Profil Kadar Hemoglobin pada Wanita Pre-Eklampsia Berat Dibandingkan dengan Wanita Hamil Normal

Majalah Kesehatan FKUB

Volume 1 Nomer 3, September 2014

Profil Kadar Hemoglobin pada Wanita Pre-Eklampsia Berat Dibandingkan dengan Wanita Hamil Normal Azhalia Tiaranissa*, Siti Candra Windu B**, Endang Sriwahyuni*** ABSTRAK Pre-eklampsia adalah penyakit yang terdiri dari hipertensi dan proteinuria pada wanita hamil yang terjadi mulai minggu ke-20 kehamilan sampai minggu ke-6 setelah melahirkan. Pada wanita pre-eklampsia ditemui kelainan hematologis yaitu gangguan degradasi heme dan hemokonsentrasi yang menyebabkan peningkatan kadar hemoglobin dibandingkan dengan wanita hamil normal. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui profil kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia berat dibandingkan dengan wanita hamil normal. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan cross sectional di RSSA Malang. Jumlah sampel yang digunakan yaitu 60 sampel wanita hamil dengan usia kehamilan > 20 minggu, 30 wanita pre-eklampsia berat dan 30 wanita hamil normal sebagai kontrol. Pengambilan darah dan pengukuran kadar hemoglobin dilakukan di laboratorium Patologi Klinik RSSA Malang. Hasil uji independent T-test didapatkan nilai signifikan (p = 0.000) yang menunjukkan ada perbedaan yang bermakna pada kadar hemoglobin antara wanita pre-eklampsia berat dengan wanita hamil normal. Rata-rata kadar hemoglobin pada wanita hamil dengan pre-eklampsia berat adalah 13,26 ± 0,95 dan rata-rata kadar hemoglobin pada wanita hamil normal adalah 10,74 ± 1,07. Penelitian ini juga menunjukkan adanya peningkatan kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia berat. Penelitian ini menyimpulkan bahwa kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia berat lebih tinggi daripada kadar hemoglobin wanita hamil normal. Kata kunci : Hamil normal, Kadar haemoglobin, Pre-eklampsia berat. Profile of Hemoglobin Levels in Severe Pre-Eclampsia Women and Normal Pregnant Women ABSTRACT Pre-eclampsia is a disease with hypertension and proteinuria symptoms which occurs in women with approximately 20 weeks pregnancy until six weeks after delivery. There were haematological abnormalities in pre-eclampsia women compared to normal pregnant women, disruption of heme degradation and hemoconcentration cause hemoglobin level to increase in severe pre-eclampsia women. The purpose of this study was to compare the profile of hemoglobin levels in severe pre-eclampsia women and normal pregnant women. This study used descriptive analytic with cross sectional method. The study was conducted at Saiful Anwar Hospital Malang from June 2012 to August 2012. Samples were collected from 60 women with > 20 weeks pregnancy, consisted of 30 pregnant women with severe pre-eclampsia and 30 normal pregnant women as controls. Blood samples were taken and hemoglobin level measured in the Clinical Pathology Laboratory of RSSA Malang. The result of T-test showed significant value (p = 0000), indicated significant difference of hemoglobin levels beetween severe pre-eclampsia and normal pregnant women. The average of hemoglobin levels in pregnant women with severe pre-eclampsia was 13.26 ± 0.95, while in normal pregnant women the average was 10.74 ± 1.07. This study showed that there were increased hemoglobin levels in women with severe pre-eclampsia. To conclude, this study proved that the level of hemoglobin in pregnant women with severe pre-eclampsia was higher compared to normal pregnant women. Keywords: Hemoglobin, Normal pregnant, Severe Pre-eclampsia. * Lab Obstetri dan Ginekologi, FKUB ** Lab Ilmu Faal, FKUB *** Program Studi Kebidanan, FKUB

