CENTRE NATIONAL DE REFERENCE
2009
JAARVERSLAG
Nationaal Referentiecentrum voor Listeria
Listeria stammen afgezonderd in België in 2009
NATIONAAL REFERENTIECENTRUM VOOR LISTERIA JAARRAPPORT 2009
DO Overdraagbare en besmettelijke ziekten Bacteriele ziekten J. Wytsmanstraat 14 1050 Brussel | België www.wiv-isp.be
Bacteriele ziekten | juli 2010 | Brussel, België Depotnummer: D/2010/2505/59
Auteurs Yde Marc Thierry De Baere Listeria referentiecentrum Tel: + 32 2 642 51 54 Fax: + 32 2 642 52 40
Het project werd financieel ondersteund door:
2
Dit verslag heeft betrekking op stammen Listeria van humane-, of voedingsoorsprong, die in 2008 naar het Referentiecentrum voor Listeria werden verzonden. Onze dank gaat naar allen die ons deze stammen bezorgden. Mr Gérald Dupont wordt bedankt voor zijn hulp bij de realisatie van dit rapport. We zijn Dr. Sophie Bertrand bijzonder erkentelijk voor de berekeningen van de incidentie van listeriose per arrondissement.
3
Inhoud 1. Samenvatting....................................................................................................................................... 5 Abstract.................................................................................................................................................... 5 2. L. monocytogenes van humane oorsprong ......................................................................................... 6 2.1. Verdeling per serovar en klinische vorm...................................................................................... 7 2.2. Verdeling per maand.................................................................................................................... 9 2.3. Verdeling per leeftijd .................................................................................................................. 10 2.4. Verdeling per geslacht ............................................................................................................... 11 2.5. Evolutie in de voorbije 19 jaren.................................................................................................. 12 2.6. Metaalresistentie typering .......................................................................................................... 13 2.7. Antibioticagevoeligheid .............................................................................................................. 14 2.8. Moleculaire typeringen toegepast bij clusteranalysen ............................................................... 16 2.9. Stammen L. monocytogenes opgestuurd in 2009 door nederlandstalige ziekenhuizen ......... 17 2.10. Stammen L. monocytogenes opgestuurd in 2009 door franstalige ziekenhuizen ................... 18 2.11. Incidentie van listeriose per arrondissement............................................................................ 19 3. Listeria stammen geisoleerd uit voedingdswaren ............................................................................. 19 3.1. Overzicht .................................................................................................................................... 19 3.2. L. monocytogenes: aantal stammen per type voedingswaar en per serovar (aantal stammen)20 4. Referenties ........................................................................................................................................ 23
4
1. Samenvatting In 2009 ontving het Listeria referentiecentrum 64 stammen Listeria monocytogenes van klinische humane oorsprong. Dit is een stijging van 20,8% t.o.v. 2008. De serovar 1/2a werd het meest aangetroffen bij de L. monocytogenes stammen met 62,5% gevolgd door 4b (26,5%) en 1/2b (9,4%). De serovar 1/2c (1,6%) werd weinig frequent aangetroffen. Twee dominante metaalresistentie profielen werden aangetroffen: arseen & cadmium gevoelig (50%) en arseeen gevoelig – cadmium resistent (31,3%). Er was een lichte daling van de cadmiumresistentie t.o.v. 2008. De klinische L. monocytogenes stammen vertoonden een verminderde gevoeligheid voor streptomycine (7 stammen intermediair resistent, 7 stammen resistent) en ciprofloxacine (5 stammen intermediair resistent, 6 stammen resistent). Door de toepassing van de moleculaire typeringstechnieken RADP en PFGE kon in januari 2009 een cluster van listeriose worden gedetecteerd; deze cluster was een vervolg van de cluster die in oktober 2008 begon. 76,1% van de β-hemolytische stammen L. monocytogenes geïsoleerd uit voedingswaren behoorden tot de serogroep 1/2. De serovar 1/2a was opnieuw de voornaamste vertegenwoordiger met 51,4% van de stammen gevolgd door 1/2c (17%). Het aandeel van de serovar 4b (21,1%) verdubbelde t.o.v. vorig jaar (11,2%).
Abstract In 2009, the Listeria reference centre received 64 strains of Listeria monocytogenes of clinical human origin, representing a large increase of 20.8% with respect to 2008. Distribution of the serovars revealed the dominating position of 1/2a with 62.5% of the isolates and 4b (26.5%), followed by 1/2b (9.4%) and 1/2c (1.6%). Two dominant metal resistance profiles emerged: arsenic & cadmium sensitive (50%) and arsenic sensitive – cadmium resistant (31.3%). The cadmium resistance decreased from 41.5% in 2008 to 35.9% in 2009. Determination of antibiotic susceptibility resulted in 7 strains with an intermediate resistance to streptomycin and 7 strains resistant to streptomycin. A diminished susceptibility to ciprofloxacin was also noticed: intermediate resistant to ciprofloxacin (5x); resistant to ciprofloxacin (6x). The molecular typing methods Random Amplified Polymorphic DNA and Pulsed Field Gel Electrophoresis were applied in the investigation of a cluster of human listeriosis at the beginning of the year. This episode was in fact a prolongation of a cluster that started in october 2008. 76.1% of the β-haemolytic L. monocytogenes food isolates belonged to serogroup 1/2, with 1/2a as the dominating serovar (51.4%) followed by 1/2c (17%). Serovar 4b is represented by 21.1% of the strains, a large increase with respect to 2008 (11.2%).
