The other side of the coin: Using intervention research in child anxiety disorders to inform developmental psychopathology Az érme másik oldala: Amikor a gyermekkori szorongásos zavarok terápiás és prevenciós beavatkozásainak vizsgálati eredményei a fejlődéslélektani pszichopatológiát gazdagítják Jennifer L. Hudson, Philip C. Kendall, Meredith E. Coles, Joanna A. Rubin & Alicia Webb Magyarul összefoglalta*: Turóczi Attila Benyomások: • A cikket amerikai egyetemi szakemberek írhatták, akik vélhetően csak akkor látnak gyereket, amikor a publikációikhoz szükséges kutatásokat végzik velük (rajtuk) • Kendall lehet a főmufti, aki már a 80-as években nagy ember volt, valószínűleg az ő holdudvara a szerzői gárda (ráadásul ő az egyetlen férfi közöttük) • Semmi kitekintés az amerikai egyetemi és viselkedésterápiás hagyományból, ezért elég uncsi cikk, a magyar viszonyokra kevéssé alkalmazható • Valószínűleg egy trendi irányzatot lovagolnak meg, amikor össze akarják kötni a szorongás prevencióját és terápiáját a fejlődéslélektani ismeretekkel, miközben a fejlődéslélektani pszichopatológia (developmental psychopathology) fogalmán rugóznak • Ez az erőfeszítésük nem sikerül • Gyakorlati szempontból nem sokat ér ez a cikk, kevés olyan eredményt mutat fel, amelyet egy tapasztalt európai klinikus ne találna el egy feleletválasztós teszten • Viszont a cikk erénye, hogy jó kérdéseket vet fel. Alapvetés Megállapítja, … hogy a gyerekek fejlődése rugalmas, és hogy a vizsgálati adatok tanúsága szerint a szorongó gyerekek „betegségkarrierje” (trajectory) megváltoztatható a preventív és terápiás beavatkozásokkal. … hogy a beavatkozások vizsgálatából tanulhatna a fejlődéselmélet is … hogy a gyerekek esetében alkalmazott beavatkozások és diagnosztikus kategóriák sokszor a felnőttekre szabott megközelítések agyatlan másolatai … hogy a klinikai pszichológia és a fejlődéslélektan között szakadék tátong, amit át kellene hidalni … hogy erre az áthidalásra az általuk „developmental psychopathology” névre keresztelt, talán a „fejlődéslélektani pszichopatológia” kifejezéssel fordítható irányzat lenne hivatott, amely „a normális és az abnormális fejlődés megértését kínálja, miközben még jobban szeretné megvilágítani a zavarok etiológiai hátterében álló okozati folyamatokat, és a beavatkozások síkján a fejlődéselmélet sok információval segítheti a beavatkozásokra irányuló kutatásokat.” … hogy a beavatkozásokat vizsgáló korábbi kutatások nem sok újdonsággal szolgáltak a fejlődéslélektani pszichopatológia elméletei számára, de mindenesetre megállapítható, hogy egyrészt sokféleképpen (multiple pathways lead to a disorder) alakulhat ki egy adott zavar (ekvifinalitás), másrészt sokféle zavar alakulhat ki egy-egy hibás működés miatt (multifinalitás). … hogy Hudson és Rapee (sajtó alatt) egy olyan többutas (multiple pathway) modellt dolgozott ki, amelyben a gyerekek temperamentumát hangsúlyozzák bizonyos környezetek megválasztásában, melyek fokozzák a gyerek érzékenységét a szorongásra. A modell szerint több úton is kialakulhat a szorongás. A genetikai hajlam mellé felsorakozik az érzékenység vagy érzelmesség, az elkerülő megküzdési stílusok preferálása, a fenyegetésre adott nagyobb fiziológiás válasz, a hajlam a * A fordítás szabadon terjeszthető és másolható, de pénzt nem szabad kérni érte.
