KADAR ANTIOKSIDAN ENZIMATIK KATALASE PADA ABORTUS INKOMPLIT LEBIH RENDAH DIBANDINGKAN DENGAN KEHAMILAN NORMAL TRIMESTER PERTAMA

TESIS

KADAR ANTIOKSIDAN ENZIMATIK KATALASE PADA ABORTUS INKOMPLIT LEBIH RENDAH DIBANDINGKAN DENGAN KEHAMILAN NORMAL TRIMESTER PERTAMA

MARIA FLORENTINA TUKAN

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2014

TESIS

KADAR ANTIOKSIDAN ENZIMATIK KATALASE PADA ABORTUS INKOMPLIT LEBIH RENDAH DIBANDINGKAN DENGAN KEHAMILAN NORMAL TRIMESTER PERTAMA

MARIA FLORENTINA TUKAN NIM 0914038113

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2014

KADAR ANTIOKSIDAN ENZIMATIK KATALASE PADA ABORTUS INKOMPLIT LEBIH RENDAH DIBANDINGKAN DENGAN KEHAMILAN NORMAL TRIMESTER PERTAMA

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana

MARIA FLORENTINA TUKAN NIM 0914038113

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2014

KADAR ANTIOKSIDAN ENZIMATIK KATALASE PADA ABORTUS INKOMPLIT LEBIH RENDAH DIBANDINGKAN DENGAN KEHAMILAN NORMAL TRIMESTER PERTAMA

Tesis untuk Memperoleh Gelar Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Pada Program Pendidikan Dokter Spesialis Universitas Udayana

MARIA FLORENTINA TUKAN NIM 0914038113

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2014

Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 15 APRIL 2014

Pembimbing I,

Pembimbing II,

Prof.Dr.dr. IGP Surya, SpOG(K) NIP.19431015 197008 1 001

dr. IPG Wardhiana, SpOG(K) NIP. 19540331 198010 1 001

Mengetahui, Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana

Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana

Prof.Dr.dr.Wimpie Pangkahila,Sp.And.,FAACS NIP. 19461213 197107 1 001

Prof.Dr.dr.A.A.Raka Sudewi,SpS(K) NIP. 19590215 1985102 001

Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal : 15 April 2014

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, No : 0977/UN14.4/HK/2014, Tanggal 10 April 2014

Ketua

: Prof.Dr.dr.I G P Surya,Sp.OG (K)

Anggota : 1. dr.I P G Wardhiana,Sp.OG (K) 2. Prof.Dr.dr.Wimpie Pangkahila,Sp.And.,FAACS 3. Prof.dr.N.Tigeh Suryadhi,MPH.Ph.D 4. Prof.Dr.dr.Nyoman Mangku Karmaya,M.Repro

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT

UCAPAN TERIMA KASIH

Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya oleh berkatNya tesis ini dapat diselesaikan. Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada : Prof. Dr. dr. I Gede Putu Surya SpOG(K) selaku pembimbing I dan dr.I P G Wardhiana,Sp.OG (K) selaku pembimbing II, Drs. Ketut Tunas, Msi selaku pembimbing statistik yang telah memberikan dorongan semangat, bimbingan dan saran selama penulis mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I (PPDS I) dan Program Magister Program Studi Ilmu Biomedik kekhususan Kedokteran Klinik (Combined Degree). Terima kasih juga kepada Prof.Dr.dr.AAG Sudewa Djelantik,SpPK(K), dr Kadek Mulyantari, SpPK dan dr I Nyoman Wande, SpPK, atas segala bantuan dan bimbingan dalam proses pemeriksaan sampel penelitian ini. Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana Prof. Dr. dr. Ketut Suastika SpPD (KEMD), Direktur program Pascasarjana yang dijabat oleh Prof.Dr.dr.A.A.Raka Dewi,SpS(K), Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. I Putu Astawa MKes SpOT(K), M.Kes, Ketua Program Studi Ilmu Biomedik-Combined Degree, Prof.Dr.dr.Wimpie I.Pangkahila,SpAnd.,FAACS, Direktu Rumah Sakit Sanglah Denpasar, dr. I Wayan Sutarga MPHM, serta Kepala Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Sanglah Denpasar, Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga SpOG(K) atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk mengikuti dan menyelesaikan PPDS I dan Program Magister Program Studi Ilmu Biomedik kekhususan Kedokteran Klinik (Combined Degree) di Universitas Udayana. Terima kasih penulis ucapkan juga kepada Ketua program Studi Obstetri dan Ginekologi Fakultas kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Sanglah Denpasar, dr. A.A.N. Anantasika SpOG(K) dan seluruh Dosen/StafBagianObstetri Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah atas segala bimbingan dan dorongan yang diberikan selama penulis mengikuti pendidikan spesialis. Ucapan terima kasih yang tulus dan penghargaan kepada seluruh guru yang telah mendidik dari Sekolah Dasar sampai Perguruan Tinggi. Pasien-pasien yang telah menjadi guru yang banyak memberikan pengetahuan dan pengalaman, rekan-rekan residen Obstetri dan Ginekologi, serta rekan-rekan paramedis RSUP Sanglah. Tidak lupa penulis haturkan ucapan terima kasih yang dalam kepada orang tua Anton A. Tukan dan Sisilia Sumarsini, suami Jakobus Gottes Vendy, kakak, serta adik-adik tercinta dan keluarga besar yang selalu memberikan dukungan baik moril maupun materiil sehingga tesis ini dapat diselesaikan. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberkati semua pihak yang telah membantu pelaksanaan dan penyelesaian tesis ini.

Penulis

ABSTRAK

KADAR ANTIOKSIDAN ENZIMATIK KATALASE PADA ABORTUS INKOMPLIT LEBIH RENDAH DIBANDINGKAN DENGAN KEHAMILAN NORMAL TRIMESTER PERTAMA Abortus adalah berakhirnya kehamilan sebelum umur kehamilan kurang dari 20 minggu atau dengan kelahiran berat badan janin kurang dari 500 gram. Penyebab abortus sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Dengan perkembangan penelitian terhadap plasenta, muncul teori yang menyatakan bahwa stress oksidatif yaitu ketidakseimbangan antara prooksidan (free radical) dan antioksidan yang terjadi saat proses plasentasi diduga sebagai salah satu penyebab terjadinya abortus. Katalase adalah suatu enzim yang berfungsi untuk mengkatalisis hidrogen peroksida (H2O2) hidroperoksida organik sehingga mencegah terjadinya peroksidasi lipid pada membran sel, bekerja sebagai pengikat radikal bebas pada endometrium yang berperan dalam keberhasilan implantasi dengan melindungi blastokist dari radikal superoksida. Tujuan penelitian ini adalah untuk membuktikan bahwa kadar antioksidan enzimatik katalase yang rendah pada kehamilan trimester pertama meningkatkan resiko terjadinya abortus inkomplit. Desain penelitian ini berupa studi cross-sectional yang melibatkan 52 orang wanita hamil trimester pertama yang dikelompokkan menjadi 26 wanita dengan abortus inkomplit dan 26 orang hamil muda yang memenuhi kriteria inklusi, yang datang ke Rumah Sakit Sanglah Denpasar. Pemeriksaan darah dilakukan untuk mengetahui kadar antioksidan enzimatik katalase pada kedua kelompok dengan metode Elisa. Berdasarkan uji T tidak berpasangan untuk variabel umur ibu, paritas dan umur kehamilan, didapatkan data homogen dan berdistribusi normal (p>0.05). Rerata kadar antioksidan enzimatik katalase pada abortus inkomplit trimester pertama secara bermakna (p<0,000) lebih rendah dibandingkan kehamilan normal (524,74 + 154,11 pg/ml vs 885,79 + 134,73 pg/ml). Dengan uji Chi-Square diperoleh rasio prevalensi (RP= 8,3, IK 95% = 280,1 – 441,4 p=0,000). Berdasarkan korva ROC diperoleh nilai cut off point kadar antioksidan enzimatik katalase sebesar 653,13pg/ml dengan nilai sensitivitas 92,3,% dan nilai spesifisitas sebesar 92,3%. Kadar antioksidan enzimatik katalase yang rendah meningkatkan risiko abortus inkomplit trimester pertama. Penelitian lanjutan masih diperlukan dengan memanfaatkan hasil penelitian ini dalam upaya menemukan obat-obatan yang dapat meningkatkan kadar antioksidan enzimatik katalase, sehingga dapat mencegah terjadinya abortus inkomplit trimester pertama.

Kata Kunci : Abortus inkomplit, antioksidan enzimatik katalase

ABSTRACT

Catalase Enzyme Antioxidant Level In Incomplete Abortion Lower Than Normal Pregnancy In The First Trimester Abortion is the termination of pregnancy before 20 weeks gestational age or delivery the fetus weighted less than 500 grams. The cause of abortion is still unclearly defined. With the development of knowledge and researches about placenta, there is a new theory that explaing that oxidative stress, the imbalance between pro-oxidant (free radical) and antioxidant that happened when placentation is proceed, is suggest to be one of the abortion causes. Catalase is the enzyme that functioned as catalysis Hydrogen peroxide (H2O2), organic hyper peroxide so prevent the lipid peroxidase in cell membrane, work as free radical binder in the endometrium that take a role in the successful process of implantation with protect the blastocyst from radical superoxide. The purpose of the research was to prove that low antioxidant and catalase enzyme level in the first trimester increased risk factor of abortion. The design on this research used a cross-sectional study involving 52 pregnant women in the first trimester that categorized as 26 women with incomplete abortion and the 26 women in early pregnancy fulfill the inclusion criteria, that came to the Sanglah Hospital. On both groups we do blood tests to determine levels of catalase enzyme antioxidant by Elisa method. Based on T-Independent test for variables of mother age, parity and gestational age, there were homogeneous and normal distribution data (p>0,05). The mean catalase enzyme antioxidant levels for incomplete abortion in the first trimester was significantly (p= <0,001) lower than normal early pregnancies (524,97 + 154,11 pg/ml vs 885,79 + 134,73 pg/ml). With Chi-square test prevalence ratio (PR= 8,3, CI 95% = 280,1 – 441,4 p=0,000). Based on ROC curve, cut off point of catalase enzyme antioxidant levels was 653,13, pg/ml with a sensitivity of 92,3% and a specificity of 92,3,%. The low level of catalase enzyme antioxidan increased risk of incomplete abortion in the first trimester. Advance research need to be done with used this research in the effort to prevent incomplete abortion in the first trimester. Key word : incomplete obortion, antioxidan and catalase enzyme

DAFTAR ISI

Halaman SAMPUL DALAM

i

PRASYARAT GELAR

ii

LEMBAR PERSETUJUAN

iii

PENETAPAN PANITIA PENGUJI

iv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT

v

UCAPAN TERIMAKASIH

vi

ABSTRAK

vii

ABSTRACT

viii

DAFTAR ISI

ix

DAFTAR GAMBAR

xii

DAFTAR TABEL

xiii

DAFTAR BAGAN

xiv

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

xv

DAFTAR LAMPIRAN

xvii

BAB I PENDAHULUAN

1

1.1 Latar Belakang

1

1.2 Rumusan Masalah

5

1.3 Tujuan Penelitian

5

1.4 Manfaat Penelitian

5

1.4.1

Manfaat bagi pengetahuan

5

1.4.2

Manfaat bagi pelayanan

6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

7

2.1 Definisi Abortus dan Abortus Inkomplit

7

2.2 Insiden Abortus

8

2.3 Penyebab Abortus Inkomplit

8

2.4 Stres Oksidatif Pada Abortus Inkomplit

9

2.4.1 Stes Oksidatif

9

2.4.2 Mekanisme Pertahanan Terhadap Stress Oksidatif

16

2.4.3 Abortus Inkomplit Sebagai Keadaan Stres Oksidatif

23

2.5 Peranan Radikal Bebas dan Katalase Pada Kehamilan Normal

26

2.5.1 Peranan Radikal Bebas Pada Kehamilan Normal

26

2.5.2 Peranan Katalase Pada Kehamilan Normal

28

2.6 Peranan Katalase Pada Abortus Inkomplit

30

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN

33

3.1 Kerangka Berpikir

33

3.2 Konsep Penelitian

35

3.3 Hipotesis Penelitian

35

BAB IV METODE PENELITIAN

36

4.1 Rancangan Penelitian

36

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

36

4.2.1 Tempat penelitian

36

4.2.2 Waktu penelitian

36

4.3 Populasi, Sampel Penelitian, Penghitungan Besar Sampel dan Cara Pemiliha Sampel

36

4.3.1 Populasi Penelitian

36

4.3.2 Sampel penelitian

36

4.3.3 Penghitungan Besar Sampel

37

4.3.4 Cara Pemilihan Sampel

38

4.4 Variabel Penelitian

38

4.5 Definisi Operasional Variabel

38

4.6 Bahan Penelitian

39

4.7 Instrumen Penelitian

40

4.8 Alur Penelitian

40

4.9 Analisis Data

42

4.9.1 Analisis deskriptif

42

4.9.2 Uji normalitas

42

4.9.3 Uji hipotesis

42

4.9.4 Perhitungan rasio prevalen

42

BAB V HASIL PENELITIAN

44

5.1 Karakteristik Sampel Penelitian

44

5.2 Perbedaan Kadar Antioksidan Enzimatik Katalase Pada Kelompok Abortus Inkomplit dan Kelompok Kehamilan Normal Trimester I

45

5.3 Kadar Antioksidan Enzimatik Katalase Yang Rendah Meningkatkan Risiko Abortus Inkomplit Abortus Inkomplit Trimester Pertama

46

BAB VI PEMBAHASAN

47

6.1 Karakteristik Sampel Penelitian

47

6.2 Perbedaan Kadar Antioksidan Enzimatik Katalase pada Abortus Inkomplit dan Kehamilan Normal

49

6.3 Analisa Risiko Sampel Penelitian

50

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN

54

7.1 Simpulan

54

7.2 Saran

54

DAFTAR PUSTAKA

55

LAMPIRAN-LAMPIRAN

61

DAFTAR GAMBAR

Halaman 2.1

Kerusakan Akibat Reaktif Oksigen Spesies

10

2.2

Pengaruh Keseimbangan Oksidan dan Reduktan

12

2.3

Klasifikasi Mekanisme Pertahanan Antioksidan Seluler

16

2.4

Penangkapan Endogen Peroksida Seluler

20

2.5

Permukaan Uteroplasenta Awal dan Akhir Trimester 1

25

DAFTAR TABEL

Halaman 2.1 Metabolit Radikal dan Nonradikal Oksigen

11

4.1 Tabel Analisis Desktiptif

42

4.2 Tabel Rasio Prevalensi

43

5.1 Rerata Umur Ibu, Paritas dan Umur Kehamilan Pada Kelompok Abortus Inkomplit dan Kelompok Kehamilan Normal

44

5.2 Perbedaan Kadar Antioksidan Enzimatik Katalas Pada Kelompok Abortus Inkomplit dan Kelompok Kehamilan Normal

45

5.3 Nilai RP,IK dan p Kadar Antioksidan Enzimatik Katalas Pada Kelompok Abortus Inkomplit dan Kelompok Kehamilan Normal

46

DAFTAR BAGAN

Halaman 2.1

Fisiologi Pembentukan dan Katalisasi Radikal Bebas

15

2.2

Mekanisme Kerja Katalase Melindungi Kerusakan Sel

22

2.3

Patofisiologi Abortus Akibat Stres Oksidatif

31

3.1

Konsep Penelitian

35

4.1

Alur Penelitian

41

DAFTAR SINGKATAN

ATP

: Adenotriposphate

-HCG

: - Human Chorionic Gonadotropin

Cat

: Catalase

CYP-19

: Sitokrom P-450 Aromatase

DNA

: Deoxyribonucleic Acid

E.C.