5
2. L. monocytogenes van humane oorsprong In 2009 ontving het Listeria referentiecentrum 66 stammen L. monocytogenes van humane oorsprong: 64 stammen waren afkomstig van verschillende listeriose casussen; bij één perinatale listeriose werd een stam geïsoleerd bij de moeder en de neonaat; 1 stam L. monocytogenes werd geïsoleerd uit een zak met humane bloedplaatjes. Daarnaast werd één staal CSV opgestuurd voor PCR-detectie van L. monocytogenes. Eén opgestuurde humane stam behoorde niet tot de Listeria species. Het aantal humane stammen (64) steeg met 11 eenheden ten opzichte van vorig jaar(53) Een stijging van het aantal humane listeriosen werd ook opgetekend door het Netwerk van Peillaboratoria (1) met 80 gevallen in 2009 t.o.v. 61 gerapporteerde gevallen het jaar daarvoor. Het aantal ontvangen stammen komt overeen met 6,4 gevallen van listeriose per 1 miljoen inwoners. Dit cijfer ligt buiten de vork van 0,2-0,6 gevallen/100 000 geldig voor de meest landen; binnen de EU werd voor 2008 een gemiddelde van 0.3/100.000 gevonden (2). Serovar 1/2a werd het meest aangetroffen (62,5%) gevolgd door serovar 4b (26,5%) en serovar 1/2b (9,4%). De serovar 1/2c werd weing frequent gedetecteerd (1.6%) (Figuur 1). Serovar 1/2a kende in 2006 een opmars (26 stammen), viel terug in 2007 met een quasi halvering (15 stammen) en nam in 2008 en 2009 opnieuw toe met respectievelijk 22 en 40 stammen. Figuur 1. Listeria monocytogenes 2009: procentuele verdeling per serovar van de humane stammen.
70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 1/2a
1/2b
1/2c
6
4b
2.1. Verdeling per serovar en klinische vorm Tabel 1. Listeria monocytogenes, humane stammen 2009. Verdeling per serovar en klinische vorm. 1/2a
1/2b
1/2c
4b
Totaal
Perinatale vorm Isolatie kind Isolatie moeder Isolatie moeder en kind
-
-
-
1 1
1 1
Niet-perinatale vorm LV-isolatie Bloedisolatie Bloed+LV isolatie etterisolatie gewrichtsvocht onbekend Totaal
1 34 4 1 40
1 5 6
1 1
10 2 1 2 17
2 50 6 1 2 1 64
Perinatale listeriose Bij de moeder - kind isolatie werd de stam (4b) uit amniotisch vocht geïsoleerd bij de moeder. Deze 29-jarige moeder vertoonde griepale tekenen met een inflammatoir syndroom. Haar baby ontwikkelde een septicemie en overleed op de eerste dag na de geboorte. Uit zijn bloed werd dezelfde listeria stam geïsoleerd (4b). Een meisje van 17 dagen oud vertoonde meningitis; een listeria stam (4b) werd uit lumbaal vocht geïsoleerd. 3,1% van de humane stammen waren afkomstig van een perinatale listeriose. In de voorgaande jaren waren dat respectievelijk: 9,4% (2008), 11,5% (2007), 7% (2006). Goede preventiecampagnes voor zwangeren moeten volgehouden worden. Een amerikaanse studie toonde aan dat ongeveer twee derden van de zwangere vrouwen een eetgedrag heeft dat niet in overeenstemming is met de aanbevelingen voor een veilige voeding voor zwangeren (3). Voor de periode 2000-2009 werden 53 stammen opgestuurd i.v.m. perinatale infecties; 22 stammen waren afkomstig van de moeder, en 31 van neonaten. Op één uitzondering na (een casus uit 2009) hadden alle neonaten het beeld van een early-onset listeriosis (infectie bij of onmiddelijk na de geboorte). Voor de moeders werd ons geen enkel geval van meningitis gerapporteerd, terwijl bij de early-onset neonatale listeriosen septicemie duidelijk primeerde over meningitis. Deze bevindingen liggen in de lijn van de beweringen van Posfay-Barbe et al. die stellen dat listeria meningitis uiterst zeldzaam is bij de zwangeren, terwijl bij early-onset neonatale listeriose het septische beeld domineert (3). De serovar 4b komt zowel bij de moeder als de neonaat het frekwentst voor. Dit serovar is voor het totaal van de moeder-baby isolaties goed voor ongeveer 62% van de isolaties. Zwangerschaps gerelateerde listeriose komt in België zoals in Frankrijk en Nederland weinig voor. De perinatale listeria infectie in Frankrijk vertegenwoordigde in 2008 11,6% van het totaal aantal listeriosen (4). In 2007 waren bij onze noorderburen 9.1% van de L. monocytogenes infecties zwangerschaps gerelateerd (5).
Meningitis Acht stammen werden geïsoleerd bij patiënten met het ziektebeeld niet-perinatale meningitis (2 lumbaal vocht isolaties, 6 stammen uit bloed en lumbaal vocht). De serovarverdeling was als volgt: 4b (2X); 1/2a (5X); 1/2b (1X). Er was in 2009, zoals in 2008, geen dominatie van de serovar 4b; deze dominantie werd in het verleden herhaaldelijk vastgesteld (6).
7
Van 6 patiënten kregen we geen klinische informatie i.v.m. een onderliggende ziekte. Van de overige 2 patiënten werd respectievelijk het volgende medegedeeld: hematologische aandoening (CML), HIVinfectie. Listeria meningitis kwam in alle leeftijdsklassen voor. De leeftijd van de patiënten was respektievelijk:14j; 32j; 44j; 55j; 71j (2X); 74j; 80j. Het aantal stammen geïsoleerd bij een niet zwangerschaps gerelateerde listeria meningitis (12,9%) ligt in België veel lager dan in Frankrijk. Het Institut de Veille Sanitaire vond in 2008 dat bij 28,6% van de niet zwangerschaps gerelateerde listeriose gevallen het centraal zenuwstelsel geïnfecteerd was (4).
