K i n d e rfy s i o t h e r a p i e

Kinderfysiotherapie Tijdschrift van de NVFK

45

juni 2005 π jaargang 17 π nummer 45

Assisting Hand Assessment Nieuw instrument voor handfunctiemeting bij unilaterale aandoeningen Uitwerking van handelingsgeoriënteerde kinderfysiotherapie

Twee casuïstieken van kinderen met chronische pijn Wat is groeipijn? Symposium Krachtige kinderen

Redactioneel

Inhoud

Handigheid “Kun je ook zonder je vast te houden de trap aflopen?” vroeg ik aan Wesley, terwijl hij vlot voor mij uit naar de sportzaal beneden afdaalde. Wesley minderde snelheid, rechtte zijn rug en maakte aanstalten de leuning voor de laatste vijf, zes treden los te laten. “Ja, maar dat mag ’ie niet van mij” haastte zijn moeder zich te zeggen. We hielden met zijn drieën even in. “Op school heeft hij ook een grote trap als hij naar de gymzaal moet lopen, en ik wil niet dat hij daar afloopt zonder zich vast te houden,” verklaarde moeder haar voorzichtigheid. Ik herinnerde me de stalen buitentrap van 2 x 12 treden naar de gymzaal bij Wesley op school, en de uitgelaten groep 3-ers die in tweetallen de trap op klauterden op weg naar het favoriete gym uur. Wesley wachtte mijn respons niet af en greep nu met twee handen de leuning, steunde voorwaarts en denderde voor ons uit naar beneden. Kinderen vaardigheden aanleren is één ding, hun omgeving (vooral ouders en leerkrachten) daarbij betrekken is een ander, onlosmakelijk onderdeel. Hoe cognities van kinderen en ouders expliciet en impliciet kunnen interfereren met het motorisch gedrag komt ook naar voren in twee zeer gedetailleerde casuïstiek besprekingen van Gert Dedel. Hij beschrijft stap voor stap hoe twee adolescenten met chronische pijn met een gedragsgeoriënteerde benadering hun doelen bereiken. Verandering van denken over gezondheidsproblemen maakt dat we blijvend de redenen voor onze interventie en wijze van handelen moeten evalueren. Tot een aantal jaren terug lag het accent van behandelen eerder op normaliseren, zoveel als mogelijk, dat wel. Maar wanneer een kind een irreversibel probleem heeft aan een arm of hand zal het zich anders ontwikkelen. Waarbij een goede éénhandigheid misschien wel handiger is dan een slechte tweehandigheid. In dit vijfenveertigste nummer brengt Anneke Hoekstra de ontwikkeling van een nieuw meetinstrument voor handfunctie bij kinderen met een unilaterale aandoening onder onze aandacht. Nog meer meetinstrumenten komen aan bod op het voorjaarscongres: hyper- en hypomobiliteit, BSID-II, AIMS, SIMS, MoVra. En binnenkort, mogelijk al op het congres, komt de Nederlandse vertaling van de PEDI op de markt. Op het najaarscongres van 1998 sprak Jan Custers al over dit veelbelovende evaluatieve meetinstrument en onderwerp van zijn promotie. De PEDI was de afgelopen jaren onderwerp en onderdeel van verscheidene onderzoeken en publicaties. Deze Nederlandse uitgave is een kroon op heel veel werk van bevlogen mensen. Ik ben benieuwd of het me ook nog iets leert over ongesteund traplopen.

Jeannette Cappon

Kinderfysiotherapie • juni 2005

Nieuws 1

Preview voorjaarscongres

Informatief 2 18

Commissies in het licht: de redactie Krachtige kinderen, het nut en de praktijk van krachttraining bij kinderen in de kinderfysiotherapiepraktijk symposium verslag Rita van de Sande en Eugène Rameckers, redactie

We t e n s c h a p 4

14

Uitwerking van de handelingsgeoriënteerde kinderfysiotherapie Twee casuïstieken van kinderen met chronische pijn G. Dedel Assisting Hand Assessment, een nieuw instrument voor het meten van de handfunctie bij kinderen met een unilaterale aandoeningen aan arm en of hand A. Hoekstra, K. Boeschoten, L. Buffart, V. G. van Heijningen

Rubrieken 21

Referatenrubriek

22

Het Wetenschapsloket Wat is groeipijn en is hier een verklaring voor?

24

Platform Wetenschap en Praktijk Artikel: Treadmill training with partial body weight support in nonambulatory patients with Cerebral Palsy M.R. Schindl, C. Forstner, H. Kern, S. Hesse

26

Kinderagenda

27

Boeken

28

[email protected]

28

Colofon

Nieuws Preview NVFK-voorjaarscongres vrijdag 3 juni 2005 Thema middagprogramma: Cerebrale parese op de kinderleeftijd, van mobiliteit naar functionele vaardigheden

Van de redactie Het is zover, het voorjaarscongres staat weer voor de deur. Het ochtendprogramma zal een zeer gevarieerd programma zijn gezien de ingezonden abstracts. Verschillende onderwerpen zullen aan de orde komen van hyper/hypomobiliteit tot plagiocephalie, en van BSID-II normering tot schrijfmotoriek. Er is één thema voor het middagprogramma gekozen waarvoor sprekers zijn uitgenodigd: Cerebrale parese op de kinderleeftijd, van mobiliteit naar functionele vaardigheden. Wat beloven de abstracts van het ochtendprogramma? De ochtend zal beginnen met een verhaal van Raoul Engelbert, kinderfysiotherapeut/senior onderzoeker van de afdeling Kinderfysiotherapie en Pediatrische Inspanningsfysiologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht. Hij zal spreken over de ontwikkeling van een nieuw meetinstrument waarmee symptomatische gegeneraliseerde vormen van hyper- en hypomobilitieit van gewrichten bij kinderen in kaart gebracht kunnen worden. Tot nu toe is voor deze groep nog geen geschikt instrument beschikbaar. Daarna volgt de heer L. van Vlimmeren, kinderfysiotherapeut en onderzoeker bij het ziekenhuis Bernhoven te Veghel. Hij gaat ons vertellen over zijn onderzoek bij kinderen met plagiocephalie en over het effect van kinderfysiotherapie op het beloop van deformatieve plagiocephalie en de motorische ontwikkeling. Juveniele Idiopatische Artritis De heer P. van der Torre van de afdeling Kinderfysiotherapie en Pediatrische Inspanningsfysiologie van het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht zal als laatste voor de pauze het onderwerp ‘motorische en functionele vaardigheden bij kinderen met Juveniele Idiopatische Artritis’ (JIA) behandelen. Hij zal spreken over de vraag: “bestaat er bij kinderen

met JIA een samenhang tussen motorische (MV) en functionele vaardigheden (FV) gerelateerd aan ernst van de ziekte, type JIA, leeftijd, medicatie, debuut van de ziekte en ziekteduur? ” Na de ochtendpauze zal mevrouw E. Kotte van de afdeling kinderfysiotherapie St. Radboud ziekenhuis Nijmegen UMC het woord voeren over hun onderzoek naar het gebruik van de Amerikaanse versie van de Bayley Scales of Infant Development (BSID-II), in vergelijking met de Nederlandse versie die sinds 2003 beschikbaar is. De motorische schaal van de Nederlandse BSID-II is qua opbouw gelijk aan de Amerikaanse. De schalen verschillen echter van elkaar in afbreekregels en normaalwaarden. De verantwoording van de normering is nog niet gepubliceerd. Daarna zal mevrouw I. van Bommel-Rutgers van het Centrum voor multidisciplinaire jeugdhulpverlening Tandem locatie Wessem de volgende vraag bespreken: “is het Screenings Instrument voor Motorische Schrijfproblemen (SIMS) een valide meetinstrument om kinderen met motorische schrijfproblemen op te sporen?” Motorische schrijfproblemen komen veel voor bij kinderen en zijn vaak succesvol fysiotherapeutisch te behandelen. Zonder behandeling blijven de schrijfproblemen bestaan. Daarom is het van belang dat er een valide en betrouwbaar meetinstrument voorhanden is om kinderen met schrijfproblemen zo vroeg mogelijk op te sporen. De SIMS bestaat uit de door mevrouw Smits-Engelsman e.a. samengestelde

6 sensitieve items van de BHK aangevuld met een nieuwe overschrijftekst. Mevrouw Flierman van het Erasmus MCSophia kinderziekenhuis zal het hebben over de motorische ontwikkeling van prematuur geboren kinderen met bronchopulmonaire dysplasie (BPD). Te vroeg geboren kinderen hebben een risico op het ontwikkelen van (BPD), een chronisch longbeeld. Uit dit onderzoek blijkt dat 70% van de kinderen met BPD kinderfysiotherapeutisch begeleid wordt. Het is van belang om te weten hoe de motorische ontwikkeling van deze kinderen verloopt. Alberta Infant Motor Scale Als laatste op deze ochtend nog een bijdrage vanuit het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Mevrouw K. Fleuren zal spreken over de noodzaak tot hernormering van de Alberta Infant Motor Scale (AIMS). De aandacht voor de motorische ontwikkeling van jonge kinderen is de laatste tien jaar fors gestegen. Met name door een betere overleving van pre- en dysmature kinderen is het aantal kinderen met een verhoogd risico op een motorische ontwikkelingsachterstand toegenomen. Het tijdig signaleren van een afwijkende ontwikkeling is van belang voor het starten van vroegtijdige interventie. De Alberta Infant Motor Scale (AIMS) is een gestandaardiseerde motometrische test voor kinderen in de leeftijd van 0-18 maanden. Er is voor deze test alleen een Canadese normering beschikbaar. Tot nu toe is niet bekend of deze normen representatief zijn voor Nederlandse kinderen. Alleen het ochtendprogramma is al de moeite waard, en dan volgt nog een middag met de bekende en CP-deskundige sprekers zoals Jules Becher, Jan Willem Gorter, Vanessa Scholtes, Eugène Rameckers en Olaf Verschuren. De congrescommissie is er weer in geslaagd een zeer interessant congresprogramma aan te bieden. Hopelijk een grote opkomst en voldoende interactie met de zaal!

Kinderfysiotherapie • juni 2005 • 1

Commissies in het licht De NVFK heeft een aantal commissies met deskundigen die elk op een specifiek terrein meedenken over de profilering, verdieping en toekomst van de Kinderfysiotherapie. In nummer 41 is de congrescommissie aan u voorgsteld. De wetenschapscommssie is in voorbereiding, net als de digitale commissie en de scholingscommissie. In dit nummer worden de leden van de redactie aan u voorgesteld en kan zij de lezers informeren over haar aktiviteiten. Kinderfysiotherapie, tijdschrift van de NVFK, is al bezig aan zijn 17e(!) jaargang. Sinds 2003 gestoken in zijn 3e vormgeving. Na een noodoproep door het bestuur eind 2001 heeft de huidige zevenkoppige redactie het stokje overgenomen van een eenmansredactie.

Redactie met rozen voor Liesbeth van Vulpen. Liesbeth (niet op de foto) is op 29 april getrouwd. Zij zit in de redactie sinds maart 2002 en werkt bij praktijk Hofmijster en Revalidatie Centrum Amsterdam. De redactie van links naar rechts: Eugène Rameckers (46), in de redactie sinds maart 2002, werkt als kinderfysiotherapeut SRL, docent MOK Avans+ Breda en ganglabmedewerker AZM; Jeannette Cappon (40), in de redactie sinds

Wat was de reden om zitting te nemen in de redactie? Eugène: Kennis uitdragen om elkaar verder te helpen is de meest centrale drijfveer voor mij. Het leek er even op, dat de informatiestroom uit onze beroepsgroep tot stilstand was gekomen. Het actief gaan participeren om de informatiestroom weer op gang te helpen was toen een logische stap. Jeannette: Ik vond het altijd al een interessant tijdschrift om in de bus te krijgen en vond het belangrijk dat er een Nederlands tijdschrift voor kinderfysiotherapie als communicatiemiddel zou blijven bestaan. Rita: Aanvankelijk omdat ik op dat moment meer tijd had en daarom vond dat ik mijn steentje maar moest bijdragen. Nu is het vooral omdat het zo leuk is omdat het een hele leuke positieve en actieve club is. Ik leer er veel van. Marjolijn: Ik vind het ontzettend belangrijk dat de kloof tussen de praktijk en onderzoek kleiner wordt. Onderzoeksvragen moeten uit de praktijk komen en de resultaten van onderzoek moeten geïmplementeerd worden in de praktijk. Uiteindelijk komt dat de kinderen en hun ouders ten goede. Het overbruggen van die kloof is lastig. Daarvoor moeten zowel onderzoekers als mensen uit de praktijk hun best doen.

2 • Kinderfysiotherapie • juni 2005

maart 2002, werkt bij het Jan van Breemen Instituut voor reumatologie en revalidatie te Amsterdam; Rita van de Sande (45), in de redactie sinds maart 2002, werkt bij de Mytylschool Gabriel, Den Bosch; Marjolijn Ketelaar (39), in de redactie sinds oktober 2004, werkt in Revalidatiecentrum de Hoogstraat, Utrecht; Ruud van Wijck (58),in de redactie sinds september 2003, werkt bij het Interfacultair Centrum voor Bewegingswetenschappen RUG, Groningen; Anneke Hoekstra (46), in de redactie sinds maart 2002, werkt bij het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, afdeling revalidatie en Praktijk voor kinderfysiotherapie, Goedereede.

Ruud: De directe aanleiding was de vertrekkende Koop Reynders die mij voordroeg als opvolger. Ik wil graag een bijdrage leveren aan professionalisering van kft en zie in Kinderfysiotherapie een mogelijkheid om een brug te slaan tussen theorie-praktijk en andersom Anneke: Het is gewoon leuk en interessant werk, je staat dichtbij allerlei ontwikkelingen. Wat is jouw specifieke bijdrage in deze redactie? Eugène: Ik leid als hoofdredacteur de redactievergaderingen en zorg dat we alle noodzakelijke nieuwe stappen in adequate banen leiden. Dit bleek een kwestie van delegeren en protocollen meeschrijven, want de kwaliteit van de redactie was hoog en de inzet direct groot. Het meeste werk steek ik in de leescommissie samen met Anneke, Marjolijn en Ruud. Het mede-beoordelen van artikelen en meehelpen de auteurs begeleiden naar een goed eindproduct. Dit is een intensief proces voor zowel

de auteurs als de redactie. Sinds vorige editie ben ik gestart met het recenseren van boeken. Jeannette: Ik let op de vorm en de eenheid in het tijdschrift en ik ben de contactpersoon tusssen redactie en drukker en vormgever en pleeg eindredactie. Liesbeth van Vulpen, redactiemedewerker, helpt in de eindfase de laatste fouten met haar haviksoog eruit te halen. Ik schrijf redactionele stukken als interviews, congresverslagen en het redactioneel. Een belangrijke bijdrage komt van de vormgever, mijn echtgenoot. Hij heeft met de restyling van 2003 het tijdschrift een professionele uitstraling gegeven die past bij de inhoud. Rita: Ik hou het overzicht bij mij van alle post en e-mail en kopij voor het tijdschrift. Ik weet waar iedereen mee bezig is, of moet zijn. Ik schrijf notulen, agenda en verzorg tot nog toe de gehele afhandeling van de advertenties en verzamel de ingezonden mededelingen. Marjolijn: Naast de leescommissie verzorg ik de

De redactie van Kinderfysiotherapie Welke doelstellingen heeft de redactie? Het tijdschrift Kinderfysiotherapie heeft tot doel de lezers breed te informeren over de vakinhoudelijke ontwikkeling van de kinderfysiotherapie, waarbij wij Kinderfysiotherapie zien als een medium tussen wetenschap en praktijk en als communicatiemiddel van de NVFK. De redactie wil het schrijven van artikelen stimuleren. Daarom wil zij auteurs ondersteunen bij de productie van een artikel door in de beginfase van de productie mee te lezen en feedback te geven. Naast bovenstaande natuurlijk ook 4x per jaar een blad op niveau produceren. Hoe stelt de redactie vast of een doel gerealiseerd is? In de eerste plaats door de 4 nummers per jaar te realiseren en naar de abonnees te sturen. Terug kijkend op 3 jaar nieuwe redactie, zien we de kwaliteit van het aanbod enorm verbeteren en de variëteit ook. Het aanbod van kopij zou zeker groter mogen zijn. Beschouw dit ook als een oproep voor iedereen die deze stap een keer zou willen doen. In 2002 is er een enquete geweest onder de lezers. We hebben de wens om dit in 2006 te herhalen. Met de komst van de 3 vaste rubrieken ‘Platform wetenschap en praktijk’, het recent geopende ‘Wetenschapsloket’ en de ‘Referatenrubriek’ heeft de redactie wetenschappelijke vakontwikkeling een herkenbare plaats in Kinderfysiotherapie gegeven. Welke activiteiten wil de redactie ontplooien? Verbeteren van de afstemming en werkwijze van de redactie, zodat we de aspirant-auteurs nog adequater kunnen begeleiden en ervaren auteurs meer kunnen stimuleren hun ervaringen te delen. Een jaar na verschijnen willen we de uitgaven van Kinderfysiotherapie op de website van de NVFK plaatsen. We zijn bezig met toestemming vragen aan auteurs en technische zaken. Onze wens is om de ontwikkelingen in het werkveld in rubriek Wetenschap en Praktijk waarin kennis uit de praktijk en kennis uit wetenschappelijk onderzoek wordt samengevoegd. Ik schrijf zelf of nodig collega’s uit om te refereren. Omdat ik ook in de wetenschapscommissie zit ben ik de contactpersoon voor het wetenschapsploket. Ruud: Ik heb in de leescommisie speciale aandacht voor theoretische en methodologische aspecten van aangeboden manuscripten. Ik verzorg de afrondende correspondentie met auteurs, adverteerders en drukker. Anneke: Wanneer er een artikel binnenkomt bij de redactie wordt één persoon van de leescommissie contactpersoon voor de desbetreffende auteur. Deze contactpersoon verzamelt alle reviews en stuurt dan een samenvatting door naar de auteur. Dus ben ik net als Eugène,

de vorm van projecten casuïstiekbeschrijvingen, interviews en reportages meer onder de aandacht te brengen. Door interactieve rubrieken willen we de lezers de mogelijkheid geven actief te participeren in de totstandkoming van Kinderfysiotherapie. Is de redactie compleet? Voor het lezen en beoordelen van artikelen wel. Alleen een collega die met name het eindredactionele werk met betrekking tot de leesbaarheid en taal kan ondersteunen in de deadlineperiode is zeer welkom. De advertentieacquisitie en -beheer zouden we heel graag bij iemand met een commerciële interesse willen onderbrengen. Dit zou ook een student economie/HEAO of iets dergelijks kunnen zijn. Wie weet er een neef/dochter/buurjongen/oudpatiënt/zwager/echtgenote/girl-next-door? Welke laatste dringende boodschap heeft de redactie voor de leden? Voor a.s. auteurs: Doe vooral een poging om je ervaring, opvatting of gegevens uit je werk op papier te zetten en in eerste instantie met de redactie te delen. De redactie zet zich in om met kritisch opmerkingen te facilliteren tot een artikel van het hoogst mogelijke niveau Voor notoire lezers: laat de redactie weten of het Tijdschrift Kinderfysiotherapie ook ‘uw’ tijdschrift is. Log in bij het wetenschapsloket, speur bijvoorbeeld op Pub-med naar artikelen die u graag besproken zou zien en tip ons over interessante ontwikkelingen of projecten die de aandacht verdienen van 1300 lezers. Voor kinderen in behandeling: maak een tekening over fysiotherapie en stuur die naar de redactie. Bij plaatsing is er een presentje.

