza intrakraniálního onemocnění, vetší chirurgický výkon nebo vážný úraz v uplynulých 6 týdnech, hemoragická diatéza v anamnéze, trombocytopenie, protrombinový čas > 1,2násobek kontrolních hodnot, INR ≥ 2, těžká hypertenze, těžké renální poškození (clearance kreatininu < 30 ml/min) nebo u dialyzovaných pacientů, klinicky významné poškození jater, aplikace dalšího parenterálního inhibitoru GP IIb/IIIa. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ: Eptifibatid je spojen s rizikem krvácení, proto je třeba sledovat známky krvácení, zejména u žen, starších pacientů, pacientů s nízkou tělesnou hmotností a u pacientů s PCI. Zastavení infuze je nutné v případech: trombolytické terapie, akutní CABG, použití intraaortální balónkové pumpy. Trombocytopenie: Je-li pokles trombocytů na <100 000/mm3, je třeba přerušit podávání eptifibatidu a nefrakcionovaného heparinu, pacienta přiměřeně monitorovat a léčit. Těhotenství: Potenciální riziko pro člověka není známé. Eptifibatid by neměl být během těhotenství podáván, pokud to není nezbytně nutné. Kojení: V průběhu léčby se doporučuje kojení přerušit. Předávkování: Může vést ke krvácivým komplikacím. NEŽÁDOUCÍ PŘÍHODY: Velmi časté: závažné i mírné formy krvácení. Časté: Fibrilace síní, hypotenze, městnavé srdeční selhání, srdeční zástava a šok. Další pozorované nežádoucí účinky: ventrikulární fibrilace, ventrikulární tachykardie, AV blokáda, flebitida, akutní trombocytopenie, hematom, anémie, anafylaktická reakce, lokálně v místě aplikace kopřivka. INTERAKCE: Nebylo prokázáno zvýšení rizika krvácení při současném podání s warfarinem a dipyridamolem. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁVÁNÍ: Dospělí: 180 μg/kg jako bolus s následnou infuzí v dávce 2,0 μg/kg/min s aplikací až 72 hodin do zahájení CABG, během PCI a následně až 24 hod. SPECIÁLNÍ POPULACE: Urgentní a akutní chirurgický výkon: Nutno přerušit neprodleně infuzi, u semi-elektivního výkonu ve vhodnou dobu, aby se mohla normalizovat funkce trombocytů. Snížená jaterní funkce: Je nutno podávat lék se zvýšenou opatrností. Snížená renální funkce: U pacientů se středně těžkým renálním poškozením (clearance kreatininu ≥ 30 - < 50 ml/min) by měla být podána intravenózní bolusová dávka 180 μg/kg následovaná kontinuální infuzí v dávce 1,0 μg/kg/min po celou dobu léčby. Děti: Podávání dětem a dospívajícím do 18 let se nedoporučuje. UCHOVÁVÁNÍ: V chladničce (2° C–8 °C), v originální krabičce chránit před světlem. VELIKOST BALENÍ: Skleněná injekční lahvička o objemu 100 ml (infuzní roztok) nebo 10 ml (injekční roztok). DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Glaxo Group Ltd, Greenford, Middlesex, UB6 0NN, Velká Británie. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: EU/1/99/109/001-002. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: 15. 3. 2007. Lék je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Úplné informace pro předepisování najdete v Souhrnu údajů o přípravku nebo se obraťte na obchodní společnost: GlaxoSmithKline

1. Jaký je současný stav intervenční kardiologie v ČR? Česká intervenční kardiologie prožila především během posledních 10 let nebývalý rozmach, který byl způsoben otevíráním nových katetrizačních pracovišť a zvyšováním počtu výkonů pracovišť „starších“. Tento stav vyžadoval velmi rychlý zácvik mladších kolegů pro obor invazivní a intervenční kardiologie, takže předpokládám, přestože pro to neexistují objektivní statistické údaje, že v současnosti máme jeden z nejmladších věkových průměrů katetrizujících na světě s velkým potenciál pro budoucnost. Velmi důležitým je zároveň vysoký průměrný počet katetrizací na jednoho lékaře svědčící o jejich velké erudici a také fakt, že s jedinou výjimkou se jedná o tzv. „high-volume“ katetrizační centra provádějící více než 400 koronárních intervencí (PCI) ročně. Asi nejdůležitější podmínkou pro takto prudký rozvoj intervenční kardiologie, byla výrazná finanční podpora ze strany MZ ČR a potažmo zdravotních pojišťoven, která vyplývala z tristního postavení ČR v úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění a především na ischemickou chorobu srdeční. V současnosti je tato situace již zcela odlišná a koronární intervence na tom mají nemalý podíl. Zároveň je nutné si uvědomit komplexnost problematiky vyžadující aktivní přístup nemocných a lékařů v oblasti léčby a zároveň v oblasti primární a sekundární prevence. Jako velmi důležitý krok vnímám i dvouleté fungování celostátního Národního registru kardiovaskulárních intervencí (NRKI), který je spravován MZ ČR a mimo celkové statistické údaje poskytuje průběžně i neocenitelné údaje o „nejtvrdším“ parametru efektivity výkonů, kterým je celková úmrtnost. Takto koncipovaný registr má jen minimum zemí na světě a věřím, že některé problémy spojené s jeho dalším

