PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jl. Untung Surapati Nomor 2 (0366) 24459 SEMARAPURA
Semarpura, 13 Januari 2016 Nomor Lampiran Perihal
: 893.3/ 0049/BKD : 1 (satu) gabung : Pemanggilan Peserta Diklat Prajabatan CPNS Gol I, Gol II dan Gol III K2 Angkatan LII Tahun Anggaran 2016
Kepada
Yth : 1. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Klungkung 2. Kepala Dinas Koperasi, UKM, Perindag Kabupaten Klungkung 3. Ka. UPT. Disdikpora Kec. Dawan 4. Ka. UPT. Disdikpora Kec Banjarangkan 5. Ka. UPT. Disdikpora Kec. Klungkung 6. Ka. UPT. Disdikpora Kec. Nusa Penida di. – Tempat
Sesuai dengan rencana penyelenggaraan Diklat Tahun 2016 Badan Diklat Provinsi Bali, Diklat Prajabatan CPNS Golongan I, Golongan II dan Golongan III Kategori2 Angkatan LII dilaksanakan mulai tanggal 26 Januari sampai dengan 4 Pebruari 2016 bertempat di BLPP Denpasar, untuk itu agar saudara menugaskan stafnya untuk mengikuti Diklat dimaksud sesuai daftar nama terlampir. Peserta Diklat Prajabatan CPNS Golongan I, Golongan II dan Golongan III Kategori2 Angkatan LII diasramakan dan agar hadir: Hari, tanggal : Selasa, 26 Januari 2016 Jam : 14.00 wita Tempat : Kantor BLPP Denpasar Jl. Raya Sesetan no. 516 Denpasar Selatan Acara : Penerimaan Adapun kelengkapan yang dibawa sebagai berikut : a. Pas photo berwarna dengan latar belakang merah ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar mengenakan baju putih berdasi panjang untuk pria dan dasi kupu-kupu untuk wanita yang berwarna hitam, kedua telinga kelihatan, logo Korpri disebelah dada kiri. b. Surat Pernyataan kesediaan untuk mematuhi ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Diklat Prajabatan bermeterai Rp. 6.000,- sebanyak 2 (dua) lembar (format terlampir) c. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah sekurang-kurangnya dari Puskesmas sebanyak 2 (dua) lembar d. Surat Tugas dari Pimpinan Instansi 2 (dua) lembar. e. Foto copy ijazah terakhir di legalisir 2 (dua) lembar. f. Foto Copy SK Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di legalisir 2 (dua) lembar
H:\panggil peserta.doc
g.
Pakaian : - Pakaian sehari- : Baju putih, pria celana panjang hitam dan hari saat Diklat wanita rok warna hitam, pria dasi panjang warna hitam, wanita dasi kupu-kupu warna hitam, lencana dan ikat pinggang Korpri, pakaian olah raga dan pakaian sehari-hari.
Demikian disampaikan, untuk mendapat perhatian dan atas kerjasamanya disampaikan trimakasih.
Kepala BKD Kabupaten Klungkung ttd I Komang Susana, SH Pembina Utama Muda NIP. 19630215 198203 1 005 Tembusan Disampaikan Kepada Yth : 1. Bupati Klungkung di Semarapura, untuk maklum dan sebagai laporan 2. Sekda Kabupaten Klungkung di Semarapura, untuk maklum dan sebagai laporan 3. Kepala Badan Diklat Provinsi Bali di Denpasar 4. Arsip
H:\panggil peserta.doc
LAMPIRAN : PESERTA DIKLAT PRAJABATAN CPNS GOLONGAN I, GOLONGAN II DAN GOLONGAN III KATEGORI2 ANGKATAN LII KABUPATEN KLUNGKUNG DI PROVINSI BALI TAHUN 2016 NO 1
NAMA 2
NIP 3
PANGKAT GOLONGAN
INSTANSI 4
SDN 2 Dawan Klod, UPT. Disdikpora Kec. Dawan, Kab Klungkung
1
Ida Bagus Oka Arjawa, S.S
19650220 201406 1 002
III/a
2
I Dewa Made Suhendran, ST.
19650515 201406 1 005
III/a
3
A.A. Rai Subawa Sanjaya, S.Pd.
19671120 201406 1 001
4
Ni Nyoman Dian Purnamasari, S.S.
19731210 201406 2 004
III/a
5
Ni Nengah Pradnyani, A.Md 19820331 201406 2 007
II/c
SMPN 1 Dawan, Disdikpora Kabupaten Klungkung
6
Ni Putu Suriyani
19791014 201406 2 004
II/a
SMPN 3 Dawan, Disdikpora Kabupaten Klungkung
7
Ni Wayan Sariasih
19760605 201406 2 007
II/a
8
Ayu Putu Sri Agustini
19750828 201406 2 003
II/a
SMAN 1 Banjarangkan, Disdikpora Kab. Klungkung
II/a
SD-SMP Satu Atap Klumpu, UPT. Disdikpora Kec. NP. Kab. Klungkung
II/a
SDN 3 Banjarangkan, UPT Disdikpora Kec Banjarangkan Kab. Klungkung
9
10
I Ny. Janem Teja Karniawan 19840523 201406 1 004
Anak Agung Istri Rai Tirta
19701110 201406 2 003
III/a
SMAN 1 Nusa Penida, Disdikpora Kabupaten Klungkung
UPT. Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Kec. Banjarangkan Kabupaten Klungkung SMPN 1 Banjarangkan, Disdikpora Kabupaten Klungkung
SMAN 1 Banjarangkan, Disdikpora Kabupaten Klungkung
11
I Wayan Mulia
19670621 201406 1 002
II/a
SDN 1 Semarapura Kangin, UPT. Disdikpora Kec. Klungkung Kab. Klungkung
12
I Wayan Sukadana
19671231 201406 1 016
II/a
SMKN 1 Klungkung, Disdikpora Kab. Klungkung
13
I Ketut Agus Suputra
19740825 201406 1 002
II/a
SDN 1 Semarapura Kangin, upt Disdikpora Kec. Klungkung Kab. Klungkung
14
Ni Kadek Ariawati
19690519 201406 2 003
II/a
SMPN 3 Dawan, Disdikpora Kab. Klungkung
15
I Dewa Gede Putra
19690911 201406 1 003
II/a
SMAN 1 Banjarangkan, Disdikpora Kab. Klungkung
16
Sang Ayu Nyoman Widiari
19671214 201406 2 004
II/a
SMAN 1 Banjarangkan, Disdikpora Kab. Klungkung
17
I Made Artawan
19641231 201406 1 034
II/a
SMPN 1 Dawan, Disdikpora Kab. Klungkung
18
I Ketut Bagia Artawan
19680806 201406 1 003
II/a
Dinas Koperasi, UKM, Perindag Kab. Klungkung
19
Desak Made Budiartini
19611231 201406 2 004
I/a
Dinas Koperasi, UKM, Perindag Kab. Klungkung
20
I Nyoman Wita
19631231 201406 1 037
I/a
SMPN 2 Dawan, Disdikpora Kab. Klungkung
Formulir 1 :
Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Berlaku
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi perserta Diklat Prajabatan Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan I/II/III (diisi dengan angka romawi) pada ….. (nama lembaga Diklat) … Angkatan …. Tahun ……….. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap (dengan gelar) NIP Instansi Jabatan
:
: : :
Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Diklat Prajabatan. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan. Demikina surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh – sungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
diisi nama kota, tanggal bulan tahun Yang Menyatakan, Meterai Rp. 6.00
….. diisi nama jelas ….
