Roník IX. íslo 3/2009
JE NOVÝ SYSTÉM FINANCOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB PRO STARÉ OBýANY EFEKTIVNÍ? Ladislav PrĤša Úvod Nový zpsob financování sociálních služeb by ml významným zpsobem posílit snahu o hledání optimální formy zabezpeení poteb oban v nepíznivé sociální situaci, významným zpsobem se zvýší draz na efektivitu celého systému. Poznatky získané v rámci analýz zahraniních zkušeností se zavádním obdobného systému financování, ukazují, že lze pedpokládat významný nárst zamstnanosti pedevším pi poskytování terénních sociálních služeb, bhem krátké doby by se mla významným zpsobem snížit poptávka po umístní v ústavních zaízeních (Hauschild 1998). Cílem tohoto píspvku je na základ prvních statistických údaj posoudit efektivnost systému financování pée v nejrozšíenjším typu zaízení – v domovech pro seniory. Nový zákon o sociálních službách, který vstoupil v platnost 1. ledna 2007, m.j. významným zpsobem zmnil systém financování sociálních služeb. Byla koncipována nová sociální dávka – píspvek na péi a každý registrovaný poskytovatel sociálních služeb mže požádat o poskytnutí dotace na svoji innost ze státního rozpotu. V dsledku zavedení píspvku na péi se významným zpsobem prohlubuje úsilí o hledání ekonomické, sociální, humánní a technologické racionality pi zabezpeování sociálních služeb pro obany v sociální nouzi. Doposud získané poznatky ukazují, že pes adu významných zmn pi poskytování sociálních služeb existuje znaná setrvanost, která se projevuje tak, že v ad region se pozornost nadále prioritn vnuje službám s ustálenou tradicí, zatímco na ešení problém, s nimiž získává R zkušenost až od poátku 90. let, je stále asto nazíráno jako na nestandardní zpsob ešení sociální situace osob v nepíznivé sociální situaci (Bareš 2008). 1. 1.1.
Vývoj výdajĤ na sociální služby Základní makroekonomické charakteristiky
V souvislosti s hodnocením efektivity financování sociálních služeb je nutno upozornit na skutenost, že dlouhodobým problémem celého sektoru sociálních služeb je oblast statistického sledování a vykazování. V ad pedchozích publikací bylo konstatováno, že informaní systém není úplný a získané statistické informace nejsou dostaten vrohodné (Prša 2001). Náklady na sociální služby se od poátku 90. let dlouhodob zvyšují (viz tabulka . 1)
141
NÁRODOHOSPODÁSKÝ OBZOR Tabulka þ. 1: Vývoj nákladĤ na sociální služby v letech 1992–2007 (v mil. Kþ) rok 1992 1995 2000 2005 2007
výdaje na sociální služby celkem 4 384 8 738 11 016 14 685 24 259 *
* z toho 14 608 mil. Kþ = pĜíspČvek na péþi Zdroj: Základní ukazatele z oblasti práce a sociálního zabezpeþení ve vývojových Ĝadách a grafech, MPSV, Praha 1995 – 2008
K výraznému nárstu výdaj na sociální služby došlo v r. 2007 v souvislosti se zmnou systému financování sociálních služeb. Pestože velký podíl z objemu finanních prostedk urených na výplatu píspvku na péi se zpt do systému nevrací (jde o cca 10,8 mld. K), je nutno tyto výdaje do celkových náklad na sociální služby zahrnout. Prmrná výše úhrady pipadající na 1 klienta sociálních služeb je, stejn tak jako výše prmrných výdaj, závislá na druhu poskytovaných služeb. Podrobnjší údaje jsou uvedeny v tabulce . 2. Tabulka þ. 2: Porovnání výše prĤmČrné úhrady na výši prĤmČrných výdajĤ u vybraných typĤ služeb v r. 2007
domovy pro seniory domovy pro osoby se zdravotním postižením domovy se zvláštním režimem peovatelská služba
prmrná výše prmrná výše podíl prmrné výdaj pipadající úhrady pipadající výše úhrady na na 1 obyvatele na 1 obyvatele prmrných msín (K) msín (K) výdajích (v %) 17 833 8 871 49,7 24 762 20 579 1 347
9 010 10 394 357
36,4 50,5 26,5
Zdroj: Základní ukazatele z oblasti práce a sociálního zabezpeþení v ýeské republice ve vývojových Ĝadách a grafech, MPSV, Praha 2008
Vzhledem k tomu, že v uplynulém období byla výše úhrady za pobyt v zaízeních sociální pée i za poskytování jednotlivých úkon peovatelské služby opakovan vždy v návaznosti na valorizaci dchod upravována, piemž prmrné zvýšení úhrady bylo asto vyšší než bylo prmrné zvýšení dchodu, došlo v letech 1995 – 2000 k výraznému zvýšení podílu obana na krytí náklad poskytovaných sociálních služeb. Tento trend byl na pelomu tisíciletí zvrácen, podíl prmrné výše úhrady na prmrných výdajích v pobytových zaízení zaal od r. 2001 klesat pedevším v dsledku toho, že rozsah zvýšení úhrad a za pobyt a stravování v ústavních zaízeních byl stanoven v zásad na stejné úrovni jako prmrné zvýšení starobního dchodu. K nárstu podílu výše úhrady klienta na prmrných neinvestiních výdajích zaalo znovu docházet v r. 2006, piemž v souvislosti s pijetím nového zákona tento podíl výrazn vzrostl.
142
Roník IX. íslo 3/2009 Z díve provedených rozbor vývoje struktury výdaj na sociální služby a podílu jednotlivých subjekt na jejich krytí (Prša 2007) vyplývá, že: •
podíl státu na financování sociálních služeb se ve druhé polovin 90. let soustavn mírn snižoval, piemž nejnižších hodnot dosáhl v r. 2002, poté se tento podíl výrazn zvýšil, nicmén úrovn z poloviny 90. let nedosáhl, výrazné zvýšení podílu státu lze zaznamenat v r. 2007 v souvislosti se zavedením píspvku na péi,
•
podíl klient na krytí náklad sociálních služeb se v 90. letech nejvýraznji zvýšil v r. 1997 (o cca 12 %), v následujícím období se tento podíl pohybuje na pibližn stejné úrovni, k jeho nárstu došlo opt v souvislosti s pijetím nového zákona o sociálních službách,
•
podíl zizovatel z ad bývalých okresních úad, krajských a mstských úad naopak na poátku sledovaného období výrazn poklesl, poté se mírn zvyšoval až do r. 2002, následn mírn poklesl a teprve v r. 2005 se opt zvýšil,
•
podíl nestátních neziskových organizací vykazuje velmi tžce hodnotitelné tendence, které jsou pravdpodobn výrazn ovlivnny nepesností statistických podklad.
