CENTRE NATIONAL DE REFERENCE
VERANTWOORDELIJKE VAN HET NRC Dr. M. Yde T + 32 2 642 51 54 F + 32 2 642 52 40
[email protected] | www.iph.fgov.be/bacterio
2008
HOOFDZETEL J. Wytsmanstraat 14 1050 Brussel | België T + 32 2 642 51 11 F + 32 2 642 50 01
JAARVERSLAG
SITE UKKEL Engelandstraat 642 1180 Brussel | België T + 32 2 373 31 11 F + 32 2 373 32 82
Nationaal Referentiecentrum voor Listeria
[email protected] | www.iph.fgov.be
DIRECTIE OVERDRAAGBARE EN BESMETTELIJKE ZIEKTEN | BACTERIOLOGIE
Verantwoordelijke uitgever Dr. Johan Peeters Algemeen Directeur J. Wytsmanstraat 14 1050 Brussel | België Wetenschap ten dienste van Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu.
Depotnummer: D/2009/2505/37
Listeria stammen afgezonderd in België in 2008
Nationaal Referentiecentrum voor Listeria Jaarrapport 2008
Directie Overdraagbare en besmettelijke ziekten Afdeling Bacteriologie J. Wytsmanstraat 14 1050 Brussel | België www.iph.fgov.be
Bacteriologie | september 2009 | Brussel, België Depotnummer: D/2009/2505/37
Yde Marc Kontaktadres: Listeria referentiecentrum Tel: + 32 2 642 51 54 Fax: + 32 2 642 52 40
Het project werd financieel ondersteund door:
2
Dit verslag heeft betrekking op stammen Listeria van humane-, of voedingsoorsprong, die in 2008 naar het Referentiecentrum voor Listeria werden verzonden. Onze dank gaat naar allen die ons deze stammen bezorgden. Mr Gérald Dupont wordt bedankt voor zijn hulp bij de realisatie van dit rapport.
Inhoud 1. Samenvatting- Abstract 2. Listeria monocytogenes van humane oorsprong 2.1. Verdeling per serovar en klinische vorm 2.2. Verdeling per maand 2.3. Verdeling per leeftijd 2.4. Verdeling per geslacht 2.5. Evolutie in de voorbije 18 jaren 2.6. Metaalresistentie typering 2.7. Antibioticagevoeligheid 2.8. Moleculaire typeringen toegepast bij clusteranalysen 2.9. Stammen L. monocytogenes opgestuurd in 2008 door nederlandstalige ziekenhuizen 2.10 Stammen L. monocytogenes opgestuurd in 2008 door franstalige ziekenhuizen 3. Listeria stammen geïsoleerd uit voedingswaren 3.1. Overzicht 3.2. L. monocytogenes: aantal stammen per type voedingswaar en per serovar 4. Referenties
© Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 2009 De toestemming van het WIV is nodig voor reproductie, publicatie en verdeling. 3
1. SAMENVATTING In 2008 ontving het Listeria referentiecentrum 53 stammen Listeria monocytogenes van klinische humane oorsprong. Dit is een lichte stijging met één stam t.o.v. 2007. De serovar 1/2a werd het meest aangetroffen bij de L. monocytogenes stammen met 41,5 % gevolgd door 4b (33,9%) en 1/2b (18,9%). De serovar 1/2c (1,9%) werd weinig frequent aangetroffen; 2 stammen (3,8%) werden als serogroep 4 gedefinieerd. Twee dominante metaalresistentie profielen werden aangetroffen: arseen & cadmium gevoelig (47,2%) en arseeen gevoelig – cadmium resistent (34,0%). Er was een forse stijging van de cadmiumresistentie t.o.v. 2007. De klinische L. monocytogenes stammen vertoonden een verminderde gevoeligheid voor streptomycine ( 5 stammen intermediair resistent) en ciprofloxacine ( 2 stammen intermediair resistent, 5 stammen resistent). Het onderzoek in een listeriose cluster kon ondersteund worden door de toepassing van de moleculaire typeringstechnieken RADP en PFGE. 80,5% van de β-hemolytische stammen L. monocytogenes geïsoleerd uit voedingswaren behoorden tot de serogroep 1/2. De serovar 1/2a was opnieuw de voornaamste vertegenwoordiger met 68% van de stammen; het aandeel van de serovar 4b bleef op het niveau van vorig jaar(11,2%). ABSTRACT In 2008, the Listeria reference centre received 53 strains of Listeria monocytogenes of clinical human origin, representing a small increase of 1.9% with respect to 2007. Distribution of the serovars revealed the dominating position of 1/2a with 41.5 % of the isolates and 4b (33.9%), followed by 1/2b (18.9%) and 1/2c (1.9%). Two strains (3.8%) were defined as belonging to serogroup 4. Two dominant metal resistance profiles emerged: arsenic & cadmium sensitive (47.2 %) and arsenic sensitive – cadmium resistant (34%). The cadmium resistance increased from 11.5% in 2007 to 41.5% in 2008. Determination of antibiotic susceptibility resulted in 5 strains with an intermediate resistance to streptomycin. A diminished susceptibility to ciprofloxacin was also noticed: intermediate resistant to ciprofloxacin (2x); resistant to ciprofloxacin (5x). The molecular typing methods Random Amplified Polymorphic DNA and Pulsed Field Gel Electrophoresis were applied in the investigation of a cluster of human listeriosis. 80.5% of the β-haemolytic L. monocytogenes food isolates belonged to serogroup 1/2, with 1/2a as the dominating serovar (68%). Only 11.2% of the isolates belonged to 4b.
