Posuny v pojmu vědomí a jeho poruch Jarmila Drábková KAR-OCHRIP FN Motol Praha
Vědomí a jeho změny
Definice vědomí se nezměnila: vnímání a kontakt 4. základní životní funkce – raketová eskalace významu – lidský organismus vs. lidská bytost
Poruchy vědomí stále citujeme klasicky
Kvantitativní – s poklesem vigility spontánně + iatrogenně Kvalitativní - poruchy chování a jednání, poruchy vnímání reality, poruchy vnímání sebe sama, porucha „jáství“ Využíváme kombinované hodnocení SS – GCS, Ramsey, Cook, RASS, agresivita 5°, Gerstenbrand Přebíráme terminologii: PTSD, CFS Vysvětlujeme především patofyziologicky a farmakologicky:
Vlivy: hypoxemie, hypoglykemie Monitorovaná sedace, analgosedace, celková anestezie
Historie začala klinickým pozorováním
Rosenblath - 1899: A. Geissler – tanečník na laně 8.9.91885 – výška stropu - 245 dnů = plně vyvinutý „apalický stav“, + interkurentní onemocnění
Kretschmer – 1940 – pojem „ apalický stav“ F.Gerstenbrand – 1967 – první monografie: Das traumatische apallische Syndrom, Wien, Springer – klinicky srovnatelné s dnešním obrazem i průběhem kromě celkové intenzivní péče + delšího přežívání
čeká na nové možnosti ?
Neuropsychiku jsme podcenili v nadšení nad technickými možnostmi
Souhlasili s foto, jsou doma
Nové momenty
Genetický determinismus osobnosti Pojem: lidská bytost (human being) Neuroapoptogenní vlivy: MODS mozku, „chemobrain“, celková anestetika – děti (?), kokain……. difuzní axonální trauma, oddálené encefalopatie po MTO, po kritickém stavu, po NZO Nové poznatky: deaferentovaný sy, m.Alzheimer Regenerace neuronů do 60-65 let + udržování tréningem dosavadního mentálního potenciálu Zavedení metod „bazální stimulace“ a „neurorehabilitace“ Funkce kory a hlubokých struktur vs. smrt mozku
V čem pokročila medicína posledních let ? - 1.
Zvýšený zájem:
Glie – tvoří HEB, chrání neurony, má své vlastní aktivity Podkoří – ukládáme, i když odpojíme mozkovou koru ? Chemismus – glutamát, GABA, serotonin, dopamin, katecholaminy, kortikosteroidy Určují jedinečnost člověka Integrující role n.X. pro celý organismus ? Regenerace neuronů možná, i když za dlouhý čas Senioři - nutno stále aktivovat zachované sítě Nootropika asi ne, možná erytropoetin + neurorehabilitace Mozek reaguje dysfunkcí při MODS
V čem pokročila medicína posledních let ? - 2.
Uznávají se geofyzikální vlivy – kosmické, extraterestriální – sezonní, denní, kratší ( sezonní serotonin a nálada, panoramatické prožitky při ohrožení života ) Stres se považuje ze stimulátor celkové patologické odpovědi typu SIRS chronický – vliv na viabilitu a exhausci životní rezervy (?) Bolest je vnímána různě – subjektivní – velmi různé hodnocení, dané geneticky i kulturním zázemím, účelností vyjádření …. Nové dg. metody – až 10 cm pod povrch kalvy + funkční = schopny postihnout podkorové funkce, vzpomínky, neverbální akce:
MRS, fMRI, PET, SPECT, BIS Klinické projevy – opakovaně : neurologické+mentální projevy Zatím se neosvědčily laboratorní biomarkery : NSE, S-100beta …
Významné momenty=personalizace snížit obecně invazivní a arteficiální potenci IM
QOL – quality of life – různé podle věku QALY – quality adjusted life years – ekonomika?
Soběstačnost v denních činnostech - SS Cave dlouhodobá kontinuální analgosedace
Senioři – příjmy do IP – psychologicky vnímání jako zátěžová minorita pro mladší společnost
desintegrace aktivita - spánek a imunitní vliv melationinu výkyvy úměrné dennímu rytmu abstinenční syndrom, převod nutný
Pozdní následky vlivu na CNS
Posttraumatická stresová porucha Insomie, deprese, vegetativní dysautonomie Flash-backs Kognitivní dysfunkce Žová
Staronové významné momenty
Endogenní spontánní fenomény: encefalopatie;
halucinace, hostilní chování, prefrontální hrubost, delirium …
NDE: near death experiences – zážitky z blízkosti smrti: 0 strach, hypervigilita s panoramatickým viděním z vlastního života – příjemné zážitky podle kulturního zázemí, profese (nekryto benzodiazepiny)
OBE – out-of-body experience – pozorování aktuálního
děje z vnějšího prostředí včetně sluchových paměťových momentů – pohled na sebe a tým při KPR- shora šikmo (reprodukce) VLIV PODKOROVÝCH I KOROVÝCH OBLASTÍ
Nástup farmakogenomiky, důraz na farmakodynamiku, -kinetiku VÍME ZATÍM JEN ZLOMEK NUTNÉHO
Geneticky dané – determinismus :
Reakce: tramadol / bažení až závislost ? ibuprofen
Rychlost a typ metabolismu : kodein na Mo
Kumulativní dávky + předávkování:
SR, CR,
náplasťové přípravky, drogy
Vliv vnitřního prostředí – hypotermie např. po KPR Vliv interakce s nutraceutiky na CNS
třezalka + SSRI: deprese - IMAO → hypertenze
Změny hranice vědomí
Masmédia – muž se probudil po 19 letech z komatu – může se to stát u nás ? V čem je zanedbání ? Posun názorů na perzistentní / permanentní vegetativní stav PVS
Vědomí nezprostředkuje jen mozková kora –
zprostředkuje komunikaci, zevní projevy
Při PVS – možno v určitém % dospět k minimálnímu vědomí
Vliv času, péče, bazální stimulace
( i dále)
NEJM – Liège+Cambridge : únor 2010: 54 ptů – klinické projevy PVS – u 5 po MLP – vědomé reakce pozit. ! Opakovaně srovnatelné výsledky – ale nikoli po globálním poškození hypoxií….. Možná se stane novou hranicí pro rozhodování o životě a smrti, o DNR……. nikoli o smrti mozku K tématu promluví ještě kmenové buňky
Minimální vědomí – a dále ?