Obr. 2

fungováním, budou brzy vyřešeny. (obr. 1, 2) 2. Ve světě se však intervenční kardiologové nezabývají pouze zákroky na koronárních tepnách, ale provádějí i zákroky jiné – jaká je situace v rámci ČR? Je pravda, že přestože hlavní podíl práce katetrizačních center všude ve světě se týká koronárního řečiště, se mnoho center intenzivně věnuje i zákrokům nekoronárním. Spektrum takových výkonů je velmi obsáhlé, týká se celého kardiovaskulárního systému a zahrnuje jak vrozené anomálie a vady, tak i onemocnění získaná. Onemocnění dětského věku jsou pochopitelně doménou intervenčních kardiologů se specializací v pediatrii a ČR může být hrdá na dlouhodobě skvělé výsledky kolegů z Dětského kardiocentra v Motole. Ojediněle se intervenční výkony u dětí provádí i ve FN v Brně. V dospělosti je možné tuto problematiku rozdělit v podstatě na dvě oblasti – kardiální a cévní. Kardiální oblast se velmi rychle rozvíjí mimo jiné zásluhou velmi efektivních katetrizačních uzávěrů defektů mezisíňové přepážky (PFO + DSS II), v cévní oblasti však zatím výrazně zaostáváme za kolegy z EU nebo Spojených států. Důvodem tohoto stavu jistě není nedostatečná technika nebo zkušenosti, ale důvody

jsou spíše historické, které však často brání nemocným v poskytnutí péče srovnatelné se západními zeměmi. PS Intervenční kardiologie však podniká v této oblasti aktivní kroky ke změně. Na sjezdu se této problematice věnují dva bloky PS Intervenční kardiologie v sekci Praktické problémy v kardiologii, které se týkají prevence CMP z pohledu kardiologa a budou se konat v úterý 15.5. v sále PRAHA od 11 hod. (obr. 3) 3. Mluví se o velmi dobrém postavení ČR v celosvětovém měřítku v organizaci péče o nemocné s akutním infarktem myokardu – je to opravdu tak nebo existuje ještě prostor ke zlepšování? Je pravda, že organizaci péče o nemocné s akutním infarktem myokardu nám může většina zemí pouze závidět. Nejvíce se to týká nemocných s elevacemi ST úseku na EKG, tzn. stav spojený s rozsáhlou ischémií myokardu a ve většině případů i akutně uzavřenou infarktovou tepnou. V takové chvíli má totiž každé zdržení v léčbě velmi nepříznivý dopad na rozsah infarktu a jedná se tedy o opravdový boj s časem. Skvělé je, že v současnosti jsme schopni každého nemocného s touto diagnózou v ČR léčit nejefektivnější metodou, kterou je mechanická reperfúze pomocí primární koronární angioplastiky (PPCI). Při velmi dobré spolupráci s lékaři

Na Pankráci 17/1685 140 21 Praha 4 telefon: 222 001 111 fax: 222 001 444 e-mail: [email protected] www.gsk.cz

INT01010705

Obr. 1

Obr. 3

RLP netrvá transport většinou déle než optimálních 60 minut a často je využíván přímý transport nemocných do katetrizačního centra ze vzdálenějších lokalit, které eliminuje časové zdržení ve spádových nemocnicích. V optimálním případě by se tedy nemocní po prvotním farmakologickém zaléčení, měli dostávat přímo do center s katetrizační laboratoří, kde jim je poskytnuta PPCI. Podmínkou fungování celého systému je velmi úzká spolupráce RLP, spádových interních nebo kardiologických oddělení a katetrizačních center. Dokladem, že tento systém v ČR funguje, je velmi nízký počet (pod 1 %) nemocných léčených trombolytikem na rozdíl od vysokého průměru 80 % v ostatních zemích. V této souvislosti si dovolím vyzdvihnout práci prof. Widimského, který jako první ve studiích PRAGUE 1 a 2 ukázal výhody primární PCI oproti streptokináze a stal se jedním z průkopníků transportu k primární PCI v celosvětovém měřítku. Podobně funkční je i systém v oblasti akutní-