4
2. L. MONOCYTOGENES VAN HUMANE OORSPRONG In 2008 ontving het Listeria referentiecentrum 56 stammen L. monocytogenes van humane oorsprong: 53 stammen waren afkomstig van verschillende patiënten; van 2 patiënten werd 2 stammen opgestuurd; bij één perinatale listeriose werd een stam geïsoleerd bij de moeder en de neonaat. Daarnaast werd één staal CSV opgestuurd voor PCR-detectie van L. monocytogenes. Eén opgestuurde stam kon niet meer in cultuur gebracht worden. Het aantal humane stammen (53) steeg met één eenheid ten opzichte van vorig jaar(52) Een stijging van het aantal humane listeriosen werd ook opgetekend door het Netwerk van Peillaboratoria (1) met 64 gevallen in 2008 t.o.v. 58 gerapporteerde gevallen het jaar daarvoor. Het aantal ontvangen stammen komt overeen met 5,3 gevallen van listeriose per 1 miljoen inwoners. Dit cijfer ligt nog in de vork van 0,2-0,6 gevallen/100 000 geldig voor de meest landen; binnen de EU werd voor 2007 een gemiddelde van 0.3/100.000 gevonden (2). Serovar 1/2a werd het meest aangetroffen (41.5%) gevolgd door serovar 4b (33.9%) en serovar 1/2b (18.9%). De serovar 1/2c werd weing frequent gedetecteerd (1.9%). De 2 stammen die als serogroep 4 werden bepaald, hadden een antigenische formule die niet direct tot een gekend serovar kon herleid worden: O-antigenen VI, IX enerzijds en Oantigenen VI, VII, IX anderzijds. Serovar 1/2a kende in 2006 een opmars (26 stammen), viel terug in 2007 met een quasi halvering (15 stammen) en nam in 2008 opnieuw toe (22 stammen).
Figuur 1: Listeria monocytogenes 2008: procentuele verdeling per serovar van de humane stammen.
45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 1/2a
1/2b
1/2c
4b
s erogroep 4
5
2.1. Verdeling per serovar en klinische vorm Tabel 1: Listeria monocytogenes, humane stammen 2008. Verdeling per serovar en klinische vorm.
1/2a
1/2b
1/2c
4b
Serogroep 4
Totaal
Perinatale vorm Isolatie kind Isolatie moeder Isolatie moeder en kind
1 -
1 -
-
1 1 1
-
2 2 1
Niet-perinatale vorm LV-isolatie Bloedisolatie Bloed+LV isolatie etterisolatie ascitevocht gal onbekend Totaal
2 16 1 1 1 22
7 1 1 10
1 1
1 11 2 1 18
1 1 2
4 36 4 1 1 1 1 53
Perinatale listeriose Bij de moeder - kind isolatie werd de stam (4b) uit amniotisch vocht geïsoleerd bij de moeder en bij de neonaat uit etter. Deze neonaat vertoonde symptomen van icterus en meningitis. Bij een eerste moeder isolatie(4b) vertoonde de moeder sepsis bij een mors in utero na 24 weken; de stam werd uit het bloed en amniotisch vocht geïsoleerd. De tweede moeder isolatie (1/2b) werd opgestuurd zonder verdere informatie. De 2 exclusieve neonaat isolaties (4b) en (1/2a) werden verricht uit bloed. De ene neonaat kende respiratoire problemen na een urgente keizersnede bevalling omwille van foetale tachycardie. Bij de andere neonaat met neonatale infectie was het amniotisch vocht meconiaal. 9,4 % van de humane stammen waren afkomstig van een perinatale listeriose (in 2007 en 2006 waren dit respectievelijk 11,5 en 7%). Dit is een aanduiding dat goede preventiecampagnes voor zwangeren moeten volgehouden worden. Een amerikaanse studie toonde aan dat ongeveer twee derden van de zwangere vrouwen een eetgedrag heeft dat niet in overeenstemming is met de aanbevelingen voor een veilige voeding voor zwangeren (3). Voor de periode 2000-2008 werden 50 stammen opgestuurd i.v.m. perinatale infecties; 21 stammen waren afkomstig van de moeder, en 29 van neonaten. Alle neonaten hadden het beeld van een early-onset listeriosis (infectie bij of onmiddelijk na de geboorte). Voor de moeders werd ons geen enkel geval van meningitis gerapporteerd, terwijl bij de early-onset neonatale listeriosen septicemie duidelijk primeerde over meningitis. Deze bevindingen liggen in de lijn van de beweringen van Posfay-Barbe et al. die stellen dat listeria meningitis uiterst zeldzaam is bij de zwangeren, terwijl bij early-onset neonatale listeriose het septische beeld domineert (3). De serovar 4b komt zowel bij de moeder als de neonaat het frekwentst voor. Dit serovar is voor het totaal van de moeder-baby isolaties goed voor ongeveer 60 % van de isolaties. De perinatale infecties in België zijn van dezelfde groote orde als in Frankrijk en Nederland. De perinatale listeria infectie in Frankrijk vertegenwoordigde in 2007 14,8 % van het totaal 6
aantal listeriosen (4). In 2007 waren bij onze noorderburen 9.1 % van de L. monocytogenes infecties zwangerschaps gerelateerd (5).
