JAKÉ OBRAZY MÁ SMRT SOUDOBÉ PARADIGMA Jarmila Drábková, KARIM FN Motol, Praha MEKA Brno, února 2013

JAKÉ OBRAZY MÁ SMRT – SOUDOBÉ PARADIGMA Jarmila Drábková, KARIM FN Motol, Praha MEKA Brno, 6. - 7. února 2013 Smrt je společně s pojmem život jedince zařazena na nejvyšší stupeň hierarchie lidských hodnot; končí život biologicky, medicínsky, občansky, právně, filozoficky, nábožensky. Je vnímána jako jednoznačné vymezení vůči člověku jako neopakovatelnému jedinci ukončuje jeho život. V České republice jednoznačné vymezení smrti určuje lékařská věda; konstatuje ji lékař v souladu s legislativním zněním a lékařskou etikou. Smrt se zjišťuje prokázáním: a) nevratné zástavy krevního oběhu, b) nevratné ztráty funkce celého mozku, včetně mozkového kmene v případech, kdy jsou funkce dýchání nebo krevního oběhu udržovány uměle (dále jen „smrt mozku“). Pokud je lékař přítomen v okamžiku smrti, při ukončení neodkladné resuscitace, uvede do zdravotnické dokumentace přesně i okamžik smrti. Při ohledání odhadne okamžik smrti podle přítomnosti a vývoje posmrtných známek. Současné pohledy připojily k jednoznačné a stále platné definici smrti přídavná jména a zpřesňující vymezení, aby blíže specifikovaly paradigma jejích obrazů, příčin, časových a dalších souvislostí. Okamžik smrti při srdeční zástavě byl povýšen využitím současných medicínských možností neodkladné resuscitace (KPR) na tanatogenní proces náhlé srdeční zástavy, který je možno výběrově zvrátit – obnoví se spontánní krevní oběh. Přirozená smrt: bez vlivu vnějších příčin. Násilná smrt: podílejí se vnější příčiny, zásah další osoby. Očekávaná smrt: letalita dalšího průběhu je vysoce pravděpodobná až jistá vzdor všem opatřením. Neočekávaná smrt: většinou se jedná o náhlou smrt vlivem přidružených závažných chorob nebo jde o letální komplikaci původní příčiny; Klinická smrt: nezcela odborný pojem vyjadřuje srdeční zástavu jako historicky přijatou bezprostřední příčinu smrti, ale v podtextu - zejména zdramatizovaně pro laiky - připouští, že může být zvratná neodkladnou resuscitací. Zdánlivá smrt je nejčastěji spojena s „vita minima“ a s pojmem Lazarova fenoménu; příklad: velmi diskrétní známky života – bezvědomí, areflexie, excesivní bradykardie a bradypnoe doprovázejí náhodnou hypotermii s teplotou tělesného jádra nižší než 30 °C. Diagnóza smrti se odsunuje do doby ohřátí organismu, kdy je možné přežití a kdy je možno základní životní funkce zodpovědně zhodnotit, tj. k dosažení nejméně 33 °C tělesného jádra. Zdánlivá smrt se může projevit i po déle prováděné KPR, kdy byl podán opakovaně adrenalin bez zřejmého úspěchu. Po ukončení KPR se ale mohou dávky zkumulovat a nelze vyloučit obnovení srdeční akce, dýchacích pohybů typu obnoveného „gaspingu“- vzlykavého nadechování. Základní doporučení posledního desetiletí zní ponechat v intenzivní péči při tzv. výsledné asystolii ještě 10 minut elektrody in situ a vyčkat, zda se záznam a hmatný tep – byť přechodně - neobnoví. „Suspended animation“ je spojena s dvoufázovou neodkladnou resuscitací při traumatickém vykrvácení – kombinuje rychlé ochlazení celého organismu bez resuscitace a teprve při podání přiměřené náhrady zahájit neodkladnou resuscitaci v tradiční realizaci za spontánního ohřívání; tento použitý postup zlepšil neuropsychické výsledky v experimentech a při nasazení do bojových akcí, v minových polích. Náhlá smrt má časové vymezení, i když není zcela jednotné; může být tzv. vteřinová při masivní embolii plicnice, při ruptuře stěny myokardu. Je studována i při kompetitivních

