Is er een onderdiagnose van COPD bij onze chronische zieke patiënten?

Kwaliteitsbevorderend project:

Is er een onderdiagnose van COPD bij onze chronische zieke patiënten ?

Dr. Ghali Souhila

WGC De Sleep WGC Kapellenberg

Promotor: Prof. Dr. De Sutter An

Praktijkopleider: Dr. Huba Winfried Dr. Van Waes Nicole

Co – pomotor: Dr. Boeckxstaens Pauline

Stage – Coördinator: Dr. Samyn Emmanuel

Is er een onderdiagnose van COPD bij onze chronische zieke patiënten?

“De auteur en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met de betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”

Datum: 28/04/2011

Dr. Ghali Souhila

Dr. Boeckxstaens Pauline

Prof. Dr. De Sutter An

2 Dr. Ghali Souhila


Inhoudsopgave: 1. 2.

Abstract

3.

Materialen en methodes 3.1. Literatuurstudie 3.2. Ethisch comité 3.3. Studiepopulatie en selectie 3.4. Dossierstudie 3.5. Mailing 3.6. Consultatie 3.7. Spirometrie 3.8. Gehanteerde principes van spirometrie 3.9. Protocol spirometrie 3.10. Verwerken van resultaten

4.

Resultaten 4.1. Beschrijving van de multimorbiditeit 4.2. Patiënten met als zorgelement COPD (ICPC codering :R95) 4.2.1. Bevestigde COPD 4.2.2. Onbevestigde COPD 4.3. Praktijkverbeterend luik: diagnostische optimalisatie van COPD 4.4. Wetenschapelijk luik :prevalentie van COPD bij chronische patiënten in onze praktijk

Inleiding 2.1. Prevalentie COPD:COPD, booming business 2.2. COPD en onderdiagnose :een eerste reflectie 2.3. Algemene doelstelling van dit project 2.3.1. Algemene doelstelling 2.3.2. Kwaliteit en onophoudelijke zelfreflectie 2.3.3. COPD,multimorbiditeit en levenskwaliteit 2.4. COPD 2.4.1. Definitie COPD 2.4.2. Prevalentie van COPD 2.4.3. COPD en genetica 2.4.4. Spirometrie :essentieel in diagnostiek 2.5. Multimorbiditeit 2.5.1. Terminologie 2.5.2. Prevalentie van multimorbiditeit en chronische aandoeningen 2.5.3. Meten van multimorbiditeit 2.5.4. Cumulative Illness Rating Scale: validatie 2.5.5. Cumulative Illness Rating Scale: method 2.6. De integratie van COPD en multimorbiditeit in de huisartsenpraktijk 2.7. Wordt COPD ondergediagnosticeerd? 2.8. Besluit en onderzoeksvragen

3 Dr. Ghali Souhila


5.

Discussie 5.1. Algemene conclusie van dit project 5.2. Wat was de meerwaarde van dit project voor WGC De Sleep en voor mij zelf ? 5.3. Hoe zal dit project opgevolgd worden? Aanbevelingen naar de toekomst ?

6. 7.