Meningitis Acht stammen werden geïsoleerd bij patiënten met het ziektebeeld niet-perinatale meningitis ( 4 lumbaal vocht isolaties, 4 stammen uit bloed en lumbaal vocht). De serovarverdeling was als volgt: 4b (3X); 1/2a (3X); 1/2b (1X); serogroep 4 (1X). Er was in 2008 geen dominatie van de serovar 4b; deze dominantie werd in het verleden herhaaldelijk vastgesteld (6). Van 3 patiënten kregen we geen klinische informatie. Van de overige 5 patiënten werd respectievelijk het volgende medegedeeld: Medrol behandeling; eindstadium COPD; cortisonentherapie voor sarcoïdose; immunogecompromitteerd; congenitale lymphohistiocytose. Het aantal stammen geïsoleerd bij een listeria meningitis (16 %) ligt in België iets lager dan in Frankrijk. Het CNR des Listeria van het Institut Pasteur van Parijs vond in 2007 dat bij 22% van de niet-perinatale listeriose gevallen het centraal zenuwstelsel geïnfecteerd was (7). Bloedisolatie Het laboratorium kreeg in 2008 36 stammen geïsoleerd uit bloed van patiënten zonder meningitis symptomen. Bloed is daarmee het meest gerapporteerde isolatiesite bij humane listeriose. De serovar 1/2a (16 stammen) is meer vertegenwoordigd dan 4b (11 stammen). De serovar 4b werd echter in het verleden wel eens als het meest virulente serovar voorgesteld. Uitzonderlijk dit jaar is het relatief hoog aantal stammen met serovar 1/2b (7 stammen). Van 27 patiënten met een L.monocytogenes bloed isolatie kregen we klinische gegevens. Diarree werd gezien bij 4 patiënten; van 1 patiënt werd daarenboven neutropene koorts gemeld. We weten niet of L. monocytogenes ook in de stoelgang werd gedetekteerd. Het is wel opmerkelijk dat diarree als symptoom van listeriose meer en meer de kop opsteekt. De nabehandeling van orgaantransplantaties maakt patiënten gevoelig voor infecties, waaronder listeria: 3 listeriose patiënten kregen een orgaantransplant respectievelijk een hart (2X) en een long (1X). 8 patiënten met een soliede kanker ontwikkelden listeriose: long(3X), borst(1X), pancreas(1X), orale caviteit (1X), onbekend (2X). Hematologische maligniteiten waren de onderliggende aandoening bij 4 listeriose patiënten: ziekte Kahler (1x), mantelcellymphoma (1X), beenmergtransplantatie (1X), onbekend (1X). Crushpijnsyndroom werd genoteerd bij 2 patiënten; één van de beiden had daarenboven cirrose. Nierlijden werd bij 4 listeriose gevallen aangetroffen. Een listeria bloedisolatie werd verder verricht bij een patient met de ziekte van Crohn en bij een verzwakt persoon als onderdeel van een polymicrobiële besmetting. Etterisolatie Een stam van serovar 1/2a werd geïsoleerd bij een geval van pustulosis op de arm na contact met een dood kalf. Het is het tweede opeenvolgend jaar dat deze vorm van listeria zoönose werd gemeld. Ascite isolatie De ascite isolatie (serovar 1/2b) werd verricht bij een 52-jarige man waarvan het peritoneaal vocht ook besmet was.
7
Gal isolatie De gal isolatie ( serovar 4b) gebeurde bij een 82-jarige vrouw met galblaasontsteking. Overlijdens Men melde ons 5 overlijdens met een directe link naar listeriose. Dit is zeker een onderschatting van het reële getal omdat informatie over de mortaliteit geheel vrijblijvend is bij het opsturen van een stam. Volgens een literatuurgegeven zou de mortaliteit rond de 20 % bedragen (8). Besmettingsbronnen De voornaamste besmettingsbron van humane listeriose is de voeding. Het is niet altijd gemakkelijk de link naar de voeding te leggen mede door de lange incubatietijd (eventueel tot 70 dagen). Sommige patiënten werden ondervraagd over hun mogelijke besmette voedingsbronnen. Het valt op dat vaak aan kazen wordt gedacht. Naar aanleiding van een geval van listeriose werd een uitvoerige bemonstering verricht van mogelijks verdachte voedingswaren: feta, gerookte hesp, rauwse zachte kaas, ambachtelijke platte kaas, Gouda kaas, extra oude Gouda kaas, kaasfondu. Alle stalen waren negatief voor L. monocytogenes. Bij een ander geval van listeriose werden 4 kazen onderzocht met een negatief resultaat. Bij een neonatale listeriose verklaarde de moeder dat ze kazen had gegeten. Een ander listeriose patiënte beweerde dat ze graag zachte franse kazen eet. Het bewijs van de besmettingsbron kon voor deze 2 gevallen ook niet geleverd worden.
2.2. Verdeling per maand Tabel 2: L. monocytogenes : humane stammen 2008. Verdeling per maand en serovar.
1/2a Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December
1/2b
1/2c
4b
1 2
1
4 1 2
1 3 3 3 3
4 4 1
2 2
1 1 1
serogroep 4 1
1 3 2 1 2 1 2
totaal 2 6 6 5 2 6 6 2 2 7 6 3
De verdeling per maand (Tabel 2; Figuur 2) laat zien dat het aantal stammen varieerde tussen 2 en 7 met de laagste cijfers voor de maanden januari, mei, augustus en september. De grafische verdeling laat 3 pieken zien gelegen in het voorjaar, midden van het jaar en najaar. De vaststelling dat vanaf 1997, met uitzondering van 2005, meer stammen werden ontvangen in de tweede helft van het jaar dan in de eerste helft gaat niet op voor 2008.
8
Figuur 2: L. monocytogenes, humane klinische stammen 2008. Maandelijkse verdeling.