sportech, např. při masových akcích jako jsou City maratóny, ale i při rekreačním joggingu mužů středního věku s asymptomatickou ischemickou srdeční chorobou apod. Ale v současné době technických možností KPR s masážními přístroji a trombolýzou, s ochlazením mozku se náhlá smrt časově vymezuje 1 - 6 – 12 hodinami od vyvolávající příčiny. Oddálená smrt se popisuje jako „dark side“ soudobé intenzivní medicíny. Pacient nezemře na původní, vyvolávající příčinu, ale na postupující nezvratné multiorgánové selhání, neřešitelnou a nezvratnou sepsi; tento fatální vývoj opravňuje k přechodu z intenzivní terapie na komfortní-paliativní péči. Biologická smrt znamená zánik životních projevů všech buněk organismu - považuje se za proces, probíhající postupně podle fyziologických nároků jednotlivých buněk a jejich souborů; klasicky se cituje zejména pokračující růst vousů u mužů. . Smrt mozku – trvalý zánik všech mozkových funkcí včetně funkcí mozkového kmene; pojem byl přijat legislativně v České republice jako smrt člověka, i když jeho další základní životní funkce – dýchání, krevní oběh, vnitřní prostředí je možno dočasně podporovat technickými i farmakologickými postupy intenzivní medicíny. Ne všechny země uznaly smrt mozku jako smrt člověka; intenzivní medicína pokračuje v komfortní péčí o jeho základní funkce dýchání, oběhu, o vnitřní prostředí, o dodávání energetických zdrojů. Sociální smrt je klinickými psychology a bioetiky chápána jako naprostá izolovanost živého člověka se zachovaným vědomím od kontaktu s okolím. Medicínsky se ale tento pojem častěji užívá pro pacienty v mozkovém komatu, s perzistentním/permanentním vegetativním stavu bez projevů minimálního vědomí, v tzv. VS/UWS ( vegetativním stavu s intermitentní areaktivní bdělostí – vegetative state / unresponsive wakefulness syndrome. Voodoo smrt se v pojetí tzv. západní patofyziologie izoluje od animistického výkladu černé magie. Je vykládána jako náhlý excesivní stres se sympatickou bouří a náhlou srdeční zástavu u senzitivních jedinců s arytmogenní predispozicí, s predispozicí k „tako-tsubo“ syndromu v konfrontaci se stimulem; tím může být psychothrillerově působící osoba i scenérie.Voodoo smrt nemusí mít okamžitý ráz. Jako její druhá forma se cituje akutní deprese s izolací od komunity, s odmítnutím potravy i tekutin, s apatií a nehybností, patofyziologicky s akutním selháním funkce nadledvin a následnou smrtí v průběhu několika málo dnů. Vyvolávající vysoce stresový emocionální moment může být pro obě formy voodoo smrti týž. „Zombie“ jsou chápáni jako bytosti na rozhraní reálného života s jeho základními projevy a „záhrobního života“; jsou zařazováni do kategorie živých jedinců chronicky cílevědomě ovlivňovaných rostlinnými neurotoxicky působícími drogami a jedy typu tetradotoxinu atd. Asistovaná smrt postupně vytlačuje v zahraničí pojem eutanázie. Zkušenosti pocházejí z USA – států Oregon a Washington. Zde lze svéprávným pacientům na jejich opakovanou a jednoznačnou žádost předepsat recept s letální dávkou farmaka. Je poté na nich, zda si lék v vyzvednou ( jen 60 %) a zda jej skutečně požijí ( pouze 50 % z těch, kteří si lék vyzvedli). NDE ( Near death experiences – zážitky v blízkosti smrti) a OBE ( Out-body experience – dojem opuštění vlastního těla) zřejmě představují neurofyziologické fenomény z oblasti thalamu, striata a podkoří při jejich hypoxii. Mají poměrně uniformní ráz, referuje o nich přibližně jedna třetina pacientů v kritických stavech, po úspěšné neodkladné resuscitaci; podání amnesticky účinných benzodiazepinů však smaže jejich přesunutí do trvalé paměti. Eutanázie: v ČR nedovolena = trestný čin; i v zemích s vysokou tolerancí vůči aktivnímu ovlivnění terminální fáze života a s legislativní úpravou autonomie pacientů v tomto směru je nevyžádaná eutanázie trestná. Předem vyjádřená přání a odmítnutí KPR patří k autonomii jedince, schopného učinit racionální rozhodnutí; o jeho psychokompetenci nesmí být pochyb, nelze je přijmout jako platné v době psychoreaktivního stavu, pod vlivem nátlaku další osoby; je nutné, aby bylo velmi podrobně a přesně vyjádřeno; právní platnost je navrhována jako trvalá, ale jedined může své rozhodnutí kdykoli změnit, vzít zpět, např. při zvážení nových možností intenzivní a