Referenties bijlagen

4 Dr. Ghali Souhila


1. Abstract Inleiding: Er zijn steeds meer studies die aantonen dat de prevalentie van COPD onderschat wordt en in de discussie hieromtrent kijken pneumologen vaak in de richting van de eerste lijn. In de huisartsgeneeskunde wordt men vaak geconfronteerd met patiënten die aspecifieke respiratoire klachten vertonen, zoals hoest en dyspnoe. Deze aspecifieke klachten worden soms beschouwd als normaal of als ‘ rokershoest’. Men stelt daarnaast vast dat er bij deze groep patiënten vaak slechts een tentatieve diagnose COPD wordt gesteld, louter op basis van de klinische presentatie en het risicoprofiel die de patiënt vertoont. Een mogelijke oplossing van het probleem van onderdiagnose is het organiseren van een screening van gezonde rokers door middel van spirometrie. Screenen staat echter ter discussie, gezien er geen echte genezing mogelijk is; enkel een verlichting van de symptomen. De enige effectieve interventie is immers rookstop en men heeft ondertussen aangetoond dat de melding van de diagnose COPD geen echte impact heeft op de motivatie tot stoppen met roken. Op basis van deze reflecties wordt op dit moment aangenomen dat de groep ‘gezonde’ rokers ouder dan 45 jaar niet de meest geschikte groep is om te screenen. Veel interessanter lijkt de subgroep van patiënten met (meerdere) chronische aandoeningen waarbij men respiratoire symptomen gemakkelijk over het hoofd kan zien. Mogelijkerwijze kan de meeste gezondheidswinst wat betreft levenskwaliteit en functioneren net bekomen worden bij deze groep. Dit project had het doel patiënten met polypathologie van onze praktijk actief op te sporen en hen te onderwerpen aan een spirometrie teneinde te verkennen of onderdiagnose van COPD bij patiënten met multimorbiditeit een klinisch relevant probleem zou zijn. Methode: Door middel van een uitgebreide dossierstudie met behulp van het elektronisch medisch dossier werden patiënten opgespoord met multimorbiditeit. Zij kregen een score toegekend volgens de gevalideerde cumulative illness rating scale (CIRS score). Patiënten die geen geobjectiveerde COPD diagnose hadden en een patiënten met een CIRS score > 3 werden uitgenodigd voor spirometrie. 150 patiënten werden zo actief uitgenodigd per brief. Resultaten: Uit 5800 ingeschreven patiënten in WGC De Sleep ,selecteerden we 448 patiënten die in aanmerking kwamen voor griepvaccinatie > 45 jaar. Een doorgedreven dossierstudie met toekennen van CIRS scores toonde aan dat van deze 448 patiënten 75,89% lijdt aan multimorbiditeit (CIRS score >=2).93 patiënten(21,42%) werden geregistreerd met respiratoir lijden ,waarvan 61 patiënten (63,54%)met COPD (58/61 met CIRS score >=2 ). Slechts bij 25 patiënten (40,98%) bleek de diagnose COPD bevestigd en geobjectiveerd door spirometrie . In deze groep behoorden er 12 patiënten tot GOLD stadium I .6 werden geclassificeerd in GOLD stadium II , 6 in stadium III, en één patiënt had gecombineerd restrictief -obstructief longlijden . Van de uitgenodigde patiënten (36 patiënten met een onbevestigde COPD en 114 patiënten met een CIRS-score >=3) was slechts (20%)(n=30) bereid om een spirometrie te ondergaan. Conclusies: De lage respons wat betreft de actieve uitnodiging voor spirometri e bemoeilijkte zowel het praktijkverbeterend (diagnostische optimalisatie van COPD) als het wetenschappelijk luik (is er onderdiagnose is van COPD bij onze chronische patiënten) van onze studie. Het lijkt voornamelijk de verantwoordelijkheid van de vaste arts om bij alle patiënten met onbevestigde COPD de diagnose te bevestigen aan de hand van een spirometrie en alert te zijn voor mogelijke ongediagnosticeerde COPD bij patiënten met multimorbiditeit.

5 Dr. Ghali Souhila


2. Inleiding 2.1.

Prevalentie COPD: COPD, booming business

Het is goed gedocumenteerd dat COPD ofwel Chronic Obstructive Pulmonary Disease wereldwijd één van de belangrijkste chronische aandoeningen is. COPD wordt momenteel door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) beschouwd als de vierde meest dodelijke aandoening. Enkel het aantal hartaanvallen, kankers en CVA’s gaan COPD vooraf [21,35]. Zo schatte men in 2003 in Nederland volgens cijfers op basis van huisartsenregistraties dat er 316 400 mensen met COPD werden gediagnosticeerd. Het bleek om iets meer mannen (2,2%) dan vrouwen (1,7%) te gaan. Een Zweedse studie toonde aan dat 66,7% van alle rokers ouder dan 76 jaar COPD vertonen [3]. De situatie in België is min of meer gelijkaardig. Men schat het totaal aantal patiënten met COPD op 680 000. Hiervan zou 50 tot 85% van deze patiënten niet of verkeerd te zijn gediagnosticeerd. Het is dus zeer de vraag hoe accuraat deze cijfers zijn, maar ze geven allemaal de indicatie dat COPD een frequent voorkomende chronische pathologie is, met een significante nefaste invloed op levenskwaliteit [3,18,26]. Het meest bijzondere aan al deze cijfers is dat COPD de enige doodsoorzaak is die wereldwijd blijft toenemen. Men stelt immers een stagnatie of zelfs daling vast van het aantal hartaanvallen, kankers en CVA’s. De stijging in aantal sterfgevallen van COPD is gestegen met 163% tijdens de periode tussen 1965 en 1998. Het aantal hart – en vaatziekten ziet men sinds de jaren zestig stelselmatig dalen. Onderstaande grafiek illustreert deze bevinding overtuigend. Men kan deze stelselmatige stijging verklaren door enerzijds het toenemende rookgedrag in de ontwikkelingslanden en het stabiel aantal blijvende rokers in de geïndustrialiseerde landen en anderzijds de continue veroudering van de bevolking. Er wordt verwacht dat COPD de derde doodsoorzaak zal worden tegen 2020 .

6 Dr. Ghali Souhila


2.2.