: Enzyme Code

EDFR

: endotelium-derived relaxing factor

ELISA

: Enzyme Linked Imonosorbant Assay

Gpx

: Glutathione Peroxidase

GSH

: Glutathione Tereduksi atau Glutathione

GSSG

: Glutathione Teroksidasi atau Glutathione Disulfida

G6PD

: Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase

hCG

: Human Chorionic Gonadotropin

HClO

: Asam Hipoklorit

HPHT

: Hari Pertama Haid Terakhir

H2O

: Air

H2O2

: Hidrogen Peroksida

I/R

: Ischemia-reperfusion

LMWA

: Low Molecular Weight Antioxidant

NO

: Nitric Oxide

NO3-

:

OFRs

: Oxygen Free Reactive Spicies

ONOO-

: Peroksinitric

•

Nitric

O2 ¯

: Radikal Superoksid

OH•

: Hidroksil

PC-OOH

: Phosphatidylcholine Hydroperoxida

PRX

: Peroxiredoksin

RNS

: Reactive Nitrogen Species

ROOH

: Peroksida Organik

ROS

: Reactive Oxygen Species

RT-PCR

: Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction

-SH

: Gugus Sulfidril

SOD

: Superoksid Dismutase

TRX

: Thioredoksin

USG

: Ultasonografi

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman Lampiran 1 Keterangan Kelaikan Etik (Ethical Clearance)

59

Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian

60

Lampiran 3 Informed Consent

61

Lampiran 4 Formulir Pengumpulan Data .

64

Lampiran 5 Hasil Penelitian

65

Lampiran 6 Statistik Hasil Penelitian

68

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Kehamilan merupakan peristiwa yang dinantikan oleh hampir setiap wanita pasangan usia subur (PUS). Sebagian besar kehamilan berlangsung dengan aman, namun sebagian kecil mengalami komplikasi selama kehamilan dan persalinan. Komplikasi yang ditimbulkan antara lain, perdarahan, hipertensi dalam kehamilan, infeksi, partus macet dan abortus. Abortus adalah berakhirnya kehamilan baik secara spontan maupun disengaja, sebelum janin viabel. Pada umumnya abortus didefinisikan sebagai berakhirnya kehamilan sebelum umur kehamilan 20 minggu atau kurang dari 500 gram (Cunningham dkk, 2010). Secara klinis, abortus yang paling sering dijumpai di rumah sakit adalah abortus inkomplit. Pasien pada umumnya datang dalam keadaan perdarahan dan nyeri perut yang hebat, dari pemeriksaan fisik ditemukan pembukaan serviks dan tampak keluarnya sebagian dari produk konsepsi (Puscheck dan Pradhan, 2006). Kelainan ini merupakan komplikasi kehamilan yang paling sering terjadi. Diperkirakan abortus spontan (miscarriages) terjadi pada 75% wanita sejak saat konsepsi namun sebagian besar kejadian tersebut tanpa disadari karena terjadi sebelum atau bersamaan dengan saat haid berikutnya. Dari sejumlah kasus yang disadari, 15-20% berakhir dengan abortus spontan atau kehamilan ektopik (Petrozza dan Berlin, 2010). Kemungkinan untuk mengalami abortus spontan

berulang akan meningkat sejalan frekuensi seseorang mengalami abortus. Bahkan setelah mengalami abortus spontan tiga kali dan empat kali, kemungkinan untuk terjadi abortus berikutnya berturut-turut sebesar 45% dan 54,3% (Turrentine, 2008). Lebih dari 80% abortus terjadi pada trimester pertama (Bernirschke dan Kaufmann, 2000), yaitu hingga umur kehamilan 14 minggu (Cunningham dkk, 2010). Mekanisme penyebab abortus tidak selalu dapat ditentukan dengan jelas, karena pada umumnya lebih dari satu faktor yang berperan. Secara umum penyebab abortus dapat dibagi menjadi faktor fetus dan faktor maternal. Faktor fetus seperti kelainan kromosom menjadi penyebab sekitar 50% kejadian abortus spontan, dimana kelainan yang paling sering ditemukan berupa autosomal trisomi (Eiben dkk, 1990). Faktor maternal yang turut berperan seperti : usia ibu, kelainan anatomis, faktor imunologis, infeksi, penyakit kronis, kelainan endokrin, nutrisi, penggunaan obat-obatan dan pengaruh lingkungan (Speroff, 2005). Dengan perkembangan penelitian terhadap plasenta, muncul teori yang menghubungkan stress oksidatif yang terjadi pada saat proses plasentasi dengan patofisiologi terjadinya abortus. Hingga akhir trimester pertama, fetus berkembang dalam suasana hipoksia fisiologis untuk melindungi dirinya dari efek buruk dan efek teratogenik dari radikal bebas oksigen (Jauniaux, 2000), serta menjaga stem sel agar tetap dalam keadaan pluripotent penuh (Ezashi, 2005). Hingga minimal minggu ke-10, nutrisi embrio juga diperoleh dari sekresi kelenjar endometrium ke dalam intervillous space (Burton dkk, 2002).

Menurut Jauniaux (2005), abortus spontan merupakan gangguan plasentasi dan perubahan-perubahan villi yang tampak bukanlah penyebab namun merupakan konsekuensi dari gangguan plasentasi tersebut. Pada sekitar dua per tiga abortus pada trimester pertama, dapat ditemukan kelainan anatomis akibat gangguan plasentasi yang terutama berupa pelindung tropoblast yang lebih tipis atau terfragmentasi, invasi sitotropoblast ke dalam endometrium yang lebih sedikit, dan penutupan lumen pada ujung arteri spiralis yang tidak lengkap. Hal ini menyebabkan hilangnya perubahan fisiologis plasenta yang seharusnya terjadi, sehingga timbul onset prematur dari sirkulasi maternal pada seluruh permukaan plasenta. Oksigen dalam plasenta janin stadium awal sangat rendah dan meningkat ketika mendapatkan aliran darah dari ibu. Metabolisme aerobik sangat berhubungan dengan pembentukan spesies oksigen reaktif dan kecepatan pembentukannya sebanding dengan kadar oksigen. Terlepas dari penyebab terjadinya abortus, peningkatan aliran darah maternal ke ruang intervillus menyebabkan 2 perubahan, yaitu : 1. efek mekanis langsung terhadap jaringan villi sehingga menjadi rusak secara progresif, 2. perluasan kerusakan tropoblast yang secara tidak langsung dimediasi oleh radikal superoksid dan peningkatan apoptosis (Kokawa dkk, 1998; dan Jauniaux dkk, 2003). Akibat dari proses tersebut,

terjadi

degenerasi

plasenta

dengan

hilangnya

seluruh

fungsi

sinsisiotrophoblas dan pelepasan plasenta dari dinding uterus (Jauniaux dkk, 2006). Peran oksigen reaktif dalam patogenesis abortus baru-baru ini telah disadari, namun hubungan dengan abortus inkomplit belum pernah dilakukan. Di dalam

sel, Reaktif Oksigen Spesies (ROS) diproduksi secara terus-menerus sebagai akibat reaksi biokimia maupun akibat dari faktor eksternal. Apabila produksi ROS dan radikal bebas yang lain melebihi kapasitas penangkapan oleh antioksidan, maka timbullah suatu keadaan yang disebut stress oksidatif. Antioksidan sebagai pelindung terhadap stress oksidatif dapat digolongkan menjadi golongan enzimatik dan non enzimatik. Diantara antioksidan enzimatik yang ada, katalase (Cat), superoksid dismutase (SOD) dan glutathione peroxidase (Gpx) merupakan antioksidan yang bekerja secara langsung (Kohen dan Nyska, 2002). Katalase termasuk dalam golongan enzim hidroperoksidase yang dapat mengkatalisis substrat hidrogen peroksida (H2O2) dan peroksida organik sehingga mencegah terjadinya peroksidasi lipid pada membran sel dan bekerja sebagai pengikat radikal bebas (Kohen dan Nyska, 2002). Enzim ini dapat ditemui dalam darah, sumsum tulang, membran mukosa, ginjal dan hati (Kumar dkk, 2008). Aktivitas katalase yang terdapat dalam peroksisom, langsung mendegradasi hidrogen peroksida (2H2O2 → O2 + 2H2O) (Richard et al.,2010) . Maka peran katalase pada endometrium adalah untuk keberhasilan plasentasi dengan melindungi blastokist dari radikal superoksid. Keseimbangan antara jumlah kadar antioksidan enzimatik katalase terhadap mekanisme pembentukan radikal bebas yang meningkat selama kehamilan mungkin penting dalam patogenesis gangguan ini. Kadar Katalase pada wanita hamil normal dikatakan lebih rendah dari pada wanita 24 jam postpartum pada penelitian di rumah sakit Tama Nagayama - Jepang, dimana kadar Katalase pada ibu hamil (predelivery) adalah 77.6 ± 29.1, sedangkan pada 24 jam postpartum

114.4 ± 13.2 (Hitoshi dkk , 2002). Penelitian di Rumah Sakit Umum Belgaum – India, kadar Katalase pada wanita hamil trimester pertama adalah 7.82 ± 2.84, sedangkan wanita non-pregnant 8.13 ± 2.25 (Kodliwadmath , 2007). Di Rumah Sakit Sanglah Denpasar belum pernah dilakukan pemeriksaan mengenai kadar antioksidan enzimatik katalase pada wanita yang mengalami abortus inkomplit. Atas dasar itu peneliti ingin melakukan penelitian mengenai hal ini. 1.2 Rumusan Masalah Apakah kadar antioksidan enzimatik katalase pada Abortus inkomplit lebih rendah dibandingkan pada kehamilan normal trimester pertama? 1.3 Tujuan Penelitian Membuktikan kadar antioksidan enzimatik katalase pada abortus inkomplit lebih rendah dibandingkan dengan kehamilan normal trimester pertama. 1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat Bagi Pengetahuan 1.4.1.1 Untuk memberikan sumbangan terhadap ilmu pengetahuan tentang pengaruh rendahnya kadar antioksidan enzimatik katalase terhadap kejadian abortus inkomplit pada kehamilan trimester pertama. 1.4.1.2

Sebagai data dasar untuk dilakukannya penelitian lebih lanjut mengenai obat-obatan yang dapat meningkatkan kadar antioksidan enzimatik katalase, sehingga dapat mencegah terjadinya abortus inkomplit trimester pertama.

1.4.2 Manfaat Bagi Pelayanan Sebagai bagian dari suatu rangkaian penelitian untuk mendapatkan informasi tentang hubungan antioksidan terhadap kejadian abortus. Jika hipotesis penelitian ini terbukti, maka dapat dilakukan penelitian lanjutan untuk meningkatkan kadar antioksidan enzimatik katalase pada ibu hamil sebagai usaha pencegahan terjadinya abortus.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Abortus dan abortus inkomplit Menurut Kamus Oxford 2002, abortus didefinisikan sebagai berakhirnya kehamilan dengan cara apapun sebelum janin viabel. Umur kehamilan juga digunakan untuk membatasi dan mengklasifikasikan abortus untuk tujuan statistik dan hukum. Misalnya National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention dan World Health Organization mendefinisikan abortus sebagai berakhirnya kehamilan sebelum umur kehamilan 20 minggu atau dengan berat fetus kurang dari 500 gram (Cunningham dkk, 2010). Abortus spontan apabila abortus terjadi tanpa tindakan mekanis atau medis untuk mengosongkan uterus. Abortus biasanya disertai oleh perdarahan ke dalam desidua basalis dan nekrosis di jaringan dekat tempat perdarahan. Secara klinis, klasifikasi abortus spontan dapat dengan berbagai cara. Pembagian yang paling sering digunakan adalah abortus iminen, insipien, inkomplit, missed abortus, abortus septik dan abortus berulang (Speroff dan Fritz, 2005 ). Abortus inkomplit adalah abortus yang ditandai dengan perdarahan akibat terlepasnya sebagian atau seluruh bagian plasenta dari uterus, disertai membukanya kanalis servikalis. Jaringan fetus dan plasenta dapat tertinggal seluruhnya di dalam uterus atau dapat juga tampak sebagian di kanalis servikalis. Sebelum umur kehamilan 10 minggu, fetus dan plasenta biasanya keluar

bersamaan. Namun pada umur kehamilan yang lebih tua, pengeluaran fetus dan plasenta pada umumnya terpisah (Cunningham dkk, 2010). 2.2 Insiden Abortus Insiden abortus spontan bervariasi tergantung ketelitian metode yang digunakan. Wilcox dan koleganya yang meneliti 221 wanita sehat selama 707 siklus menstruasi, menemukan bahwa 31 persen kehamilan mengalami abortus setelah implantasi. Dengan menggunakan metode yang sangat spesifik, yang mampu mendeteksi - human chorionic gonadotropin (-HCG) pada serum ibu dalam konsentrasi yang masih sangat rendah, dua per tiga dari abortus ini digolongkan sebagai silent abortus secara klinis (Cunningham dkk, 2010). Sekitar 80 persen abortus terjadi pada trimester pertama yaitu hingga umur kehamilan 14 minggu (Cunningham dkk, 2010). Frekuensi abortus berkurang dengan semakin meningkatnya umur kehamilan (Puscheck dan Pradhan, 2006). Setelah mengalami abortus satu kali, kemungkinan untuk terjadinya abortus berulang sebesar 15%, sedangkan bila mengalami dua kali abortus spontan, kemungkinan terjadinya abortus yang ketiga kalinya sebesar 30% (Petrozza dan Berlin, 2010). Bahkan setelah mengalami abortus spontan tiga kali dan empat kali, kemungkinan untuk terjadi abortus berikutnya berturut-turut sebesar 45% dan 54,3% (Turrentine, 2008). 2.3 Penyebab Abortus Inkomplit Penyebab abortus dapat dibedakan menjadi faktor fetus dan faktor maternal . Faktor fetus seperti kelainan kromosom menjadi penyebab sekitar 50 persen kejadian abortus spontan, dimana sekitar 95 persen disebabkan oleh kesalahan

gametogenesis dari pihak ibu (Eiben dkk, 1990). Kelainan kromosom yang paling sering ditemukan berupa autosomal trisomi dari kromosom 13, 16, 18, 21 dan 22 (Eiben dkk, 1990). Dari penelitian terhadap 47.000 wanita, Bianco dan koleganya (2006) menemukan bahwa risiko aneuploid pada fetus meningkat sesuai dengan semakin seringnya abortus. Bila tidak pernah abortus risikonya 1,39%, satu kali abortus risikonya menjadi 1,67%, dua kali abortus 1,84% dan tiga kali abortus menjadi 2,18%. Faktor maternal sebagai penyebab abortus dapat dikelompokkan menjadi kelainan anatomis sistem reproduksi : mioma uteri dan kelainan uterus, usia, faktor imunologis, infeksi, penyakit kronis, kelainan endokrin, nutrisi dan lingkungan (Speroff dan Fritz, 2005). 2.4. Stres Oksidatif Pada Abortus Inkomplit 2.4.1. Stres Oksidatif Efek merugikan dari radikal bebas yang menyebabkan kerusakan biologis dikenal dengan nama stress oksidatif (Kovacic dan Jacintho, 2001). Hal ini terjadi dalam sistem biologis akibat produksi ROS yang berlebihan maupun akibat defisiensi antioksidan enzimatik dan non-enzimatik. Dengan kata lain, stress oksidatif terjadi akibat reaksi metabolik yang menggunakan oksigen dan menunjukkan gangguan keseimbangan status reaksi oksidan dan antioksidan pada mahluk hidup. ROS yang berlebihan akan merusak lipid seluler, protein maupun DNA dan menghambat fungsi normal sel (Gambar 2.1).