Tyto trendy byly ovlivnny zejména: •
prakticky stabilní úrovní státní dotace na lžko v ústavních zaízeních po celou 2. polovinu 90. let a na poátku tohoto tisíciletí,
•
výrazným zvyšováním výše úhrad za pobyt a stravování v ústavech sociální pée ve 2. polovin 90. let, kdy jejich zvýšení bylo vyšší než zvýšení píjm dchodc v rámci valorizace dchod,
•
zvyšováním úhrad za poskytování jednotlivých úkon peovatelské služby.
Výrazné zmny ale byly zaznamenány ve spojitosti s pijetím zákona o sociálních službách. V r. 2007 vzrostly finanní vstupy do tohoto systému sociální ochrany obyvatelstva o cca 55 % a souasn se výrazn zmnily proporce v míe participace jednotlivých subjekt na krytí náklad jednotlivých sociálních služeb. Výrazným zpsobem vzrostl podíl státu i jednotlivých uživatel na krytí náklad poskytovaných služeb, piemž podíl zizovatel jednotlivých zaízení – samosprávných orgán kraj, mst, obcí a nestátních neziskových organizací – paradoxn klesl. Je zejmé, že zmnou systému financování byl výrazn posílen paternalistický pohled na oblast sociálních služeb. Pipravovaná opatení by proto mla být orientována na posílení odpovdnosti tchto subjekt za tuto oblast innosti, do úvahy pichází pedevším možnost pevedení odpovdnosti za poskytování dotací na služby sociální pée ze státu do samosprávné psobnosti pedevším kraj a mst. 1.2.
Možné pĜístupy a kritéria hodnocení efektivnosti financování sociálních služeb
Je zejmé, že pi hodnocení efektivnosti systému financování a poskytování sociálních služeb je nutno uplatnit jiné pohledy na hodnocení efektivnosti služeb sociální pée, jiné pohledy na služby sociální prevence i na poradenské služby. Souasn je nutno mít na zeteli, že jiná hlediska je nutno uplat ovat pi hodnocení efektivnosti systému 143
NÁRODOHOSPODÁSKÝ OBZOR financování a poskytování sociálních služeb z pohledu státu, jiná z pohledu kraj, mst a obcí jako zizovatel pevážné vtšiny jednotlivých zaízení, jiná z pohledu nestátních neziskových organizací, jiná hlediska pi hodnocení efektivnosti uplat ují i klienti jako uživatelé jednotlivých sociálních služeb (Mertl 2007). Na charakteristiku stávajícího systému financování a poskytování služeb má z pohledu státu i z pohledu ostatních subjekt vliv celá ada kritérií a faktor, z nichž k nejvýznamnjším patí: •
kritéria pro stanovení míry závislosti,
•
struktura uživatel jednotlivých typ sociálních služeb z hlediska míry jejich závislosti,
•
kritéria pro piznávání dotací ze strany státu (MPSV) a zizovatele,
•
pístup zdravotních pojiš oven k financování poskytované zdravotní pée v pobytových zaízeních,
•
kritéria pro stanovení výše úhrad uživatele služby za pobyt a stravu v pobytových zaízeních sociálních služeb a za jednotlivé úkony peovatelské služby.
Pi hodnocení efektivnosti nelze opomenout ani vliv rozdílné úrovn vybavenosti jednotlivých region sociálními službami, který významným zpsobem determinuje možnosti optimálního uspokojení poteb klienta v závislosti na jeho celkové sociální situaci (Prša 2006), opomenout nelze ani skutenost, že výše provozních náklad jednotlivých zaízení je významným zpsobem determinována stáím jednotlivých budov (Prša 2008) a personálním vybavením jednotlivých zaízení, pozornost je nutno vnovat i velikosti jednotlivých sídel. Pi hodnocení efektivnosti sociálních služeb je rovnž nutno respektovat hlavní vývojové trendy, které jsou uplat ovány pi rozvoji sociálních služeb v evropských zemích (Prša 2008), k nimž m.j. patí skutenost, že: •
dochází ke konfrontaci zákonitostí trhu s potebami rozvoje inností v sociální oblasti pi využití dynamizujících schopností trhu,
•
financování sociálních služeb je založeno na participaci více subjekt (pispívají oban, rodina, stát, obec, provozovatel, zdravotní pojiš ovna, vlastní pojištní apod.), nebo k tomu, aby zákonitosti trhu mohly fungovat, je nutno vytvoit koupschopnou poptávku, tzn. že je potebné urit, kdo rostoucí náklady na služby zaplatí,
•
dochází ke zvýšení integrace ekonomické a sociální racionálnosti, tedy ke hledání optimální varianty zabezpeení sociálních poteb jak z humánního, tak technického, technologického a tedy i ekonomického pohledu.