COPD en onderdiagnose: een eerste reflectie

Het voornaamste kenmerk van COPD is een niet (volledig) – reversibele obstructie van de luchtwegen. Obstructie en chronische inflammatie van de luchtwegen geven de kenmerkende maar aspecifieke klachten van hoesten, sputa en dyspnoe. Vanwege het aspecifieke karakter van deze symptomen, worden zij vaak niet opgemerkt door zowel arts als patiënt zelf; of worden ze verkeerd geïnterpreteerd. Men stelt vast dat de diagnose veelal toegekend wordt louter op basis van anamnese en kliniek. Een objectieve meting van de longfunctie door middel van spirometrie wordt vaak overgeslaan. Dit heeft het gevolg dat COPD vaak ondergediagnosticeerd wordt en als dusdanig ook onderbehandeld of zelfs onbehandeld blijft. Een review van Bellamy en Smith uit 2007 toonde aan dat de eerste lijn een belangrijke partner is in de vroege opsporing van COPD. De focus in onderzoek ligt hierbij voornamelijk op de oligo- tot asymptomatische gezonde rokers . COPD patiënten hebben heel frequent ook andere klachten of chronische aandoeningen die meer op de voorgrond staan, zoals bijvoorbeeld hartfalen, obesitas, artrose of astma. Net bij deze groep van chronische patiënten met een patroon van polypathologie zou een verbetering van respiratoire klachten een verbetering van functioneren en kwaliteit van leven met zich mee kunnen brengen[2,22,24,28].

2.3.

Algemene doelstelling van dit project

2.3.1.

Algemene doelstelling

Zoals eerder werd beschreven, zijn er steeds meer studies die aantonen dat de prevalentie van COPD onderschat wordt in de huisartsensetting. Mogelijke oorzaken zijn milde vroege symptomen en ‘rokershoest’ die al te vaak als ‘normaal’ wordt gecatalogeerd. Een mogelijke oplossing van dit probleem is het organiseren van een screening van gezonde rokers door middel van spirometrie. Screenen staat echter ter discussie, gezien er geen echte genezing mogelijk is; enkel een verlichting van de symptomen. De enige effectieve interventie is rookstop. Bovendien toonde men aan dat de diagnose van COPD geen echte impact heeft op de motivatie tot stoppen met roken. Op basis van deze reflecties wordt op dit moment aangenomen dat de groep ‘gezonde’ rokers ouder dan 45 jaar niet de ideale groep is waar men zich op moet richten om te screenen[22,28]. Dit project had het doel patiënten met (meerdere) chronische aandoeningen waarbij men respiratoire symptomen gemakkelijk over het hoofd ziet actief op te sporen en hen te onderwerpen aan de spirometrie teneinde mogelijke onderdiagnose van COPD te gaan . Mogelijkerwijze kan het meeste gezondheidswinst wat betreft levenskwaliteit

7 Dr. Ghali Souhila


net bekomen worden bij deze groep.

2.3.2.

Kwaliteit en onophoudelijke zelfreflectie

Als huisarts fungeert men in het Belgische systeem vaak als een manager. Goed praktijkmanagement maakt efficiënt gebruik van de beschikbare middelen in een evenwicht tussen patiëntgerichte zorg, de nood van continue vorming en meerdere andere activiteiten. In onze generatie is het van primordiaal belang de beperkte middelen van de gezondheidszorg op een verstandige wijze te besteden. Om dit te bereiken dient men in een huisartsenpraktijk continu te streven naar een betere kwaliteit. We hanteren als uitgangspunt in deze scriptie de definitie van kwaliteit van de zorg volgens Grol. Dit wordt als volgt omschreven: “Kwaliteitsvolle zorg veronderstelt zorg die beantwoordt aan de behoeftes van de patiënt, inhoudelijk van goed niveau is en die zowel doelmatig als patiëntgericht wordt verleend.” We willen hierbij ook het statement van Berwick niet vergeten, die stelt dat “not all change is improvement, but all improvement is change.” Dit betekent dat een streven naar kwaliteit essentieel procesmatig is, waarbij men risico’s moet durven nemen om te veranderen. Deze basisfilosofie samen met recente gegevens over onderdiagnose, maakten het een uitdaging deze nieuwe kennis om te zetten naar een betere kwaliteit van zorg voor onze chronische patiënten.

2.3.3.

COPD, multimorbiditeit en levenskwaliteit

COPD is niet alleen een dodelijke ziekte maar ze is bovenal bijzonder invaliderend. Zoals De Haes et al., 1997 mooi beschreven hebben mensen met COPD een duidelijk verminderde kwaliteit van leven; zowel op fysiek, sociaal als emotioneel [3,18]. Ze ondervinden bijvoorbeeld grote problemen bij dagelijkse fysieke inspanningen zoals trappen oplopen en boodschappen dragen, maar in gevorderde stadia ook bij ADL – activiteiten zoals zichzelf wassen, aankleden en een algemene deelname aan het sociale leven. Een vroege diagnostiek heeft hierdoor niet enkel “cure” als behandeldoel (wat ook niet mogelijk is bij COPD), maar voornamelijk “care”. Een absoluut geldig behandeldoel is een sterke minimalisatie van symptomen zoals kortademigheid, vermoeidheid, spierzwakte, slaapstoornissen, preventie van exacerbaties en een verbetering van de mogelijkheid om zo adequaat mogelijk deel te kunnen nemen aan het sociaal leven. Deze behandeldoelen beantwoorden aan het streven naar de algemene definitie van gezondheid volgens de WHO, en lijkt door zijn multifactoriële aard ideaal geschikt voor een huisarts door de holistische benadering van de problematiek [18,25,35]. Veel studies ondersteunen deze stellingen. Zo blijkt dat medicamenteuze en niet – medicamenteuze behandeling geen significant effect heeft op absolute mortaliteitscijfers, maar wel een significant effect heeft op inspanningstolerantie 8 Dr. Ghali Souhila