Gambar 2.1 Kerusakan Akibat Reaktif Oksigen Spesies Sumber : Kohen dan Nyska (2002)

Radikal yang berasal dari oksigen merupakan kelompok radikal terpenting yang dihasilkan dalam tubuh mahluk hidup (Miller dkk, 1990). Secara umum ROS dapat diklasifikasikan menjadi dua kelompok, yaitu radikal dan nonradikal, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2.1. Kelompok radikal yang sering dikenal dengan radikal bebas mengandung satu atau lebih elektron tidak berpasangan pada orbit atomik atau molekulernya (Halliwell dan Gutteridge, 1999). Elektron yang tidak berpasangan ini menunjukkan tingkat reaktivitas tertentu pada radikal bebas. Kelompok nonradikal terdiri dari berbagai bahan yang beberapa diantaranya sangat reaktif (Kohen dan Nyska, 2002).

Tabel 2.1 Metabolit Radikal dan Nonradikal Oksigen Sumber : Kohen dan Nyska (2002)

Nama RADIKAL OKSIGEN Oksigen (Bi-radikal) Ion Superoksida Hidroksil Peroksil Alkoksil Nitrit Oksida NONRADIKAL OKSIGEN Hidrogen Peroksida Peroksida organik Asam Hipoklorit Ozon Aldehid Singlet Oksigen Peroksinitrit

Simbol O2•• O2•¯ OH• ROO• RO• NO• H2O2 ROOH HOCL O3 HCOR 1 O2 ONOOH

Molekul oksigen memiliki konfigurasi elektron yang unik dan molekul ini sendiri merupakan bi-radikal karena memiliki dua elektron tidak berpasangan pada dua orbit yang berbeda. (Kohen dan Nyska, 2002). Penambahan satu elektron pada dioksigen akan membentuk radikal superoksid (O2•¯ ). Peningkatan anion superoksida terjadi melalui proses metabolik atau setelah aktivasi oksigen oleh radiasi (ROS primer) dan dapat bereaksi dengan molekul lain untuk membentuk ROS sekunder baik secara langsung maupun melalui proses enzimatik atau katalisis metal (Valko dkk, 2005). Organisme harus menghadapi dan mengontrol adanya pro-oksidan dan antioksidan secara terus menerus. Keseimbangan kedua faktor ini yang dikenal dengan nama redoks potensial, bersifat spesifik untuk tiap organel dan lokasi biologis.

Hal-hal

yang

mempengaruhi

kesimbangan

ke

arah

manapun

menimbulkan efek buruk terhadap sel dan organisme. Perubahan keseimbangan

ke arah peningkatan pro-oksidan yang disebut stress oksidatif akan menyebabkan kerusakan oksidatif. Perubahan keseimbangan ke arah peningkatan kekuatan reduksi atau antioksidan juga akan menimbulkan kerusakan yang disebut stress reduktif (Gambar 2.2) (Kohen dan Nyska, 2002)

Gambar 2.2 Pengaruh Keseimbangan Oksidan dan Reduktan Sumber : Kohen dan Nyska (2002)

Radikal bebas memiliki waktu paruh yang sangat singkat, karena setelah terbentuk, komponen ini segera bereaksi dengan molekul lain. Waktu paruh ROS dipengaruhi oleh lingkungan fisiologisnya, seperti pH dan adanya spesies lain. Toksisitasnya tidak selalu sejalan dengan reaktivitas ROS. Pada umumnya, waktu paruh yang panjang dapat mengakibatkan toksisitas yang lebih besar karena memiliki waktu yang cukup untuk berdifusi dan mencapai lokasi yang sensitif, kemudian ROS yang terbentuk akan berinteraksi dan menyebabkan kerusakan di tempat yang jauh dari tempat produksinya. Sebaliknya, ROS yang sangat reaktif dengan waktu paruh yang pendek, misalnya OH•, menyebabkan kerusakan langsung di tempat produksinya. Jika tidak ada target biologis penting di sekitar tempat produksinya, radikal tidak akan menyebabkan kerusakan oksidatif. Untuk mencegah interaksi antara radikal dan target biologisnya, antioksidan harus ada di

lokasi produksi untuk bersaing dengan radikal dan berikatan dengan bahan biologis (Kohen dan Nyska, 2002). Pada pH fisiologis, superoksid ditemukan dalam bentuk ion superoksid (O2•¯) sedangkan pada pH rendah ditemukan sebagai hidroperoksil (HO2), yang lebih mudah berpenetrasi ke dalam membran biologis. Dalam keadaan hidrofilik, kedua substrat tersebut dapat berperan sebagai bahan pereduksi, namun kemampuan reduksi HO2 lebih tinggi. Reaksi terpenting dari radikal superoksid adalah dismutasi, dimana 2 radikal superoksid akan membentuk Hidrogen peroksida (H2O2) dan O2 dengan bantuan enzim superoksid dismutase maupun secara spontan (Kohen dan Nyska, 2002). Hidrogen peroksida dapat menyebabkan kerusakan sel pada konsentrasi yang rendah (10µM), karena mudah larut dalam air dan mudah melakukan penetrasi ke dalam membran biologis. Efek buruk kimiawinya dapat dibedakan menjadi 2, yaitu efek langsung dari kemampuan oksidasinya dan efek tidak langsung, akibat bahan lain yang dihasilkan dari H2O2, seperti OH• dan HClO. Efek langsung H2O2 seperti degradasi protein Haem, pelepasan besi, inaktivasi enzim, oksidasi DNA, lipid, kelompok -SH dan asam keto (Kohen dan Nyska, 2002). Molekul oksigen reaktif termasuk radikal bebas, pada keadaan normal dibentuk secara kontinyu sebagai hasil sampingan proses metabolisme selular. Proses metabolisme yang merupakan sumber radikal bebas (Ronzio, 1999, Wibowo, 2002): 1. Reaksi fosforilase oksidatif pada pembentukan ATP di mitokondria. Secara normal dalam reaksi ini 1-5% oksigen keluar dari jalur reaksi ini dan

mengalami reduksi univalent. Reduksi satu elektron dari molekul oksigen ini akan membentuk radikal superoksida, yang harus didetoksifikasi oleh mekanisme proteksi biokimia endogen untuk mencegah kerusakan sel. 2. Beberapa jenis enzim oksidase, misalnya xantin oksidase dan aldehid oksidase dapat membentuk zat oksidan yang reaktif, seperti superoksida. 3. Metabolisme asam arakhidonat oleh enzim siklooksigenase untuk membentuk prostaglandin dan oleh enzim lipooksigenase untuk membentuk leukotrien menyebabkan pembentukan zat-zat antara berbentuk peroksi maupun radikal hidroksi. 4. Sistem oksidase NADPH-dependen di permukaan membran neutrofil adalah sumber pembentukan radikal superoksida yang sangat efisien. Enzim ini lebih banyak bersifat dorman, namun jika teraktivasi misalnya oleh bakteri, mitogen atau sitokin, enzim ini akan mengkatalisis reaksi reduksi mendadak dari oksigen menjadi hidrogen peroksida dan O2-. 5. Sel yang mengandung peroksisom, organela yang mengoksidasi asam lemak akan memproduksi H2O2.

Cytoplasma

Cytochrome P450

O2 + e

Mitochondria

-

Superoxide

NO

NO

Peroxynitrite

O2 + e -

Electron Transport chain

Superoxide Mn SOD

Cu/Zn SOD Hydrogen peroxide

Hydroxyl radical

Hydrogen peroxide

GPX CAT

GPX CAT H2O + O2

H2O + O2

Bagan 2.1 Fisiologi pembentukan dan katalisasi radikal bebas (Adrian dkk, 2000).

O2- dapat bereaksi dengan nitrik oksida (NO) yang menghasilkan peroksinitrit (ONOO-) yang kemudian akan dioksidasi menjadi nitrat (NO3-). NO merupakan suatu endotelium-derived relaxing factor (EDRF), suatu zat yang menyebabkan vasodilatasi sebagai respon terhadap asetilkolin. Peroksinitrit ini sangat sitotoksik dan menyebabkan kerusakan oksidatif pada protein, lemak, dan DNA ( Intyre, 1999). Radikal bebas dihasilkan selama proses fisiologi normal, namun pelepasannya meningkat pada keadaan iskemia, keadaan reperfusi, dan saat terjadinya reaksi imun (Kumar dkk, 2008). Selain dari sumber endogen yang penting, Sel terpapar reaktif oksigen spesies juga berasal dari sumber eksogen seperti radiasi sinar gamma, ultraviolet, makanan, obat-obatan, polutan,

xenobiotik dan toxin , merokok, dan polusi udara. Radikal bebas dapat merusak semua komponen biokimia sel, protein dan asam nukleat adalah target utama yang paling penting. Karena sangat reaktif, radikal bebas pada umumnya bereaksi dengan struktur pertama yang dijumpai, yang paling sering adalah komponen lipid membran sel atau organel (Bagiada, 1995). 2.4.2 Mekanisme Pertahanan terhadap Stress Oksidatif Sel yang terpapar stress oksidatif secara terus menerus, juga memiliki berbagai mekanisme pertahanan agar dapat bertahan hidup (Gambar 2.4)

Repair Mechanisms (e.g,DNA-Repair Enzymes)

Prevention Mechanisms (e.g, prevention of production of ROS by metal chelation)

Physical defenses (e.g, stabilitation of biological sites, steric interference

Defense mechanisms against oxidative stress

Antioxidant defense Antioxidant enzyms Direct-acting enzymes (e.g, SOD, Catalase, peroxidase) Supporting enzymes (e.g, G6PD, Xanthine oxidase)

Waste products (e.g, uric acid)

Low- Molecular-Wieght Antioxidant (LMWA) (scavengers)

Indirect-acting LMWA (Chelating agents)

Shyntesized by the cell (e.g, histidine di-peptides, carnosine, homocarnosine, glutatione)

Dietary sources (e.g, tocopherols, carotenes, ascorbid acid)

Gambar 2.3 Klasifikasi Mekanisme Pertahanan Antioksidan Seluler . Sumber :Kohen dan Nyska (2002)

Mekanisme pertahanan terpenting adalah dari antioksidan enzimatik dan low molecular weight antioxidant (LMWA). Antioksidan enzimatik ada yang

bekerja secara langsung, misalnya Katalase (Cat), superoksid dismutase (SOD), glutathione peroxidase (Gpx) dan ada yang berupa enzim tambahan, seperti Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase (G6PD) dan xanthin oxidase. Sedangkan yang termasuk kelompok LMWA misalnya glutathione, asam urat, -tokoferol, asam askorbat, karotenoid dan masih banyak lagi bahan-bahan lainnya (Biri dkk, 2006). Kalau radikal bebas dan oksidan adalah penerima elektron maka antioksidan secara kimia adalah semua senyawa yang mampu memberikan elektron. Dalam arti biologis, antioksidan mempunyai pengertian yang luas yaitu semua senyawa yang dapat meredam dampak negatif oksidan, termasuk enzimenzim dan protein pengikat logam. Dalam meredam efek negatif dari oksidan dilakukan dengan dua cara yaitu 1) mencegah terjadinya dan tertimbunnya senyawa oksidan secara berlebihan, 2) mencegah terjadinya reaksi rantai yang berkelanjutan. Bertitik tolak pada dua cara kerjanya tersebut, antioksidan digolongkan menjadi antioksidan pencegah dan antioksidan pemutus reaksi rantai. Pengelompokan antioksidan yang lain adalah berdasarkan mekanisme proteksi endogen terhadap radikal bebas (Wibowo, 2001), yaitu: 1. Mekanisme antioksidan enzimatik - Sitokrom oksidase pada mitokondria, mengkonsumsi hampir seluruh oksigen yang terdapat dalam sel, sehingga mencegah 95% hingga 99% molekul oksigen dari pembentukan metabolik toksik. - Superoksid dismutase (SOD),

mengkatalisa dismutase radikal bebas O2-

menjadi hidrogen peroksida dan molekul oksigen, sehingga tidak tersedia O2-

yang dapat bereaksi dengan hidrogen peroksida untuk membentuk radikal hidroksil. -

Katalase (Cat), mengkatalisa perubahan hidrogen

peroksida yang toksik

menjadi molekul air (H2O) bersama dengan peroksidase, sehingga mencegah pembentukan sekunder zat antara yang toksik seperti radikal hidroksil. Peroksidase yang penting dalam tubuh yang dapat meredam dampak negatif H2O2 adalah glutation peroksidase. - Glutation peroksidase (Gpx), bekerja mengoksidasi glutation menjadi glutation disulfida dan pada saat yang bersamaan karena adanya reaksi redoks, terjadi perubahan hidroperoksida menjadi H2O dan alkohol. 2O2- + 2H+ 2H2O2

O2 + H2O2 (oleh superoksid dismutase) 2H2O + O2 (oleh katalase)

2GSH + H2O2

GSSG + 2H2O (oleh glutation peroksidase)

A. Superoksid dismutase Superoksid dismutase (SOD) merupakan enzim yang mengkatalisis radikal superoksid menjadi hidrogen peroksida dan oksigen. Terdapat beberapa jenis SOD, seperti Copper-Zinc-SOD (Cu-Zn-SOD) yang terdapat di dalam sitosol terutama di lisosom dan nukleus, manganese-SOD (Mn-SOD) yang terdapat di dalam mitokondria, ekstraseluler SOD (EC-SOD) dan besi-SOD (Fe-SOD) yang hanya ditemukan pada tumbuhan (Cemelli dkk, 2009). Radikal superoksid dapat mengalami dismutasi secara spontan maupun dengan bantuan SOD membentuk H2O2. Dengan adanya SOD, kecepatan dismutasi meningkat lebih dari 1000 kali lipat dibandingkan dismutasi spontan (Miwa dkk, 2008)

B. Katalase Katalase sebagai salah satu antioksidan endogen merupakan senyawa yang hemotetramer dengan Fe sebagai kofaktor disandi oleh gen kromosom 11; mutasi pada gen ini dapat menyebabkan akatalasemia. Katalase termasuk dalam golongan enzim hidroperoksidase karena dapat mengkatalisis substrat hidrogen peroksida atau peroksida organik. Enzim ini dapat ditemui dalam darah, sumsum tulang, membran mukosa, ginjal dan hati (Kumar dkk, 2008). Merupakan hemoprotein yang mengandung empat gugus heme. Di dalam sel, katalase ditemukan di dalam peroksisom. Mekanisme aktivitas katalase sebagai antioksidan dengan cara mengkatalisis pemecahan H2O2 menjadi H2O dan O2, adalah sebagai berikut (Kumar dkk, 2008). Katalase-Fe(III) + H2O2 - senyawa-1 +H2O tahap I Senyawa-1 + H2O2 - 2H2O2

-

katalase-Fe(III) + H2O2 + O2 tahap II

2H2O + O2

Senyawa-1 merupakan senyawa antara serta merupakan kunci dari oksidasi dalam reaksi enzimatik katalase. Hal ini disebabkan oleh keberadaan senyawa-1 heme dengan suatu atom oksigen dari molekul H2O2 pada tahap I ini. Hasil reaksi ini membentuk molekul air pada tapak aktif enzim yang dekat heme Fe. Kapasitas reduksi katalase tinggi pada suasana H2O2 konsentrasi tinggi, sedangkan pada konsentrasi rendah kapasitasnya menurun (Cemeli dkk, 2009; Miwa dkk, 2008). Hal ini disebabkan karena katalase memerlukan reaksi dua molekul H2O2 dalam proses reduksinya, sehingga hal ini lebih jarang ditemukan pada konsentrasi substrat rendah (Cemeli dkk, 2009). Pada konsentrasi H2O2

rendah seperti yang dihasilkan dari proses metabolisme normal, peroxiredoksin (PRX) yang berfungsi untuk mengikat H2O2 dan mengubahnya menjadi oksigen dan air (Miwa dkk, 2008). Reaksi pemecahan hidrogen peroksida dan hidroperoksida organik secara enzimatik digambarkan dalam Gambar 2.4 (Day, 2009).

