jaargang 6 nr 1 april 2008

e a v



in Nederland: opmerkelijke bevindingen!

april 2008

• Vrachtwagenchauffeur en huisartsdocent, een bijzondere combinatie

i

• Huygendag 2008 in teken van zorginnovatie • Voha-standpunt mbt additieve geneeswijzen

u

t g

• Onderzoek naar huisartsenzorg

jaargang 6 nr 1

• Het bespreken van seksuele problematiek in het consult • PST: voorbeeld van synergie tussen onderzoek

e

en opleiding • De rol van de huisarts in de palliatieve zorg

d

z

e

• Een solist met praktijkaccreditatie

• POH: kwaliteit neemt toe en patiënt is tevreden

n

• Huisarts in Canada

i

• Huilen op de hei… • Differentiatie en krentenbollen

Lijn 1 is een gezamenlijk periodiek van de afdelingen Huisartsgeneeskunde (Hag), Kwaliteit van Zorg (WOK) en de Voortgezette opleiding tot huisarts (Voha) van het UMC St Radboud Nijmegen

d

Ten geleide

o u

Hoofdzaak

n h

Richard Grol vergelijkt de huisartsenzorg in zeven landen en komt met opmerkelijke bevindingen

3

4

De passie van…

i

Oud-huisarts Jan de Leur is vrachtwagenchauffeur en huisartsdocent

Agenda

• 24 april - Huygendag in het teken van zorgvernieuwing • 10 september – Conferentie: “Betere kwaliteit en veiligheid in de zorg: wat werkt?”

Drie promovendi aan het woord • Floris van de Laar • Patrick Poels • Mieke Albers

5

8 8 10 11 12

Additieve geneeswijzen

Ben Bottema legt uit waarom de Voha grenzen stelt aan het gebruik van additieve geneeswijzen in de opleidingspraktijk

Seksuele problematiek in het huisartsconsult

• Hoe zit het met de registratie van seksuele problemen in de CMR? • Interview met seksuologe Marianne Vergeer

Nieuws

• Topartsen Wil van den Bosch en Chris van Weel • Stamhoofd Chris van Weel • Steeds meer praktijken tekenen NUHP-contract • George Rousse. Visualiseren van eenheid in diversiteit

13 14 16 18 18 19 19

Van de NUHP-consulente

Hoe een sceptische solist enthousiast werd over verbeterplannen in zijn praktijk. Een interview met Leo van Kaathoven

20

Onderzoek

• Synergie: onderzoeksresultaten hebben geleid tot een praktische toepassing • Samenwerking: de rol van de huisarts in de palliatieve zorg • GGZ: Mindfulness bij onverklaarde lichamelijke klachten.

22 24 26

Opleiding

De poortstage is vernieuwd: minder terugkomdagen, een driemaandelijkse instroom van Aios en er is de Startclass

28

Werkgroep Ontwichtende Vorsing

Waarom moet Balkenende romans en gedichten lezen om een goed MP te zijn?

Opleiding

Training Persoon & beroep. Ofwel: huilen op de hei!

Column

Kijken naar wie de ander is en niet alleen je eigen ding doen

29 30 32

Sekseverschillen

Een verslag van een bijeenkomst voor ouders van studenten: gender matters!

Praktijkondersteuning

Miranda Laurant: kwaliteit neemt toe en patiënt is tevreden

Kijkje in een andere keuken Huisarts in Canada

Opleiding

Differentiatie en krentenbollen Op de omslag: Lieke Franke



33 34 36 38

t

e

n

g

e

l

e

i

d

e

Voor elk wat wils… Voor u ligt weer een kersverse uitgave van Lijn 1. Een paar thema’s voeren de boventoon: GGZ, seksuele problematiek, vernieuwing in de huisartsopleiding en – voor wie tussen de regels door leest – de thema’s gender en patiëntperspectief. Maar u zult merken dat in dit nummer nog veel meer van uw gading te vinden is. In De Hoofdzaak doet Richard Grol verslag van een grootscheeps ‘consumentenonderzoek’ naar de kwaliteit van de gezondheidszorg in zeven landen, waaronder Nederland. Hij ziet een uitdaging voor de Nederlands huisarts. Ben Bottema legt uit waarom de huisartsopleiding grenzen stelt aan het gebruik van additieve geneeswijzen. Hij doet dit vanuit de optiek van de voorwaarden waaraan een opleidingspraktijk dient te voldoen. Jan de Leur was meer dan 30 jaar huisarts in het Brabantse Schaijk. Nu is hij huisartsdocent en vrachtwagenchauffeur. Lees zijn relaas over deze opmerkelijke combinatie in onze rubriek De passie van… We stellen drie promovendi aan u voor, aan de hand van de meest opvallende conclusies uit hun proefschrift. In de rubriek Van de NUHP-consulentes maakt u kennis met huisarts Leo van Kaathoven. Hij veranderde van scepticus in enthousiast ‘verbeterplannenmaker’, en kreeg daarbij zijn praktijkmedewerkers op zijn hand! De koele CMR-registratiecijfers over seksuele problemen laten volgens Eloy van de Lisdonk een bijzondere trend zien, met opvallende verschillen tussen man en vrouw. Het interview met seksuologe Marianne Vergeer sluit hierop aan: “Seksualiteit en sekseverschillen - Als de huisarts dat kan zien…”. Synergie tussen GGZ-onderzoek en opleiding is het thema van aiotho Lieke Franke. Zij verhaalt over een vruchtbare samenwerking tussen onderzoekers en opleiders. Palliatieve zorg vergt een multidisciplinaire aanpak, met daarin een belangrijke plaats voor de huisarts. Hoe daaraan vorm wordt gegeven leest u in de bijdrage van José Jacobs en Eric van Rijswijk. Een ander GGZ-onderwerp betreft het onderzoek van Hiske van Ravestein naar onverklaarde lichamelijke klachten. Mindfullness is het sleutelwoord. Vernieuwing in de opleiding staat centraal in de bijdragen van Maarten Klomp, Wilma van der Weijden en Theo Voorn. Begrippen als ‘Startclass’, ‘Huilen op de hei’, en ‘Krentenbollen en differentiatie’ worden daarin nader geduid! Het patiëntperspectief is de leidraad in de column van Toine Lagro-Janssen: in het protocollaire ketenzorgdenken wordt de aandacht voor de patiënt in zijn of haar context wel eens over het hoofd gezien. Volgens promovenda Miranda Laurant leidt praktijkondersteuning tot verbetering van de zorg en tevredenheid bij de patiënt. De Werkgroep Ontwrichtende Vorsing stelt dat Jan Peter romans en gedichten dient te lezen om een goede minister-president te kunnen zijn en aiotho Eric Bischoff toont ons een kijkje in de Canadese huisartskeuken. Tot slot bijzondere aandacht voor de Huygendag op 24 april a.s. Thema is dit jaar de zorgvernieuwing, die van alle kanten wordt belicht in een sprankelend programma, waarvoor ook de derdejaars aios zijn uitgenodigd. U kunt zich nog inschrijven tot 18 april a.s. (zie www.nuhp.nl) Willem van Gerwen hoofdredacteur

PS – Hebt u ’m ook ontvangen, de Radboud Actueel, Nieuwsbrief voor huisartsen? Blijkbaar wordt door de specialisten van het Radboud stevig gesleuteld aan verbetering van de communicatie met de huisarts. Goeie zaak!



h

o

o

f

d

z

a

a

k

De ontwikkelingen in de samenleving gaan niet voorbij aan de huisartspraktijk. Zo betekent de veroudering en grote groei in het aantal chronische patiënten voor de meeste praktijken dat de zorg anders georganiseerd moet worden en veel meer geïntegreerd en multi-disciplinair van aard zal worden. Goede toegankelijkheid, een optimale coördinatie van de zorg en informeren en begeleiden van chronische patiënten zijn kerntaken voor de huisartspraktijk van nu en de toekomst.

Prof. Dr. Richard Grol

Vergelijking van de huisartsenzorg in zeven landen

Zorgcoördinatie als uitdaging voor de huisarts Hoe goed doen Nederlandse huisartspraktijken het

gevraagd naar de ervaringen van mensen met het

op dit punt eigenlijk? Informatie daarover kan men

zorgsysteem en de zorgverlening. Door de interna-

aflezen uit een grote internationaal vergelijkende

tionale vergelijking krijgt men een aardig beeld

studie van het Commonwealth Fund uit de VS naar

waar de gezondheidszorg in Nederland staat en

de kwaliteit van de gezondheidszorg, waarvan het

waar verbeteringen mogelijk zijn. Dit geldt ook voor

Nederlandse deel door de afdeling Kwaliteit van

de huisartsenzorg. Een deel van de vragen betrof de

Zorg van het UMC St Radboud wordt verzorgd. In

zorg door de huisartspraktijk.

2007 werden telefonische interviews uitgevoerd on-



der bijna 12.000 ‘consumenten’ in Australië, Cana-

Wat zien we?

da, Duitsland, Engeland, Nieuw Zeeland, Verenig-

In het algemeen hebben Nederlanders een positief

de Staten en Nederland. In de interviews werd

oordeel over de zorg door de huisarts; slechts 6%

vindt die minder dan goed en dat lijkt min of meer

dat is de coördinatie van zorg. Nederland scoort

op de situatie in andere landen. Ook de toeganke-

laag op de vraag hoe vaak de huisarts of huisarts-

lijkheid scoort goed: het percentage mensen dat de-

praktijk helpt met het coördineren van de zorg van

zelfde of de volgende dag bij de huisarts terecht kan

andere artsen. De huisarts in Nederland is ook min-

is met 70% hoog, als we dat vergelijken met andere

der vaak op de hoogte van de geplande nazorg na

landen (bijvoorbeeld Canada 36%). Het is echter,

ontslag uit het ziekenhuis. Patiënten in Nederland

volgens de respondenten, hier moeilijker om een ge-

zeggen minder vaak dat ze een praktijk hebben

zondheidsprobleem over de telefoon met de huisarts

waar artsen en verpleegkundigen op de hoogte zijn

te bespreken (slechts 26% vindt dat gemakkelijk).

van hun medische achtergrond en de zorg kunnen

De openingstijden in de ochtend zijn hier ruimer

coördineren. Dat is toch merkwaardig voor een land

dan in andere landen, die in de avond minder ruim.

met een sterke eerste lijn en een sterke positie voor

Hoewel wij toch een goede regeling hebben voor de

de huisarts, met patiënten op naam ingeschreven en

zorg buiten kantoortijden, vindt slechts 40% van de

de huisarts als ‘poortwachter’ of als gids voor de

mensen dat de bereikbaarheid van de zorg op die tij-

tweede lijn.

den goed is geregeld; een punt van nadere analyse. Wat doet de huisarts in Nederland goed en minder

De uitdaging

goed op het punt van informatie geven en zorgcoör-

Uiteraard is er altijd veel af te dingen op enquetes en

dinatie? Men is relatief vaak van mening dat de

interviews met consumenten en patiënten, en hun

huisarts voldoende tijd voor de patient heeft, maar

ervaringen hoeven niet een exacte weerslag te zijn van de werkelijk-

geeft aan dat er in vergelijking andere

met

landen

weinig advies en

Nederlandse patiënten hebben een positief oordeel

heid. Het gaat om

over de zorg door de huisarts, maar deze scoort laag

percepties. Echter,

begeleiding bij het veranderen

op de vraag hoe vaak de huisarts(praktijk)

geven (25% heeft

klanten

van

de

helpt met het coördineren

huisarts op be-

van de zorg van andere artsen

paalde punten der-

van

leefstijl wordt ge-

het feit dat de

afgelopen 2 jaar

gelijke ervaringen weergeven en dat

advies gekregen, dit loopt in andere landen op tot

die ervaringen blijkbaar afwijken van klanten van

meer dan 50%). Van de patiënten met een chroni-

de huisarts in andere landen zou toch aan het den-

sche aandoening zegt 20% ook door een praktijk-

ken moeten zetten. Hoever is de huisartspraktijk in

verpleegkundige te worden gezien voor begelei-

Nederland eigenlijk gevorderd met een optimaal ge-

ding, dat ligt in de meeste andere landen beduidend

ïntegreerde eerste lijn waar mensen met chronische

hoger (40-60%). Hetzelfde geldt voor het krijgen

aandoeningen optimaal begeleid kunnen worden?

van een plan of schriftelijke instructies voor hoe om

Het lijkt dat er op dit punt nog wel een paar uitda-

te gaan met de chronische aandoening.

gingen liggen. Huisartsen in het netwerk Universitaire Huisartspraktijken (NUHP) zijn of zouden

Merkwaardig fenomeen

daarin de voorlopers moeten zijn en laten zien hoe

Waar de Nederlandse huisartspraktijk in de ogen

het huis op dit punt op orde gebracht kan worden.

van consumenten en patiënten relatief mager scoort,



d

e

p a

s

s

i

e

v a

n

Jan de Leur was huisarts in het Brabantse Schaijk. Nu is hij VUT-tutor en vrachtwagenchauffeur. Hij vertelt hoe een jeugddroom tot werkelijkheid komt…

De wereld niet groter dan je voorruit Ik ben opgegroeid in Eindhoven, de stad van de van

begon ik als huisarts bij Hans Markus in Schaijk en

Doorne's Automobiel Fabriek (DAF). Wij woonden

na een jaar associeerden wij. Vanaf 1975 heb ik co-

in de buurt van de DAF, dus ging ik samen met

assistenten begeleid, en onderwijs geven vond ik

vriendjes vaak kijken op de proefbaan, naar al die

meteen al leuk. Ik ben dat blijven doen tot 1995.