(Calverley et al., 2007). Zelfs meer ingrijpende therapie als longtransplantatie blijkt geen effect te hebben op mortaliteit, maar wel op inspanningsvermogen (Pauwels, 2001; Hosenpud, 1998; Patel, 2008). Het hoeft geen verder betoog dat een verbeterde inspanningstolerantie kan leiden tot een algemene betere levenskwaliteit [3,33].

2.4.

COPD

Ter volledigheid wensen nog even een kort overzicht te geven over de definitie, prevalentie en behandeling van COPD. Dit om mogelijke twijfel omtrent de gehanteerde criteria en richtlijnen te vermijden.

2.4.1.

Definitie COPD

COPD wat staat voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease is essentieel een ziektetoestand die gekarakteriseerd wordt door een luchtwegobstructie die niet volledig reversibel is. Het is een progressieve ziekte die duidelijk geassocieerd wordt met een abnormale inflammatoire reactie op giftige partikels of gassen. COPD is een combinatie van chronische bronchitis en emfyseem [18,25]. Symptomatisch is er heel wat overlap mogelijk met astma. Differentiaaldiagnose is dan ook dikwijls een uitdaging voor de clinicus. Beide aandoeningen worden immers gekenmerkt door een beperking in longventilatie door obstructie. Ondertussen weten we dat er een duidelijk verschil is in pathofysiologie. Onderstaande figuur geeft een mooie samenvatting van het verschil in pathofysiologie:

Astma

COPD

Allergeen

Sigarettenrook

Luchtwegeninflammatie CD4+ T-lymfocyten Eosinofielen

Volledig Reversibel

Longinflammatie CD8+ T-lymfocyten Macrofagen/neutrofielen

Luchtwegenvernauwing

Onvolledig irreversibel

9 Dr. Ghali Souhila


De luchtwegeninflammatie leidt enerzijds tot een ontsteking van voornamelijk kleine luchtwegen, zoals bijvoorbeeld bronchiolitis en anderzijds tot een verlies van longblaasjes en elasticiteit wat leidt tot emfyseem. Bij astma merkt men voornamelijk een ontsteking van de grotere luchtwegen. Symptomen van al dan niet langdurige hoest, sputum en dyspnoe gecombineerd met een al dan niet langdurige blootstelling aan risicofactoren zoals tabak, luchtpollutie en toxische dampen moeten de clinicus doen overwegen om een spirometrie uit te voeren. Met spirometrie kan men op betrouwbare wijze obstructief longlijden aantonen aan de hand van de gekende Tiffeneau index. Hierbij wordt de Eensecondewaarde (= ESW) gedeeld door de Vitale Capaciteit. Indien deze verhouding < 70% blijkt te zijn, heeft men praktisch zeker een luchtwegobstructie aangetoond. Indien deze luchtwegobstructie niet reversibel blijkt te zijn, kan men spreken over COPD. Een gedetailleerde beschrijving van spirometrie volgt [2,4,6]. De ESW alleen blijkt een goede indicator te zijn voor longfunctie. De curve van Fletcher, gepubliceerd in de BMJ van 1977, toont overtuigend aan dat de ESW fysiologisch afneemt bij het ouder worden, maar dat bij een significant aantal rokers de ESW sneller afneemt dan normaal. Deze grafiek toont eveneens dat de progressieve afname van de ESW kan afgeremd worden door eenvoudigweg (hoewel dit in praktijk moeilijk blijkt te zijn) rookstop [18].

10 Dr. Ghali Souhila


De ernst van COPD wordt conventioneel bepaald door de ESW vastgesteld door spirometrie. Men heeft deze indeling internationaal vastgelegd door de oprichting van het Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Dit initiatief werd opgericht in 1997 en wordt internationaal erkend door het WHO. Het voornaamste doel van GOLD is het opstellen van juiste richtlijnen volgens de huidige wetenschappelijke evidentie, zodat het mogelijk is COPD wereldwijd op gestandaardiseerde wijze aan te pakken. In deze scriptie wensen we ons strikt te houden aan de huidige GOLD – criteria en GOLD – richtlijnen voor behandeling. De laatste update vond plaats in december 2010. Het is vanuit deze richtlijnen dat deze thesis werd opgebouwd [18,24,25].

