K i n d e rfy s i o t h e r a p i e

Kinderfysiotherapie Tijdschrift van de NVFK

47

december 2005 π jaargang 17 π nummer 47

Overeenkomst Movement ABC-test en motorische vragenlijsten Systematische Opsporing Schrijfproblemen (SOS): hulpmiddel bij signaleren van motorische schrijfproblemen Wetenschapsloket: Herkomst en waarde diadochokinese test Neuro Developmental Treatment in Europees perspectief, Interview EBTA Interview met Jules Becher

Redactioneel Zweten “En, heb ik DCD?” vraagt de 11-jarige Sjors met een verlegen lachje terwijl hij over mijn schouder meekijkt hoe ik zijn laatste scores op de Movement –ABC test invul. De grote en te zware jongen had voor de zoveelste keer een onvoldoende voor gymnastiek gehad en dat was voor zijn moeder aanleiding om de diagnose DCD vast te laten stellen, hopend dat de gymnastische lat daarna wat lager voor Sjors zou komen te liggen. Sjors heeft zo zijn eigen idee wat het label “DCD” voor hem zou opleveren: “Nou, dan hoef ik volgend jaar geen hardlooptest te doen…”. Ik bereken zijn score: onder de 5e percentiel, dat strookt wel met zijn rapportcijfer. Of het invullen van een motorische vragenlijst dezelfde overeenkomst tussen de inschatting van de gymleraar en een score op de M-ABC test had opgeleverd is maar de vraag, zoals u in het artikel van Simons e.a.kunt lezen. Veel van de motorische problemen die kinderen ervaren spelen zich op school af. Bouwien Smits-Engelsman e.a. beschrijven de ontwikkeling van de SOS, een screeningsinstrument voor schrijfproblemen, dat ook door leerkrachten gebruikt kan worden. Ook in de rubriek ‘Platform wetenschap en praktijk’ aandacht voor meetinstrumenten; de 6 minuten wandeltest wordt bekeken op zijn kwaliteiten voor het gebruik bij kinderen met jeugdreuma. De bruikbaarheid van een bijna antieke test wordt naar aanleiding van een vraag aan het Wetenschapsloket door Mijna Hadders-Algra tegen het licht gehouden: de diadochokinese. In een bijzonder interview met het bestuur van de EBTA leest u of de ideëen van het echtpaar Bobath ook nog steeds actueel en van waarde zijn volgens het genootschap van de Europese Bobath docenten. Jules Becher, zojuist benoemd als hoogleraar revalidatie, in het bijzonder voor de kinderrevalidatie, komt in een interview aan het woord over de ontwikkelingen in het vak en de raakvlakken met de kinderfysiotherapie. Hij benadrukt weer eens hoe belangrijk het is om samen met ouders en kind een behandeling in te stellen. Sjors zou wel graag sneller willen rennen en heeft best lol in het rennen op de loopband. Pijnlijke, doorgezakte voeten ontnemen hem de motivatie om het rennen lang vol te houden en natuurlijk: zijn kilo’tjes meer meetillen maakt het ook niet gemakkelijker. Ik zie wel mogelijkheden, echter niet zonder zweet. Voor mij was dit de laatste keer zweten op een redactioneel. Na ruim drie inspirerende jaren neem ik afscheid van de redactie. Dichtbij de ontwikkelingen in het vakgebied heb ik ervan genoten om met hele leuke en enthousiaste mensen een mooi tijdschrift te maken. Let u op de oproep voor de vacature redacteur voor Kinderfysiotherapie. Vanaf volgend jaar krijgt het tijdschrift een andere titel en heeft u de kans om redacteur te worden van het Nederlands Tijdschrift voor Kinderfysiotherapie. Fijne feestdagen en een uitdagend 2006 Jeannette Cappon

Kinderfysiotherapie • december 2005

Inhoud Van de bestuurstafel 1 1 2 5

2006: DTF een feit Jopy Deenen-van Zon Call for abstracts voorjaarscongres 2006 Houding en beweging in de kinderfysiotherapieenquêt everslag wetenschapscommissie Jan Custers Reactie bestuur op enquête Jacqueline Nuysink

We t e n s c h a p Overeenkomst tussen de resultaten op de Movement 10 ABC-test en vragenlijsten betreffende de motoriek J. Simons, S. Delaet, & R. Op De Beeck

14

Systematische Opsporing Schrijfproblemen (SOS): een hulpmiddel voor leerkrachten bij het signaleren van motorische schrijfproblemen van leerlingen in het Basis en Speciaal Onderwijs Bouwien Smits-Engelsman, Marjo Stevens, Ingrid Vrenken en Alger van Hagen

Informatief Commissies in het licht: de digitale commissie 6 8 Verslag NVFK najaarscongres 2005 22

25

Rita ven der Sande en Eugene Rameckers Neuro Developmental Treatment in Europees perspectief Interview met Sarah Capelovitch, Margret Mayston en Jos de Cat Eugene Rameckers Kinderrevalidatiegeneeskunde in ontwikkeling Interview met Jules Becher, hoogleraar revalidatie geneeskunde in het bijzonder de kinderrevalidatie Liesbeth van Vulpen en Jeannette Cappon

Rubrieken: Platform Wetenschap en Praktijk 28 31 32 35 36 37 37

Het artikel: Physiologic response of the Six-Minute Walk test in Children with juvenile idiopathic arthritis Referatenrubriek Het wetenschapsloket Wat is de herkomst van de diadochokinese test en wat is hiervan nog de waard e ? Brieven: reactie op Systematisch literatuuronderzoek naar de effecten van behandeling bij zuigelingen met Kiss-syndroom en reactie van auteur Colofon Kinderagenda [email protected]

Van de bestuurstafel

Nieuws

2006: Directe toegankelijkheid een feit Nog twee weken en we staan op de drempel van een grote verandering voor onze hele beroepsgroep. In het NVFK visiedocument van 2002 werd het als eerste punt beschreven: “De kinderfysiotherapie profileert zich in de toekomst als ‘eerste linie’ beroepsgroep, die ook zonder verwijzing direct toegankelijk is.” Per 1 januari aanstaande is het zover. Ook al zullen zorgverzekeraars (proberen) middels hun contracten en polissen beperkingen op (te) leggen, uiteindelijk zal men er niet meer omheen kunnen, want de klant is koning en die wil zo snel mogelijk door de juiste hulpverlener geholpen worden. Kinderfysiotherapeuten maak het waar! We kunnen het, laat dus zien dat we het waard zijn! Afscheid Frans Sleijpen en Jaqueline Nuysink Ook binnen de NVFK zijn er veranderingen te melden. Tijdens het najaarscongres heeft Frans Sleijpen afscheid genomen van de congrescommissie. Hij heeft een duidelijke bijdrage geleverd aan de vorm en inhoud van de NVFK congressen in de laatste jaren. Waar mogelijk werd een link naar de praktijk gelegd en als dagvoorzitter was hij regelmatig in staat

interactie tussen sprekers en publiek te bewerkstelligen. Iets wat zijn opvolger, Peter van Essen, zeker ook gaat lukken. Jacqueline Nuysink heeft na 6 jaar het stokje overgedragen aan Jasper Koïter, die haar als penningmeester opvolgt. Jacqueline begon in het bestuur met de uitdagende opdracht de organisatie èn inhoud van de congressen beter op de rails te zetten. En dat is haar erg goed gelukt. Ook het internationaal congres in 2003 werd mede onder haar leiding een groot succes. Inmiddels is ook haar suggestie om naast de congrescommissie, verantwoordelijk voor de inhoud, een congresorganisatiecommissie in het leven te roepen een feit geworden. Twee jaar lang heeft ze een dubbeltaak gehad, aangezien ze in mei 2001 al penningmeester werd van onze vereniging. Als bestuurder kon Jacqueline problemen en vragen goed en rustig analyseren en nam ze doortastend besluiten. Volgend jaar rondt Jacqueline haar studie Fysiotherapie Wetenschap af en is inmiddels werkzaam als opleidingscoördinator Kinderfysiotherapie van de Professional Master opleiding in Utrecht. Op deze plaats wil ik haar, namens U allen, nogmaals hartelijk danken voor haar enorme inzet en bijdrage

aan het beleid van de NVFK en haar veel succes wensen in haar verdere carrière. NVFK in 2006 In 2006 zal dan eindelijk de richtlijn Kinderfysiotherapie en Astma het licht zien. Kort geleden presenteerde de werkgroep leeftijdsgebonden Statusformulieren Kinderfysiotherapie haar resultaten aan het bestuur en het is de bedoeling dat de herziene versie zo spoedig mogelijk verspreid en geïmplementeerd wordt. Het Beroepscompetentieprofiel Kinderfysiotherapie wordt binnenkort afgerond, het Wetenschappelijk College Fysiotherapie gaat aan de slag en in juni 2006 zal er een nieuw bestuur NVFK aantreden. Kortom veel om naar uit te zien en de schouders onder te zetten. Namens alle bestuursleden, wens ik U ontspannen en goede feestdagen toe en veel zin om er in 2006 iets goeds van te maken. december 2005 Jopy Deenen-van Zon Voorzitter NVFK

NVFK Voorjaarscongres 2006 Call for abstracts - Call for posters De Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en jeugdgezondheidszorg organiseert op vrijdag 2 juni 2006 haar jaarlijkse voorjaarscongres. Dit congres zal plaatsvinden in De Buitensociëteit te Zwolle. Het ochtendprogramma zal bestaan uit free papers, het middagprogramma heeft als thema kinderen en jongeren met obesitas. Uw eigen presentatie op het NVFK-congres? De congrescommissie van de NVFK nodigt u van harte uit om voor de kinderfysiotherapie interessante bijdragen in te zenden. Per presentatie wordt 10 minuten zuivere spreektijd

beschikbaar gesteld. Na 4 presentaties zal 10 minuten discussie ingepland worden. Tevens is er de mogelijkheid om uw bijdrage in de vorm van een poster te presenteren tijdens de expo. Beoordeling Inzendingen De selectie van de abstracts zal door de congrescommissie worden uitgevoerd. De voorkeur gaat uit naar abstracts die ingezonden worden door kinderfysiotherapeuten. Over afgewezen voordrachten kan niet worden gecorrespondeerd. Het is mogelijk dat een alternatief in de vorm van een posterpresentatie aangeboden wordt.

U kunt het abstractformulier downloaden De abstracts kunnen ingestuurd worden tot 10 januari 2006 naar Marianne Kuijpens, [email protected]. Het abstractformulier kunt u downloaden van www.nvfk.nl. De criteria waaraan uw bijdrage moet voldoen vindt u terug op het abstractformulier. De congrescommissie is benieuwd naar uw bijdrage, graag zien wij uw inzending tegemoet.

Congrescommissie NVFK

Kinderfysiotherapie • december 2005 • 1

Nieuws Enquêteverslag Houding en beweging in de kinderfysiotherapie Aanleiding en doel van de enquête Enkele maanden geleden heeft de NVFK via een enquête haar leden gevraagd naar het standpunt over de plannen van doorgroei van beroepsinhoudelijke vereniging naar wetenschappelijke vereniging. Een van de aanleidingen vormde de kaderdag in juni 2003, waarin het NVFK bestuur de integratie van wetenschap binnen de kinderfysiotherapie als speerpunt van beleid opvoerde op de agenda. De commissie wetenschap heeft gekeken naar mogelijkheden om deze integratie vorm te geven. Daarbij is gebruik gemaakt van de uitgave ‘Praktisch Nieuw- Implementatie van vernieuwingen in de gezondheidszorg’ (Wensing, 2000). Het besluit van de NVFK om te zijner tijd door te groeien naar een wetenschappelijke vereniging leidde uiteindelijk tot een enquête onder de leden. De NVFK zal in de nabije toekomst als beroepsvereniging uit groeien tot een wetenschappelijke vereniging door het creëren van een wetenschappelijk netwerk, het stimuleren van wetenschappelijk onderzoek, het implementeren van onderzoeksresultaten in de praktijk en het initiëren van vernieuwingen. Van een geregistreerd kinderfysiotherapeut wordt verwacht dat hij/zij voldoende kennis heeft om onderzoeksresultaten en richtlijnen te kunnen interpreteren en te implementeren in de dagelijkse praktijk. Dit vereist een attitude gericht op het integreren van wetenschappelijke kennis in het dagelijks handelen. Met de enquête wilde de commissie wetenschap van de NVFK de mening peilen binnen de beroepsgroep over de plannen voor doorgroei naar wetenschappelijke vereniging en de houding ten opzichte van wetenschap binnen de kinderfysiotherapie. Daarnaast hoopt de commissie een beeld te krijgen van mogelijkheden en knelpunten bij het versterken van de relatie tussen praktijkveld en wetenschap. Tenslotte wilde de commissie inventariseren in hoeverre de kinderfysiotherapeut in de huidige werkwijze gebruik maakt van wetenschappelijke kennis. Bij de opzet van de enquête zijn een drietal uitgangsvragen gesteld:

2 • Kinderfysiotherapie • december 2005

1. Wat is de huidige situatie met betrekking tot het voeren van overleg en het verzamelen van informatie ten behoeve van patiëntenzorg, in relatie tot scholing en ‘evidencebased’ handelen binnen de kinderfysiotherapie? 2. Wat is de mening van kinderfysiotherapeuten over de aanstaande plannen binnen de NVFK om door te groeien naar een wetenschappelijke vereniging? 3. Aan welke middelen is de meeste behoefte om de relatie praktijkveld en wetenschap te versterken? Verslag De enquête werd verstuurd naar alle leden van de NVFK (n=1119). Er was een respons van 40 procent (450 enquêtes ingevuld en teruggestuurd). Er is niet gekeken naar de achtergrond van de collega’s die de enquête niet hebben teruggestuurd. Dat betekent dat er geen inzicht is in hoeverre werksetting, ervaring en opleiding de resultaten op enigerlei wijze zouden hebben beïnvloed. Waar relevant is wel gekeken naar de verschillen tussen collega’s met meer en minder werkervaring. Significante verschillen worden in het verslag aangegeven. De eventuele invloed van geslacht, opleidingsniveau en academische graad, alsmede de instelling waarin men werkt, zijn niet meegenomen in de analyse vanwege de lage aantallen in één van de groepen. De respondenten zijn in de overgrote meerderheid vrouwen (88%) met een hoogst genoten opleiding op HBO niveau (93%). De meerderheid (71%) werkt in een particuliere praktijk, werkt meer dan 20 uur in de week (61%) en heeft meer dan 10 jaar ervaring met het werken met kinderen (73%). Ad. 1: overleg en informatie Het overgrote deel (94%) van de respondenten heeft het afgelopen jaar minstens éénmaal overleg gevoerd met een collega over een patiënt. Een iets lager aantal (76%) van de respondenten heeft deelgenomen aan georgani-

seerde casuïstiek besprekingen. Bij analyse is opvallend dat collega’s die langere tijd met kinderen werken vaker aan zo’n georganiseerde casuïstiek bijeenkomst deelnemen. Het merendeel van de respondenten (88%) had het afgelopen jaar een congres gevolgd en vond de wetenschappelijke bijdrage goed te volgen (84%). Een minderheid (43%) vond de wetenschappelijke bijdrage zonder meer relevant voor het praktisch handelen als kinderfysiotherapeut. Een meerderheid van de respondenten (71%) had het afgelopen jaar een cursusdag bezocht. Daarvan vond 66% van de respondenten de wetenschappelijke onderbouwing zonder meer aanwezig en goed te volgen. De meerderheid van de respondenten (of de werkgever) (91%) is geabonneerd op één of meer vaktijdschriften en weet op welke manier artikelen zijn te vinden (85%) over actuele ontwikkelingen en onderzoeksresultaten van een behandeling. Bij de collega’s met de meeste jaren ervaring gaat het zoeken naar artikelen makkelijker af. Een overgrote meerderheid (91%) heeft het afgelopen jaar minstens één artikel gelezen in een vaktijdschrift als Fysiopraxis, terwijl een lager percentage (68%) een artikel in een Nederlands wetenschappelijk tijdschrift als het Tijdschrift voor Fysiotherapie heeft gelezen. Ruim éénderde van de respondenten (36%) heeft het afgelopen jaar een artikel in een internationaal wetenschappelijk tijdschrift als Physical Therapy gelezen. De meerderheid van de respondenten (71%) maakt geen gebruik van een bibliotheek, echter wel van instanties als het NPI om aan artikelen te komen (66%) en van internet (78%) om aan informatie over de laatste ontwikkelingen en onderzoeksresultaten van een diagnose of behandeling te komen. Op de vraag welke bron het meest geraadpleegd werd om actuele ontwikkelingen over diagnosen en behandelingen te verkrijgen antwoordde 30% van de respondenten vakpublicaties en 20% de opleiding Kinderfysiotherapie. Wetenschappelijke publicaties werden het minst genoemd als belangrijkste bron (6%). Op de vraag welke bron niet geraadpleegd werd bleken de opleiding Kinderfysiotherapie (39%) en wederom weten-

Nieuws

Enquêteverslag schappelijke publicaties (27%) de meest genoemde te zijn. Ad 2. plannen wetenschappelijke vereniging? Een overgrote meerderheid van de respondenten (95%), zowel collega’s met veel als weinig werkervaring, achten wetenschappelijk onderzoek belangrijk voor de onderbouwing van het vak Kinderfysiotherapie en is het eens met de stelling dat iedere kinderfysiotherapeut verplicht is actuele ontwikkelingen te volgen door bijvoorbeeld het lezen van publicaties en het bijwonen van congressen (87%). Een iets kleiner percentage (77%) vindt dat iedere kinderfysiotherapeut in staat moet zijn om wetenschappelijke publicaties te lezen en te interpreteren. Een lager percentage (67%) steunt de visie van de NVFK om in de toekomst de beroepsinhoudelijke vereniging door te laten groeien tot wetenschappelijke vereniging. Deze steun is overigens lager bij collega’s met meer werkervaring. De meerderheid (59%) is het niet eens met de visie van de NVFK om de registratie eisen aan te passen tot ‘professional master’. Een meerderheid van de respondenten weet nog niet (34%) of is niet bereid (43%) om een nascholingscursus te volgen die hen op ‘professional master’ niveau brengt. Ook hier blijkt dat de bereidheid het minst groot is bij collega’s die reeds geruime tijd werken. Ruim de helft van de respondenten (51%) heeft in het verleden geparticipeerd in wetenschappelijk onderzoek door op zijn minst gegevens aan te leveren van patiënten. Van de 400 respondenten hadden 33 collega’s de gelegenheid aangegrepen om een kortere of langere toelichting te geven op hun mening over het proces van verwetenschappelijking. Behalve voorstellen voor oplossingen en suggesties om de integratie praktijk en wetenschap te bevorderen, bleek ook duidelijk dat een andere groep mensen zich zorgen maakt over de toenemende rol van wetenschap, waar zij gekozen hebben voor een praktijkvak. Daarnaast is er een groep mensen die zich verzet tegen nog meer verplichte scholing. Een enkele collega is expliciet tegenstander van doorgroei naar wetenschappelijke vereniging. Ad. 3 relatie praktijkveld en wetenschap

Op de vraag welke initiatieven hoge prioriteit dienen te krijgen om de relatie tussen werkveld en wetenschap de komende jaren te versterken werden in volgorde van belangrijkheid genoemd: • Wetenschappelijk rubriek in tijdschrift Kinderfysiotherapie met samenvatting onderzoeksresultaten, reacties en agenda symposia (reeds gestart). • Casuïstiekbesprekingen in Tijdschrift Kinderfysiotherapie aan de hand van de literatuur. • Rubriek met korte samenvattingen van internationaal verschenen artikelen (reeds gestart). • Ontwikkeling van een wetenschapsloket waar vraag en aanbod worden gebundeld van en over wetenschappelijk onderzoek. • Ontwikkelen van evidence based richtlijnen. • Cursus toepassen van wetenschappelijke gegevens in de KFT diagnose of behandeling. • Ontwikkeling van ‘academische werkplaatsen’ in de eerste en tweede lijn gezondheidszorg. • Forum pagina op de NVFK site. • Eigen voorstel (hierna vermeld). • Cursus/workshop literatuur zoeken en verkrijgen. • Cursus/workshop literatuur lezen en interpreteren. De eerste drie voorstellen werden procentueel veruit het meest genoemd. Enkele eigen voorstellen die werden aangedragen: • Het instellen van een helpdesk: mogelijkheden scheppen om experts te benaderen. • In accreditatiesysteem meer waardering voor onderzoek en scholing in wetenschap en voor cursussen in aanpalende domeinen. • Eerstelijns kinderfysiotherapeuten betrekken bij wetenschappelijk onderzoek. • Databank en ondersteuning van literatuur search en verkrijgbaarheid van literatuur. • ICT ondersteuning voor dataverzameling t.b.v. wetenschappelijk onderzoek. • Meer aandacht voor link wetenschap naar de praktijk. Conclusie en aanbeveling Uit de enquête mag worden opgemaakt dat maximaal een derde van de respondenten

minstens éénmaal per maand (gemiddeld) een collega consulteert voor overleg over een patiënt. Bijna een kwart van de respondenten heeft geen georganiseerde casuïstiekbesprekingen. Dit percentage komt nagenoeg overeen met het percentage mensen dat niet is aangesloten bij een IOF. Aan de andere kant wordt casuïstiek (ondersteunt met literatuur) genoemd als uitstekend middel om de relatie werkveld en wetenschap te versterken. Er lijkt een behoefte aan toegankelijke casuïstiekbesprekingen te zijn, bijvoorbeeld via het Tijdschrift Kinderfysiotherapie. Het zelf bijdragen aan casuïstiekbesprekingen is echter een belangrijke mogelijkheid om het proces van klinisch redeneren vorm te geven en te toetsen. Wellicht zijn er mogelijkheden om het participeren in casuïstiekbesprekingen gestructureerd te organiseren en (apart) te waarderen met accreditatie voor registratie als kinderfysiotherapeut. De NVFK kan hierin beleidsmatig ondersteunend zijn. Het is verheugend dat zoveel collega’s de weg weten te vinden naar een congres, een symposium en/of een nascholingscursus, en dat een groot deel van de collega’s de wetenschappelijke bijdragen goed kan volgen. Een verontrustende bevinding echter is dat slechts een minderheid van de collega’s de wetenschappelijke bijdragen tijdens congressen zonder meer relevant vinden voor het praktisch handelen als kinderfysiotherapeut. Hier ligt een kans voor de NVFK en de congrescommissie om het komende decennium toe te zien op strakkere richtlijnen voor wetenschappelijke presentaties, waarbij de conclusies helder vertaald dienen te worden in een boodschap voor het praktijkveld. Anderzijds zullen, meer dan in het verleden het geval was, klinische vragen vanuit het praktijkveld de basis moeten zijn voor wetenschappelijk onderzoek en zal het praktijk veld veel meer betrokken moeten zijn bij het uitvoeren van onderzoek. Ook hierin kan de NVFK een belangrijke rol spelen bijvoorbeeld in de ontwikkeling van een wetenschapsloket. Een kleine meerderheid van de collega’s die een nascholingscursus had gevolgd vond deze cursus zonder meer wetenschappelijk onderbouwd. Ook hier liggen kansen voor de NVFK (en de scholingscommissie)


Nieuws

Enquêteverslag om de criteria voor toekenning van accreditatie in de toekomst aan te scherpen. Voor het bijhouden van literatuur worden meestal artikelen uit vaktijdschriften gelezen zoals Fysiopraxis. Het is op zich positief te noemen dat ook een meerderheid van 68% van de collega’s de weg weet te vinden naar Nederlandse wetenschappelijke tijdschriften, zoals het Tijdschrift voor Fysiotherapie. Het betekent echter dat nog een groot deel van de collega’s hieruit geen informatie haalt. Nog minder geldt dit voor internationale wetenschappelijke publicaties. Gegeven het feit dat een overgroot deel van de collega’s het eens is dat een kinderfysiotherapeut zich verplicht zich op de hoogte te houden van actuele ontwikkelingen ligt hier een grote uitdaging om de toegankelijkheid van informatie te verbeteren. Ook het feit dat 77% vindt dat iedere kinderfysiotherapeut onderzoeksgegevens moet kúnnen lezen en interpreteren, wijst erop dat de toegankelijkheid van informatie en het aanreiken van “tools” centraal moet staan. Het tijdschrift Kinderfysiotherapie heeft sinds januari 2004 een rubriek gelanceerd waarin onderzoeksresultaten en artikelen worden besproken. Niet alleen in samenvatting, maar ook in termen van de vraag: wat betekenen de resultaten voor ons praktisch handelen? Dit is een zeer belangrijke stap geweest om actuele ontwikkelingen naar een brede doelgroep over te brengen. Mogelijk zouden discussie pagina’s, volgend op deze rubriek, bijdragen aan reflectie en interpretatie. Het is verheugend te constateren dat vrijwel alle collega’s wetenschappelijk onderzoek van belang vinden voor de onderbouwing van het vak Kinderfysiotherapie. Voor éénderde van de collega’s is doorgroei van beroepsinhoudelijke vereniging naar wetenschappelijke vereniging een stap te ver. Nog meer weerstand is er wanneer de NVFK zou beslissen de criteria voor registratie Kinderfysiotherapie aan te scherpen tot het niveau van ‘professional master’. Er is evenmin bereidheid tot het extra volgen van nascholing om tot het niveau van ‘professional master’ te komen, waarbij deze bereidheid het minst is bij collega’s met een wat langere werkervaring. Uit de beperkte gegevens van de enquête kan worden achterhaald dat men posi-


De volledige enquête en antwoordpercentages kunt u downloaden van de nvfk website: www.nvfk.nl.

tief staat tegenover een wetenschappelijke onderbouwing van het vakgebied, maar dat dit niet voor individuele leden betekent dat iedereen wetenschappelijk geschoold wil zijn. Een aantal collega’s heeft bewust gekozen voor een praktijkvak en wil zich hierin ook ontwikkelen en profileren. Uit de enquête is niet direct af te leiden waar de weerstand tegen doorgroei naar wetenschappelijke vereniging en aanscherping van de toelatingscriteria tot geregistreerd kinderfysiotherapeut op is gebaseerd. Het is niet uitgesloten dat te weinig inzicht in de bedoelingen van een wetenschappelijke vereniging hieraan ten grondslag ligt. Ook onzekerheid over het niveau van de ‘professional master’ en de eventuele veranderingen die deze met zich meebrengt voor de huidige praktiserende kinderfysiotherapeut, zal bijdragen aan de gereserveerde houding van de collega’s ten aanzien van deze ontwikkelingen. Toch blijkt ook uit de enquête dat ruim de helft van de collega’s in meer of mindere mate heeft geparticipeerd aan wetenschappelijk onderzoek, hetzij door patiëntgegevens te verzamelen, hetzij door daadwerkelijk te onderzoeken, en dat er potentie is binnen de beroepsgroep om het vak Kinderfysiotherapie verder te ontwikkelen. Adequate informatie over het ‘professioneel master’ niveau en duidelijkheid over de consequenties voor de individuele beroepsbeoefenaar kan mogelijk een hoop angst en weerzin doen wegnemen. Het tijdschrift Kinderfysiotherapie is de laatste jaren sterk in beweging en levert een actieve bijdrage aan de kwaliteitsverbetering van de beroepsgroep. Zij staan nu voor een nóg grotere uitdaging. De collega’s zien in het tijdschrift hét middel om de relatie wetenschap en praktijkveld te versterken. Een wetenschappelijke rubriek met samenvattingen van onderzoeksgegevens, reacties en agenda van symposia, casuïstiekbesprekingen (ondersteund met literatuur) en een rubriek van korte samenvattingen van internationaal verschenen artikelen. Ten slotte, de enquête was opgezet door de

commissie wetenschap van de NVFK om de huidige werkwijze van de Kinderfysiotherapeut en de mening over ‘Kinderfysiotherapie en Wetenschap’ vast te leggen. Daarnaast ligt voor ons de uitdaging in het versterken van de relatie tussen werkveld en wetenschap. Het beeld van mogelijkheden en knelpunten geeft richting aan de noodzakelijke acties onzerzijds. Het draagvlak voor doorgroei naar wetenschappelijke vereniging moet nog verder versterkt worden en er is werk aan de winkel voor het bestuur en de diverse commissies binnen de NVFK. De gegevens uit de enquête zullen gebruikt worden om toekomstig beleid vorm te geven. De commissie wetenschap zal als initiator en adviseur het bestuur ondersteunen bij de verdere ontwikkeling van de Kinderfysiotherapie en de mogelijke doorgroei tot wetenschappelijke vereniging. De commissie wetenschap wil ook de leden ondersteunen, immers een breed draagvlak in de beroepsgroep is essentieel. Uw mening werd zeer op prijs gesteld en wij hopen over een aantal jaren weer een beroep op u te mogen doen, met naar wij hopen een nog grotere respons. Mede namens de overige leden van de commissie wetenschap NVFK: Prof. Dr. B. C. M. SmitsEngelsman, voorzitter; Prof. Dr. M. J. Jongmans (vanaf september 2004 commissielid); Dr. M. Ketelaar (vanaf september 2004 commissielid); Dr. Ria Nijhuis – van der Sanden; J. Nuysink; Dr. J. W. H. Custers* (tot september 2004 commissielid)

Bronnen: Zorg Onderzoek Nederland. Met het oog op toepassing. Beleidsnota Implementatie ZON 1997-1999, Den Haag 1997. M. Wensing et al.; Praktisch NieuwImplementatie van vernieuwingen in de gezondheidszorg, eerste druk. ISBN 90 232 3614 9, Van Gorcum 2000.