Gambar 2.4 Penangkapan Endogen Peroksida Seluler. Sumber : Day (2009)

Senyawa H2O2 merupakan salah satu senyawa oksigen reaktif yang dihasilkan pada proses metabolisme di dalam sel. H2O2 merupakan sumber toksik berbagai macam penyakit karena dapat bereaksi menimbulkan kerusakan jaringan. Selain itu, H2O2 dianggap sebagai metabolit kunci karena stabilitasnya relatif tinggi, cepat menyebar dan terlibat dalam sirkulasi sel. Katalase di samping mendukung aktivitas enzim SOD juga dapat mengkatalisa perubahan berbagai macam peroksida dan radikal bebas menjadi oksigen dan air. Enzim-enzim ini mampu menekan atau menghambat pembentukan radikal bebas dengan cara memutus reaksi berantai dan

mengubahnya menjadi produk lebih stabil. Reaksi ini disebut sebagai chainbreaking-antioxidant. Katalase dan glutathion peroksidase (Gpx) mempunyai sifat yang sama dalam mengkatalisis H2O2. Namun, glutation peroksidase mempunyai aktivitas yang tinggi terhadap H2O2 daripada katalase. Hal ini disebabkan adanya perbedaan kinetik dari kedua enzim tersebut. Katalase mengkatalisis H2O2 secara linier sesuai dengan konsentrasi H2O2, sedangkan glutation peroksidase menjadi jenuh pada konsentrasi H2O2 di bawah 10-5 mol/L. Ketika konsentrasi H2O2 sangat rendah atau pada kondisi normal maka glutation peroksidase mempunyai peran yang lebih domian untuk mengkatalisis H2O2 daripada katalase. Tingginya kadar glukosa diduga menghalangi aktivitas antioksidan endogen. Sebuah penelitian tentang pengaruh berbagai tingkat kadar glukosa terhadap enzim katalase, ditemukan penurunan aktivitas enzim pada kadar glukosa yang tinggi. Pada penelitian lainnya dikemukakan bahwa aktivitas katalase yang ditingkatkan melaui manipulasi transgenik–spesifik dapat melindungi jantung dari progresi penyakit diabetes kardiomiopati .

Bagan 2.2 Mekanisme kerja Katalase melindungi kerusakan sel.

C. Glutathione peroxidase Glutathione peroxidase

merupakan seleno-enzim

yang pertama

kali

ditemukan pada mamalia (Toppo dkk, 2009). Kadarnya tinggi pada ginjal, liver, dan darah, sedang pada lensa dan eritrosit, dan rendah pada alveoli dan plasma darah (Cemeli dkk, 2009). Enzim ini memerlukan glutathione sebagai donor substrat untuk mengikat H2O2 maupun hidroperoksida organik (ROOH) untuk menghasilkan glutathione disulphide (GSSG), air dan bentuk hidroksi dari bahan organik tersebut (ROH). Pada manusia, saat ini telah dikenal 8 macam Gpx, mulai dari Gpx1 hingga Gpx8. Sebagian besar merupakan selenoprotein (Gpx1, Gpx2, Gpx3, Gpx4, dan Gpx6), sedangkan pada Gpx5, Gpx7 dan Gpx8, tempat aktif residu selenocysteine diganti dengan cysteine. Fungsi dari masing-masing Gpx ini belum sepenuhnya diketahui. (Toppo dkk, 2009).

2. Mekanisme antioksidan non enzimatik. Antioksidan nonenzimatik ada yang larut dalam lemak dan yang larut dalam air. Beta karoten dan vitamin E adalah antioksidan yang larut dalam lemak sedangkan asam askorbat, asam urat dan glutation larut dalam air. Antioksidan nonenzimatik bekerja langsung berikatan dengan radikal bebas sehingga mengurangi reaktifitasnya. Sebenarnya dalam keadaan normal, sistem pertahanan tubuh sudah mampu meredam radikal atau oksidan yang timbul dengan memproduksi antioksidan dalam jumlah yang memadai. Tetapi apabila keseimbangan tersebut terganggu dalam artian oksidan atau radikal bebas diproduksi dalam jumlah yang melebihi kemampuan tubuh untuk memproduksi antioksidan maka akan terjadi suatu keadaan yang disebut sebagai stres oksidatif yang selanjutnya akan diikuti perusakan jaringan. 2.4.3 Abortus Inkomplit Sebagai Keadaan Stres Oksidatif Plasenta janin tidak memfasilitasi suplai oksigen kepada fetus selama periode organogenesis, melainkan membatasinya. Sehingga fase awal dari perkembangan fetus terjadi dalam lingkungan rendah oksigen. Sebagian besar oksigen yang digunakan dalam oksidasi molekul organik dalam diet akan diubah menjadi air melalui kerja enzim dalam proses respirasi. Sekitar 1-5 % dari oksigen yang digunakan tidak melalui proses ini dan diubah menjadi radikal bebas oksigen yang sangat reaktif (OFRs) dan spesies oksigen reaktif lainnya (ROS) dengan kecepatan yang dipengaruhi kadar oksigen yang tersedia. Ketika produksi OFRs

melebihi perlindungan seluler yang alami, kerusakan terhadap protein, lipid dan DNA dapat terjadi (Jauniaux dkk, 2006). Salah satu kunci sukses kehamilan adalah terjadinya pertukaran fetomaternal yang adekuat. Perbandingan antara gambaran morfologi dengan data fisiologis menunjukkan bahwa struktur kantong gestasi pada trimester pertama di desain untuk membatasi pemaparan fetus terhadap oksigen yang sangat vital bagi pertumbuhan fetus (Adrian dkk, 2000). Plasentasi terjadi akibat infiltrasi difus pada endometrium dan sepertiga miometrium oleh sel trofoblas ekstravilli. Plasenta manusia digolongkan sebagai tipe hemokorial dengan trofoblas fetus direndam oleh darah ibu. Sebelumnya diperkirakan sirkulasi plasenta intervillous dibentuk setelah 1 minggu implantasi. Namun teori ini di bantah oleh Hustin dan Schaaps, yang menunjukkan bahwa sirkulasi intraplasenta ibu terbatas sebelum usia kehamilan 12 minggu. Data tersebut menunjukkan bahwa selama trimester pertama, rongga intervilli plasenta yang sedang berkembang dipisahkan dari sirkulasi uterus oleh sel-sel trofoblas yang menutupi arteri uteroplasental (arteri spiralis). Pada akhir trimester pertama sel-sel trofoblas ini hilang dan mengakibatkan darah ibu mengalir secara bebas ke ruang intervilli. Sel-sel embrio dan plasenta sangat sensitif terhadap stres oksidatif karena berada dalam tahap pembelahan sel yang cepat sehingga meningkatkan risiko pemaparan OFRs pada DNA sel. Sel-sel sinsitiotrofoblas pada plasenta terutama sangat sensitif tidak hanya karena merupakan lapisan sel terluar dari hasil konseptus sehingga terpapar linkungan dengan konsentrasi oksigen yang sangat tinggi, namun karena ternyata sel-sel tersebut memiliki kadar enzim anti-

oksidan yang sangat rendah pada awal kehamilan. Sehingga dapat dihubungkan antara kehamilan dengan gangguan metabolisme maternal seperti diabetes mellitus yang diasosiasikan dengan peningkatan produksi OFRs, dengan peningkatan insiden abortus, vaskulopati dan kelainan struktural pada fetus, yang menunjukkan bahwa hasil konseptus mamalia dapat mengalami kerusakan yang irreversibel akibat stres oksidatif. Jadi suplai makan untuk embrio selama trimester satu melalui kelenjar endometrium yang langsung sekresi pada ruang intervili plasenta. Pada akhir trimester pertama, sumbatan trofoblastik pada arteri spiralis dibuka secara bertahap, sehingga meningkatkan aliran darah maternal kedalam ruang intervillier secara bertahap pula. Selama fase transisi pada umur kehamilan 10-14 minggu, dua pertiga dari plasenta primitif yang sudah terbentuk akan menghilang, kavitas eksokoelomik hilang akibat pertumbuhan kantong amnion dan aliran darah maternal meningkat secara bertahap pada seluruh bagian plasenta. Perubahan tersebut memungkinkan darah maternal untuk mendekati jaringan fetus sehingga terjadi pertukaran nutrien dan gas antara sirkulasi maternal dan fetus (Jauniaux dkk, 2000).

Gambar 2.5 Permukaan uteroplasenta awal dan akhir timester1(Eric Jauniaux, 2006)

Berdasarkan evaluasi sirkulasi plasenta pada berbagai masa kehamilan dengan menggunakan Doppler, tidak ditemukan sinyal nonpulsatile yang menunjukkan aliran darah maternal intraplasenta dalam rongga intervilli hingga umur kehamilan 10 minggu. Salah satu implikasi dari teori baru tersebut adalah bahwa kadar oksigen dalam plasenta janin stadium awal sangat rendah dan meningkat ketika mendapatkan aliran darah dari ibu. Sebaliknya, pada kehamilan muda dengan komplikasi, terlihat hipervaskularisasi pada plasenta jauh sebelum akhir trimester pertama dengan pemetaan color flow. Pada kehamilan dengan komplikasi, invasi endometrium oleh trofoblas ekstravilli sangat tebatas dibandingkan dalam keadaan normal. Pembatasan (plugging) dengan arteri spiralis tidak sempurna dan dapat menjadi faktor predisposisi pada onset awal sirkulasi maternal. Jaringan plasenta memiliki enzim antioksidan dalam konsentrasi rendah dan aktifitas rendah selama trimester pertama sehingga menjadi sangat rentan terhadap kerusakan yang dimediasi oksidatif. Ditemukan peningkatan tajam dari ekspresi marker stres oksidatif pada trofoblas pada umur kehamilan 8 hingga 9 minggu yang berhubungan dengan onset sirkulasi pada kehamilan normal dan berspekulasi bahwa stres oksidatif yang berlebih pada plasenta dalam umur kehamilan muda mungkin merupakan faktor yang berperan dalam patogenesis aborsi. 2.5 Peranan Radikal bebas dan Katalase Pada Kehamilan Normal 2.5.1 Peranan Radikal Bebas Pada Kehamilan Normal Perbandingan antara gambaran morfologi dengan data fisiologis menunjukkan bahwa struktur kantong gestasi pada trimester pertama di desain

untuk membatasi pemaparan fetus terhadap oksigen yang sangat vital bagi pertumbuhan fetus. Data in vivo mendemonstrasikan nilai tekanan parsial dari oksigen (PO2) dua hingga tiga kali lebih rendah pada umur kehamilan 8 hingga 10 minggu dibandingkan umur kehamilan 12 minggu. Seiring meningkatnya umur kehamilan antara minggu ke-7 hingga minggu ke-12, terdapat peningkatan yang progresif namun independen dari PO2 pada desidua, yang mungkin merefleksikan peningkatan volume darah maternal yang mengalir dalam sirkulasi uterus pada awal kehamilan. Pada minggu ke 13-16, PO2 pada sirkulasi fetus hanya 24 mmHg, dibandingkan nilai yang ditemukan pada pertengah kehamilan atau lebih dimana PO2 vena umbilikus berkisar antara 35 hingga 55mmHg. Peningkatan bertahap pada PO2 intraplasenta yang dilihat pada umur kehamilan 8 hingga 14 minggu diikuti peningkatan konsentrasi mRNA dan aktivitas enzim anti-oksidan yang sebanding dalam jaringan villi. Gradien oksigen dalam uterus pada trimester pertama memiliki efek regulasi pada perkembangan dan fungsi jaringan plasenta. Khususnya gradien tersebut mempengaruhi proliferasi dan differensiasi sitotrofoblas selama proses invasi, serta mempengaruhi vaskulogenesis pada villi. Hipoksia fisiologis pada kantong gestasi trimester pertama dapat melindungi fetus terhadap efek deterioasi dan teratogenik akibat OFRs. Data terakhir mengindikasikan hipoksia dibutuhkan untuk mempertahan stem- cell pada fase pluripotent yang sempurna, karena pada kadar fisiologis, radikal bebas mengatur fungsi sel secara luas, khususnya faktor-faktor transkripsi. Produksi OFRs yang berlebih menyebabkan stres oksidatif dan terdapat dua contoh dimana hal tersebut dapat terjadi secara fisiologis selama kehamilan. Stres oksidatif dan

peningkatan oksigenasi mungkin juga menstimulasi sintesis dari berbagai protein trofoblastik seperti hCG dan estrogen. Konsentrasi hCG dalam serum maternal mencapai

puncak pada akhir trimester pertama dan kondisi

oksidasi

mempromosikan penyusunan subunit dari hCG in vitro. Konsentrasi hCG lebih meningkat lagi pada kasus seperti trisomi 21, dimana terdapat bukti adanya stres oksidatif trofoblas melalui ketidakseimbangan ekspresi enzim anti-oksidan. Akhir-akhir ini, telah didemonstrasikan bahwa enzim P-450 sitokrom aromatase (CYP19) yang berperan dalam sintesis estrogen, diregulasi oleh oksigen melalui transkripsi dan hal tersebut mungkin menjadi penyebab peningkatan signifikan dari produksi CYP19 pada awal trimester kedua ( Poston dkk, 2006). 2.5.2 Peranan Katalase Pada Kehamilan Normal Adanya peningkatan produksi hormon steroid pada folikel yang sedang berkembang, terjadi melalui peningkatan aktivitas sitokrom p450 yang kemudian akan menghasilkan ROS seperti H2O2 (Ortega dkk, 1999). Behl dan Padey (2002) meneliti perubahan aktivitas katalase dan estradiol pada sel granulosa folikel ovarium kambing setelah pemberian FSH dengan dosis yang sama (200ng/ml). Hasil penelitian tersebut menunjukkan aktivitas katalase dan estrogen yang lebih tinggi pada sel granulosa yang berukuran besar (lebih dari 6mm) dibandingkan dengan ukuran sedang (3-6 mm), maupun yang kecil (kurang dari 3mm). Karena folikel dominan adalah folikel dengan konsentrasi estrogen tertinggi, maka peningkatan katalase dan estradiol sebagai respon terhadap FSH menunjukkan peran katalase dalam seleksi folikel dan pencegahan apoptosis (Behl dan Pandey, 2002).

Antioksidan enzimatik dan non enzimatik juga ditemukan dalam jumlah yang cukup pada spermatozoa, cairan seminal dan cairan folikel ovarium, menunjukkan bahwa molekul ini memiliki peran sejak masa konsepsi. Telah diketahui bahwa kapasitas keseluruhan antioksidan pada organ dan darah janin lebih rendah daripada jaringan orang dewasa, tetapi masih sedikit yang diketahui mengenai transport molekul dengan aktivitas antioksidan pada plasenta trimester pertama ( Jauniaux dkk, 2004). Selanjutnya, dalam kehamilan katalase berperan sangat penting. Pada awal kehamilan, peran Katalase pada endometrium untuk keberhasilan implantasi dengan melindungi blastokist dari radikal superokside (Hitoshi dkk, 2002). Reaksi oksidasi meningkat pada fase sekresi lanjut sesaat sebelum menstruasi dan menurun pada awal kehamilan terutama di desidua. Aktivitas katalase menurun pada fase sekresi lanjut namun meningkat pada desidua diawal kehamilan. Penemuan ini menunjukkan bahwa katalase berperan sangat penting dalam stabilitas jaringan endometrium seiring dengan meningkatnya SOD dimana kedua antioksidan ini bekerja secara sinergis. Untuk plasenta, katalase

berperan

melindunginya dari lipid peroksidase. Lipid peroksidase mengakibatkan kerusakan sel melalui reaksi enzymatik, mengubah unsaturated fatty acid menjadi lipid peroksida, yang akan mengganggu stabilitas membrane sel sehingga menginduksi kerusakan sel. Pada kehamilan normal lipid peroksidase akan menurun sedangkan katalase meningkat sesuai dengan meningkatnya umur kehamilan (Wibowo, 2001).