prachtig ronkende vrachtwagenkolossen. Daarbij



kwam nog dat in het naoorlogse Eindhoven veel

Stapje terug

werd gebouwd, bij ons in de buurt reden de vracht-

In 1980 vertrok mijn toenmalige associé en kwam

wagens af en aan. Mijn oom werd ook nog eens di-

Henk Schulte naar Schaijk. Een aantal jaren later

recteur van de bedrijfswagenfabriek van DAF in

groeide onze maatschap met Ies van Bavel uit tot

België, dus als je al die factoren optelt dan is het

drie huisartsen. Een paar jaar geleden besloot ik een

toch niet gek dat ik als klein jongetje droomde van

stapje terug te doen. Maar ja, hoe gaat dat, je blijft

een carrière als vrachtwagenchauffeur. Dat is nooit

toch die betrokken huisarts, dus ook de vrije dag

overgegaan. Maar ja, je carrière loopt anders. Je

wordt gebruikt voor een bezoekje hier, een cursusje

gaat naar de HBS, gaat ‘medicijnen’ studeren en

daar, voor administratie en voor inhalen van achter-

kiest na je militaire dienst uiteindelijk voor het vak

stallig werk in de praktijk. Kortom, dat stapje terug

van huisarts. Het vak trok me omdat je – simpel ge-

was maar betrekkelijk. In die tijd sprak ik een di-

zegd - daarin ‘dicht bij de mensen staat’. Tot mijn

recteur van een zorginstelling, waarmee ik al jaren

grote geluk kwam ik in 1972 als waarnemer terecht

contact had en hij vertelde mij dat hij een dag per

in de praktijk van Cees Erdman in Elst (Gld). Hij

week vrachtwagen reed: ‘Heerlijk, die trillende die-

stelde voor om daarna een periode bij hem te blijven

sel onder je, je wereld niet groter dan je voorruit en

werken als assistent als voorbereiding op het ‘echte’

de enige zorg is dat jouw lading op tijd in Luxem-

huisartsenwerk, want ‘van die assistentschappen in

burg terecht komt. Geen gezeur met de OR, geen

het ziekenhuis zou ik toch niks leren’. De huisarts­

zieke werknemers en geen gedoe met het manage-

opleiding was toen nog in de maak. In maart 1974

ment’. Dat leek mij ook wel wat en ik ben lessen

‘Met de vlam in de pijp scheur ik door de Brennerpas. Met m'n dertig tonnen diesel ver van huis, maar in m’n sas…’, ik ben me ervan bewust dat de combinatie huisarts/vrachtwagenchauffeur niet veel voor komt. Maar toch, vrachtwagenchauffeur en huisarts(docent), het past allebei bij mij.

Jan de Leur

gaan nemen voor mijn vrachtwagenrijbewijs. Je

toespreekt: ‘Waar komen wij zo laat vandaan…?’.

kunt je de verbaasde blikken wel voorstellen als je

En waag het dan niet om te gevat of te wijsneuzerig

rijinstructeurs naar je beroepservaring vragen! De

over te komen.

één begon zwaar te zuchten en vond het maar niks, de ander vond het prachtig en had er lol in dat hij

Ideale mix

een dokter eens iets kon leren.

Het andere spoor na mijn terugtreden als huisarts in Schaijk begon een paar jaar geleden toen Wil van

Aan de slag als vrachtwagenchauffeur

den Bosch mij vroeg of ik tutor wilde worden. Ik

Toen ik mijn rijbewijs had bleek het niet eenvoudig

ben daarmee pas begonnen na mijn pensioen in

om voor een dag een baantje te vinden als chauf-

2006 en werd dus meteen VUT-tutor. Ik vond het

feur. Op papier kan het wel, acht uur rijden. Maar je

een gemiste kans om mijn kennis en vaardigheden

moet dan ook bereid zijn om meer te rijden en dat

te laten ‘verdampen’. Na een paar bijeenkomsten

was voor mij onmogelijk. Maar nu, na mijn pensio-

van het CCO2 bij Wim Gorgels bijgewoond te heb-

en als huisarts, werk ik via een uitzendbureau als

ben was ik direct enthousiast en werd VUT-tutor.

chauffeur. Ik geef aan wanneer ik beschikbaar ben

Het overdragen van vaardigheden, het werken met

en ik maak mijn ritten. En ja, dan stap je in een heel

een kleine groep gemotiveerde artsen in opleiding

andere wereld met een andere cultuur. Het rijden is

is geweldig. Het is voor mij een verrijking en een

leuk, maar het laden en lossen is een vaardigheid

heerlijke invulling van mijn tijd. Het is wel inten-

die ik mij nog een beetje eigen moet maken want het

sief, zeker in de nieuwe structuur, maar och, een rit-

is veel lastiger dan je vaak denkt. Het leukste is ei-

je op de truck brengt je weer in evenwicht. Dat is

genlijk het manoeuvreren met zo’n vrachtwagen, de

wat ik ook zo heerlijk vond in het huisartsenwerk.

weg kwijt raken is minder. Het op tijd rijden is ook

De afwisseling en het werken met mensen. Ik geloof

nog een punt van zorg, maar voor mij was echt een

dat ik die mix nu opnieuw heb gevonden…

nieuwe ervaring, dat een superieur je vermanend



a g

e

n

d

a

Donderdag 24 april 2008, Huygendag 2008

Zorgvernieuwing in de huisartspraktijk Dit jaar organiseren de afdelingen Huisartsgeneeskunde (HAG), Huisartsopleiding (Voha) en Kwaliteit van zorg (WOK) weer de jaarlijkse Huygendag. Wij nodigen hiervoor niet alleen de betrokken huisartsen uit de academische regio uit, maar ook - en dat is nieuw - alle derdejaars huisartsen in opleiding! U kunt zich nog inschrijven tot 18 april. Het thema van dit jaar is zorgvernieuwing, en daar is alle reden voor. Leest u verder!

POH GGZ

gendag 2008 haar kersverse preventieconsult. Wordt

Wat dacht u van de grote veranderingen die er op

dit het alternatief voor de groeiende stroom aan at-

stapel staan door de introductie van de praktijkon-

tractieve health checks?

dersteuning GGZ. Wat is het NHG-standpunt daarover? En waar staat de huisarts?

Internet & technologische vernieuwing U wordt geprikkeld vanuit een hele andere hoek.

Preventieconsult

Wat zijn bijv. de consequenties van de booming

Een primeur! Het NHG presenteert tijdens de Huy-

markt van het internet: hoe gaat een deel van de

10 september 2008, conferentie Wetenschappelijk Instituut Kwaliteit Gezondheidszorg

Betere kwaliteit en veiligheid in de zorg: wat werkt? Het onderwerp ‘kwaliteit en veiligheid in de gezondheidszorg’ staat hoog op de agenda van de

Bestuur UMC St Radboud

overheid, verzekeraars, beroepsverenigingen, in-

• Prof. dr. Gerrit van de Wal,

stellingen en patiëntenorganisaties. Er blijkt nog

Inspecteur-generaal IGZ

veel ruimte in de verbetering van de kwaliteit en de

• Dhr. Mike Leers, voorzitter Raad van Bestuur CZ

veiligheid te bestaan. Zowel bij mensen uit de prak-

• Prof. dr. Martin Marshall (London, UK), tot

tijk, als bij onderzoekers bestaat een grote behoefte

voorkort Deputy Chief Medical Officer en

aan inzicht in wat wel en wat niet werkt. Tijdens een

verantwoordelijk voor kwaliteit en veiligheid in

conferentie op woensdag 10 september 2008 zullen

het Verenigd Koninkrijk.

experts uit Nederland en uit het buitenland hun vi-

• Prof. dr. Sheila Leatherman (UK/USA), hoog­

sie en ervaringen op dit gebied met u delen. De Mi-

leraar in de Verenigde Staten en het Verenigd

nister van VWS, de heer Ab Klink, zal de conferen-

Koninkrijk, internationale expert wat betreft

tie openen en ontwikkelingen in het beleid van de

het meten en vergelijken van kwaliteit.

overheid toelichten. Verder draagt een groot aantal



• Drs. Emile Lohman, voorzitter Raad van

• Prof. dr. Glyn Elwyn (Cardiff, UK), expert op

vooraanstaande sprekers bij aan de conferentie,

het terrein van patient empowerment en shared

onder andere:

decision making.

Zelfportret Frans Huygen, grondlegger huisartsgeneeskunde en schilder

zorg zich daar afspelen? Met of zonder de huisarts? En welke invloed hebben technologische vernieuwingen?

Zorgvernieuwingsprojecten

Nadere informatie en inschrijving

En tot slot maakt u kennis met maar liefst tien zorg-

Op donderdag 24 april start het programma om

vernieuwingsprojecten van collega’s uit uw eigen

14.00 uur en wordt om 13.00 voorafgegaan door de

regio.

Huygenlezing. De middag wordt om 17.45 uur afgesloten met een borrel en aansluitend gezamenlijk

Huygenlezing

buffet. We zien u graag op 24 april a.s. !

De Huygendag wordt voorafgegaan door de twee-

Voor meer informatie over het programma gaat u

jaarlijkse Huygenlezing, dit jaar verzorgd door

naar de website van het NUHP: www.nuhp.nl. Via

Prof. dr. J. De Maeseneer, verbonden aan de

deze weg (www.nuhp.nl) kunt u zich ook elektro-

Universiteit van Gent. Ook hiervoor bent u van

nisch inschrijven.

harte uitgenodigd.

U kunt zich inschrijven tot 18 april a.s.

• Prof. dr. Marc Berg, hoogleraar in sociaal

Huisartsen, opleiders, medisch specialisten, ver-

medische wetenschappen aan het instituut Beleid

pleegkundigen, beleidsmakers, wetenschappers,

& Management Gezondheidszorg en partner

apothekers, verzekeraars, adviseurs, kwaliteits-

Plexus Medical Group.

functionarissen, patiëntenorganisaties, kenniscentra en andere geïnteresseerden kunnen kennisma-

En vanuit het UMC St Radboud: Prof. dr. Didi

ken met ons vernieuwde instituut op 10 september

Braat, prof. dr. Jan Kremer, dr. Hub Wollersheim,

2008 (8.30u - 17.30u) in Concertgebouw De Ver-

dr. Michel Wensing, prof. dr. Theo van Achtenberg,

eeniging te Nijmegen.

en vele anderen. Het dagvoorzitterschap zal in

De conferentie wordt

handen zijn van Prof. dr. Richard Grol in samen­

mede mogelijk gemaakt

werking met de heer Henk Smid, directeur ZonMw.

door

De conferentie wordt gehouden ter gelegenheid van

ZonMw, CZ en het Com-

de presentatie van het “Wetenschappelijk Instituut

monwealth Fund.

Kwaliteit Gezondheidszorg” van het UMC St Rad-

Meer informatie:

boud, voorheen bekend als de afdeling Kwaliteit

www.wokresearch.nl,

van Zorg (WOK). Om nog beter aan te sluiten bij de

of via

positie in het (inter)nationale werkveld en de be-

[email protected].

onder

andere

hoefte vanuit de samenleving aan expertise wordt de afdeling de komende jaren in een nieuw jasje gestoken.  Ab Klink, minister van VWS

p r o m

o t

i

e

s

Floris van de Laar Op 6 maart jl. verdedigde Floris van de Laar zijn proefschrift ‘Diet and alpha-glucosidase inhibition in the early treatment of type 2 diabetes mellitus’. Promotores waren prof. dr. C. van Weel en prof. dr. GEHM Rutten. Het hier beschreven onderzoek is verricht bij de afdeling Huisartsgeneeskunde van het UMC St Radboud. Van de Laar is als huisartsonderzoeker verbonden aan deze afdeling. Daarnaast is hij huisarts in Lent.

beschrijft

het lekker is) of een ‘lijngerichte

Hierbij kreeg de ene helft het

onderzoek naar voeding en

eter’ (bewust proberen af te val-

medicijn tolbutamide, de andere

medicijnen voeding en medicij-

len) was. De patiënten met type

helft acarbose. Op basis van de

nen uit de groep van de alpha-

2 diabetes hadden gemiddeld

voorafgestelde grenzen, vonden

glucosidaseremmers in de be-

een zelfde eetgedrag als mensen

wij

handeling van type 2 diabetes

uit de algemene bevolking.

noch een verschil in effect op de

Dit

proefschrift

mellitus bij de huisartspraktijk.

noch

gelijkwaardigheid,

lange-termijn

bloedglucose-

Personen met recent ontdekte

Lijnen

waarden (z.g. HbA1c) tussen de

DM type 2 werden verwezen

Is het waar is dat je van ‘lijnen’

twee medicamenten.

naar een diëtist voor gerichte

uiteindelijk aankomt zoals vaak

In een systematisch literatuur-

advisering,

beweerd wordt? Het onderzoek

onderzoek

en

werden

ver­

volgens na acht we-

keken

we

of

alpha-glucosidaser-

Extern en emotioneel eetgedrag mogelijk verantwoordelijk emmers nuttig zijn voor het falen van lijnpogingen op de lange termijn vier jaar opnieuw voor mensen met ken en na gemiddeld

onderzocht. Het bleek

10

een voorloper van

dat de patiënten met type 2 dia-

van Van de Laar kon deze aan-

type 2 diabetes (verhoogde

betes een ongezonder eetpatroon

name niet bevestigen. Wel werd

nuchtere bloedglucose of ver-

hadden dan de normale bevol-

gevonden dat juist extern en

hoogde glucose na maaltijd). In-

king. Na dieetadvies traden er

emotioneel eetgedrag mogelijk

dien tien (voorlopers) de alpha-

forse verbeteringen op. Deze

verantwoordelijk is voor het

glucosidaseremmer

verbeteringen werden ook na

falen van lijnpogingen op de

krijgen gedurende drie jaar, zal

vier jaar nog gezien. Ook werd

lange termijn.

er bij één persoon type 2 diabe-

eetgedrag bepaald bij de patiën-

Patiënten die na acht weken

tes voorkomen of uitgesteld wor-

ten met type 2 diabetes. We ke-

dieet nog steeds een te hoge

den. Mogelijk beschermt acar-

ken in hoeverre iemand een

bloedsuiker

werden

bose ook tegen hart-vaatziekten

‘emotionele eter’ (meer eten als

gevraagd om deel te nemen aan

in deze groep patiënten, maar er

je bijvoorbeeld verdrietig bent),

een experiment met bloed­

zijn meer studies nodig om dit

een ‘externe eter’ (meer eten als

suikerverlagende

nader te onderzoeken.

hadden

middelen.

acarbose

p

r o

m

o t

i

e

s

Patrick Poels

Op 11 maart jl. verdedigde Patrick Poels zijn proefschrift ‘Spirometry expert support in general practice. Promotores waren prof. dr. C. van Weel en prof. dr. P. de Vries Robbé. Het hier beschreven onderzoek is verricht bij de afdeling Huisartsgeneeskunde van het UMC St Radboud. Poels is als huisartsonderzoeker verbonden aan deze afdeling. Daarnaast is hij huisarts in Huissen.