Ruud en Marjolijn regelmatig contactpersoon voor een artikel. Ik verzorg naast de leescommissie de kinderagenda, en de referatenrubriek van het NPI. Waar ben je trots op als redactielid? Eugène: Trots op de nieuwe toestroom aan auteurs. En op de redactie zelf die toch steeds weer alle zeilen bijzet om alles te realiseren. Jeannette: Op ieder nummer dat door gezamelijke inspanning van auteurs, redactie, vormgever en drukker weer op tijd op de mat ligt. En op de redactionele vrijheid die we van het bestuur gekregen hebben. Rita: De strakke en professionele uitstraling die het tijdschrift heeft gekregen. Marjolijn: Op de rubriek Wetenschap en Praktijk.

Hopelijk helpt het kinderfysiotherapeuten de stap naar het lezen van een wetenschappelijk artikel te verkleinen. Ruud: Op de samenwerking tussen de zeer betrokken redactieleden en de relaxte sfeer waarin steeds een veelzijdig nummer op niveau kan worden voorbereid en geproduceerd. Anneke: Dat we als redactie toch Kinderfysiotherapie voor zijn ondergang hebben kunnen behoeden. Hoeveel tijd besteed je ongeveer aan de redactie? Allen: Wekelijks minimaal 2 uur, met pieken van 6 tot 10 uur per rond de vergadering en voor de deadline. Vijf keer per jaar redactievergadering.


Uitwerking van handelingsgeoriënteerde kinderfysiotherapie Twee casuïstieken van kinderen met chronische pijn G. Dedel

Gert Dedel, kinderfysiotherapeut Kinderrevalidatiecentrum ‘Reigerbos’, Goes Docent opleiding Kinderfysiotherapie Rotterdam

Naar aanleiding van het in dit tijdschrift verschenen artikel (september 2003, jaargang 15, nummer 38) over de kinderfysiotherapeutische behandeling van kinderen met chronische pijn, volgen nu casusbeschrijvingen: een van een jonge vrouw met het Complex Regionaal Pijn Syndroom type-I (CRPS-I) en een casus van een meisje met chronische pijn. Het theoretische construct uit het eerder verschenen artikel (Dedel e.a., 2003) wordt hier op praktische wijze vertaald.

De behandeling van chronische pijn en CRPS-I staat volop in de belangstelling. In het behandelen van volwassen patiënten met chronische pijn is de gedragsgeoriënteerde revalidatie tegenwoordig algemeen geaccepteerd als goede en effectieve behandelmethode. De wijze waarop de behandeling bij kinderen gestalte krijgt is niet uitvoerig beschreven. Over effectiviteit van de kinderfysiotherapeutische behandeling is niet veel bekend.

Functionele fysiotherapie Verschillende theorieën, met de overkoepelende term ‘handelingstheoretische benaderingen’, hebben de basis gelegd voor het ontstaan van de functionele fysiotherapie. De ecologische psychologie (Gibson, 1979), de dynamische systeemtheorie (Thelen, 1994) en de handelingstheorie van Tamboer (1989) hebben gemeenschappelijk, dat ze een hiërarchische benadering van motorische ontwikkeling verwerpen en uitgaan van een zogenaamde heterarchische benadering. Verandering van motorisch gedrag komt tot stand in een continue, dynamische interactie van verschillende systemen in een taakspecifieke context. Functionele fysiotherapie is een handelingsgeoriënteerde benadering die uitgaat van het onderzoeken en behandelen van individuele ‘problematische handelingen’ (Wimmers, 2000), meer in het bijzonder: bewegingshandelingen en houdingen. Problematische handelingen zijn handelingen die niet (meer), of alleen met pijn kunnen worden uitgevoerd en derhalve door de patiënt als


een probleem worden ervaren. Het doel van handelingsgeoriënteerde kinderfysiotherapie is het veranderen van de door het kind en/of zijn ouders aangegeven problematische handeling in een gewenste handeling. Het nauwgezet analyseren van probleemhandelingen levert handvatten op voor een handelingsgeoriënteerde behandeling. Voor details zie kader 4. Bij de behandeling worden deze aspecten dan systematisch gewijzigd en worden de consequenties voor de problematische handeling bezien. Door het systematisch variëren of zelfs wijzigen van de handelingsaspecten kan de functionele behandeling gestalte krijgen (de Vries e.a, 1995).

Functionele kinderfysiotherapie op gedragsgeoriënteerde wijze. Chronische pijn is een vorm van aangeleerd gedrag. Dit gedrag kan ontstaan door operante conditionering; als men merkt dat gedrag een positief effect heeft op de omgeving zal men geneigd zijn dit gedrag te herhalen. Op den duur kan het gedrag een gewoonte worden. Bij deze leerprocessen spelen de interne en externe factoren van een kind of adolescent een belangrijke rol. Fordyce (1976) veronderstelt dat het ontwikkelen van pijngedrag gevormd wordt door de wisselwerking tussen interne en externe factoren. Interne factoren betreffen cognitieve, emotionele, persoonlijke factoren en het cognitieve en emotionele ontwikkelingsniveau. Externe factoren betreffen psychosociale stress, familiaire en sociale factoren.

Correspondentieadres: Benensonstraat 6 4336 LK Middelburg [email protected]

kader 1 Veronderstelde wisselwerking tussen interne en externe factoren C h ronische pijnklachten in het houdings- en bewegingsapparaat zijn meestal moeilijk te verklaren op basis van de objectiveerbare lichamelijke bevindingen. De mate waarin kinderen beperkt zijn in hun dagelijkse activiteiten wordt niet enkel bepaald door de vermeende onderliggende pathologie, maar eveneens en mogelijk zelfs in sterkere mate, door omgevingsfactoren en psychosociale variabelen (Vlaeyen, 1996). Het lijkt erop alsof een kind probeert een uitweg te vinden voor een bestaande stresssituatie door pijngedrag te ontwikkelen. Een klein ongelukje – het verzwikken van de enkel – kan voor het kind een aangrijpingspunt zijn om pijngedrag te ontwikkelen. Het is vaak de druppel die de emmer doet overlopen. Van de 100 door Sherry (1991) onderzochte kinderen met psychosomatische klachten in houdings- en bewegingsapparaat hadden er 41 vooraf een trauma doorgemaakt. Volgens Schiphorst Preuper (1996) was dit 54%. Fordyce (1982) stelt dat pijngedrag in sommige gevallen zuiver door pijngerelateerd vermijdingsleren kan voortbestaan. In casus 2 was de val van stoel op school, de ‘druppel die de emmer deed overlopen’. Uit verslagen van de psycholoog valt op te maken dat dit meisje gepest werd op school, dat zij een hoog streef niveau had op school en dat zij zeer sociaal wenselijk wilde zijn. Ze was erg angstig om afgewezen te worden door haar leeftijdsgenoten. Hier wordt duidelijk welke interne en externe factoren een rol spelen in het ontstaan van pijngedrag.

Casus 1: CRPS-I linkervoet

Kenmerkend voor een gedragsgeoriënteerde behandeling is de gerichtheid op gedrag en situaties waarin dit gedrag zich voordoet en niet zozeer op de onderliggende stoornis. Het doel van de gedragsgeoriënteerde behandeling is het pijngedrag te verminderen en het gezonde gedrag weer aan te leren. Vermindering van pijn is geen therapeutisch doel, er wordt dan ook geen garantie gegeven dat de pijn verdwijnen zal. Wanneer overmatig pijngedrag wordt geconstateerd, kan overwogen worden een operante behandeling toe te passen. Kenmerkend voor de operante behandeling is het gebruik van technieken van de gedragsmatige benadering, met andere woorden het toepassen van gedragstherapeutische principes. Door het gebruik van gedragstherapeutische principes kan gezond gedrag positief bekrachtigd worden en pijngedrag worden afgeleerd. Hier geldt dus ook het principe van operante conditionering. Operante behandelingen richten zich op het opnieuw aanleren van gezond gedrag, ontspanningsoefeningen zijn gericht op het aanleren van een ontspanningsrespons in situaties die spanning uitlokken en terugvalpreventie heeft als doel het gezonde gedrag te bestendigen door participatie van het kind of de adolescent in hobby’s te vergroten. Cognitieve therapieën zijn pas bruikbaar boven een leeftijd van ongeveer 12 jaar (McGrath e.a., 1987). Cognitief gedragsmatige behandelingen kunnen pijn als aangrijpingspunt hebben en zijn gericht op veranderingen in cognities. De term cognitie staat voor de subjectieve beleving en interpretatie van perceptuele prikkels. De interpretatie van dergelijke informatie kan leiden tot catastroferende pijncognities (Hout e.a., 2000). Catastroferen over pijn wordt doorgaans opgevat als het toekennen van een overmatig negatieve of bedreigende interpretatie aan pijn. Kinderen die catastroferen hebben een grotere kans angst of vrees voor bewegen te ontwikkelen (Vlaeyen, 1995) en hebben een hogere pijnintensiteit (Heynemann, 1990).

Dit kan leiden tot het langdurig vermijden van fysieke activiteiten. Hierdoor wordt de regionale en algemene belastbaarheid verlaagt, wat leidt tot verslechtering van de lichamelijke conditie. Het bewegen zal steeds moeilijker of wellicht pijnlijker worden en activiteiten zullen worden vermeden. Dit wordt het ‘disuse syndrome’ genoemd. Een kenmerk van dit syndroom is, dat het leidt tot een progressieve beperking in activiteiten.

Casus 1 M. was ten tijde van de behandeling een 17jarige adolescent waarbij sprake was van posttraumatische reflexdystrofie van het linkeronderbeen. In januari 2003 is ze over een stoepje gevallen en heeft zich toen verstapt. Hierbij trad een distorsie op van de laterale enkelbanden. M. had veel pijn en de zwelling slonk niet. De voet werd ingetaped en later ingegipst. Röntgenfoto’s lieten geen fractuur zien. In april 2003 werd de diagnose CRPS-I gesteld in het Pijnkenniscentrum Rotterdam. Uit het rapport van het Pijnbehandelteam komt de volgende informatie. Patiënte klaagt over pijn in de linkervoet, met name de grote teen. Er is geen uitstraling, op de Visuele Analoge Schaal (VAS) voor pijn scoorde zij 910. De pijn is kloppend, zeurend en brandend van karakter, er is allodynie en hyperalgesie. Er is blauwkleuring, de voet voelt koud aan, aanvankelijk was er zwelling, nu niet meer, er is geen transpiratieasymmetrie. Er is krachtsverlies, geen tremor, geen kramp er is geen coördinatiestoornis. Er zijn geen trofische stoornissen. De klachten zijn ontstaan op 19-01-2003 en geduid als CRPS-I. De behandeling werd gestart met DMSO 50%, ascorbinezuur en fysiotherapie, allen geen effect. De behandeling wordt veranderd naar isoptin en er wordt gestart met iontoforese. De iontoforese wordt moeilijk verdagen door de patiënte en er wordt in tussentijd een consult verricht door de revalidatiearts (september 2003). De patiënte geeft aan sterk de

voorkeur te hebben voor de behandeling in het revalidatiecentrum.

Kader 2 Uitleg CRPS De term Complex Regionaal Pijn Syndroom verwijst naar een groep pijnsyndromen waarvoor veel verschillende termen in gebruik zijn (Cranenburgh, 2000): o.a. Sympatische reflexdystrofie Posttraumatisch pijnsyndroom Sudeck’s dystrofie De term CPRS is duidelijker en eerlijk. Het verwijst naar het ingewikkelde patroon van de klachten, er is pijn en het betreft meestal slechts één deel van het lichaam. CPRS wordt onder verdeeld in type I en type II. Type I is gelijk aan de vroegere sympathische reflexdystrofie en type II is causalgie na perifeer letsel. Bij CRPS type I bestaan 5 categorieën symptomen: 1. Pijn. 2. Sensibele afwijkingen. 3. Autonome (sympathische) verschijnselen. 4. Motorische symptomen. 5. Trofische stoornissen. Over de behandeling van CRPS type I is veel discussie. Wanneer CRPS type I langere tijd bestaat kan de behandeling van pijncontingent naar tijdscontingent verschuiven. Bij het voortbestaan van de klachten is tijdscontingent behandelen gewenst vanuit een biopsychosociaal model. In de casus beschrijving is voor deze aanpak gekozen. Van Wilgen e.a. (2002) beschrijven uitgebreid de achterliggende argumenten voor deze keuze.

Casus 2 P. was ten tijde van de behandeling (november 2004) een 11 jarig meisje uit groep 8 van de reguliere basisschool. In mei 2004 is zij ten gevolge van een stoeipartijtje met stoel en al omgeduwd in de klas. Ze had direct pijn aan de rechter bekkenkam. De pijn werd steeds heviger en na een paar maal bezoek aan de huisarts werd zij verwezen voor fysio-


therapie. Na 6 behandelingen was zij geheel pijnvrij. In de zomer die volgde, was zij aan het trampolinespringen en zwemmen bij een vriendin. Daarna kwam de pijn in alle hevigheid weer terug. De pijn werd steeds erger. Uiteindelijk kon ze niets meer en is ze slechts een paar maal in het nieuwe schooljaar naar school gegaan. Ze lag voornamelijk in bed en kwam tot niets meer. Na onderzoek bij de kinderarts werd er geen oorzaak gevonden voor de pijnklachten. In een uitgebreide second opinion in het UMC is na uitgebreid onderzoek geen duidelijke oorzaak voor de pijnklachten gevonden. Ter pijnbestrijding kreeg zij Paracetamol en NSAID’s, wat niet hielp. NSAID’s zijn chemisch afgeleid van aspirine. Alle NSAID’s zijn behalve pijnstillend en koortswerend, ook sterk ontstekingsremmend. Sporten, meisjesvoetbal en hockey werden niet meer gedaan. Ze douchte zich niet graag en ging ook niet in bad, omdat dit de pijnklachten verergerde. Met aankleden had ze de hulp nodig van haar moeder om de rechter sok en schoen aan te doen. Tevens verdroeg ze geen kleding rond de rechter heup en knie.

kader 3 Uitleg aandachtspunten en kenmerken chronische pijn Wanneer pijnklachten langer duren dan op basis van de objectiveerbare bevindingen (weefselschade en herstelprocessen) te verwachten is, wordt gesproken van chronisch pijnsyndroom (Vlaeyen, 1996). Er kan geen causaal verband gevonden worden tussen de pijnklachten en een actief pathofysiologisch of patho-anatomisch proces. Sommige auteurs nemen 3 maanden (Schmidt, 1986; Perquin, 2002), andere nemen 6 maanden (ISAP, 1986; Van Houdenhove, 1997; Voet, 2000) of langer als uitgangspunt. Pinsky (1984) beschrijft geen tijdpad maar een aantal specifieke aandachtspunten: 1. De patiënt klaagt al langere tijd over pijn. Onder ‘langere tijd’ wordt verstaan: pijn die langer duurt dan op basis van objectiveerbare bevindingen en kennis van fysiologische herstelprocessen verwacht mag worden. 2. Er is geen duidelijke oorzaak (meer) voor de pijn te vinden. 3. De patiënt heeft meerdere wegen in het medische circuit bewandeld voor onderzoeken en hoofdzakelijk ineffectieve interventies. 4. De patiënt is beperkt in zijn functioneren. Zijn mogelijkheden zijn beperkt op motorisch gebied, maar ook op psychosociaal gebied. 5. De patiënt en zijn omgeving zijn gericht op een lichamelijke oorzaak van de klacht.


Kinderfysiotherapeutisch onderzoek bij kinderen met chronische pijn Het kinderfysiotherapeutische onderzoek vindt plaats aan de hand van een aantal essentiële handelingsaspecten die beschreven worden binnen de handelingsgeoriënteerde fysiotherapie (De Vries e.a., 1995).

kader 4 Handelingsaspecten (Wimmers, 2000): Intentionaliteit: de intentionaliteit van gewenste bewegingshandeling, wat wil het kind kunnen. Sequentie: de opeenvolging van verschillende handelingen in de tijd. Betekenisvolle omgeving: de voor de problematische bewegingshandeling en houding relevante omgeving. Nesting: de binnen de handeling aanwezige subhandelingen die onderling intrinsiek aan elkaar gerelateerd zijn en in samenhang een bijdrage leveren aan het realiseren van een uit te voeren handeling. Wijze van handelen: in termen van tijd-ruimelijke vehoudingen. Beperkende factoren: lichaamsfactoren en omgev i n g s f a c t o ren van beperkende aard (Kracht, mobiliteit, uithoudingsvermogen, pijn, de hoogte van een opstapje, ondergrond, etc.).

Tijdens het onderzoek wordt ook gebruik gemaakt van verschillende vragenlijsten met als doel om de patiëntspecifieke beginsituatie wat betreft pijn en de functionele status vast te leggen en inzicht te krijgen in de mate van catastroferen. De behandeling vindt plaats in een multidisciplinair behandelcentrum. De waarde van het multidisciplinair onderzoeken en behandelen is aangetoond (Flor e.a., 1992). Tijdens het KFT onderzoek wordt gebruik gemaakt van PijnIntensiteitSchalen (PIS) (Cranenburgh, 2000). Door het gebruik van 2 pijnintensiteitschalen wordt gevraagd hoe erg de pijn beleefd wordt. Op een numerieke

schaal (van 0-10, 0 is geen pijn en 10 de ergst denkbare pijn) en VAS kan worden aangegeven hoe erg de pijn is. De VAS heeft als voordeel dat zij makkelijk af te nemen is en dat de betrouwbaarheid groot is (Linssen e.a., 1991). Daarnaast wordt de Patiënt Specifieke Klachten (PSK) (Beurskens, 1996) vragenlijst afgenomen. Dit meetinstrument is een manier om de functionele status van de patiënt af te nemen. De patiënt selecteert 3-5 belangrijke klachten op het gebied van fysieke activiteiten. Deze activiteiten moeten persoonlijk relevant zijn, er moet hinder ervaren worden bij de uitvoering en uitvoering moet regelmatig plaatsvinden. De drie belangrijkste activiteiten worden gescoord op een VAS van 10 cm. Er wordt gevraagd om aan te geven hoe moeilijk het was om een activiteit uit te voeren. Op de VAS kan van ‘geen enkele moeite’ tot ‘ o nmogelijk’ gescoord worden. De vragenlijst, over moeilijk uit te voeren activiteiten, is door mij aangepast voor kinderen door specifieke activiteiten (o.a. spel en school) toe te voegen. De Vragenlijst Gedachten en Gevoelens bij Pijn (Pain Catastrophizing Scale for Children, PCS-C) wordt afgenomen om een idee te krijgen in hoeverre er catastroferende gedachten aanwezig zijn. Recent is uit onderzoek gebleken dat catastroferen bij kinderen een belangrijke voorspeller is van beperkingen en pijn (Sullivan e.a., 2001). Deze vragenlijst is een aangepaste versie van de Pain Catastrophizing Scale (Sullivan e.a., 1995) die voor volwassenen gebruikt wordt. De vragenlijst is voor kinderen en adolescenten aangepast (Crombez e.a., 2003). De vragenlijst bestaat uit 13 vragen waarbij de vragen gescoord worden op een 5-puntsschaal. Hoe hoger de score, des te meer catastroferende gedachten. Tot nu toe zijn er voor deze vragenlijst geen normen beschreven. Het belang van het gebruik van meetinstrumenten in de behandeling van kinderen met chronische pijn, ligt op het vlak van verkrijgen van inzicht in de beginsituatie en het meten van het effect van de behandeling. Bij

kader 5 Meetinstrumenten en doel van het instrument Meetinstrumenten Visuele Analoge Schaal pijn, VAS. (Cranenburgh, 2000) Patient Specifieke Klachten lijst. (Beurskens, 1996) Vragenlijst Gedachten en Gevoelens bij Pijn. (Crombez, 2003)

Doel Meten van intensiteit van Pijn. Meten van functionele status. Meten van catastrofale gedachten over pijn.