resuscitační medicíny; diskuse se celosvětově rozvíjí zejména u kritických příhod v terénu: zde se např.okamžitě zahájí výkony, zachraňující život a zda se rozhodnutí přesune do období hospitalizace, kdy se dohledají patřičné dokumenty, popř. když se pacient znovu a právoplatně vyjádří; s vývojem medicíny se témata a diskuse s pacienty opakovaně přezkoumávají a rozhodnutí upravují. Rozhodnutí nezahájit neodkladnou resuscitaci – tzv. DNR (do-not-resuscitate) nelze ordinovat pro dobu budoucí, pokud nejde o předem vyslovené rozhodnutí pacienta. V ostatních případech je nutné, aby lékař ( v personální tísni sestra, záchranář) rozhodl o nezahájení KPR ad hoc, tj. při její aktuální indikaci.. MPM ( Mortality Probability Models) a prognostické skórovací systémy: pro zodpovědné rozhodování v urgentních situacích v terénu je START ( Simplified Triage and Rapid Treatment) systém významnou složkou pro objektivizaci posuzování a zhodnocení; v nemocnici slouží etapové epikrízy k rozhodnutí o přechodu z intenzivní na paliativní péči . Civilní triáž a etika eutanázie jsou výzvami pro extrémní situace katastrof, kdy se např. jedná o rozhodování o využití nedostatkového technického vybavení pro záchranu života, např. o : nedostatek ventilátorů při pandemii, o nedostatek hemodialyzačních přístrojů při EHEC epidemii s HUS – hemolyticko-uremickým syndromem a selháním funkcí ledvin, o nedostatek antivirotik, antidot; za těchto situací je třeba využít všech aktuálních i zjednodušených možností a přitom zachovat předem určená, schválená a platná objektivní a jednotná kritéria pro odnětí přístrojů, nezahájení kauzální terapie a/nebo o odlišné alokaci nedostatkových zdrojů. Patomechanismy smrti v medicíně katastrof Patomechanismy smrti v medicíně katastrof jsou velmi různorodé, přičemž jsou jejich průběhy a často i okamžiky smrti nejen četné ale i simultánní. Jejich příčiny se nemusí podstatně lišit od tanatogenního patomechanismu jednotlivců; odlišuje je hromadný a poměrně simultánní výskyt. Počet obětí na místě je nejčastěji podstatně nižší než počet závažně poraněných, postižených a proto je jim v medicíně katastrof věnována menší pozornost. Jejich rozbory se přesunují do soudního lékařství. Oddálenou smrtí hospitalizovaných poraněných a postižených se zabývají resuscitační traumatologie, intenzivní medicína, soudní lékařství, lékařská etika, medicínskoprávní disciplíny. Z pohledu častých příčin časné smrti v medicíně katastrof se jedná nejčastěji o smrt náhlou, násilnou, o trauma, infekci, otravu. K charakteristickým rysům, nejen příčinám smrti v medicíně katastrof dnešní doby patří: • nezvyklé přenosné infekce člověk-člověk a jejich rychlá globalizace; • šíření patogenů klimatizacemi hotelů, veřejných budov, letadel, nemocnic; • nečekané přírodní jevy, přeshraničně ovlivňující velké regiony; • požáry s chemickými výrony; • požáry v uzavřených výškových budovách, tanečních klubech s náhlým vznikem, • obtížné úvodní řešení: přesná identifikace patogenů zdrojů a cest šíření, často nedostatečná informovanost a ochrana zachránců, nejistá až selhávající disciplína velmi různorodých postižených; • počty postižených mohou dosahovat vysokých čísel – např.při pandemii, při haváriích airbusů, trajektů, při přepadení nemocnic, škol: terorismus může být v tomto směru nečekaně záludný.

