18.5.2009
Společné aspekty vývoje standardů a ukazatelů zdravotní péče Miloš Suchý Člen pracovní skupiny pro kvalitu MZd., NRC
K čemu mohou být standardy Standard
• Formalizovaná diferenciace nabídky – lékaři jsou schopni popsat možné postupy péče ve variantách včetně vyjádření výhod a nevýhod, rizik i nákladů každého z postupů • Tato informace vyvolá diferenciovanou poptávku (tržní informace), klient začne zvažovat svůj užitek Princip • Tento vztah umožní diferencované mezního užitku dohadování ceny Alokační efektivnost (Pareto) Vico – věci se dějí samy od sebe
Projekty poslední doby • Vývoj národní sady ukazatelů zdravotních služeb – 210 zaregistrovaných návrhů ukazatelů – 48 ukazatelů vyhodnocených odbornými panely a dalších 50 klinicky specifických ukazatelů výkonnosti
• Bude vydána ve formě katalogu a na webu MZd. • Vývoj národní sady standardů zdravotních služeb (OF, NRC) • Fúze dat NOR a PZP (IBA) • Sledování dekubitů jako ukazatele OP
1
18.5.2009
Společný vývoj standardů a ukazatelů – proč? • Má-li být ukazatel účinně interpretován, musíme znát nějakou normu, vůči níž jej srovnáváme • Má-li standard relativně exaktně říci, jak má být péče poskytována, sděluje to prostřednictvím měřitelných kriterií (ukazatelů) • Ukazatel říká, jak mnoho je standard naplněn • Platí to především pro procesní ukazatele (podíl případů, u kterých byl proveden standardem doporučený výkon)
Příklad – ukazatele standardu pro mozkový infarkt v Dánsku Oblast hodnocení 30-ti denní mortalita
Ukazatel
Podíl pacientů zemřelých do 30 dnů od přijetí ze všech přijatých pacientů Vyšetření Podíl pacientů vyšetřených fyzioterapeutem fyzioterapeutem ze všech přijatých Vyšetření Podíl pacientů vyšetřených pracovním pracovním lékařem lékařem ze všech přijatých Vyhodnocení Podíl pacientů, u kterých byl vyhodnocen nutričního stavu nutriční stav Diagnostika Podíl pacientů, u kterých bylo provedeno CT, nebo MRI vyšetření Organizace léčby Podíl pacientů léčených a rehabilitovaných na iktové jednotce Sekundární profylaxe Podíl pacientů léčených s platelet inhibitory Sekundární profylaxe Podíl pacientů léčených antikoagulancii
Výsledkový
Typ
Doporučená hodnota <20%
Procesní
<90%
Procesní
<90%
Procesní
<90%
Procesní
<90%
Procesní
<90%
Procesní
<95%
Procesní
<95%
Jiné vymezení 30 dnů od vzniku 2 dny od vzniku 2 dny od vzniku 2 dny od vzniku 1 den od vzniku 2 dny od vzniku 2 dny od vzniku 2 dny od vzniku
Zkoumané zahraniční systémy • • • • • • • • •
AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality NQMC - National Quality Measures Clearinghouse™ SIGN – Scottisch Intercollegiate Guidelines Network New Zealand Guidelines Group NICE - The National Institute for Health and Clinical Excellence – NHS NHMRC - National Health and Medical Research Council (Commonwealth of Australia) ICSI - Institute for Clinical Systems Improvement (Minnesota) G-I-N The Guidelines International Network (Scottish / international) ESO - European Stroke Organisation
2
18.5.2009
Společné aspekty vývoje standardů a ukazatelů Standard
Ukazatele
Klinické vymezení Odborný tým vývoje Evidence & Consensus Bibliografie Požadavky na měření
40% 34,3% 30,9% 30% 18,2%
20%
Implementace
10%
7,2%
5,5%
3,9%
0% 551
552
553
555
557
558
Vyhodnocení
Vývojové cykly ukazatelů a standardů Jedna instituce zajišťující vývoj Ukazatel
Standard Veřejnost
Veřejnost Vydání
Návrh, revize registrace
Konečné vyhodnocení
Vydání
Návrh, revize registrace
Editace, doplnění ukazatelů
Předběžné Konečné vyhodnocení vyhodnocení
Sběr, zpracování a testování dat
Oponentura
Vztah služeb, ukazatelů a standardů Nové ukazatele a standardy
Veřejnost Katalog služeb
Typizace, mapování
Národní sada
ukazatelů
Národní sada Standardů
Použití Interní QA
Služba A
Sada 1
Sada 1
Služba B
Sada 2
Sada 2
Externí QA
Služba C
Sada 3
Sada 3
Kontrakt
Služba D
Sada 4
Sada 4
HTA
Vyloučené ukazatele a standardy
3
