Med SportBoh Slov 2002;11(1):1-20
Souhrnnévráce Doping v èíslech a komentáøích J. Jeschke,J. Nekola, J. Chlumský Antidopingový výbor ÈR
Klíèováslova: doping,zakázané látky,zdravotní rizika, prevalence,kontroly, statistiky Key words: doping,prohibited substances, health risks,prevalence,controls,statistics [:J Souhrn První organizovanédopingové kontroly se uskuteènilyna OH 1968v Grenoblu a Mexico City. Èeskácharta proti dopingu byla podepsánav roce 1993.Souhlasilos ní 63 sportovních svazùa dalšíorganizace.V roce 1996vznikl Èeský antidopingovývýbor, který vydal v témže roce Smìrnice pro kontrolu a postih dopingu ve sportu. Lékaøskákomise MOV rozhoduje,které látky nebo metody jsou zakázané.Základní dìleníje následující:I. Zakázané skupiny látek: stimulancia,narkotika, anabolické steroidy,diuretika,peptidové hormony a jejich mimetika a analoga.II. Dopingové metody: krevní doping, umìlí pøenašeèikyslíku nebo plasmaexpandeøi, farmakologická,chemickáa fyzikální manipulace.III. Skupiny látek zakázanýchza urèitých okolností: alkohol, kanabinoidy,lokální anestetika,glukokortikosteroidy a beta-blokátory. Hlavní pozornost je vìnována stimulanciím, anabolickým steroidùm, EPO, rùstovému hormonu,umìlým pøenašeèùm kyslíku a plasmaexpanderùm.Jde o látky nejvícepoužívané nebo do seznamunovì zaøazené.Jsou zdùraznìny negativní vedlejší úèinky a rizika. Je popsánapraxe dopingovýchkontrol od vylosováníatleta ažpo analýzuvzorku moèenebo krve. Pøipozitivním testu je nejnižší sazbouvarování, nejvyššídoživotní zákaz závodní èinnosti. V dlouhodobémpøehleduz let 1993-1998bylo v ÈR analyzováno5 104vzorkù, z toho 101 pozitivních (2%). Nejvíce dopovali kulturisté. Ve 25 akreditovanýchlaboratoøíchMOV bylo v roce 1999analyzováno118243vzorkù, z toho 2 341 bylo pozitivních (1,98%).Na OH v Sydneybyly poprvé zavedenymimosoutìžní kontroly a analyzoványvzorky krve i moèi na EPO. Celkem bylo provedeno 2 846testù,z toho pozitivních, sankcímpodléhajících,jen 11 (0,42%). Velkým nebezpeèímje doping mezi mládežís prevalencímezi 2-10%, ale ve fitness centrech až20%. V souèasnédobì je snahazdùrazòovatprincipy prevencepøedrepresí. V tomto smìru je aktivita ADV ÈR na vysoké úrovni.
o Summary Jeschke J., Nekola J., Chlumský J.: Doping in number and comments. The first organized doping controls were carried aut during the Olympic Games in Grenoble and Mexico City. In 1993 the Czech Antidoping Charter was signed. 63 sport s federations and other sports organizations agreed. In 1996 the Czech Antidoping Committee was established and issued the Directions for Doping Controls and Sanctions in Sport. The medical commission of IOC decides which substances and methods are prohibited. The current classification is as follows: I. Prohibited classesof substances: stimulants, narcotics, anabolic agents,diuretics, peptide hormones, their mimetics and analogues.lI. Prohibited methods: blood doping, administering arteficial oxygen carriers or plasma expanders, pharmacological, chemical and physical manipulations. III. Classes of prohibited substances in certain circumstances: alcohol, cannabinoids, local anesthetics, glucocorticosteroids, beta-blockers.
Stimulants,anabolic steroids,EPO, GH, arteficial oxygencarriers and plasmaexpanders are substancesmost misusedby athletes or recently addedto those listed above.The undesired side etfects or health risks are emphasized. In practice,doping control startsby drawing of lots amongthe athletesand endsby urine or blood samplesanalysisin a speciallaboratory. In caseof positive results the lowestsanction is warning to the athlete,the highestis lifelong han. In long-time period (1993-1998)the czechlaboratory carried out 5 104urine samples,of which 101 (2%) were positive.The largestpositive doping group were body-builders. In 25 by IOC accreditedlaboratories in 1999118243sampleswere analysed.2 341 (1,98%) proved to be positive.During the OG 2000in Sydneya total of 2846 testswere performed,only 11 (0,42%) shownpositive results.For the first time, the doping controls included out-ofcompetition tests and EPO analysisof blood and urine. Doping is a major Tisk among junior athletes.Prevalenceworld-wide is estimated at 2-10%, but by young body-builders in fitness centers approximately20%. At the presenttime it is necessaryto stressprinciples of preventionbefore the repression. By thesestandardsthe activity of the CzechAntidoping Committtee is on very high level. "Doping odporuje základním principùm sportu,o ly mpismu a lékaøskéetice,proto je zakázán. Za doping sepovažuje a) užití prostøedku(látky nebo metody),kterýje potenciálnì škodlivý zdraví sportovcù neboje schopnýzvýšitjejich výkon nebo b) pøítomnostzakázané látky v tìle sportovcenebodùkaz o jejím užití nebo dùkaz o užití zakázanémetody." Antidopingový kodex Olympijského hnutí (1).
Národní a mezinárodní instituce v boji proti dopingu (2,3) V roce 1889 se slovo doping poprvé objevuje v anglickém slovníku. Znaèí smìs opia a narkotik podávanoudostihovýmkoním. Rozšíøeníalkoholu jako povzbudivé látky nalezlo plné uplatnìní u vojákù l.svìtové války a bylo zdokonaleno podávánímsympatikomimetik, pervitinu a amfetaminu v letech 1939-45ve 2. svìtové válce. Sportovní doping se poprvé objevuje v r. 1896v souvislostis tragickým koncem. Britský cyklista Arthur Lindon umírá pøi závodì Bordeaux-Paøíž.Na olympijských hrách (OH) v r. 1904a 1908bìžci Hicks a Pietri zcela vyèerpáni doklopýtali do cíle po užití strychninu. V r. 1955vzniká první syntetický anabolickýsteroid methandienon (Dianabol) a rychle se šíøívrcholovým sportem.Na OH v Øímì r.1960 a Tour de France v r.1967 umírají na pøedávkováníamphetaminemcyklisté Knud Jensena Tom Simpson. V r. 1963vydává Mezinárodní olympijský výbor (MOV) první pravidla o dopingu se seznamemzakázanýchlátek a v témže roce vystupuje proti dopingu poprvé Rada Evropy, která vypracovávánedokonalou definici dopingu. Nekompromisníjsou Francouzi.V r.1965 pøijímajízákon o sankcích(disciplinární postih, vìzení a penìžité pokuty), který je novelizován v r. 1989.Vznikem Lékaøskékomise MOV (LK MOV) v r. 1967byl uèinìn zásadní koncepèníkrok v boji proti dopingu. NA OH r.1968 v Grenoblu a Mexico City se uskuteènily první dopingové kontroly, na OH Montrealu r.1976 sepoprvé analyzovalyvzorky moèi též na anabolickésteroidy.Výsledek byl pozitivní u 8 sportovcù. V r.1988se sešliv Ottawì vládní èinitelé a vedoucísportovnípøedstaviteléz 27státù.Dohodli se na spoleènémpostupu a pøijali,kromì jiného, i Mezinárodní chartu boje proti dopingu, kterou pøejalynárodní olympijské výbory (NOV) a Mezinárodní sportovnífederace (MSF). Na úrovni Rady Evropy byla v r.1989ve ŠtrasburkupøijataEvropská antidopingová 2
U.
konvence. V r. 1991 byla slavnostnì podepsána Èeskoslovenská charta proti dopingu a legalizován Èeskoslovenský antidopingový vyoor, který v tomto roce vydal první "Smìrnice pro kontrolu a postih dopingu ve sportu." Ty pak byly novelizovány již Èeským antidopingovým vy'borem (ADV ÈR) v r. 1996 a 2000. ADV ÈR má speciální laboratorní oddìlení dopingové kontroly, které nyní spadá do kompetence Ministerstva zdravotnictví. Slavná minulost a zásluhy jeho týmu byly zhodnoceny v roce 2000 v tomto èasopise(4). Èeská charta proti dopingu byla podepsána v r.1993. K jejímu respektování se zavázalo 63 sportovních svazu ÈST\\ 11 samostatných sportovních svazu a další. Èeská republika podepsala Evropskou antidopingovou konvenci r. 1995, èímž pøijal náš stát legislativnì závazky boje proti dopingu na mezinárodní úrovni. V témže roce se stala ÈR èlenem Monitorovací skupiny, jejímž základním posláním je být spojovacím èlánkem mezi vládami a sportovními organizacemi pøi posuzování dopingové problematiky. V únoru 1999 byla do Lausanne svolána Svìtová konference o dopingu ve sportu za úèasti zástupcu vlád, mezivládních a nevládních organizací, MOV, MSF a NOV a deklaruje program boje proti dopingu v blízké budoucnosti. Mezi jinými je pøijat Antidopingový kodex olympijského hnutí. Je metodickou pøíruèkou o provádìní dopingových kontrol, uplatòování sazebníku sankcí a postupu pøi analýze vzorku. Je návodem zejména národním antidopingovým institucím a MSF k vydávání vlastních smìrnic pro kontrolu a postih dopingu (3). V témže roce byla z podnìtu MOV založena Svìtová antidopingová agentura (World Anti Doping Agency = WADA), která je do r.2001 dotována MOV èástkou 25 milionu USD. Práce tohoto nezávislého mezinárodního orgánu spoèívá v organizaci kontrol sportovcu pøedevšímmimo soutìž, v mezinárodní srovnatelnosti kontrolních systému, výzkumu a vypracovávání seznamu zakázaných látek a metod. WADA byla plnì v provozu již na OH v Sydney r.2000. LK MOV a v posledních mìsících již i WADA rozhodly, které látky nebo metody jsou považovány za zakázané nebo podléhají urèitým restrikcím. Antidopingové organizace, NOV, MSF a národní sportovní federace (NSF) je pøejímají a uvádìjí do praxe. V detailech se mohou od návrhu LK MOV lišit. Zásadní dìlení zakázan)!ch farmakologick)!ch skupin a metod dopingu zustává stejné již øadu let, ale jejich obsah je èas od èasu aktualizován.
