K i n d e rfy s i o t h e r a p i e

Kinderfysiotherapie Tijdschrift van de NVFK

48

m a a rt 2006 π jaargang 18 π nummer 48

Inspanningsintolerantie bij Cystic Fibrosis, een adembenemend vraagstuk Waar gaat het om? De rol van omgevingsfactoren in het therapeutisch proces Het wetenschapsloket Mythe of waarheid: Beschadiging van groeischijven na conditie en krachttraining bij jonge kinderen? Een kind met Developmental Coordination Disorder: De rol van de kinderfysiotherapeut binnen een multidisciplinaire afdeling kinderrevalidatie

Redactioneel Waar gaat het om?

Inhoud Van de bestuurstafel

Dit is een zeer essentiële vraag die wij vaak in ons leven zullen stellen. In de huidige editie speelt dit ook een grote rol.

3

Van de bestuurstafel Jopy Deenen-van Zon

Waar gaat het om als we alweer een tijdje met DTF bezig zijn, de KNGF richtlijn ‘astma bij kinderen’ klaar is en een sollicitatie voor een nieuwe voorzitter NVFK loopt? Hierover geeft onze Jopy Deenen bericht. Waar gaat het om als je een kind met motorische problemen (DCD) in een multidisciplinair team verder wilt helpen? Wie doet wat en wat is je visie waarmee je naar het kind kijkt? Stelling nemen en aanvullend zijn in het belang van het kind is zeer essentieel. Alke Wijn neemt ons mee met haar casuïstiek naar haar professionele ervaringen als kinderfysiotherapeut in een multidisciplinair centrum. ‘Waar gaat het om?’ is letterlijk de titel van een artikel waarin Paul Helders ons laat delen in het belang van de omgeving van het kind. De invloed van ouders en direct betrokkenen in o.a. de pijnbeleving is zeer groot te noemen. Hoe wij als professionals ons daarin moeten verhouden is een belangrijke vraag. Waar gaat het om als je de vraag stelt ‘mag ik eigenlijk wel krachttraining uitvoeren met kinderen?’ ‘Mag dit, kan dit, hoe doe je dat dan, kan er schade optreden, waar let je op’ zijn dan belangrijke vragen. De recente ontwikkelingen op dit vlak worden door Tim Takken adequaat beantwoord. Waar gaat het om bij de Inspanningsintolerantie bij kinderen met Cystic Fibrosis? Jan Custers neemt ons mee bij de vraag ‘waar gaat het om als je wilt weten welke rol inspanning heeft voor de therapie bij kinderen met Cystic Fibrose.’ Eén aspect wordt heel duidelijk. Activiteit is zeer belangrijk. Waar gaat het om als je professionele en gepassioneerde eindredacteur helaas de redactie gaat verlaten omdat ze naast het kindje, Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie, tijd wilt hebben voor een eigen kindje? Dan gaat het om Jeannette Cappon. Zij heeft als geen ander dit tijdschrift gezicht en kleur gegeven. De aandacht werd hierdoor duidelijker getrokken naar ons tijdschrift. Ook heeft zij ‘het interview’ en ‘commissie belicht’ een groot leven ingeblazen. Dit staat als een deur. Zelfs heeft ze gezorgd voor een nieuwe collega die een deel van haar eindredactiewerk overneemt. Eva Kelder van harte welkom. Jeannette veel geluk en hartstikke bedankt voor dit tijdschriftkindje. Je hebt het mee laten opgroeien en dit vanuit je hart gedaan. Daar gaat het toch om. Een mooie editie van ons tijdschrift ligt weer voor u klaar en daar gaat het ook om.

4

Voorjaarscongres NVFK 2006 Kinderfysiotherapie bij kinderen met obesitas, – een zwaarwegende uitdaging?

Eugène Rameckers

2 • Kinderfysiotherapie • maart 2006

We t e n s c h a p 5

Inspanningsintolerantie bij Cystic Fibrosis, een adembenemend vraagstuk Dr Jan W. H. Custers, Dr Tim Takken, Drs Marco van Brussel, Olaf Verschuren en Prof Dr Paul J. M. Helders

8

Waar gaat het om? De rol van omgevingsfactoren in het therapeutisch proces Prof Dr Paul J. M. Helders

Informatief 11

Casusbespreking: een kind met Developmental Coordination Disorder De rol van de kinderfysiotherapeut binnen een multidisciplinaire afdeling kinderrevalidatie A.M. Wijn

Rubrieken 16

Platform Wetenschap en Praktijk Het artikel: Functional therapy for children with cerebral palsy: an ecological approach

18

Het wetenschapsloket Is het een mythe of waarheid: beschadiging van gro e i s c h i j ven na conditie en krachttraining bij jonge kindere n ?

21

Referatenrubriek

22

Colofon

23

Kinderagenda

Van de bestuurstafel DTF en de nieuwe leeftijdsgebonden statusformulieren Bij het verschijnen van dit tijdschrift hebben we waarschijnlijk allemaal al enige ervaring met het screenen van kinderen in het kader van DTF. Het getuigt van vertrouwen in de beroepsgroep dat de zorgverzekeraars zowel in basis- als aanvullende verzekering screening en behandeling zonder verwijsbriefje breed hebben ingekocht. Aan ons nu om te laten zien hoe we hier op verantwoorde wijze mee omgaan. Een gedegen kinderfysiotherapeutisch onderzoek en analyse aan de hand van de hulpvraag zal leiden tot een onderbouwd advies ten aanzien van al of niet behandelen. Het nieuwe Statusformulier Kinderfysiotherapie kan hierbij uitstekend helpen. Het is – inclusief handleiding – sinds kort te downloaden vanaf onze site (www.nvfk.nl). De we r k g roep ‘Statusformulier Kinderfysiotherapie’ heeft een knap staaltje werk geleverd. Voor iedere leeftijdsgroep (0-2 jaar, 2-4 jaar, 4-9 jaar en 9 jaar en ouder) zijn er zowel voor de anamnese als onderzoeksgegevens aparte inlegvellen. In het volgende tijdschrift en tijdens het voorjaarscongres zult u meer informatie krijgen over het gebruik van de nieuwe formulieren. Werkgroep ‘productontwikkeling’ Uitgaande van wat de markt wil (wensen vanuit patiënten, vragen vanuit zorgverzekeraars en de ontwikkelingen binnen andere beroepsgroepen en commerciële markten) zullen we een traject in moeten gaan ‘van prestatiebeschrijvingen naar producten’. Als belangrijkste project vanuit het CBI doen we dit in samenwerking met de andere beroepsinhoudelijke verenigingen (BI’s) en het KNGF. Ieder BI heeft zijn eigen inhoudsdeskundige werkgroep. Daarnaast is er een werkgroep geformeerd vanuit het KNGF (afdeling SEB en communicatie) en vertegenwoordigers vanuit het CBI. Het proces wordt ondersteund door twee externe adviseurs afkomstig uit de gezondheidszorg en marketing/communicatie en een externe trainer. We streven eerder naar kwaliteit dan kwantiteit: liever beginnen met één kwalitatief goed doordacht en inzetbaar ‘product’ (of

‘dienst’), dat meerwaarde heeft t.o.v. een optelsom van meerdere ‘prestaties’, dan meerdere producten van mindere kwaliteit. KNGF richtlijn ‘Astma bij kinderen’ Zoals u gemerkt heeft is de eerste KNGF richtlijn, gericht op het behandelen van kinderen, verspreid. In opdracht van de NVFK wordt momenteel een implementatieplan van deze richtlijn ‘astma bij kinderen’ geschreven. Net als onze algemene folder ‘kinderfysiotherapie’ zal ook de folder ‘astma bij kinderen’ aangepast worden in het licht van directe toegang. Afscheid van een redactielid Zoals u in de vorige ‘redactioneel’ kon lezen, heeft Jeannette Cappon afscheid genomen van de redactie. We vinden het ontzettend jammer, maar begrijpen dat ze wegens gezinsuitbre iding keuzes moet maken in haar werkzaamheden. Mede door haar enthousiasme, vakkundige inzet, perfectionisme èn vlotte pen is het tijdschrift naar een hoger niveau getild. H i e r voor willen we haar heel hartelijk danken. We wensen Jeannette en haar gezin veel geluk in de toekomst. We hopen dat de redactie van het ‘Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie’ snel weer voltallig is en zijn er van overtuigd dat er voldoende competenties aanwezig blijven om een tijdschrift uit te geven waar we trots op zijn en blijven.

Nieuws Kies uw nieuwe voorzitter op de ALV van 30 mei a.s. Momenteel is de sollicitatieprocedure voor een nieuwe voorzitter in volle gang. Het bestuur hoopt op de komende Algemene Ledenvergadering (30 mei), aan de hand van het advies dat de sollicitatiecommissie zal uitbrengen, een geschikte kandidaat voor te kunnen dragen als mijn opvolger. Het zal voor hem/haar een stimulerende start zijn als er velen van u aanwezig zijn die door het geven van hun stem de kandidatuur steunen. De volgende ‘van de bestuurstafel’ zal mijn laatste zijn. Graag tot ziens op de komende algemene ledenvergadering of het voorjaarscongres in Zwolle. maart 2006 Jopy Deenen-van Zon Voorzitter NVFK

Jeannette Cappon

Kinderfysiotherapie • maart 2006 • 3

Nieuws

Van de bestuurstafel

2 juni 2006, Nieuwe Buitensociëteit Zwolle, thema middagprogramma:

Kinderfysiotherapie bij kinderen met obesitas een zwaarwegende uitdaging? 09.30 uur 09.40 uur 09.45 uur 10.00 uur 10.15 uur 10.30 uur 10.40 uur 11.15 uur 11.30 uur

11.45 uur

12.00 uur 12.15 uur 13.45 uur

13.50 uur 14.05 uur

14.30 uur 14.55 uur 15.10 uur 15.45 uur 16.00 uur 16.15 uur 16.30 uur 16.45 uur

Opening voorzitter NVFK Opening ochtendprogramma Mw J Nuysink, ochtendvoorzitter. Opleidingscoördinator Professional Master Fysiotherapie, afstudeerrichting Kinderfysiotherapie Hogeschool Utrecht De interbeoordelaarsovereenstemming van de Nederlandse versie van de Movement ABC Mw M Bom- Fiers, Master specialised physical therapy, kinderfysiotherapeut, Particuliere Praktijk, Veldhoven Vermindering van motorische prestaties in kinderen met kanker is onafhankelijk van cumulatieve dosis vincristine Mw A Hartman, MSc, Vakgroepcoördinator Kinderfysiotherapie Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam Is de BSID-II-NL valide om bij prematuur geboren kinderen het motorisch functioneren betrouwbaar vast te stellen? Mw Dr MWG Nijhuis- van der Sanden, Hoofd afdeling/senior onderzoeker, Kinderfysiotherapie, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen Vragen / discussie Koffie pauze / bezoek expo Airway Clearance Technieken vóór verneveling van rhDNase verbetert de luchtweg doorgankelijkheid bij kinderen met Cystic Fibrosis Mw LJ van der Giessen, kinderfysiotherapeut, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam Inspanningsrespons en spierkracht bij kinderen met achondroplasie: is het een nadeel om klein te zijn? Mw Drs M van Bergen, Student Bewegingswetenschappen, Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysiologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht Conditieproblemen bij lopende kinderen met Spina Bifida Mw Dr MAGC Schoenmakers, senior kinderfysiotherapeut, onderzoeker, Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysiologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht Vragen / discussie Lunch pauze / bezoek expo Opening middagprogramma Kinderfysiotherapie bij kinderen met obesitas, – een zwaarwegende uitdaging? Dr RHH Engelbert, middagvoorzitter, senior kinderfysiotherapeut, onderzoeker, Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysiologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht Visie en beleid met betrekking tot obesitas op de kinderleeftijd vanuit ministerie VWS Mw Dr CEJ Cuijpers, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag Signalering en preventie van overgewicht bij kinderen en adolescenten Dr CM Renders, coördinator kenniscentrum overgewicht, senior onderzoeker binnen jeugdgezondheidszorg, Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek (EMGO-instituut), Sociale Geneeskunde, Amsterdam Obesitas: afkicken of afvallen Drs A Felius, kinderarts, VU medisch centrum afd. kindergeneeskunde, kinderendocrinologie, Amsterdam Vragen /discussie Koffie pauze / bezoek expo Gewogen gezondheidswinst: de effectiviteit van een multidisciplinaire behandeling van kinderen en adolescenten met morbide obesitas Dr P Klijn, agoog en bewegingstherapeut en Dr O van der Baan-Slootweg, Koepel Behandelcentra Chronisch Zieken (KBCZ), Hilversum Van bewegen val je niet af ! Dr T Takken, Klinisch Inspanningsfysioloog, Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysiologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht “Plezier in Bewegen”, een multidisciplinair interventieprogramma voor kinderen met overgewicht Mw MHC Bronzwaer-Prick, Master specialised physical therapy, kinderfysiotherapeut, Fysiotherapie en kinderfysiotherapie Bronzwaer, Maastricht Vragen / discussie Afsluiting voorzitter NVFK Alle NVFK leden zullen het programma met de antwoordkaart per post in april ontvangen. U kunt zich inschrijven door de ingevulde antwoordkaart op te sturen naar de ledenadministratie van het KNGF-hoofdkantoor. Het inschrijfformulier is ook vanaf april te downloaden van de website www.nvfk.nl. De inschrijving sluit op 14 mei 2006. Het aantal plaatsen is beperkt, dus zorg dat u op tijd bent met u inschrijving want vol is vol! Jennifer Dennison, Congrescoördinator


Inspanningsintolerantie bij Cystic Fibrosis een adembenemend vraagstuk Dr Jan W. H. Custers, Dr Tim Takken*, Drs Marco van Brussel, Olaf Verschuren en Prof Dr Paul J. M. Helders Bij kinderen met Cystic Fibrosis wordt het meten van inspanningstolerantie algemeen beschouwd als een vast onderdeel in de follow-up (1) en inspanningstraining als een vast onderdeel van de behandeling (2). Er is veel onderzoek verricht naar de effecten van training bij CF. Echter veel van deze onderzoeken missen de zogenaamde spreekkamerwerkelijkheid, waardoor er nog altijd veel onduidelijkheid in de praktijk heerst hoe om te gaan met het inspanningsintolerantie probleem bij kinderen met CF. In dit artikel worden enkele overwegingen gegeven ten aanzien van het testen van de inspanningsintolerantie bij kinderen met CF evenals het nut van inspanningstraining op basis van wetenschappelijk onderzoek en ervaring uit de praktijk. Cystic Fibrosis Cystic Fibrosis (CF) is een autosomaal recessieve aandoening met een progressief beloop en beperkte levensverwachting. De geschatte incidentie in Nederland is 1: 4750 (3); de mediane leeftijd van overleving voor patiënten met CF is door verbeterde behandeling gestegen tot boven de dertig jaar. CF kan leiden tot pathologische veranderingen in de longen, de alvleesklier en lever, en tot onvruchtbaarheid bij de man. Van patiënten met Cystic Fibrosis is bekend dat een hogere aërobe fitheid (maximale VO2ml./min. bij eind maximale inspanningstest; VO2peak) geassocieerd is met een betere prognose en overleving (4;5). Ook op de kinderen adolescentenleeftijd blijkt dat CF patiënten ‘at risk’ zijn door verminderde inspanningstolerantie en lagere VO2peak. Dit kan primair veroorzaakt worden door een gestoorde gaswisseling op long niveau, een verstoord spiermetabolisme, en een verhoogde ademarbeid. Verder kan een sedentaire levensstijl aanleiding geven tot lagere aërobe fitheid. Vaak zijn benauwdheidklachten en chronisch hoesten beperkende factoren om zich in te spannen en aan sportactiviteiten deel te nemen (6-8).

Inspanningstests Een inspanningstest is een belangrijke indicator voor de impact van de ziekte en het klinische beloop en vormt daarmee een belangrijk onderdeel van het kinderfysiotherapeutisch onderzoek bij kinderen met CF (9). De gouden standaard bij het testen van de inspanningstolerantie is de maximale inspanningstest op een loopband of fietsergometer met ademgas analyse. Hierbij wordt de VO2peak gemeten tijdens een test met oplopende belasting tot-

dat uitputting van de patiënt volgt. Deze laboratoriumtest wordt meestal alleen afgenomen in centra waar men de beschikking heeft over gespecialiseerde apparatuur. Een veldtest kan eenvoudiger worden afgenomen en kan, afhankelijk van de test, een goede predictor zijn voor maximale inspanningscapaciteit (10). Geschikte veldtests die eenvoudig door kinderfysiotherapeuten kunnen worden uitgevoerd bij patiënten met CF zijn onder meer de (gemodificeerde) shuttle wandel test, de shuttle run test en de 6-minuten wandel test (11) . Verscheidene onderzoeken hebben laten zien dat deze tests valide en/of betrouwbaar zijn bij patiënten met CF (9;10). Ook kan tijdens de inspanningstest de ervaren mate van vermoeidheid en dyspnoe (kortademigheid) bij een patiënt in kaart worden gebracht met behulp van ondermeer de Borg schaal (zie Tabel 1).