Aktivitas katalase selanjutnya adalah pada perkembangan embrio dan dalam pemeliharaan kehamilan muda. Katalase bekerja sebagai faktor penghambat dari kerja peroksida. Hasil penelitian pada tikus menunjukkan konsentrasi oksigen yang tinggi berbahaya untuk perkembangan embrio secara invitro dan dapat dicegah dengan mengkultur embrio dalam suasana rendah oksigen. Kadar katalase dalam plasenta meningkat selama kehamilan dan aktivitas katalase yang rendah dalam plasma atau plasenta ditemukan pada kasus abortus spontan. Sugino dkk menemukan penurunan aktivitas total dari katalase dan peningkatan sintesis prostaglandin F2α dalam desisua pada kasus abortus spontan dengan perdarahan pervaginam, sehingga diduga terminasi kehamilan akibat penurunan aktivitas katalase yang menstimulasi sintesis prostaglandin. Pada kehamilan normal ditemukan peningkatan kadar katalase pada awal trimester pertama (Okan, 2006). Beberapa faktor yang menyebabkan penurunan kadar katalase dalam tubuh adalah malnutrisi, diabetes melitus, penyakit kronis, hipertensi, usia, paritas dan umur kehamilan (Bagiada, 1995, Okan, 2006). 2.6 Peranan Katalase Pada Abortus Inkomplit Apapun faktor yang terlibat dalam perlindungan katalase terhadap interaksi materno-plasenta, tujuan utama adalah untuk mengoptimalkan implantasi, plasentasi dan diikuti dengan transformasi progresif dari arteri spiralis maternal yang vasoreaktif menjadi arteri utero-plasenta yang flasid dan distensi yang dibutuhkan untuk mensuplai fetus yang sedang berkembang dan plasentanya dengan jumlah darah maternal yang akan meningkat seiring dengan bertambahnya umur kehamilan (Poston dkk, 2006).

Fetal Genotype Maternal immune system Endometrial Environtment

Extravilous trophoblast invasion of endometrium Unpluging of arteries and onset of maternal circulation

Rise in intraplacental oxygen tension

Metabolic disorders Mitochondrial dysfunction Drugs

Degeneration of syncytiotrophoblast

Early pregnancy failure

Syncytiotrophoblastic oxidative stress

Maladaptation of mitochondria Poor placental perfusion

Chronic oxidative stress Pre-eclampsia

Maternal diet Parental genotype

Antioxidant defences catalase

Differentation trigger Induction of antioxidant

enzymes

Resolution and continuing pregnancy

Bagan 2.3 Patofisiologi abortus akibat stres oksidatif (Adrian dkk, 2000).

Onset dari aliran darah maternal ke plasenta diduga merupakan fenomena yang progresif, dimana komunikasi antara arteri uteroplasenta dan rongga intervilli berawal dari beberapa pembuluh darah kecil dari akhir bulan kedua kehamilan. Dugaan ini didukung oleh temuan angiografi in vivo yang menunjukkan hanya beberapa lokasi terbuka pada rongga intervilli yang bisa diidentifikasi pada umur kehamilan 6,5 minggu, sedangkan pada umur kehamilan 12 minggu lebih banyak ditemukan. Studi anatomi menunjukkan migrasi trofoblas dan perubahan morfologi pada arteri uteroplasenta lebih luas terjadi pada bagian sentral dari plasenta (Eric dkk, 2003).

Metabolisme aerobik sangat berhubungan dengan pembentukan spesies oksigen reaktif dan kecepatan pembentukannya sebanding dengan kadar oksigen. Kadar katalase dalam serum dipengaruhi oleh banyak faktor. Kadar Katalase pada wanita hamil normal dikatakan lebih rendah dari pada wanita 24 jam postpartum pada penelitian di rumah sakit Tama Nagayama - Jepang, dimana kadar Katalase pada ibu hamil (predelivery) adalah 77.6 ± 29.1, sedangkan pada 24 jam postpartum 114.4 ± 13.2 (Hitoshi dkk , 2002). Penelitian di Rumah Sakit Umum Belgaum – India, kadar Katalase pada wanita hamil trimester pertama adalah 7.82 ± 2.84, sedangkan wanita non-pregnant 8.13 ± 2.25 (Kodliwadmath , 2007).

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Berpikir Lebih dari 50 % kejadian abortus disebabkan oleh kelainan kromosom. Teori lain yang akhir-akhir ini sedang berkembang, mencoba menghubungkan peningkatan radikal bebas akibat peningkatan aliran oksigen pada aliran darah fetoplasetal yang terjadi secara mendadak yang dapat mengakibatkan reperfusion injury. Apabila sistem pertahanan antioksidan yang ada di dalam tubuh ibu dapat mengikat radikal bebas tersebut, maka proses plasentasi akan berjalan dengan baik dan kehamilan akan berjalan dengan normal. Sedangkan apabila antioksidan enzimatik dalam tubuh ibu tidak dapat mengikat radikal bebas tersebut, maka akan terjadi kegagalan plasentasi sehingga, pada tingkat yang sangat berat, kehamilan tersebut akan berakhir dengan abortus. Katalase merupakan suatu direct acting enzymatic antioxidant yang terdapat di dalam tubuh. Enzim ini dapat mengikat radikal bebas dengan cara mengubah Hidrogen Peroksida (H2O2) menjadi air (H20) dan Oksigen (O2). Dengan adanya enzim ini di dalam tubuh, maka efek langsung hidrogen peroksida seperti degradasi haem, pelepasan Fe, inaktivasi enzim, oksidasi DNA dan lipid, maupun efek tidak langsung seperti sebagai sumber radikal bebas hidroksil (OH¯) yang dapat menyebabkan kerusakan DNA dan asam hipoklorit (HClO) yang lebih membahayakan dapat dicegah.

Katalase dapat ditemukan pada cairan ekstraseluler seperti plasma dan cairan amnion. Selama kehamilan trimester pertama, plasenta memfiltrasi darah maternal, hanya memperbolehkan rembesan plasma, bukan aliran darah murni ke dalam ruang intervillus. Apabila kadar katalase ini menurun, maka radikal bebas yang diproduksi oleh embrio tidak dapat diikat dengan sempurna, sehingga H2O2 yang terbentuk semakin banyak dan diubah menjadi radikal hidroksil yang dapat merusak DNA. Bila kerusakan DNA yang terjadi tidak dapat diperbaiki oleh mekanisme perbaikan DNA, maka sel akan masuk ke jalur apoptosis dan terjadilah kematian sel, yang dalam tahap janin, kematian ini akan memicu respon tubuh untuk mengeluarkan hasil konsepsi, sehingga terjadilah abortus inkomplit.

3.2 Konsep Penelitian :

KEHAMILAN Radikal Bebas O2¯ OH¯

Antioksidan Katalase Endogen

H2O2

Tidak Stres Oksidatif

Kehamilan Normal

Stres Oksidatif

Degenerasi Sinsitiotropoblas

Abortus Inkomplit

Bagan 3.1 Konsep penelitian

3.3 Hipotesis Penelitian Hipotesis penelitian ini adalah kadar antioksidan enzimatik katalase pada abortus inkomplit lebih rendah dibandingkan dengan kehamilan normal trimester pertama.

BAB IV METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian Rancangan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah rancangan observasional analitik ( cross-sectional ) 4.2 Tempat dan Waktu Penelitian 4.2.1 Tempat Penelitian Penelitian dan pengambilan sampel darah dilaksanakan di poliklinik dan IRD Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar 4.2.2 Waktu Penelitian Penelitian dilaksanakan pada bulan Januari hingga Mei 2013. 4.3 Populasi, Sampel Penelitian, Penghitungan Besar Sampel dan Cara Pemilihan Sampel 4.3.1 Populasi Penelitian Pada penelitian ini yang menjadi populasi adalah semua pasien yang didiagnosa sebagai abortus inkomplit dan semua ibu hamil normal trimester pertama yang datang ke poliklinik dan IRD Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar. 4.3.2 Sampel Penelitian Sampel Penelitian adalah semua pasien yang didiagnosa sebagai abortus inkomplit dan semua ibu hamil trimester pertama normal yang datang ke

poliklinik dan IRD Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar yang memenuhi kriteria inklusi :  Ibu hamil yang didiagnosis sebagai abortus inkomplit trimester pertama,tanpa penyakit sistemik lain yang diderita 1 minggu sebelum datang ke poliklinik dan IRD Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar.  Ibu hamil normal trimester pertama yang datang ke poliklinik dan IRD Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar.  Anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda abortus provocatus.  Bersedia ikut penelitian 4.3.3 Penghitungan Besar Sampel Besar atau jumlah sampel minimal ditentukan berdasarkan asumsi : Tingkat kesalahan tipe I (α) dipergunakan 0,05  Zα = 1,960 Power penelitian sebesar 80% dengan Tingkat kesalahan tipe II (β) adalah 20%  Zβ= 0,842 Simpang baku (S) : 2.84 (dari pustaka : Kodliwadmath,2007) Selisih rerata 2 kelompok yang bermakna (X1-X2) : 7.82 – (1/3 x 7.82) = 1.564 Sampel dihitung berdasarkan rumus Levy & Lemeshow, 2008 sebagai berikut :

n1 = n2 = 2

(Zα + Zβ ) S (x1-x2)

2

2 n1 = n2 = 2

(1,960+0,842).2.84 1.564

= 25.89

Berdasarkan perhitungan dengan rumus di atas didapatkan jumlah sampel masing-masing kelompok yang diperlukan adalah 26. 4.3.4 Cara pemilihan sampel Sampel diambil dengan cara consecutive sampling hingga jumlah sampel terpenuhi. 4.4 Variabel Penelitian 

Variabel bebas : Kadar Antioksidan Enzimatik Katalase



Variabel tergantung : abortus inkomplit



Variabel terkontrol : Umur ibu, paritas dan umur kehamilan.

4.5 Definisi Operasional Variabel 1.

Kadar Antioksidan Enzimatik Katalase merupakan kadar Antioksidan Enzimatik Katalase yang diambil dari sampel penelitian berasal dari vena mediana cubiti dan dicampur dengan antikoagulan heparin, berdasarkan metode ELISA dengan BioVision catalase Assay Kit (#K773-100), yang diperiksa oleh Spesialis Pathologi Klinik di Laboratorium Pathologi Klinik Rumah Sakit Sanglah Denpasar dengan bekerja sama dengan Palang Merah Indonesia Cabang Rumah Sakit Sanglah Denpasar, sebagai penyedia alat ELISA.

2.

Abortus inkomplit trimester pertama adalah

keluarnya hasil konsepsi

sebelum umur kehamilan 14 minggu dimana saat pemeriksaan ginekologi tampak canalis serviks terbuka dan masih terdapat sisa hasil konseptus pada vagina.

3.

Kehamilan normal trimester pertama

adalah kehamilan dengan umur

kehamilan kurang dari 14 minggu tanpa disertai penyakit sistemik pada ibu selama kehamilan kali ini dan dari pemeriksaan USG dijumpai kantong gestasi di dalam uterus pada umur kehamilan lima minggu, dengan fetal pole setelah kehamilan 6 minggu, fetal movement dan fetal heart beat setelah 7 minggu. 4.

Umur ibu adalah umur ibu hamil dihitung dari tanggal lahir atau yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk.

5.

Umur kehamilan adalah umur kehamilan dihitung dari Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) atau apabila ibu hamil tidak dapat mengingat HPHTnya, umur kehamilan dihitung berdasarkan hasil pemeriksaan USG.

6.

Paritas adalah jumlah anak lahir hidup yang dialami oleh ibu hamil sebelum kehamilan yang sekarang.

7.

Abortus provocatus adalah abortus yang sengaja dilakukan oleh ibu, baik dengan menggunakan obat-obatan maupun secara mekanis dengan memasukkan lidi, batang sirih maupun alat lain.

4.6 Bahan Penelitian Bahan penelitian berupa BioVision catalase Assay Kit untuk 100 reaksi. Bahan tersebut akan dipesan dari Distributor BioVision di Surabaya setelah sampel terkumpul sebagian. Hal ini karena masa kadaluwarsa kit tersebut hanya 6 bulan dari jangka waktu produksi. Setelah kit tersebut tiba di laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Sanglah Denpasar, kit disimpan pada suhu -20OC dan tidak boleh terkena cahaya langsung. Sebelum digunakan, buffer penelitian

harus dihangatkan hingga mencapai suhu kamar. Larutan campuran katalase reduktase dan kontrol katalase positif harus disimpan dalam es selama pemeriksaan. Setelah bahan dicampurkan, larutan stabil selama minimal 1 minggu pada suhu 4OC dan 1 bulan pada suhu -20OC. 4.7 Instrumen Penelitian Instrumen yang digunakan pada penelitian ini berupa : formulir informed consent, formulir pengumpulan data, tensimeter merk Riester, multi-sample needle, needle holder, heparinized vacuum tube dan BioVision catalase assay kit. 4.8 Alur Penelitian Ibu-ibu hamil yang memenuhi kriteria inklusi seperti yang disebutkan di atas dimasukkan dalam sampel kehamilan dengan abortus inkomplit dan sampel kehamilan normal kemudian diminta untuk menandatangani formulir informed consent yang telah disediakan. Selanjutnya semua sampel penelitian dikelola sesuai dengan Pedoman Terapi Lab/SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan FK UNUD / RSUP Sanglah Denpasar

Penapisan Ibu Hamil Muda Normal dan Abortus Inkomplit dengan umur kehamilan 8-10 minggu yang datang ke Poliklinik dan IRD Kebidanan dan Kandungan RSUP Sanglah Denpasar

Kriteria Inklusi Hamil Normal

Abortus Inkomplit

Pengambilan darah

Pengambilan darah

Kadar katalase

Kadar katalase ANALISIS DATA

Bagan 4.1 Alur Penelitian Langkah-langkah yang akan dilakukan pada sampel penelitian adalah : pertama anamnesis meliputi nama, umur, paritas, riwayat abortus sebelum kehamilan sekarang, hari pertama haid terakhir dan riwayat penyakit sebelumnya. Kemudian dilakukan pemeriksaan fisik meliputi kesadaran, tekanan darah, denyut nadi arteri radialis, pemeriksaan ginekologi, tes kehamilan, darah lengkap, dan pemeriksaan ultrasonografi. Selanjutnya, ibu hamil yang memenuhi kriteria sebagai Abortus inkomplit dan hamil normal trimester pertama diambil darah sebanyak 6cc untuk pemeriksaan darah lengkap dan kadar katalase. Sampel darah kemudian diberi label identitas sesuai nomor urut kelompok sampel, tanpa menulis diagnosa pasien. Selanjutnya, sampel pemeriksaan darah lengkap akan langsung dikerjakan di Laboratorium Rumah Sakit Sanglah Denpasar, sedangkan sampel darah untuk pemeriksaan kadar katalase akan disimpan pada suhu -80OC hingga terkumpul

seluruh sampel penelitian. Pengerjaan seluruh sampel akan dikerjakan bersamaan setelah jumlah sampel terpenuhi. 4.9 Analisis Data Data dalam penelitian ini diolah dengan menggunakan Program Statistical Package for The Social Sciences (SPSS) for Windows 16.0. 4.9.1 Analisis deskriptif Analisis deskriptif yang meliputi umur ibu, paritas, dan umur kehamilan antara kelompok abortus inkomplit dan kehamilan normal trimester pertama, kemudian akan disajikan dalam Tabel 4.1. Tabel 4.1 Tabel Analisis Deskriptif No