het meten bij deze groep kinderen wordt gebruik gemaakt van een patiënt specifieke benadering (Beurskens e.a., 2002). Op de PIS wordt aangegeven hoe ernstig de pijn beleefd wordt. Het is een hulpmiddel voor de patiënt om de pijn zo goed mogelijk te kunnen aangeven. De pijnintensiteit blijkt in sterke mate de ernst van de beperkingen te bepalen (Koke, 2004). Tijdens de behandeling wordt verder niet ingegaan op de pijn. Verminderen van de pijn is geen therapeutisch doel. Het doel van de gedragsgeoriënteerde revalidatie is het verminderen van het pijngedrag en het gezonde gedrag weer aan te leren. Het uiteindelijke doel wat hierdoor bereikt kan worden is een hoger activiteiten niveau. Het meten van de pijnintensiteit maakt het voor de patiënt inzichtelijk, dat ondanks de pijn er toch een verbetering van het activiteitenniveau kan optreden. Het meten heeft niet als doel om te meten of er pijnreductie is opgetreden. Het activiteitenniveau wordt gemeten met de PSK. Met deze vragenlijst wordt het duidelijk welke handelingen centraal staan binnen de behandeling. Daarnaast is het instrument geschikt om het effect van de behandeling te meten (Beurskens e.a., 2002). De PCS-C wordt gebruikt, omdat hiermee de mate van catastrofale gedachten bij pijn wordt gemeten. Catastroferen van pijn speelt in klinische situaties een belangrijke rol. Bij patiënten met klinische pijn is het een belangrijke en unieke voorspeller van de gerapporteerde pijn intensiteit en van de ervaren moeilijkheid om dagelijkse taken uit te voeren. Daarnaast is het een gevoelige graadmeter van therapeutische vooruitgang in cognitief-gedragsmatige programma’s voor patiënten met pijn (Morley e.a., 1999). Ten slotte zijn er aanwijzingen dat catastroferen over pijn bij kinderen en jongeren een zelfde belangrijke rol speelt als bij volwassenen (Sullivan, 2001). De PCS-C geeft inzicht in de mate van het toekennen van een overmatige negatieve of bedreigende interpretatie van pijn. Discrepantie in denken en doen is een onderwerp dat door de kinderfysiotherapeut in de behandeling gebruikt kan worden, omdat het inzichtelijk maken van de factoren die chronische pijn veroorzaken, een rol speelt bij het gezondheidsprobleem van de patiënt. Het bespreken van de discrepantie geeft inzicht bij de patiënt en heeft een gunstig effect op het resultaat van de behandeling. Daar het hier om emoties (angst en somberheid) en cognities (verklaringen en verwachtingen, ervaren gezondheid) gaat is samen-

kader 6 Voorbeeld van gebruikte Visuele Analoge Schalen. VAS Patiënt Specifieke klachten en VAS pijn Probleem 1: Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om de activiteit uit te voeren? (zet een streepje op de lijn) Geen enkele moeite ——————————————————————————— onmogelijk Hoe erg is de pijn? (zet een streepje op de lijn) Geenpijn————————————————————————————- de ergst denkbare pijn

werking met de psycholoog vereist. Volgens Burken richt de klinische psychologie zich op disfunctionele emoties, cognities en gedragingen en heeft het verbeteren van het psychosociale functioneren als hoofddoel. Binnen de fysiotherapie richt men zich eveneens op emoties, cognities en gedragingen van de patiënt maar vooral als ze voorwaardelijk zijn voor een optimaal bewegend functioneren (Burken, 2000).

Bevindingen kinderfysiotherapeutisch onderzoek Casus 1 Begin september komt M. voor kinderfysiotherapeutisch onderzoek: M. heeft sinds het verstappen in januari niet meer normaal kunnen lopen en heeft al die tijd met 2 elleboogskrukken gelopen zonder de voet te belasten. Zij wil weer normaal kunnen lopen, zonder elleboogskrukken en voor langere afstand, zodat ze weer naar school kan en haar school kan voltooien (wijze van handelen). Ze volgt de opleiding tot doktersassistente op het ROC (betekenisvolle omgeving). Tussentijds heeft zij geen fysiotherapeutische begeleiding ergens anders gekregen. Tijdens het onderzoek zien wij een jonge vrouw lopen met 2 elleboogskrukken waarbij zij het linkerbeen minimaal belast. Ze zet de voet in plantigraad neer op de grond, er is geen afwikkeling van de voet. In stand zien wij dat ze de voet op de grond laat rusten ( n e st i n g ). De loopafstand is beperkt tot 50 meter en het lopen van deze afstand kost zeer veel moeite en energie (beperkende factoren). Ze geeft zelf aan dat het lopen bijna onmogelijk is. Wanneer zij ’s ochtends teveel andere activiteiten onderneemt – douchen, ontbijten, naar de bus gaan – dan is lopen voor de rest van de dag bijna onmogelijk (sequentie). De pijn tijdens lopen was hevig en op de VAS scoorde zij 8. Op het meetinstrument PSK geeft zij vooral problemen aan voor wat betreft fietsen, wandelen en staan. Zij wil graag weer normaal, zonder krukken

kunnen lopen, kunnen staan op 2 benen, met de bus reizen, fietsen en rennen (intentionaliteit). De voet kan moeizaam bewegen worden, plantgraad wordt niet gehaald. De voet mag niet passief bewogen worden. De tenen bewegen niet actief mee. De voet voelt koud aan en ziet er blauw uit. De kracht van de dorsaalflexoren is 3 en de mobiliteit van de enkel is 0-5-35 (beperkende factoren). Op de PCS-C scoort zij 14 van de 52 punten (hoe hoger de score, des te meer catastroferende gedachten) waaruit geconcludeerd mag worden dat zij niet in ernstige mate catastrofeert.

Casus 2 Bij onderzoek was er sprake van een asymmetrie ter hoogte van de bekkenkam. Op de rechterheup was een duidelijke zwelling zichtbaar. Deze was zeer gevoelig bij aanraking. De rechterknie toonde geen zwelling en verkleuring en zag er normaal uit: er zat een soort vierkante lap over de knie geprojecteerd, die hyperaesthesie vertoonde. Alle bewegingen, voornamelijk in de knie waren zeer pijnlijk (beperkende factoren); het been werd in zit gestrekt gehouden. Flexie in de heup was wel goed mogelijk. In stand werd de voet in dorsaalflexie en in varusstand gehouden (nesting) ten einde de pijnklachten in de knie en heup niet te forceren. Tijdens een ganganalyse zagen we een meisje lopen met een geringe belasting van het rechterbeen. De zwaaifase werd versneld uitgevoerd en de afwikkeling van de voet was gestoord. De voet werd op de hiel en in varusstand neergezet aan het einde van de zwaaifase. Er was tijdens lopen geen knieflexie mogelijk. De loopafstand was beperkt tot 50 meter. Er werd een rolstoel gebruikt voor de langere afstanden. Het rennen, gebeurde op een identieke wijze en verliep traag. Zij moest de dag rustig beginnen en niet teveel activiteiten ondernemen, anders kon zij in de loop van de dag helemaal niet Kinderfysiotherapie • juni 2005 • 7

Zwelling op de rechterheup en asymmetrie ter hoogte van de bekkenkam

meer lopen en bleef zij op bed (sequentie). Ze wilde graag weer kunnen voetballen, fietsen, naar school en kunnen zitten met de knie gebogen (intentionaliteit). De mobiliteit en de kracht zijn als volgt (beperkende factoren): Heup: flexie-extensie; 90-0-10. Rotaties en ab- en addductie waren ongestoord. Knie: flexie-extensie; 70-0-10. De kracht in het linkerbeen was ten tijde van het onderzoek niet betrouwbaar te testen ten gevolge van de pijn en het niet kunnen aanraken van het been. Er was geen sprake van atrofie. Op de VAS voor pijn scoorde zij 9. Er was sprake van hevige pijn. Op het meetinstrument PSK gaf zij aan, dat de activiteiten voetballen, fietsen en zitten erg veel problemen opleverde. Voor voetballen en zitten met een gebogen knie, gaf zij aan dat dit onmogelijk was. Op de PCS-C scoort zij 32 van de 52 punten (hoe hoger de score, des te meer catastroferende gedachten). Hieruit mag men concluderen dat zij veel catastrofale gedachten heeft over pijn.

Kinderfysiotherapeutische behandeling Het algemene doel van de behandeling is het verhogen van het activiteiten niveau. De specifieke doelstelling wordt zo concreet mogelijk geformuleerd en in overleg met de patiënt gemaakt. Deze concrete doelstellingen worden SMART geformuleerd en vormen de leidraad voor een schema (zie kader 7).

kader 7 Het stellen van SMART doelstellingen S Specifiek: wat, waar en welk resultaat moet bereikt worden? M Meetbaar: kan de doelstelling geëvalueerd worden? A Acceptabel: spreekt de doelstelling aan? R Realistisch: is de doelstelling haalbaar, met het oog op de mogelijkheden? T Tijdsgebonden: Is het duidelijk wanneer de doelstelling behaald moet zijn?


Tijdens de behandeling gelden een aantal algemene principes die specifiek zijn voor het behandelen van kinderen met chronische pijn. Vooral de kwaliteit van de handeling wordt beïnvloed en de beperkende factoren worden binnen de handeling, op functionele wijze, getraind. Functioneel betekent, in deze context, dat alleen de problematische handeling en/of houding wordt behandeld. De uitgangspunten voor een schema zien er als volgt uit: • Tijdens de behandeling worden gedragstherapeutische principes toegepast, dit houdt onder meer in dat tijdens de behandeling gezond gedrag wordt bekrachtigd en pijngedrag wordt genegeerd (zie kader 8).

kader 8 Kenmerken en toegepaste technieken van de gedragsmatige benadering (Köke, 2000): Positieve bekrachtiging: de manier waarop gedrag ontstaat, wordt sterk bepaald door de directe consequenties van het vertoonde gedrag. Wordt het gedrag gevolgd door een plezierige consequentie, dan vergroot dat de kans, dat het gedrag in de toekomst wordt herhaald. Verbale instructie: we zeggen de patiënt wat van hem verwacht wordt. De opdracht moet helder, eenvoudig en uitnodigend zijn. Modelling en imitatie: als verbale instructie niet werkt kan de opdracht voorgedaan wo rd e n . Daarna kan de patiënt gevraagd wo rden het gedrag te imiteren. Prompting: soms is het nodig de patiënt te helpen gedrag op gang te brengen. De stimulus kan een verbale of een non-verbale zijn. Shaping: als een activiteit te complex is dan delen we de vaardigheid op in kleine stapjes die minder complex zijn en wel uitvoerbaar zijn. Successieve approximatie: dit houdt in dat elke vorm van gedrag, dat het doelgedrag benadert, bekrachtigd wordt.

• Binnen de behandeling is er ook plaats voor educatie. De doelstelling hiervan is dat de patiënt zijn inzichten in het pijnprobleem verandert en zich openstelt voor de gedragsgeoriënteerde aanpak. • Uitgangspunt voor de behandeling is tevens dat de patiënt en ouders en therapeut het eens zijn dat de pijngerichte aanpak niet tot het gewenste resultaat zal leiden. • Bij het begin van de behandeling ligt de intensiteit van de behandeling op de basislijn minus 20%. De basislijn wordt bepaald tijdens het kinderfysiotherapeutische onderzoek. De basislijn is het niveau waarop de patiënt handelingen, op dat moment op

geleide van pijn, kan uitvoeren. Door in de behandeling hier rekening mee te houden en onder dit niveau te starten, neemt de kans op succes toe. De patiënt merkt dat het uitvoeren van een handeling lukt en dat op zich werkt motiverend. Succeservaringen zijn belangrijk voor de motivatie van de patiënt. • De functionele fysiotherapie oefent situaties die steeds meer op de problematische handeling lijken. Door het systematisch variëren of zelfs wijzigen van de handelingsaspecten kan de functionele behandeling gestalte krijgen (zie kader 9).

kader 9 Behandelen van de problematische handeling casus 1 1 Veranderen van de intentionaliteit: Staan in de brug op twee benen. Lopen in de brug met het belasten van twee benen. Lopen met een normale afwikkeling van de voet. 2 Wijzigen van nesting: Lopen in de brug met weinig belasting op de linkervoet naar veel belasting op de linkervoet. Lopen met krukken wijzigen van het lopen van 2 krukken, via 1 kruk naar lopen zonder krukken. lopen wijzigen van lopen met platte voet naar lopen met normale afwikkeling van de voet. 3 Variëren van betekenisvolle omgeving: Lopen op verschillende ondergronden. Lopen in verschillende situaties, van weinig naar veel mensen. Traplopen. 4 Veranderen van sequentie: In schema een opbouw maken welke activiteiten op welk tijdstip in de dag plaatsvinden, om zoveel mogelijk te kunnen lopen. 5 Veranderen van de wijze van handelen: Er werd gewerkt van het lopen met krukken naar het lopen zonder krukken op twee benen, met normale belasting en afwikkeling van de voet, op verschillende ondergronden en in een situatie die zoveel mogelijk ove reenkwam met haar opleiding. 6 Veranderen van de beperkende factoren: Kracht van de dorsaalflexoren. Mobiliteit van de enkel: dorsaalflexie Uithoudingsvermogen: loopafstand. Coördinatie: afwikkeling van de voet.

• Er wordt tijdcontingent behandeld. Afspraken met het kind zijn niet meer gebaseerd op pijn(toename) maar worden structureel in de tijd vastgelegd. Bij de behandeling wordt gebruik gemaakt van schema’s en de principes van Graded

Kader 11 Oefen/revalidatieschema M, casus 1

Lopen met krukken

Activity (GA), waardoor de patiënte per week kan zien welke doelen zij moet halen. De eisen die gesteld worden binnen de behandeling aan GA zijn uitvoerig beschreven (Geilen, 2004). GA is gericht op gedragsverandering bij de patiënt, het uitbreiden van het activiteitenniveau ondanks de pijn en niet zozeer op het bereiken van een fysiologische en/of anatomische adaptatie.

Datum: 16 september 2003 Doel: los kunnen lopen zonder krukken en normaal stage kunnen lopen voor de opleiding voor doktersassistente. Voorlopige einddatum: 17 november 2003 Diagnose: CRPS-I Datum/week 15 september

22 september kader 10 Graded Activity laat zich omschrijven als: Een gestructureerde behandeling, gericht op tijdcontingent, stapsgewijs toenemen van het niveau van functioneren van de patiënt in de domeinen activiteiten en participatie.

In het kinderfysiotherapeutisch onderzoek wordt duidelijk welke handelingen belangrijk zijn door middel van de PSK. Deze handelingen worden verder onderzocht met gebruik van de essentiële handelingaspecten. De gegevens uit het onderzoek vormen de basis voor het maken van een schema. De beperkende factoren worden binnen handelingen geoefend. Voor alle handelingen worden schema’s gemaakt. Binnen dit artikel zijn er twee voorbeelden van schema’s beschreven. De patiënt heeft hierdoor een overzichtelijk schema en de doelen zijn per week duidelijk. De einddoelen staan onderaan het schema (zie kader 11 op deze pagina en kader 12 op de volgende).

29 september

6 oktober

13 oktober

20 oktober

27 oktober

3 november 10 november

Wat bespreek je met de patiënt? Een belangrijk onderdeel van de behandeling is dat de patiënt inzicht en kennis verwerft in de factoren die chronische pijnklachten en beperkingen bepalen. Hierin is zeker een rol weggelegd voor de kinderfysiotherapeut omdat de cognities onlosmakelijk verbonden zijn met het gezondheids-

17 november

Activiteit 1 Lopen in de brug, met 30 kg belasting op het linkerbeen en volledige afwikkeling van de voet.

Activiteit 2 Lopen aan 1 legger van de brug en 30 kg belasting voor het linkerbeen en zo normaal mogelijk afwikkelen van de voet.

Huiswerk (3x per dag) Vanuit stand op rechterbeen het linkerbeen heen en weer bewegen, alsof je loopt, 30 kg belasten en normale afwikkeling proberen te krijgen. Hetzelfde voor het rechterbeen en dan staan op links, 30 kg belasten. Lopen in de brug met 35 Lopen aan 1 legger van de 10 meter lopen met 1 kg belasting en volledige brug met 35 kg belasten kruk. afwikkeling. van de linkervoet en zo normaal mogelijke afwikkeling van de voet. 10 meter met 1 kruk kunnen lopen. Lopen in de brug met vol- 5 meter kunnen lopen met 30 meter lopen met 1 ledige belasting van de 30 kg belasten, zonder kruk. linkervoet en volledige krukken. afwikkeling. Lopen met 1 kruk. 15 meter kunnen lopen 100 meter lopen met Evalueren hoe het gaat! met volledig belasten, 1 kruk. zonder krukken. Met lichte steun van 1 50 meter kunnen lopen De ochtenden lopen met 1 hand 120 meter kunnen met volledig belasten, kruk. lopen in de brug met volle- zonder krukken. dige belasting. 15 minuten met lichte 120 meter kunnen lopen De ochtenden en middasteun van 1 hand kunnen met volledig belasten, gen lopen met 1 kruk. lopen in de brug. zonder krukken. Lopen zonder krukken. 500 meter kunnen lopen De ochtenden lopen met 1 Evalueren hoe het gaat! zonder krukken, volledig kruk, de middagen zonder belasten kruk Lopen over verschillende ondergronden. 30 minuten kunnen lopen zonder krukken

250 meter kunnen lopen over schuine hellingen, 1000 meter kunnen lopen over verschillende ondergronden.

Normaal kunnen lopen en staan. 60 minuten kunnen lopen en 15 minuten kunnen staan.

gras, klinkers, etc. Zonder krukken lopen. Zonder krukken lopen.

Stage lopen.


Kader 12 Revalidatieschema (een gedeelte) P., casus 2. Doelen: Zij wil weer kunnen voetballen (een wedstrijd spelen) en kunnen fietsen naar school. Datum: 3 december 2004 Aan het einde van de week (op de vet gedrukte datum) moet het doel gehaald zijn! Datum/week Week 1 4 december

10 december Week 2 11 december

‘Het veranderen van een problematische handeling naar een gewenste handeling’

probleem van de patiënt. Deze gesprekken met de patiënt vinden regelmatig plaats en zijn een wezenlijk onderdeel binnen de gehele aanpak. In de praktijk is één gesprek niet voldoende. Dit proces vraagt tijd. Het is vanzelfsprekend dat het niveau van de gesprekken en voorbeelden die gebruikt worden ter illustratie moeten aansluiten bij de leeftijd en belevingswereld van kinderen en jongeren. Het voeren van deze gesprekken vraagt kennis en vaardigheid van communicatieve aspecten van gespreksvoering en kennis over de inhoud van deze gesprekken. De ouders van patiënten worden betrokken bij de behandeling door middel van het voeren van gesprekken met de maatschappelijk werker en/of psycholoog. Deze gesprekken hebben verschillende thema’s (zie kader 13).