Hoe vermoeid/kortademig ben je? 0 0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Niet Heel erg licht Erg licht Licht Matig Matig zwaar Zwaar Erg zwaar Heel erg zwaar (bijna maximaal) Maximaal

Tabel 1. De ervaren mate van vermoeidheid/ dyspnoe (Borg schaal). Bron: Borg, G. A. (1982). Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc, Jg. 14, blz. 377-381.

Jan W.H. Custers, Kinderfysiotherapeut, Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysiologie. Tim Takken, Klinisch Inspanningsfysioloog, Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysiologie. Marco van Brussel, Inspanningsfysioloog, Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysiologie. Olaf Verschuren, Kinderfysiotherapeut, Revalidatiecentrum De Hoogstraat, Onderzoeker in opleiding, Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysiologie. Paul J. M. Helders, Hoogleraar Fysiotherapie, Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysiologie. *Correspondentieadres: Dr. Tim Takken, Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische Inspanningsfysiologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Huispost: KB 02.056.0 Postbus 85090, 3508 AB Utrecht. Tel 030-2504030, Fax: 030-2505333, Email: [email protected]

Training en CF In een prospectieve studie van Schneiderman-Walker et al. (12) bleek dat kinderen met CF welke drie jaar lang aërobe inspanningsactiviteiten verrichten in de thuissituatie gedurende driemaal per week, elk minstens 20 minuten lang (niet gesuperviseerd) een kleiner verval hadden in longfunctie ten opzichte van een controlegroep. Er zijn daarmee belangrijke aanwijzingen gekomen dat een trainingsinterventie het beloop van de ziekte in termen van longfunctie kan beïnvloeden. Niet alleen in een klachtenvrije fase is training zinvol; Selvadurai et al. (13) lieten in hun studie de effecten zien van een trainingsinterventie bij kinderen met CF met een pulmonale exacerbatie die opgenomen waren in een ziekenhuis. De kinderen die een aërobe training kregen bleken winst te behalen op VO2peak en scores op een kwaliteit van leven schaal. De kinderen die een spierkrachtprogramma kregen bleken vooral winst te behalen op kracht, longfunctie en gewicht. Deze specifie-


ke effecten van beide trainingsvormen zijn niet verrassend. Het meest interessante van deze studie is echter dat de auteurs gegevens hadden verzameld over het activiteitenniveau van de kinderen voor de opname en dat de metingen doorliepen tot een maand na ontslag. Bij de kinderen in de interventiegroepen bleek een maand na ontslag dat de winst in VO2peak en spierkracht deels was behouden en dat het activiteiten niveau hoger lag dan voor de pulmonale exacerbatie. De controlegroep bestond uit kinderen die naast sta ndaard “chest physiotherapy” geen enkele vorm van training was aangeboden. Voor de controlegroep bleek dat de VO2peak en spierkracht trendmatig was verslechterd tijdens de opname en dat het activiteiten niveau een maand na opname lager was dan in vergelijking met een stabiele periode voor de pulmonale exacerbatie (13). Inspanningstraining kan dus een aanvulling zijn zowel tijdens een stabiele fase als tijdens een pulmonale exacerbatie waarbij een ziekenhuisopname volgt. Echter, het hebben van koorts is te allen tijde een contra-indicatie voor training! Voordat een trainingsadvies gegeven kan worden is het belangrijk om via een inspanningstolerantie test een inspanningsrisicoprofiel te bepalen (9). Wat zijn de capaciteiten van het kind in een stabiele fase, is er sprake van desaturatie, speelt vermoeidheid of benauwdheid een beperkende rol, is er sprake van bronchopulmonale reactiviteit, is er nog pulmonale reserve bij (sub)maximale inspanning? Dit zijn belangrijke vragen voor de kinderfysiotherapeut om vooraf anamnestisch in kaart te brengen. Wanneer de longfunctie verder achteruitgaat, kan ook het aërobe uithoudingsvermogen minder worden (14). Extra zuurstof toediening kan nodig zijn tijdens de training. Een desaturatie van < 90% tijdens inspanning wordt vaak als indicatie gezien voor het toedienen van extra zuurstof. In een onderzoek van McKone (15) bleek dat zuurstoftoediening tijdens submaximale inspanningsactiviteit tot

betere prestaties leidde (inspanningsduur) bij een kleine groep patiënten met CF en matige tot ernstige longfunctie afwijkingen. Anderzijds bleek tijdens onderzoek van Klijn (16) dat bij slechtere longfunctie er relatief een betere anaërobe prestatie geleverd werd. Interessant is de vraag of dit een fysiologisch adaptatie mechanisme is welke gerespecteerd dient te worden, en dat de training een meer anaëroob karakter dient te hebben, overeenkomend met de dagelijkse realiteit bij kinderen met een slechtere longfunctie.

ADL-functie Tijdelijke inspanningstraining kan ook van belang zijn om betere conditionele voorwaarden te scheppen voor activiteiten in het dagelijks leven. Kinderen die voor het eerst naar de middelbare school gaan krijgen te maken met veranderde omstandigheden; zware boekentassen, lange(re) afstanden met de fiets naar school, veel trappen lopen. Een training kan dan afgestemd worden op de eisen die gesteld worden aan het kind om deel te nemen aan school en andere activiteiten. Wanneer de fysieke capaciteiten en de trainingsvoorwaarden structureel beperkt zijn is het belangrijk draaglast en draagkracht beter op elkaar af te stemmen, het activiteitenniveau aan te passen of aan voorzieningen te denken zoals een fiets met elektrische ondersteuning, dubbele schoolboeken voor thuis en school.

Trainingsadvies Een belangrijke sleutelfactor voor training is intensiteit. De intensiteit van duurtraining kan met behulp van de Karvonen formule (17) berekend worden. Karvonen-Formule: Trainingsintensiteit = (trainings hartfrequentie - rust hartfrequentie ) / (maximale hartfrequentie - rust hartfrequentie). Zie tabel 2 Een vuistregel voor een effectief duurtrainingsprogramma voor gezonde jongeren en

Voorbeeld berekening van de Karvonen formule De trainingsintensiteit van een patiënt die op 60 % van zijn hartslagreserve moet trainen volgens de Karvonen formule wordt als volgt berekend: Allereerst wordt de rust hartfrequentie gemeten na 5 minuten stilzitten, deze is in dit voorbeeld 100. De maximale hartfrequentie van de patiënt zoals gemeten tijdens een maximale inspanningstest in het CF centrum is 185: Hartfrequentiereserve is 185 – 100 = 85 slagen per minuut 60% van hartfrequentiereserve (85) = 51 slagen per minuut Trainingsintensiteit = Rust hartfrequentie + 60% van hartfrequentiereserve: 100 + 51 = 151 slagen per minuut Tabel 2. Voorbeeld van de Karvonen formule


volwassenen is een intensiteit boven de 60%, zoals berekend met deze formule. Trainingen met een lagere intensiteit bezitten voor hen een te lage trainingsprikkel om effectief te zijn voor gezonde jongeren en volwassenen. Echter bij sterk gedeconditioneerde patiënten kan de begin intensiteit van de training op 40% van de Karvonen Formule worden ingesteld. De maximale hartfrequentie kan worden bepaald tijdens een maximale inspanningstest. Schatting aan de hand van formules als 220-leeftijd of 210 – (0.65 x leeftijd) zijn erg onnauwkeurig voor de individuele patiënten en zijn niet valide om bij kinderen te gebruiken. Gezonde jongens en meisjes hebben een gemiddelde maximale hartfrequentie van 192 á 193 (SD ± 7,5) tijdens een maximale fietsergometer test (18). De maximale hartfrequentie bij kinderen is vrijwel onafhankelijk van leeftijd. De duur en de intensiteit van de training moet in de loop van het programma langzaam toenemen, zodat er een trainingsprikkel blijft bestaan (zie tabel 3). Voorwaarden om een effectief duurtrainingsprogramma te kunnen starten is een spierkracht binnen de grenzen van normaal (> -2SD onder normaal) en een maximale hartfrequentie reserve van boven 50% van voorspeld. Uitgaande van een rust hartfrequentie van 100 en een maximale hartfrequentie van 190 (zie hierboven), zal een patiënt een hartfrequentie tijdens een inspanningstest van boven 145 moeten behalen om een duurtraining te kunnen starten. Lukt dit niet, dan kan in eerste instantie beter worden overgestapt op een krachttrainingsprogramma. Dit wordt gekenmerkt door relatief veel herhalingen (20-30 herhalingen per set) en een lichte belasting (60% van het 1 herhalingsmaximum; het gewicht waarbij de oefening maximaal 1 maal herhaald kan worden). De herhalingen kunnen daarna langzaam afnemen naar 13-15 herhalingen bij een hogere belasting (75% van het 1 herhalingsmaximum). Het blijkt dat bij kinderen 13-15 herhalingen bij een belasting van 75% van het 1 herhalingsmaximum effectiever zijn dan minder herhalingen bij een hogere belasting (19). Wanneer na evaluatie blijkt dat de maximale hartfrequentie weer boven 145 slagen per minuut is en de spierkracht weer binnen de grenzen van normaal, kan er een duurtrainingscomponent aan het programma worden toegevoegd. Wanneer de patiënt in staat is om tijdens de training gemakkelijk een intensiteit van 60% van de hartfrequentiereserve te volbrengen kan er overgeschakeld

Frequentie: 2-3 maal per week Intensiteit: > 40% HF reserve of VO2 reserve Tijd: Minimaal 20 minuten per sessie (wanneer patiënten dit niet vol kunnen houden kan de sessie ook in 2 blokken van 10 minuten worden opgedeeld). Type activiteiten: fietsen, lopen, steps etc. Tabel 3. Algemene trainingsrichtlijnen voor kinderen en jongeren met CF.

worden op intensievere training in de vorm van interval training of anaërobe training (20). Bij deze trainingsvorm worden zeer intensieve activiteiten (20-30 sec maximale sprintjes) afgewisseld met rustperioden (60-90 sec). Uit een recente studie van ons instituut is gebleken dat een anaëroob trainingsprogramma bij kinderen met CF significante positieve effecten heeft op zowel het anaërobe- als het aërobe inspanningsvermogen en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (20). Het is aannemelijk dat voedingstoestand en spiermassa invloed uitoefenen op het (an)aërobe uithoudingsvermogen (14;16;21). Inspanningstraining kan dan ook niet los gezien worden van deze twee aspecten en voldoende voorwaarden zullen aanwezig moeten zijn om winst in inspanningstolerantie te verwachten en geen nadelige bijwerkingen laten plaatsvinden. Aangezien patiënten met CF in de regel een verhoogde energiebehoefte hebben is aanvullende voeding mogelijk geïndiceerd. Inspanningstraining is deel geworden van de behandeling bij CF. Uit onderzoek blijkt dat het moeilijk is om inspanningstraining jarenlang vol te houden (22;23). De kans op slagen is groter wanneer inspanningsactiviteiten kunnen worden ondernomen die het kind leuk vindt (zoals een reguliere sportclub). Mocht een kind niet mee kunnen komen en dreigt het af te haken dan is aangepaste sport een optie of een training op individuele basis zinvol. Daarbij moet in acht worden genomen dat de training goed afgestemd wordt op de capaciteiten van het kind (niet te licht of te zwaar), zoveel mogelijk het dagelijks functioneren dient en dat ouders of vriendjes hierbij betrokken worden. Er valt te overwegen om trainingsvormen in periodes aan te bieden, niet continu, waarbij het kind “rustpauzes” heeft van bijvoorbeeld een maand. Diverse onderzoeken laten zien dat trainingseffecten niet volledig verdwijnen na een korte periode zonder formele training (13;20). De kans dat na elke trainingsvrije periode winst wordt behaald is groot en kan een stimulerende werking hebben op de motivatie.

Voor kinderen is het belangrijk om een leuke sport te kiezen

Samenvattend Onderzoek naar inspanningstolerantie geeft veel informatie over de impact van de ziekte en het beloop ervan op de fysieke competenties van het kind en is een belangrijk onderdeel in de kinderfysiotherapeutische diagnostiek. Inspanningstraining is een aanvulling op de behandeling bij CF wanneer winst te verwachten valt, trainingsvoorwaarden aanwezig zijn en geen nadelige bijwerkingen verwacht worden. Type inspanningstraining en intensiteit moeten afgestemd worden op de pulmonale status, de voedingstoestand, het niveau van beperkingen en participatie, maar zeker ook de preferenties van het kind. Overleg met de behandelaars van een CF centrum is sterk aanbevolen. Referenties (1) Kaplan TA, Zebranek JD, McKey RM. Use of exercise in the management of cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1991; 10:205-207. (2) Bradley J, Moran F. Physical training for Cystic Fibrosis (Cohrane Review). The Cochrane Library 2003;(4):1-19. (3) Slieker MG, Uiterwaal CSPM, Sinaasappel M, Heijerman HGM, Laag Jvd, Ent CKvd. Birth prevalence and survival in cystic fibrosis. Chest 2005; 128:2309-2315. (4) Nixon PA, Orenstein DM, Kelsey SF, Doershuk CF. The prognostic value of exercise testing in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1992; 327:17851788. (5) Pianosi P, Leblanc J, Almudevar A. Peak oxygen uptake and mortality in children with cystic fibrosis. Thorax 2005; 60(1):50-54. (6) Meer Kd, Gulmans VAM, Laag Jvd. Peripheral muscle weakness and exercise capacity in children with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:748-754. (7) Britto MT, Garrett JM, Konrad TR, Majure JM, Leigh MW. Comparison of physical activity in adolescents with Cystic Fibrosis versus age-matched controls. Pediatr Pulmonol 2000; 30:86-91. (8) Nixon PA, Orenstein DM, Kelsey SF. Habitual physical activity in children and adolescents with cystic fibrosis. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(1):30-35. (9) Rogers D, Prasad A, Doull I. Exercise testing in children with cystic fibrosis. J R Soc Med 2003; 96(Suppl. 43):23-29.

(10) Selvadurai HC, Cooper PJ, Meyers N, Blimkie CJ, Smith L, Mellis CM et al. Validation of shuttle tests in children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2003; 35(2):133-138. (11) Takken T. Inspanningstests. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2004. (12) Schneiderman-Walker J, Pollock SL, Corey M, Wilkes DD, Canny GJ, Pedder L et al. A randomized controlled trial of a 3-year home exercise program in cystic fibrosis. J Pediatr 2000; 136(3):279-280. (13) Selvadurai HC, Blimkie CJ, Meyers N, Mellis CM, Cooper PJ, Van Asperen PP. Randomized controlled study of in-hospital exercise training programs in children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2003; 33:194-200. (14) Shah AR, Gozal D, Keens TG. Determinants of aerobic and anaerobic exercise performance in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(4):1145-1150. (15) McKone EF, Barry SC, FitzGerald MX, Gallagher CG. The role of supplemental oxygen during submaximal exercise in patients with. Eur Respir J 2002; 20:134-142. (16) Klijn PH, Terheggen-Lagro SW, Ent CKvd, Net Jvd, Kimpen JL, Helders PJM. Anaerobic exercise in pediatric cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2003; 36(3):223-229. (17) Karvonen MJ, Kentala E, Mustala O. The effects of training on heart rate; a longitudinal study. Ann Med Exp Biol Fenn 1957; 35:307-315. (18) Binkhorst RA, Van ‘t Hof MA, Saris WHM. Maximale inspanning door kinderen; referentiewaarden voor 6-18 jarige meisjes en jongens. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 1988. (19) Faigenbaum AD, Westcott WL, Loud RL, Long C. The effects of different resistance training protocols on muscular strength and endurance development in children. Pediatrics 1999; 104:e5. (20) Klijn PH, Oudshoorn A, Ent CKvd, Net Jvd, Kimpen JL, Helders PJM. Effects of anaerobic training in children with Cystic Fibrosis: a randomized controlled study. Chest 2004; 125(4):1299-1305. (21) Marcotte JE, Canny GJ, Grisdale R, Desmond K, Corey M, Zinman R et al. Effects of nutritional status on exercise performance in advanced cystic fibrosis. Chest 1986; 90(3):375-379. (22) Gulmans VAM, Meer Kd, Brackel HJL, Faber JAJ, Berger R, Helders PJM. Outpatient exercise training in children with Cystic Fibrosis: physiological effects, perceived competence, and acceptability. Pediatr Pulmonol 1999; 28:39-46. (23) Prasad A, Cerny FJ. Factors that influence adherence to exercise and their effectiveness: application to cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2003.