helyzetek fenyegető értelmezésére. A modell azt is hangsúlyozza, hogy a gyerek maladaptív válaszokat vált ki a társakból (szülők, testvérek, nevelők, kortársak), pl. megerősítik az elkerülő stílusát. Fontosak a szóbeli instrukciók és/vagy példaadás (modeling), valamint a gyerek addigi társas, kognitív és érzelmi fejlődése, a traumás élményei és a kulturális tényezők. A normalitás és a zavar között fokozatos átmenetet tételez fel. A cikk célkitűzései • fel kell ismerni a beavatkozásokra irányuló kutatások korlátait • fel kell tárni, milyen mértékben jósolják be a pozitív terápiás hatásokat az olyan fejlődési változók, mint a kor, a kognitív és érzelmi fejlődés • normatív összehasonlításokat is be kell vonni a vizsgálódások körébe • meg kell vizsgálni, milyen hatásokkal jár a fejlődéslélektanilag megalapozott pszichopatológia a szorongásos fiatalok kezelésében alkalmazott eljárásokra. Kezelési és megelőzési erőfeszítések összehasonlítása a várólistás vagy megfigyelt csoportokkal Háromfajta zavart vizsgáltak: 1. GAD – Generalizált szorongásos zavar 2. SAD – Szeparációs szorongásos zavar 3. SP – Szociális fóbia Különösen a kezeletlen kontrollcsoportokat tartják fontosnak a cikk írói, sajnos azonban ez nem túlságosan etikus megközelítés, ezért maradnak a várólisták (amelyek egy idő után elfogynak). Meglepő :-) módon jobban javultak a kognitív-viselkedésterápiában (KBT) részesült gyerekek többfajta szorongásmérésen, javult a megküzdésük és kevésbé voltak depressziósak kezelés után, miközben a várólistás gyerekek többnyire nem mutattak változásokat (2 hónapos időtávlatban eléggé stabilnak látszanak a 9-13 évesek szorongásos zavarai). Ennek az eredménynek nagyjából megfelelnek más laboratóriumok vizsgálatai is. Viszonylag új fejlemény a prevenciós módszerek kialakítása, így sokkal több terápiás beavatkozást vizsgáló tanulmány jelent meg eddig. Mindenesetre akár tanárok, akár pszichológusok vezették a megelőző intervenciókat, a gyerekek jobban lettek, főleg a nagy veszélyben lévő gyerekek. Volt egy prevenciós program (Rapee és Jacobs, 2002) gátlásos óvodáskorúak (3,5 – 4,5 évesek) számára (a gátlásosság a később kialakuló szorongás jó előrejelzője, és van rá adat, hogy a szorongás viszont a depresszió és a szerhasználat előszobája). A gyerekek fele volt a kontrollcsoport, a másik fele pedig úgy részesült a prevencióban, hogy a szüleik ültek végig hat foglalkozást. Kiderült, hogy a) már három éves korban is módosítani lehet a szorongó karriert, és b) nem kell maguknak a gyerekeknek részt venni a prevenciós programban, miközben ők mutatják a javulást. Nagyobb gyerekek vizsgálataiból kiderül, hogy • a gyerekek egyből megkönnyebbülnek a kezelés hatására • hatékony KBT esetén javulnak a megküzdő stratégiáik • fokozatos, de folyamatos javuláson mennek át • ha idejekorán beavatkoznak, elkerülhetőek a komorbid problémák • a KBT hatására kevésbé voltak hajlamosak fenyegetőnek megélni a helyzeteket. Kérdéses maradt azonban, hogy • pontosan mely változók változnak meg a sikeres terápia révén
a kapott adatok hogyan illeszkednek a fejlődéselméletekbe - a szorongásra való fogékonyság tkp. kognitív információfeldolgozási torzítás - negatív kijelentések önmagáról (negative self-talk) - kétértelmű helyzetek tendenciózus értelmezése - fontos a környezet támogatása • összességében megállapítható, hogy az eredmények megfelelnek a jelenlegi fejlődéselméletek várakozásainak, viszont nem vizsgálják közvetlenül az etiológiát (nem vonható le az a következtetés, hogy ezek a változók szükségszerűen részt vesznek a zavarok kialakulásában). Prediktív tényezők a szorongó fiatalok eredményeinek tükrében Életkor Fontos, hogy mely fejlődési korban (életszakaszban) kell bevetni a különböző stratégiákat a lehető legnagyobb terápiás