Bloedisolatie Het laboratorium kreeg in 2009 50 stammen geïsoleerd uit bloed van patiënten zonder meningitis symptomen. Bloed is daarmee het meest gerapporteerde isolatiesite bij humane listeriose. De serovar 1/2a (34 stammen) is duidelijk meer vertegenwoordigd dan 4b (10 stammen). De serovar 4b werd echter in het verleden wel eens als het meest virulente serovar voorgesteld. De serovar 1/2b werd teruggevonden bij 5 stammen. Van 6 patiënten kregen we enkelvoudige symptoomgegevens: koorts (1X); bacteriëmie zonder duidelijke focus (1X); septicemie (3X); diarree (1X). Een geval van diarree met epilepsie, cognitieve stoornissen en coma werd gesignaliseerd. Het is wel opmerkelijk dat diarree als symptoom van listeriose meer en meer de kop opsteekt. Van 22 patiënten met een L. monocytogenes bloedisolatie kregen we klinische gegevens over een onderliggende aandoening en of risicofactoren. Nierlijden werd bij 3 listeriose gevallen aangetroffen. Neutropenie (1X) en immuundeficiëntie (1X) werden opgegeven. Cortisonengebruik werden voor 2 patiënten beschreven. De behandeling van intestinale pathologieën zoals de ziekte van Crohn (1X) en colitis ulcerosa (1X) werkten listeriose in de hand. Bij een CVA-patiënt met een urineweginfectie werd L. monocytogenes in het bloed aangetroffen. 7 patiënten met een soliede kanker ontwikkelden listeriose: colon(1X), borst(1X), baarmoeder (1X), onbekend (4X). Hematologische maligniteiten waren de onderliggende aandoening bij 3 listeriose patiënten: lymphoma (1X), onbekend (2X). Een patiënt kreeg rilkoorts na een transfusie van bloedplaatjes. Onderzoek toonde aan dat de bloedplaatjes besmet waren met L. monocytogenes met hetzelfde serovar. Bij een patiënt met een 3 weken durende sondevoeding in een kliniek werd listeria in het bloed aangetroffen; stalen van de sondevoeding waren negatief voor listeria.
Gewrichtsvochtisolatie Uit gewrichtsvocht van 2 patiënten werd L. monocytogenes serovar 4b geïsoleerd. Van de ene patiënt kregen we geen klinische informatie; voor de andere patiënt bleek het te gaan om een geïnfecteerde knieprothese. Deze prothese werd meer dan 10 jaar geleden aangebracht.
Etterisolatie Uit een abces werd een stam met serovar 4b geïsoleerd. Dit abces ontstond na een splinter in een vinger aan de rechter hand.
Overlijdens Men melde ons 2 overlijdens met een directe link naar listeriose. Dit is zeker een onderschatting van het reële getal omdat informatie over de mortaliteit geheel vrijblijvend is bij het opsturen van een stam. Volgens een literatuurgegeven zou de mortaliteit in de EU rond de 20% bedragen (2).
8
Besmettingsbronnen Behalve een occasionele nosocomiale besmetting is de voornaamste besmettingsbron van humane listeriose de voeding. Het is niet altijd gemakkelijk de link naar de voeding te leggen mede door de lange incubatietijd (eventueel tot 70 dagen). Sommige patiënten werden ondervraagd over hun mogelijke besmette voedingsbronnen. Het valt op dat vaak aan kazen wordt gedacht. Drie patiënten melden respectievelijk een Camenbert-type kaas, verse kaas en niet nader bepaald kaas te hebben gegeten. Een ander persoon vermelde kontakt te hebben gehad met een boerderij via kleinkinderen. Na een perinatale listeriose met overlijden van de neonaat werden stalen van charcuterie en tarama uitvoerig ontleed. Sommige tarama stalen waren besmet door L. monocytogenes maar van een verschillend type als de L. monocytogenes aangetroffen bij de moeder en de neonaat.
2.2. Verdeling per maand Tabel 2. L. monocytogenes: humane stammen 2009. Verdeling per maand en serovar. Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December
1/2a 7 2 2 4 3 3 4 5 1 3 3 3
1/2b 1
1/2c
4b
totaal 8 6 3 6 4 5 10 7 1 3 6 5
4 1 2 1 1 3 2
1 3
1
1
1 2
De verdeling per maand (Tabel 2; Figuur 2) laat zien dat het aantal stammen varieerde tussen 1 en 10 met het laagste cijfer voor september en het maximum voor juli. De grafische verdeling laat een piek zien in de zomermaanden juli-augustus en een piek in januari. De vaststelling dat vanaf 1997, met uitzondering van 2005 en 2008, meer stammen werden ontvangen in de tweede helft van het jaar dan in de eerste helft gaat niet op voor 2009. Figuur 2. L. monocytogenes, humane klinische stammen 2009. Maandelijkse verdeling. 12
10
Aantal stammen
8
6
4
2
0 jan
feb
maa
apr
mei
jun
jul
aug
sep
9
okt
nov
dec
2.3. Verdeling per leeftijd Tabel 3. L. monocytogenes: humane stammen 2009. Verdeling per leeftijd en serovar. 1/2a
1/2b
1/2c
4b
Totaal
1 d. - 5 d. 6 d. - 1j. 2 j. - 10 j. 11 j. - 20 j. 21 j. - 30 j. 31 j. - 40 j. 41 j. - 50 j. 51 j. - 60 j. 61 j. - 70 j. 71 j. - 80 j. 81 j. - 90 j. >90 j. onbekend
1 1 1 3 5 17 10 2
1 3 2 -
1 -
1 1 2 1 1 1 5 3 2 1
1 1 1 2 2 3 4 5 26 15 2 3
Totaal
40
6
1
18
65*
* Bij een perinatale listeriose werd de leeftijd van de moeder en het kind afzonderlijk genomen
Piekisolaties gebeurden in de leeftijdsklasse 71- 80 jaar en 81-90 jaar. Het is bekend dat oudere mensen meer kwetsbaar zijn voor een listeria infectie. Het risico voor mensen uit de leeftijdsklasse 5160 j. en 61-70j. mag echter niet onderschat worden.Van 2 neonaten werd een stam opgestuurd; de patiëntjes waren respectievelijk 1 en 17 dagen oud. Uit de groep van de adolescenten werd 1 isolatie opgestuurd van een 14-jarige patiënt. De mediane leeftijd van de niet zwangerschaps gerealateerde casussen met gekende leeftijd is 75 jaar. Opgedeeld naar het geslacht is dit respectievelijk 75,5 voor de mannen en 74,5 jaar voor de vrouwen. Er is weinig verschil in de mediane leeftijd voor mannen en vrouwen. De mediane leeftijd van 75 jaar ligt merkwaardig hoger dan de mediane leeftijd van 66,2 jaar voor de Oostenrijkse niet zwangerschaps gerelateerde listeriose patiënten in de periode 1997-2007 (7). We hebben nagegaan of er een evolutie is van de mediane leeftijd in België voor de periode 20002009 (Tabel 4), (Figuur 3). Tabel 4. Mediane leeftijd van de niet zwangerschaps gerelateerde listeriose gevallen in België voor de periode 2000-2009.
