K i n d e rfy s i o t h e r a p i e

Kinderfysiotherapie Tijdschrift van de NVFK

49

juni 2006 π jaargang 17 π nummer 49

Obesitas en Diabetes: een groeiend probleem onder de jeugd! Doorzetters: Ontwikkeling van een multidisciplinair behandelprogramma in Heliomare voor kinderen met overgewicht en een motorische beperking

Fitkids: voor kinderen met overgewicht en obesitas De nieuwe kinderfysiotherapeutische verslagleggingset 2006

Redactioneel

Inhoud

Het was weer raak in Netwerk (14-04-06). Te zoet, snacks,overgewicht, obesitas, ziekenhuis, meer sport op school, dieet… Kortom het ging over kinderen die te zwaar zijn. Dit is zo actueel dat een themanummer van Kinderfysiotherpie over dit onderwerp niet mag ontbreken. Verheugd zijn we over het verschijnen van dit nummer, tegelijkertijd stemt het mij persoonlijk ook wel triest. Overgewicht is een kenmerk, er wordt ook wel over ‘ziekte’ gesproken, dat meer onder invloed staat van de omgeving dan weinig andere kenmerken. Hoewel er stofwisselings- en genetische oorzaken kunnen spelen worden de meeste kinderen niet dik geboren, maar gemaakt. Ouder(s), familie, school, winkels, horeca enz spelen hierbij een essentiële rol. Je zou je kunnen verbazen over het feit dat er nog kinderen bestaan die niet te zwaar zijn. Een kernpunt in deze thematiek is dat er zo veel invalshoeken zijn om overgewicht aan te pakken dat er geen sprake is van enige uniformiteit. Speel je in op de agogische aspecten (gedragsverandering), de voeding (dieet) of de fysieke aspecten (sport, bewegen). Speel je in op het kind zelf, de omgeving of beiden. Pak je het multidisciplinair aan of niet. Tim Takken laat ons het groeiend probleem zien bij de jeugd. Liesbeth Bosma toont ons de doorzetterskant van te dikke kinderen in een revalidatiecentrum. Marjolein Bolhuis neemt ons mee binnen de organisatie van het Fitkids programma. Marlene Bronzwaer en Eugene Rameckers laten ons hierbij zien welke rol plezier in bewegen heeft bij deze kinderen en hoe je een interventieprogramma ook kunt evalueren. Het bestuur toont hoe zij het belang voor de kinderfysiotherapeut ziet bij deze kinderen en in Juni wordt het voorjaarscongres er ‘s middags aan gewijd. Krijgen we antwoord op de vragen die ons bezig houden? Wordt in de veelheid van programma’s en in de bescheiden effectiviteit ervan de weerbarstigheid van het fenomeen overgewicht bij kinderen weerspiegeld? Of passeert er een trend, die zich gedraagt naar de varkenscyclus? Of moeten we ons echt zorgen maken over de gezondheid van kinderen nu en over de ziektekostenpremie straks? Het wordt een zwaar blad en van groot gewicht.

Van de bestuurstafel

Verder in dit nummer Nieuwe ontwikkelingen in het bestuur en de bekendmaking van de nieuwe kinderfysiotherapeutische verslagleggingset. In Platform Wetenschap en Praktijk beschrijft Mariette Klerks de karakteristieken van het klinische profiel van kinderen met symptomatische hypermobiliteit. Tot slot heeft Jopy van Denen haar laatste “van de bestuurstafel” geschreven. Weer een afscheid van een gedreven kinderfysiotherapeut van het bestuur. Jopy heeft het roer durven te houden in een zeer roerige tijd en draagt dit nu over aan een nieuwe voorzitter. Het klinkt bekend maar zeker van harte “Jopy bedankt”. Eugene en Ruud

Kinderfysiotherapie • juni 2006

1

Mening van het bestuur over obesitas

3

De nieuwe kinderfysiotherapeutische verslagleggingset 2006 Annet van Eerden en Gera Peters: NVFK-werkgroep Verslaglegging

Onderzoek 7 12

Plezier in Bewegen – Deel 1: Beschrijving van de ontwikkeling van een interventie programma voor kinderen met overgewicht Marlène Bronzwaer-Prick Plezier in Bewegen – Deel 2: Een pilot studie naar de mogelijkheden van een interventie programma voor kinderen met overgewicht Eugène Rameckers

Informatief 17

Obesitas en Diabetes: een groeiend probleem onder de jeugd! Dr. Tim Takken, Dr. Edgar G.A.H. van Mil, Drs. Marco van Brussel, Dr. Jan W. H. Custers, Olaf Verschuren en Prof. Dr. Paul J. M. Helders

22

Behandelprogramma voor ‘Doorzetters’ Liesbeth Bosma, Elza Korbee, Roy Piette en Peter de Koning

27

Fitkids voor kinderen met overgewicht en obesitas M.Y.C.G. Bolhuis en A.M.F.Winkler

Rubrieken 29

Platform Wetenschap en Praktijk Het artikel: Karakteristieken van het klinische profiel van kinderen met symptomatische hypermobiliteit

32

Referatenrubriek

33

Kinderagenda

33

Colofon

Nieuws

Van de bestuurstafel Kinderfysiotherapie en Obesitas Een week voor het congres met als titel ‘Kinderfysiotherapie bij kinderen met obesitas’ ontvangt U dit tijdschrift rondom hetzelfde thema. Een actueel onderwerp bij overheid en gezondheidszorg, maar ook binnen de fysiotherapie. Was het een aandachtsgebied tijdens de publiekscampagne ‘de registerfysiotherapeut – specialist in beweging’ vorig jaar, ook uit initiatieven binnen onze eigen beroepsgroep blijkt belangstelling om rondom dit steeds groter wordend probleem kinderfysiotherapeutische producten te ontwikkelen. Ik ben er daarom van overtuigd dat u dit tijdschrift met belangstelling zult lezen en hoop dat u als congresbezoeker geniet van een leerzame dag in Zwolle. Lange Termijn Visie: Kinderfysiotherapie 2012 Beleid maken betekent voor onze vereniging o.a. pro-actief re a g e ren op te verwachten ontwikkelingen in de gezondheidszorg, en daarbij luisteren naar de wensen van de leden. Het huidige visiedocument dateert uit 2002. Een aantal grote doelstellingen, o.a.directe toegankelijkheid en een opleidingsprofiel (BCP) op professional masterniveau, zijn gehaald. Dit jaar zal de nieuwe Lange Termijn Visie ‘Kinderfysiotherapie 2012’ geschre ven worden. Een traject waarbij ook uw stem van belang is. Informatie vanuit de leden, verkregen middels de enquête van de Commissie Wetenschap en uit de beroepsmonitor zullen meegenomen worden. Een vertegenwoordiging vanuit de commissies en werkgroepen zal in eerste instantie met het bestuur en onder professionele leiding een aanzet geven. Op de komende ALV (30 mei a.s.) zult u meer informatie krijgen over het traject en het betrekken van de leden hierin. In de ALV van dit najaar willen we de nieuwe Lange Termijn Visie vaststellen.

Een nieuwe voorzitter Is er een beter moment om het stokje door te geven? Ik denk het niet. Nieuwe lange termijn beleidsdoelen worden – samen met u – vastgesteld en geven op die manier een opdracht aan het ‘Nieuw Bestuur’ Een bestuur dat intern meer en meer zal gaan werken met projectgroepen, maar dat ook zal zoeken naar nut en noodzaak van samenwerking of afstemming met andere (bero e p s ) o r g a n i s aties in de gezondheidszorg en mogelijk zelfs daarbuiten. Een mooie uitdaging voor een nieuwe voorzitter, nu mijn tweede termijn afloopt. Na een unanieme vo o rdracht van de sollicitatiecommissie en een kennismaking met het bestuur, geven we als huidig bestuur een positief stemadvies en hopen we dat u Bert Aukema als uw nieuwe voorzitter zult kiezen in de komende Algemene Ledenvergadering (30 mei a.s) En ik? Ik ga wennen aan zeeën van tijd, maar kom u vast en zeker nog eens tegen, want de kinderfysiotherapie én de we reld die fysiotherapie heet liggen me na aan het hart. Tot ziens, Jopy Deenen – van Zon, Voorzitter NVFK

Gevraagd: Congrescoördinator Het bestuur is dringend op zoek naar een opvolg(st)er voor Jennifer Dennison, de congrescoördinator! Bent u iemand of kent u iemand die het leuk vindt om een congres te organiseren (samen met 2 andere enthousiaste leden van de congresorganisatiecommissie), dan kunt u zich melden bij het bestuur. Nadere informatie kunt u krijgen via [email protected]

Kinderfysiotherapie • juni 2006 • 1

Nieuws


Oproep tot deelname aan een landelijke werkgroep Down syndroom In 2003 heeft Wil Busweiler, als kinderfysiotherapeut verbonden aan de Down Poli van de VUMC Amsterdam, het initiatief genomen om een KF mail/werkgroep Down Syndroom op te richten. Tijdens de bijeenkomsten kwam naar voren dat er behoefte is om eenduidigheid te krijgen over het KFT testen en begeleiden van DS kinderen van 0-4 jaar. Uit de werkgroep is een kerngroep gevormd, bestaande uit vijf kinderfysiotherapeuten uit Down teams en 1e lijn. Doel van de kerngroep is evalueren en bereiken van een consensus over het KFT testen en begeleiden van DS kinderen. Middels een landelijke enquête onder de werkgroepleden is het KFT handelen geïnventariseerd en in samenhang met literatuur geïnterpreteerd.

De kerngroep gaat in overleg met het KNGF en de NVFK het vervolgtraject uitzetten om te komen tot een consensus. Tijdens de werkgroep bijeenkomst in november a.s. zal er inhoudelijk verdieping plaatsvinden over de onderwerpen uit de consensus. Werkt U ook als (kinder)fysiotherapeut met DS kinderen dan kunt U zich als actief lid aansluiten bij de werkgroep/mailgroep: [email protected]

Namens de kerngroep Down Syndroom: Joleen Boomgaart, Marije Breevoort, Wil Busweiler, Nicole Flapper en Peter Lauteslager.

ADVERTENTIE

Kinderfysiotherapie Accreditatie voor kinderfysiotherapeut en algemeen practicus ’s Heeren Loo Midden-Nederland (locatie Ermelo) organiseert in de tweede helft van 2006 de cursus ‘Basis-motorische Vaardigheden van Kinderen met Downsyndroom: motorisch onderzoek en behandeling’. De test ‘Basis-motorische Vaardigheden van Kinderen met Downsyndroom’ (BVK) is een evaluatief motorisch meetinstrument, specifiek ontwikkeld voor kinderen met Downsyndroom van 0 tot 3 jaar. Cursisten leren in 2,5 dag om de BVK af te nemen en om het testresultaat te herleiden tot functionele behandelingsdoelstellingen. De methode is gebaseerd op wetenschappelijk (promotie)onderzoek. De cursus wordt in Ermelo gegeven onder leiding van dr. Peter E.M. Lauteslager (kinderfysiotherapeut). De accreditatiecommissie van het Centraal Kwaliteitsregister KNGF heeft voor het register Kinderfysiotherapeuten (K1926) en voor het register Algemeen Practicus (AP1925) 30 accreditatiepunten toegekend. Deelname kost 550 euro. De cursus is gepland op 23 september, 7 oktober en 24 november. U krijgt cursusinformatie en een inschrijfformulier toegezonden indien u uw naam en adres kenbaar maakt onder vermelding van ‘BVK-cursus 2006’. ’s Heeren Loo Midden-Nederland, Secretariaat Paramedisch Team, Postbus 550, 3850 AN Ermelo, (0341) 55 55 71, [email protected]

2 • Kinderfysiotherapie • juni 2006

Een nieuwe uitdaging voor 2006 Op de hoogte blijven van de laatste vakontwikkelingen binnen de kinderfysiotherapie en de activiteiten van de NVFK? Samenwerken met een gezellig en bevlogen team van redactieleden? Met elkaar ideeen gestalte geven qua vorm en inhoud van Kinderfysiotherapie, tijdschrift van de NVFK? Informeer dan zo spoedig mogelijk naar de vacature van

REDACTEUR voor Kinderfysiotherapie • Vijf vergaderingen per jaar, meestal in Utrecht • Vacatievergoeding volgens de NVFK regelingen • Redactiecommunicatie verloopt via e-mail 7 januari 2006 is de volgende redactievergadering: misschien met u? Informatie: [email protected]


Nieuws

De nieuwe kinderfysiotherapeutische verslagleggingsset 2006 Sleutel voor een brede toepassing Annet van Eerden* en Gera Peters

In 2001 werd de eerste Voorbeeldset Verslaglegging Kinderfysiotherapie gepresenteerd en aan de NVFK-leden uitgereikt – een mijlpaal voor de beroepsgroep. In de afgelopen jaren heeft de professionalisering onder andere op inhoud en methodische probleemanalyse zich verder doorgezet en dat vraagt om daarop afgestemde instrumenten in verslaglegging. Begin 2005 heeft de NVFK daarom een werkgroep geformeerd met als opdracht een set leeftijdsgebonden verslagleggingsformulieren te ontwikkelen, die zo breed mogelijk wordt gedragen. In opdracht van de NVFK zullen we in dit artikel de achtergrond schetsten van en verantwoording afleggen over de keuzes die ten grondslag liggen aan deze nieuwe verslagleggingsset. Zo vanzelfsprekend als het nu lijkt, zo bijzonder was het nog aan het begin van dit millennium om over een standaardformulier voor kinderfysiotherapeutische verslaglegging te beschikken. In de context van de destijds actuele ontwikkelingen rond professionalisering en positionering van de beroepsgroep kinderfysiotherapie groeide de behoefte aan een standaardformulier dat voldeed aan de kwaliteitseisen van het moment en dat de positie van de beroepsgroep tegenover zorgverzekeraars en overheid kon verstevigen. De NVFK speelde hierop in en formeerde een werkgroep die als opdracht kreeg een Statusformulier te ontwikkelen dat voldeed aan de Richtlijn Verslaglegging KNGF. In 2001 kwam het eerste officiële statusformulier kinderfysiotherapie ter beschikking van de leden. De ontwikkelingen in de zorg, zowel binnen als buiten de beroepsgroep, volgden zich in de jaren daarna razendsnel op. Dit werd onder andere zichtbaar in nieuwe weten regelgeving, richtlijnen, nascholingsmodules en

beleidsdocumenten zoals het Functieprofiel Kinderfysiotherapie. Het belang van evidencebased handelen en best practice wordt binnen de beroepsgroep breed erkend. En de onlangs verkregen bevoegdheid tot directe toegankelijkheid is een terechte waardering voor onze professionele standaard. Al deze ontwikkelingen moesten vertaald worden naar een nieuw model voor verslaglegging, in de vorm van een actualisering en upgrade van de verslagleggingsset uit 2001. Uit verschillende hoeken kwamen immers geluiden dat men niet (meer) goed uit de voeten kon met het format en de inhoud, die nog sterk geënt waren op de destijds gebruikelijke verzamelmethode. Kortom, het werd tijd voor een document in een hedendaags jasje, passend bij de meer gangbare analytische insteek.

Opdracht NVFK Begin 2005 formeerde de NVFK opnieuw een werkgroep, die de opdracht meekreeg een leeftijdsgebonden verslagleggingsset te ontwerpen. Met het oog op een zo groot mogelijk draagvlak in de beroepsgroep werd de werkgroep breed samengesteld, met vertegenwoordigers uit verschillende geledingen: praktiserende, studerende en docerende kinderfysiotherapeuten uit de eerste, tweede en derde lijn, met uitgebreide kennis en ervaring. De leden van de werkgroep konden gebruik maken van een gevarieerd netwerk als achterban voor advies en feedback.

Ontwerpcriteria Een eerste vereiste voor het ontwerpen van een nieuw format was helderheid en consensus over doelstellingen en criteria waaraan de nieuwe verslagleggingsset, gelet op de opdracht van het NVFK-bestuur, moest voldoen. In overleg met het NFVK-bestuur heeft de werkgroep de volgende (sub)doelstellingen uitgewerkt:

Annet van Eerden, kinderfysiotherapeut en medepraktijkhouder Kinderfysioteam Wooldrik te Enschede Gera Peters, kinderfysiotherapeut UMC St. Radboud te Nijmegen en docent Modulaire Opleiding Kinderfysiotherapie, Avans+ te Breda *Correspondentie via: [email protected]

Leeftijdsgebonden De kenmerkende variabelen, namelijk groei en ontwikkeling, vormen een leidraad bij de opzet en uitwerking. Breed draagvlak De nieuwe verslagleggingsset kan alleen op een breed draagvlak rekenen als hij op de verschillende niveaus van het werkveld een zinvolle bijdrage levert aan het primaire proces. De formulieren moeten daarom zinvol zijn voor de individuele fysiotherapeut of student (microniveau), de organisatie of instelling (mesoniveau) en de beroepsgroep als geheel (macroniveau: lokaal, regionaal en landelijk). Microniveau: • de set dient als geheugensteun voor de individuele fysiotherapeut, zodat hij sturing kan geven aan zijn kinderfysiotherapeutische zorgproces, van intake tot evaluatie, en tevens als een werkdocument voor reflectie op zijn eigen handelen; • de set dient als werkdocument voor het gestructureerd informeren van de patiënt over het verloop van de behandeling; • de set vergemakkelijkt de overdracht van gegevens door de continuïteit (intra- en interdisciplinair) te waarborgen; • de set is hanteerbaar voor de kinderfysiotherapiestudent in een gevorderde studiefase; de vereiste basiskennis dient in het voorafgaande traject te worden opgedaan. Mesoniveau: • uit verzamelde formulieren kunnen gegevens


Nieuws

Van de bestuurstafel voor kwaliteitsjaarverslagen van praktijk of instelling worden gedestilleerd; • uit verzamelde formulieren kunnen gegevens voor bepaalde (intercollegiale) toetsingsactiviteiten worden gegenereerd; • verzamelde formulieren kunnen worden geraadpleegd ten behoeve van de communicatie met zorgverzekeraars. Macroniveau: • uit verzamelde formulieren kunnen gestructureerd gegevens over patiëntenzorg worden gegenereerd als bijdrage aan (wetenschappelijk) onderzoek; • uit verzamelde formulieren kunnen trends worden afgeleid ten behoeve van evaluatie van beleid en eventuele ontwikkeling van nieuw beleid. Toetsingskader De belangrijkste documenten en modellen die als uitgangspunt dienen zijn: • Functieprofiel Kinderfysiotherapie; de uitgangspunten van het Functieprofiel Kinderfysiotherapie dienen te worden gehanteerd. De taakgebieden kinderfysiotherapeutische zorg, voorlichting en preventieve zorg, administratie en beheer, zoals die zijn beschreven onder het hoofdstuk Beroepstaken, zijn alle te herleiden in de nieuwe formulieren. • Richtlijn Verslaglegging KNGF 2003. • Methodisch Fysiotherapeutisch Handelen; de punten die hiervoor zijn gedefinieerd moeten worden verwerkt volgens het 8-stappenplan • ICF-classificatiesysteem; het gezondheidsprobleem dient geclassificeerd en geordend te worden in termen van de ICF, zodat door ordening van gegevens uit anamnese en onderzoek groei, ontwikkelingsaspecten en de specifieke risicofactoren van het kind inzichtelijk kunnen worden gemaakt. De invloed van persoonlijke (interne) en externe factoren in relatie tot de specifieke hulpvraag van ouders en/of kind kan in de probleemanalyse worden meegewogen. • HOAC-II model; een clinical reasoning-handleiding voor de zorgprofessional dient ter ondersteuning bij de probleemanalyse; daarmee kunnen op een transparante wijze stapsgewijs klinische beslissingen tot stand komen. Van verzamelen naar procesgeoriënteerd De formulieren dienen een praktische leidraad te vormen voor een stapsgewijs klinisch besluit-


vormingsproces. De opzet stimuleert tot interpretatie van gegevens en expliciete besluitvorming, waarbij het hypothetico-deductief redeneren op de voorgrond staat. Daarnaast dient het format een ondersteuning te bieden in de procesdiagnostiek van onderliggende processen die tot het bestaande gezondheidsprobleem geleid hebben. Herkenbaar De basisopzet dient herkenbaar en geüniformeerd te zijn wat betreft de gebruikte terminologie en de ingepaste modellen en schema’s. Daar waar mogelijk minder herkenbare elementen toegevoegd worden, kan dit een prikkel geven tot nieuwe denkpatronen en wijze van noteren. Duurzaam De wetenschap dat het ontwikkelen van documenten een dynamisch proces is, dient het format een herleidbaar stramien te hebben. Gebruiksvriendelijk en flexibel De nieuwe set dient ruime gebruiksmogelijkheden te bieden op de verschillende hierboven gedefinieerde gebruiksniveaus.

Ontwerpproces Binnen het ontwerpproces is allereerst gebrainstormd over de recente ontwikkelingen rond professionalisering. In deze fase zijn de feitelijke basisvoorwaarden vastgesteld waaraan de verslagleggingsset dient te voldoen. Hierbij is gekeken welke opvattingen binnen de verschillende werkvelden van ons vak breed gedeeld worden. Vervolgens werden de verschillende onderliggende modellen en documenten geïntegreerd in een format met inachtneming van de herleidbaarheid van elk document afzonderlijk. Dit was een lastig en tegelijk boeiend proces. Doordat er eerst consensus werd bepaald over de stijl van klinisch redeneren en over het probleemanalysemodel, kreeg het verslagleggingsformulier logischerwijze een andere opzet en lay-out dan zijn voorganger. Het formulier heeft meer het karakter heeft gekregen van een stroomschema en werkdocument dan van een invulformulier. Tevens is een handleiding geschreven en zijn aanbevelingen gedaan aan het bestuur van de NVFK voor een implementatietraject.

Via de klankbordgroep en de werkgroep zelf zijn de opleidingen Kinderfysiotherapie betrokken bij het ontwerpproces. Bovendien is getracht een brug te slaan tussen de ontwikkeling van de nieuwe verslagleggingsset en de nieuwe versie van het handboek Kinderfysiotherapie. In de nieuwe versie van het handboek Kinderfysiotherapie wordt dezelfde terminologie als in de verslagleggingsset gebruikt en is hetzelfde probleemanalysemodel als uitgangspunt gehanteerd. Er is uitgebreid tussen bestuur, werkgroep, redactie van het handboek en de opleidingen gecommuniceerd, met het oog op consensus.

Een nieuw format Het format is aangepast en bestaat nu uit: • een hoofdformulier • vier anamneseformulieren • vier onderzoeksformulieren Onderdelen zijn verwijderd in geval ze niet meer relevant waren, of verplaatst naar posities waar ze thuishoren. Er zijn vier leeftijdscategorieën gedefinieerd, waarbij voor elke categorie een leeftijdsspecifieke Anamnese- en Onderzoeksformulier is ontworpen. De gebruiker kan per leeftijdscategorie en binnen de afgesproken algemene kaders inzoomen op aandachtspunten uit anamnese en motoscopie. Hierdoor wordt de “ballast” per formulier gereduceerd. De leeftijdsindeling sluit aan op bestaande meetinstrumenten, op de belangrijkste leeftijdsspecifieke mijlpalen in de (preschool)ontwikkeling en op dagelijkse praktijkervaring. Voor de bovengrens aan de leeftijd worden in de praktijk verschillende leeftijden gehanteerd, daarom is ervoor gekozen de leeftijdsgroep 9 jaar en ouder te definiëren. Binnen de verschillende anamneseformulieren worden op uniforme wijze een aantal categorieën vragen gehanteerd, waarbij de indeling volgens ICF als uitgangspunt is genomen. Het is niet de bedoeling dat deze lijst volledig is op subvragen. Bovendien kan er verschil van opvatting zijn over de plaats waar verschillende onderwerpen behoren te worden ondergebracht. Dit wordt ter nadere invulling overgelaten aan de individuele gebruiker. Duidelijk moet zijn dat de anamnese hulpvraaggestuurd moet zijn.