hatás és az elért változások fenntartása érdekében. A fiatalabb gyerekek némileg többet profitálhatnak a KBT-ból és a szülők bevonásából, mint az idősebb gyerekek (főleg kamaszok, akik már a saját autonómiájukat építgetik a felnőtt autoritásokkal szemben). Van egy Coping Cat („megküzdő macska”) nevű program, amelyet a vélelmezett fő szerző, Kendall dolgozott ki még a '90-es években. Nála az idősebb gyerekek nem mutattak olyan nagy változásokat elsőre, de az egy éves utánkövetésnél már igen. A fiatalabb iskolásoknál könnyebb volt 95%-os iskolába járást elérni, mint a nagyobbaknál. A kamaszkorban nő a negatív önértékeléssel kapcsolatos szorongás. Viszont náluk hatásosabb a KBT, mert már értelmesebbek és érdemesebb velük egyénileg foglalkozni (persze csak akkor, ha sikerül jó kapcsolatba kerülni velük, erről viszont – mivel nem lát ki az amerikai hagyományokból – nem ír semmit a cikk). A kamaszok már jobban képesek elvonatkoztatni és hipotetikus dedukciókat megérteni. A szorongó gyerekek mindazonáltal szívesebben vesznek részt a kezelésben, mint más betegcsoportok. Ha a gyerek KBT-je mellé a családot is bevonták, akkor jobb hatásfokkal működött a program (főleg kisebb gyerekeknél, akiknél a szülők még fontosabb modellszerepet játszanak). •
Összességében: fiatalabb gyerekeknél hatásosabb a szülőket bevonni, idősebb gyerekeknél pedig az egyéni kognitív gyakorlatok és a félelmetes ingerekkel való találkozások a legcélravezetőbbek. Ha a szülő is szorong, sokkal rosszabbak a gyerekek kilátásai, főleg kisebb gyerekeknél, de az idősebb gyerekek is lassabban fejlődnek, ha a szülő szorongását nem kezelik. Nem A fejlődéselmélet számol a nemek hatásával is, amikor a normál fejlődés feladataival való megküzdést vizsgálja. A fiúgyerekek inkább hajlamosak a magatartászavarra, miközben más zavaroktól (pl. anorexiától) rendszerint megkíméli őket a nemük. A lánygyerekek viszont jobban reagálnak a szorongást leküzdő megküzdési stratégiák tanítására, mint a fiúk, főleg, ha a családot is bevonták. Ezt erősíti meg az az eredmény is, hogy a lányok érzékenyebben reagálnak a szorongó szülők által nyújtott modellre, mint a fiúk. A lányok mind a beavatkozások előtt, mind után nagyobb szorongást árultak el. Hosszú távú vizsgálatok Céljuk meghatározni olyan fejlődési tényezők szerepét, mint pl. életkor a zavar kialakulásakor, nem, a zavar fennállásának időtartama, a veszély időzítése és a protektív tényezők. Ugyanakkor nehezebb kivitelezni, mert nem etikus sokáig nem beavatkozni. Volt olyan vizsgálat (Barrett et al, 2001), amely szerint a gyerekek 85,7%-a nem felelt meg a szorongászavar kritériumainak 6 évvel a beavatkozás után, és az egyéni meg a családi KBT egyformán sikeresnek bizonyult. Kendall et al. (1997) eredményei szerint a kezelés utáni időszak után a gyerekeknél hosszú távon (7 év) is megmaradt a hatás (szorongás, depresszió, megküzdési készségek, a tünetek internalizálása és
externalizálása), ráadásul jelentős javulás mutatkozott a megküzdési készségek, a tünetek internalizálása és externalizálása terén. Egy másik vizsgálat szerint a kezelés elősegítette a kamaszok érését, így hatékonyabban birkóztak meg az életkoruk kihívásaival. A kezeletlen szorongás egyre rosszabb lett a hosszú távú vizsgálatok tanúsága szerint. 