17 december 18 december

19 december

20 december 21 december 22 december

23 december

24 december 25 december 26 december 27 december

Casus 1 Uit de PCS-C blijkt dat zij niet in ernstige mate catastrofeert. Mede gezien de leeftijd was het niet moeilijk om de in kader 13 aangegeven onderwerpen te bespreken. In het gesprek bij de revalidatiearts had zij al aangegeven dat zij de behandeling zelf wilde ondergaan zonder dat haar ouders erbij betrokken werden. Die wens hebben wij in het revalidatiecentrum gedeeltelijk gehonoreerd, omdat wij het belangrijk vinden dat ouders gesprekken hebben met de maatschappelijk werker waarin veel van de in kader 13 beschreven onderwerpen besproken worden. De onderwerpen worden dan besproken vanuit de context van de ouders en de rol die zij spelen. De taken die de verschillende disciplines in het revalidatiecentrum hebben bij de behan-


28 december 29 december

29 december

Voetballen

Fietsen

5 minuten bal over schop- 5 minuten fietsen. pen met de binnenkant rechtervoet en stoppen met de rechtervoet door de voet op de bal te zetten. Doel gehaald Doel gehaald 15 x over een afstand van 5 meter naar de bal rennen en de bal hard wegtrappen Doel gehaald 20 meter dribbelen met de bal aan de voet, 5x herhalen 20 meter dribbelen met de bal aan de voet, 5x herhalen Partijtje voetballen van 10 minuten Partijtje voetballen van 10 minuten 20 meter dribbelen met de bal aan de voet, 5x herhalen 20 meter dribbelen met de bal aan de voet, 5x herhalen Partijtje voetballen van 10 minuten Kerstmis Kerstmis 20 meter dribbelen met de bal aan de voet, 5x herhalen Bezoekje Reigerbos 20 meter dribbelen met de bal aan de voet, 5x herhalen 20 meter dribbelen met de bal aan de voet, 5x herhalen

deling van kinderen met chronische pijn liggen vast in een protocol. Een uitgebreide beschrijving valt buiten het kader van dit artikel. Waar M. met name moeite mee had binnen de gesprekken was de oorzaak van de pijn, de behandeling en de gedachte dat het ver-

Zitten Zitten op stoel op bank met de knie 70 graden gebogen.

Doel gehaald

10 minuten fietsen

Zitten op stoel op bank met de knie 90 graden gebogen.

Doel gehaald 5 minuten fietsen met normale trappers zelfde

Doel gehaald Zitten op een stoel of op een bank met knie meer dan 90 graden gebogen zelfde

zelfde

zelfde

zelfde

zelfde

zelfde

zelfde

zelfde

zelfde

Doel gehaald

Doel gehaald

Fietsen 10 minuten

zelfde

zelfde zelfde

kleermakerszit kleermakerszit

zelfde

kleermakerszit

mijden van activiteiten de pijn zou doen afnemen. M. is tot het laatst toe op zoek geweest naar een biomedische verklaring voor de pijn. Mede door de vroegere ervaringen uit het pijnkenniscentrum is ze daar aan blijven vasthouden omdat de pijn daar biomedisch behandeld werd. Het heeft haar

lange tijd bevreemd dat wij niets aan de pijn konden doen. Haar gedachte was dat wanneer pijn ontstaat na de val van een stoepje, deze ook wel weer weg zal gaan met immobilisatie en massagetherapie. Er was veel geduld nodig om telkens weer uit te leggen dat de pijn wel in de enkel is ontstaan maar dat deze zich na een aantal maanden in het brein bevindt en daar moeilijk te bereiken is. Bij haar was het gebruik van een metafoor over het aanleren van een beweging behulpzaam. Wanneer een beweging zich eenmaal in het geheugen heeft genesteld, dan verleer je deze beweging nooit meer. Eenmaal geleerd om te schaatsen, dan kun je ook schaatsen wanneer er zelfs jaren geen ijs op de sloten ligt. Met pijn gebeurt hetzelfde. Wanneer het eenmaal in het geheugen is opgeslagen duurt het erg lang voordat het er weer uit verdwijnt. En misschien gebeurt dat wel helemaal niet. M. hield ook erg vast aan het feit dat wanneer je activiteiten niet meer doet de pijn wel zal verminderen. Haar ouders ondersteunden dit vermijdingsgedrag door taken uit handen te nemen en haar te bevestigen in deze denkwijze. Ondertussen werden veel activiteiten niet meer gedaan en kreeg zij een uitzonderingspositie op school (ongewenste instandhouding pijngedrag). Gelukkig is zij wel gaan beseffen dat het zelf ondernemen van activiteiten een betere kwaliteit van leven met zich meebrengt dan thuis zitten piekeren op de bank.

Casus 2 Bij P. speelde de ouders een belangrijke rol in de instandhouding van het zoeken naar een biomedische oorzaak voor de pijn. In de gesprekken met de maatschappelijk werker is met name dit onderwerp aan de orde gekomen en welke invloed dit denken heeft op de bekrachtiging van gedrag. De ouders waren met name bevestigend in het vermijdende gedrag en niet in het bevestigen van gezond gedrag. Bij P. zelf zijn de opvattingen over bewegen, het vermijdingsleren en de winst van een gedragsverandering aan bod gekomen. P. had maanden lang niet veel meer gedaan dan thuis zijn, huiswerk maken achter de computer en veel op bed liggen om uit te rusten en van de pijn af te komen. Ze ging daardoor niet meer naar school en deed niet meer mee aan voetbal. Het weer kunnen voetballen bleek voor P. een sterke bekrachtiger van gezond gedrag te zijn. Door in gesprekken aan te geven dat het inactief zijn geen positieve vooruitzichten zou geven, mede gezien de negatieve spiraal die ingezet was door het thuis zijn en niets meer doen, heeft zij zelf

Kader 13 Welke aspecten kunnen aan de orde komen in de gesprekken met de patiënt? Aspecten: 1 Opvattingen over pijn.

Wat komt ter sprake: Pijn kun je voelen zonder dat er sprake is van lichamelijk letsel. Pijn is een waarschuwingssignaal. Bij patiënten met chronische pijn is er vaak geen sprake meer van een waarschuwingssignaal. 2 Opvattingen over bewegen. Men denkt vaak dat rust het enige middel is dat de pijn zal wegnemen. En dat bewegen de pijn zal verergeren. 3 Operante leereffecten. Vermijdingsleren (activiteiten worden vermeden die de pijn doen toenemen). Het is begrijpelijk dat dit gebeurt maar op de lange termijn niet effectief. 4 De behandeling. Deze is niet gericht op pijnvermindering maar op het verbeteren van het activiteitenniveau. De afspraken worden gemaakt op basis van tijd (tijdcontingent). 5 De oorzaak van de pijn. Ouders en kinderen willen graag een biomedische verklaring. Men krijgt een breder verklaringsmodel aangeboden (biopsychosociaal). 6 Winst van gedragsOm een gedragsverandering in gang te zetten is het van belang aan te verandering. geven wat de resultaten van de behandeling kunnen zijn. 7 Verklaringsmodel voor • Pijn-gevolgen model de pijnklachten. • Jantje en Pietje model • Zaagtand model • Cirkels van Loeser Deze modellen worden uitgebreid beschreven in het artikel ‘Geen lichamelijke oorzaak voor de pijn – leg dat maar eens uit’ (Palmen e.a., 2004).

aangegeven om weer te willen voetballen. In gesprekken kwam ook naar voren dat de pijn niet minder werd. Daar is uitleg over gegeven met de metafoor over het aanleren van een ‘schijnbeweging’ in het voetbal, eenmaal geleerd gaat de beweging niet meer weg. Het kan wel minder worden, maar gelukkig kun je schijnbewegingen wel oefenen en het ontstaan van pijn niet. De pijn werd bij haar wel minder, maar niet veel. Zij zag dat het voetballen en het op een gegeven moment weer naar school kunnen gaan een beter vooruitzicht was dan het thuis zitten en niets doen. P. was wel iemand die veel kon piekeren over en aandacht had voor de pijn. Het onderwerp van een concurrerende activiteit die de aandacht van de pijn kan afleiden is ook ter sprake gekomen. Het luisteren naar je favoriete muziek of het kijken naar je favoriete soap kan je gedachten af leiden en de pijn dragelijker maken omdat de pijn dan naar de achtergrond verdreven wordt.

Evaluatie van de behandeling Casus 1 Op de PSK gaf zij aan dat wandelen, fietsen en staan bijna onmogelijk waren. Op de VAS die bij deze vragenlijst gebruikt wordt scoorde zij voor alle activiteiten 8. Nadat het schema was doorlopen werd gevraagd de lijst nogmaals in te vullen. De score was beduidend beter. Voor wandelen scoorde zij 3, voor het fietsen 1 en voor het staan 4. Een

aanzienlijke verbetering op alle activiteiten. Op de VAS voor pijn bleef de score hoog, in de beginfase scoorde zij 8 en na de behandeling een 7. Het lichamelijk onderzoek liet zien dat de mobiliteit in de enkel weer normaal was. Hetzelfde werd geconstateerd voor de kracht. Uiteindelijk kon zij 60 minuten wandelen op verschillende ondergronden, terwijl zij binnenkwam op 2 elleboogskrukken en de loopafstand beperkt was tot 50 meter, met een minimale belasting van het linkerbeen.

Casus 2 Op de PSK gaf zij aan dat voetballen, fietsen en zitten moeilijk uit te voeren waren. Op de VAS die bij deze vragenlijst hoort scoorde zij voor voetballen en fietsen een 9 en voor zitten en 7. Nadat het schema was doorlopen werd gevraagd de lijst nog een keer in te vullen. Er was een duidelijke verbetering van de score te zien. Voor voetballen werd een 2 gescoord en voor fietsen en zitten een 1. Op de VAS voor pijn bleef de score hoog, een 8 werd gescoord. Het lichamelijk onderzoek liet zien dat er geen beperkingen meer waren in het domein lichaamsfunctie en structuur, behalve de pijn. Deze patiënte voetbalde weer wedstrijden, was actief in de trainingen en fietste dagelijks van en naar school. Het zitten in de klas en thuis leverde geen problemen meer op. Beide patiënten hebben na het bereiken van Kinderfysiotherapie • juni 2005 • 11

het einddoel in het schema nog een aantal weken kinderfysiotherapeutische begeleiding gekregen om het gebruik van de handelingen/activiteiten in de omgeving uit te breiden. In deze generalisatiefase is het doel tweeledig; allereerst gaat de patiënt het geleerde in de dagelijkse praktijk toepassen en uitbreiden qua duur en intensiteit. In de tweede plaats moet de patiënt de handelingen/activiteiten voor langere termijn blijven volhouden. De frequentie wordt verminderd en de bekrachtigers nemen af. Deze generalisatiefase is qua duur afhankelijk van de doelen en de mate van participatie van de patiënt. Terugval hoeft niet te betekenen dat de behandeling heeft gefaald, het kan beter gezien worden als een leermoment, waarbij gekeken kan worden welke factoren de terugval hebben veroorzaakt.

Conclusie Uit de beschrijving van deze twee casussen blijkt dat de toepassing van gedragstherapeutische principes binnen handelingsgeoriënteerde kinderfysiotherapie tot een effectieve behandelmethode leiden. De patiënt specifieke meetinstrumenten geven inzicht in de beginsituatie van een patiënt en meten het effect voor het individu van de behandeling. In beide gevallen waren de effecten positief te noemen. Ondanks de aanhoudende pijn waren de resultaten op de domeinen activiteiten en participatie goed. Verder (wetenschappelijk) onderzoek zou kunnen aantonen hoe deze effecten precies tot stand komen. Het gebruik van GA en de daarbij behorende schema’s geven duidelijke handvatten en richtlijnen voor de behandeling en geven de patiënt inzicht in de gestelde doelen en hoe deze te bereiken. De VAS voor pijn is een hulpmiddel om de patiënt de pijn zo goed mogelijk te kunnen laten weergeven. Naast de handelingsgeoriënteerde benadering is het van groot belang dat in verschillende gesprekken onder andere aspecten als vermijdingsleren, het inzicht in en de kennis over de factoren die de chronische pijn en beperkingen bepalen en de discrepantie tussen denken en doen aan de orde moeten komen. De samenwerking met andere disciplines binnen het revalidatiecentrum is belangrijk. De multidisciplinaire benadering heeft zijn nut bewezen en overleg is noodzakelijk om de behandeling succesvol te laten zijn. Binnen de behandeling van kinderen en jongeren met chronische pijn spelen omgevingsfactoren een rol. Ouders maken een deel uit van de omgeving en zullen in de behandeling betrokken moeten worden. Binnen een multidisciplinair


behandelcentrum is de rol van kinderfysiotherapeuten bij de behandeling van ouders beperkt. De maatschappelijk werker en/of psycholoog betrekken de ouders bij de behandeling door middel van het geven van voorlichting en het houden van gesprekken met verschillende thema’s. Kinderfysiotherapeuten die de handelingsgeoriënteerde behandeling bij kinderen met chronische pijn, inclusief het toepassen van gedragstherapeutische principes en het voeren van gesprekken willen uitvoeren, dienen zich bij te scholen om zich deze kennis en vaardigheden eigen te maken.

Literatuur Beurskens A.J.H.M., Köke A.J.A., Vet de H.C.W. (2002)

Hout van den A..H.C., Kole-Snijders A.M.J., Cognitieve behandelingen. Hfdst. 6, 83-103. In: Gedrags-

Patiëntspecifieke benadering bij het meten. In:

georiënteerde behandelingsstrategieën bij rugpijn.

Onderwijs in wetenschap, lesbrieven voor de fysio-

J.W.S. Vlaeyen, P.H.T.G. Heuts. Bohn Stafleu Van

therapeut. R.W.J.G. Ostelo, A.P. Verhagen, H.C.W. de

Loghum. Houten/Diegem.

Vet (red.). Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem 2002

Köke A.J.A. (2004) Gedragsgeoriënteerde aanpak van

Tamboer, J.W.T. (1989) Filosofie van de bewegingswetenschappen. Leiden, Martinus Nijhof Thelen E., Smith L.B. (1994) A dynamic systems approach to the development of cognition and action. MA: MIT Press. Cambridge. Vlaeyen J.W.S., Kole-Snijders A.M.J., Eel van H. (1996)

chronische pijn door de fysiotherapeut. In: Jaarboek

Chronische pijn en revalidatie. Praktijkreeks

Beurskens A.J.H.M. (1996) Patiëntspecifieke Klachten.

Fysiotherapie Kinesitherapie 2004. P. Dijkstra e.a.

Gedragstherapie, deel 5. Bohn Stafleu Van Loghum.

In: Meetinstrumenten Chronische Pijn Deel 1: func-

(red.) Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem

tionele status.A. Koke, P.Heuts, J. Vlaeyen, W.

2004

Weber. Pijn Kennis centrum academisch ziekenhuis Maastricht. Burken P. van, Swank J. (2000) Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Vna Loghum, 2000 Gibson, J.J. (1979) The ecological approach to visual perception. Boston, Houghton-Mufflin Cranenburgh, van B. (2000) Pijn vanuit een neurowetenschappelijk perspectief. Maarsen, Elsevier gezondheidszorg Crombez, G., Vlaeyen, J.W.S. (2001) Pijnstoornis. In: Somatoforme stoornissen. P. Spinhoven, T.K.

Köke A.J.A., Thomassen J.M.C. (2000) Operante behandelingsstrategieën. In: Gedragsgeoriënteerde behandelingsstrategieën bij rugpijn. J.W.S. Vlaeyen, P.H.T.G. Heuts. Bohn Stafleu Van Loghum. Houten/ Diegem. Linssen, A.C.G., Spinhoven, P.H. (1991). Pijnmeting in de klinische praktijk. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 135 (13), 557-560.

Houten. Vlaeyen, J.W.S., Kole-Snijders A.M., Rotteveel A.M.J., Ruesink R., Heuts P.H.T.G., (1995). The role of fear of movement/(re)injury in pain disability, J Occup Rehab, 5, 253-252 Voet F., Essink M. (2000) Somatoforme aandoeningen bij kinderen. In: Kinderfysiotherapie. R. van Empelen, R. Nijhuis van der Sanden, A. Hartman (red.) Elsevier gezondheidszorg. Maarsen. Vries de C.D.L., Wimmers R.H. (1995) Functionele

McGrath, P.J. (1987) An assessment of children’s pain:

fysiotherapie: Het functioneel behandelen van de

a review of behavioral, psychological and direct sca-

problematische handeling. Nederlands Tijdschrift

ling techniques. Pain 1987 ; 31: 147-176 Morley S., Eccleston C., Williams A.C. (1999) Syste-

voor Fysiotherapie 1995; 6: 183-191 Wilgen C.P. van, Geertzen J.H.B., Wijhe M. van, Dijk-

Bouman, C.A.L. Hoogduin (red.) Houten/Diegem,

matic review and meta analysis of randomised con-

stra P.U. (2002) Complex Regionaal Pijn Syndroom

Bohn Stafleu Van Loghum

trolled trials of cognitive behavioural therapy and

type I, behandeld als een chronisch pijnsyndroom.

behavioural therapy for chronic pain, excluding

Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2002; 3:

Crombez G., Bijttebier P., Eccleston C., Mascagni T., Mertens G., Goubert L., Verstraeten K. (2003) The child version of the Pain Catastrophizing Scale

headache. Pain, 80, 1-13 Palmen C., Hoogervorst C, Köke A.J.A. (2004) Geen

69-76 Wimmers R.H. (2000) Een nieuwe kijk op motorische

(PCS-C): a preliminary validation Pain 2003; 104:

lichamelijke oorzaak voor de pijn – leg dat maar

ontwikkeling: Implicaties voor de fysiotherapieprak-

639-646

eens uit. In: Stimulus, 23e jaargang, 4; 368-384.

tijk. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie;

G. Barbaix e.a. (red.) Bohn Stafleu Van Loghum,

Special kinderfysiotherapie: 22-26

Dedel G., Maas R.A.H.M. (2003) Handelingsgeoriënteerde kinderfysiotherapie voor kinderen met chronische pijn. Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie, Jrg.15, 38: 6-13 Flor H., Fydrich T., Turk D.C. (1992) Efficacy of multidisciplinaire treatmentcenters: a meta- analytic review. Pain 1992; 49;221-230 Fordyce W.E., Shelton J.L., Dundore D.E. (1982) The modification of avoidance learning pain behaviors. Journal of Behavioral Medicine 1982; 5: 405-414

Houten/Diegem 2004 Perquin C.W. (2002) chronic pain in children and adolescents: Observational studies. Proefschrift, Erasmus Universiteit Rotterdam. Universiteitsdrukkerij TU Eindhoven. Pinsky J.J. (1984) Intensive group psychotherapy. In: Textbook of pain, Wall, PD, Melzack, R (red.) Edinburgh: Churchill Livingstone; 1984: 823-831 Schiphorst Preuper H.R., Blecourt de A.C.E.,

Fordyce W.E. (1976) Behavioral methods for chronic

Kranenburg G.J.J. (1996) Chronisch pijnsyndroom

pain and illness. The C.V. Mosby Company. Saint

in het houdings- en bewegingsapparaat. In: Kinder-

Louis

revalidatie/ M.J. Meihuizen-de Regt, J.M.H. de

Geilen M.J. (2004) Welke eisen stellen cognitiefgedragsgeoriënteerde principes aan graded activity?

Moor, A.H.M. Mulders (red.) Van Gorcum. Assen Schmidt A.J.M. (1986) Persistence behaviour of chro-

In: Stimulus, 23e jaargang, 1; 53-68. G. Barbaix

nic low back pain patients. A medical psychological

e.a.(red.) Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/

study. Dissertatie. Maastricht: Rijksuniversiteit

Diegem 2004 Heyneman N.E., Fremouw W.J., Gano D. (1990) In-

Limburg Sherry D.D., McGuire T., Mellins E., Salmonson,

dividual differences and the effectiveness of diffe-

Wallace C.A., Nepom B. (1991) Psychomatic muscu-

rent coping strategies for pain. Gogn Ther Res, 14

loskelatal pain in childhood: clinical and psycholo-

63-77

gical analysis of 100 children. D.D. Sherry,

Houdenhove van B. (1997) Een bio-psychosociale visie op de etiologie en de behandeling van chronische

Pediatrics; 6 : 1093-1099 Sullivan M.J., Thorn B., Haythornthwaite J.A., Keefe

pijn.In: Verpleegkundig Zakboekje. Kluwer. Houten/

F., Martin M., Bradley L.A., Lefebre J.C.(2001)

Diegem.