Nieuws

Van de bestuurstafel Reactie bestuur op verslag enquête Kinderfysiotherapie en Wetenschap Het resultaat van de enquête zal voor het bestuur van de NVFK mede richtinggevend zijn voor de beleidsvorming betreffende de wetenschappelijke ontwikkeling van het vak kinderfysiotherapie. Het bestuur wil in de eerste plaats de commissie wetenschap bedanken voor de zorgvuldige wijze, waarop de mening van de leden is gepeild en vervolgens verwerkt in het gepubliceerde verslag. Daarnaast is zij verheugd over de grote respons van de 450 leden (40%!), die hun mening kenbaar gemaakt hebben over dit voor het vak belangrijke onderwerp. Een aantal leden heeft tevens de moeite genomen uitgebreid tekst en uitleg te geven bij hun standpunt. Als bestuur willen wij graag inhoudelijk reageren op de resultaten, conclusies en aanbevelingen, zoals verwoord in het verslag van de enquête. Ook wordt een korte toelichting gegeven op de huidige stand van zaken betreffende de plannen voor doorgroei naar een wetenschappelijke vereniging. Evidence-based handelen Een wetenschappelijke attitude is anno 2005 een must voor alle professionals in de zorg. Alle fysiotherapeuten, dus ook de kinderfysiotherapeuten, nemen in de nabije toekomst hun klinische beslissingen op grond van het best beschikbare bewijs, waarbij zij wetenschappelijke inzichten, klinische expertise en de wensen van de ouders en kinderen combineren. Uit deze enquete blijkt, dat onze leden voor het overgrote deel belang hechten aan wetenschappelijk onderzoek. De vertaling van de wetenschap naar de praktijk behoeft ondersteuning. Ook moeten kinderfysiotherapeuten hun vak kunnen herkennen in datgene, dat wetenschappelijk onderzocht wordt. Deze wederkerigheid dient het uitgangspunt te zijn bij de activiteiten die opgezet worden om het evidence-based handelen te ondersteunen. Wetenschappelijke vereniging Ten tijde van de enquete was het project ‘doorgroei naar een wetenschappelijke vereniging’ voor de beroepsinhoudelijke verenigingen (BI) nog in een pril stadium. In de loop van 2005 heeft dit proces verder vorm gekregen. Onder

aansturing van een begeleidingscommissie zijn de BI’s tot de conclusie gekomen dat doorgroei voor elke BI afzonderlijk niet realistisch was. Er ligt nu een ver uitgewerkt voorstel om te komen tot een Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WFC). Het beleid van dit college wordt afgestemd met het College Beroepsinhoudelijke Verenigingen (CBI). Hierin zijn alle BI’s vertegenwoordigd. Het WCF zal geïnstalleerd worden op de AV- KNGF in december 2005. De BI’s blijven dus als zodanig bestaan en blijven hun functie voor de verbijzonderd fysiotherapeut vervullen. Registratie-eisen Binnen het denkmodel over wetenschappelijke verenigingen is ook veel gesproken over de upgrading van de opleidingen voor verbijzonderd fysiotherapeut, zoals de Opleiding Kinderfysiotherapie, tot een Professional Master opleiding. Dit schept in het beroepsveld nog veel onduidelijkheid. Het bestuur begrijpt de onrust hierover bij de zittende beroepsgroep. Belangrijk is het volgende: Er is verschil tussen een Professional Master en een Wetenschappelijke Master opleiding. De eerste is een kopstudie vanuit de HBO, de tweede is een universitaire studie. De professional Master zal direct aansluiten bij het beroepsmatig handelen en juist inspelen op competenties die de kloof tussen wetenschap en praktijk verkleinen. De laatste hand wordt gelegd aan het nieuwe Beroepscompetentieprofiel (BCP) kinderfysiotherapie. Hierin zijn ook competenties ten aanzien van een wetenschappelijke attitude verwoord. Deze competenties passen bij het niveau van een Professional Master. De opleidingen kinderfysiotherapie zullen hun curricula aan moeten laten sluiten bij de beroepscompetenties overeenkomstig het betreffende BCP. De opleidingen zijn direct betrokken geweest bij het samenstellen van het BCP. Derhalve is het een logische en gewenste ontwikkeling dat nieuw te registreren kinderfysiotherapeuten een Professional Master niveau hebben vanaf 2010, wanneer de nieuwe registratieperiode ingaat. Zij zijn dan immers opgeleid op dit niveau. De reeds langer gere-

gistreerde collega’s worden vooralsnog niet verplicht een aanvullende scholing te doen. De opleidingen zullen naar verwachting wel complementaire scholing aanbieden voor de kinderfysiotherapeut, die deze upgrading zelf wenst te doen. Uit de enquete bleek niet alleen tegenstand, maar ook dat een deel van de leden deze scholing wel als een goede ondersteuning ziet. Enkele andere BI’s stellen het professional master niveau wel verplicht voor alle geregistreerden. Of deze vrijstelling voor de kinderfysiotherapeuten in de periode na 2010 gehandhaafd kan blijven, moet tegen die tijd opnieuw beoordeeld worden. Relatie praktijkveld-wetenschap Het stimuleren van vakinhoudelijke activiteiten met wetenschappelijke onderbouwing, waarbij de praktijkwerkelijkheid zichtbaar blijft, is het bestuur uit het kinderfysiotherapeutische hart gegrepen. De vele suggesties uit de enquête zullen bekeken worden op haalbaarheid en effectiviteit. Hierin zullen onze beleidscommissies voor wetenschap en scholing een initiërende en controlerende rol vervullen. De congrescommissie, de redactie en de digitale commissie zullen meer uitvoerend vorm kunnen geven aan deze activiteiten en dienen hiervoor goed samen te werken met de beleidscommissies. Het bestuur heeft hierin een faciliterende taak, in financiële en coördinerende zin. Plannen voor het komende jaar zijn o.a. het publiceren van een vakinhoudelijke website, het implementeren van de nieuwe leeftijdsgebonden statusformulieren kinderfysiotherapie, het implementeren van de richtlijn astma en het verder uitwerken van het wetenschapsloket in het tijdschrift kinderfysiotherapie. Deze peiling is tijdsgebonden. Met de enquete is de uitgangssituatie in 2004 vastgelegd. Wanneer over een aantal jaar de enquete herhaald wordt kan het effect van concrete activiteiten voor het bevorderen van een wetenschappelijke attitude gemeten worden. Tevens moet bekeken worden of de juiste activiteiten op de juiste manier zijn geïnitieerd. Jacqueline Nuysink, bestuurslid NVFK, portefeuille wetenschap, oktober 2005.


Commissies in het licht Kwaliteit van de beroepsvereniging NVFK is voor alle leden van belang. In de praktijk blijken een aantal leden zich bovengemiddeld in te spannen voor de beroepsinhoudelijke ontwikkeling. De NVFK heeft een aantal commissies samengesteld met deskundigen die elk op een specifiek terrein meedenken over de profilering, verdieping en toekomst van de Kinderfysiotherapie. In verschillende nummers van Kinderfysiotherapie worden de leden van de commissies aan u voorgesteld en kan de commissie de leden informeren over haar activiteiten. In dit nummer is dat: de digitale commissie.

Michiel Bloemen, 54 jaar Werkzaam in eigen praktijk te Oldenzaal als kinder-, sport en algemeen fysiotherapeut en bij Bureau ARBOPTI, kwaliteitsbegeleiding fysiotherapie. In de digitale commissie vanaf het begin in 2002.

Jasper Köiter, 33 jaar Werkzaam als kinderfysiotherapeut in het UMC St Radboud te Nijmegen op de afdeling kinderfysiotherapie. In de digitale commissie vanaf het begin in 2002. Mechteld van de Ven heeft namens het bestuur zitting in de digitale commissie.

Wat was de reden om zitting te nemen in de digitale commissie? Michiel: De bestuursvertegenwoordiger van de digitale commissie Ghislaine Jansen wist dat ik computeren leuk vind en vroeg me om een site mede vorm te geven. Ik was al eerder betrokken bij bestuursbeleid als voorzitter van de regiogroep Twente en als relatiebeheerder van de NVFK. Jasper: Ik ben gevraagd door Michiel Bloemen. Het invullen en onderhouden van een website, bestemd voor een grote groep leek me een leuke uitdaging. Met de opkomst van internet vond ik het ontbreken van een kinderfysiotherapiesite echt een gemis. Wat is jouw kwaliteit, expertise en/of specifieke taak, bijdrage? Michiel: Aanvankelijk meedenken met het eerste ontwerp van de NVFK site. Nu het bijhouden ervan en de vragen die dagelijks binnenkomen meteen afhandelen of doorsturen aan de desbetreffende bestuursleden. Mijn computervaardigheden als meer dan gemiddeld gebruiker komen goed van pas. Het ontwerpen en bouwen van de website laat ik over aan mijn zoon, grafisch ontwerper. Jasper: Het bestuur en de leden van de diverse commissies leveren teksten aan voor de website. We ondersteunen de auteurs die tekst aanleveren door er voor te waken dat het geen grote lappen tekst worden. De tekst moet maximaal een beeldscherm vullen zonder dat


er te veel moet worden gescrold in de tekst. Ik maak hierbij gebruik van mijn kritische en tegelijk nuchtere kijk. Tevens is mijn digitale kennis behoorlijk en die probeer ik ook op andere mensen over te brengen. Leden vinden het eng om te zoeken op internet. Wanneer we feedback geven op e-mails van leden proberen we ook vaak een zoekstrategie mee te geven om de leden te prikkelen eerst zelf te gaan zoeken. Wat wil je in je commissieperiode verwezenlijken? Michiel: Ik ben van plan nog een tijd door te gaan totdat de nieuwe site’s zijn vormgegeven en deze zo duidelijk zijn, dat er er geen vragen via de site’s meer binnenkomen. Jasper: Een site ontwikkelen waar alle bezoekers snel de informatie kunnen vinden die voor hen bestemd is, doordat de site zo overzichtelijk is dat men zelf gaat zoeken en ontdekken wat er allemaal te vinden is. We moeten de site dus nog gebruiksvriendelijker maken en de leden uitnodigen verder te kijken en te gaan zoeken. Waar ben je als commissielid trots op? Michiel: Het opzetten en vormgeven van de huidige site. Deze voorziet kennelijk in een behoefte gezien de dagelijks binnenkomende vragen. Jasper: Op de snelheid waarmee we de site aanvullen met het laatste nieuws zodra dat beschikbaar is. Meestal wordt aangeleverd mate-

riaal binnen een dag geplaatst. Ook worden vragen meestal binnen een dag beantwoord. Wat of wie mis je, of moet beter? Michiel: Een goed Content Management System (het systeem om de site op te bouwen) oftewel een juiste tekstverwerker om alle tekst binnen de site snel een juiste vorm te geven. Jasper: Ik mis de input van de leden, bijvoorbeeld data van refereeravonden en regionale interessante lezingen voor de kinderagenda. Daarnaast kunnen ook links etc. in de agenda worden vermeld, maar deze worden nog nauwelijks doorgestuurd door de leden. Wat denk je persoonlijk dat de leden vinden en verwachten van de digitale commissie? Michiel: Dat de juiste informatie adequaat, snel en gemakkelijk toegankelijk is. Jasper: Nog meer vakinhoud en ook graag richtlijnen op de site. Daar gaan we dus ook aan werken. Verder denk ik dat de leden ons wel weten te vinden (soms iets te gemakkelijk) gezien het aantal mailtjes dat binnenkomt op [email protected], alhoewel ze niet altijd weten wat ze van de digitale commissie kunnen verwachten. Welke richting moet het op met het vak als het aan jou ligt? Michiel: We ontkomen er niet aan om nog meer wetenschappelijke onderbouwing aan ons vak te geven en daarvan een vertaalslag naar de

De digitale commissie Welke doelstellingen heeft de digitale commissie Het creëeren en onderhouden van zowel een vakinhoudelijke als een publiekswebsite over kinderfysiotherapie. Daarnaast de NVFK leden over bestuurlijke aangelegenheden van de NVFK informeren op een inzichtelijke en toegankelijke wijze. Hoe stelt de digitale commissie vast dat het doel gerealiseerd is? Wanneer zowel de kinderfysiotherapeuten als de overige bezoekers snel en eenvoudig kunnen vinden wat ze zoeken over kinderfysiotherapie. Door vast te stellen dat er in de afgelopen vier jaar geen klacht is binnen gekomen. Hoe of waaraan merken de leden dat? Door nagenoeg binnen 24 uur, vaak korter, antwoord op een vraag of bevestiging van ontvangst te hebben ontvangen. Per week bezoeken gemiddeld 210 personen de nvfk-site met uitschieters van 500 personen in de weken voorafgaand aan een belangrijk evenement. Ook merken de leden dat de site echt interactief is en dat er iets gedaan wordt met hun opmerkingen over de site en dit ook terugzien op de site. Welke activiteiten wil de digitale commissie nu eerst ontplooien? Begeleiden van de ontwikkeling van twee nieuwe sites door een splitsing van de huidige site. Naast een vakinhoudelijke site www. nvfk.nl ontwikkelen we een publiekssite voor ouders, verwijzers en overige geïnteresseerden www.kinderfysiotherpie.nl. We hebben deze naam gelukkig al langere tijd kunnen vastleggen dankzij een kinderfysiotherapeut die deze welwillend aan ons overgedragen heeft, omdat hij hem nog niet gebruikte. Nu is op beide sites hetzelfde te vinden, maar dit gaat veranderen.

Welke informatie moet er op vakinhoudelijk gebied op deze nieuwe NVFK-site te vinden zijn in de toekomst? Aan de hand van vragen die veel gesteld worden voegen we informatie toe aan de site. Bijvoorbeeld inrichtingseisen voor de kinderfysiotherpiepraktijk. Maar we denken ook aan adressen van collega’s, NVFK-aktiviteiten, laatste nieuws omtrent organisatorische ontwikkelingen, artikelen, cursussen, hulp bij digitaal zoeken naar wetenschapppelijke info, Kinderfysiotherapie uitgaven, richtlijnen, lopende onderzoeken, nieuwsgroepen, specialistische centra en krantenberichten met relevantie voor het vak. Is de digitale commissie compleet? Als de begroting van 2006 accoord is kunnen we aan de slag en kunnen we een nieuw commissielid gebruiken voor de publiekssite. We zoeken dan iemand met brede interesse en zowel vakinhoudelijk sterk als wegwijs op het internet. De invulling van deze publiekssite moet door de leden aangegegeven worden aan de webmasters: welke informatie over kinderfysiotherapie is van belang voor het grote publiek? Wat heeft prioriteit? De vakinhoudelijke site voor de leden van de NVFK, zodat het aantrekkelijk blijft om www.nvfk.nl te blijven opzoeken. Wat is het eerste teken van succes van jullie werk dat de leden zullen merken? Een geheel vernieuwde site van de NVFK in 2006. We hopen voor het najaarscongres van 2006. Pas daarna wordt de publiekssite www.kinderfysiotherpie vormgegeven.

dagelijkse praktijk te maken. Hierdoor neemt informatiebehoefte toe. De NVFK-site kan hierin ook een rol spelen bijvoorbeeld als een doorgeefluik van de wetenschapscommissie en de scholingscommissie. Jasper: Als kinderfysiotherapeuten moeten we in ieder geval doen waar we goed in zijn: op een evidence based manier ons vak uitoefenen en niet klakkeloos behandelen omdat dat al jaren zo gaat. Blijf scherp in je vakgebied en vraag je continu af ‘waar ben ik nu eigenlijk mee bezig’? Heb je een dringende boodschap vanuit de digitale commissie voor de leden? Michiel: Lees eerst de site eens rustig door voordat je een vraag stelt: van 80% van de vragen kan het antwoord op de site gevonden worden. Jasper: Zorg dat je je computervaardigheden zoals kennis van zoekmachines en literatuur zoeken op peil hebt en dat je leert hoe informatie op het internet is te zoeken. Je moet dit

gewoon doen en niet afwachten totdat het wordt aangedragen. Wordt nieuwsgierig: probeer eens een avondje rond te surfen op de vaksites op het internet, www.google.com is hier ideaal voor. Houdt tevens de websites van de NVFK: www.nvfk en www.kinderfysiotherapie goed in de gaten… elke dag kan er iets nieuws op staan.

Michiel over Mechteld en Jasper: Beide zijn betrokken, no-nonsens medeleden, dus dat werkt snel en prettig. De samenstelling van de Digitale Commissie is prettig klein zodat de onderlinge contacten hecht zijn en snel verlopen. Jasper over Michiel en Mechtheld: Hij is net als ik een echte Tukker, die zijn niet zo snel van de wijs te brengen. Ik denk dat we daarmee de Digicom nuchter en stabiel houden… net als de sites overigens. Mechteld is een welkome aanvulling in de Cie en weet Michiel en mij soms echt even back to earth te krijgen als we tijdens de vergaderingen doordraven in details over de site. Daarnaast is haar functie als coördinator van de regiosteunpunten aanvullend in de informatieverstrekking naar leden via de email. Mechteld over Michiel en Jasper: Michiel en Jasper zijn nuchter en praktisch. Ze kunnen goed hoofd en bijzaken van elkaar scheiden. Ik vind het hele ontspannen personen om mee samen te werken.


Kinderfysiotherapie bij ernstig meervoudig gehandicapte kinderen: een uitdaging Verslag NVFK congres 29 oktober 2005 Rita van der Sande en Eugene Rameckers, redactie Zaterdag 29 oktober vond in Den Haag het najaarscongres van het KNGF plaats. Het NVFK programma stond in het teken van het ernstig meervoudig gehandicapte kind. Dit is een specifiek onderdeel van de kinderfysiotherapie en het publiek bestond dan ook vooral uit een selecte groep collega’s uit instellingen waar deze kinderen behandeld worden. Vanuit verschillende vakgebieden werd de problematiek rond en van het meervoudig gehandicapte kind belicht. Centraal stond het belang van functionaliteit en multidisciplinaire aanpak.

Het programma werd geopend door de dagvoorzitter drs. C.P.M. Zaad, orthopedagoog. De tekst die dhr. Zaad voorlas, was het kader waar binnen hij dit congres zou beluisteren.

Richt mijn wereld zodanig in, dat ik mezelf kan realiseren. Ik kan dat als; • ik fysiek in balans ben • mijn primaire relaties in stand blijven • de wereld ook voor mij voorspelbaar en overzichtelijk is • er buiten het gezin/familie een vertrouwde volwassene is die mijn keuzes kan “lezen” • mijn mogelijkheden worden uitgedaagd en ontwikkeld.

Wat weten we en wat nog niet? Prof. Dr. Heleen Evenhuis, hoogleraar geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten had voor ons op een rijtje gezet, wat de voornaamste medische problematiek is bij MCG kinderen. Dit zijn: scoliosekyfose, heupdysplasi (sub)luxatie, epilepsie, slechtziendheid/blind, blijvend slechthorendheid, reflux van maagzuur, onder- of overgewicht, chronische obstipatie en chronische luchtweg infecties. Voor het congres heeft Heleen een literatuur onderzoek gedaan naar de wetenschappelijke onderbouwing van ingrepen en behandelingen die bij deze populatie uitgevoerd worden. Voor verstandelijk gehandicapten is er slechts enige wetenschappelijke onderbouwing van scoliose behandeling, conservatief en operatief, peesverlenging bij heupdislocatie/ subluxatie, osteotomie bij heup problematiek en naar het voorkomen van botontkalking en de factoren die daar een rol bij spelen. Deze onderzoeken zijn echter zeer kleinschalig en


uitgevoerd met een selecte groep. De conclusie is: er zijn veel medische problemen en er is weinig wetenschappelijke onderbouwing. Er is veelal kleinschalig onderzoek verricht bij selecte groepen en er is meer en grootschaliger onderzoek nodig.

Behandelend opvoeden: Het belang van een pedagogisch perspectief Drs. Petra Poppes, orthopedagoge wijst op het belang van het werken vanuit een opvoedkundig kader. Een goede werkwijze is het Opvoedingsprogramma van prof. Dr. Carla Vlaskamp. Het uitgangspunt is dat een kind recht heeft op een situatie waarin het tot optimale ontwikkeling kan komen en een actieve sturende rol heeft in zijn situatie. Door adequaat te reageren op het kind, leert dit kind dat het zin heeft om iets te doen en gaat zich zo ontplooien. Om ontwikkeling te stimuleren moeten we werken binnen een pedagogisch kader. Hierbij wordt een persoonsbeeld van het kind gemaakt (hoe wordt hij/zij gezien door de betrokkenen), een perspectief (waar willen/ kunnen we naar toe met dit kind?) en van daaruit wordt er een hoofddoel opgesteld. Dit is interdisciplinair. De vakinhoudelijke doelen zijn als werkdoel ondergeschikt aan het hoofddoel. Conclusie: samen met alle betrokkenen werken aan een hoofddoel i.p.v. geïsoleerd aan een vakinhoudelijk doel.

Discussie Felle opmerkingen uit de zaal: de kinderfysio werkt al lang naar functionaliteit en het pedagogische verhaal is niet nieuw. Ook de kin-

derfysio uit de 1ste lijn claimt al lang zeer interdisciplinair te werken. Volgens Petra Poppes echter, wordt er in de praktijk nog steeds te weinig interdisciplinair gewerkt en ook volgens Rita Zijlstra (zij onderzoekt de implementatie van richtlijnen) valt die implementatie van de kennis nogal tegen.

Pijnbeoordeling bij kinderen met een (ernstige) verstandelijke handicap: heel het kind? Dr. Jeroen Peters kwam vertellen hoe en waarom er een checklist is ontwikkeld om pijn bij MCG kinderen te bepalen. Het probleem bij meervoudig gehandicapte kinderen is, dat deze kinderen niet verbaal, middels zelfrapportage of anderszins adequaat duidelijk kunnen maken dat zij pijn hebben. Hulpverleners en ouders zijn op non-verbaal gedrag aangewezen om de mate van pijn te interpreteren. In het Sophia kinderziekenhuis is nu een Checklist Pijngedrag ontwikkeld. Na uitgebreide interviews met ouders en hulpverleners en pre- en postoperatieve video’s van deze kinderen, bleven er 10 items over waarmee men kon discrimineren tussen welof geen pijn. Het gezicht en het huilen zijn het duidelijkst om pijn te signaleren. Uit het onderzoek bleek tevens dat het pijngedrag van diep verstandelijk gehandicapte kinderen veel minder idiosyncratisch is dan alom werd aangenomen. Het pijngedrag bij deze kinderen is veelal hetzelfde als bij volwassenen en kinderen zonder verstandelijke handicap. Ter illustratie werd een video getoond van een diep verstandelijk gehandicapt jongetje na een operatie en van een peuter die een inenting kreeg. De mimiek die de pijnprikkel te weeg bracht was nagenoeg hetzelfde. De reacties hierop uit de zaal waren echter totaal anders. De peuter bracht een vertederd ‘ooh’ te weeg. Ook iets om te onderzoeken? De checklist is, naar verwacht wordt, begin 2006 klaar voor gebruik. Nadere informatie hierover volgt nog of is te verkrijgen via de website van het pijnkenniscentrum van het Erasmus MC.

ter sputummobilisatie mogelijk. Lianne gaf een beschrijving van de technieken die wel mogelijk zijn.

• Vergroting van het inspiratoir volume, hierdoor verminderen de micro- atelectase. Dit kan door de houding aan te passen, dit heeft invloed op de vitale capaciteit. Gebruik van het PEP masker in combinatie met comprimeren.

• Vergroten van de expiratoire flow De herfst voelen

De prevalentie van (risicofactoren voor) lage luchtweginfecties Dr. Corine Pennings kwam de resultaten van het bijna afgeronde onderzoek naar de prevalentie van luchtweginfecties bij MCG kinderen presenteren. Luchtwegproblemen zijn een van de indirecte gevolgen van hersenbeschadiging. Enkele mogelijke verklaringen hiervoor zijn: de ontwikkeling van een scoliose, aspiratie en minder klaring van de longen. De gevolgen hiervan zijn, ziekenhuisopnames, vermindering van de kwaliteit van leven en vroegtijdig overlijden. Onderzoek met een grote representatieve groep was nodig naar prevalentie en risicofactoren teneinde preventieve richtlijnen te kunnen opstellen. Het onderzoek besloeg 194 kinderen verspreid over verschillende instellingen. De kinderen werden 18 maanden gevolgd en op de dagcentra getest. Uit het onderzoek blijkt dat de prevalentie van lage luchtweginfecties 10% is. Veel lager dan aanvankelijk werd aangenomen. De mogelijke verklaring hiervoor is dat de vorige onderzoeken een te hoge prevalentie gaven door een te kleine selecte onderzoekspopulatie, of door onderrapportage van de ouders bij dit onderzoek, of door een betere behandeling de laatste tijd. Bij de onderzoeksgroep had 66% een dysfagie, 15% was ondervoed en 19% was overvoed. De uitkomsten van het onderzoek zijn nog niet verklaard. Epidemiologisch onderzoek is erg moeilijk bij deze kinderen, er is een hoge co-morbiditeit. Er wordt wel een duidelijk effect gesignaleerd van de verbeterde behandelmethoden.

Behandel (on)mogelijkheden van pulmonale problemen (in de beperking toont zich de meester) Mw. Lianne van der Giessen, kinderfysiotherapeut gaf zicht op de mogelijke behandelvormen bij lage luchtweg infecties. De kinderfysiotherapeut kan deze infecties positief beïnvloeden door het ophoesten te stimuleren. Bij MCG kinderen zijn echter niet alle technieken

Door middel van hoesten met buikwand ondersteuning, huffen met compressie van de thorax en inspanning.

• sputummobilisatie, Door middel van houdingsdrainage. Het aller belangrijkste is: houd de longen open!

Het gebruik van meetinstrumenten Mw. Sonja Mensch, kinderfysiotherapeute presenteerde het onderzoek naar een meetinstrument waarmee kleine veranderingen in motorische vaardigheden kunnen worden vastgelegd bij kinderen met MCG. De volgende meetinstrumenten zijn onderzocht, de Gros Motor Function Measure, de Top Down Motor Milestone Test, Modified Asford Scale, Amiel Tison. Geen van deze meetinstrumenten waren sensitief genoeg of voldeden anderszins aan de eisen. Zie ook het artikel in het Tijdschrift van de NVFK van september 2005. Inmiddels is gestart met de ontwikkeling van een nieuw meetinstrument, de MOVAKIC, voor deze doelgroep. De GMFM is als uitgangspunt gebuikt. Bij de MOVAKIC is manuele ondersteuning toegestaan en zijn er 4 score mogelijkheden. Het kind mag tevens gebruik maken van hulpmiddelen. Het 1ste domein liggen en omrollen is klaar voor een pilot.

Evaluatie van het Mobility Opportunities Via Education (MOVE) curriculum Dr. Annette van der Putten geeft aan blij te zijn dat er nu een meetinstrument ontwikkeld wordt voor deze kinderen. Zij zelf kwam de resultaten presenteren van het onderzoek naar de effecten van de MOVE. Sinds de jaren ’90 wordt de MOVE geïmplementeerd op verschillende dagcentra in Nederland. Er is tot nu toe echter nog geen onderzoek geweest naar de resultaten. Deze behandelmethode is in de VS ontwikkeld en pretendeert vooruitgang te boeken op drie domeinen: 1• Spieren worden soepeler en sterker, contracturen verminderen of worden voorkomen. 2• De kinderen worden onafhankelijker, want

ze hebben minder steun nodig bij het zitten, staan en lopen. 3• Doelen op functioneel gebied als eten, drinken, communiceren en spel verbeteren. Volgens het Nederlands onderzoek heeft de MOVE zeker effect, maar niet op alle domeinen die gepretendeerd worden: • Er is een significante verbetering van de spierkracht na 9 maanden. • De onafhankelijkheid tijdens vaardigheden nam toe – er was duidelijk afname van ondersteuning tijdens gaan en staan. Op de andere gebieden was er echter geen significante verbetering. Annette brak echter wel een lans voor de implementatie van de MOVE want: • de effectiviteit is onderzocht, • het is activerend (zie het belang daarvan bij het ochtendprogramma), • het is functioneel en wordt meteen in de ADL toegepast, • multidisciplinair, iedereen tot en met de taxichauffeur helpt mee. Maar… het programma moet op de juiste manier geïmplementeerd worden. De laatste opmerking durfde Annette gezien de discussie in de ochtend nauwelijks te maken “wil je functioneel bezig zijn, dan moet het ingebed zijn binnen een pedagogisch kader!” Voor meer informatie zie het proefschrift van Annette ([email protected])

Hoe ernstig beperkt is de fysiotherapie? Dhr. Maarten Jen Hong Li, kinderfysiotherapeut, vertelde hoe het eerder genoemde pedagogisch kader van Carla Vlasklamp en de MOVE geïmplementeerd worden op het KDC De Blauwe Vogel te Soest. Het was duidelijk dat het kader van Carla Vlaskamp en de MOVE uitstekend samengaan. Met een video werd geïllustreerd hoe er interdisciplinair aan een werkdoel gewerkt werd. Dit was het einde van een interessante dag waarin duidelijk aandacht was voor de implementatie van wetenschappelijk onderzoek in de praktijk. De beschikbare tijd voor besteding aan lezingen was wel een minpuntje qua organisatie. De aanvangstijd was pas om 11.00 uur. Met nog totaal 2 uur en 15 min. pauze bleef er niet veel tijd over voor de inhoudelijke lezingen.


Overeenkomst tussen de resultaten op de Movement ABC-test en enkele vragenlijsten betreffende de motoriek J. Simons*, S. Delaet, & R. Op De Beeck

Inleiding De Movement Assessment Battery for Children (Movement ABC) is een veelgebruikt instrument om kinderen met risico op DCD op te sporen. Deze test bestaat uit twee delen: een checklist en een motorische test. De relatie tussen beide meetinstrumenten blijkt echter laag. Het doel van deze studie is na te gaan of er een vragenlijst is waarvan de resultaten goed overeenkomen met de resultaten van de Movement ABC-test zodat een screeningslijst wordt gevonden waarmee kinderen met risico op DCD opgespoord kunnen worden. Methode 50 leerlingen van 9 jaar werden getest met de Movement ABC. De ouders vulden enkele vragenlijsten in namelijk, de Groninger Motoriek Observatielijst, de Checklist Motorischer Verhaltensweisen en de Movement Assessment Battery for Children Checklist. Daarnaast vulden de gymleerkracht samen met de klassenleerkracht de Groninger Motoriek Observatielijst in. Resultaten De overeenkomsten in resultaten van de Groninger Motoriek Observatielijst, de Movement ABCChecklist en de schalen van de Checklist Motorischer Verhaltensweisen met de resultaten van de Movement ABC-test bleken echter laag. Conclusie Er is geen screeningslijst gevonden waarmee kinderen met het risico op DCD goed kunnen worden opgespoord. Het blijft dan ook aan te bevelen de Movement ABC-test te gebruiken.