V tomto smyslu je proto teba mít mj. na zeteli, pojetí efektivnosti v ekonomické teorii. Je poteba se uvdomit, že "efektivnost znamená absenci plýtvání, neboli co nejefektivnjší užívání zdroj ekonomiky k uspokojování poteb a pání lidí" (Samuelson, Nordhaus 1991, s. 27), že je to "takové použití ekonomických zdroj, které pináší maximální úrove uspokojení dosažitelnou pi daných vstupech a technologiích" (Samuelson, Nordhaus 1991, s. 968). V tomto smyslu nelze ani 144
Roník IX. íslo 3/2009 opomenout, že "efektivní trh je takový trh, na kterém jeho úastníci rychle vstebávají všechny nové informace a ihned je bezprostedn zahrnují do tržních cen" (Samuelson, Nordhaus 1991, s. 252). Uvedená kritéria jsou analyzována na celostátní úrovni vzhledem k tomu, že existující problémy jsou z pohledu hodnocení efektivnosti determinovány pedevším faktory, jejichž psobení vyplývá pedevším z dikcí zákona a které jednotlivé kraje, msta a nestátní neziskové organizace nemohou pímo ovlivnit. Pozornost je pitom soustedna na hodnocení efektivnosti služeb sociální pée pro staré obany, kde lze kritéria hodnocení nejlépe kvantifikovat a kde je statistická základna na relativn dobré úrovni. Z pohledu kraje významným aspektem, jenž limituje jeho možnosti ovlivnit efektivnost systému financování a poskytování sociálních služeb, je skutenost, že stát (ministerstvo) svým právním pedpisem (v tomto pípad vyhláškou) stanoví maximální výši úhrady za pobyt a stravování v pobytových a ambulantních zaízeních a výši úhrad za jednotlivé úkony peovatelské služby. Tato skutenost, kdy: •
sociální služby poskytují organizace zízené pedevším samosprávnými orgány kraj, mst a obcí a nestátními neziskovými organizacemi,
•
sociální služby jsou poskytovány na základ smlouvy mezi poskytovateli a uživateli
je v podstat dalším nástrojem ochrany klienta ze strany státu, piemž je teba si uvdomit, že k tomuto úelu má stát v zákon definovány jiné nástroje (registrace poskytovatel sociálních služeb, standardy kvality sociálních služeb, inspekce sociálních služeb, povinnost celoživotního vzdlávání sociálních pracovník). Výše tchto úhrad je pitom stanovena na takové úrovni, že ex ante pedpokládá participaci dalších subjekt na financování sociálních služeb formou dotací. Na dotaci podle rozpotových pravidel však neexistuje právní nárok, což zptn limituje rozvojové programy jednotlivých poskytovatel sociálních služeb a ve svém dsledky vede ke stagnaci celého systému. Pitom je poteba si uvdomit, že v rámci registrace musí každý poskytovatel pedložit "finanní rozvahu k zajištní provozu", což ve svém dsledku znamená, že stát i tak má dohled nad výší úhrad uživatel za poskytované služby. Z tohoto pohledu lze proto stanovit tezi, že efektivní je jak z pohledu státu, tak i z pohledu zizovatele taková služba sociální pée, kdy výše úhrady klienta za poskytovaný typ služby spolu s výší píspvku na péi a úhradou zdravotní pée od zdravotní pojiš ovny uhradí prmrné celostátní náklady daného typu služby s tím, že v pípad odvodnn vyšších náklad v konkrétním zaízení by tento rozdíl mohl být uhrazen zizovatelem služby. Jak je možno z tohoto pohledu hodnotit systém financování služeb sociální pée pro staré obany? 2. 2.1.
PĜíspČvek na péþi – nový nástroj financování sociálních služeb Teoretická východiska
Jednou z nejvýznamnjších zmn, kterou nový zákon o sociálních službách pináší, je koncipování nové sociální dávky – píspvku na péi – která pedstavuje zcela nový nástroj financování sociálních služeb a která by mla výrazn pispt k potebným, žádoucím a oekávaným zmnám v této oblasti. Píspvek na péi je poskytován tm 145
NÁRODOHOSPODÁSKÝ OBZOR osobám, které z dvodu dlouhodob nepíznivého zdravotního stavu potebují pomoc jiné fyzické osoby pi péi o vlastní osobu a pi zajištní sobstanosti. Cílem zavedení píspvku na péi jako nového nástroje financování sociálních služeb bylo (Prša 2009): •
zabezpeit svobodnou volbu zpsobu zabezpeení služeb a reverzibilní pechod od „pasivního závislého pacientství“ k „aktivnímu klientství“,
•
sjednotit podmínky pro získání veejných prostedk všemi subjekty, poskytujícími péi za podmínek jejich registrace,
•
zvýšit prvek spoluúasti obana pi ešení jeho sociální situace,
•
zrušit paušalizaci pohledu na zdravotn postižené obany a starobní dchodce,
•
nastartovat proces deinstitucionalizace a individualizace pée.
Splnní tchto požadavk pi stávajícím rozdlení psobností mezi státem a samosprávnými kraji a obcemi, kdy stát nemá možnost naídit zmnu zpsobu poskytování služeb a rozvoj nových, znamená: •
zvýšit odpovdnost a psobnost samosprávných kraj a obcí pi zabezpeování sociálních služeb,
•
zvýšit roli píjemce služby,
•
roli státu vymezit tak, aby: ∗ ∗ ∗ ∗
∗ 2.2.
byl garantem za zabezpeení klasifikace zdravotního postižení a multidisciplinárního posouzení celkové sociální situace žadatele, došlo k posílení píjmu obana tak, aby si službu mohl koupit, byla zabezpeena ochrana obana prostednictvím inspekce sociálních služeb a registrace jednotlivých subjekt, které ji poskytují, byly stanoveny jednotné podmínky registrace subjekt poskytujících sociální služby, na jejichž základ by došlo k vytvoení komplexní sít sociálních služeb na území jednotlivých region, poskytoval píspvek organizacím, jejichž je zizovatel (Prša 1998). Analýza struktury pĜíjemcĤ pĜíspČvkĤ na péþi v r. 2009
Podle dvodové zprávy k návrhu zákona o sociálních službách se pedpokládalo, že píspvek na péi bude vyplácen cca 175 tis. osob, celkové náklady na jeho výplatu mly init cca 8 mld. K, veškeré náklady jsou hrazeny ze státního rozpotu. V porovnání s odhady, které byly uvádny pi píprav návrhu vcného zámru zákona o sociální pomoci v r. 1997, MPSV pi píprav zákona o sociálních službách pedpokládalo, že píspvek na péi bude pobírat o 100 tis. klient mén. Tento rozdíl je zpsoben tím, že •
146
zákon o sociálních službách pisuzuje nárok na poskytování píspvku na péi jen osobám, které z dvodu nepíznivého zdravotního stavu dlouhodob potebují pomoc jiné fyzické osoby (viz § 7 zákona), zatímco pi píprav vcného zámru o sociální pomoci se navrhovalo, aby nárok na píspvek na péi vznikl i tm osobám,
Roník IX. íslo 3/2009 které pomoc jiné osoby potebují pouze krátkodob po dobu cca 3 msíc, nap. po propuštní z nemocnice po dobu rehabilitace nebo domácího léení, •
zákon o sociálních službách pedpokládal, že nedojde k rozšíení okruhu osob s nárokem na píspvek na péi, pestože již v dob jeho pípravy statistika MPSV uvádla, že nap. na umístní o domova dchodc ekalo v r. 2005 43 187 osob, z toho 7 696 osob bylo evidováno jako ekatelé pednostní a naléhaví,
•
se neuvažovalo s tím, že díky zavedení píspvku na péi o jeho piznání požádá znaný poet klient, kteí díve žádnou ze sociálních služeb nevyužívali, ani nebyli evidováni jako ekatelé na umístní do nkterého z typ pobytových zaízení nebo jako ekatelé na zavedení peovatelské služby, ale o píspvek na péi si požádají a splní podmínky pro jeho piznání.