Parameter

1

Umur ibu (tahun)

2

Paritas

3

Umur kehamilan (minggu)

Mean (SD)

4.9.2 Uji normalitas Uji normalitas data dilakukan dengan Kolmogorov-Smirnov. 4.9.3 Uji hipotesis Uji hipotesis penelitian ini dilakukan dengan uji T tidak berpasangan. 4.9.4 Perhitungan rasio prevalensi Dengan menggunakan Kurva ROC, ditentukan cut off point kadar katalase. Kemudian data dikelompokkan sesuai dengan format table 2x2 sebagai berikut:

Tabel 4.2 Rasio Prevalensi Abortus Inkomplit

Penurunan Kadar Katalase

RP =

Ya

Tidak

Jumlah

Ya

A

B

A+B

Tidak

C

D

C+D

( + ) ( + )

Kemudian dilakukan uji tingkat kemaknaan dengan Uji Chi-Square Hipotesis Stastistik : Ho:µ1 = µ2 Ha:µ1 ≠ µ2 Keterangan: µ1 : Rerata kadar katalase pada kehamilan normal trimester pertama µ2 : Rerata kadar katalase pada abortus inkomplit

BAB V HASIL PENELITIAN

Selama periode penelitian, telah dikumpulkan 52 sampel darah terdiri atas 26 orang sampel kehamilan normal dan 26 orang sampel abortus inkomplit pada bulan Januari sampai dengan Mei 2013. 5.1 Karakteristik Sampel Penelitian Sebanyak 52 sampel, terdiri atas 26 orang kelompok abortus inkomplit dan 26 orang lainnya kelompok kehamilan normal. Data karakteristik subjek pada kedua kelompok disajikan pada Tabel 5.1. Tabel 5.1 Karakteristik Subjek Penelitian pada Kelompok Abortus Inkomplit dan Kelompok Hamil Normal Abortus Inkomplit

Kehamilan normal

n = 26

n = 26

Karakteristik

P

rerata

SD

Rerata

SD

Umur ibu (tahun)

26,50

5,09

27,92

4,94

0,312

Paritas

0,65

0,56

1,27

1,00

0,059

Umur Kehamilan (minggu)

8,65

0,74

8,58

0,80

0,741

Tabel 5.1 di atas, menunjukkan bahwa dengan uji T tidak berpasangan didapatkan nilai p>0,05 pada ketiga variabel, hal ini berarti bahwa tidak ada

perbedaan rerata umur ibu, paritas, dan umur kehamilan antara kelompok abortus inkomplit dengan kelompok hamil normal. 5.2. Perbedaan Kadar Antioksidan Enzimatik Katalase Pada Kelompok Abortus Inkomplit dan Kelompok Kehamilan Normal Trimester Pertama. Untuk mengetahui perbedaan kadar antioksidan enzimatik katalase pada kelompok abortus inkomplit dan kehamilan normal trimester pertama dilakukan uji T tidak berpasangan. Hasil analisis disajikan pada tabel 5.2. Tabel 5.2 Perbedaan kadar antioksidan enzimatik katalase pada kelompok abortus inkomplit dan kelompok kehamilan normal

Kelompok

Kadar Antioksidan Enzimatik Katalase (pg/ml) Rerata

SD

Kehamilan normal

885,79

134,73

Abortus Inkomplit

524,97

154,11

P

0,000

Tabel 5.2 di atas menunjukkan bahwa rerata kadar antioksidan enzimatik katalase pada kelompok abortus inkomplit secara bermakna lebih rendah daripada kelompok kehamilan normal trimester pertama (p < 0,001).

5.3 Kadar Antioksidan Enzimatik Katalase Yang Rendah Meningkatkan Risiko Abortus Inkomplit Trimester Pertama Untuk mengetahui peranan kadar antioksidan enzimatik katalase terhadap terjadinya abortus inkomplit dipakai uji Chi-Square. Nilai cut off point kadar antioksidan katalase berdasarkan kurva ROC 653,132 pg/ml, dengan nilai sensitivitas 92,3% dan nilai spesifisitas sebesar 92,3%. Hasil analisis disajikan pada Tabel 5.3

Tabel 5.3 Nilai RP, IK,dan p Kadar Antioksidan Enzimatik Katalase Antara Kelompok Abortus Inkomplit Dan Kelompok Kehamilan Normal Trimester Pertama

Kelompok Abortus Inkomplit Kadar Katalase

Hamil Normal

Rendah

23

2

Normal

3

24

RP

IK 95%

P

8,3

280,1-441,4

0,000

Tabel 5.3 menunjukkan bahwa kadar antioksidan enzimatik katalase yang rendah berhubungan dengan peningkatan kejadian abortus inkomplit sebesar 8,3 kali (RP=8,3, IK 95% = 280,1 – 441,4, P = 0,000).

BAB VI PEMBAHASAN

Abortus adalah berakhirnya kehamilan sebelum umur kehamilan kurang dari 20 minggu atau dengan kelahiran janin dengan berat badan kurang dari 500 gram. Abortus merupakan salah satu komplikasi kehamilan yang paling sering dijumpai pada wanita hamil. Diperkirakan 12-20 % dari seluruh wanita hamil ditemukan gejala perdarahan atau ancaman abortus (threatened abortion) pada trimester pertama (Cunningham dkk, 2010). Menurut Badan Kesehatan Dunia (WHO) diperkirakan 4,2 juta kejadian abortus di Asia Tenggara dan di Indonesia diperkirakan antara 750.000 sampai 1,5 juta kasus dimana menurut survei kesehatan rumah tangga tahun 1995 menunjukkan bahwa abortus memberikan kontribusi 11% terhadap angka kematian ibu di Indonesia (Azhari, 2002).Di RSUP Sanglah Denpasar berdasarkan buku register pasien pasien tahun 2012 didapatkan 332 (9,5%) kasus dari 3502 persalinan pada tahun 2012. Sampai saat ini penyebab abortus belum jelas, namun salah satu faktor yang diduga menjadi penyebab terjadinya abortus inkomplit adalah stress oksidatif, dimana pada keadaan ini terjadi ketidakseimbangan antara radikal bebas dan antioksidan. 6.1 Karakteristik Sampel Penelitian Penelitian cross sectional yang kami lakukan di Poliklinik dan ruang bersalin RSUP Sanglah selama periode Januari hingga Mei 2013, kami dapatkan sejumlah 52 sampel yang memenuhi kriteria inklusi yang terdiri dari 26 sampel abortus inkomplit dan 26 sampel hamil normal trimester pertama.

Rerata umur ibu pada kelompok abortus inkomplit adalah 26,5 tahun SD ± 5,09 dan pada kelompok kehamilan normal adalah 27,92 SD ± 4,94, secara statistik tidak berbeda bermakna (p>0,05). Dari data rerata usia ibu hamil banyak terdapat pada kurun usia reproduksi (20-30 tahun). Sebuah penelitian yang dilakukan dilakukan di RSHS Bandung memperlihatkan sebanyak 40 % sampel pasien abortus yang memeriksakan diri ke RSHS pada tahun 2004 berkisar antara umur 20-30 tahun (Wijaya, 2004). Pada penelitian Ozkaya, dkk (2008) di Turki, didapatkan rerata umur ibu yang mengalami abortus spontan adalah 25±5,1 tahun. Pada penelitian ini rerata paritas ibu pada kelompok abortus inkomplit adalah 0,65 SD ± 0,56 dan pada kelompok kehamilan normal adalah 1,27 SD ± 1,00, secara statistik tidak berbeda bermakna (p>0,05). Dari data yang diperoleh terlihat pada ibu dengan paritas 1, hal ini sesuai dengan teori yang kami dapatkan, dimana angka kejadian abortus lebih sering pada ibu dengan paritas 1 dan paritas > 3 (Hadijanto, 2008). Pada penelitian Ozkaya, dkk (2008) di Turki, didapatkan rerata paritas Kelompok Abortus Inkomplit adalah 0,92±0,94 kali, dan Kelompok hamil normal trimester pertama adalah 1,25±1,08 kali. Ibu dengan paritas rendah cenderung melahirkan bayi yang tidak matur atau ada komplikasi karena merupakan pengalaman pertama dalam reproduksinya serta memungkinkan akan timbul penyakit dalam kehamilan. Sedangkan pada paritas tinggi (>3) cenderung mengalami komplikasi pada kehamilan yang akhirnya berpengaruh pada hasil kehamilan tersebut (Hadijanto, 2008). Pada penelitin ini rerata umur kehamilan pada kelompok abortus inkomplit adalah 8,65 minggu SD ± 0,74 dan pada kelompok kehamilan normal adalah 8,58

SD ± 0,80, secara statistik tidak berbeda bermakna (p>0,05). Dari data tersebut terlihat bahwa rerata umur kehamilan pada data kami berkisar 8-9 minggu. Pada penelitian Ozkaya, dkk (2008) di Turki, didapatkan rerata umur kehamilan Kelompok Abortus Inkomplit adalah 10,71±1,89minggu dan rerata Kelompok Hamil Normal trimester pertama adalah 10,69±2,10 minggu. Berdasarkan

hasil

analisis

uji

t-independent

didapatkan

bahwa

karakteristik subjek pada kedua kelompok tidak berbeda bermakna (p>0,05). Jadi pengaruh variabel pengganggu berupa umur ibu, demikian juga paritas dan umur kehamilan pada kelompok abortus inkomplit bukan merupakan predisposisi terjadinya abortus inkomplit. 6.2 Perbedaan Kadar Antioksidan Enzimatik Katalase Pada Kelompok Abortus Inkomplit dan Kehamilan Normal Trimester Pertama. Dari penelitian cross sectional yang kami lakukan, didapatkan rerata kadar antioksidan enzimatik katalase pada kelompok kelompok abortus inkomplit sebesar 524,97 pg/ml SD ± 154,11, sedangkan rerata kadar antioksidan enzimatik katalase pada kelompok kehamilan normal sebesar 885,79 pg/ml SD ± 134,73. Dengan demikian didapatkan perbedaan rerata antara kelompok abortus inkomplit dan hamil normal adalah 360,82 pg/ml di mana hasil kedua kelompok ini berbeda secara bermakna (p<0,001). Penelitian di Rumah Sakit Umum Belgaum – India, kadar katalase pada wanita hamil trimester pertama adalah 7.82 ± 2.84 IU/gm Hb. Kadar ini lebih rendah dibandingkan wanita tidak hamil (8,13 + 2,25) IU/gm Hb, dan kadar katalase turun pada trimester dua yaitu 7,0 + 2,33 IU/gm Hb dan trimester tiga

6,2 +1,73 IU/gm Hb. Penelitian ini juga menyebutkan kadar antioksidan enzimatik termasuk katalase akan menurun dengan peningkatan umur kehamilan sebagai respon terhadap perubahan sirkulasi maternal (Patil dkk, 2007). Penelitian ini sedikit berbeda dalam hal sampel darah yang dipakai. Dimana penelitian di Rumah Sakit Umum Belgaum – India menggunakan darah vena dan kemudian dimasukkan ke dalam tabung dengan heparin, sementara pada penelitian kami menggunakan plasma. Apapun faktor yang terlibat dalam perlindungan katalase terhadap interaksi materno-plasenta, tujuan utama adalah untuk mengoptimalkan implantasi, plasentasi dan diikuti dengan transformasi progresif dari arteri spiralis maternal yang vasoreaktif menjadi arteri utero-plasenta yang flasid dan distensi yang dibutuhkan untuk mensuplai fetus yang sedang berkembang dan plasentanya dengan jumlah darah maternal yang akan meningkat seiring dengan bertambahnya umur kehamilan (Miwa, 2008). 6.3 Analisis Risiko Sampel Penelitian Untuk mengetahui peranan antioksidan enzimatik katalase terhadap kejadian abortus inkomplit trimester pertama, digunakan nilai cut off point kadar antioksidan enzimatik katalase berdasarkan kurva ROC sebesar 653,13 pg/ml dengan nilai sensitivitas 92,3% dan nilai spesifisitas sebesar 92,3%. Berdasarkan analisis tabel silang 2 x 2 yaitu dengan uji Chi-Square (X2) didapatkan bahwa pada kelompok abortus inkomplit dengan kadar antioksidan enzimatik katalase ≤ 653,13 pg/ml adalah 23 orang dan terdapat 3 orang dengan kadar antioksidan enzimatik katalase > 653,13 pg/ml, sedangkan pada Kelompok Kehamilan normal trimester pertama kadar antioksidan enzimatik katalase ≤ 653,13 pg ml adalah 2

orang dan terdapat 24 orang dengan kadar antioksidan enzimatik katalase > 653,13 pg/ml. Berdasarkan hasil analisis dengan uji Chi-Square (X2) didapatkan bahwa nilai Rasio Prevalensi = 8,3 (IK 95% = 280,14 - 441,48) dan nilai P = 0,000. Hal ini berarti penurunan kadar antioksidan enzimatik katalase yang lebih kecil atau sama dengan 653,13 pg/ml dapat meningkatkan kejadian abortus inkomplit sebesar 8,3 kali. Penelitian tentang hubungan antara antioksidan dan stress oksidatif memberikan suatu pemahaman baru mengenai hubungan materno-fetal pada trimester pertama, menunjukkan bahwa plasenta berfungsi sebagai pembatas suplai oksigen selama organogenesis.Walaupun fetus telah mulai berimplantasi ke dalam endometrium sejak 6-7 hari setelah fertilisasi dan berimplantasi lengkap pada hari ke-10 (Cunningham dkk, 2010), namun aliran darah yang cukup tidak terjadi hingga akhir trimester pertama, sekitar minggu ke-10. Tekanan parsial oksigen (PO2) intraplasenta 2-3 kali lebih rendah pada minggu ke 8-10 dibandingkan dengan setelah minggu ke-12. Jadi, hingga akhir trimester pertama, fetus berkembang dalam suasana hipoksia fisiologis untuk melindungi dirinya dari efek buruk dan efek teratogenik dari radikal bebas oksigen (Jauniaux dkk, 2003), serta untuk menjaga stem sel agar tetap dalam keadaan pluripotent penuh. Pada kadar fisiologis, radikal bebas berfungsi dalam regulasi berbagai fungsi sel, terutama sebagai faktor transkripsi (Agarwal dkk, 2005). Pembentukan sistem vaskular uteroplasenta dimulai dari invasi desidua maternal oleh extravillous cytotrophoblast. Hal ini terdiri dari 2 proses berurutan dan keberhasilan dari kedua proses ini akan mempengaruhi luaran kehamilan.