Theoretical perspectives on the relation between

International Association for the study of Pain, Subcommimittee on Taxonomy (1986) Classification of chronic pain, descriptions, descriptions of chronic

catastrophizing and pain. Clinical Journal of Pain, 17: 52-64 Sullivan M.J., Bishop S.R., Pivik J.(1995) The Pain

pain syndromes and defenitions of pain terms. Pain,

Catastrophizing Scale: Development and Validation.

Supplement 3, 1-225

Psychological Assesment, 4, 524-532


Assisting Hand Assessment (AHA) Een nieuw instrument voor het meten van de handfunctie bij kinderen met een unilaterale aandoeningen aan arm/hand A. Hoekstra, K. Boeschoten, L. Buffart, V. G. van Heijningen

De AHA, Assisting Hand Assessment is ontwikkeld voor kinderen met een unilaterale aandoening aan arm/hand veroorzaakt door cerebrale parese (CP) of obstetrisch plexus brachialis letsel (OPBL) van 18 maanden tot 5 jaar. Het doel van de AHA is het meten en beschrijven van de effectiviteit van het gebruik van de aangedane hand in de spontane spelsituatie. In dit artikel wordt de aanleiding en de ontwikkeling van de AHA beschreven evenals de test-afname en het scoren. Verder wordt informatie geven over de huidige ontwikkelingen van het instrument zowel in Zweden als in Nederland.

Assisting Hand Assessment De AHA is een meetinstrument waarbij in een semi-gestructureerde speelsessie spelactiviteiten worden aangeboden die het gebruik van twee handen uitlokken. De sessie wordt opgenomen op video, achteraf scoort de therapeut de effectiviteit van het gebruik van de aangedane hand vanaf de video. De test is ontwikkeld door Lena Krumlinde-Sundholm en Ann-Christin Eliasson beiden werkzaam op het Karolinska Instituut, een neuropediatrisch onderzoeksinstituut te Stockholm, Zweden1.

Aanleiding voor de ontwikkeling van dit nieuwe instrument Bij veel activiteiten van het dagelijks leven gebruiken we onze handen tegelijkertijd om een activiteit te verrichten. Mensen zonder aandoeningen aan arm en/of hand gebruiken bij deze activiteiten hun handen, waarbij één hand, meestal de voorkeurshand, de meer verfijnde taken verricht en de andere hand een meer ondersteunende, fixerende, stabiliserende rol heeft 2. Alhoewel kinderen met een unilaterale aandoening later als volwassenen een volledig zelfstandig leven kunnen leiden, zijn een aantal tweehandige activiteiten zeer moeilijk uit te voeren of zelfs onmogelijk: bijvoorbeeld een boterham smeren of geld uit een portemonnee halen. Bij unilaterale aandoeningen zal de aangedane hand meestal de assisterende rol hebben.


Kinderen met een armen handaandoening (CP, OPBL, congenitale handafwijkingen), ondergaan vaak veel therapeutische interventies (fysiotherapeutische, ergotherapeutische, maar ook chirurgische) om de armhandfunctie te verbeteren. Bij de evaluatie van deze interventies is het gebruikelijk om verschillende functies vast te leggen bijvoorbeeld actieve en passieve range of motion (R.O.M), kracht 3, sensibiliteit 4, 5 en propriocepsis 6. Voor het vastleggen van deze gegevens kunnen universeel geaccepteerde regels worden gehanteerd zoals beschreven in de International Classification of Functioning, disability and health (ICF)7. Deze verschillende indicatoren op functieniveau, zoals beschreven in de ICF, zeggen echter niet perse iets over hoe effectief een kind een bepaalde handeling verricht. Er bestaan een aantal meetinstrumenten om handfunctie bij kinderen te meten op activiteitenniveau. Deze testen zijn vaak gerefereerd aan norm en aan leeftijd. In de Movement Assessment Battery for Children (MABC)8 zit een gedeelte handvaardigheid, maar ook in de Peabody Developmental Motor Scales9, 10 en in de Bayley Scales of Infant Development (BSID ll)11, 12. Ondanks het feit dat deze testen een paar items bevatten die tweehandige manipulatie vereisen zijn deze testen niet specifiek ontwikkeld om handfuctie te meten. Naast de AHA bestaan er wel andere testen

Anneke Hoekstra, kinderhandtherapeut, afd. Revalidatie, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam Karin Boeschoten, ergotherapeut, Dienst ergotherapie, VU medisch centrum, Amsterdam Laurien Buffart, bewegingswetenschapper, afd. Revalidatie, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam Vera van Heijningen, handtherapeut, ergotherapeut, afd. Revalidatie, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam Correspondentieadressen: A. Hoekstra Afd. Revalidatie/Handtherapie Erasmus Medisch Centrum Postbus 2040 3000 CA Rotterdam [email protected] K. Boeschoten VU medisch centrum Dienst ergotherapie Postbus 7057 1007 MB Amsterdam [email protected]

op activiteitenniveau speciaal ontwikkeld om handfunctie te meten bij kinderen met CP, bijvoorbeeld de Melbourne Assessment of Unilateral Limb Function13, de Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST)14 en de EDPA (Ehrhardt Developmental Prehension Assessment)15. Het nadeel van de Melbourne Assessment en de QUEST is dat er niet naar bimanuele taken gekeken wordt en dat het kind gestructureerde opdrachtjes moet doen. De EDPA is vooral gericht op het vastleggen van de neuromotorische ontwikkeling van de handfunctie bij CP en kijkt niet specifiek naar bimanuele taken. De AHA observeert het spontane gedrag van de aangedane hand als assisterende hand. De AHA is gericht op hoe het kind de aangedane hand werkelijk gebruikt. Dit meetinstrument maakt gebruik van zinvolle bezigheden voor het kind: bij kinderen is dat het spontane spelen. De AHA is bedoeld om ver-

Testkoffer met inhoud van de Assisting Hand Assessment

andering over de tijd vast te leggen en zou gebruikt kunnen worden om effect van bijvoorbeeld therapie of een chirurgische ingreep te meten. Dit laatste moet echter nog door onderzoek worden aangetoond.

Kunnen of doen? Veel bestaande tests gaan uit van gestructureerde opdrachtjes. Hierdoor krijgt men een beeld van wat het kind kan. Of het kind dit ook werkelijk in het dagelijks leven doet is de vraag. Tijdens de AHA krijgt het kind spelmateriaal aangeboden dat hanteren met beide handen uitlokt, maar er worden geen specifieke opdrachten gegeven. Het is de bedoeling dat het kind plezier beleeft aan het spelen met het materiaal, eventueel wordt extra uitleg gegeven, voorgedaan of geholpen. Het idee is dat het spontane gebruik van de arm en hand tijdens spel geobserveerd kan worden. Hierdoor wordt niet alleen een beeld gekregen van wat het kind kan, maar ook van wat het kind doet. Dit onderscheid tussen kunnen en doen wordt in de ICF beschreven als ‘capacity’en ‘performance’.6

Ontwikkeling van de test, betrouwbaarheid en validiteit 1 In het proces van de ontwikkeling van de AHA zijn 3 fases te onderscheiden. Ten eerste zijn middels het observeren van 20 kinderen (zowel normaal ontwikkelende kinde-

ren als kinderen met OPBL en spastische hemiplegie) observeerbare acties geïdentificeerd die de niet-dominante hand vertoont tijdens bimanuele activiteiten. Hierna zijn 22 items gemaakt die de effectiviteit van het gebruik van de aangedane hand kunnen meten. Deze 22 items beschrijven de 22 observeerbare acties die de aangedane hand kan vertonen. Elk item wordt apart gescoord op een 4-puntsschaal, waarbij 1 de laagst score is en 4 de hoogste score (effectief gebruik aangedane hand). De totaal score kan dus variëren van 22 tot 88. Er is een beschrijving gemaakt van elk item en de daarbijbehorende 4-puntschaal, deze bevinden zich in de testhandleiding. Als laatste zijn een aantal groepen kinderen gescoord met de AHA en is een studie naar de validiteit van de schaal gedaan. Bij de studie naar de validiteit is gekeken of de items ‘passen’ in het Rasch-model. Dit model gaat uit van de veronderstelling dat de items samen een één-dimensioneel construct vormen (en dus niet meerdere dimensies van handfunctie meten), en waarbij de items in volgorde van moeilijkheid te plaatsen zijn. Uitgangspunt hierbij is dat meer bekwame mensen met meer gemak de moeilijker items kunnen uitvoeren en dat daarentegen minder bekwame mensen de gemakkelijke items zelfs moeilijk uitvoeren. De validiteit van de Zweedse versie van de AHA is onderzocht en deze bleek goed te

zijn. Op dit moment wordt er in Zweden onderzoek gedaan naar de test-hertest betrouwbaarheid en de interbeoordelaars betrouwbaarheid. Tevens wordt er onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid van dit instrument bij oudere kinderen van 5 tot en met 12 jaar.

Beschrijving van de test 16 De spelsessie In de AHA koffer zitten speciaal geselecteerde speeltjes die door gezonde kinderen veelal tweehandig gemanipuleerd zullen worden. Het materiaal is zo uitgekozen dat de speeltjes de nieuwsgierigheid en drang tot exploreren uitlokken bij kinderen. Voor de kinderen die iets ouder zijn wordt het materiaal op een iets andere manier aangeboden. Momenteel wordt gewerkt aan spelmateriaal voor kinderen van 5-12 jaar dat op dezelfde manier gescoord kan worden. Tijdens de testafname zit het kind aan een tafel. De camera is zo opgesteld dat deze in de aangedane hand kan filmen. De koffer met speeltjes staat onder de tafel, in handbereik van de therapeut. De speelsessie duurt ongeveer 10 à 15 minuten, en is semigestructureerd. De speeltjes worden één voor één aangeboden. De volgorde van de voorwerpen is niet belangrijk. Als een kind een bepaald speeltje weigert, komt er in het verloop van de sessie nog voldoende gelegenheid om dezelfde aspecten van deze specifieke handeling door middel van een ander


Stills uit een video van enkele items van de Assisting Hand Assessment (AHA)

de AHA heeft een grote potentie om speeltje te observeren. Een speeltje kan niet fout of goed gemanipuleerd worden, de kwaliteit van de verschillende aspecten van de handeling wordt beoordeeld. Er wordt geen specifieke instructie gegeven. De onderzoeker mag het kind verbaal aanmoedigen, maar mag ook door enige hulp (‘hands on’) het kind stimuleren tot participatie in het spel. De onderzoeker kan actief in het proces deelnemen omdat alles wordt opgenomen op video. Dit is vooral belangrijk bij de jongste kinderen, het kan er toe bijdragen dat de afname van de test een aangename ervaring wordt voor het kind. Het scoren Het scoreformulier wordt achteraf ingevuld middels de gemaakte videoopname. De 22 items worden vanaf de video beoordeeld: • 3 items over het algemeen gebruik van de assisterende hand • 4 items over het armgebruik • 7 items over het grijpen en loslaten • 3 items over fijn motorische aanpassingen • 2 items over coördinatie • 3 items over tempo/ voortgang Per item wordt een score gegeven van 1 tot en met 4. Een algemene beschrijving van deze score is: • Score 4: effectief • Score 3: twijfelachtig • Score 2: niet effectief • Score 1: niet mogelijk In de scorehandleiding staat bij ieder item een specifieke beschrijving van score 1 t/m 4. Sommige kinderen functioneren verschillend tijdens de video op één item. De ene keer fixeert het kind een voorwerp bijvoor-


een zeer zinvol nieuw meetinstrument te zijn beeld stevig door de vuist erop te leggen en andere voorwerpen schieten steeds onder de vuist vandaan. De score wordt in dit geval bepaald door het gedrag wat het meest geobserveerd wordt. De verschillende items waaruit de test bestaat zijn gebaseerd op de ‘te observeren acties van de aangedane hand’, zoals beschreven in de eerste stap van de ontwikkeling van de AHA. Sommige van deze items beschrijven pure motorische processen en andere beschrijven pure cognitieve processen (bijvoorbeeld het item ‘Changes strategy’) Bij andere testen zoals bijvoorbeeld de Assessment of Motor and Process Skills (AMPS)17 is gekozen om deze aspecten apart te beoordelen. De ontwerpers van de AHA gaan er van uit dat de handfunctie altijd beïnvloed wordt door aspecten zoals perceptie, cognitie, omgeving en motoriek. De AHA is niet bedoeld om deze onderliggende factoren te onderzoeken maar meet het uiteindelijke resultaat van al deze onderliggende fenomenen: het werkelijk functioneel gebruik van de aangedane hand. Het afnemen en op video opnemen van de AHA is gemakkelijk te leren. Het scoren van de AHA is echter een moeilijker punt. Om dit goed te leren is het volgen van een cursus noodzakelijk. De cursus is in mei 2005 voor

het eerst in Nederland gegeven en zal nog vaker aangeboden worden. Het is bij het schrijven van dit artikel nog niet geheel zeker waar de cursus zal worden aangeboden. Geïnteresseerden kunnen na de cursus een certificatiefase doorlopen. Hiervoor moeten 5 video’s van kinderen gescoord worden. Deze scores worden vergeleken met de scores van een gecertificeerde therapeut. De cursist krijgt zodoende feedback op het eigen scoren. Daarna moet de cursist 5 kinderen zelf opnemen en scoren. De video’s en scores worden weer beoordeeld door een gecertificeerd therapeut. Bij goed gevolg wordt de cursist ‘AHA-certified’.

Actuele toepassing van de AHA in Nederland 18 In 2003 werd door studenten van de Hogeschool Zuyd een afstudeerproject gedaan met als strekking: ‘Beschrijving ergotherapeutische behandelinterventies bij de behandeling van kinderen met Cerebrale Parese die vanwege de verbetering van de handfunctie van de aangedane arm een operatie hebben ondergaan aan de bovenste extremiteit’. Uit dit afstudeerproject (2003, Operatie Handstand) bleek dat in veel instellingen in Nederland wordt gewerkt met verschillende behandelprotocollen voor deze groep. Ook wordt gewerkt met verschillende soorten video-observaties ter beoordelingen van de handfunctie (m.n. pre- en postoperatief, of om een behandeling met Botox te evalueren). Tevens bleek er een grote diversiteit te bestaan tussen de verschillende instellingen onderling wat betreft het vastleggen van de verschillende gegevens tijdens de diagnostische fase.

In dit afstudeerproject kwam men tot de conclusie dat de AHA en Melbourne Assessment de enige screeningsmethodes zijn die speciaal voor kinderen met CP ontwikkeld zijn. Hierbij werd opgemerkt dat de Melbourne Assessment als nadeel heeft dat er soms activiteiten van het kind gevraagd worden die het kind niet kan uitvoeren. Bij de AHA werd als nadeel genoemd dat men de test wel kende uit de literatuur, maar dat toegang tot de cursus moeilijk was. Tegenwoordig wordt deze cursus op vele plaatsen ter wereld gegeven. Op het moment van schrijven van dit artikel wordt de AHA in Nederland in 2 instellingen gebruikt, in het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (o.a. experimenteel bij congenitale arm/hand aandoeningen), en het VU medisch centrum in Amsterdam (CP en OPBL).

praktijken. De AHA kan voor beide beroepsgroepen een goede aanvulling zijn op de bestaande onderzoeks- en evaluatieinstrumenten voor deze groepen kinderen.

Tot slot

Occup Ther 48(11): 976-81. 11 Black N, Wiley. Essentials of Bayley Scales of Infant Development II-assessment; 2000. 12 Bayley N. Bayley Scales of Infant Development-II; BSID-NL Handleiding, BSID-II stimulus klapper;

Noten

2002.

1 Krumlinde Sundholm, L. and A. C. Eliasson

13 Randall, M., J. B. Carlin, et al. (2001). “Reliability

(2003). “Development of the Assisting Hand

of the Melbourne assessment of unilateral upper

Assessment: a Rasch-built measure intended for

limb function.” Dev Med Child Neurol 43(11): 761-

children with unilateral upper limb impairments.” Scand J Occup Ther 10: 16-26. 2 Henderson A, Pehoski C. Handfunction in the child. St Louis Missouri: pages 154 -163 Mosby; 1995. 3 Hager-Ross, C. and B. Rosblad (2002). “Norms for grip strength in children aged 4-16 years.” Acta Paediatr 91(6): 617-25. 4 Brandsma JW SG, Bernards ATM, Oostendorp RAB. Onderzoek van de drukperceptie met mono filamenten. Nederlands Tijdschrift voor Manuele

De AHA is een instrument in ontwikkeling, de eerder genoemde hiërarchische lijn die de items zou moeten vormen (van gemakkelijke items naar moeilijke items) vertoont nog enige hiaten. Het kan zijn dat in de toekomst de lijst met items nog aangevuld zal worden. De huidige versie (no 4.) is mogelijk nog niet de definitieve versie. De ontwerpers zijn bezig met verder onderzoek, maar de AHA heeft een grote potentie om een zeer zinvol nieuw meetinstrument te zijn. De AHA is een meetinstrument dat ontwikkeld is vanuit de ergotherapie in Zweden. In Nederland worden kinderen met een hemiplegie ten gevolge van CP of een OPBL door zowel ergotherapeuten behandeld als door kinderfysiotherapeuten m.n. in de eerstelijns

mental Motor Scales: fine motor scale.” Am J

Therapie 1991; 10(2): 27-33. 5 Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, Callahan AD Sensibility testing / Rehabilitation of the hand, 3rd

7. 14 DeMatteo, C., M. Law, et al. (1993). “The Reliability and Validity of the Quality of Upper Extremity Skills Test.” Phys Occup Ther Pediatr 13(2): 1-18. 15 Erhardt. The Ehrhardt Developmental Prehension Assessment; 1994. 16 Krumlinde-Sundholm L,. Eliasson AC. Manual; Assisting Hand Assessment version 4.0. In. Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden; 2004. 17 Hengens J. The Assessment of Motor and Process Skills (AMPS). Nederlands Tijdschrift voor Ergotherapie 1995; 23(1): 3 -7. 18 M. Nagtegaal IT, S. Vromans. Operatie handstand.

ed. eds. St Louis, Baltimore, Philadelphia,

In: Afstudeerproject ergotherapie Hogeschool

Toronto; 1990.

Zuyd; 2003.

6 Van Heest A HJ, Putnam M. Sensibility deficiences in the hands of children with spastic hemiplegia. J. Hand Surgery (Am) 1993; 18:278. 7 WHO. International Classification of Functioning, disability and health (ICF) In: World Health Organisation; 2001; Geneva 8 Henderson S. Movement Assessment Battery for Children: Swets en Zeitlinger; 1998. 9 Folio, M. R. and R. R. Fewell (1983). Peabody Developmental Motor Scales and Activity Cards. Dallas, Texas, DLM-Teaching Resources. 10 Gebhard, A. R., K. J. Ottenbacher, et al. (1994). “Interrater reliability of the Peabody Develop-


Krachtige kinderen Het nut en de praktijk van krachttraining bij kinderen in de kinderfysiotherapiepraktijk Op 14 januari 2005 werd het symposium krachttraining bij kinderen gehouden. Het symposium was een initiatief van de Master Opleiding Kinderfysiotherapie van Avans+ te Breda. Het symposium vond plaats in de Reehorst te Ede, en telde honderd deelnemers. Rita van de Sande en Eugène Rameckers, redactie

Interesse in krachttraining bij kinderen is toegenomen Er wordt steeds frequenter gesproken over de mogelijkheden en onmogelijkheden van krachttraining bij kinderen, maar dit wordt vanuit de praktische invalshoek nauwelijks belicht Om kracht als thema de plaats te geven die het verdient in het kinderfysiotherapeutisch onderzoek en behandelproces is besloten tot het organiseren van een symposium waarin alle aspecten van kracht – testen en training – aan bod zou komen. De opbouw van de dag was dusdanig gekozen dat in eerste instantie vanuit de fysiologie kritisch gekeken werd naar de wetenschappelijke en fysiologische onderbouwing van krachttraining bij kinderen. Daarna werd kracht in het licht van bewegingswetenschap-


pelijk onderzoek geplaatst. Waartoe dient de kracht? Dit werd als basis gebruikt om de krachtmetingen en training bij kinderen met problematiek te plaatsen in het probleemanalyse model binnen ons kinderfysiotherapeutisch handelen. In de trainingsaanpak werd specifiek naar de didactische aspecten gekeken. De thema’s: kracht en fitness, kracht binnen het gaan, krachttraining bij het zeer jonge kind en de fijn motorische sturing binnen de kracht hebben het middagdeel vormgegeven.