Skutený poet píjemc píspvku na péi je výrazn vyšší, než se pvodn pedpokládalo. Z údaj informaního systému o píspvku na péi vyplývá, že v kvtnu 2009 pobíralo píspvek na péi celkem 297 tis. osob, piemž cca 40 % z nich pobíralo píspvek v nejnižší výme (viz tabulka . 3). Tabulka þ. 3: Struktura pĜíjemcĤ pĜíspČvku na péþi v kvČtnu 2009 forma pée stupe píspvku pobytová celkem I. II. III. IV.
49 576 11 737 14 547 11 231 12 061
ambulantní 12 180 5 777 3 505 1 934 964
terénní 21 746 10 945 6 196 2 987 1 618
žádný registrovaný poskytovatel 213 203 88 890 63 057 41 437 19 819
celkem 296 705 117 349 87 305 57 589 34 462
Zdroj: interní data MPSV
Vzhledem k nevhodn stanoveným pechodným ustanovením zákona (transformace zvýšení dchodu pro bezmocnost a píspvku pi péi o blízkou osobu do píspvku na péi) dnes struktura uživatel jednotlivých typ sociálních služeb z hlediska míry jejich závislosti neodpovídá "potebné" struktue. Z podrobného rozboru tchto údaj je však zejmé, že tato data nejsou vypovídající v plném rozsahu. Pokud by tomu tak bylo, potom by nap. v pobytových zaízeních sociálních služeb bylo cca 31 % klient bez jakéhokoli píspvku na péi, což je v rozporu s ustanovením § 48 odst. 1 a § 49 odst. 1 zákona o sociálních službách (v domovech pro obany se zdravotním postižením a v domovech pro seniory se poskytují pobytové služby osobám, které mají sníženou sobstanost zejména z dvodu zdravotního postižení a vku, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby). Tyto rozdíly jsou patrn zpsobeny tím, že: •
pi realizaci pechodných ustanovení zákona o sociálních službách nedošlo k promítnutí všech potebných údaj o píjemcích zvýšení dchodu pro bezmocnost a píspvku pi péi o blízkou osobu do informaního systému o píspvku na péi a tak u ady píjemc píspvku na péi není uvádn konkrétní registrovaný poskytovatel sociální služby 147
NÁRODOHOSPODÁSKÝ OBZOR •
2.3.
vtšina píjemc píspvku v okamžiku podání žádosti o tuto dávku neví, jaký poskytovatel jim požadovanou službu zabezpeí, a proto uvede do žádosti, že jim péi zabezpeí rodinný píslušník, piemž následné zmny nejsou do poítaového programu zaneseny. Možné pĜístupy ke zvýšení efektivnosti využívání pĜíspČvku na péþi
Z provedených expertních rozhovor realizovaných v uplynulém období vyplývá, že stávající zpsob hodnocení míry závislosti umož uje objektivn zhodnotit sociální situaci pedevším tlesn postižených a starých osob, naproti tomu neumož uje objektivn zhodnotit poteby mentáln a psychicky postižených a nevidomých. V dsledku nedostatené informaní kampan ze strany MPSV ada píjemc píspvk na péi pestává využívat sociální služby, nebo poskytnutí píspvku chápe jako prostedek ke zvýšení vlastní životní úrovn, pop. ke zvýšení životní úrovn své rodiny i rodin svých dtí. V kvtnu 2009 podle údaj z informaního systému o píspvku na péi cca 72 % píjemcm píspvku neposkytoval péi žádný registrovaný subjekt, tzn. že tyto finanní prostedky se nevrací zpt do oblasti sociálních služeb, což vede k existenním problémm ady poskytovatel sociálních služeb pedevším terénního charakteru, a to jak z ad nestátních neziskových organizací, tak i z ad píspvkových organizací, zejména obcí a mst. Tento problém nedávno pijatá novela zákona o sociálních službách eší pouze ásten, její dsledky však bude možno analyzovat teprve v následujícím období. Jako efektivnjší ešení picházely v úvahu nap. tyto kroky: •
v zájmu stabilizace systému financování sociálních služeb zmnit systém výplaty píspvku na péi tak, aby byl píjemcm i ve II. stupni závislosti poskytován ve form poukázek, pop. zavést kombinovaný zpsob výplaty píspvku tak, jak upravila novela zákona o sociálních službách pro píjemce píspvku v I. stupni závislosti od 1. ledna 2010,
•
zmnit systém výplaty píspvku na péi v pobytových zaízeních tak, aby poskytovatel služby byl ze zákona píjemcem píspvku na péi,
•
zjednodušit správní ád (resp. zvolit speciální úpravu jeho nkterých ustanovení) tak, aby se v zájmu zvýšení efektivnosti poskytnuté pée zkrátila doba od podání žádosti o píspvek na péi do jeho výplaty,
•
zavést evidenci osob – rodinných píslušník, kteí zabezpeují péi o své blízké ve vlastní domácnosti (m.j. i proto, že doba této pée je náhradní dobou pro úely dchodového pojištní) a zvýšit kontrolu takto poskytované pée,
•
pehodnotit míru závislosti osob, kteí na píspvek na péi získali nárok peklopením ze zvýšení dchodu pro bezmocnost a píspvku pi péi o blízkou osobu.
K efektivnosti systému rovnž nepispívá skutenost, že: •
148
píslušníci odboje, kterým jsou podle píslušných zákon poskytovány sociální služby zdarma, mohou být píjemci píspvku na péi, ímž dochází v zásad ke dvojímu plnní jejich nárok, resp. ke zneužívání píspvku,
Roník IX. íslo 3/2009 •
stávající dikce zákona umož uje, aby byly uživatelm jednotlivých typ služeb ex offo poskytovány i ty služby, které nevyžadují.
3.
Dotace ze státního rozpoþtu – významný zdroj financování sociálních služeb
3.1.