DCD, benaming, oorzaak en co-morbiditeit De benaming die vandaag de dag voor clumsiness (Gubbay, 1975; Keogh, 1982; Polatajko, 1999; Barnhart, Davenport, Epps & Nordquist, 2003), developmental dyspraxia (Gubbay, 1975; Ayres, 1979; Cermak, 1985; Miller, 1986; Polatajko, 1999), perceptuomotor dysfunction (Polatajko, 1999) gebruikt wordt, is Developmental Coordination Disorder (Visser, 2003; Schoemaker, van der Wees, Flapper, Verheij-Jansen, ScholtenJaegers & Geuze, 2001; Polatajko, 1999), afgekort DCD. Deze term werd in 1987 voorgesteld door the American Psychiatric Association (APA) en werd korte tijd later opgenomen in the Diagnotic and Statistical Manual of Mental Disorder Revised Version (DSM-III-R). In 1995 werd dit syndroom mee overgedragen in de DSM-IV (Willoughby & Polatajko, 1995). Daarbij neemt men aan dat DCD een ontwikkelingsstoornis is in de kinderleeftijd die gekenmerkt wordt door een zwakke coördinatie en onhandigheid (Dilley, 2004). Voor DCD is nog geen duidelijke oorzaak aangetoond. Volgens Barnhart et al. (2003) is de reden hiervoor het heterogeen klinische beeld en de complexiteit van de processen van motorische controle die erbij betrokken zijn. Willoughby en Polatajko (1995) geven in hun review weer dat de oorzaak van fysiologische


aard zou kunnen zijn, namelijk het bestaan van multisensorische tekorten die de oorzaak kunnen zijn van de motorische coördinatieproblemen. Dit wil zeggen dat deze kinderen niet alle inkomende informatie tegelijk kunnen verwerken en ten gevolge hiervan geen adequate motorische respons tot stand kunnen brengen. Aangezien de oorzaak niet specifiek aangeduid kan worden, steekt het probleem van comorbiditeit de kop op (Kalverboer, 1996). De prevalentie van co-morbiditeit is voornamelijk hoog bij kinderen met een algemeen sensorimotorisch deficit (Visser, 2003). Zo zou deze vorm van DCD vaak gecombineerd gaan met leerstoornissen, Attention Deficit Disorder en Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Dit alles wijst er dus op dat DCD geen uniforme stoornis is (Barnhart et al., 2003; Visser, 2003; Mandich & Polatajko 2003; Kaplan, Wilson, Dwey & Crawford, 1998; Rasmussen & Gilberg, 1999).

Multidisciplinaire diagnostiek Al de onopgeloste en bijkomende zaken betreffende oorzaak en co-morbiditeit maken het niet makkelijker om DCD op te sporen. Toch is het van groot belang om vroegtijdig een diagnose te stellen. In dit opzicht is een multidisciplinair team noodzakelijk (Calmeyn, 2001). Belangrijk hierbij is om een

Johan Simons, PhD, Fysiotherapeut, Departement Revalidatiewetenschappen en kinesitherapie, KULeuven, Psychomotorisch therapeut UZ Gasthuisberg, KULeuven Sofie Delaet, Kinesitherapeut Rik Op De Beeck, Psychomotorisch therapeut *Correspondentieadres: Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen Departement Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Tervuursevest 101 B 3001 Heverlee [email protected]

zo breed mogelijk beeld te krijgen van de problemen van het kind. Zo is er naast een uitgebreide anamnese, een algemene ontwikkelingsbepaling of een intelligentieonderzoek nodig om de cognitieve problemen te bepalen. Een neurologisch onderzoek kan uitsluitsel geven of het wel degelijk gaat over een kind met DCD dan wel of er andere problemen aanwezig zijn (zoals bijvoorbeeld cerebrale parese, een hersentumor, metabole stoornissen). In sommige gevallen is er een multidisciplinair kinderpsychiatrisch onderzoek nodig, namelijk bij die kinderen die aangemeld zijn voor gedragsproblemen (Calmeyn & Dewitte, 2001). Er zijn dus heel wat onderzoeken noodzakelijk vooraleer de diagnose DCD gesteld kan worden.

Movement Assessment Battery for Children Kinderfysiotherapeuten en psychomotorische therapeuten zijn geïnteresseerd in de motorische prestaties van het kind. Met de Movement Assessment Battery for Children (Henderson & Sugden, 1992; SmitsEngelsman, 1998) bestaat er een instrument om eventuele beperkingen in de perceptuomotoriek na te gaan. Perceptuomotoriek is de algemene benaming van motorische vaardigheden die tot stand komen met behulp van de perceptuele systemen zoals de visus, het gehoor en de tast. Volgens verschillende lite-

ratuurbronnen bestaan er geslachtsverschillen in de ontwikkeling van de perceptuomotoriek (Corbin, 1980; Gallahue, 1982; Van Rossum, 1987; Henderson & Sugden, 1992). Recente onderzoeksgegevens (Geuze, 1996; Calmeyn, 2001; Calmeyn & Dewitte, 2001) suggereren dat jongens gevoeliger zijn voor ‘clumsy’ kenmerken. Daarom zal in het huidig onderzoek eerst gekeken worden naar eventuele geslachtsverschillen op de Movement ABC-test. De Movement ABC, is ontwikkeld in Engeland en de Verenigde Staten door Henderson en Sugden (1992) en in 1998 vertaald naar het Nederlands door SmitsEngelsman. De test bestaat uit twee delen: een checklist en een motorische test. Wanneer een kind slecht scoort op de Movement ABC Checklist wordt er overgegaan op het testen met behulp van de Movement ABC-test (Henderson & Sugden, 1992; Simons, 2004; Schoemaker, SmitsEngelsman & Jongmans, 2003). Als cut-off score wordt hierbij onder percentiel 5 genomen.

Relatie M-ABC test en motorische vragenlijsten De Movement ABC-test en de Checklist zijn dus twee screeningsinstrumenten waarmee op een andere manier aan diagnostiek wordt gedaan. In het huidige onderzoek heeft de Movement ABC Test een kwantitatieve functie namelijk, aan de hand van de 8 items kan vastgesteld worden of een kind afwijkend presteert in vergelijking met een normgroep. Daarnaast heeft de test nog een kwalitatieve functie aangezien naast elk item een lijst van afwijkende uitvoeringen wordt weergegeven die aangekruist kunnen worden. Dit alles gebeurt in een gestandaardiseerde situatie. De Movement ABC Checklist is op zijn beurt vooral bedoeld als leidraad voor observatie en deze kan zowel door de ouders als door de leerkrachten ingevuld worden. Schoemaker et al. (2003) bevelen het gebruik van de checklist door leerkrachten aan. Vaak wordt ook waargenomen dat de resultaten van de ouders extreem positieve of negatieve beoordelingen kunnen aannemen. Aangezien dit een element is dat tot op heden weinig of niet onderzocht is, zal nagegaan worden hoe de resultaten van beide groepen zich verhouden tot de resultaten van de Movement ABC-test en dit voor de Checklist Motorischer Verhaltensweisen (CMV) van Schilling (1976) en de Groniger Motoriek Observatielijst (GMO) van van Dellen, Vaessen en Schoemaker (1990). Aangezien de relatie tussen de Movement ACB Test en de Checklist laag is (Simons,

Tabel 1: Weergave van het aantal en de leeftijd van de proefgroep.

TOTAAL JONGENS MEISJES

AANTAL 50 33 17

Gemiddelde leeftijd 9 j 5m 9j 5m 9j 6m

2004), wordt de vraag gesteld of er andere vragenlijsten bestaan waarvan de resultaten beter overeenkomen met de resultaten van de Movement ABC Test. Zowel bij de test als bij de vragenlijsten gaat het om het vaststellen van wat een kind wel of niet kan en kan de ontwikkeling van een kind vergeleken worden met een normgroep. Hierdoor wordt een beeld geschetst van de vaardigheden die een kind al dan niet beheerst. Een verschil tussen de test en de vragenlijsten is dat deze laatste niet in gestandaardiseerde situaties dienen te worden afgenomen (Schoemaker, Ketelaar & Smits-Engelsman, 2000). In de literatuur werden naast de Movement ABC-checklist ook nog de Checklist Motorischer Verhaltensweisen (CMV) van Schilling (1976) en de Groniger Motoriek Observatielijst (GMO) van van Dellen, et al (1990) teruggevonden. Over deze beide laatste instrumenten is echter weinig onderzoek gevonden.

Doelen van dit onderzoek De doelen voor het huidig onderzoek zijn vooreerst het nagaan van de betrouwbaarheid van de verschillende vragenlijsten, aangezien enkele ervan voor de eerste keer bij Vlaamse kinderen worden toegepast. Als bijkomende doelstelling worden eventuele geslachtsverschillen opgespoord voor wat betreft de prestaties op de Movement ABC en de verschillende vragenlijsten. Een tweede doelstelling is het nagaan van de overeenkomst van de resultaten van de Movement ABC-test bij 9-jarigen en de verschillende vragenlijsten. Enerzijds werd aan de ouders gevraagd om de Groninger Motoriek Observatielijst (van Dellen et al 1990), de Movement Assessment Battery for Children Checklist (Smits-Engelsman, 1998) en de Checklist Motorischer Verhaltensweisen (Schilling, 1976) in te vullen. Anderzijds vulden de gymleerkrachten samen met de klasleerkrachten de GMO in. Als hypothese werd gesteld dat de Checklist Motorischer Verhaltensweisen geen betere vragenlijst zou zijn dan de Movement ABCchecklist daar gebruik gemaakt wordt van vele synoniemen. Tussen deze bewegingsomschrijvingen zijn slechts kleine nuanceverschillen aanwezig, iets wat vaak moeilijk te vatten is door niet bewegingsdeskundigen.

SD 3,56 3,46 3,69

MAXIMUM 9j 11m 9j 11m 9j 11m

MINIMUM 9j 0m 9j 0m 9j 1m

Tenslotte wordt gedacht dat het oordeel van de gymleerkrachten en de klassenleerkrachten samen een hogere associatie zou vertonen met de resultaten van de Movement ABC-test dan de beoordeling door de ouders.

Methode Proefpersonen Bij een groep van 50 basisschoolkinderen werd de Movement ABC-test afgenomen. De kinderen zaten allemaal in het vierde leerjaar (groep 6 in Nederland), verdeeld over twee vrije Basisscholen van het Katholieke Onderwijs in België. De kinderen namen vrijwillig aan het onderzoek deel, nadat zij en hun ouders middels een brief geïnformeerd waren over het onderzoek. Hun chronologische leeftijden op het tijdstip van het onderzoek gaan van 9 jaar 0 maanden tot en met 9 jaar 11 maanden. De proefgroep bestond uit 33 jongens en 17 meisjes (zie tabel 1). Afgaande op informatie van de ouders en leerkrachten werden er bij het onderzoek geen kinderen betrokken met ernstige neuromotorische tekortkomingen of handicaps waarvoor zij behandeld werden. De dossiers van het Centrum voor leerlingbegeleiding (CLB) werden nagegaan door de directie, waardoor eventuele kinderen met een mentale handicap konden worden geëxcludeerd.

Meetinstrumenten Movement ABC-test De Movement Assessment Battery werd oorspronkelijk in 1992 ontwikkeld door Henderson. In 1998 werd deze test vertaald naar het Nederlands en genormeerd door Smits-Engelsman. Deze laatste versie werd gebruikt in het huidig onderzoek. De Movement ABC is ontwikkeld om de perceptuomotorische ontwikkeling van kinderen van 4 tot en met 12 jaar te evalueren. De test heeft zowel kwantitatieve als een kwalitatieve functie. De Movement ABC bestaat uit verschillende deelversies waarbij de opbouw telkens hetzelfde blijft, maar waarbij de items aangepast zijn aan de leeftijd. Zo bestaat er een versie voor de 4-, 5- en 6-jarigen; een versie voor de 7- en 8-jarigen; een versie voor de 9- en 10-jarigen en één voor de 11- en 12-jarigen. In elke leeftijdsgroep zijn acht motorische


vaardigheden verdeeld over 3 subtests: • de 3 items voor de manuele vaardigheden • de 2 items voor de balvaardigheden • de 3 items voor statisch en dynamisch evenwicht. Het benodigde materiaal, de instructie voor het kind en de kwalitatieve uitvoeringscriteria, geïllustreerd met een afbeelding per vaardigheid, worden in de testhandleiding aangegeven. De itemscores worden per subtest gesommeerd en kunnen nadien in een categorie op basis van de percentielen worden geclassificeerd. Daarnaast kan ook het totaal van de drie subtests worden omgezet in een percentiel. De psychometrische eisen van deze test zijn uitvoerig geëvalueerd. De betrouwbaarheid en de validiteit zijn goed te noemen (Henderson & Hall, 1982; Lam & Henderson, 1987). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is berekend op 0.70 tot 0.89 en de test-hertestbetrouwbaarheid op 0.75 (Henderson & Sugden, 1992). De goede betrouwbaarheid van de Movement ABC wordt bevestigd in een recent onderzoek (Croce, Horvat & McCarthy, 2001). Een onderzoek van Rösblad en Gard (1998) toont de toepasbaarheid van de Movement ABC in Zweden aan. Om een uitspraak te kunnen doen over de validiteit werd een vergelijking gemaakt van de testscores op verschillende tests. Als eerste werd de Movement ABC vergeleken met de Körper Koordinationstest für Kinder (KTK). De gevonden correlatie tussen beide testen is r = 0.62 (p < 0.001). Uit het onderzoek blijkt dat de KTK strenger meet dan de Movement ABC en dat de score van de Movement ABC op een goed niveau ligt (Smits-Engelsman, 1998). In een studie waar de relatie tussen de scores op de Movement ABC en de Test voor Algemene Bewegingcoördinatie werd nagegaan vond men een correlatie van r = 0.43 (p < 0.001). Deze correlatie is relatief laag (Smits-Engelsman, 1998) wat er op duidt dat beide instrumenten verschillende motorische componenten meten. Movement ABC-Checklist Deze checklist is een vragenlijst die bestaat uit 5 onderdelen. De eerste 4 delen, door Henderson en Sugden (1992) de ‘motorische component’ genoemd, hebben betrekking op de steeds complexer wordende interactie tussen kind en zijn fysieke omgeving. De vragen in het eerste deel gaan over taken waarbij het kind stil staat of zit en de omgeving stabiel is. Uiteraard zijn dit de gemakkelijkste opdrachten voor een kind. Het kind moet zijn eigen bewegingen controleren zon-


der rekening te houden met de timing. De taken in deel 2 vereisen een beweging van het kind, en dit terwijl de omgeving stabiel blijft. Het kind moet hierbij dus zijn beweeglijk lichaam kunnen controleren. Deel 3 stelt vragen over het stilstaande kind in een veranderende omgeving. Het kind moet zijn eigen bewegingen kunnen controleren waarbij gereageerd moet worden op andere personen of voorwerpen. Deel 4 tenslotte bevat activiteiten waarbij tegelijkertijd het kind beweegt en de omgeving verandert. Reactie op een beweeglijke omgeving is hierbij van belang. Dit zijn voor het kind de moeilijkste opdrachten. De checklist is vooral bedoeld als screeningsinstrument vooraf te gebruiken aan de Movement ABC-test (Smits–Engelsman 1998). De score voor de vier onderdelen wordt gegeven aan de hand van een vierpuntenschaal. De volgende scores kunnen gegeven worden: heel goed uitvoerbaar (0), net uitvoerbaar (1), net niet uitvoerbaar (2) en nog lang niet uitvoerbaar (3). Hoe hoger dus de score, hoe beperkter het niveau van psychomotorische functioneren. De scores van de eerste vier onderdelen kunnen gesommeerd worden en omgezet worden in klassen op basis van de bekomen percentielen. Deel 5 heeft dan weer betrekking op de reeks gedragingen die vaak samengaan met bewegingsproblemen en die relevant zijn voor de interpretatie van de Checklist in zijn geheel. De score hangt af van de frequentie van het voorkomen van een bepaald gedrag zoals overbeweeglijkheid, spanning enz., en wordt met behulp van een driepuntenschaal bepaald. De scores worden als volgt toegekend: het kind vertoont het beschreven gedrag zelden (0), soms (1) of vaak (2). De scores uit dit deel kunnen dus soms een verklaring bieden voor een bepaalde score uit de andere delen. De betrouwbaarheid en validiteit van deze checklist werden door Henderson en Sugden (1992) goed bevonden (test-hertest betrouwbaarheid: r = 0.89; validiteit: 72% van de door de leraren aangeduide probleemkinderen scoorden beneden percentiel 15 op de checklist). Een recent onderzoek in Nederland bevestigt dat de betrouwbaarheid van de Checklist goed is (r = 0.96) (Schoemaker et al. 2003). Onderzoek naar de relatie tussen de Movement ABC checklist en test is zeer beperkt. In het verleden werd vooral nagegaan of de resultaten van extreme groepen of op een groep afkomstig van een Kinder- en Jeugdpsychiatrische unit, opgesteld aan de hand van de Checklist, ook verschil in resultaat op de test gaven op de Movement ABC

Test (Simons & De Haes, 2004). Hierbij werd de checklist ingevuld door verpleegkundigen. De correlatie tussen de resultaten van de Movement ABC-test en de beoordeling door de verpleegkundigen was echter laag namelijk Rho = 0.31. Verder kan deze correlatie wel vergeleken worden met correlaties tussen test en checklist, ingevuld door leerkrachten of andere getrainde deskundigen. De correlaties hierbij variëren van r = 0.58 (Lam & Henderson, 1987), r = 0.66 (Henderson & Sugden, 1992) tot r = 0.69 (Henderson & Hall, 1982). De conclusie is dat tot op heden de aangetoonde relatie tussen de checklist en de test steeds laag is gebleken. In het huidig onderzoek worden de Nederlandstalige versies van de Movement ABC Checklist en Movement ABC Test toegepast (Smits-Engelsman, 1998). Checklist motorischer Verhaltensweisen (CMV) Deze vragenlijst bestaat uit 78 items die het bewegingsgedrag beschrijven (Schilling, 1976). Bij elk van de items moet er nagegaan worden of het item al dan niet van toepassing is op het gedrag van het kind. Deze 78 items zijn onderverdeeld in 8 schalen van bewegingsgedrag waarvan de eerste drie schalen de positieve aspecten van het bewegen beschrijven: 1• het blije, ongebonden bewegingsgedrag (10 items) 2• het beheerste, bezonnen en gecontroleerd bewegen (10 items) 3• de harmonische, afgewogen coördinatie (10 items) Schaal vier tot en met schaal acht gaan in op de negatieve aspecten die het bewegingsgedrag beïnvloeden: 4• het traag, verlangzaamd bewegen (10 items) 5• het planloos, ongecontroleerd bewegen (10 items) 6• het geremd, onbeholpen en ongeschikt bewegen (10 items) 7• het niet kunnen afwachten (8 items) 8• de grove coördinatiestoornissen in het bewegen (10 items) De bewegingsgedragsomschrijvingen worden gescoord op hun aan-of afwezigheid. Op deze manier kunnen enkele componenten van het bewegingsgedrag zoals motivatie, drang tot bewegen, te grote ijver en angst voor bewegen kwalitatief beoordeeld worden. De test-hertest betrouwbaarheid van de verschillende schalen ligt tussen r = 0.62 en r = 0.92, behalve voor schaal 7 waar deze r = 0.13 bedraagt. Wanneer de CMV gecorreleerd wordt met motometrische testen geeft dit

coëfficiënten van r = 0.30 tot r = 0.40. Aangezien de CMV kwalitatieve eigenschappen van het bewegingsgedrag nagaat, zijn hogere correlaties met kwantitatieve testen niet te verwachten (Frings, 2002). Studies naar het verband van de resultaten op de CMV en de Movement ABC-test of checklijst zijn ons niet bekend. In het huidig onderzoek werden enkel de schalen 5 (het planloos, ongecontroleerd bewegen) en 8 (grove coördinatiestoornissen in het bewegen) gebruikt. Dit omdat deze schalen het meest verwijzen naar kenmerken van DCD. De ruwe waarden kunnen per schaal omgezet worden in percentielen. De Groninger Motoriek Observatielijst (GMO) De Groninger Motoriek Observatielijst (GMO) werd ontwikkeld door van Dellen, Vaessen, Schoemaker (1990) als screeningsmiddel voor kinderen met vermeende motorische problemen. De GMO is een observatielijst die ingevuld kan worden door ouders, leerkrachten of gymleerkrachten. De vragenlijst bevat 23 items die verdeeld geclassificeerd kunnen worden in onafhankelijk categorieën van fijnmotorisch, grofmotorisch en algemeen motorisch functioneren (van Dellen, Vaessen & Schoemaker, 1990). De items worden gescoord door middel van een vierpuntenschaal: niet van toepassing (1), meer niet dan wel van toepassing (2), meer wel dan niet van toepassing (3) en wel van toepassing (4). De resultaten worden weergegeven in decielen. Tot op heden bestaan er bij ons weten geen betrouwbaarheidsgegevens van de GMO. Wel geeft de studie van van Dellen et al. (1990) een overzicht van de correlaties van ieder item met het grof- of fijnmotorisch functioneren. Hierbij hebben slechts 2 items (item 11 en item 14) een slechte correlatie (< 0.40) met het grof- of fijnmotorisch functioneren.

Afnameprocedure In de loop van de maand november werd een brief meegegeven aan de kinderen met een korte uitleg over het opzet van het onderzoek. Onderaan de brief was een invulstrookje bevestigd waar de ouders, samen met hun kind, vrijblijvend hun medewerking konden bevestigen. Op basis van deze inschrijfformulieren werden enkele weken later de vragenlijsten aan de ouders bezorgd. De Groninger Motoriek Observatielijst werd tegelijkertijd aan de betrokken leerkrachten bezorgd. Een week later werden de ingevulde vragenlijsten weer opgehaald. Echter niet alle vragenlijsten kwamen ingevuld terug: de Movement ABC Checklist kwam 2 keer blanco terug, de GMO

Tabel 2: Betrouwbaarheid (interne consistentie) van de verschillende testresultaten Checklist Motorischer Verhaltensweisen (CMV)

Subtest 5 Subtest 8

Alfa-coëfficiënt 0.73 0.79

Groninger Motoriek Observatielijst (GMO)

Ouders Leerkrachten

0.94 0.84

werd door 7 ouders niet ingevuld en de CMV werd 5 keer niet beantwoord. Dit gebeurde telkens in dezelfde school. Herbevraging leverde geen extra vragenlijsten op. De maand januari werd gebruikt om de Movement ABC-test bij de kinderen af te nemen. De testafname verliep vlot. De kinderen vonden de verschillende testonderdelen leuk om te doen. De tijd om één kind te beoordelen werd gehouden op maximaal 30 minuten opdat de kinderen niet te veel les zouden missen. De Movement ABC kan afgenomen worden in een lokaal van 10 meter bij 10 meter. Voor het item ‘vangen met twee handen’ moet wel een muur zonder ramen beschikbaar zijn. Alle nodige materialen zijn beschikbaar in de testbox van de Movement ABC. De bedoeling van de verschillende testonderdelen werd vlot begrepen, de kinderen stelden weinig vragen over de uitvoering van de verschillende vaardigheden. De kinderen werden individueel uit hun klas gehaald om de test af te leggen. De getrainde testleider gaf een korte uitleg aan het kind, gevolgd door een voorbeeld. Het kind kreeg vervolgens een oefenpoging zodat de opdracht zeker goed begrepen werd. Bij elke uitvoering van de opdracht observeerde de testleider de kwalitatieve criteria en werd de puntscore van het kind bepaald. Deze puntscores werden later omgezet naar normscores; met behulp van de som van de normscores kon een percentielscore berekend worden. Om betrouwbare resultaten te verkrijgen werd de handleiding voor het afnemen van de test gevolgd, op één wijziging na. Wanneer het kind binnenkwam werd er gevraagd de naam in te vullen op het bloemenspoor. Dit item werd dan ook als eerste afgenomen. Op deze manier kon de testleider de voorkeurshand registreren. Hierna werd er verder gegaan met de 2 overige handvaardigheidsitems. De testafname werd op voorhand geoefend door de testleiders door het samen overlopen van de handleiding en het oefenen met kinderen uit dezelfde leeftijdscategorie als deze uit de testpopulatie.

Statistische analyse De betrouwbaarheid van de vragenlijsten, namelijk de interne consistentie, werd berekend door middel van een Cronbach alpha coëfficiënt (Gutman, 1953). Omwille van de kleine onderzoeksgroep werd een MannWhitney-U-test uitgevoerd om eventuele geslachtsverschillen op te sporen. Om de correlaties van de vragenlijsten met de Movement ABC-test na te gaan, werd gebruik gemaakt van een Spearman-R-correlatie. Daarnaast werd gebruik gemaakt van kruistabellen om de gegevens verder te analyseren. Alle gegevens zijn ingevoerd en geanalyseerd door middel van het computerprogramma Statistica 6.0. De statistische significantie is vast gelegd op een p-waarde <0.05.

Resultaten Betrouwbaarheidsgegevens De betrouwbaarheid in termen van interne consistentie van de Movement ABC-test en de Movement ABC-checklist kon niet berekend worden omwille van een groot aantal nulscores (in casu is dat de maximum score). Voor de CMV en de GMO kon dit wel berekend worden. Deze worden weergegeven in tabel 2. De waarden voor Checklist Motorischer Verhaltensweisen voor de respectieflijke subtests 5 was 0.73 en voor subtest 8 0 .79, wat wijst op een voldoende interne consistentie. Wat de interne consistentie van de GMO betreft, ingevuld door de leerkrachten was de alfacoëfficiënt 0.84. De GMO, ingevuld door de ouders had een waarde van 0.94. Beide hebben dus een goede interne consistentie. Vergelijking jongens/meisjes Aangezien er een aantal bronnen zijn die een verschil in motorische prestaties tussen jongens en meisjes laten vermoeden, werd dit eerst nagegaan op onze proefgroep. Uit de analyse van de resultaten kwamen echter geen significante verschillen naar voren op geen enkel van de gebruikte meetinstrumenten. Dit maakt dat de verdere resultaten dan ook voor de groep in zijn geheel besproken zullen worden. Correlaties van de vragenlijsten met de Movement ABC test


Tabel 3: Correlaties (Spearman-rho) van Movement ABC met Movement ABC Checklist, GMO en CMV

Movement ABC Test (N = 50)

Movement Checklist (N = 48) 0.31 *

GMO Leerkrachten (N = 50) 0.34 *

GMO Ouders (N = 43) 0.21

CMV Schaal 5 (N = 46) 0.15

CMV Schaal 8 (N = 46) 0.15

* Significant op p < 0.05

Tabel 3 geeft de correlaties weer van de verschillende vragenlijsten met de Movement ABC-test. Er dient opgemerkt te worden dat voor de CMV enkel de schalen 5 en 8 gebruikt werden. Dit aangezien deze twee schalen het beste overeenkomen met de kenmerken van DCD. Ter controle van de literatuur werd eerst de correlatie van de Movement ABC-test met de Movement ABC-checklist berekend. Hierbij werd een Spearman-rho-waarde van rho = 0.31 gevonden, wat een laag verband is (p < 0.05). De GMO ingevuld door de leerkrachten en de Movement ABC Checklist geven een gelijkaardig verband voor wat betreft de overeenkomst met de resultaten van de Movement ABC (GMO – Test: rho = 0.34 en Checklist – Test: rho = 0.31) (p < 0.05). Indien de resultaten geanalyseerd worden aan de hand van een contingentietabel met de drie categorieën voor de Movement ABC-test en Checklist (P<5, P=5-15, P>15) blijkt de overeenkomst tussen de klassen niet significant te zijn (c = 0.24, ns). 31 kinderen worden door de beide instrumenten identiek geclassificeerd maar 17 worden verschillend beoordeeld. Aangezien een dergelijk afkappunt in de handleiding van de andere vragenlijsten niet voorhanden is werd hier alleen de correlatie berekend op basis van de ruwe uitslagen.

Discussie De doelstelling van deze studie was het op zoek gaan naar een vragenlijst die ingevuld kan worden door ouders en/of leerkrachten om zo kinderen met een risico op DCD op te

sporen. Hiervoor werd een vergelijking gemaakt tussen de resultaten van de Movement ABC Checklist (Henderson & Sugden, 1992), de Groninger Motoriek Observatielijst (van Dellen et al, 1990) en de Checklist Motorischer Verhaltensweisen (Schilling, 1976), ingevuld door ouders en/of leerkrachten, met de resultaten van 9-jarige kinderen op de Movement ABC-test (Henderson & Sugden, 1992).

Onvoldoende correlatie checklist en M-ABC De voorlopige conclusie die uit dit onderzoek volgt, is dat we geen checklist vonden die voldoende hoog correleerde met de resultaten van de Movement ABC-test. Het blijkt dus voorlopig niet mogelijk om op basis van de gegevens verkregen via een checklijst, informatie te verzamelen waarmee DCD op een consistente manier opgespoord kan worden. Het gebruik van de Movement ABC-test door de kinderfysiotherapeut en of psychomotorisch therapeut is te verkiezen boven de informatie verkregen van de ouders en/of leerkrachten. Een eerste vaststelling is dat de door ons gebruikte instrumenten voldoende tot goed betrouwbaar gescoord worden in termen van interne consistentie. Dit is niet onbelangrijk daar de Checklist Motorischer Verhaltensweisen (Schilling, 1976) een vertaling is van een oorspronkelijk Duits instrument en dat de Groninger Motoriek Observatielijst (van Dellen et al, 1990) tot op heden nog niet op een Belgische groep kinderen toegepast was.

