SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM SZENT-GYÖRGYI ALBERT KLINIKAI KÖZPONT SZAK- ÉS TOVÁBBKÉPZÉSI KÖZPONT UNIVERSITY OF SZEGED ALBERT SZENT-GYÖRGYI CLINICAL CENTRE CENTER FOR POSTGRADUATE EDUCATION Szeged, Hungary
JELENTKEZÉSI LAP a Szegedi Tudományegyetem ÁOK egészségügyi felsőfokú szakirányú szakképzésben résztvevők részére szervezett támogatott illetve költségtérítéses rendszerébe, összhangban a 122/2009. (VI.12.) Korm. rendelettel, a 16/2010. (IV. 15.) EüM rendelettel, a 72/2011. (IV.29.) Korm. rendelettel és az SZTE ÁOK Rendszerbevételi Szabályzatával
A pályázott szakképesítés megnevezése: ….……………………………………………..……………….. Pályázott munkáltató megnevezése, címe (rezidensi pályázat esetén):……..………………………..…..…….. ……………………………………………………………………………………………………………….. A pályázott szakképzés formája*:
központi gyakornoki I.
egyetemi rezidensi
költségtérítéses
A jelentkező adatai:
A jelentkező neve:
Leánykori neve:
Születési helye (település, megye, ország):
Születési ideje:
Anyja leánykori neve:
Neme*:
férfi – nő
Állampolgársága: Magyar állampolgárság esetén személyi igazolvány száma:
Nem magyar állampolgárság esetén: Letelepedési engedély, Menekültkénti elismerésről szóló határozat, Hontalan személyi/úti okmány, Európai Gazdasági Térség állampolgára személyi okmány (a megfelelő rész aláhúzandó) száma: Állandó lakhelye (irányítószám, település, cím): Levelezési címe (irányítószám, település, cím): (Mobil) telefonszám:
Fax:
E-mail:
Az általános orvosi diploma kiállításának helye: ………………….………………………………………………..…………..….. **
ideje: …………………….……………… száma: ……………………………….…………………… A diploma honosításának, vagy külön jogszabály Alapnyilvántartási szám: szerinti elismerésének helye és ideje: * Kérjük x-el megjelölni! ** Ha a jelentkező a jelentkezési lap benyújtását követően szerez diplomát, akkor az oklevél megszerzésének helyét és várható idejét kell feltüntetni. A ***- gal megjelölt részeket az SZTE ÁOK Szak- és Továbbképzési Központ tölti ki. 1
II. A rendszerbevételi vizsga hozott pontjainak kiszámításához szükséges adatok: 1. Az egyetemi alapképzésből hozott pontok • •
Külföldön szerzett diploma esetében az érdemjegyeket átszámítás nélkül szíveskedjenek beírni a táblázatba, valamint a diplomáról és a leckekönyvről hivatalos hiteles fordítást kérünk. Magyarországon szerzett diploma esetén: az alábbiakban feltűntetett eredmények hitelességét leckekönyve hiteles fénymásolatával vagy „Kredit igazolás” hitelesített példányával igazolni szíveskedjen!
1.1.Szigorlati és kiemelt kollokviumi átlagok: I. évfolyam
II. évfolyam Szigorlat, kiem. koll.
Szigorlat, kiem. koll. megnevezése
megnevezése
érdemjegy
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
Átlag:
Átlag:
érdemjegy
III. évfolyam
IV. évfolyam
Szigorlat, kiem. koll.
Szigorlat, kiem. koll.
megnevezése
megnevezése
érdemjegy
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
6.
6.
Átlag:
Átlag:
V. évfolyam
VI. évfolyam
Szigorlat, kiem. koll. megnevezése
érdemjegy
Szigorlat, kiem. koll.
érdemjegy
megnevezése
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
6.
6.
Átlag:
Átlag:
érdemjegy
Súlyozott szigorlati átlag***: 2
1.2. Szakspecifikus tantárgyak érdemjegyei: Tantárgy
Érdemjegy
összesen súlyozva:***
1.3. Egyetemi záróvizsga eredménye: záróvizsga érdemjegye: Súlyozva:***
3
2. A többletpontok beszámítására feljogosító tevékenységek felsorolása: (Kérjük, hogy az e ponthoz csatolt hiteles dokumentum mellékleteket a megfelelő sorszámokkal ellátni szíveskedjen!) Melléklet megjelölése 1. sz. melléklet
Többletpontra jogosító tevékenység
Adható pont
Ph.D. fokozat
10 pont
2. sz. melléklet
Helyi TDK Konferencián tartott elsőszerzős előadás
2 pont
3. sz. melléklet
Helyi TDK Konferencián tartott társszerzős előadás
1 pont
4. sz. melléklet
OTDK Konferencián tartott elsőszerzős előadás
3 pont
5. sz. melléklet
OTDK Konferencián tartott társszerzős előadás
2 pont
6. sz. melléklet
Tudományos kongresszuson tartott elsőszerzős előadás, poszter
3 pont
7. sz. melléklet
Tudományos kongresszuson tartott társszerzős előadás, poszter
2 pont
8. sz. melléklet
TDK elsőszerzős pályamunka
4 pont
9. sz. melléklet
TDK társszerzős pályamunka
2 pont
10. sz. melléklet
Szakspecifikus diplomamunka
2 pont
11. sz. melléklet
Demonstrátorság az adott szakterületen évente
1 pont
12. sz. melléklet
Tudományos elsőszerzős közlemény
5 pont
13. sz. melléklet
Tudományos társszerzős közlemény
3 pont
14. sz. melléklet
Szakspecifikus tanulmányi verseny 1-3. helyezés
2 pont
15. sz. melléklet
Szakspecifikus választható kurzus teljesítése (maximum 4 pont)
1 pont
Elért pont***
Nyelvvizsga (a diplomakiadási feltételen túl) 16. sz. melléklet
középfok „C” típus
2 pont
17. sz. melléklet
felsőfok „C” típus, vagy orvosi szakfordítói diploma
3 pont
18. sz. melléklet
Orvosi munkavégzés az adott szakterületen évente
2 pont
19. sz. melléklet
Mentőtiszti, egészségügyi területen legalább 1 hó időtartamú
1 pont
munkavégzés hónaponként (max. 3 pont) 20. sz. melléklet
A munkáltató által igazolt korábbi szakmai kapcsolat (a
2 pont
munkáltatónál végzett nem egészségügyi munka, adatfeldolgozás tudományos tevékenységben stb.)