De huisarts is vaak de eerste

(40 procent) blijkt dat de huis-

ring en interpretatie in de eerste

die de aandoening COPD of

arts de resultaten zeer actief be-

lijn in samenwerking met de

astma diagnosticeert bij een pa-

trekt bij de diagnostiek. Twee-

tweede lijn.

tiënt. Het meten van de long-

derde van alle resultaten werd

Niet alleen in Nederland is er

functie (“spirometrie”) is hier-

echter al, zonder expert sup-

behoefte aan spirometrie onder-

voor noodzakelijk. Deze meting

port, door huisartsen juist geïn-

steuning en optimale organisa-

is goed uit te voeren in de huis-

terpreteerd. De ruimte voor

tie van de spirometrie uitvoe-

artsenpraktijk. Echter, de huisarts ondervindt

‘Expert support’ bij longfunctiemeting heeft

een probleem met de

geen invloed op handelen huisarts

interpretatie van de

ring. De Nijmeegse ervaringen worden benut voor het toegankelijk maken van spirometrie in de huisartsenpraktijken in an-

resultaten. Een mogelijke op-

verbetering met expert support

dere landen binnen de WONCA

lossing hiervoor is ondersteu-

was daardoor minder groot.

(World Organization of Family

ning bij de interpretatie van de

Geen van beide vormen van ex-

Doctors).

resultaten (“expert support”)

pert support bleek dan ook ef-

door een geautomatiseerd ex-

fect te hebben op de diagnos-

pertsysteem geïnstalleerd in de

tiek en het handelen van de

spreekkamer of door de resulta-

huisarts, aldus Patrick Poels.

ten uit de huisartsenpraktijk voor beoordeling naar een long-

Toekomstig onderzoek zal zich

arts te faxen.

moeten richten op de vormge-

Uit het grote aantal veranderin-

ving van een optimale organisa-

gen in diagnoses na spirometrie

tie van de spirometrie uitvoe-

11

p

r o

m

o t

i

e

s

Mieke Albers

Op 31 maart jl. verdedigde Miek Albers haar proefschrift ‘COPD in primary care, aspects of secondary prevention’. Promotor was prof. dr. Chis van Weel. Het hier beschreven onderzoek is verricht bij de afdeling Huisartsgeneeskunde van het UMC St Radboud. Albers is als onderzoeker verbonden aan deze afdeling.

Ieder uur sterven wereldwijd

den deelnemers aan een bevol-

• Het is zeer wel mogelijk om

250 mensen aan de chronisch

kingsonderzoek naar aanwezig-

personen met een verhoogd

obstructieve longziekte COPD.

heid van luchtwegklachten en

risico op COPD (of astma)

Veel onderzoek is daarom ge-

symptomen gedurende tien jaar

efficiënt op te sporen.

richt op het terugdringen van

gevolgd. In dit proefschrift is

deze progressieve ziekte. Op dit

nagegaan of, en hoe, COPD- (en

tieve interventies beschik-

moment is er nog geen behande-

astma-) patiënten eerder opge-

baar zijn voor ernstige COPD

ling waarmee de ziekte genezen

spoord hadden kunnen worden.

patiënten, is verder onder-

kan worden. De ziektelast kan

Conclusies:

zoek nodig naar de effectivi-

wel verminderd worden met

• Lang niet iedere patiënt met

medicijnen en door veranderin-

luchtwegklachten blijkt naar

gen in leefstijl. Als we de ziekte

de huisarts te gaan.

er inmiddels effec-

teit in de vroege fase van ziekte.

niet kunnen genezen, is het dan

• Er is nog steeds veel onder-

mogelijk om patiënten in een

presentatie en onderdiagnos-

verder moeten uitwijzen of toe-

vroeg stadium van ziekte op te

tiek van COPD (en astma).

passing van een geïntegreerde

sporen ? En zo ja, kun-

Het is goed mogelijk om personen met een verhoogd

nen we de

risico op COPD of astma vroegtijdig op te sporen

ont wik ke-

12

• Hoewel

Toekomstig

onderzoek

zal

strategie van primaire en secundaire preventie (dus vroege opsporing, gevolgd door een pakket van vroe-

ling van ziekte dan beïnvloeden

Het lijkt dus de moeite waard

ge behandeling) voldoende ef-

door meteen te behandelen ?

om in de huisartspraktijk op

fectief is om te worden opgeno-

Deze vragen vormden de basis

zoek te gaan naar nog niet

men in de richtlijnen voor de

voor het proefschrift van Mieke

opgespoorde COPD- (en ast-

huisartspraktijk.

Albers. Voor deze studie wer-

ma-)patiënten.

s

t a

n

d

p

u

n

t

v o

h

a

Additieve geneeswijzen De huisartsopleiding hanteert in het onderwijs wetenschappelijke uitgangspunten en standaarden. Zo worden eisen gesteld aan het volgen van NHG-standaarden, beschikbaarheid van zoeksystemen, het volgen van richtlijnen in de arts-patiënt communicatie etc. Kortom, alles wat onder huisartsen gebruikelijk is. Dat heeft gevolgen voor de keuze van stagepraktijken. Additieve geneeswijzen horen niet bij de gebruikelijke handelwijzen. Maar er bestaat natuurlijk wel een grijs gebied. Elke huisarts neemt wel eens een voorschrift over op verzoek van een patiënt, waarbij het belang van een goede relatie de rechtheid in de leer overstijgt. Maar waar ligt de grens? Naar aanleiding van een recente interne discussie hierover, bestond er behoefte aan een helder standpunt. Dat vindt u hieronder terug. Het is tot stand gekomen na ampele discussie met staf en opleiders. Ben Bottema, hoofd huisartsopleiding (Voha) De huisartsgeneeskunde is een

onder beroepsgenoten gebrui-

len zoals dat onder huisartsen

wetenschappelijk onderbouwde

kelijk is. Dat maakt het hande-

gebruikelijk is en zijn bij gebrek

discipline.

Based

len van de huisarts (in oplei-

aan wetenschappelijk erkende

Practice is een wezenlijk onder-

ding) toetsbaar. Waar geen

bewijsvoering

deel in het competentieprofiel

evidence bestaat is er ruimte

toetsbaar. Zij vallen daarmee

van de huisarts en een belang-

voor consensus en ervaring. En

buiten de doelstellingen van de

rijk uitgangspunt voor de huis-

daarmee ook voor diversiteit en

opleiding. Omdat toepassing

artsopleiding. EBP is een verta-

inbreng van persoonlijke kwali-

van

ling

based

teiten. Die ruimte is met betrek-

niettemin voorkomt in sommige

medicine (EBM) naar de alle-

king tot de huisartsopleiding

opleidingspraktijken

daagse praktijk. Wetenschappe-

beperkt tot hetgeen onder huis-

Voha ten aanzien van het ge-

lijke bewijsvoering (EBM) is

artsen gebruikelijk is.

bruik van additieve geneeswij-

niet altijd in de huisartspraktijk

Additieve geneeswijzen beho-

zen in de opleidingspraktijk

verkregen. Een proces van de-

ren niet tot het medisch hande-

grenzen stellen.

van

Evidence

evidence

additieve

ook

moeilijk

geneeswijzen wil

de

ductie en extrapolatie naar huisartsgeneeskundige situaties is dan nodig om richtlijnen voor het handelen te formuleren. Een NHG-standaard is een uitgesproken voorbeeld van een EBPtoepassing van wetenschappelijke

bewijsvoering

in

combinatie met op consensus gebaseerde en door ervaring gestuurde standpunten. De standaard is daarmee de weergave in concrete gedragstermen van het medisch handelen zoals dat

De Voha meent dat een praktijk alleen geschikt is als opleidingspraktijk wanneer: 1. Het medisch handelen in de opleidingspraktijk gebaseerd is op de principes van Evidence Based Practice. 2. De patiënten voornamelijk bij de huisarts komen voor reguliere zorg en met ongeselecteerde verwachtingen ten aanzien van de toepassing van specifieke behandelwijzen. 3. De aios geleerd wordt om de autonomie van patiënten met betrekking tot hun gezondheid te bevorderen en te handelen aan de hand van beroepsstandaarden op basis van EBP principes . 4. Zowel de aios als de opleider zich bij hun praktijkvoering willen begrenzen tot hetgeen onder beroepsgenoten gebruikelijk is en zich daarbij toetsbaar willen opstellen om zo een optimaal leerklimaat te verkrijgen en te benutten. 13

o

n

d

e

r

z o

e

k

Epidemiologie in de huisartspraktijk

Opmerkelijke gegevens uit de Continue Morbiditeits Registratie Nijmegen De CMR is een registratie in vier huisartspraktijken van alle ziekten en aandoeningen die de patiëntenpopulatie in deze praktijken doormaakt. De registratie loopt sinds 1971 en bevat een schat aan gegevens. Veel van de epidemiologische informatie uit de CMR is verwerkt in het boek ‘Ziekten in de huisartspraktijk’. Geregeld duiken bij de bewerking van de CMR data bijzondere zaken op. In deze rubriek wordt de lezer van Lijn 1 hiervan deelgenoot.

Hoe zit het met…?

Seksuele problemen Het kenniscentrum seksualiteit van de Rutgers NISSOgroep bundelt in Nederland de

Anderzijds zit de huisarts in een situatie waarin seksualiteit juist op een heel natuurlijke manier aan

kennis op het gebied van de seksualiteit.

de orde kan komen. Je bespreekt met patiënten zo-

Het gaat daarbij onder andere om voorlich-

veel facetten van het leven. Huisartsen weten dan

ting, informatie en kennis over opvattingen

ook goed hoe de attitude verandert, dat jongeren vaak evengoed moeite met seksualiteit hebben als

van mensen en over hun problemen met de

de dokter in zijn of haar jeugd en dat tegenwoordig

seksualiteit. Het is goed dat dit kenniscen-

lichaamshaar door velen zorgvuldig wordt gescho-

trum zich hierop toelegt. Wij huisartsen hebben er maar beperkt zicht op. Mensen ko-

ren. Tijdens die consulten kan wat zo terloops ter sprake komt uitgroeien tot een werkelijke hulpvraag. En als die hulpvraag uitmondt in een pro-

men niet zo gemakkelijk naar de huisarts

bleem waar huisarts en patiënt mee aan de slag

om zich te informeren of de dokter raad weet

gaan, dan leidt dit in de CMR tot een notitie die in

op dit terrein. Eloy van de Lisdonk

de morbiditeitsregistratie terecht komt. In het kader van de seksualiteit kent de CMR twee van zulke notities.

Pschosociaal toen, somatisch nu ? Seksuele problemen die vooral te maken hebben met somatische aspecten en seksuele problemen die

14

Seksuele problemen (CMR 1985-2005) 1985-1988

1990-1994

1995-1999

psychosociaal Man psychosociaal Vrouw

1985-1988 1990-1994 1995-1999 2000-2005

0,6 1,6 2 2,3

1,2 1,1 1,1 0,9

2000-2005

somatisch Man

0,1 0,2 0,9 3,4

somatisch Vrouw

0,3 0,8 0,7 0,6

vooral op psychosociaal terrein liggen. Het zou een

pretatie van deze gegevens laat ik graag aan de lezer

onderzoek waard zijn om de analyses van huisart-

over. Enkele woorden wil ik aanreiken die bij hard-

sen ten aanzien van deze tweedeling in de loop van

op interpreteren een rol mogen spelen: de belang-

de jaren te volgen. Ik heb zo’n vermoeden dat in de

rijkheid van seks in een mensen c.q. mannenleven,

zeventiger jaren de neiging bestond om klachten

emancipatie en viagra. Ga uw gang!

over de seksualiteit als psychosociaal te duiden en dat we in de huidige tijd meer genegen zijn een somatische component te zien. Voortschrijdend inzicht? Hoe dan ook, de beide coderingen laten zich via de CMR onderzoeken. In de figuur staan de cijfers. Als ik naar die cijfers kijk dan vallen mij twee zaken op. Ten eerste, er wordt vaker bij mannen dan bij vrouwen van deze codes gebruik gemaakt. Dit geldt maar een beperkt aantal codes en is dus opmerkelijk. Ten tweede stijgt de frequentie waarmee van deze codes gebruik wordt gemaakt bij mannen wel, bij vrouwen niet. De stijging van seksuele problemen die vooral te maken hebben met somatische aspecten is groter dan die bij seksuele problemen die vooral op psychosociaal terrein liggen. De inter-

15

i

n

t

e

r v

i

e w

“Wij huisartsen hebben maar beperkt zicht op de seksuele problemen waar patiënten mee worstelen. Mensen komen niet zo gemakkelijk naar de huisarts om raad te vragen op dit terrein”, aldus Eloy van de Lisdonk op de vorige pagina’s. In onderstaand artikel is Marianne Vergeer aan het woord. Ze is als arts-seksuoloog werkzaam in het UMC St Radboud. We legden haar de uitspraak van Van de Lisdonk voor en vroegen haar of zij zich in deze uitspraak herkent. En zo ja, heeft ze tips hoe de huisarts de seksuele problematiek kan herkennen en daarmee om kan gaan? Willem van Gerwen / Anneke Meijsen