2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000
Mediane leeftijd (jaar) mannen en vrouwen 75 68,5 71 72 67 67 68 69 73 65,5
Mediane leeftijd (jaar) mannen 75,5 68 71,5 72,5 58 68 68,5 68 74 64,5
10
Mediane leeftijd (jaar) vrouwen 74,5 71,5 70,5 69,5 67,5 66,5 67 72 71,5 73
Figuur 3. Grafische voorstelling van de mediane leeftijd van de niet zwangerschaps gerelateerde listeriose patiënten voor de periode 2000-2009. 80 70
mediane leeftijd
60 50 40 30 20 10 0 2000
2001
2002
2003
2004 mannen
2005
2006
2007
2008
2009
vrouwen
Een éénduidige evolutie is niet merkbaar. Men zou immers kunnen verwachten dat bij een steeds ouder wordende bevolking de mediane leeftijd mee progressief stijgt. Over een periode van 10 jaar zien we wel schommelingen, die bij de mannen groter is dan bij de vrouwen.
2.4. Verdeling per geslacht Tabel 5. L. monocytogenes humane stammen (2009): verdeling per geslacht en serovar. Geslacht Mannelijk Vrouwelijk Onbekend Totaal
1/2a 26 14 40
1/2b 3 3 6
1/2c 1 1
4b 11 6 1 18
Totaal 40 24 1 65 *
* Bij een perinatale listeriose werd het geslacht van de moeder en het kind afzonderlijk genomen
In 2009 werden beduidend meer stammen opgestuurd afkomstig van mannen dan van vrouwen. Hiermee wordt gebroken met de algemene trend uit de voorbije jaren waarbij de verschillen tussen de geslachten eerder minimaal waren. De M/V verhouding is 1,67 een cijfer dat aansluit bij een gegeven uit Frankrijk waar in 2007 de M/V verhouding 1.6 was (8).
11
2.5. Evolutie in de voorbije 19 jaren In 2004 werden het grootst aantal humane klinische stammen ontvangen uit de voorbije 19 jaren (Figuur 4). In 2009 werd zoals in 2003 het tweede grootste aantal ontvangen. De 64 gevallen van 2009 vertegenwoordigen een incidentie van 0.64/100.000, wat nog aansluit bij de spreiding 0,16 - 0,6 /100.000 uit een publicatie van Rocourt et al. (9). Serovar 4b en serogroep 1/2 wisselden in het verleden vaak als voornaamste serotype. In de periode 2002-2006 had de serogroep 1/2 de overhand op 4b (Figuur 5). Dit is op zichzelf compatibel met de oververtegenwoordiging van de serogroep 1/2 bij de voedingsisolaties. In 2007 daarentegen domineerde serovar 4b duidelijk over de serogroep 1/2, het omgekeerde gebeurde in 2008 en deze trend zette zich verder in 2009.
Figuur 4. Jaarlijks aantal humane L. monocytogenes isolaties sedert 1991. 80 70
50 40 30 20 10 0 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09
aantal stammen
60
12
Figuur 5. Serovar-groep verdeling van humane L. monocytogenes stammen sedert 1991.
50 45 40
aantal stammen
35 30 25 20 15 10 5
serovar 4b
20 08 20 09
20 05 20 06 20 07
20 02 20 03 20 04
19 99 20 00 20 01
19 96 19 97 19 98
19 93 19 94 19 95
19 91 19 92
0
serogroep 1/2
2.6. Metaalresistentie typering Alle humane stammen werden onderzocht op hun gevoeligheid voor de metalen arseen en cadmium. Tabel 6. Metaalresistentie typering van humane stammen L. monocytogenes (aantal stammen: 64). Serovar 1/2a 1/2b 1/2c 4b
Totaal 40 6 1 17
As:r; Cd:r 1 1 1
As:r; Cd:s 2 7
As:s; Cd:s 25 1 6
As:s; Cd:r 12 5 3
Totaal
64
3
9
32
20
As:r ; Cd:r : resistent tegen arseen en resistent tegen cadmium As:r ; Cd:s : resistent tegen arseen en gevoelig voor cadmium As:s ; Cd:s : gevoelig voor arseen en gevoelig voor cadmium As:s ; Cd:r : gevoelig voor arseen en resistent tegen cadmium Twee dominante metaalresistentie profielen werden aangetroffen : arseen en cadmium gevoelig (50%) en arseen gevoelig – cadmium resistent (31,3%) (Tabel 6). In 2004 waren 34% van de stammen dubbelgevoelig. In 2005 steeg dit naar 47,5% dank zij een verminderde resistentie tegen arseen. In 2006 waren 66,1% van de stamen dubbelgevoelig door een forse daling van de cadmiumresistentie. In 2007 steeg de dubbel gevoeligheid lichtjes naar 69,2% door een combinatie van een spectaculaire daling van de cadmium resistentie en een quasi verdubbeling van de arseen resistentie. In 2008 zakte het aantal stammen met een dubbele gevoeligheid naar 47,2% te wijten aan een forse stijging van het aantal stammen resistent tegen cadmium (Tabel 7). In 2009 waren er 50% dubbelgevoelige stammen; de lichte stijging t.o.v. 2008 is te wijten aan een lichte daling van de cadmium resistentie.