Teoretická východiska
Vedle píspvku na péi jsou k zajištní poskytování sociálních služeb poskytovány dotace ze státního rozpotu tm poskytovatelm, kteí jsou zapsáni v registru s tím, že provádcí právní pedpis stanoví bližší podmínky pro stanovení výše a úelu dotace, jejího lenní a zpsobu poskytování. Vzhledem k této skutenosti je vhodné a potebné, aby stát pi tvorb tohoto nového systému dotaní politiky deklaroval obecn závazné principy, které by tvoily základní stavební kámen, od nhož by se samotná dotaní politika odvíjela. Za hlavní principy dotaní politiky lze i nadále považovat ty principy, které byly deklarovány koncem 90. let minulého století v souvislosti s precizací dotaního ízení ministerstva práce a sociálních vcí k nestátním neziskovým organizacím pi poskytování sociálních služeb (Prša, Mátl 1999) • • • • • •
princip rovných podmínek pro všechny poskytovatele veejných služeb, princip rovných podmínek pro všechny píjemce veejných služeb, princip efektivního (úelného) vynakládání veejných prostedk, princip primárního drazu na kvalitu poskytovaných služeb, princip transparentního systému financování, princip stabilního systému financování.
Pro aktivity poskytovatel sociálních služeb byly v letech 2007 a 2008 poskytovány dotace v zásad podle schémat, která z uplynulých let znají velmi dobe pedevším poskytovatelé z ad nestátních neziskových organizací. 3.2.
Analýza výsledkĤ dotaþního Ĝízení v oblasti služeb sociální péþe pro seniory v letech 2007 a 2008
Z analýz výsledk dotaního ízení v r. 2007 mj. vyplynulo (Prša 2007), že míra piznané podpory byla výrazn diferencována podle typu organizace a jejího zizovatele. Nejvyšší dotaci v porovnání s výší uplatnných požadavk získaly píspvkové organizace, které jsou zizovány kraji a které poskytují služby sociální pée, jejichž požadavky byly uspokojeny z 82,8 %, nejnižší míru uspokojení požadavk vykázaly obchodní spolenosti, jejichž požadavky na dotaci na služby sociální pée byly uspokojeny z 2,7 %. V této souvislosti bylo konstatováno, že pes rozdílné portfolio sociálních služeb poskytovaných jednotlivými zizovateli, rozdíly, které byly zjištny hlediska míry uspokojení požadavk jednotlivých typ poskytovatel, jsou zarážející. Pozornost byla rovnž vnována regionálním rozdílm pi poskytování dotací na vybrané typy sociálních služeb. Z hlediska pée o staré obany byla pozornost vnována pouze hodnocení rozdíl ve výši poskytovaných dotací pipadajících na jedno lžko v domovech senior. Z tohoto porovnání m.j. vyplynulo, že výše dotací poskytnutých v jednotlivých krajích je výrazn diferencována. Zatímco v Jihomoravském kraji byla na 1 místo v domov dchodc poskytnuta dotace ve výši 3 588 K msín, v Libereckém kraji byla její výše více než 2,8 x vyšší a inila 10 131 K.
149
NÁRODOHOSPODÁSKÝ OBZOR V r. 2008 byla na služby poskytované v domovech pro seniory poskytnuta dotace ve výši 2 245,6 mil. K, prmrná výše dotace na jedno lžko inila 4 497 K msín, tj. o cca 24 % mén než v r. 2007 (prmrná výše dotace ne jedno lžko inila v tomto roce 5 901 K). Rozdíly mezi jednotlivými kraji pitom zstaly zachovány – nejvyšší dotace v relaci na jedno lžko byla piznána v Olomouckém kraji (5 540 K msín), naopak nejnižší dotace byla poskytnuta v Hl. mst Praze (2 793 K), tzn. rozdíl mezi minimální a maximální výší dotace byl cca dvojnásobný. Porovnání výše poskytnuté dotace v jedno lžko v domovech senior v jednotlivých krajích je zejmé z tabulky . 4. Tabulka þ. 4: Porovnání výše dotace poskytnuté MPSV v pĜepoþtu na jedno lĤžko v domovech pro seniory v letech 2007 a 2008 (v Kþ mČsíþnČ) kraj Hl. msto Praha Stedoeský Jihoeský Plze ský Karlovarský Ústecký Liberecký Královéhradecký Pardubický Vysoina Jihomoravský Olomoucký Zlínský Moravskoslezský R
r. 2007 4 444 6 345 5 839 9 015 5 567 5 223 10 131 6 068 5 421 6 612 3 588 6 051 7 163 5 986 5 901
r. 2008 2 793 4 290 5 363 5 324 5 178 4 024 5 498 5 031 4 932 5 339 2 933 5 540 5 454 4 273 4 497
2008/2007 (v %) 62,8 67,6 91,8 59,1 93,0 77,0 54,3 82,9 91,0 80,7 81,8 91,6 76,1 71,4 76,2
Zdroj: vlastní zpracování na základČ interních údajĤ MPSV
Tyto údaje svdí o tom, že v rámci dotaního ízení došlo i v r. 2008 k porušení výše uvedených základních princip dotaního ízení. Rozdíly ukazují, že byl porušen i princip rovných podmínek pro všechny píjemce sociálních služeb, nebo existující rozdíly ve výši poskytnuté dotace mezi jednotlivými kraji se zcela jist projeví – i díky poskytování sociálních služeb na smluvním principu – v rozdílné výši úhrady uživatele služby pi erpání srovnatelného typu služby v jednotlivých krajích. Z tchto údaj se lze rovnž domnívat, že finanní prostedky v rámci dotaního ízení byly orientovány na krytí dsledk nepíliš š astn stanovených pechodných ustanovení zákona a nikoli na potebnou transformaci celého systému sociálních služeb, zejména na podporu rozvoje terénních sociálních služeb. V tomto kontextu je zejmé, že ešení, které bylo zvoleno v rámci pípravy vcného zámru zákona o sociální pomoci na pelomu let 1997 a 1998, kdy se pedpokládalo, že všichni obyvatelé pobytových zaízení dostanou v okamžiku nastartování nového systému financování sociálních služeb ze zákona piznán píspvek na péi v nejvyšší výme, bylo podstatn efektivnjší. Akoliv na jedné stran by bylo na pípvku na péi vynaloženo více finanních prostedk, finanní prostedky v rámci dotaního ízení by bylo možno použít k rozvoji chybjících terénních sociálních služeb a tak nastartovat transformaci celého tohoto systému. 150
Roník IX. íslo 3/2009 3.3.