Nieuws


Figuur 1 : voorbeeld anamneseformulier 0-2 jaar

Op de onderzoeksformulieren is een prominente plek ingeruimd voor ontwikkelingsgerelateerde meetinstrumenten, observatielijsten en vragenlijsten. Dit doet recht aan de positie die klinimetrie binnen de KFT inneemt. Hierbij is uitgegaan van de meest bekende en meest toegepaste meetinstrumenten in de eerste, tweede en derde lijn. Deze lijst is niet volledig en er is bij enkele meetinstrumenten zeker nog discussie mogelijk over validiteit en betrouwbaarheid. Er is gekozen voor best practice waar best evidence voor meetinstrumenten nog ontbreekt. In deze fase van het proces is er voor gekozen om summier om te gaan met het brede spectrum van aandoeningsgebonden meetinstrumenten en geen specifieke aandoeninggebonden meetinstrumenten te noemen. In het betreffende kader op het formulier is om die reden ruimte gelaten voor de individuele kinderfysiotherapeut en instelling om zelf gekozen meetinstrumenten aan te vullen en toe te spitsen op de eigen patiëntenpopulatie. Er is weloverwogen veel ruimte gereserveerd voor de procesdiagnostiek. Aan de hand van de processen zoals die zijn beschreven binnen de eenheden van het Model van Actie (zoals beschreven in het Handboek Kinderfysiotherapie) worden de motoscopische gegevens verwerkt. Vervolgens geeft dit binnen het werkdocument richting en sturing aan de probleemanalyse om expliciet te komen tot een

kinderfysiotherapeutische diagnose. Het formulier biedt de mogelijkheid om een transparant onderscheid te maken in hypothesen die direct gerelateerd zijn aan de huidige probleemstelling en hypothesen die gericht zijn op de mogelijk te verwachten problemen (feedforward reasoning). Het is van belang dit transparant binnen de kinderfysiotherapeutische besluitvorming en verslaglegging kenbaar te maken met het oog op doelmatige besluitvormen en handelen. Verder wordt de kinderfysiotherapeut gestimuleerd tot het expliciet beschrijven van adaptatieruimte op de verschillende domeinen, omdat dit van belang is bij het formuleren van een behandelplan op korte en lange termijn. De anamnese- en onderzoeksresultaten die van belang zijn voor de centraal staande hulpvraag bij die episode, kunnen worden gemarkeerd en vervolgens worden getransporteerd naar het hoofdformulier. Het hoofdformulier ondersteunt aan de hand van het methodisch fysiotherapeutisch handelen het procesgeoriënteerd denken van de therapeut. De gebruiker kan opteren voor twee routes: • de tekstuele route: de tekstuele route is opgenomen voor de volledigheid en ter voorbereiding op het “HOAC-denken”. • de visuele route: in de visuele route is gekozen voor het RPS-schema (Rehabilitation Problem Solving). Dit schema maakt een visuele ordening mogelijk van de door de patiënt/ouders benoemde problemen in de anamnese versus de door de therapeut gevonden problemen in het onderzoek. Vervolgens kan een probleem-analyse plaatsvinden in het schema. Het RPS-schema is gebaseerd op de ICF-terminologie en sluit aan op de HOAC II (Hypothesis Oriënted Algorithm for Clinicians).

Figuur 2a Tekstuele Route

Figuur 2b Visuele route

nen om supplementen aan te hangen. Een ondersteuning hierbij vormt de bijgevoegde handleiding waarin het gebruikte probleemanalysemodel wordt toegelicht. De verslagleggingsset is beschikbaar voor leden van de NVFK en te downloaden van www.nvfk.nl.

Overwegingen Doordat het model van de HOAC II inspiratiebron is geweest bij het ontwerp, biedt het huidige formulier de mogelijkheid om bestaande problemen te onderscheiden in “volgens de patiënt” en “volgens de therapeut”. Dankzij deze opzet kan de set door verschillende doelgroepen naar eigen inzicht en overwegingen worden toegepast en als kapstok die-

Het hier gepresenteerde ontwerp voldoet aan het in de criteria geformuleerde toetsingskader en heeft een procesgeoriënteerd karakter, maar er zijn zeker ook nog lacunes te ontdekken wat betreft gebruikersniveaus en leeftijdsgerelateerde aspecten. De doelstelling om leeftijdsgebonden formulieren te ontwerpen is in essentie gerealiseerd,


Nieuws

Van de bestuurstafel dat wil zeggen er ligt een stramien. Een aantal storende details uit de oude set zijn weggewerkt en inhoudelijk zijn evidence based en best practice ontwikkelingsaspecten terug te vinden in de meetinstrumenten. Het hanteren van dit document vereist echter een bepaalde basisexpertise over groeien ontwikkelingsaspecten van een kind, voorkennis bij de gebruiker van de onderliggende modellen en vaardigheid in het hypotheticodeductief klinisch redeneren. We beseffen dat dit voor studenten in opleiding mogelijk nog een stap te ver is. Om de set voor kinderfysiotherapie-studenten gebruiksvriendelijker te maken en in elke opleidingsfase adequaat te kunnen hanteren is het een optie om leeftijdsen aandoeningsgerelateerde schema’s, geheugensteuntjes en opsommingen in de vorm van didactisch ondersteunende supplementen toe te voegen. Het voordeel is dat supplementen ook weer weggelaten kunnen worden, en dat de kern van het document overeind blijft. De bouwstenen hiervoor zouden uit het opleidingsveld aangedragen kunnen worden. Voor het werkveld dient deze set als fundament. Afhankelijk van het profiel van de patiëntenpopulatie kunnen bouwstenen aangedragen worden die zorgen voor verdere finetuning, bijvoorbeeld wat betreft anamneselijsten en klinimetrie. Supplementen kunnen de flexibiliteit en gebruiksvriendelijkheid van de verslagleggingsset ook hier vergroten. Voor elk ervaringsniveau, voor elke setting en voor elke patiëntengroep kan het document op deze wijze een basisstructuur bieden. De tweede doelstelling, een breed gedragen basisdocument, levert eveneens beperkingen op ten aanzien van de gebruiksvriendelijkheid en doelmatigheid. Om in te spelen op de behoefte aan documenten op maat kan implementatie in een softwareprogramma efficiënt zijn. Dit biedt de gebruiker tal van mogelijkheden om naar eigen inzicht het diagnostisch en behandelingsproces te doorlopen en keuzes te maken uit werkbladen, supplementen en achterliggende velden. Bijvoorbeeld voor het genereren van data zou het ICF-coderingssysteem geactiveerd kunnen worden; de gebruiker die het RPS-schema handig vindt kan het tekstuele gedeelte op pagina 2 van het hoofdformulier verwijderen; voor de student


kunnen basisdocumenten en ontwikkelingsprofielen worden toegevoegd. In de verantwoording aan de NVFK heeft de werkgroep software-implementatie als een belangrijke aanbeveling opgenomen. Een stappenplan waarin de wensen van verschillende gebruikersgroepen kunnen worden meegenomen moet echter nog in overleg met bestuur en opleidingen worden opgesteld. Zodra implementatie in software-programma’s een feit is, wordt het ook mogelijk om teksten snel en efficiënt te transporteren naar andere posities binnen en buiten het document. Dit bespaart onder meer tijd en papier, verhoogt de gebruiksvriendelijkheid, bevordert de onderlinge communicatie en vereenvoudigt de uitwisseling van data. Het biedt tevens meer kansen om maatwerk te leveren.

• de klankbordgroep (Ingrid van Bommel, Marian Bos, Harry Crombag, Anjo Jansen, Ellen Hemler, Alexandra Hotke, Ria Nijhuis, Els Tempelaars, Marjolein van Velzen) voor het positief-kritisch beschouwen van de conceptversie; • Leo van Vlimmeren voor zijn reflectie op de eindversie; • het NPI, voor adviezen over de ICF-terminologie; • het NVFK-bestuur, in het bijzonder Jacqueline Nuijsink en Liesbeth Bosma, voor het gestelde vertrouwen en de prettige samenwerking. Literatuur Functieprofiel kinderfysiotherapie; domeinomschrijving kinderfysiotherapie maart 2001, Dr. Ria Nijhuis van der Sanden, Betty van Goor, Dr. Raoul Engelbert, Dr.

Tot slot De hier beschreven verslagleggingsset 2006 is een volgende stap in de professionalisering van de beroepsgroep. Het basisdocument is ontworpen als sleutel voor brede toepassing in werkveld en opleidingen. Het ontwikkelen van verslagleggingsdocumenten blijft echter een dynamisch proces. De ideeën- en gedachtenvorming houdt niet op bij het verschijnen van deze set. De afgelopen maanden is gebleken dat dit onderwerp de communicatie over en weer tussen verschillende geledingen heeft verlevendigd en versterkt en dat biedt kansen voor de toekomst. Feedback en reflectie is voor verdere upgrading en updating van basisdocumenten zoals deze een absolute voorwaarde. In dat perspectief gezien is deze nieuwe verslagleggingsset 2006 een stap op weg naar verdere innovaties. De tijd en de praktijk zullen leren hoe die er uit gaan zien.

Yvonne Heerkens. Richtlijn verslaglegging KNGF 2003 Protocol Diagnostiek en Evaluatie. Medewerkers Afdeling kinderfysioterhapie UMC St. Radboud Nijmegen 2001 Handboek Kinderfysiotherapie, red. Ron van Empelen, Ria Nijhuis van der Sanden, Annelies Hartman, 2000 Syllabus verslaglegging van het fysiotherapeutisch zorgproces, kwaliteitsthema binnen het landelijk bijen nascholingsprogramma voor fysiotherapeuten, augustus 1999 The Hypothesis – Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II), a guide for patient management; Jules M. Rothstein, John L Echternach, Daniel L Riddle, Physical Therapy volume 83, number 5, may 2003 Vertaling HOAC II, de hypothese georiënteerde probleembenadering, auteurs: M.G. Nijhuis-van der Sanden, G. Peters, R. van Empelen en A. Hartman, Boek Kinderfysiotherapie second edition, in press. The use of the ICF Model as a clinical problem solving tool in physical therapy and rehabilitation medicine.

De werkgroep Verslaglegging bestond uit de volgende personen: Annet van Eerden-voorzitter (werkzaam in eerste lijn), Barbara Kolzer (student fysiotherapiewetenschap en werkzaam in eerste lijn), Anneloes Overvelde (docent en werkzaam in eerste lijn), Gera Peters (docent en werkzaam in tweede lijn) en Jeannette Schipper (werkzaam in eerste lijn). De werkgroep wil graag de volgende personen en instanties bedanken voor hun constructieve bijdrage:

Werner A Steiner, Liliane Ryser, Erika Huber, Daniel Uebelhart, Andre Aeschlimann, Gerold Stucki, Physical Therapy volume 82, number 11, November 2002 ICF developed by the World Health Organization (WHO) http://www3.who.int/icf/intros/ICF-Eng-Intro.pdf Kinderfysiotherapie in de eerste lijn; indicaties en behandeling, C.D. Ravensberg, A.M. v.d. Riet e.a., 2004

Het interventieprogramma ‘Plezier in Bewegen’ – Deel 1 Beschrijving van de ontwikkeling van een interventieprogramma voor kinderen met overgewicht Marlène Bronzwaer-Prick* en Eugène Rameckers

Overgewicht bij kinderen is in toenemende mate een probleem. Dit artikel beschrijft de ontwikkeling van een interventieprogramma voor kinderen met overgewicht. Gekozen is voor een multidisciplinaire benadering, met zowel aandacht voor bewegen, als voor voeding en leefwijze. Naast beweeglessen in de gymzaal en een conditieprogramma voor thuis en adviezen voor gezond eten, werd gewerkt aan leefstijlverandering in de vorm van huiswerkopdrachten, ouderavonden en een spellenmiddag.

Marlène Bronzwaer-Prick, Mspt kinderfysiotherapeut, Fysiotherapie en kinderfysiotherapie Bronzwaer, Maastricht Eugène Rameckers, MRes kinderfysiotherapeut Stichting Revalidatie Limburg, docent MSPT aan Avans+, Breda

Inleiding

*Correspondentieadres: Marlène Bronzwaer, Esdoorn 2, 6226 TA Maastricht Tel 043-3632671, Email: [email protected]

Overgewicht is in toenemende mate een wereldwijd probleem(1). Dit beperkt zich niet alleen tot volwassenen, maar ook bij kinderen neemt overgewicht schrikbarend toe(2). Het ontstaan van overgewicht is een complex gebeuren. De mate van dagelijkse beweging en de voedingsgewoonten zijn van belang, maar zeker ook de leefwijze, zoals de mate van sporten en de hoeveelheid tijd besteed aan televisie en computer, speelt een rol. Het behandelen van overgewicht zal aan al deze aspecten aandacht moeten geven(3). Behandelen van overgewicht bij kinderen stelt ons voor nieuwe uitdagingen. Therapieën ter bestrijding van overgewicht bij volwassenen kunnen niet zomaar toegepast worden op kinderen. We zullen rekening moeten houden met kindspecifieke eigenschappen, zoals groei en ontwikkeling, manier van benaderen, motivatie en specifieke belasting. In dit artikel wordt op basis van literatuurgegevens getracht evidentie te vinden voor een interventie gericht op behandelen van overgewicht bij kinderen. De bevindingen uit de literatuur vormden de basis voor de ontwikkeling van het aan het eind van dit artikel beschreven interventieprogramma. De effecten van het ontwikkelde interventieprogramma zijn vervolgens in een pilot studie onderzocht. De resultaten hiervan staan beschreven in deel 2.

Overgewicht en obesitas

Overgewicht wordt gedefinieerd als een situatie waarin het lichaamsgewicht van een persoon het standaard gewicht gebaseerd op de lichaamslengte overschrijdt doordat een meer dan normale vetopstapeling in het lichaam heeft plaatsgevonden. Overgewicht ontstaat meestal door een langdurige onevenwichtigheid tussen energie-inname en energieverbruik. Bij een voortschrijding van de mate van overgewicht ontstaat obesitas(4). De Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) definieert obesitas als een chronische ziekte die gepaard gaat met vetstapeling in het lichaam op een zodanige wijze dat er gezondheidsrisico’s optreden(1). Als maat wordt de ‘body mass index’ (BMI) gebruikt (kg lichaamsgewicht/lengte in het kwadraat). Volwassenen hebben overgewicht wanneer de BMI > 25 is en men spreekt van obesitas bij een BMI > 30. Voor kinderen wordt gebruik gemaakt van internationale geslacht- en leeftijdsgebonden BMI waarden(5).

De afgelopen jaren is het aantal kinderen met overgewicht sterk toegenomen (zie figuur 1). De prevalentie van overgewicht bij Nederlandse kinderen is tussen 1980 en 1997 gestegen van 5% naar ongeveer 12%(6). Bovendien valt op dat dikke kinderen relatief steeds dikker worden en dat de sterkste stijging van het gewicht rond 6 jaar ligt (zie figuur 1)(6, 7). Obesitas bij kinderen gaat gepaard met velerlei co-morbiditeit, zoals zich al op jonge leeftijd openbarende hart- en vaatziekten en type 2 diabetes, klachten van het bewegingsapparaat, slaapproblemen en psychosociale problemen(8). Aangezien obesitas op jonge leeftijd samenhangt met obesitas bij de ouders en een voorspeller is voor obesitas op latere leeftijd, kunA = overgewicht (1996/97); B = overgewicht (1980); C = obesitas (1996/97); D = obesitas (1980).

Figuur 1 : Sterkste toename overgewicht en obesitas bij kinderen van 5-11 jaar (Hirasing R.A., Fredriks A.M., Buuren S. van et al. (2001) (6) Toegenomen prevalentie van overgewicht en obesitas bij Nederlandse kinderen en signalering daarvan aan de hand van internationale normen en nieuwe referentiediagrammen. Overgenomen met toestemming (Ned. Tijdschr. Geneeskunde 2001; 145: 1303-1308).


nen we grote medische, maatschappelijke en financiële gevolgen verwachten(9). Veranderde voedingsgewoonten, toename van energierijke tussendoortjes en meer frisdrank dragen bij aan het ontstaan van overgewicht, maar de meeste studies geven aan dat obesitas vooral gepaard gaat met een inactieve leefstijl(10). Volgens de Nederlandse norm gezond bewegen voor jeugdigen moeten kinderen minimaal een uur per dag matig intensief lichamelijk actief zijn, waarbij de activiteiten minimaal twee keer per week een positief effect moeten hebben op de lichamelijke fitheid(11). Echter de hoeveelheid dagelijks bewegen is sterk verminderd ten opzichte van vroeger, terwijl het aantal uren dat achter de computer en voor de televisie wordt doorgebracht flink is toegenomen. Hoe hoger de zogenoemde screen time hoe minder tijd overblijft voor andere dingen zoals buitenspelen. Uit onderzoek waarin het aantal uren tv-kijken werd gerelateerd aan obesitas bij kinderen, is gebleken dat obesitas meer voorkomt bij kinderen die in verhouding langer tv-kijken(12,13). De prevalentie van obesitas was het hoogst in de groep die meer dan vier uur per dag televisie keek en het laagst in de groep die minder dan een uur per dag voor het scherm zat. Kinderen komen in een vicieuze cirkel terecht: inactiviteit leidt tot meer gewicht en meer gewicht kan leiden tot inactiviteit (zie figuur 2). Ten tijde van de start van het hier beschreven project waren geen Nederlandse studies bekend waarin interventies voor kinderen met obesitas worden beschreven. Het hier gepresenteerde programma “Plezier in Bewegen”, is zoveel mogelijk onderbouwd op basis van een literatuuronderzoek.

Figuur 2: Vicieuze cirkel van inactiviteit en toenemende obesitas bij kinderen. (Uit: Committed to Kids, M. Sothern Louisiana State University. Bewerkt door Stimulus).


Interventiestudies bij overgewicht en obesitas Vanuit het beroepscompetentieprofiel van de kinderfysiotherapie ligt er een primair aangrijpingspunt op het vlak van de fysieke activiteiten. Daarom is de literatuur search primair gericht op interventies waarin fysieke activiteiten centraal staan. In de vicieuze cirkel van inactiviteit en toenemende obesitas bij kinderen (zie figuur 2) zijn de volgende elementen te herkennen: toename van gewicht, meer eten, meer zitactiviteiten en minder bewegen. Dieet als middel wordt frequent beschreven, maar onze primaire interesse ging vooral uit naar de factoren die de hoeveelheid bewegen kunnen beïnvloeden zoals • plezier in bewegen • cardiovasculaire conditie • aantal uren inactiviteit • motorisch vaardigheidsniveau • gewicht (BMI) • omgeving (ouders, school) Methode literatuur search In de databases Pubmed, Medline, Cinahl, Psychinfo, PEDro en de Cochrane database is naar studies gezocht (in het Engels, Duits of Nederlands), met de volgende zoektermen: obesity, training, physical fitness, children (tot 18 jaar). Daarnaast zijn secondaire zoektermen: behaviour, environment, family, self esteem gebruikt. Nadat bleek dat deze zoekstrategie zeer veel studies opleverde (120), werd besloten alleen gerandomiseerde klinische trials (RCT’s) en de systematische reviews en de meta-analyses verder te analyseren. In de meest recente Cochrane review(14) bleken alle gevonden RCT’s na 2000 vertegenwoordigd te zijn. Specifiek gericht op de primaire zoektermen zijn aanvullend 1 systematische review en 2 Cochrane reviews gevonden(15-17). De studies werden geclassificeerd naar level of evidence volgens de systematiek van de EBRO (evidence based richtlijn ontwikkelingen) (zie figuur 3). Resultaten literatuursearch De gevonden studies kunnen worden ingedeeld naar de inhoud van de interventies: 1. fysieke activiteiten in relatie tot mate van inactiviteit 2. dieet en voeding 3. gedragstherapie 4. combinatie van bovenstaande programma’s Gezien het doel van onze literatuursearch zullen de resultaten van interventies naar fysieke activiteiten, eventueel in combinatie

met andere therapieën uitgebreid beschreven worden. De resultaten van studies die in de categorieën 2 en 3 vallen zullen niet worden beschreven . Ad 1 en 4. Interventies die primair gericht zijn op fysieke activiteiten, eventueel in combinatie met andere interventies. In totaal werden 7 RCT’s gevonden (Epstein et a l ., 1985a, niveau A2 1985b, niveau B 1995 niveau A2; Schwingshandl et al., 1999 niveau B en Epstein et al., 2000b niveau A2, Epstein et al., 2001, niveau B; Sahota et al 2001 niveau A2(18-24) en in alle studies werd ook een of andere vorm van dieet toegepast. De activiteiten programma’s varieerden van krachtoefeningen, aërobe oefeningen, laag intensieve oefeningen gericht op lopen, rennen, fietsen en zwemmen. De programma’s werden in of na school in groepen vormgegeven. Frequentie was gemiddeld 2 -3 x per week, gedurende minimaal 12 weken. De leeftijd van de kinderen varieerde van 7 t/m12 jaar. Alle RCT’s hadden de BMI als primaire uitkomstmaat. In de studie van Epstein et al. 1995(20) werd ook de aërobe capaciteit gemeten. In alle studies daalde de BMI in de interventiegroep aan het eind van de interventie significant in vergelijking met de controlegroep. Na herevaluatie bij 6 maanden en bij

Level of evidence conform de EBRO richtlijnen (evidence based richtlijn ontwikkeling) A1 Systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. A2 Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie. B Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohort onderzoek, patiëntcontrole onderzoek). C Niet-vergelijkend onderzoek. D Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden. Figuur 3. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht interventie

1 jaar was de BMI weer op beginniveau en was er geen verschil meer tussen de groepen. Er waren geen programma’s die meer of minder invloed hadden op de BMI. Deze daalde tijdens alle programma’s. Indien een vermindering van de screen time structureel werd aangepakt had dit een groter effect op de BMI na 1 jaar dan wanneer alleen fysieke activiteiten werden gedaan(25). Wat betreft de studies waarin ook dieet een onderdeel van de interventie was, viel op dat er veel dropouts waren (21-37% oplopend tot 41% na 1 jaar(25). Conclusies en discussie literatuursearch Er is geen eenduidige conclusie te trekken of specifieke fysieke activiteiten programma’s gecombineerd met dieet meer of minder effect hebben op de BMI. Bij alle programma’s daalde de BMI. Maar na 1 jaar bleek de BMI weer op het oude niveau te zijn. Het volhouden van een dieet is moeilijk (hoge drop out na 1 jaar). Schijnbaar is obesitas zo sterk afhankelijk van vele factoren dat een multidisciplinaire benadering essentieel is en dat fysieke activiteit, het verminderen van inactiviteit, dieet of voedingsadvies, gedragstherapie en betrekken van de familie in het programma gecombineerd moeten worden. Renders en collega’s(26) verwoorden dit heel helder: “de geringe mate van succes van preventieprogramma’s wordt wel toegeschreven aan sterke tegenkrachten, zoals advertentiecampagnes en de belangrijke rol die TV en computers in onze huidige maatschappelijke leven hebben. Samenwerking tussen diverse partijen (overheid, maatschappelijke organisaties, vertegenwoordigers van sociale partners en bedrijfsleven) is een belangrijke voorwaarde om de stijging van de prevalentie van overgewicht en obesitas te verminderen of zelfs om te buigen in een daling”. Zijn onze vragen nu beantwoord? Nee, helaas niet. Centraal bij de studies staat de invloed van het interventieprogramma op de BMI. Of de kinderen meer gaan sporten, minder screen time hebben, meer plezier in het bewegen hebben, hun motorische vaardigheden verbeteren en een verbeterde conditie hebben na het volgen van een fysiek activiteiten programma werd niet beschreven omdat alleen het effect op de BMI beschreven werd. Daarom werd besloten een interventieprogramma op te zetten met drie doelstellingen: het plezier in het bewegen te vergroten, de conditie te verbeteren en de motorische vaardigheden te verbeteren. Gekozen werd voor een multidisciplinaire benadering met

een beweegprogramma, en aandacht voor de voeding en de leefwijze m.b.t. voeding en bewegen.

Het beweegprogramma Bewegingservaring heeft een kind nodig, niet alleen voor zijn motorische ontwikkeling, maar ook voor zijn zelfbeeld en succesbeleving. Voor kinderen met cystic fibrosis toonden Gulmans en Stangelle aan dat bewegingprogramma’s de competentie-beleving bij kinderen verhoogden(27,28). Voor kinderen met rheuma vond Takken een verbetering van het psychosociaal functioneren(29). Bij kinderen met obesitas is bekend dat er ook psychosociale problemen kunnen voorkomen (8). Voor deze groep zouden beweeginterventies belangrijk kunnen zijn voor het ontwikkelen van het zelfbeeld. In het interventieprogramma ligt de nadruk op het opbouwen van het dagelijks bewegen en van het plezier in bewegen. We willen het plezier in bewegen laten toenemen en we denken dat je daarvoor niet alleen een goede conditie nodig hebt, maar ook voldoende motorische vaardigheden. Aangezien de stijging van het gewicht al in de voorschoolse leeftijd te zien is (figuur 1) rijst de vraag of kinderen met overgewicht een goede conditie en voldoende motorische vaardigheden kunnen opbouwen(6,7). Omdat kinderen niet, zoals volwassenen, zich extra gaan inspannen alleen omdat iemand zegt dat het gezond voor ze is, is het belangrijk dat een interventie plezier oplevert(10). Fitness in een sportschool lijkt dan ook niet de meest geschikte manier om basisschoolkinderen met overgewicht te benaderen. Kinderen willen al bewegend zichzelf en de omgeving ontdekken. Dit doen ze door middel van spel in hun directe omgeving en door te spelen met andere kinderen. Bij fitness mis je het spel in de groep. De mogelijkheid om een geleerde vaardigheid toe te passen in spel met de andere kinderen ontbreekt. We hebben gekozen voor spel als bewegingsinterventie, niet alleen omdat het meer geschikt en leuker lijkt voor kinderen in deze leeftijd, maar ook omdat meer effect van de interventie te verwachten is naar mate de activiteit meer lijkt op dagelijkse handelingen(30). Door te werken met spel in de groep hebben we de mogelijkheid om het bewegen als zeer plezierig te laten ervaren en zowel de motorische vaardigheidstraining als de conditie training kan gegeven worden in de vorm van spel. De meeste spel en sport situaties vragen zowel aërobe conditie als ook anaërobe conditie.