Seksualiteit en gender

Als huisartsen dat kunnen zien… Hoe onderscheid je als huisarts een klacht van een daadwerkelijk seksueel probleem?

stuurt of naar een gynaecoloog; een vrouw met va-

Marianne Vergeer: “Daar zijn geen echte vuistre-

demspecialist? Je schat op basis van ervaring in of

gels voor. Je kunt het beste scherp in het oog houden

bij milde problemen bekkenbodemoefening kan

of de patiënt iets een probleem vindt en dan door-

helpen. Maar als er veel emotionele lading op zit -

vragen. ‘Is dit een probleem voor u? Of tussen u en

veel huilen; al jaren ermee zitten, nog nooit aan co-

uw partner?’ De volgende stap kan dan zijn ‘Hebt u

ïtus toegekomen - dan verwijs je naar een seksuo-

er aan gedacht om daar iets aan te doen?’”

loog. Dat moet je als huisarts aanvoelen.”

ginisme naar een seksuoloog of naar een bekkenbo-

“In de dagelijkse huisartspraktijk is het dus niet zo

Heb je de indruk dat de huisarts goed weet om te gaan met seksuele problematiek bij de patiënt?

makkelijk, de huisarts moet al aan zoveel dingen te-

“Ik denk van wel, hoewel er grote verschillen zijn

bijvoorbeeld samen met de leden van zijn Hagro.

tussen huisartsen. Huisartsen hebben het veel moei-

Reken maar dat er na een maand heel wat te bespre-

lijker dan ik als seksuoloog. Als huisarts zit je met

ken is over seksuele problemen van patiënten.”

gelijk denken. Hij zou proactief kunnen handelen door een maand lang dit punt wel aan te kaarten,

allerlei afwegingen: de wachtkamer zit vol, er is de tijdsdruk, er zijn lichamelijke klachten en er is de klachten… Als seksuoloog krijg ik een al geselec-

Dat proactieve zijn niet alle huisartsen gewend en de patiënt kan het als bemoeizucht ervaren.

teerde groep patiënten en vraag ‘vertelt u het maar’.

“Het zal niet als bemoeizucht worden ervaren als je

Ik heb veertig minuten de tijd, de huisarts maar

duidelijk motiveert waarom je ernaar vraagt, als je

tien. In die korte tijd moet hij beslissen of hij een

kunt aangeven dat bijvoorbeeld de ziekte van Crohn

vrouw met pijn - dyspareunie - naar een seksuoloog

effect kan hebben op de seksuele beleving en vraagt

interpretatie van de beleving van die lichamelijke

16

me remmers. SSRI’s worden bij depressie en sommige angstproblemen toegepast; ze worden veel voorgeschreven bij de mildere problemen, om mensen nog even uit de GGZ te houden. Daar knappen patiënten echt van op. Maar seksueel knappen ze er van af. En dat geldt bijvoorbeeld ook voor Oxazepam, een angstdemper: die hebben een mild negatieve invloed op de seksuele beleving. Het is ook handig voor huisartsen om te weten dat de pil dempend kan werken op de seks. Het is dus niet alleen Marianne Vergeer

een kwestie van attitude en vaardigheden, maar ook van kennis. Daar zijn dan toch de seksuologen voor.

`Is dat bij u ook zo?’. Dus eerst bedenken wat de re-

En er is zoveel medicatie. Ik heb hier hele lijsten lig-

latie is. Bij diabetes weten de meesten het nu wel,

gen van wat voor effect medicatie heeft. Maar met

maar veel huisartsen realiseren zich niet dat het bij

die lijst kan ik nog niet verklaren wat een patiënt

veel meer aandoeningen een rol speelt: hart: en

heeft.”

vaatziekten, longaandoeningen, reuma, als je je vingers nauwelijks meer kunt bewegen of je benen niet meer uit elkaar kunt doen. Ik had (en heb) zelf

Is de huisarts snel geneigd het medicatiepatroon er bij te halen?

ook mijn blinde vlekken, hoor. Ik ging er voorheen

“Huisartsen geven regelmatig aan ‘ze slikt x, heeft

van uit, dat eigenlijk alleen KNO-problemen geen

dat iets er mee te maken?’ Medicatie wijzigen is ze-

samenhang hebben met seksuele problemen.‘Nou’, zij toen een co-assistent, ‘Wat dacht je van snurken?’”.

MEDICALISERING Welke impact heeft morbiditeit en de bijkomende medicalisering die op seksualiteit? Is de huisarts voldoende alert op de bijwerkingen van medicatie?

Daar knappen patiënten echt van op, maar seksueel knappen ze er van af ker een optie, maar dan richten ze zich meer tot de psychiater. Het interessante is dat het nooit alléén de medicatie is, maar ook iemands kijk op seks. Als huisartsen dat kunnen zien, is er al veel winst behaald!”

“Wat de huisarts (of POH) moet doen, is letten op de

iets uit te leggen over mogelijke seksuele implica-

M/V verschillen Zie terug naar de koele cijfers van de CMR: in de 70-er jaren werden seksuele klachten meer psychosociaal geduid, tegenwoordig speelt steeds vaker de somatische component een rol.

ties, dan staat de deur open voor een gesprek daarover.

“Dat herken ik wel een beetje. Ik krijg steeds meer

Dat geldt voor heel veel verschillende medicijnen”.

vragen van vrouwen als: ‘Voor mannen is er Viagra,

bijwerkingen van medicatie en de impact op de seksualiteit. Maar dat is makkelijker gezegd dan gedaan. Er is bij bepaalde medicatie geen een-op-een relatie met een bepaalde dysfunctie. Als de huisarts erin slaagt om in verband met dat medicatiegebruik

is er voor ons niet iets lustopwekkend?’ In zo´n ge-

Staat dat in alle bijsluiters vermeld? “Nee, alleen bij de SSRI’s, de serotonine heropna-

val kun je meteen uitleggen dat Viagra niet lustop-

lees verder op pagina 18

17

vervolg van pagina 17

n

i

e

u

w

s

wekkend is. Hoe dan ook, voor vrouwen is er wat dat betreft niks, maar ze lezen erover en in die zin is die vraag toch ook een beetje medisch gestuurd.”

Chris van Weel

Eervol…

Gaan vrouwen anders om met de klachten dan mannen?

Het medisch tijdschrift Med-

“Er komen weinig mannen die zeggen ‘Ik heb zo’n

zen wie ze de beste praktise-

zin, maar ik krijg mijn vrouw niet mee’. Het is de

rend arts vinden in het eigen

vrouw die komt en zegt ‘Ik heb geen zin en hoe

vakgebied. Voor negen medisch

moet dat nou’. Mannen komen voor een oplossing

specialismen heeft de redactie

en zoeken die meer buiten zichzelf ‘Hebt u niet

de medische top in kaart ge-

wat?’. Ze zijn daarin iets meer mechanisch, terwijl

bracht. Vier artsen van UMC St Radboud zijn uit-

vrouwen eerder calculeren in de zin van ‘Het zal

geroepen tot topartsen op hun gebied: huisartsen

wel aan mij liggen, als ík het nou maar anders doe,

Wil van den Bosch en Chris van Weel, internist-ne-

dan komt het wel goed’. Vrouwen definiëren het

froloog Jack Wetzels en psychiater Rutger Jan van

probleem meer psychosociaal. Dat biedt de huisarts

der Gaag. Daarmee is UMC St Radboud hofleve-

een kans om het gesprek aan te gaan. Door het rela-

rancier voor deze landelijke MedNet Topartsen-

tioneel te gaan zien, als een kwestie van evenwicht.

enquête.

Net laat collega’s jaarlijks kie-

Wil van den Bosch

En - als het kan – door het te ontmedicaliseren. Het woordje niet is hierin heel belangrijk. Wat je niet kunt, dat is er niet, daar kun je niets mee. Ik pleit ervoor dat mensen kijken naar wat ze wél willen, zodat het verschil zichtbaar wordt. Daar zijn mannen en vrouwen beiden niet goed in. Als je het over seks

Stamhoofd Chris van Weel

hebt, moet je verschillen durven laten ontstaan,

En weer viel Chris van Weel een eervolle onder-

want die zijn er. Als je uitgaat van een grote geme-

scheiding ten deel. Na officier in de Orde van Oran-

ne deler, zijn beide partners eigenlijk ontevreden.

je Nassau is hij nu (virtueel) stamhoofd in Okoyong,

Dat maakt seksuologie ook interessant voor huisart-

Nigeria. De eervolle benoeming vond plaats tijdens

sen. Je kunt Viagra voorschrijven of een crème,

de 8e Wonca Rural Health Conference in Calbar,

maar dan heb je het wel gehad. Als je kans ziet om

Nigeria. De foto’s spreken voor zich.

seksuele problemen te laten zien als normale problemen van normale mensen, in normale relaties vanuit seksuele verschillen tussen man en vrouw, dan heb je echt iets om over te praten.”

18

n

i

e

u

w

s

Boxmeer, Nijmegen en Elst

Steeds meer praktijken tekenen NUHP-contract

30 november: huisartsmaatschap Boxmeer

NUHP-praktijken (Nijmeegse Universitaire Huisartspraktijken) verplichten zich contractueel om stages en onderwijs aan medische studenten en huisartsen in opleiding te verzorgen, deel te nemen aan wetenschappelijk onderzoek en voortdurend te wer-

4 december: huisartspraktijk ‘t Weeshuis (Nijmegen)

ken aan verbetering van de kwaliteit van de zorg. Om toe te treden tot het netwerk moeten praktijken bovendien aangetoond hoge kwaliteit leveren en open staan voor nieuwe ontwikkelingen. Steeds meer praktijken zijn intussen een samenwerkingsverband aangegaan met UMC St Radboud in Nijmegen en hebben het definitieve NUHP-contract getekend. Hierbij de meest recente NUHP-aanwinsten.

28 februari: huisartspraktijken AAM tot Zuiling (Elst bij Nijmegen)

George Rousse

Visualiseren van eenheid in diversiteit Afgelopen maanden heeft werk van George Rousse

een foto van Georges Rousse, de bezielde herinne-

in het UMC St Radboud gehangen. Deze kunste-

ring aan hun huidige situatie kunnen meenemen

naar heeft opdracht gekregen om werk te maken

naar de over een aantal jaren te bouwen gezamenlij-

voor de nieuw te vormen eerstelijnsafdeling, waarin

ke ruimte. Wie toevallig van het voorjaar een uit-

de huidige afdelingen Huisartsgeneeskunde, Ver-

stapje naar Parijs maakt: van 9 april tot 8 juni 2008

pleeghuisgeneeskunde en Sociale Geneeskunde

is er een overzichtstentoonstelling van George

(Public Health) en Medische Informatiekunde op-

Rousse in het Maison Europeenne de La Photograp-

gaan, inclusief de vervolgopleidingen. Kern van

hie, Ville in Parijs (Zie: www.mep-fr.org)

zijn opdracht is om werk te maken voor de huidige (verschillende) locaties, wat straks een geheel gaat worden in de gezamenlijke nieuwbouw. Door zowel te werken met feitelijke ruimtes en een reflectie daarop, evoceert hij niet alleen de uiteenlopende doelgroepen van de afzonderlijke afdelingen, maar refereert hij tevens aan de studie en het onderzoek dat binnen het UMC omtrent deze groepen wordt gedaan. Waar de afdelingen thans nog ruimtelijk verspreid zijn, zal ieder van hen onder de vorm van

19

v a n

d e

n u h p

-

c o n s u l e n t e s

Een solist met praktijkaccreditatie

Van scepsis naar Leo van Kaathoven is huisarts in een solopraktijk in Beuningen, bij Nijmegen. Zijn hagro sloot zich in 2005 aan bij het netwerk van Nijmeegs Universitaire Huisartspraktijken (NUHP). De consequenties daarvan maakten hem niet blij: “Pas bij het onderteken van het contract besefte ik dat NHG-accreditatie voorwaarde was om mee te kunnen doen . ‘Moet dat nou’, was mijn eerste reactie, ‘we doen het toch goed!’ Eigenlijk zag ik het nut van die accreditatie niet in.” Petra Wopereis / Willem van Gerwen Je kunt dus zeggen dat Leo van Kaathoven met een

in dienst kwam, meteen aan de slag kon. “Binnen

zekere scepsis aan het traject begon. “Het invullen

drie maanden was haar takenpakket duidelijk, het

van al die vragenlijsten, het verzamelen van de

belangrijkste voorwerk was immers al gedaan. Uit

data, het aanleveren van materialen, het lange

gesprekken met collega’s viel het mij op dat mijn

wachten op de instructiemappen van het NHG en

praktijkondersteuner na drie maanden meer deed

het maken van de zogeheten verbeterplannen, het

dan sommige praktijkondersteuners die al drie jaar

maakte me nog steeds niet echt blij”, aldus de Beu-

in dienst waren.”

ningse huisarts. Maar die houding is intussen drastisch veranderd. Van Kaathoven is zelfs een enthou-

Rol van de praktijkconsulent

siast aanhanger geworden, met name door de

De NHG stelt als eis dat een praktijk zich laat

resultaten van een aantal verbeterplannen die in het

ondersteunen door een praktijkconsulent. Deze on-

kader van de praktijkaccreditatie werden gemaakt.

dersteuning werd geboden door een van de drie NUHP-praktijkconsulentes. Van Kaathoven: “Haar