Geslachtsverschillen Verder werden eventuele significante geslachtsverschillen nagegaan op de gebruikte

Tabel 4: Associatie van de resultaten op de Movement ABC-test en de Movement ABC-checklijst

Movement ABC-checklijst P<5 P = 5-15 P > 15

P<5 1 0 6


Movement ABC-test P = 5-15 0 1 8

P > 15 1 2 29

meetinstrumenten. Alle resultaten waren echter niet significant. Het patroon voor de verschillen in de motorische ontwikkeling tussen jongens en meisjes is echter complex te noemen. Op sommige taken zijn jongens beter en op andere taken behalen de meisjes een beter resultaat. Deze verschillen zijn vaak ook afhankelijk van de leeftijd. Algemeen zien we dat meisjes een lichte voorsprong vertonen in de motorische ontwikkeling op jongens en dit tot een leeftijd van 10 jaar (Henderson & Sugden, 1992). De stelling, dat oudere kinderen in het algemeen een betere score behalen op de motorische opdrachten dan jongere kinderen, wordt door heel wat auteurs bevestigd (Haywood, 1986; Keogh & Sugden, 1985; Thomas, 1984; Williams, 1983). De sekseverschillen zijn echter ook afhankelijk van de specificiteit van de motorische taak (Corbin, 1980; Gallahue, 1982; Van Rossum, 1987). Zo zouden jongens beter scoren op de items kracht, snelheid en uithoudingsvermogen terwijl meisjes beter zijn in lenigheid en coördinatie (o.a. evenwicht en hinkelen). Dit kon echter niet bevestigd worden in het huidig onderzoek. Uit het onderzoek naar de geslachtsverschillen wat betreft de resultaten op de verschillende vragenlijsten (Movement ABC-checklist, GMO en CMV schaal 5 en schaal 8) blijkt opnieuw geen significant verschil naar voor te komen. Vaak wordt vermeld (Geuze, 1996; Calmeyn, 2001; Calmeyn & Dewitte, 2001) dat jongens gevoeliger zijn voor ‘clumsy’ kenmerken. Omdat de GMO speciaal ontwikkeld is voor het opsporen van DCD-kenmerken zou het logisch zijn dat jongens hierop een hogere score behalen. Dezelfde tendens zouden we kunnen verwachten voor de Movement ABC checklist en voor de CMV schaal 5 en 8.

Correlatie test en checklist Tussen de totale uitslag van de test en de checklist werd nagenoeg geen correlatie van betekenis gevonden (Rho = 0.31 met p < 0.05). Dit resultaat kan omwille van de weinige literatuurgegevens omtrent de checklist, ingevuld door de ouders, enkel vergeleken worden met een studie van Simons en De Haes (2004). In deze studie, uitgevoerd bij 5jarige kleuters, werd een correlatie van de checklist (ingevuld door de ouders) van 0.37 gevonden met de test, wat sterk overeenkomt met het resultaat uit deze studie. Verder kan deze correlatie tussen test en checklist wel vergeleken worden met de correlaties van test en checklist ingevuld door leerkrachten of andere getrainde deskundigen. De correlaties zijn dan beduidend hoger. De correlaties variëren van r = 0.58 (Lam en

Henderson, 1987), r = 0.66 (Henderson en Sugden, 1992) tot r = 0.69 (Henderson en Hall, 1982). Omwille van deze hogere correlaties zou kunnen besloten worden dat leerkrachten een beter zicht hebben op de motorische mogelijkheden van het kind in vergelijking met de ouders (Johnston, Short & Crawford 1987). De stelling dat leerkrachten een beter en meer objectief zicht hebben op de motorische mogelijkheden van het kind wordt in dit onderzoek bevestigd. En dit door een vergelijking te maken tussen de correlaties van de GMO ingevuld door ouders of leerkrachten en de Movement ABC-test. Hierin tonen de resultaten van de GMO ingevuld door de leerkrachten een Spearman’s Rho van 0.34 met de Movement ABC-test (p < 0.05), terwijl de GMO van de ouders een Spearman’s Rho van slechts 0.21 behaalt (p < 0.05). Een mogelijke verklaring kan zijn dat de leerkrachten op hun eigen werkterrein een voorsprong hebben op de ouders aangezien deze vragen betrekking hebben op items uit hun werkterrein. De leerkracht kan de competentie van het kind op motorisch vlak beoordelen zoals een ouder dat niet kan doen aangezien de leerkracht immers kan vergelijken met leeftijdsgenoten (Ripley, 2001). Een vergelijking met andere literatuurgegevens is moeilijk omdat er nooit een vergelijking werd gemaakt van de resultaten van de GMO (ingevuld door ouders of leerkrachten) met de Movement ABC-test. Wel wordt in een studie van van Dellen et al. (1990) aangegeven dat de GMO (ingevuld door leerkrachten) samen met de TOMI (vroegere editie van de Movement ABC) een goed screeningsmiddel is voor het opsporen van ‘clumsy’ kinderen. Van Dellen et al. (1990) geven een correlatie weer van de 20 verschillende items van de GMO met het algemeen lichaamsfunctioneren en de perceptuele motorische vaardigheden (die terugkomen in de Movement ABC). Hieruit blijkt een goed verband van de vragen met het grofmotorisch- en/of fijnmotorisch functioneren. In deze studie werd dit echter niet nagegaan omdat we slechts een totaalbeeld van de GMO wilde krijgen, en niet van ieder item van de GMO apart. Wel kan men dus besluiten dat de Groninger Motoriek Observatielijst, ingevuld door de leerkrachten, samen met de Movement ABC-test, een goed screeningsmiddel zou kunnen zijn voor het opsporen van DCD-kinderen. We moeten echter voorzichtig zijn met het trekken van conclusies uit dit onderzoek. De groep kinderen die hier onderzocht werd heeft een zeer beperkte leeftijdsspreiding. Bovendien zijn ze afkomstig uit slechts twee

scholen en is het aantal jongens en meisjes niet in overeenstemming met het gemiddelde van het land. Verder kan de vraag gesteld worden of de vragenlijsten misschien te moeilijk zijn om door ouders ingevuld te worden. Of zijn het net die ouders die hun kinderen motorisch al dan niet goed kennen die de vragenlijsten geretourneerd hebben. Het huidige onderzoek kan daar geen antwoord op geven en is een eerste aanzet die vraagt om verdere exploratie. Referenties Ayres, J. (1979). Sensory Integration and the Child. Los Angeles: Western Psychological Services. Barnhart, R.C., Davenport, M.J., Epps, S.E. & Nordquist, V.E. (2003). Developmental Coordination Disorder. Physical Therapy (83), 8, 722 – 731. Calmeyn, P. (2001). DCD: definitie, naamgeving en enkele recente inzichten. In: Signaal (34), 4-17. Calmeyn, P. & Dewitte, G. (2001). DCD, kinderen met ontwikkelingsdyspraxie. Leidraad voor begeleiders en ouders. Leuven: Acco. Cermak, S. (1985). Developmental dyspraxia. In E. Roy (ed.). Neuropsychological Studies of Apraxia and Related Disorders. (pp. 225-248). Amsterdam: Elsevier. Corbin, C.B. (1980). A textbook of motor development (2nd edition). Dubuque: W.C. Brown. Croce, R.V., Horvat, M. & McCarthy, E. (2001). Reliability and Concurrent Validity of the Movement Assessment Battery for Children. Perceptual and Motor Skills 93, 275–280. Dellen, T. van, Vaessen, W. & Schoemaker, M.M. (1990). Clumsiness: Definition and Selection of Subjects. In A.F. Kalverboer (Ed.), Developmental biopsychology: experimental and observational studies in groups at risk (pp. 135-152). Chicago: The University of Michigan Press. Dilley, J.W. (2004). Medical Encyclopedia: Develomental coordination disorder. http:www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001533.htm, geconsulteerd op 05/07/2005 Frings, C. (2002). Test review about CMV (Checklist motorischer Verhaltensweisen). In E. Brähler, H. Holling, D. Leutner & F. Petermann (Hrsg.), Brickenkamp Handbuch psychologischer und pädagogischer Tests (3. Aufl.) (pp. 536-537). Göttingen: Hogrefe. Gallahue, D.L. (1982). Understanding motor development in children. New York: Wiley. Geuze, R.H. (1996) Perceptuo-motorische processen en vaardigheden. In: A.F. Kalverboer (red.), De nieuwe buitenbeentjes. Stoornissen in aandacht en motoriek bij kinderen. (pp. 109-140). Rotterdam: Lemniscaat. Gubbay, S.S. (1975). The Clumsy Child. Philadelphia: Saunders. Guttman, L. (1953). Reliability formulas that do not assume experimental independence. Psychometrika, 18, 225-239. Haywood, K.M. (1986). Lifespan motor development. Champaign: Haman Kinetics Publishers. Henderson, S.E. & Hall, D. (1982). Concomitants of clumsiness in young children. Developmental Medicine and Child Neurology 24, 448-460. Henderson, S.E. & Sugden, D.A. (1992). Movement Assessment Battery for Children: Manual. London: Psychological Corporation. Johnston, O., Short, H. & Crawford, J. (1987). Poorly Coordinated Children: a Survey of 95 cases. In: Child: Care, Health and Development, 13 (6): 361367. Kalverboer, A.F. (red.) (1996). De nieuwe buitenbeentjes, stoornissen in aandacht en motoriek bij kinderen. Rotterdam: Lemniscaat. Kaplan, B.J., Wilson, B.N., Dwey D. & Crawford, S.G. (1998). DCD may not be a discrete disorder. Human Movement Science, 17, 471 – 490.

Keogh, J. (1982). The study of movement learning disabilities. In J.P., Das, R.F. Mulcahy & A.E. Wall (Eds.), Theory and research in learning disabilities. New York: Plenum Press. Keogh, J. & Sugden, D. (1985). Movement skill development. New York: Macmillan. Lam, J. & Henderson, S.E. (1987). Some applications of the Henderson revision of the Test of Motor Impairment. British Journal of Educational Psychology 57, 389-400. Mandich, A. & Polatajko, H.J. (2003). Developmental coordination disorder: Mechanisms, measurement and management (editorial). Human Movement Science, 22, 407 – 411. Miller, N. (1986). Dyspraxia and its management. London/Sydney: Croom Helm. Polatajko, H.J. (1999). Developmental Coordination Disorder (DCD): Alias the Clumsy Child Syndrome. In K. Whitmore, H. Hart & G. Willems. A neurodevelopmental approach of specific learning disorders. (pp.119-133) Cambridge: Cambridge University Press. Rasmussen, P. & Gilberg, C. (1999). AD(H)D, Hyperkinetic Disorders, DAMP, and related behaviour disorders. In: K. Whitmore, H. Hart & G. Willems. A Neurodevelopmental approach of specific learning disorders (pp. 134-165). Cambridge: Cambridge University Press. Ripley, K. (2001). ‘The Assessment of Dyspraxia: A Team Approach.’ In: Inclusion for Children with Dyspraxia/DCD. A Handbook for Teachers. London: David Fulton Publishers. Rossum, J.H.A. Van (1987). Motor development and practice. Amsterdam: Free University Press. Rösblad, B. & Gard, L. (1998). The assessment of children with Developmental Coordination Disorder in Sweden: A preliminary investigation of the suitability of the Movement ABC. Human Movement Science, 17, 711–719. Schilling, F. (1976). Checklist Motorischer Verhaltensweisen. Braunschweig: Westerman Verslag. Schoemaker, M.M., Ketelaar, M. & Smits-Engelsman, B.C.M. (2000). Meetinstrumenten voor de motorische ontwikkeling van kinderen. In R. van Empelen, R. Nijhuis-van der Sanden & A. Hartman. Kinderfysiotherapie (pp. 147-158). Maarssen: Elsevier. Schoemaker, M.M., Smits-Engelsman, B.C.M. & Jongmans, M.J. (2003). Psychometric properties of the Movement Assessment Battery for ChildrenChecklist as a screening instrument for children with a developmental coordination disorder. British journal of Educational Psychology, 425 – 441. Schoemaker, M.M., van der Wees, M., Flapper, B., Verheij-Jansen, N., Scholten-Jaegers, S. & Geuze, R.H. (2001). Perceptual skills of children with developmental coordination disorder. Human Movement Science, 20, 111-133. Simons, J. (2004). Introductie tot de psychomotoriek. Antwerpen: Garant. Simons, J. & De Haes, V. (2004). Psychomotorische ontwikkeling bij kleuters: vergelijking van testresultaten met het oordeel van de ouders. In J. Simons, Actuele Themata uit de psychomotorische therapie. (pp. 45-63). Leuven: Garant. Smits–Engelsman, B.C.M. (Ed). (1998). Movement Assessment Battery for Children. Nederlandse handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger. Thomas, J.R. (1984). Motor development during childhood and adolescents. Minneapolis: Burgess. Visser, J. (2003). Developmental coordination disorder: a review of research on subtypes and comorbidities. Human Movement Science, 22, 479 – 493. Williams, H.G. (1983). Perceptual and motor development. Englewood Cliffs: Prentice-Hall. Willoughby, C. & Polatajko HJ. (1995). Motor Problems in Children With Developmental Coordination Disorder: Review of the Literature. The American Journal of Occupational Therapy 49, 8, 787 – 794.


Systematische Opsporing Schrijfproblemen (SOS): een hulpmiddel voor leerkrachten bij het signaleren van motorische schrijfproblemen van leerlingen in het Basis en Speciaal Onderwijs Bouwien Smits-Engelsman*, Marjo Stevens, Ingrid Vrenken en Alger van Hagen Schrijfproblemen komen veel voor bij leerlingen in het basis en speciaal onderwijs. Bij leerkrachten bestaat een behoefte om leerlingen met motorische schrijfproblemen systematisch op te sporen en vervolgens hulp te bieden. Voor wetenschappelijk onderzoek naar dysgrafie en slecht schrijven wordt in Nederland gebruik gemaakt van de Beknopte Beoordelingsschaal voor Kinderhandschriften. Deze test wordt door leerkrachten als moeilijk en tijdrovend ervaren. In dit artikel wordt verslag gedaan van het ontwikkelen van een simpel instrument dat geschikt is voor leerkachten om het schrijfproduct te beoordelen en kinderen met of zonder motorische schrijfproblemen te onderscheiden. Aanleiding Schrijfproblemen komen veel voor bij leerlingen in het basis (20%) en speciaal onderwijs (50%) (Smits-Engelsman, 1995; Jongmans e.a., 2003). De bestaande schrijfmethodes hebben signaleringslijsten om deze leerlingen op te sporen en vervolgens te helpen. Uit onderzoek (van Hagen, 1996) naar het gebruik van deze signaleringslijsten blijkt echter dat geen van de 110 ondervraagde scholen in de regio Arnhem en Nijmegen een signaleringslijst gebruikt. Toch wordt door de ondervraagden de noodzaak en de behoefte aangegeven om leerlingen met motorische schrijfproblemen systematisch op te sporen en vervolgens hulp te bieden. Voor wetenschappelijk onderzoek naar dysgrafie, slecht schrijven zonder dat dit een neurologische of intellectuele oorzaak heeft, wordt in Nederland gebruik gemaakt van de Beknopte Beoordelingsschaal voor Kinderhandschriften (BHK; Hamstra-Bletz e.a., 1987). Een overgeschreven standaard tekst wordt beoordeeld met behulp van de 13 items (zie tabel 1). Deze schaal is een verkorte versie van de dysgrafieschaal van De Ajuriaguerra e.a. (1979). De schaal gaat na of er dysgrafie aanwezig is. De BHK is volgens de auteur betrouwbaar en valide gebleken bij 8-10 jarige (Hamstra-Bletz e.a., 1987). Echter het beoordelen van de overgeschreven tekst met de BHK wordt als moeilijk ervaren door leerkrachten en kost hen veel tijd (20-30 minuten per kind). Bovendien missen er normgegevens voor jongere en oudere kinderen. De bestaande klassificatie scores zijn bepaald door bij 10 kinderen uit groep 5 van een normale basisschool kinderhandschriften


de scores op de BHK en de al bestaande dysgrafiescore volgens de schaal van De Ajuriaguerra (Hamstra-Bletz e.a., 1993) te vergelijken. In de BHK-handleiding wordt geen relatie gelegd tussen de score op de BHK en de hulp die de leerkacht vervolgens aan het kind zou kunnen geven.

Bouwien Smits-Engelsman, Hoogleraar Developmental Human Movement Science, KULeuven, faculteit Bewegingswetenschappen en Revalidatie. Hoofd Master opleidingen Fysiotherapie Avansplus, University for Professionals, Breda Marjo Stevens, kinderfysiotherapeut, kwaliteitscoördinator KNGF, Amersfoort Ingrid Vrenken, kinderfysiotherapeut, Praktijk voor Kinderfysiotherapie Theeuwes Vrenken, Nijmegen, Alger van Hagen, Onderwijsadviseur, Onderwijs Advies Bureau, Bemmel *Correspondentieadres: Head Master Programs Physical Therapy Avans+ University for Professionals Lovensdijkstraat 63 4818 AJ Breda, the Netherlands tel +31 (0) 76 5238772

Motorische Schrijfproblemen In het kader van dit artikel is belangrijk te stellen wat met een motorisch schrijfprobleem bedoeld wordt. Nadrukkelijk gaat het hierbij niet om taal- en/of spellingsproblemen. Maar om de problemen een tekst leesbaar en of binnen een normaal geacht tijdsbestek op papier te krijgen terwijl de leerling wel weet wat hij zou moeten schrijven. Er zijn meerdere motorische aspecten die de leesbaarheid van een geschreven tekst beïnvloeden en die daarom deel uit horen te maken van een beoordelingsinstrument. Het meest voorkomende motorische probleem ligt in het vormen van het schrijfspoor, de inkt die op papier komt. Het aansturen van de handen vingerspieren om de nauwkeurige beweging te maken levert dan het probleem op. Dit probleem kan zich in principe ook openbaren in andere pen- en papiervaardigheden zoals kleuren en tekenen. Eerste aanwijzingen voor dit soort problemen worden vaak gesignaleerd als het kind begint met voorbereidende schrijfoefeningen. Kinderen leren dan bijvoorbeeld patronen van lussen en arcades aan. Deze worden gevolgd door oefeningen met een opbouw in de nauwkeurigheid, door steeds hogere eisen te stellen aan de ruimte waarbinnen geschreven moet worden. Als het kind in staat is een her-

kenbare letter doormiddel van een vloeiend schrijfspoor en zonder uitschieters op papier te krijgen, komt een volgende motorisch lastige stap in het schrijven namelijk een andere letter hier aan vast te krijgen. Als er vloeiend en volgens het motorische leren vooruitgepland (anticiperend) geschreven wordt, zal de overgang tussen twee letters een ononderbroken voortgaande lijn worden. Als de planning van het schrift nog per letter gebeurt en de verbindingshalen nog niet geoefend of geautomatiseerd zijn, zien we vaak vreemde verbindingskronkels of lasplaatsen tussen twee letters. Een ander veel voorkomend schrijfprobleem is de lettervormfout. Dit betekent dat een leerling niet weet hoe de afbeelding van een letter op papier moet komen. Bijvoorbeeld een a wordt gevormd door een cirkel te maken en in de laatste draai recht te eindigen of een m wordt gemaakt als twee gelijke boogjes (de McDonalds M). Omdat dit de duidelijkheid van het schrijfproduct sterk beïnvloed, is het goed dat kinderen een duidelijk herkenbare lettervorm aan te leren. Een ander motorisch uitvoeringsaspect dat de leesbaarheid beïnvloed is letterconstantie d.w.z. de constantie in grootte, en in de verhouding in grootte tussen de verschillende letters (rompletters en letters

Tabel 1: Items van de BHK

Beoordeling van de kwaliteit van het schrijven gebeurt aan de hand van 13 kenmerken

met lussen). Het kan zijn dat een kind de lettervorm eigenlijk wel kent maar deze niet nauwkeurig genoeg uitvoert of de krachtafwisseling tussen de verschillende lussen niet goed kan doseren. Een laatste aspect van motorische schrijfproblemen dat aandacht behoeft in het kader van een leesbaarheid is de spatiele ordening van het geschrevene. Dus kan het kind de letters en woorden op de juiste plaats op het papier krijgen; houdt hij voldoende en regelmatige afstand tussen de woorden en tussen de regels.

Het meten van motorische schrijfproblemen De Beknopte Beoordelingsmethode voor Kinderhandschriften (BHK; Hamstra-Bletz, e.a., 1987) is een screeningsinstrument voor de herkenning van dysgrafie op basis van een voltooid schrijfproduct. De taak bestaat uit het overschrijven van een standaardtekst (Overschrijfkaart van de Landelijke Pedagogische Centra, 1979) gedurende vijf minuten of tenminste de eerste vijf regels als het kind erg langzaam schrijft op wit ongelinieerd papier (A4) met een pen die het kind gewend is te gebruiken. Het kind dient te schrijven in zijn of haar gebruikelijke handschrift, in verbonden schrift en in eigen tempo. Alleen de eerste vijf zinnen worden gebruikt voor de analyse en hebben het moeilijkheidsniveau van een leesoefening voor groep drie van het basisonderwijs (Hamstra-Bletz & Blote, 1993). De beoordeling van de kwaliteit van het handschrift geschiedt aan de hand van dertien schriftkenmerken, d.w.z. afwijkingen van het standaardschrift of schrijfspoor (zie Tabel 1). De items worden gemeten op een ordinale schaal met zes categorieën, en leve-

ren een score op variërend van nul tot en met vijf. Een score nul wordt gegeven als het kenmerk in alle vijf zinnen afwezig is en de maximale score voor een kenmerk kan dus vijf zijn. De dertien itemscores worden bij elkaar opgeteld tot één dysgrafiescore. Een score van ‘21’ of lager wijst volgens de handleiding op een niet-dysgrafisch handschrift, een score van ‘29’ of hoger wijst op een dysgrafisch handschrift en een score tussen de ‘22’ en ‘28’ wijst op een twijfelachtig handschrift (zie tabel 1). Om een schrijfsnelheidsscore te berekenen wordt het aantal geschreven lettertekens in vijf minuten geteld. In de handleiding van BHK staat een tabel gebaseerd op 899 kinderen verdeeld over groep 3 tot 8, waarin opgezocht kan worden welke deciel bij dat schrijftempo hoort. Wanneer een kind bijvoorbeeld in het 7e deciel scoort, betekent dit dat 60% van de kinderen langzamer schrijft, 10% ongeveer even snel en 30% sneller.

Het ontwikkelen van een nieuw instrument voor leerkrachten om schrijfproblemen te signaleren De BHK is een goed instrument dat zowel discriminatief (wel of niet dysgrafisch) als evaluatief (effect van behandeling) gebruikt kan worden met name in Nederlands wetenschappelijk onderzoek naar schrijfproblemen (o.a. Jongmans e.a., 2003; Smits-Engelsman e.a. 1995, 2001). Echter de vraag naar een simpel en probleem-gerelateerd instrument voor de signalering van schrijfproblemen door leerkrachten blijft aanwezig en daarom hebben wij deze oriënterende studie uitgevoerd. Doel van dit onderzoek was te kijken

1. Grootte van het schrift – te groot schrift Gekeken word naar de gemiddelde grootte van de rompletters. Er word een ‘0’ gescoord bij een lettergrootte van 3 mm of kleiner, een ‘1’ bij een lettergrootte van 4 mm en een ‘2’ bij een lettergrootte van 5 mm tot een maximumscore van ‘5'. 2. Naar rechts verlopende linkermarge Een denkbeeldige lijn die langs de linkermarge loopt van het geschrevene wordt vergeleken met de voorbeelden in de Beoordelingsmethode en het getal dat correspondeert met de lijn die dezelfde helling heeft wordt gescoord. 3. Schommelend regelverloop Een mal wordt over de tekst gelegd en de basis van alle letters dienen tussen de twee lijnen te vallen. 4. Te smalle woordspaties Er zit niet genoeg ruimte tussen twee woorden. Er moet een denkbeeldige ‘o’ tussen gezet kunnen worden. 5. Stotend schrift Het schrijfspoor verloopt niet vloeiend van links naar rechts. Dit is te zien aan te lange horizontale verbindingen en aan scherpe hoeken bij richtingsveranderingen op plaatsen waar boogvormige richtingsveranderingen behoren te zijn. 6. Onderbroken overgangen tussen letters De verbinding tussen opeenvolgende letters binnen woorden is niet in een doorlopende beweging gemaakt. 7. Botsende letters Letters zijn tegen elkaar geschreven of overlappen zelfs. 8. Onregelmatige lettergrootte Rompletters zijn niet van een constante hoogte. 9. Ontbrekend grootteverschil tussen rompletters en overige letters Lussen zijn te klein of niet duidelijk te onderscheiden. 10. Vreemde lettervormen Er komen onderdelen voor in een letter die niet behoren tot het systeem van de opbouw van de letter van het alfabet. 11. Onduidelijke (ambigue) lettervormen De lettervorm is niet verkeerd, maar de letter is zo onduidelijk dat niet precies gezegd kan worden welke letter het is. 12. Bijgewerkte lettervormen Letters of delen van letters zijn herschreven. 13. Slecht schrijfspoor – haperingen en bevingen De penstreek heeft geen strak verloop; er zijn haperingen en onregelmatige bevingen te zien.


of we in staat zijn een instrument te ontwikkelen voor leerkrachten en fysiotherapeuten dat schrijfprobleem kan signaleren die van motorische aard zijn. Het afnemen van het instrument moet weinig tijd kosten (ongeveer 10 minuten), simpel te scoren zijn en het moet de leerkracht aanwijzing geven welk soort motorisch probleem het kind heeft.

De ontwikkeling van “Systematische Opsporing Schrijfproblemen” (SOS) De eerste stap bestond uit het bestuderen van de resultaten van de BHK van goede en slechte schrijvers. Aan de hand van die uitkomsten werden nieuwe eenvoudig te scoren items samengesteld, gerelateerd aan de motorisch aspecten van schrijfproblemen. Vervolgens werd een voorlopige handleiding ontwikkeld met de omschrijving van de scoring met voorbeelden. Ten slotte zijn gegevens verzameld met het nieuwe instrument en is gekeken naar validiteit. In de toekomst wordt verdere validering, inter- en intrabeoordelaarbetrouwbaarheid, test-hertestbetrouwbaarheid en het verzamelen van norm gegevens gepland. Wij zullen in het vervolg van dit artikel de stappen in de ontwikkeling van het instrument tot nu toe beschrijven. Om de leesbaarheid te bevorderen is gekozen voor meer algemene beschrijving van de verschillende stappen en niet voor het standaard format van een meetinstrument artikel.

Stap 1: Samenvatting resultaten van de analyse van de BHK

Item BHK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Groot schrift Verlopende marge Regelverloop Woord spaties Stotend schrift Overgangen Botsende letters Onregelmatige Lettergrootte Ontbrekend grootte verschil Vreemde lettervormen Onduidelijke lettervormen Bijgewerkte lettervormen Haperingen

Item totaal correlatie

+ – + + + + – + – – + + –

Allereerst zijn de resultaten bestudeerd van de BHK’s bij 128 kinderen (tussen de 6-10 jaar) van twee scholen zittend in groep 3 (n=2) groep 4 (n= 92) en 5 (n=34), waarvan 45% jongens en 55% meisjes. De BHK’s van niet geselecteerde basischool leerlingen, zijn gescoord door twee fysiotherapeuten (M.S en I.V.). Van deze kinderen heeft 18,5% van hun leerkracht een onvoldoende voor schrijven gekregen. Bij 24% van alle kinderen geeft de leerkracht in een vragenlijst aan dat er sprake is van schrijfproblemen. Op de BHK scoort 86% van de kinderen in het normale bereik (n=90), 14% met schrijfproblemen waarvan 11% (n=27) verdacht op dysgrafie en 3% (n=7) duidelijk dysgrafisch. Verder is gekeken naar de relatie van de BHK met andere variabelen gemeten bij deze kinderen. De Spearman rangcorrelatie tussen het cijfer van de leraar voor schrijven en de schoolvragen voor leerkrachten voor het opsporen van schrijfproblemen (Smits-Engelsman e.a., 1995) en de BHK was respectivelijk 0.52 en 0.57 (p<0.01). Veel therapeuten gaan uit van een hoge correlatie tussen de algemene of fijne motoriek en schrijven. Daarom is ook gekeken of het van belang is deze aspecten mee te nemen bij de schrijfbeoordeling. Op de MABC (Henderson Sugden, 1995, SmitsEngelsman, 1998) scoort 86% van de kinderen in het normale bereik, 14% verdacht op motorische problemen waarvan 11% in het at risk gebied en 3% afwijkend. Er is geen significante corrrelatie tussen de scores op de MABC en de BHK gevonden, ook niet met de subscore van het onderdeel manuele vaardig-

Item discrimineert tussen normaal, verdacht en dysgrafisch

+ + + + + + – + – + + + –

Item discrimineert tussen verdacht en dysgrafisch

+ – – + + – – – – + + –

heden. In het vervolgonderzoek wordt de MABC daarom niet meer afgenomen. Om een itemlijst voor een nieuw instrument samen te stellen zijn enkele statistische bewerkingen mogelijk. Als eerste is gekeken of de items die samen in een instrument zitten een onderlinge samenhang vertonen (interne consistentie). Of de items hetzelfde domein meten of niet. Dat verschillende domeinen gemeten worden binnen een instrument is geen probleem. Echter dat men de waarden uit verschillende domeinen optelt lijkt niet verstandig vanuit klinisch perspectief (bv slecht ruimtelijk inzicht optellen bij bibberend schrijven). De interne consistentie van de BHK in onze eerste dataset, berekend met de Cronbach’s Alfa, bedroeg .52. Dat is laag en betekent dat de verschillende items waarschijnlijk niet hetzelfde domein meten maar verschillende aspecten van dysgrafie. Als de samenhang tussen de afzonderlijke items en de totaalscore op de BHK wordt bekeken blijkt dat een van de dertien items niet significant correleert met de totaalscore, namelijk het item 7, botsende letters. De items 2, 9, 10 en 13 vertonen een samenhang van lager dan r 0.40. De overige 8 items zijn gelijk of meer dan 0.40. Bovenstaande berekeningen laten zien dat niet alle items in gelijke mate bijdragen aan de totaalscore. Vervolgens is gekeken welke items discrimineerden binnen onze groep van 128 kinderen tussen de drie groepen schrijvers (normaal, verdacht, dysgrafisch geclassificeerd met de BHK). Niet alle items van de BHK blijken

Item laad op Factor 1

Item laad op Factor 2

+* + +* + + +

+ – – – – +*

+* – – – + –

– – + +* – +

+ geeft aan dat toetsing van de betreffende eigenschap significant was in de betreffende analyse Bij kolom Factor geeft + aan dat het betreffende item laad op die factor en +* geeft aan dat de correlatie met die factor groter of gelijk aan 0.40 was. Tabel 2: Samenvatting van de analyses die medebepalend zijn geweest om te komen tot de samenstelling van de nieuwe items van de SOS te komen.