Kinderen met overgewicht hebben moeite om hun klasgenoten bij te houden met rennen en moeten hun extra gewicht meenemen bij springvaardigheden. Op het aërobe vlak zijn de problemen vooral het niet kunnen volhouden van de activiteit en op anaërobe vlak het te langzaam zijn voor die activiteit. De training moet hierop aansluiten en zeer geschikt hiervoor is de interval tempo en tempo-duurtraining. Kenmerkend voor deze training is dat het heel sport en spelspecifiek uitgevoerd kan worden(31). De conditietraining in het beweegprogramma is niet gericht op vetverbranding, maar gericht op vergroten van het aërobe en anaërobe vermogen, zodat kinderen na afloop van het programma de middelen hebben om dagelijks meer te gaan bewegen. De verwachting is dat dit uiteindelijk van invloed is op het gewicht. Gekozen is voor groepsinterventie omdat kinderen dan elkaar kunnen stimuleren om meer te bewegen. De groepen kunnen het beste naar leeftijd of naar vaardigheid worden ingedeeld en niet te groot zijn. Wanneer de groepsgrootte even groot zou zijn als een schoolklas van bijvoorbeeld 25 leerlingen zou er, ook gezien de lesduur van een uur, onvoldoende individuele aandacht gegeven kunnen worden aan de motorische vaardigheden van elk kind. Bij 8-12 kinderen vinden wij dit nog te overzien en kan de groep in tweeën gesplitst worden om een spel met elkaar te kunnen spelen. Met een betere motorische vaardigheid, een betere conditie en meer bewegingsplezier geef je kinderen de mogelijkheid dagelijks meer te bewegen, met andere kinderen samen te spelen en een actiever en dus gezonder leven te leiden. Kenmerken van het beweegprogramma samengevat: • Gericht op kinderen met overgewicht of obesitas • Rekening houdend met het motorisch vaardigheidsniveau en de conditie • Groepsindeling naar leeftijd • Groepsgrootte van 8-12 kinderen • Locatie bij gymzaal, speelplaats of zwembad De doelen zijn: • Plezier in het bewegen • Conditieverbetering en motorische vaardigheidsverbetering Dit is in het programma vormgegeven middels: • Sport en spel • Individuele aandacht


• Beloning bij het doen van het huiswerkprogramma Om conditie te verbeteren is het nodig om drie keer per week gedurende drie maanden te trainen, waarbij rekening gehouden moet worden met specifieke trainingsprincipes zodat de training voldoende effect heeft (32). De beweeglessen kunnen twee keer per week gegeven worden, waarbij de derde training als huiswerk wordt opgegeven. In de opbouw kan de duur van de oefeningen verlengd worden, kan de intensiteit verhoogd worden en kan tot slot de arbeid -rustverhouding veranderen. Met betrekking tot de motorische vaardigheid kan men van enkelvoudige opdrachten tot samengestelde opdrachten werken met daarna de toepassing in het spel.

Voeding In ‘Terug naar de gezonde basis’, de campagne ter preventie van overgewicht bij kinderen in Nederland stelt Verheul-Koot (4) dat er een aantal veranderingen zijn in eetgewoonten die mogelijk van invloed zijn op de toename van obesitas. Dit betreft niet of slecht ontbijten, toename van tussendoortjes, en meer gebruik van frisdrank. De literatuurstudie laat zien dat het volhouden van een dieet moeilijk te realiseren is (25) . Daarom hebben we in het interventieprogramma, in overleg met de diëtist, gekozen voor algemene voedingsinformatie, gericht op ‘slechte’ eetgewoonten. Uit de voedselconsumptiepeiling 1997/98 blijkt dat bijna 80% van de energie-inname van schoolkinderen binnenshuis wordt gegeten. Van de overige 21-25% die buitenshuis wordt geconsumeerd wordt de helft van

huis meegenomen en de andere helft buitenshuis verkregen (Voedingscentrum 1998). De rol van de ouders is heel belangrijk door de invloed op de voedselinname van hun kinderen. Informatie voor de ouders is dus essentieel bij de behandeling van kinderen met overgewicht. De kinderen kunnen ook leren wat gezond leven is en moeten informatie krijgen over gezond eten. In het project kregen ouders informatie door middel van foldermateriaal en oudermiddagen met de diëtist, de kinderfysiotherapeut en de pedagoog. De kinderen kregen informatie op school van een diëtist, en door middel van foldermateriaal, huiswerkopdrachten, kringgesprekken en spellenmiddagen in de gymzaal.

Leefwijze m.b.t. voeding en bewegen Niet alleen voorlichting voor ouder en kind over gezonde voeding is nodig, maar ook verandering van leefwijze met betrekking tot voeding en beweging. Uit de literatuurstudie bleek dat meer bewegen van invloed was op de BMI, maar dat 1 jaar na de interventie de BMI weer op het beginniveau zat. Robinson (33) toonde aan dat alleen al het verminderen van TV/video kijken en van computerspelletjes na 1 jaar zonder andere maatregelen een BMI vermindering tot gevolg had. Daarom werd in het interventieprogramma gestreefd naar een beïnvloeding van de volgende factoren: • verminderen van de screen time • vermeerderen van het dagelijks bewegen • deelname aan sporten • leefwijze verandering ten opzichte van voeding en bewegen Ook hier ligt een belangrijke rol voor de ouders als rolmodel voor een actieve leefstijl,

De beweeginterventie bij kinderen met overgewicht en obesitas is opgebouwd uit de volgende elementen: Er wordt rekening gehouden met het motorisch vaardigheids - en conditieniveau. Gelijkgerichte leeftijdgroepen of vaardigheidsgroepen, groepsgrootte van 8-12 kinderen. Duur 2 x 1 uur per week gedurende 12 weken, voorlichting voor ouders en kind, huiswerkprogramma met beloningspuntensysteem. Locatie bij voorkeur in gymzaal, speelplaats in de woonomgeving van het kind. Samenwerking met diëtist en psycholoog of pedagoog. Samenwerking met schoolorganisaties en GGD. De beweeglessen werden gegeven in een gymzaal onder leiding van een kinderfysiotherapeut. Vaste opbouw: 1. Inleiding met huiswerkbespreking 2. Warming up 10 minuten 3. Conditietraining in spelvorm 20 minuten 4. Motorische vaardigheidstraining 10 minuten 5. Spel en sport 10 minuten 6. Cooling down Figuur 4. Overzicht opbouw beweeginterventie in totaal en per les.


meer samen met het gezin te fietsen en te wandelen in plaats van televisie kijken. Daarnaast kunnen ouders hun kind ook helpen door het aan te melden bij een sportvereniging na afloop van het programma. De laatste bewegingslessen en het huiswerk in de laatste maand van het project waren gericht op het kiezen van een sport en ook in het eindgesprek met ouder en kind werd getracht een sport te vinden die bij het kind past. Om verandering van leefwijze te kunnen realiseren werd gebruik gemaakt van het health counselingmodel(34) wat uit drie fasen bestaat namelijk voorbereiden van het advies, uitvoeren van het advies en de nazorgfase. Ook het gedragsveranderingmodel waarbij de volgende stappen horen: openstaan, begrijpen, willen, kunnen, doen, blijven doen, werd toegepast in het project(35). Ondersteuning bij de uitvoering zijn intensieve multidisciplinaire samenwerking, informatie aan scholen, aan ouders en kinderen en de mogelijkheid om binnen het programma ervaringen met de verstrekte informatie te kunnen uitwisselen, toetsen en eventueel bijstellen. Het middel om te komen tot verandering van leefwijze is naast voorlichting aan ouder en kind, vooral ook actieve deelname van het kind en ouder. Dit kan vormgegeven worden door het kind aan kringgesprekken, huiswerkopdrachten en spellenmiddagen te laten deelnemen en door actieve deelname van de ouder aan de oudermiddagen en hulp aan het kind bij het uitvoeren van de huiswerkopdrachten. Bij de oudermiddagen werd de voorlichting gegeven door de kinderfysiotherapeut en de diëtist; de ouders konden de problemen die zij ondervonden bij het uitvoeren van het advies bespreken met elkaar en met de pedagoog die bij latere ouderbijeenkomsten aanwezig was. De kinderen kregen hun informatie via het huiswerk en de bespreking hiervan in de kringgesprekken aan het begin van de beweegles door de kinderfysiotherapeut. Het voordeel van bespreking met de kinderen onderling is dat ze de stof beter kunnen begrijpen door de herhaling en door de anderen gestimuleerd worden om mee te doen. In de spellenmiddag kregen ze informatie van de diëtist. De voorlichting aan de kinderen door de diëtist en door de kinderfysiotherapeut was op elkaar afgestemd. Zo kregen ze bijvoorbeeld in het huiswerk de opdracht om een collage te maken met “goede” en “slechte” tussendoortjes welke dan met de diëtist in de spellenmiddag besproken worden.

sportbeoefening van het kind na afloop van het programma.

Het project

Figuur 5. Model bij interventieproject Plezier in Bewegen

Ouders en kinderen kregen tegelijkertijd dezelfde informatie zodat het mogelijk werd om samen thuis te werken aan gedragsverandering, bijvoorbeeld afspraken maken over het aantal uren TV kijken en computeren of welke tussendoortjes meegegeven worden naar school.

Multidisciplinaire benadering Zoals beschreven grijpt het programma op meerdere factoren aan. Multidisciplinaire samenwerking bij de uitvoering is dan wenselijk. De disciplines welke aan “Plezier in Bewegen” hebben meegewerkt zijn: de GGD, een kinderfysiotherapeut, een pedagoog en een diëtist. De uitvoering van het beweegprogramma lag in handen van een kinderfysiotherapeut. Dit is bij uitstek de deskundige op het gebied van motorische vaardigheid en kwaliteit van bewegen van kinderen. Bovendien is een kinderfysiotherapeut in staat de motorische activiteit individueel aan te passen indien er al lichamelijke klachten of beperkingen zijn ontstaan. Daarnaast wordt in de kringgesprekken aan het begin van een beweegles informatie verstrekt en worden ervaringen uitgewisseld over verandering van leefwijze. Ook dit werd gedaan door een kinderfysiotherapeut. Gestreefd werd naar een nauwe samenwerking, waarbij niet ieder vanuit zijn eigen vakgebied ouder en kind benadert. In dit interventieprogramma komt het voor dat de kinderfysiotherapeut gesprekken heeft met de groep kinderen over gezond eten en dat de diëtiste drie keer een spellenmiddag met opdrachten in de gymzaal organiseert. Goede contacten met sportverenigingen en informatie van de gemeentelijke afdeling sport en recreatie maken dat in het eindgesprek met de ouders adequate adviezen gegeven kunnen worden met betrekking tot

Er werd een project beschreven waarbij de interventie zoveel mogelijk voldeed aan de bovengenoemde voorwaarden, zoals samengevat in figuur 5. Besloten werd hier tevens een pilot studie aan te koppelen. De opzet van het project, de methode van de pilot studie en de resultaten ervan zijn beschreven in het tweede artikel over dit onderwerp: “Een pilot studie naar de effectiviteit van een interventie programma voor kinderen met overgewicht”.

Literatuur 1. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva; 1998. Report No.: 894. 2. World Health Assembly Resolution. Diet, Physical Activity and Health. Geneva; 2002. Report No.: 55. 3. Bar-Or O, Foreyt J, Bouchard C, Brownell KD, Dietz WH, Ravussin E, et al. Physical activity, genetic, and nutritional considerations in childhood weight management. Medical Science Sports Exercise 1998;30:2-10. 4. Verheul-Koot M. Terug naar de gezonde basis. Campagne ter preventie van overgewicht bij kinderen in Nederland. Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Oss 2002. 5. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320(7244):1240-3. 6. Hirasing RA, Fredriks AM, van Buuren S, VerlooveVanhorick SP, Wit JM. Toegenomen prevalentie van overgewicht en obesitas bij Nederlandse kinderen en signalering daarvan aan de hand van internationale normen en nieuwe referentiediagrammen. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145(27):1303-8. 7. Fredriks AM, van Buuren S, Burgmeijer RJ, Meulmeester JF, Beuker RJ, Brugman E, et al. Continuing positive secular growth change in The Netherlands 1955-1997. Pediatr Res 2000;47(3):316-23. 8. Wabitsch M. Overweight and obesity in European children: definition and diagnostic procedures, risk factors and consequences for later health outcome. Eur J Pediatr 2000;159 Suppl 1:S8-13. 9. Magarey AM, Daniels LA, Boulton TJ, Cockington RA. Predicting obesity in early adulthood from childhood and parental obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27(4):505-13. 10. Bar-Or O. The Juveniel Obesity Epidemic: Strike Back with Physical Activity. Med Sci Sports Exerc 2003;89(16):1-6. 11. Hildebrandt V.H, Ooiiendijk W.T.M, Stiggelhout M. Trendrapport bewegen 1998/1999. Leiden; 1999. 12. Crespo CJ, Smit E, Troiano RP, Bartlett SJ, Macera CA, Andersen RE. Television watching, energy intake, and obesity in US children: results from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155(3):360-5. 13. Gortmaker SL, Must A, Sobol AM, Peterson K, Colditz GA, Dietz WH. Television viewing as a cause of increasing obesity among children in the United States, 1986-1990. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150(4):356-62. 14. Summerbell CD, Waters E, Edmunds LD, Kelly S, Brown T, Campbell KJ. Interventions for preventing

obesity in children. Cochrane Database Syst Rev 2005(3):CD001871. 15. Harvey EL, Glenny AM, Kirk SF, Summerbell CD. An updated systematic review of interventions to improve health professionals’ management of obesity. Obes Rev 2002;3(1):45-55. 16. Reilly JJ, McDowell ZC. Physical activity interventions in the prevention and treatment of paediatric obesity: systematic review and critical appraisal. Proc Nutr Soc 2003;62(3):611-9. 17. Campbell K, Waters E, O’Meara S, Summerbell C, Barlow SE, Dietz WH, et al. Interventions for preventing obesity in childhood. A systematic review. Obes Rev 2001;2(3):149-57. 18. Epstein L, Wing R, Koeske R, Valoski A. A comparison of lifestyle exercise, aerobic exercise, and calisthenics on weight loss in obese children. Behaviour Therapy 1985;16:345-356. 19. Epstein LH, Wing RR, Penner BC, Kress MJ. Effect of diet and controlled exercise on weight loss in obese children. J Pediatr 1985;107(3):358-61. 20. Epstein LH, Valoski AM, Kalarchian MA, McCurley J. Do children lose and maintain weight easier than adults: a comparison of child and parent weight changes from six months to ten years. Obes Res 1995;3(5):411-7. 21. Schwingshandl J, Sudi K, Eibl B, Wallner S, Borkenstein M. Effect of an individualised training programme during weight reduction on body composition: a randomised trial. Arch Dis Child 1999;81(5):426-8. 22. Sahota P, Rudolf MC, Dixey R, Hill AJ, Barth JH, Cade J. Randomised controlled trial of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity. BMJ 2001;323(7320):1029-32. 23. Epstein LH, Paluch RA, Gordy CC, Saelens BE, Ernst MM. Problem solving in the treatment of childhood obesity. J Consult Clin Psychol 2000;68(4):717-21. 24. Epstein LH, Paluch RA, Saelens BE, Ernst MM, Wilfley DE. Changes in eating disorder symptoms with pediatric obesity treatment. J Pediatr 2001;139(1):58-65. 25. Israel AC, Shapiro LS. Behavior problems of obese children enrolling in a weight reduction program. J Pediatr Psychol 1985;10(4):449-60. 26. Renders CM, Seidell JC, van Mechelen W, Hirasing RA. Overgewicht en obesitas bij kinderen en adolescenten en preventieve maatregelen. Ned Tijdschr Geneesk 2004; 148(42):2066-70. 27. Gulmans VA, de Meer K, Brackel HJ, Faber JA, Berger R, Helders PJ. Outpatient exercise training in children with cystic fibrosis: physiological effects, perceived competence, and acceptability. Pediatr Pulmonol 1999;28(1):39-46. 28. Stanghelle JK, Maehlum S, Skyberg D, Landaas S, Oftebro H, Bardon A, et al. Biochemical changes and endocrine responses in cystic fibrosis in relation to incremental maximal exhaustive exercise. Int J Sports Med 1988;9 Suppl 1:41-4. 29. Takken T, van der Net J, Helders PJ. Do junvenile idiopathic arthritis patients benefit from an exercise program? A pilot study. Arthritis Rheum 2001;45(1):81-5. 30. Epstein LH, McKenzie SJ, Valoski A, Klein KR, Wing RR. Effects of mastery criteria and contingent reinforcement for family-based child weight control. Addict Behav 1994;19(2):135-45. 31. Rameckers EAA, Coenen M. Kracht en Conditietraining bij kinderen met een tonusdysregulatie ten gevolge van een aangeboren Centraal Neurologische Aandoening verdi enen een volwaardige plaats in de fysiotherapie. Key Point 2001;November. 32. Fox EL, Bowers RW, Foss ML. Fysiologie voor de lichamelijke opvoeding, sport en revalidatie. 5 ed. Maarssen: elsevier / de Tijdstroom; 1999. 33. Robinson TN. Reducing children’s television viewing to prevent obesity: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282(16):1561-7. 34. Gerards F. health Counseling. Het adviesgesprek in de (para) medische en verpleegkundige zorg. Baarn: Nelissen; 1997. 35. Burgt M vd, Verhulst F. Doen en blijven doen. Voorlichting en compliance bevordering door de paramedici. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum; 2003.


Het interventiepr0gramma ‘Plezier in Bewegen’ – Deel 2 Een pilot studie naar de effectiviteit van een interventieprogramma voor kinderen met overgewicht Eugène Rameckers*, Marlène Bronzwaer, Sandra Beurskens en Tim Takken In 2004 en 2005 is een pilot project gestart met als doel kinderen met overgewicht meer plezier te geven in bewegen en meer te leren over gezond leven. Verondersteld wordt dat deze doelen pas realiseerbaar zijn als aan de voorwaarden: conditie, motorische vaardigheden en verminderde screen time is voldaan. Van de eerste 2 groepen worden de effecten van het interventieprogramma weergegeven op de conditie, de motorische vaardigheden, aantal uren bewegen en de Body Mass Index (BMI). De uitvoerbaarheid van het programma is geëvalueerd. De mogelijkheden van het programma lijken posit i e f. Na evaluatie van de eerste twee groepen zijn ook enkele aanpassingen gedaan om het programma te optimaliseren. In het vorige artikel (“Het interventieprogramma ‘Plezier in Bewegen’ – deel 1: Beschrijving van de ontwikkeling van een interventie programma voor kinderen met overgewicht”) is het programma “Plezier in bewegen” beschreven (zie p. 7). Hierin wordt in 12 weken aan een groep kinderen met overgewicht en obesitas van 9 tot 12 jaar een multidisciplinair programma aangeboden. Kinderfysiotherapeut, diëtist en pedagoog begeleiden hierin kind en ouder. In figuur 5 van het vorige artikel is schematisch weergegeven hoe het programma is opgebouwd. De 9 -12 jarigen zijn gekozen als doelgroep omdat vanaf die leeftijd de deelname aan sportverenigingsleven van groter belang wordt en door de obesitas snel uitval te zien is. Tevens wordt de sterkste stijging van overgewicht gezien vanaf 6 jaar en de mate van sportbeoefening neemt in de verenigingen toe vanaf 7-8 jaar (1,2). In de multidisciplinaire benadering wordt aandacht geschonken aan het bewegen, voeding en leefwijze. Diëtist en pedagoog vormden samen met de kinderfysiotherapeut de leden van dit team. Het programma “Plezier in bewegen” is gericht op het veranderen van de leefwijze op het vlak van bewegen en voeding. Het verminderen van BMI is een secundair doel. Een actieve rol van ouders, familie, school is essentieel in dit programma omdat het kan


leiden tot een geringere mate van drop out tijdens en na het beweegprogramma(3). De pedagoog speelt hierin een belangrijke rol. De diëtist verzorgde de bijeenkomsten waarin ouders en kinderen kennis werd gegeven over gezonde voeding.(4-7) Samenwerking met pedagoog, diëtist en ouders kan meer garantie bieden om het fysieke activiteitsniveau van een kind te verhogen, de niet-activiteit uren te verminderen en dieet of voedingsadvies vol te houden. Het programma heeft de volgende kenmerken: • Het programma is gericht op kinderen met overgewicht of obesitas in de leeftijd van 9 t/m 12 jaar • Rekening houdend met het motorische vaardigheidsniveau en de conditie • Groepsgrootte van 8•12 kinderen • Locatie bij voorkeur in gymzaal, speelplaats of zwembad De doelen van het programma zijn gericht op het veranderen van de leefwijze met betrekking tot bewegen en voeding. We willen het plezier in het bewegen vergroten voor deze kinderen. Dit is in dit project niet direct gemeten. We gaan in dit programma uit van de veronderstelling dat als we de lessen op een plezierige manier vormgeven door middel van spelletjes en sport (aanbiedingsvorm) en de conditie (fysiologische

Eugène Rameckers, MRes kinderfysiotherapeut, Stichting Revalidatie Limburg, docent MOK aan Avans+ Breda Marlène Bronzwaer-Prick, Mspt kinderfysiotherapeut, fysiotherapie en kinderfysiotherapie Bronzwaer, Maastricht Drs. Sandra Beurskens, PhD Fysiotherapeut, epidemioloog, senior docent Faculteit Gezondheid en Techniek, Kenniskring Autonomie en Participatie, Hogeschool Zuyd, Heerlen Dr. Tim Takken, Inspanningsfysioloog, Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysiologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht *Correspondentieadres: Eugène Rameckers, Onderstestraat 29, 6301 KA Valkenburg Houthem 045-5283625 Email: [email protected]

kenmerken) en motorische vaardigheden (motorische kenmerken) trainen, uiteindelijk ook het plezier in bewegen zal toenemen. Tevens krijgt het laten toenemen van de kennis over gezonde voeding en kennis over het nut van bewegen veel aandacht in dit programma. Het creëren van plezier in bewegen in het gehele programma werd vormgegeven door veel spel en sportvormen aan te bieden. De kinderen hebben hierin een keuze en worden individueel begeleid. De hypothesen in dit pilot onderzoek zijn dat: • de conditie na de interventie vooruit is gegaan • de motorische vaardigheden toegenomen zijn • de BMI gelijk blijft of afgenomen is

Figuur 1. Opzet procedure interventie programma: Plezier in bewegen.

• het aantal uur bewegen/sport toegenomen is • het aantal uur screen time afgenomen is Behalve de resultaten bij de kinderen hebben we ook de uitvoerbaarheid van het programma geëvalueerd. De hiervoor ontwikkelde vragenlijst van de GGD hebben we pas bij de 2e groep kunnen gebruiken.

heden zijn: Lengte en gewichtmeter, sporttesters, pionnen en de motorische vaardigheidstest Körper Koordinations test für Kinder (KTK). De BMI en de 6 minuten test werden door een onafhankelijke tester afgenomen. De KTK werd door de trainer - therapeut afgenomen. De vragenlijst over het aantal uren screen time en activiteiten werden door de kinderen en ouders ingevuld. Alle metingen werden uitgevoerd voor de start van de beweeginterventie (week -2) en tijdens de laatste week van de beweeginterventie (week 12). De KTK en de BMI werden in de praktijk van de kinderfysiotherapeut afgenomen, de 6 minuten test in de gymzaal van de school. De uitvoerbaarheid van het programma door ouders werd na het doorlopen van het programma met een vragenlijst van de GGD geevalueerd. De ouders vulden deze lijst in. Primaire uitkomstmaten

Methode Deelnemers In dit project werd samengewerkt met de GGD, hierdoor werd de werving en selectie via de scholen zeer effectief. Twintig scholen werden aangeschreven. De meeste leerkrachten gaven aan het een goed en noodzakelijk initiatief te vinden, maar het moeilijk te vinden om ouders te attenderen op het overgewicht van hun kind. Zij wilden liever meewerken door de uitnodiging aan alle kinderen mee te geven of door een exemplaar op te hangen, zodat alle ouders ervan kennis konden nemen. Ook werd de tekst van de uitnodiging opgenomen in enkele schoolkranten. De huisartsen en de kinderartsen werden aangeschreven. Kinderen met overgewicht of obesitas, basisschoolleeftijd van 9-12 jaar en bereidheid om het 12 weken durende programma mee te doen werden geïncludeerd. Kinderen met gediagnosticeerde motorische problematiek werden uitgesloten. In totaal is het programma aan twee groepen aangeboden. In 2004 aan tien kinderen en in 2005 aan veertien kinderen. Zie figuur 1. Procedure Om de vragen met betrekking tot het beweegprogramma te beantwoorden werden de metingen verricht zoals in figuur 2 staan weergegeven. Algemene randvoorwaarden bij de metingen was dat ze uitvoerbaar zijn op de locatie van de interventie of in de praktijk van de kinderfysiotherapeut en een minimaal testinstrumentarium nodig is. De benodigd-

Aërobe conditie Om de aërobe conditie in de klinische praktijk te kunnen meten is deze bepaald met de 6 minuten ren test uit de Moper fitness test. Deze test geeft een goede maat voor het aërobe uithoudingsvermogen van de kinderen zonder motorische beperkingen en is gevalideerd voor 8-11 jarige kinderen(8).

