Kader alleen voor SFS Oorsprong van het verzoek. Gegevens van de makelaar. Naam. Adres. Tel. . Nr. ORIAS. Beheerder

Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid voor architecten, bouwheren, studiebureaus, raadgevende ingenieurs en algemene aannemers (Deel makelaar) Kader alleen voor SFS

Gegevens van de makelaar

Oorsprong van het verzoek

Naam Adres Postcode

Stad

Tel E-mail Nr. ORIAS

Beheerder

Aanspraken

Goedgekeurde vergoeding

De verklaringen met betrekking tot deze vragenlijst moeten in overeenstemming zijn met de toestand van de indiener. Iedere onnauwkeurigheid, onwil, opzettelijk verkeerde verklaring, iedere weglating of onjuiste verklaring zal leiden tot de toepassing van de sancties voorzien in de bepalingen van de wet van 25 juni 1992 inzake landverzekeringsovereenkomsten, zoals de inschrijving bij DATASSUR.

Stempel van de tussenpersoon

Uw SFS-adviseur:

Gedaan te:

op:

Handtekening van de indiener

De handtekening laten voorafgaan door de geschreven vermelding "gelezen en goedgekeurd"

De informatie in dit document is bestemd voor de eigen bestanden van de Vennootschap en eventueel die van professionele verzekeringsorganismen. U kunt vragen dat de gegevens over u in deze vragenlijst aan u worden meegedeeld, u kunt ze eventueel laten aanpassen volgens de voorwaarden voorzien in de wet van 8 december 1992, van toepassing in België.

SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE Maatschappelijke zetel: Park Valley - Bât. G’ - 40, rue de la Vallée L-2661 Luxembourg - Tel. : +352 24 69 42 - Fax: +352 24 69 42 42 NV met een maatschappelijk kapitaal van 1.000.000 € - Handelsregister Luxemburg nr. B 128.505 - Intracommunautair btw-nr. LU23123816 Gevolmachtigd door kennisgeving van het CAA van Luxemburg om op het Belgisch grondgebied haar werkzaamheden in het kader van het vrij verrichten van diensten uit te oefenen overeenkomstig de bepalingen van artikel 6-1 van de Richtlijn verzekeringsbemiddeling 2002/92/EG Verzekeringsmakelaardij goedgekeurd bij besluit van het ministerie van Financiën nr. S 102/08 van 4 december 2008 Professionele burgerlijke aansprakelijkheid en financiële zekerheid verzekerd bij NAVIGATORS www.sfs-groupe.com

Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid voor architecten, bouwheren, studiebureaus, raadgevende ingenieurs en algemene aannemers (omzet > 5m€). Gelieve dit document in hoofdletters in te vullen

1 – ALGEMENE INFORMATIE Gewenste datum van inwerkingtreding: Wat is het bedrag van uw grootste verkoop: 50 000€* 150 000€ **

500 000 €

1 000 000 €

Uw beroep (als percentage van de omzet, moet in totaal 100% bedragen) Architect of erkend architect

% Bouwheer alle vakgebieden

% Landschapsarchitectdecorateur

% Geotechnicus

%

Studiebureau of raadgevend ingenieur

% Bouweconomist

% Binnenhuisarchitect

% Studiebureau houtconstructie

%

Diagnostische expert

% Toezicht op het project alle vakgebieden

% Technische controle

% Studiebureau / Aansluitingen op nutsvoorzieningen

%

Assistent bouwheer

% Assistent bouwheer

% Topograaf/Opmeter

% SPS

%

Algemene contractanten: voorbereiding en inrichting van de werf (als percentage van de omzet, het totaal moet 100% bedragen): Activiteiten