Obr. 4

Obr. 5

ho koronárního syndromu bez ST elevací a ze statistiky NRKI z loňského roku vyplývá, že v průměru více než 50 % všech intervenčních výkonů bylo provedeno u akutních nemoc-

Strana 7


Pracovní skupina intervenční kardiologie – pokračování ných. Samozřejmostí je však komplexní péče o nemocné a dlouhodobě příznivých výsledků není možné dosáhnout bez dodržování důsledných sekundárně - preventivních opatření včetně individuálně optimalizované farmakoterapie. (obr. 4, 5) Ke druhé části otázky, jestli je co zlepšovat, mohu odpovědět velmi lapidárně – samozřejmě, že ano. V oblasti intervenční léčby akutního koronárního syndromu je potřeba zvýšit četnost podávání blokátorů glykoproteinových receptorů destiček 2b/3a, jejichž použití je, především z ekonomických důvodů, na velmi nízké úrovni. Na druhou stranu nesmíme zapomínat na trvalou osvětu, protože v případě, že nemocný přijde pozdě, jakákoliv naše snaha bude mít pouze minimální efekt. V rámci sjezdu PS Intervenční kardiologie připravila 2 sympózia, které se této problematiky týkají: Jak bychom měli léčit a jak léčíme nemocné s ICHS v ČR: guidelines vs realita, které se bude konat a Horké novinky v léčbě AIM, které se bude konat v úterý 15. 5. od 9.45 hod ve stejném sále. 4. No dobře, ale jak je to s nemocnými, kteří mají pouze stabilní obtíže – podle některých lékařů znamená nedávno publikovaná studie COURAGE konec PCI u stabilní ICHS?

Intervenční léčba nemocných se stabilní ICHS tvořila přibližně 1/3 všech intervenčních výkonů provedených v ČR v roce 2006 a tedy relativně malý podíl ve srovnání s jinými zeměmi. Na druhou stranu se jedná v absolutním počtu o přibližně 7000 PCI, což je jistě nezanedbatelný počet revaskularizací. Na rozdíl od akutního koronárního syndromu, kde PCI prokazatelně snižuje riziko úmrtí a infarktu myokardu, je u stabilní ICHS situace daleko složitější. S výjimkou prognosticky významného koronárního postižení, kterým je stenóza kmene levé věnčité tepny nebo proximální části ramus interventricularis anterior, je většina zákroků prováděna pouze pro snížení symptomů nebo zátěžové ischemie myokardu. Jistě bychom mohli diskutovat, u kterých nemocných je intervenční nebo i chirurgická revaskularizace obecně nutná, na tuto otázku nám však zmíněná studie COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressiv DruG Evaluation) jistě neodpoví. Dozvíme se, že bylo zařazeno 2287 pacientů, tedy cca 8 % vhodných, v 50 centrech v USA a Kanadě během 5 let – tzn. v průměru 8 nemocných na centrum a rok! Již tento údaj svědčí o obrovské selekci nemocných, kteří byli do studie zařazeni

až na základě provedené koronarografie. Překvapivým je i jedno ze vstupních kritérií studie - stupeň stenózy, který byl na rozdíl od standardního automatického hodnocení, běžného ve všech současných studiích, pouze odhadován. Nízké procento stentovaných lézí (59,6 %) neodpovídá současné praxi, ale je dáno pravděpodobně starším designem studie. Výsledky pak vnímám s jediným závěrem: u vysoce selektované skupiny nemocných se stabilní ICHS, kteří mají v průměru normální systolickou funkci levé srdeční komory a jsou intenzivně farmakologicky léčení, budou 5-ti leté (2,5–7 let) přežívání, riziko infarktu myokardu a stupeň anginy pectoris stejné bez ohledu na léčebný postup. Z mého pohledu se jedná o metodicky zavádějící studii, jejíž výsledky mohou vést pouze k opatrnému pohledu na indikaci revaskularizace, nikoliv však ke změně obecného postoje. Jistě je však dobré si v této souvislosti uvědomit výhody a limitace koronarografie a jako objektivní zajímavost mohu uvést zkušenosti s měřením funkční významnosti koronárních stenóz pomocí frakční průtokové rezervy. Často jsme velmi překvapeni, jak odhadem významná koronární stenóza nesplňuje

Postgraduální vzdělávání v kardiologii Součástí odborného programu druhého dne XV. sjezdu České kardiologické společnosti byla problematika edukace kardiologů. V roce 2004 vstoupil v platnost nový zákon zabývající se postgraduálním vzděláváním ve zdravotnictví.