Motorisch vaardigheidsniveau Het motorisch vaardigheidsniveau is getest met de Körper Koordinations Test voor Kinder (KTK)(9-11). Deze test bestaat uit 4 test items, die worden uitgedrukt in Motorisch Quotiënten (MQ). Dit zijn het achterwaarts balanceren (MQ1), 1 benig over kussens springen (MQ2), zijwaarts heen en weer springen (MQ3), zijwaarts verplaatsen op plankje (MQ4). De keuze voor deze test is gebaseerd op het feit dat we met sportgerichte vaardigheden in het beweegprogramma werken, en de Motorische Quotienten (MQ) van de test-items en de totale MQ een grote correlatie vertonen met het motorische niveau van de sportactiviteiten(911) . Aangezien de kinderen met overgewicht snel minder meedoen aan sporten is de verwachting dat het motorische niveau lager zal zijn. Vooral het niveau van lopen, rennen, en springen wordt lager verwacht omdat hierbij het gewicht een grote rol speelt. Deze items worden in de Korper Koordination Test gemeten. Voor de KTK totaalwaarde zijn normcategorieën berekend(9, 10). Deze delen de motorische prestatie in naar: hoog, goed, normaal, opvallend en gestoord.

Figuur 2. Overzicht uitgangspunten en uitkomstmaten beweegprogramma

Secundaire uitkomstmaten

BMI De BMI (kg/m2) is berekend aan de hand van de lengte en gewicht metingen.

Verandering in beweeg en activiteitengedrag Met beweeggedrag bedoelen wij het aantal uren sport in een vereniging. Activiteitengedrag wordt door ons gedefinieerd als het aantal uren spel buiten, het fietsen en lopen naar school. Vermindering van aantal uren screen time wordt geregistreerd. Door middel van de vragenlijst van de GGD zijn deze voor de tweede groep in kaart gebracht.

Het interventieprogramma Het concrete programma werd 2 keer per week gedurende één uur uitgevoerd. Het is beschreven in het vorige artikel (Het interventieprogramma ‘Plezier in Bewegen’ Deel 1). Om drop out zoveel mogelijk te voorkomen werden de ouders betrokken bij het interventieprogramma. Zij kregen voorlichting over de oorzaken van overgewicht en de noodzaak om meer actief te bewegen. In drie extra bijeenkomsten werd dit gedaan onder leiding van een kinderfysiotherapeut, een diëtist en een pedagoog. Een tweede maatregel was het gebruik maken van een beloningssysteem voor de kinderen om het huiswerkprogramma vol te houden. De ouders en kinderen registreerden samen hoe het programma thuis verliep. Dit gaf ouders en kind de gelegenheid om samen veranderingen aan te brengen in leefwijze.

Analyse Gezien de kleine aantallen werd er gebruik gemaakt van de beschrijvende statistiek en non-parametrische toetsen. De Wilcoxon Signed Rank test is uitgevoerd bij de uitkomstmaten van de 6 minuten test, de BMI en om de verschillen in de KTK te bekijken. Als significantie niveau werd een α van 0.05 genomen.

Resultaten In totaal werden er 24 kinderen geïncludeerd


Persoonsgegevens Mediaan (25, 75 percentiel)/Percentages leeftijd geslacht jongen meisje lengte gewicht BMI Afstand 6 minuten test (meters) Motorisch vaardigheidsniveau KTK totaal % obesitas Aantal uren sport per dag Aantal uren screen time per dag

Groep 1 en 2 samen

Groep 1

Groep 2

10 (9-11) 41.5 % 58.3 % 1144.25 (138.5-150.6) 47.5 (42.2-59.5) 23.5 (21 – 25.2) 756 (702 – 837) 77.5 (68.5 -83.5) 38 % Alleen groep 2 Alleen groep 2

9.5 (8-10) 50% 50% 142.5 (137-147) 45 (40-50) 22.4 (21-24.3) 729 (621-756) 79.5 (71-89) 33% / /

10 (9-11) 35.7% 64.2 % 144.8 (137.2 -156) 49 (43 -63.5) 24.3 (22.2-27.8) 783 (715- 864) 75 (66.7-78.7) 23% 0.5 (0-1.75) 2.75 (1.5-3.5)

Tabel 1. Baseline gegevens van de deelnemende kinderen.(n=24). Groep 1 (n=10), Groep 2 (n=14)

en ze zijn in twee groepen na elkaar gestart. Van deze 24 kinderen zijn de baseline gegevens vastgelegd (zie tabel 1). Beide groepen laten geen grote verschillen zien. De kinderen komen van zeven verschillende scholen, drie kinderen uit groep 5, een kind uit groep 6, vier kinderen uit groep 7 en drie kinderen uit groep 8. Een kind kwam uit speciaal onderwijs. Gedurende het programma zijn twee kinderen uitgevallen. In iedere groep 1 kind. Het eerste kind ging langdurig op vakantie tijdens het programma en het tweede kind vond 2 keer in de week komen te veel. Twee andere kinderen hebben niet aan de nameting deelgenomen (een kind in groep 1 vanwege ziek zijn en het andere kind in groep 2 wilde geen metingen meer doen) en zijn daarom niet meegenomen in de evaluatie berekeningen. De resultaten zijn van 20 kinderen weergegeven. De eerste groep kreeg nog geen vragenlijst van de GGD, omdat de lijst nog in ontwikkeling was. Daarom zijn voor de vragenlijst de

Afgelegde afstand 6 minuten test

gegevens uit de 2e groep gebruikt.

De aërobe conditie De resultaten op de 6 minuten ren test namen significant toe van een mediaan van 756 m (inter kwartiel afstand 702-810) naar een mediaan van 911 m (inter kwartiel afstand 841-1046) na de interventie (p<0.001) (zie figuur 3).

Het motorisch vaardigheidsniveau De KTK motorische vaardigheidsscore is berekend met de Motorische Quotiënt score (MQ). Op de totale MQ score zien we na de interventie een verbetering van mediaan MQ score van 76 (interkwartiel afstand 67.284.7) naar 92.5 (interkwartiel afstand 81.299.7) (figuur 3). Dit is een statistisch significante verbetering (p<0.001). De deelscores laten voor MQ1 een lichte stijging zien maar niet statistisch significant, de andere deelscores laten een significante verbetering zien (MQ2: p<0.03, MQ3: p< 0.01, MQ4: p< 0.02). Zie tabel 2. De KTK totaal score kent normcategorieën.

Scores KTK totaal

Deze delen de motorische prestatie in naar: hoog, goed, normaal, opvallend en gestoord. Vooraf aan de metingen hadden zeven kinderen de score “gestoord”, na de interventie 2 kinderen. Vooraf hadden acht kinderen een score “opvallend” en daarna vijf. De score “normaal” steeg van vijf naar dertien kinderen na de interventie. Zie figuur 4.

De BMI De BMI is bepaald ten opzichte van de afkappunten voor overgewicht en voor obesitas, specifiek voor kinderen(2). Van de twintig gemeten kinderen scoorden van de meisjes vijf boven afkappunt obesitas en van de jongens drie. Na de interventie scoorden vier meisjes en twee jongens nog boven de afkapwaarden van obesitas. Eén jongen en één meisje scoorden na de interventie net onder de afkapwaarde van overgewicht. De BMI nam af van een mediaan van 23,2 (interkwartiel afstand 21,023.2) Kg/m2 voor de interventie, tot 22,8 (interkwartiel afstand 20,8-24,2) Kg/m2 na de interventie. Deze afname was statistisch significant (p<0.05). Zie figuur 3.

Verandering in beweeg- en activiteitengedrag Uit de vragenlijst van de GGD bleek dat zes kinderen niet aan sport deden voorafgaand aan het programma, drie kinderen 1 uur en drie kinderen 2 uur per week. Direct na het programma deden drie kinderen geen sport (maar gingen starten met een proefles van een sport), vier kinderen 1-1,5 uur en vijf kinderen 2 tot 3 uur. In totaal zijn vijf kinderen meer aan sport gaan doen en drie kinderen gingen een proefles volgen. De screen-time was vooraf aan het programma voor zes kinderen 1 tot 3 uur per dag en bij zes kinderen 3 tot 6 uur per dag. Direct na het programma was dit voor tien kinderen 1-3 uur en voor

Body Mass Index

Figuur 3. Resultaten van de metingen vooraf aan de interventie (=T0) en na de interventie (=T1). Bij A de afgelegde afstand bij de 6 minuten ren test; bij B de totaal score van de KTK en bij C de BMI. De metingen zijn bij 20 kinderen uitgevoerd.


KTK/MQ KTK totaal KTK MQ1 KTK MQ2 KTK MQ3 KTK MQ4

Mediaan (25-75 percentiel) Voor 76 (67.2-84.7) 83.5 (76.2-96.5) 72 (65.2-82.2) 79 (70.7-91.7) 85.5 (76-97)

Mediaan (25-75 percentiel) Na 92.5 (81.2 -99.7 88.5 (79-106.7) 100.5 (99-106) 96.5 (88.2-109.5) 92.5 (81.2-99.7)

statistische significatntie p = 0.001 p = 0.07 p < 0.001 p < 0.001 p = 0.001

Tabel 2. Gescoorde mediaanwaarden en significantie van Motorische Quotient waarden van KTK. Voor en na het programma.

twee kinderen 3-4 uur. Een derde van de groep had na het programma minder screentime dan ervoor .

Uitvoerbaarheid van het beweegprogramma Alleen van de twaalf kinderen van de tweede groep zijn de gegevens van de vragenlijst verzameld. Op één kind na vonden alle kinderen de metingen prettig en niet belastend. Zes kinderen deden 21-24 keer (maximum is 24 keer) en zes kinderen 16-20 keer mee met het interventieprogramma. De sfeer tijdens de beweeglessen werd door negen kinderen als goed en door drie als matig ervaren. Tien kinderen vonden het huiswerk gemakkelijk uit te voeren en deden er 15 minuten over, de andere twee deden er 30 minuten over. Tien kinderen vonden het huiswerk en de mogelijkheid om hier punten mee te verdienen relevant. Bij zeven kinderen hebben de ouders meegeholpen. De spellenmiddag werd door negen kinderen als leuk of heel leuk ervaren en leerrijk. De drie andere kinderen hebben niets ingevuld. In de vragenlijst beantwoorden elf kinderen van de tweede groep de vraag ‘of je meer aan de conditie bent gaan werken’ met ja. De drang om meer te gaan bewegen werd door alle twaalf kinderen als groter aangegeven en alle kinderen vonden dat ze meer inzicht hadden in het nut van bewegen. Acht kinderen gaven aan dat ze waarschijnlijk meer zullen gaan bewegen en vier kinderen gaven aan zeker meer te gaan bewegen na het project. De informatie-avond werd door vier van de negen ouders (drie hebben deze vraag niet ingevuld, ondanks dat ze aanwezig waren)

als nieuwsgevend ervaren, vier gaven aan weinig nieuwe informatie gehoord te hebben en één geen nieuwe informatie. Acht ouders vonden dat hun kind veel geleerd had tijdens het project en willen dit project zeker aanraden bij andere ouders. De invloed op eigen bewegen werd als positief ervaren door de ouders en tien ouders gaven aan dat dit kwam omdat ze hun kind geholpen hebben bij het huiswerk programma. Persoonlijk coachen bij het volhouden van een gezonde leefstijl werd door 9 ouders gewenst geacht. Dit moet volgens vijf ouders door een diëtist en voor 5 ouders door een kinderfysiotherapeut uitgevoerd worden.

Discussie en conclusies Na deze pilot studie kan geconcludeerd worden dat het programma “plezier in bewegen” de voorwaarden voor veranderingen in de leefwijze op het vlak van bewegen kan realiseren; op alle effectmaten is de groep verbeterd. Zowel de conditie als de motorische vaardigheden zijn dusdanig vooruitgegaan dat significante verschillen te meten zijn en deze ook relevant te noemen zijn. Bij de kinderen is het motorische vaardigheidsniveau dusdanig vergroot dat het grootste deel van de groep normaal gaat scoren op de KTK test. Ook de BMI is significant gedaald ondanks het feit dat er geen dieet is gevolgd en alleen voorlichting over voeding en bewegen is gegeven. Een van de doelen was het plezier in bewegen te vergroten. Als kinderen met veel plezier komen is de uitval gering en dit wordt

Figuur 4. De verandering in de frequentie van de van de Motorisch Quotient scores voor en na de interventie

bevestigd door de minimale uitval van slechts twee van de vierentwintig kinderen in twaalf weken en het feit dat de helft nagenoeg iedere keer aanwezig was en de helft 80-90 %. Van de twaalf kinderen van de tweede groep hebben we de gegevens van de vragenlijst, hierbij viel op dat de interventie en de metingen grotendeels als plezierig werden aangegeven. Ook het huiswerk werd door tien van de twaalf kinderen als gemakkelijk ervaren. Het werd als plezierig ervaren om een beloning te krijgen als het huiswerk gedaan werd. De participatie van de ouders is heel belangrijk om resultaten te laten beklijven. Zeven van de twaalf ouders hielpen de kinderen met het huiswerk en deze ouders waren over het meehelpen heel positief. Acht van de twaalf kinderen hadden de intentie om na dit project meer te gaan bewegen en vier kinderen waren daar heel stellig in. Dit zullen we op langere termijn blijven volgen. We missen nu de informatie of ze daadwerkelijk zijn gaan sporten. Indien het bewegen plezierig is zal ook het aantal uren sporten toenemen en aantal uren screen-time afnemen. Dit kwam in de antwoorden op de vragenlijst duidelijk naar voren. Belangrijk is om op te merken dat deze pilot studie geen traditionele effect studie is. Er was geen sprake van randomisatie en er was ook geen controle groep. Opvallend was wel dat de kinderen op alle uitkomstmaten zijn vooruitgegaan. Met andere woorden er zit ook op deze manier beweging in het interventieprogramma ‘plezier in bewegen’. In een gerandomiseerd experiment kan nagegaan worden of het effect dat gevonden is, toe te schrijven is aan het programma en welke eventuele andere factoren een rol spelen. Belangrijke te bestuderen variabele zou kunnen zijn, de invloed van de hulp van de ouders. Wat willen we verbeteren in het programma? Na het programma twee keer uitgevoerd te hebben, zijn er een aantal verbeterpunten. De betrokkenheid van de ouders hadden we groter gewenst. Hoewel de informatieavonden geslaagd gevonden werden, is er een duidelijke behoefte van de ouders om verder begeleid te worden (negen van de twaalf ouders) door diëtist of kinderfysiotherapeut. Duidelijk is dat het plezier in bewegen moeilijk is vast te stellen. De relatie met de uitkomsten conditie en motorische vaardigheden, aantal uren screen time en sport met plezier in bewegen moet nog duidelijk worden. Heel tevreden zijn we over de multidiscipli-


naire aanpak omdat deze alle aspecten die nodig zijn om een leefwijze te veranderen mogelijk maakt op gebied van voeding, beweging en gedrag van kind en ouders. Of de verbeterde conditie en motorische vaardigheden blijven bestaan en de BMI verlaagd blijft is nog niet duidelijk omdat een follow-up meting nog niet is uitgevoerd. Door het accent niet te leggen op het gewicht en dieet lijken we een goede richting gekozen te hebben voor de kinderen om ze meer aan het bewegen te krijgen. Wat betreft de praktische mogelijkheden van dit project kunnen we stellen dat het een relatief eenvoudige aanpak is. Goede samenwerking met de GGD en multidisciplinaire aanpak zijn een noodzaak. Het is belangrijk te onderscheiden dat dit geen kinderen zijn met duidelijke gedragsproblematiek en dat ze allemaal regulier basisonderwijs kunnen volgen. De begeleiding en aanpassing aan het motorische vaardigheidsniveau van de kinderen maakt het ons inziens noodzakelijk dat een kinderfysiotherapeut dit programma vormgeeft. Voor de kinderfysiotherapie blijft “fat but fit and have fun” een na te streven principe. In 2006 wordt de training van een 3e groep kinderen afgerond en met een 4e en 5e groep gestart.

Literatuur 1. Fredriks AM, van Buuren S, Burgmeijer RJ, Meulmeester JF, Beuker RJ, Brugman E, et al. Continuing positive secular growth change in The Netherlands 1955-1997. Pediatr Res 2000;47(3):316-23. 2. Hirasing RA, Fredriks AM, van Buuren S, VerlooveVanhorick SP, Wit JM. Toegenomen prevalentie van overgewicht en obesitas bij Nederlandse kinderen en signalering daarvan aan de hand van internationale normen en nieuwe referentiediagrammen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145(27):1303-8. 3. Bar Or O, Foreyt J, Bouchard C, Brownell KD, Dietz WH, Ravussin E, et al. Physical activity, genetic, and nutritional considerations in childhood weight management. Medicine and Science in Sports and Exercise 1998;30(1):2-10. 4. Bar-Or O. Physical activity and physical training in childhood obesity. J Sports Med Phys Fitness 1993;33(4):323-9. 5. Summerbell C, Waters E, Edmunds L, Kelly S, Brown T, Campbell K. Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database Syst Rev 2005(3):CD001871. 6. Summerbell CD, Chinnock P, O’Malley C, van Binsbergen JJ. The Cochrane Library: more systematic reviews on nutrition needed. Eur J Clin Nutr


2005;59 Suppl 1:S172-8; discussion S195-6. 7. Gillis LJ, Kennedy LC, Gillis AM, Bar-Or O. Relationship between juvenile obesity, dietary energy and fat intake and physical activity. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26(4):458-63. 8. Mechelen van W, Twisk J, Molendijk A, Blom B, Snel J, Kemper JC. Subject-related risk factors for sport injuries: a 1-yr prospective study in yound adults. Med Sci Sport Exercise 1996;28(9):1171-9. 9. Kiphard EJ. [The problem of motoric frustration in physical training]. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr 1971;20(8):294-8. 10. Kiphard EJ, Schilling F. [The Hamm-Marburg body control test for children]. Monatsschr Kinderheilkd 1970;118(8):473-9. 11. Schilling EJKF. Körperkoordinationstest für Kinder. Beltz Test GmbH Weinheim 1974.

Obesitas en Diabetes: een groeiend probleem onder de jeugd! Tim Takken*, Edgar van Mil, Marco van Brussel, Jan Custers, Olaf Verschuren en Paul Helders De toename van obesitas en type 2 diabetes mellitus is bij het grote publiek vooral bekend als een probleem dat voorkomt in de ‘super-size’ leefstijl van de Amerikanen. Maar dit fenomeen waait langzaam maar heel zeker over naar ons land; ook in Nederland is er sprake van een beangstigende toename in obesitas en type 2 diabetes onder kinderen en jongeren (Hirasing et al., 2001). Kinderfysiotherapeuten krijgen steeds vaker kinderen verwezen met overgewicht, obesitas en/of type 2 diabetes. Wat voor soort behandeling kun je bij deze patiënten toepassen en wat is de evidentie voor de effectiviteit? In dit artikel zal er worden ingegaan op de pathofysiologische aspecten van obesitas en diabetes en wordt er een behandeladvies voor deze patiëntengroep voorgesteld.

Achtergrond Type 2 diabetes leidt bij 80% van de patiënten tot hart- en vaatziekten. De snelle toename van obesitas en type 2 diabetes in de bevolking is vooral het gevolg van een verandering in leefstijl, vooral de reductie in voldoende fysieke activiteiten (Prentice & Jebb, 1995). Door de doorgaans ongezonde leefstijl bij mensen met obesitas stijgt de hoeveelheid vetten in het bloed. Dit heeft een aantal kwalijke effecten die uiteindelijk resulteren in het ongevoelig worden van belangrijke organen voor insuline. De skeletspier is een dergelijk belangrijk orgaan. Insuline is een hormoon dat zorgt voor een verlaging van de glucosewaarden in het bloed. De spieren in het menselijke lichaam hebben glucose (suiker) nodig als energiebron. Deze ongevoeligheid voor insuline wordt insulineresistentie genoemd en wordt door het lichaam gecompenseerd door meer insuline aan te maken in de alvleesklier. Deze zogeheten hyperinsulinemie is mogelijk de belangrijkste veroorzaker van het metabole syndroom, dat verder uit hypertensie en hyperlipidemie bestaat. Iemand die insulineresistent is kan glucoserijk voedsel nuttigen om de hoeveelheid bloedglucose in het bloed te laten stijgen, maar heeft ook weer meer insuline nodig om deze hoeveelheid vervolgens te verlagen. Deze manier om de bloedsuikerspiegel op pijl te houden kan geruime tijd goed gaan, maar bij obese mensen blijkt dat bij één op de drie mensen de alvleesklier op den duur faalt om genoeg insuline aan te

maken. Door het falen van de ß–cellen in de alvleesklier loopt de bloedsuikerspiegel langzaam op tot waarden waarop de diagnose diabetes mellitus type 2 gesteld kan worden. Door gewicht te verliezen wordt het lichaam minder insulineresistent, treedt er een daling op van de bloeddruk evenals een verbetering van de hoeveelheid vetten in het bloed.

Obesitas Wereldwijd, zelfs in minder ontwikkelde landen, wordt er gesproken van een obesitas epidemie, vooral onder jeugdigen. Ook in ons land neemt kinderobesitas duidelijk toe. Obesitas wordt veroorzaak door een positieve energiebalans. De energiebalans is het evenwicht tussen energie inname door voedingsmiddelen, en energiegebruik door rust metabolisme, lichamelijke activiteit en spijsvertering. Kinderen horen een licht positieve energiebalans te hebben om te kunnen groeien. Echter, op momenten van groeiversnelling, zoals tijdens de groeispurt in de puberteit, bedraagt de extra benodigde energie voor groei niet meer dan 3% van het totaal. Een negatieve energiebalans lijdt tot gewichtsverlies, de meest effectieve manier om snel gewicht te verliezen is door middel van energie-inname reductie, ofwel ‘lijnen’. De energie-inname hangt echter af van de samenstelling van wat men eet. Zo heeft een gram vet meer dan de dubbele voedingswaarde (energie inhoud) dan 1 gram koolhydraat of eiwit (zie Tabel 1). Bovendien laten deze getallen zien dat je heel wat arbeid

Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysiologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht; Netchild, Network for Childhood Disability Research. www.netchild.nl. Afdeling Kinderendocrinologie, VU Medisch Centrum Amsterdam. Dr. Tim Takken, Klinisch Inspanningsfysioloog, Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysiologie. Dr. Edgar van Mil, Kinderarts, Afdeling Kinderendocrinologie, VU Medisch Centrum Amsterdam. Drs. Marco van Brussel, Inspanningsfysioloog, Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysiologie. Dr. Jan W.H. Custers, Kinderfysiotherapeut, Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysiologie. Drs. Olaf Verschuren, Kinderfysiotherapeut Revalidatiecentrum De Hoogstraat, Onderzoeker in opleiding, Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysiologie. Dr. Paul J. M. Helders, Hoogleraar Fysiotherapie, Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysiologie. *Correspondentieadres: Dr. Tim Takken, Klinisch Inspanningsfysioloog, Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysiologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Huispost: KB 02.056.0 Postbus 85090, 3508 AB Utrecht. Tel 030-2504030, Fax: 030-2505333, Email: [email protected]

moet verrichten, dus calorieën moet verbranden, om 1 kilogram vet kwijt te raken. Gedurende een gemiddelde etappe in de Tour de France gebruikt een wielrenner tussen de 5000 en 6000 Kilocalorieën (Saris et al., 1989), dit is theoretisch nog niet eens genoeg om 1 kilogram vet te verbranden. Dit voorbeeld toont overduidelijk aan hoe moeilijk het is om door bewegen gewicht te verliezen.


Voedingsmiddel 1 gram koolhydraat 1 gram eiwit 1 gram vet

Energetische waarde 17 kJ (= 4 kcal) 17 kJ (= 4 kcal) 37 kJ (= 9 kcal)

Tabel 1. De voedingswaarde van macronutriënten

Overgewicht wordt meestal vastgesteld aan de hand van de Body Mass Index (BMI). Dit is de ratio tussen lichaamsgewicht en lichaamslengte in het kwadraat (kg/m2). Vanwege groei en ontwikkeling nemen lengte en gewicht niet gelijkmatig toe, hierdoor zijn er in tegenstelling tot volwassenen geen vaste afkappunten voor overgewicht en obesitas bij kinderen. Bij volwassenen worden afkappunten van 25 en 30 aangehouden voor respectievelijk overgewicht en obesitas. Voor kinderen variëren deze afkappunten per geslacht en leeftijdsklasse en zijn er grafieken opgesteld met hierin de nationale (Hirasing et al., 2001) en internationale definities (Cole et al., 2000). Op de site van het voedingscentrum kunt u gemakkelijk vaststellen of een kind wel of geen overgewicht heeft.1 Er dient echter wel een kritische noot geplaatst te worden bij het gebruik van de BMI. Het is slechts een wiskundige maat en heeft een relatief lage samenhang met het vetpercentage van het lichaam. Een bodybuilder zal op basis van zijn BMI zo ten onrechte te dik worden genoemd. We zien dit soms ook bij kinderen met een groeivertraging.