Waar gaat het om? De rol van omgevingsfactoren in Prof. Dr. Paul J. M. Helders*

De kinderfysiotherapie maakt als vakgebied wat betreft de inhoudelijke oriëntatie een stormachtige ontwikkeling door. Momenteel gelden ‘Aktiviteiten’ en ‘Vaardigheden’ van de kinderleeftijd steeds meer als uitgangspunt van de behandeling. Daarnaast gaat de wetenschappelijke en klinische aandacht steeds meer uit naar de betekenis en de invloed van de zogenaamde ‘Omgevingsfactoren’. Deze lijken een steeds belangrijker plaats in te nemen in de expressie van de functionele gevolgen van ziekten en aandoeningen, ook op de kinderleeftijd. Niet alleen in de wetenschappelijke literatuur, maar eveneens in de klinische praktijk is er een toenemende aandacht voor de betekenis en de invloed van zogenaamde ‘Omgevingsfactoren’ op het beloop van het ziekteproces, de functionele gevolgen van ziekten en aandoeningen, alsook op het kinderlijke ontwikkelingsproces zelf. Met de komende directe toegankelijkheid van de kinderfysiotherapeut leek het verstandig dit facet van de ICF nadrukkelijk te belichten. Te meer omdat de eigen opvattingen van kind en ouders een onderdeel behoort te zijn van het therapeutische besluitvormingsproces. Kinderen worden naar kinderfysiotherapeuten verwezen ter beoordeling en eventueel behandeling van hun bewegingsproblemen. De therapeutische inspanningen waren lange tijd voornamelijk gericht op stoornisparameters zoals pijn, spiertonus, spieren peeslengte, en gewrichtsmobiliteit, met als doel de functionaliteit te verbeteren (1,2,3,4). Met de introductie van een meer systematisch probleem en outcome-oriëntatie in de gezondheidszorg en dus ook in de kinderfysiotherapie, van classificatie- en procesbeschrijvingssystemen (resp. ICF (5) en Disablement Process (6)), gekoppeld aan de kennisvermeerdering op diverse terreinen van de biomedische wetenschap, ontstonden er vragen ten aanzien van de effectiviteit en doelmatigheid van dit kinderfysiotherapeutisch handelen. Vele publicaties hebben inmiddels aangetoond dat gezien de lage tot afwezige correlatie met functie, het behandelen van stoornissen alleen niet automatisch zal leiden tot de


Haalbare doelstellingen in de therapie zullen het zelfvertrouwen van het kind bevorderen

gewenste functionele winst (7,8,9,10). Sommige auteurs veronderstellen zelfs dat de veranderde motoriek bij een patiënt met een neurologische aandoening niet als pathologisch, maar als adaptatief aan de gegeven situatie dient te worden beschouwd; als een optimale situatie bij een gegeven staat van het neuromotorische systeem (11). Uit deze literatuurgegevens en opvattingen mag men concluderen dat therapeutische interventies niet gericht dienen te zijn op herstel of nagenoeg herstel van het normale bewegen, maar meer gericht behoren te zijn op herstel van het functionele probleem. Compensatie en adaptatie zijn daarin belangrijker dan normalisatie.

Omgeving en het therapeutische proces De invloed van de omgeving op het ontstaan en het verloop van het bewegen is van groot belang en is fraai aangetoond in een aantal experimenten (12,13). Het gegeven dat doelgerichte/zinvolle bewegingen bij verschillende diagnosegroepen een meer gecoördineerd bewegen uitlokt ten opzichte van de bewegingen sec betekent veel. Het houdt in dat we de richting van onze interventies moeten bijstellen van kindgericht (“aan het kind zelf ”) naar het kind in relatie tot zijn activiteit in een zinvolle context. Deze visie op interventie wordt ook wel aangeduid als ‘functionele fysiotherapie’ (14,15,16). De laatste jaren is ook de kennis met betrekking tot de relatie tussen spierkracht en de uit

te oefenen vaardigheid gegroeid. Deze relatie wordt gekarakteriseerd als curvelineair (17). Het bestaan van een drempelwaarde in de associatie tussen spierkracht en de uit te oefenen vaardigheid is niet onbelangrijk, omdat het grote praktische implicaties heeft. Het betekent namelijk dat we in staat zouden zijn de minimale spierkracht te bepalen die het mogelijk maakt een bepaalde vaardigheid uit te voeren. Anders gezegd: er is een voorzichtig bewijs voor het bestaan van een drempelwaarde aan spierkracht, waarbij verhoging van de spierkracht niet leidt tot klinisch relevante veranderingen in de uit te oefenen vaardigheid (18). Nog anders gezegd: meer oefenen leidt niet tot meer of tot een betere vaardigheid. Hoewel deze wetmatigheid is vastgesteld bij het lopen en bij een geriatrische populatie, lijkt het moeilijk voorstelbaar dat deze fysiologische en biomechanische wetmatigheid niet zou gelden voor de andere menselijke motorische vaardigheden. Concluderend kan gesteld worden dat een behandeling eveneens gericht dient te zijn op adaptatie en compensatie in plaats van uitsluitend normalisatie; dient doelgerichte activiteiten te omvatten in een zinvolle en relevante omgeving in plaats van mechanistische bewegingen in een betekenisloze omgeving.

Waar gaat het om? Naar de huidige opvattingen en inzichten dienen kinderfysiotherapeutische interventies

het therapeutisch proces *Correspondentieadres: Universitair Medisch Centrum / Het Wilhelmina Kinderziekenhuis, Divisie Kindergeneeskunde, Afdeling Kinderfysiotherapie en Pediatrische Inspanningsfysiologie. Huispost: KB 02.056.0 Postbus 85090 3508 AB Utrecht tel 030- 2504030, fax 030- 2505333 [email protected]

gericht te zijn op een verandering van de participatie van het kind in een positieve richting. Participatie wordt daarbij opgevat als het resultaat van de interactie van het kind met zijn/haar sociale en fysieke omgeving. Belangrijk is daarbij te wijzen op de invloed van zowel persoonlijke als omgevingsfactoren (19). Steiner et al publiceerden hun “Clinical Problem-Solving Tool in Physical Therapy” gebaseerd op de ICF. Hierin geven zij aan dat de opvattingen en meningen van patiënten (in dit geval kind en ouders) bij het therapeutische proces betrokken dienen te zijn. Het door hun ontworpen statusformulier biedt nadrukkelijk ruimte voor “Patiënt and family Perceptions of Problems and Disabilities”. De mening, wensen en opvattingen van het kind en zijn ouders worden op deze manier zowel bij het diagnostisch als het besluitvormende proces betrokken (20). Het onlangs gereed gekomen statusformulier Kinderfysiotherapie van de NVFK hanteert een zelfde strucuur en richt zich zodoende sterk op de participatie van kind en ouders. Stanton 1999 (21) beschreef dat ‘medische’ factoren, zoals de ernst van het hoofdletsel, geen significante voorspellers waren van de neurologische ‘outcome’ of slechts een klein gedeelte verklaarden van de variatie in ‘outcome’. De gezinsdynamiek beïnvloedde het meest het effect van een traumatisch hersenletsel op het kind, hetzij in verminderende dan wel in verergerende zin (21). Een andere publicatie toonde aan dat hoop van de ouders sterker was geassocieerd met de kwaliteit van leven van kinderen met een spina bifida dan de neonatale of intercurrente gebeurtenissen (22) . Gezinsvariabelen als interacties en coping style, die waarschijnlijk de adaptatiemogelijkheden van het gezin mede beïnvloeden, lijken steeds belangrijker te zijn voor een positief resultaat van de therapeutische

inspanningen (23). Bestudering van volwassenen met chronische lage rugpijn heeft een aantal belangrijke ‘outcome’ beïnvloedende factoren aan het licht gebracht. Zo blijkt niet alleen de rol van de echtgenoten van grote invloed (hoe meer hulp en steun, hoe slechter de uitkomst), maar ook de mate van bewegingsangst bepaalt in hoge mate het uiteindelijke bewegingsprofiel van de patiënt (24). Vele patiënten denken dat hun lichaam uiterst kwetsbaar is omdat ze rugpijn hebben. Daardoor gaan ze steeds minder bewegen uit angst voor eventueel (verder) optredende “bewegingsschade”. Dit verschijnsel wordt ook wel aangeduid met kinesiofobie of catastroferen (25, 26). Ook bij kinderen zijn deze fenomenen aangetoond. Het blijkt dat vooral de opvattingen van de ouders in deze een belangrijke rol spelen. Hoe meer ouders van mening zijn dat er een ernstige somatische oorzaak moet zijn voor de klachten van hun kind, of ouders van mening zijn dat hun kind vooral niet te veel moet bewegen om “verdere schade” of een “toename van pijn” te vermijden, des te slechter zal het beloop en de ‘outcome’ zijn. Ook bij kinderen wordt er thans gesproken van catastroferende en kinesiofobe kinderen en/of ouders (27,28,29). Een “twee-sporen beleid”, te weten cognitieve gedragstherapie in combinatie met een kinderfysiotherapeutische interventie is hier de meest aangewezen strategie. Andere onderzoekers wijzen op het belang van het “in jezelf geloven” in relatie tot motivatie. Hiermee bedoelt men dat de perceptie van het individu een handeling/vaardigheid wel of niet te kunnen, in hoge mate de motivatie beïnvloedt om het daadwerkelijk te doen of te proberen. Dat zou betekenen dat wanneer een kind de indruk heeft niet in staat te zijn tot het uitvoeren van een bepaalde handeling hij/zij er ook weinig toe gemotiveerd is. Dit gedrag wordt theoretisch onderbouwd met de ‘Theory of Planned Behavior (TPB)’ (30). Bij volwassenen is de invloed van een dergelijke perceptie op het bestaan van functionele beperkingen aangetoond (31). Het lijkt alleszins voorstelbaar dat dergelijke percepties ook bij kinderen een rol spelen. Korte termijn doelstellingen in de therapie waarvan men bijna tevoren weet dat het kind ze zal halen, zullen het zelfvertrouwen van het kind bevorderen en daarmee zijn motivatie vergroten.

Opvattingen welke leven binnen een gezin met betrekking tot ziekte in het algemeen (altijd een somatische oorzaak) of tot de bestaande klachten in het bijzonder (het moet ernstig zijn), of het bestaan van vergelijkbare klachten in gezin of familie (moeder met fibromyalgie of vader met lage rugpijnen), of het bestaan van schuldgevoelens bij de ouders ten aanzien van het opgetreden probleem (aangeboren aandoeningen), kunnen het bestaan van het bewegingsprobleem in belangrijke mate onderhouden en/of het effect van de interventie in belangrijke mate negatief beïnvloeden (32,33,34). Het stellen van korte termijn doelen in de therapie, die het kind laten ervaren dat verbetering mogelijk is zonder verergering van de klachten is hier aangewezen. Daarnaast is de introductie van een meer realistische kijk op gezondheid, ziekte, oorzaken en gevolgen, al dan niet tesamen met een gezondheidspsycholoog op zijn plek. Onderzoekers die pijn bij kinderen bestuderen, in het bijzonder het steeds frequenter voorkomende ‘pain amplyfying syndrome’ wijzen op het feit dat het af en toe hebben van pijn bij kinderen een normaal verschijnsel is. Uit grote epidemiologische studies blijkt dat ruim 54% van de onderzochte kinderen een pijnepisode had meegemaakt, in de maand voorafgaand aan het onderzoek. Terwijl 40% van de kinderen in de leeftijd van dertien tot achttien jaar continue of recidiverende pijn meldden gedurende drie maanden voorafgaand aan het onderzoek (35). Van grote importantie is dan ook de vraag waarom het ene kind (en ouders) vrijwel direct pijn als afwijkend en alarmerend beschouwt en het andere kind (en ouders) dezelfde pijn afdoet als ‘kan gebeuren, gaat vanzelf weer weg’. Bij eerst genoemde groep kinderen speelt pijngedrag en pijnbeleving binnen het gezin vaak een doorslaggevende rol. De onderzoekers geven dan ook aan dat het verstandig lijkt om deze gezinnen er vooral van te overtuigen dat pijn niet altijd een alarmerend verschijnsel behoeft te zijn en niet altijd onderzoek en behandeling behoeft (36,37) . Het zonder meer behandelen van de pijn, afgezien van de vraag of het überhaupt mogelijk is pijn bij kinderen te bestrijden met fysiotherapie als enige interventie, zal verdere somatisatie in de hand werken en de oplos-


sing van het probleem zeker niet naderbij brengen.

A prospective study with 4 year follow-up, Arch Phys

care providers’ orientations towards common low

Med Rehabil 2004; 85 : 772 – 778.

back pain predict perceived harmfulness of physical

11 Latash ML, Anson JG, What are “normal move-

Epiloog Terugkerend naar de vraag “Waar gaat het om?” kan worden gesteld dat het therapeutische effect van ons handelen niet alleen dient te worden gezocht in het verschuiven van de ‘stoornissen-oriëntatie’ naar de ‘functionele fysiotherapie’. Tevens is gerichte aandacht voor omgevingsfactoren (persoonlijke en gezinsfactoren) wellicht nog belangrijker. Tijdens het (hetero-)anamnesegesprek, zeker bij een directe toegankelijkheid, zal men niet alleen goed moeten luisteren naar wat ouders en kind ‘echt’ te vertellen hebben. Zeker moet geluisterd worden naar wat hun eigen ideeën en opvattingen zijn met betrekking tot het ontstaan, het bestaan en de oplossing van het opgetreden gezondheidsprobleem. Net zoals in de Kindergeneeskunde, zal ook in de Kinderfysiotherapie er in toenemende mate sprake zijn van een gezinsbenadering wanneer het gaat om de behandeling van kinderen met langdurig bestaande bewegingsproblematiek.

ments” in atypical populations? Behavioral and Brain Sciences, 1999, 19: 55-106. 12 Mathiowetz V, Wade MG, Task constraints and

activities and recommendations regarding return to normal activity, European Journal of Pain 2005, 9: 173 – 183. 27 PiiraT, Taplin JE, Goodenough B, von Baeyer CL,

functional motor performance of individuals with

Cognitive-Behavioural predictors of children’s tole-

and without multiple sclerosis, Ecological

rance of laboratory-induced pain, Behaviour

Psychology, 1995, 7: 99-123. 13 Trombly CA, Wu CY, Effect of rehabilitation tasks

Research and Therapy 2002, 40: 571 – 584. 28 Reid JG, McGrath PJ, Lang BA, Parent-Child inter-

on organization of movement after stroke, American

actions among children with juvenile fibromyalgia,

Journal of Occupational Therapy, 1999, 53: 333-344.

arthritis and healthy controls, Pain 2005, 113: 201 –

14 Ketelaar M, Vermeer A, ‘t Hart H, van Petegem-van Beek E, Helders PJM, The effects of a functional the-

210. 29 Thastum M, Herlin T, Zachariae R, Relationship of

rapy program on motor abilities of children with

pain-coping strategies and pain-specific beliefs to

cerebral palsy, Phys Ther 2001, 81 : 9 , 1534-1545.

pain experience in children with juvenile idiopathic

15 Helders PJM, Engelbert RHH, Custers JWH, Gorter JW, Takken T, van der Net J. Creating and being created: the changing panorama of pediatric rehabilitation. Pediatr Rehabil 2003; 6(1) : 5 – 12. 16 Helders PJM, Custers JWH, van der Net J, Engelbert RHH, Kinderfysiotherapie: symptoombestrijding of therapie? Tijds Kindergeneeskd 2003; 71: 38-41. 17 Buchner DM, Larson EB, Wagner EH, Koepsell TD,

arthritis, Arthritis and Rheumatism 2005, 53(2): 178 – 184. 30 Rhodes ER, Plotnikoff RC, Can current physical activity act as a reasonable proxy measure of future physical activity? Preventive Medicine 2005, 40; 547 – 555. 31 Schroder C, Johnston M, Teunissen L, Notermans N, Helders PJM, van Meeteren NLU, Reduction of

deLateur BJ, Evidence for a non-linear relationship

activity limitation without changing the impairment

between leg strength and gait speed, Age and

in patients with Chronic Idiopathic Axonal

Ageing, 1996, 25 : 386-391. 18 Jette AM, Assmann FS, Rooks D, Harris BA,

Polyneuropathy, (Submitted for publication). 32 Morrissey-Kane E, Prinz RJ, Engagement in child

Literatuur

Crawford S, Interrelationships among disablement

and adolescent treatment: the role of parental cogni-

1 Helders PJM, Engelbert RHH, Gulmans VAM, van der

concepts, Journal of Gerontology, 1998, 53(5):

tions and attributions, Clinical Child and Family

Net J, Paediatric rehabilitation, Dis Rehab 2001; 23(11): 497-500. 2 Helders PJM, To Be and To Become: the changing focus of developmental pediatrics, Dis Rehab 2001; 23(13): 583-585. 3 McEwen IR, Sheldon ML, Pediatric therapy in the 1990s, Phys Occup Pediatr 1995;15(2) : 33-45. 4 Helders PJM, Engelbert RHH, Gulmans VAM, van der Net J, Pediatric Physiotherapy: where do we stand? Physiotherapy Singapore, 2000, 3: 47-51. 5 ICF full version, World health Organization, Geneva, Switzerland, 2001. 6 Jette AM, Physical disablement concepts for physical

M395-M404. 19 Forsyth R, Jarvis S, Participation in Childhood,

Psychology Review, 1999, 2(3): 183 – 198. 33 Eminson DM, Somatising in children and adoles-

(Editorial), Child: Care, Health and Development,

cents, Advances in Psychiatric Treatment 2001, 7:

2002, 28(4): 277-279.