Beslissing en nummer nieuw item

Ja (3) – Ja (6) Ja (5) Ja (1) Ja (2) – Ja (4) – – Vraag Vraag –

even discriminerend te zijn tussen goede en zwakke schrijvers. De score op de items botsende letters (7), ontbrekend grootteverschil tussen rompletters en overige letters (9), slecht schrijfspoor – haperingen en bevingen (13), zijn niet significant (p > 0.05) verschillend voor de drie groepen. De items onderbroken overgangen tussen letters (6), botsende letters (7), onduidelijke (ambigue) lettervormen (11), discrimineren niet tussen normale en verdachte schrijvers. De items botsende letters (7), slecht schrijfspoor, haperingen en bevingen (13), discrimineren niet tussen normale en dysgrafische schrijvers. De items 3, 4, 7, 8, 9, 10 en 13 discrimineren niet tussen verdachte en dysgrafische schrijvers. De items te groot schrift (1), stotend schrift (5), onderbroken overgangen (6), onduidelijk lettervormen (11) discrimineren juist wel tussen verdachte en dysgrafische schrijvers. Omdat item 7 zowel geen significante correlatie met de totaal score vertoont, noch blijkt te discrimineren tussen groepen schrijvers wordt het niet mee genomen in de verdere analyses. Een mogelijkheid voor de reductie van items in een test ligt in het samen voegen van items die samen eenzelfde onderliggende factor meten en dus voor een deel hetzelfde meten. Anders gezegd die veel variantie delen. Om dit te verkennen is een factor-analyse gedaan. Als het gangbare afkappunt bij factoranalyse van een Eigenwaarde van ongeveer 1 wordt aangehouden, zijn er twee factoren (Eigenwaarde van 1,4 en 0.92) te onderscheiden in de items van de BHK. Factor 1 lijkt vooral te maken te hebben met spatiele kenmerken van het schrift en factor 2 met de motorisch uitvoering van de lettervorm.

Conclusie Stap 1 Als men over wil gaan tot itemreductie en revisie met behoud van de discriminerende eigenschappen van een instrument kunnen verschillende strategieën gevolgd worden. In dit geval speelt echter de lage interne consistentie van de BHK mede een rol in de te kiezen procedure. Beide factoren die in de BHK zitten zouden in een nieuw instrument moeten blijven bestaan. Daarom is voor stapsgewijs eliminatie gekozen waarbij zowel rekening is gehouden met de correlatie met de eindscore, de factor analyse als het discriminerend vermogen (zie Tabel 2). De 6 items die dan overblijven verklaren nog 65% van de variantie van de scores op de complete BHK.

Stap twee: Een nieuw instrument SOS Na analyses van de BHK’s zoals hier beschreven, is de voorlopige versie van de SOS ont-

De penvatting wordt niet gescoord.

wikkeld (Zie tabel 3). Deze bestaat uit 6 nieuwe items en twee vragen over de motorische kennis van het kind van de lettervormen zie hierboven. Dit nieuwe instrument kan in principe worden toegepast op iedere willekeurige tekst die qua leesniveau past bij het kind. Echter voor de normering is uitgegaan van de eerste vijf zinnen van de tekstkaart die behoort bij Praxis 16, Pedagogisch Didactisch Onderzoek van de Landelijke Pedagogische Centra. Bij de scoring van de SOS is, net als bij de BHK, uitgegaan van aan elkaar geschreven schrift. Indien een kind dit niet kan wordt item 2 van de SOS niet gescoord. Voor kinde-

ren die alleen losse letters kunnen schrijven worden in deze eerste versie nog geen aparte normgegevens verzameld. Aan het einde van de signaleringslijst zijn twee vragen opgenomen over de lettervorm omdat die afhankelijk zijn van de door de school gebruikte schrijfmethode. Bij vraag 1 wordt door de leerkracht aangegeven of een kind een bepaalde letter nog niet kent qua vorm. Bij vraag 2 wordt gevraagd naar consequent lettervormgebruik b.v. het kind schrijft een keer een schrijfletter en dan een soort drukletter of een verkleinde hoofdletter. Dit soort problemen vraagt om inoefenen van de

1. Vloeiendheid van het schrift. Er is sprake van vloeiend schrift als de pen zonder ongewenste uitschieters over het papier geleid wordt. De overgang van een opgaande beweging in een neergaande beweging of andersom verloopt gecontroleerd en zonder abrupte richtings-veranderingen. 2. Overgangen tussen de letters. Er is sprake van een ononderbroken overgang tussen twee letters als deze door een voortgaande lijn met elkaar zijn verbonden. Er is geen vreemde verbindingskronkel, verdikkings-punt, lasplaats of ontbrekend lijnstuk in de overgang tussen twee letters te zien. 3. Gemiddelde grootte van het handschrift. Voor de gemiddelde grootte van het handschrift wordt naar de gemiddelde grootte van de rompletters bekeken in de eerste vijf zinnen. Om deze te bepalen kan men gebruik maken van een sjabloon. 4. Regelmatig in lettergrootte. Er is sprake van een regelmatige lettergrootte als het verschil in grootte tussen de kleinste rompletter en de grootste rompletter binnen de regel niet meer is dan een bepaald aantal millimeters. Om dit te meten wordt gebruik gemaakt van een sjabloon. 5. Woordspaties. Er is sprake van voldoende ruimte tussen twee woorden binnen een regel als de kleinste afstand tussen twee woorden minimaal één gemiddelde letterbreedte van het door het kind gebruikte handschrift is. 6. Regelverloop. Er sprake is van een recht regelverloop als de woorden binnen één regel op een denkbeeldige horizontale lijn staan. Van een rechtlopende regel kan sprake zijn ongeacht of de schrijfregel in zijn geheel horizontaal, stijgend of mogelijk dalend verloopt. Dit wordt ook weer bepaald met een sjabloon. Tabel 3: Beschrijving van de items SOS


lettervormen, waardoor constantie verkregen

male schrijfsnelheid moet doen (dus niet voor deze test gaan haasten of juist erg langzaam gaan werken). Er is gekozen voor ongelinieerd papier omdat anders vraag 5 en 6 over de ruimtelijk plaatsing van het schrift niet gescoord kunnen worden.

wordt en kan op zich onafhankelijk zijn van het feit of een kind die (verkeerde) letter netjes schrijft en dus wel of geen schrijfprobleem heeft. Vergelijk hoe je als volwassenen met goede motoriek nog geen correcte Griekse of Arabische letters zou kunnen schrijven.

Stap drie: Gegevens verzamelen met het nieuwe instrument en het beoordelen van de validiteit.

De nieuwe items die opgenomen worden in de SOS Het eerste item gaat over de motorisch uitvoering van het schrijfspoor (de inkt die op papier komt). Is het kind in staat de pen vloeiend over het papier te sturen? Hoewel een letter uit verschillende halen bestaat, gaan die halen in een goed handschrift beheerst en vloeiend in elkaar over, zonder dat daaraan momenten zijn te zien van “uit de bocht vliegen” of drukpunten (stilstaan en bijsturen). Bij het tweede item wordt gelet op de manier waarop twee letters aan elkaar verbonden worden. Dit gebeurt in goed handschrift zonder dat je ziet dat het eigenlijk twee letters waren omdat er tijdens de uitvoering van de eerste letter al rekening mee wordt gehouden hoe de tweede verder moet gaan. Daarom is er bij een geoefende schrijver geen sprake meer van lassen tussen letters maar lopen ze vloeiend in elkaar over. In het derde en vierde item wordt gelet op de grootte en verhoudingen in grootte tussen de letters. Het kan zijn dat een kind de lettervorm kent maar deze niet nauwkeurig genoeg uitgevoerd krijgt of de krachtafwisseling tussen de verschillende lussen niet goed kan doseren. In het vijfde en zesde item wordt gekeken of het kind de letters en woorden op de juiste plaats op het papier kan krijgen. Bij woordspaties wordt gekeken naar de afstand van woorden ten opzichte van elkaar. Bij regelverloop kijkt men naar de positie van woorden op de bladzijde ten opzichte van elkaar of m.a.w. staan de woorden op één denkbeeldige horizontale lijn.

Interpretatie van de scores op de SOS Nadat de SOS is ingevuld, heeft de leerkracht al een eerste indruk over eventuele schrijfproblemen van het kind: 1• Door de 6 items te scoren wordt een indruk verkregen over de mate van motorische schrijfproblemen en op welke aspecten het kind vooral problemen heeft. 2• Door de vragen te beantwoorden weet men welke lettervormen men met het kind zou moeten oefenen.


Figuur 1: Voorbeeld omschrijving item SOS in de handleiding met voorbeeld van kinderhandschriften.

3• Door het aantal letters en leestekens te tellen kan een snelheidsscore verkregen worden op dezelfde wijze als dat bij de BHK gebeurde. Op grond hiervan kan door de leerkracht besloten worden zelf met het kind te gaan oefenen, of het kind verder te laten bekijken door een deskundige zoals de kinderfysiotherapeut of via een andere weg hulp te geven. Echter, om het kind met schrijfproblemen te kunnen classificeren is een normscore nodig. Gegevens hiervoor kunnen alleen verzameld worden als die scores objectief vastgelegd kunnen worden door middel van een standaardiseerde afname en scoringswijze. Hiervoor is een goede handleiding noodzakelijk.

Het omschrijven van de items en het maken van voorbeelden om de items te kunnen scoren Gedurende deze fase van het onderzoek is gewerkt met verschillende formuleringen die aan leerkrachten voorgelegd zijn en waarbij uitgelegd is wat er door de ontwikkelaars onder verstaan werd. Op deze wijze zijn de formuleringen enkele malen aangepast. Verder zijn voorbeelden van kinderhandschriften verzameld om van alle mogelijke scores op de 6 items voorbeelden te hebben voor de handleiding. Deze zijn vervolgens gebruikt om de handleiding te illustreren (zie Figuur 1).

Afname SOS Het schrijfprodukt van een kind wordt beoordeeld op de eerste 5 zinnen van een overgeschreven tekst op een blanco blaadje dus zonder lineatuur of kantlijn. De tekst wordt niet van te voren gelezen. Er wordt aan het kind uitgelegd dat hij dat in zijn nor-

Toen de handleiding van de SOS na de aanpassingsronde bij de leerkachten klaar was, is begonnen met het uitvoeren van een eerste validiteitsstudie. Hierbij is met name gekeken naar de criteriumvaliditeit door de samenhang tussen de score op de BHK en de SOS te vergelijken. In hoeverre meet dit nieuwe simpele instrument een vergelijkbaar construct als de BHK. Bovendien is een indruk over de inhoudsvaliditeit verkregen door de behaalde scores op de SOS te vergelijken voor kinderen met schrijfproblemen, verdacht van schrijfproblemen en zonder schrijfproblemen volgens de classificatie van de BHK. In totaal hebben 154 kinderen (leeftijd van 6 tot 12 jaar, gemiddeld 9.03 jaar sd 1.23 jaar) de tekst (Praxis 16) overgeschreven. Op deze schrijfproducten is zowel de BHK als de SOS gescoord. Van deze kinderen zaten 74 kinderen in het basisonderwijs en 83 van hen zaten op twee scholen in het speciaal onderwijs. We hebben bewust gekozen voor scholen uit het speciaal onderwijs omdat de verwachting was dat er dan in alle categorien volgens de classificatie van de BHK voldoende kinderen zouden zitten, waardoor de disciminerende eigenschappen van de SOS beter bekeken zouden kunnen

Figuur 2: Boxplots voor de scores van de kinderen in het basisonderwijs en speciaal onderwijs. Een boxplot is een grafiek waarin de spreiding van een variabele wordt weergegeven aan de hand van de mediaan en het eerste en derde kwartiel. Het einde van de onderste en de bovenste lijn geven respectievelijk de laagst en de hoogst voorkomende waarde weer. De lijn in de box stelt de mediaan voor en de onder- en bovenrand van de box zijn respectievelijk het eerste en derde kwartiel. De helft van de waarnemingen (twee kwartielen) ligt dus in de box.

worden. De handschriften zijn geanalyseerd door 10 beoordelaaars. Twee kinderfysiotherapeuten en 8 leerkachten (in opleiding: LIO). Deze LIO’s hebben geen extra training ontvangen en hebben geen problemen aangegeven met het afnemen van de SOS. Gemiddeld heeft het scoren van de SOS volgens de LIO’s minder dan tien minuten per kind gekost. Als belangrijkste commentaar van de LIO’s werd gemeld dat ze nu al heel anders naar de schrijfproducten hadden leren kijken ook als ze geen SOS afnamen. De score op de BHK gaf aan dat 92% van de kinderen in het basisonderwijs binnen het normale bereik viel en 8% liet een zwak handschrift zien (verdacht van schrijfproblemen). Er werd geen enkel kind als dysgrafisch geklasseerd. Van de kinderen in het speciaal onderwijs viel maar 26% in het normale bereik en 35% was dygrafisch. De overige 39% van de kinderen viel in het verdachte bereik volgens de classering van de BHK. De Spearman rangcorrelatie tussen de scores op de BHK en de SOS was 0.76 (p < 0.001). Zoals te verwachten verschillen de SOS scores significant voor de drie categorieën schrijvers (Chi (2) 87, 36, p <.001). De scores op de SOS voor de drie categorien kinderen lopen op. Bovendien liggen ze voldoende uit elkaar om te discrimineren. In figuur 2 is dit gevisualiseerd doormiddel van boxplots voor de scores van de kinderen in het basisonderwijs en speciaal onderwijs. Het scoren van de twee vragen over de kennis van de letters is niet meegenomen in deze eerste beoordeling. Het behoeft nog verder studie of het zin heeft de kennis van de lettervorm toe te voegen aan de totaalscore voor dysgrafie. Door middel van het bepalen van de beste verhouding tussen de sensitiviteit en specificiteit is naar een voorlopig afkappunt gezocht. Als een voorlopig afkappunt van een totaal score van 3 op de SOS genomen wordt voor de aanwezigheid van schrijfproblemen, levert een vergelijking met de classering volgens de BHK in twee categorieën (Normaal en Schrijfproblemen) een sensitiviteit van 75% op en een specificiteit van 95% (bij 95% Confidence Interval liggen de waardes tussen respectivelijk tussen 62-84% en 89-98%). Dus bij een score van 3 of minder op de SOS is de kans erg klein dat het kind toch schrijfproblemen heeft als we er vanuit gaan de BHK de kinderen juist klasseerd. Binnen de groep die verdacht wordt van schrijfproblemen zit een deel kinderen die volgens de BHK geen schrijfproblemen heeft. Het is goed in een vervolgonderzoek te kijken op welke aspecten deze kinderen zwak scoren.

Conclusie stap 3 De SOS lijkt in staat kinderen met schrijfproblemen te onderscheiden van kinderen met een normale schrijfvaardigheid, zowel bij kinderen in het BO als SO. Het afnemen van de SOS leverde geen problemen op voor de leerkrachten in opleiding noch voor de kinderfysiotherapeuten. Opgemerkt dient te worden dat de kinderfysiotherapeuten die betrokken waren in dit onderzoek, tevens betrokken waren bij onderzoek naar de behandeling van schrijfproblemen. Echter eerdere ervaring met de BHK in onderzoek en onderwijs liet al zien dat deze groep professionals veel minder moeite heeft met de afnemen van gestandaardiseerde tests op het gebied van de motoriek dan mensen in het onderwijs. Dus de SOS lijkt, hoewel primair ontwikkeld voor leerkrachten ook zeker te gebruiken door de kinderfysiotherapeuten of ergotherapeuten.

Algemene conclusie en discussie Er is een duidelijke behoefte aan een eenvoudig te scoren meetinstrument waarmee leerkrachten motorische schrijfproblemen bij kinderen in de basisschool leeftijd kunnen opsporen. Zeker nu het effect van interventies is aangetoond, lijkt het extra zinvol deze kinderen bijtijds op te sporen (Schoemaker e.a. 2003; Smits-Engelsman e.a. 1996, 1997, 2001; Niemeijer e.a. 2003). De SOS lijkt simpel af te nemen en vraagt niet te veel tijd. Zowel leerkrachten (in opleiding) als fysiotherapeuten gaven aan dat het gebruik ook het inzicht in de taxonomie van fouten heeft bevorderd. Bij klassikale afname kan de leerkracht zelf die kinderen selecteren waarbij de SOS gescoord wordt, hetgeen een verdere reductie van de afnametijd oplevert. Meer gedetailleerd uitwerken van de handleiding lijkt aangewezen en uitbreiding met standaard oefenvoorbeelden van verschillende kinderhandschriften om het scoren zo eenduidig mogelijk te krijgen. Bepaling van betrouwbaarheidsgegevens en het verzamelen van normgegevens per leeftijdsgroep en geslacht is het volgende stadium in de ontwikkeling van dit instrument. Aparte normen voor niet verbonden schrift worden nog overwogen. Verder onderzoek naar de validiteit waarbij de SOS vergeleken zal worden met andere manieren om het schrijfproduct te beoordelen dan de BHK, zal meegenomen worden bij het verzamelen van de normgegevens. Er zal bijvoorbeeld opnieuw een vergelijking gemaakt worden met het rapportcijfer voor schrijven en het oordeel van de leerkracht door middel van de schoolvragenlijst voor leerkrachten (Smits-Engelsman, e.a.,

1995) om te achterhalen welke andere factoren het oordeel van de leerkacht bepalen. Tenslotte zal onderzocht worden of de SOS, ondanks de beperking van de items en de score range ten opzichte van de BHK, nog in staat is verandering in de tijd te meten. Het is namelijk mogelijk dat de sensitiviteit hierdoor is verminderd. In dat geval zal voor de evaluatie van het therapeutische effect nog steeds de BHK gebruikt moeten worden door de kinderfysiotherapeuten of ergotherapeuten die deze kinderen behandelen.

Literatuurlijst De Ajuriaguerra J., Auzias M., Coumes F., Denner A., Lavondes-Monod V., Perron R., & Stambak M., (1979). L’ ecriture de l’enfant: I. L’evolution de l’ecriture et ses difficultes. Paris: Delechaux & Niestle. Hagen, van, A., (1996). Inventariserend onderzoek naar toetsgebruik bij het onderdeel schrijven. Bemmel O.A.B.B. Hamstra-Bletz, L., Bie, H. de, & Brinker, P.L.M. den, (1987). Beknopte beoordelingsmethode voor kinderhandschriften (BHK) Lisse : Swets & Zeitlinger. Hamstra-Bletz, L. & Blote A.W., (1993). A longitudinal study on dysgraphic handwriting in primary school. Journal of Learning Disabilities, 26, 689-699 Henderson, S. E. & Sugden D.A., (1992). Movement Assessment Battery for Children: Manual. London: Psychological Corporation. Jongmans, M.J., Schoemaker, M.M. & SmitsEngelsman, B.C.M.. (2003). Perceptual-motor functioning of children with Developmental Coordination Disorder with or without learning disabilities. Journal of Learning Disabilities, 36:6, 528-537. Landelijke Pedagogische Centra. (1979). Praxis 16: Pedagogisch-Didaktisch onderzoek. Den Bosch: Malmberg. Niemeijer, A.S., Smits-Engelsman, B.C., Reynders, K. & Schoemaker, M.M.,(2003). Verbal actions of physiotherapists to enhance motor learning in children with DCD. Hum Mov Sci. 2003 Nov;22(4-5):567-81. Schoemaker, M.M., Niemeijer, A.S., Reynders, K. & Smits-Engelsman, B.C.M., (2003) Evaluation of the effectiveness of a Neuromotor Task Training program for Children with Developmental Coordination Disorder. Neural Plasticity, 10(1-2):155-63. Smits-Engelsman, B.C.M. Theory-based diagnosis of fine motor coordination development and deficiences using handwriting tasks. PhD Thesis University of Nijmegen, 1995. Smits-Engelsman, B.C.M., (1998). Movement ABC; Nederlandse Handleiding. Lisse: Swets and Zeitlinger. (128 pagina’s). Smits-Engelsman, B.C.M., Van Galen, G.P & Michels, C.G.J., (1995). De leerkracht beoordeeld: Inschatting van schrijfvaardigheidsproblemen en motorische achterstand bij basisschool leerlingen. Tijdschrift voor Onderwijsresearch, nr 4, pp 285-299. Smits-Engelsman, B.C.M., Schoemaker, M.M. ,Van Galen, G.P. & Michels C.G.J., (1996). Physiotherapy for children’s writing problems: an effect evaluation study. In: M.L. Simner, C.G. Leedham A.J.W.M. Thomassen (Eds.), Handwriting and Drawing Research: Basic and applied issues, pp 227-240. Amsterdam: IOS Press. Smits-Engelsman B.C.M., van Galen G.P., (1997). Dysgraphia in children: lasting psychomotor deficiency or transient developmental delay? Journal of Experimantal Child Psychology, 67, 164-184. Smits-Engelsman B.C.M., Niemeijer A.S. and van Galen G.P., (2001). Fine motor deficiencies in children diagnosed as DCD based on poor graphomotor ability. Human Movement Science, 20, 161182.


Jos de Cat, Margret Mayston en Sarah Capelovitch

Hoe een open concept tegen veel kritiek aanloopt

Neuro Developmental Treatment in Europees perspectief Interview met Sarah Capelovitch, Margret Mayston en Jos de Cat Eugene Rameckers, redactie De European Bobath Tutors Association (children) EBTA heeft eind augustus 2005 een core-curriculum conferentie georganiseerd in Zuid-Limburg in het revalidatie centrum SRL – Stichting Revalidatiecentra Limburg. Op initiatief van collega Harry Crombag, penningmeester van de (EBTA), was ik als redacteur van Kinderfysiotherapie in de gelegenheid een interview af te nemen over de jongste ontwikkelingen binnen de Neuro Developmental Treatment (NDT/Bobath). Dit interview werd gedaan met Sarah Capelovitch uit Israël, voorzitter van het bestuur van de EBTA, en Margret Mayston en Jos de Cat. De doelstelling van de conferentie in Maastricht was om een Europese consensus te bereiken over het curriculum van de basiscursussen. Alle Europese landen waren vertegenwoordigd door 1 of 2 docenten. Dit geeft al aan dat de EBTA alles in het werk stelt om de cursussen in Europa volledig op een lijn te krijgen. De belangrijkste aanleiding voor de redactie Kinderfysiotherapie om positief op het initiatief te reageren is onze nieuwsgierigheid naar de wijze waarop het concept NDT momenteel wordt gefundeerd. Ook waren we erg benieuwd naar de verhouding van het NDT concept met de recente motorische controle theorieën. Ten slotte wilden we ook graag praten over de jongste vormgeving van het


NDT concept in Europa. Sarah Capelovitch werd in dit gesprek ondersteund door Jos de Cat uit Belgie – voormalig bestuurslid en vertegenwoordiger van de EBTA België en Dr. Margret Mayston uit Engeland, wetenschappelijk lid van EBTA. Kunnen jullie aangeven wat de kern van NDT precies inhoudt? Margret: “NDT is een concept. Vanaf het ont-

staan van de Bobath therapie wordt aangegeven. dat de NDT/Bobath geen methode is maar een open concept dat met ontwikkelingen mee zal veranderen. Flexibiliteit en zoeken naar nieuwe inzichten hebben bij Karel en Bertha Bobath al hoog in het vaandel gestaan.” Sarah en Jos: “De kern van NDT is als volgt: Het

NDT/Bobath concept is een holistisch concept waarin het probleem oplossen centraal staat. Het observeren, analyseren en het maken van een multidisciplinair assessement en re-assessment gericht op het individuele kind zijn de middelen hierbij. De toekomstverwachting van het kind in functioneel opzicht staan hierbij centraal. Hierbij is noodzakelijk dat er een gedegen kennis van de normale ontwikkeling is.” Margret: “Hier raken we een voorbeeld van misverstanden die bestaan bij het toepassen van het NDT/Bobath concept door de therapeuten en ook de NDT teachers zelf. Dit willen we graag rechtzetten en meer eenduidigheid creëren.” Dit maakte mij als interviewer nieuwsgierig naar die misverstanden en ging dieper in op die misverstanden met de vraag: Welke misverstanden willen jullie dan rechtzetten? Margret: “Normale ontwikkeling wordt vaak

aangegeven als te realiseren einddoel voor de therapie. Dit is echter niet de bedoeling binnen de NDT/Bobath therapie. De kennis over de normale ontwikkeling is wel zeer relevant. Met deze kennis kun je essentiële elementen van de ontwikkeling

observeren en analyseren. De volgorde van de ontwikkelingsstappen (milestones) is een guideline, maar geen vast hiërarchisch gegeven. Het kind met een cerebral palsy (CP) laat een eigen ontwikkeling zien, waarin centraal staat: behoud van de vaardigheden met behoud van optimale kwaliteit van bewegen.” Sarah: “Altijd moet in ogenschouw genomen worden of de kwaliteit van de uitvoering van de vaardigheden van het kind in de toekomst garandeert. Zo niet dan moet je de kwaliteit van de vaardigheden proberen te verbeteren en de voorwaarden om die kwaliteit te behouden oefenen en trainen.” Dit wordt de ‘preparation for function’ genoemd. Margret: “Een veelgehoord misverstand is dat

tonus op passieve wijze moet worden geïnhibeerd. Tonus beïnvloeding op actieve wijze is al door de Bobaths in 1956 aangegeven. De handling technieken moeten in actieve bewegingen uitgevoerd worden, waardoor inhibitie en facilitatie in elkaar overgaan. We moeten wel toegeven dat pas door de begripsverandering van tonus inhibitie naar Tone Influencing Patterns (TIP), hierin meer duidelijkheid gecreëerd wordt.” Sarah: “Een ander voorbeeld van een misverstand is dat men denkt dat binnen het NDT/Bobath concept alleen aan voorwaarden gewerkt worden en niet aan de vaardigheden. Centraal in doelstelling van de NDT behandeling staat dat het behoud van vaardigheidsniveau en redzaamheid het hoogste doel is.” Jos: “Dit geldt ook voor de invloed van de spasticiteit en mobiliteit. Dit zijn voorwaarden voor vaardigheden die binnen de context van de vaardigheid onder controle gehouden moeten worden.” Sarah: “Een voorbeeld hiervan is het behoud van extensie in de heupen in relatie tot het kunnen staan en of lopen (behoud van alignment). Als het kind niet kan ervaren wat die extensie beweging is

en hoe dit aanvoelt, dan moet je dit apart laten ervaren. Dit kan bij uitstek in een liggende positie.” Margret: “Een ander voorbeeld is het geven van trainingen op gebied van de ADL (activiteiten van dagelijks leven). Dit behoort niet tot het terrein van de NDT. Wel het realiseren van de kwaliteit van de uitvoering van specifieke skills binnen de ADL. Dit wordt gerealiseerd door het blijven trainen van de kwaliteit en de voorwaarden op gebied van spasticiteit, tonus, sensibiliteit etc.” Margret: “Een misverstand is ook dat de NDT niet gebaseerd is op motorisch leren maar op het beïnvloeden van reflexen en spastische patronen. Door de Bobaths is aangegeven, dat op reflexen en spastische patronen invloed uitgeoefend kan worden. Bij slikproblemen bij ernstige spastische quadriplegen blijft dit zeer essentieel. De hiërarchische visie is dus alleen van toepassing indien de ernst van de cerebrale beschadiging dit vereist. Tevens is een van de uitgangspunten van de Bobaths geweest dat het verbeteren van een spastische hemiplegische arm alleen mogelijk is als de arm ingezet wordt in alle mogelijke vaardigheden (op basis van neurale netwerk vorming en mapping).”

Margret: “De Bobaths waren hun tijd ver voor-

uit, de nu ontstane forced use therapie is een actuele uitwerking van die visie.” Sarah: “Het motorische leren zit zeker in het NDT/Bobath concept. Specifiek wordt het leren gekoppeld aan de motorische analyse die de NDT therapeut doet van de vaardigheid. ‘I want to know why standing is difficult.’ Hierdoor zal een NDT therapeut zich richten op dat deel van de vaardigheid of de voorwaarde die het staan zal verbeteren. Dit is gekoppeld aan de omgevingscontext. De omgeving moet dusdanig adequaat zijn ingericht (staplank) en zijn geïnstrueerd (ouders, leraren, verzorgers…), dat het kind leert hoe hij moet staan. Het cognitieve niveau van het kinderen de leerstijl moeten passen bij de therapeutische aanpak. Indien je bekijkt hoe vanuit de leertheorieën wordt gekeken naar het zelfde probleem zie je herkenbare stappen.” De meeste misverstanden zijn nu aan bod geweest. Tijd om te bespreken hoe men in de NDT omgaat met de huidige nieuwe inzichten op gebied van therapeutische aanpak bij kinderen met CP.