Optimale vetverbranding Er zijn nog veel vragen rondom de maximale vetverbranding tijdens inspanning. Hieronder verstaat men de intensiteit waarbij de meeste vetten verbrandt (in gram per minuut) worden verbrand tijdens inspanning. De intensiteit waar de meeste vetten verbrand worden blijkt bij volwassenen op ongeveer 64% van de VO2peak te liggen (Achten et al., 2002). Een volwassen persoon verbrandt bij deze intensiteit ongeveer 0,5 tot 0,6 gram vet per minuut (Achten et al., 2002). De vetverbranding is hoger tijdens lopen dan tijdens fietsen (Achten et al., 2003) en is verder afhankelijk van de getraindheid van een persoon. Hoe beter de getraindheid, hoe beter het lichaam in staat is om vetten te verbranden tijdens inspanning (Hurley et al., 1986). Indien de VO2peak niet bekend is, kan aan de hand van de maximale hartslag worden getraind. De maximale vetverbranding bij volwassenen ligt namelijk op ongeveer 74%

1 http://vc01.netcon.nl/body_mass_index/ body_mass.html


van de maximale hartslag. De maximale hartfrequentie kan het beste bepaald worden aan de hand van de hoogst behaalde hartfrequentie tijdens een maximale inspanningstest. Schatting aan de hand van formules als 220-leeftijd of 210 – (0.65 x leeftijd) zijn erg onnauwkeurig voor kinderen, en daardoor niet goed bruikbaar. De trainingsintensiteit luistert niet heel erg nauw, want tussen 55% en 72% van de VO2peak ligt de vetverbranding binnen 10% van maximaal. Indien de intensiteit boven 64% van VO2peak ligt, dan neemt de vetverbranding af. Wanneer de intensiteit boven 89% van de VO2peak (dat is boven 92% van de maximale hartslag) dan is het lichaam vrijwel uitsluitend koolhydraten aan het verbranden (Achten et al., 2002), de vetverbranding staat dan op een heel laag pitje.

Bewegen en diëten Een recente review van de literatuur geeft aan dat meerdere onderzoeken bij obese kinderen hebben laten zien dat gewichtsreductie door energie-inname reductie, fysieke training of een combinatie van deze twee erg lastig is (Watts et al., 2005). Diverse studies laten wel een positief effect zien, echter de grootte van de effecten is maar erg klein (Watts et al., 2005). Het probleem waar men mee te maken krijgt is dat het rustmetabolisme tijdens gewichtsafname aanzienlijk daalt (Luke & Schoeller, 1992). Bovendien gaat een persoon ook minder bewegen in een periode van gewichtsreductie. Zeker bij kinderen is dit onwenselijk omdat je juist in deze groep een gezonde actieve leefstijl wilt aanleren, die beklijft naar volwassenheid toe. Onderzoek laat bovendien zien dat van elke kilo die men in lichaamsgewicht afvalt door een dieet, er 250 gram afkomstig is van de spiermassa. Spiermassa wil je juist niet verliezen, omdat deze vooral actief is in het stofwisselingsproces, terwijl vet juist een heel laag aandeel in de stofwisseling kent. Door het verlies aan spiermassa, gecombineerd met de daling in basaal metabolisme, wordt afvallen op deze wijze heel moeilijk. De mens is een van de zoogdieren die het beste in staat is om vet op te slaan, omdat vanuit een evolutionair perspectief, de genen van de mens zijn ingesteld op feesten en vasten. In onze huidige maatschappij is een periode van vasten nog nauwelijks aan de orde, dag en nacht staat de voeding met een enorme energiedichtheid tot onze beschikking. Studies waarbij inspanning en een energiebeperkt dieet worden gecombineerd lijken enig perspectief te bieden om gewicht te ver-

liezen, vooral wanneer niet het individu maar het hele gezin het onderwerp van interventie is (Kaur et al., 2003; Watts et al., 2005). Echter in de meeste studies worden weinig effecten gevonden van deze gecombineerde interventie op lichaamsgewicht en BMI. Wel zijn er duidelijke verschuivingen gevonden in lichaamssamenstelling na een dergelijk gecombineerde dieet- en inspanningsinterventie. Het vetpercentage neemt af, terwijl de hoeveelheid spiermassa toeneemt. Hierdoor is de resultante op het totale lichaamsgewicht weliswaar nul (Watts et al., 2005), maar is het risicoprofiel van de patiënt duidelijk verbeterd, ondermeer vanwege de toegenomen fitheid.

Vet maar fit Recent epidemiologisch onderzoek bij zowel volwassenen (Blair et al., 2001) als kinderen (Halle et al., 2004) heeft laten zien dat de risicofactoren die met obesitas samenhangen vrijwel te niet worden gedaan wanneer obese patiënten een goede fitheid hebben; het ‘Fat-but-Fit’ principe. In een studie bij Duitse kinderen en jongeren werd gevonden dat de risicofactoren voor het ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen in de groep obese kinderen met een goede fitheid zelfs lager waren in vergelijking met dan de groep kinderen die geen overgewicht hadden maar wel een slechte conditie – slank en niet-fit – (Halle et al., 2004). Deze en andere studies (Isasi et al., 2003; Ribeiro et al., 2005) suggereren dan ook dat de interventies niet zozeer op de gewichtsafname moeten focusseren, maar meer gericht moeten zijn op het verbeteren van de conditie van obesen. Kinderfysiotherapeuten zouden zich dan ook meer moeten richten op het verbeteren van de fitheid dan zich voornamelijk te richten op de afname in lichaamsgewicht.

Interventie Onderzoek naar het energiemetabolisme bij kinderen geeft aan dat obese adolescenten minder actief zijn in vergelijking tot hun niet-obese leeftijdsgenoten (van Mil et al., 2001). Daarentegen is eveneens gevonden dat obese adolescenten vergeleken met hun niet-obese leeftijdsgenoten juist een 15% hoger basaal energiegebruik hebben (van Mil et al., 2001) (zie Figuur 1). Uit onderzoek blijkt ook dat obese kinderen een voldoende spierkracht bezitten. Vaak hebben zij juist een hogere maximale spierkracht in vergelijking met leeftijdsgenoten, omdat ze de hele dag hun extra lichaamsgewicht mee moeten dragen, wat voor een soort trainingseffect zorgt (Owens & Gutin, 1999).

Figuur 1. Lichaamssamenstelling, energiegebruik en fysieke activiteiten van obese adolescenten in vergelijking met niet-obese leeftijdsgenoten. Afkortingen: FFM: vetvrije massa, FM: vet massa, %FM: verpercentage, BMR: basaalmetabolisme, ADMR: gemiddelde dagelijkse stofwisseling over de dag, PAL: fysieke activiteiten. Figuur samengesteld uit gegevens uit: van Mil et al., 2001

In het kader van onderzoek naar bewegingsinterventies bij jeugdigen is gebleken dat vermindering van sedentair gedrag bij obese adolescenten effectiever is dan alleen het stimuleren van een toename in fysieke activiteiten. In veel gevallen gaan mensen na een trainingssessie of na een periode van fysieke activiteit extra of extra lang rusten, waardoor het totale energiegebruik over de dag gelijk blijft. Het gewicht van obese kinderen en volwassenen hangt dan ook niet samen met de hoeveelheid activiteit, maar meer met de hoeveelheid inactiviteit, voornamelijk uren tv kijken (Jago et al., 2005). Er is aangetoond dat het metabolisme tijdens tv kijken sterk daalt ten opzicht van andere stilzittende activiteiten zoals lezen (Klesges et al., 1993). Bovendien worden er allerlei ongezonde eetgewoonten aangeprezen in de reclameblokken, waardoor de vraag naar en consumptie van deze voedingsmiddelen weer toeneemt. Een recente aanbeveling voor kinderen en jongeren adviseert om naast 60 tot 90 minuten fysieke activiteiten per dag, niet meer dan twee uur per dag te besteden aan zittende activiteiten zoals, TV-kijken, computeren en telefoneren (Strong et al., 2005). Zoals eerder besproken moet de nadruk dus vooral liggen op het verbeteren van de conditie van kinderen met obesitas. Daarbij is het aan te bevelen om inactieve perioden op de dag (TV kijken en computeren) in te wisselen voor

andere activiteiten (zoals buitenspelen), waardoor na de interventie het energiegebruik verder toe zal nemen. Dit kan bijdragen aan een gedragsverandering waardoor de handhaving van de conditie en het lichaamsgewicht beter mogelijk wordt. Natuurlijk moet ook het eetgedrag worden veranderd, waarbij niet alleen gekeken dient te worden naar de hoeveelheid vet in de voeding, maar ook op de hoeveelheid koolhydraten en suikers in veel levensmiddelen die verborgen zitten. In veel vetvrije producten, is namelijk het vet vervangen door suikers, waardoor de totale voedingswaarde vrijwel gelijk is gebleven. Een goede diëtist kan op dit gebied voor waardevolle deskundige begeleiding zorgen van ouders en kind. Diverse studies bij kinderen met obesitas, hebben laten zien dat interventieprogramma’s gericht op meer bewegen en gezonder (en minder!) eten een positief effect hebben

Recent epidemiologisch onderzoek bij zowel volwassenen als kinderen heeft laten zien dat de risicofactoren die met obesitas samenhangen vrijwel te niet worden gedaan wanneer obese patiënten een goede fitheid hebben; het ‘Fat-but-Fit’ principe op conditie, lichaamssamenstelling, bloeddruk, lipidenprofiel in het bloed en op het welbevinden bij obese kinderen (Gutin et al., 2002; Gutin & Owens, 1999).

Diabetes Mellitus type 2 bij kinderen Net als bij volwassenen wordt type 2 diabetes mellitus bij kinderen veroorzaakt door de combinatie van insuline resistentie en het relatieve falen van de ß-cel (ß-cellen zijn de insulineproducerende cellen van de alvleesklier, bekend als de Eilandjes van Langerhans). Veel genetische en omgevingsrisicofactoren zijn verantwoordelijk voor insuline resistentie en gelimiteerde ß-cel reserve. Echter de toename van de prevalentie van

Frequentie: elke dag (minimaal 5 dagen per week) Duur: zo lang mogelijk, minimaal 1 uur (Burn those calories!) Intensiteit: <70% VO2peak Tijd: 60 minuten (liefst meer) Zie ook de aanbevelingen voor gezonde kinderen in het voorgaande artikel in deze reeks (Takken et al., 2005) Type: Grote spiergroepen, gewichtsdragende activiteiten, fietsen, wandelen, buitenspelen Zo mogelijk in combinatie met krachttraining voor het behoud van spiermassa bij een laag calorisch dieet Tabel 2. FITT-factoren overgewicht/ obesitas

type 2 diabetes mellitus bij kinderen loopt parallel met de snelle toename van obesitas in de pediatrische populatie en weerspiegeld de bewezen afname van fysieke activiteiten (Harlan, 1993; Troiano & Flegal, 1998). Nog altijd hebben de meeste kinderen een Type 1 vorm van diabetes mellitus. Deze vorm is één van de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen. De afgelopen decennia zien we dat type 2 diabetes mellitus steeds vaker voorkomt bij kinderen en adolescenten (Botero & Wolfsdorf, 2005). Bij type-1 diabetes maken de ß-cellen in de alvleesklier onvoldoende insuline aan ten gevolge van de uitgebreide vernietiging van deze ß-cellen, door een nog niet volledig begrepen ontstekingsproces. Bij ype-2 diabetes zijn de ß-cellen in voldoende mate aanwezig, maar reageert het lichaam onvoldoende op de insuline met als gevolg een overproductie van insuline. Glucose stimuleert de ß-cellen

namelijk om insuline aan te maken. Een van de oorzaken, van de ongevoeligheid van de weefsels voor insuline is een ongevoeligheid van de insuline receptor. Symptomen bij type 2 diabetes zijn het zelfde als bij type 1 diabetes (o.a. dorst, polyuri) en maakt dat de vormen soms moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn. Patiënten met Type 2 Diabetes hebben doorgaans weinig neiging tot ketoacidose. Ketoacidose treedt op wanneer er sprake is van een tekort aan insuline en een toename van katabole, contra-regulatoire hormonen in het bloed, zoals glucagon, groeihormoon, cortisol en de catecholamines. De toenemende prevalentie van type 2 diabetes bij kinderen met overgewicht kan zorgen voor een groot toekomstig gezondheidsprobleem. Type 2 diabetes is een complexe ziekte die gepaard gaat met allerlei macro- en microvasculaire complicaties zoals hart- en vaatziekten en oog-, nier- en zenuwaandoeningen. Aangezien diabetes een progressieve chronische ziekte is zullen deze complicaties op steeds jongere leeftijd gaan optreden. Type 2 diabetes heeft hiernaast ook een grote invloed op de leefstijl van de patiënt en


beïnvloed daarmee mogelijk de (gezondheids gerelateerde) kwaliteit van leven. Een patiënt met type 2 diabetes moet door zijn ziekte zijn leefstijl aanpassen wat betreft dieet, beweging en inname van medicatie. Ernstig overgewicht, etnische groepering, het voorkomen van diabetes in de familie en het vrouwelijke geslacht zijn primaire risicofactoren voor Type 2 diabetes mellitus. Secundaire risicofactoren zijn een hoog of laag geboorte gewicht met vroegpostnatale inhaalgroei en diabetes van de moeder bij de zwangerschap. Diabetes type 2 bij jongeren begint vaak in de puberteit. Als gevolg van hogere concentraties groeihormonen neemt namelijk de insulineresistentie toe.

Fysieke training en inspanning spelen dus een belangrijke rol in de behandeling van diabetes en preventie van insuline ongevoeligheid mines een grote rol bij het reguleren van de bloedglucose spiegel.

Glucose regulatie tijdens inspanning Tijdens lichamelijke inspanning gebruikt de spiermassa veel energie; de stofwisseling in de spieren wordt verhoogd waardoor voorraden triglyceriden en glycogeen verbruikt worden. Hiernaast gebruiken de spieren ook vrije vetzuren (uit het vetweefsel) en glucose uit de lever. Bij patiënten die geen diabetes hebben zorgt de alvleesklier ervoor dat de glucosespiegel in balans blijft (normoglycemie). Hypoglycemie, een te lage glucose spiegel, is dan ook een toestand die niet vaak te zien is bij gezonde personen. De glucose spiegel wordt voornamelijk hormonaal gereguleerd. Tijdens inspanning wordt de vroege toename van glucoseproductie vanuit de lever gestimuleerd door een daling van het plasma insulinegehalte en de aanwezigheid van glucagon. Bij langer aanhoudende inspanning spelen de toename van glucagon en andere contra-regulatoire hormonen zoals groeihormoon, cortisol en catechola-

Glucoseregulatie en inspanning bij type 2 diabetes Diabeten zijn de gehele dag bezig met het streven naar normoglycemie. Voeding maar ook inspanning zorgt voor een verstoring van dit evenwicht. Sport en spel leveren dus risico’s op, vooral bij type 1 diabetes, maar tegelijkertijd is sporten uiterst heilzaam voor diabeten. Niet alleen wordt de insulinegevoeligheid groter, maar kan het ook zorgen voor een algehele en continue verlaging van de bloedsuikerspiegel (Ferguson et al., 1999). Er kan een duidelijk onderscheidt worden gemaakt tussen acute effecten van inspanningen en echte trainingseffecten. Tot twee uur na inspanning is de glucose opname gedeeltelijk verhoogd door insuline afhankelijke mechanismen. Een enkele keer inspannen kan de insuline gevoeligheid verhogen voor langer dan ± 16 uur na inspanning bij zowel gezonde personen als diabetes patiënten. Bij kinderen met diabetes kan

FITT factoren type 1 Diabetes Mellitus Frequentie: 3-5 dagen (insuline gevoeligheid = 2 dagen) Intensiteit: 40-70% VO2peak (licht tot matig, vet verbranding) Tijd: 30 – 45 minuten (langdurige inspanning kan hypo geven) Type: Wandelen, fietsen etc Opmerking: Altijd insuline gebruiken voor inspanning, altijd koolhydraat inname voor, tijdens en NA inspanning. Tien tot zestien uur na inspanning kan een hypoglycaemie ontstaan door de resynthese van glycogeen, (herstel van koolhydraatvoorraden in lichaam). FITT factoren type 2 Diabetes Mellitus Frequentie: elke dag (minimaal 5 dagen per week) Intensiteit: 50-70% VO2peak Tijd: 30-60 minuten per training Type: Fietsen, wandelen, buitenspelen Opmerking: Krachttraining is een goede combinatie optie. Voordat er aan een trainingsprogramma wordt begonnen, eerst informeren bij zogenaamd diabetes team. Er zijn namelijk veel individuele verschillen per patiënt. Tabel 3. FITT factoren Diabetes Mellitus


de verhoogde insuline gevoeligheid zelfs dagen aanhouden. Fysieke training stimuleert het effect van inspanning op insuline gevoeligheid door meerdere aanpassingen in het glucosetransport en –metabolisme. Training draagt positief bij in veranderingen van het vetmetabolisme en kan zorgen voor verbeteringen in de regulatie van glucose afgifte uit de lever. Fysieke training en inspanning spelen dus een belangrijke rol in de behandeling van diabetes en preventie van insuline ongevoeligheid. (Borghouts & Keizer, 2000). Het is bekend dat bij patiënten met type 2 diabetes het hart en de bloedvaten minder elastisch worden; grotere stress op het hart, grotere spierbelasting, verslechterde doorbloeding en verhoogde bloeddruk kunnen hier een effect van zijn. De spieren van patiënten met type 2 diabetes bevatten meer vetten. Door de hyperinsulinemie is de vetverbranding gedaald, met als gevolg een toename van de vetstapeling, de energie productie is gedaald, de insuline gevoeligheid is gedaald en de opslag van koolhydraten is verminderd. Er is een verhoogde kans van 80% op hart- en vaatziekten. Deze dalingen hebben als gevolg dat de VO2peak significant verlaagd is. Een leefstijl met gezond eten en goed bewegen vermindert duidelijk de kans op het krijgen van diabetes type 2 (en vermindert tevens de kans op hart- en vaatziekten). Door krachttraining worden de snelle spiervezels getraind om zo effectief mogelijk te werken, het spierweefsel te laten toenemen en de glucoseopname te verbeteren. Het effect van duurtraining is dat de langzame spiervezels onder andere beter functioneren, de spierdoorbloeding en de energieproductie toenemen en de vetvoorraden makkelijker gemobiliseerd kunnen worden voor verbranding. Samenvattend kan worden gesteld dat een gezonde actieve leefstijl aantoonbaar de kans verminderd op het krijgen van type 2 diabetes. Evenals bij kinderen met obesitas lijkt een familiegebaseerde interventie het meest succesvol, in het behouden van gewichtsverlies en een actieve leefstijl op de lange termijn.

Conclusie In dit artikel hebben we de belangrijkste aspecten van een kinderfysiotherapeutische behandeling van obesitas en type 2 diabetes besproken. Het verbeteren van de conditie en stimuleren van lichamelijke activiteit en vooral het terugdringen van sedentair gedrag zijn belangrijke pijlers in de kinderfysiotherapeutische behandeling van obesitas en preventie van type 2 diabetes. Op de lange

termijn zijn obese patiënten gebaat bij een actieve leefstijl, zelfs indien dit niet tot gewichtsreductie leidt. Wanneer de fitheid weer binnen de grenzen van normaal is voor leeftijd en geslacht lijken de risico’s voor cardiovasculaire aandoening weer genormaliseerd. Het meest kansrijk is een dergelijke interventie wanneer de directe omgeving waarin het kind leeft, zoals het gezin, meegaat in het behandelstramien van voeding en beweging. Voor zowel type 1 als type 2 diabetes mellitus geldt dat lichamelijke activiteit een essentieel onderdeel van de behandeling is in het streven naar normoglycemie. Een leefstijl met gezond eten en regelmatige fysieke inspanning draagt bij aan de (secundaire) preventie van type 2 diabetes mellitus (en de kans op hart- en vaatziekten), een combinatie van kracht- en duurtraining heeft hierbij de voorkeur. Omdat voorkomen beter en gemakkelijker is dan genezen, lijkt een interventie bij deze patiënten in een zo vroeg mogelijk stadium geïndiceerd.

Harlan, W. R. (1993). Epidemiology of childhood

van Mil, E. G., Westerterp, K. R., Kester, A. D., &

obesity. A national perspective. Ann N Y Acad Sci,

Saris, W. H. (2001). Energy metabolism in relation

Jg. 699, blz. 1-5.

to body composition and gender in adolescents.

Hirasing, R. A., Fredriks, A. M., van Buuren, S., Verloove-Vanhorick, S. P., & Wit, J. M. (2001).

Arch Dis Child, Jg. 85, blz. 73-78. Watts, K., Jones, T. W., Davis, E. A., & Green, D. J.

Toegenomen prevalentie van overgewicht en obesi-

(2005). Exercise training in obese children and ado-

tas bij Nederlandse kinderen en signalering daarvan

lescents: current concepts. Sports Med., Jg. 35, blz.

aan de hand van internationale normen en nieuwe

375-392.

referentiediagrammen. Ned Tijdschr Geneeskd, Jg. 145, blz. 1303-1308. Hurley, B. F., Nemeth, P. M., Martin, W. H., 3rd, Hagberg, J. M., Dalsky, G. P., & Holloszy, J. O. (1986). Muscle triglyceride utilization during exercise: effect of training. J Appl Physiol, Jg. 60, blz. 562-567. Isasi, C. R., Deckelbaum, R. J., Tracy, R. P., Starc, T. J., Berglund, L., & Shea, S. (2003). Physical fitness and C-reactive protein level in children and young adults: the Columbia University BioMarkers Study. Pediatrics, Jg. 111, blz. 332-338. Jago, R., Baranowski, T., Baranowski, J. C., Thompson, D., & Greaves, K. A. (2005). BMI from 3-6 y of age is predicted by TV viewing and physical activity, not diet. Int J Obes Relat Metab Disord., Jg.

Literatuur Achten, J., Gleeson, M., & Jeukendrup, A. E. (2002). Determination of the exercise intensity that elicits maximal fat oxidation. Med Sci Sports Exerc, Jg. 34, blz. 92-97. Achten, J., Venables, M. C., & Jeukendrup, A. E. (2003). Fat oxidation rates are higher during running compared with cycling over a wide range of intensities*1. Metabolism, Jg. 52, blz. 747-752. Blair, S. N., Cheng, Y., & Holder, J. S. (2001). Is physical activity or physical fitness more important in defining health benefits? Med Sci Sports Exerc, Jg. 33, blz. S379-399. Cole, T. J., Bellizzi, M. C., Flegal, K. M., & Dietz, W. H. (2000). Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ, Jg. 320, blz. 1240-1243. Ferguson, M. A., Gutin, B., Le, N. A., Karp, W., Litaker, M., Humphries, M., et al. (1999). Effects of

29, blz. 557-564. Kaur, H., Hyder, M. L., & Poston, W. S. (2003). Childhood overweight: an expanding problem. Treat Endocrinol, Jg. 2, blz. 375-388. Klesges, R. C., Shelton, M. L., & Klesges, L. M. (1993). Effects of television on metabolic rate: potential implications for childhood obesity. Pediatrics, Jg. 91, blz. 281-286. Luke, A., & Schoeller, D. A. (1992). Basal metabolic rate, fat-free mass, and body cell mass during energy restriction. Metabolism, Jg. 41, blz. 450-456. Owens, S., & Gutin, B. (1999). Exercise testing of the child with obesity. Pediatr Cardiol, Jg. 20, blz. 7983; discussion 84. Prentice, A. M., & Jebb, S. A. (1995). Obesity in Britain: gluttony or sloth? BMJ, Jg. 311, blz. 437439. Ribeiro, M. M., Silva, A. G., Santos, N. S., Guazzelle, I., Matos, L. N., Trombetta, I. C., et al. (2005). Diet

exercise training and its cessation on components

and exercise training restore blood pressure and

of the insulin resistance syndrome in obese chil-

vasodilatory responses during physiological

dren. Int J Obes Relat Metab Disord, Jg. 23, blz.

maneuvers in obese children. Circulation, Jg. 111,

889-895. Gutin, B., Barbeau, P., Owens, S., Lemmon, C. R., Bauman, M., Allison, J., et al. (2002). Effects of

blz. 1915-1923. Saris, W. H., van Erp-Baart, M. A., Brouns, F., Westerterp, K. R., & ten Hoor, F. (1989). Study on

exercise intensity on cardiovascular fitness, total

food intake and energy expenditure during extreme

body composition, and visceral adiposity of obese

sustained exercise: the Tour de France. Int J Sports

adolescents. Am J Clin Nutr, Jg. 75, blz. 818-826. Gutin, B., & Owens, S. (1999). Role of exercise intervention in improving body fat distribution and risk

Med, Jg. 10 Suppl 1, blz. S26-31. Strong, W. B., Malina, R. M., Blimkie, C. J. R., Daniels, S. R., Dishman, R. K., Gutin, B., et al.

profile in children. Am J Human Biol, Jg. 11, blz.