Blinde vlekken en tevreden patiënten

bijdrage was broodnodig. In het begin was alles nog

Een belangrijk voordeel van de praktijkaccreditatie

nieuw en onduidelijk. De consulente gaf mij inzicht

was dat de nieuwe praktijkondersteuner, die in 2007

in het verloop van het accreditatieproces. De lijnen

Verbeterplannen in de praktijk van Leo van Kaathoven • Het op schrift stellen van alle gedelegeerde taken aan de praktijkassistentes

Het op schrift stellen van gedelegeerde taken aan de praktijkassistenten

• Cardiovasculair risicomanagement, toegespitst

Het transparant maken van de praktijkvoering is

op mensen met hart- en vaatziekten in de

een van de belangrijkste doelstellingen van de

voorgeschiedenis

praktijkaccreditatie. Het gedocumenteerd vastleg-

• Verbetering praktijkoverleg (vaste structuur)

gen van taken die naar de praktijkassistentes zijn

• Maken van een praktijkfolder.

gedelegeerd, zoals behandeling wratten, uitstrijkjes, oren uitspuiten, is daar een goed voorbeeld

20

Met name over de resultaten van de eerste twee

van. “Mijn assistentes en ik vonden dat eigenlijk

plannen is van Kaathoven erg positief.

niet nodig. Je denkt immers dat in zo’n kleine or-

enthousiasme waren ook korter dan de lijnen naar het NHG, met

een zere vinger of verstuikte enkel kunnen komen.

name in het e-mailcontact. Wat betreft het schrijven

We moeten ervoor waken dat de zorg voor de risico-

van de plannen bestond haar hulp vooral uit het to-

groepen niet ten koste gaat van de zorg voor de

the-point komen en het op een overzichtelijke ma-

individuele patiënt met zijn of haar klachten.”

nier op papier zetten van de plannen. “

NUHP-bordje op de deur Leo van Kaathoven hecht niet zo veel belang aan het bordje NUHP op de deur. Maar dit kan misschien in de toekomst nog komen. “Nu we officieel lid zijn van het NUHP, kunnen we gebruik maken van faciliteiten van het NUHP, zoals de academische patiëntenbespreking, online toegang tot de medische bibliotheek van het Radboud en we kunnen gebruik maken van de expertise van stafleden van

Leo van Kaathoven

de afdeling huisartsgeneeskunde, de Kwazo en de Voha.”

Laatste woord “Een kleine waarschuwing, vooral aan mezelf. Het gevaar bestaat dat je te veel in risicogroepen gaat denken, de patiënten met Diabetes, COPD en hartfalen. Je zou bijna vergeten dat mensen ook nog met

ganisatie als de onze iedereen op dezelfde manier

bijvoorbeeld bij wat minder vaak voorkomende

werkt. Ik had het idee dat de praktijkorganisatie

taken.”

stond als een huis, dat alles goed geregeld en vastgelegd was, maar toen we dat daadwerke-

Cardiovasculair risicomanagement

lijk gingen meten, bleek dat in de praktijk toch

Het meest enthousiast is Leo van Kaathoven mis-

behoorlijk tegen te vallen.” Vol trots toont Van

schien wel over het verbeterproject cardiovascu-

Kaathoven een klapper waarin prachtig beschre-

lair risicomanagement. Tijdens het praktijkaccre-

ven staan hoe de taakuitvoering precies plaats

ditatietraject bleek dat een aantal patiënten met

vindt. “De klapper wordt tegenwoordig door aios of assistente regelmatig als naslagwerk gebruikt,

lees verder op pagina 23

21

o

n

d

e

r

z o

e

k

&

o

p

l

e

i

d

i

n

g

Synergie

Problem Solving Treatment in de huisartsopleiding Als huisarts zien we heel wat patiënten met psychische klachten in onze spreekkamer. De klachten variëren van somberheid, angst of burnout tot slapeloosheid, vermoeidheid en spanningsgerelateerde lichamelijke klachten. De huidige behandeling van deze klachten bestaat meestal uit pillen en/of praten. Medicatie is echter niet altijd geïndiceerd, bovendien gebruiken veel patiënten liever geen medicatie. Het ‘praten’ bestaat vaak uit een luisterend oor en een verstandig advies. Het gesprek verloopt meestal niet volgens een gestructureerd gespreksmodel, ook al geven huisartsen en aios aan hieraan wel behoefte te hebben. In ons onderzoek hebben wij geprobeerd antwoord te geven op de vraag of Problem Solving Treatment (PST) een werkbaar ‘gespreksvaardigheidsinstrument’ is. Lieke Franke

Problem Solving Treatment (PST) is een korte psy-

blemen. De tijdsinvestering werd als negatief punt

chologische behandeling van vier tot zes gesprek-

genoemd. Op grond van dit onderzoek hebben wij

ken van elk maximaal 30 minuten. Hierbij leert de

geconcludeerd dat PST goed past binnen de huis-

patiënt om problemen in het dagelijkse leven op een

artsopleiding: aios kunnen het leren en uitvoeren en

gestructureerde wijze aan te pakken. Want als pa-

ze zijn positief over deze training in de opleiding.

tiënten meer controle over hun problemen krijgen,

Deze gespreksvaardigheden sluiten bovendien goed

verminderen hun klachten. In elk gesprek worden

aan op de huidige trend om zelfmanagement en pa-

de volgende fasen doorlopen: probleemverhelde-

tient-centredness een steeds belangrijker plaats te

ring, opstellen van haalbare doelen, genereren van

geven in de consultvoering. Zo is PST goed toepas-

oplossingen, kiezen en implementeren van een op-

baar bij de chronische en de palliatieve zorg. De ge-

lossing, en evaluatie.

spreksvaardigheden kunnen door huisartsen in een vroeg stadium van klachten en/of problemen wor-

Haalbaarheidsstudie PST

den toegepast en ondersteunen zo de preventie van

In 2003 en 2004 hebben 37 artsen in opleiding tot

ernstiger psychische klachten.

huisarts (aios) de PST-training gevolgd. Iedere aios

22

behandelde enkele patiënten in de opleidingsprak-

Synergie

tijk en kreeg hierover feedback. Als positieve pun-

De Voha heeft inmiddels besloten om PST op te ne-

ten van deze aanpak noemden de aios het praktische

men in het onderwijsprogramma. Maarten Jacobs

en concretiserende karakter van de behandeling, de

(Voha-docent) schreef hierover onlangs in dit blad

actieve rol van de patiënt, en het vergroten van het

(Lijn 1, oktober 2007- red.). Dit gaat echter niet van-

inzicht en de controle van de patiënt over diens pro-

zelf: docenten moeten getraind worden en er moet

Vervolg van pagina 21

Verbeterplannen in de praktijk van Leo van Kaathoven hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis niet meer onder behandeling waren bij de cardioloog (n=63), maar ze werden ook niet systematisch gezien door de huisarts. Voor deze groep patiënten is een verbeterplan opgezet dat in 2007 in de praktijk van start ging. Patiënten werden opgeroepen, door de huisarts gezien en beoordeeld en vervolgens behandeld volgens de laatste evidence based richtlijnen. Er ontstond een systematiek in het beleid. “Werd bijvoorbeeld in 2006 nog maar bij 30% lab geprikt, in 2007 was dit percentage gestegen tot 80%. Als neveneffect (screening) werd een aantal nieuwe diabeten ontdekt en kwam een onverwacht groot aantal patiënten Lieke Franke, arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker (aiotho) onderwijsmateriaal ontwikkeld worden. Hierbij maakt de Voha dankbaar gebruik van de expertise van PST-deskundige docenten/onderzoekers bij

met hartfalen aan het licht. Bij alle patiënten is het beleid en de medicatie volgens de laatste inzichten aangepast”, aldus Van Kaathoven. Zijn conclusie: “Middels de praktijkaccreditatie kreeg ik zicht op mijn blinde vlekken. Zo dacht ik dat in onze praktijk volgens de nieuwste

Huisartsgeneeskunde en van de bij deze afdeling

inzichten werd gewerkt, maar dat bleek tot

ontwikkelde materialen. In de ontwikkeling van dit

mijn stomme verbazing niet het geval. Dit was

onderwijsprogramma heb ik een actieve rol ge-

echt een eyeopener voor mij als huisarts. De

speeld. Mijn eigen onderzoeksresultaten hebben ge-

patiënten vonden die extra zorg geweldig! Ze

leid tot praktische toepassing binnen de huisartsop-

krijgen meer aandacht en zijn meer dan tevre-

leiding. Dus: van theorie naar praktijk, niets mooiers

den. En wat is er mooier voor een huisdokter

dan dat voor een aiotho! Het bleek voor de afdeling

dan tevreden patiënten!”

Huisartsgeneeskunde en de Voha erg vruchtbaar om de handen ineen te slaan. Ik ben nu al benieuwd hoe het PST-onderwijs dit voorjaar zal verlopen.

23

23

n g i

Ook in onderzoek en onderwijs

e

Het kenniscentrum Palliatieve Zorg van het UMC St Radboud - een afdeling gespecialiseerd in

m

de complexe problematiek van palliatieve patiënten - bestaat nu twee jaar. Met de komst van

s a

n w

e

r

k

Huisarts heeft belangrijke rol in palliatieve zorg Kris Vissers als hoogleraar palliatieve zorg heeft niet alleen de patiëntenzorg, maar ook het onderwijs en het onderzoek op het gebied van palliatieve zorg een flinke impuls gekregen. De afdeling huisartsgeneeskunde is nauw betrokken bij het kenniscentrum, op dit moment vooral bij onderzoeksprojecten en in het basisonderwijs. Onderwijsmodules voor de vervolgopleiding tot huisarts worden op dit moment uitgewerkt. Palliatieve zorg vergt een multidisciplinaire aanpak met daarin een belangrijke plaats voor de huisarts. José Jacobs, nurse practitioner Palliatieve Zorg/Eric van Rijswijk, huisarts

Onderwijs Nieuw in het onderwijs is een tweetal keuzeblokken

de palliatieve fase: in een Europees project worden

over palliatieve zorg, met in het ene jaar een klinisch

best practices gezocht en beschreven, ook in de

georiënteerd blok, en in het ander jaar een meer be-

eerste lijn. Een onderzoek dat de laatste tijd veel be-

schouwend blok. In dat laatste blok komen ‘thuis

langstelling heeft gekregen van de media is een

sterven’ en aandacht voor de rol van mantelzorgers

project over de kwaliteit van en besluitvorming rond

en familie uitgebreid aan de orde. Van de kant van

palliatieve sedatie in ziekenhuis en huisartspraktijk.

de studenten blijkt er veel belangstelling voor dit onderwijsblok, waarin nauw wordt samengewerkt

Patiëntenzorg

met de afdelingen Ethiek Filosofie en Geschiedenis

Naast het kenniscentrum palliatieve zorg kent het

van de Geneeskunde (EFG), Medische Psychologie

UMC St Radboud ook een palliatief consultteam,

en andere klinische afdelingen van het UMC St

wiens hulp kan worden ingeroepen voor ongeneesli-

Radboud.

jke zieke patiënten in het ziekenhuis. Ook probeert het team bij ontslag uit het ziekenhuis het in sommi-

Onderzoek

ge gevallen verwaterde contact met de huisarts te

Het kenniscentrum palliatieve zorg en de afdeling

herstellen. De belangrijkste boodschap daarbij is

huisartsgeneeskunde zijn afgelopen jaren succesvol

dat de huisarts patiënten met een levensbedreigende

gestart met een aantal onderzoeksprojecten op het

aandoening uitstekend kan begeleiden: samen met

gebied van palliatieve zorg (ook) in de huisartsprak-

de patiënt en diens naasten bedenken hoe de laatste

tijk. Een belangrijk project in de huisartspraktijk

fase van het leven op een zo goed mogelijke manier

heeft als onderwerp ‘het proactief identificeren en

verloopt.

traceren van patiënten die palliatieve zorg nodig

24

hebben’ (zie ook kadertekst).

Er kunnen natuurlijk in de thuissituaties zodanige

Een ander onderzoek betreft de beste benadering

problemen ontstaan dat extern advies of soms een

van somberheids- en angstklachten bij patiënten in

verwijzing noodzakelijk is. Denk aan symptomen

Het palliatieve team in overleg

of problemen op lichamelijk, emotioneel, sociaal en

van een klinische opname, waarbij de problematiek

geestelijk spiritueel terrein die de kwaliteit van lev-

door middel van een gerichte, kortdurende opname

en ernstig bedreigen, waaronder pijnklachten en

wordt geanalyseerd en zo mogelijk behandeld.

dreigend vastlopen van de thuissituatie; of denk aan

Het palliatieve consultteam bestaat momenteel uit

analyse, behandeling en begeleiding, waarvoor bij-

anesthesisten, internist-oncologen, verpleeghuis-

zondere expertise is vereist. Dan is er - in overleg

arts, nurse practitioner, oncologieverpleegkundi-

met de huisarts - de mogelijkheid voor een po-

gen, medisch psychologe en een geestelijk verzorg-

liklinisch consult voor aanvullend onderzoek, ad-

er. We verwachten dat in de toekomst ook nog een

vies en begeleiding; ook bestaat de mogelijkheid

huisarts deel gaat uitmaken van dit team.