Margret citeert een van de uitspraken van de Bobaths zelf: “Je kunt een neuraal netwerk veranderen (plasticity) door het systeem (spieren en motor units) te dwingen tot verandering door het

Hoe worden de nieuwe inzichten m.b.t kracht, spasticiteit en nieuwe therapievormen geplaatst in het licht van de NDT? Margret: “Krachttekort als fenomeen is al vanaf

oefenen van de vaardigheid.”

het ontstaan van Bobath therapie in de observatie meegenomen, maar nog niet in de therapie opgenomen. Wel in de observatie waardoor bijvoorbeeld de verklaring gevonden werd dat een looppatroon in flexie van de heup en knie als meest optimale van dat moment gezien werd voor dit kind. De therapeutische insteek lag toen meer op beïnvloeden van de spasticiteit en niet op de kracht. De Bobaths hebben naderhand toegegeven dat dit een foutief inzicht was.” Sarah: “Nu wordt krachttraining en ook ( functi-

Karl en Bertha Bobath in de jaren ’80

“Anything that inhibits of course also facilitates, that is you can by inhibition of abnormal activity, facilitate or make easier other and more normal reactions. If you give a Tone Influencing Pattern, you are stopping a certain activity, but also at the same time, you make another activity possible. But unless your patient is using the nervous patterns which have been opened for use by closing – or call it inhibiting others – unless he can send nervous impulses to go in another direction i.e. unless you stimulate or activate your patient in the way in which new activities are possible, you have done nothing at all. So the Tone Influencing Patterns as such are only the very first step in treatment, though they are very important”. Betha Bobath, 1960 Kinderfysiotherapie • december 2005 • 23

onele) elektrotherapie gezien als een noodzakelijke therapie. Deze is dan additief bij de NDT/Bobath therapie.” Jos: “Maar dit behoort niet tot de NDT.” Sarah: “Een ander foutief gebleken inzicht, ook toegegeven door de Bobaths, is dat spasticiteit en hypertonus alleen veroorzaakt werd door (sub)corticale invloed. De inzichten op het niveau van perifeer zenuwstelsel, spierstijfheid en collagene stugheid worden volledig opgenomen in het assessment van de NDT. Toepassen van staprogramma’s zijn hierdoor volledig op de plek binnen de NDT/Bobath therapie.” Nieuwe inzichten betreffende motorische controle en leren vanuit de dynamische systeem theorie en procesgerichte motorische controle theorie lijken haaks te staan op de aanpak van de NDT. Dit wordt versterkt door het ontbreken van effect van de NDT bij diverse studies. Hoe gaan jullie hiermee om? Margret: “Naast de misverstanden rondom het

plaatsen van de hiërarchische visie binnen de NDT zijn de nieuwe motorische controle en leertheorieën juist antwoord gevend op de mogelijke verklaring waarom NDT zijn effect kan hebben (neuroplasticiteit, neuromusculaire fysiologie). Nieuwe inzichten worden dus geïncorporeerd. De NDT blijft een open concept.” Sarah: “De NDT heeft als meerwaarde ten opzichte van andere therapieën dat het vanuit een holistische visie en multidisciplinaire aanpak werkt. Compensatie in bewegen om het vaardigheidsniveau hoog te houden wordt in de NDT alleen geaccepteerd als hierdoor geen contracturen en achteruitgang in de toekomst door ontstaat. Centraal blijft staan: ‘to help the child to change the motor function, for a better function and for a function in the long term.’ Margret: “Dat er weinig studies zijn die de meerwaarde van NDT ten opzichte van een andere therapie aangeven behoeft veel aandacht en moet in de toekomst beter aangepakt worden. Hierin hebben wij als bestuur te veel laten lopen en te weinig aandacht gevestigd op de nieuwe ontwikkelingen binnen de NDT.” Margret: “Daarnaast toont bijna geen enkele methode/concept zijn meerwaarde aan in RCT studies, omdat het zeer moeilijk is het effect van een behandeling toe te schrijven aan 1 of selectief aantal handelingen.” Hoe wordt binnen NDT concept het keuzemoment bepaald om therapie te continueren of te stoppen. Zijn daar concrete richtlijnen voor of worden daar testen voor gebruikt? Sarah en Margret: “Testen zoals de GMFM,

GMFCS, PEDI worden zeer zeker gebruikt. Maar ze zijn hulpmiddelen die additief zijn bij de NDT/Bobath therapie. Belangrijk is dat de keuze-


momenten vooral door de therapeut bepaald worden door het schatten van toekomst perspectief van het kind zoals: Het mogelijk ontstaan van contracturen, onveilige situaties waarin het potentieel van het kind in gevaar komt en veranderingen van de omgeving ten nadele van het kind. Door de multidisciplinaire aanpak kan dit adequaat bepaald worden en kan long life management gegarandeerd worden.” Waarom is er zoveel kritiek ontstaan op de NDT wereldwijd gezien. Sarah: “Dit wordt door het bestuur als een pijn-

lijk maar logisch gevolg gezien. Er is door EBTA te weinig gepubliceerd. Tevens is niet expliciet op de adequate plaatsen aangegeven hoe de aanpak volgens de Bobaths uitgevoerd moest worden.

Nieuwe inzichten worden geïncorporeerd. De NDT blijft een open concept Daardoor zijn er vele diversiteiten ontstaan, zowel bij de opleidingen als ook de therapeuten. Er is teveel variatie in de interpretaties van het NDT/Bobath concept. Doordat de Bobaths zelf het concept heel open hielden en ze weinig correctief waren op de navolgers, werd dit in de hand gewerkt. Momenteel zijn we vanuit de EBTA nu bezig om dit binnen de cursussen stringenter te gaan bepalen. Het werken aan 1 Europees corecurriculum is een van de belangrijke acties momenteel.” Margret: “Verder is er te weinig onderzoek gedaan om de technieken van de NDT/Bobath wetenschappelijk te toetsen. Als je het onderzoek bekijkt dat gedaan is zie je weinig RCT’s en veel case onderzoek. Dus veel te weinig level of evidence.” Jos: “Mogelijk dat vaker op deze manier interviews geven leidt tot een beter beeld van de NDT/Bobath en de ontwikkelingen die plaats vinden om consensus te krijgen in Europa.” Wat willen jullie de kinderfysiotherapeuten in Nederland als boodschap geven? Jos, Margret en Sarah: “Instead of looking into

the differences in therapy, start looking into the similarities.” “NDT stays an unique dynamic forward looking open incorporating multidisciplinary concept.” Naschrift Taal levert veel misverstanden op. Een belangrijk taalprobleem is de betekenis van het woord ‘concept.’ Onze Engelse gesprek-

partners associeerden ‘concept’ in NDT met ‘een open benadering’. In Nederland begrijpen we het NDT concept mogelijk meer als methode. Is de NDT dan geen methode, maar een open manier van het benaderen, waar allerlei elementen naar eigen keuze kunnen worden toegevoegd of weggelaten? Veel elementen van het NDT concept (weergegeven in de EBTA), die in dit interview naar voren kwamen zijn herkenbaar bij andere benaderingen zoals functioneel fysiotherapie en het werken met specifieke grootheden zoals kracht en mobiliteit. Hoe dit dan additief moet zijn ten opzichte van NDT benadering is niet helder geworden. Dit lijkt geïncorporeerd te zijn bij de behandeling van het kind met CP, maar deze andere benaderingen hanteren niet hetzelfde ‘conceptuele kader’ (onderliggende theorie, opvatting over structuur en functie van zenuwstelsel) als de NDT. Hoe deze elementen kunnen bijdragen aan de effectiviteit van de NDT benadering is niet helder geworden. Een ander belangrijk punt is de controle over de keuzemomenten in de therapie. Het is bijvoorbeeld onduidelijk gebleven op grond waarvan aan de kwaliteit van de bewegingsuitvoering dan wel aan de functionele redzaamheid wordt gewerkt. Richtinggevend daarbij blijkt de inschatting van de kans op behoud van de vaardigheden. Hoe weet je of een vaardigheid in de toekomst verloren kan gaan? Nu ligt deze schatting veel in de handen van het multidisciplinaire team. Ervaring staat daarbij centraal. Eén ding is zeker en duidelijk: er bestaan nog veel misverstanden, die nu nog een rol spelen bij de interpretatie van de manier waarop NDT vormgegeven en begrepen moet worden. Binnen de EBTA is men nu volop bezig om daar door middel van conferenties, cursussen (en interviews) wat aan te doen. Er is echter niet alleen voor de EBTA nog veel werk te doen, ook voor ons. Begrijpen we nu echt wat het NDT concept inhoudt. Is ons dit op de juiste wijze voorgeschoteld of zijn de misverstanden vanaf de bron ontstaan en kunnen daardoor ook diverse interpretaties van het concept een eigen leven leiden? Zijn alle andere benaderingswijzen duidelijker in de achtergrond van hun therapeutische aanpak dan de NDT? Hierin ligt een uitdaging voor een ieder die dit interview leest. De gemoedelijkheid en de openheid waarmee de EBTA bestuursleden vragen hebben beantwoord was hartverwarmend. Uitgebreide informatie over de EBTA en dit core curriculum is te vinden op de website: http://www.Bobath-ndt.com/intro.html

Op 26 oktober 2005 heeft het symposium Onderzoek Kinderrevalidatie in Beweging plaatsgevonden ter gelegenheid van de inauguratie van dr. Jules Becher als Hoogleraar in de revalidatiegeneeskunde, in het bijzonder de kinderrevalidatie. Jules Becher, kinderrevalidatiearts in het VU-medisch centrum kennen we in de regio Amsterdam al jaren en ondertussen in heel Nederland als een bevlogen specialist op het gebied van de behandeling van kinderen met CP. Dat dit symposium ook (gratis) toegankelijk was voor ouders en kinderen is tekenend voor de attitude van Jules Becher naar de kinderen en hun ouders: de dokter beslist niet alleen over een interventie voor het kind, maar samen met ouders en kind wordt de keuze van een behandeling afgewogen. Jules benadrukt daarbij de verantwoordelijkheid om heel goed te luisteren naar wat het kind wil, maar ook om zorgvuldig over de risico’s en prognose voor de groei en ontwikkeling te informeren. Liesbeth van Vulpen, en Jeannette Cappon, redactie Jules Becher tijdens zijn inauguratie, 26 oktober 2005

Kinderrevalidatiegeneeskunde in ontwikkeling Interview met Jules Becher, hoogleraar revalidatiegeneeskunde in het bijzonder de kinderrevalidatie Bij deze benoeming als hoogleraar revalidatie wordt voor het eerst de verbijzondering kinderrevalidatie vermeld. Van de 300 revalidatieartsen zijn er 88 kinderrevalidatieartsen. Kinderrevalidatie is echter geen specialisme op zich. Dit hoogleraarschap kan voor de kinderrevalidatie echter wel een impuls geven voor specialisatie in die richting. Iets waar Jules zich wel als een ambassadeur voor ziet. Er is de laatste 10 jaar veel veranderd in de revalidatiegeneeskunde. Een belangrijke ontwikkeling is de toename van behandelmogelijkheden voor een kind met CP: multi level single event operaties (in 1 x op meerder niveaus’s verkorte spieren verlengen), Selectieve dorsale rhizotomie (SDR) en toe-

diening van intramusculaire Botuline toxine A (BTX-A) injecties in cominatie met intensieve revalidatiebehandeling. Zo is het accent van revalidatiezorg verschoven van het meer volgen en ondersteunen van de patiëntjes, naar een meer behandelende vorm. Er wordt daarbij actief ingegrepen in het ziekteproces om o.a. de problemen, die kunnen optreden op latere leeftijd, zo veel mogelijk te beperken. Het is inmiddels wel aangetoond dat het groeiproces van de kinderen met een lichamelijke beperking een enorme invloed kan hebben op problemen die op latere leeftijd kunnen ontstaan, zoals bijvoorbeeld botdeformiteiten van de enkel bij kinderen met een spastische parese. En spasticiteit blijkt niet

alleen de boosdoener te zijn van de steeds terugkerende spierverkortingen. Het aandeel van een neurogene groeistoornis blijkt minstens zo groot. Als voorbeeld noemt Jules de kinderen die een SDR hebben ondergaan. Zij hebben geen spasticiteit meer maar krijgen toch te maken met spiercontracturen. Dit maakt, dat je soms de keuze moet maken om een jong kind beperkingen op te leggen, zoals een enkel voet orthese (EVO), waardoor hij bijv. opeens tijdelijk niet meer kan kruipen. De revalidatiearts weegt dit af tegenover de prognose, dat het kind op latere leeftijd nog een zodanig goed gevormde enkel heeft behouden, dat hij in ieder geval pijnvrij kan lopen.


Op de vraag hoe zwaar het tijdelijke functionaliteitsverlies meetelt in zijn keuze voor een behandelmethode volgt een discussie over kwaliteit van leven en eventuele deformiteiten op latere leeftijd. Jules vindt het in ieder geval erg belangrijk om een kind (en/of ouders) duidelijk te maken waarom hij voor een bepaalde behandelvorm kiest. Hierbij gebruikt hij soms videobeelden van oudere kinderen, met een vergelijkend looppatroon, om duidelijk te maken hoe het zou kunnen

de afzonderlijke spiergroepen. Op het gebied van de Spina Bifida start er een cohort onderzoek om het beloop van de ontwikkeling van het kind vast te leggen. Bij de groep van de OPBL ligt de nadruk op het ontwikkelen van kwalitatieve meetinstrumenten om het effect van behandeling inzichtelijk te maken m.n. op het gebied van de assistent hand function. Iets wat Jules op de voet volgt en erg interessant vindt is een onderzoeksaanvraag om

Er is heel veel kennis over huidige behandelmethoden, die helaas nog veel te weinig wordt gebruikt in het land, en dat is erg jammer! gaan als er niet wordt ingegrepen. “Als hulpverlener heb je altijd een opvoedkundige relatie met het kind. Als het kind de behandeling met bijvoorbeeld BTX-A echt niet wil, ook al willen ouders wel, ga ik niet behandelen. Dit geldt ook voor de kinderen die op een MLK of ZMLK school zitten.”

Toekomst wetenschappelijk onderzoek Op de vraag waar het wetenschappelijk onderzoek zich nu op gaat richten onder zijn hoogleraarschap vertelde Jules, dat dit samenhangt met de speerpunten van de kinderrevalidatie in het VuMC. Dit zijn de diagnose groepen cerebrale parese, progressieve aandoeningen, psychomotorische retardatie obstetrische plexus brachialis letsel en spina bifida. Tevens zullen de uitkomsten van het Perrin Onderzoek (Pediatric Rehabilitation Research in the Netherlands) ook mogelijk van richtinggevende waarde zijn voor verder wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast zijn er verschillende onderzoeken op het gebied van de behandeling van kinderen met CP: follow-up studies van SEML (single event multi level) orthopedische chirurgie; SDR (selectieve dorsale rhizotomie); I.T.B. (Intrathecale therapie met Baclofen medicatie). Het VUmc is de enige locatie in Nederland die baclofen ook toepast op de diagnosegroep gegeneraliseerde dystonie bij kinderen. Verder zal er een behandelprogramma ontwikkeling plaats gaan vinden voor kinderen van 3 tot 7 jaar, die behandeld zijn met BTXA in de bovenste extremiteit. Voor de armen is het, in vergelijking met de benen, nog complexer om goed middels EMG en videoregistratie te analyseren wat de invloed is van


met MRI onderzoek corticale activering/ besturing van het brein te bekijken. De hypothese is, dat hiermee veel voorspellende informatie te verkrijgen is over de effectiviteit van bepaalde behandelingen. Onderzoek naar nieuwe behandelmethoden vindt Jules minder belangrijk dan implementatie van nu beschikbare kennis. “Er is heel veel kennis over huidige behandelmethoden, die helaas nog veel te weinig wordt gebruikt in het land, en dat is erg jammer! Het huidige kennisniveau moet breder worden toegepast. Het gat tussen de gespecialiseerde centra en de periferie is nog veel te groot. Er is dus grote winst te halen in scholing van revalidatieartsen maar ook in het centreren van de kinderen op de juiste specialistische centra.”

Handicapverwerking Jules vindt het belangrijk om in de opleiding voor revalidatiearts de attitude naar ouder en kind te benadrukken. Het meebeslissen van een kind bij keuzes die er gemaakt moeten worden en de ondersteuning van de ouders staan hoog in het vaandel. Hieronder wordt ook de handicapverwerking bedoeld. Deze begint al heel vroeg. Bij het eerste frustratie gedrag wat een kind laat zien kun je hier al mee aan de slag door de frustratie te benoemen en het kind te steunen dat het verdrietig

mag zijn, omdat hij iets niet kan en zijn leeftijdsgenootjes wel. De vraag en uitleg waarom dat zo is komt als het kind de vraag zelf gaat stellen. Kinderen voelen goed aan als het onderwerp, waarom hij of zij anders is, bij ouders erg gevoelig ligt en zullen er niet over beginnen als ze zien dat pappa of mamma daar heel verdrietig van wordt. Helaas gebeurt het te vaak dat door de tijdsdruk en de onervarenheid van de artsassistent, deze gesprekken met ouders en kinderen niet genoeg plaatsvinden. Als oplossing organiseert de afdeling kinderrevalidatie op het VUmc groepsvoorlichtingsavonden voor ouders van kinderen met een handicap. Er wordt wel eens gedacht dat kinderen met een aangeboren handicap een betere handicapverwerking zouden hebben dan kinderen met een verworven handicap. Dit bestrijdt Jules ten sterkste. Ook de kinderen met een aangeboren handicap vergelijken zich met hun leeftijdsgenoten waardoor er frustratie en verdriet zal ontstaan. “De uiteindelijke uiting die je het meeste ziet is boosheid en gedragsproblemen. Dan is het meestal al te ver weg gestopt. Frustratie zie je het makkelijkste en dat zie je al vanaf anderhalf jaar bij kinderen.” “Mijn visie hierop is dat je de frustratie en de boosheid moet benoemen. Je kan zeggen: ‘Ik snap dat je heel boos bent dat je zo makkelijk valt.’ Zeg niet: ‘Als je maar hard oefent dan gaat het wel over.’ Want als je het laatste zegt dan laat je geen ruimte voor de verwerking van het verdriet. Ik ben ervan overtuigd dat kinderen zo goed mogelijk willen presteren.” “Ik kreeg een keer een kind onder behandeling op 7-jarige leeftijd. Na een paar contacten bracht ik het hebben van een handicap ter sprake. De ouders vertelde, dat er nooit over de handicap gesproken werd. Het kind vroeg er ook niet naar en wist eigenlijk ook niet precies wat het nou had. Ik heb de ouders aangeraden om het zelf ter sprake te brengen. De ouders kwamen drie maanden later op het spreekuur en de moeder zei: ‘Het is zo wonderbaarlijk, ik heb het er een keer over gehad en nu vraagt ze honderd uit!’. De kinderen zijn vreselijk loyaal aan ouders dus die voelen heel goed dat dit bij de

De professionals moeten met elkaar overleggen en in de communicatie naar ouders hetzelfde zeggen. Te vaak horen de ouders tegenstrijdige dingen

ouders een verdrietig onderwerp is, dus die kinderen beginnen eruit zichzelf helemaal niet over.” Jules stimuleert een kind om zo openhartig mogelijk over de handicap te praten en om het te vertellen en uit te leggen in een nieuwe situatie zoals een nieuwe klas of schoolstart. Hierdoor voorkom je glurende ogen op het schoolplein. “Het ene kind heeft rood haar, de andere heeft een bril of een gehoorapparaat en ik heb slappe of stijve benen.” Als tweede wil hij in de opleiding voor kinderrevalidatiearts het biomechanische analyseren van de bewegingen van kinderen met een hersenbeschadiging benadrukken. Door het abnormale bewegen van de kinderen ontstaat er een andere biomechanische belasting op het lichaam met directe gevolgen voor de groei van botten en spieren. Met de nieuwe mogelijkheid om middels looplabanalyse krachten op spieren en gewrichten meetbaar te maken kunnen keuzes voor bepaalde interventies, zoals evo’s, beter gemaakt en geëvalueerd worden.

Communicatie met ouders van een kind in behandeling Op dit gebied is er nog veel vooruitgang te boeken. Dit komt onder andere uit een onderzoek vanuit het Roessingh in 3 verschillende centra in het land over het verloop van het zorgproces. Ouders gaven aan de communicatie tussen ziekenhuis en school en tussen ziekenhuis en kinderfysiotherapeut een knelpunt te vinden. Deze communicatie moet direct gaan en niet via de ouders. “Ouders vinden het vervelend om als boodschappers van medische informatie van hun kind te fungeren naar andere professionals. De professionals moeten met elkaar overleggen en in de communicatie naar ouders hetzelfde zeggen. Te vaak horen de ouders tegenstrijdige dingen.” Omdat het in de praktijk niet altijd makkelijk is om alle betrokkenen te bereiken doet Jules de suggestie om namen, adressen en telefoonnummers van hulpverleners in een schrift van de ouders te vermelden.

Samenwerking met de kinderfysiotherapie Jules spreekt met veel bewondering over het enthousiasme en de professionaliteit van de kinderfysiotherapeuten in Nederland. Het verlaten van het hiërarchische ontwikkelingsmodel ging samen met een in toenemende mate kritischere kijk op behandelmethoden als de sensomotorische integratie en de NDT. “Niet dat het de bedoeling is om de NDT bijvoorbeeld de rug toe te keren. Er zijn nog heel veel hanteringstechnieken heel goed te

gebruiken in de praktijk en het zou zonde zijn als dat verloren zou gaan. Maar het gebruik van reflexmechanismen maakt een kind wel hanteerbaarder, maar leidt niet tot functioneel beter bewegen”. Het meer hulpvraag gericht werken en het toewerken naar de functionele vaardigheden in de kinderfysiotherapie prijst hij. “Wat me altijd opvalt bij kinderfysiotherapeuten is een oneindige motivatie van de beroepsgroep.” Als voorbeeld noemt hij het Bolien onderzoek dat heel snel overal werd geïmplemen-

revalidatiezorg aan jongere kinderen is de uitbreiding van de mogelijkheid voor de andere disciplines om aan huis te behandelen. “Mobiele revalidatieteams brengen de zorg aan huis in plaats van het kind naar het ziekenhuis.”

Zorg over behandelmethoden Jules wil zijn bezorgdheid kwijt over de KISS (Kopgewrichten Invloed bij Stoornissen in de Symmetrie) hype die er is ontstaan in Nederland. Hij snapt niet dat wij als kinder-

Als ik niets terug hoor van een behandelend fysiotherapeut is dat heel vervelend. Ik krijg dan een drijfzandgevoel teerd. “Ik vind het erg indrukwekkend dat een heel groot deel van jullie beroepsgroep dat toch zomaar heeft overgenomen. Het nabehandel protocol is door een aantal collega’s uitgewerkt, en het wordt nu door velen gebruikt. Ik zie dat het op die manier ook wel terugkomt.” Jules ziet onze discipline als complementair. “Als ik niets terug hoor van een behandelend fysiotherapeut is dat heel vervelend. Ik krijg dan een drijfzandgevoel, want het maakt verschil of een kind presteert na een periode van specifieke training of na alleen balspelletjes. Bovendien krijg ik als revalidatiearts ook nog wel eens een vertekend beeld, omdat het kind bij mij nog meer zijn best doet en beter presteert dan thuis.” “Ik denk zelf dat het goed zal zijn dat de evaluatietesten van een behandeling door een kinderfysiotherapeut, afgestemd worden op wat binnen de revalidatie als nuttig geacht wordt, zoals bepaalde diagnosespecifieke evaluatie instrumenten als de GMFM en de meer generieke instrumenten die meer het beloop van een ontwikkeling volgen. Binnen de kinderrevalidatie heb ik voorgesteld om een combinatie van de VABS (Vineland Adaptive Behavioural Scale) en de PEDI te maken, waarbij de VABS van 0 tot 18 jaar loopt en de Pedi van 0 tot 7,5 jaar ontwikkelingsleeftijd.” Kinderfysiotherapeuten ervaart hij als goede observatoren. Samen met de mogelijkheid om uit te zoeken wat het kind precies zou willen bereiken is dat een belangrijke bijdrage om het probleem van het kind boven tafel te krijgen. “Daarom nodigen we de kinderfysiotherapeuten ook uit deel te nemen aan de kinderteam vergaderingen die we volgens het KinderRap houden.” Jules ideaalbeeld voor

fysiotherapeuten deze term gebruiken en er serieus over praten alsof het een bestaande diagnose is. “Het is heel aspecifiek en geen afgegrensde bestaande diagnose. Röntgenologisch bewijs is heel onwaarschijnlijk omdat 90% van de cwk kraakbeen is op deze leeftijd. Verder wordt er gesproken over een wervelblokkade van kraakbenige elementen wat wel erg dubieus is. Als je denkt dat een nieuw behandelmethode gaat werken dan zorg je dat je een onderzoek start waar je een afgegrensde diagnose groep hebt en dat je kan toetsen wat je doet.” Zo heeft hij ook zijn kritiek op de Vojta beweging waarin op de website nog steeds wordt beweert dat cerebrale pathologie voorkómen kan worden als je maar dagelijks oefent met de Vojta technieken. We hebben gesproken met een revalidatiearts met een enorme passie en enthousiasme voor zijn vak, die nieuwe diagnostische middelen en behandelmethoden in de kinderrevalidatie heeft geïntroduceerd en er zorg voor heeft gedragen dat deze nieuwe behandelmethoden ook in een follow-up traject op effectiviteit worden onderzocht en geïmplementeerd. In het gesprek ging het echter net zo vaak over niet medisch-technische zaken als visie op zorg en zorgaanbod, omgang met ouders en kind, communicatie en het uiteindelijke doel van kinderrevalidatie: zoveel mogelijke voorwaarden creëren om een kind te helpen ontwikkelen tot een volwassene die zich staande kan houden in een veranderende maatschappij, waar voorzieningen eerder minder dan meer worden.


Wetenschap en Praktijk

Platform In deze rubriek wordt steeds een recent artikel besproken met als doel relevant onderzoek dat gepubliceerd is in internationale tijdschriften toegankelijker te maken voor de kinderfysiotherapeut in Nederland. De bespreking zal bestaan uit twee delen: een samenvatting van het artikel en een stuk waarin iemand uit de praktijk in gaat op de vraag: wat is de relevantie van dit onderzoek voor ons praktisch handelen? Met andere woorden: wat kunnen we hiermee? Wat leren we hiervan? Het nevenstaande artikel is besproken door: Jeannette Cappon, kinderfysiotherapeut Jan van Breemeninstituut voor reumatologie en revalidatie te Amsterdam. Marike van der Leeden, kinderfysiotherapeut i.o. en bewegingswetenschapper Jan Breemeninstituut voor reumatologie en revalidatie te Amsterdam. Janeline van Hus, kinderfysiotherapeut, Academisch Medisch Centrum, afdeling revalidatie A01 te Amsterdam.

Oproep • Heeft u een artikel gezien dat u graag in deze rubriek besproken ziet, of • Vindt u het leuk om aan deze rubriek mee te helpen (door bijvoorbeeld de samenvatting of het stukje relevantie voor de praktijk te schrijven) • Heeft u andere tips/suggesties voor deze rubriek? Alle informatie is welkom. Graag doorgeven aan de redactie van Kinderfysiotherapie [email protected] Marjolijn Ketelaar

HET ARTIKEL:

Physiologic response of the Six-Minute Walk test in Children with juvenile idiopathic arthritis E. Paap, J. van der Net, P.J.M. Helders, and T. Takken; Arthritis Care and Research 53(3), June 2005, p.351-356

Praktijksituatie In onze dagelijkse praktijk zien wij frequent kinderen met JIA, waarvan de meeste de oligo- en polyarticulaire vorm hebben. Deze kinderen hebben veelal problemen in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten tengevolge van pijn en gezwollen en beperkte gewrichten. Beperkingen in dagelijkse activiteiten wordt in wetenschappelijk onderzoek vaak gemeten met de Childhood Health Assesment Questionnaire (CHAQ). Voor het uitvoeren van dagelijkse activiteiten is onder andere lichamelijke fitheid nodig. Uit eerd e re publicaties weten we dat kinderen met JIA vergeleken met groepen kindere n zonder JIA een lagere maximale zuurstofopname (VO2max) kunnen hebben. In dit recent verschenen artikel wordt de fysiologische response van de 6 minuten wandeltest (6mwtest) besproken bij kinderen met JIA. Deze loopveldtest is een goedkoop en eenvoudig toe te passen meetinstrument voor de praktijk. We zijn nieuwsgierig welke informatie de 6mwtest ons zou kunnen opleve ren over het inspanningsvermogen van een kind met JIA volgens dit artikel. Bovendien vragen we ons af of de 6 mwtest ons kan helpen om de functionele problemen van kinderen met JIA te analyseren. Samenvatting artikel Doel: Nagaan wat de fysiologische belasting is van de 6mwtest bij kinderen met JIA. Daarnaast werd gekeken wat de voorspellende waarde van de 6mwtest was voor de VO2max.