8
aantal stammen
7 6 5 4 3 2 1 0 jan feb mar apr mei jun jul aug sep okt nov dec
9
2.3. Verdeling per leeftijd Tabel 3: L. monocytogenes: humane stammen 2008. Verdeling per leeftijd en serovar.
1/2a
1/2b
1/2c
4b
serogroep 4
Totaal
1 d. - 5 d. 6 d. - 1j. 2 j. - 10 j. 11 j. - 20 j. 21 j. - 30 j. 31 j. - 40 j. 41 j. - 50 j. 51 j. - 60 j. 61 j. - 70 j. 71 j. - 80 j. 81 j. - 90 j.
1 1 1 4 3 10 2
1 2 2 1 2 1 1
1 -
2 1 2 2 2 6 3
1 1 -
3 2 4 2 3 8 8 17 6
Totaal
22
10
1
18
2
53
Piekisolaties gebeurden in de leeftijdsklasse 71- 80 jaar. Het is bekend dat oudere mensen meer kwetsbaar zijn voor een listeria infectie. Het risico voor mensen uit de leeftijdsklasse 51-60 j. en 61-70j. mag echter niet onderschat worden. Van 3 neonaten met listeriose werd een stam opgestuurd. Van kleuters en kinderen werden geen isolaties ontvangen. Uit de groep van de adolescenten werden al 2 isolaties opgestuurd van patiënten respectievelijk 15 en 18 jaar oud.
2.4. Verdeling per geslacht Tabel 4: L. monocytogenes humane stammen (2008): verdeling per geslacht en serovar. Geslacht
1/2a
1/2b
1/2c
4b
Mannelijk Vrouwelijk Totaal
10 12 22
4 6 10
1 1
10 8 18
Serogroep 4 1 1 2
Totaal 26 27 53
In 2008 werden ongeveer evenveel stammen opgestuurd afkomstig van mannen en vrouwen. Hiermee wordt terug aangeknoopt met de algemene trend uit de voorbije jaren waarbij de verschillen tussen de geslachten eerder minimaal waren. Dit staat in schril contrast met een gegeven uit Frankrijk waar in 2007 de M/V verhouding 1.6 was (9).
10
2.5. Evolutie in de voorbije 18 jaren
In 2004 werden het grootst aantal humane klinische stammen ontvangen uit de voorbije 18 jaren (Figuur 3). De 53 gevallen van 2008 vertegenwoordigen een incidentie van 0.53/100.000, wat nog aansluit bij de spreiding 0,16 - 0,6 /100.000 uit een publicatie van Rocourt et al. (10). Serovar 4b en serogroep 1/2 wisselden in het verleden vaak als voornaamste serotype. In de periode 2002-2006 had de serogroep 1/2 de overhand op 4b (Figuur 4). Dit is op zichzelf compatibel met de oververtegenwoordiging van de serogroep 1/2 bij de voedingsisolaties. In 2007 daarentegen domineerde serovar 4b duidelijk over de serogroep 1/2, het omgekeerde gebeurde in 2008.
Figuur 3: Jaarlijks aantal humane L. monocytogenes isolaties sedert 1991.
80 64
68 56
60 50
36
40 30
49
44
42 41 42
38 40 32
52 53
40 32
30
26
20 10 2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
0 1991
aantal stammen
70
11
serovar 4b
serogroep 1/2
2.6. Metaalresistentie typering Alle humane stammen werden onderzocht op hun gevoeligheid voor de metalen arseen en cadmium.
Tabel 5: Metaalresistentie typering van humane stammen L. monocytogenes (aantal stammen: 53).
Serovar 1/2a 1/2b 1/2c 4b Serogroep 4
Totaal 22 10 1 18 2
As:r; Cd:r 3 1
As:r; Cd:s 2 1 3 -
As:s; Cd:s 11 4 9 1
As:s; Cd:r 9 6 3 -
Totaal
53
4
6
25
18
As:r ; Cd:r : resistent tegen arseen en resistent tegen cadmium As:r ; Cd:s : resistent tegen arseen en gevoelig voor cadmium As:s ; Cd:s : gevoelig voor arseen en gevoelig voor cadmium As:s ; Cd:r : gevoelig voor arseen en resistent tegen cadmium
12
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1991
aantal stammen
Figuur 4. : Serovar-groep verdeling van humane L. monocytogenes stammen sedert 1991.
Twee dominante metaalresistentie profielen werden aangetroffen : arseen gevoelig (47,2%) en arseen gevoelig – cadmium resistent (34.0%) (Tabel 5).
en cadmium
In 2004 waren 34% van de stammen dubbelgevoelig. In 2005 steeg dit naar 47,5 % dank zij een verminderde resistentie tegen arseen. In 2006 waren 66,1% van de stammen dubbelgevoelig door een forse daling van de cadmiumresistentie. In 2007 steeg de dubbel gevoeligheid lichtjes naar 69,2% door een combinatie van een spectaculaire daling van de cadmium resistentie en een quasi verdubbeling van de arseen resistentie. In 2008 zakte het aantal stammen met een dubbele gevoeligheid naar 47,2 % te wijten aan een forse stijging van het aantal stammen resistent tegen cadmium (Tabel 6). Tabel 6: Evolutie van de metaalresistentie bij de humane stammen L. monocytogenes.
jaar 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Aantal stammen 41 49 32 64 68 40 56 52 53
Resistent tegen arseen (%) 12,2 30,6 9,4 18,8 19,1 10,0 12,5 23,1 18,9
Resistent tegen cadmium (%) 46,3 42,9 40,6 37,5 52,9 47,5 30,4 11,5 41,5
De gegevens uit Tabel 5 bevestigen wat vroeger werd vastgesteld namelijk dat 1/2a en 1/2b stammen vlugger een cadmiumresistentie ontwikkelen dan 4b stammen. Deze laatsten daarentegen worden vlugger arseen resistent. Het aantal stammen resistent tegen beide metalen was nog eerder laag, namelijk 4 stammen (7,6 %). Dit percentage ligt in de buurt van 6,8% uit een Engelse studie (11). Het doel van de metaalresistentie typering is te beschikken over een vlugge en eenvoudige methode om stammen met een zelfde serovar verder te differentiëren. Indirect kunnen deze metaalresistenties een indicatie geven over de graad van cadmium- en arseenvervuiling in ons leefmilieu en voeding.