171



sedikit menurun selama kehamilan normal. Hal ini disebabkan oleh ekspansi volume plasma yang lebih besar. Hemokonsentrasi merupakan tanda utama pre-eklampsia. Volume darah yang secara normal bertambah selama kehamilan hampir tidak terjadi sama sekali pada wanita preeklampsia.7 Penelitian Ustun et al (2007) mendapatkan kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia tidak berbeda signifikan antara kelompok pre-eklampsia berat dan pre-eklampsia ringan. Sedangkan pada penelitian Centlow et al (2009) didapatkan peningkatan aktivitas hematopoietik dalam plasenta pre-eklampsia yang menunjukkan adannya peningkatan kadar mRNA hemoglobin.5,7,13,23 Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui profil kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia berat dibandingkan dengan wanita hamil normal. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dalam hal kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia berat.

PENDAHULUAN Pre-eklampsia merupakan penyebab utama kematian ibu di seluruh dunia yang mempengaruhi sekitar 10 % dari seluruh kelahiran manusia. Pre-eklampsia dan eklampsia menyumbang hampir lebih dari 50.000 kematian ibu di seluruh dunia setiap tahun. Pre-eklampsia terjadi 3-8 % dari seluruh kehamilan di Amerika. Di negara berkembang, kejadian pre-eklampsia berkisar antara 4-18 %. Kejadian penyakit pre-eklampsia ringan adalah 75 % dan preeklampsia berat adalah 25 %.1,14,15,17,18,24 Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001, menyebutkan angka kematian ibu di Indonesia adalah 396 jiwa per 100.000 kelahiran hidup. Dari jumlah kematian ibu, prevalensi paling besar adalah preeklampsia terutama pre-eklampsia berat dan eklampsia yaitu, sebesar 12,9 % dari keseluruhan kematian ibu. Kejadian preeklampsia di Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang sekitar 7-12 %.4,8,19 Sejak dahulu pre-eklampsia didefinisikan sebagai trias klasik yang terdiri dari hipertensi, proteinuria, dan edema pada wanita hamil. Tetapi sekarang, preeklampsia merupakan suatu gangguan multisistem yang manifestasi klinisnya adalah hipertensi dan proteinuria dengan atau tanpa gejala yang menyertainya. Preeklampsia biasanya terjadi sejak minggu ke20 kehamilan sampai minggu ke-6 setelah melahirkan. Hemokonsentrasi, trombositopenia, dan hemolisis intravaskular merupakan salah satu tanda adanya keterlibatan hematologis yang sering ditemukan dalam pre-eklampsia.3,9,21 Kadar hemoglobin pada wanita hamil normal, awal dan menjelang aterm kehamilan normal adalah 11 g/dL atau lebih. Konsentrasi hemoglobin lebih rendah pada pertengahan kehamilan yaitu kurang dari 10,5 g/dL. Meskipun terjadi eritropoiesis, konsentrasi hemoglobin dan hematokrit

BAHAN DAN METODE Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan penelitian cross sectional yang bertujuan untuk mengetahui kadar hemoglobin pada wanita preeklampsia berat dibandingkan dengan wanita hamil normal. Estimasi besar sampel dalam penelitian menggunakan sistem quota sampling yaitu mulai bulan Juni 2012 sampai dengan bulan Agustus 2012. Sampel yang diperoleh sebanyak 30 orang wanita hamil dengan pre-eklampsia berat dan 30 orang wanita hamil normal. Maka total sampel yang digunakan dalam penelitian ini sebanyak 60 orang. Pengambilan Sampel Darah Sampel darah diambil dari wanita hamil penderita pre-eklampsia berat yang menjalani rawat inap di RSSA Malang, dan

172



wanita hamil normal yaitu wanita hamil yang tidak mengalami komplikasi kehamilan (normotensive). Sampel darah diambil sesuai dengan kriteria sampel yang ditentukan oleh SMF Obstetri Ginekologi RSSA Malang. Kemudian sampel darah dibawa ke Laboratorium Patologi Klinik RSSA Malang untuk dilakukan pengukuran kadar hemoglobin dengan spektrofotometer menggunakan metode sianmethmoglobin.