Onderzoeksgroep: 18 kinderen met JIA; 6 jongens en 12 meisjes, in de leeftijd van 7 tot 17 jaar. Twaalf van hen kregen medicatie in de vorm van NSAID’s, DMARD of immunosupressieve medicijnen. Eén van hen had beenmergtransplantatie ondergaan en bij 5 van hen was de JIA in remissie en zij ontvingen geen medicatie. Methode: Van deze groep werden scores op de 6mwtest vergeleken met uitslagen op een maximale inspanningstest. 6 mwtest: De kinderen moesten op en neer lopen over een afstand van 8 meter. De kinderen werden geïnstrueerd een zo groot mogelijke afstand te lopen in 6 minuten, waarbij ze zelf hun loopsnelheid mochten bepalen. Elke minuut werden de kinderen op een standaard manier aangemoedigd. Aan het eind van de 6 minuten werden gemeten: de totale afstand, hartslag, en adamhalingsparameters zoals ademminuutvolume (VE), maximale zuurstofopname (VO2max) en maximale CO2 productie (VCO2max). Maximale inspanningstest: Minimaal 15 minuten na de 6mwtest deden de kinderen een maximale inspanningstest op een fietsergometer. De eerste minuut bestond uit fietsen zonder weerstand en vervolgens werd iedere minuut de arbeid met 20 Watt verhoogd. Dit ging door tot de persoon uitgeput zelf stopte. Parameters als VO2max, VCO2 en hartslag werden wederom bepaald. Resultaten Parameters die uit de 6mwtest kwamen lieten zien dat deze groep kinderen op deze test op 80 tot 85% van hun maximale inspanning kwamen.

Er was een correlatie (r = 0.53) tussen afgelegde afstand op de 6mwtest en de VO2. Lengte van het kind en afgelegde afstand waren samen de beste voorspellers voor VO2max. Conclusie Geconcludeerd werd dat de fysieke belasting van kinderen met JIA op de 6mwtest intensief is (80-85% van maximale inspanning). Kritische kanttekeningen Het wordt ons uit het artikel niet duidelijk waarom de auteurs de fysiologische reacties van de 6mwtest bij kinderen met JIA willen achterhalen. We vermoeden dat dit is, omdat in andere publicaties men in het algemeen steeds meer tot de conclusie komt dat het submaximale (duur)uithoudingsvermogen van een patiënt sterker gecorreleerd is met de mate van dagelijkse activiteiten dan de VO2max. (Uit Inspanningstests, Tim Takken). De auteurs concluderen, dat de 6mwtest een submaximale test is en dat het daarom een goed instrument kan zijn voor het meten van functional capacity. Voor zover wij weten is er in de literatuur echter nog geen relatie gevonden tussen functional capacity en submaximaal inspanningsniveau bij JIA kinderen. De groep van 18 deelnemers was klein en zeer heterogeen. De fysiologische variabelen, waaronder de absolute en relatieve VO2max, zijn voor de 6mwtest weergegeven als percentage van de fysiologische variabelen tijdens de maximale fietstest. De range is groot, waardes variëren van 50% van de VO2max tot ruim boven de maximale VO2max. Een verklaring voor de grote spreiding in fysiologische response op de 6mwtest

Wetenschap en Praktijk zou kunnen zijn dat er een grote (onvermelde) variatie is geweest aan ziektegerelateerde kenmerken, zoals aantal gezwollen en aantal beperkte gewrichten in de onderste extremiteit en ziekte duur. Deze zijn niet opgenomen in de regressieanalyse. Onze ervaring is, dat deze kenmerken het dagelijks functioneren inclusief het lopen sterk kunnen beïnvloeden. We veronderstellen, wanneer een activiteit als lopen met meer moeite verloopt dit ook in de hartfrequentie tot uitdrukking zal kunnen komen. In het ene geval met een hogere hartfrequentie, bijvoorbeeld wanneer een patiënt ondanks de moeite toch zijn uiterste best doet om een goede prestatie neer te zetten. Maar evengoed kan een lagere hartfrequentie gemeten worden, wanneer het discomfort aan de gewrichten zo sterk is voor het kind, dat de loopsnelheid laag is en er geen sprake kan zijn van een submaximale inspanning. Wij vroegen ons af waarom niet gekozen is voor een submaximale fietstest in plaats van een looptest. Een fietstest zou in de praktijk minder belastend voor JIA kinderen kunnen zijn. Patiënten met JIA hebben vaak ontstekingen aan enkels en knieën. Onze indruk is dat lopen eerder klachten geeft dan fietsen. Bovendien kan de belasting op de gewrichten invloed hebben op de inspanning die geleverd kan worden. Voor het meten van de gaswaardes tijdens de 6mwtest en de maximale inspanningstest zijn 2 verschillende apparaten gebruikt. Ook voor de hartslag zijn 2 verschillende meetinstrumenten gebruikt. In de discussie wordt vermeld, dat de ademgasanalyseapparatuur voor elke meting geijkt werd volgens de fabrieksinstructies. We vroegen ons af waarom niet bij beide testen gebruikt gemaakt is van de portable apparatuur om zo min mogelijk verschil in metingen te krijgen. Bovendien worden in het artikel geen uitspraken over mogelijke meetfouten gedaan.

Implicaties voor de praktijk Welke uitkomstmaten kunnen wij in onze praktijk vastleggen bij deze 6mwtest? Het doen van de 6 mwtest levert gegevens over de afgelegde afstand in 6 minuten en de hartslag die per minuut afgelezen kan worden. We kunnen de afstand meten en de hartfrequentie per minuut middels een Polar hartfrequentiemeter vastleggen. De afstand kan gezien worden als een kwantitatieve uitkomstmaat voor de loopfunctie, welke een resultante is van zowel duuruithoudingsvermogen, coördinatie en impact van de JIA op de gewrichten, alsmede persoonskarakteristieken zoals motivatie. Daarnaast kunnen we middels een Borgschaal een indruk krijgen van de beleving van de inspanning. 6 minuten wandeltest, een submaximale test? Volgens de auteurs representeren de fysiologische reacties de kenmerken van een submaximale test. Met andere woorden: voor de groep kinderen met JIA was de belasting van de 6mwtest gemiddeld op een submaximaal niveau. Zoals hierboven beschreven menen we, dat de individuele verschillen groot kunnen zijn. Voor sommigen is de 6mwtest minder dan submaximaal, voor anderen gaat de test richting maximale inspanning. Dit is slechts door ademgasanalyseapparatuur vast te stellen. De maximale hartslag voor kinderen tot 16 jaar wordt meestal gesteld op 200 slagen per minuut. In onze dagelijkse praktijk kunnen we alleen door de hartslag te meten en te vergelijken met de theoretische maximale hartslag van 200/minuut een indruk krijgen van het inspanningsniveau van de geleverde prestatie. De hartslag tijdens duurbelasting neemt wel af onder invloed van duurtraining. Wanneer het duuruithoudingsvermogen van een kind met JIA in remissie onder invloed van een trainingsprogramma zodanig verbeterd, is

Platform de inspanning die de uitvoering van deze test vereist mogelijk niet meer op het niveau van een submaximale test is, maar op een lager niveau. Bij een evaluatie van de uitkomsten van de 6mwtest zal dan een lagere hartslag of een toename van de afstand gezien kunnen worden of een combinatie van beiden. Kan je dan nog wel wat over het duuruithoudingsvermogen zeggen? Wij menen dat, gezien de invloed van andere factoren dan het inspanningsvermogen op de loopprestatie, met terughoudendheid een uitspraak over het submaximale uithoudingsvermogen van de individuele patiënt gedaan kan worden. Discriminerende en/of evaluerende test? Referentiewaarden van zowel kinderen met JIA als gezonde kinderen ontbreken. De 6mwtest is zodoende geen discriminerende test. Door de test op meerdere momenten tijdens de behandeling of follow-up van kinderen met JIA uit te voeren zou het een evaluatieve prestatietest zijn van de loopfunctie. In het artikel wordt wel een vergelijking gedaan met gezonde bejaarde mensen, maar die wetenschap lijkt ons in de praktijk niet van nut. Hoe kan de 6mwtest ons helpen in de analyse van het gezondheidsprobleem van het kind? De relatie van het submaximale of duuruithoudingsvermogen met het functioneren in het dagelijks leven zou tot uitdrukking kunnen komen in een lagere score op de CHAQ bij een verbeterde 6mwtest Wanneer het dagelijks functioneren onvoldoende ten positieve verandert bij een toegenomen loopprestatie, is een analyse vereist. Andere factoren dan het uithoudingsvermogen kunnen ten grondslag liggen aan het stagneren van verbetering van dagelijks functioneren. Factoren die mogelijk meer op het vlak van gedrag en persoonlijke of gezinsgewoontes liggen. Worden er nog steeds bepaalde activiteiten vermeden

of is sprake van onnodig hypoactief gedrag van het kind uit angst of onwetendheid? Aanbevelingen Alvorens het verwerven van normgegevens lijkt het ons interessant om te onderzoeken of er inderdaad een correlatie bestaat tussen de 6mwtest en het dagelijks functioneren. Literatuur Takken T., Inspanningstests. Elsevier gezondheidszorg, 2004

Reactie van de auteurs Beste Jeannette, Marike en Janeline, dank jullie wel voor de grondige analyse van het artikel. We hebben de 6 minutenwandeltest (6mwt; Voor een review over de test zie (Takken, 2005)) geëvalueerd door middel van mobiele gas analyse apparatuur omdat dit een van de vragen uit een vorige studie die wij samen met de afdeling Revalidatie van het UMC Groningen hebben uitgevoerd naar de relatie tussen de 6mwtest en de maximale zuurstofopname (Lelieveld et al., 2005). We wilden graag weten hoe intensief de 6mwt voor kinderen met JIA was. Om op jullie aanbeveling in te gaan, ik heb deze vraag proberen te beantwoorden door een heranalyse van de gegevens van een eerdere studie tussen functie en fitheid bij kinderen met JIA (Takken et al., 2003b). In deze dataset waren er van 41 kinderen met JIA tussen 6 en 14 jaar (gem. leeftijd 10,1 ± 2,0 jaar) CHAQ scores en 6mwtest scores bekend. Pearson correlatie coëfficiënt liet zien dat er geen significante samenhang was tussen loopafstand en CHAQ score (r = 0.05, p = 0.7). De huidige CHAQ bevat echter geen items die betrekking hebben op intensieve activiteiten, zoals sport. Daarom is er recent een modificatie voorgesteld van de CHAQ waar 8 extra items over sport


Info

Wetenschap en Praktijk

en activiteiten zijn toegevoegd (Lam et al., 2004). Waarschijnlijk zal de samenhang tussen de 6mwt en de gemodificeerde versie van de CHAQ veel groter zijn. Om op jullie vraag over de maximale hartfrequentie terug te komen. Analyse van onze data uit de poliklinische follow-up laat zien dat kinderen met jeugd reuma (88 meisjes en 39 jongens) een gemiddeld maximale hartfrequentie laten zien van respectievelijk 187,7 (± 10,6) en 185,9 (± 11,4) slagen per minuut. Wij hebben voor de 6mwtest gekozen als functionele inspanningstest omdat een submaximale fietsergometertest zoals de Åstrand test (Åstrand & Ryhming, 1954) nooit gevalideerd is voor chronisch zieke kinderen. Bovendien heeft deze test waarbij een schatting wordt gemaakt van de maximale zuurstofopname voor onze setting geen meerwaarde omdat we de beschikking hebben over gas analyse apparatuur voor het direct meten van de maximale zuurstofopname (Takken et al., 2002).

Figuur 1. De 6 minuten loopafstand in relatie tot leeftijd bij kinderen met JIA. Data uit (Lelieveld et al., 2005; Takken et al., 2003a).

(IJzerman & Nene, 2002) een intere ssante maat om naar te kijken bij deze patientengroep.

Voor het dagelijks gebruik van de 6 mwt in de klinische setting heb ik een analyse uitgevo e rd over bestaande data van de 6 mwt bij kinderen met JIA. Zoals te zien is in Figuur 1 is er een toename van loopafstand met leeftijd. Bovendien was er geen verschil tussen jongens en meisjes. Overigens zijn er meer meisjes dan jongens in deze analyse, omdat jeugdreuma meer vo o rkomt bij meisjes.

6 minuten wandeltest en fysieke training Een recente studie bij kinderen met hartaandoeningen laat zien dat de verbetering in maximale zuurstofopname na een 12 weken durend trainingsprogramma geassocieerd is met de vo o ruitgang in 6 minuten loopafstand (Moalla et al., 2005). Bovendien laat de test-hertest betrouwbaarheid van de 6mwtest voorafgaand aan het trainingsprogramma zien dat de test betro u wbaar en reproduceerbaar was bij kinderen met hart aandoeningen (Moalla et al., 2005). Een bevinding die reeds eerder door onze afdeling bij kinderen met een longaandoening (Cystic Fibrose) werd gedaan (Gulmans et al., 1996).

Naar de submaximale inspanning bij kinderen met JIA zijn nog weinig onderzoeken gedaan. In een nog niet gepub l i c e e rde studie we rd er gekeken naar de haalbaarheid van een submaximale loopband test bij kinderen met JIA (Feldman et al., 2000), echter ve rdere ontwikkelingen zijn zeer welkom. Verder is bijvoorbeeld de toepassing van de Physiological cost of Index

In de praktijk kunnen de resultaten van de 6 mwtest gebruikt worden om een goede trainingsintensiteit voor duurtraining inschatten. Uit de bove n g enoemde studie bij kinderen met JIA bleek namelijk dat de 6 mwtest werd volbracht op een intensiteit waarbij de ademfrequentie tijdens de inspanning net niet excessief stijgt (het respiratoire compensatie punt) (Paap et al., 2005).


Deze intensiteit, (uitgedrukt in loopsnelheid of in hartslagen) is een bruikbare trainingsintensiteit om aan te houden tijdens trainingssessies. Door de 6mwtest frequent uit te vo e ren (elke 4 tot 6 weken), kan ervoor gezorgd worden dat de trainingsintensiteit van een patiënt is afgestemd op zijn belastbaarheid. Hierdoor zal de trainingsprikkel meer toegesneden zijn op de inspanningstolerantie van de patiënt en de training effectiever kunnen ve rlopen. Samenvattend kan gesteld worden dat de 6 minuten wandeltest bij diverse populaties een veelbelovend evaluatief instrument is om de ‘functionele fitheid’ vast te leggen. Bij kinderen met JIA zijn er diverse onderzoeken naar de fitheid en training gedaan, echter deze kennis vertoont nog vele hiaten. Om deze hiaten te dichten zal er nog veel patiëntgebonden onderzoek verricht moeten worden. Vanwege de zeldzaamheid en de complexiteit van de aandoening, zal een multi-centrum aanpak het meest efficiënt en waardevol zijn vo o r toekomstig onderzoek. Tim Takken, oktober 2005

Referenties Åstrand, P.-O., & Ryhming, I. (1954). A nomogram for calculation of aerobic capacity (physical fitness) from pulse rate during submaximal work. Journal of Applied Physiology, Jg. 7, blz. 218-221. Feldman, B. M., Wright, F. V., Bar-Or, O., & Dent, P. (2000). Rigorous Fitness Training and Testing for children with poliarticular arthritis: a pilot study. Arthritis and Rheumatism, Jg. 43, blz. s120. Gulmans, V. A., van Veldhoven, N. H., de Meer, K., & Helders, P. J. (1996). The six-minute walking test in children with cystic fibrosis: reliability and validity. Pediatric Pulmonology, Jg. 22, blz. 85-89. Ijzerman, M. J., & Nene, A. V. (2002). Feasibility of the physiological cost index as an outcome measure for the assessment of energy expenditure during walking. Arch Phys Med Rehabil, Jg. 83, blz. 1777-1782. Lam, C., Young, N., Marwaha, J., McLimont, M., & Feldman, B. M. (2004). Revised versions of the Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) are more sensitive and suffer less from a ceiling effect. Arthritis Rheum, Jg. 51, blz. 881-889. Lelieveld, O. T., Takken, T., van der Net, J., & van Weert, E. (2005). Validity of the 6-minute walking test in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum, Jg. 53, blz. 304-307. Moalla, W., Gauthier, R., Maingourd, Y., & Ahmaidi, S. (2005). Six-minute walking test to assess exercise tolerance and cardiorespiratory responses during training program in children with congenital heart disease. Int J Sports Med, Jg. 26, blz. 756-762. Paap, E., van der Net, J., Helders, P. J., & Takken, T. (2005). Physiologic response of the six-minute walk test in children with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum, Jg. 53, blz. 351-356. Takken, T. (2005). De 6-minuten wandeltest: een bruikbaar meetinstrument voor de fysiotherapie. Stimulus, Jg. 24, blz. 244-258. Takken, T., van der Net, J., & Helders, P. J. M. (2002). Aerobic exercise testing in juvenile rheumatoid arthritis (JRA) patients. Clinical Exercise Physiology, Jg. 4, blz. 38-43. Takken, T., Van der Net, J., Kuis, W., & Helders, P. J. (2003a). Aquatic fitness training for children with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology, Jg. 42, blz. 1408-1414. Takken, T., Van der Net, J., Kuis, W., & Helders, P. J. (2003b). Physical activity and health related physical fitness in children with juvenile idiopathic arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases, Jg. 62, blz. 885-889.

referatenrubriek Wright MJ, Galea V, Barr RD. Proficiency of balance in children and youth who have had acute lymphoblastic leukaemia. Physical Therapy 2005; 85: 782-790 De overlevingskansen voor kinderen met acute lymfoblastische leukemie (ALL) is toegenomen, waardoor de gevolgen van de behandeling zoals chemotherapie en bestralingen meer benadrukt worden. Deze gevolgen kunnen zeer divers zijn. In de literatuur wordt gesproken over schade aan het zenuwstelsel, neuropsychologische aandoeningen, neuropathie, leerproblemen, cognitieve stoornissen, participatieproblemen en ook problemen met de balans. In dit cross-sectionele onderzoek zijn de balansvaardigheden van kinderen die ALL hebben gehad (n = 99) vergeleken met gezonde kinderen (n = 98) en is nagegaan of er een relatie is met de leeftijd waarop de diagnose wordt gesteld, met het al dan niet krijgen van bestralingen en het hebben van overgewicht. Ook de relatie van de balans met de fysieke zelfwaardering en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven is gemeten. De kinderen zijn minimaal 5 jaar oud en al een jaar zonder therapie. De subtest voor balans van de BruininksOseretsky Test of Motor Proficiency (BOTMP) is gebruikt als meetinstrument voor het meten van de balans. Lengte en gewicht zijn gemeten om de BMI te bepalen. Informatie over neurotoxische effecten van vincristine, cataracts en schade aan het centrale zenuwstelsel zijn retrospectief uit de status gehaald. Bij de kinderen van 8 jaar en ouder is de Children’s Self-perceptions of Adequacy in and Predilection for Physical Activity Scale (CSAPPA) afgenomen, dat is een schaal voor fysieke zelfwaardering. De ouders voor zover aanwezig bij de eerste meting vullen de Health Utilities Index (HUI) in, dat is een maat voor de gezondheidstoestand en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. De resultaten van het onderzoek

bevestigen de hypothese. Kinderen die ALL hebben gehad hebben een verminderde balans. Er is een relatie met het krijgen van bestralingen en het hebben van overgewicht. Voor fysiotherapeuten is het zaak de problemen te onderkennen. Het belang van oefenen en lichaamsbeweging tijdens en na de behandeling voor kanker wordt steeds duidelijker en de auteurs moedigen aan tot meer onderzoek om dit te bevestigen. Burger CA, Warmenhoven NJC, Rol M, Roebroeck ME. Transitie naar volwassenheid: de kinderrevalidatie, en dan? Revalidata 2005;126:12-18 Een nieuwe uit Groot-Brittannië overgewaaide term in de zorg is transitie, dat is de periode van overgang van de kinderleeftijd naar volwassenheid. Onderzoek hiernaar begint ook in de kinderrevalidatie op gang te komen. In Nederland is onderzoek gedaan naar jongeren met spina bifida en cerebrale parese, waaruit blijkt dat deze jongeren in vergelijking met gezonde leeftijdsgenoten een relatief lage participatie hebben in vervolgopleiding en werk en vaker thuis wonen. In dit onderzoek zijn over de toekomst van kinderen die de kinderrevalidatie verlaten kwantitatieve gegevens verzameld over wonen, opleiding/werk en vrijetijdsbesteding. Problemen bij jongeren in de periode van transitie zijn geïnventariseerd evenals de manier waarop de kinderen zijn voorbereid op de transitie. 35 jongvolwassenen deden mee aan het onderzoek. De gegevens die verzameld zijn betreffen algemene patientkenmerken, het functionele niveau middels de Barthel Index (BI), het cognitieve niveau middels het opleidingsniveau, gegevens over wonen, opleiding, werksituatie en vrijetijdsbesteding middels een vragenlijst. Participatie in de domeinen thuis, sociale contacten en productiviteit zijn gemeten met behulp van de Community Integration Questionnaire (CIQ) en problemen op het gebied van zelfverzorging en

wonen, productiviteit en vrije tijd met de Canadian Occupational Performance Measure (COPM). Uit het onderzoek blijkt dat de deelnemers een beperking lang niet altijd als een probleem ervaren. Problemen op het gebied van actieve recreatie zijn vaak genoemd en zijn bovendien tamelijk belangrijk. De deelnemers kunnen geen geschikte vorm van sport vinden en hebben te veel beperkingen voor deelname aan gewone sportverenigingen en voelen zich cognitief te goed voor de gehandicaptensport. Problemen op het gebied van werken zijn in de helft van de gevallen genoemd en krijgen een 7,1 voor belangrijkheid. Problemen op het gebied van sociale contacten zijn met een score van 7,2 belangrijk. De helft van de jongeren heeft op de domeinen wonen, vervolgopleiding en vrijetijdsbesteding wel enige vorm van begeleiding gehad, de bijdrage van de revalidatie daaraan zijn beperkt. De fysiotherapeut bereidt voor op de lichamelijke belasting van een bepaalde baan en geeft advies op het gebied van sport. Jongeren willen meer informatie over hun ziektebeeld en hun toekomst. Uit de interviews blijkt dat “jongeren met cerebrale parese (CP) niet weten wat CP is, laat staan dat zij het zelf hebben.” Volgens de auteurs is het van belang dat jongeren weten waar ze met de specifieke vragen die bij hun levensfase horen terechtkunnen en dat het revalidatieteam zich bewust is van de te verwachten problemen en hier zo nodig zelf naar vraagt. Myer GD, Brunner HI, Melson PG, Paterno MV, Ford KR, Hewett TE. Specialized neuromuscular training to improve neuromuscular function and biomechanics in a patient with quiescent juvenile rheumatoid arthritis. Physical Therapy 2005;85(8):791-802 Uit onderzoek bij volwassenen met reumatoïde arthritis (RA) is gebleken dat intensieve oefentherapie (RAPIT: RA Patiënten In Training) effectief en veilig

Lijkt een artikel u interessant? Aanvragen kan nu ook GRATIS! Echter, wij vragen dan wel van u om het artikel te bespreken in de rubriek Platform Wetenschap en Praktijk (zie elders in dit tijdschrift). Vanzelfsprekend met ondersteuning van de redactie! U kunt uw interesse voor een artikel doorgeven aan de redactie van Kinderfysiotherapie: [email protected], en wij sturen het u. Wilt u een kopie van de artikelen bestellen d.m.v. betaling, dan kan dat ook. Via DocOnline Literatuur Databank op de site van het NPi (www.paramedisch.org). Als u vragen heeft kunt u contact opnemen met Sylvia van den Heuvel, senior vakreferent bij het NPi via telefoonnummer (033) 421 61 20 (maandag, dinsdag en donderdag van 9.00 -16.00 uur) of per e-mail: [email protected]

is. Er is een verbetering te zien van conditie, spierkracht, functie en botdichtheid. Er treedt geen schade op aan de gewrichten en er is geen toename van ziekteactiviteit. Volgens de auteurs van dit artikel is er nog geen onderzoek gedaan bij kinderen maar mag wel hetzelfde worden verwacht. Langetermijneffecten op de gewrichten en de veiligheid van activiteiten met een hoge belasting zijn ook nog niet onderzocht. Deze single case studie beschrijft een multidisciplinaire behandeling van een 10-jarig meisje met niet actieve Juveniele Chronische Arthritis (JCA), dat wil gaan basketballen en voetballen. Ze had JCA op 5-jarige leeftijd in beide knieën en een enkel. Uit diagnostisch onderzoek blijkt dat de mobiliteit en manuele spierkracht Vervolg referatenrubriek op pagina 34


Wetenschapsloket

Info Vraag uit de praktijk:

Wat is de herkomst van de diadochokinese test en wat is hiervan nog de waarde? De praktijksituatie: Ik onderzoek en behandel veel kinderen met schrijfproblemen. Een van de onderdelen in mijn onderzoek is de diadochokinesetest Dit lijkt mij een bijna antieke test. Ik merk dat deze test ook vaak als sneltest wordt gebruikt

bij schoolartsen en revalidatieartsen om iets over de motorische coordinatie of ontwikkeling te zeggen. De vraag: Waar komt deze antieke en veelgebruikte test eigenlijk vandaan en wat is de wetenschappelijke waarde ervan?

De betekenis van dysdiadochokinese bij kinderen Prof. Dr. Mijna Hadders-Algra Disciplinegroep Neurologie – Ontwikkelingsneurologie, Universitair Medisch Centrum Groningen Historie diadochokinese De diadochokinese is de snelle, alternerende pronatie – supinatie beweging van de hand, die deel uit maakt van het neurologisch onderzoek van volwassenen en kinderen. De test werd in 1902 bedacht door Babinski, de Franse neuroloog wiens naam verbonden is aan de pathologische voetzoolreactie. Hij constateerde namelijk dat volwassenen met een beschadiging van het cerebellum niet in staat waren deze beweging goed uit te voeren (Babinski 1902). Latere onderzoeken bevestigden dat patiënten met een beschadiging van het cerebellum ipsilateraal, dat wil zeggen in de hand aan dezelfde zijde, als waar de beschadiging in het cerebellum zit, de diadochokinese niet goed kunnen uitvoeren. Deze mensen vertonen een dysdiadochokinese (Wessel & Nitschke 1997). Betrokkenheid centraal zenuwstelsel Meer recent kon met behulp van functionele MRI worden aangetoond dat de diadochokinese bij volwassenen inderdaad gepaard gaat met duidelijke activiteit in het ipsilaterale cerebellum (Tracy et al. 2001). Het fMRI-onderzoek toonde echter ook aan dat er tevens andere delen van het zenuwstelsel,

zoals de motorische cortex, betrokken zijn bij de diadochokinese. Deze waarneming past bij de huidige opvatting dat motorische handelingen niet voortkomen uit activiteit van één of enkele centra in het brein, maar dat motoriek voortkomt uit activiteit van neurale netwerken waarbij vele centra in het zenuwstelsel betrokken zijn. Bij de diadochokinese is niet alleen het cerebellum betrokken, maar ook de thalamus en de motorische cortex. Wel is het zo dat het cerebellum de belangrijkste bijdrage levert aan de diadochokinese. De minder belangrijke rol van de motorische cortex valt ook af te leiden uit het feit dat volwassenen met een laesie van de motorische schors de diadochokinese grotendeels wel kunnen uitvoeren. Wel volvoeren zij deze taak minder regelmatig dan gezonde controlepersonen (Hermsdörfer & Goldenberg 2002). Aardig is nog te vermelden dat het begrip diadochokinese op analoge wijze in de logopedie wordt gebruikt voor de test die bestaat uit het herhaald uitspreken van de frase ‘pa-ta-ka’, waarbij een beroep wordt gedaan op een snel afwisselende motorische beweging van lippen, tong en keel. Uitvoering van de test De diadochokinese is een onderdeel van neurologische en neuromotore tests van kinderen, zoals het Neurologisch onderzoek volgens Touwen (1979), de Maastrichtse Motoriek Test (Kroes et al. 2004) en de Zürich Neuromotor


Assessment (Largo et al. 2001a,b). De test wordt meestal in staande houding uitgevoerd, waarbij elke arm apart

getest wordt. In de uitgangshouding houdt het kind de elleboog 90 graden gebogen op een afstand van 10-15 cm

Tabel 1: Belangrijkste clusters van MND (Hadders-Algra et al, 2003) Disfunctie Lichte stoornissen in de tonusregulatie

Spierrekkingsreflexen

Choreatiforme bewegingsonrust

Lichte coördinatiestoornissen Lichte stoornissen in fijne handvaardigheid Overmaat aan geassocieerde bewegingen Lichte disfunctie van de hersenzenuwen

Criteria Consistente aanwezigheid van: • lichte diffuse hypotonie, o.a. tot uitdrukking komend in een wat in elkaar gezakte houding • lichte (focale) hypertonie • spierspanning, die fluctueert tussen lichte hypotonie en lichte hypertonie Consistente aanwezigheid van: • reflexen die vrij moeilijk opwekbaar zijn • reflexen die heel gemakkelijk opwekbaar zijn. • voetzoolreflex volgens Babinski Frequent optredende, kleine, abrupte, onwillekeurige (choreatiforme) bewegingen in de distale delen van de ledematen en in het gezicht en/of (minder) frequent optredende choreatiforme bewegingen in proximale lichaamsdelen, ogen en tong. Leeftijds-inadequate uitvoering van ten minste twee van de tests voor coördinatie en balans, zoals diadochokinesis, vinger-neus-test, koordansersgang en staan op één been. Leeftijds-inadequate uitvoering van ten minste twee van de tests voor fijne manipulatieve vaardigheid, zoals de vingeroppositie-test, de volg-een-vinger-test en de cirkel-test. Gezien de leeftijd van het kind teveel geassocieerde bewegingen tijdens de diadochokinesis, vinger-oppositie-test, het lopen op hakken en tenen en bij het mond-open-vingerspreid fenomeen. Voorbeelden zijn: • lichte abducens parese • lichte internucleaire ofthalmoplegie • lichte facialis parese

N.B.: De tabel geeft aan dat de clusters van MND bestaan uit de aanwezigheid van van meerd e re symptomen van lichte neurologische disfunctie in een specifiek neurologisch functiedomein.