2.7. Antibioticagevoeligheid Alle humane stammen werden getest op hun gevoeligheid voor 10 antibiotica; 41 stammen werden ook getest op hun gevoeligheid voor netilmicine. De MIC-waarden werden bepaald met behulp van de Etest (Tabellen 7 en 8).
13
Tabel 7: Antibioticagevoeligheid van humane stammen (2008): overzichtstabel.
Antibioticum
MIC 90 (µg/ml)
MIC range (µg/ml)
Ampicilline Amoxicilline Gentamicine Netilmicine Streptomycine Vancomycine Erythromycine Tetracycline Ciprofloxacine Chloramphenicol Trimethoprim + Sulfamethoxazole
0,75 0,5 2 3 8 2 0,25 1,5 3 6 0,023
0,125 – 1,5 0,25 – 1 0,5 - 3 0,75 - 4 1,5 - 12 0,75 - 2 0, 094 – 0,25 0,38 - 2 0.5 - 12 2 -6 0,008 – 0,023
Intermediair resistent (aantal stammen %) 0 0 0 0 9,4 0 0 0 3,8 0 0
Resistent (aantal stammen %)
0 0 0 0 0 0 0 0 9,4 0 0
Tabel 8: Humane stammen 2008 : MIC 90 verdeling per serovar. Antibioticum Ampicilline Amoxicilline Gentamicine Netilmicine Streptomycine Vancomycine Erythromycine Tetracycline Ciprofloxacine Chloramphenicol Trimethoprim + Sulfamethoxazole
Serovar 1/2a MIC 90 (µg/ml) 0,5 0,5 1,5 2 8 2 0,25 1,5 1 6 0,023
Serovar 1/2b MIC 90 (µg/ml) 0,5 0,5 2 3 6 2 0,19 1 0,75 6 0,023
Serovar 4b MIC 90 (µg/ml) 0,75 1 2 4 12 2 0,25 1,5 6 6 0,023
De klinische L. monocytogenes stammen vertoonden een verminderde gevoeligheid voor streptomycine ( 5 stammen intermediair resistent) en ciprofloxacine ( 2 stammen intermediair resistent, 5 stammen resistent). De trend uit 2006 werd duidelijk versterkt in 2007. De verminderde gevoeligheid voor streptomycine en ciprofloxacine waren onafhankelijk van het serovar: intermediaire resistentie tegen streptomycine 1/2a (2 stammen), 1/2b (1X), 4b (2X); intermediaire resistentie tegen ciprofloxacine: 1/2a (1X), 4b (1X); resistentie tegen ciprofloxacine: 1/2a (1X), 4b (3X); serogroep 4 (1X).
14
2 stammen (serovar 4b) was multiresistent:streptomycine (intermediair resistent) en ciprofloxacine (resistent). Voor gentamicine hebben we de breakpoints van AB Biodisk (Etest producent) gehanteerd: 4/16 µg/ml. De Swedish Reference Group for Antibiotics stelt voor Staphylococcus aureus een gentamicine breakpoint van 1µg/ml voor (12). Tussen 2000 en 2003 hebben we maar 1 klinische stam L. monocytogenes onderzocht met voor gentamicine een MIC >1 µg/ml. Sedert 2004 neemt dit aantal echter toe: 2004 (4 stammen), 2005 (2 stammen), 2006 (11 stammen), 2007 (9 stammen) en 2008 ( 10 stammen). De toekomst zal moeten uitwijzen of dit wijst op een systematisch dalende gevoeligheid voor gentamicine. Gentamicine is immers een belangrijk antibioticum in de therapie van humane listeriosen. Naast de 10 antibiotica die routinematig getest worden, werd vorig jaar netilmicine meegenomen. In Nederland wordt soms bij een neonatale infectie met L. monocytogenes naast amoxicilline-clavulaanzuur het aminoglycoside netilmicine gegeven (13). We wilden dan ook nagaan in hoever de Belgische klinische isolaties gevoelig waren voor netilmicine. We onderzochten 41 stammen. Geen enkele stam vertoonde resistentie tegen netilmicine; daarenboven bleek de MIC 90 waarde (3 µg/ml) ver verwijderd van de breakpoints (8- 32 µg/ml). De MIC 90 waarden opgsplitst per serovar laten voor de 11 antibiotica enkele verschillen zien (Tabel 8). MIC 90 voor ampicilline is sedert een aantal jaren groter voor het serovar 4b dan voor 1/2a. MIC 90 voor streptomycine voor 4b ligt in het breakpointgebied van streptomycine ( >8-16 µg/ml). MIC 90 voor ciprofloxacine ligt voor 4b ook in het breakpointgebied ( >1 - <4 µg/ml). Streptomycine en ciprofloxacine zijn alvast ongeschikt in de therapie van listeriose. Resistentie tegen ciprofloxacine is geen nieuw gegeven voor listeria. Deze resistentie werd in de literatuur reeds beschreven (14 ) en zou te wijten zijn aan een verhoogde expressie van Lde ( Listeria drug efflux) die een efflux bewerkstelligt van sommige fluoroquinolones. Het onderzoek naar listeria antibioticagevoeligheid blijft noodzakelijk. Recente literatuurgegevens wijzen op veranderingen in het gevoeligheidspatroon. Een turkse studie (15) naar de aanwezigheid van Listeria monocytogenes in kalkoenvlees toonde aan dat 83% van de isolaties resistent waren tegen penicilline G en 74% tegen ampicilline. Intermediaire resistentie werd gevonden tegen erythromycine (34,8%) en tegen streptomycine (34,8%). In een studie van Lyon et al. (16) over de antibioticagevoeligheid van L. monocytogenes stammen geïsoleerd in een commercieel pluimvee verwerkingsbedrijf bleek 37% resistent tegen ciprofloxine en 3% tegen tetracycline.