De classificatie naar ernst volgens de GOLD kunnen we als volgt samenvatten: Classificatie naar ernst Stadium Kenmerken I: Licht ESW/VC < 70%; ESW > 80% verwacht II: Matig ESW/VC < 70%; 50% < ESW < 80% verwacht III: Ernstig ESW/VC < 70%; 30% < ESW < 50% verwacht IV: Zeer Ernstig ESW/VC < 70%; ESW < 30% verwacht of ESW < 50% + symptomen respiratoire insufficiëntie.

2.4.2.

Prevalentie van COPD

Zoals eerder werd beschreven in de inleiding, wordt er een steeds stijgende trend in COPD als wereldwijde doodsoorzaak beschreven. Het huidig gangbare prevalentiecijfer van COPD schommelt bij de man rond de 3%. Bij vrouwen stelt men een prevalentiecijfer rond 2% wereldwijd vast. Het steeds toenemend aantal rokende vrouwen kan deels een verklaring vormen voor de toename van de totale morbiditeit van COPD de laatste decennia.



De gemiddelde incidentie van COPD werd in 2007 geschat op 2,1 per 1000 mannen en 2,0 per 1000 vrouwen per jaar. Deze cijfers werden gepubliceerd dor het Nederlandse Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Er kan aangenomen worden dat dezelfde cijfers geldig zijn voor de Belgische situatie. Epidemiologische cijfers tonen verder aan dat COPD gepaard gaat met een mortaliteit van ongeveer 4,2%. In de meeste Europese landen sterven doorgaans meer mannen dan vrouwen aan de gevolgen van COPD. Dit mag duidelijk blijken uit onderstaande grafiek, gepubliceerd door Eurostat in 2006 [3,29,33].



2.4.3.

COPD en genetica

Door jarenlang opgebouwde ervaring en observaties, stelt men ook vast dat niet alle mensen die jarenlang roken COPD ontwikkelen. Hierdoor werd aagenomen dat erfelijke aanleg waarschijnlijk een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van COPD. Een bekende genetische afwijking die leidt tot COPD is de α – 1 antitrypsinedeficiëntie. Deze afwijking komt echter maar weinig vor en kan dus ook maar een klein deel van de gevallen van vroegtijdig ontwikkelde COPD verklaren. Afwijkingen die ervoor zorgen dat beschadigd longweefsel niet gerepareerd worden, of afwijkingen in genen die de long onbeschermd laten tegen schadelijke stoffen van buitenaf, kunnen ook leiden tot COPD. Deze effecten zijn veel subtieler dan de veel bekendere α – 1 antitrypsinedeficiëntie. Zo heeft men aangetoond dat epigenetische mechanismes het effect regelen die de omgeving heeft op het menselijk lichaam door de controle van transcriptie in de cel door verscheidene genen. Dit effect heeft bovendien een belangrijke temporele component. Op bepaalde tijdstippen vinden er bepaalde specifieke effecten plaats op de transcriptie – activiteit van specifieke genen. Er wordt tegenwoordig aangenomen dat mechanismen belangrijk zijn in de ontwikkeling van astma en COPD. Zo bleken bijvoorbeeld genetische variaties in het ADAM 33 gen voorspellend te zijn voor een versnelde achteruitgang van de longfunctie in de algemene bevolking; waardoor de kans op het krijgen van COPD groter wordt. Deze scriptie heeft niet het doel hierop dieper in te gaan, maar we wensen dit toch aan te halen omwille van het huidig belang die hieraan gevestigd wordt. Misschien veranderen beleidsopties bij nieuwe inzichten in deze pathofysiologische modellen. Zo moeten we bepaalde omgevingsgebonden factoren in acht nemen zoals luchtvervuiling, chloordampen, passief roken en het al dan niet opgroeien in een landelijke omgeving. [Van Diemen et al., 2005; Samet et al., 1988; heederik et al., 1989; Schwartz “epigenetics and environmental lung disease”, 2010].

2.4.4.

Spirometrie: essentieel in diagnostiek

Spirometrie is een test waarmee we de FEV1 (Forced Expiratory Volume in one second) – ook ESW (Eén – Seconde – Waarde) genoemd – en de Vitale Capaciteit (VC) meten. Dit resulteert in een spirogram waarmee men het in – of uitgeademde longvolume versus de tijd grafisch weergeeft. Het gaat voornamelijk een volumeverandering vastleggen in de tijd. De parameters die gehanteerd worden zijn statische longvolumina. Men dient deze strikt te onderscheiden van een dynamische longfunctiemeting. De longfunctie tijdens inspanning is immers niet noodzakelijk voor een diagnose van COPD. . Verscheidene publicaties tonen aan dat spirometrie een waardig onderzoek is in de huisartsenpraktijk [4,6,10] . Het afnemen van een spirometrie vergt oefening en ervaring. Sinds de invoering van een nomenclatuurnummer voor spirometrie in de eerste lijn (2007) , dient men hiervoor in België te beschikken over een attest die de arts/clinicus toelaat dit onderzoek uit te voeren en te evalueren. De uitvoering van een spirometrie moet 13 Dr. Ghali Souhila


volgens een goed protocol uitgevoerd worden. De test moet accepteerbaar en reproduceerbaar zijn. We verwijzen hiervoor naar de kwaliteitscriteria van de American Thoracic Society (ATS) die uitgebreider besproken worden in het partim methodologie [6] .