13
Tabel 7. Evolutie van de metaalresistentie bij de humane stammen L. monocytogenes. jaar 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Aantal stammen 41 49 32 64 68 40 56 52 53 64
Resistent tegen arseen (%) 12,2 30,6 9,4 18,8 19,1 10,0 12,5 23,1 18,9 18,8
Resistent tegen cadmium (%) 46,3 42,9 40,6 37,5 52,9 47,5 30,4 11,5 41,5 35,9
De gegevens uit Tabel 6 bevestigen wat vroeger werd vastgesteld namelijk dat 1/2a en 1/2b stammen vlugger een cadmiumresistentie ontwikkelen dan 4b stammen. Deze laatsten daarentegen worden vlugger arseen resistent. Het aantal stammen resistent tegen beide metalen was nog eerder laag, namelijk 3 stammen (4,7%). Dit percentage ligt in de buurt van 6,8% uit een Engelse studie (10). Het doel van de metaalresistentie typering is te beschikken over een vlugge en eenvoudige methode om stammen met een zelfde serovar verder te differentiëren. Indirect kunnen deze metaalresistenties een indicatie geven over de graad van cadmium- en arseenvervuiling in ons leefmilieu en voeding.
2.7. Antibioticagevoeligheid Alle humane stammen werden getest op hun gevoeligheid voor 10 antibiotica. De MIC-waarden werden bepaald met behulp van de Etest (Tabellen 8 en 9). Tabel 8. Antibioticagevoeligheid van humane stammen (2009): overzichtstabel. Antibioticum
MIC 90 (µg/ml)
MIC (µg/ml)
Ampicilline Amoxicilline Gentamicine Streptomycine Vancomycine Erythromycine Tetracycline Ciprofloxacine Chloramphenicol Trimethoprim + Sulfamethoxazole
0,75 0,5 3 24 2 0,38 1 3 4 0,023
0,19 – 1 0,25 – 0,75 0,5 - 4 3 - 48 1-2 0, 125 – 0,38 0,38 – 1,5 0,38 - 12 2 -6 0,002 – 0,032
14
range
Intermediair resistent (aantal stammen %) 0 0 0 10,9 0 0 0 7,8 0 0
Resistent (aantal stammen %) 0 0 0 10,9 0 0 0 9,4 0 0
Tabel 9. Humane stammen 2009 : MIC 90 verdeling per serovar. Antibioticum Ampicilline Amoxicilline Gentamicine Streptomycine Vancomycine Erythromycine Tetracycline Ciprofloxacine Chloramphenicol Trimethoprim + Sulfamethoxazole
Serovar 1/2a MIC 90 (µg/ml) 0,75 0,5 3 24 2 0,38 1 4 4 0,023
Serovar 1/2b MIC 90 (µg/ml) 0,75 0,5 3 12 1,5 0,38 1,5 8 4 0,023
Serovar 4b MIC 90 (µg/ml) 1 0,75 4 24 2 0,25 1 0,75 4 0,023
De klinische L. monocytogenes stammen vertoonden een verminderde gevoeligheid voor streptomycine (7 stammen intermediair resistant, 7 resistent) en ciprofloxacine ( 5 stammen intermediair resistent, 6 resistent). Deze verminderde gevoeligheid die sedert 2006 werd vastgesteld, werd in 2009 verder geïntensifieerd. De verminderde gevoeligheid voor streptomycine en ciprofloxacine waren onafhankelijk van het serovar: intermediaire resistentie tegen streptomycine 1/2a (4 stammen), 1/2b (1X), 4b (2X); resistentie tegen streptomycine 1/2a (5X), 4b (2X); intermediaire resistentie tegen ciprofloxacine: 1/2a (4X), 4b (1X); resistentie tegen ciprofloxacine: 1/2a (5X), 1/2b (1X). 3 stammen ( allen behorend tot serovar 1/2a) hadden een verminderde gevoeligheid voor 2 antibiotica: streptomycine intermediair resistent – ciprofloxacine resistent (1X); streptomycine resistent – ciprofloxacine intermediair resistent (1X); streptomycine en ciprofloxacine intermediair resistent (1X). Voor gentamicine hebben we de breakpoints van AB Biodisk (Etest producent) gehanteerd: 4/16 µg/ml. De Swedish Reference Group for Antibiotics stelt voor Staphylococcus aureus een gentamicine breakpoint van 1µg/ml voor (11). Tussen 2000 en 2003 hebben we maar 1 klinische stam L. monocytogenes onderzocht met voor gentamicine een MIC >1 µg/ml. Sedert 2004 neemt dit aantal echter toe: 2004 (4 stammen), 2005 (2 stammen), 2006 (11 stammen), 2007 (9 stammen), 2008 ( 16 stammen) en 2009 (37 stammen). De toekomst zal moeten uitwijzen of dit wijst op een systematisch dalende gevoeligheid voor gentamicine. Gentamicine is immers een belangrijk antibioticum in de therapie van humane listeriosen. De MIC 90 waarden opgsplitst per serovar laten voor de 10 antibiotica enkele verschillen zien (Tabel 9). MIC 90 voor ampicilline is sedert een aantal jaren groter voor het serovar 4b dan voor 1/2a. MIC 90 voor streptomycine voor 1/2b ligt in het breakpointgebied van streptomycine ( >8 ... =<16 µg/ml) terwijl dit voor 1/2a en 4b in de resistentiezone ligt (> 16 µg/ml). MIC 90 voor ciprofloxacine ligt voor 4b in het gevoeligheidsgebied (<=1 µg/ml ) terwijl dit voor de serovars 1/2a en 1/2b in de resistentiezone ligt ( => 4 µg/ml). Streptomycine en ciprofloxacine zijn alvast ongeschikt in de therapie van listeriose. Resistentie tegen ciprofloxacine is geen nieuw gegeven voor listeria. Deze resistentie werd in de literatuur reeds beschreven (12 ) en zou te wijten zijn aan een verhoogde expressie van Lde ( Listeria drug efflux) die een efflux bewerkstelligt van sommige fluoroquinolones. Het onderzoek naar listeria antibioticagevoeligheid blijft noodzakelijk. Recente literatuurgegevens wijzen op veranderingen in het gevoeligheidspatroon. Een franse studie van Morvan et al. (13) toonde aan dat bij franse humane klinische isolaten resistentie tegen tetracycline en fluoroquinolones de kop op steekt. Daarenboven werden recent stammen gevonden met een MIC =2 µg/ml voor penicilline! In een Thaïse studie naar de aanwezigheid van listeria in voedingswaren werd een stam L. monocytogenes geïsoleerd die resistent was tegen penicilline (14).