Proactieve zorgplanning bij palliatieve patiënten met de huisarts als coördinator Huisartsen hebben een belangrijke rol in de eerste lijns palliatieve zorg. Toch worden er hiaten ervaren die van invloed kunnen zijn op o.a. kwaliteit van leven, kwaliteit van zorg en arbeidssatisfactie. In een grootschalig onderzoek wordt de komende jaren nagegaan of vroegtijdige identificatie van palliatieve patiënten door de huisarts en een proactieve handelswijze leidt tot verbetering van verschillende aspecten van kwaliteit van zorg. Vanaf begin 2008 wordt door de afdeling Huisartsgeneeskunde, Anesthesiologie, het Pijncentrum en de afdeling Palliatieve geneeskunde van het UMC St Radboud een twee jaar durend onderzoek uitgevoerd in samenwerking met de Integrale Kankercentra Oost en Zuid. Bent u (vrijblijvend) geïnteresseerd in meer informatie over deelname, neem dan contact op met de onderzoekers/contactpersonen: Bregje Thoonsen, [email protected], (024) 3668016 of Marieke Groot, [email protected], (024) 3666252 b.g.g. (024)3666318 Voor algemene informatie over huisartsgeneeskundig onderzoek op het gebied van palliatieve zorg kunt u contact opnemen met Eric van Rijswijk ([email protected], 024-3668036)

25

o

n

d

e

r

z o

e

k

g

g

z

Hiske van Ravestein combineert de opleiding tot psychiater met een promotieonderzoek bij de afdeling huisartsgeneeskunde van het UMC St Radboud. Zij houdt zich bezig met lichamelijk onverklaarde klachten in de eerste lijn.

Mindfulness bij onverklaarde lichamelijke klachten Dat lichaam en psyche elkaar beïnvloeden staat inmiddels wel vast. Maar hóé beïnvloeden ze elkaar? En hoe kunnen we dat gebruiken in de zorg voor patiënten? Dat zijn voor mij de meest wezenlijke vragen. Bijna iedereen heeft wel eens een klacht waarbij een medische verklaring niet direct voorhanden is: rugpijn, hoofdpijn, vermoeidheid. Voor een aantal mensen is dit een aanleiding om ‘maar eens’ naar de huisarts te gaan. Echter, voor een op de 40 patiënten zijn deze klachten aanleiding om regelmatig een arts te bezoeken en uitgebreide diagnostiek te ondergaan. Vaak wordt dit proces omschreven met de term ‘somatisatie’. Somatisatie kan sterk invaliderende gevolgen voor de patiënt hebben en wordt door veel artsen als een zeer lastig probleem ervaren. Hiske van Ravesteijn

Somatisatie

veranderingen op immunolo-

piekeren we nog over wat we

Proefschriften vol zijn er ge-

gisch en hormonaal gebied. Met

gisteren hebben gezegd. De

schreven over somatisatie. Vele

‘aandacht’ bedoel ik het richten

handelingen op dat moment

onderzoekers hebben zich het

van de aandacht op het lichaam

worden dan op de automatische

hoofd gebroken over oorzaken

en het bewust ervaren van li-

piloot uitgevoerd. Het lijkt mis-

en aanpak van somatisatie. Goe-

chamelijke ervaringen. Moge-

schien heel efficiënt, maar echt

de communicatie tussen arts en

lijk ervaren mensen met soma-

aanwezig zijn in het moment is

patiënt is essentieel in het voor-

toforme klachten gevoelens die

er dan niet bij. Het leven glipt

komen van chronische somati-

bij andere mensen onbewust

aan je voorbij zonder dat je er

satie. Daarnaast zijn er twee

blijven. Het is nu de kunst om

echt deel aan lijkt te nemen.

concepten die belangrijk zijn bij

na alles wat er al over somatisa-

Mindfulness is een aandachts-

het ontwikkelen van somatofor-

tie geschreven is, een nieuwe

training. Door middel van me-

me klachten: sensitisatie

en

invalshoek te vinden. Mogelijk

ditatie en lichamelijke oefenin-

aandacht. Met ‘sensitisatie’ be-

lukt dat door Mindfulness in het

gen kun je leren het hier en nu

doel ik de neiging tot hevig(er)

onderzoek te betrekken.

meer bewust te ervaren zonder

reageren op stress door eerdere

26

er een oordeel over te geven.

ervaringen. Door die ervarin-

Mindfulness

Het leert mensen om de auto-

gen kan de drempel voor het al

Regelmatig zitten we met onze

matische piloot (af en toe) uit te

dan niet reageren op stress ver-

gedachten bij wat er de komen-

zetten. Mindfulness is geen the-

laagd zijn. Dit is ook te zien in

de week nog moet gebeuren of

rapie waarbij gepraat wordt over

Hiske van Ravesteijn

problemen. Het is een training

patiënten met angst, depressie,

ness ook verlichting kan bieden

waarin geleerd om vriendelijk

fibromyalgie en bij kankerpa-

aan patiënten met lichamelijk

naar jezelf te zijn. In plaats van

tiënten. De effecten van de trai-

onverklaarde klachten. Immers,

het bestrijden van gevoelens is

ning zijn zeer divers, zo is Mind-

als het lukt om een klacht te

het de bedoeling om gevoelens

fulness bewezen effectief als

aanvaarden, lukt het misschien

(zowel psychisch als lichame-

preventie voor terugval bij reci-

ook om de klacht los te laten of

lijk) toe te laten, te benoemen en

diverende depressies. In een ge-

er in ieder geval minder last van

vervolgens ook los te laten.

renommeerd onderzoek namen

te hebben. We zijn nu bezig met

de recidieven af met 50% na het

de opzet van de trial. In de toe-

Jon Kabat-Zinn

volgen van een Mindfulness-

komst hoort u er meer van. We

Mindfulness is als stressreduc-

training. Ook bij patiënten met

houden u op de hoogte.

tietraining ontwikkeld door Jon

psoriasis zijn sterke effecten

Kabat-Zinn en voor het eerst

van Mindfulness-training waar-

toegepast in de Verenigde Sta-

genomen. Bij patiënten die tij-

ten. In Nederland wordt Mind-

dens de lichttherapie Mindful-

fulness inmiddels in vrijwel alle

ness beoefenden, versnelde de

grotere steden aangeboden. De

genezing aanzienlijk.

training bestaat uit acht groepsbijeenkomsten. Van de deelne-

In het UMC St Radboud wordt

mers wordt een sterke motivatie

momenteel onderzoek gedaan

verwacht en er moet drie kwar-

naar de effecten van Mindful-

tier per dag thuis geoefend wor-

ness bij patiënten met een de-

den. Mindfulness wordt bij al-

pressie. Op theoretische basis is

lerlei klachten ingezet: o.a. bij

het goed mogelijk dat Mindful-

27

i

Op 1 maart 2008 is bij de Voha (Vervolgopleiding tot Huisarts) de poortstage nieuwe stijl van

e

start gegaan. Reden voor de vernieuwing was het feit dat het steeds moeilijker werd om geschikte ziekenhuizen voor deze stage te contracteren. Door middel van een serie interviews met

i d

Klaar voor de start!

o p l

n g

Startclass

aios, SEH-afdelingen van ziekenhuizen, betrokken groepsdocenten en de inspectie zijn de knelpunten van de poortstage tot dan toe in kaart gebracht. Op grond daarvan is een nieuw plan uitgewerkt. Maarten Klomp In de ‘poortstage nieuwe stijl’ zijn enkele belang-

in een aantal plaatsen in Nederland. Begin maart

rijke veranderingen ingebracht: instroom van nieu-

waren in Eindhoven de aios uit Nijmegen, Utrecht

we aios elke drie maanden, zodat er altijd ingewerk-

en Maastricht twee weken bijeen.

te aios op de poort werkzaam zijn; een

De Startclass begon met een opfrissing van de zgn.

introductiecursus van twee weken, de zogenaamde

ABCDE-vaardigheden*. In de dagen daarna kwa-

Startclass; en tot slot het verminderen van het aan-

men alle spoedeisende onderwerpen aan bod, zoals

tal. Nieuw is ook dat er contractuele afspraken met

acute benauwdheid, pijn op de borst, shock, bewust-

de ziekenhuizen zijn gemaakt over de kwalitatieve

zijnsstoornissen, acute buikklachten en trauma’s.

aspecten van de stage, zoals de begeleiding van de

Ook het beoordelen van röntgenfoto’s en het lezen

aios, de kwaliteit van de scholing in het ziekenhuis

van ECG’s werden getraind. Verder stond een uit-

en de didactische scholing van de bij de opleiding

stapje naar het skillslab van het Catharinazieken-

betrokken specialisten. Het contact tussen de do-

huis in Eindhoven op het programma. Dit onderdeel

centen van de Voha en de stageopleiders wordt bo-

borduurde voort op de Nijmeegse BOT- cursus.

vendien geïntensiveerd door middel van periodieke

Tenslotte werden de aios voorbereid op het samen-

stagebezoeken aan de ziekenhuizen.

werken in een SEH-team en op het effectief com-

De Startclass is landelijk ontwikkeld door de SBOH,

municeren met collega’s in het ziekenhuis. De Start-

samen met Huisartsenopleiding Nederland. De

class werd afgesloten met een eindtoets.

Startclass wordt iedere drie maanden georganiseerd

Het was al met al een intensieve en interessante cursus, die de aios sneller inzetbaar maakt op de

Poortstage In het tweede jaar van de voortgezette huisartsenopleiding kan de arts in opleiding tot specialist (aios) in het kader van de externe leerwerkperiode (elwp) een stage volgen van zes maanden op een afdeling voor spoedeisende hulp in een algemeen ziekenhuis. De belangrijkste doelstelling is het versterken van de klinische vaardigheid van de huisarts, gekoppeld aan het leren herkennen van acute medische problemen.

28

poort. Voeg daarbij de extra aandacht voor de onderwijskwaliteit op de stageplaats en u snapt waarom de verwachtingen ten aanzien van de nieuwe poortstage hooggespannen zijn! Het ABCDE-model omschrijft achtereenvolgens de handelingen bij problemen op het gebied van: Airway (luchtwegen), Breathing (ademhaling), Circulation (circulatie & shock), Disability (bewustzijnsstoornissen) en Exposure/Environment (koude en warmteletsels en onderzoek volgens het zogenaamde‘top-teen onderzoek’).

w e

Wat zou Jan Peter momenteel lezen? Aan welk boek is hij begonnen? Leest hij

r

romans? Of gedichten? En vinden wij het belangrijk dat onze minister-president

k g r o e

romans of gedichten leest? Ja, wij van de WOV vinden het zeer belangrijk dat Jan Peter romans of gedichten leest. Dat lijkt ons een essentiële voorwaarde om een goede minister-president te zijn. Peter Lucassen / Eric van Rijswijk

I propose to do: not to educate - that would be arro-

Parker. De reis duurt 227 dagen. Alleen Richard

gant, less than that - to make suggestions to his still-

Parker en Pi blijven over. Aan land gekomen vlucht

ness. For as long as Stephen Harper is Prime Mi-

de tijger meteen het oerwoud in. Niemand gelooft

nister of Canada, I vow to send him every two

het verhaal van Pi. De schrijver van dat fantastische

weeks, mailed on a Monday, a book that has been

boek vindt, net als wij, dat de minister-president ro-

known to expand stillness. That book will be inscri-

mans of gedichten zou moeten lezen.

bed and will be accompanied by a letter I will have

…and I got to thinking about stillness. To read a

written. En hij doet wat hij schrijft. Hij stuurt Step-

book, one must be still. To watch a concert, a play,

hen Harper elke twee weken een boek, als leessug-

a movie, to look at a painting, one must be still. Re-

gestie voor een moment van stillness. En dat boek

ligion, too, makes use of stillness, notably with pray-

begeleidt hij met een schrijven naar aanleiding van

er and meditation. Just gazing upon a still lake,

dat boek. Op de website kunnen we meelezen. Het

upon a quiet winter scene—doesn’t that lull us into

is een feest. Elk begeleidend stukje tekst bij elk

contemplation? Life, it seems, favours moments of

boek is een juweeltje. Steeds gaat het om aandacht

stillness to appear on the edges of our perception

voor schoonheid, voor bezinning, voor verbeel-

and whisper to us, “Here I am. What do you think?”

ding, voor magie, voor authenticiteit, voor stilte. Hij

Then we become busy and the stillness vanishes, yet

is onze tip voor tot de volgende Lijn 1:

we hardly notice because we fall so easily for the

http://www.whatisstephenharperreading.ca

g

een orang-oetang en de Bengaalse tijger Richard

i n

must have moments of stillness. And so this is what

s

recht in een sloep, samen met een hyena, een zebra,

r

verns like one who cares little for the arts. But he

v o

zoon van het gezin overleeft de ramp. Hij komt te-

e

to the very brim. And no doubt he sounds and go-

d

deration and froths his sense of busied importance

aan. Het schip lijdt schipbreuk en Pi, de 16-jarige

n

zin dat een halve dierentuin verhuist over de oce-

e

No doubt being Prime Minister fills his entire consi-

t

roman ‘Het leven van Pi’. Dat boek gaat over een ge-

h

he is busy. No doubt he is deluded by that busyness.

c

schrijver Yann Martel, het meest bekend door zijn

w i

Who is this man? What makes him tick? No doubt

n t

Wat voor man zou het zijn?

meningen die erg op de onze lijken. Het gaat om de

o

In Canada bestaat er een soort eenmans-WOV, met

p

Watisjeepeeaanhetlezen?

delusion of busyness, whereby what keeps us busy must be important, and the busier we are with it, the more important it must be. And so we work, work, work, rush, rush, rush. En verder vraagt hij zich af wie deze man is, de minister-president van Canada, Stephen Harper.