Lékaři zařazení do přípravy v kardiologii v roce 2004 již budou vykonávat povinný výcvik na akreditovaných pracovištích. Postupně se mění počet lékařů, kteří byli školeni převážně mimo akreditovaná pracoviště, a to z 55 % v roce 2002 na 90 % v roce 2007.

Kardiologie je zařazena mezi základní obory a nově se upravují požadavky na vzdělávání nových kardiologů. Profesor Staněk, přednosta subkatedry kardiologie IPVZ, informoval o současném stavu, kdy pozvolna končí přechodné období, ve kterém byly již dříve přihlášeným lékařům usilujícím o vykonání atestační zkoušky z kardiologie tolerovány odlišnosti v doložené praxi. Lékaři zařazení do atestační přípravy před rokem 2004 mohou být ještě k atestaci připuštěni po doložení 4 měsíců praxe v kardiocentru pro jarní termín 2007, lékaři usilující o podzimní termín musí doložit 10 měsíců praxe v kardiocentru.

Profesor P. Widimský přednesl sdělení o stavu akreditovaných pracovišť v České republice. Doposud je pro výcvik v kardiologii akreditováno vedle 7 pražských pracovišť dalších 6 pracovišť v Čechách a 4 na Moravě. Akreditace nebyla udělena 5 žadatelům, a to buď z formálních důvodů a nebo z důvodů nesplnění požadované odbornosti. Jednotlivá pracoviště se zavázala k výchově 1–3 kardiologů ročně, celkem se předpokládá, že atestační zkoušku vykoná ročně 25-35 lékařů. Toto množství by mělo vyhovovat požadavkům praxe. Atestační příprava se bude skládat ze dvou částí. Příprava je zahájena dvouletým všeo-

becným kmenem, který uchazeč nemusí absolvovat přímo v akreditovaném pracovišti, nicméně tato část přípravy musí probíhat na pracovišti, které smluvně zabezpečuje výchovu ve všeobecném kmeni pro akreditované pracoviště. Vlastní výchova v kardiologii bude posléze probíhat po dobu 4 let. Tyto 4 roky pak musí uchazeč absolvovat zcela v akreditovaném pracovišti, kde bude pracovat na základě pracovněprávního vztahu s nemocnicí. Profesor P. Kearney (Cork, Irsko), předsedající vzdělávacího výboru Evropské kardiologické společnosti informoval o záměru sloučit mezi jednotlivými evropskými zeměmi požadavky na postgraduální přípravu v kardiologii tak, aby kardiologové v rámci Evropy podstupovali v jakékoliv zemi srovnatelný výcvik. Absolventi takového postgraduálního programu by pak získávali mezinárodní certifikaci.

kritéria pro revaskularizaci (obr. 6 s hodnotou FFR 0,81) a naopak u části angiograficky hraničních stenóz zjistíme funkčně významný nález. V takovém případě však doporučení konzervativního postupu značí výrazně horší prognózu pro nemocného. Z hlediska morfologického posouzení významnosti a charakteru stenóz je několik metod mnohem přesnějších než koronarografie, z nichž v praxi nejčastěji se využívá intravaskulární ultrazvuk. Všichni zájemci o podrobnější rozbor studie COURAGE měli možnost navštívit

jich efektivitě ve snížení rizika restenózy, se nyní diskutuje o jejich dlouhodobé bezpečnosti. Vzhledem k tomu, jak je tato problematika široká si dovolím se odkázat na závěry FDA (Food and Drug Adminitration) a ARC (Academic Research Consorcium), které nadále doporučují implantaci lékových stentů v indikacích, pro které byly tyto stenty schváleny. Problémem je stejně jako u všech medicínských metod, že randomizované studie se vždy týkají pouze omezených počtů selektovaných nemocných a přesto jsou jejich výsledky zobecňovány.