Historické i soudobé příklady Pandemie : ARDS / encefalopatie: H1N1 – vysoce kontagiozní virové chřipky ( nesezonní) s přenosem z člověka na člověka, neproočkovanost, nedostatek antivirotik, krátká inkubační doba, rychlý letální průběh, zejména u disponovaných rizikových skupin – globální problém 2009. Rozhodování: Nedostatek ventilátorů ? Civilní triáž ? Rezervy ? Nevyžádaná eutanázie podle věku a prognózy ?? EHEC – enterohemoragické E. coli – alimentární + přenos z člověka na člověka : riziko smrti – počet anurických pacientů přesahuje významně přístrojovou kapacitu pro hemodialýz. Rozhodování: Civilní triáž vyjádřená jako pořadník ? Evropa – Německo 2011. Záplavy : Náhlá environmentální krize: smrt – leptospiróza - septiky, kontaminace vody kromě balené, kontaminace zdravotnických materiálů a potravin, dehydratace, podchlazení, choleriformní infekční průjmy, bronchopneumonie Historie: Dr Anne Pue a hurikán Katrína v Ochsner Hospital – New Orleans 2005: výpadek elektřiny a kyslíkuodpojení od ventilátorů u pacientů s vysoce nepříznivou prognózou – obžaloba z nevyžádané eutanázie; ; Liberec a rustikální okolí 2010 - leptospiróza. Vlna veder : 2010 – přehřátí, delirium, koma, smrt kardiální, centrální – maximum 3. den – uvolnění klimatizovaných veřejných prostor a direktívy zprostředkované sociálními sítěmi a TV. Historie: Chicago 1995 – 750 +, Francie, Španělsko 2010 – 2011, Česká republika 2010, 2011. Arktická zima: Rizika : příroda – vozovky a řetězové srážky, turismus – lavinové úrazy, bezdomovci: + vliv alkoholu, drog: smrt – podchlazení, pneumonie, úrazy – pády, zaklínění. Velmi náročné nasazení IZS, HS, VZS …. Historie : Evropa Západní až po Ukrajinu 2010 201; Evropa 2013 – zima dosud 150 mrtvých. Požáry: Chemické provozy: akutní otravy - CO ….; diskotéky – výzdoba+ pyrotechnika + laserové osvětlení – otravy fosgenem, retardanty - plicní iritancia; termické úrazy; panika, kardiální smrti nad 50 let, pády a skoky z výše a do ohně. Historie = četná: Boston 1942 – 492+; Grenoble 1970 – 145+; Love Parade Duisburg Německo 2010 – 21+ , Brazilie 2013 – 250 +; nyní častěji v exotických městech a menší počty, přičemž úvodní bombové útoky rizikových zemích zaměřeny proti cizincům. Inverze, sopečné erupce: Dopravní úrazy, respirační příčiny: epiglotitidy, laryngitidy dětí, astmatické exacerbace, oxidy dusíku – inhalační trauma. Riziko násilí – bivakování – letiště: Historie: Island sopka 2010 a letiště Heathrow – 5000 osob / 5 dnů; Ústecký a Moravskoslezský kraj - intermitentně. Klimatizace: Výpadek klimatizace při vlně veder, zamoření chemické - farmakologické, biologické, popř. radioaktivní - teroristické, při technické poruše - hotely, metro, divadla, letiště:

akutní otravy podle vyvolavatele, nákazy zejm. vdechováním podle patogenu, nemoc z ozáření, farmakologické ovlivnění zejm. imobilizancii, somnogeny. Historie: Dubrovka Moskva 2002; zřejmě halotan + carfentanil - klimatizace: 170 +; Philadelphie / USA 1976; sjezd veteránů – interhotel - klimatizace: Legionella pneumophila a fatální legionelóza s letální pneumonií zejm. disponovaných osob – 24+. Radioaktivní kontaminace: Havárie v nukleárních provozech, teroristické činy ( špinavé bomby)- smrt, nemoc z ozáření různého stupně a rychlosti rozvoje s dlouhodobými následky i pro další generace. Historie - Individuální příklady: Litviněnko 2006; Medicína katastrof: Černobyl 1986, Fukušima 2011. Základní zdroje lékařské literatury CALLAHAN, D: Living and dying with medical technology. Crit Care Med 31, 2003; 5 (Suppl): S 344 – 346. DÜCK, MH, PAULO, M, WIXFORTH, J: Das Lazarus-Phänomen. Anaesthesist 52, 2003; 5: 413 – 418. HERFF, H, LOOSEN, SJ, PAAL, P et al.: False positive death certification. Does the Lazarus phenomenon partly explain false positive death certification by rescue services in Germany, Austria and Switzerland ?Anaesthesist 59, 2010: 342 – 346. QUILL, TE: Legal regulations on physician-assisted death – the latest report cards. New Engl J Med 356, 2007: 19: 1911 – 1913 YOUNG, GB.: Neurologic prognosis after cardiac arrest. New Engl J Med 2009, 361; 6: 605 – 611. [email protected]

mobil: 603 280 687