2.5.

Multimorbiditeit

2.5.1.

Terminologie

Er heerst heel wat verwarring omtrent de termen “polypathologie”, “multimorbiditeit”, “co-morbiditeit” en “chronische ziekten”. Veel van deze termen worden door elkaar gebruikt. We wensen deze termen goed te definiëren, teneinde zo een gestandaardiseerde en heldere presentatie te kunnen geven van dit kwaliteitsverbeterend project. Multimorbiditeit is de algemeen gangbare term voor het tijdens een bepaalde periode optreden van meer dan één ziekte in eenzelfde individu [Schellevis, 2006]. Hoewel de term “chronische ziekte” op het eerste zicht een homogene en duidelijk omschreven categorie van patiënten in beeld lijkt te brengen., is er bij nader inzien echter sprake van een grote verscheidenheid aan aandoeningen. Denk hierbij naar aan aandoeningen als hypertensie en osteoporose ,maar ook aan diabetes of reumatoïde artritis .De aandoeningen op zich zegt niet altijd wat er effectief qua impact is op de patiënten .In het algemeen worden chronische ziekten omschreven als irreversibele aandoeningen zonder uitzicht op volledig herstel en met een relatief lange ziekteduur. Een chronische ziekte onderscheidt zich door een langdurig en veelvuldig gebruik van zorgverlening [3]. Van den Bos et al., 2006 onderscheiden diverse soorten chronische ziekten: 1. Levensbedreigende ziekten als kanker en beroerte 2. Aandoeningen die leiden tot periodiek terugkerende klachten zoals astma en epilepsie 3. Aandoeningen die progressief verslechteren en invaliderend van aard zijn, zoals reumatoïde artritis en chronisch hartfalen. Onder deze rubriek wordt ook COPD gecatalogeerd. 4. Chronisch psychiatrische aandoeningen.

Een andere vaak gehoorde en gebruikt term is comorbiditeit. Strikt gezien gaat men bij comorbiditeit uit één aandoeningen bijvoorbeeld (COPD of diabetes of ….) en beschrijft men de andere aandoeningen als comorbiditeit .



Het verschil tussen comorbiditeit en multimorbiditeit is in feite meer een wetenschappelijke dan een klinische discussie. Uiteindelijk gaat het ook hier over de patiënt met meer dan één chronische aandoening. We zouden eigenlijk kunnen zeggen dat het begrip multimorbiditeit nauwer aanleunt bij de eerste lijn dan comorbiditeit. Het denken in termen van comorbiditeit is eerder van specialistische aard. De huisarts kijkt naar het geheel. Van den Bos et al. Hebben getracht om de complexiteit van het samen voorkomen van verschillende aandoeningen te vatten in volgende terminologie:

•

•

•

•

De combinatie van ziekten berust op toeval zonder een bekende verklaring; men spreekt van concurrente of co – occurring multimorbiditeit. Als er wel sprake is van een statistisch verband (de combinatie komt frequenter voor dan door toeval te verwachten is), zonder dat er een bekende verklaring is; gebruikt men de term cluster – multimorbiditeit Causale morbiditeit bestaat als de ziekten een risicofactor gemeen hebben. Zo is roken zowel een risicofactor voor myocardinfarct als voor COPD. Bij complicerende multimorbiditeit gaat het om bekende complicaties van een ziekte; waarbij de ene ziekte aan de andere in de tijd vooraf gaat. Zoals bijvoorbeeld retinopathie bij diabetes mellitus.

dit is in feite val van een pathosfysiologische benadering en inderdaad opzich niet zo relevant voor de huisartsenpraktijk .Vandaar dat wij er in deze thesis voorkiezen de begrip van multimorbiditeit en comorbiditeit te hanteren [5] .

2.5.2. Prevalentie van multimorbiditeit en chronische aandoeningen In België zien we dat vooral hypertensie, depressie en astma een zeer hoge prevalentie hebben; respectievelijk 13,4%, 9,3% en 9,2% van de populatie die de huisarts consulteert. Dit zijn belangrijke cijfers die afkomstig zijn van de Integodatabank. Het gaat om een registratie bij Vlaamse huisartsenpraktijken. Om betrouwbare en juiste cijfergegevens te krijgen is een juiste registratie van primordiaal belang. Men kan chronische aandoeningen dan ook op verschillende manieren definiëren, wat een substantieel risico op foutieve interpretatie met zich meebrengt. Bij de hier gebruikte cijfers werd een beroep gedaan op een selectie van de ICPC – codes. Zij worden ook in andere landen gebruikt, wat een juiste vergelijking mogelijk maakt.