Wetenschapsloket

interactief

STEL EEN VRAAG VIA HET WETENSCHAPSLOKET

WWW.NVFK.NL

Op de website van de NVFK vindt u onder de rubriek Tijdschrift een nieuwe rubriek: het Wetenschapsloket. Werkend in de praktijk komen soms vragen op, waarop je niet altijd zelf het antwoord tot je beschikking hebt. Door deze vragen te delen met je collega’s kan gekeken worden of er antwoorden te vinden zijn. Dit loket is bedoeld om vragen neer te leggen bij een breder forum. Je kunt ze stellen via dit ingangskanaal. De vragen komen dan terecht bij de redactie van het NVFK tijdschrift, die ze zal bundelen. De redactie zal prioriteit geven aan de vragen die het meest leven onder de collega’s.

Deze vragen worden doorgegeven naar de Wetenschappelijke Commissie, die op haar beurt weer op zoek gaat naar mensen die toegang hebben tot mogelijke antwoorden. De beantwoording vindt plaats in Kinderfysiotherapie. Voorwaarde is dat je zo helder mogelijk aangeeft: A. welk probleem je ervaart in de praktijk; B. welke vragen dat oproept en C. welk antwoord je nodig hebt. Gebruik hiervoor het invulformulier (te vinden op de website). Uiteraard kunnen niet alle binnenkomende vragen in een keer beantwoord worden. We hopen op deze wijze elkaar vooruit te helpen: praktijk en wetenschap hand in hand.

van het lichaam. Vanuit deze houding dient het kind de alternerende pro- en supinatie beweging zo snel mogelijk uit te voeren. Voor het beoordelen van de diadochokinese let men op het vermogen van het kind om de onderarm alternerend te pro- en supineren, de bewegingsuitslag van de elleboog, en de regelmaat en de souplesse van de beweging. Daarbij verdisconteert men de leeftijd van het kind. De correcte uitvoering van de diadochokinese wordt namelijk gekenmerkt door een lang ontwikkelingstraject (Touwen 1979, Largo et al. 2001a). De beweging komt in het vijfde levensjaar tot ontplooiing. Een kind van 5 jaar kan de onderarm alternerend pro- en supineren, maar alleen op onregelmatige en harkerige wijze waarbij de elleboog een tamelijk grote bewegingsuitslag vertoont. Op 9jarige leeftijd verloopt de diadochokinese al veel beter: de elleboog kan stil gehouden worden en de beweging verloopt tamelijk regelmatig. Maar pas op 18-jarige leeftijd heeft de diadochokinese het vlotte en vloeiende bewegingsaspect van de volwassen diadochokinese. Klinische betekenis Een problematische uitvoering van de diadochokinese, dat wil zeggen een dysdiadochokinese, is één van de verschijnselen van disfunctie, die tijdens een neurologisch onderzoek kunnen worden geconstateerd. Nu is het in de kinderen ontwikkelingsneurologie zo,

dat één enkel verschijnsel van disfunctie geen klinische betekenis heeft. Verschijnselen krijgen slechts betekenis als zij in samenhang met andere verschijnselen van disfunctie voorkomen. Zo werden er op basis van het onderzoek van Touwen (1979) clusters van lichte neurologische disfuncties (minor neurological dysfunction, MND) gedefinieerd, zoals stoornissen in de tonusregulatie, afwijkende reflexen, onwillekeurige bewegingen, coördinatie problemen en stoornissen in de fijne handvaardigheid (Hadders-Algra 2002, Hadders-Algra et al. 2003; zie tabel 1). Het verschijnsel dysdiadochokinese is daarbij slechts één van de symptomen die mee bepaalt of er daadwerkelijk coördinatieproblemen bestaan. Minor Neurological Dysfunctions Het zijn dus de clusters van disfunctie die klinische betekenis hebben. Voor het bepalen van de betekenis van de MND-clusters is het van belang om te weten dat er twee hoofdtypes van MND te onderscheiden zijn: enkelvoudig en complexe MND (Hadders-Algra et al. 2003). De indeling in enkelvoudig en complex is voor het intreden van de puberteit gebaseerd op het aantal clusters van functiestoornissen dat een kind vertoont. Na het intreden van de puberteit, als de hormonen een aanzienlijk deel van de lichte functiestoornissen hebben doen verdwijnen, is niet meer het aantal van belang maar het soort. Enkelvoudige MND bestaat voor

de puberteit dan ook uit de aanwezigheid van disfuncties in een of twee clusters van disfunctie, na de puberteit gaat het met name om de aanwezigheid van een lichte hypotonie of choreatiforme bewegingsonrust. Bij complexe MND gaat het om functiestoornissen in meer dan twee clusters van disfunctie (voor het intreden van de puberteit) en om stoornissen in de coördinatie of fijne handvaardigheid (na het intreden van de puberteit). Enkelvoudige MND, dat twee keer zo vaak voorkomt als complexe MND, hangt nauwelijks samen met pre- en perinatale stoornissen en is slechts in beperkte mate geassocieerd met Developmental Coordination Disorder (DCD), leeren gedragsproblemen. De andere, wat meer zeldzame vorm van MND, hangt daarentegen wel duidelijk samen met pre- en perinatale complicaties en met de aanwezigheid van DCD en leeren/of gedragsproblemen. Conclusie We kunnen dan ook concluderen dat de diadochokinese inderdaad een antieke test is, dat wil – volgens de Grote van Dale – zeggen: afkomstig uit oude tijden en met een zekere waarde. De diadochokinese is een van de testen waarmee tijdens het neurologisch onderzoek van kinderen de functie van het cerebellum geëvalueerd kan worden.

Referenties Babinski JF. (1902) Sur le role du cervelet dans les actes volitionnels necessitant une succession rapide de mouvements (diadococinese). Rev Neurol 10: 1013-15. Hadders-Algra M. (2002) Two distinct forms of minor neurological dysfunction: perspectives emerging from a review of data of the Groningen Perinatal Project. Dev Med Child Neurol 2002; 44: 561-71. Hadders-Algra M, Schoemaker MM, De Vries FH. (2003) Developmental Coordination Disorder (DCD): het kind met onhandige motoriek. In: Kinderrevalidatie. Eds. MJ Meihuizen-de Regt, JMH de Moor, AHM Mulders. Assen: Van Gorcum: 484-500. Hermsdörfer J, Goldenberg G. (2002) Ipsilesional deficits during fast diadochokinetic hand movements following unilateral brain damage. Neuropsychologia 40: 210015. Kroes M, Vissers YLJ, Sleijpen FAM, Feron FJM, Kessels AGH, Bakker E, Kalff AC, Hendriksen JGM, Troost J, Jolles J, Vles JSH. (2004) Reliability and validity of a qualitative and quantitative motor test for 5- to 6-year-old children. Eur J Paediatr Neurol 8:135-43. Largo RH, Caflisch JA, Hug F, Muggli K, Molnar AA, Molinari L, Sheehy A, Gasser ST. (2001) Neuromotor development from 5 to 18 years. Part 1: timed performance. Dev Med Child Neurol 43: 436-43. Largo RH, Caflisch JA, Hug F, Muggli K, Molnar AA, Molinari L. (2001) Neuromotor development from 5 to 18 years. Part 2: associated movements. Dev Med Child Neurol 43: 44453. Touwen BCL. (1979) The examination of the child with minor neurological dysfunction, 2nd Ed. Clin Dev Med No 71, London: William Heinemann Med. Tracy JI, Faro SS, Mohammed FB, Pinus AB, Madi SM, Laskas JW. (2001) Cerebellar mediation of the complexity of bimanual compared to unimanual movements. Neurology 57: 1862-9. Wessel K, Nitschke MF. (1997) Cerebellar somatotopic representation and cerebro-cerebellar interconnections. Prog Brain Res 114: 57788.


referatenrubriek

vervolg Vervolg referatenrubriek van pagina 31: Myer GD, Brunner HI, Melson PG, Paterno MV, Ford KR, Hewett TE. Specialized neuromuscular training to improve neuromuscular function and biomechanics in a patient with quiescent juvenile rheumatoid arthritis. Physical Therapy 2005;85(8):791-802 binnen de norm valt en er is geen pijn (0 op de VAS). Uitgebreid biomechanisch onderzoek vindt plaats. Uit de ganganalyse middels driedimensionale bewegingsanalyse blijkt dat ze valt in patroon I volgens Fairburn: een toename van knieflexie bij belasting door een vergrote staplengte en licht verhoogde varus valgus momenten.

De ‘box drop test’ is afgenomen om de landingstechniek bij springen te analyseren. Het blijkt in vergelijking met de norm dat er 2 tot 4 keer zoveel piekbelasting op de extremiteiten terecht komt en er is een duidelijk links-rechts verschil. De verticale sprongtest met behulp van een basketbal voor het meten van de explosieve sprongkracht laat zien dat ze lager scoort dan de norm. De isokinetische spierkracht (gemeten met een dynamometer) van de extensoren en flexoren van de knie liggen onder de normaalwaarden. De stabiliteit is gemeten met de stabilometer, een beweegbaar platform. De training (het trainingsprogramma is uitgebreid beschreven) wordt gegeven door een conditietrainer en een fysiotherapeut gedurende 5 weken 2 keer per

advertentie

Kinderfysiotherapie Een nieuwe uitdaging voor 2006 Op de hoogte blijven van de laatste vakontwikkelingen binnen de kinderfysiotherapie en de activiteiten van de NVFK? Samenwerken met een gezellig en bevlogen team van redactieleden? Met elkaar ideeen gestalte geven qua vorm en inhoud van Kinderfysiotherapie, tijdschrift van de NVFK? Informeer dan zo spoedig mogelijk naar de vacature van

REDACTEUR voor Kinderfysiotherapie • Vijf vergaderingen per jaar, meestal in Utrecht • Vacatievergoeding volgens de NVFK regelingen • Redactiecommunicatie verloopt via e-mail 7 januari 2006 is de volgende redactievergadering: misschien met u? Informatie: [email protected]


week. Het bestaat onder meer uit een warming-up van 5 minuten en een looptraining opgevoerd tot sprinten op de loopband met de nadruk op symmetrisch bewegen. Bij pijn wordt achteruit gelopen. Plyometrische training met speciale aandacht voor de landingstechniek, sprong-stopbewegingen op de grond en van een verhoging af en krachtsprongen, ook op een been. Visuele feedback is gegeven middels video en spiegels om varus-valgus momenten te corrigeren. Ook sportspecifieke bewegingen als draaien en keren zijn getraind. Rompstabiliteitstraining en balanstraining met hulpmiddelen als de “both sides up” (BOSU) en skippybal. Om spierpijn tegen te gaan wordt aan het einde 5 minuten passief gerekt.

De uitkomsten zijn minder ochtendstijfheid, een verbeterd looppatroon (binnen de norm), verbetering op de sprongtesten en toename van de spierkracht en geen gewrichtspijn. De auteurs concluderen dat een goede technische uitvoering van activiteiten met een hoge belasting, zoals springen belangrijk is om op een veilige en gecontroleerde manier te bewegen. Deelname aan sport gerelateerde activiteiten is een sterke voorspeller van toekomstig bewegingsgedrag, daarom is sportdeelname voor kinderen met JCA belangrijk. De gegevens uit dit onderzoek zijn door het ontbeken van een controle groep en de variabiliteit van patiënten met JCA niet generaliseerbaar naar ander patiënten. Meer onderzoek is nodig.

brieven

reactie

Reactie op het systematisch literatuuronderzoek naar de effecten van behandeling bij zuigelingen met KISS syndroom De conclusie van Brand et al. is: ‘gezien het ontbreken van informatie over de gunstige effecten van wervelmanipulatie bij zuigelingen en de potentiële risico’s ervan dient manueel-therapeutische, chiropractische en osteopatische behandeling van zuigelingen met het KISS-syndroom ontraden te worden, behalve binnen de context van gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek.’ Hij komt tot deze conclusie nadat hij in de door hem onderzochte literatuur: (a) geen informatie heeft gevonden over de gunstige effecten van wervelmanipulatie bij zuigelingen, (b) de melding van overlijden van een 3 maanden oude zuigeling heeft gevonden (c) gelezen heeft dat er in ongeveer 20% van de behandelingen een apneu zou optreden. Deze constateringen willen wij nader onder de loep nemen. Ad (a): dat er geen RCT’s zijn die het gunstige effect van manuele therapie bij zuigelingen aantonen klopt. Een RCT met betrekking tot deze materie is lastig. Met betrekking tot de asymmetrische zuigeling is het al moeilijk om een rotatie beperking met objectieve meetinstrumenten vast te leggen. Het gaat vaak om visuele en tactiele waarnemingen van de therapeut. Palpatie is voor de manueeltherapeut (MT) een belangrijk diagnosticum. Voelend aan ossale structuren zoekt hij naar functiebeperkingen / standsafwijkingen in gewrichten. Dit is niet objectiveerbaar of overdraagbaar. Middels een interbeoordelaars betrouwbaarheids onderzoek kan hier enige waarde aan worden gegeven. Een standsafwijking van de atlas (C1) is soms ook röntgenologisch vast te leggen. Er zijn goede onderzoeken die het gunstige effect van manuele

therapie aantonen (1-4). De EWMM (European Workgroup for Manual Medecin) is bezig met een onderzoek naar de resultaten van behandeling van zo’n 1000 zuigelingen. Ad (b): In het artikel ‘Todesfall während der Physiotherapie nach Vojta’ van G. Jacobi et al.(5) gaat het om een kind dat na een normale zwangerschap á term geboren werd met een gemiddeld gewicht en lengte en een APGAR-score van 10/10/10. Op 3 maanden had het kind een voorkeurshouding in links rotatie. Een ervaren fysiotherapeute behandelde het kind waarbij het hoofd contrageroteerd werd en middels druk op arm en been zo gefixeerd. De moeder moest daarna de oefening herhalen. Het kind verweerde zich zeer heftig, huilde voortdurend en zweette. De behandeling duurde 10 minuten. Het kind was aan het eind van de behandeling volledig uitgeput en nat van het zweet. Naar aanleiding hiervan de volgende opmerkingen: de behandeling is niet uitgevoerd door een manueeltherapeut; deze behandelvorm wordt door de MT niet toegepast; Brand interpreteert dit als ‘wervelmanipulatie volgens Vojta (een techniek waarbij manipulaties met vrij hoge intensiteit worden uitgevoerd).’ Deze terminologie wordt in het artikel niet teruggevonden; de behandeling van de MT bestaat uit een korte, op het betreffende kind afgestemde, impuls, meestal op de processus transversus van C1. Het kind ligt hierbij op de rug met het hoofd in neutrale positie. De eigenlijke behandeling duurt slechts enkele seconden. Dit voorbeeld wordt o.i. ten onrechte gebruikt in de conclusies van Brand.

Ad (c): Brand schrijft dat de reflectoire apneu als zeer waarschijnlijke primaire doodsoorzaak moet worden aangemerkt. Jacobi schrijft (5): “door bloedingen in de adventitia van beide aa. vertebralis … is het tot een acute verminderde perfusie van de caudale hersenstam gekomen en daardoor tot een reflectoire apneu; aansluitend na enkele minuten een globale hypoxie/asphyxie waarbij meerdere organen betrokken waren en irreversibele uitval van de hersenstamfuncties.” Daarnaast bleek het kind bij autopsie al eerder een epidurale bloeding te hebben doorgemaakt. Een apneu is een ademstop van méér dan 10 seconden, die pas echt gevaarlijk wordt als het niet vanzelf overgaat. De apneu bij ‘milde irritatie van de hoge CWK bij kinderen’ betreft een ademstop van ongeveer 7 seconden, welke in 12 tot 20% van de behandelde kinderen optreedt en direct overgaat na blazen in het gezicht. Dit wordt gezien als een ongevaarlijke vegetatieve reactie (6,7). Ondergetekenden hebben deze apneu tot op heden niet waargenomen. Wel een aangehouden expiratie gevolgd door een diepe inspiratie met daarop huilen; het kind wordt behandeld op een plek die door de functiestoornis extra gevoelig is. Wij willen hiermee aangeven, dat na grondig nalezen van de oorspronkelijke artikelen de nodige vraagtekens gesteld kunnen worden betreffende de correctheid van de interpretaties en de conclusies van de heer Brand et al. Palpatie blijft voor de MT een belangrijk diagnostisch middel. Hij voelt naar de bewegingen van een gewricht of een keten van gewrichten. Bij kinderen

vanaf 3 maanden zijn een aantal opricht reacties te beoordelen. Bij jongere kinderen zijn er geen goede standaard tests. Hiermee dient de MT dan ook met grote voorzichtigheid om te gaan. Een casus : Een kind van 10 weken: moeilijke bevalling met forse druk op de buik van de moeder; bij geboorte een lichte vervorming van het hoofdje met een heamatoom links boven achter op het hoofd. Problemen: veel huilen, erg onrustig, slecht drinken, slecht slaapritme en wilde alleen in buikligging gedragen worden. De MT voelde een shift van de atlas naar links. Na de eerste behandeling was er een duidelijke verandering waarneembaar, het kind was rustiger, huilde minder, het slapen ging beter. Het drinken was niet veel veranderd. Na de tweede behandeling ging het slechter met het kind. Na deze behandeling viel het voor het eerst in ruglig in slaap op moeders arm en sliep het ook in de auto, waarschijnlijk met het hoofd scheef. Bij het derde contact voelde de MT het zelfde euvel opnieuw. Tijdens de behandeling was er bij het kind een duidelijke ontspanning waarneembaar. De moeder voelde deze ontspanning ook toen zij het kind terug in haar armen had. Alles subjectief, niets objectief, niets meetbaar, maar wel heel goed waarneembaar. Na deze behandeling ging het weer een stuk beter. Het vak van de MT is in veel gevallen moeilijk wetenschappelijk te maken volgens de huidige maatstaven van een RCT. Het gaat steeds om die individuele persoon (jong of oud) bij wie de therapeut de dingen die niet goed functioneren voelt. De therapie en de kracht van de impuls wordt afgestemd op die per-


ingezonden

brieven soon. Standaardisering van onderzoek en behandeling is daarbij niet goed mogelijk. Een goed geprogrammeerde robot kan niet dat wat de MT doet. Er is een gesprek geweest door ondergetekenden (op persoonlijke titel) met Brand en Offringa over de opzet van een RCT betreffende de behandeling van de asymmetrische zuigeling. Hierin werd weer duidelijk dat objectiveerbaarheid van symptomatologie, dan wel van behandeling geen sinecure is. Het meest objectiveerbaar is het verschuiven van de kale plek van lateraal naar midden op het achterhoofd na herstel van mobiliteit (als het kind voldoende haar heeft). Het opzetten van een RCT zal ook niet lukken zonder het verwerven van de nodige fondsen. Ondergetekenden hebben in 2002 deelgenomen aan de projectgroep van de NVFK en NVMT ‘de asymmetrische zuigeling.’ Deze heeft een aantal aanbevelingen gedaan (8). Ook wij spreken het vertrouwen uit dat de samenwerking tussen de diverse disciplines in de behandeling van een kind met problemen in de toekomst verder mag groeien, ondanks of juist dankzij het becommentarieerde artikel. W. Baayen,* F. Raymakers fysio-/manueeltherapeuten * Correspondentieadres: Joh. Jongkindstraat 3 1062 CK Amsterdam

Literatuur 1. Koes BW, Bouter LM, Mameren H van, Essers AH, Verstegen GM, Hofhuizen, et al. The effectiveness of manual therapy, physiotherapy, and treatment by the general practioner or nonspecific back pain and neck complaints. A randomized clinical trial. Spine 1992; 17: 28-35. 2. Hoving Jl, Koes BW, Vet HC de, Windt DA van der, Assendelft WJ, Mameren H van, et al. Manual therapy, physical therapy, or continued care by a general practioner for patients with neck pain: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2002; 136: 713-22. 3. Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, Arendzen HJ, Meyboom-de Jong B. Comparison of phy-

siotherapy, manupulation, and corticosteroid injection for treating shoulder pain in generalpractice: rondomized, single blind study. BMJ 1997; 314: 1320-5. 4. Bergman GJ, Winters JC, Groenier KH, Pool JJ, Meyboom-de Jong B, Postema K, et al. Manipulative therapy in addition to ususal medical care for patients with shoulder dysfunction and pain: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;141”432-9. 5. Jacobi G, Riepert Th, Kieslich M, Bohl J. Todesfall während der Physiotherapie nach Vojta. Z.f. Physiotherapeuten 53 (2001) 4: 573-576. 6. Biedermann H. Manual therapy in children. London: Churchill Livingstone; 2004. 7. Koch LE, Koch H, Grauman-Brunt S, Stolle D, Ramirez JM, Saternus KS. Heart rate changes|in response to mild mechanical irritation of the high cervical spinal cord region in infants. Forensic Sci Int 2002;128:168-76 Engelbert R, Sleijpen F, Baayen W, Raymakers F. Projectgroep “de asymmetrische zuigeling” ; 2002.

Reactie van de auteurs Wij danken de heren Baayen en Raymakers voor hun uitvoerige en zorgvuldig geformuleerde reactie op ons artikel. Wij juichen het toe dat vanuit de beroepsgroep van manueel therapeuten kritisch en constructief op ons artikel wordt gereageerd. Het is duidelijk dat wij, op grond van de beschikbare wetenschappelijke gegevens, tot een andere conclusie komen dan de briefschrijvers. Dit kan worden verklaard doordat er zo weinig wetenschappelijke gegevens voorhanden zijn. Dat is ook de voornaamste conclusie van onze systematische review geweest. Gezien het feit dat bijwerkingen van manuele therapie van de cervicale wervelkolom bij zuigelingen niet denkbeeldig zijn, dient daarom naar onze mening van deze therapievorm afgezien te worden. Dit advies is naar onze mening gerechtvaardigd getrokken op grond van ons literatuuronderzoek, maar wij Wij zullen in het kort reageren op de argumenten die Baayen en Raymakers aanhalen:a. er zijn géén RCT-gegevens over de effecten van manuele therapie bij zuigelingen. Ondanks de belemme-


Colofon ringen die Baayen en Raymakers terecht aangeven kan een dergelijke RCT goed uitgevoerd worden. Een essentiële voorwaarde is dan dat de ouders van zuigelingen geblindeerd worden voor de behandeling. Ook dit is goed mogelijk. Het is juist dat er goed opgezette RCTs over de effecten van manuele therapie bij nek- en rugklachten bij volwassenen zijn uitgevoerd. Deze waren echter niet geblindeerd, hetgeen bij subjectieve klachten zonder objectieve metingen een forse methodologische tekortkoming genoemd mag worden. b. het is juist dat de Vojta-therapie niet goed vergelijkbaar is met de manuele therapie die in ons land voor zuigelingen met het “KISS syndroom” wordt toegepast. Desondanks zijn de verschijnselen van overmatig zweten en huilen die bij de casus van het sterfgeval werden beschreven opvallend vergelijkbaar met de “onschuldige vegetatieve verschijnselen” die bij manuele therapie van zuigelingen vaak worden gezien. Recent hebben wij een zuigeling opgenomen bij wie, na chiropractische behandeling van de nek in verband met “KISS-syndroom”, een reflexapneu was opgetreden die meer dan een halve minuut heeft geduurd en waarvoor spoedeisende behandeling in het ziekenhuis moest worden uitgevoerd. De door de briefschrijvers beschreven casus is een van de vele die her en der te vinden zijn op Internet, lekenpers e.d. Wij benoemen dit ook in ons artikel: veel ouders voelen zich duidelijk geholpen na manuele therapie. Dit is, zoals de briefschrijvers goed weten, natuurlijk géén bewijs voor de effectiviteit van de therapie.Al met al zien wij in de argumenten van de briefschrijvers geen reden om onze conclusies aan te passen, al hebben de briefschrijvers natuurlijk het volste recht om het daar van harte mee oneens te zijn. P. L. P. Brand, Zwolle, oktober 2005

Kinderfysiotherapie Tijdschrift van de NVFK, de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en jeugdgezondheidszorg Verschijnt medio maart, juni, september en december 17e jaargang, oplage 1300 ex.

Redactie Jeannette Cappon, Anneke Hoekstra, Marjolijn Ketelaar, Eugène Rameckers, Rita van de Sande, Liesbeth van Vulpen, Ruud van Wyck. Redactieadres p/a Rita van de Sande, Koningsweg 64 5211 BN Den Bosch e-mail: [email protected] Bestuur NVFK Petra Schout Concordiaplein 6 4811 NZ Breda www.NVFK.nl of www.kinderfysiotherapie.nl Ledensecretariaat NVFK Bureau KNGF Afd. ledenservice Tel. 033-4672929 e-mail: [email protected] Prijs los abonnement E 50,70 Opgave via ledensecretariaat Advertenties Vraag- en aanbod advertenties van leden: gratis. Opgave bij redactieadres o.v.v. lidmaatschapsnummer Commerciele advertenties: Tarieven schriftelijk op te vragen bij redactieadres Het overnemen van artikelen is uitsluitend in overleg met de redactie toegestaan. De NVFK stelt zich niet verantwoordelijk voor de tekst en inhoud van de artikelen en de advertenties in dit blad

Grafische realisatie Zodiak, Groningen Ontwerp Koen Verbeek, Amsterdam De NVFK is een erkende beroepsinhoudelijke vereniging van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

redactie@nvfk

agenda Congres: Lesions in the developing nervous system. Thema: Lesions in the developing nervous system. Theoretical considerations, early detection and perspectives for treatment. Datum: 11-13 mei 2006. Locatie: UMCG, Groningen. Info: UMCG, afd. Ontwikkelingsneurologie, Loes de Weerd 050-361 42 52

Promotie Dianne Russell in Utrecht Op dinsdag 27 september verdedigde Dianne Russell, de grondlegger van de Gross Motor Function Measure (GMFM), in Utrecht haar proefschrift “The Gross Motor Function Measure: Impact on childhood disability research and clinical decision making.” Op basis van al haar onderzoek en haar publicaties heeft zij haar PhD (in Nederland: Dr) verdiend.

Oproep aan de lezers: Zou u middels de ‘kinderagenda’ melding willen maken van een activiteit op het gebied van kinderfysiotherapie (studiedag, workshop of symposium ed.) dan kunt u de gegevens mailen naar: [email protected]

Netchild Symposium: Family Matters Thema: Het leven van gezinnen waarin een kind met een lichamelijke beperking opgroeit Datum: 18 mei 2006. Locatie: Universiteit Utrecht, Boothzaal Universiteitsbibliotheek, Heidelberglaan 3, Utrecht Info: www.netchild.nl Voorjaarscongres 2006 NVFK Thema: Kinderen en jongeren met obesitas Datum: 2 juni 2006. Locatie: De Buitensociëteit in Zwolle. Info:www.fysionet.nl 2e Symposium: Inspanning en chronische ziekten op de kinderleeftijd Organisatie: Afdeling Kinderfysiotherapie & Pediatrische inspanningsfysiologie in samenwerking met NetChild. Datum: 29 september 2006. Locatie: UMC Utrecht. Informatie: Website: www.netchild.nl Email: netchild@ dehoogstraat.nl

Promotie Ron van Empelen Op dinsdag 1 november jl is Ron van Empelen, kinderfysiotherapeut en pedagoog, in Utrecht gepromoveerd op zijn onderzoek naar de gevolgen van epilepsiechirurgie voor de motoriek, het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven van de geopereerde kinderen.

Richtlijnen scoliose beschreven in folder Amerpoort Asvz Tijdens het congres van de NVFK (Nederlandse Vereniging voor kinderfysiotherapeuten) in Den Haag op 29 oktober heeft kinderfysiotherapeut Maarten Jen Hong Li de folder ‘Richtlijnen scoliose’ gepresenteerd, waarin heldere richtlijnen voor het observeren en behandelen van een scoliose bij kinderen met een ernstige meervoudige beperking beschreven staan. De folder is een initiatief van De Blauwe Vogel, kinderdagcentrum voor kinderen met een meervoudig complexe beperking, onderdeel van Amerpoort Asvz. Het paramedische team van De Blauwe Vogel heeft de richtlijnen opgesteld, in

samenwerking met dr. M.J. van Tol, revalidatiearts van De Hoogstraat, en met dr. J.E.H. Pruijs, orthopedisch chirurg van het Wilhelmina Kinderziekenhuis. Maarten Jen Hong Li is werkzaam als kinderfysiotherapeut bij De Blauwe Vogel: “Onze ervaring is dat er veel vragen leven bij ouders, groepsleiders en therapeuten van kinderen met deze zijdelingse verkromming van de wervelkolom. Met deze richtlijnen proberen we voor hen een eenduidig beleid vo o r observatie en behandeling van een scoliose te formuleren. Maar het zijn en blijven richtlijnen; ze moeten per kind individueel bekeken worden”, aldus Jen

Hong Li. Aangezien beleid kan veranderen, streeft Amerpoort Asvz ernaar de richtlijnen jaarlijks te actualiseren. In de folder komen onder meer de vo lgende vragen aan bod: wat zijn de belangrijkste signalen bij een scoliose? Welke mogelijkheden voor behandeling zijn er? Wanneer is er indicatie voor een operatie? En wat zijn na de operatie de til- en handelingsregels? De folder is op te vragen bij De Blauwe Vogel, afdeling Fysiotherapie, 035 609 92 41, [email protected] Amerpoort Asvz is een Utrechtse organisatie voor dienstverlening aan mensen met een verstandelijke beperking. Voor meer informatie: www.amerpoortasvz.nl

1st Joint ESMAC - GCMAS Meeting (JEGM06) Thema: Gait and Clinical Movement Analysis Society Annual Meeting Datum: 25-30 September 2006. Locatie: VU Amsterdam, Netherlands. Info: www.jegm06.org/ Congres: 19th Annual Meeting of the European Academy of Childhood Disability (EACD) Thema: Development and differentiation in childhood disabilty Datum: 14/16 juni 2007. Locatie: UMCG Groningen. Info: UMCG, afd. Ontwikkelingsneurologie, Loes de Weerd, tel. 050-361 42 52


advertentie

K i n d e rfy s i o t h e r a p i e

Recommend Documents