29

o

p

l

e

i

d

i

n

g

Training Persoon & Beroep

Huilen op de hei Verheugt een gemiddelde aios zich op de training Persoon& Beroep? Nee dus! Over deze scholing (voorheen de Persoonsgerichte Training) die vier dagen op een externe locatie plaatsvindt, bestaan veel wilde verhalen en denkbeelden. Reden voor de redactie van

Lijn 1 om mee te luisteren bij een interview dat drie ‘blanco’ aios (Rolf van de Kerkhof, Floor Pieper en Lenneke Heeffer) hadden met drie aios (Martine Huijs, Bastiaan Eurlings en Saskia Benthem) die de training P&B gevolgd hadden. Wilma van der Weijden

Wat was jullie beeld vooraf?

training genoeg ruimte om je grenzen aan te geven

“Wij hadden er, eerlijk gezegd, weinig zin in! We

en je hoefde echt niet je hele ziel en zaligheid voor

dachten dat we over allerlei persoonlijke problemen

de groep prijs te geven. Je reflecteert (onder bege-

dienden te praten en dat het een week vol ‘geiten-

leiding) in tweetallen, de ene keer in de rol van ‘pa-

wollen-sokken-gedoe’ zou worden, met alle emoties

tiënt’, een andere keer als ‘hulpverlener’.

van dien, tot aan huilens toe. De opleiding in Nij-

Dat de telefoon uitging was niet anders dan bij wel-

megen heeft die naam nu eenmaal, en ook tijdens

ke bij- of nascholing dan ook en het ‘drankverbod’

het sollicitatiegesprek werd je gevraagd naar je me-

bleek alleen maar te gaan over ‘het drinken van

ning over een dergelijke training. Daar komen dan

meegebrachte consumpties is hier niet toegestaan’,

ook nog eens de spannende wandelgangverhalen

een afspraak met de locale beheerder in het kader

bij, plus nog eens de angst voor het onbekende. Dan

van eventuele gemiste baropbrengsten.”

is de weerstand compleet! De aankondiging dat telefoons tijdens de training uitmoesten en er geen

Dus…. ?

drank meegenomen mocht worden, maakte het er

“… was het een enorm waardevolle week! Je hebt

allemaal niet beter op.”

echt de tijd om ‘aan jezelf’ te werken en de rol die je hebt als arts. Ook het feit dat je weg bent uit de ei-

“We namen ons voor de tijd buiten de trainingen in

gen omgeving werkt hieraan mee.”

ieder geval plezierig door te brengen. De plannen om drank te smokkelen, vooral veel spelletjes mee

“Na afloop ben je je bewust van je valkuilen als het

te nemen en het organiseren van pyamaparty’s en

bijvoorbeeld gaat om het omgaan met een patiënt

kussengevechten buitelden over elkaar heen!”

tijdens een consult. Voor een aantal van ons was het ook goed voor het zelfvertrouwen, gewoon doordat

30

Klopte het beeld?

je soms ontdekt wat er leuk is aan jezelf. De week

“Gelukkig niet! Van te voren kun je aangeven als je

heeft geresulteerd in een heel hechte groep! De oe-

ergens niet over wilt praten, en het was geen pro-

fening ‘Ik denk dat jij denkt dat ik...’ zorgde ervoor

bleem als je geen probleem had! Je hebt tijdens de

dat er veel met elkaar is besproken. En niet te verge-

De geïnterviewden: Martine Huijs, Bastiaan Eurlings en Saskia Benthem (vlnr)

ten was er de humor, we hebben ontzettend veel ge-

waart in je eigen ontwikkeldossier. In de weken

lachen!”

erna volgen vijf intervisies. Doordat deze scholing van het derde naar het eerste jaar is verschoven, heb

Waren er eigenlijk wel negatieve aspecten?

je in je opleiding nog alle tijd om van de ervaringen

“Voor een enkeling was het enige negatieve aspect

te profiteren en met de leerpunten aan de slag te

het feit dat het eten niet lekker was… Maar serieus,

gaan.”

sommige werkmethodes spraken ons niet zo aan. Je haakt dan wel eens af, bent er minder intens bij be-

Nog tips voor ons?

trokken. Maar over het algemeen doe je geconcen-

“Stel je open voor alles wat er op je af komt. Je hoeft

treerd mee en dat maakt het programma zwaar, ze-

echt niet alles leuk te vinden. En hoewel het geen

ker omdat er ook nog een avond programma was.

’geitenwollen-sokken-gedoe’ was, is het toch raad-

Toen we thuis kwamen, moesten we echt even accli-

zaam lekkere dikke (geitenwollen) sokken mee te

matiseren. Je voelde je net een aliën!”

nemen, want de schoenen gaan regelmatig uit!”

Is er een follow-up? “Tijdens de training maken de begeleiders aanteke-

En, hoe zit het nu met het huilen?

ningen. Deze worden na afloop besproken en daar-

“Tja, laten we het er op houden dat de score

na weggegooid. Je schrijft zelf een verslag dat je be-

30% was.”

31

c

o

l u

m

n

De heer Kortweg kijkt me verwachtingvol aan. Hij is met een onbehandelbaar gemetastaseerd longcarcinoom net een dag thuis. Zijn vrouw geeft me de dieetadviezen van de diëtiste, drie bladzijden veel te moeilijke tekst, en een eiwitverrijkt drankje. Het zijn mensen die getrouw adviezen van hulpverleners opvolgen. Het eiwitdrankje had hem wel erg zwaar op de maag gelegen.

Zorg is kijken naar wie de ander is en niet alleen je eigen ding doen ring van de zorg: het nastreven van een gezondheidszorgsysteem dat grote nadruk legt op de eigen verantwoordelijkheid van mensen voor ziekte en gezondheid, op de eigen autonomie en dat uitgaat van mensen die volkomen rationeel alles overzien, beheersen en beslissen. De grote nadruk op de autonomie van het subject veronachtzaamt echter al diegenen die uiterst kwetsbaar zijn geworden door ziekte, ongeluk, levensloop en omstandigheden enfin alles wat ons ook kan overkomen en waardoor ziekte eerder pech of toevalligheid dan eigen schuld Toine Lagro - Janssen

32

is. De eigen verantwoordelijkheid legitimeert eigen bijdragen, ’no claims’ en andere selectiemechanis-

Met verbijstering lees ik de onzinnige aanbevelin-

men en verstaat zich slecht met het begrip mededo-

gen voor iemand die op zeer korte termijn dood zal

gen en solidariteit. De ideologie van privatisering

gaan. Harteloos ook als je bedenkt dat het gebrui-

stimuleert concurrentie en de grootschalige fuse-

kelijke voedsel, dat zijn vrouw meer dan 40 jaar in

rende zorgverzekeringsmaatschappijen als parti-

een ongewenst kinderloos gebleven huwelijk voor

culiere ondernemingen krijgen grote macht door

hem heeft klaar gemaakt, zorg en liefde uitdrukken

het dicteren van kostenbesparende indicatoren en

en ook het lekkerste smaken natuurlijk. Ik leg het

de te grote invloed op de professionele autonomie.

stencil opzij, raad de eiwitverrijkte voeding af en

Een solidariteitssysteem waarborgt meer ruimte

we praten genoeglijk over alles wat hij lekker vindt

voor zorgzaamheid voor de kwetsbaren en ook voor

en dat vanaf vandaag op zijn menu zal staan. Zoute

datgene wat ‘zorg voor’ naar mijn mening in essen-

haring, gebakken aardappeltjes, aardappelsalade,

tie betekent namelijk aandacht voor wie de afhan-

spekjes.

kelijk (zieke) ander is en respect voor het leven van

Wat hier gebeurt, is exemplarisch voor vele andere

de ander. Daar zijn geen kostenbesparende indica-

situaties: loketgeneeskunde of ketenzorg zonder te

toren voor, want aandacht en individualisering van

kijken naar patiënt en context. Het protocol heeft

de zorg vraagt tijd en dus geld. De heer Kortweg

voorgeschreven dat een diëtiste geconsulteerd moet

overlijdt nog sneller dan verwacht. Naderhand be-

worden en de diëtiste (of andere hulpverlener) heeft

nadrukt zijn weduwe met hoeveel smaak hij zijn

haar ding gedaan. Het aandachtspunt voeding als

laatste dagen de door haar verzorgde hapjes heeft

indicator van goede terminale zorg kan afgestreept

opgesmikkeld. Het grote pakket met voeding dat na

worden. Automatismen van een protocol met schijn-

een week werd bezorgd heeft ze haar buurvrouw

kwaliteit van zorg. Het past binnen de rationalise-

per ommegaande laten terugsturen.

Column eerder verschenen in VAMP

Ouderdag

Sekseverschillen: Gender matters! Mannen die beter kunnen inparkeren, vrouwen die vijftig paar schoenen kopen, mannen die maar een ding tegelijk kunnen en vrouwen die samen naar de wc Een collegezaal vol met ouders van studenten

gaan. Wij hebben deze mythes niet kunnen ophelderen. U wel? Frank van de Kracht, student geneeskunde

Voor sommige ouders was het een ’terug in de tijd’,

in relatie tot het thema van de dag, seksespecificiteit

voor anderen een compleet nieuwe ervaring: een

en sekseverschillen.

dagje meelopen met hun zoon of dochter op de universiteit. Maar voor iedereen, studenten en hun ou-

Aan het einde van de dag werd de opgedane kennis

ders, een dag waarnaar werd uitgekeken. Op zater-

getoetst in een interactieve petje-op-petje-af quiz

dag 16 februari was het zover. Toen organiseerde de

over seksespecifieke kenmerken. De dag werd be-

MFVN, de Medische Faculteits Vereniging Nijme-

sloten met een borrel in de faculteitscafé de Aescu-

gen, een ouderdag voor ouders van studenten Ge-

laaf, want ook dat aspect van het studentenleven

neeskunde en Biomedische gezondheidsweten-

mocht natuurlijk niet ontbreken. Iedereen, ouders,

schappen. De dag werd geopend door mevr. prof. dr.

studenten, docenten en helpers waren laaiend en-

Toine Lagro-Janssen (Geneeskunde) en door dr. ir.

thousiast, door de mix van educatie en gezelligheid.

Rob Reuzel (Biomedische gezondheidswetenschap-

En iedereen heeft voor zichzelf een stukje van de

pen). Het thema van de dag was Gender matters,

puzzel betreffende sekseverschillen kunnen oplos-

een inkijk in de verschillen tussen mannen en vrou-

sen.

wen. Het onderwerp was natuurlijk perfect gekozen, het is een maatschappelijk thema van alle tijden, en een onuitputtelijke bron van satire. Ook is het vaak een vergeten aspect binnen de geneeskun-

De ouderdagcommissie

dige specialismen bij de diagnostiek en behandeling van ook hedendaagse klachten. Ouders werden voor een paar uur (weer) student, ze volgden hoorcolleges, deden mee aan een workshop of namen deel aan computerpratica, sommigen konden zelfs de sfeer van de snijzaal proeven. Anders gezegd: dagelijkse kost voor de medische student, maar voor de meeste ouders een totaal nieuwe ervaring. Artsen vertelden over hun specialisme, en deden dat steeds 33

p

r

a

k

t

i

j

k o

n

d

e

r

s

t

e

u

n

i

n

g

In Lijn 1 heb ik eerder verslag gedaan van het effect van praktijkondersteuning op de werkdruk van huisartsen. Praktijkondersteuning bleek niet te leiden tot een vermindering in de objectieve en subjectieve werkdruk. Of deze uitkomst anno 2008 nog steeds geldig is zou in lange termijn studies onderzocht moeten worden. In deze Lijn 1 beschrijf ik het effect van praktijkondersteuning op de kwaliteit van zorg en ga ik in op patiënttevredenheid. Miranda Laurant

Leidt praktijkondersteuning tot het gewenste resultaat?

Kwaliteit neemt toe en De zorg verbetert

de voorlichting en adviezen werd overigens door

Om de effecten op de kwaliteit van zorg vast te kun-

nagenoeg alle patiënten als voldoende tot goed er-

nen stellen hebben we een aantal astma- en COPD-

varen.

patiënten uit de huisartsenpraktijk gevraagd naar de

Ook het aantal patiënten met een longfunctiemeting

zorg die ze hebben ontvangen en van wie. In de ana-

bleek beduidend hoger indien de praktijkondersteu-

lyses zijn 433 patiënten opgenomen. Een ruime

ner bij de zorg betrokken was. Verder zagen we een

meerderheid van de patiënten bleek op enig moment

verschil in het maken van vervolgafspraken (moni-

voorlichting te hebben ontvangen van de huisarts

toring) als in de praktijken een praktijkondersteu-

en/of de praktijkondersteuner over algemene aspec-

ner werkzaam was (69% versus 46%).

ten van de luchtwegaandoening, hyperreactiviteit en allergieën, medicatie en medicatiegebruik, leef-

De praktijkondersteuner biedt extra zorg

stijladvies (stoppen met roken), sanering en belang

In tegenstelling tot de verwachtingen blijkt dat de

van griepvaccinatie. In de praktijken waar ook een

voorlichting en adviezen aan patiënten met astma en

praktijkondersteuner werkzaam was bleken meer

COPD met name door de huisartsen zijn gegeven en

patiënten relevante voorlichting en adviezen te heb-

dat de praktijkondersteuner hierin een veel minder

ben ontvangen (82% versus 71%). De kwaliteit van

duidelijke taak had (89% versus 25%). Dit beeld kan overigens enigszins vertekend zijn doordat relatief een groot aantal patiënten reeds vele jaren bekend was met hun luchtwegaandoening. De praktijkondersteuner had wel een prominente rol in het jaarlijks meten van de longfunctie van COPD patiënten. Voor de overige twee aspecten van de zorg (longfunctie bij nieuwe patiënten en follow-up) hadden de huisarts en de praktijkondersteuner ongeveer een gelijk aandeel. De praktijkondersteuner blijkt dus vooral een supplementaire rol te vervullen.

34

Miranda Laurant tijdens de verdediging van haar proefschrift

Referenties 1 L aurant MGH, Hermens RPMG, Braspenning JCC, Sibbald B, Grol RPTM. An overview of patients’preference for general practitioner or nurse practitioner and patients’satisfaction of care provided by general practitioners or nurse practitioners. Journal of Clinical Nursing, accepted november 2007. 2 L aurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B. Substitution of doctors by nurses in primary care. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD001271. DOI: 10.1002/14651858.CD001271.pub2. 3 L aurant MGH. Changes in skill mix. The impact of adding nurses to the primary care team. Thesis. 11 december 2007.

patiënt is tevreden De patiënt is tevreden

nauwelijks bestudeerd en de uitgevoerde studies la-

Patiënttevredenheid hebben we gemeten bij patiën-

ten inconsistente resultaten zien.