We presenteren hierna ter illustratie de tabel met voornaamste chronische ziekten zoals gepubliceerd met gegevens uit de Integodatabank [3,33].

Chronische aandoeningen

Prevalentie ‰ / jaar

Incidentie ‰ / jaar

Hypertensie

134,18

9,94

Depressie

92,60

7,52

Astma

91,69

8,85

Diabetes

48,93

4,33

Migraine

38,90

3,24

Chronische bronchitis en andere COPD

38,05

2,91

Ischemische hartaandoeningen

36,80

2,23

Chronische enteritis/ colitis ulcerosa

32,37

1,62

Kwaadaardige nieuwvormingen

27,43

2,95

Cerebrovasculaire aandoeningen

22,15

1,90

Reumatoïde arthritis

10,65

0,60

Hartfalen

10,16

1,63

Epilepsie

8,82

0,56

Schizofrenie en andere psychosen

7,16

0,72

Dementie

5,26

0,93

Parkinsonisme

4,21

0,42

Multiple sclerose

1,35

0,08

HIV/AIDS

0,33

0,05



2.5.3.

Meten van multimorbiditeit

Een belangrijke vraag vanuit wetenschappelijk oogpunt is hoe men multimorbiditeit kan ‘meten’, hoe men deze term kan kwantificeren. In de huidige literatuur waarbij men studies uitvoert naar comorbiditeit en multimorbiditeit, wordt een waaier aan mogelijke meetmethodes gebruikt. Uit een review van de Groot et al., uit2003 selecteerden we De Cumulative Illness Rating Scale CIRS om de multimorbiditeit te meten. De Cumulative Illness Rating Scale gaat op een valabele manier alle lichaamssystemen na zonder een echte specifieke diagnose te stellen.

2.5.4.

Cumulative Illness Rating Scale: keuze en validatie

In het kader van dit project leek de Cumulative Illness Rating Scale de beste keuze. Deze schaal meet de ziektelasten per orgaansysteem rekening houdend met de ernst van deze ziekten. De classificatie per orgaansysteem laat toe zeldzaam aandoeningen of banale aandoeningen met veel impact mee te nemen in de score De CIRS correleert bovendien ook beter net gezondheidsgerelateerde uitkomsten zoals kwaliteit van het leven en in feite gaat het zeker ook in de huisartsgeneeskunde toch over de impact dan over de oorzaak conform Van Den Bos. Dit werd aangetoond door een elegante studie van Fortin et al., waarbij men de kracht van de associatie tussen kwaliteit van leven en drie indices van multimorbiditeit wou nagaan. Men associeerde dit met de CIRS, de Charlson Indec en de Functionele Comorbiditeitsindex. De CIRS – scores toonden een mooiere spreiding, wat een betere statistische verwerking toelaat [7,8].

Wat betreft de wetenschapelijke betrouwbaarheid van de schaal als meetinstrument publiceerde een Canadese studie uit 2005 [Hudon et al.] gepubliceerd in het Journal of Clinical epidemiology dat interrater variabiliteit tussen de 0,78 en de 0,81 schommelde. Het gaat om een correlatiecoefficiënt die aantoont dat zowel een vaste hulpverlener als 17 Dr. Ghali Souhila


een externe hulpverlener een min of meer gelijkaardig resultaat kunnen bekomen bij het gebruik van deze schaal. De Intrarater variabiliteit bedroeg 0,85. Dit zijn absoluut aanvaardbare cijfers en het onderzoek is voor ons van specifiek belang omdat het gevoerd werd in een huisartsensetting [15].

2.5.5.

Cumulative Illness rating scale: methode

In dit project gebruikten we de 14 – delige versie volgens Miller et al. om de multimorbiditeit te meten. Hierbij worden 14 orgaansystemen gescoord, zonder specificatie van de diagnose. Elk lichaamssysteem krijgt een score variërend van 1 tot 5; waarbij een score van 1 betekent dat er geen disfunctie bestaat van het betreffende orgaansysteem, en een score van 5 betekent dat er een levensbedreigende beschadiging is die acute behandeling vereist met een infauste prognose. De score voor multimorbiditeit wordt bepaald door de som van alle systemen waarvoor een score van minstens 3 gegeven . De onderstaande tabel mag dit verduidelijken:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Cardiac(heart only) Hypertension(rating is based on severity) Vascular(arteries, veins, lymphatics) Respiratory(lungs, bronchi, tracheo) EENT(eye,ear, nose, throat, larynx) Upper GI(esophagus, stomach, duodenum,biliary and pancreatic trees) Lower GI (intestines, hernias) Hepatic(liver only) Renal (kidneys only) Other GU (ureters, bladder, urethra, prostate,genitals) Musculo-skeletal-intergumentary (muscles,bone ,skin) Neurological (brain, spinal cord ,nerves) Endocrine-metabolic (including diabetes, hyperlipidemia,infections,toxicity) Psychiatric (dementia, depression, anxiety, agitation, psychosis