7,4 éves utánkövetésnél az derült ki, hogy a későbbi szorongás legjobb előrejelzője az volt, ha a gyerek a kezelés előtt nem rendelkezett megfelelő megküzdési módokkal és/vagy negatív életeseményeken esett át. Szintén rossz hatású volt, ha a család nem megfelelően kommunikált, érzelmileg bevonódott és viselkedéskontroll-gondjai voltak. A sikertelenül kezelt szorongó fiatalok több olyan napról számoltak be, amikor ittak, füveztek és több (társas, interperszonális, fizikai vagy lelki) következményt említettek, mint azok a fiatalok, akiknek sikeres volt a kezelése. Előbbiek továbbá hajlamosabbak voltak megvonási tünetek érzésére. Az életkor (a szer használatakor) jobban bejósolta a dohány-, alkohol- és fűhasználatot: az idősebbek nagyobb valószínűséggel éltek már vele. A mintában szereplő fiúk inkább az alkohol felé hajlottak, a szerhasználatkor ép családban élők pedig inkább a dohány felé. Más vizsgálatok szerint a jobb iskolai teljesítményt felmutató gyerekeknek kevesebb szerhasználatból származó gondja volt a hosszú távú utánkövetéses vizsgálatokban. Vannak olyan vizsgálatok, amelyekben nem látszik különbség a kísérleti és a megfigyelt (monitoring) csoport között a beavatkozás után fél és egy évvel, viszont két év után jobb eredményeket kaptak a kutatók a kísérleti csoport tagjaitól. Bár eleinte úgy tűnt, a lányok kevésbé javulnak, mint a fiúk, ez a hatás is eltűnt 2 év múlva. 2 évvel később a betegségnek a kezelés előtti súlyossága volt az egyetlen olyan tényező, amely legjobban bejósolta a krónikus szorongást. A sikeres kezelés „kifoghatja a szelet” az olyan következményes gondok „vitorlájából”, mint a depresszió és a szerhasználat. Normatív összehasonlítások Ezek azért fontosak, mert segítségükkel a kutatók olyan kritériumhoz mérhetik a beavatkozások hatékonyságát, amelyek függetlenek az eredetileg problémás vagy diagnosztizált csoporttól. Ráadásul a normatív csoportok a pszichopatológia természetébe is bepillantást nyújthatnak. Az a központi kérdés, hogy mit tekinthetünk „normálisnak”. Egészségügyi szempontból az egészséget tekintjük annak, az egészség hiányát pedig pszichopatológiának, azaz abnormálisnak. Ilyenkor „kizáró” kritériumokkal dolgoznak a kutatók, aminek megvan az a veszélye, hogy a normatív összehasonlításokból kizárják azokat, akik hasonló tüneteket mutatnak, mint a kísérleti csoport tagjai, így létrejön egy „normális feletti” (szupernormális) csoport, ami nem reprezentatív. Ráadásul sokszor az sem egyértelmű, hogy milyen populáció szolgáljon a normatív összehasonlítás alapjául. Az eredmények azt mutatják, hogy a sikeresen kezelt gyerekek visszatértek az életkoruknak megfelelő normális csoportba. A normatív felfogás segít a gyerekek besorolásában a kezelés előtt, így sikeresebben felmérhető az elvégzett beavatkozás sikere is. Amikor a fejlődési modellekből szerzünk információkat a beavatkozások számára Eddig azzal foglalkozott a cikk, hogyan szerezhetünk információkat a beavatkozásokat vizsgáló kutatásokból a fejlődéselmélet számára. Most fordul a kocka: az lesz a téma, hogyan segítenek a fejlődési modellek hatékonyabb kezeléseket kialakítani. Rájöttek, hogy Kendallnak igaza volt az 1984-es cikkében, hogy „a gyerekek nem képviselnek egységes csoportot”, és hogy nem „kis felnőttek” (Barrett, 2000), mert eltérnek a kognitív, érzelmi és társas szükségleteik, és másra képesek kliensként gyerekkorban, kamaszkorban és felnőttkorban. Ezért a beavatkozások sem lehetnek uniformizáltak. Pl. egy felnőttnek darabokra lehet szedni az érvelését, és tételesen meg lehet cáfolni, mert megérti, de egy kisgyerek még nem. Aki ezt nem veszi figyelembe, az a „fejlődési uniformitás mítoszában” (developmental uniformity myth) hisz, amit szintén Kendall 1984-es cikkéből ismerhetünk. A figyelembe veendő fejlődési ismeretek a következők (Kendall, 1984):