Možné pĜístupy ke zvýšení efektivnosti vynaložených v rámci dotaþního Ĝízení
finanþních
prostĜedkĤ
Podle analýzy dostupných údaj o výši provozních náklad a struktue jejich financování inily v r. 2007 celkové náklady v domovech pro seniory 9 420 mil. K, piemž: • • • • •
celková výše dotace poskytnuté MPSV inila 2 780 mil. K, na píspvku na péi bylo uživateli zaplaceno 1 532 mil. K, na úhradách za pobyt a stravování zaplatili uživatelé 4 430 mil. K, za ošetovatelskou a rehabilitaní péi zdravotní pojiš ovny zaplatily 514 mil. K zizovatelé jednotlivých zaízení dotovali provoz svých zaízení ástkou 163 mil. K (tj 5,9 % z objemu dotace poskytnuté MPSV).
Pokud by v rámci pechodných ustanovení zákona o sociálních službách bylo stanoveno, že uživatel domova pro seniory dostane ze zákona píspvek na péi ve III. stupni závislosti, inil by celkový objem náklad na výplatu píspvku na péi 3 995 mil. K (tj. o 2 463 mil. K více než ve skutenosti), a v pípad, že by na tato místa nebyla poskytnuta žádná dotace ze zdroj MPSV, mohl být žádoucí rozvoj terénních sociálních služeb podpoen ástkou o cca 317 mil. K vyšší. Tomuto rozvoji by jist pisplo i obdobné ešení v oblasti peovatelské služby, kdy by uživatelm peovatelské služby byl automaticky ze zákona piznán píspvek na péi v I. stupni závislosti a v pípad, že by byli v dom s peovatelskou službou, by jim byl piznán píspvek na péi v II. stupni závislosti. Toto ešení by jist zabránilo tomu, že poet uživatel peovatelské služby klesl v r. 2007 v porovnání s r. 2006 o 9,5 tis. osob. Je pitom zejmé, že toto ešení by pisplo k efektivnjší alokaci veejných prostedk v sociální sfée. Zatímco v pobytových zaízeních pro seniory je ada uživatel bez piznaného píspvku na péi, pop. pouze s píspvkem na péi v I. stupni závislosti a na umístní v tchto zaízeních eká 48 131 osob (piemž v léebnách pro dlouhodob nemocné a v hospicových zaízeních je celkem 7 265 míst), podle dostupných informací v R existuje pouze jedno zaízení peovatelské služby, které poskytuje peovatelskou službu nepetržit 24 hodin (Centrum sociálních služeb a pomoci Chrudim). Prmrné náklady na jednoho uživatele msín zde iní 5 131 K, jsou tedy na úrovni 28,8 % prmrných náklad pipadajících na jedno místo v domovech pro seniory. 4. 4.1.
Financování zdravotní péþe v pobytových zaĜízeních služeb sociální péþe Teoretická východiska
Jedním z dlouhodob nejvtších problém pi poskytování pobytových sociálních služeb byla až do pijetí zákona o sociálních službách skutenost, že zdravotní pojiš ovny (a pedevším Všeobecná zdravotní pojiš ovna) v rozporu s platným právním stavem odmítaly financovat ošetovatelskou péi v tchto zaízeních ze systému veejného zdravotního pojištní a tato pée tedy musela být hrazena z rozpotu jednotlivých ústav, což mlo nepochybn vliv i na možnosti poskytování sociálních služeb (Prša 2007). Významným krokem k ešení tchto otázek se stal i pijatý zákon o sociálních službách, který v § 36 stanoví, že poskytovatel sociálních služeb je povinen zajistit zdravotní péi 151
NÁRODOHOSPODÁSKÝ OBZOR osobám, kterým poskytuje pobytové služby v týdenních stacionáích, v domovech pro osoby se zdravotním postižením, v domovech pro seniory a v domovech se zvláštním režimem. Tato pée je poskytována formou zvláštní ambulantní pée podle zákona . 48/1997 Sb., o veejném zdravotním pojištní, v platném znní, •
prostednictvím zdravotnického zaízení,
•
jde-li o ošetovatelskou a rehabilitaní péi pedevším prostednictvím svých zamstnanc, kteí mají odbornou zpsobilost k výkonu k výkonu zdravotnického povolání s tím, že rozsah pée hrazené z veejného zdravotního pojištní stanoví vyhláška, kterou se vydává seznam zdravotních výkon s bodovými hodnotami.
Negativn je však nutno hodnotit skutenost, že nebylo vytvoeno žádoucí "zrcadlo" mezi sociální péí poskytovanou ve zdravotnických zaízeních a zdravotní péí poskytovanou v pobytových zaízeních sociálních služeb. Negativn je nutno hodnotit pedevším skutenost, že zdravotnická zaízení, která poskytují služby ústavního charakteru, nejsou povinna se registrovat a plnit tak všechny povinnosti, které poskytovatelm sociálních služeb zákon ukládá v § 88, aniž je to objektivn zdvodnitelné (Jabrková a kol. 2007). Podle navazujícího zákona . 109/2006 Sb., kterým se mní nkteré zákony v souvislosti s pijetím zákona o sociálních službách, uzavírají VZP a ostatní zdravotní pojiš ovny za úelem zajištní vcného plnní pi poskytování ošetovatelské a rehabilitaní zdravotní pée pojištncm umístných v zaízeních sociálních služeb s pobytovými službami zvláštní smlouvu s tmito zaízeními, pokud o uzavení této smlouvy zaízení sociálních služeb požádá a souasn prokáže, že tato pée bude poskytována na základ ordinace ošetujícího lékae jejich zdravotnickými pracovníky, kteí jsou zpsobilí k výkonu zdravotnického povolání. Pomineme-li, že VZP soustavn trvá na tom, že ošetovatelská pée poskytovaná obyvatelm ústav sociální pée je poskytována v režimu tzv. zvláštní ambulantní pée a že o poskytování této pée je uzavírána s ústavy sociální pée tzv. zvláštní smlouva, je nejvtším nedostatkem zvoleného ešení forma úhrad za poskytovanou ošetovatelskou péi prostednictvím výkonového zpsobu. Obecn je rizikem tohoto zpsobu financování možnost vykazování ve skutenosti nerealizovaných výkon nebo nadprodukce výkon, na což obvykle plátce zdravotnické pée reaguje administrativním omezením ve form regulaních opatení a limit na stran úhrad za provedené zdravotní výkony. Dochází tedy k tomu, že pvodní kalkulovaná cena stanovená pomocí prmrných náklad na výkon se s rstem potu vykázaných výkon snižuje. Zdravotní výkony nové autorské odbornosti pro ošetovatelskou péi v pobytových zaízeních sociálních služeb byly zpracovány na základ nkolika rzných šetení. Otázkou však zstává kvalita a reálnost vstupních dat použitých pi kalkulaci výkon nové odbornosti, nebo se objevují signály o tom, že souasný zpsob úhrad je podhodnocen a mže mít za následek skutenost, že se v praxi bude obtížn prosazovat a ke skutenému zavedení institutu zdravotn sociálního lžka jak v systému sociálních služeb, tak i v systému zdravotní pée pravdpodobn bude docházet velmi pomalu.