388 – 398.

20 Steiner WA, Ryser L, Huber E et al, Use of the ICF

34 Garralda ME, Rangel L, Impairment and coping in

Model as a Clinical Problem-Solving Tool in Physical

children and adolescents with chronic fatigue syn-

therapy and rehabilitation Medicine, Phys Ther

drome: a comparative study with other paediatric

2002, 82(11):1098-1107.

disorders, Journal of Child Psychology and

21 Stanton BR, Does family functioning affect outcome in children with neurological disorders? Pediatric Rehabilitation, 1999, 3(4): 193-199. 22 Kirpalani MH, Parkin PC, Willan RA, Quality of life in spina bifida: importance of parental hope,

Psychiatry, 2004, 45(3): 543 – 552. 35 Schanberg LE, Widespread pain in children: when is it pathologic? (Editorial), Arthritis and Rheumatism 2003, 48(9): 2402 – 2405. 36 Jones GT, Silman AJ, Macfarlane GJ, Predicting the

therapy research and practice, Phys Ther 1994;74 :

Archives of Diseases in Childhood 2000, 83: 293-

onset of widespread body pain among children,

380-386.

297.

Arthritis and Rheumatism 2003, 48(9): 2615 – 2621.

7 Harris SR, Early Intervention: does developmental

23 Wallander JL, Varni JW, Effects of pediatric chronic

therapy make a difference? Topics in Early

physical disorders on child and family adjustment,

Childhood Education 1988;7(4): 20-32.

Journal of Child Psychology and Psychiatry, 1998,

8 Engelbert RHH, Beemer FA, van der Graaf Y, Helders PJM, Osteogenesis Imperfecta in Childhood: impair-

39(1): 29 – 46. 24 Strategier LD, Chwalisz K, Altmaier EM, Russell

ment and disability: a follow-up study, Arch Phys

DW, Lehmann TR, Multidimensional assessment of

Med Rehabil, 1999, 80; 896-903.

chronic low back pain: predicting treatment outco-

9 Net van der J, Prakken ABJ, Helders PJM, Ten Berge M, Van Herwaarden M, Sinnema G, De Wilde EJ, Kuis W, Correlates of disablement in polyarticular Juvenile Chronic Arthritis, Br. J. Rheumatol, 1996, 35:91-100. 10 Engelbert RHH, Uiterwaal CS, Gerver WJ, van der Net J, Pruijs HE, Helders PJM, Osteogenesis Imperfecta in childhood: Impairment and disability.


mes, Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 1997, 4(1): 91 – 110. 25 Lame, IE, Peters ML, Vlaeyen JWS, van Kleef M, Patijn J, Quality of life in chronic pain is more associated with beliefs about pain, than with pain intensity, European Journal of Pain 2005, 9: 15 – 24. 26 Houben RMA, Ostelo RWJG, Vlaeyen JWS, Wolters PMJC, Peters M, Stomp-van den Berg SGM, Health

Casusbespreking: een kind met DCD

De rol van de kinderfysiotherapeut binnen een multidisciplinaire afdeling kinderrevalidatie A.M.Wijn* In deze casusbeschrijving wordt het fysiotherapeutisch diagnostisch proces en de behandeling beschreven van een 4-jarige jongen met Developmental Coordination Disorder (DCD), als onderdeel van een multidisciplinaire observatie. Uitgangspunt is de hulpvraag van het kind en zijn omgeving. Door middel van een kinderfysiotherapeutisch onderzoek en aansluitend een nauwkeurige probleemanalyse dient de kinderfysiotherapeut, samen met het multidisciplinaire team en de ouders, een afweging te maken welke therapie en/of interventie er plaats moet vinden en in welke setting deze kinderen het beste begeleid kunnen worden. Developmental Coordination Disorder (DCD) In deze casusbeschrijving wordt een jongen van 4 jaar en 10 maanden beschreven, waarbij een uitgebreide multidisciplinaire observatie en behandeling heeft plaatsgevonden, en de diagnose Developmental Coordination Disorder (DCD) gesteld is. De diagnose DCD wordt gesteld wanneer er sprake is van problemen met de coördinatie van motorische vaardigheden die een beperking vormen bij het dagelijks functioneren zonder dat er sprake is van een aantoonbare neurologische aandoening. De criteria voor DCD zijn nationaal en internationaal afgesproken (1). De prevalentie van DCD ligt ongeveer tussen de 5 en 10 %, de prevalentie bij jongens is 3

tot 7 keer hoger dan bij meisjes. Omdat er nog geen eenduidige manier van opsporen bestaat dienen deze gegevens met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden (2).

Complexe problematiek Kinderfysiotherapeuten moeten zich bewust zijn van het feit dat het bij deze groep kinderen niet alleen om motorische problematiek gaat, maar dat de problemen vaak meerdere domeinen van de ontwikkeling bestrijken, zoals de spraak/taalontwikkeling, het gedrag of de cognitie (3). DCD komt vaak voor in combinatie met andere “disorders” zoals AD(H)D, pervasieve ontwikkelingsstoornissen of leerstoornissen (4). In een multidisciplinaire setting is men goed

Alke Wijn, kinderfysiotherapeut, Master Specialized Physical Therapy, Werkzaam bij kinderrevalidatie VieCuri, medisch centrum voor Noord-Limburg, Venlo en tevens docent Modulaire Opleiding Kinderfysiotherapie, Avans+ te Breda. *Correspondentieadres: Alke Wijn, Luitenant Klopweg 13, 5916 LC Venlo E-mail: [email protected]

in staat te differentiëren om wat voor problematiek het gaat en daaruit een kernprobleem centraal te stellen. Ter verduidelijking: indien er sprake is van DCD (tabel 1) zal de interventie vaak anders zijn, dan bij een diagnose ADHD (tabel 2).

De rol van de kinderfysiotherapeut binnen een multidisciplinaire setting Het kinderrevalidatieteam in VieCuri te Venlo bestaat uit een ergotherapeut, een kinderfysiotherapeut, een kinderrevalidatiearts, een logopedist en een (neuro)psycholoog. Indien nodig kan er een beroep gedaan worden op de afdeling maatschappelijk werk. Het aandeel van de kinderfysiotherapeut is een duidelijk inzicht te geven in de motori-

Developmental Coordination Disorder

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Criterium A: De dagelijkse activiteiten die motorische coördinatie vereisen worden duidelijk slechter verricht dan men op basis van chronologische leeftijd en intelligentie zou verwachten. Dit kan tot uiting komen in het later bereiken van motorische mijlpalen (zoals lopen, kruipen, zitten), in het laten vallen van voorwerpen, houterigheid, slechte prestaties bij sport, of een slecht handschrift.

Criterium A: Aandachtstekort, Hyperactiviteit, Impulsiviteit 2 van de 3 terreinen positief

Criterium B: De aandoening zoals vermeld onder criterium A beïnvloeden zichtbaar de schoolse prestaties of algemene dagelijkse activiteiten. Criterium C: De aandoening is niet het gevolg van een medische conditie (zoals spasticiteit, hemiparese of spierdystrofie) en voldoet niet aan de criteria van pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS). Criterium D: Als er sprake is van mentale retardatie, moeten de motorische problemen ernstiger zijn dan de problemen die normaal gesproken bij mentale retardatie voorkomen. Tabel 1 Criteria voor de classificatie DCD volgens de DSM-IV

Criterium B: De symptomen waren voor het zevende jaar aanwezig Criterium C: De symptomen hebben duidelijke beperkingen in sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren tot gevolg Criterium D: De symptomen komen niet voor in het beloop van - een pervasieve ontwikkelingsstoornis - een andere psychotische toestand - een andere psychische stoornis Criterium E: De symptomen zijn minimaal 6 maanden aanwezig.

Tabel 2 Criteria voor de classificatie ADHD volgens de DSM-IV


sche ontwikkeling van het kind, waarbij de (on)mogelijkheden van het kind beschreven worden in relatie tot de hulpvraag. De onderdelen fijne motoriek en perceptie worden mede beoordeeld door een ergotherapeut. Na overleg met ouders, school en het team komt er een voorstel met betrekking tot het vervolgtraject. De nadruk in deze casusbeschrijving ligt op het diagnostisch proces van met name de kinderfysiotherapeut. Verantwoording van uitspraken en keuzes van andere disciplines heb ik in deze casus bewust achterwege gelaten omdat dit tot een te uitgebreide casusbespreking gaat leiden.

Motorische analyse Uitgangspunt bij deze casus is de systeembenadering van de motorische controle zoals onder andere beschreven door ShumwayCook & Woollacott (5). In deze benadering wordt er van uitgegaan dat elke beweging die plaatsvindt het resultaat is van een interactie tussen het individu, de taak en de omgeving waarin de taak plaatsvindt. Dit is een dynamisch proces waarbij perceptuele, cognitieve en neuromotore processen van het individu een rol spelen. Om goed inzicht te krijgen in het bewegen van het kind dient de bewegingsanalyse van de kinderfysiotherapeut op 3 niveaus plaats te vinden.

Ten eerste het analyseren van de doelbewuste beweging op het niveau van functioneren ten opzichte van zijn omgeving. Hier geven we aan wát het kind kan ten opzichte van zijn leeftijdsgenootjes. We kijken óf het kind de beweging kan uitvoeren en hoe vaak of hoelang. Een voorbeeld hiervan: “Het kind is in staat vijf keer te hinkelen op het rechterbeen”. Deze informatie is terug te vinden in het motometrisch onderzoek en enkele kwantitatieve beoordelingen uit het motoscopisch onderzoek van de kinderfysiotherapeut (2). Ten tweede het analyseren van de doelbewuste beweging op bewegingsniveau. Hierin wordt onderzocht hoe een kind een beweging uitvoert (kwaliteit). We kijken welke bewegingsstrategie het kind gebruikt bij het uitvoeren van de taak. Deze informatie is terug te vinden in het motoscopisch onderzoek van de kinderfysiotherapeut (2). De analyses op het eerste en tweede niveau komen overeen met de beschrijving op activiteitenniveau van de ICF-classificatie (World Health Organization, 2001. Zie tabel 3.). Ten derde het analyseren van de doelbewuste beweging op neuromotorisch niveau. Hierin wordt onderzocht hoe onderliggende processen mogelijk een rol spelen in de beweging. Door tijdens het onderzoek veranderingen aan te brengen in de taak of de omgeving kunnen specifieke processen belast

worden. Voorbeelden hiervan zijn onderzoek naar kracht, tonus, mobiliteit of perceptie. Naast deze specifieke taakbelasting is het ook mogelijk deze onderliggende processen door gebruik van betrouwbare en valide meetinstrumenten in kaart te brengen. Dit niveau komt overeen met de beschrijving op stoornisniveau/functieniveau van de ICFclassificatie (World Health Organization, 2001). Door middel van klinisch redeneren komt de kinderfysiotherapeut tot een conclusie en een voorstel tot behandeling. Naast een fysiotherapeutische diagnose en behandeling is de functie van fysiotherapeut tevens signalerend als het gaat om gedrag, sociaalemotionele problemen of communicatie

Het kinderfysiotherapeutisch onderzoek Het vaststellen van de beginsituatie naar aanleiding van de hulpvraag Ralf is een jongetje van 4 jaar en 10 maanden. Hij is verwezen voor een sensomotorische observatie in verband met motorische problemen en spraak/taalproblemen. De hulpvraag komt zowel van ouders als van school. Beiden vragen of het mogelijk zou zijn dat Ralf motorisch beter functioneert en makkelijker kan praten. Ralf lijkt het meeste last te hebben van de moeite die hij heeft met andere kinderen om te gaan.

Discipline

Functie/stoornis

Activiteiten/vaardigheden

Participatie

Fysiotherapeut

Onvoldoende geïsoleerd bewegen Verminderd evenwicht Lichte aanwezigheid primaire reflexen Onwillekeurige bewegingen Lage tonus Hypermobiliteit Verminderd houding- en bewegingsgevoel (Soms) verminderd gebruik van de visus

Moeite met grootmotorische vaardigheden: - springen - huppelen - hinkelen - balvaardigheden

Hij heeft moeite te participeren in de gymles en op het schoolplein.

Ergotherapeut

Verminderde: - ooghandcoördinatie - hand-handcoördinatie - dissociatie in handen - oogmotoriek

Moeite met fijnmotorische vaardigheden: - plakken, knippen - kleuren, tekenen.

Logopedist

Articulatieproblemen

Moeite met communiceren, met name spreken.

Psycholoog

Hyperactiviteit Impulsiviteit Aandachtsproblemen Zelfbepalend gedrag

tabel 3. Indeling volgens classificatie ICF


Hij heeft weinig vriendjes

Hij heeft moeite met het omgaan met andere kinderen

Moeite met onderwijsactiviteiten in de klas.

Ralf is het middelste kind, hij heeft een ouder en een jonger broertje. Er komen geen bijzonderheden naar voren wat betreft de zwangerschap, de geboorte of de vroegkinderlijke ontwikkeling. De motorische mijlpalen zoals rollen, kruipen en lopen zijn op normale leeftijd bereikt. Hij gebruikt geen medicijnen en er zijn geen ziektes bekend bij hem of in de familie. Ralf bezoekt groep 1 van de normale basisschool. Hier heeft hij logopedie gehad. Verder heeft er nooit behandeling plaatsgevonden. Er zijn door de afdeling kinderrevalidatie ontwikkelde vragenlijsten ingevuld, één door de ouders en één door de leerkracht. Uit deze vragenlijsten komen een aantal problemen naar voren: Problemen op het gebied van de motoriek. Deze uiten zich met name in het stijf en houterig bewegen, problemen met krachtsdosering, moeite met bewegingsonderwijs en fijnmotorische activiteiten zoals knippen, kleuren, prikken, knutselen. Problemen op het gebied van de communicatie: zowel de spraak/taalontwikkeling alsmede de interactie met zijn omgeving. Hij heeft moeite met het omgaan met andere kinderen en heeft weinig vriendjes. Gedragsproblemen in de vorm van impulsiviteit. Onrustig gedrag wordt wel aangegeven maar niet als storend ervaren door zijn omgeving. Concentratieproblemen zijn er in wisselende mate. Naar aanleiding van de voorgeschiedenis en de anamnese verwacht ik dat er sprake is van DCD. De problemen die op de vragenlijsten naar voren komen bestrijken meerdere domeinen van de ontwikkeling en bevestigen criterium B van DCD. De Nederlandse bewerking van de M-ABCtest zal afgenomen worden om ten eerste het niveau van functioneren ten opzichte van leeftijdsgenootjes te bepalen; wat kan een kind. Tevens zal de M-ABC-test het criterium A van de diagnose DCD kunnen bevestigen. Gegevens met betrekking tot de methodologische kwaliteit van dit meetinstrument zijn bekend en zowel de betrouwbaarheid als de validiteit zijn goed (8). De toepasbaarheid van deze test, bij de genoemde doelgroep, is goed. Er zal een algemeen kinderfysiotherapeutisch onderzoek afgenomen worden, waarbij kwalitatieve aspecten van de motorische vaardigheden worden geobserveerd om te kijken hoe een kind een taak uitvoert (6). Het hierna vermelde onderzoek is een samenstel-

ling van het Algemeen KinderFysiotherapeutisch Neurologisch Onderzoek (2) en enkele onderdelen van de klinische observatie volgens Ayres (7). Tevens zal in het onderzoek geobserveerd, en indien mogelijk gemeten worden, hoe onderliggende neuromotore processen de taak beïnvloeden: het waarom. Uitslag motometrisch onderzoek De afgenomen test is de Nederlandse bewerking van de M-ABC-test (8). De totale score van de test ligt op de P2, de tweede percentiel, dat wil zeggen meer dan twee standaarddeviaties onder de norm. De deelscore voor handvaardigheid is ver onder de vijfde percentiel, de deelscores voor balvaardigheid en evenwicht zijn tussen de vijfde en de vijftiende percentiel. De test toont motorisch disfunctioneren aan en bevestigt criterium A van DCD. Uitslag motoscopisch onderzoek, kwalitatieve observatie Bij het rennen valt op dat hij zich in de overgang van het aanvangspatroon naar het volgroeide patroon bevindt, dat wil zeggen dat hij een korte paslengte heeft, een gangspoor op schouderbreedte, er is een lichte knieflexie (9). Bij de armen valt op dat er een verhoogde tonus zichtbaar is, links meer dan rechts. De zweeffase lijkt kort en hij komt nauwelijks los van de grond. Springen over een lijn is mogelijk, over een verhoging niet. Bij het springen is de afzet weinig krachtig en bij de landing valt hij vaak. Bij het springen in de hoogte valt op dat hij nauwelijks in staat is los te komen van de grond. Toegevoegd onderzoek naar de kracht in de onderste extremiteit geeft geen krachtsvermindering aan. Hinkelen op het rechter been is niet mogelijk, hinkelen op het linkerbeen is met de grootste moeite twee keer mogelijk, waarbij opvalt dat hij bijna valt, veel moeite heeft om een krachtige afzetbeweging te maken en dat er veel meebewegingen zichtbaar zijn in het gezicht en beide armen. Hij kan tien passen op de tenen lopen en zes tot zeven passen op de hielen, waarbij sterke meebewegingen zichtbaar zijn in de armen en het gezicht. Het lopen over een lijn is moeilijk wat zichtbaar is aan vele meebewegingen en rompbewegingen. Lopen over een lage balk van ca. 7 cm breed is twee passen mogelijk. Ook zijn hier sterke meebewegingen en rompbewegingen zichtbaar. Huppelen is niet mogelijk. Bij de test van Romberg en Matthias (10) valt op dat de houdingsstabiliteit zwak is. Bij coördinatietesten van de bovenste extremiteit valt op dat de bewegingen schokkerig zijn en zonder visuele controle slechter uitgevoerd