Uitgevoerd door uw uitvoerend personeel

In onderaanneming gegeven

1. Afbraak *

%

%

2. Grondwerken

%

%

3. Grondverbetering

%

%

4. Aansluiting op diverse nutsvoorzieningen, drainering, wegen, voetpaden, bestrating, beregeningssysteem, groene zones

%

%

4.1. Landschapsarchitect

%

%

5. Montage van stellingen voor rekening van derden

%

%

6. Asbestbehandeling

%

%

7. Curatieve behandeling (houtworm-schimmels)

%

%

8. Droogmaking van de muren

%

%

Structuur en ruwbouw: Activiteiten



9. Speciale funderingen

%

%

10. Metselwerk en gewapend beton behalve in situ voorgespannen

%

%

11. In situ voorgespannen beton

%

%

SFSEU_PR01_FR01_A_Questionnaire_RCP_BET_CG_Belgique - NL

SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE Maatschappelijke zetel: Park Valley - Bât. G’ - 40, rue de la Vallée L-2661 Luxembourg - Tel. : +352 24 69 42 - Fax: +352 24 69 42 42 NV met een maatschappelijk kapitaal van 1.000.000 € - Handelsregister Luxemburg nr. B 128.505 - Intracommunautair btw-nr. LU23123816 Gevolmachtigd door kennisgeving van het CAA van Luxemburg om op het Belgisch grondgebied haar werkzaamheden in het kader van het vrij verrichten van diensten uit te oefenen overeenkomstig de bepalingen van artikel 6-1 van de Richtlijn verzekeringsbemiddeling 2002/92/EG Verzekeringsmakelaardij goedgekeurd bij besluit van het ministerie van Financiën nr. S 102/08 van 4 december 2008 Professionele burgerlijke aansprakelijkheid en financiële zekerheid verzekerd bij NAVIGATORS 2 www.sfs-groupe.com

12. Houten draagconstructie en structuur, uitgezonderd huizen met een houten skelet

%

%

13. Metalen draagconstructie en structuur

%

%

Afgeperkt en overdekt: Activiteiten



14. Afdekking, inclusief de bijkomende werken voor de afdichting binnen de grens van 400m² per werf, en met uitzondering van de plaatsing van zonnepanelen

%

%

15. Afdichting van het dak, het terras en de binnenvloer

%

%

16. Afdichten en waterdicht maken van kuipvloer, reservoirs en zwembaden

%

%

17. Beschermende opvulling, afdichting en waterdicht maken van de gevels

%

%

18. Extern schrijnwerk uitgezonderd veranda's

%

%

18.1. Veranda's

%

%

19. Gevelbekleding

%

%

20. Vliesgevels

%

%

21. Stoffen structuren en bedekkingen

%

%

Opdelingen-voorzieningen: Activiteiten



22. Binnenschrijnwerk

%

%

22.1. Indeling keukens, winkels, badkamers

%

%

23. Pleisterwerken-stuc-gips

%

%

24. Sloten-Metaalwerk

%

%

25. Glas-Spiegels, uitgezonderd veranda's

%

%

26. Verf, exclusief het waterdicht maken en afdichten van de gevels

%

%

27. Bedekking van oppervlakken met soepele materialen en zwevende vloer

%

%

28. Bedekking van de oppervlakken met harde materialen (tegels) - ondervloeren en gietvloeren

%

%

29. Thermische isolatie - akoestische isolatie - koelisolatie

%

%



Technisch gedeelte: Activiteiten



30. Loodgieterij-sanitaire installaties, met uitzondering van de plaatsing van geïntegreerde zonnepanelen

%

%

31. Thermische koelinstallaties, waaronder aerothermie, en uitgezonderd het plaatsen van geïntegreerde zonnepanelen

%

%

32. Schoorstenen

%

%

33. Ventilatie- en airconditioninginstallaties, waaronder aerothermie, en uitgezonderd het plaatsen van geïntegreerde zonnepanelen

%

%

34. Elektriciteit

%

%

34.1. Plaatsen van antennes en parabolen, alarmen

%

%

35. Oven en industriële schouwen

%

%

36. Liften

%

%

37. Zwembaden

%

%

38. Huizen met een houten skelet

%

%

39. Geothermie **

%

%

40. In het dak geïntegreerde zonnepanelen

%

%

41. Niet in het dak geïntegreerde zonnepanelen

%

%

Totaal van alle activiteiten van 1 tot 41

100%

2 – SOORTEN BOUWWERKEN Type

Openbaar

Privé

- Gebouw voor kantoorgebruik

%

%

- Gebouw voor commercieel gebruik

%

%

- Woongebouw

%

%

- Ziekenhuizen

%

%

- Traditionele individuele huizen

%

%

%

%

- Kunstwerken

%

%

- Industriële werken

%

%

- Landbouwwerken

%

%

- Werken die niet behoren tot courante technieken

%

%

- Andere (verduidelijk):

%

%

%

%

Houten huizen of huizen met een houten skelet

TOTAAL Opgelet: alle activiteiten moeten 100% vormen



a)

Informatie over de werven: Raming volgend jaar (N+1)

Dit jaar (N)

Vorig jaar (N-1)

Totale kostprijs voor grootste werf Totale kostprijs van een gemiddelde werf Aantal uitgevoerde werken

Als het grootste project groter is dan 1.000.000 €, moet de indiener zijn precieze rol in dit project meedelen, alsook het bouwtype. b)

Onderaanneming:

Indien opdrachten in onderaanneming gegeven zijn, vraagt u dan de verzekeringsattesten inzake professionele burgerlijke aansprakelijkheid aan uw onderaannemers?: Welke activiteiten geeft u in onderaanneming?