• kognitív képességek • magatartástörténet • genetikai összetétel • társas és • érzelmi képességek • emlékezet • nyelvi képességek • feltételes gondolkodás • kategorizációs képességek és • szabályészlelés. Ezek mind befolyásolhatják a kezelés hatékonyságát; ezek ismeretében a klinikusok jobban felmérhetik a beavatkozásaik korlátait és lehetőségeit. Fontos még, hogy a terapeuta ezek alapján a kezelési kézikönyvben szereplő információkat a fenti kritériumok alapján mindig személyre szabja. Érdekes kérdés, hogy vajon akkor érdemes-e kezelni a gyerekeket, amikor maguk is éppen változnak, vagy inkább a stabil időszakokat kell kihasználni. Van, aki az előbbi, van, aki az utóbbi álláspontot képviseli, az adatok pedig ennek megfelelően ellentmondásosak. Kendall még azt mondta 1984-ben, hogy nem jó a természetes átmeneti időszakokat pluszban megterhelni. Ennek ellentmondani látszanak az újabb vizsgálatok (Toth & Cicchetti, 1999; Cicchetti & Rogosch, 2002), de a szerzők ezt a nem fogadjá el, hanem a 84-es cikk állításával cáfolják az újabb vizsgálati eredményeket, jóllehet Kendall maga sürgette az eredeti cikkében, hogy további kutatásokra van szükség a kérdés tisztázásához. Toth és Cicchetti (1999) megállapítják továbbá, hogy gyerekeknél különösen fontos figyelembe venni a patológia és a normalitás közötti kölcsönhatást, mert ami egyik korban még normális, az egy másik korban már patológiásnak számít. A szorongás pl. a gyerekkor normális része (ezt már Gullone & King mondja 1993-ban), ezért a szorongás diagnózisát csak a fejlődés pontos ismeretében szabad felállítani, s csakis akkor, ha akadályozza a gyerek tevékenységét és fejlődését. A szorongás ráadásul adaptív szerepet is játszhat a fejlődésben. Kisgyermekkorban rendben van, ha a gyerek fél a hangos zajoktól, az idegenektől, a szeparációtól és a testi sérüléstől. Iskolás korban azonban a félelmek már inkább az értékelésre és a társas dolgokra irányulnak, kamaszkorban pedig elvont dolgokra is. A gyerekekben kifejlődik a képesség olyan helyzetek megkülönböztetésére, amelyeket egyszerűen csak el kell viselni és amelyeket pedig el kell kerülni. Különböző megküzdési stratégiákat próbálnak ki próba-szerencse alapon, és amelyek sikerélményt nyújtanak, azok építik a kontrollérzésüket. A terápiákban fontos figyelembe venni a gyerekek kapcsolati rendszerét is. A gyerekeket főként a szüleik jelentik be a terápiára, mert szerintük gond van a gyerekkel (szó szerint: a gyerekben), míg a felnőtteknek már önmagukban kell felismerni, hogy valami bajuk van. A gyerekek rendszerint nem találják annyira súlyosnak a saját tüneteiket, mint a felnőttek. Howard (1995) ezért különbséget tesz a páciens (=a gyerek) és a kliens (=a szülők vagy a tanárok) között. A szülők fontos szerepet játszanak a gyerekek szorongásának fenntartásában a modellnyújtás, valamint a problémás viselkedés megerősítése révén. Ha segítünk nekik megszakítani a rossz viselkedéses köröket, az nagyban segíti a gyerekeket. Ami jól jön nekik: • gyerekkezelési készségek • saját szorongásuk kezelésére irányuló készségek • kommunikációs készségek • társas készségek • képesek legyenek nagyobb autonómiát adni a gyerekeknek • problémamegoldási stratégiák. A mai kezelések nagy része nem veszi figyelembe, hogy miként alakultak ki a problémák (figyelem: ez Amerika és viselkedésterápia!), ezért a hasonló tünetekkel jelentkező gyerekeket
hasonló kezeléseknek vetik alá. Ugyanakkor az ekvifinalitás elve kimondja, hogy több úton is el lehet jutni ugyanolyan szorongáshoz, ráadásul a szorongást kialakító tényezők eltérnek a szorongást fenntartó tényezőktől. Ha ezeket sikerül jobban megérteni és átültetni a gyakorlatba, jobb lesz a beavatkozások hatékonysága is (jelenleg a gyerekek kb. 60%-a javul a kezelések hatására). A legtöbb beavatkozás manapság a középső gyermekkorra irányul. Kora gyermekkori beavatkozások A nagyon kicsi gyerekeknek korlátozottabbak verbális készségei és még nem fejlődtek annyit kognitív téren, nem tudnak elvontan gondolkodni pl. a saját gondolkodásukról (metagondolkodás). Az 5-7 éves kor nagyon fontos a közvetítő (mediational) gondolkodás kialakulása szempontjából. Mivel nem annyira az ékesszólás jellemzi az ilyen korú gyerekeket, a szorongásuk inkább a viselkedésben (sírás, elfutás) jelentkezik, miközben a félelem tárgya más és más lehet az egyes gyerekek esetében. Náluk nehezebb felfedni, hogy milyen belső monológot (anxious self-talk) mormolnak magukban, ezért azok a legígéretesebb beavatkozások, amelyek a viselkedésre koncentrálnak, és ebben a csoportban a legfontosabb, hogy a gondozók is részt vegyenek a terápiás programban. 