15
2.8. Moleculaire typeringen toegepast bij clusteranalysen Random Amplified Polymorphic DNA techniek (RAPD) en Pulsotypering (PFGE) werden verricht op stammen waarvan men vermoedde dat ze betrokken waren in een listeriose uitbraak. In october en november 2008 ontvingen we 6 humane stammen L. monocytogenes met serovar 1/2a en gevoelig voor arseen en resistent tegen cadmium (SR). Tijdens de vorige 9 maanden werden van dit type maar 2 stammen ontvangen (april en juni 2008). De verhoogde frequentie van isolatie in de 2 herfstmaanden wekt het vermoeden op van een episode. Enkele epidemiologische gegevens werden in Tabel 9 samengebracht. Tabel 9: Cluster van L. monocytogenes 1/2a SR oct-nov 2008: enkele patiëntgegevens. Provincie
datum van isolatie van de stam Antwerpen 25/09/08 Vl-Brabant 19/10/08 Limburg 6/11/08 Limburg 6/11/08 Limburg 6/11/08 Oost-Vlaanderen 8/11/08
geslacht ouderdom symptoom risicofactor M M V V V V
75j 1d 71j 85j 73j 56j
sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis
longcarcinoom neonaat nierpatiënt nierpatiënt longcarcinoom
M: mannelijk / V: vrouwelijk
Zoals uit Tabel 9 blijkt is er 1 perinatale infectie en zijn er 5 gevallen van septicaemie. Van 4 van deze laatsten werd een onderliggende ziekte gerapporteerd: 2 X longcarcinoom en 2 X nierlijden. De patiënten woonden in 4 verschillende provincies; 3 gevallen kwamen uit dezelfde provincie (Limburg). Twee patiënten getuigden dat ze kazen aten met precisering van franse kazen door 1 patiënt. Voor 3 personen liep de listeriose fataal af met een overlijden. De 6 stammen uit de 1/2a – SR cluster werden verder genotypeerd. Een RAPD- typering liet zien dat 3 stammen een verschillend profiel hadden en 3 stammen eenzelfde profiel. Om het genetisch verwantschap van deze laatste stammen verder te bevestigen werd PFGE toegepast. Hierbij werden 2 restrictie-enzymes (Asc I en Apa I) gebruikt (Figuur 5) . De resultaten laten zien dat 3 stammen een zelfde Asc en Apa – profiel hebben (stammen 1, 3, 4); deze stammen hebben trouwens ook een zelfde RAPD profiel.
16
Figuur 5: Pulsoprofielen uit de1/2a - SR cluster. Asc I 1
2
3
4
1
2
Apa I 3
4
We kunnen dus besluiten dat binnen de 1/2a SR cluster 3 stammen genetisch verwant zijn wat het vermoeden van een listeriose episode verder ondersteunt. De besmettingsbron werd helaas niet aangetoond.
17
2.9. Stammen ziekenhuizen
L. monocytogenes
opgestuurd in 2008 door nederlandstalige
Door nederlandstalige ziekenhuizen werden 32 stammen opgestuurd. De serotypering van de stammen wordt weergegeven in Tabel 10. Tabel 10: L. monocytogenes opgestuurd door nederlandstalige ziekenhuizen: verdeling per serovar Serovar
Totaal aantal stammen Vlaamse en Franstalige Gemeenschappen 22 10 1 18 2
1/2a 1/2b 1/2c 4b Serogroep 4
Aantal stammen Vlaamse Gemeenschap
Procentuele fractie (%)
16 6 8 2
72.3 60.0 44.4 100.0
Het Nationaal referentiecentrum voor Listeria kreeg in 2008 60% van de klinische stammen uit Vlaanderen, een percentage dat overeenkomt met de verdeling van de Gemeenschappen in België. Indien men de serovarverdeling bekijkt dan blijkt dat uit Vlaanderen relatief meer 1/2a en relatief minder 4b isolaties werden opgestuurd dan uit de Franstalige Gemeenschap. In 2007 werd vanuit West-Vlaanderen een stam (serogroep 4) opgestuurd die de Oantigenen VI en IX produceerden. Een zelfde serovariant werd in 2008 opnieuw in WestVlaanderen geïsoleerd maar bleek genetisch verschillend te zijn. In 2008 werd in OostVlaanderen een weinig voorkomende serovariant geïsoleerd die de volgende O-antigenen produceerde: OVI, OVII, OIX (serogroep 4). Het voorkomen van nieuwe serovarianten toont aan dat epidemiologische opvolging van de stammen noodzakelijk is. Tabel 11: Verdeling van de serovars per Vlaamse provincie. Provincie
WestVlaanderen Oost-Vlaanderen Vlaams Brabant Antwerpen Limburg
Totaal aantal stammen
Aantal stammen 1/2c 4b
1/2a
6
1
1
-
3
1
6 9 6 5
4 4 3 4
1 3 1 -
-
2 2 1
1 -
1/2b
serogroep 4
De meeste stammen waren afkomstig uit de provincie Brabant. Uit de andere provincies werden ongeveer een zelfde aantal stammen opgestuurd. De meeste provincies hebben meer 1/2a dan 4b isolaties, met uitzondering voor West-Vlaanderen met meer 4b-isolaties.