Fysiologische achtergrond van de krachttraining bij kinderen Bewegingswetenschapper fysioloog dr. Arno Rademaker mocht de spits afbijten. Op welke manier heeft krachttraining effect en hoe geef

je dat vorm? Krachttraining heeft slechts effect als deze contextspecifiek is, afhankelijk van de vraagstelling (hulpvraag), het doel en de manier van bewegen (concentrisch, excentrisch, plyometrisch, snelheid en hoek van bewegen). Een uitdagende situatie, ondersteund door verbale stimulatie, bewerkstelligt summatie van prikkels, dus intensievere training. Spierkrachtvermeerdering werd uitgelegd op spiervezel niveau. Krachttoename is in het begin (4-6 weken) vrijwel uitsluitend toe te schrijven aan de neurogene component, zoals verbetering van de coördinatie en vergroting van de prikkelbaarheid. Pas veel later (10-20 weken) komt er groei van de spieren. Het bekende verhaal over type 1 en type 2 vezels kreeg een andere dimensie doordat

Hoe meer kracht, gerefereerd werd aan kinderen met NMA. Bij deze kinderen nemen met name de type 2 vezels af, ze hebben daardoor relatief veel type 1 vezels. De testen vragen echter vooral vermogen, type 2 (snelheid x kracht). Hierop scoren ze uiteraard slecht, waaruit dan de onterechte conclusie wordt getrokken dat krachttraining geen effect heeft bij deze kinderen. Studies uit de jaren ’90 naar het effect van krachttraining bij kinderen met pathologie tonen nauwelijks effect aan. Deze studies waren vaak te kort van duur, er werd gemeten op vermogen en er werd verkeerd getraind (geen overload principe). Tegenwoordig zijn de resultaten positiever, zowel bij gezonde kinderen als bij kinderen met CP, obesitas en CF. Een heel belangrijk winstpunt ligt dan op het vlak van de participatie en het zelfbeeld. Samenvattend kan gesteld worden dat er geen reden was en nog steeds niet is om terughoudend te zijn met krachtraining bij gezonde kinderen en bij kinderen met pathologie waarbij een krachttekort is geconstateerd.

Kracht vanuit het motorisch controle perspectief, variabiliteit en fine tuning, in relatie tot bewegen van kinderen Het tweede deel van de ochtend werd verzorgd door Dr. Bert Otten, bewegingswetenschapper te Groningen. Hij benaderde krachttraining en beweging vanuit een heel andere hoek. Hij illustreerde zijn betoog met driedimensionale grafieken, die hij ook nog eens liet bewegen en filmpjes van tot op de spier uitgeklede breakdansers of houten poppetjes waarvan de computer zelf het balanssysteem had bedacht. Deze plaatjes gebruikte hij om zijn stellingen te onderbouwen: spierkracht op zich, heeft weinig functionele waarde. Bijna altijd wordt kracht in patronen ontwikkeld, verdeeld over verschillende spieren en tijd, zodat bewegingen gecoördineerd worden. Het zenuwstelsel is te traag om correcties tijdens de beweging door te voeren, daarom wordt een afbeelding van de mechanische

hoe meer resultaat, als je maar aan het sturen gaat eigenschappen van het lichaam ontwikkeld in de hersenen van het kind. Ons spier- bot- bindweefselsysteem heeft veel te veel ongekoppelde vrijheidsgraden en het heeft onbetrouwbare eigenschappen (het neurale systeem geeft niet altijd dezelfde bewegingen bij dezelfde intentie). Het bestaat echter wel uit een veelheid segmenten die korte stuurfouten uitfilteren. De spieren zijn ook in staat onverwachte verstoringen op te vangen, o.a door het dempingprincipe. Bij activatie van een spier worden demping en stijfheid groter, waardoor we in staat zijn te remmen als we ergens vanaf springen i.p.v. doorstuiteren. Het Bernsteinmodel dat hierna behandeld werd, gaf ook veel duidelijkheid over het leren. Beginners bevriezen al hun vrijheidsgraden om verstoringen te voorkomen, dat kost veel kracht en energie. In het volgende stadium worden de vrijheidsgraden gebruikt in de beweging en de echte cracks kunnen alle overbodige vrijheidsgraden vermijden. Het brein kent het lichaam zo goed dat er adequate aanpassingen komen. Het beheersen van de vrijheidsgraden leer je door ervaring, discovery learning, dit in tegenstelling tot cognitief leren. Ervaring is de representatie van de dynamica in het brein. De eerder genoemde breakdanser was een mooi voorbeeld van discovery learning. Veel cognitie komt daar niet bij kijken, maar zijn brein weet precies hoe zijn lijf in elkaar zit.

Relatie kracht meten en kracht trainen op vaardigheidsniveau bij kinderen met pathologie (accent CP en spina bifida) Het vervolg werd vormgegeven door Eugène Rameckers, kinderfysiotherapeut in revalidatiecentrum SRL en docent Mok te Breda.

Eugène legde de link tussen de sprekers van het ochtendprogramma en die van de middag, tussen kracht en motorische controle. Verminderde kracht levert beperkingen op om motorische vaardigheden adequaat te laten verlopen. Krachttraining richt zich op (deel)vaardigheden die het kind wil leren en legt dan de nadruk op kracht. Met drie casussen op film illustreerde Eugène heel goed hoe krachttraining is aan te bieden. Krachttraining bij kinderen is SMART uit te voeren Het succes van training staat of valt met de wijze van aanbieden. Het advies is om het te integreren in de therapie als spel-wedstrijd of in opdrachtvorm. Krachttraining moet bij voorkeur op vaardigheidsniveau gegeven worden, hierbij is het repetitie maximum model efficiënt toe te passen. De valkuil: er zijn leuke spelvormen te bedenken, maar het kan zijn dat daardoor het trainingscriteria niet gehaald wordt. Trainen van kracht is altijd zwaar, maar het moet wel leuk zijn.

Fitnesstraining : een manier om kracht te trainen bij kinderen met o.a CP, DCD en obesitas De middag werd ingeleid door Olaf Verschuren, kinderfysiotherapeut in revalidatiecentrum de Hoogstraat in Utrecht. Wat is fitheid en hoe meet je dit? Olaf gaf testen op beperkingsniveau: de PW 170, Bruce, Wingate en Hand Hold dynamometry, en testen op participatieniveau: de Pedi, de GMFM en loopsnelheid. Toename van de score op eerst genoemde testen geeft tevens verbetering van de testen op participatieniveau. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met een hemiplegi niet alleen slechter scoren met hun slechte kant, maar ook met hun goede kant ver onder het gemiddelde scoren. Kinderen met DCD of obesitas scoren eveneens laag. De achterstand op de normgroep neemt toe met het ouder worden. Olaf gaf het belang van variatie en functionele trainingsvormen aan. Hij gaf de bouwstenen voor een trainingsprogramma. Een heel leuk advies was de fitnessgroep waar hij over vertelde. Dat waren oefengroepjes in de gym-


ontbrak en/of verkeerd gebruikt werd. De spierkrachttraining bij deze jonge kinderen bestond eruit leeftijdrelevante vaardigheden aan te bieden. De toename van de spierkracht is dan toe te schrijven aan de toename van neuromusculaire controle. Bij een afwijkende motorische ontwikkeling zal gezocht moeten worden naar (compensatoire) bewegingstrategieën die het kind in staat stellen toch zijn doel te bereiken.

De fine tuning in de krachttraining bij fijnmotorische vaardigheden zoals schrijven

Kuilen graven als vorm van krachttraining

zaal die middels gestructureerde, functionele oefeningen (vaardigheids-, ADL, bewegings- en ketenspecifiek) hun spierkracht en uithoudingsvermogen meetbaar trainen.

lijk dat ook krachttraining in relatie met het gaan SMART kan worden uitgevoerd.

De praktische aanpak van krachttraining bij kinderen met gangbeeldproblemen en o.a. CP, tenenlopers

De voorlaatste spreker was Ida Bosga; MRes, kinderfysiotherapeut in de eerste lijn, over een gewaagd en nog onbekend facet van krachttraining, want training van kracht onder de 4 jaar is nog niet beschreven. Vanuit de motorische controle theorie vertelde ze iets over de ontwikkeling van zuigelingen. Een baby heeft veel vrijheidsgraden – zo verwees ze naar Bert Otten – en deze moet hij gaan reduceren. Dit doet hij door een koppeling in taken te maken (synergieën ontwikkelen). Om nieuwe bewegingen uit te voeren heeft een baby kracht nodig en door bewegingen uit te voeren, vergroot hij de kracht. In deze ontwikkeling ontwikkelt hij stabiliteit, dat is controle over de variabiliteit en dit leidt tot flexibiliteit. Dat het echter niet altijd zo loopt maakte zij duidelijk aan de hand van een drietal video opnamen van jonge kinderen waarbij de kracht duidelijk

De tweede middag spreker was Marcel Coenen, kinderfysiotherapeut in revalidatiecentrum SRL. Centraal werd gesteld dat hulpvragen op gebied van gaan en lopen veelvuldig voorkomen in de revalidatie. Marcel Coenen gaf praktische aanwijzingen over spierkrachttraining bij gangbeeld problematiek. Van belang is uiteraard om eerst te analyseren waar het probleem zit met behulp van een gangbeeldanalyse. Aan de hand daarvan wordt bepaald hoe er getraind moet worden, functioneel sowieso, maar in een gesloten of open keten, naar gelang de functie van de spier en op dat punt waar het probleem zit. Marcel maakte met videoopnamen van verschillende gangbeelden en de oefenprogramma’s van kinderen duide-


Krachttraining bij het jonge kind. Is het mogelijk en hoe doe je dat?

De laatste spreker was dr. Ria Nijhuis, kinderfysiotherapeut, hoofd afdeling kinderfysiotherapie te UMC St. Radboud Nijmegen. Ria nam het schrijven als uitgangspunt en legde het accent op de bewegingssturing die van belang is in het schrijfproces. Niet de massale krachtsgeneratie, maar juist de fijne (tuning en) dosering van spierkracht is van belang bij het schrijven. Bij het schrijven moeten cognitieve concepten omgezet worden in een motorisch plan dat opgeslagen moet worden in het geheugen en vervolgens met een grote mate van nauwkeurigheid moet worden uitgevoerd door een grote groep spiertjes. De link tussen al deze processen maakt dat adequate spieractivatiepatronen nodig zijn tijdens het schrijven en deze gekoppeld blijven aan de noodzakelijke motorprogramma’s. Hoe minder spierkracht er is, hoe groter de variabiliteit, maar ook hoe groter de synergie. Voor het trainen van ‘schrijfspieren’ wordt van dezelfde principes gebruik gemaakt als eerder genoemd, namelijk herhaling, taakspecifiektrainen en variatie. Als uitsmijter kregen we mee ‘hoe meer kracht, hoe meer resultaat, als je maar aan het sturen gaat’. Dat was dan het einde van een interessante, zeer goed verzorgde studiedag. De sprekers waren goed op elkaar afgestemd, ondersteunden elkaars verhaal zodat die goed in elkaar overliepen en zo de dag tot een geheel maakten. Het onderwerp smaakt naar meer. Hopelijk geeft dit verslag aan meer collegae de prikkel om het thema kracht nader te beschouwen.

Info

Referatenrubriek Brand P.L.P., Engelbert R.H.H., Helders P.J.M., Offringa M. Systematisch literatuuronderzoek naar de effecten van behandeling bij zuigelingen met kopgewrichteninvloed bij storingen in de symmetrie (‘KISS-syndroom’) Ned Tijdschrift Geneeskunde 2005;149 (13):703-707 Het doel van dit systematisch review is het vaststellen van de effectiviteit van manueel-therapeutische, chiropractische of osteopathische behandeling van zuigelingen met het KISS-syndroom. Literatuuronderzoek is uitgevoerd in de literatuurdatabanken Pubmed, EMBASE, en de Cochrane Library. Experts op het gebied van manuele therapie en osteopathie is gevraagd naar relevante literatuur en de referenties van een handboek over manuele therapie bij kinderen zijn doorgenomen. Er is geen effectonderzoek gevonden naar manuele therapie bij het KISS-syndroom. Er zijn 2 RCT’s gevonden naar de effecten van chiropraxie bij excessief huilende zuigelingen. Hierbij is geen significant verschil aangetoond tussen de actieve behandeling en de controlebehandeling. Wel kwam naar voren dat tijdens de manueel-therapeutische behandeling van de wervelkolom bij zuigelingen kortdurende apneus worden gezien bij 22%. Er is een casus beschreven van een sterfgeval door een dergelijke apneu. De auteurs concluderen dat de manueel-therapeutische, chiropractische en osteopathische behandeling van zuigelingen met het KISS-syndroom ontraden dient te worden, omdat er geen informatie is over gunstige effecten en er potentiele risico’s zijn van wervelmanipulatie bij zuigelingen. Meer onderzoek is nodig. N.B. Dit artikel wordt in nummer 46 in zijn geheel in ‘Kinderfysiotherapie’ geplaatst. Dijkstra P, Reneman M. Rugklachten en de rugzak van schoolkinderen: het biomedisch of het bio-psychosociale model. Jaarboek fysiotherapie kinesitherapie 2005 / onder red. van P.U. Dijkstra,

P. van Burken, J. Marinus [et al.]. p. 3-12. Rugklachten komen bij middelbare scholieren in toenemende mate voor. Bij de verklaring van deze rugklachten is met name uitgegaan van een te hoge belasting van de rug bij het dragen van te zware rugzakken, het biomedische model. Er zijn rugzakscholingsprogramma’s ontwikkeld gericht op het op een juiste manier dragen van de rugzak. De auteurs van dit artikel pleiten ervoor meer uit te gaan van het biopsychosociale model. Uit gericht literatuuronderzoek blijkt namelijk dat de rugbelasting nauwelijks of geen rol speelt bij het ontstaan van rugklachten bij middelbare schoolkinderen. Bij onderzoek komt een scala aan psychosociale risicofactoren naar voren, zoals gedragsproblemen, emotionele problemen, problemen met leeftijdsgenoten, overgewicht en ouders met rugklachten. Er zijn aanwijzingen dat algemene overbelasting (bijbaan, te veel sporten) en onderbelasting (weinig sporten, veel zitten) een rol spelen bij het ontstaan van rugklachten bij adolescenten. Main E., Prasad A., Schans C. van der. Conventional chest physiotherapy compared to other airway clearance techniques for cystic fibrosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. In dit systematisch Cochrane Review is bij patienten met cystic fibrose de effectiviteit van conventionele longfysiotherapie (houdingsdrainage, kloppen, puffen en hoesten) vergeleken met andere drainagetechnieken. Literatuuronderzoek is uitgevoerd in Medline, EMBASE, the Cochrane Library, CINAHL, en Amed. Twee stertijdschriften zijn handmatig doorgenomen (Pediatric Pulmonology en Journal of Cystic Fibrosis) evenals drie voor dit terrein belangrijke symposiumverslagen. Dat leverde 87 publicaties op waarvan er 29 in dit review zijn geïncludeerd (15 datasets met 475 deelnemers).

De auteurs concluderen dat er geen verschil is tussen conventionele fysiotherapie en andere drainagetechnieken als PEP, FET en mechanische technieken. Onderzoek tijdens acute exacerbaties geeft aan dat er een relatief groot effect is op de ademhalingsfunctie ongeacht de gebruikte techniek. Deelnemers prefereren een drainagetechniek die ze zelf kunnen uitvoeren. De beperking van dit onderzoek is dat er te weinig methodologisch goed uitgevoerd onderzoek met een goede follow-up periode voorhanden is. Heathcock J.C., Bhat A.N., Lobo M.A., Galloway J.C. The relative kicking frequency of infants born full-term en preterm during learning and short-term and long-term memory periods of the mobile paradigm. Physical Therapy 2005;85(1):8-18 Het trappelen van zuigelingen is niet alleen reflectoir bewegen, maar het speelt een rol in het motorisch leerproces. Te vroeg geboren zuigelingen trappelen anders dan op tijd geboren zuigelingen. Bij onderzoek naar motorisch leren bij zuigelingen wordt gebruik gemaakt van het ‘mobile paradigm’. Een mobile wordt boven de wieg gehangen en een van de beentjes van de baby wordt aan de enkel hiermee verbonden. Trappelen met dat beentje brengt het mobile in beweging. In dit onderzoek is gekeken of er verschil is in de frequentie van trappelen met het rechter beentje, dat verbonden is met het mobile en het linker niet verbonden beentje bij een groep kinderen die te vroeg geboren is (n = 10) en een groep die op tijd geboren is (n = 10). Er is ook een controlegroep (n = 10), die niet verbonden werd met het mobile. In drie fasen is gekeken naar het trappelen, in de leerfase (dag 1), de korte termijn geheugen fase (dag 2) en de lange termijn geheugen fase (een week later). Zuigelingen die op tijd geboren zijn trappelen met het aan het mobile verbonden beentje meer tijdens de leerfa-

se en de korte termijn geheugen fase, niet tijdens de lange termijn geheugen fase. Te vroeg geboren zuigelingen trappelen met beide benen even veel in alle fasen. De beperking van dit onderzoek is dat er alleen gekeken is naar de frequentie van het schoppen. Meer onderzoek is nodig om de veronderstelling dat te vroeg geboren zuigelingen moeite hebben met doelbewuste bewegingen nader te onderzoeken. Volgens de auteurs is het mobile paradigma wellicht klinisch te gebruiken bij de vroege diagnostiek en behandeling van kinderen met risico op motorische stoornissen.

U kunt een kopie van de vermelde artikelen uitsluitend bestellen door overmaking van E 5,- per artikel op Postbanknummer 12 70 977 of bankrekeningnummer 45.25.15.793 ten name van Nederlands Paramedisch Instituut te Amersfoort. Denk bij het bestellen aan het codenummer van het artikel. Bij betaling vanuit het buitenland is E 9, - extra verschuldigd in verband met bankadministratiekosten voor buitenlandse overboekingen. Bij betaling via Girotel a.u.b. ook uw adresgegevens vermelden. Als u nog vragen heeft dan kunt u contact opnemen met de vakreferent fysiotherapie van het NPi via telefoonnummer: (033) 421 61 23 (maandag, dinsdag en donderdag van 9.00 -16.00 uur) of per e-mail: [email protected]


Info

Wetenschapsloket

Vraag uit de praktijk: Wat is groeipijn en is hier een verklaring voor? De situatie: Ik werk in een revalidatiecentrum, waar kinderen en adolescenten met aspecifieke chronische pijn behandeld worden. In de voorgeschiedenis van deze kinderen spelen regelmatig periodes van vage pijnklachten, die door ouders of door de huisarts als groeipijnen geduid

werden. Juist vanwege het aspecifieke karakter van de pijnklachten en het samenhangende pijngedrag kan het onderscheid met groeipijn van belang zijn. De vraag: Wat is groeipijn en is hier een verklaring voor?