Tabel 1. Kejadian pre-eklampsia berat dan hamil normal berdasarkan usia Usia (tahun)

< 20 20-35 >35 Jumlah

Pre-eklampsia Berat

Hamil Normal

Jumlah

%

Jumlah

%

2 23 5 30

6,7 76,7 16,7 100

3 20 7 30

10 66,7 23,3 100

Kelompok Usia Kehamilan Berdasarkan Tabel 2 diketahui bahwa wanita yang mengalami pre-eklampsia berat terbanyak pada usia kehamilan 28-36 minggu (53,3 %), sedangkan pada wanita hamil normal terbanyak pada usia kehamilan 20-27 minggu (46,7 %). Kejadian preeklampsia berat menurut usia kehamilan cenderung lebih banyak didapat pada usia kehamilan aterm.

Analisis Data Data hasil penelitian diolah secara statistik menggunakan uji T (independent sample T test). Uji T berguna untuk membandingkan rata-rata dari dua kelompok yang tidak berhubungan satu dengan yang lain. Hipotesis ditentukan berdasarkan nilai signifikansi yang diperoleh. Jika nilai signifikansi > 0,05 maka hipotesis diterima sehingga dapat dinyatakan bahwa tidak ada perbedaan kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia berat dengan wanita hamil normal, tetapi bila nilai signifikansi < 0,05 maka hipotesis ditolak, maka terdapat perbedaan kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia berat dengan wanita hamil normal.

Tabel 2. Kejadian pre-eklampsia berat berdasarkan usia kehamilan Usia Kehamilan (minggu) 20-27 28-36 37-42 >42 Jumlah

HASIL Kelompok Usia Pada Tabel 1 dapat dilihat kejadian wanita pre-eklampsia berat maupun wanita hamil normal terbanyak pada usia 20-35 tahun masing-masing 76,7 % dan 66,7 %. Dengan demikian, angka kejadian preeklampsia berat dan hamil normal berdasarkan usia adalah sama.

Pre-eklampsia Berat

Hamil Normal

Jumlah 14 16 30

Jumlah 14 13 3 30

% 46,7 53,3 100

% 46,7 43,3 10 100

Kadar Hemoglobin Pada Tabel 3 dapat diketahui kadar hemoglobin wanita pre-eklampsia berat adalah ≥ 13,2 g/dl (53,3 %), sedangkan kadar hemoglobin pada wanita hamil normal <11 g/dl (53,3 %).

173



Tabel 3. Kadar hemoglobin pada wanita preeklampsia berat dan wanita hamil normal Kadar Hemoglobin (g/dl)

Pre-eklampsia Berat Jumlah

< 11 11 ≤ Hb < 13,2 ≥ 13,2 Jumlah

14 16 30

berat dan wanita hamil normal. `mean HB: rata-rata kadar hemoglobin, count: jumlah sampel atau responden

Hamil Normal

% Jumlah

Rata-rata kadar hemoglobin pada wanita hamil dengan pre-eklampsia berat adalah 13,26 ± 0,952 dan rata-rata kadar hemoglobin pada wanita hamil normal adalah 10,74 ± 1,071. Berdasarkan Gambar 2 dapat disimpulkan bahwa kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia berat lebih tinggi dibandingkan dengan kadar hemoglobin wanita hamil normal.

%

46,7 53,3

16 14 -

53,3 46,7 -

100

30

100

PEMBAHASAN Kejadian Pre-Eklampsia Berat Berdasarkan Usia Pada penelitian ini, kejadian preeklampsia berat berdasarkan usia dibagi menjadi 3 kelompok yaitu usia kurang dari 20 tahun, usia 20-35 tahun, dan usia lebih dari 35 tahun. Kejadian pre-eklampsia berat maupun wanita hamil normal paling banyak terdapat pada kelompok usia 20-35 tahun. Hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Prasetyawan (2002), bahwa kejadian pada kelompok wanita preeklampsia berat lebih banyak pada usia 2529 tahun dan kelompok hamil normal pada usia 30-34 tahun. Tetapi, Cunningham (2005) menyebutkan bahwa salah satu faktor terjadinya pre-eklampsia berat adalah wanita hamil yang berusia kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun. Keadaan ini mungkin karena wanita mengalami proses kehamilan lebih sering terjadi pada usia reproduksi yaitu, 20-35 tahun.7,16 Usia kehamilan pada wanita preeklampsia berat terbanyak pada kelompok usia kehamilan aterm (37-42 minggu), sedangkan wanita hamil normal yang terbanyak pada kelompok usia kehamilan immature (20-27 minggu). Keadaan ini mungkin karena sampel yang diambil pada wanita pre-eklampsia adalah wanita yang hendak bersalin pada umur kehamilan yang

