KEMENTERIAN AGAMA RI KOORDINATORAT PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM SWASTA
(KOPERTAIS) WILAYAH IV JLN. JENDERAL A. YANI 117 SURABAYA (031) 8413171-8495718 (031) 8413171
Nomor : Un.08/1/H.M.01/128/Kop.IV/2014 Lamp. : 4 lembar H a l : Pengiriman Delegasi Workshop Penguatan Data dan Sistem Informasi PTAIS
Surabaya, 6 Juni 2014
Yang Terhormat, Rektor/Ketua PTAIS Kopertais Wilayah IV di Tempat Assalamu’alaikum Wr. Wb. Sehubungan akan dilaksankannya Workshop Penguatan Data dan Sistem Informasi PTAIS Gelombang 3 Kopertais Wilayah IV Surabaya pada: Hari/Tgl : Senin – Rabu/ 16-18 Juni 2014 Tempat : Hotel The Jayakarta Lombok Jl. Raya Senggigi Km. 4 Senggigi Lombok NTB Tlp. 0370-693045 Check In : 12.30 s/d 13.30 WITA bersama ini kami harap saudara mengirim satu delegasi/peserta pada kegiatan tersebut dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Peserta adalah operator Education Management Information System (EMIS) PTAIS. 2. Membawa Surat Tugas dari Rektor/Ketua PTAIS. 3. Mengisi formulir peserta (format terlampir). 4. Membawa laptop, modem dan kabel stop kontak. 5. Melengkapi dan membawa dokumen data PTAIS (format terlampir). Daftar peserta workshop gelombang 3 sebagaimana terlampir. Dokumen formulir peserta dikirim melalui email dengan alamat
[email protected] paling lambat tanggal 13 Juni 2014. Demikian, atas perhatian dan partisipasinya disampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Koordinator, Kopertais Wilayah IV
ttd Prof. Dr. H. Abd. A’la, M.Ag. NIP. 195709051988031002
KEMENTERIAN AGAMA RI KOORDINATORAT PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM SWASTA
(KOPERTAIS) WILAYAH IV JLN. JENDERAL A. YANI 117 SURABAYA (031) 8413171-8495718 (031) 8413171
DAFTAR PESERTA WORKSHOP PENGUATAN DATA DAN SISTEM INFORMASI PTAIS KOPERTAIS WILAYAH IV Gelombang 3, Di Hotel The Jayakarta Lombok NTB No
PTAIS
1
Universitas Bondowoso
2
Univ. Islam Jember
3
Univ. Muhammadiyah Jember
4
STAI Sultan Abdul Kahir Bima
5
Universitas Muhammadiyah Mataram
6
Univ. Nahdlatul Wathan Mataram
7
Univ. Yudharta Pasuruan
8
IAI. Hamzanwadi NW Anjani
9
IAI Darullughah Wadakwah Bangil
10
IAI Hamzanwadi Pancor
11
IAI Ibrahimy Situbondo
12
IAI Nurul Jadid Paiton Probolinggo
13
Institut Ilmu Keislaman Zainul Hasan Probolinggo
14
IAI Qamarul Huda Bagu Lombok Tengah
15
ST Dirasat Islamiyah Imam Syafi’i Jember
16
STAI Al-Amin Gersik Lombok Barat
17
STAI Al-Falah As-Sunniyyah Kencong Jember
18
STAI Al-Qodiri Jember
19
STAI Al- Yasini Pasuruan
20
STAI At-Taqwa Bondowoso
21
STAI Bustanul Ulum Krai Yosowilangun Lumajang
22
STAI Cendekia Insani Situbondo
23
STAI Darul Kamal NW Lombok Timur
24
STAI Darul Ulum Banyuwangi
25
STAI Darussalam Blokagung Banyuwangi
26
STAI Denpasar Bali
KEMENTERIAN AGAMA RI KOORDINATORAT PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM SWASTA
(KOPERTAIS) WILAYAH IV JLN. JENDERAL A. YANI 117 SURABAYA (031) 8413171-8495718 (031) 8413171
27
STAI Al-Amin Dompu
28
STAI Ibrahimy Genteng
29
STAI Istiqlal Buleleng Bali
30
STAI Muhammadiyah Probolinggo
31
STAI Nurul Hakim Lombok Barat
32
STAI Nurul Huda Kapongan Situbondo
33
STAI NW Samawa NTB
34
STAI Panca Wahana Bangil
35
STAI Salahuddin Pasuruan
36
STAI Syarifuddin Lumajang
37
STEI Hamzar Wanasaba Lotim NTB
38
STI Blambangan Banyuwangi
39
STID Musatafa Ibrahim Lobar
40
STIS Miftahul Ulum Jatiroto Lumajang
41
STIT Al- Aziziyah NTB
42
STIT Al-Ishlah Bondowoso
43
STIT Darussalimin NW Praya Lombok Tengah
44
STIT Jembrana Bali
45
STIS Al-Ittihad Bima
46
STIT Manhalul Ma’arif Praya Barat Lombok Tengah
47
STIT Muhammadiyah Lumajang
48
STIT NU Al-Mahsuni Masbagik Lotim NTB
49
STIT Palapa Nusantara Lombok Barat
50
STIT Sunan Giri Bima
Format Formulir Pendaftaran Peserta
KEMENTERIAN AGAMA RI
KOORDINATORAT PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM SWASTA
KOP PTAIS WILAYAH IV (KOPERTAIS) JLN. JENDERAL A. YANI 117 SURABAYA (031) 8413171-8495718 (031) 8413171
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA WORKSHOP PENGUATAN DATA DAN SISTEM INFORMASI PTAIS
KOPERTAIS WILAYAH IV
Nama Calon Peserta
: ……………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir
: ……………………………………………………………………..
Alamat
: ……………………………………………………………………..
Nama PTAIS
: ……………………………………………………………………..
Jabatan pada EMIS
: ……………………………………………………………………..
Nomor HP (permanen)
: ……………………………………………………………………..
Alamat e-mail
: ……………………………………………………………………..
……………………., ……….. 2014
Mengetahui, Pimpinan PTAIS
Calon Peserta Workshop
(___________________________)
(___________________________)
FORMULIR PEMBARUAN DATA RI PTAIS KEMENTERIAN AGAMA
KOORDINATORATKOPERTAIS PERGURUAN WILAYAH TINGGI AGAMA IV ISLAM SWASTA
(KOPERTAIS) IV TAHUN WILAYAH 2014
JLN. JENDERAL A. YANI 117 SURABAYA (031) 8413171-8495718 (031) 8413171 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. IDENTITAS PTAIS Nama PTAIS Nomor SK Pendirian Alamat a. Jalan, Nomor b. Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi
: ………………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………………….
B. DATA PROGRAM STUDI NAMA PROGRAM STUDI
NOMOR SK IJIN PENYELENGGARAAN PRODI (Terakhir)
NILAI AKREDITASI A
B
1. 2. 3. 4. 5. Dst
Catatan: Formulir harus dilengkapi dengan fotocopy SK terkait.
C
D(TA)
NO SK BAN-PT / NO TANDA TERIMA
TANGGAL KADALUARSA