Obr. 6

sympózium PS Intervenční kardiologie - Jak bychom měli léčit a jak léčíme nemocné s ICHS v ČR: guidelines vs realita, které se konalo v pondělí a přednášku prof. Aschermanna 5. V odborných kruzích se v poslední době živě diskutuje o problematice lékových stentů. Jaký na to máte názor? Lékové stenty jsou opravdu tématem dne a tak, jako se živě diskutovalo před 4 - 5 lety o je-

Další závažnou otázkou týkající se tohoto tématu, je délka kombinované antiagregační léčby. V této oblasti však není jednota – americká FDA doporučuje 6 měsíční podávání, Evropská kardiologická společnost pak empiricky dokonce 12 měsíců. Podrobnějším rozborem zabývala i PS Intervenční kardiologie ve svém sympóziu Subakutní a pozdní trombóza stentu: končí éra lékových stentů? MUDr. Petr Kala, PhD.

Co Vás zaujalo?

MUDr. Josefu Kerému z Interní kliniky Fakultní nemocnice ve slovenském Martině se zamlouvaly přednášky o akutní koronární praxi, zvláště pak příspěvek MUDr. Ladislava Grocha.

Z pražské Všeobecné fakultní nemocnice Praha přijely (zleva) Lucia Strukayová a Monika Součková. Zastihli jsme je, jak jdou na přednášku Kouření a srdce. Líbily se jim všechny programy určené sestrám.

Strana 8


Schéma areálu BVV

GALAVEČER ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 15. 5. 2007 od 20.00 hodin hotel Voroněž

Rotunda Pavilon A

Orchestr Bratislava Hot Serenaders

Pavilon E, vstup

Milan Lasica

Vybráno z středečního programu dne 16. května ROTUNDA 8.30 hodin PS SRDEČNÍ SELHÁNÍ Patří amiodaron do léčby srdečního selhání? Předsedající: J. Vítovec 9.30 hodin PS SRDEČNÍ SELHÁNÍ Prognostické faktory srdečního selhání – čím níže, tím lépe? Předsedající: J. Vítovec, J. Melu 11.00 hodin PS KARDIOVASKULÁRNÍ FARMAKOTERAPIE Nové trendy v kardiovaskulární farmakoterapii Předsedající: J. Bultas, J. Špinar

SÁL BRNO 8.30 hodin PS ARYTMIE A TRVALÁ KARDIOSTIMULACE Fibrilace síní Předsedající: R. Čihák, P. Neužil 9.30 hodin PS PLICNÍ CIRKULACE Plicní hypertenze u srdečních onemocnění Předsedající: P. Jansa, I. Málek 11.00 hodin PS PLICNÍ CIRKULACE Chronická plicní hypertenze-trendy v patofyziologii a léčbě Předsedající: M. Aschermann, J. Widimský sen.

SÁL PRAHA 11.00 hodin PS AKUTNÍ KARDIOLOGIE Cévní mozkové příhody z hlediska kardiologa od A do Z Předsedající: O. Hlinomaz, I. Kotík

Registrace: pavilon E

PRESS CENTRUM

II. patro

úterý

15. 5. 2007 7.30–18.00 hod.

středa

16. 5. 2007 8.00–13.00 hod.

Jednací sály: pavilon A: Rotunda sál Morava pavilon E: Praha Brno Hradec Králové Olomouc Plzeň Posterový sál: přízemí Firemní expozice: pavilon A

přízemí, stavěný II. patro I. patro I. patro II. patro

Co Vás zaujalo

Navštivte stánek Solvay Pharma Účastníci XV. výročního sjezdu ČKS mají ojedinělou možnost získat grafiku srdce s podpisem od význámého francouzského umělce Le Lay. Tato grafika byla vytvořena speciálně pro letošní výroční sjezd ČKS. Jedná se o limitovanou sérii, kde je každý kus signován. Zajímavostí jistě je, že Claude Le Lay vystudoval medicínu a marketing. (obr.)

„Asi nejvíc mě zaujala přednáška o přístupu přes levou radiální tepnu,“ uvedl MUDr. Robert Novotný z Východoslovenského ústavu srdečních chorob v Košicích.

Z Fakultní nemocnice v Olomouci přijel na sjezd ČKS kardiochirurg MUDr. Martin Trobel. „Strávil jsem celý den v pracovní skupině intenzívní kardiologie. Zaujalo mě téma DES, které prezentoval prof. Petr Widimský.

Počasí nad Výstavištěm 15. 5. Sjezdové noviny připravili: odborná spolupráce: doc. MUDr. Václav Chaloupka, CSc. Ludmila Klímová

sazba a grafické zpracování: TARGET - MD, Jan Pitra Redaktor: Martin Ježek

den

noc 14/18 °C

13/17 °C

každý po 150 tisících korunách

Recommend Documents