Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Form 1
Jak dobř e vám to myslí? Prosím, vyplňte tento formulář perem bez pomoci druhé osoby. Jméno___________________________________________________ Datum narození ______/______/______ Jaké je vaše nejvyšší dosažené vzdělání? _________________________________ Jsem muž______ žena______ Jsem Asiat_________
černoch_________
Měl jste někdy nějaké problémy s myšlením?
Hispánec_________
běloch_________ jiné_________
Ano______ Jen občas_______ Ne______
Máte nebo měl jste pokrevní příbuzné, kteří měli problémy s pamětí nebo myšlením? Ano______ Ne______ Máte problémy s rovnováhou?
Ano________Ne_______
Jestliže ano, znáte příčinu? Ano (upřesněte příčinu)_____________________________ Ne_________
Měl jste někdy velkou mozkovou příhodu? Ano_______ Ne_______Menší nebo malou CMP? Ano______ Ne______ Cítíte se v současné době smutně nebo v depresi?
Ano_________ Jen občas_________ Ne_________
Zažil jste nějakou změnu osobnosti? Ano (upřesněte změny)______________________ Ne______ Jsou pro vás obtížnější každodenní činnosti kvůli problémům s myšlením? Ano_______Ne_______
1. Jaké je dnes datum?(zpaměti – nepodvádět!) Měsíc__________ Datum_______ Rok_________ 2. Pojmenujte následující obrázky (na pravopise nezáleží):
SAGE 2007-2013 The Ohio State University D. Scharre MD, version 6.13 http://sagetest.osu.edu
Page 1 of 5
CONTINUE NEXT PAGE
Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Form 1
Odpovězte na tyto otázky: 3. V čem se podobají pravítko a hodiny? Napište, v čem jsou stejné. Obojí jsou....co?
________________________________________________________________________________
4. Kolik nikláků je v šedesáti centech? ___________________________ 5. Kupujete si potraviny za 13,45 dolarů. Kolik dostanete zpět za dvacetidolarovou bankovku?
___________________________________________________________________________________ .
6. Test paměti (zapamatujte si tyto instrukce). Udělejte později po dokončení celého testu. Naspodu úplně poslední stránky: Napište “Jsem hotov” na prázdný řádek. 7. Namalujte znova tento obrázek:
8. Test kreslení - Namalujte velký ciferník a vepište čísla - Umístěte ručičky na jedenáct hodin a pět minut - Označte na svých hodinách velkou ručičku V a malou ručičku M
SAGE 2007-2013 The Ohio State University D. Scharre MD, version 6.13 http://sagetest.osu.edu
Page 2 of 5
CONTINUE NEXT PAGE
Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Form 1
9. Napište názvy dvanácti různých zvíř at (na pravopise nezáleží):
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
Projděte si tento př íklad (tento první je už vyřešený), potom přejděte na otázku č. 10 níže: Pospojujte čarou jednotlivé kroužky , začněte na čísle 1 a střídejte čísla a písmena (1-A-2-B-3-C).
Konec Začátek
10. Udělejte následující: Č arou pospojujte jednotlivé kroužky, začněte na čísle 1 a střídejte čísla a písmena popořadě, dokud neskončíte u F (1-A-2_B atd).
Začátek
Konec
SAGE 2007-2013 The Ohio State University D. Scharre MD, version 6.13 http://sagetest.osu.edu
Page 3 of 5
CONTINUE NEXT PAGE
Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Form 1
Projděte si tento příklad (je už vyř ešený), pak odpovězte na otázku č. 11 níže: -
Začínáme s jedním trojúhelníkem a jedním čtvercem Přemístěte dvě čáry označené písmenem X) A vytvořte dva čtverce a žádný trojúhelník Každá čára musí být součástí kompletního čtverce (žádné čáry navíc).
Umístěte je sem (viz šipky) 1 ttrojúhelník, 1 čtverec
Přesuňte tyto dvě čáry
Vytvořte 2 čtverce (odpověď)
(Př íklad)
(Př íklad)
(Př íklad)
11. Vyř ešte následující problém: -
Začínáme se dvěma čtverci a dvěma trojúhelníky Přesuňte čtyři čáry (označte je písmenem X) A vytvořte 4 čtverce a žádné trojúhelníky Každá čára musí být součástí kompletního čtverce (žádné čáry navíc).
2 čtverce, 2 trojúhelníky
Přemístěte 4 čáry Označte písmenem X
Sem nakreslete odpověď 4 čtverce, žádné trojúhelníky
12. Jste hotov? ___________________________________ SAGE 2007-2013 The Ohio State University D. Scharre MD, version 6.13 http://sagetest.osu.edu
Page 4 of 5
STOP
Self Administered Gerocognitive Examination - SAGE Form 1
COPYRIGHT © 2013 THE OHIO STATE UNIVERSITY ALL RIGHTS RESERVED Douglas W. Scharre,
[email protected], (614) 293-4969 This instrument cannot substitute for medical advice, diagnosis or treatment by a trained medical professional. Diagnosis and treatment of human illness should be based collectively on medical history, including family medical history, and a physical examination along with a doctor’s professional judgment and review of all test results. The material contained in this instrument does not contain standards that are meant to be applied rigidly and followed in virtually all cases. Physicians’ judgment must remain central to the selection of diagnostic tests and therapy options of a specific patient’s medical condition. This instrument is provided AS IS, WITHOUT REPRESENTATION AS TO ITS FITNESS FOR ANY PURPOSE, AND WITHOUT WARRANTY OF ANY KIND, EITHER EXPRESS OR IMPLIED, INCLUDING WITHOUT LIMITATION THE IMPLIED WARRANTIES OF MERCHANTABILITY AND FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE. The Ohio State University has no obligation to provide support, updates, enhancements, or other modifications. No guarantees are made with respect to accuracy, completeness, errors, or omissions of content. In no event will the Ohio State University be liable for any decision made or action taken in reliance upon the information provided through this instrument. THE OHIO STATE UNIVERSITY SHALL NOT BE LIABLE FOR ANY COMPENSATORY OR NON-COMPENSATORY DAMAGES, INCLUDING BUT NOT LIMITED TO SPECIAL, INDIRECT, INCIDENTAL, OR CONSEQUENTIAL DAMAGES, WITH RESPECT TO ANY CLAIM ARISING OUT OF OR IN CONNECTION WITH THE USE OF THIS INSTRUMENT, EVEN IF IT HAS BEEN OR IS HEREAFTER ADVISED OF THE POSSIBILITY OF SUCH DAMAGES.
SAGE 2007-2013 The Ohio State University D. Scharre MD, version 6.13 http://sagetest.osu.edu
Page 5 of 5