f. Zakázanéskupiny látek A. Stimulancia B. Narkotika C. Anabolické látky: 1. Androgenní anabolické steroidy (AAS) 2. Beta-2 agonisté ~ ~.., Uluretika E. Peptidovéhormony, jejich mimetika a analoga D. Dopingové metody A. Krevní doping B. Podáváníumìlých pøenašeèùkyslíku nebo plasmaexpanderù C. Farmakologická,chemickáa fyzikální manipulace ll. Skupinylátek zakázanýchza urèitých okolností A. Alkohol
B.Kanabinoidy
C. Lokální anestetika D. Glukokortikosteroidy E. Beta- blokátory 3
I. Zakázané skupiny látek A. Stimulancia K nejznámìjším patøí amfetamin, efedrin, pseudoefedrin,strychnin, kokain a kofein. Dùvody,proè jsou používányzvláštì v oblasti maximálních výkonù,jsou známy,právì tak jako vedlejší úèinky (5). Stimulancia,kromì kofeinu, nemají ergogenníefekt. Koncentrace kofeinu v moèi (cut-off limit) nesmí být vìtší než 12 mikrog/ml, jinak je doping pozitivní. Kofein v dávkách 6-9 mg/kg pozitivnì ovlivòuje krátkodobý aerobní vytrvalostní výkon kolem 6 min (6) i dlouhodobý výkon v trvání víc než 60 min (7). Efekt se objevuje asi za 10 min po aplikaci a trvá kolem 2 hod. Limitní koncentraceje pøivýše uvedenýchdávkáchpøekraèovánazcela výjimeènì, i když tolerance kofeinu je velmi individuální. Závisí nejen na dávce,ale i na hmotnosti osoby,druhu sportu, pohlaví (exkrece kofeinu po zátìži je u žen menší než u mužù), vìku a øadì dalších.Koncentrace kofeinu v nápojíchje rùzná.Ve 250 ml instantní kávy 60-90 mg,spaøovanékávy 95-150mg, èaje 60-75 mg,coca-coly 40-50 mg (8). Až po vypití 1-2 I kávy byl po vytrvalostním zatížení pøekroèenlimit koncentrace v moèi asi 3x,s maximem 2 hod po výkonu a ani po 8-10 hod neklesl pod limit 12 mikrog/ml (9).Z výše uvedenýchskuteènostívyplývá, že kofein jako doping je aplikován výhradnì v lékových formách a že je nìkdy zpochybòovánlimit 12 mikrog/ml moèi jako pøíliš "mìkký". Efedrin urychluje psychomotoriku, ale èasto zhoršuje výkon na úkor kvality. Vede též k stimulaci dechovéhocentra a bronchodilataci.Protože urychluje lipolýzu, je též dlouhodobì užívánpro udrženínebo zvýšeníaktivní tìlesné hmoty (10). Efedrin je nejèastìji používanýmstimulanciem(Tab.1). Kokain jako dopingový prostøedeknení v èeskéstatistice uvádìn (11). V minulosti byli nìkteøí vrcholoví sportovci v podezøenízjeho chronického užívání,zøejmì jen pro jeho euforizující efekt a iluzi zlepšenívýkonu. Vzrùstající závislostna kokainu pøedevšímmladé generaceje v souvislostis vìtším rizikem ICHS. Americká studie prokázala signifikantnì vyšší frekvencinefatálního 1M u závislýchnež u nezávislépopulace.Pøibližnì 1 ze 4 nefatálních 1M ve vìkové skupinì 18-45 let lze pøièístna vrub kokainismu (12). LK MOV stanovila tolerované limity koncentracev 1 ml moèi u stimulanciítakto: cathin do 5 mikrog efedrin a metylefedrin do 10 " pseudoefedrina fenylpropanolamin do 25 " kofein do 12 " Od 1. 2. 2001 byl mezi stimulancia novì zaøazenbupropion, atypické antidepresivum, k jehož vedlejšímúèinkùm patøíprávì stimulaceCNS. Sympatomimetika imidazolového typu a fenylefrin, používaná v topických aplikacích v ORL a oftalmologii, jsou povolena.Totéžsetýká i adrenalinu.Jsourovnìž povolenykombinace s lokálními anestetiky.Stimulancia jsou po anabolicích nejèastìji používanými dopingovými prostøedky(Tab.1,2,3). Do skupiny stimulancií spadajítéž beta-2 agonistépro svùj bronchodilataènía vasodilataèníefekt, cožje v terapeutických dávkáchvyužívánove známýchindikacích.Ty v laboratorním inhalaèním testu salbutamolem zvýšily u vrcholových cyklistù neastmatikù jen FEV1, ergogenníefekt nebyl prokázán (13). Suprafyziologickádávka (800 mikrog) ale stimulovala všechnyfunkèní parametry plicní ventilace s prùkazemergogenníhoefektu (14). Obì studie nesledovalyexkreci salbutamoluv moèi.Beta-2-agonistéjsou v inhalaci povole4
ny,což musíbýt hlášenoExekutivì ADV ÈR, pøípadnì dopingovým orgánùmv mezinárodních soutìžích. Je vyžadovánalékaøskázpráva vèetnì funkèního respiraèního testu, který mùže být na mezinárodníchsoutìžích (OH, MS atd.) pøezkoumánexpertní skupinou.Toto rozhodnutíuèinila LK MOV po zkušenostechz OH v Sydneyf. 2000,kde bylo ohlášeno"léèení" 607 sportovcù,pøevážnìsalbutamolem.Povolenýlimit salbutamolujako stimulancia je do 100ng/ml moèi. Akreditované laboratoøeMOV uvedly ve svýchstatistikách v r. 1999 abususbeta-2 agonistù na 3. místì se stejným poètem nálezù pozitivity jako stimulancia (Tab.3). B. Narkotika Byla zakázánaLK MOV pro potlaèeníobranného mechanismubolesti, èímžje pochopitelnì ohroženo zdraví sportovce.Je to skupina,která prošla v posledních letech èetnými zmìnami, napø.substancekodeinového typu byly ze seznamuzakázanýchlátek vyøazeny. Tolerovanýlimit koncentrace morfinu je 1 mikrog/ml moèi. C. Anabolické látky Jsou rozdìleny do 2 skupin: 1. androgenní anabolické steroidy (AAS) a 2. beta-2 agonisté,které mají ve vysokých dávkáchdlouhodobì perorálnì užívanýchproteinsyntetické úèinky.Tolerovaný limit salbutamolujako anabolikaje do 1000ng/ml moèi. 1. AAS jsou nejèastìji užívanýmia nejvíce kontroverzními látkami ve všechstatistikách. V èeskéšestiletéstatistice z r.1993-1998(11) a statistice MOV byly zjištìny témìø 2x èastìji nežstimulancia (Tab.1,3). Antidopingový kodex MOV rozdìlil ještì AAS na 2 podskupiny: a) jednak syntetickésteroidy,napø.metandienon,stanozolol,clostebola další,jednak 19-norandrostendiona 19-norandrostendiol,které jsou prohormony (prekurzory) nortestosteronu=nandrolonu,jehož hlavním koneènýmmetabolitemje 19-norandrosterona pøíbuzné látky. b) prohormony testosteronu -dehydroepiandrosteron (DHEA), androstendion, androstendioly (4-,5-), testosterona jeho koneènýanabolický produkt dihydrotestosteron. V AAS je spojena v rùzné míøejak androgenní,tak anabolická úèinnost.Možné vysvìtlení je v rozdílném metabolismuve svalu a v androgendependentníchtkáních, pøedevším prostatì. Zde je testostron metabolizovánna dihydrotestosteron,který má 2-6x vyššíafinitu k androgennímreceptorùm (15). Na tomto místì je tøebapøipomenout,že androstendion i testosteronjsou ještì konvertovány na estrogeny,estron a estradiol,které mají rovnìž jistý anabolický efekt, ale na listinì LK MOV nejsoumeziAAS uvedeny. V souèasnédobì je široce diskutována v literatuøe,hlavnì americké,otázka potravinových"androgenních" suplementù,které mají údajnì anabolický efekt s minimem nežádoucích vedlejšíchúèinkù. Jejich hlavní složkoubývá 6 výše jmenovanýcha LK MOV zakázaných prohormonù,èastove smìsích s rùznými rùstovými faktory rostlin, které jsou v praxi využíványzejména mladšími vyznavaèibody-buildingu ve fitness centrecha dalšímirekreaènímisportovci. U profesionálníchsportovcù,jejich lékaøùa trenérù, neznalýchdopingové problematiky,mùže konzumace potravinových doplòkù nìkdy znamenatpozitivní dopingový test. , Earnestcituje ve svérozsáhlé práci 25 autorù (16) a docházík tìmto závìrùm: a) DHEA v relativnì nízkých dávkách50-150 mg/dennezvyšujekoncentraci testosteronu v séru u mužùpo 8 týdnechrezistenèníhotréninku, rozdíl v pøírùstkusíly a aktivní tìlesné hmoty byl u intervenovanéa placebo skupiny stejný. 5