Proses yang terjadi pertama kali adalah extravillous cytotrophoblast menutupi dinding luar kapiler tropoblast dan arteri spiralis cabang intra-endometrium, sehingga membentuk tudung pada pembuluh darah tersebut. Sumbatan ini berfungsi sebagai filter yang memperbolehkan plasma untuk berdifusi ke arah intervillous space, bukan aliran darah sejati. Invasi ini terjadi sekitar pada minggu ke 5 hingga 8. Aliran ini ditambah dengan sekresi kelenjar uteri yang dilepaskan ke dalam intervillous space hingga sekitar usia kehamilan 10 minggu. Pada minggu ke 8 hingga ke 13, sumbatan ini akan terlepas perlahan-lahan. Kemudian terjadi proses invasi tropoblast yang kedua terhadap arteri spiralis intramiometrial (pada minggu ke 13 hingga 18) (Jauniaux dkk, 2000) Pada abortus spontan terjadi defisiensi plasentasi. Terjadi kegagalan pada gelombang kedua invasi trofoblas. Sehingga perubahan fisiologis pada arteri spiralis tidak terjadi. Perubahan hanya terjadi pada sebagian arteri spiralis segmen desidua, sementara arteri spiralis segmen miometrium masih diselubungi oleh selsel otot polos. Selain itu juga ditemukan adanya hiperplasia tunika media dan trombosit. Garis tengah arteri spiralis lebih kecil dibandingkan dengan dengan kehamilan normal. Hal ini menyebabkan tahanan terhadap aliran darah bertambah dan pada akhirnya menyebabkan insufisiensi dan iskemia. Sebagian arteri spiralis dalam desidua dan miometrium tersumbat oleh materi fibrinoid, berisi sel-sel busa, terdapat akumulasi makrofag yang berisi lemak dan infiltrasi sel mononukleus pada perivaskular (Biri dkk, 2006). Terjadinya abortus juga disebabkan

tidak

adekuatnya

invasi

trofoblast

sehingga

terbentuknya

trophoblastic oxidative stress menyebabkan hubungan hasil konsepsi dengan arteri spiralis tidak terjadi dengan baik dan sempurna (Jauniaux dkk, 2004). Diperlukan keseimbangan antara oksidan atau radikal bebas dan antioksidan untuk mencegah terjadinya stres oksidatif. Diperlukan antioksidan yang mampu bekerja dimana ROS terbentuk. Pada kehamilan dimana sinsitiotropoblas merupakan tempat yang memiliki antioksidan dalam jumlah yang lebih sedikit sehinggga sangat peka terhadap peningkatan oksigen yang berpeluang menyebabkan terjadinya keadaan stres oksidatif. Disinilah katalase ikut berperan untuk mencegah terjadinya keadaan stres oksdatif tersebut(Jauniaux dkk, 2000). Penelitian spesifik yang meneliti tentang kadar antioksidan enzimatik katalase pada abortus inkomplit belum kami temukan, namun beberapa literatur mengemukakan apabila kadar katalase ini menurun, maka radikal bebas yang diproduksi oleh embrio tidak dapat diikat dengan sempurna, sehingga H2O2 yang terbentuk semakin banyak dan diubah menjadi radikal hidroksil yang dapat merusak DNA. Bila kerusakan DNA yang terjadi tidak dapat diperbaiki oleh mekanisme perbaikan DNA, maka sel akan masuk ke jalur apoptosis dan terjadilah kematian sel, yang dalam tahap janin, kematian ini akan memicu respon tubuh untuk mengeluarkan hasil konsepsi, sehingga terjadilah abortus (Jauniaux dkk, 2000).

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 7.1 Simpulan Pada penelitian ini didapatkan rerata kadar antioksidan enzimatik katalase pada abortus inkomplit lebih rendah dibandingkan kehamilan normal trimester pertama secara bermakna. Nilai cut off point kadar antioksidan enzimatik katalase

sebesar 653,13pg/ml dengan nilai sensitivitas 92,3% dan nilai

spesifisitas sebesar 92,3% didapatkan peningkatan kejadian abortus inkomplit sebesar 8,3 kali pada kelompok dengan kadar antioksidan enzimatik katalase yang rendah. 7.2 Saran Penelitian lanjutan masih diperlukan dengan memanfaatkan hasil penelitian ini dalam upaya pencegahan terjadinya abortus inkomplit. Berdasarkan penelitian ini maka perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan pemberian antioksidan eksogen seperti Astaxanthin pada penderita yang berisiko, untuk mencegah terjadinya abortus inkomplit atau kegagalan kehamilan yang berulang.

DAFTAR PUSTAKA

Adrian, L., Eric, J., Joanne, H., Yi-Ping, Bao., Jeremy, S., Graham, J. 2000. Onset of Maternal Arterial Blood Flow and Placental Oxidative Stress, A Possible Factor in human Early Pregnancy Faillure. American Journal of Pathology, Vol.157, No.6, 2111-2122. Agarwal, A., Gupta, S., Sharma, R.K. 2005. Role of Oxidative Stress in Female Reproduction. Reproductive Biology and Endocrinology; 14 :3-28 Ajith, W., Sohinee, B., Ashalatha, S., Norman, S., Siladitya, B. 2006. Obsteric Outcome in Women With Threatened Miscarriage in the First Trimester. Obstetrics and Gynecology, vol.107,No.3, pp.557-562. Azhari. 2002. Masalah Abortus dan Kesehatan Reproduksi Perempuan. Bagian Obstetri & Ginekologi FK UNSRI/RSMH Palembang. Bagiada, N.A. 1995, Radikal Bebas dan Antioksidan, Laboratorium Biokimia Fakultas Kedokteran UNUD Bali. Behl, R., Pandey, R.S. 2002. FSH Induced Stimulation of Catalase Activity in Goat Granulosa Cells In Vitro. Animal Reproduction Science,70:215–221. Benirschke, K., Kaufmann, P. 2000. Pathology of the Human Placenta. Forth edition. Springer-Verlag. Bianco, K., Caughey, A.B., Shaffer, B.L. 2006. History of Miscarriage and Increased Incidence of Fetal Aneuploidy In Subsequent Pregnancy. Obstetetrics and Gynecology 107:1098-1102. Biri, A., Kuvutcu, M., Bozkurt, N., Devrim, E., Nurlu, N., Durak, I. 2006. Investigation of Free Radical Scavenging Enzyme Activities and Lipid Peroxidation in Human Placental Tissue with Miscarriage. Journal of the Society for Gynecologic Investigation, 13:384-388. Burton, G.J., Watson, A.L., Hempstock, J., Skepper, J.N., Jauniaux, E. 2002. Uterine Glands Provide Histiotrophic Nutrition for The Human Fetus During The First Trimester of Pregnancy. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 87:2954–2959. Cemelli, E., Baumgartner, A., Anderson, D. 2009, Antioxidant and The Commet Assay. Mutation Research, 681:51-67.

Cunningham, F.G., Leveno, K.J., Bloom, S.L., Hauth, J.C., Rouse, D.J., Spong, C,Y. 2010. Williams Obstetrics. Twenty third edition. The McGraw-Hill Companies. Day, B.J. 2009. Catalase and Glutathione Peroxidase Mimics. Biochemical Pharmacology, 77:285-296. Eiben, B., Bartels, I., Bahr-Prosch, S.,Borgmann, S., Gatz, G., Gellert, G., Goebel, R. 1990. Cytogenetic Analysis of 750 Spontaneous Abortions With The DirectPreparation Method Of Chorionic Villi and Its Implications for Studying Genetic Causes of Pregnancy Wastage. The American Journal of Human Genetic 47:656663. Eric, J., Tereza, C., Jemma, J., Christina, D., Joanne, H., Frank, J., Graham, J. 2004. Distribution and Transfer Pathways of Antioxidant Molecules Inside the First Trimester Human Gestational Sac. Journal Clinical Endocrinology and Metabolism, Vol.89, No.3.1452-1458. Eric, J., Lucilla, P., Graham, J. 2006. Placental-Related Diseases of Pregnancy: Involvement of Oxidative Stress and Implications in Human Evolution. Human Reproduction Update, vol.12, No.6, pp.747-755. Eric, J., Joanne, H., Natalie, G., Graham, J. 2003. Trophoblastic Oxidative Stress in Relation to Temporal and Regional Differences in Maternal Placental Bood Flow in Normal and Abnormal Early Pregnancies. The American Journal of Pathology, Vol.162, No.1, pp.115125. Ezashi, T., Das, P., Roberts, R.M. 2005. Low O2 Tensions and The Prevention of hES Cells. The Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America , 102:4783–4788. Gracia, C.R., Sammel, M.D., Chittams, J., Hummel, A.C., Shaunik, A., Barnhart, K.T. 2005. Risk factors for spontaneous abortion in early symptomatic firsttrimester pregnancies. Americans College of Obstretrician and Gynecologists, 106(5): 993-9. Griebel, C.P., Halvorsen, J., Golemon, T.B., Day, A.A. 2005. Management of spontaneous abortion. The Americans Family Physician, 72 : 1243-50. Hadijanto B. 2008. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiroharjo. Penerbit PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta .459-90 Halliwell, B., and Gutteridge, J. M. C. 1999. Free Radicals in Biology and Medicine. Third Edition. Oxford University Press

Hitoshi, Kobe., Akihito, Nakai., Tatsuo, Koshino., and Tsutomu, Araki., 2002. Effect of Regular Maternal Exercise on Lipid Peroxidation Levels and Antioxidant Enzymatic Activities Before and After Delivery. Intyre, M.M., Bohr, D.F., Dominiczak, A.F. 1999. Endothelial Function in Hypertension: The Role of Superoxide Anion. American Hypertension,Vol.34, pp. 539-545. Jauniaux, E., Burton, G.J. 2005. Pathophysiology of Histological Changes in Early Pregnancy Loss. 26:114-123. Jauniaux, E., Gulbis, B., Burton, G.J. 2003ª. The Human First Trimester Gestational Sac Limits Rather Than Facilities Oxygen Transfer to The Foetus. A Review Placenta-Trophoblast Research, 24:S86–S93. Jauniaux, E., Hempstock, J., Greenwold, N., Burton, G.J. 2003b. Trophoblastic Oxidative Stress in Relation to Temporal and Regional Differences in Maternal Placental Blood Flow in Normal and Abnormal Early Pregnancies. The American Journal of Pathology, 162:115–125. Jauniaux, E., Poston, L., Burton, G.J. 2006. Placental-Related Diseases of Pregnancy : Involvement of Oxidative Stress and Implications in Human Evolution. Human Reproduction Update 12(6):747-55. Jauniaux, E., Watson, A.L., Hempstock, J., Bao, Y.P., Skepper, J.N., Burton, G.J. 2000. Onset of Maternal Arterial Blood Flow and Placental Oxidative Stress- A Possible Factor in Human Early Pregnancy Failure. The American Journal Of Pathology, 157:2111-2122. Kodliwadmath, M.V., Sheela, M., Patil, S.B. 2007. Study Of Oxydative Stress And Enzymatic Antioxidant In Normal Pregnancy.The Indian Journal Of Clinical Biochemistry, 22(1) 135-137 Kohen, R., Nyska, A. 2002. Oxidation of Biological System : Oxidative Stress Phenomena, Antioxidant, Redox Reaction and Methods for Their Quantification. Toxicologic Pathology, 30:620-650 Kokawa, K., Shikone, T., Nakano, R. 1998. Apoptosis in Human Chorionic Villi and Decidua During Normal Embryonic Development and Spontaneous Abortion in The First Trimester. Placenta, 19:21–26.

Kovacic, P., Jacintho, J.D. 2001. Mechanisms of Carcinogenesis: Focus On Oxidative Stress and Electron Transfer. Current Medicinal Chemistry, 8, 773– 796. Kovacic, P., Pozos, R.S., Somanathan, R., Shangari, N., and O’ rien, P.J. 2005. Mechanism of Mitochondrial Uncouplers, Inhibitors, and Toxins: Focus On Electron Transfer, Free Radicals, and Structure–Activity Relationships. Current Medicinal Chemistry, 12:2601–2623. Kumar, V., Abbas, A.K., Fausto, N., Aster, J.C., Hauth, J,C. 2008. Robbins and Cotran Pathologic Basic of Disease. Eight edition. Cellular Adaptations,Cell Injury, and Cell Death, 1:16-18 Levy, P.S.,Lemeshow,S.2008.S ampling of Population: Methods and Application.Fourth Edition. A Willey interscience Publication. John Willey & Sons inc., New York, Miller, D. M., Buettner, G. R., Aust, S. D. 1990. Transition Metals As Catalysts of “ utoxidation” Reactions. Free Radical Biology Medicine, 8:95–108. Miwa, S., Muller, F.L., and Beckman, K.B. 2008. The Basics of Oxidative Biochemistry, Oxidative Stress in Aging From Model Systems to Human Diseases. Humana Press. Okan, O., Mekin, S., Hakan, K. 2008. Serum Malondialdehyde, Erythrocyte Glutation Peroxidase, and Erythrocyte Superoxide Dismutase Levels in Woman With Early Spontaneous Abortion Accompanied by Vaginal Bleeding. Medicinal Science Monitor, Vol.14, No.1, pp.47-51. Ortega-Camarillo, C., Guzman-Grenfell, A.M., Hicks, J.J. 1999. Oxidation Of Gonadotrophin (Pmsg) By Oxygen Free Radicals Alters Its Structure and Hormonal Activity. Mol Reprod Dev, 52:264–268. Ozkaya, O., Sezik, M., Kaya, H. 2008. "Serum Malondialdehyde, Erythrocyte Glutathione Peroxidase, and Erythrocyte Superoxide Dismutase Levels in Women with Early Spontaneous Abortion Accompanied by Vaginal Bleeding". Medical Science Monitor, vol.14, No.1: CR47-51. Patil, S.B., Kodliwadmath, M.V., Kodliwadmath, S.M. 2007. Study Of Oxydative Stress And Enzymatic Antioxidant In Normal Pregnancy. Indian Journal Of Clinical Biochemistry; 22(1) 135-137

Petrozza, J.C., Berlin, I. 2010. Recurrent Early Pregnancy Loss. Emedicine. medscape, [cited 2010 Jan. 22]. Available from: http://emedicine.medscape.com /article/260495-overview. Poston, L., Eric, J., Graham, J. 2006. Placental-Related Diseases of Pregnancy: Involvement of Oxidative Stress and Implications in Human Evolution. Human Reproduction Update, vol.12, No.6, pp.747-755. Puscheck, E.E., Pradhan, A. 2006. First Trimester Pregnancy Loss. Emedicine. medscape, [cited 2010 Jan. 22]. Available from: http://emedicine.medscape.com /article/266317-overview. Richard, N., Mitchel., Ramzi, S., Cotran, M. 2010. Cellular Adaptations, Cell Injury, and Cell Death. Robbins and Cotran. Pathologic Basic of Desease 8th edition, 1:16-18 Ronzio, R.A. 1999. Naturally Occuring Antioxidants. Textbook of Natural Medicine, 2nd ed., Churchill Livingstone, Inc., pp. 831-843. Sarwono, Prawiroharjo. Abortus : Etiologi. Ilmu Kebidanan dan Kandungan, edisi 4,2008 ; 37:465 Speroff, L., Fritz, M.A. 2005. Clinical Gynecologic Endocrinology And Infertlility. Seventh Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Toppo, S., Flohe, L., Ursini, F., Vanin, S., Maiorino, M. 2009. Catalytic Mechanism and Spesificities Of Glutathione Peroxidases : Variation of A Basic Scheme. Biochimica et Bioplysica Acta, 1790:1486-1500. Turrentine, J.E. 2008. Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology. Third Edition. Informa Health Care. Valko, M. 2007. Free radicals and antioxidants in normal physiological functions and human disease. Elsevier. Valko, M., Rhodes, C. J., Moncol, J., Izakovic, M., and Mazur, M. 2006. Free Radicals, Metals and Antioxidants in Oxidative Stress-Induced Cancer. Chemistry Biology Interactive, 160:1–40. Valko, M., Leibfritz, D., Moncol, J., Cronin, M.T.D., Manzur, M., Telser, J. 2007. Free Radical and Antioxidant in Normal Physiological Function and Human Disease. The International Journal Of Biochemistry and Cell Biology, 39:44-84.

Valko, M., Morris, H., and Cronin, M.T.D. 2005. Metals, Toxicity and Oxidative Stress. Current Medicinal Chemistry., 12:1161–1208. Wibowo. 2001. Peran Radikal Bebas dan Antioksidan pada sejumlah Penyakit.Bagian Farmakologi dan trapeutik FKUI. Wijaya, M., Sutisna M., Ningrum E. 2004. Hasil Luaran Janin Pada Ibu Paska Abortus di Rumah Sakit dr.Hasan Sadikin Bandung Tahun 2004, Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran.