Bouwwerken

Ja

Nee

Intellectuele dienstverleningen

3 – DETAILS VAN HET RISICO 1. Identiteit van de onderneming en algemene informatie Handelsnaam van de onderneming: Adres:

Website APE-code(hoofdactiviteit):

KBO-code:

Namen en adressen van de te verzekeren filialen:

Datum van de oprichting van de vennootschap: DUIDELIJKE omschrijving van uw activiteiten (de presentatiedocumenten bijvoegen, zoals het prospectus, de brochure en/of presentatienota):

Bent u aangesloten bij een beroepsorganisatie? Zo ja, welke?

Ja

Nee

Beschikt u over een certificering die op het Belgische grondgebied erkend is? Zo ja, welke?

Ja

Nee



Aantal loontrekkenden: Laatste boekjaar

Lopend boekjaar

Volgend boekjaar

Waaronder Ingenieurs



Belangrijkste verantwoordelijken (curriculum vitae van de verantwoordelijke technici en/of verantwoordelijke ingenieurs bijvoegen): Naam / Voornaam

Leeftijd

Bijdragen

Opleiding / Ervaring

2. Uw activiteit Geef de omzet van de onderneming: Laatste boekjaar

Lopend boekjaar

Volgend boekjaar

Omzet België Omzet rest van de wereld, behalve VSA/CANADA Omzet VSA/CANADA Totale omzet

Interventiegebieden: Opdrachten

Percentage van de omzet

Zuiver studiewerk

%

Ontwerp

%

Opvolging van de realisatie / opvolging van de werken

%

Algemene / sleutelklare aanneming

%

Opleiding

%

Redactie van de technische documenten

%

Terbeschikkingstelling van het personeel in eigen beheer

%

Coördinatie van het project / de werken

%

Controle van de opdracht / uitgevoerde werken

%

Opvolging van het onderhoud

%



Onderhoud

%

Andere (verduidelijk)

%

Als u opdrachten van algemene / sleutelklare aanneming uitvoert, wordt de uitvoering van de werken, de vervaardiging, de installatie, de montage volledig in onderaanneming gegeven?

Ja

Nee

Doet de levering van de uitrusting en/of materialen?

Ja

Nee

Oefent u de opdrachten uit voor projecten waarvan de eindbestemming de serieproductie is?

Ja

Nee

Werkt u aan prototypes? Zo ja, in welke domeinen?

Ja

Nee

Ja

Nee

Hebt u interne controleprocedures opgezet? Zo ja, verduidelijk:

Ja

Nee

Doet u een beroep op onderaannemers? Zo ja, welke zijn de opdrachten die u in onderaanneming geeft?

Ja

Nee

Zijn alle verhalen tegen deze onderaannemers en hun verzekeraars aangehouden?

Ja

Nee

Legt u aan uw onderaannemers een verplichte verzekering professionele BA op?

Ja

Nee

Controleert u of de onderaannemers gedekt zijn door een verzekering professionele BA?

Ja

Nee

In welke sectoren zijn uw belangrijkste klanten actief?

Zijn de uitgevoerde opdrachten onderworpen aan onderzoek door een controleorganisme of controlebureau? Zo ja, op welk ogenblik?

De selectiecriteria van deze onderaannemers?

Welk percentage van uw activiteit wordt in onderaanneming uitbesteed?



Activiteitsgebieden: Sectoren

Percentage van de omzet

Elektronica

%

Elektriciteit

%

Mechanica

%

Automatisatie

%

Kunststoffen

%

Milieu

%

Spitstechnologie

%

Lucht/ruimtevaart

%

Automobiel

%

Nucleair

%

Chemie / Offshore / Petrochemie / Farmacie

%

Geneeskunde

%

Spoorweg

%

Civiele techniek

%

Bouw / Openbare werken

%

Bodemonderzoek / geotechniek

%

Andere (verduidelijk)

% % %



3. Overeenkomsten (voeg een exemplaar van uw contracttype of hoofdovereenkomst bij) Welke zijn de 5 belangrijkste contracten die de voorbije 3 jaar werden gerealiseerd? Klant

Soort contract

Bedrag van het contract

Looptijd van het contract

Gemiddelde voor de gerealiseerde contracten: Bedrag? Looptijd? Doet u voor de redactie van uw contracten een beroep op een juridisch adviseur? Zo ja, welke?