15
2.8. Moleculaire typeringen toegepast bij clusteranalysen Random Amplified Polymorphic DNA techniek (RAPD) en Pulsotypering ( PFGE) werden verricht op stammen waarvan men vermoedde dat ze betrokken waren in een listeriose uitbraak. In october en november 2008 ontvingen we 3 humane stammen L. monocytogenes met serovar 1/2a en gevoelig voor arseen en resistent tegen cadmium (SR) en identieke RADP en PFGE-profielen. In januari 2009 werden 5 stammen opgestuurd met dezelfde karakteristieken. Enkele epidemiologische gegevens werden in Tabel 10 samengebracht. Tabel 10. Cluster van L. monocytogenes 1/2a SR 2008 - 2009: enkele patiëntgegevens. Provincie Vl-Brabant Limburg Limburg W-Vlaanderen W-Vlaanderen Antwerpen O-Vlaanderen W-Vlaanderen
datum van isolatie van de stam 19/10/08 6/11/08 6/11/08 9/01/09 9/01/09 13/01/09 25/01/09 22/01/09
geslacht
ouderdom
isolatiesite
risicofactor
M V V M M V M M
1d 85j 73j 81j 81j 75j 83j 75j
bloed bloed bloed bloed bloed bloed bloed bloed
neonaat nierpatiënt chemotherapie nierdialyse
M: mannelijk / V: vrouwelijk
Zoals uit Tabel 10 blijkt is er 1 perinatale infectie en zijn er 7 gevallen bij ouderlingen.. Van 3 van deze laatsten werd een onderliggende ziekte gerapporteerd: chemotherapie (1X) en 2 X nierlijden. De patiënten woonden in 5 verschillende vlaamse provincies; Vl-Brabant (1X), Antwerpen (1X), OVlaanderen (1X), Limburg (2X), 3 gevallen kwamen uit W-Vlaanderen. De moeder van de neonaat vertelde kaas te hebben gegeten voor de geboorte. Voor 1 persoon liep de listeriose fataal af met een overlijden. De 8 stammen uit de 1/2a – SR cluster werden verder getypeerd met PFGE. Hierbij werden 2 restrictie-enzymes (Asc I en Apa I) gebruikt (Figuur 6) . De resultaten laten zien dat voor 7 stammen de Asc en Apa – profielen voor 95% gelijk zijn; de gelijkenis voor 1 stam werd door BioNumerics op 90% berekend.
Figuur 6. Pulsoprofielen uit de1/2a - SR cluster.
16
Een cluster van 8 gelijkaardige humane isolaties geïsoleerd in een tijdspanne van 3 maanden en in hetzelfde gewest is sterk suggestief voor een listeriose episode. De besmettingsbron werd helaas niet aangetoond. In het kader van een studie werden de typeringstechnieken PFGE en MLST (Multi Locus Sequence Typing) vergeleken. Daartoe werden alle humane- en een selectie van voedingsstammen uit 2009 geanalyseerd. De resultaten vormen het onderwerp van een publicatie (16).
2.9. Stammen L. monocytogenes nederlandstalige ziekenhuizen
opgestuurd
in
2009
door
Door nederlandstalige ziekenhuizen werden 44 stammen opgestuurd. De serotypering van de stammen wordt weergegeven in Tabel 11. Tabel 11. L. monocytogenes opgestuurd door nederlandstalige ziekenhuizen: verdeling per serovar. Serovar
1/2a 1/2b 1/2c 4b
Totaal aantal stammen Vlaamse en Franstalige Gemeenschappen 40 6 1 17
Aantal stammen Vlaamse Gemeenschap
Procentuele fractie (%)
30 3 1 10
75.0 50.0 100.0 58.8
68,8% van de klinische stammen die het Nationaal referentiecentrum voor Listeria kreeg in 2009 waren afkomstig uit Vlaanderen, een percentage dat hoger ligt dan de verdeling van de Gemeenschappen in België. Indien men de serovarverdeling bekijkt dan blijkt dat uit Vlaanderen relatief meer 1/2a isolaties werden opgestuurd dan uit de Franstalige Gemeenschap. De verdeling per provincie wordt in Tabel 12 uitgesponnen. Tabel 12. Verdeling van de serovars per Vlaamse provincie. Provincie West-Vlaanderen Oost-Vlaanderen Vlaams-Brabant Antwerpen Limburg
Totaal aantal stammen 12 10 6 11 5
1/2a
1/2b
1/2c
4b
10 8 3 8 1
3
1 -
2 1 3 3 1
Vlaams-Brabant en Limburg stuurden de minste stammen, West-Vlaanderen, Antwerpen en OostVlaanderen daarentegen stuurden de meeste stammen. In deze laatste 3 provincies was serovar 1/2a dominant, in Limburg daarentegen was 1/2b de meest voorkomende serovar. Aan het Netwerk van Peillaboratoria (WIV-ISP, Afdeling Epidemiologie, Mevr. G. Ducoffre) (1) werden in 2009 door Vlaamse klinische labo’s 58 Listeria monocytogenes isolaties gemeld. Aan het Referentiecentrum voor Listeria werden maar 44 stammen opgestuurd. Dit betekent dat het Referentiecentrum maar 75,9% van de geïsoleerde stammen ontving. Voor een betere epidemiologische opvolging ware het beter dat het Referentielaboratorium alle stammen kon onderzoeken. De laboratoria krijgen nochthans de mogelijkheid om de stammen gratis op te sturen en gratis te laten typeren.