Het antwoord: Criteria en theoretische verklaringsmodellen van groeipijnen Dr. M.W.G. Nijhuis-van der Sanden, kinderfysiotherapeut, Dr. J. Draaisma, kinderarts en Dr. Th. Fiselier, kinderreumatoloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen.

Als je met het zoekprogramma Google groeipijn intypt blijkt dit een internationaal probleem te zijn, dat menig ouder van de nachtrust afhoudt. Zoekend in Pubmed kom je de eerste publicatie tegen in de Lancet van 19281.In deze publicatie wordt groeipijn beschreven als differentiaal diagnose voor reuma bij schoolkinderen. Sinds 1928 zijn er 9 studies verschenen die de prevalentie (mate van voorkomen) van groeipijn onderzocht hebben2. De prevalentie varieerde van 2,6 % tot 49,4 %, afhankelijk van de leeftijd en de manier waarop de steekproef genomen was. In een recent2 onderzoek in Australië werd bij de ouders van 1445 kinderen van 4 tot 6 jaar gevraagd middels een vragenlijst of hun kinderen last hadden van groeipijn. Zij vonden een prevalentie van 36.9 %. Groeipijnen komen op alle leeftijden voor met een piek tussen 3 en 5 jaar en dan opnieuw tussen 8 en 12 jaar. Ze verdwijnen spontaan binnen enkele jaren.


Als definitie van groeipijn worden meestal de volgende criteria gebruikt2: De pijn treedt op aan het eind van de middag, in de avond of ’s nachts De pijn treedt intermitterend op met pijnvrije periodes van dagen tot jaren De pijn duurt kort en neemt niet toe in intensiteit De pijn is meestal bilateraal De pijn is diep gelokaliseerd in de bovenbenen, kuiten, scheenbenen, achterkant van de knieën Er is geen sprake van arthralgie (pijn in de gewrichten) of arthritis Bij onderzoek zijn er geen symptomen van zwelling, verkleuring, temperatuur veranderingen, trauma, bewegingsbeperking Bij laboratorium onderzoek of röntgenonderzoek worden geen afwijkingen gevonden. De pijn belemmert niet de activiteiten Als differentiaal diagnose voor groeipijnen worden genoemd: Onopgemerkte sport blessure Kleuter fractuur in de tibia

Ziekte van Perthes Epiphysiolyse van de heupkop Juveniel reuma Arthritis, osteomyelitis, tumor Hypermobiliteits syndroom Bovenstaande ziektebeelden geven over het algemeen echter meer klachten in en rond de gewrichten en vallen daarmee al snel buiten de inclusiecriteria voor groeipijn. Ondanks dat dit fenomeen gepaard gaat met frequent dokterbezoek en het al zo’n 180 jaar bediscussieerd wordt, is er nog geen duidelijk inzicht in de achterliggen oorzaak van de klachten. Er zijn in grote lijnen 3 theorieën in omloop om het fenomeen te verklaren2: Vermoeidheid bij met name (over) actieve kinderen. Artsen vermoeden dat de beenspieren van het kind wat opzwellen, waardoor het vlies dat er omheen ligt onder spanning komt te staan. Dit zou dan de pijn veroorzaken. De pijn kan dan erger zijn als het kind de hele dag actief is geweest. Echter er is nooit in onderzoek aan-

Wetenschapsloket

interactief

STEL EEN VRAAG VIA HET WETENSCHAPSLO K E T

WWW.NVFK.NL

Op de website van de NVFK vindt u onder de rubriek Tijdschrift een nieuwe rubriek: het Wetenschapsloket. Werkend in de praktijk komen soms vragen op, waarop je niet altijd zelf het antwoord tot je beschikking hebt. Door deze vragen te delen met je collega’s kan gekeken worden of er antwoorden te vinden zijn. Dit loket is bedoeld om vragen neer te leggen bij een breder forum. Je kunt ze stellen via dit ingangskanaal. De vragen komen dan terecht bij de redactie van het NVFK tijdschrift, die ze zal bundelen. De redactie zal prioriteit geven aan de vragen die het meest leven onder de collega’s.

Deze vragen worden doorgegeven naar de Wetenschappelijke Commissie, die op haar beurt weer op zoek gaat naar mensen die toegang hebben tot mogelijke antwoorden. De beantwoording vindt plaats in Kinderfysiotherapie. Voorwaarde is dat je zo helder mogelijk aangeeft: A. welk probleem je ervaart in de praktijk; B. welke vragen dat oproept en C. welk antwoord je nodig hebt. Gebruik hiervoor het invulformulier (te vinden op de website). Uiteraard kunnen niet alle binnenkomende vragen in een keer beantwoord worden. We hopen op deze wijze elkaar vooruit te helpen: praktijk en wetenschap hand in hand.

getoond dat er een relatie is tussen activiteit en groeipijn. Anatomische factoren als O- of X benen, platvoeten. De verklaring die hieraan ten grondslag is dat door de afwijkende stand van de gewrichten overbelasting van de musculatuur op treedt met opnieuw als gevolg hiervan pijn met name als de spieren tot rust komen. Psychologische factoren in combinatie met hoofd- en buikpijn. Waarschijnlijk speelt er ook een psychische factor mee: bij kinderen die emotioneel labiel zijn, lijkt groeipijn meer voor te komen. Ook levendige en onrustige kinderen schijnen er vaker aan te lijden. Uit recentelijk dieronderzoek is echter gebleken dat de naam ‘groeipijnen’ nog zo gek niet is. Noonan en zijn collega’s3 vonden bij lammeren dat de longitudinale groei in de pijpbeenderen met name plaats vindt tijdens rust en niet tijdens het staan of lopen. Ook bij mensen is bekend dat tijdens de slaap meer groeihormoon wordt uitgeschei-

den. Deze auteurs veronderstellen dan ook dat ook bij kinderen tijdens rust en slapen de groei het grootst is en dat dit dan de verklaring zou zijn voor de groeipijnen. Meestal schrijft de huisarts bij erge groeipijn Paracetamol of Sinaspril voor en adviseert hij om spierstrekoefeningen te doen. Die kan je kind ’s ochtends en ’s avonds samen met de ouders doen. Deze oefeningen zorgen voor een betere bloeddoorstroming van de spieren, waardoor de pijn minder wordt. Ook wordt aangenomen dat een kind door deze oefeningen meer aandacht krijgt en dat daardoor de klachten al kunnen afnemen. Ook kan een lichte massage, een warm bad, een warme kruik en geruststellen wonderen verrichten. Anderen zweren erbij om een koude doek met water en citroensap om de pijnlijke plek te doen. Dit stimuleert de doorbloeding en verlicht de pijn. Samengevat kan gesteld worden dat de behandeling meer gericht lijkt te zijn op pijnvermindering, ontspanning en

afleiding: een direct gevolg van het nog volledig ontbreken van inzicht in het werkingsmechanisme.

Literatuur 1 Williams MF. Rheumatic conditions in school children. Lancet 1928; 720-1. 2 Evans AM, Scutter SD. Prevalance of ‘growing pains’ in young children The Journal of Pediatrics 2004; august; 255-8. 3 Noonan, K.J., C. E. Farnum, E.M. Leiferman, M. Lampl, M.D. Markel & N. J. Wilsman Growing Pains: Are they due to increased growth during recumbency as documented in a lamb model? Pediatric Orthopedics 2004, 24: 726-731.


Platform In deze rubriek wordt steeds een recent artikel besproken met als doel relevant onderzoek dat gepubliceerd is in internationale tijdschriften toegankelijker te maken voor de kinderfysiotherapeut in Nederland. De bespreking zal bestaan uit twee delen: een samenvatting van het artikel en een stuk waarin iemand uit de praktijk in gaat op de vraag: wat is de relevantie van dit onderzoek voor ons praktisch handelen? Met andere woorden: wat kunnen we hiermee? Wat leren we hiervan?

Oproep • Heeft u een artikel gezien dat u graag in deze rubriek besproken ziet, of • Vindt u het leuk om aan deze rubriek mee te helpen (door bijvoorbeeld de samenvatting of het stukje relevantie voor de praktijk te schrijven) • Heeft u andere tips/suggesties voor deze rubriek? Alle informatie is welkom. Graag doorgeven aan de redactie van Kinderfysiotherapie: [email protected]


Wetenschap en Praktijk HET ARTIKEL

Treadmill training with partial body weight support in nonambulatory patients with Cerebral Palsy M.R. Schindl, C. Forstner, H. Kern, S. Hesse. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2000; Vol. 81: p. 301-06 Inleiding De afdeling kinderrevalidatie geneeskunde van het VUmc heeft zich gespecialiseerd in de behandeling van kinderen met cerebrale parese (CP). Als (kinder)fysiotherapeuten op deze afdeling verzorgen wij onderzoek en behandeling bij deze kinderen. Tijdens het wekelijks refereeruur van het kinderfysiotherapie team bespreken wij artikelen die van belang kunnen zijn voor de behandeling van deze kinderen, of artikelen met andere invalshoeken ten aanzien van de behandeling, om gezamenlijk van gedachten te wisselen. Tijdens een zoektocht naar behandelmogelijkheden voor een niet lopend kind met cerebrale parese kwamen we dit artikel tegen. Het sloot mooi aan bij een eerder artikel in Kinderfysiotherapie naar de ontwikkeling van het lopen, met een kort uitstapje naar loopbandtraining (Smits-Engelsman en Duysens, 2004). In dat artikel wordt beschreven dat de sensorische imput die tijdens de loopband training wordt gerealiseerd van belang is om locomotorische schakelingen te activeren, en dus het lopen kan ondersteunen. Samenvatting Doel: Het doel van het artikel is het bestuderen van het mogelijk effect van loopband training met Partial Weight Support (PWS) bij niet lopende kinderen met CP. Patiënten: Naast de diagnose CP moesten de kinderen voldoen aan de volgende criteria:

FAC 0 FAC 1 FAC 2 FAC 3 FAC 4 FAC 5

Loopt in loopbrug of met 2 personen Loopt met 1 persoon voor gewicht en balans Loopt met 1 persoon voor balans Loopt onder supervisie Loopt zelf op vlakke ondergrond Loopt zelf op iedere ondergrond, kan traplopen

Tabel 1: Beschrijving van de Functional Ambulation Categories (FAC) • 3 seconden kunnen staan, met gebruik van de armen. • Geen structurele contracturen in de onderste extremiteit. • Geen andere orthopedische of neurologische aandoening die de mobiliteit beïnvloedt. • Geen eerdere operaties of chemodenerverende behandeling tot zes maanden voor het onderzoek. • Geen ernstige cognitieve problemen die het ondergaan van de behandeling onmogelijk maken. Tien kinderen die voldeden aan de inclusiecriteria werden geïncludeerd. Hun leeftijd varieerde van 6 tot 18 jaar (gemiddelde leeftijd 11,5 jaar). De verdeling op basis van het type CP was: • 3 kinderen met een spastische diplegie • 4 kinderen met een spastische quadriplegie • 3 kinderen met een spastische quadriplegie met athetotische component

De kinderen werden op basis van loopvaardigheid (geclassificeerd volgens de Functional Ambulation Categories (FAC), Holden e.a., 1984.) verdeeld in twee groepen. Groep A bevatte zes kinderen met FAC* 0 (niet lopend of met zeer veel ondersteuning), groep B bestond uit vier kinderen met FAC 2-4 (loopfunctie, al dan niet ondersteund). Voor een overzicht van de FAC scores zie tabel 1. Interventie: De onderzochte interventie bestond uit looptraining op een lopende band waarbij een deel van het lichaamsgewicht (variërend van 0 tot 40%) van de kinderen werd overgenomen door een constructie waar het kind in hing. De loopbeweging werd gefaciliteerd door 2 NDT therapeuten, die de voeten van de kinderen verplaatsten, zie afbeelding 1. De kinderen kregen, gedurende 3 maanden 3 sessies van 30 minuten loopband training per week, additioneel bij de reguliere therapie van 2 tot 3 fysiotherapeutische behandelingen per week.

Loopband training -6

-3

0 Reguliere fysiotherapie

Figuur 1: Overzicht van tijdschema; tijdseenheid van de meetmomenten is in weken, gerekend rondom de start van de loopband training. Tijd is in weken.

12

Wetenschap en Praktijk Leeftijd/geslacht per groep* Groep A 11/v 6/v 10/m 15/v 18/m 7/v gem. leeftijd 11.1 Groep B 8/m 18/v 12/m 9/v gem. leeftijd 11.7

Diagnose

Spastische tetraparese Spastische tetraparese Spastische tetraparese Spastische tetraparese Spastische tetraparese Spastische tetraparese

Spastische diplegie Spastische tetraparese Spastische diplegie Spastische diplegie

Platform

BWS (%)

FAC*(0-5) B1-b2-start-3m

GMFM domein D B1-b2-start-3m

GMFM domein E B1-b2-start-3m

40 20 20 30 0 30

0-0-0-1 0-0-0-0 0-0-0-1 0-0-0-0 0-0-0-3 0-0-0-0

5-6-5-11 3-3-3-3 5-4-5-12 8-8-8-8 12-10-11-25 4-4-4-6

5-4-4-6 7-7-7-9 2-3-3-9 4-6-5-9 9-8-9-15 2-3-3-3

23.3

0-0-0-0.83

6.2-5.8-6.0-10.8

4.8-5.2-5.2-8.5

0 0 0 0

2-2-2-3 4-4-4-5 3-3-3-3 2-2-2-3

8-8-8-8 36-35-36-39 19-21-21-27 8-7-8-20

5-5-5-9 30-28-32-42 18-19-18-21 12-12-12-18

0

2.75-2.75-2.75-3.50

17.8-17.8-18.3-23.5

16.3-16.0-17.5-22.5

Afkortingen: b1,b2: baseline meting op 6 en 3 weken voor aanvang van de studie; 3m: 3 maanden na de loopband training; BWS%: hoeveelheid lichaamsgewicht ondersteuning in percentage van het lichaamsgewicht voor aanvang van de therapie; 0% betekent dat de patiënten alleen de draagconstructie droegen, maar dat gewichtsondersteuning niet nodig was. *Groep A: uitgangspositie FAC 0; groep B: uitgangswaarde FAC >2. Tabel 2: Resulaten van de individuele kinderen Uitkomstmaten: Als uitkomstmaten werden de FAC en de ruwe scores van de domeinen ‘staan’ (D) en ‘lopen’ (E) van de Gross Motor Function Measure (GMFM) gehanteerd. Meetmomenten: De kinderen werden gemeten op 6 en 3 weken voor aanvang van de loopband training, aan het begin van de trainingsperiode en aan het eind van de training (3 maanden). Voor een overzicht van het tijdspad zie figuur 1. Resultaten FAC: De FAC score was bij alle kinderen stabiel gedurende de 2 voormetingen en de baselinemeting. De gemiddelde FAC score van alle kinderen aan het eind van de studie verbeterde van 1,1 naar 1,9 (p<.05). In groep A verbeterde één kind 3 categorieën, twee kinderen verbeterden 1 categorie en 3 kinderen verbeterden niet. In groep B verbeterden drie kinderen 1 categorie, één kind verbeterde niet. Voor een overzicht van alle resultaten zie tabel 2. GMFM: De gemiddelde ruwe score van de GMFM van domein D (staan) van alle kinderen nam significant toe van 10,9 op de baseline naar 15,9 bij de nameting (p<.05). Op domein E (lopen) van de GMFM nam de gemiddelde ruwe score tijdens de nameting ook significant toe, van 9,8 op de baseline naar 14,1 tijdens de nameting (p<.01).

Voor een overzicht van alle resultaten zie tabel 2. Algemene resultaten Van groep A vonden vier kinderen (en hun verzorgers) de loopbandtraining met PWS motiverend en merkten ook motorische vooruitgang. Eén van die kinderen gebruikte geen rolstoel meer binnenshuis, terwijl de drie andere kinderen verbetering ondervonden voor wat betreft transfers in en uit de rolstoel en het staan. Twee kinderen uit groep A vonden de training uitputtend, en verbeterden motorisch niet. Alle vier kinderen van groep B vonden de training motiverend. Eén kind was in staat na de training trap te lopen, de andere kinderen verbeterden alleen voor wat betreft de transfers. Geen van de kinderen of verzorgers van de kinderen rapporteerde negatieve effecten van de training. Conclusie van de auteurs Loopband training met PWS is een veelbelovende behandeling voor niet lopende kinderen met CP. Methodologische kanttekeningen Op het eerste gezicht lijkt dit een goed en mogelijk bruikbaar artikel, met zeer praktische therapiemogelijkheden. Bij nadere bestudering vinden wij echter dat er een aantal methodologische en vakinhoudelijke

bezwaren aan te voeren is. Allereerst suggereert de titel van het artikel dat looptraining met PWS bij niet lopende kinderen met CP werd onderzocht. Toch bleek dat vier van de tien geïncludeerde kinderen (40%) voor de interventie reeds (met steun) konden lopen. Ook ten aanzien van de gegeven interventie vinden wij de titel enigszins misleidend. Bij slechts 5 van de 10 kinderen (50%) was er sprake van PWS, de overige kinderen waren alleen in de draagconstructie geplaatst, zonder dat er sprake was van PWS (immers 0% van het lichaamsgewicht werd overgenomen). Als tabel 2 (overzichtstabel) nog eens nader onder de loep wordt genomen, roept deze nog een vraag op. Namelijk de onderverdeling in groepen, en dan met name kind 5. Behoort dit kind in groep A? Hij krijgt score FAC 0, terwijl zijn GMFM scores beter zijn dan van kinderen in groep B. Tevens voltooide hij zijn training zonder PWS. Kortom, hij heeft alleen hulp nodig bij balans wat inhoudt dat hij een FAC 2 score gekregen zou moeten hebben. Het blijft speculatief, maar met deze herindeling van groepen verbetert de niet lopende groep (groep A) bijna niet meer voor wat betreft FAC en domeinscores op de GMFM. Over de meetinstrumenten zelf is ook een aantal opmerkingen te maken. Allereerst rijst de vraag waarom gekozen is voor de FAC en niet voor het Gross Motor Function Classification System (GMFCS)


Platform (Palisano e.a., 1997). Dit classificatiesysteem maakt een klinisch betekenisvol onderscheid in de manier van voortbewegen bij kinderen met CP. Tevens is het de vraag wat de waarde is van gemiddelde FAC scores. Het gaat hier immers om een ordinale meetschaal en niet om een interval schaal. Beter was geweest om de mediaan en kwartielen te gebruiken (bij deze kleine onderzoekspopulatie). Voor wat betreft de GMFM is de vraag hoe de auteurs deze hebben gebruikt. Het lijkt alsof ze de GMFM niet volgens de handleiding op de gestandaardiseerde manier hebben uitgevoerd. Namelijk het aantal onderzochte items in domein E komt niet overeen met de originele versie en het is onduidelijk welke items van dit domein zijn uitgevallen. De resultaten in ruwe scores in plaats van percentages van de totale domeinscore is ongebruikelijk. Tevens was het, net als bij de FAC scores, gezien het kleine aantal kinderen, beter geweest als de auteurs ook hier de mediaan hadden berekend, in plaats van het gemiddelde. Door deze punten vragen wij ons af of de conclusies t.a.v. de GMFM wel zo stellig geïnterpreteerd kunnen worden als de auteurs doen. Vakinhoudelijke punten Naast de beschreven bezwaren voor wat betreft de methodologische kwaliteit