1

ten uit de interventiegroep (n=101) die zowel zorg van de huisarts als van de praktijkondersteuner heb-

Conclusie

ben ontvangen. Dit onderzoek laat zien dat patiën-

De praktijkondersteuner is een waardevolle toevoe-

ten over het algemeen zeer tevreden zijn met zowel

ging. Met de komst van de praktijkondersteuner

de zorg zoals geboden door de praktijkondersteuner

lijkt de kwaliteit van de zorg te zijn toegenomen en

als door de huisarts. Patiënten waren vooral meer

ook patiënten zijn zeer tevreden met de zorg die

tevreden over de tijd die de praktijkondersteuner

door deze ondersteuner wordt geboden. Er zijn ech-

beschikbaar had en over de begeleiding en steun zo-

ter lange termijnstudies nodig om de kosten-effecti-

als bijvoorbeeld het geruststellen en het omgaan

viteit vast te stellen en om het effect op werkdruk te

met en de impact van de ziekte in het dagelijkse le-

kunnen meten. Met de komst van andere professio-

ven. Dit betekende overigens niet dat de patiënten

nals, zoals nurse practitioners, physician assistants

de voorkeur gaven aan de praktijkondersteuner. De

en ook de GGZ-POH, is het bovendien van belang

meerderheid van de patiënten gaf de voorkeur aan

om te kijken hoe deze zorgprofessionals zich tot el-

zorg door de huisarts. Die voorkeur was minder uit-

kaar verhouden en hoe de continuïteit van zorg voor

gesproken als het ging om routinematige en educa-

patiënten met multimorbiditeit gewaarborgd blijft.

tieve aspecten van zorg.

Proefschrift Vergelijking met internationale literatuur

De effecten van taakherschikking zoals in dit en vo-

De uitkomsten van deze Nederlandse studie in 34

rig verslag zijn beschreven, zijn te lezen in mijn

huisartsenpraktijken sluiten aan bij de uitkomsten

proefschrift3: Changes in skill mix. The impact of

van andere studies2. Op basis van de huidige weten-

adding nurses to the primary care team

schappelijke kennis kan nog geen uitspraken gedaan worden over de doelmatigheid van zorg en invloed op werkdruk. Beiden uitkomsten zijn nog

35

k

i

j

k

j

e

i

n

a

n

d

e

r

k

e

u

k

e

n

Eind 2007 werkte de Nijmeegse aiotho Erik Bischoff vier maanden als onderzoeker op het Chest Institute van de McGill University in Montreal, Canada. Onder begeleiding van longarts Jean Bourbeau bestudeerde hij het effect van zelfmanagement op het herstel van acute verergering van luchtwegklachten (exacerbatie) bij patiënten met COPD. Tevens maakte hij kennis met de Canadese huisartsopleiding en ervoer hij de ‘Canadian way of living’. In dit artikel doet hij verslag van zijn ervaringen.

Onderzoek en opleiding

Huisarts in Canada Sinds de start van mijn gecombineerde traject als aiotho (arts in opleiding tot huisartsonderzoeker) had ik de wens om ook eens in het buitenland onderzoek te doen. In januari 2005 reisde ik met enkele collega’s naar Montreal, om daar kennis te maken met de bedenkers van het COPD zelfmanagementprogramma, dat ik in mijn onderzoek onder de loep neem. Dat ik enkele jaren later terug wilde keren naar de vakgroep die ons toen zo hartelijk heeft ontvangen, zal dan ook niet verbazen. Erik Bischoff

36

Lastig was het wel om deze pe-

Montreal doorbrengen. De eer-

Bruce Peninsula en Algonquin

riode in te plannen in mijn over-

ste drie weken heb ik heerlijk

National Park zijn absolute aan-

volle traject van opleiding en

vakantie gevierd. Toronto en

raders.

onderzoek. Maar eind augustus

Montreal zijn miljoenensteden,

2007 was het dan zover: ik had

maar eenmaal buiten de grote

Mijn onderzoek

zes maanden fulltime onder-

stad kun je al snel genieten van

In mijn onderzoek bestudeer ik

zoek voor de boeg en wilde het

prachtige meren en uitgestrekte

drie verschillende vormen van

grootste deel van die tijd in

wouden. Natuurgebieden als

zorg voor mensen met COPD in

start met prednison en/of antibi-

De opleiding in Kingston en

oticum het herstel van de exa-

Montreal duurt twee jaar, met

cerbatie bevordert en de kans op

een mogelijke uitloop naar een

complicaties (zoals ziekenhuis-

derde jaar, dat naar eigen voor-

opname) verkleint. Het doel van

keur kan worden ingevuld. Er

mijn onderzoek is om te bestu-

wordt slechts 40 weken in een

deren of mensen die hun actie-

huisartsenpraktijk gewerkt: 16

plan op de juiste manier ge-

weken in de kliniek verbonden

bruikten sneller herstelden van

aan het opleidingscentrum en

hun exacerbatie. De resultaten

24 weken in een niet-academi-

van dit onderzoek zijn momen-

sche praktijk. In de resterende

teel in bewerking.

opleidingstijd wordt steeds twee maanden gewerkt op verschil-

de huisartspraktijk. Ik vergelijk

Huisarts worden in Canada

lende afdelingen in het zieken-

de door de NHG geadviseerde

Mijn onderzoekstijd in Canada

huis: interne geneeskunde, kin-

periodieke monitoring met het

gaf me de gelegenheid ook een

dergeneeskunde,

Canadese zelfmanagementpro-

kijkje te nemen in de keuken

spoedeisende hulp, chirurgie en

gramma

with

van de Canadese huisartsoplei-

psychiatrie. De Canadese aios

COPD. De derde vorm van zorg

ding. Via mijn promotor Chris

waren zeer te spreken over de

is de zogenoemde ‘gebruikelij-

van Weel kwam ik in contact

driejarige Nederlandse huisarts-

ke zorg’, die plaatsvindt op ini-

met de hoofden van de huisart-

opleiding, waarin meer nadruk

tiatief van de patiënt zelf. Ik let

senopleiding

ligt op het werken in de huis-

vooral op de kosten en effecten

(Queen’s University) en Montre-

artspraktijk.

van deze drie zorgvarianten.

al (McGill University). In King-

Aan het eind van mijn verblijf

Het Living Well with COPD-

ston heb ik zowel mijn aiotho-

lieten de hoofden van de Cana-

programma is tien jaar geleden

traject als mijn Nederlandse

dese opleidingen me weten dat

ontwikkeld in Montreal en was

onderzoek gepresenteerd. De

ze graag bereid zijn om buiten-

een van de eerste COPD-zelf-

reacties waren positief en er wa-

landse aios te ontvangen, die er

managementinterventies die ef-

ren veel vragen over de Nij-

ervaringen kunnen opdoen doen

fectief bleek te zijn. Inmiddels

meegse huisartsopleiding en de

met de Canadese praktijk. Ge-

is dit programma verder ont-

combinatie met onderzoek. Ook

ïnteresseerde aios kunnen con-

wikkeld en is het in de provincie

de aios op de McGill University

tact opnemen met de ROVAH

Quebec volledig geïmplemen-

toonden

([email protected]).

teerd in de eerste en tweede lijn.

voor het gecombineerde traject.

Living

Well

veel

in

Kingston

belangstelling

obstetrie,

Het programma besteedt aandacht aan het ziekteproces van COPD en aan inhalatietechnieken, medicatiegebruik en leefstijlfactoren. Daarnaast bevat het een actieplan met duidelijke instructies voor de omgang met verergering van luchtwegklachten. Onderzoek had al aangetoond dat een zo snel mogelijke Lees verder op pagina 16 >> 37

o

p

l

e

i

d

i

n

g

Differentiatie

Krentenbollen Differentiatie in de huisartsopleiding heeft al heel wat stof doen opwaaien. Aanvankelijk was differentiatie verplicht, maar na evaluatie vonden vooral de opleiders dat het teveel tijd kostte in het derde jaar waardoor het gewone praktijkwerk in het gedrang kwam. Daarin is nu verandering gebracht: de differentiatie wordt nu al in het eerste jaar ter sprake gebracht, en aios die kiezen voor differentiatie kunnen de drie maanden die daarvoor staan aan hun tweede huisartsenstage plakken. De aios is dan vijftien maanden in een praktijk en heeft dus voldoende tijd om een onderwerp goed uit werken. Theo Voorn

38

Krentenbollen

ook zijn praktijk goed kunnen

zich voor zeker met dit onder-

Het is inmiddels een goede ge-

organiseren: ‘Je moet je eigen

werp verder te gaan.

woonte dat studenten de resul-

boontjes kunnen doppen en lei-

taten van hun differentiaties aan

ding kunnen geven in je eigen

CVR

elkaar presenteren, dat gebeurt

praktijk’, aldus Martijn. In de

De tweede spreker was Janneke

in de zogenaamde ‘krentenbol-

praktijk bleek dit helemaal niet

de Kuijper, die bezig was met

lenbijeenkomsten’. Alle derde-

zo gemakkelijk. Het is verleide-

twee

jaars aios die binnenkort de op-

lijk bij de start van het opzetten

worden en het in kaart brengen

leiding voltooien waren op 19

van een huisartspraktijk je doe-

van cardiovasculaire risicofac-

februari jl. verzameld in het au-

len breed te formuleren en veel

toren in haar praktijk. Zij pleitte

ditorium. Vier van hen stonden

te willen. Martijn was dan ook

voor een praktijkgebonden aan-

klaar voor hun presentatie. Er

met open ogen in deze valkuil

pak van de differentiaties, voor

waren volop krentenbollen voor

gestapt. Hij had aan zoveel men-

het stellen van realistische doe-

de hongerige toehoorders.

sen advies gevraagd dat hij door

len en ze besteedde aandacht

de bomen het bos niet meer zag.

aan de loyaliteit met de opleider.

Onderhandelen bij de start

Hij koos daarom een smaller en

Differentiëren kost veel tijd,

Martijn Arts beet het spits af

smarter

leerdoel: het gericht

waardoor het gewone praktijk-

met ‘Onderhandelen bij het star-

naar een doel toe kunnen wer-

werk en de afspraken daarover in

ten van een huisartspraktijk’.

ken. Hij concludeerde dat dit

knel kan raken. Haar advies:

De moderne huisarts kan niet

proces voor hem van grote bete-

maak duidelijke afspraken met de

meer alleen dokteren, maar moet

kenis was geweest en hij nam

opleider over de te besteden tijd.

differentiaties:

moeder

c

o

l o

f

o

n

Lijn 1 is een gezamenlijk periodiek van de afdelingen Huisartsgeneeskunde (Hag), Kwaliteit van Zorg (Kwazo, v/h WOK) en de Voortgezette opleiding tot huisarts (Voha), in samenwerking met het netwerk Nijmeegse Universitaire Huisartspraktijken (NUHP). Het magazine verschijnt 4 keer per jaar, en wordt gratis toegezonden aan alle huisartsen die op enigerlei manier een relatie hebben met voornoemde afdelingen. Hoofd- / eindredactie Willem van Gerwen Redactiecoördinatie  Anneke Meijsen, Wilma van der Weijden, Myriam Kassies Redactiecommissie Annelies Jacobs, Maarten Klomp, Eric van Rijswijk Redactie-adres 117 HAG, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen

Honorary COPD Menno Buurkes had COPD als onderwerp gekozen.

Tel

024-3613736

Fax

024-3541862

E-mail

[email protected]

Internet Netwerk Universitaire Huisartsenpraktijken

Hij werd begeleid door Bart Thoonen, kaderarts

Nijmegen (NUHP)

www.nuhp.nl

Astma/COPD. Menno bracht de patiëntenpopulatie

Afdeling Huisartsgeneeskunde (Hag)

www.umcn.nl/hag

met COPD in zijn praktijk in kaart en probeerde een

Voortgezette opleiding tot huisarts (Voha) www.voha.nl

protocol te implementeren. Maar daarin was hij

Werkgroep Kwaliteit van Zorg (WOK)

blijven steken… een leerpunt dus voor deze aios.

Netwerk Academische Huisartspraktijken CMR NMP

Kleine chirurgie De laatste spreker was Nanda Lenior, die de zaal als een volleerd chirurg enkele toetsvragen voorlegde



Grafisch ontwerpers, Nijmegen Druk Drukkerij Efficiënt, Nijmegen

sprak de extra competenties die zij had verworven en

Oplage 1250

tie: het systematisch en doelbewust werken aan het verbeteren van eigen beroepsmatig functioneren. Of er sprake is van een ‘krentenbollentraditie’ valt nu nog niet te zeggen. Maar een eigen ambitie uitwerken is toch leuk … of niet? Het is in elk geval kicken bij zo’n bijeenkomst: oogsten na veel inspanning!

www.nmp.net.ms

Vormgeving ter Haar Romeny & Ketel,

over haar differentiatie ‘kleine chirurgie’. Zij bekwam met een geheel eigen definitie van differentia-

www.wokresearch.nl

Het volgend nummer van Lijn 1 verschijnt eind juni van 2008, met hierin o.a aandacht voor: • Van de NUHP-consulente: welke verbeterplannen kiezen praktijken? • Waling Tiersma is ICT-ontwikkelaar (LINH) en liefhebber van oude muziek: als musicus en instrumentbouwer (Vihuela) • Punctiefaciliteit voor huisartsen door afdeling pathologie UMC St Radboud • Evelyn van Weel: “Aandacht voor communicatie in de huisartsopleiding is essentieel” • De rubriek Hoed van de maand, met tips en ideeën…

landgoed heyendaal

-

incl. ‘het kasteeltje’

-

aangekocht door de st radboudstichting. vanaf

werd in

1951

1949

verscheen

hier het ziekenhuis en de medische faculteit. het ‘kasteeltje’ is nu hét symbool van umc st radboud.