Gambar 1. Kadar hemoglobin wanita preeklampsia berat dan wanita hamil normal Data hasil penelitian dianalisis dengan program SPSS 20 for windows dengan menggunakan uji T (independent t-test). Hasil uji T menunjukkan p < 0,05 maka dapat disimpulkan bahwa ada perbedaan yang bermakna pada kadar hemoglobin antara wanita pre-eklampsia berat dengan wanita hamil normal.

13,26 ± 0,95

10,74 ± 1,07

Gambar 2. Perbandingan rata-rata kadar hemoglobin antara wanita pre- eklampsia

174



sudah menginjak aterm, sedangkan sampel wanita hamil normal yang diambil adalah selain wanita yang hendak bersalin pada umur kehamilan aterm, juga pada wanita hamil yang berkunjung ke Poli Hamil RSSA Malang.

pula menurut Walker (2000), bahwa penurunan volume intravaskular menyebabkan peningkatan kadar hemoglobin maternal. Penelitian Heiman et al (1981) pada 155 wanita hamil normal dan 55 wanita hamil dengan pre-eklampsia didapatkan hasil adanya peningkatan agregasi eritrosit pada wanita pre-eklampsia. Hasil penelitian Steer (2000) menyimpulkan bahwa kadar hemoglobin > 12 g/dl pada akhir trimester kedua berhubungan dengan pre-eklampsia dan IUGR.6,10,11,12,22,25 Pada penelitian Centlow et al (2009), menemukan 800 cDNA-clon yang unik dan tampaknya berbeda antara sampel plasenta dari wanita pre-eklampsia dan wanita hamil normal. Perubahan yang menarik tersebut terlihat pada gen hemoglobin. Ekspresi hemoglobin pada plasenta wanita preeklampsia meningkat sebagai respon terhadap kadar oksigen yang rendah karena adanya gangguan perfusi plasenta dan hipoksia. Dengan demikian, peningkatan aktivitas hematopoietik dalam plasenta preeklampsia dapat menjelaskan peningkatan kadar mRNA hemoglobin. Free heme adalah agen redoks potensial yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan melalui pembentukan ROS. Heme mengoksidasi LDL, mengubahnya menjadi peroksida sitotoksik yang menyebabkan kerusakan endotel. Free heme biasanya terdegradasi oleh heme oxygenase (HO). Pada preeklampsia terdapat penurunan ekspresi HO2 dan mengurangi aktivitas HO. Hal ini dapat menyebabkan gangguan degradasi heme dan berkontribusi untuk penumpukan heme. Free heme bersama dengan berkurangnya aliran darah plasenta menginduksi respon inflamasi, yang dapat mengakibatkan kerusakan sel endotel lebih lanjut.5 Berbeda dengan kesimpulan penelitian Simon (2009), yaitu kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia dan pada wanita hamil normal memiliki perbedaan yang tidak bermakna. Pada penelitian Yaprak et al