17
2.10. Stammen L. monocytogenes opgestuurd franstalige ziekenhuizen
in
2009
door
Door franstalige ziekenhuizen werden 20 stammen opgestuurd. De procentuele verdeling voor de voornaamste serovar 1/2a (25,0) komt niet overeen met de verdeling van de Gemeenschappen in België (Tabel 13). Er werd dus in franstalig België relatief minder 1/2a isolaties verricht dan in nederlandstalig België. Tabel 13. L. monocytogenes opgestuurd door franstalige ziekenhuizen: verdeling per serovar.
1/2a 1/2b 1/2c 4b
Totaal aantal stammen Vlaamse en Franstalige Gemeenschappen 40 6 1 17
Aantal stammen Franstalige Gemeenschap
Procentuele (%)
10 3 7
25,0 50,0 41,2
fractie
De verdeling van de stammen per provincie is weergegeven in Tabel 14. De meeste stammen werden verstuurd door franstalige ziekenhuizen uit Brussel en uit Henegouwen. Er werden geen stammen ontvangen uit de provincies Luik en Luxemburg. Aan het Netwerk voor Peillaboratoria werden door franstalige ziekenhuizen 18 listeriose gevallen gemeld (1); het referentielabo ontving 20 stammen. Het blijkt dus dat franstalige ziekenhuizen op een regelmatige basis hun listeria isolaties opsturen naar het Listeria referentiecentrum. Tabel 14. Verdeling van de serovars per waalse provincie en franstalig Brussel. Provincie Waals-Brabant Brussel Henegouwen Luik Luxemburg Namen
Totaal aantal stammen 4 7 7 2
1/2a
1/2b
4b
2 3 3 2
1 2 -
2 3 2 -
18
2.11. Incidentie van listeriose per arrondissement Op basis van de gegevens ons verstrekt door de klinsche laboratoria werd de incidentie van listeriose (aantal gevallen /100 000 inwoners) per arrondissement berekend (Figuur 7). Figuur 7. Arrondissementele verdeling van het aantal gevallen van listeriose/100 000 inwoners.
Zoals uit Figuur 7 blijkt waren er in 2009 vijf arrondissementen met de hoogste incidentie: 1,55 tot 3,38 gevallen per 100 000 inwoners; 4 van deze 5 arrondissementen situeren zich in West-Vlaanderen. Het is ook geen toeval dat 3 patiënten uit de listeria episode van begin 2009 (Tabel 10) uit WestVlaanderen komen.
3. Listeria stammen geisoleerd uit voedingdswaren 3.1. Overzicht 225 stammen geïsoleerd uit voedingswaren werden ontvangen. 218 stammen werden bevestigd als β-hemolytische L. monocytogenes . De verdeling van de overige stammen is als volgt: L. innocua (3X); stammen die niet als Listeria spp. konden bevestigd worden (1X); stammen met enkel de listeria antigenische bepaling op verzoek van de aanvrager (3X). Onder deze laatste 3 stammen waren er 2 met serovar 1/2a en 1 met serovar 1/2c. De serovarverdeling van 218 hemolytische L. monocytogenes stammen volgde een klassiek patroon: 76,1% van de stammen behoorden tot de serogroep 1/2 (Figuur 8). Binnen deze groep vertegenwoordigt de serovar 1/2a de grootste groep met 112 stammen (51,4%), gevolgd door 1/2c met 37 stammen (17%) en 1/2b met 17 stammen (7,8%). Aantal isolaties (46X) met serovar 4b vertegenwoordigden 21,1% wat 10% meer is dan het niveau van vorig jaar. Een weinig frequente serovar was 3a met 3 stammen (1,4%). Drie stammen werden als serogroep 4 gedefinieerd omdat de O-antigenen geen duidelijke serovarbepaling toelieten: OVI en OIX (2X); OVIII en OIX (1X). Stammen met de zeldzame serovar 3a werden o.a. geïsoleerd uit een staal vleesbereiding (1X), koud kant en klaar gerecht (1X). Uit vleesbereidingen werden heel wat 1/2c isolaties verricht.
19
Er werden in 2009 relatief weinig stammen geserotypeerd die geïsoleerd werden uit pluimvee, gerookte vis, salades, zachte kazen en paté. De meeste stammen waren afkomstig van vleesbereidingen en vleesproducten. Een studie van Van Coillie et al. (15) trok reeds de aandacht op de aanwezigheid van L. monocytogenes in “ ready-to-eat “ produkten op de Belgische markt. Figuur 8. L. monocytogenes uit voedingswaren: verdeling per serovar.