Vangen!

worden. Fijne onafhankelijke vingerbewegingen zijn niet mogelijk. De tweehandige symmetrische diadochokinese is wel mogelijk, echter niet ritmisch en er is een sterke visuele controle nodig. Alternerende diadochokinese is niet mogelijk, wat normaal is op deze leeftijd (11). Enkele primitieve reacties zoals het mondopenvingerspreidfenomeen en de ATNR (10) zijn nog in lichte mate aanwezig. Bij verstoring van het evenwicht valt op dat hij zeer angstig is, zich snel ergens vastklampt en snel kiest voor uitstapbewegingen om het steunvlak te vergroten. Een enkelstrategie is in stand niet uit te lokken en ook tijdens grofmotorische activiteiten niet waarneembaar: nagenoeg elke balansverstoring leidt tot uitstapbewegingen. Bij het balgooien met een volleybal valt op dat hij kiest voor een onderhandse worp: een totaalbeweging, waar onvoldoende controle over richting of kracht bestaat. Het eenhandig gooien met een tennisbal bevindt zich in het aanvangsstadium en kost hem nog veel moeite. Bij het balvangen valt op dat hij nauwelijks in staat is stil te staan, niet of nauwelijks kijkt naar de naderende bal en het daarom erg lastig is


om een bal te vangen. Bij observatie van de houding valt een slappe houding op. Bij de buikligextensie- en rugligflexietest volgens Ayres (7) lijkt hij moeite te hebben met voldoende tonusopbouw aan de romp. Verder is er sprake van een lichte hypermobiliteit in polsen en knieën. De mobiliteit in de andere gewrichten is normaal. In de observatie heb ik geen aanwijzingen gevonden voor mogelijke neurologische of neuro-musculaire pathologie. Tijdens de observatie is zijn gedrag soms zeer taakgericht, het andere moment maakt hij bewust fouten om te kijken hoe de omgeving reageert. Er is duidelijk sprake van impulsiviteit, onrust en hyperactiviteit. Hij kan zich slechts kort concentreren. Het begrip ten aanzien van opdrachten is goed. Verder valt op dat hij nauwelijks iets zegt; als hij wat zegt zijn het vaak korte zinnen. Hij is ook slecht te verstaan.

Conclusie kinderfysiotherapeutisch onderzoek Uit de M-ABC test blijkt dat er sprake is van zwakke motoriek. Ralf voldoet aan alle criteria van DCD volgens de DSM-4 schaal (zie tabel 1). Functieniveau volgens ICF-classificatie (WHO, 2001) Er zijn vele signalen van onrijpheid. Voorbeelden hiervan zijn onvoldoende ontwikkelde diadochokinese, het vingertikken wat niet mogelijk is, de aanwezigheid van meebewegingen van primitieve reacties in afgezwakte vorm (11). In knieën en polsen is er sprake van hypermobiliteit. Tevens zijn er aanwijzingen voor hypotonie. Er is impulsiviteit, onrust en hyperactiviteit zichtbaar welke mogelijk op ADHD zouden kunnen wijzen. Dit gedrag is duidelijk van invloed op zijn motorisch functioneren. Vaardigheidsniveau volgens ICF-classificatie (WHO, 2001) De normwaarden voor springen en hinkelen, zoals beschreven door Nijokitjen (10), worden niet gehaald, er is een duidelijk aantoonbare achterstand als het gaat om motorische activiteiten als springen en hinkelen. Bij vele vaardigheden is nog een sterke visuele sturing wat duidt op een onvoldoende automatisering en mogelijk een onvoldoende houdings- en bewegingsgevoel bij de desbetreffende vaardigheid. Opvallend bij het vangen en gooien is dat de visus vaak onvoldoende wordt ingezet waardoor deze vaardigheden onvoldoende uitgevoerd worden. Factoren (interne persoonlijke omstandigheden) die hier een rol in kunnen spelen zijn het gedrag, onvoldoende training


van de vaardigheid of de leeftijd. Feedbackstrategieën met gebruik van visuele sturing worden immers op een wat latere leeftijd veelvuldiger ingezet (5). Participatieniveau volgens ICF-classificatie (WHO, 2001) Hij heeft moeite met het omgaan met andere kinderen en heeft weinig vriendjes. Mogelijk spelen de problemen op het gebied van de communicatie en het gedrag hier een belangrijke rol in.

Voorstel kinderfysiotherapeut naar het team Vanuit de kinderfysiotherapeut komt het voorstel om te starten met kinderfysiotherapeutische behandeling en verwijzing naar de psycholoog in verband met mogelijke ADHD-diagnostiek en observatie van de aanwezige gedragsproblematiek.

• Het verbeteren van grofmotorische vaardigheden zoals springen, hinkelen, rennen waarbij er gebruik gemaakt wordt van een methodische opbouw, door taak en omgeving te verzwaren. Bij het springen en hinkelen zal het gaan om het aanleren van nieuwe vaardigheden. Het rennen is al mogelijk, echter richtingsverandering, snelheid en krachtsdosering zullen geoefend worden. • Het verbeteren van het gooien en vangen, onder andere door meer inschakelen van de visus. Het vangen van een bal bevindt zich, net als het springen en hinkelen in de cognitieve fase. Dat wil zeggen de fase waarin iemand een nieuwe beweging aanleert, ook wel het beginniveau van een motorische vaardigheid. De verwachting is dat hiermee de oog-handcoördinatie in het algemeen zal verbeteren.

Taakspecifieke benadering Voorstel behandeling naar aanleiding van de multidisciplinaire teambespreking De revalidatiearts heeft neurologische en/of neuromusculaire problematiek uitgesloten en daarmee criterium C bevestigt. De logopedist vindt spraak-taal problemen welke zich met name bevinden in de uitvoering; het articuleren. Het taalbegrip is goed. De ergotherapeut stelt naar aanleiding van haar onderzoek dat de fijne motoriek onvoldoende is. Hij heeft moeite met de oog-handcoördinatie, hand-handcoördinatie, hij laat onvoldoende gedissocieerd bewegen zien en manipuleren is onvoldoende. Ook de oogmotoriek is onvoldoende. Er is een foutieve penvatting en het houdings-en bewegingsgevoel is onvoldoende. Ralf voldoet aan alle criteria van DCD volgens de DSM-4 schaal (zie tabel 1), waarbij enige voorzichtigheid geboden is ten aanzien van het criterium intelligentie. Er wordt gestart met multidisciplinaire behandeling: kinderfysiotherapie, ergotherapie en logopedie in een frequentie van één keer per week een half uur per discipline. Tevens zal de psycholoog ingeschakeld worden om de mogelijk diagnose ADHD te bevestigen, dan wel uit te sluiten en de andere gedragsproblematiek te observeren. Indien er sprake zal zijn van ADHD-problematiek, naast DCD, zal daar ook een mogelijke behandeling voor gestart worden. Mogelijkheden hiervoor zijn een medicamenteuze behandeling of cognitieve behandelingen (12).

Er is bewust gekozen voor een taakspecifieke benadering (13,14). De bovengenoemde vaardigheden zullen geoefend worden als totale vaardigheid. Daarbij zal rekening gehouden worden met de specifieke problemen die hij laat zien en zal er specifiek aandacht aan worden besteed. Ter verduidelijking het volgende voorbeeld. De aanpassing van de romp, welke nodig zal zijn bij het vangen van een bal, is moeilijk voor hem. Door het vangen van de bal te oefenen en meer gebruik te maken van de visus, zal hij beter in staat zijn de bal te vangen. Hij zal elke keer ervaren hoe het bewegingsverloop is en ervaren hoe de aanpassing van zijn lichaam aan deze taak in deze omgeving zal zijn. Door veelvuldig oefenen in diverse omstandigheden met diverse ballen zal er steeds een andere aanpassing van de romp gevraagd worden. Naast een behandeling één keer per week op de afdeling vindt instructie plaats voor een huiswerkprogramma, waarbij bijna dagelijks geoefend wordt. Om verbetering te krijgen van motorische vaardigheden dient minimaal drie keer per week geoefend te worden (14). Verwachting is dat hij binnen vier maanden:

De fysiotherapeutische behandeling De fysiotherapeutische behandeling is gericht op:

Materiaal om mee te vangen

1. minimaal zes keer zal kunnen hinkelen op beide benen. 2. minimaal over een touw van 40 cm zal kunnen springen 3. zich opvangt en blijft staan na diverse springactiviteiten 4. in staat is een volleybal en een tennisbal twee-handig te vangen over een afstand van ongeveer vier meter.

duidelijk beter afgaan dan de verbale taken. In verband met de aankomende overgang naar groep drie wordt besloten de Ambulante Begeleiding in te schakelen. In de therapie wordt de nadruk nu gelegd op de fijnmotorische activiteiten en het voorbereidend schrijven. De ergotherapeut zal de behandeling continueren, gericht op fijnmotorische activiteiten en het voorbereidend schrijven.

Didactische werkvorm Gezien de gedragsproblematiek zal gekozen worden voor een meer gesloten didactische werkvorm, waarbij vooraf met Ralf duidelijk afspraken gemaakt worden. Al in het onderzoek werd duidelijk, dat in een open situatie Ralf begint te manipuleren en voor hem moeilijke activiteiten, bewust gaat ontwijken. Er zijn goed afspraken met hem te maken en hij kan zich hieraan houden. Daarnaast is het, bij het aanleren van nieuwe vaardigheden, zoals hinkelen en springen en balvangen, van groot belang dat er voldoende ruimte is voor exploratie en niet teveel aanwijzingen gegeven worden (5). In verband met de concentratieproblemen wordt er gestreefd naar goed gestructureerde, korte uitleg en een niveau van oefenen wat aansluit bij zijn niveau.

Evaluatie na circa zes maanden De kinderfysiotherapeut: De doelstellingen zijn gehaald. Ralf is nu goed in staat vijf tot tien keer te hinkelen, hij springt over een touw van 40 cm zonder te vallen en kan diverse ballen gooien en tweehandig vangen. Vele motorische vaardigheden lukken nu goed en hij past dit met veel plezier toe in de thuissituatie, samen met zijn broertje. Het gooien en vangen is nu wel mogelijk, echter nog niet constant. Omdat er op gebied van de grofmotorische vaardigheden geen hulpvraag meer ligt van ouders, kind en school is de fysiotherapie gestopt. Het team: Ralf laat een positieve ontwikkeling zien. Zowel op het gebied van de motoriek als de spraak-taalontwikkeling is een duidelijke vooruitgang zichtbaar. Hij is veel mondiger geworden, is rustiger in zijn gedrag en zoekt meer contact met leeftijdsgenootjes. Uit het onderzoek van de psycholoog is gekomen dat er pervasief gedrag zichtbaar is, geen ADHD, hoewel de score op de ADHD-vragenlijst hoog was. Zowel ouders als school geven aan hier goed mee te kunnen omgaan. Tevens is er een intelligentieonderzoek gedaan waarbij hij een gemiddelde score behaald, waarbij de performale taken hem

Developmental Coordination Disorder, Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie, pp. 24-28. 2. Smits-Engelsman B., Reynders K., Schoemaker M., (2000), Kinderen met Developmental Coordination Disorder: symptomatologie, diagnostiek en behandeling. In: R. van Empelen, R. Nijhuis-van der Sanden, A. Hartman, Kinderfysiotherapie, Maarsen: Elsevier gezondheidszorg, pp. 505 – 516. 3. Cermak S.A., & Larkin D. (2002), Developmental Coordination Disorder, Albany (Canada): Delmar. 4. Dewey D, & Wilson B. (2001), Developmental

Her-evaluatie halverwege groep drie Behandeling door de ergotherapeut en de logopedist zijn gestopt. De ambulante begeleiding gaat zijn interventie afbouwen. Het gaat goed op school en thuis op alle fronten.

Coordination Disorder: What Is It? Physical & Occupational Therapy in pediatrics Vol. 20, No. 2/3, 2001, pp. 5 – 27. American Psychiatric Association (1996), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th rev. Ed., Washington: Psychiatric Association.

Discussie Ralf is op jonge leeftijd, in verband met complexe problematiek, verwezen naar een multidisciplinaire setting. Er heeft behandeling door een kinderfysiotherapeut, een ergotherapeut en een logopedist plaatsgevonden en er is begeleiding geweest door een psycholoog. Op school was er ondersteuning door een ambulant begeleider. Waarschijnlijk zal hij niet “genezen”. DCD is een ontwikkelingsstoornis, die zonder interventie zal blijven bestaan (15). Echter, door de juiste ondersteuning is hij in staat thuis en op school goed te functioneren. Door vroegtijdige adequate interventie kunnen problemen op latere leeftijd op het gebied van functioneren en participatie voorkomen worden (16).

5. Shumway-Cook A., & Woollacott M.H. (2001), Motor Control, Theory and Practical Applications. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 6. Smits-Engelsman B.C.M., Galen van, G.P., Hulsteijn, W., (1997), Motorisch onderzoek door de fysiotherapeut: het belang van process-georieënteerd, kwantitatief en kwalitatief motorisch onderzoek. In: Jaarboek fysiotherapie/kinesitherapie 1997, pp. 200 – 221. 7. Ayres J. (1979), Sensory integration and the child. Los Angeles: Western Psychological Services. 8. Smits-Engelsman B.C.M., Schoemaker M.M.(1998). Nederlandse bewerking van de MABC. Fysiopraxis, 7 (14), pp. 6 - 11. 9. Wickström R.L., (1983), Fundamental Motor Patterns (3rd. Ed.). Philadelphia: Lea Febiger. 10. Nijokiktjien C., Gobin A. (1986), Kinderen met leerstoornissen. Utrecht: Bunge. 11. Largo R.H., Caflisch J.,A., Hug F., Muggli K.,

De toekomst Kinderen met DCD zijn zeker geen homogene groep waar een standaardbehandeling mogelijk is. Grote winst zou een screeningsinstrument zijn, waarin een onderscheid gemaakt wordt tussen de kinderen met DCD die in de eerste lijn monodisciplinair behandeld kunnen worden en de groep kinderen met DCD met complexe problematiek, welke meer gebaat zijn in een multidisciplinaire setting. Tevens zou het zeer waardevol zijn als er een sub-typering (14) ontwikkeld zou worden. Dit zou leiden tot meer homogene subgroepen wat mogelijk de keuze van welke interventie op welke plaats zou vergemakkelijken. Een ordening van de problemen van deze kinderen, gebaseerd op het ICF zou een mogelijke sub-typering vergemakkelijken.