Kadar Hemoglobin dan Pre-Eklampsia Pada penelitian ini didapatkan wanita hamil dengan pre-eklampsia berat memiliki kadar hemoglobin ≥ 13,2 g/dl, sedangkan pada wanita hamil normal memiliki kadar hemoglobin yang lebih rendah yaitu < 11 g/dl. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian Aghamohammadi et al (2011), bahwa wanita pre-eklampsia cenderung memiliki kadar hemoglobin ≥ 13,2 g/dl. Beberapa penelitian juga menyimpulkan bahwa ada hubungan kadar hemoglobin maternal yang tinggi yaitu ≥ 13,2 g/dl dengan kejadian pre-eklampsia.2 Hasil pengolahan data yang diperoleh menunjukkan ada perbedaan yang bermakna pada kadar hemoglobin wanita hamil dengan pre-eklampsia berat dan wanita hamil normal. Rata-rata kadar hemoglobin pada wanita hamil dengan preeklampsia berat lebih tinggi dibandingkan rata-rata kadar hemoglobin wanita hamil normal. Hal ini diduga disebabkan oleh adanya kelainan hematologis dan gangguan degradasi heme. Adanya kerusakan endotel menyebabkan kelainan hematologis melalui kebocoran di antara celah-celah sel endotel, kemudian mengakibatkan penurunan volume plasma pada intravascular yang menyebabkan hemokonsentrasi. Hasil tersebut sesuai dengan Chappell et al (1998) dan Jennifer et al (2011) yang mengungkapkan bahwa pada pre-eklampsia, kehilangan sejumlah protein serum dan peningkatan permeabilitas endotel kapiler menyebabkan penurunan volume intravaskular. Hemokonsentrasi akan menimbulkan keadaan trombositopenia dan peningkatan produksi eritrosit, sehingga kadar hemoglobin juga ikut tinggi. Begitu

175



(2007) juga mendapatkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada kadar hemoglobin antara wanita preeklampsia ringan, sedang, berat, dan wanita hamil normal. Adanya perbedaan hasil bisa disebabkan karena metode dalam pengukuran kadar hemoglobin berbeda dan waktu pengambilan darah yang berbeda.20,23 Dari beberapa penelitian yang dikemukakan di atas, diketahui belum ada kepastian hubungan antara kadar hemoglobin dengan pre-eklampsia berat, apakah kadar hemoglobin tinggi yang menyebakan terjadinya pre-eklampsia berat atau pre-eklampsia berat menyebabkan kadar hemoglobin tinggi. Hasil analisis data pada penelitian ini belum dapat menyimpulkan apakah peningkatan kadar hemoglobin merupakan faktor resiko terjadinya pre-eklampsia berat atau sebaliknya. Hal ini karena desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah cross sectional yang memiliki kelemahan sehingga sulit untuk menentukan sebab dan akibat karena pengambilan data resiko dan efek dilakukan pada saat yang bersamaan. Jadi peneliti sulit menentukan waktu peningkatan kadar hemoglobin, apakah terjadi sebelum atau sesudah pre-eklampsia. Penelitian ini juga memiliki keterbatasan yaitu usia kehamilan pada wanita hamil normal yaitu 20-27 minggu. Pada penelitian berikutnya diharapkan dengan objek wanita hamil yang mempunyai usia kehamilan yang sama. Penelitian ini juga hanya melihat bahwa kadar hemoglobin pada wanita preeklampsia berat lebih tinggi daripada wanita hamil normal, tetapi belum diketahui secara pasti tahapan peningkatan kadar hemoglobin dari mulai terdiagnosa pre-eklampsia hingga menjadi pre-eklampsia berat.

hemoglobin wanita pre-eklampsia berat dengan wanita hamil normal. Kadar hemoglobin pada pre-eklampsia berat lebih tinggi daripada kadar hemoglobin wanita hamil normal. DAFTAR PUSTAKA 1. ACOG Committee on Practice BulletinsObstetrics. Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. Obstet Gynecol. 2002; 99(1):159-167. 2. Aghamohammadi et al. High Maternal Hemoglobin Concentration in First Trimester as Risk Factor for Pregnancy Induced Hypertension. Casp J Intern Med. 2011; 2(1):194-197. 3. Benson et al. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Susiani Wijaya, Srie Sisca P, Titiek Resmisari (Penerjemah). Edisi ke-9. Jakarta: EGC. 2008. Hal 365-370. Terjemahan: Benson & Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecology. 4. Candra S. Kadar H2O2 dan Rasio GSH/GSS Pada Kultur Sel Endothel (HUVECs) yang dipapar dengan 2 % Plasma Kehamilan Normal, PEB 2 % dan eklampsia 2 %. Jogja: Pertemuan Fetomaternal. 2007. 5. Centlow M et al. Placental Expression Profiling in Preeclampsia: Local Overproduction of Hemoglobin May Drive Pathological Changes. Fertil Steril. 2008; 90(5):1834-1843. 6. Chappell et al. Effect of Antioxidants on the Occurrence of Pre-eclampsia in Women at Increased Risk: A Randomised Trial. Lancet. 1999; 354:810-816. 7. Cunningham F. Hypertensive disorders in pregnancy: William Obstetrics. 22nd Edition. New York: McGraw Hill. 2005. p 567-618. 8. [DEPKES RI] Departemen Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia 2007.