b) androstendionzvyšovalve vyššíchdávkách200-300mg/densignifikantnì hladinu testosteronu v séru,ale nedošlo k výrazným zmìnám v rozvoji síly,tìlesné hmotnosti a proteinsyntézeve svalech.Se stoupajícími dávkami rostla též podstatnì hladina estrogenù, v nìž jsou testosteron a androstendionkonvertovány. Zhoršoval se lipidový metabolismus a zvyšovalo se kardiovaskulární riziko. Dále androstendionmùže samozøejmì zpùsobit pozitivitu dopingového testu, totiž pomìr testosteronuk epitestosteronuvìtší než6:1. c) 19-norandrostendionje konvertován v nortestosteron=nandrolon, jehož hlavním rozpadovým metabolitem je 19-norandrosterona jehož nález v moèi u mužù nad 2 ng/ml, u žen nad 5 ng/ml stanovila LK MOV jako limit pozitivního dopingového testu. K tomuto zvýšenívedou dávky 19-noradrostendionujiž od 10 mikrog (!) až75 mg/den. Po 50 mg perorálního 19-norandrostendionupøetrvávázvýšenáhladina 19-norandrosteronu 7-10 dnù. Olejový injekèní roztok nandrolonu je pomalu uvolòován a jeho metabolit 19-norandrosteron mùže být detekován v moèi ještì nìkolik mìsícù po pøerušení dávek. V poslednídobì došlo k ponìkud pøekvapivémuzjištìní, že totiž nìkteøí intenzivnì trénující atleti mohou výjimeènì spontánnì zvyšovatkoncentraci norandrostendionuv organismu2-4x, cožmùže vést k pøekroèenílimitu 19-norandrosteronunad 2ng/ml moèi.Tento poznatekmùže být teoreticky zneužitve zpochybnìní pozitivní analýzy u dopujícíchsportovcù.Tento problém potøebujedalší ovìøovacístudie,které údajnì již provádí nìkteré mezinárodní sportovní federace (napø.IAAF, FIFA). Tolik tedy Earnestova literární rešerše k otázkámpotravinových androgenníchsuplementù. ADV ÈR vydal seznampotravinových suplementù,které jsou k dispozicina našemtrhu. Naposledbyl aktualizovánke 4. 6. 2001.Tyto výrobky byly oznaèenyza "vhodné pro sportovce." Seznamje k dispozicina internetu (www.antidoping.cz). Stejným problémem jako Earnerst se zabývala skupina ze státní univerzity lowa (17), která testovala placebo,DHEA a suplementAN6, obsahujícíandrostendion,opìt DHEA asmìs 4-fytohormonù. Pøekvapivì nebyl zvýšentestosteronu žádnéskupiny.Jinak byly výsledky týkající se estrogenù,svalové síly a kardiovaskulárníhorizika shodnés pøedcházející studií. Je akceptováno kritérium LK MOV, že pomìr testosteronuk epitestosteronumusí být vìtší nìž 6,nežlije nález prohlášenza pozitivní zatímbez postihu. Paknásledujerevize analýzy vzorkù, endokrinologické vyšetøenía neoznámenékontroly po dobu 3 mìsícù. Tím je možné vylouèenífyziologického nebo patologického zvýšení.Souèasnìse ale ukazuje,že pomìr testosteronuk luteinizaènímuhormonu (LH) a nìkterým dalším sekundárnímmetabolitùm je mnohem citlivìjším markerem,jehož pozitivita trvá èasovì 2x déle než pomìr testosteronuk epitestosteronu(18). Kritickým hodnocenímúdajù o ergogennímefektu AAS v letech 1966-1995dle databáze Medline a Sportdiscussse zabývalakanadská studie,jejíž pozoruhodné závìry byly publikovány v roce 1998(19). V uvedenémobdobí jen 16 prací odpovídalo pøedemstanoveným výbìrovým kritériím. Výsledky ve srovnáváníexperimentálnícha kontrolních skupin byly následující:a/12 studií hodnotilo rozvoj svalovésíly,jen 7 z nich potvrdilo signifikantní rozdíl mezi anabolickoua kontrolní skupinou. b/ tématem10 pracíbyla tìlesná váha. Jen4 potvrdily statistickouvýznamnostve prospìch experimentálnískupiny.c/ve vytrvalostníchparametrechnebyl rozdíl mezi skupinamivùbec žádný. Autoøi doporuèujív pøíštíchexperimentálníchstudiíchv hodnoceníAAS více uplatòovat morfologická a fyziologická hlediska svalovéèinnosti. 6
Tato doporuèeníbyla respektovánašvédskýmiautory.Ti publikovali v roce 1999práci,ve které dokumentovali,že na rozvoji síly se podílí jak hypertrofie, tak tvorba nových svalových vláken, cožpovažovaliza rozhodující u skupiny vrcholových kulturistù, užívajícíchnìkolik let testosteronv dávce 100-500mg týdnì v kombinaci ještì s jinými AAS. U srovnatelné "neanabolické" skupiny k tìmto strukturálním zmìnám a následnémurozvoji síly nedošlo(20). Jaké dávky jsou ve vrcholovém sportu používány?Jsou 10x,30x i l00x vyšší nežterapeutická doporuèení,cožje napø.u nandrolonu 25-50mgi.m. za 1-3 týdny.Abusus suprafyziologickýchmegadáveki nìkolik let není výjimkou. U 138 kontaktovaných švédskýchkulturistù pøiznaloužíváníAAS pøes37%. Dávky se pohybovaly mezi 70-750mg týdnì (!). U 81% se objevily vedlejší úèinky (21). Na základì kanadské metaanalýzy48 studií se ale ukázalo,že už i relativnì malé dávky methandrostenolonuve spojení s rezistenènímtréninkem 3-8 týdnù u mladšíchzdravých mužùsignifikantnì zvyšovalyaktivní svalovouhmotu a sílu (22). NebezpeèíAAS spoèíváv øadì vedlejšíchúèinkù a rizik z nich plynoucích.Jsouzávisléna pohlaví, vìku, celkové dávce expozice,typu AAS, fyzických dispozicích,individuální toleranci,reverzibilitì èi ireverzibilitì zmìn atd. Vìtšina vedlejšíchúèinkù je reversibilních do 4-12 týdnù abstinence.Jsou užíványv nejrùznìjších perorálních i parenterálníchkombinacích,vìtšinou v cyklech 4-12 týdenních,s následujícínìkolikatýdenní pøestávkou.Dùkaz pøíèinnéhovztahu vedlejšíchúèinkù k AAS je velmi nesnadný,protože jsou èastozamlèoványanamnestickéúdaje a vyšetøujícílékaøpochopitelnì na abususAAS vùbec nepomyslí. Proto jsou v literárních rešeršíchnìkdy podceòovány,jindy pøeceòovány. V souèasnédobì pøedmìtem intenzivního medicínskéhovýzkumu je DHEA, protože jsou mu pøipisoványpøíznivéúèinkyna snižovánírizik øadyonemocnìní (23). DHEA byl již zmiòován v souvislosti s potravinovými suplementy.V exogenníchmegadávkách400 mg i víc/denmá výrazný anabolickýefekt. Proto byl v r.1997 zaøazenLK MOV mezi zakázané AAS. Jehoprodukce v mladém organismuznaènì kolísá, cožzpùsobujevýraznouvariabilitu hladin v séru i jeho metabolitù v moèi (24). Jsoujimi DHEA sulfát a DHEA glukuronid, které pak jsou analyzoványv laboratoøích.Vzhledem k této kvantitativní interindividuální rùznosti není možné jednoznaènì deklarovat limit koncentrace metabolitù v moèi, jehož pøekroèeníby znamenalo pozitivní dopingovou analýzu.Dle interních dohod akreditovaných laboratoøíMOV je množství300ng DHEA glukuronidu/l ml moèipovažovánoza dùkaz exogenníhopøísunuDHEA. Nežádoucí úèinky AAS jsou publikovány v øadì kazuistik i studií. Stárka cituje starší práci Huhtaniemiho (25), ve které jsou nežádoucívedlejší úèinky dìleny podle orgánových zmìn, pøièemžza závažnéjsou považoványjen ruptury svalù,šlach,pøedèasnýuzávìr epifyzárních štìrbin a zmìny lipidového spektra. Koziris dìlí negativní vedlejší úèinky na specifické podle pohlaví a obecné (26). Uvádím jen ty nejpodstatnìjší: u mužù testikulární atrofie, oligo- až azoospermie,riziko ca prostaty, u žen poruchy menstruaèního cyklu, maskulinizace.Obecné zmìny: akné, androgenní alopecie,edém z retence soli a vody,poruchy glukosové tolerance,inzulinová resistence,hepatotoxické úèinky,zvýšené riziko kardiovaskulární,zvýšenénebezpeèípoškozeníšlacha svalù,pøedèasnýuzávìr epifyzárních štìrbin, alterace thyreoidálních hormonù, suprese LH a FSH, vznìtlivost až agresivita,depresepøi abstinenciAAS, závislosta výjimeènì iracionální ažnásilnické chování. PùsobeníAAS v oblasti psychologie a chováníje podrobnì zpracováno v review amerických autorù z r. 1996(27). Jejich závìry ze 157 citovaných prací, z nichž jen 27 se týká pøímo sportovcù,lze shrnout takto: 7
a) zmìny v chováníjako afektivita, agresivita,manické syndromy,abstinenènídeprese, jsou u sportovcù spojeny s vysokými dávkamiAAS. b) asi 25% všech uživatelù AAS jeví známky závislosti. c) jen výjimeènì, nepatrný poèet z 1 milionu souèasnýchi minulých uživatelù v USA vyžadovalklinické léèení. d) výsledky studií jsou sporné, diskutabilní, protože nesplòují kritéria správných metodologických postupù. To se týká i interpretace výsledkù u sportovcù. e) AAS jsou èasto v silových disciplínách užívány v kombinacích se stimulancii, alkoholem, potravinovými doplòky a zvláštì kortikosteroidy. Všechnykombinace mohou též pøispívatk psychickým alteracím. Jaká je prevalence užívání AAS mezi sportovci a mládeží a jaké vedlejší úèinky jsou jim pøipisovány?