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00% 1/2a
1/2b
1/2c
3a
4b
SG4
SG4: serogroep 4
3.2. L. monocytogenes: aantal stammen per type voedingswaar en per serovar (aantal stammen) 3.2.1 Zuivel
Kaas Melkpoeder Boter Soft Ice
1/2a 2 3 -
1/2b 1 -
20
1/2c 1
4b 6 -
3.2.2. Vleeswaren
Droge worst Gehakt Gekookte charcuterie Gekookte ham Varkensgehakt Ruw varkensvlees Filet américain natuur Vleesprodukten Pita vlees
1/2a 7 8 1
1/2b 3 -
1/2c 1 2 -
4b 1 -
1 1 1
-
-
-
5
-
1
-
25 1
1 -
7 -
3 4
3.2.3. Vis 1/2a 2 7 2 1
Vis Visfilet Gerookte zalm Zalm
4b 4 -
3.2.4. Groenten en fruit
Groenten, fruit, granen van het vierde gamma Sla
1/2a
4b
2
2
-
5
3.2.5. Bereidingen
Babyvoeding Tarama Koud kant-en klaar gerecht Vleessalade Schaaldierensalade Vissalade Kippensalade Bereide maaltijd Vleesbereidingen Bereiding op basis van rauwe eieren
1/2a 2 1 1 3 1 1 25 1
1/2b 1 10 -
* SG: serogroep
21
1/2c 24 -
3a 1 1 -
4b 10 1 6 1
SG4* 1 -
3.2.6. Banketwaren 4b 1
3.2.7. Varia
Kontrolestalen Swab Slachtafval Onbekend
1/2a 6 1 1
1/2b 1 -
1/2c 1 -
* SG : serogroep
22
3a 1 -
4b 1 1 -
SG 4 * 2 -
4. Referenties 1. Ducoffre G. Maandelijkse rapporten van infectieuze aandoeningen door een netwerk van laboratoria voor microbiologie (Peillaboratoria). WIV-ISP, Afdeling Epidemiologie, http:// www.iph.fgov.be/epidemio 2. EFSA - ECDC. The Community Summary Report on Trends and Sources of Zoonoses, and Zoonotic Agents in the European Union in 2008. http://www.efsa.europa.eu/en/scdocs/doc/1496.pdf 3. Posfay-Barbe KM, Wald ER. Listeriosis. Pediatrics in Review 2004;25:151-157. 4. Institut de Veille Sanitaire. Dossiers thématiques – Listériose – Nombre de listérioses déclarés par an et taux d’incidence annuel. www.invs.sante.fr 5 Doorduyn Y, de Jager CM, van der Zwaluw WK, Wannet WJB, Heuvelink AE, van der Ende A, Spanjaard L, van Pelt W. Intensieve surveillance van Listeria monocytogenes in Nederland, 2007. Infectieziekten Bulletin 2008;19(10):305-310. 6. Nationaal Referentiecentrum voor Listeria. Jaarverslag 2002. WIV-ISP, afdeling Bacteriologie; http://www.iph.fgov.be/bacterio 7. Kasper S, Huhulescu S, Auer B, Heller I, Karner F, Würzner R, Wagner M, Allerberger F. Epidemiology of listeriosis in Austria. Wien Klin Wochenschr 2009;121:113-119. 8. Le Monnier A, Leclercq A. Rapport annuel d’activité du Centre National de Référence des Listeria, année 2007. Institut Pasteur, Paris, France ; 2007. 9. Rocourt J, Jacquet Ch, Reilly A. Epidemiology of human listeriosis and seafoods. Int J Food Microbiol 2000;62:197-209. 10. McLauchlin J, Hampton MD, Shah S, Threlfall FJ, Wiencke AA, Curtis GDW. Subtyping of Listeria monocytogenes on the basis of plasmid profiles and arsenic and cadmium susceptibility. J Appl Microbiol 1997;83:381-388. 11. The Swedish Reference Group for antibiotics (SRGA) and its subcommittee on methodology (SRGA-M). SRGA methods and QA SRGA homepage (www.srga.org) version 3; webmaster G. Kahlmeter. 12. Grayo S, Join-Lambert O, Desroches MC, Le Monnier A. Comparison of the in vitro efficacies of moxifloxacin and amoxicillin against Listeria monocytogenes. Antimicrob. Agents Chemother. 2008;52:1697-1702. 13. Morvan A, Moubareck C, Leclercq A, Hervé-Bazin M, Bremont S, Lecuit M, Courvalin P, Le Monnier A. Antimicrobial resistance of Listeria monocytogenes human strains isolated in France. Antimicrob Agents Chemother 2010;doi:10.1128/AAC.01557-09. 14. Stonsaovapak S, Boonyaratanakornkit M. Prevalence and antimicrobial resistance of Listeria species in food products in Bangkok, Thailand. J. Food Safety 2010;30:154-161. 15. Van Coillie E, Werbrouck H, Heyndrickx M, Herman L, Rijpens N. Prevalence and typing of L. monocytogenes in ready-to-eat products on the Belgian market. J. Food Protection 2004;67:24802487. 16. De Baere T, Y de M, Thirionet M, Dupont G, Bertrand S. Comparative analysis of Pulsed Field Gel Electrophoresis and Multi Locus Sequence Typing as a routine typing technique for clonal investigation of Listeria monocytogenes isolates in Belgium. Submitted for publication.
23
Verantwoordelijke van het NRC Dr. M. Yde T + 32 2 642 51 54 F + 32 2 642 52 40
[email protected] | www.iph.fgov.be/bacterio
Hoofdzetel: J. Wytsmanstraat 14 1050 Brussel | België T + 32 2 642 51 11 F + 32 2 642 50 01 Site Ukkel Engelandstraat 642 1180 Brussel | België T + 32 2 373 31 11 F + 32 2 373 32 82
[email protected] | www.wiv-isp.be
Overdraagbare en Besmettelijke Ziekten Dienst: Bacteriële Ziekten
Wetenschap ten dienste van Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu.
Verantwoordelijke uitgever Dr Johan Peeters, Algemeen Directeur
Depotnummer: D/2010/2505/59