152
Roník IX. íslo 3/2009 4.2.
NČkolik poznámek ke kvantifikaci nákladĤ zdravotní péþe poskytované v pobytových zaĜízeních služeb sociální péþe
Z dotazníkového šetení provedeného VÚPSV v r. 2008 (Bruthansová, ervenková, Jeábková 2009) vyplývá, že poskytovatelm sociální pée hradí zdravotní pojiš ovny na základ uzavených smluv pouze ást poskytované zdravotní pée. Zdravotní pojiš ovny tak využívají nedostateného defininího rozhraniení mezi zdravotní a sociální péí. Vzhledem k tomu, že poskytovatelé jsou povinni svým klientm zdravotní péi zajistit, financují ji z bžných provozních náklad. Podle jednotlivých respondent proplácejí ústavy ze svých bžných náklad 50 – 70 % provedených zdravotních výkon. Z Výroní zprávy VZP R za r. 2007 je pitom zejmé, že v r. 2007 zaplatila tato zdravotní pojiš ovna za ošetovatelskou a rehabilitaní péi v pobytových zaízeních sociálních služeb celkem 488 mil. K, piemž tato pée byla indikována pro 6 507 uživatel tchto zaízení (pojištnc VZP). Nejastjšími píinami sporu je podávání lék per os (tj. do úst uživatele). Tento zpsob podávání lék je indikován nap. u nkterých klient s psychickou poruchou a u klient s poruchou polykacího reflexu. VZP však v mnoha pípadech indikace neuznává. Dalším problémem je proplácení rehabilitaní pée a polohování, což jsou dležité výkony pro pedcházení dekubitm. Vzhledem k tomu, že VZP proplácí zdravotnické výkony podle sazebníku, problémem jsou náklady na platy zdravotnických pracovník za práci v noci, kdy zdravotní úkony i ošetovatelská pée nejsou provádny nebo jsou provádny v minimálním objemu. Riziko vyplývající z nepítomnosti zdravotní sestry je však píliš velké, nebo
nejastjší náhlé stavy s nutností resuscitace se odehrávají práv v noních hodinách. Pojiš ovny ve snaze využít kapacitu praktických léka, kteí pobírají za klienty ústav sociální pée kapitaní platby, naléhají na pracovníky ústav, aby místo ošetení "doma" doprovázeli své klienty na ošetení ke smluvním lékam, pípadn využívali agentury domácí pée. To ale není z mnoha dvod možné. ZávČr Cílem pedloženého píspvku bylo na základ prvních statistických údaj posoudit efektivnost systému financování pée v domovech pro seniory, které jsou nejrozšíenjším typem pobytových zaízení sociálních služeb tak, jak je definuje nový zákon o sociálních službách. Zmna systému financování, spoívající v zavedení nového nástroje – píspvku na péi – totiž posiluje draz na hledání optimální formy zabezpeení poteb lovka v sociální nouzi s pihlédnutím k jeho celkové sociáln ekonomické situaci. Poznatky, získané v rámci tohoto lánku, ukazují, že v dsledku zmny systému financování sociálních služeb vzrostly finanní vstupy do tohoto systému sociální ochrany obyvatelstva o cca 55 %, piemž se výrazným zpsobem zmnily proporce v rozsahu participace jednotlivých subjekt na krytí náklad jednotlivých sociálních služeb. V oblasti pée o uživatele pobytových služeb sociální pée v domovech pro seniory výrazným zpsobem vzrostl podíl státu i jednotlivých uživatel na krytí náklad poskytovaných služeb, piemž podíl zizovatel jednotlivých zaízení – samosprávných orgán kraj, mst, obcí a nestátních neziskových organizací – paradoxn klesl. Tato skutenost svdí o tom, že v tomto segmentu systému sociální 153
NÁRODOHOSPODÁSKÝ OBZOR ochrany obyvatelstva není doposud vhodn nastavena role jednotlivých subjekt, zizovatelé jednotlivých zaízení nejsou dostaten motivováni k tomu, aby prosazovaly svoje pedstavy o formách zabezpeení pée a stále u nich v tomto smru petrvává paternalistický pohled. Je zejmé, že pipravovaná opatení je nutno orientovat smrem k posílení odpovdnosti tchto subjekt za tuto oblast innosti, v tomto smru pichází do úvahy pedevším možnost pevedení odpovdnosti za poskytování dotací na služby sociální pée ze státu do samosprávné psobnosti pedevším kraj a mst. Na charakteristiku efektivity stávajícího systému financování a poskytování služeb sociálních služeb psobí množství kritérií, piemž jako nejvýznamnjší lze oznait: •
kritéria pro stanovení míry závislosti,
•
strukturu uživatel jednotlivých typ sociálních služeb z hlediska míry jejich závislosti,
•
kritéria pro piznávání dotací ze strany státu (MPSV) a zizovatele,
•
pístup zdravotních pojiš oven k financování poskytované zdravotní pée v pobytových zaízeních,
•
cenovou regulaci, projevující se ve stanovení maximální výše úhrady za pobyt a stravování v pobytových a ambulantních zaízeních a výše úhrad za jednotlivé úkony peovatelské služby právním pedpisem ze strany státu v okamžiku, výše tchto úhrad není stanovena na úrovni, která by umožnila pokrýt prmrné náklady daného typu služby a kdy na dotace ze strany státu není právní nárok.