Ve Velké Británii bylo dotazníkyintervenováno 1667studentù støedníchškol. Kladnì odpovìdìlo 9,1% mužù a 2,3 % žen,z èehož6% studentùa 1,4% studentekbylo trvalými uživateli. Pøekvapivýje velký poèet komplikací. 56% mužù mìlo testikulární atrofii, 52% gynekomastii,36% hypertenzi, 56% retenci tekutin a 26% rùzná zranìní. Obtíže se èasto kombinovaly (28). Ve Švédskupøiznalodoping,pøevážnìAAS, 2,7% studentù a 0,4% studentek støedníchškol z 2 742 intervenovaných(29). Abnormality v krevním koagulaèním systému,vyššíaktivita trombinu a plasminubyly zjištìny u americkýchvzpìraèù užívajících AAS. Je diskutováno riziko trombosy,které se v USA èastìji objevuje u mladých anabolických sportovcù (30). Potvrzuje to ojedinìlá kazuistika 2 body-builderù, hospitalizovaných pro trombus v levé srdeèníkomoøes embolizacído arterií dolních konèetin (31). Prùzkum na 33 amerických universitách zjistil užívání AAS u 9-10% hráèù amerického fotbalu, 4-5% atletù-bìžcù a 2-3% basketbalistù.U sportovcùmimo university jsou anabolika rozšíøenana odhadovaných18-68%, pøevážnì u kulturistù a vzpìraèù (32). Závažné problematice AAS a dopingu vùbec byla i v našírepublice vìnována náležitá pozornost. Užívání AAS studentyvysoké školy bylo vyhodnoceno dotazníkovou akcí. Z 571 respondentùve vìku 18-23 let nikdo užíváníAAS nepotvrdil, ale 4,9% ze skupiny závodnì sportujících si nebylo jisto, zda jim nebylyAAS trenéry podávány(33). Stejnou metodikou byli intervenováni rekreaènía elitní kulturisté a siloví trojbojaøi. Z 215 dotázanýchkladnì odpovìdìlo 6,5%. Døívìjší užívánív posledníchletech pøiznalo 16,7%(34). Vztahy mládeže v posilovnách k AAS zhodnotila studie z r.1998. Potenciálníchuživatelù bylo 38%, pravidelných 19,4%.Znalost zdravotních rizik se pohybovala mezi12-32%. Jsouzdùrazòoványvlivy sociálního prostøedí,pøedevšímcelospoleèenského(35). Kolektiv stejných autorù kladl hlavnì dùrazna zjištìní motivù, které vedly k abusuanabolik. Respondentybyli mladí lidé prùmìrného vìku 18let. Rozhovor se uskuteènilv posilovnách.Velká vìtšina užívalaperorálnì methandrostenolonv 3-6 týdenníchcyklech.Znalosti zdravotníchrizik byly mizivé.Hlavními motivaènímidùvody byly získáníobdivu, respektua sexuálníatraktivity, atmosféraposiloven a touha podobat se idolùm -filmovým hercùma profesionálním kulturistùm (36).
D. Diuretika Jsoupoužívának rychlé redukci tìlesné hmotnosti ve sportechs váhovými kategoriemi. Ztráta tekutin a elektrolytùmùže provokovatkøeèe.Dále jsoudiuretika na indexu zakázaných látek MOV pro svùj "maskující" charakter,kdy vydatnou diurézou mùže být redukováno množstvíjiné dopingovésubstance. Hladina pseudoefedrinubyla po podánídiuretika acetazolamiduza 1-2 hod asi5x nižší(37). Do skupinyosmotickýchdiuretik byl zaøazentéž manitol. Je zakázánv i.v.aplikaci.Údajnì stimuluje sekrecirùstovéhohormonua tím má mít anabolický efekt.Diuretika se pohybujíve statistikáchzakázanýchsubstancí(Tab.1,3) na3. a 4. místì. 8
E. Peptidovéhormony,jejich mimetika a analoga 1. Choriogonadotropin (HCG) Jeve velmi nízkých koncentracíchpøítomenv sérua moèi mužù i žen.Stimuluje testikulární sekrecitestosteronui epitestosteronu,èímžmùže mít u mužù anabolický efekt, anižby byl zvýšenjejich pomìr v moèi 6:1. Citlivìjším markerem v moèi pøipodáváníHCG se ukázal pomìr testosteronuk LH, který vysocepøesáhlfyziologickou hranici (38). Kvantitativní urèenív séruby bylo mnohempøesnìjší.HCG je také užívánterapeutickyjako prevenceatrofie varlat a poruch spermatogenezepøi dlouhodobém užíváníAAS (39). Zákaz HCG jako dopingu platí jen pro muže.V dlouhodobé statistice ADV byl detekovánpouze jednou (11,Tab.1). 2. Hypo.fyzámía syntetické gonadotropiny (LB) Pøednílalok hypofýzy produkuje luteinizaèníhormon (LH), který pùsobína sekrecitestosteronu,èímžmá anabolický efekt. Zákaz platí opìt jen pro muže. 3. Kortikotropiny (ACTH, tetracosactid) Adrenokortikotropní hormon, secernovanýpøednímlalokem hypofýzy,se v klinické praxi neužívá,nahradil jej jeho syntetický analog tetracosactid.Oba stimulují kùru nadledvin k sekrecikortikoidù a androgenù.V experimentuse neprokázaljeho ergogenníúèinek,ale probanti, 16 profesionálníchcyklistù, udávali menšípocit únavy pøi zátìžích submaximální intenzity (40). 4. Rùstovýhormon (STH, HGH, somatotropin) Produkován pøedním lalokem hypofýzy. Zvýšenou syntézou proteinù má anabolický efekt. Jako terapeutikum i anabolikumje používánbiosyntetický rekombinantní (rHGH). K zákazuHGH vedly etické dùvody i jeho vedlejšínežádoucíúèinky-retence tekutin, alergie,akromegalie,sklon k diabetu. Lisa Schirring shrnuje mínìní epidemiologaYesalisea fyziologa Kraemera asitakto (41): YesalisnazvalOH v Atlantì "olympiádou rùstovéhohormonu". Uvedl, že HGH bývá atlety užíván asi3x roènì v cyklech 6-8 týdenních,1-2 nebo i více IU ob den. Za dùležité pokládá otázku,zda rHGH inhibuje produkci vlastního HGH. Kraemer soudí,že aèkoliv léèení HGH deficientních mladých jedincù má za následekvzrùst ATH, síly i výkonnosti, neexistujíserióznístudie o stejnémefektu u mladých zdravýchosob. Ale kombinace HGH s malými dávkami AAS je úèinnìjší nežAAS a rHGH samyjednotlivì. O rozšíøeníabusuHGH mezi mládežínenísouèasnìmnoho údajù,ale zdá se,že asi 5% mladých americkýchstudentùje nebo bylo uživateli rHGH, z nichžvìtšina právì kombinuje rHGH s jinými AAS (42). Hladina HGH v séruje zvyšovánatréninkem a mùže individuálnì velmi kolísat,což opìt znesnadòujerozhodnutío pozitivitì testu,zvláštì ze vzorku moèi. Analýza krevního séra je mnohem pøesnìjší. Další komplikací byla stoprocentnì identická peptidová struktura exogenního i endogenníhoHGH. Nové analytické metody z r.1999a 2000je již dovedourozlišit. První srovnávápodíl koncentracehlavní složkya vedlejšíchsložekHGH na základì molekulárníchvah.Druhá pak hodnotí zmìny v ukazatelích kostního rùstu a kolagenu (prokolagen III a kolagen I) (43). 5. Inzulínu podobný rùstovýfaktor (IGF-1) IGF-1 je secernovánpøedevšímjátry. Spolus HGH tvoøísystém,mající silný anabolický úèinek,který je ještì doplòován stimulací sexuálníchhormonù. HGH je fyziologicky zvyšován fyzickou námahou i arteficiálnì jeho exogennímpøívodem.IGF-1 je intenzivním tréninkem spíšesnižován,ale aplikace rHGH vede naopak k silnému zvýšeníIGF-1 (44). Té9
to disociacese dá využít pøi analýze krevních vzorkù v laboratoøíchdopingové kontroly. Z vedlejšíchúèinkù je dùležitá hypoglykémie a vyššíriziko vzniku ca prostaty,plic a kolorektální oblasti (45). Pro peptidové hormony 1.-5. platí, že jsou rovnìž zakázányvšechnyjejich uvolòující faktory (releasingfactors) a analoga.I když nejsouv seznamuzakázanýchlátek pøímojmenovány,jde pøedevšímo hypothalamické hormony, gonadorelin, somatostatina jejich superaktivní analoga.