(2005). Evidence Based Physical Activity for School-

237-247.

age Youth. Jg. 146, blz. 732.

Halle, M., Korsten-Reck, U., Wolfarth, B., & Berg, A.

Troiano, R. P., & Flegal, K. M. (1998). Overweight

(2004). Low-grade systemic inflammation in over-

children and adolescents: description, epidemiolo-

weight children: impact of physical fitness. Exerc

gy, and demographics. Pediatrics, Jg. 101, blz. 497-

Immunol Rev, Jg. 10, blz. 66-74.

504.


Behandelprogramma voor ‘Doorzetters’ Ontwikkeling van een multidisciplinair behandelprogramma in Heliomare voor kinderen met overgewicht en een motorische beperking Liesbeth Bosma*, Elza Korbee, Roy Piette en Peter de Koning Doel: Het ontwikkelen van een multidisciplinair behandelprogramma om overgewicht van kinderen met een motorische beperking te verminderen en hen te stimuleren tot een gezonde leefstijl met voldoende beweging. Methode: De behandeling van overgewicht bij kinderen met een motorische beperking vraagt om een individueel aangepast programma wat zowel in een één op één situatie, als ook in groepjes met lotgenoten kan worden aangeboden. Tijdens het ontwikkeltraject van het overgewicht behandelprogramma heeft een pilot met 11 kinderen plaatsgevonden. Gedurende drie en een halve maand is het concept-programma op haalbaarheid en doelmatigheid bekeken. Ook is gevraagd naar de mening van de ouders over het programma. Met de resultaten uit de pilot is het concept-programma verder aangepast en heeft het een definitieve vorm gekregen. Resultaat: De voorgestelde behandelaanpak in het programma gaat uit van vier aspecten: voeding, beweging, gedrag en ouderparticipatie. Op gevarieerde wijze wordt hieraan inhoud en vorm aan gegeven in individuele behandelingen, groepsbijeenkomsten en begeleidingsgesprekken. Resultaat van de pilot: in totaal hebben 11 kinderen meegedaan, waarvan zes kinderen gedurende de volledige duur van de pilot. Van deze zes zijn twee kinderen actief buiten Heliomare gaan sporten, hiervan is één kind tevens in gewicht verminderd. Ook bij een ander kind is gewichtreductie bereikt. Twee anderen zijn enthousiast blijven fitnessen. Van de ouders heeft in totaal 70% deelgenomen aan de oudercontactavonden. Conclusie: Het programma heeft in de pilot maar gedeeltelijk zijn doelmatigheid kunnen laten zien. Logistieke problemen en beperkingen in tijd (korte deelname en zomervakantie) maakten het niet mogelijk en ook niet zinvol om alle beginmetingen te herhalen. Besloten werd om alleen de gewicht- en omvangmetingen aan het eind te herhalen bij de zes kinderen die de volledige drie en een halve maand hadden meegedaan. Tevens is de ouders naar hun mening gevraagd. Een van de voorwaarden voor de haalbaarheid van het programma blijkt voldoende communicatie tussen de behandelaars onderling en met de ouders te zijn. Dit zal gewaarborgd worden in een tweemaandelijks teamoverleg door het overgewichtteam en regelmatige contact van de contactpersoon met de ouders. Een goede planning van de dagprogramma’s van de deelnemers dient gerealiseerd te worden om een dergelijk intensief behandelprogramma binnen de schoolsituatie mogelijk te maken. Vanaf juni 2006 zal deze behandelmogelijkheid in een jaarlijkse cursusvorm aangeboden worden. Bij steeds meer jongeren is al vroeg overgewicht te constateren. Uit prevalentiecijfers van 1997 in het rapport van de Gezondheidsraad3 blijkt een forse toename van het aantal kinderen (2-21 jaar) met overgewicht in de periode van 1980 tot 1997.1,5 Een recent rapport van TNO (2005) laat zien dat deze stijging nog steeds doorzet. Ook op de mytylschool Heliomare te Wijk aan Zee lijkt het aantal kinderen met overgewicht de laatste jaren deze landelijke trend te volgen. Zeker gezien het aantal verontruste ouders en verzorgers over het toenemende gewicht van hun kind op de spreekuren van de revalida-


tieartsen. Geschat wordt dat ongeveer 10% van de kinderen te dik is. Overgewicht wordt volgens de International Obesity Task Force gedefinieerd met een Body Mass Index (BMI) boven 25 kg/m2 en obesitas met een BMI boven 30 kg/m2, waarbij voor kinderen aparte afkappunten gelden die gerelateerd zijn aan hun leeftijd.11 Zowel bij overgewicht als bij obesitas is er sprake van een verstoring in de balans tussen energie-inname en energieverbruik. De stijging van energie-inname wordt mede toegeschreven aan de maatschappelijke ontwikkelingen met zijn groeiende consumptie.

Liesbeth Bosma, kinderfysiotherapeut Heliomare revalidatie/student MSc, fysiowetenschap Elza Korbee, diëtist Heliomare revalidatie Roy Piette, psycholoog Heliomare revalidatie Peter de Koning, kinderrevalidatiearts Heliomare revalidatie *Correspondentieadres: Heliomare revalidatie Relweg 51 1949 EC Wijk aan Zee E-mail: [email protected]

Daarbij is er een daling van het energieverbruik onder andere door stijging van zittende activiteiten, zoals tv kijken en computeren.7 Obesitas op jonge leeftijd vergroot de kans op gezondheidsklachten op oudere leeftijd, zoals diabetes, cardiovasculaire aandoeningen en orthopedische problematiek. Behalve de gezondheidsrisico’s zijn de psychosociale gevolgen van overgewicht ingrijpend.17 Dikke kinderen hebben vaak een negatief zelfbeeld, emotionele problemen en gedragsproblemen.19

Over de populatie De kinderen met gewichtproblemen op Heliomare zijn tevens bekend met bewegingsstoornissen, zoals spasticiteit, parese, problemen met de coördinatie, krachtverlies. Bewegen is daardoor niet vanzelfsprekend en wordt niet altijd als een plezierige bezigheid ervaren. Ook zijn er praktische factoren die het bewegen belemmeren, zoals beperkte aangepaste sportmogelijkheden en afhankelijk zijn van anderen voor bijvoorbeeld vervoer. Een voor de hand liggende compensatie bij gebrek aan voldoende andere prettige bezigheden is eten en snoepen. Het is belangrijk om te zoeken naar de reden waarom veel gegeten wordt en het bewegen niet aantrekkelijk gevonden wordt. De beleving van het kind is hierbij het uitgangspunt.18 Samen met kind en ouders wordt een concrete hulpvraag geformuleerd en haalbare doelen gesteld. Het behalen van die doelen

Opdruk van een T-shirt voor Doorzetters

kan het gevoel van eigenwaarde positief beïnvloeden en het kind zowel als ouders motiveren om door te gaan en het uiteindelijke resultaat van vermindering in gewicht te bereiken.19,20 Behandelprogramma en pilot Anders eten en meer bewegen is volgens de literatuur een geschikte methode voor gewichtsvermindering.2,6,17 Sinds september 2004 is in Heliomare revalidatie door verschillende disciplines gezamenlijk gewerkt aan een multidisciplinair behandelprogramma voor kinderen met een motorische beperking en overgewicht, en hun ouders. In het ontwikkeltraject van het behandelprogramma is een pilot opgezet. We verwachtten hiermee resultaten over de haalbaarheid en doelmatigheid van het behandelprogramma te verkrijgen. Onder haalbaarheid wordt verstaan dat het behandelprogramma planmatig is in te passen in de programma’s van kind en behandelaars en dat de voorgenomen metingen (zie tabel 2) afgenomen kunnen worden. Doelmatigheid heeft betrekking op de meetuitslagen om uiteindelijk het effect van het programma te weten. De pilotgroep kreeg de naam ‘Doorzetters’, omdat meedoen aan een dergelijk intensief programma motivatie en doorzettingsvermogen vraagt van zowel kind als ouders.

Methode Opzet behandelprogramma Het behandelprogramma bestaat naast het geven van voedingsadviezen door een diëtist en begeleiding door een psycholoog, uit bewegingstherapie en sport door een (kinder-)fysiotherapeut en bewegingsagoog. Uit de beschrijving in de literatuur blijkt deze multidisciplinaire aanpak, die volgens Braet en Epstein langer dan zes maanden volgehouden moet worden, op de langere termijn het meest succesvol.15,16 Het doel van het programma is een vermindering in lichaamsgewicht (max. 5-10 % per jaar).4 Tevens wordt in een jaar gestreefd naar verbetering van conditie, verandering in voe-

dingsgewoonten8,9 en naar een actievere levensstijl waarin bewegen een vaste plek heeft en de hoeveelheid (passief ) zittende activiteiten is verminderd.10 Voorafgaand aan deelname aan het behandelprogramma wordt dit in de behandelleerplanbespreking over het kind gezamenlijk met de ouders, het behandelteam en de leerkracht besproken en de hulpvraag geformuleerd. Na screening door de revalidatiearts vindt besluitvoering over deelname plaats. Vervolgens worden gesprekken gevoerd en metingen gedaan (zie tabel 2), waarna per kind een behandelplan gemaakt wordt. De kinderen krijgen een programma aangeboden waarin per week onder begeleiding vier keer een bewegingsactiviteit gedurende 30 tot 45 minuten gepland staan (de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen wordt nagestreefd)3. De activiteiten bestaan uit oefenen in een groep onder begeleiding van een fysiotherapeut, bijvoorbeeld in een van de diagnosegerichte groepen zoals de spina-rolstoelgroep, gericht op conditie- en behendigheidstraining. Ook werd geoefend in een zelf-oefengroep (ZOP) waar een parcours gevolgd wordt met verschillende oefeningen aan de hand van een eigen opdrachtenkaart. Ook trainen in de sporthal en in de fitnessruimte behoren tot de mogelijkheden. De groepen hiervoor kennen een indeling naar interesse, leeftijd en/of cognitief ontwikkelingsniveau. De kinderen kunnen op die manier ook samen met anderen kennis maken met verschillende vormen van bewegen, en zo elkaar stimuleren. De individuele fysio- en hydrotherapie worden in het programma geïntegreerd. Naast al bestaande doelen komt het accent hier ook op de aanpak van het overgewicht te liggen en stimuleren van meermaals per dag actief met bewegen bezig zijn. Het inspanningsniveau tijdens het oefenen wordt op submaximaal bepaald om de vetverbranding optimaal aan te zetten, met daarnaast aandacht voor spierkracht en conditie.23 Door

de integratie in de individuele therapieën blijft uitbreiding van het therapieprogramma zo beperkt mogelijk, wat in belang van de belastbaarheid van het kind is. De diëtist heeft maandelijks contact met ouders en kind om het voedingspatroon te bespreken en adviezen te geven. Gezamelijk hebben diëtist en psycholoog groepsbijeenkomsten met de kinderen, die afgestemd zijn op hun interesse en ontwikkelingsniveau. Regelmatig vinden met de kinderen en hun ouders begeleidingsgesprekken plaats door de psycholoog. De rol van de ouders is belangrijk voor het welslagen van het programma op de lange termijn, als voorbeeld voor hun kind en als stimulator. Ook de invloed van de leerkracht als motivator en om een structurele afname van passief zittende activiteiten in de schoolsituatie te verkrijgen, dient niet vergeten te worden. Voor de ouders wordt tweemaandelijks een bijeenkomst georganiseerd, waarvoor ook de leerkrachten worden uitgenodigd. Per keer organiseren twee behandeldisciplines deze oudercontactavonden, gekoppeld aan een thema, zoals omgaan met aangeleerde voedingsgewoonten en informatie over aangepaste sportmogelijkheden in de verschillende regio’s. Belangrijk is dat het behandelprogramma niet star is en voldoende variatie en flexibiliteit heeft om het behandelplan aan te passen aan de hulpvragen, de fysieke mogelijkheden en interesse van het kind, rekening houdend met de belastbaarheid van kind en ouders. Ouders kunnen flink belast zijn door de verzorging van hun kind en de frequente bezoeken aan specialisten. Voor een kind dat in een elektrische rolstoel rijdt zal bewegen in het water een geschiktere mogelijkheid zijn boven fitness-activiteiten. Ook kan de motivatie tot bewegen bij een kind meer op gebied van bijvoorbeeld spel en muziek liggen, zodat dat aspect meer in het programma komt dan bijvoorbeeld sporten in de sporthal. Daarbij zijn de schooldagen voor veel kinderen door de reistijd extra lang, zodat in de thuissituatie doordeweeks vaak geen tijd en energie meer over is voor een sportactiviteit. Afstemming tussen behandelaars en formuleren van duidelijke afspraken wordt gerealiseerd door schriftelijke rapportage. Op tevoren vastgestelde overlegmomenten bespreekt het overgewicht team deze informatie. Dit team bestaat uit een vaste vertegenwoordiging uit de verschillende behandeldisciplines. Dit team draagt zorg voor de overdracht naar de ouders en de behandelaars en voor het vastleggen van afspraken in de medische status.


overgewicht behandel-programma

ouderparticipatie • voorbeeld • stimuleren

gedragsmatige aanpak • zelfvertrouwen • zelfbeeld • motivatie

voeding • gezond • balans • genieten

bewegingsactiviteit • verbruik • sport/ADL • plezier

Figuur 1. Diagram behandelprogramma: accenten per domein

Pilot Gedurende een periode van drie en een halve maand hebben 11 kinderen en hun ouders meegedaan aan de pilot. Tot deze periode is besloten om voor de zomervakantie de behandeling af te kunnen ronden. De werving heeft om organisatorische redenen en vanwege uitvallers in fasen plaatsgevonden, zodat de kinderen en hun ouders gedurende ongelijke perioden deelgenomen hebben. De selectiecriteria voor de kinderen in de pilot komen overeen met het uiteindelijke behandelprogramma (zie tabel 1). In het behandelplan staan concrete doelen op het gebied van: verminderen in gewicht, veranderen van voedingsgewoonten, afname van zittende activiteiten, de hoeveelheid beweging per week, omgaan met veranderingen in leefstijl en participatie van de ouders. Dit konden afspraken zijn over een afgepaste hoeveelheid suikerhoudende drank per dag en de dag beginnen met een ontbijt. Prestaties (gewenst gedrag) werden beloond met een gezamenlijke activiteit of een spelinclusie

letje naar keuze. Op school kon een kind verdeeld over de dag meer bewegen door de post te halen en in de pauze te fietsen. Regelmatig evalueren en bijstellen van het plan was van belang om naar het einddoel toe te werken. Bovendien werd zo de motivatie en alertheid van zowel deelnemer als behandelaar gestimuleerd.

Metingen In de pilot zijn op moment van starten bij de kinderen alle metingen uitgevoerd die in het behandelprogramma gepland staan. Op deze wijze was het mogelijk te bekijken of de voorwaarden voor de metingen in Heliomare aanwezig zijn wat betreft kennis en vaardigheden in het uitvoeren van de testen, en de beschikbaarheid van instrumenten en testruimten. De metingen hebben bestaan uit invullen van een gestandaardiseerde activiteitenvragenlijst van Heliomare, het meten van gewicht en bepalen vetpercentage, noteren van eetgewoonten en activiteiten per dag in een dagboek, conditietests en meten van hoeveelheid activiteit over de dag bij de lopende kinderen met de Personal Activity

exclusie

Tabel 1. Selectiecriteria

Uitkomstmaat

Voeding

gewicht en vetpercentage eetpatroon in kaart brengen Gedrag motivatie, weerbaarheid, gezin gedrag en zelfvertrouwen verstoord eetgedrag (op indicatie) Beweging activiteiten per dag conditie

Ouders

tevredenheid

Measure, en invullen van een gedragsvragenlijst (Child Behaviour Check List) (zie tabel 2). De keuze van de conditietest werd bepaald door de fysieke mogelijkheden van het kind; armergometer voor de rolstoelafhankelijke kinderen en fietsergometer voor de zelfstandig lopende en/of fietsende kinderen. In de nameting aan het eind van de pilot is gekeken naar gewichtreductie, voedingspatroon, aanwezigheid van de ouders op de oudercontactavonden en hun mening over hoeveelheid bewegen van hun kind en de tevredenheid over het geboden programma. Voor deze selectie van metingen is gekozen om effect van het programma op de voeding en het gewicht van het kind en op activiteiten in de thuissituatie te weten. Door de korte duur van de pilot was het niet zinvol om alles te herhalen.

Behandeling

leeftijd 6-18 jaar ernstige gedragsstoornis BMI >25 kg/m2 (gerelateerd naar leeftijd) fors beperkte belastbaarheid, bijvoorbeeld door hartproblematiek begrijpen van korte opdrachten kind en ouders zijn niet gemotiveerd

Domein

Een van de doorzetters in actie

Meetinstrument weegschaal en huidplooimeter gestandaardiseerd dagboek; calorieën berekenen interview Child Behaviour Check List (CBCL) Nederlandse vragenlijst voor eetgedrag (v. Strien) gestandaardiseerde vragenlijst; dagboek; Personal Activity Measure (PAM) fietsergometer (PWC 170)12 of armergometer (Astrandtest)13 of zesminutenwandeltest14 evaluatievragenlijst

Elk kind heeft een eigen programma gekregen met zowel individuele begeleiding als ook groepsgewijs trainen. In de groepsbijeenkomsten met psycholoog en diëtist werd een imitatiespel gedaan, aan de hand van voorwerpen of plaatjes met elkaar gesproken of een computerprogramma gedaan om meer inzicht te krijgen in het belang van een gezonde leefstijl. Op de oudercontactavonden is informatie gegeven over onderdelen uit het behandelprogramma en over sportmogelijkheden in de regio. Ook was er gelegenheid om vragen te stellen en ervaringen onderling uit te wisselen. Daarnaast hebben de ouders individueel begeleiding en adviezen gekregen om gericht met het programma bezig te zijn.

Resultaten Tabel 2. Overzicht metingen


In totaal hebben 11 kinderen deelgenomen

Kind 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Leeftijd 8 jaar 15 jaar 13 jaar 11 jaar 11 jaar 12 jaar 12 jaar 17 jaar 11 jaar 17 jaar 12 jaar

Geslacht M M M V M M M M V V M

Diagnose Spina bifida CP quadriplegie Spina bifida Motorische retard. Spina bifida CP hemiplegie CP diplegie Spina bifida Motorische retard. Spina bifida Motorische retard.

Rolstoelafhankelijk Ja, handbewogen Ja, elektrisch Nee Nee Ja, handbewogen Nee Ja, handbewogen Nee Nee Nee Ja, handbewogen

BMI 22,6 34,3 26,8 21,9 20,6 33,5 30,1 27,8 33,2 25,1 23,2

Overgew./obesit. obesitas obesitas obesitas overgewicht overgewicht obesitas obesitas obesitas obesitas overgewicht overgewicht

CP=cerebrale parese, retard.=retardatie, M=man, V=vrouw

Tabel 3. Karakteristieken kinderen

in de leeftijd van 8-17 jaar, met diverse pathologieën. Zowel kinderen die rolstoelafhankelijk zijn als kinderen die (eventueel met hulpmiddelen) konden lopen hebben aan de pilot meegedaan (zie tabel 3). Uiteraard heeft het grote aantal verschillen in karakteristieken consequenties gehad voor de invulling van het programma. Er zijn meer kleine groepjes gemaakt om de meerwaarde van samen ervaren en lotgenotencontact tot zijn recht te laten komen. Dit gold zeker voor de jongeren uit het voorgezet speciaal onderwijs. Vooral voor de kinderen met een laag cognitief niveau had groepsgewijs begeleiden slechts beperkte meerwaarde; zij profiteerden meer van een geheel individueel programma.

Meetuitkomsten Het effect op het gewicht is bij zes kinderen uit de totale groep te beoordelen geweest, omdat zij van begin af aan hebben meegedaan. Twee kinderen van deze groep zijn in gewicht verminderd, van wie er één tevens actief sport beoefend. Ook een ander kind is buiten Heliomare actief gaan sporten. Twee kinderen zijn na de pilot op hun verzoek doorgegaan met fitnessen. De overige vijf

Behandeling

Rapportage en overleg Planning Ouders

kinderen hebben korter deelgenomen, zodat de nametingen bij hen niet relevant voor de uitkomst van de pilot geacht werden. Ouders geven aan dat zij bewuster bezig zijn met voeding, waardoor geen maaltijden meer worden overgeslagen, de tussendoortjes in aantal zijn verminderd en vervangen zijn door minder calorierijke keuzes. Van de ouders heeft ongeveer 70% deelgenomen aan de oudercontactavonden.

Haalbaarheid Het bleek moeilijk om bij alle kinderen het school- en therapieprogramma op elkaar aan te laten sluiten, vooral bij de leerlingen van het voortgezet speciaal onderwijs bleek dat moeilijk vanwege lessen die niet gemist mochten worden. Hieraan zal ruim aandacht gegeven worden bij het voortzetten van het programma. Ook een aantal andere factoren zijn belangrijk gebleken voor een goed verloop van het behandelprogramma (zie tabel 4). Discussie Er is een multidisciplinair behandelprogramma ontwikkeld, waarvan we verwachten dat de haalbaarheid nog vergroot wordt door in de implementatieperiode enkele

Belangrijke factoren in het behandelprogramma • samenwerking fysiotherapie en bewegingsagogie, diëtist en psycholoog • bestaande groepsbehandelingen zijn geïntegreerd in het behandelprogramma • groepen zijn ingedeeld naar verschillende niveaus (ontwikkeling, interesse) • toepassen van meetprotocollen • overleg aan de hand van invulformulieren voor voortgangsrapportage • vast team met vertegenwoordigers van behandelaars en contactpersoon naar ouders • school- en therapieprogramma zoveel mogelijk op elkaar aan laten sluiten; ook afspraken hierover maken met de leerkrachten • multidisciplinair dagboek wordt periodiek door ouders en kind bijgehouden • thematische oudercontactavonden

Tabel 4. Kritische succesfactoren

aanpassingen te doen op basis van de ervaringen uit de pilot. Zo blijkt het belangrijk om het afstemmen van behandelingen door verschillende disciplines vast te leggen in behandelmodules. Hierin wordt bijvoorbeeld de opbouw beschreven tot een vorm van zelfstandig sporten of een andere bewegingsactiviteit, waarbij gebruik wordt gemaakt van een thematische aanpak in oefeningen, spel en sport, met een beloningsysteem in de vorm van scorelijsten of gekleurde kaarten. Ook het instellen van een overgewichtteam met een vaste samenstelling van vertegenwoordigers uit de behandeldisciplines zal hier naar verwachting een positieve bijdrage in leveren, omdat regelmatig op vaste momenten evaluatie en afstemming plaatsvindt. Voor het toepassen van de verschillende meetinstrumenten zijn meetprotocollen beschreven om de betrouwbaarheid en

Dikke kinderen hebben vaak een negatief zelfbeeld, emotionele problemen en gedragsproblemen nauwkeurigheid van het meten te verhogen. Ook trainen in het afnemen van de metingen is van belang. Besloten is om de baselinemetingen zoveel mogelijk achter elkaar te plannen wat zowel voor de ouders als voor de organisatie in Heliomare prettiger zal zijn. Een groot deel van de ouders is tevreden over de opzet van het programma en over de begeleiding. We denken dat voor het behalen van de doelen de ouders nog meer actief betrokken kunnen worden bij de uitvoering van het programma door. Vaker evalueren met ouders door middel van het invullen van het dagboek en regelmatiger contact met een van de contactpersonen uit het overgewichtteam lijkt ons zinvol.

Conclusie Door middel van een vervolgproject zal de implementatie van het programma in de verschillende behandelteams plaatsvinden, waarbij door middel van diverse evaluatiemomenten over een jaar bekeken kan worden hoe effectief dit programma is voor kinderen met diverse aandoeningen en overgewicht. Tevens zal dan blijken op welke pun-


ten aanpassen van het programma nog noodzakelijk is. Zo blijft ook ons behandelprogramma in beweging. Het programma gaat in een jaarlijkse cursusvorm gegeven worden gedurende een heel schooljaar en start in juni 2006. Er zijn landelijk veel ontwikkelingen gaande voor de aanpak van de gewichtproblematiek bij kinderen. Uitwisseling van kennis en ervaring, evenals samenwerking met andere centra zullen een stimulans zijn om de behandeling van deze kinderen verder te optimaliseren.