Molnar A.A., Molinari L., Sheehy A., Gasser T., (2001), Neuromotor development from 5 to 18 years. Part I: timed performance. Developmental Medicine & Child Neurology, 43, pp. 436 - 443. 12. Meichenbaum D.H., & Goodman J. (1971), Training impulsive children to talk to themselves: A means of developing self-control. Journal of Abnormal Psychology, 77, pp. 115 - 126. 13. Mandich A, Polatajko H., Macnab J.J., & Miller L.T. (2001). Treatment of children with DCD: What is the evidence? Physical & Occupational Therapy in pediatrics Vol. 20, No. 2/3, pp. 51 – 68. 14. Pless M, & Carlsson M. (2000), Effects of motor Skill Intervention on DCD: a Meta-Analysis. Adapted Physical Activity Quarterly, 17, pp 381 – 401. 15. Barnhart R.C., Davenport M.J., Epps S.B., & Nordquist V.M. (2003), Developmental Coordination Disorder. Physical Therapy, 83, pp. 722 - 731.

Literatuurlijst 1. Reinders-Messelink H.A., Schoemaker M.M.,

16. Missiuna C., Rivard L., & Bartlett D. (2003), Early identification and risk management of children

Flapper B., de kloet A. & Scholten-Jaegers S.M.H.J.

with Developmental Coordination Disorder.

(2003), Diagnostiek bij kinderen met

Pediatric Physical Therapy, 15, pp. 32 - 38.


Platform Het nevenstaande artikel is besproken door Eugène Rameckers, kinderfysiotherapeut en onderzoeker Stichting Revalidatie Limburg, Docent Master Opleiding Kinderfysiotherapie te Breda.

In deze rubriek wordt steeds een recent artikel besproken met als doel relevant onderzoek dat gepubliceerd is in internationale tijdschriften toegankelijker te maken voor de kinderfysiotherapeut in Nederland. De bespreking zal bestaan uit twee delen: een samenvatting van het artikel en een stuk waarin iemand uit de praktijk in gaat op de vraag: wat is de relevantie van dit onderzoek voor ons praktisch handelen? Met andere woorden: wat kunnen we hiermee? Wat leren we hiervan?

Oproep • Heeft u een artikel gezien dat u graag in deze rubriek besproken ziet, of • Vindt u het leuk om aan deze rubriek mee te helpen (door bijvoorbeeld de samenvatting of het stukje relevantie voor de praktijk te schrijven) • Heeft u andere tips/suggesties voor deze rubriek? Alle informatie is welkom. Graag doorgeven aan de redactie van Kinderfysiotherapie [email protected] Marjolijn Ketelaar


Wetenschap en Praktijk HET ARTIKEL

Functional therapy for children with cerebral palsy: an ecological approach L. Ekström Ahl, E. Johansson, T. Granat, E. Brogren Carlberg; Developmental Medicine and Child Neurology 2005; 47: 613-619. Praktijksituatie In de behandeling van kinderen met cerebrale parese (CP) is steeds opnieuw de discussie hoe je de uitgangspunten voor behandeling bepalen moet. Blijf je aan voorwaarden trainen, welke rol speelt spasticiteit hierin, moet je vanuit de hulpvraag vaardigheden trainen? Is hier bewijs voor? In deze context is dit artikel zeer zinvol. Het geeft een aantal argumenten om op vaardigheidsniveau te trainen. Samenvatting artikel Doel onderzoek: Het doel van het onderzoek is om functionele training voor kinderen met een cerebrale parese te evalueren. Methode Onderzoeksgroep: veertien Zweedse kinderen met een Cerebrale Parese (CP; spastische diplegie en quadriplegie), leeftijd 1.6 – 6 jaar, GMFCS niveau II tot V (één kind niveau II, acht kinderen niveau III, drie kinderen niveau IV en twee kinderen niveau V). De kinderen hadden geen ernstige leerproblemen. Design: Pilot studie. Pre-test-post-test design. Geen controlegroep. Interventie De veertien kinderen werden in twee groepen van zeven kinderen gesplitst om de kinderen voldoende aandacht te kunnen geven. Opbouw van het programma: Het programma startte met een vierdaagse cursus voor de gezinnen en peutergroepassistenten samen met arts, fysio-

therapeut, leerkracht, psycholoog en maatschappelijk werker. De cursus was zowel theoretisch als praktisch en gericht op diverse aspecten van CP, zoals aetiologie, gevolgen voor de algehele en motorische ontwikkeling, motorisch leren, psychologische aspecten en motivatie. Het doel was om het begrip en de participatie van de ouders zo groot mogelijk te krijgen. Tijdens deze vier dagen startte ook het therapieprogramma van de kinderen, waarmee ook het proces van praktische begeleiding van de ouders begon. Het programma duurde in totaal vijf maanden. Doelgerichte functionele therapie vond voornamelijk plaats in de gewone omgeving van het kind; thuis en op peutergroep (door ouders en peutergroepassistenten). Daarnaast kwamen de gezinnen en peutergroepassistenten één keer per week gedurende drie uur samen. Deze sessies waren gericht op het begeleiden van ouders en peutergroepassistenten om de doelgerichte training van het kind vorm te geven. Dit kon volledig in de groep met elkaar besproken en geoefend worden. Daarnaast waren deze groepsessies bedoeld om de kinderen te motiveren hun doelen te bereiken, actief bezig te laten zijn, met elkaar te spelen en plezier te hebben. Na vijf maanden ging men voor het onderdeel groepstraining over naar een lagere frequentie, naar één keer per maand. Voor ieder kind werden individuele, specifieke, meetbare doelen bepaald (in termen van dagelijkse vaardigheden). Dit gebeurde in nauwe samenwerking met de ouders, (indien mogelijk) het kind, de peutergroepassistent en de leden van het revalidatieteam. De vaardigheden die in de doelen waren geformuleerd werden allemaal ge-

traind. De opzet was om de gehele vaardigheid te oefenen of deelvaardigheden (sub-skills). Ook de voorwaarden, bijvoorbeeld kracht, werden in de context van de vaardigheden getraind. Hiervoor werd per doel een taakanalyse gedaan. Ouders en peutergroepassistenten werden ondersteund dit zoveel mogelijk zelf te leren; uit welke onderdelen bestaat een vaardigheid? Wat zijn de specifieke problemen van dit kind daarbij? Uitkomstmaten en meetinstrumenten Doelen: Voor ieder kind werden zeven individuele doelen bepaald. Op de meetmomenten werd gescoord of de doelen waren gehaald (volledig = 100%, gedeeltelijk = meer dan 50%, of geen verandering = minder dan 50%). Verandering in de grof-motorische vaardigheden: Deze werden gemeten met de GMFM-66 (Gross Motor Function Measure) en de PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory; Zweedse versie). Deze werden door drie therapeuten en één leerkracht afgenomen. Betrokkenheid van ouders bij de behandeling: Hiervoor werd de vragenlijst MPOC (Measure of Processes Of Care) ingevuld door de ouders en peutergroep assistenten. Deze lijst meet de mening over de therapie. De MPOC werd aangevuld met vier vragen die niet in de MPOC zaten (zie kader 1). Frequentie behandeling: Om een beeld te krijgen van de frequentie van de behandeling werden dagboekjes gedurende één week bijgehouden tijdens de 1e, 3e en de 5e maand. Wanneer werd gemeten? GMFM-66: Om de baseline te bepalen werden twee metingsessies gedaan

Wetenschap en Praktijk

Platform

Additionele vragen: 1 2 3 4

Hebt u genoeg kennis om uw kind te trainen? Kunt u de adviezen in de thuissituatie toepassen? Hebt u voldoende informatie gekregen om uw kind te blijven motiveren? Zijn de doelen voldoende expliciet uitgewerkt om als team aan de doelen te kunnen werken?

Kader 1: De MPOC werd aangevuld met vier vragen die niet in de MPOC zaten

voorafgaand aan de interventie. In welke periode dit gebeurde is niet beschreven, maar lijkt twee maanden en één maand vooraf te zijn gebeurd. Tijdens de vijf maanden training werd de GMFM-66 iedere maand afgenomen, en na de interventie nog drie keer maandelijks. De PEDI, MPOC en aanvullende vragenlijst (zie kader 1) werden direct voorafgaand aan de interventie gedaan en direct na de interventie periode (vijf maanden). De doelen werden gescoord na de 3e, 5e en 8e maand. Resultaten Doelen: Voor de veertien kinderen waren 98 doelen gesteld. Drie doelen waren gericht op het ICF-niveau body function, één doel was gericht op participatie en 94 doelen op activiteitenniveau. Voorbeelden hiervan zijn: lopen van toilet naar bad, opkomen van de grond tot in looprek. Na drie maanden therapie waren al 46 doelen volledig gehaald en 25 deels. Na vijf maanden 76 doelen volledig en negentien partieel. Dit bleef hetzelfde op de follow-up, drie maanden na de interventie. GMFM-66: De GMFM-66 liet geen significante verandering zien tijdens de baseline periode. Tijdens de vijf maanden training vond een (statistisch significante; p<.001) verbetering van de GMFM-66 scores plaats (mediaan 3.13, range 1.47-6.79), waarvan de grootste verandering in de eerste twee maanden plaatsvond. De verandering in de eerste twee maanden was statistisch significant (p<.01), de geleidelijke verbetering

in de maanden daarna was niet statistisch significant. De GMFM score bleef constant in de follow-up periode. PEDI: De PEDI liet op de vaardighedenschaal (capaciteit; wat kàn een kind) in de domeinen zelfverzorging, voortbewegen en sociaal functioneren een statistisch significante verbetering zien van baseline tot vlak na de interventie. Op de verzorgerassistentieschaal (hoeveel hulp geven ouders bij dagelijkse vaardigheden) was een statistisch significante verbetering te zien in het domein van voortbewegen. Op de andere domeinen vond geen statistisch significante verandering plaats. MPOC: De MPOC liet een significante positieve verandering zien van de mening van ouders en peutergroepassistenten ten aanzien van de geleverde diensten van het centrum. Opvallend was dat de moeders voorafgaand aan de interventie negatiever waren dan de vaders. De vragenlijst werd door een aantal ouders niet ingevuld of alleen door de moeder. Bij de additionele vragen werd een significante positieve verandering gemeten ten aanzien van het kennisniveau dat men had verkregen (zie kader 1). Conclusies Kinderen met een CP hebben veel voordeel bij een functioneel gerichte benadering, waarbij gezamenlijk geformuleerde doelen als centraal uitgangspunt worden genomen. De motorische ontwikkeling en de ADL gemeten met de GMFM en de PEDI verbetert significant bij deze aanpak. De gewonnen veranderingen bestaan ook

nog drie maanden na de therapie. De perceptie van de ouders ten aanzien van de geleverde therapie en begeleiding verandert zeer ten positieve en hun kennis over de problemen van hun kind verbetert. Kritische kantekeningen De zeer positieve uitkomsten moeten toch enigszins gerelativeerd worden omdat het om een kleine groep gaat en geen RCT (Randomized Controlled Trial) is. Bij een RCT wordt bijvoorbeeld een controlegroep opgenomen die de betreffende behandeling niet krijgt, zodat bestudeerd kan worden wat het specifieke effect van de betreffende interventie is en wat bijvoorbeeld verandering tengevolge van normale ontwikkeling is. Een groter opgezette RCT moet aantonen of dit effect daadwerkelijk aan te tonen is. De aanpak is op groepen gericht en daardoor zeer verfrissend. Of deze effecten vergelijkbaar zijn met een individuele therapiesituatie is de vraag. De aanpak begint met een vierdaagse cursus die op kennisniveau van de ouders en peutergroepassistenten gericht is. Dit is volledig passend binnen het ecologisch denken, maar staat los van het functioneel benaderen en is een additioneel element gericht op cognitieve en motivationele aspecten van de begeleiding van een kind met CP. Hierdoor is niet pur sang aan te geven of het functioneel oefenen de effecten laat zien die beschreven zijn of de totale begeleiding.

mooi klinisch voorbeeld van wat al meerdere specifieke taak- en laboratorium gerichte onderzoeken aantonen (1, 2). Met name het werken vanuit gezamenlijk geformuleerde doelen, de taakanalyse en het trainen van de vaardigheden en deelvaardigheden en zelfs de voorwaarden in de functionele context. Het past heel duidelijk binnen de ontwikkelingen van de functionele benadering, (3) de motor control(4) en leertheorieën(5) die binnen de KFT steeds verder worden uitgewerkt. Het Bolien protocol is daar al een voorbeeld van. Verder onderzoek Binnen de SRL (Stichting Revalidatie Limburg ), VUmc en Maartenskliniek wordt voor kinderen met CP momenteel een functioneel (taak) gericht behandelprotocol voor de arm-hand vaardigheden uitgewerkt dat binnen een multicenter botuline-toxineonderzoek de komende jaren zal worden uitgevoerd.

Referenties 1. Duff SV, Gordon AM. Learning of grasp control in children with hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2003; 45(11):746-57. 2. Gordon AM, Lewis SR, Eliasson AC, Duff SV. Object release under varying task constraints in children with hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2003; 45(4): 240-8. 3. Ketelaar M, Vermeer A, Hart H, van Petegem-van Beek E, Helders PJ. Effects of a functional therapy program on motor abilities of children with cerebral palsy. Phys Ther 2001; 81(9):1534-45.

Implicaties voor de praktijk Deze studie is een zeer goede aanzet om het functionele oefenen in Nederland beter op de kaart te zetten. De in het artikel beschre ven interventie is een

4. Schmidt RA. Motor schema theory after 27 years: reflections and implications for a new theory. Res Q Exerc Sport 2003; 74(4): 366-75. 5. Fitts PM, Posner MI. Human Performance. In: Company BCP, editor. Belmont; 1967.


Info

Wetenschapsloket

Vraag uit de praktijk: Is het een mythe of waarheid: beschadiging van groeischijven na conditie- en krachttraining bij jonge kinderen? Is er een relatie aan te geven tussen soort van de belasting, de duur van de belasting en type krachttraining? Wat zijn de symptomen bij optredende beschadiging? Wat mag je in de medische fitnesstraining nu wel en niet?

Het antwoord:

Krachttraining bij kinderen meestal in competitie.4 Bij krachttraining bij kinderen en adolescenten gebruiken we dan ook nooit deze laatste twee oefenvormen, omdat gewichtheffen en powerliften op de jonge leeftijd wél schadelijk kunnen zijn.