6. erytropoetin(EPO) Hematopoetický rùstový faktor, produkovaný ledvinami a v menšímíøei játry. Stimuluje proliferaci erytrocytù, èehožje nedovolenì využívánove vytrvalostníchsportech. V r.1989 vznikl genovoutechnologií rekombinantní lidský EPO (rHuEPO). KoncentraceEPO v krvi dospìlého zdravéhoèlovìka je kolem 5-30 IV/ml (50-300mikrog/ml) a vìtšina studií nenašlavzestuphodnot po jednorázovémcvièenístøednía vysoké intenzity. Sledovánívýsledkù analýz523 vzorkù krve u 92 elitních cyklistù v období 1978-87(tedy pøedobjevenímrHuEPO) ukázaly spíšsignifikantní pokles (p<0,05)hemoglobinu,hematokritu a poètu erytrocytù. Ale 10,3%mìlo hematokrit pøes50%. Autoøi tím zpochybòujílimit 50%,který pøijalynìkteré MSF a který mùže vést k vysokémupoètufalešnì pozitivních testù (46). Z øadystudií hodnotícíchvliv rHuEPO u trénovanýchjedincù uvádím výsledkydvou: 1) po 6-týdenní aplikaci udržovacíchterapeutických dávek (3x20 IV/kg/týden) signifikantnì stoupla koncentrace Hb a hematokrit. V souhlase s tím signifikantnì stoupl VO2max a podstatnì se prodloužil èaszátìže do vyèerpání(47). Efekt dennì opakovaných s.c.injekcí rHuEPO (50 IV/kg) po dobu 25 dnù u skupiny trénovanýchatletù popisuje spoleènápráce francouzskýcha kanadskýchautorù (48). Výsledkem byl statisticky významný vzestupEPO, Hb a hematokritu, retikulocytù, transferin receptorù v séru a jejich pomìru k sérovýmproteinùm bìhem aplikace rHuEPO a po ní. Zatímco zvýšenísérovéhoEPO se po skonèenípodávánírychle vracelo k normì do 2-3 dnù, ostatníparametry v sérupøetrvávaly na signifikantnì zvýšenýchhodnotách7-14 dnù. Studie také potvrdila markantní zlepšeníaerobníkapacity,ale pokles TFmax, snadjako dùsledekzvýšenéviskozity krve. Zmìny v retikulocytecha sérovýchreceptorechtransferinuse ukázalyvalidními ukazatelipro používánírHuEPO a daly základ k souèasnìpøijatémetodì MOV (tzv. australské)pro verifikaci EPO jako dopingovéhoprostøedku. 2) druhá metoda tzv.francouzskájiž pøímodiferencuje v moèi pøirozenýEPO a rHuEPO. Rizika zvyšovánívýkonnosti ve vytrvalostních sportechprostøednictvímrHuEPO spoèívají ve zvýšenéviskozitì krve, která spoleènì s klidovou hypotonií a bradykardií vytrvalcù mùže znamenatQhroženítromboembolickými komplikacemi (49). Klidový TK zùstávánezmìnìn, ale na submaximálníchzátìžích 200Wsesignifikantnì zvyšovalsTK (191mmHg), což pøi relativní bradykardii 140/minmùže pøedstavovatriziko rozvoje hypertenze (50). EPO byl poprvé testovánve vìtší míøena OH 2000v Sydney.Bylo provedeno 307 out off competition testù (Tab.4). Byly analyzoványvzorky krve i moèi, všechnys negativním výsledkem.
7. Inzulín Má anabolický efekt zvýšenímsyntézyproteinù ve svalech.Také inhibuje katabolismus v postabsorpènífázi. Rizika užíváníinzulínu jsou známa z klinické medicíny.Kombinaceinzulínu s nároènýmtréninkem mùže iniciovat neoèekávanouhypoglykémii s možnostívážných komplikací jako úrazy,dezorientaceaž komatosnístav.Inzulín je povolen pouze pro 10
diabetikyI. typu po písemnémoznámeníADV ÈR, za cožje odpovìdný sportovec.Musí být pøiloženovyjádøeníendokrinologa nebo týmového lékaøe.
8. Clomiphen,cyclofenil,tamoxifen Byly zaøazenydo skupiny peptidových hormonù v r. 1999.Jde o pøíkladylékù s antiestrogennímúèinkem,èímžsezvyšujemnožstvítestosteronua jeho prohormonù v organismu. Zákaz platí jen pro muže.
9. Inhibitory aromatáz Byly novì zaøazenydo skupiny peptidových hormonù od 1.9. 2001.Aromatázy jsou enzymyodpovìdné za koneènoukonverzi androgenù(androstendionua testosteronu)na estrogeny (estron,estradiol). Inhibitory aromatáztedy pùsobí depleci estrogenùa tím zvyšují koncentraciandrogenù,hlavnì testosteronu,v krvi. V klinické medicínì se používají v léèbì estrogendependentníchnádorù, pøedevšímca prsu.Poloèaseliminace inhibitorù aromatázje od 48 hod do 5-6 dnù. Vyluèují se pøevážnìmoèí, což by usnadòovalojejich pøípadnou detekci v dopingových laboratoøích. Není zatím znám pøípad jejich použití jako dopingu.Vedlejší úèinky -alergie, gastrointestinálnípotíže, slabosta ospalost- jsou mírného charakteru. Pro skupinuI. E nejsousamozøejmìstanovenyMOV limity, protože jejich produkce vorganismuje variabilní. Nález vysokých koncentracípeptidových hormonù nebo jejichmarkerù je ale posuzovánjako pozitivní test,pokud se neprokážefyziologická nebo patologická odchylka. Ve skupinì I. A-D jsou uvedenyv èeskémseznamu(1) a seznamechLK MOV èetnétypické pøíkladyzakázanýchsubstancí,ale vždy je pøipojenapoznámka "a pøíbuznélátky" (and related compounds).
ll. Dopingové metody A. Krevní doping Diskuse o teoretické možnosti krevních transfuzí a tím i zlepšeníkyslíkové transportní kapacity vznikly v 70. a 80. letech.Experimentálnì byl potvrzen vzestupVO2max a zlepšení výkonu ve vytrvaleckýchdisciplínách.VzestupkoncentraceHb nesls seboustejná rizika jako souèasnýEPO doping. Krevní doping vymizelze statistikpo poznáníúèinkù EPO a arteficiálních pøenašeèù kyslíku. B. Podáváníumìlých pøenašeèù kyslíku nebo plasmaexpanderù První se objevují na listinì zakázanýchmetod v lednu 1999,druzí v lednu 2000. Umìlí pøenašeèikyslíku (arteficialoxygen carriers) Zlepšují transport a zásobenítkání kyslíkem. V zásadì se dìlí na arteficiální hemoglobin (HBOC) a perfluorokarbonové emulse (PFC). Rekombinantní HBOC se uplatòuje v klinické medicínì u akutních hemorhagickýchstavùpøiextrémnì nízkém hematokritu a p02' Jeho použití ve vrcholovém sportu nepøicházív úvahu.HBOC má též vasokonstrikènívedlejší úèinek. PFC emulse je charakterizována vysokou disolventní kapacitou plynù (02, COz),nízkou viskozitou a chemickou a biolog!ckou inertností. Jeho kapacita vázat O2 je mnohonásobnì vyššía uvolòováníO2snazšínež u krevního Hb i HBOC. Jeho biologický intravaskulárnípoloèasje pomìrnì krátký, v prùmìru kolem 9 hod. Z klinických pokusù na zdravýchdobrovolnícíchv dávce1,2 až1,8gikg vyplynulo,že PFC je velmi dobøetolerován, 11
i když se do 24 hod objevily menšípøíznakychøipky(flu like symptoms),které byly závislé na množstvípodanéhoPFC (51). Mohou být provázenypøechodnýmibolestmi hlavy a zad. 3 dny po infuzi PFC se snížil poèet destièeko 17%, návrat k normì byl 7. den. Zmìny v koagulacinebylyprokázány.Po emulsiPFC nebyly pozoroványanafylaktické reakce.Výhody HBOC i PFC jsou v možnostisterilizaceproti virùm a bakteriím, mohou být uchováványpøi pokojové teplotì, nejsou pøítomnykrevní skupiny a další antigenyerytrocytù. Nevýhodou je nepøítomnostprotilátek, takže každá infekce,napø.pøi sportovnímzranìní, mùže konèit tìžkými komplikacemi. Z výše uvedenéhovyplývá,že použití PFC jako dopinguje skuteènì reálné,i když jeho aplikace nebyla zatím v literatuøecitována. Plasmaexpandery(plasma expanders) Jejich použití ve vrcholovém sportu jako dopingového prostøedkuse poprvé objevilo v tisku v roce 1998.V klinické medicínì se užívajíjako náhrady plasmy k udrženíkrevního obìhu pøiztrátáchkrve a v dalšíchindikacích.K volumové expanzije možno použít dextrany,želatinunebo hydroxyethylškrob.Poslednì jmenovanýpod výrobní zkratkou HES nebo HAES (hydroxyethylstarch)je sportovcipoužívánk redukci zvýšenýchhodnot hemoglobinu (>185g/1u mužù a > 165 g/l u žen) a hematokritu (>50%), zpùsobenýchaplikací rHuEPO. Tyto hodnoty stanovily jako limitující mezinárodnílyžaøskáa cyklistická federace.V zajímavé studii americkýchautorù bylo prokázáno,že transportní schopnostierytrocytù pro O2 jsou nezávisléna hematokritu (hct) jen v normálním rozmezí35%
12
III. Skupiny látek podléhající urèitým omezením A. Alkohol Není zakázán,ale jeho hladina mùže být zjiš•ovánav krvi nebo dechovou zkouškou na OH se souhlasemMOV. Tak je tomu napø.ve støeleckémsportu. B. Kanabinoidy (marihuana,hašiša další) Jsoupovažoványza doping v motoristických sportecha Iyžaøstvípro svépsychomimetické úèinky.Na základì rozhodnutí jakékoliv MSF ale mohou být zaøazenymezi zakázané látky. Dùvod je nutno hledat v psychoregulativníoblasti.Ve sportech,kde je dosahovánovysoké rychlosti,mùže sice pozitivnì ovlivnit odhad rizika, snížit nervozitu v pøedstartovním stavu,ale zároveò zhoršit neuromuskulární koordinaci (54). Na základì rozhodnutí LK MOV z 31.1.1999jsou na OH provádìny testyna kanabinoidy.Limit koncentracecarboxyTHC je stanovenna 15 ng/ml moèi. C. Lokální anestetika V injekèníformì jsou povolena za tìchto podmínek: a) nesmíbýt použit kokain. Vasokonstrikènílátky (adrenalin a jiné) mohou být aplikovány ve spojenís lokálními anestetiky. b) mohou být podány pouze lokální a nitrokloubní injekce. c) lékaøskézdùvodnìní, diagnóza,dávka a zpùsobpodání musí být písemnì pøedloženy dopingovémupovìøenci. V dlouhodobé statistice ADV ÈR byla nalezenav 6 pøípadech(11,Tab.1).