Oui

Non

Doet u voor de onderhandeling van uw belangrijkste contracten een beroep op een juridische adviseur? Zo ja, welke?

Oui

Non

Last u een aansprakelijkheidsbeperkende clausule in uw overeenkomsten in?

Altijd

Soms

Nooit

Aanvaardt u aansprakelijkheid voor de indirecte schade?

Altijd

Soms

Nooit



4 – ANTECEDENTEN Gelieve de onderstaande vragen enkel in te vullen als uw vennootschap meer dan een jaar geleden is opgericht en/of al verzekerd is. Bevindt of bevond u zich in een van deze situaties? Ja

Nee

Gerechtelijke reorganisatie? Zonder verzekering sinds meer dan een jaar? Beëindigd vanwege schadegeval? Beëindigd vanwege niet-betaling?

Zo ja, datum van de gerechtelijke reorganisatie:

Is de onderschrijver verzekerd? Zo ja: Naam van de verzekeringsmaatschappij: Nummer van het contract:

Ingangsdatum van de overeenkomst:

Zoniet en indien langer dan 1 maand zonder verzekering en/of indien er een werf lopende is, leg uit waarom er geen verzekering is: Om welke reden moet de verzekeringsovereenkomst eindigen, of is die geëindigd: Datum van opzeg: Beëindiging op uw initiatief: Zo ja, verduidelijk:

Ja

Nee

Opzeg vanwege de verzekeringsmaatschappij: Niet-naleving van de polis (bv: niet-betaling van de premie, valse verklaring): Zo ja, verduidelijk:

De Verzekeringsmaatschappij trekt zich terug uit de sector: Ten gevolge van een schadegeval (of schademelding): Andere:

Ja Ja

Ja

Nee

Nee Nee

Gelieve ons de geschillen waarvoor u in de loop van de vorige 5 jaar aansprakelijk was of had kunnen zijn op te geven. Zijn er maatregelen genomen om te vermijden dat er opnieuw schadegevallen van dezelfde aard zouden voorvallen? Zo ja, welke?

Ja

Nee

Bent u op de hoogte van andere gebeurtenissen of omstandigheden die in de toekomst aanleiding kunnen geven tot het inwerkingstellen van de verzekeringsgarantie? Ja Nee Zo ja, verduidelijk SFSEU_PR01_FR01_A_Questionnaire_RCP_BET_CG_Belgique - NL


5 – TECHNISCH DOSSIER STUKKEN DIE MOETEN WORDEN GEVOEGD: -

CV van de bedrijfsleiders, van de technische verantwoordelijken en/of verantwoordelijke ingenieurs Kopie van de typecontracten of hoofdcontracten Prospectus en/of brochure en/of presentatie

BELANGRIJKE OPMERKING: IEDER ONVOLLEDIG DOSSIER ZAL NIET DOOR DE VERZEKERAAR BEHANDELD WORDEN

6 – VERKLARING Ik, ondergetekende mijn gemachtigde is ingevuld - correct zijn.

, verklaar dat naar mijn weten alle inlichtingen in de vragenlijst - die door mezelf of

Ik heb er kennis van dat iedere onnauwkeurigheid, onwil, opzettelijk verkeerde verklaring, iedere weglating of onjuiste verklaring kan leiden tot de toepassing van de sancties voorzien in de bepalingen van de wet van 25 juni 1992 inzake landverzekeringsovereenkomsten, zoals de inschrijving bij DATASSUR.

Uw SFS-adviseur:

Gedaan te:

Op:

Handtekening van de indiener De handtekening laten voorafgaan door de geschreven vermelding "gelezen en goedgekeurd"

De informatie in dit document is bestemd voor de eigen bestanden van de Vennootschap en eventueel die van professionele verzekeringsorganismen. U kunt vragen dat de gegevens over u in deze vragenlijst aan u worden meegedeeld, u kunt ze eventueel laten aanpassen volgens de voorwaarden voorzien in de wet van 8 december 1992, van toepassing in België.



Kader alleen voor SFS Oorsprong van het verzoek. Gegevens van de makelaar. Naam. Adres. Tel. . Nr. ORIAS. Beheerder

Recommend Documents