Charakteristika PVS ( coma vigile, apalický stav / sy)
Zachovány vegetativní funkce Vědomí, komunikace 0 Občasná vigilita Sympatikotonické epizody Desintegrace rytmicity aktivita – klid - spánek
Funkční možnosti skryty – tempor.dx.- barevné sny v 5 % remise k příznivějšímu obrazu ( Clüver-Bucy sy) – emoc.instabilita - ↓koncentrace, učení
Sofistikované funkční metody zobrazení: fMRI, MRS, PET, BIS ....
Zadání úkolů verbálně: tenis,pohyb ve známém prostoru, jednoduchý stisk ruky apod. na jméno ….
Jaké výstupy ?
Posun hranice diagnostiky mozkových / mentálních funkcí Posuzování:
Somatické – biologické – receptory a působky, biomarkery ; fMRI, MRS, PET, NIRS, BIS …. + opakovaná klinická sy
Filozofické – až legislativní – jak hledět na tzv. psychokompetenci ? Jak ji moderně určovat ? Změnit skórovací systémy ? Posuneme hranici tzv. bezvědomí a minimálního vědomí a PVS ? Smrt mozku se nemění ( trvalé, všechny funkce ex - SZO) Spirituální – duše (?) , „vnitřní svět“, vstup do „jiné reality“ ? Popisy nejčastěji podle kulturního zázemí, víry, popř. profese : NDE, sepse
Lze ovlivnit ?
Nootropika zamítána Erytropoetin ? Bazální stimulace Udržovat extracerebrální prostředí / parametry Neurorehabiliatce
Snahy o ovlivnění mentálních funkcí, o spánek a bdělost: zatím neúplné, rozpačité až kontraproduktivní
Klinické pokusy : modafinil – zejm. záchranná služba – směny a školení Střídání modafinil – melatonin
Melatonin: piloti – lety přes poledníky
Smysly: hudba, barvy, oblíbené chutě – podkorové
Kmenové buňky z vlastní pupečníkové krve - rezerva
DNA – prognosticky na urgentních příjmech = budoucnost (?)
Uvážlivé změny a úpravy vnitřního prostředí –
Na, osmol, onko, pH, glyk, Hb, T °C
Alternativní metody
Co lze očekávat v nejbližší době ? – 1.
Výzkum hlubokých struktur - funkční + 3D Vliv farmak a dalších látek Pozornost – glie Hledání genetického určení a biomarkerů Kmenové buňky ( i vlastní ?) Funkce a ageing / stárnutí Respekt vůči rytmicitě + pulznímu flow Terapeutická hypotemie, H2S Tréning neurosítí NeuroRHB – 150 lůžek třeba, zatím 10 ve VFN
Co lze očekávat v nejbližší době ? – 2. •Důraz na QOL + jedinečnost osobnosti •Personalizované postupy •Zpracování nejen somatické, rasové, etnické ale i filozofické, právní / legislativní spirituální, pastorální vlivy kosmické – geofyzikální extraterestriální – různé pojetí : víra, vesmír …..
Co vyplývá ze všech poznatků pro intenzivní ošetřovatelskou péči ? 1.
Cirkadianní rytmicita – hluk < 30 dB, světlo na 1/3 Hovořit na pacienta + empatie i při bezvědomí Znát varovné známky deliria, encefalopatií Neztratit trpělivost s dětmi a se seniory Informovat a edukovat i blízké osoby pro návštěvy s programem neurorehabilitace
Bazální stimulace – různé způsoby Stará paměť Jemná motorika rukou Opakovat jednoduché algoritmy a manévry Domácké prostředí – dobrovolníci, hry, výjezdy Včas do křesla – člk = dvounohý tvor s 3D barevnou představivostí
2. pokrač.
Nepodceňovat víru a osobní filozofii Nepodceňovat osamělost, zejména v noci Nutný spánek – nejméně 5 hodin vcelku Podepřít slovní podporu farmakologicky:
Anxiolytika Antipsychotika Analgetika Antidepresiva
Povolit vhodné doplňky
Strava Kosmetika Umělé květiny Barevné područky
……
Osobnost pacienta je výsledkem práce a vztahu ošetřujících + rodinného zázemí
Není vždy splnitelné v kladném směru Promýšlet postupy dle modelových situací Komunikace s pacientem individuálně Diskuse + komunikace s rodinou opakovaně „Thinking outside the box“ – JL Vincent Pojem „lidská bytost“ je základní prvek v každém z nás - v našem „jáství“ i v naší profesi
Děkuji za pozornost a zájem o tak významné téma pro budoucnost
[email protected]