D. Glukokortikoidy Jsouv praxi užíványpro protizánìtlivý efekt, èímžsnižují práh bolesti. Dùvodem pro zákazje též euforizující pùsobení.Systémovéužíváníje zakázáno,pokud jsou podáványorálnì, rektálnì, intravenosnínebo intramuskulární injekcí. Jsoupovolena lokální použití v indikacích dermatologických, oftalmologických, ORL a análních, nikoliv však rektálních. Jsoumožné inhalace (astma bronchiale, zátìžový bronchospasmus),lokální a intraartikulární injekce.Aplikace inhalaèní èi injekèní musí být lékaøemtýmu písemnì oznámenadopingovémukomisaøipøed utkáním èi závodem.Pøidlouhodobémsystémovémužívánímají øaduvedlejšíchnežádoucíchúèinkù,jako poruchy glukózové tolerance,supreseimunitního systému,vznik osteoporosya další.
E. Betablokátory Jsou zakázánynìkterými sportovními federacemi,kde úspìch závodníka závisína bezchybnésmyslovéa pohybové koordinaci, klidu, soustøedìnía pøesnosti.Toho je, kromì jiného,též dosaženoredukcí emocionálnì zvýšenétepové frekvence a tøesu.Pøíklademjsou situaceve støelectví,lukostøelbì, šermu,synchronizovanémplavání,skocíchna lyžích,skocíchdo vody,sáòkaøskýchdisciplínácha dalších.
Praxe dopingovýchkontrol Rozsáhlápravidla dopingové kontroly jsou souèástíMezinárodníolympijské charty boje proti dopingu a jsou zpravidla kompletnì pøejímányNOV, MSF i neolympijskými sporty. JsousouèástíSmìrnic ADV ÈR (1). Vyjímám jen ty nejpodstatnìjší: 13
Sportovecmùže být kontrolován pøi soutìžích nebo i mimo soutìž kdykoliv a kdekoliv. Mimosoutìžní kontroly se zamìøujína AAS, diuretika (skupina I.D) a peptidové hormony, jejich mimetika a analoga(skupina I.E). Kontroly se též týkají manipulacíve skupinì II.C. Nekontrolují se stimulancia a analgetika,která mohou být souèástíléèebnéhoprocesu.Pøi této mimosoutìžní kontrole je vzorek odebránna místì nebo do jedné hodiny na místì urèenémkomisaøem.Pokud se sportovec z vážnýcha neodkladnýchdùvodù nemùževe stanovenémèasepodrobit kontrole, dojedná komisaøse sportovcem nejbližší možnou dobu a místo odbìru, nejdéle všakdo 24hod. Kontroly jsou samozøejmìneohlášené.Jen ten, kdo souhlasís touto formou kontroly, je pøipuštìn k mezinárodnímsoutìžím. Návrh na dopingovou kontrolu pøi soutìži mùže podat poøadatelsoutìže i sportovní svaznebo mùže být provedena z rozhodnutí èlena Exekutivy AV. Na vyžádáníèlena Exekutivy je sportovní svazpovinen poskytnout o soutìži potøebnépodklady. Svaztaké mùže navrhnout klíè k výbìru sportovcù. Sportovec,vylosovaný ke kontrole, podepisuje písemnou výzvu a musí se dostavit okamžitì po soutìži, nejpozdìji však 1 hodinu po skonèení,do místnosti urèené k odbìru moèe. Odmítnutí podpisu nebo nedostaveníse k odbìru mají za následeksankce stejné jako pøi pozitivitì vzorku. Ke kontrole provází sportovce jen jedna osoba (lékaø,trenér nebo jiný doprovod). Oba pøedkládají prùkaz totožnosti, licenci, akreditaci, pas nebo jiný certifikát. V odbìrové místnosti musí být dostatek tekutin vèetnì piva v uzavøenémoriginálním balení. Je zde zákaz fotografování, mediální zástupcisem nemajípøístup.Sportovecje po podepsánívýzvy pod neustálýmdohledem komisaøenebo nìkoho z jeho technických spolupracovníkù. Na OH, MS, ME je v odbìrové místnosti vedoucí technického personálu.Je odpovìdný za pøesnédodržování všechprocedurálníchpøedpisù.V odbìrové místnostije vyplòován protokol dopingové kontroly. Obsahuje i registraci všechlékù, které sportovec užíval bìhem posledních3 dnù. Sportovecdává 75-100 ml moèe,které sámrozdìluje do lahvièekA,B v pomìru 2:1.Vzorky jsou zajištìny speciálním víèkem, uloženy do zapeèetìných kontejnerù a kurýrem poslány do akreditované laboratoøe MOV k analýze. Než sportovec s doprovodem opustí místnost,stvrzují podpisem na protokolu, že kontrola probìhla v souladu se smìrnicemi ADV ÈR nebo pøíslušnéfederace.Vzorky jsou opatøenypouze kódovým èíslem,vše tedy probíhá naprosto anonymnì. Negativní výsledek analýzy vzorku A oznamuje vedouc[ Exekutivy nebo jím povìøený èlenExekutivy písemnì sportovci a zároveòpøedsedovisportovního svazu. Pozitivní výsledekvzorku A sdìluje vedoucíExekutivy sportovci a pøedsedovisportovního svazudoporuèenýmdopisem.Do 14 dnù od doruèenívýsledku analýzyvzorku A mùže sportovec požádat Exekutivu o provedení kontrolní analýzy vzorku B, kterou hradí sám sportovec,pokud vzorek B potvrdí výsledekanalýzyvzorkuA. Sankcím pøedcházímnoho procedurálních krokù a disciplinárních øízenísportovního svazuza pøítomnostisportovce.V souladus ustanovenímAntidopingového kodexu olympijského hnutí platí postih za doping, který je opìt v plném znìní uvedenve Smìrnicích ADV ÈR (1). Sportovecje diskvalifikován z pøíslušnésoutìže se všemi dùsledky.Nejmírnìjším postihemje varovánípøiprvním provinìní za pozitivní nálezlátek ve skupinì III. Pøi pozitivním nálezu efedrinu, pseudoefedrinu,fenylpropanolaminu,kofeinu, strychninu a jejich derivátù následujezastavenízávodníèinnostido 6 mìsícù pøiprvním provinìní. Pøipozitivním nálezu jiných látek, odmítnutí nebo nedostaveníse k dopingové kontrole nebo použití zakázanýchmetod je postih minimálnì 2 roky a vyšší.Pro funkcionáøe,trenéry a lékaøejsou postihy zpravidla ještì pøísnìjší.Spoluúèastlékaøemùže být za urèitých okolností hlášenaÈeskélékaøskékomoøe. 14
V r. 2000pracovalo v ADV ÈR 40 dopingovýchkomisaøù,kteøíspoleènì se èlenyExekutivy kontrolovali 28 sportù a provedli 986 odbìrù (Tab.2). V r. 1999bylo MOV akreditováno 25 dopingovýchlaboratoøína celémsvìtì, mezi jinými i laboratorní Oddìlení dopingové kontroly v Praze.K získáníakreditace i reakreditace,která je provádìna lx roènì, je potøebadokázat vysokou odbornost a splnit nároèná kriteria MOV ve všech smìrech. Pøi analýze jednoho vzorku dosahuje hranice spolehlivosti 90-95%,pøi dvou vzorcích až99%. Akreditaèní i reakreditaènítestování laboratoøíMOV zajiš•ujepracovištì dr. Jordi Seguryv Barcelonì. Analýza 1 vzorku v našemlaboratorním Oddìlení dopingové kontroly stojí 2250 Kè,pro zahranièníorganizace300DM.