Drs. Marco van Brussel & Dr. Tim Takken Afdeling Kinderfysiotherapie van het Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Utrecht Voorheen werd bij de conditietraining van kinderen en jongeren vooral de nadruk gelegd op het verbeteren van het aërobe uithoudingsvermogen. Uit verschillende wetenschappelijke studies blijkt echter dat krachttraining ook effectief kan zijn1,2,3, zelfs bij jonge kinderen vanaf een leeftijd van zes jaar. Voorheen werd er gedacht dat er bij de prepuberale kinderen, vanwege hun heel lage aanmaak van lichaamseigen testosteron, geen hypertrofie van de spiervezels kon plaats vinden en hierdoor ook geen toename in spierkracht. Echter diverse studies laten zien dat de spierkracht van jonge kinderen toe kan nemen na het volgen van een krachttrainingsprogramma, waarschijnlijk door een verbeterde neuromusculaire aansturing van de spieren. Een kleine hypertrofie van de spiervezels valt echter niet uit te sluiten.4 Definities De term “krachttraining” wordt in de praktijk nog wel eens verkeerd gebruikt. De term krachttraining wordt gedefinieerd als het gebruik van progressieve weerstand om iemand zijn bekwaamheid, om kracht aan te wenden of te weerstaan tijdens dynamische


Jongen op fitnessapparaat voor kinderen van vijf tot elf jaar

bewegingen, te vergroten.5 De term “weerstandstraining” kan ook gebruikt worden in dezelfde context en wordt vaak als synoniem gebruikt. Dit type training is zowel gecontroleerd als progressief, vaak gebruik makend van verscheidene oefenvormen zoals vrije gewichten, individueel lichaamsgewicht en elastische banden. Vaak worden deze termen geassocieerd met de termen “gewichtheffen” en “powerliften”. De laatste twee termen moeten alleen gebruikt worden voor beschrijving van training met hoge intensiteiten met het doel om zo veel mogelijk gewicht (maximaal) te heffen,

Krachttraining De American Academy of Pediatrics (AAP) heeft een “position-statement” gepubliceerd1 over de risico’s en voordelen van krachttraining bij kinderen en adolescenten. Volgens de AAP kan het regelmatig deelnemen aan een krachttrainingsprogramma zorgen voor een verbetering van de sportprestatie, preventie en herstel van blessures. Ook kan krachttraining de gezondheid op positieve wijze beïnvloeden. Krachttrainingprogramma’s blijken de groei niet nadelig te beïnvloeden en blijken ook geen nadelige lange termijn effecten te hebben op de cardiovasculaire gezondheid (hoge bloeddruk).1,6-10 De AAP geeft aan dat krachttraining een veilige en effectieve trainingsmethode is voor kinderen en adolescenten, mits goede trainingstechnieken (de technische uitvoering van oefeningen, binnen de normale bewegingsuitslag) worden gehanteerd en veiligheidsvoorzorgsmaatregelen (sommige oefeningen zoals bankdrukken zijn zeer gevaarlijk om door kinderen ongesuperviseerd uit te voeren) worden genomen. Het blessurerisico tijdens een goed gesuperviseerd krachttrainings-

programma is vergelijkbaar of zelfs minder dan bij duurtrainingsprogramma’s (zoals hardlopen). Een sterker bewegingsapparaat zorgt er voor dat kinderen in staat zijn om hun dagelijkse activiteiten met meer energie en kracht uit te voeren. Ondanks traditionele zorgen over het gevaar van krachttraining, blijkt uit wetenschappelijke studies en klinische ervaring dat krachttraining deel zou moeten uitmaken van een trainingsprogramma dat als doel heeft de algemene gezondheid te bevorderen.2 Misvattingen over krachttraining bij kinderen Er bestaan nog steeds enkele mythes over krachttraining bij kinderen die onzekerheid veroorzaken bij ouders en therapeuten. Voorbeelden van deze mythes zijn dat krachttraining er voor zou zorgen dat kinderen niet verder groeien en dat kinderen daarom niet voor de leeftijd van twaalf jaar aan krachtraining mogen doen. Beide voorbeelden zijn nooit wetenschappelijk onderbouwd. Sterker nog, bijna alle toonaangevende fitness en medische organisaties in de Verenigde Staten (o.a. American College of Sports Medicine, American Council on Exercise, American Academy of Pediatrics en National Strength and Conditioning Association) pleiten voor krachttraining bij kinderen en adoles-

Wetenschapsloket

interactief

STEL EEN VRAAG VIA HET WETENSCHAPSLOKET

WWW.NVFK.NL

Op de website van de NVFK vindt u onder de rubriek Tijdschrift een nieuwe rubriek: het Wetenschapsloket. Werkend in de praktijk komen soms vragen op, waarop je niet altijd zelf het antwoord tot je beschikking hebt. Door deze vragen te delen met je collega’s kan gekeken worden of er antwoorden te vinden zijn. Dit loket is bedoeld om vragen neer te leggen bij een breder forum. Je kunt ze stellen via dit ingangskanaal. De vragen komen dan terecht bij de redactie van het NVFK tijdschrift, die ze zal bundelen. De redactie zal prioriteit geven aan de vragen die het meest leven onder de collega’s.

Deze vragen worden doorgegeven naar de Wetenschappelijke Commissie, die op haar beurt weer op zoek gaat naar mensen die toegang hebben tot mogelijke antwoorden. De beantwoording vindt plaats in Kinderfysiotherapie. Voorwaarde is dat je zo helder mogelijk aangeeft: A. welk probleem je ervaart in de praktijk; B. welke vragen dat oproept en C. welk antwoord je nodig hebt. Gebruik hiervoor het invulformulier (te vinden op de website). Uiteraard kunnen niet alle binnenkomende vragen in een keer beantwoord worden. We hopen op deze wijze elkaar vooruit te helpen: praktijk en wetenschap hand in hand.

centen, mits men zich aan de voorgeschreven richtlijnen houdt en de training onder professionele begeleiding plaatsvindt. Over de minimale leeftijd wordt nog gediscussieerd, want dit kan per kind verschillen. Belangrijkste voorwaarde is dat een kind in staat is om aanwijzingen te begrijpen en zich daar aan te houden. Dit is vaak ook de leeftijd dat kinderen kunnen participeren in georganiseerde sportactiviteiten, meestal als een kind ongeveer zeven of acht jaar is. De voordelen Verbetering van spierkracht, botdichtheid, lichaamssamenstelling, motoriek en blessure preventie zijn vaak de redenen die de ouders aanspreken, maar kinderen zelf vinden aspecten als prestatieverbetering en het sociale aspect van een sport veel belangrijker. Kinderen hebben nog geen inzicht op de lange-termijn effecten van inspanning tot ze een jaar of twaalf zijn. Het uitleggen van deze doelen kan zelfs demotiverend werken voor kinderen om aan sport of training te beginnen. Zelfverbetering, individueel succes en plezier zijn de belangrijkste drijfveren voor een kind. Het is dan ook belangrijk voor de trainer om hier het accent op te leggen. Een andere belangrijk aspect van sport/ training is dat het zelfvertrouwen toeneemt; vooral bij kinderen met overgewicht zien we dat ze (bij voorbaat) beter scoren op krachtspor-

ten in vergelijking met kinderen zonder overgewicht. Bij deze kinderen kan een dergelijk boost van hun zelfvertrouwen juist hetgeen zijn wat ze nodig hebben om verder te gaan in hun sport/training.11 Training Verschillende trainingsprogramma’s die zijn geëvalueerd blijken veilig en effectief te zijn. Bij aanvang dient de eerste periode in het teken te staan van de ontwikkeling van techniek. Oefeningen moeten allereerst goed uitgevoerd kunnen worden door de persoon voordat je ze een belasting op gaat leggen. Het moet duidelijk zijn dat de nadruk van krachttraining bij kinderen gelegd moet worden op het aanleren van een goede trainingstechniek en het volgen van veilige trainingsprocedures en niet op hoeveel gewicht er gelift kan worden. Als kinderen of adolescenten een krachttrainingsprogramma willen ondergaan, dan is het aan te raden om te beginnen met lage-weerstandstrainingen indien een goede techniek aangeleerd is. De optimale combinatie van sets en herhalingen zijn nog niet vast gesteld bij kinderen en adolescenten. Beginnen met één set van dertien tot vijftien herhalingen van verscheidene krachtoefeningen blijkt al effectief om de spierkracht te verbeteren.11 Wanneer tien tot vijftien herhalingen uitgevoerd kunnen worden is het toelaatbaar om geleide-

lijk gewicht toe te voegen. De oefeningen moeten alle grote spiergroepen omvatten en moeten uitgevoerd worden door gebruik te maken van de volledige bewegingsuitslag van elk gewricht. Om vooruitgang te boeken in kracht moeten een trainingssessie minimaal 20 tot 30 minuten duren, minimaal twee keer per week uitgevoerd worden en het gewicht moet verhoogd worden (of het aantal herhalingen) wanneer de kracht toeneemt. Vaker dan vier keer per week krachttraining geeft geen extra meerwaarde om de kracht te vergroten (zie tabel 1).3

Jonge kinderen die beter willen worden in hun sportprestaties hebben in het algemeen meer baat bij het uitoefenen en perfectioneren van de vaardigheid dan van krachttraining. Als lange termijn gezondheidsvoordelen het doel zijn, dan is een combinatie van krachttraining en aërobe training het meest effectieve trainingsprogramma.2 Net als bij alle andere sporten en activiteiten is er altijd de kans op blessures als de veiligheidsnormen (zoals gekwalificeerde instructies, veilig materiaal en leeftijdsspecifieke trainingsrichtlijnen) niet goed gevolgd worden.11

Parameter Frequentie (per week) Intensiteit Aantal herhaling Aantal sets Aantal verschillende oefeningen

2-3 70% van 1 Herhalings maximimum (1 RM) 13-15 1-3 6-8

Parameters samengesteld uit referenties. 3, 11, 12 Tabel 1. Trainingsparameters voor effectief krachttrainingsprogramma bij kinderen


info

Samenvattend uit de literatuur Kinderen kunnen veilig trainen op kracht en conditie mits dit gebeurt onder goede begeleiding en de omgeving aan een aantal veiligheidsnormen voldoet. De kans dat er beschadigingen optreden aan groeischijven is minimaal. Bovendien wordt de lichaamsgroei niet geremd door training in normale doseringen, dit kan echter wel het geval zijn als er in extreme mate wordt getraind (meer dan vijftien tot achttien uur per week). Antwoorden op de vragen Het aan te bieden trainingsprogramma moet per kind en per aandoening verschillend zijn, een “one size fits all” bestaat niet! Start het trainingsprogramma met een hele lichte weerstandstraining en voer vervolgens het aantal sets en eventueel de weerstand op, mits ze de lichte weerstandstraining succesvol af hebben gerond. De intensiteit waarmee een trainingssessie wordt uitgevoerd, wordt omschreven aan de hand van het gewicht waarmee wordt getraind, het aantal herhalingen per set en het aantal sets. Het gewicht dat voor een bepaalde oefening wordt gebruikt, kan worden bepaald met behulp van het maximale gewicht waarmee een kind een oefening tien keer kan uitvoeren, het zogeheten 10herhalings maximum.13 Bedenk echter wel dat de oefeningen binnen de functionele activiteiten moeten passen die kinderen uitvoeren of activiteiten waar het kind veel moeite mee heeft. De trainingsregel “train movements not muscles” is belangrijk om tijdens het ontwerp van het trainingsschema te onthouden. Dit kan door eerst de techniek goed aan te leren voordat de weerstand vergroot wordt. Op deze manier worden gewrichten, pezen en spieren op een correcte manier voorbereid op zwaardere arbeid. Bij training ontstaat schade meestal door mechanische overbe-


Wetenschapsloket

lasting bij bewegingen die nog niet beheerst worden. Wanneer een bepaalde drempel overschreden wordt kan er lokaal een overbelastingsletsel ontstaan. Letsels in het steunweefsel gaan gepaard met pijn, die vaak reeds in het begin van de inspanning optreedt en geleidelijk toeneemt tijdens deze inspanning. Aangeraden wordt om direct te stoppen als er pijn optreedt tijdens de inspanning, als de dag erna opnieuw pijn ontstaat de inspanning/ oefening niet meer uit te voeren, en naar de dokter te gaan als de pijn twee dagen of langer aanhoudt.12 Dit letsel is het gevolg van een toenemende verstoring in het evenwicht als gevolg van het feit dat bindweefsel, kraakbeen en bot minder snel herstellen dan spierweefsel. Spierweefsel kan ook mechanisch overbelast raken bij te zware of ongewone inspanning. Dit uit zich meestal door spierpijn of spierstijfheid. Herstel hiervan ontstaat vanzelf na enkele dagen van rust. Ook voor kinderen met een chronische aandoening is een actieve levenstijl van belang. Een inactieve levensstijl en het daarbij behorende deconditioneren vormen een te grote risico factor voor de gezondheid op lange termijn, voor deze patiëntengroepen, en is dus ongewenst. Een op de patiënt toegesneden programma waarin zowel kracht als uithoudingsvermogen wordt getraind lijkt het meest optimaal.

gramma’s en goed op de hoogte is van de voor- en nadelen van krachttraining bij kinderen en adolescenten. • Het meest optimale is om verbetering van de aërobe conditie te koppelen aan weerstandstraining ter verbetering van de conditie en spierkracht. • Krachttraining programma’s moeten een gedegen warming-up en een cooling-down bevatten (ongeveer tien minuten). • Specifieke krachttrainingsoefeningen moeten in de eerste plaats uitgevoerd worden zonder gewicht (weerstand), totdat de techniek onder de knie is. Wanneer een kind of adolescent de techniek onder de knie heeft, kan er geleidelijk begonnen worden met de verhoging van de weerstand (maximaal 5 á 10% per drie weken). • Bij progressieve weerstandsoefeningen moeten de kinderen en adolescenten tien tot vijftien herhalingen succesvol kunnen volbrengen voordat de weerstand verhoogd wordt. • Elke vorm van blessure of ziekte door krachttraining moet geëvalueerd worden voordat er doorgegaan wordt met het desbetreffende trainingsprogramma.

Ther Clin North Am. 1998; 7: 67-90. 6. Ramsay JA, Blimkie CJ, Smith K, Garner S, Macdougall J, Sale DG. Strength training effects in prepubescent boys. Issues and controversies. Med Sci Sports Exerc. 1990; 22: 605-614. 7. Faigenbaum AD, Zaichkowsky LD, Westcott WL, Micheli LJ, Fehlandt AF. The effects of twice-a-week strength training program on children. Pediatr Exerc Sci. 1993; 5: 339-346. 8. Weltman A, Janney C, Rians CB, Strand K, Katch FT. The effects of hydraulic-resistance strength training on serum lipid levels in prepubertal boys. Am J Dis Child. 1987; 141: 777-780. 9. Weltman A, Janney C, Rians CB, et al. The effects of hydraulic resistance training in pre-pubertal males. Med Sci Sports Exerc. 1986; 18: 629-638. 10. Bailey DA, Martin AD. Physical activity and skeletal health in adolescents. Pediatr Exerc Sci. 1994; 6: 330-347. 11. Faigenbaum AD, Westcott WL. Youth Strength Training. Monterey, CA: Healthy Learning Books & Video’s; 2005. p. 1-99. 12. Vehrs PR. Strength Training in Children and Teens: Implementing safe, effective & fun programs. ACSM’s Health & Fitness Journal. 2005; 9: 13-18. 13. Takken T. Inspanningstests. Maarssen:

Literatuur 1. Bernhardt DT, Gomez J, Johnson MD, Martin TJ, Rowland TW, Small E, et al. Strength Training by Children and Adolescents. Pediatrics. 2001;107: 1470-1472. 2. Faigenbaum AD. Strength training and children’s health. The Journal of Physical

Hou bij het voorschrijven van krachttraining aan kinderen en/of adolescenten rekening met het volgende1: • Vóór aanvang van een krachttrainingsprogramma moet er een medische evaluatie plaats vinden. Verdere informatie kan ingewonnen worden bij een kinderfysiotherapeut, sportarts, revalidatiearts, inspanningsfysioloog/bewegingswetenschapper die bekend is met meerdere trainingspro-

Training for the Young Athlete. Orthop Phys

Education, Recreation and Dance. 2001; 72: 24-30. 3. Faigenbaum AD, Westcott WL, Loud RL, Long C. The effects of different resistance training protocols on muscular strength and endurance development in children. Pediatrics. 1999; 104(1): e5. 4. Guy JA, Micheli LJ. Strength training for Children and Adolescents. J Am Acad Orthop Surg. 2001; 9: 29-36. 5. Faigenbaum AD, Bradley DF. Strength

Elsevier Gezondheidszorg; 2004.

referatenrubriek Medeiros IRT, Bittar RSM, Pedalini MEB, Lorenzi MC, Formigoni LG, Bento RF. Vestibular rehabilitation therapy in children. Otology and neurology 2005; 26(4): 699-703 Benigne paroxismale duizeligheid komt ook voor bij kinderen en dat kan vervelende gevolgen hebben omdat het hen verhinderd te spelen, fietsen of sporten. Er is nog geen consensus over de juiste manier van behandelen. In dit prospectief onderzoek is nagegaan of vestibulaire training volgens Cawthorne and Cooksey zoals die uitgevoerd wordt bij volwassenen ook effectief is bij kinderen (met een gemiddelde leeftijd van 8 jaar en 7 maanden) in vergelijking met een voor leeftijd en geslacht gematchte controlegroep. Als uitkomstmaat is de Sensorische Organisatie Test (SOT) gebruikt, een test met behulp van computerondersteunde dynamische posturografie (CDP). Onder een zestal wisselende omstandigheden wat betreft visus (ogen open en gesloten), al dan niet bewegen van de ondergrond en de omgeving wordt de timing en de grootte van de reactiekracht op de ondergrond gemeten. Een samengestelde evenwichtsscore wordt daaruit berekend en de evenwichtsratio. De vestibulaire training is thuis twee keer per dag onder begeleiding van de ouders uitgevoerd. De oefeningen met de ogen, het hoofd, vangen en gooien van een bal worden 10 keer herhaald en de oefeningen tijdens het wandelen 5 keer. In de eerste behandeling is een uitgebreide anamnese afgenomen, is de beginmeting uitgevoerd en zijn de oefeningen aangeleerd. In de 2de en 3de behandeling na respectievelijk 15 en 20 dagen zijn bijzonderheden besproken en is de therapietrouw, die op een speciale kaart wordt bijgehouden nagegaan.