3-4 éves korban csak a szülőkkel érdemes foglalkozni (Rapee és Jacobs, 2002), akik pszichoedukációban részesülnek a szorongás kapcsán (adaptív funkciói és a lehetséges interferálási mintázatok, valamint megtudhatják, hogy a saját viselkedésükkel hogyan járulhatnak hozzá a tünetek fennállásához – pl. az iskolakerülő nyugodtan videojátékozhat otthon). Érdemes megtanítani nekik, mit kell tenni a szorongás jelentkezésekor (contingency management procedures) és a szorongás leküzdésére irányuló készségeket. Ígéretes lehet az a megközelítés is, amely a gyerek kötődését erősítve próbálja a gyerek biztonságérzetét növelni (Manassis és Bradley, 1994), de jó a szülő-gyerek intarakciós terápia is. Kamaszkori beavatkozások A kamaszoknak már összetettebb kognitív képességei vannak, képesek pl. az elvont és metagondolkodásra, belőlük ki lehet csalogatni a szorongó belső monológot (anxious self-talk) és ki lehet alakítani a megküzdő belső monológot (coping self-talk). Ugyanakkor jobban tartanak attól, hogy mások mit gondolnak róluk, ezért hiába vannak jobban tisztában a saját szorongásukkal, nehezebben beszélnek róla, mert félnek a negatív megítéléstől. Ezeket figyelembe kell venni a kamaszok felmérésekor és kezelésekor. Ráadásul az autonómiaigényük is nagyobb, így a családi interakciók nem annyira fontosak náluk. Az erősségeikre kell építeni és a kompetenciájukat kell növelni mind a prevenció, mind a terápiás beavatkozások során. Összefoglalás és kitekintés A prevenciós és terápiás beavatkozások eredményeit vizsgáló kutatások adataiból ma már sokat tanulhat a fejlődéslélektani pszichopatológia (developmental psychopathology) is. Kezelés nélkül a szorongás viszonylag stabil marad, a felnőtt szorongók nagy eséllyel gyerekkorukban is szorongtak. A beavatkozás azonban letérítheti őket erről a pályáról. Fontos az „egyformaság mítoszának” (uniformity myth) szétoszlatása és a nemek, életkorok szerinti bontás vizsgálata (a különböző életkorokban más és más fejlődési szinten áll a gyerek kognitív fejlődése). Mivel a KBT a kognitív problémamegoldási készségek tanulásán alapul, ez alapvető jelentőséggel bír. Új és ígéretesnek tűnő távlatok nyílnak azzal, ha figyelembe vesszük a terápiás szövetséget, a terapeuta rugalmasságát, a kliens és a terapeuta változóit a terápiás folyamatban, ami jelenleg nagyon elhanyagolt terület (figyelem: ez amerikai viselkedésterápiás cikk!! Európában inkább ezzel foglalkoznak.). Fontosak lennének a folyamatkutatások. Az idősebb gyerekekkel gond lehet, ha nem akarnak terápiás kapcsolatba lépni a kezelővel. Kamaszoknál már jobb lehet az egyéni terápia, mint a családterápia, de jelenleg keveset tudunk még erről a területről. Fontos lenne ismerni azt a hatásmechanizmust is, amelynek révén megváltozik a szorongás. Az etiológiai megközelítések a szülő szerepét hangsúlyozzák a szorongás kialakulásában és fenntartásában.
A normatív adatok nagyon fontosak a kezelés eredményességének vizsgálatában, mert tudni kell, hogy milyen mértékben sikerült letéríteni a gyereket a szorongó pályáról és visszaterelni a normál övezetbe. A további kutatásoknak az alábbi területekre kell koncentrálniuk: a) fejlődési változók, pl. életkor, nemek b) nagyobb vizsgálati minták c) a kezelés hatékonyságában közrejátszó tényezők. Fontos figyelembe venni a fejlődéslélektan eredményeit a kezelések kidolgozásában.