Na základ Samuelsonova pojetí efektivnosti v ekonomické teorii byla stanovena teze, že efektivní je taková služba sociální pée, kdy výše úhrady uživatele za poskytovaný typ služby spolu s výší píspvku na péi a úhradou zdravotní pée od zdravotní pojiš ovny uhradí prmrné celostátní náklady daného typu služby s tím, že na eventuální krytí vyšších náklad v konkrétním zaízení by se ml podílet zizovatel dané služby. Z tohoto pohledu byly následn podrobn analyzovány dva základní nástroje financování sociálních služeb – píspvek na péi a dotace ze státního rozpotu. Na základ výše uvedených hodnocení lze souhrnn konstatovat, že stávající systém financování sociálních služeb v domovech pro seniory je neefektivní. Pokud je maximální výše úhrad klienta za pobyt a stravu v domovech pro seniory stanovena na takové výši, která ex ante pedpokládá poskytnutí dotace ze státního rozpotu, na níž však poskytovatel služby nemá právní nárok, nelze hovoit o efektivním systému financování tohoto typu pée. Pokud k tomu pipoteme skutenost, že nebyly vhodným zpsobem nastaveny základní parametry celého systému (zejména pechodná ustanovení týkající se peklopení zvýšení dchodu pro bezmocnost a píspvku pi péi o osobu blízkou do píspvku na péi), pokud výsledky dotaního ízení ukazují, že byly narušeny základní principy dotaního ízení a pokud zdravotní pojiš ovny nehradí v plném rozsahu poskytnutou zdravotní péi, je zejmé, že stávající systém financování sociálních služeb neumož uje potebný rozvoj sociálních služeb. Opatení, která byla výše uvedena, jsou proto motivována snahou výrazn zvýšit efektivnost vynaložených finanních prostedk a pispt k žádoucímu rozvoji sociálních služeb.
154
Roník IX. íslo 3/2009 Použitá literatura BAREŠ, P. Cílové skupiny v krajských stĜednČdobých plánech rozvoje sociálních služeb zpracovaných v letech 2006–2007, VÚPSV, Praha 2008. BRUTHANSOVÁ, D., ERVENKOVÁ, A., JEÁBKOVÁ, V. Zmapování nejzávažnČjších problémĤ ve financování ošetĜovatelské a rehabilitaþní péþe v ústavech sociálních služeb. Praha: VÚPSV, 2009. HAUSCHILD, R. Die Erfahrungen mit dem deutschen Pflegeversicherungssystem, in Soziale Sicherheit in Europe, Bad Boll 1998. JAB RKOVÁ M. a kol. Od paragrafĤ k lidem: analýza situace v oblasti sociálních služeb po pĜijetí nového zákona o sociálních službách, SKOK, Praha 2007. MERTL, J. PĜístupy k hodnocení efektivnosti sociálních služeb v národním hospodáĜství. Praha: VÚPSV 2007. ISBN 978-80-87007-72-3. PR ŠA, L. Nový model financování sociálních služeb, Sociální politika . 1 – 2/1998. ISSN 0049-0962. PR ŠA, L., MÁTL, O. Nad pojetím dotaþní politiky MPSV, Sociální politika . 9/1999, ISSN 0049-0962. PR ŠA, L. Rozbor ekonomických aspektĤ ovlivĖujících stávající a novČ navrhovaný systém sociálních služeb. Praha: VUPSV, 2001. PR ŠA, L. Model optimálního uspoĜádaní sociálních a zdravotních služeb na regionální úrovni. Praha: VÚPSV 2006. ISBN 80-87007-36-0. PR ŠA, L. Ekonomie sociálních služeb, Praha: ASPI, 2007. ISBN 978-80-7357-255-6. PR ŠA, L. Efektivnost sociálních služeb: vybrané prvky a aspekty, VÚPSV, Praha 2007, ISBN 978-80-87007-73-0. PR ŠA, L. Efektivnost financování sociálních služeb v domovech pro seniory. Praha: VÚPSV 2008. ISBN 978-80-7416-018-9. PR ŠA, L. Sociální služby – srovnání ýR a EU. Praha: Centrum sociálních služeb 2008. PR ŠA, L. PĜíspČvek na péþi – þerná díra reformy sociálního systému, FÓRUM sociální politiky . 3/2009. ISSN 1802-5854. SAMUELSON, P. A., NORDHAUS, W. D. Ekonomie, Svoboda, Praha 1991, str. 27, ISBN 80-205-0192-4. Rozvoj sociálních služeb v Pardubickém kraji – pĜíklady dobré praxe, Akademie J. Á. Komenského, Chrudim 2008. Studie mapující vývoj investic v oblasti zabezpeþení kapacit domovĤ pro seniory do roku 2015 v Jihoþeském kraji, KP projekt, eské Budjovice. Velikostní struktura obcí v eské republice podle výsledk Sítání lidu 2001, Demografie . 4/2004. Základní ukazatele z oblasti práce a sociálního zabezpeþení ve vývojových Ĝadách a 155
NÁRODOHOSPODÁSKÝ OBZOR grafech. Praha: MPSV, 1995–2008 . Statistická roþenka z oblasti práce a sociálních vČcí 2005, MPSV, Praha 2006. IS NEW SYSTEM OF FINANCING SOCIAL SERVICES FOR SENIORS EFFECTIVENESS? Ladislav PrĤša Výzkumný ústav práce a sociálních vcí, Palackého nám. 4, 128 00 Praha 2,
[email protected] Abstract: Implementation of new system of financing of social services establishes conditions for finding optimal form person in disadvantageous social situation needs. security It can contribute to increase in effectiveness of financial resources. The objective of this paper is to analyse the effectiveness of social services for seniors. These services are most widespread of type of social services. Key words: social services, care allowance, financing of social services Anotace: Zavedení nového systému financování sociálních služeb vytváí pedpoklady pro nalezení optimální formy zabezpeení poteb lovka v nepíznivé sociální situaci, což by mlo pispt ke zvýšení efektivnosti vynakládaných finanních prostedk. Cílem tohoto píspvku je analyzovat efektivitu financování služeb sociální pée pro seniory, které jsou nejrozšíenjším typem sociálních služeb. Klíþová slova: sociální služby, píspvek na péi, financování JEL Classification: E6, H4
156