KESIMPULAN Kesimpulan dari penelitian ini adalah ada perbedaan yang bermakna pada kadar

176


9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.


Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Heffner LJ. The Reproductive System at A Glance. 3rd Edition. UK: WileyBlockwell. 2008. p 50-51, 84. Heilmann et al. Hemoconcentration and Preeclampsia. Arch Gynecology. 1981; (231):7-21. Jennifer et al. Pre-eclampsia: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Vasc Health Risk Manag. 2011; 7:467-474. Kowalak et al. Buku Pegangan Uji Diagnostik Jaya DP, Lydia I. Penerjemah. Muttaqin H, Ramadhani D, Editor. Edisi ke-3. Jakarta: EGC. 2009. Hlm 124-128. Terjemahan: Handbook of Diagnostic Test. Ling et al. Hemoglobin pada Pasien Hipertensi dengan Stroke Iskemik Kerusakan Organ Perifer . Chinesse Journal of Hypertension. 2006;14 (5). Lim K. Preeclampsia. Harvard Medical School. 2009. (online). http://emedicine.medscape.com/article/1 476919-overview. Diakses 20 Desember 2011, Pukul 19.35. Lopez et al. Preeclampsia: from Epidemiological Observations to Molecular Mechanisms. Braz J Med Biol Res Pub Med. 2001; 34(10):1227-1235. Prasetyawan. Perbandingan Kadar Kalsium Darah pada Preeklampsia Berat dan Kehamilan Normotensi. Tesis. Semarang: SMF Obstetri Ginekologi FK Universitas Dipenogoro. 2002. Roberts et al. Summary of the NHLBI Working Group in Research Hypertension During Pregnancy. Hypertension. 2003; 41:437-445. Robilland et al. Preeclampsia and Human Reproduction: an Essay of Long-term Refelction. J Reprod Immunol. 2003; 59:93-100. Saifuddin. Hipertensi dalam Kehamilan. Di dalam: Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

177

Hanifa W, Abdul Bari S, Trijatmo R, Editor. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 2008. hlm 54, 531-550. Saing PS. Perbandingan Kadar Feritin Serum pada Pre-eklampsia dan Kehamilan Normal. Tesis. Medan: USU Repository. 2009. Hlm 48-60. Sibai. Evaluation and Management of Severe Preeclampsia Before 34 Weeks’ Gestation. American Journal of Obstetric and Gynecology. 2011; 191197. Steer PJ. Maternal Hemoglobin Concentration and Birth Weight. The American Journal of Clinical Nutrition. 2000; 71: 12858-12878. Ustun et al. Evaluation of Hemoglobin and Platelet Levels in Mild, Moderate and Severe Preeclampsia. Perinatal Journal. 2007;15(3):93-98. Vanderjagt et al. High Density Lipoprotein and Homocysteine Levels Correlate Inversely in Preeclamptic Women in Northern Nigeria. Acta Obstet Gynecol. 2004; 83(6):536-542. Walker JJ. Preeclampsia. Lancet. 2000; 356:1260-1265.

Profil Kadar Hemoglobin pada Wanita Pre-Eklampsia Berat Dibandingkan dengan Wanita Hamil Normal

Recommend Documents