18.5.2009
Přínos nové metody vývoje a osnovy standardu • •
Lexikon standardu Základní informace o standardu – Zařazení – Zdůvodnění – Způsob vývoje a vědecké průkaznosti
•
Registr standardu
Popis standardu – – – – – – – –
Vývojový diagram
Zobrazení procesu Odborné a klinické vymezení Kvalifikační a technické požadavky Popis nemoci a procesu péče Výsledky včetně QI Ekonomické aspekty Informace důležité pro pacienty Odkazy na literaturu
Blok ukazatelů Zjednodušená publikace
Ukazatele standardu pro MI Ukazatel
Typ
Referenční hodnoty
QM0204 Nemocniční mortalita u MI QMXXXX 30-ti denní mortalita u MI QV0205 Počet případů MI za rok QP0206 Průměrná ošetřovací doba u MI QP0207 Průměrný počet vykázaných bodů u MI QP0208 Průměrná hodnota ZUP u MI QP0209 Průměrná hodnota TISS u MI QRXXXX Podíl pacientů léčených na JIP QRXXXX Čas přijetí – zahájení léčby QRXXXX Podíl případů s provedením CT/MRI do 24 hodin od přijetí QRXXXX Podíl případů s provedením lab. Vyšetření koagulačních parametrů do 24 hodin od přijetí QRXXXX Podíl případů s provedením rekanalizační léčby do 24 hod. od přijetí
Výsledkový Výsledkový Objemový Výsledkový Výsledkový Výsledkový Výsledkový Procesní Procesní Procesní Procesní
12,3% nezjištěno nepoužívá se 10,2 dne 36 041 bodů 10 515 Kč 45 TISS bodů 20% požadováno 90% nezjištěno nezjištěno nezjištěno
Procesní
nezjištěno
QRXXXX Podíl případů s dokumentovaným zahájením sekundární prevence
Procesní
nezjištěno
QRXXXX Podíl pacientů vyšetřených fyzioterapeutem do 2 dnů od přijetí ze všech přijatých QRXXXX Podíl pacientů, u kterých byl vyhodnocen nutriční stav do 2 dnů od přijetí ze všech přijatých
Procesní
nezjištěno
Procesní
nezjištěno
Podíl pacientů léčených na JIP v jednotlivých typech ZZ Počet zdravotnických zařízení
N=142
N=26
N=67
N=24
N=25
Podíl pacientů s TISS ve zdravotnickém zařízení
60% 50%
75% 40%
median
30%
25%
20% 10%
0% Celkem
0
1
2
3
Typ zdravotnického zařízení
4
18.5.2009
Informace důležité pro pacienty • Příčiny nemoci a jaké jsou možnosti prevence • Jaká pomoc je k dispozici • Jak mohou pacienti sami přispět k péči a rekonvalescenci • Dostupné typy péče a co přinesou • Jak fungují léky a jaké jsou vedlejší efekty • Vysvětlení, z jakých důvodů může být léčba měněna (alternativní formy léčby proč a kdy se volí)
Národní sada ukazatelů zdravotních služeb • Soubor ukazatelů, které prošly úspěšně všemi fázemi vývoje ukazatele, byly příznivě vyhodnoceny odborným panelem a doporučeny k praktickému používání v konkrétních oblastech • Vyhodnocovaly odborné panely IM, OT, INT, CH, PG • Ukazatele mohou být doporučeny k: – Plnění národních programů (bezpečí, koncentrace, standardizace) – Internímu a externímu hodnocení kvality (akreditace) – Kontraktaci (participace, výsledky) – Zveřejňování (odborná i laická veřejnost)
Vyhodnocení ukazatele Množina měření Množina kandidátů ukazatelů Množina doporučených ukazatelů
Vyhodnocení panelem expertů – Důležitost – Proveditelnost – Vědecká přijatelnost – Užitečnost
5
18.5.2009
Standardizace ukazatele • Cílem je minimalizovat riziko zkreslení způsobené známými a v datech dostupnými faktory zkreslení • Standardizace teoreticky – Přímá standardizace – Nepřímá standardizace
• Standardizace prakticky – Stratifikací pracovišť (poskytovatelů) – Klinickou stratifikací případů – Výpočtem s využitím identifikovatelných faktorů zkreslení (demografických nebo přímo klinických) – Způsobem statistické prezentace (intervaly spolehlivosti)
Faktory zkreslení a standardizace ukazatele
Standardizace výpočtem a intervaly spolehlivosti
6
18.5.2009
Závěr Na dlouhé cestě ke zvyšování kvality a bezpečí je vhodné využívat některé metodické principy: – – – –
Společně vyvíjet standardy a ukazatele Více a jinak využívat administrativní datové zdroje Hledat a využívat nové datové zdroje Hledat cesty ke zvýšení přesnosti ukazatelů při zachování jejich relativní jednoduchosti
7