De eindmeting is na 60 dagen gedaan. De metingen zijn bij de controlegroep in dezelfde periode afgenomen. Er is bij deze groep een niet significante verbetering (leereffect?) van de SOT. De experimentele groep bestond uit 16 kinderen (10 jongens en 6 meisjes), waarbij 11 keer de klinische diagnose benigne paroxismale duizeligheid is gesteld en 5 keer is geen duidelijke diagnose gesteld. De klachten duurden gemiddeld 20 maanden. Na de training zijn 9 kinderen (56,3%) totaal hersteld en 7 kinderen (43.7%) zijn gedeeltelijk hersteld. Restklachten zijn hoofdpijn (bij 6 kinderen), kinetose (4), duizeligheid (1), bleekheid (1). Er zijn geen negatieve reacties. De auteurs concluderen dat vestibulaire training een veilige en effectieve therapie is voor kinderen met perifere vestibulaire duizeligheid. Vervolgonderzoek middels gerandomiseerd onderzoek zal worden uitgevoerd. Vos-Vromans DCWM, Ketelaar M, Gorter JW. Responsiveness of evaluative measures for children with cerebral palsy: the Gross Motor Function Measure and the Pediatric Evaluation of Disability Inventory. Disability and rehabilitation 2005; 27(20): 1245-1252 Meetinstrumenten moeten betrouwbaar en valide zijn, maar om als evaluatief instrument gebruikt te kunnen worden moeten meetinstrumenten ook responsief zijn. Dat wil zeggen dat ze gevoelig moeten zijn voor klinisch relevante veranderingen in de tijd. In dit onderzoek is nagegaan wat de responsiviteit is van de Gross Motor Function Measure (GMFM) en de Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) bij een groep kinderen met cerebrale parese (n = 55), in de leeftijd van 2 t/m 7 jaar oud. Responsiviteit werd bestudeerd voor de gehele groep, maar ook apart voor de groep jonger dan 4 jaar (n = 22) en de groep van 4 jaar en ouder (n = 33).

Info Uit literatuuronderzoek (Terwee, 2003) bleek dat er geen consensus is over de bepaling van responsiviteit; 31 verschillende statistische maten werden gevonden. In dit onderzoek is gebruik gemaakt van de Effect Size (ES), daarbij wordt de gemiddelde absolute verandering tussen de eerste en de tweede meting gedeeld door de standaarddeviatie (de spreiding ) van de eerste meting en de Standardised Response Mean (SRM), daarbij wordt het gemiddelde van de absolute verandering gedeeld door de standaarddeviatie van de verandering. Er is ook gebruik gemaakt van de samenhang tussen de veranderingen gemeten met de GMFM en de PEDI en de veranderingen in motorisch functioneren zoals gemeld door de ouders. Op iedere dimensie van de PEDI en de GMFM scoren kinderen jonger dan 4 jaar lager dan kinderen van 4 jaar en ouder. De GMFM heeft meer plafondeffect dan de PEDI, met name bij de groep van 4 jaar en ouder. De ES en SRM voor de PEDI zijn hoger dan 0.8 en voor de GMFM hoger dan 0.5 (interpretatie van Cohen: 0.20 is een klein effect, 0.50 is een matig effect en 0.80 is een groot effect). De ES en de SRM van de GMFM nemen toe als de taak gecompliceerder wordt. De auteurs concluderen dat zowel de GMFM als de PEDI responsief zijn voor veranderingen in motorische vaardigheden in de tijd bij kinderen met cerebrale parese, het meest bij kinderen jonger dan 4 jaar. Fragala-Pinkham MA, Haley SM, Rabin J, Kharasch VS. A fitness program for children with disabilities. Physical Therapy 2005; 85(11): 1182-1200 Steeds vaker wordt onderzoek uitgevoerd naar de effecten van fitnesstraining bij kinderen met beperkingen. Het doel van dit case report is het beschrijven van een 14 weken durend fitness programma gevolgd door een 12 weken durend oefenprogramma

voor thuis gericht op het trainen van zowel de spierkracht als het uithoudingsvermogen bij jonge kinderen (5-9 jaar) met beperkingen. Er is gekeken naar uitvoerbaarheid en veiligheid. Het betreft 4 kinderen met cerebrale parese, 2 kinderen met developmental coordination disorder (DCD), 1 kind met hersenletsel, 1 kind met een pervasieve ontwikkelingsstoornis en 1 kind met een ontwikkelingsachterstand in combinatie met astma. De gebruikte uitkomstmaten zijn wandelefficiëntie middels de energy expenditure index (EEI), daarbij wordt de hartslag van kinderen gemeten na 3 minuten rust op een stoel, de hartslag tijdens 3 minuten wandelen en de afstand die in die 3 minuten wordt afgelegd. De EEI is de hartslag tijdens inspanning min de hartslag tijdens rust gedeeld door de snelheid. De spierkracht van de heup abductoren, de knie-extensoren en de enkel plantair flexoren rechts is gemeten met behulp van handheld dynamometrie, waarbij de piek isometrische spierkracht is bepaald. Zelfwaardering met behulp van de SelfPerception Profile for Children (SPP).

U kunt een kopie van de vermelde artikelen uitsluitend bestellen door overmaking van E 5,- per artikel op Postbanknummer 12 70 977 of bankrekeningnummer 45.25.15.793 ten name van Nederlands Paramedisch Instituut te Amersfoort. Denk bij het bestellen aan het codenummer van het artikel. Bij betaling vanuit het buitenland is E 9,- extra verschuldigd in verband met bankadministratiekosten voor buitenlandse overboekingen. Bij betaling via Girotel a.u.b. ook uw adresgegevens vermelden. Als u nog vragen heeft dan kunt u contact opnemen met de vakreferent fysiotherapie van het NPi via telefoonnummer: (033) 421 61 23 (maandag, dinsdag en donderdag van 9.00 -16.00 uur) of per e-mail: [email protected]


info De motoriek middels verschillende meetinstrumenten in verband met de verschillende leeftijden en beperkingen. Er is gebruik gemaakt van de Gross Motor Function Measure (GMFM), de Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) en de Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (BOTMP). De lichamelijke conditie is gemeten met behulp van de Presidential Fitness Test (PFT), dat is een test bestaande uit de shuttle run test, de 1 mijl wandel/looptest, curl-ups, opdrukken en de sit and reach test. Informatie over de veiligheid van het programma is verkregen via de ouders, de kinderen en de therapeuten. De groepoefensessies zijn 14 weken lang 2 keer per week gedurende 60 tot 70 minuten gegeven en bestonden uit een 5 minuten durende warming-up, 10 tot 30 minuten durende aërobe training en 15 tot 25 minuten durende krachttraining met een cooling-down van 5 minuten. De aërobe training was zeer wisselend om de kinderen gemotiveerd te houden en bestond onder meer uit bewegen op muziek, parachute spelletjes, circuittraining, bal spelen, fietsen, rijden met scooters, trapkarren etc. Aanvankelijk met een hartslag van 50-60% van de maximale hartslag (Hf max) oplopend tot 75-80% Hf max in de laatste week. De spierversterking bestond uit oefeningen op de skippy bal met en zonder gewichten voor armen, benen en romp. In de eerste week 5 oefeningen met 6 herhalingen, per week opgevoerd naar 10 oefeningen met 15 herhalingen. Er werd in groepsverband op individueel niveau getraind. Voor het oefenprogramma thuis kregen de kinderen oefeningen mee op papier en op video en werd geadviseerd de oefeningen 3 maanden lang 2 keer per week te doen. De aërobe training kon buiten op de fiets, scooter of trapkar gedaan worden. Niemand kreeg een blessure tijdens de


referatenrubriek trainingen. De veranderingen waren het sterkst na de groepstraining. De therapietrouw voor het thuis oefenen was laag. De meeste uitkomstmaten waren verbeterd na de groepstraining maar dit effect kon over het algemeen niet worden vastgehouden. De EEI was toegenomen, 6 van de 9 kinderen liepen sneller na de groepstraining. De spierkracht van de abductoren was bij 3 kinderen verbeterd, de kracht van de knie extensoren en de plantair flexoren van de enkel was bij 7 kinderen verbeterd na de groepstraining. Zelfwaardering is niet veranderd. De motoriek is bij 6 van de 9 kinderen verbeterd. Vijf kinderen waren sneller op de shuttle run test. Slechts twee van de 9 kinderen konden bij de eerste meting een mijl lopen binnen 30 minuten, na de training konden 5 kinderen dit nog steeds niet. Geen een kind kon zich opdrukken volgens protocol, wel konden 4 kinderen na de groepstraining zich opdrukken vanuit knieënstand. Vier kinderen verbeterden bij de curl-ups en vijf kinderen verbeterden op de sit and reach test. De auteurs concluderen dat veranderingen in functie, spierkracht en wandelefficiëntie mogelijk zijn bij jonge gehandicapte kinderen met een tweewekelijkse training gericht op spierkracht en uithoudingsvermogen. Stott NS, Atherton WG, Mackey AH, Galley IJ, Nicol RO, Walsh SJ. The reliability and validity of assessment of sagittal plane deviations in children who have spastic diplegia. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86(12): 2337-2341 Driedimensionale ganganalyse is een objectief meetinstrument om gangafwijkingen vast te stellen met een hoge intrawaarnemer betrouwbaarheid, maar 3D-apparatuur is niet overal beschikbaar. In 2001 is een classificatie ontwikkeld

om afwijkingen in het sagittale vlak te beschrijven bij kinderen met een spastische diplegie. De classificatie beschrijft 4 gangpatronen, die via observatie en klinisch onderzoek herkend kunnen worden. ‘True equinus’: heup en knie normaal en de enkel in plantair flexie. ‘Jump knee’: knie en heup in excessieve flexie en de enkel in plantair flexie. ‘Apperent equinus’: heup en knie in verhoogde flexie en de enkel normaal. ‘Crouch’: excessieve heup en knieflexie en de enkel in dorsaalflexie. In dit onderzoek is nagegaan wat de betrouwbaarheid en validiteit is van deze classificatie. Video-opnamen van 20 kinderen zijn door 5 waarnemers op 2 verschillende momenten met 6 weken ertussen beoordeeld. Voor de validiteit is als extern criterium de beoordeling van 3D opname gebruikt door een onafhankelijke waarnemer. Zowel de betrouwbaarheid als de validiteit zijn onvoldoende. Dit onderzoek laat zien dat de classificatie van het spastische diplegie gangpatroon op basis van video-opname matig betrouwbaar en valide is als de beoordeling door individuele waarnemers wordt uitgevoerd. De auteurs stellen dat in de klinische praktijk waar inspectie van het gangpatroon plaatsvindt zonder videoopname de betrouwbaarheid van de inspectie helemaal onacceptabel zal zijn.

colofon Kinderfysiotherapie Tijdschrift van de NVFK, de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en jeugdgezondheidszorg Verschijnt medio maart, juni, september en december 18 e jaargang, oplage 1300 ex.

Redactie Anneke Hoekstra, Eva Kelder (eindredactie), Marjolijn Ketelaar, Eugène Rameckers, Rita van de Sande, Liesbeth van Vulpen, Ruud van Wyck. Redactieadres p/a Rita van de Sande, Koningsweg 64 5211 BN Den Bosch e-mail: [email protected] Bestuur NVFK Petra Schout Concordiaplein 6 4811 NZ Breda www.NVFK.nl of www.kinderfysiotherapie.nl Ledensecretariaat NVFK Bureau KNGF Afd. ledenservice Tel. 033-4672929 e-mail: [email protected] Prijs los abonnement E 50,70 Opgave via ledensecretariaat Advertenties Vraag- en aanbod advertenties van leden: gratis. Opgave bij redactieadres o.v.v. lidmaatschapsnummer Commerciele advertenties: Tarieven schriftelijk op te vragen bij redactieadres Het overnemen van artikelen is uitsluitend in overleg met de redactie toegestaan. De NVFK stelt zich niet verantwoordelijk voor de tekst en inhoud van de artikelen en de advertenties in dit blad

Grafische realisatie Zodiak, Groningen Ontwerp Koen Verbeek, Amsterdam De NVFK is een erkende beroepsinhoudelijke vereniging van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

kinderagenda Congres: Lesions in the developing nervous system Thema: Lesions in the developing nervous system. Theoretical considerations, early detection and perspectives for treatment. Datum: 11-13 mei 2006 Locatie: UMCG Groningen Info: UMCG, afd. Ontwikkelingsneurologie, Loes de Weerd tel. 050-361 42 52 Netchild Symposium: Family Matters Thema: Het leven van gezinnen waarin een kind met een lichamelijke beperking opgroeit. Datum: 18 mei 2006 Locatie: Universiteit Utrecht, Boothzaal Universiteitsbibliotheek, Heidelberglaan 3 Utrecht Info: www.netchild.nl Voorjaarscongres 2006 NVFK Thema: Kinderen en jongeren met obesitas. Datum: 2 juni 2006 Locatie: De Buitensociëteit in Zwolle Info: www.fysionet.nl Het kind met CP in beweging Thema: State of the art in fitness en krachtraining binnen kindertherapie. Studiedag Datum: 23 september 2006 Locatie: VUmc Amsterdam Info: www.jgem06.org

Info

1st Joint ESMAC - GCMAS Meeting (JEGM06) Thema: Gait and Clinical Movement Analysis Society Annual Meeting Datum: 25-30 September 2006 Locatie: VU Amsterdam Netherlands Info: www.jegm06.org/ 2007 Congres: 19th Annual Meeting of the European Academy of Childhood Disability (EACD) Thema: Development and differentiation in childhood disabilty Datum: 14/16 juni 2007 Locatie: UMCG Groningen Info: UMCG, afd. Ontwikkelingsneurologie, Loes de Weerd, tel. 050 361 42 52

Oproep aan de lezers: Zou u middels de ‘kinderagenda’ melding willen maken van een activiteit op het gebied van kinderfysiotherapie (studiedag, workshop of symposium ed.) dan kunt u de gegevens mailen naar: [email protected]

2e Symposium: Inspanning en chronische ziekten op de kinderleeftijd Datum: 29 september 2006 Organisatie: Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische inspanningsfysiologie in samenwerking met NetChild, Network for Childhood Disability Research Locatie: UMC Utrecht Info: Website: www.netchild.nl Email: [email protected]


De Stichting Gezondheidscentra Zoetermeer (SGZ) is een organisatie van gezondheidscentra en samenwerkingsverbanden. Hier werken verschillende hulpverleners samen ten behoeve van een goede kwaliteit van geïntegreerde eerstelijnszorg. De SGZ begeleidt en ondersteunt deze samenwerking en verzorgt de voorlichting aan de bevolking. Verder is de SGZ werkgever van huisartsen, fysiotherapeuten en apothekers, en beheerder van gezamenlijke huisvesting (gezondheidscentra).

Acquisitie naar aanleiding van deze advertentie wordt niet op prijs gesteld

De teams van de gezondheidscentra “Oosterheem” en “Noordhove” zoeken een geregistreerd kinderfysiotherapeut (m/v) 24 uur per week De kinderfysiotherapeut zal in beide centra functioneren. De fysiotherapeut is verantwoordelijk voor een kwalitatief hoogwaardige fysiotherapeutische patiëntenzorg en is mede verantwoordelijk voor een klantvriendelijke en efficiënte bedrijfs- en praktijkvoering. De fysiotherapeut geeft een hoge prioriteit aan het goed functioneren van het overleg binnen de eerstelijnszorg. Daarnaast richt de fysiotherapeut zich op het geven van een goede voorlichting aan patiënten ter bevordering van hun zelfredzaamheid. Wij verwachten van de kinderfysiotherapeut: • een ruime ervaring met het behandelen van kinderen in de eerste lijn; • dat deze in staat is een (samenwerkings)netwerk op te bouwen met de huisartsen; kinderartsen, cb-artsen, scholen en collega fysio- en oefentherapeuten Mensendieck; • het begeleiden van de kinderfysiotherapeut in opleiding. Wat wij bieden: • een dienstverband van één jaar dat bij goed functioneren en ongewijzigde bedrijfsomstandigheden zal worden omgezet in een dienstverband voor onbepaalde tijd; • een salariëring (en overige arbeidsvoorwaarden) volgens de CAO-gezondheids-centra; • een groeimogelijkheid van de aanstelling afhankelijk van de ontwikkelingen in de markt en binnen de praktijken. Geïnteresseerd? Voor inlichtingen over deze functie kunt u contact op nemen met mw. F. Arikdogan, afdeling PZ, 079 –320 86 86 of kijkt u op www.zoetermeergezond.nl Uw sollicitatie met curriculum vitae kunt u tot uiterlijk 15 april 2006 richten aan de Stichting Gezondheidscentra Zoetermeer, ter attentie van mevrouw F. Arikdogan, Kinderen van Versteegplein 11 B, 2713 HB Zoetermeer of e-mailen naar [email protected] onder vermelding van ‘vacature KF’.

K i n d e rfy s i o t h e r a p i e

Recommend Documents