Wetenschap en Praktijk van het artikel rees er bij ons de meer vakinhoudelijke vraag of in dit artikel wel sprake is van functioneel georiënteerde therapie, hetgeen de auteurs van het artikel wel suggereren. De definitie van functionele therapie volgens Ketelaar (1999) luidt: “Functionele fysiotherapie is gericht op díe activiteiten die in het dagelijks leven problematisch zijn. Uitgangspunten zijn beperkingen en niet de stoornissen van de persoon. De behandeling is gericht op het aanleren van handelingen, en moet plaatsvinden in een betekenisvolle context die aansluit bij de dagelijkse leefsituatie. Het kind moet leren zelf, actief, oplossingen te vinden in een steeds veranderende omgeving”. De vraag is of leren lopen voor al deze kinderen in het onderzoek wel functioneel is. Ten eerste is de loopfunctie van de nietlopende kinderen (groep A) voorafgaand aan dit onderzoek minimaal (getuige de FAC scores) en is lopen misschien niet het eerste wat bij deze kinderen getraind moet worden. Ten tweede is uit onderzoek gebleken dat de manier van voortbewegen van kinderen met CP vanaf het zesde levensjaar nagenoeg constant is (Rosenbaum e.a., 2002). Daarbij is lopen op een lopende band met PWS ons inziens geen betekenisvolle context en is het actieve aandeel van de kinderen in deze therapievorm gering. De kinderen met PWS hangen

voor een deel in een constructie, de loopband beweegt onder hen door, en hun voeten worden door therapeuten verplaatst op de loopband. Er is dus geen sprake van een actieve leersituatie door het kind zelf in een betekenisvolle context. Voorts is de gerapporteerde motorische vooruitgang met name op het gebied van transfers, in plaats van op het lopen. We zouden ons voor kunnen stellen dat, indien de therapietijd was gebruikt voor het trainen van transfers, deze ook (minstens zo) vooruit waren gegaan. Naar aanleiding van dit artikel hebben we nog verder gezocht naar andere, mogelijk bruikbare, artikelen. Echter dit artikel is het enige dat loopband training met PWS bij kinderen met CP onderzoekt

Organisatie: Hogeschool Leiden Datum: 14-06-05 Plaats: Hogeschool Leiden Info: [email protected]

Info: www.noldus.com/mb2005

vraag over ging, een niet-lopend kind met cerebrale parese, hebben we op basis van deze bevindingen besloten niet te starten met deze vorm van therapie. Alexander Reeuwijk, Petra E.M. van Schie, Will G. Busweiler, Veronique A.M. Schaaf; (Kinder)fysiotherapeuten Afdeling kinderrevalidatie geneeskunde VU medisch centrum Amsterdam

Literatuurlijst Holden MK, Gill KM, Magliozzi MR, Nathan J and Piehl-Baker L, (1984), Clinical gait assessment in the neurologically impaired. Reliability and meaningfulness. Physical Therapy, 64(1):35-40. Ketelaar M (1999), Children with cerebral palsy: A functional approach to physical therapy. Delft: Eburon, 1999. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D,

Onze conclusie Op basis van dit artikel zijn wij niet overtuigd van het additionele effect van loopband training met PWS. Er worden weinig effecten op loopvaardigheid gevonden bij niet lopende kinderen (groep A). Uit dit onderzoek lijkt wel dat het effect van loopband training bij lopende kinderen (groep B) een mogelijke toegevoegde waarde zou kunnen hebben. Wij hebben geen andere artikelen kunnen vinden naar het effect van loopband training met PWS bij kinderen met cerebrale parese. Voor het kind waar onze

Wood E and Galuppi B, (1997), Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurololgy, 39(4):214-23. Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE, Palisano RJ, Russell DJ, Raina P, Wood E, Bartlett D and Galuppi BE, (2002), Prognosis for gross motor function in cerebral palsy: creation of motor development curves. JAMA, 288(11):1357-63. Smits-Engelsman BCM en Duysens J, (2004), De ontwikkeling van het lopen. Een ontwikkelingsneurofysiologisch perspectief. Kinderfysiotherapie, 16(42): 6-10.

Agenda Voorjaarscongres 2005 NVFK Thema: Ochtend: Presentaties aan de hand van ‘call for abstracts’. Middag: Cerebrale Parese Datum: 3 juni 2005 Locatie: Buitensociëteit te Zwolle Thema: ‘Evaluation of CP children in the CBR programme Istanbul on specific domains of activity and participation’


Thema: Measuring Behavior 2005 5 th International Conference on Methods and Techniques In Behavioral Research 30-08 tot 02-09-2005 Locatie Wageningen

BUITENLAND Thema: Motor control conference IV MCC 2005 From basic motor control to function recovery 21 - 25 September 2005 Locatie :Bulgarije Info: http://www.laps.univmrs.fr:16080/~gantchev/

Oproep aan de lezers: Zou u middels de ‘kinderagenda’ melding willen maken van een activiteit op het gebied van kinderfysiotherapie (studiedag, workshop of symposium ed.) dan kunt u de gegevens mailen naar: [email protected]

Info

Boeken Kinderorthopedie De kwetsbaarheid van het jeugdige skelet. Onderste extremiteit Redactie: Koos van Nugteren & Dos Winkel Auteurs: Bert Vanermen, Frederik Verstreken, Irma Pelgrim en Ingrid Vrenken Uitgever: Bohn Stafleu Van Loghum, Houten 2005-04-12 ISBN 90-31344095 Doelgroep Het boek is specifiek bedoeld voor de sport (arts), sporten kinderfysiotherapeuten en oefentherapeuten die kinderen in hun praktijk behandelen en voor jeugdtrainers. Uitgangspunt In dit boek is het centrale uitgangspunt dat het skelet van een kind essentieel verschilt van dat van een volwassene. Dit ligt met name in de groeicapaciteit van het botweefsel. De balans tussen skelet stevigheid en groei bepaalt de kwetsbaarheid van het skelet in de groeifasen van het kind. Hierdoor ontstaan letsels en aandoeningen aan het bewegingsapparaat die in wezen ontstaan door relatieve overbelasting. Inhoudelijke aanpak van het boek Na een korte inleiding waarin de vorming en groei van het menselijk skelet besproken wordt, gaat men volledig over op een casuïstische benadering van pathologie, bijzondere blessures die in de fysiotherapie praktijk en sport voorkomen. Deze praktijkgerichte benadering maakt dat de presentatie zeer leesbaar en toegankelijk wordt gepresenteerd. Röntgenfoto’s en kleurenfoto’s maken het geheel zeer illustratief. De aanpak per patiëntcasus De status praesens wordt gegeven, gevolgd door inspectie, palpatie en functieonderzoek en specifieke palpatie. Daarna worden de interpretatie, aanvullend onderzoek en de therapie

Inspanningstests Auteur: dr. Tim Takken Uitgever: Elsevier gezondheidszorg. Maarssen 2004 ISBN 90-3522731X

weergegeven. Tot slot volgt de bespreking van de casus op basis van literatuur. Aan de hand van de literatuur wordt dan theoretische uitleg gegeven in een addendum. Deze terugkerende strategie maakt het boek uiterst leesbaar en herkenbaar voor de fysiotherapie praktijk. Twaalf casuïstieken komen aan bod. Alle casuïstieken gaan uit van pijnklachten: liespijn, pijn in achterzijde bovenbeen, liespijn versus liesbreuk, knieklachten na een trauma, knieklachten bij een breakdancer, enkelklachten bij een basketballer en voetballer, wreefpijn en de relatie met mank lopen, klachten onder en op de voet bij een tennisser. De leeftijden van de kinderen loopt van 5 tot 17 jaar. Praktisch Dit boek heeft een hoge praktijkgerichte waarde. De koppeling van een casus met de door de auteurs geachte adequate literatuur levert veel antwoorden op mogelijke vragen op. Het is een boek dat heel duidelijk de red flags weergeeft die bij de pijncasuïstiek een rol spelen. Jammer is dat de nadruk totaal niet ligt op de mogelijk therapeutische interventies op basis van de best evidence. Het boek is in mijn beleving een prima boek dat je in de praktijk achter de hand hebt om een specifiek klachtenpatroon te toetsen zowel voor de kinderals sport fysiotherapeut. Eugène Rameckers

Over de auteur Tim Takken is als klinische inspanningsfysioloog verbonden aan de afdeling Kinderfysiotherapie en Pediatrische Inspanningsfysiologie van het Wilhelmina Kinderziekenhuis van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Hij is binnen de kinderfysiotherapie bekend vanwege zijn promotieonderzoek naar Fysieke prestaties en functionele capaciteit bij kinderen met juveniele ideopathische arthritis. Hij heeft vele publicaties op zijn naam staan. Verdere informatie kun je vinden op de website: www.TimTakken.com Thema’s Na een stuk historie van inspanningstesten volgt relevante fysiologische informatie, welke noodzakelijk is om de tests in de volgende hoofdstukken te kunnen plaatsen. In het 2e hoofdstuk volgt de zorgvuldige beschrijving van het instrumentarium van ademgasanalyseapparatuur tot hartslagmeters. Voor de meeste settings in de kinderfysiotherapie geldt, dat slechts een beperkt deel hiervan aan te schaffen is. Goed om het overzicht te hebben inclusief de websites van fabrikanten. De belangrijkste hoofdstukken zijn 3, 4 en 5. Hierin worden alle tests beschreven. De opbouw per hoofdstuk is als volgt: eerst wordt het energiesysteem uitgebreid beschreven en de elementen, die essentieel zijn bij dit systeem. Vervolgens worden testen beschreven op uitvoeringsniveau (in overzichtelijk aparte grijze blokken) en waar mogelijk normen gegeven. Een zeer goede toevoeging in deze hoofdstukken is, dat indien bekend ook omrekenfactoren naar nor-

men voor kinderen aangegeven worden. In hoofdstuk 6 wordt ingegaan op de interpretatie en toepassing van de resultaten van de tests. Hierbij wordt tevens ingegaan op belang van fitness en sport. Op zich een vreemde plaats, vooral omdat deze onderwerpen een eigen hoofdstuk waard zijn. Maar in het geheel van dit hoofdstuk heeft het zeker zijn waarde omdat hierin ook kort steeds de relatie wordt gelegd naar de ontwikkeling van kinderen en bepaalde ziektebeelden zoals cerebrale parese, obesitas, cystic fibrose, jeugdreuma, oncologische aandoeningen en spierziekten. Praktisch Het boek geeft een goed en praktisch overzicht van de mogelijkheden om inspanningstests te doen. Zeer sympathiek is een uitgebreide literatuurlijst met internet links achter in het boek. Dit geeft vooral aan dat ondanks de enorm uitgebreide kennis en kundigheid van Tim Takken er nog veel meer over geschreven wordt en waar achtergronden te lezen zijn. Een duidelijk inzet van dit boek ligt op de achtergrond kennis van de tests. Weet waarom je een test doet. Legitimeer je keuze op basis van inspanningsfysiologische kennis. Een signaal is echt heel duidelijk. Als je de inspanningsmogelijkheden van de kinderen niet betrouwbaar en valide in kaart brengt, doe het dan maar niet. Investeren in de ergometrische apparatuur is vaak noodzakelijk naast het creëren van ruimte om adequate veldtests uit te voeren. De uitwerking van de testen is goed beschreven. Tot slot: de keuze welke tests je gaat uitvoeren valt binnen de verantwoordelijkheid van de therapeut en moet worden afgeleid van de hulpvraag van het kind. Deze keuze moet bepalend zijn en niet het toevallige instrumentarium binnen je setting. Eugène Rameckers


Info

[email protected]

Nieuwe patiënten folder KNGF: Wat te doen bij kinderen met astma?

Redactie Jeannette Cappon, Anneke Hoekstra, Marjolijn Ketelaar, Eugène Rameckers, Rita van de Sande, Liesbeth van Vulpen, Ruud van Wyck.

Astma kan het een kind moeilijk maken. Direct, door lichamelijke problemen zoals vermoeidheid, maar ook indirect, door beperkingen in de omgang met vriendjes en vriendinnetjes, zowel op school als bij het spelen. Astma is niet te genezen, maar bij veel kinderen zijn de klachten wel onder controle te krijgen met een goede behandeling en voorlichting. Daarnaast kan goede informatie en begeleiding door een kinderfysiotherapeut het kind helpen om zich vrijer en met plezier te bewegen.

Deze folder is te bestellen via www.fysionet.nl. Hier kunt u een bestelformulier downloaden bij KNGF ledendrukwerk. Dit formulier opsturen naar: Drukkerij de Gans, afdeling KNGF ledendrukwerk, Hamersveldseweg 62-2, 3833 GL Leusden.

Redactieadres p/a Rita van de Sande, Koningsweg 64 5211 BN Den Bosch e-mail: [email protected]

Let op: deze folder is niet te bestellen via het bestelformulier NVFK. De folder is namelijk een uitgave van het KNGF.

Ledensecretariaat NVFK Bureau KNGF Afd. ledenservice Tel. 033-4672929 e-mail: [email protected]

Prijs Charlotte Fonds voor Mytylschool De Schalm in Breda


Kinderfysiotherapie Tijdschrift van de NVFK, de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en jeugdgezondheidszorg Verschijnt medio maart, juni, september en december 17e jaargang, oplage 1300 ex.

In de serie Voorlichting Fysiotherapie folders is de 14e titel verschenen: ‘Wat te doen bij kinderen met astma’. Deze folder is in samenwerking met de NVFK ontwikkeld.

Tilburg – De tweejaarlijkse prijs van de Stichting Charlotte Fonds te Tilburg is toegekend aan Mytylschool De Schalm in Breda voor het project ‘Mitch’, een interactief teleleermiddel dat langdurig zieke en gehandicapte kinderen en jongeren in staat stelt lessen te volgen en sociale contacten met klasgenoten te onderhouden. Na een experiment met een Canadese leerrobot hebben de Ambulante Dienst van de Schalm en vooral Carel van den

Colofon

Boogaard van Video 80 het teleleermiddel ‘Mitch’ ontwikkeld met als uitgangspunten een goede beeld- en geluidkwaliteit en geen vertraging tussen spreekbeweging en geluidsontvangst om leren op afstand mogelijk te maken. Het resultaat is een koffer met daarin alle benodigde apparatuur. De koffer is gemakkelijk mee te nemen naar een ander leslokaal en is met enkele simpele handbewegingen in bedrijf te stellen. De leerling thuis kijkt via een multimediabox of beeldtelefoon met camera naar zijn TV toestel en kan de les interactief volgen. Hij kan ook aan de communicatie in de klas deelnemen, zelf de camera richten op elke plaats in de klas, vragen stellen en beantwoorden. Ook bestaat de mogelijkheid de lessen thuis op te nemen, zodat deze op een ander tijdstip kunnen worden bekeken Door de toepassing van Mitch kan

Bestuur NVFK E. Bosma, van Houtenlaan 39 1945 SJ Beverwijk www.NVFK.nl of www.kinderfysiotherapie.nl

Prijs los abonnement E 50,70 Opgave via ledensecretariaat Advertenties Vraag- en aanbod advertenties van leden: gratis. Opgave bij redactieadres o.v.v. lidmaatschapsnummer Commerciele advertenties: Tarieven schriftelijk op te vragen bij redactieadres Het overnemen van artikelen is uitsluitend in overleg met de redactie toegestaan. De NVFK stelt zich niet verantwoordelijk voor de tekst en inhoud van de artikelen en de advertenties in dit blad

Teleleermiddel Mitch in de praktijk

Grafische realisatie Zodiak, Groningen

schoolonderbreking met als gevolg lesachterstand worden vermeden. De jury kwam unaniem tot de conclusie dat de projectgroep een daadwerkelijke bijdrage heeft geleverd aan de ontwikkeling van het welzijn en het zich welbevinden van gehandicapte jonge mensen en de inzetbaarheid daadwerkelijk heeft doen blijken. De prijs bestaat uit een geldbedrag van 2500 euro.

Ontwerp Koen Verbeek, Amsterdam De NVFK is een erkende beroepsinhoudelijke vereniging van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

advertentie

14 juni Kadermiddag en Algemene Ledenvergadering NVFK

‘s Heeren Loo, Midden-Nederland

Nu ook accreditatie voor het register van de algemeen practicus!!

Het Opleidingsinstituut van het Erasmus MC start in september 2005 de Erasmus MC

Daarnaast organiseert het Erasmus MC

Opleiding Kinderbekkenfysiotherapie (EOKB).

studiedagen voor kinderbekkenfysiotherapeuten

Deze opleiding is bedoeld voor kinderfysiotherapeuten en bekkenfysiotherapeuten. Het betreft een 1-jarige opleiding. Informatie over de opleiding kunt u vinden op de website van het instituut: www.erasmusmc.nl/ opleidingsinstituut

op 17 juni, 16 september en 11 november 2005 met de volgende onderwerpen: seksualiteit, mishandeling en de taak van de Kbft, de overactieve blaas bij kinderen en incontinentieproblematiek bij kinderen met ADHD en PDD-NOS.

Locatie, informatie en aanmelding: Erasmus MC – Opleidingsinstituut te Rotterdam, Mw. M.C.Ph. Slieker-ten Hove, MAH en mw. N. Bluyssen, coördinator van de kinderopleiding. Tel: 010 - 4087119 (op dinsdag en vrijdag) of 010 - 4087964. Vragen over bovenvermelde scholing kunt u richten aan [email protected] of [email protected]

’s Heeren Loo Midden-Nederland (locatie Ermelo) organiseert in de tweede helft van 2005 de cursus

‘Basis-motorische Vaardigheden van Kinderen met Downsyndroom: motorisch onderzoek en behandeling’ De test ‘Basis-motorische Vaardigheden van Kinderen met Downsyndroom’ (BVK) is een evaluatief motorisch meetinstrument, specifiek ontwikkeld voor kinderen met Downsyndroom van 0 tot 3 jaar. Cursisten leren in 2,5 dag om de BVK af te nemen en om het testresultaat te herleiden tot functionele behandelingsdoelstellingen. De methode is gebaseerd op wetenschappelijk (promotie) onderzoek. De cursus wordt in Ermelo gegeven onder leiding van dr. Peter E.M. Lauteslager (kinderfysiotherapeut). De accreditatiecommissie van het Centraal

Kwaliteitsregister

KNGF

heeft

voor

het

re g i s t e r

Kinderfysiotherapeuten (K1926) en voor het register Algemeen Practicus (AP1925) 30 accreditatiepunten toegekend. Deelname kost 550 euro. De cursus is gepland op 24 september, 8 oktober en 18 november. Adres: ’s Heeren Loo Midden-Nederland, Secretariaat Paramedisch Team, t.a.v. Ina van de Horst, Postbus 550, 3850 AN Ermelo, telefoon (0341) 55 55 71 E-mail: [email protected]

advertentie

‘KINDERFYSIOTHERAPIE BIJ PATIËNTEN MET CYSTIC FIBROSIS’ Nascholingscursus georganiseerd door de afdeling Kinderfysiotherapie van het Wilhelmina Kinderziekenhuis in samenwerking met PAOK en het CF-centrum van het UMC Utrecht. De cursus vindt plaats in het Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht en de kosten bedragen ‡ 180,-. Accreditatie is aangevraagd voor het register kinderfysiotherapie van het KNGF.

U kunt zich aanmelden bij Alexandra Hollemans, [email protected] tel: 030-2504194.

PROGRAMMA Dinsdag 6 september 19.00-21.30 uur Dr. C.K. van der Ent; CF, een erfelijke multisysteemziekte Dr. J.W.H. Custers; Kinderfysiotherapeutisch onderzoek bij CF A.C. de Kiviet MA; Multidisciplinaire zorg bij kinderen met CF Dinsdag 20 september 19.00-21.30 uur Dr. J.W.H. Custers; Airway Clearance; (patho)fysiologie/review literatuur W. Doeleman; Transitie; fysiotherapie bij de ouder wordende patiënt Dinsdag 4 oktober 19.00-21.30 uur, nadien een afsluitende borrel. Dr. T. Takken; CF: een long of spier aandoening Dr. T. Takken; Training bij CF: aeroob, anaeroob of kracht? Dr. J.W.H. Custers; Casuïstiek en afsluiting

K i n d e rfy s i o t h e r a p i e

Recommend Documents