Souèasnosta perspektivy ADV ÈR ADV ÈR je výhradním odborným pracovištìm na územíÈR, zabezpeèujícímplnìní antidopingovéhoprogramupo stráncekoncepèní,kontrolní a osvìtovì-výchovné.Jepøímoøízenou organizacíMinisterstva školství,mládežea tìlesné výchovy.Kontrolní èinnostzajiš•uje Exekutiva pro kontrolu dopingu. Vedoucímu Exekutivy podléhají externisté -dopingoví komisaøi.Do ADV ÈR je zapojenaosmièlennákomise expertù,která je poradním orgánem øediteleADV ÈR. Nejužšíspolupráceje samozøejmìs Oddìlením dopingové kontroly, spadajícímdo kompetenceMinisterstva zdravotnictví,dále s ÈSTV, ÈOV a øadoustátníchorganizací. V roce 2000byly splnìny nìkteré dùležité úkoly,jako vydánínovelizovanéSmìrnice pro kontrolu a postih dopingu ve sportu, vydání publikace Doping a sport (J. Nekola, a spolupracovníci), byly uzavøenydohody o spolupráci se sportovními svazy,bylo jednáno s poslancio podpoøelegislativníchnorem proti dopingu,byl publikován "Seznamhromadnì vyrábìných léèivých pøípravkù s obsahem dopingových látek", byly pøipraveny studijní programy "Základy dopingové prevence" pro FTVS, FTK a PF. Velkým úkolem bylo vypracování"Seznamuvýživových prostøedkùvhodnýchpro sportovce", který je k dispozici na internetové stráncewww.antidoping.cz.Informace o prùbìhu dopingovýchkontrol byly podáványprùbìžnì. Informace o Antidopingovém programu v r. 2001byly publikovány v tomto èasopise(55), proto jen krátce doplòuji. Je pøipravovánaúprava protokolu pro dopingovou kontrolu dle zákona na ochranu osobních údajù, pokraèuje spolupráces poslanci a senátory v oblasti právníchpøedpisù,bude vydána pøíruèka"Stop dopinguve sportu," urèenápro registrované sportovce.Pokraèuje spolupráce na mezinárodní úrovni. "Novelizovaný Seznamhromadnì vyrábìných léèiv obsahujícízakázanélátky z hlediska dopingu" je rovnìž pubiikovánve výše zmiòovanémèasopise(56) a na výše uvedenéinternetové adrese.
Závìr -optimismus nebo skepse? Vyplývá jednoznaènì z uvedenýchèísela faktù. Zdá se,že poèty dopujícíchprofesionálù jsou relativnì malé,bìžnì kolem2%. Vrcholem byly OH v Sydney2000,které vlastnì probìhly bez dopingovýchafér.Je tedydùvod k optimismu?Není pochyb,žeje možno dosáhnout vrcholnýchvýkonù i bez dopingu a že dùvodemk jeho použitíje morální selhánísportovce. Rozsáhléprogramykontrol, zvláš•mimosoutìžních,jsousprávnoucestoubudoucnosti.Nelze si namlouvat,že možné negativní zdravotní úèinky ažrizika odradí ty váhajícíod dopingových praktik. A nutno si pøipustit,že vrcholový sport stálehledá a žádáod farmaceutického prùmyslu prostøedky,které bývají pøenesenydo sportovního prostøedíz klinické medicíny. 15
I~
EPO, arteficiální pøenašeèikyslíku, plasmaexpanderya inhibitory aromatázjsou toho dokladem v posledníchletech. Prevencepøedrepresíje programemcestyk omezenídopingu mezi mládeží.Tamje totiž nebezpeèínejvìtší. Preventivníprogramyse zdravotnickou argumentacísezde ukazujíjako efektivní, nutící k zamyšlenía zmìnì postojù. Je argumentempro posilovny,fitness centra a obdivovatele "hory svalù" pózujícíchhvìzd. Programy musí být ale pøizpùsobenykonkrétním podmínkám,vìku, druhu sportu, výkonnostní úrovni,vzdìlání, sociálnímuprostøedí a dalším.Zdùraznìní etických principù a zásadfair play by nemìlo v programechchybìt. Domnívám se ale, že v souèasnéspoleènosti,jejíž životní filosofií je rychlý úspìch za každých okolností,nebudoumoc úspìšné.Povzbuzujícískuteènostíje, že zastáncùnázoruo nevhodnosti dopinguve sportuje absolutnívìtšina. A to je dùvodem k optimismu.
Tab.!. Dopingové kontroly v ÈR (1993-1998) Doping controls in the CzechRepublic (1993-1998) pøisoutìži in competition
mimo soutìž out oj competition
celkem
total
14425
Pozitivní nálezypodle zakázanýchlátek Number oj substancesidentiJied in tke bannedclassses
Tab.2. Dopingové kontroly v ÈR (1.1. -31.12.2000) Doping controls in the CzechRepublic pøi soutìži
in competition
mimo soutìž out oj competition
Pozitivnídopingovékontroly dle sportù Positive resultsby sports
celkemtota!
poèet21=100% number21=100%
Kulturistika 11 (52,4%), silový trojboj 2 (9,5%), volejbal2 (9,5%), atletika, cyklistika,házená,lyžování,plavání (cizinec),vzpíránípo 1 pozit. nálezu(4,8%). Pozitivní dopingové kontroly dle zakázanýchlátek Positive results by bannedsubstances Stimulancia 8,AAS 8,diuretika 3, lokální anestetika1, nedostavilse 1. 16
3. Pøehledvýsledkù25 akreditovanýchlaboratoøíMOV v r.1999 Overviewon the resultsreported by the[DC accreditedlaboratories (n=25)
Pozitivnínálezypodle zakázanýchlátek Number oj substancesidentified in tke bannedclasses
AAS 973(37,1%) diuretika 118 (4,5%)
beta-agonisté536 (20,4%) ostatní401 (15,3%)
stimulancia532 (20,3)
Tab.4. Dopingové kontroly na OH 2000v Sydney Doping contro/s at the DG 2000 in Sydney
Nejvìtší poèetkontrol podle sportù Thelargest number oj controls by sports atletika 280 plavání 153 kopaná 112
veslování102
cyklistika 99
zápas80
EPO testy (krev, moè) mimo soutìž podle sportù EPO tests(blood, urine) aut oj competition by sports atletika 61 veslování 56 cyklistika-silnice 39 plavání 35 kanoistika-sprint 26 triatlon 25 cyklistika horská 24
Pozitivní testypodle sportù Number oj positive testsby sports vzpírání4 zápas3 atletika 2
gymnastika1
Pozitivní testypodle zakázanýchlátek Number oj substancesidentiJiedin the bannedclasses furosemid 4 nandrolon 4 stanozolol2
Tab.
17
veslování
pseudoefedrin1
cyklistika-dráha33 moderní pìtiboj 8
celkem11 ! = 0,42%
Komentáøk tabnlkám Tab.1. Tabulkaje podánave zkrácenéverzi. Procento pozitivních nálezùje na úrovni mezinárodní statistiky MOV z r.1999 (tab.3). Dle oèekávánínejvíce dopovaní sportovci jsou kulturisté, z 220kontrol 50 pozitivních testù (22,7%). Pøes5% pozitivních analýzmìl pozemníhokej, ragby,zápasa boby. Kompletní znìní tabulky je publikováno v Med Sport Boh Slov (11). Tab.2. V cizinì byli naši sportovcipozitivnì testováni6x, z toho 3 kulturisté, 1 cyklista,1 atlet-veterán,l plachtaø. Za zmínku stojí kulturista, u nìhož bylo nalezenove vzorku moèi 10 zakázanýchsubstancí: 6 rùznýchAAS, 2 diuretika a 2 stimulancia.