Jeugdgezondheidszorg. VUmc Amsterdam. 2004 Takken T. Inspanningstests. Elsevier gezondheidszorg. Maarssen. 2004 Cink RE, Thomas TR. Validity of the AstrandRyhming nomogram for prediciting maximal oxygen intake. Br J Sports Med 1981;15(3):182-5 Nixon PA, Joswiak ML, Fricker FJ. A six-minute walk test for assessing exercise tolerance in severe ill children. J Pediatr. 1996;29(3):362-6 Braet C, Winckel MJAM van. Behandelstrategieën bij kinderen met overgewicht. Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Diegem. 2001 Braet C, Tanghe A, Decaluwé V, Moens E, Rosseel Y. Inpatient treatment for children with obesity:

Tenslotte Graag willen we de kinderen en hun ouders bedanken voor hun bereidheid mee te doen in de ontwikkelfase. Wij wensen hen veel doorzettingsvermogen in het streven naar een blijvende verandering in leefstijl.

weight loss, psychological well-being, and eating behavior. J Pediatr Psychol 2004;29:519-529 Wabitsch M. Overweight and obesity in European children and adolescents: causes and consequences, treatment and prevention. Eur J Pediatr 2000;159 Suppl 1:S5-7 Moor J.M.H de e.a. Gedragstherapie in de kinderrevalidatie.

Literatuur Renders CM, Seidell JC e.a. Overgewicht en obesitas bij kinderen en adolescenten en preventieve maatre-

NIZW uitgeverij Utrecht. 1998 Deforche B, Bourdeaudhuij I de, Tanghe A, Hills AP, Bode P de. Changes in physical activity and psycho-

gelen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148(42):2066-

social determinants of physical activity in children

2070

and adolescents treated for obesity. Pat Educ and

Epstein LH, Myers MD, Raynor HA, Saelens BE. Treatment of Pediatric Obesity. Pediatrics 1998;101:554-570 Rapport Gezondheidsraad. Overgewicht en obesitas. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatienr 2003/07 Wilson GT. Behavioral treatment of obesity: Thirty years and counting. Advances in Behavior Research and Therapy 16, 31-75 Hirasing RA, Fredriks AM, Buuren S van, VerlooveVanhorick SP e.a. Toegenomen prevalentie van overgewicht en obesitas bij Nederlandse kinderen

Couns 2004;55:407-415 Stradmeijer M, Bosch J, Koops W, Seidell J. Family functioning and psychological adjustment in overweight youngsters. Int J Eat Disord 2000;27:110-114 Tanghe A, Braet C, Decaluwe V. Behandeling van obese jongeren met eetbuien. Gedragstherapie 2000;33 (3):161-184 Sprenger SR, Greef MHG de, Zijlstra W, Mulder TW. The accuracy of the Pam accelerometer in assessing daily activity. Institute for Human Movement Sciences, University of Groningen. Takken T, Keesenberg DM. Richtlijnen conditietrai-

en signalering daarvan aan de hand van internatio-

ning Kinderen met Obesitas. WKZ, UMC Utrecht.

nale normen en nieuwe referentiediagrammen. Ned

2005

Tijdschr Geneeskd 2001;145:1303-1308 Epstein LH, Valoski AM, Vara LS et al. Effects of Decreasing Sedentary Behavior and Increasing Activity on Weight Change in Obese Children. Health Psychology 1995;14(2):109-115 Renders CM, Henneman L. Televiesiekijken en enkele eetgewoonten bij Amsterdamse 6-14 jarigen; een transversaal onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148(42):2072-2076 De behandeling van overgewicht bij kinderen. Informatorium Voeding en Diëtetiek, juli 2004 Dieetbehandelingsrichtlijn ‘Te hoog gewicht bij kinderen’. Elsevier protocollen. 2004 Grundy SM, Blackburn G, Giggins M. Physical activity in the prevention and treatment of obesity and its comorbidities. Med Sc Sports Ex 1999;31(11):14931499 Bulk-Bunschoten AMW, Renders CM e.a. Signaleringsprotocol Overgewicht in de


Fitkids voor kinderen met overgewicht en obesitas M.Y.C.G. Bolhuis* en A.M.F.Winkler Ruim twee jaar geleden begon de Stichting Artsen voor Kinderen in een sportmedisch centrum in Amsterdam met het project FITKIDS. Inmiddels maken ruim 1000 kinderen op 35 plaatsen in Nederland gebruik van dit concept.

Wat is Fitkids? Fitkids is een geprotocolleerd fitnessen oefenprogramma dat speciaal voor kinderen met een chronische ziekte en/of beperking is ontwikkeld. Er wordt getraind in een groep onder professionele begeleiding van een (kinder)fysiotherapeut in een gewone praktijk- of oefenruimte waar ook sporters zonder beperking trainen. Een Fitkids-groep bestaat uit kinderen die een of meerdere beperkingen of chronische ziektes kunnen hebben als bijvoorbeeld diabetes, obesitas, cystic fibrosis, jeugdreuma, astma of cerebrale parese. Het zijn tevens kinderen die door verschillende oorzaken een passief leven leiden. Meest opvallende kenmerk bij de anamnese is de (sterk) beperkte dagelijkse beweging.

Wat is het doel van Fitkids? Het hoofddoel van Fitkids is kinderen een nieuwe ‘life-style’ aan te leren. Door hen het plezier in bewegen weer te laten ontdekken en aan te leren verwachten wij dat de kinderen zich een nieuwe levensstijl zullen aanmeten met daarin vanzelfsprekend veel meer beweging. Een belangrijk nevendoel is het verbeteren van de fysieke en mentale conditie. Fitkids is geen vervanging van fysiotherapie. Het leert het kind uiteindelijk dat het, ondanks zijn beperking of ziekte, gewoon mee kan doen aan geplande activiteiten en sport. Het is meer te zien als een vorm van aangepast sporten. Als gevolg hiervan zal getracht worden het kind na het doorlopen van het Fitkids project door te laten stromen naar een (aangepaste) sportclub. Dit kan eveneens beschouwd worden als een belangrijk nevendoel.

Waarom Fitkids bij overgewicht en obesitas? Overgewicht en (ernstige) obesitas is een toenemend probleem onder kinderen en

jongeren, dat epidemische vormen heeft aangenomen. Obesitas wordt door de specialisten steeds meer erkend als een chronische ziekte en past om die reden binnen het werkgebied van Artsen voor Kinderen. De vaak met obesitas gepaard gaande co-morbiditeit en hardnekkige psychosociale problematiek is voor de specialisten een ander argument obesitas als diagnose serieus te nemen en op te nemen binnen het Fitkids project. Fitkids hanteert de volgende specifieke doelstellingen voor kinderen met overgewicht en obesitas: • zorgen dat de kinderen duurzaam meer bewegen • verbranden van lichaamsvet • opbouw en handhaving van vetvrije massa tijdens fase van gewichtsreductie • regelmatige gewichtscontrole1

Richtlijnen Fitkids wordt nu gegeven in 35 centra in Nederland. Per jaar komen daar ruim 10 centra bij. Om tot een helder en multipliceerbaar product te kunnen komen wordt gestreefd naar een zekere uniformiteit in de projectopzet en -uitvoer. Bij zo’n snelle groei is het ook noodzakelijk te komen tot een goede kwaliteitsbewaking en verdere ontwikkeling van het product Fitkids volgens een bepaald concept. Om deze redenen heeft Artsen voor Kinderen voor de meest voorkomende chronische ziekten en beperkingen, waaronder ook obesitas, richtlijnen opgesteld, om zo de in- en uitstroom van kinderen te meten en te waarborgen dat alle Fitkids-centra werken volgens hetzelfde concept. Ze bieden een praktisch handvat om zo het kind, bijvoorbeeld met obesitas, vanaf binnenkomst tot uitstroom naar een (aangepaste)sportclub te kunnen volgen. In de richtlijnen, die in april 2006 worden uitgegeven, staan per chronische aandoening

A.M.F.Winkler, arts, Stichting Artsen voor Kinderen M.Y.C.G. Bolhuis, fysiotherapeut, Stichting Artsen voor Kinderen *Correspondentieadres: M.Y.C.G. Bolhuis, fysiotherapeut Stichting “Artsen voor Kinderen”, Postbus 75751 1070 AT Amsterdam Email: [email protected]

vermeld waar aandacht aan besteed dient te worden tijdens de intake, testen, training, opbouw in de tijd en evaluatie.

Intake overgewicht en obesitas Zowel de huisarts als kinderarts kan een kind doorsturen naar Fitkids. De verwijzing volgt dan na overleg met het dichtstbijzijnde centrum. Een indicatie voor Fitkids is overgewicht of obesitas in combinatie met • een fysiek inactief leven en/of • laag zelfbeeld of zelfvertrouwen en/of • een sociaal isolement Fitkids gaat er vanuit dat kinderen met overgewicht of obesitas in combinatie met een van de bovengenoemde punten in een vicieuze cirkel terecht zullen komen waarin inactiviteit leidt tot meer gewicht en meer gewicht weer leidt tot inactiviteit. Overgewicht of obesitas wordt bepaald door de BMI (body mass index) te berekenen.

Formule BMI =gewicht(uitgedrukt in kg): lengte2(uitgedrukt in meters). Bij kinderen moet dit altijd vergeleken worden in relatie tot hun leeftijd en geslacht. De BMI waarde moet groter of gelijk zijn aan de waarde waarbij sprake is van overgewicht. Fitkids maakt gebruik van growth charts waarop de BMI per leeftijd en geslacht te zien is. (CDC Growth Charts: United States SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with

1 Voor de onderbouwing en referenties van deze doelen wordt verwezen naar bijgevoegde literatuurlijst.


the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000). Published May 30, 2000.) Hierbij moet worden opgemerkt dat in het gebied van het 85e tot het 95e percentiel men spreekt over overgewicht en in het gebied van > 95e percentiel over obesitas. Verder wordt tijdens de intake aandacht besteed aan: • Het individuele doel dat het kind wil behalen: is er een speciale sport waarnaar toe gewerkt kan worden? • Het motiveren van kinderen met obesitas om meer te bewegen is moeilijk en verdient speciale aandacht. Met het “Transtheoretisch model van gedragsverandering” wordt de begeleiders een handvat geboden. • De kinderen moeten worden aangemoedigd om in hun vrije tijd actiever te worden. Tijdens het meedoen aan Fitkids moet het kind worden gestimuleerd om per dag extra activiteiten uit te voeren, zowel matig als hoog intensief. Daarnaast moeten stilzittende activiteiten zoals tv kijken en achter de computer zitten worden vervangen door lichaamsbeweging. Aan de hand van een tabel wordt dit uitgelegd (Takken, 2005).

Fitkids wordt nu gegeven in 35 centra in Nederland

We maken gebruik van maximaal testen (bijvoorbeeld de Bruce, Godfrey, shuttleruntest) en submaximaaltesten (bijvoorbeeld de PWC en 6-minuten wandeltest) en motorische- en fitheidtesten (o.a Eurofittest voor kinderen) om een veilig trainingsniveau te bepalen en het trainingseffect te meten. Alle testen staan beschreven in het Fitkids testboek. Inspanningstesten kunnen heel goed worden uitgevoerd bij kinderen met overgewicht of obesitas waarbij er natuurlijk wel rekening moet worden gehouden met co-morbiditeiten.

Training Kinderen met obesitas komen twee maal per week trainen, in een groep met individuele momenten. Er wordt een individueel trainingsplan gemaakt aan de hand van de testuitslagen en de FITT factoren. De FITT factoren zijn de Frequentie, Intensiteit, Tijdsduur en Type activiteiten per trainingsvorm (duurtraining, krachttraining en anaërobe training) en per chronische beperking. Het is belangrijk dat het kind het trainen als puur plezier ervaart waardoor het ‘bewegen’ weer als een vanzelfsprekend onderdeel van


Literatuur Barlow SE, e.a.(2002). Management of child and ado-

zijn bestaan maakt en na het Fitkidsproject door zal willen stromen naar een (aangepaste) sportclub.

lescent obesity. Pediatrics 2002;110(1 Pt 2): 236-8 Bulk-Bunschoten, A.M.W. e.a.(2004). VUmc Amsterdam. Signaleringsprotocol: Overgewicht in de jeugdgezondheidszorg.

Opbouw in de tijd Er is behalve een trainingsplan ook een plan met betrekking tot de opbouw in de tijd opgesteld. Het programma duurt een half jaar tot maximaal één jaar. Fitness onder intensieve begeleiding gaat na de beginperiode geleidelijk over naar meer ‘reguliere’ fitness, onder minder intensieve begeleiding. De mate van begeleiding wordt bepaald door de groepsgrootte: afhankelijk van de eigen organisatie en de hulpbehoevendheid van het kind: bijv één begeleider op drie kinderen; 1 op 4; 1 op 5. Meer dan 10 kinderen per groep lijkt ons, ook in de minder intensieve periode niet raadzaam. Het kind stroomt in principe het Fitkids project uit als het een (aangepaste) sportclub heeft gevonden.

CDC Growth Charts: United States SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000). Published May 30, 2000. McWhorter, J.W.,Wallman, H.W.e.a.(2003).The Obese Child: Motivation as a Tool for Exercise. Pediatric Health Care 17(1); 11-17. Owens, S. Gutin, B. (1999). Exercise Testing of the Child with Obesity, Pediatric Cardiology 20: 79-83. Roberts, S.O. (2000). The role of physical activity in the prevention and treatment of childhood obesity. Pediatric Nursing. 26, iss 1; pg 33-40. Sothern,M.S.,Loftin, J.M.,Udall, J.N. e.a.((1999). Inclusion of Resistance Exercise in a Multidisciplinary Outpatient Treatment Program for Preadolescent Obese Children. Southern Medical Journal, vol 92, nr 6. Sothern,M.S, Hunter, S.,Suskind, R.M.e.a.(1999)

Evaluatie Testen

Voor meer informatie kunt u terecht op: www.artsenvoorkinderen.nl of de nieuwe website www.fitkids.nu e-mail: [email protected]

Het is belangrijk om regelmatig (bijvoorbeeld 6, 12, 18, 24 weken na start) te evalueren om de bevindingen van het kind te horen en het programma eventueel bij te stellen. Daarnaast willen we een trainingseffect meten. Daarom moeten dezelfde testen worden afgenomen als bij de intake en ze moeten ook op exact dezelfde manier worden uitgevoerd. Ook voor het kind is het van belang om een trainingseffect te kunnen zien en heeft een positief resultaat een positieve uitwerking op de motivatie om door te gaan.

Motivating the Obese Child to Move. Southern Medical Journal, vol 92, nr 6 Southall, J.E., Okeley, A.D.,Steele, J.R.(2004). Actual and Perceived Physical Competence in Overweight and Nonoverweight Children. Human Kinetics, 16; 15-24. Takken T. (2005) Richtlijnen conditietraining: kinderen met obesitas. Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysiologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht. Takken T. Inspanningstests. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2004. Takken, T. (2005). Obesitas & inspanning. Lecture given 25.02.2005. Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysiologie. Wilhelmina

Tot slot Landelijk gezien ontstaat er in de ziekenhuizen steeds meer een multidisciplinaire aanpak om kinderen en volwassenen met obesitas te begeleiden. Ook Fitkids gaat er vanuit dat bij kinderen met obesitas het beste effect op lange termijn wordt verkregen als deze groep ook vanuit andere disciplines wordt begeleid. Daarbij zijn beweging, dieet en gezinssituatie de drie pijlers. Door als een team te functioneren kunnen de medicus, kinderfysiotherapeut, diëtist en de orthopedagoog of psycholoog gezamenlijk de verschillende oorzaken van obesitas veel beter aanpakken.

Kinderziekenhuis, Universtiair Medisch Centrum Utrecht. Takken, T. (2005). Richtlijnen conditie training: kinderen met obesitas. Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysioligie, Wilhemina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht. Troiano, R.P., Flegal, K.M.(1998). Overweight Children and Adolescents: Description,Epidemiology, and Demographics. Pediatrics 1998; 101; 497-504.

Wetenschap en Praktijk HET ARTIKEL:

Joint hypermobility syndrome in childhood. A not so benign multisystem disorder? N. Adib, K. Davies, R. Grahame, P. Woo, K.J. Murray; Rheumatology 2005; 44: 744-750.

Praktijksituatie In de kinderfysiotherapeutische praktijk worden kinderen aangeboden die klachten hebben aan het bewegingsapparaat in relatie met gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit. Symptomatische gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit, wordt gedefinieerd als het benigne hypermobiliteitssyndroom (Benigne Joint Hypermobility Syndrome BJHS), indien er geen aanwijzingen zijn voor reumatische, neurologische, metabole of skeletafwijkingen.1 In de internationale literatuur ook wel aangeduid als nonspecific musculoskeletal pain of musculoskeletal disorder (MSD)2 Deze groep kinderen heeft een verscheidenheid aan klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat. Elke kinderfysiotherapeut kent het kind met benigne hypermobiliteit. Het idee bestaat dat hypermobiliteit een onderliggende mogelijke factor is voor vele vormen van klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat, maar wat is eigenlijk het klinische beeld dat daar bij hoort? De klinische kenmerken en de karakteristieken van de symptomatische hypermobiliteit zijn tot op heden nog nooit in zijn totale omvang beschreven. In het hier besproken artikel maken de auteurs zich verdienstelijk door de klachten en kenmerken van kinderen met symptomatische hypermobiliteit systematisch in kaart te brengen. Dit artikel vult een hiaat in de kennis over hypermobiliteit in de kinderleeftijd.

Samenvatting artikel Doel: Doel van het onderzoek is het inventariseren en beschrijven van de karakteristieken en symptomen van het klinische beeld van kinderen met symptomatische hypermobiliteit. Methode Onderzoeksgroep: 125 kinderen met hypermobiliteit en klachten gerelateerd aan de hypermobiele gewrichten werden in de studie opgenomen. Er is zowel prospectief als retrospectief onderzoek gedaan. Kinderen met minimaal één hypermobiel gewricht werden geïncludeerd in het onderzoek. De kinderen waren bekend bij een paediatric rheumatology clinic en een paediatric rheumatology hypermobility clinic in Londen (3e lijn). Kinderen met een collagene of metabole ziekte, een chromosomale afwijking of reuma we rden niet in het onderzoek betrokken. Gegevensverzameling: In deze studie werd gekeken naar demografische en patiënten gegevens en gegevens uit lichamelijk onderzoek. Bij de pro s p e ct i e ve groep werd aan de hand van een vragenlijst geïnformeerd naar symptomen en klachten.Een lichamelijk onderzoek maakte deel uit van het onderzoek. Er werd zowel lokaal als gegeneraliseerd gekeken naar hypermobiliteit. Van elk kind werd de Beightonscore genoteerd. Van de retrospectieve groep werd al deze informatie uit de statussen gehaald. Meetinstrument: De Beightonscore werd gebruikt als diagnostisch instrument. Ondanks dat inclusie voor het onderzoek minimaal één hypermobiel gewricht ve reist, blijkt dat 94% van de kinderen 4 of meer op de 9 puntsschaal van de Beightoncriteria scoort (bij een

score van 4 of meer spreekt men van generaliseerde hypermobiliteit). De Beightoncriteria zijn opgesteld om gegeneraliseerde hypermobiliteit vast te stellen aan de hand van links en rechtszijdige manoeuvres aan de pink, duim, elleboog, knie en wervelkolom. In dit onderzoek neigt de verdeling van de Beightonscore naar de hogere scores: 61 van de 90 gevallen scoort 7 of meer. Het al dan niet voorover kunnen buigen met de handen plat op de vloer is het item wat in de meeste gevallen het verschil uitmaakt tot het verkrijgen van de maximale score. Om te bepalen of hypermobiliteit op een bepaalde leeftijd meer voorkomt dan in andere leeftijdscategorieën, werden de kinderen in verschillende leeftijdsgroepen verdeeld en de gemiddelde Beightonscore vergeleken. Er is een trend zichtbaar dat de Beightonscore vermindert naarmate de leeftijd hoger wordt. Maar bij kinderen van 12-15 jaar neemt de hypermobiliteitscore weer toe. Dit verschil is echter niet statistisch significant. Er is niet gekeken naar de verschillen in hypermobiliteit tussen jongens en meisjes. Resultaten In totaal werden 125 kinderen in de leeftijd 3-18 jaar beschreven. Uit dit onderzoek komt naar voren dat hypermobiliteit nauwelijks wordt herkend als oorzaak van de klachten. Slechts in 10% van de gevallen werd de relatie gelegd tussen hypermobiliteit en de klachten. Driekwart van de kinderen werden verwezen door huisarts of kinderarts. Gemiddeld genomen is een kind 6.2 jaar oud als de klachten op basis van hypermobiliteit beginnen (range: 0.515.0). Gemiddeld wordt rond de leeftijd

Platform Het nevenstaande artikel is besproken door Mariëtte Klerks, kinderfysiotherapeut te Peize.

In deze nieuwe rubriek zal steeds een recent artikel worden besproken dat aansluit bij een onderwerp in het betreffende nummer van Kinderfysiotherapie. Het is onze bedoeling om relevant onderzoek dat gepubliceerd is in internationale tijdschriften, toegankelijker te maken voor de kinderfysiotherapeut in Nederland. Marjolijn Ketelaar zal deze rubriek gaan verzorgen. Een bespreking zal bestaan uit twee delen: een samenvatting van het artikel en een stuk waarin iemand uit de praktijk in gaat op de vraag: wat is de relevantie van dit onderzoek voor ons praktisch handelen? Met andere woorden: wat kunnen we hiermee? Wat leren we hiervan? De lezers van Kinderfysiotherapie krijgen op deze manier interessante informatie als het ware op een presenteerblaadje aangereikt.

Oproep • Heeft u een artikel gezien dat u graag in deze rubriek besproken ziet, of • Vindt u het leuk om aan deze rubriek mee te helpen (door bijvoorbeeld de samenvatting of het stukje relevantie voor de praktijk te schrijven) • Heeft u andere tips/suggesties voor deze rubriek? Alle informatie is welkom. Graag doorgeven aan de redactie van Kinderfysiotherapie: [email protected]


Platform van 9 jaar de diagnose hypermobiliteit gesteld (range: 1.75- 18.75). De vertraging tussen de eerste klachten en de diagnosis leidt tot onnodige lange periode van onzekerheid voor patiënten, hun familie en de behandelende artsen, wat ook de gezondheidszorg onnodig belast. Lokalisatie: Aan de kinderen is gevraagd aan te geven van welk gewricht zij de meeste klachten ondervinden. De knieën en enkels worden genoemd als voornaamste lokalisatie van de klachten, gevolgd door de wervelkolom, heupen, ellebogen en schouders. De voeten worden in 5 van de 125 gevallen als hoofdlokalisatie genoemd. Het lijkt een contradictie van onderzoeksresultaten wanneer 34% van de kinderen aangeeft voetklachten te hebben. Dat betekent echter dat de kinderen met voetklachten hun klachten niet als hoofdklacht hebben aangegeven. Meest voorkomende klachten: Gewrichtspijn wordt door 74% van de kinderen genoemd als voornaamste klacht. 10% Geeft aan problemen met het lopen te hebben en veelvuldig te vallen. Gewrichtsstijfheid is een klacht die 10% van de kinderen als hoofdklacht aangeeft. Gewrichtsstijfheid lijkt een tegenstrijdigheid bij kinderen met hypermobiliteit, maar ontstaat volgens de auteurs waarschijnlijk als een post traumatische respons of is het gevolg van een adaptieve posturale stabilisatie respons. Het komt vaak voor in de thoraco-lumbale wervelkolom, achillespezen en de kuitmusculatuur. Op het moment van lichamelijk onderzoek hebben de kinderen aantoonbaar pijn en zijn sommige gewrichten gezwollen. Pijn komt het meest voor in de knieën, enkels en heupen. Deze gewrichten blijken ook vaker hypermobiel. Pijn, gevoeligheid en zwelling komt dus niet alleen voor bij artritis maar kan ook bij hypermobiliteit voorkomen. Kenmerken geassocieerd met hypermobiliteit: Congenitale heupdysplasie


Wetenschap en Praktijk komt in 4,8% van de gevallen voor. Dit is significant hoger dan de prevalentie van 1% in de normale populatie kinderen. Ook het voorkomen van urineweginfecties is significant hoger onder kinderen met benigne hypermobiliteit dan bij kinderen zonder hypermobiliteit. Bij meisjes komt het in 13,2% voor en bij jongens in 6% van de gevallen. In de normale populatie is het voorkomen van urineweginfecties respectievelijk 25% bij meisjes en 1% bij jongens. Kinderen met gegeneraliseerde hypermobiliteit lopen gemiddeld met 15 maanden (range 8,5-36,0), wat later is dan het gemiddelde van 11-12 maanden in de normale populatie. Inspanningsgerelateerde pijn en pijn aan de voorzijde van de knie komen uitzonderlijk vaak voor. De pijn ontstaat binnen 24 uur na de activiteit. 52 van de 80 kinderen reageerden met onmiddellijke pijn na inspanning, 47 van de 80 gaven aan in de avond pijn te krijgen. Terwijl 40 van de 80 de volgende morgen pijnklachten kregen. Zowel bij de groep kinderen met pijn als met gewrichtsstijfheid geeft rust verbetering van de klachten. Dit in tegenstelling tot reuma, waarbij inactiviteit en rust juist een provocatie van stijfheid geeft. Inactiviteit en pijn gerelateerde musculaire inhibitie kan spieratrofie veroorzaken, wat de coördinatieve problemen en bewegingsbeperkingen zouden kunnen verklaren. In 21% van de gevallen is er sprake van pijnamplificatie, een vergroting van de pijnbelevenis. De auteurs geven aan dat in een drietal studies de relatie tussen gewrichtshypermobiliteit en chronische pijn is aangetoond. Constipatie komt bij jongens met gegeneraliseerde hypermobiliteit vijf maal zo vaak voor dan bij jongens in de controle groep. Incontinentie voor faeces komt tweemaal zo vaak voor bij jongens, terwijl incontinentie voor urine en urineweginfecties meer worden gezien bij meisjes met gegeneraliseerde hypermobiliteit.