18
2.10. Stammen L. monocytogenes opgestuurd in 2008 door franstalige ziekenhuizen Door franstalige ziekenhuizen werden 21 stammen opgestuurd. De procentuele verdeling voor de voornaamste serovars 1/2a (27,3%), 4b (55,6%) komen niet overeen met de verdeling van de Gemeenschappen in België (Tabel 12). Er werd dus in franstalig België relatief minder 1/2a isolaties en relatief meer 4b isolaties verricht dan in nederlandstalig België. Tabel 12: L. monocytogenes opgestuurd door franstalige ziekenhuizen: verdeling per serovar. Totaal aantal stammen Vlaamse en Franstalige Gemeenschappen 22 10 1 18 2
1/2a 1/2b 1/2c 4b serogroep 4
Aantal stammen Franstalige Gemeenschap
Procentuele fractie (%)
6 4 1 10 -
27,3 40,0 100 55,6 -
De verdeling van de stammen per provincie is weergegeven in Tabel 13. De meeste stammen werden verstuurd door franstalige ziekenhuizen uit Brussel. Uit de provincies Luik en Henegouwen werden telkens 5 stammen opgestuurd. Uit een vergelijking van het aantal gerapporteerde listeriose gevallen aan het Netwerk van Peillaboratoria (1) blijkt dat franstalige ziekenhuizen op een regelmatige basis hun listeria isolaties opsturen naar het Listeria referentiecentrum. Tabel 13: Verdeling van de serovars per waalse provincie en franstalig Brussel. Provincie
Waals Brabant Brussel Henegouwen Luik Luxemburg Namen
Totaal aantal stammen -
-
-
-
-
serogroep 4 -
11 5 5 -
3 2 1 -
2 1 1 -
1 -
5 2 3 -
-
1/2a
1/2b
Aantal stammen 1/2c
4b
19
3. LISTERIA STAMMEN GEISOLEERD UIT VOEDINGSWAREN 3.1. Overzicht 190 stammen geïsoleerd uit voedingswaren werden ontvangen. 172 stammen werden bevestigd als β-hemolytische L. monocytogenes . De verdeling van de overige stammen is als volgt: L. innocua (1X); L. welshimeri (4X); stammen die niet als Listeria spp. konden bevestigd worden (5X); stammen met enkel de listeria antigenische bepaling op verzoek van de aanvrager (8X, serovar 4b). De serovarverdeling van 169 hemolytische L. monocytogenes stammen volgde een klassiek patroon: 80,5% van de stammen behoorden tot de serogroep 1/2. Binnen deze groep vertegenwoordigt de serovar 1/2a de grootste groep met 115 stammen (68 %), gevolgd door 1/2c met 15 stammen (8,9%) en 1/2b met 5 stammen (3%). Aantal isolaties met serovar 4b vertegenwoordigden 11,2 %, op het niveau van vorig jaar. Weinig frequente serovars waren 3a met 6 stammen (3,6%) ; 3b met 1 stam (0,6%) en 4d met 1 stam (0,6%). Eén stam werd als serogroep 1/2 getypeerd door afwezigheid van Hantigenen. Zes stammen daarentegen werden als serogroep 4 gedefinieerd omdat de Oantigenen geen duidelijke serovarbepaling toelieten. Stammen met de zeldzame serovar 3a werden geïsoleerd uit stalen vis (4x), bereide maaltijd (1x), vleesproducten(1x); de stam met serovar 3b werd geïsoleerd uit een gesuikerde bereiding op basis van rauwe eieren; de 4d isolatie kwam uit een kant en klaar gerecht. Er werden in 2008 relatief weinig stammen geserotypeerd die geïsoleerd werden uit pluimvee, gerookte vis, gehakt vlees en paté. Uit de sector van de bereidingen ontvingen we vele isolaties uit salades en koude schotels. Een studie van Van Coillie et al. (17) trok reeds de aandacht op de aanwezigheid van L. monocytogenes in “ ready-to-eat “ produkten op de Belgische markt.