Tab.3. Ve srovnánísr. 1995 stoupl poèetkontrolo více než20 000,na èemžse podílel poèetkontrol mimo soutìž. Tento trend lze oèekávati v pøíštíchletech. Poèetpozitivních analýzve srovnánís r.1995 se zvýšil asio 0,6%. Tab.4. Dopingové kontroly na OH 2000se lišily od všechpøedcházejícíchOH i všech svìtových soutìží tím, že: a) poprvé testovánoEPO v krvi i moèi b) byly testoványsvìtové i národní rekordy c) kvalita laboratorních analýzbyla provìøována pøedempøipravenýmipozitivními testy (blind tests)a zvláš•kontrolována urèenímpH a specifické hmotnosti d) byl pøedemohlášenneuvìøitelný poèet"uživatelù" beta2agonistù-607 ! e) procento pozitivních, sankcionovanýchtestù bylo 0,42% f) na organizacia provádìní dopingovýchkontrol sepodílelo 400 osob
Literatura 1. Smìrnice pro kontrolu a postih dopinguve sportu. Praha:Antidopingový výbor ÈR, 2000. 2. KosslJ. Kapitoly z dìjin dopinguanebstruènáhistorie dopingua boje proti nìmu ve sportu i v životì. In: Hnízdil J,etal. Doping anebzákulisívrcholovéhosportu.Praha:Grada Publishing,2000:12-48. 3. Nekola J,et al. Doping a sport. Praha:Olympia,2000:22-37, 89-101. 4. KuèeraM. Nìkolik pohledùdo historie našídopingovékontroly.Med Sport Boh Slov2000;9:225-6. 5. JeschkeJ,Nekola J,ChlumskýJ. Doping ve sportu. Èas Lék èes1999;10:291-7. 6. Bruce CR, Anderson ME, FraserSF,et al. Enhancementof 2000-mrowing performancefollowing caffeineingestion.Med SciSportsExerc 2000;32 (Suppl5): 59. 7. Dodd SL, Herb RA, PowersSK. Caffeine and exerciseperformance.SportsMed 1993;1: 14-23. 8. TarnopolskyMA. Caffeine and enduranceperformance.SportsMed 1994;18:109-25. 9. SchroderP,SchumannG, MaassenN. Kaffeekonsumund Koffeinkonzentration im Urin. Dtsch Z Sportmed1993;44:602-3. 10. ClarksonPM,ThompsonMS.Drugs and sport. Researchfindingsand limitations.SportsMed 1997; 24:366--84. 11. ChlumskýJ. Statistika výsledkù dopingových kontrol AV ÈR 1993-1998.Med Sport Boh Slov
2000;9:27-9. 18
12. QureshiAI, Suri MFK, Guterman LR, et al. Cocaineuseand the likelihood of nonfatalmyocardial infarction and stroke. Circulation 2001;103:502-6. 13. MeeuwisseWH, McKenzie DC, Hopkins SR,et al.The effect of salbutamolon performancein elite nonasthmaticathletes.Med SciSportsExerc 1992;24:1161-6. 14. de Hon DM, Hartgens F, van Baak MA. Acute inhalation of salbutamolincreasesenduranceperformance in well-trained non-asthmaticathletes.Med SciSportsExerc 1999;31(SuppI5):402. 15. StárkaL. Anabolicko-androgennísteroidy.Èerná mùra dopingovékontroly nebo lék? Èas Lék èes
1996;135:131-4. 16. EarnestCP.Dietary androgen"supplements".PhysSportsmed2001;29:63-79. 17. King DS,SharpRL, Brown GA, et al. Oral anabolic-androgenicsupplementsduring resistancetraining: effects on serum testosteroneand estrogenconcentrations.Med Sci Sports Exerc 1999; 31(SuppI5):266. 18. PeTryPJ,Maclndoe JH,YatesWR, et al. Detection of anabolicsteroid administration:Ratio of urinary testosteroneto epitestosteronevs the ratio of urinary testosteroneto luteinizing hormone. Clin Chem1997;43:731-5. 19. Doyle-Baker PK, BensonBW, MeeuwisseWH. The ergogeniceffects of anabolicsteroids : a critical appraisalof the literature. Med SciSportsExerc 1998;30 (Suppl5): 278. 20. Kadi F, Eriksson A, Holmner S, et al. Effectsof anabolicsteroids on the musclecells of strengthtrained athletes.Med SciSportsExerc 1999;31:1528-34. 21. Lindstrom M, NilssonAL, KatzmanPL. Use of anabolic--androgenic steroidsamongbodybuilders -frequency and attitudes.J Intern Med 1990;6: 407-11. 22. SpenceJC. Effects of anabolic-androgenicsteroids on muscularstrength:a meta-analysis.Med Sci SportsExerc 1999;31(SuppI5): 43. 23. Hampl R, Stárka L. Dehydroepiandrosteron"hormon mládí" ve svìtle souèasných poznatkù. Èas Lék èes1998;137:8-12. 24. Dehennin L, Ferry M, Lafarge P,et al. Oral administration of dehydroepiandrosteroneto healthy men: Alteration of the urinary androgenprofile and consequencesfor the detection of abuse in sport by gas chromatography-mass spectrometry.Steroids1998;63:80-7. 25. HuhtaniemiT. Anabolic- androgenicsteroids -a double edgedsword. In: Stárka L. Anabolickoandrogennísteroidy.Èerná mùra dopingovékontroly nebo lék? Èas Lék èes1996;135:131-4. 26. Koziris LP.Anabolic-androgenicsteroid abuse.PhysSportsmed2000;28:67-8. 27. Bahrke MS,YesalisCE, Wright JE. Psychologicaland behaviouraleffectsof endogenoustestosterone and anabolic-androgenicsteroids.SportsMed 1996;22:367-90. 28. Korkia P,StimsonGV. Indications of prevalence,practice and effects of anabolic steroid use in Great Britain. Int J SportsMed 1997;18:557-62. 29. Kindlundh AM, IsacsonDG, Berglund L. Doping among high schoolstudentsin Uppsala,Sweden: a presentationof the attitudes,distribution,side effectsand extent of use(letter). ScandJ SocMed
1998;26:71-4. 30. FerenchickGS,Hirokawa S,MammenEF et al. Anabolic-androgenicsteroid abusein weight lifters:evidencefor activation of the hemostaticsystém.Am J Hematol1995;49:282-8. 31. Mc Carthy K,TangATM, Dalrymple-Hay JK, et al. Ventricularthrombosisand systemicembolism in bodybuilders:etiology and management.Ann Thorac Surg2000;70:658-60. 32. YesalisCE,Bahrke MS.Anabolic-androgenicsteroids:current issues.SportsMed 1995;19:326-40. 33. PyšnýL, Žák M. Užívání anabolickýchsteroidù studentyvysokéškoly.Med Sport Boh Slov 1993; 2: 114-8. 34. Pyšný L, Žák M, Bìlská M. Užívání anabolickýchsteroidù kulturisty a silovými trojbojaøi (abstrakta).Med Sport Boh Slov 1994;3: 102. 35. SlepièkaP,SlepièkováI, PyšnýL, etal. Sociálníaspektydopingu.Èeskákinantropologie1998;1:21-40. 36. PyšnýL, Slepièka P,Slepièková I, et al. Kvalitativní hodnocenípostojù dospívajícíchužívajících anabolickésteroidy.Med Sport Boh Slov 1999;8:23-9. 37. Delbeke FT,DebackereM. The influence of diuretics on the secretionand metabolismof doping agents:PartVI. Pseudoephedrine. Biopharmaceuticsand drug disposition1991;12:37-48.
19
38. Cowan DA, Kicman AT, Walker CJ,et al. Effect of administration of human chorionic gonadotrophin on criteria usedto assesstestosteroneadministration in athletes.J EndocrinoI1991;.131: 147-54. 39. Kicman AT, Brooks RV,Cowan DA. Human chorionic gonadotrophinand sport. Br J SportsMed 1991;25:73~0. 40. SoetensE, De-Meirleir K, Hueting JE. No influence of ACTH on maximalperformance.Psychofarmacology-Ber11995; 118:260-6. 41. SchnirringL: Growth hormone doping:The searchfor a test.PhysSportsmed2000;28: 16-8. 42. Rickert VI, Pawlak-Morelo C,SheppardV, et al. Human growth hormone:a newsubstanceof abuseamong adolescents?Clin PediatrPhila 1992;31:723-6. 43. Wa1laceJC,Cuneo RC,Lundberg PA, et al. Responseof markers of hone and collagentumover to exercise,growth hormone (GH) admnistration and GH withdrawal in trained adults males.In: SchnirringL. Growth hormone doping:The searchfor a test.PhysSportsmed2000;28: 16-8. 44. SchmidtW, Lison S,Blum WF, et al. Rekombinantesund endogenproduziertesWachstumhormon wirken unterschiedlichaut dagIGF1 System.Dtsch Z Sportmed1998;49 Sonderheft1: 140-44. 45. Adams GR. Insulin-like growth factor in muscle growth and its potential abuse by athletes. Br J Sportsmed2000;343:412-3. 46. SchuhmacherYO, Grathwohl D, Barturen JM, et al. Haemoglobin,haematocritand red blood cell indices in elite cyclists.Are the control values for blood testing valid? Int J Sports Med 2000;21: 380-5. 47. Ekblom B,Berglund B. Effect of erythopoietin administration on maximalaerobicpower.In: Clasing D. Erythropoietin. Dtsch Z Sportmed1997;48:452-7. 48. Audran M, GareauR, Matecki S,et al. Effects of erythropoietin administatrion in training athletes and possibleindirect detection in doping control. Med SciSportsExerc 1999;31:639-45. 49. ClasingD. Erythropoietin. Dtsch Z Spottmed 1997;48:452-7. 50. BerglundB. Effects and side effects of blood doping and erythropoietin doping. Dtsch Z Sportmed 1999;50:350-5. 51. NoveckRJ,ShanonEJ,LeesePT,et al. Randomizedsafetystudiesof intravenousperflubron.emulsion. II. Effects on immune function in healthy volunteers.Anaesthesiaand analgesia2000;91: 812-22. 52. FagleyRI, Gooden CW, ChurchTS. Theoreticalcontributions of hematocrit and plasma viscosity in maximizingaerobic performance.Med SclSports Exerc 2000;32 (Suppl5): 65. 53. ThrpeinenJP,Heinonen O,VidemanT. Effect of plasmavolume expansionon hemoglobinand hematocrit in cross-countryskiers.Med SciSportsExerc 2000;32 (SuppI5):74. 54. Aktuelles. Gedopt mit Marihuana,CanabisZUTLeistungssteigerung? Dtsch Z Sportmed 1998;49:
66. 55. Nekola J.Informace o Antidopingovém programuv r. 2001.Med Sport Boh Slov2001;10:65-6. 56. ChlumskýJ. Seznamhromadnì vyrábìných léèivýchpøípravkùobsahujícíchzakázanélátky z hlediska dopingua registrovanýchv ÈR k datu1.3.2001. Med Sport Boh Slov2001;10:67-72.
MUDr. JiøíJeschke,CSc. Antidopingový výbor ÈR U Sparty 10 17000 Praha 7 tel. 019/7375569
20