III. Nyilatkozatok: 3.1. A diploma kiadás feltételeként a következő nyelvvizsgám került figyelembevételre: …………………………………………………nyelv, ...................................................fok, …………………….........típus …………………………………………………..……bizonyítvány kiállítója, …………..…………bizonyítvány száma
4
3.2. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam bejegyzett adatok a valóságnak megfelelnek, egészségügyi felsőfokú szakirányú (szakorvosi) szakképesítéssel nem rendelkezem, államilag finanszírozott szakképzésben -nem vettem részt. -
…………………………………………egyetemen, ……………………………………….szakirányban, ……………………………………….hónapig vettem részt. (Erről kérjük igazolás becsatolását.)
3.4. Hozzájárulok, hogy a pályázatom eredményéről az általam (olvashatóan) megadott e-mail címen elektronikus úton értesítsenek.
igen
nem
Kelt: ………………………, 20…… év……………………………hónap ………….nap ………..……………………………… jelentkező aláírása A csatolt mellékletek felsorolása: 1………………………………………………………………………………………………………………….. 2………………………………………………………………………………………………………………….. 3…………………………………………………………………………………………………………………. 4…………………………………………………………………………………………………………………. 5…………………………………………………………………………………………………………………. 6…………………………………………………………………………………………………………………. 7…………………………………………………………………………………………………………………. 8………………………………………………………………………………………………………………….. 9…………………………………………………………………………………………………………………. 10………………………………………………………………………………………………………………….
5
ADATKEZELÉSRE VONATKOZÓ TÁJÉKOZTATÁS Az adatkezelés célja: A támogatott és költségtérítéses képzésre felvételüket kérő jelöltek rendszerbevételi tanulmányi és többlet pontszámának meghatározása Az adatkezelés jogalapja: A 16/2010. (IV.15.) EüM rendelet által a rendszerbevételi eljárásban meghatározott feladatkörök ellátása és kötelezettségek teljesítése Az adatkezelésre és feldolgozásra jogosult személyek: SZTE ÁOK Szak- és Továbbképzési Központ dolgozói Adatkezelés időtartama: A jelentkezési lap beérkezésének napjától a felvételre vagy a felvétel elutasítására vonatkozó határozat keletkezésének napjáig. Az adatokat megismerhetik:
Munkáltató
Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal
Az adatvédelem vonatkozásában a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény rendelkezései a mérvadóak.
6
Benyújtandó dokumentumok listája:
Jelentkezési lap (szakirányonként 2 példányban) Összesen 1 db rangsorlap. Kérjük, hogy az országosan pályázott valamennyi munkahelyet és szakirányt tüntessék fel! Leckekönyv fénymásolat, vagy „Kredit igazolás” hiteles példánya (minden jelentkezési lap példányhoz kérjük benyújtani) A többletpontok beszámítására jogosító tevékenységekről, annak alapjául szolgáló tényeket hitelesen igazoló dokumentumok. (minden jelentkezési lap példányhoz kérjük benyújtani) Határozat az alapnyilvántartásba vételről (amennyiben nem rendelkezik alapnyilvántartási számmal, az erről szóló határozatot legkésőbb az állás elnyerését követően annak elfogadásáról szóló Ön által teendő nyilatkozattétellel együtt kell, hogy Központunkhoz megküldésre kerüljön.) Külföldön szerzett diploma esetén a fentieken túl: -
a diploma hivatalos hiteles fordítása a leckekönyv hivatalos hiteles fordítása
-
a honosított diploma, vagy elismerésről szóló dokumentum és a minisztériumi határozat hiteles fénymásolata
Külföldi állampolgárság esetén csatolandó továbbá: Bevándorlási engedély, Letelepedési engedély, Menekültkénti elismerésről szóló határozat, Hontalan személyi/úti okmány vagy Európai Gazdasági Térség állampolgára személyi okmány fénymásolata, a fénymásolaton aláírással ellátva.
Felhívjuk figyelmét, hogy NEM VEHET RÉSZT A RENDSZERBEVÉTELI ELJÁRÁSBAN AZ A JELENTKEZŐ, aki a jelentkezési lapot és mellékleteit határidőre nem nyújtja be a jelentkezési lapot és mellékleteit hiányosan nyújtja be, és azt a hiánypótlásra biztosított 15 munkanapos határidőn belül nem egészíti ki
7