Lampiran 1 KETERANGAN KELAIKAN ETIK (ETHICAL CLEARANCE)

Lampiran 2 SURAT IJIN PENELITIAN

Lampiran 3 Informed Consent INFORMED CONSENT PERBEDAAN KADAR ANTIOKSIDAN ENZIMATIK KATALASE PADA ABORTUS INKOMPLIT DENGAN KEHAMILAN NORMAL TRIMESTER PERTAMA

Ibu-ibu yang terthormat, Kehamilan merupakan peristiwa yang dinantikan oleh hampir setiap wanita. Sebagian besar kehamilan berlangsung dengan aman, namun sebagian kecil mengalami komplikasi selama kehamilan. Salah satu komplikasi yang ditimbulkan adalah abortus. Abortus merupakan terhentinya kehamilan sebelum usia 20 minggu dengan atau tanpa disertai pengeluaran hasil konsepsi. 15-20% kehamilan akan berakhir dengan abortus. Penyebab dari abortus ini bermacam-macam diantaranya: kelainan kromosom, infeksi, penyakit kronis yang melemahkan, faktor imunologis, trauma fisik, kelainan uterus dan faktor radikal bebas. Kemungkinan seseorang untuk mengalami abortus berulang akan meningkat sejalan semakin seringnya mengalami abortus. Secara klinis, abortus bisa dibagi menjadi beberapa tingkatan. Salah satu tingkatan dimana kehamilan tersebut sudah tidak dapat dipertahankan, dan sebagian dari bagian janin masih tertinggal di dalam rahim, dikenal dengan sebutan abortus inkomplit. Peran radikal bebas dalam proses terjadinya abortus inkomplit belum banyak diteliti. Namun penelitian terbaru menunjukkan peningkatan insiden kegagalan plasentasi berhubungan dengan ketidakseimbangan radikal bebas (oksidan) dengan antioksidan. Ada beberapa jenis antioksidan yang diperlukan oleh tubuh, seperti Superoksid Dismutase (SOD), Glutathione Peroxidase (Gpx), dan Katalase yang memang diproduksi oleh tubuh dalam jumlah yang relatif konstan dan beberapa antioksidan lain yang dapat diperoleh dari asupan makanan, seperti vitamin A, C, E, asam folat, dan sebagainya. Dalam keadaan tertentu seperti pada penyakit-penyakit kronis, kadar antioksidan akan menurun dan

mengakibatkan suatu keadaan stress oksidatif yang merugikan bagi tubuh. Dalam penelitian ini, antioksidan yang diteliti adalah Katalase. Katalase berfungsi untuk memecah hidrogen peroksida menjadi oksigen dan air . Pemecahan hidrogen peroksida ini bertujuan agar tidak terbentuk radikal hidroksil yang sangat berpotensi untuk menyebabkan kerusakan DNA. Dalam kehamilan normal, kadarnya seharusnya meningkat, namun pada penyakitpenyakit tertentu, kadar katalase dapat menurun, sehingga menyebabkan terbentuknya radikal hidroksil dalam jumlah yang banyak. Hal ini menyebabkan peningkatan kerusakan DNA pada sel janin yang kemudian akan menyebabkan suatu kehamilan berakhir dengan abortus. Dengan mengetahui kadar katalase pada wanita dengan abortus inkomplit, diharapkan nantinya bisa dipergunakan obatobatan yang mengandung katalase untuk mencegah terjadinya abortus. Kadar katalase di dalam darah dapat diukur dengan sampel darah sebanyak 3cc di Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah Denpasar. Biaya untuk pemeriksaan dalam penelitian ini akan ditanggung oleh Peneliti. Hasil pemeriksaan akan dianalisis sesuai dengan tujuan penelitian ini. Dengan ikut sebagai sampel dalam penelitian ini, berarti Ibu ikut berperan serta dalam pengembangan ilmu pengetahuan, khususnya dalam mengungkapkan proses terjadinya abortus dan cara pencegahannya. Demikian keterangan yang dapat kami berikan kepada Bapak/Ibu. Atas kesediaan Ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini, kami mengucapkan terima kasih.

Bila ada hal-hal yang belum jelas, Ibu-Ibu dapat menghubungi kami di Nomor HP: 0811165440 Hormat kami,

dr. Maria Florentina Tukan Peneliti

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN ( Informed Consent )

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Responden

:

Umur

:

Alamat

:

2. Nama Suami/Wali

:

Umur

:

Alamat

:

Setelah mendapatkan penjelasan yang lengkap mengenai maksud, tujuan dan manfaat penelitian dengan judul PERBEDAAN KADAR ANTIOKSIDAN ENZIMATIK KATALASE PADA ABORTUS INKOMPLIT DENGAN KEHAMILAN NORMAL TRIMESTER PERTAMA, menyatakan bersedia bersedia ikut serta sebagai responden dalam penelitian ini dan mengikuti perosedur penelitian seperti yang telah disampaikan.

Denpasar , _________________

Saksi ( _____________)

Peneliti,

( dr. Maria Florentina Tukan)

Ibu hamil ( _____________)

Suami ( _____________)

Lampiran 4 FORMULIR PENGUMPULAN DATA

FORMULIR PENGUMPULAN DATA No. Sampel

:

No CM

:

Tgl pemeriksaan

:

1. Nama Pasien

: ______________________________________________

2. Umur

:

3. Nomor Telepon

: _______________

4. Gravida

:

5. Paritas

:

th

6. Riwayat Abortus : 11. Umur Kehamilan :

Minggu : ______ g/dL

WBC : _______ 103/µL

Hct

: ______ %

Ne

: _______ 103/µL

Plt

: ______ 103/µL

Ly

: _______ 103/µL

MCV : ______ fL

Mo

: _______ 103/µL

MCH : ______ pg

Eo

: _______ 103/µL

MCHC : ______ g/dL

Ba

: _______ 103/µL

12. Laboratorium : HB

13. Diagnosis

Hari

: 1. Abortus Inkomplit Trimester Pertama 2. Kehamilan Normal Trimester Pertama

14. Kadar Katalase

: ____________ μIU ml Plasma

Lampiran 5 Hasil Penelitian

No

Umur

Paritas

Diagnosis

UK (minggu)

WBC

HGB

PLT

Kadar katalase (pg/ml)

1

25

1

Abortus inkomplit

10

8,7

10,9

290

308.58

2

27

0

Abortus inkomplit

9,57

10,1

9,8

287

598.78

3

22

1

Abortus inkomplit

8

10,4

10,9

276

603.09

4

40

1

Abortus inkomplit

8,71

8,2

12,8

382

625.31

5

36

2

Abortus inkomplit

8,42

8,1

11,7

275

568.34

6

32

1

Abortus inkomplit

9,57

7,6

12.3

341

621.23

7

29

1

Abortus inkomplit

8,14

11,4

10,6

285

633.21

8

21

0

Abortus inkomplit

8,57

10,8

12.8

276

615.62

9

26

1

Abortus inkomplit

10

7,8

11,9

345

525.24

10

29

1

Abortus inkomplit

8,14

10,1

9,7

208

520.42

11

24

0

Abortus inkomplit

8

7,2

11,8

278

171.49

12

26

0

Abortus inkomplit

9

8,2

12.7

345

565.38

13

20

0

Abortus inkomplit

10

10,3

10,4

285

545.21

14

26

1

Abortus inkomplit

8,42

12,7

12,4

340

612.53

15

24

1

Abortus inkomplit

8,14

9,2

11,2

326

534,16

16

25

0

Abortus inkomplit

9,42

10,2

10,5

354

634.28

17

24

0

Abortus inkomplit

8,14

10,5

10,3

253

490.46

18

25

1

Abortus inkomplit

9,14

7,2

12,1

256

498.65

19

22

0

Abortus inkomplit

9,85

8,4

10,3

286

588.64

20

29

1

Abortus inkomplit

9,14

9,0

10,1

221

587.89

21

29

1

Abortus inkomplit

8,14

10,7

11,2

354

215.91

22

19

0

Abortus inkomplit

9

8,06

11,27

231

486.74

23

18

0

Abortus inkomplit

9,14

7,8

10,2

289

409.401

24

28

1

Abortus inkomplit

8

9,4

11,8

284

211.777

25

31

1

Abortus inkomplit

8,85

8,1

10,8

241

649.26

26

32

1

Abortus inkomplit

10

8,8

12,2

326

527.929

27

33

2

Normal

7,71

6,8

10,5

289

856.812

28

27

0

Normal

8,42

10,1

12,5

345

29

33

2

Normal

9,71

9.1

11,7

278

30

29

1

Normal

9,14

10,8

10,2

287

31

22

1

Normal

8,14

6,7

12,2

387

32

27

1

Normal

7,28

9,6

11,4

389

967.89 788.27 931.34 847.42 847.82

33

18

0

Normal

9,14

7,2

10

302

989.87

34

34

2

Normal

8,42

7,3

8

385

994.52

35

32

3

Normal

8,71

8,8

12

279

978.95

36

28

2

Normal

10

8,6

12,7

304

787.439

37

22

2

Normal

9,71

7,9

10,9

390

976.76

38

35

2

Normal

8

6.9

11,3

289

999.25

39

26

0

Normal

9,14

7,1

12,7

378

994.95

40

20

0

Normal

9

8,8

12,6

308

911.433

41

28

1

Normal

9,57

8,9

11,4

342

982.28

42

25

0

Normal

9,71

7,7

11,0

190

990.87

43

28

1

Normal

9,14

6,7

12,4

342

975.88

44

35

1

Normal

8.14

6,2

11,9

199

734.299

45

21

1

Normal

8

7,5

13.6

345

685.99

46

34

3

Normal

10

8,9

12,4

312

702.93

47

34

3

Normal

9,89

9,7

11.9

268

975.98

48

23

0

Normal

8,85

10,1

12,6

329

657.005

49

26

0

Normal

8,42

10,1

12.8

287

784.219

50

28

2

Normal

9,42

7,4

11,5

267

990.96

51

27

1

Normal

8,42

11.6

12,0

278

998.68

52

31

2

Normal

10

6,7

12.7

354

978.83

Lampiran 6 Statistik Hasil Penelitian

Uji Normalitas Data Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova Diagnosis Umur

Paritas

UK

Shapiro-Wilk

Statistic

df

Sig.

Statistic

df

Sig.

Abortus inkomplit

.119

26

.200*

.963

26

.460

Kehamilan Normal

.117

26

.200*

.948

26

.203

Abortus inkomplit

.347

26

.000

.724

26

.000

Kehamilan Normal

.190

26

.016

.875

26

.004

Abortus inkomplit

.310

26

.000

.762

26

.000

Kehamilan Normal

.237

26

.001

.876

26

.005

.158

26

.092

.929

26

.072

.135

26

.200*

.940

26

.135

Kadar_katalase Abortus inkomplit Kehamilan Normal a. Lilliefors Significance Correction

*. This is a lower bound of the true significance.

T-Test Group Statistics

Umur

Paritas

UK

Diagnosis

N

Mean

Std. Deviation

Std. Error Mean

Abortus inkomplit

26

26.50

5.093

.999

Kehamilan Normal

26

27.92

4.947

.970

Abortus inkomplit

26

.65

.562

.110

Kehamilan Normal

26

1.27

1.002

.197

Abortus inkomplit

26

8.65

.745

.146

Kehamilan Normal

26

8.58

.805

.158

T-Test Group Statistics Kadar katalase

Diagnosis

N

Mean

Std. Deviation

Std. Error Mean

Abortus inkomplit

26

524.9757

154.11723

30.22488

Kehamilan Normal

26

885.7941

134.73029

26.42278

Uji T Independent Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances

F Um Equal variances ur assumed

.003

Sig.

.067

.797

Equal variances not assumed

Std. Mean Error Sig. (2- Differen Differe tailed) ce nce

df

95% Confidence Interval of the Difference Lower

Upper

50

.312

-1.423

1.392

-4.220

1.374

-1.022 49.958

.312

-1.423

1.392

-4.220

1.374

50

.059

-.615

.225

-1.068

-.163

-2.731 39.289

.059

-.615

.225

-1.071

-.160

50

.741

.072

.215

-.361

.504

.333 49.705

.741

.072

.215

-.361

.504

.002 -2.731

Equal variances not assumed UK Equal variances assumed

t

.958 -1.022

Equal variances not assumed Parit Equal variances 10.14 as assumed 5

t-test for Equality of Means

.333

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances

F Kad Equal variances ar assumed .028 katal ase Equal variances not assumed

t-test for Equality of Means

Sig.

t

df

.868

-8.988

50

-8.988 49.123

Std. Mean Error Sig. (2- Differen Differe tailed) ce nce

95% Confidence Interval of the Difference Lower

Upper

.000

40.1460 360.8184 -441.45421 -280.18271 7 6

.000

40.1460 360.8184 -441.48990 -280.14702 7 6

Area Under the Curve Test Result Variable(s):Kadar_katalase Asymptotic 95% Confidence Interval Area .959

Std. Error

a

Asymptotic Sig.

.025

a. Under the nonparametric assumption b. Null hypothesis: true area = 0.5

b

.000

Lower Bound

Upper Bound .910

1.008

Coordinates of the Curve Test Result Variable(s):Kadar_katalase Positive if Greater Than or Equal Toa

Sensitivity

1 - Specificity

170.4900 191.6335 213.8435 262.2450 358.9905 448.0705 488.6000 494.5550 509.5350 522.8300 526.5845 530.9645 539.6050 555.2950 566.8600 577.1650 586.9400 588.0800 588.4550 593.7100 600.9350 607.8100 614.0750 618.4250 627.2200 641.2350

1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 .962 .962 .923 .923 .923 .923 .923 .923 .923 .923

1.000 .962 .923 .885 .846 .808 .769 .731 .692 .654 .615 .577 .538 .500 .462 .423 .423 .385 .385 .346 .308 .269 .231 .192 .154 .115

653.1325

.923

.077

679.9675 714.1200 729.8045 759.2590 785.8290 810.8595 840.8500 847.6200 852.3160 884.1225 921.3865 949.6150 971.8850

.885 .846 .846 .808 .769 .731 .731 .692 .654 .615 .577 .538 .500

.077 .077 .038 .038 .038 .038 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000

975.9300 976.3700 977.7950 978.8900 980.6150 986.0750 990.3700 990.9150 992.7400 994.7350 996.8150 998.9650 1000.2500

.462 .423 .385 .346 .308 .269 .231 .192 .154 .115 .077 .038 .000

.000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000 .000

a. The smallest cutoff value is the minimum observed test value minus 1, and the largest cutoff value is the maximum observed test value plus 1. All the other cutoff values are the averages of two consecutive ordered observed test values.

Kat_kadar_katalase * Diagnosis Crosstabulation Count Diagnosis Abortus inkomplit

Kehamilan Normal

Total

Kadar katalase Rendah

23

2

25

Normal

3

24

27

26

26

52

Total

RP =

( 23/25 ) ( 3/27 )

=

8,3

Chi-Square Tests

Value Pearson Chi-Square Continuity Correction Likelihood Ratio

b

Asymp. Sig. (2-sided)

df

Exact Sig. Exact Sig. (2-sided) (1-sided)

33.973a

1

.000

30.815

1

.000

39.312

1

.000

Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Casesb

.000 33.320

1

.000

.000

52

a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12.50. b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate 95% Confidence Interval Value Odds Ratio for Kat_kadar katalase (Rendah / Normal)

For cohort Diagnosis = Abortus inkomplit For cohort Diagnosis = Kehamilan Normal N of Valid Cases

Lower

Upper

92.000

14.061

601.944

8.280

2.831

24.215

.090

.024

.342

52