Figuur 6: L. monocytogenes uit voedingswaren: verdeling per serovar. 70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 1/2a
1/2b
1/2c
SG1/2
3a
3b
4b
4d
SG4
SG1/2 : serogroep1/2 ; SG4 : serogroep 4
20
3.2. L. monocytogenes : aantal stammen per type voedingswaar en per serovar (aantal stammen)
3.2.1. Zuivel 1/2a 2 2
Kaas Kaas van rauwe melk boter
1/2b 3 -
Serogroep 4 5 -
3.2.2. Vleeswaren 1/2a 10 1 1 4 1 1
Droge worst Gehakt Witte worst Gekookte ham Vlees Filet américain natuur Vleesprodukten 42 Pita vlees Vleespaté Voedingswaar 5 op basis van vlees sg: serogroep
1/2c 2 3
3a -
4b 1 -
sg 1/2 -
sg 4 -
4 2 -
1 -
10 1 -
1 -
1 -
-
3.2.3. Vis
Vis Visfilet Gesneden gerookte zalm Gerookte zalm Rauwe vis voor rauwe consumptie Krabvlees
1/2a 6 6 1
3a 3 1 -
3b -
4 3
-
-
1
-
-
21
3.2.4. Gevogelte 1/2b 1
Rauwe kip
3.2.5. Bereidingen
Bereide maaltijd voor baby’s Américain Bereide maaltijd Koud kant-en klaar gerecht Zakouski voor koude consumptie schaaldierensalade Garnaal/krab/surimisalade Salade (niet gespecifieerd) Gesuikerde bereiding op basis van rauwe eieren
1/2a 1
1/2b -
1/2c -
3a -
3b -
4b -
4d -
1 3 1
-
1
-
2
-
3 1
-
1
1 -
1
-
-
-
-
1
-
10 2 2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
1
3.2.6. Banketwaren
4b 2
Viennoiserie 3.2.7. Varia
Kontrolestalen Swab Onbekend
1/2a 2
1/2c 1
2
22
4. REFERENTIES
1. Ducoffre G. Netwerk van peillaboratoria. Aantal gediagnosticeerde gevallen in 2008. WIV, Afdeling Epidemiologie, http:// www.iph.fgov.be/epidemio 2. EFSA - ECDC . The Community Summary Report on Trends and Sources of Zoonoses, and Zoonotic Agents in the European Union in 2007. http://www.efsa.europa.eu/cs/BlobServer/Report/2007_Zoonoses_Community_Summary_R eport,0.pdf?ssbinary=true 3. Posfay-Barbe K.M., Wald E.R. ( 2004). Listeriosis. Pediatrics in Review 25,151-157. 4. Goulet V., Leclercq A., Vaillant V., Le Monnier A., Laurent E., Thierry-Bled F., Pihier N., de Valk H. (2008). Recrudescence récente des cas de listériose en France. Bulletin Epidémiologique hebdomadaire no 30-31/22 juillet 2008, 268-272. 5 Doorduyn Y., (1), de Jager C.M., van der Zwaluw W.K.,. Wannet W.J.B., Heuvelink A.E., van der Ende A., Spanjaard L., van Pelt W. (2008). Intensieve surveillance van Listeria monocytogenes in Nederland, 2007. Infectieziekten Bulletin jaargang 19 nummer 10, 310-315. 6. Nationaal Referentiecentrum voor Listeria. Jaarverslag 2002. WIV, afdeling Bacteriologie ; http://www.iph.fgov.be/bacterio 7. Institut Pasteur Paris ; Rapport annuel d’activité du Centre National de Référence des listeria, année 2007. 8. Wiedmann, M. (2002). Detection and characterization of Listeria monocytogenes. J. AOAC Int.85, 494. 9. Le Monnier A., Leclercq A.( 2007). Rapport annuel d’activité du Centre National de Référence des Listeria, année 2007. Institut Pasteur, Paris, France 10. Rocourt J., Jacquet Ch., Reilly A. (2000). Epidemiology of human listeriosis and seafoods. Int. J. Food Microbiol. 62, 197 - 209. 11. McLauchlin J., Hampton M.D., Shah S., Threlfall F.J., Wiencke A.A., Curtis G.D.W. (1997). Subtyping of Listeria monocytogenes on the basis of plasmid profiles and arsenic and cadmium susceptibility. J. Appl. Microbiol. 83, 381- 388. 12. The Swedish Reference Group for antibiotics (SRGA) and its subcommittee on methodology (SRGA-M). SRGA methods and QA SRGA homepage (www.srga.org) version 3 ; webmaster G. Kahlmeter. 13. van Stuijvenberg M., Spanjaard L., Bergman K.A. (2006). Neonatale infectie met Listeria monocytogenes : zeldzaam, maar ernstig. Ned. Tijdschr Geneeskd. 150, 105-107. 14. Grayo S., Join-Lambert O., Desroches M.C., Le Monnier A. (2008). Comparison of the in vitro efficacies of moxifloxacin and amoxicillin against Listeria monocytogenes. Antimicrob. Agents Chemother. 52:1697-1702.
23
15. Ormanci F.S.B., Erol I., Ayaz N.D., Iseri O., Sariguzel D. (2008). Immunomagnetic separation and PCR detection of Listeria monocytogenes in turkey meat and antibiotic resistance of the isolates. British Poultry 49:560-565. 16. Lyon S.A., Berrang M.E., Fedorka-Cray P.J., Fletcher D.L., Meinersmann R.J. (2008). Antimicrobial resistance of Listeria monocytogenes isolated from a poultry further processing plant. Foodborne Pathogens and Disease 5:253-259. 17. Van Coillie E., Werbrouck H., Heyndrickx M., Herman L., Rijpens N. (2004). Prevalence and typing of L. monocytogenes in ready-to-eat products on the Belgian market. J. Food Protection 67, 2480-2487.
24
CENTRE NATIONAL DE REFERENCE
VERANTWOORDELIJKE VAN HET NRC Dr. M. Yde T + 32 2 642 51 54 F + 32 2 642 52 40
[email protected] | www.iph.fgov.be/bacterio
2008
HOOFDZETEL J. Wytsmanstraat 14 1050 Brussel | België T + 32 2 642 51 11 F + 32 2 642 50 01
JAARVERSLAG
SITE UKKEL Engelandstraat 642 1180 Brussel | België T + 32 2 373 31 11 F + 32 2 373 32 82
Nationaal Referentiecentrum voor Listeria
[email protected] | www.iph.fgov.be
DIRECTIE OVERDRAAGBARE EN BESMETTELIJKE ZIEKTEN | BACTERIOLOGIE
Verantwoordelijke uitgever Dr. Johan Peeters Algemeen Directeur J. Wytsmanstraat 14 1050 Brussel | België Wetenschap ten dienste van Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu.
Depotnummer: D/2009/2505/37
Listeria stammen afgezonderd in België in 2008