Kenmerken Inspanningsgerelateerde pijn Problemen met sport/ hobby’s Hypermobiliteit 1e lijn Gymnastiek lessen gemist Onhandigheid Blauwe plekken na minimaal trauma Verzuim school Schrijfproblemen Verergering pijn bij infectie Coördinatieve problemen Lopen na 15 maanden Knappende gewrichten Infectiegevoelig Rolstoel/buggy nodig Problemen op school Hulpmiddelen aangevraagd Leerproblemen Urineweg infectie* Meisjes Jongens Knakkende heup Constipatie Gebruik hulpmiddelen Dyspraxie Hartruis Dysfunctioneren urinewegen Hernia Congenitale heupdysplasie* Dyslexie

Aanwezigheid in % 81 67 63 48 48 43 41 40 39 36 33 30 26 25 24 17 14 13 6 12 11 10 7 5 4 4 4 2

* Significant hoger dan in normale populatie (N.B.: Niet van alle kenmerken normgegevens bekend)

Tabel 1: Klinische karakteristieken van kinderen met benigne hypermobiliteit Een derde van de kinderen heeft slaapstoornissen als gevolg van de klachten door de hypermobiliteit. Het krijgen van blauwe plekken na een minimaal trauma komt veelvuldig voor (43%). Een positieve eerste lijns familiegeschiedenis van laxiteit komt in 63% van de gevallen voor. Bloedverwanten in de tweede lijn hebben in 27% van de gevallen hypermobiliteit. Klinische kenmerken geassocieerd met pathologie: Een aanname is dat klinische kenmerken over het algemeen worden beschouwd als indicatoren voor ziektebeelden, zoals Ehlers-Danlos syndroom, Osteogenesis Imperfecta en het Marfan syndroom. In dit onderzoek is onderzocht in welke mate een aantal klinische kenmerken, geassocieerd met ernstige pathologie, voorkomt. Kenmerken

geassocieerd met het syndroom van Marfan, zoals arachnodactylie, pectus excavatum, verhoogd gehemelte, hartruis, scoliose en een marfanoïde houding blijken solitair en gecombineerd voor te komen bij symptomatische gegeneraliseerde hypermobiliteit (2-8% van de gevallen). Tien van de 120 kinderen hadden een Marfanachtig uiterlijk. Behandeling: Het merendeel van de kinderen met benigne hypermobiliteit is medicamenteus behandeld met NSAIDs (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drug) en paracetamol. 21 van de 51 patiënten gaven aan baat te hebben bij NSAIDs. 37 van de 94 kinderen waren op het moment van onderzoek bekend bij de fysiotherapeut. 74% van de kinderen die ooit fysiotherapeutische begeleiding hebben gehad heeft daarvan verbetering ondervonden. De

Wetenschap en Praktijk behandeling bestond over het algemeen uit opbouwen van spierkracht en het verbeteren van gewrichtsbeperkingen indien nodig. 10% van de kinderen was verwezen naar de podotherapeut. 60% heeft hier baat bij. Conclusies In de praktijk bleek nauwelijks een relatie te worden gelegd tussen de klachten waarvoor verwezen naar de kinderrheuma-kliniek en hypermobiliteit. Dit is opmerkelijk gezien het feit dat de diagnose hypermobiliteit met de juiste kennis, een goed klinisch onderzoek en met het meetinstrument de Beightonscore onmiddellijk en correct te stellen is. De klachten die kinderen met gegeneraliseerde hypermobiliteit hebben bestrijken een divers gebied. Het bestaat niet louter en alleen uit gewrichtsklachten. Een hoog aantal kinderen blijkt problemen te hebben met de fijn en grof motorische ontwikkeling. Onhandigheid, het laat zelfstandig lopen, het veelvuldig vallen en schrijfproblemen komen voor. Het relatief hoge aantal kinderen in deze groep met leerproblemen, dyslexie en dyspraxie is opvallend. Significant vaker komt congenitale heupdysplasie en urineweginfecties voor bij kinderen met hypermobiliteit. Dat hypermobiliteit zich niet beperkt tot alleen de gewrichten maar ook laxiteit geeft van andere orgaansystemen opgebouwd uit collageen, zoals huid, bot en bloedvaten (1) komt ook uit dit onderzoek naar voren. De onderzochte groep representeert kinderen met hypermobiliteit met een ernstige vorm van klachten. Zij vertonen een overlap in klinische kenmerken met het Ehlers-Danlos syndroom en het Marfan syndroom. Deze klinische variabiliteit in gegeneraliseerde bindweefseldefecten maakt het moeilijk de grens tussen “normaal” en “pathologie” te trekken. In 63% van de gevallen is ook hypermobiliteit in de eerste lijn van de familie aanwezig. Dit geeft aanwijzingen voor

een dominante vorm van erfelijkheid. Bijna alle kinderen geven inspanningsgerelateerde pijn aan. Karakteristiek is de verslechtering na fysieke inspanning. De pijn ontstaat binnen 24 uur na de inspanning, ofwel onmiddellijk, of tegen de avond of de volgende morgen. Hoe lang de klachten aanhouden is helaas niet onderzocht.

Platform

2 van de 5 vragen positief veronderstelt gegeneraliseerde hypermobiliteit (4) 1. kunnen je handen plat op grond zonder knieën te buigen? 2. kun je je duim tegen onderarm leggen? 3. kun jij kunstjes met je lichaam die je vriendjes niet kunnen? 4. heb je meerdere malen dislocatie van schouder of patella gehad ? 5. beschouw je je zelf als super-lenig ? Tabel 2. Vragenlijst om handsoff hypermobiliteit te traceren

Wat betekent dit voor de kinderfysiotherapeutische praktijk? Dit artikel is van waarde voor de kinderfysiotherapeut. Op de eerste plaats geeft het inzicht en kennis over kinderen met ernstige symptomatische hypermobiliteit. Voor het eerst is in één en hetzelfde onderzoek breed onderzocht wat het klinische profiel van hypermobiele kinderen met klachten is. Welke symptomen kan het geven en met welke kenmerken is hypermobiliteit geassocieerd? Duidelijk wordt dat hypermobiliteit een heel scala aan klachten kan geven en breed geïnterpreteerd moet worden. De beschrijving van de karakteristieken van het klinische beeld rond hypermobiliteit geeft richting aan het diagnostische proces. Op de tweede plaats is het van belang voor het kind en zijn familie, maar ook voor de samenleving dat hypermobiliteit tijdig wordt gediagnosticeerd. Het herkennen van een kind met klachten op basis van laxiteit voorkomt veel problemen. Kinderen met symptomatische hypermobiliteit ondervinden problemen thuis, op school en met het uitoefenen van sportactiviteiten. Zij klagen regelmatig over pijn na inspanning. Het herkennen van de symptomen kan veel angst en onzekerheid bij kind en ouders voorkomen. Met het tijdig stellen van de diagnose wordt ook onnodig onderzoek door huisarts of specialist voorkomen, wat een vermindering van de kosten voor de gezondheidszorg met zich mee brengt. De context waarin dit artikel geplaatst moet worden is de volgende. Hypermobiliteit moet worden gezien als een normaal verschijnsel bij kinderen.

In de normale populatie Nederlandse kinderen is 18,3% van de meisjes en 12,9% van de jongens hypermobiel(2). Het hebben van klachten aan het houdings en bewegingsapparaat is ook een normaal verschijnsel bij kinderen en niet per definitie gerelateerd aan hypermobiliteit(3). Het merendeel van de kinderen met hypermobiliteit ontwikkelen geen persisterende klachten en hebben na diagnosticering en uitleg van het beeld geen extra zorg nodig. De kinderen met hypermobiliteit die klachten ontwikkelen daarentegen wel. Uit welke componenten deze zorg zou moeten bestaan is nauwelijks onderzocht. Gezien het feit dat hypermobiliteit gemiddeld met een vertraging van 2 tot 3 jaar wordt gediagnosticeerd, ligt hier een taak voor de kinderfysiotherapeut. Op persoonlijke titel zou ik willen pleiten standaard in de kinderfysiotherapeutische anamnese een vijfpunts vragenlijst te gebruiken, welke hoog sensitief (80-85%) en specifiek (80-90%) handsoff hypermobiliteit meet (4) (zie tabel 2). Dit in combinatie met gedegen kennis, een goed onderzoek en gebruik makend van een valide meetinstrument wordt hypermobiliteit bij kinderen niet meer gemist. Op dit moment hebben we de Beightonscore, een meetinstrument welke gegeneraliseerde hypermobiliteit kan diagnosticeren, tot onze beschikking. Dit meetinstrument is weliswaar gevalideerd voor kinderen, maar het afkappunt >=4 van de Beightonscore is onderwerp van discussie. Indien dit meetinstrument voor kinderen wordt

gebruikt lijkt een leeftijd en geslacht gebonden afkappunt op zijn plaats(2,3,5,6). Voor Nederlandse kinderen wordt het afkappunt op 5 gesteld(4). In Nederland wordt de objectivering van gegeneraliseerde gewrichtsmobiliteit ook gemeten met de criteria van Bulbena. Deze schaal geeft informatie over meerdere gewrichten, maar is niet gevalideerd voor kinderen. Het wachten is op validering van de SG Hyper van Raoul Engelbert, een nieuw veelbelovend meetinstrument om hypermobiliteit bij kinderen te meten(7). Literatuur Engelbert RHH, Helders PJM , Bank RA, Sakkers RJB, Beemer FA, Uiterwaal CSPM. Pediatric generalized joint hypermobility with and without musculoskeletal complaints: a localized or systemic disorder. Pediatrics 2003;111: 248-254. Rikken-Bultman DGA, Wellink L, Dongen van PWJ. Hypermobility in two Dutch school populations. Eur J Obstetrics Gynecology Repr Biology 1997; 73: 189-192. Qvindesland A, Jónsson H. Articular hypermobility in Icelandic 12-years-old. Rheum 1999; 38: 1014-1016. Hakim A, Grahame R. Joint Hypermobility A review. Best practice Research Clinical Rheumatology 2003; 17: 989-1004. Jansson A, Saartok T, Werner S, Renström P. General joint laxity in 1845 Swedish school children of different ages: age- and genderspecific distributions. Acta Paediatri 2004; 93: 1202-1206. Giessen LJ van der, Liekens D, Rutgers KJM, Hartman A, Mulder PGH, Oranje AP. Validation of Beighton Score and prevalence of connective tissue signs in 773 Dutch children. J Rheumatology 2001; 28: 2726-2730. Engelbert RHH, Korendijk E, Helders PJM, Hoitink H. Symptomatisch gegeneraliseerde hypermobiliteit en symptomatisch gegeneraliseerde hypomobiliteit van gewrichten op de kinderleeftijd; een nieuw meetinstrument. 2005; Abstract Congresboek voorjaarscongres NVFK.


Info Bartscherer ML, Dole RL. Interactive metronome training for a 9-year old boy with attention and motor coordination difficulties. Physiotherapy Theory and Practice 2005; 21(4):257-269 In deze case report is een nieuwe behandelmethode, de interactieve metronoom (IM) beschreven voor de verbetering van timing en coördinatie. Een 9 jarige jongen met aandachtsstoornissen en een ontwikkelingsachterstand deed 7 weken mee aan een training met IM. IM is een digitale versie van de traditionele metronoom, die ontwikkeld is om de timing van musici te verbeteren. De apparatuur bestaat uit een laptop met IM software onder Windows, drukgevoelige sensoren die met klittenband aan de hand of voet kunnen worden vastgemaakt en een koptelefoon. Op een bepaald ritme (54 slagen per minuut) worden alternerende bewegingen gemaakt, met handen, voeten, tenen of combinaties daarvan. Op het moment dat de sensor geraakt wordt geeft dit een signaal, dat de computer registreert. Er kan auditieve of visuele feedback worden gegeven (op tijd, te laat, te vroeg). Er kan mee getest en getraind worden. Een demonstratiefilmpje is te zien op de site: http://www.interactivemetronome.com Het testen kan met de IM long-form en short-form test. De IM long-form test (IM LFT) bestaat uit 13 taken met de metronoom. De taken zijn: • met twee handen een cirkel maken; rechterhand een cirkel maken en op de dij slaan, idem links; • met de tenen van een voet de grond aantikken om en om links en rechts; met de tenen van de rechtervoet de grond aantikken terwijl de hiel op de grond blijft, idem links; met de hielen om en om de grond aantikken; • met de hiel van de rechtervoet de grond aantikken terwijl de tenen op de grond blijven, idem links; • met de rechterhand en de linkerteen bewegen en andersom;


Referatenrubriek • op een been staan en met de tenen van de andere voet de sensor aantippen, idem andersom. Dan wordt de eerste taak herhaald maar dan met auditieve feedback. De timing wordt gemeten en er kan een aparte score worden berekend voor de armen, benen en voor de gecombineerde oefeningen. De IM short-form bestaat uit de eerste taak/oefening met en zonder feedback, twee pogingen van 54 herhalingen gedurende een minuut. Voor en na de training is de IM LFT afgenomen en zijn de grove en fijne motoriek gemeten met behulp van de Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (BOTMP). De training, die gedaan is in een rustige afgesloten kamer bestond uit 15 tot 20 sessies, drie keer per week, 7 weken lang. Eerst werden de oefeningen aangeleerd daarna werd op nauwkeurigheid en consistentie getraind. In het begin was voor het oefenen van de voeten assistentie nodig. De jongen verbeterde op verschillende deeltesten van de BOTMP. De ouders rapporteerden verbeteringen in zijn gedrag. Discussie: het is geen gecontroleerde studie. De ouders van de jongen waren enorm gemotiveerd om mee te doen. De jongen kreeg een 1 op 1 behandeling. Stanford EA, Chambers ChT, Craig KD. The role of developmental factors in predicting young children’s use of a self-report scale for pain. Pain 2006;120:16-23 Er is geen consensus op welke leeftijd kinderen betrouwbaar en valide gebruik kunnen maken van zelfbeoordelingvragenlijsten voor pijn. De ontwikkelingsfactoren die daarmee samenhangen zijn nooit goed beschreven. Er wordt vanuit gegaan dat kinderen bepaalde vaardigheden moeten hebben om pijnmeetinstrumenten (VAS, Numeric Rating Scale, etc.) in te kunnen vullen zoals onder meer: begrip hebben van het concept groter dan of kleiner dan, kunnen rangschikken, weten wat het woord ‘pijn’- of ‘doet zeer’ inhoudt,

etc. In dit onderzoek is bij 112 gezonde kinderen, ingedeeld in leeftijdscategorieën (3, 4, 5 en 6 jaar oud) met evenveel jongens als meisjes in de groep nagegaan of zij de gereviseerde versie van de Faces Pain Scale (FPS-R) kunnen gebruiken en welke ontwikkelingsfactoren daarbij een rol spelen. De kinderen beoordeelden cartoon tekeningen van kinderen zonder pijn, met een beetje pijn, met matige pijn en met veel pijn (Charleston Pediatric Pain Pictures) met behulp van de FPS-R en daarvan is de nauwkeurigheid vastgesteld. Daarnaast zijn verschillende vaardigheden gemeten zoals: • klasseren (test van Piaget met drie rode, drie gele en drie blauwe vierkanten, gelijke dingen bij elkaar leggen) • op volgorde leggen van groot naar klein (Piaget) • taalbegrip met behulp van de Peabody Picture Vocabulary Test • cognitie met de Wechsler Preschool and Primary Scale of IntelligenceRevised (WPPSI-R) Kinderen van 5 en 6 jaar zijn nauwkeuriger in het gebruik van de FPS-R dan kinderen van 4 jaar die weer nauwkeuriger zijn dan kinderen van 3 jaar. Maar meer dan de helft van de 6 jarigen heeft problemen met de FPS-R. Leeftijd is de enige significante voorspellende factor voor het kunnen gebruiken van de FPSR. Jonge kinderen kunnen dus heel moeilijk zelf aangeven hoeveel pijn zij hebben, dit zou kunnen leiden tot onderschatting van de pijn bij deze kinderen. Het zou wel eens veel lastiger kunnen zijn dan algemeen is aangenomen om de mate van pijn bij jonge kinderen vast te stellen. Dit onderzoek is uitgevoerd bij gezonde kinderen, vervolgonderzoek is nodig bij kinderen met pijn. Gajdosik CG. Ability of very young children to produce reliable isometric force measurements. Pediatric Physical Therapy 2005;17:251-257 Is isometrische spierkrachtmeting bij

zeer jonge kinderen betrouwbaar? Het meten van spierkracht bij kinderen kan van belang zijn bij het stellen van een (differentiaal)diagnose, het vaststellen van behandelbare grootheden en het evalueren van interventies. Bij onderzoek naar de betrouwbaarheid van spierkrachtmeting worden hele jonge kinderen vaak uitgesloten omdat zij geen aanwijzingen kunnen opvolgen, niet willen meewerken of te moeilijk zijn te testen. In dit onderzoek is bij 2-, 3-, en 4 jarige, zich normaal ontwikkelende kinderen vastgesteld wat de intrawaarnemer betrouwbaarheid is van het meten van de isometrische spierkracht met de handheld dynamometer. Daarbij is tevens het gedrag van de kinderen tijdens het meten kwantitatief onderzocht om na te gaan of gedrag van invloed is op de betrouwbaarheid. Vijfenveertig jongens en meisjes met een normale ontwikkeling (volgens de Denver Developmental Screening Test II) zijn in 3 leeftijdsgroepen ingedeeld. Iedere groep bestond uit 15 kinderen. Met een hand held dynamometer is de spierkracht gemeten van de flexoren en extensoren van de elleboog en de knie en van de flexoren van de schouder met behulp van de ‘make’ test, op twee dagen met 5 tot 9 dagen ertussen. Het gemiddelde van drie geslaagde pogingen is gebruikt. Het aantal malen dat een bepaald gedrag van een kind gesignaleerd werd is vastgelegd. Gedrag is ingedeeld in 4 categorieën: ergernis (zijn we al klaar?), niet opletten (wegkijken, onderbreken, grijpen naar de dynamometer), weerstand (wegtrekken van de arm of het been, niet willen meewerken, wegduwen van de dynamometer) en opgewonden zijn (roepen naar de ouders). De spierkracht neemt toe met de leeftijd. Er is een significant verschil tussen de drie groepen voor iedere bewegingsrichting. De betrouwbaarheid is berekend met de Intra Class Correlatie Coëfficiënt, de ICC 1.2 en voor de hele groep en alle

Referatenrubriek bewegingsrichtingen ligt die tussen 0.90 en 0.95, dat is heel goed. De ICC 1.2 varieert voor de aparte groepen en bewegingsrichtingen voor de bovenste extremiteiten tussen 0.76 (goed) voor de elleboogflexie bij 2 jarigen tot 0.94 voor elleboogextensie bij 4 jarigen. Voor de onderste extremiteiten tussen 0.54 (matig) voor knie-extensie bij 4 jarigen tot 0.91 (zeer goed) voor knieflexie bij 2 jarigen. Er zijn geen waarden voor meetfouten (SEM) gegeven. Op 5 kinderen na uit groep 3 (de 4 jarigen) vertonen alle kinderen wel een keer tegenstribbelend gedrag (de 2

jarigen vaker), 89 % van de keren was dat onoplettendheid. Bijna alle kinderen hadden extra pogingen nodig om tot 3 geslaagde pogingen te komen. De auteurs concluderen dat de isometrische spierkracht bij 2, 3, en 4 jarige kinderen met een normale ontwikkeling betrouwbaar kan worden gemeten met een handheld dynamometer, mits de kinderen instructies kunnen opvolgen, het commando duwen begrijpen, weerstand van een hand kunnen verdragen en actief willen meewerken aan het testen. Kinderen van 2 jaar zullen eerder tegenstribbelen.

U kunt een kopie van de vermelde artikelen uitsluitend bestellen door overmaking van E 5,- per artikel op Postbanknummer 12 70 977 of bankrekeningnummer 45.25.15.793 ten name van Nederlands Paramedisch Instituut te Amersfoort. Denk bij het bestellen aan het codenummer van het artikel. Bij betaling vanuit het buitenland is E 9, extra verschuldigd in verband met bankadministratiekosten voor buitenlandse overboekingen. Bij betaling via Girotel a.u.b. ook uw adresgegevens vermelden. Als u nog vragen heeft dan kunt u contact opnemen met de vakreferent fysiotherapie van het NPi via telefoonnummer: (033) 421 61 23 (maandag, dinsdag en donderdag van 9.00 -16.00 uur) of per e-mail: [email protected]

Kinderagenda Voorjaarscongres 2006 NVFK Thema: Kinderen en jongeren met obesitas Datum: 2 juni 2006 Locatie: De Buitensociëteit in Zwolle Info:www.fysionet.nl Congres: Het kind met CP in beweging Thema: State of the art in fitness en krachttraining binnen kinderfysiotherapie Datum: 23 september 2006 Locatie: VUmc Amsterdam Info: www.smalll.nl 2e Symposium: Inspanning en chronische ziekten op de kinderleeftijd Datum: 29 september 2006 Organisatie: Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische inspanningsfysiologie in samenwerking met NetChild. Locatie: UMC Utrecht Info: www.netchild.nl Email: [email protected] 1st Joint ESMAC - GCMAS Meeting (JEGM06) Thema: Gait and Clinical Movement Analysis Society Annual Meeting Datum: 25-30 September 2006

Locatie: VU Amsterdam, Netherlands Info: www.esmac.org Thema: Vroegbehandeling en Speciaal onderwijs van kinderen tot 8 jaar. Een Uitdaging in een Veranderende Maatschappij Organisatie: BOSK, samen met de Europese werkgroep Eurlyaid, het kinderplatform van de NVRA, de scholen voor chronisch zieke kinderen en kinderen met een lichamelijke of meervoudige beperking (VMT/LZK3) en de Stichting IV+VO Nederland Datum: 28- 29 sept 2006 Locatie: Arnhem Info:www.eurlyaidconferentie.nl

Buitenland East European and Mediterranean Meeting on Cerebral Palsy and Developmental Medicine Datum: 8-10 juni 2006 Locatie: Warschau, Polen Info:: www.aacpdm.pl 10th International Child Neurology Congress Datum: 11-16 juni 2006 Locatie: Montreal, Canada Info: www.icnc2006.com EACD Datum: 19-21 okt 2006 Locatie: Barcelona, Spanje Info: meer info: www.eacd2006.com

VRA Najaarssymposium Datum: 5-6 oktober Locatie: Ermelo Info: http://vra.artsennet.nl/ 3e PERRIN Symposium Datum: 16 november 2006 Locatie: Utrecht Info: www.perrin.nl

Colofon Kinderfysiotherapie Tijdschrift van de NVFK, de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en jeugdgezondheidszorg Verschijnt medio maart, juni, september en december 17e jaargang, oplage 1320 ex.

Redactie Anneke Hoekstra, Eva Kelder (eindredactie)Marjolijn Ketelaar, Eugène Rameckers, Rita van de Sande, Liesbeth van Vulpen, Ruud van Wyck. Redactieadres p/a Rita van de Sande, Koningsweg 64 5211 BN Den Bosch e-mail: [email protected] Bestuur NVFK E. Bosma, van Houtenlaan 39 1945 SJ Beverwijk www.NVFK.nl of www.kinderfysiotherapie.nl Ledensecretariaat NVFK Bureau KNGF Afd. ledenservice Tel. 033-4672929 e-mail: [email protected] Prijs los abonnement E 50,70 Opgave via ledensecretariaat Advertenties Vraag- en aanbod advertenties van leden: gratis. Opgave bij redactieadres o.v.v. lidmaatschapsnummer Commerciele advertenties: Tarieven schriftelijk op te vragen bij redactieadres Het overnemen van artikelen is uitsluitend in overleg met de redactie toegestaan. De NVFK stelt zich niet verantwoordelijk voor de tekst en inhoud van de artikelen en de advertenties in dit blad

Grafische realisatie Zodiak, Groningen Ontwerp Koen Verbeek, Amsterdam

Oproep aan de lezers: Zou u middels de ‘kinderagenda’ melding willen maken van een activiteit op het gebied van kinderfysiotherapie (studiedag, workshop of symposium ed.) dan kunt u de gegevens mailen naar: [email protected]

De NVFK is een erkende beroepsinhoudelijke vereniging van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.


K i n d e rfy s i o t h e r a p i e

Recommend Documents