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

1

2

3

4

5

2.6. De integratie van COPD en multimorbiditeit in de huisartsenpraktijk Doorgaans wordt COPD regelmatig gezien bij patiënten op oudere leeftijd in de gemiddelde huisartsenpopulatie. Vaak gaat het om patiënten die naast COPD nog andere chronische aandoeningen vertonen. Naast de psychosociale beperkingen vergt COPD ook een significante economische kost zowel voor patiënt als voor de maatschappij [Feenstra, 2001].



Gegevens omtrent de prevalentie van comorbiditeit bij COPD in de literatuur zijn eerder beperkt. Er zijn enkele prevalentiestudies die, elk met zijn beperkingen, het voorkomen van geassocieerde ziektes bij COPD – patiënten proberen te beschrijven. Uit twee grote cohorte – studies (de ARIC – studie en de CHS – studie van Mannino uit 2005) blijkt dat er een sterk significante relatie bestaat tussen ademhalingsstoornissen en de aanwezigheid van geassocieerde pathologie. Het betreft vooral een associatie met hart – en vaatziekten en diabetes. Patiënten met een COPD GOLD stadium groter dan 2 hadden een significant hoger risico op diabetes (odds ratio 1,5), een hoger risico op hypertensie (odds ratio 1,6) en cardiovasculaire aandoeningen in het algemeen (coronairlijden, myocardinfarct,…) met een odds ratio van 2,4. Een case – control studie van van Manen et al. vertrekt vanuit 23 frequent voorkomende aandoeningen en onderzoekt of deze meer voorkomen in een cohorte COPD – patiënten dan in een controlepopulatie. De studie vond plaats in een groot aantal huisartsenpraktijken in Nederland bij patiënten ouder dan 40 jaar die reeds gediagnosticeerd waren met astma of COPD. Deze diagnose werd echter niet geobjectiveerd met spirometrie. Men onderwierp deze patiënten zodoende aan een spirometrie en nadien werden de patiënten actief bevraagd naar de aanwezigheid van één of meerdere van de 23 aandoeningen [11,13]. De meest relevante en de meest geassocieerde aandoeningen met COPD die geregistreerd werden zijn: • Locomotorische problemen • Risicofactoren zoals hypertensie en hypercholesterolemie • Hartziekten niet anders omschreven • Psychiatrische aandoeningen • Diabetes • Vasculaire problematiek • Neurologische problematiek

2.7.

Wordt COPD ondergediagnosticeerd?

Zeker in de beginstadia van COPD is enkel afgaan op de gerapporteerde symptomen door de patiënt onvoldoende. De patiënt ziet zijn symptomen vaak als een normaal verschijnsel en past zich soms onbewust aan de verminderde inspanningstolerantie aan [Van Schayk et al., 2003]. Uit onderzoek blijkt dat 10 tot 15 % van een groep patiënten met chronische luchtwegobstructie weinig klachten aangeven maar wel een slechte longfunctie hebben [van Schayk et al., 1989]. Er zijn verschillende studies beschikbaar die de prevalentie van COPD onderzochten bij patiënten met en zonder respiratoire klahcten. In een studie van Buffels et al. uit 2004 bleek dat screenen door middel van spirometrie bij patiënten tussen 35 en 70 jaar 7,4% nieuwe diagnoses van obstructief longlijden aan het licht bracht. De studie toont bovendien aan dat de aanwezigheid van symptomen wel degelijk de kans op COPD verhoogt [hoeveel?] maar onvoldoende is om alle patiënten te identificeren. 19 Dr. Ghali Souhila


Een Nederlandse studie stelt dat vroege diagnose van COPD hoofdzakelijk tot doel heeft om sneller over te gaan op motivatie naar (volledige) rookstop. Dit is immers tot op heden de enige behandeling met bewezen effect op lange termijn [Van Schayk et al., 2006]. De onderzoekers screenden daardoor enkel 615 actieve rokers zonder inhalatietherapie. Een longfunctiemeting werd afgenomen met het doel om symptomen of risicofactoren die een grotere kans geven op COPD te definiëren. Achttien procent van deze patiënten bleek een FEV1 onder de 80% te vertonen. Jammer genoeg vermeldt deze studie geen Tiffeneau index zodat de diagnose van COPD hieruit niet kon worden afgeleid. Een studie van Tinkelman et al. uit 2006 in een huisartsenpraktijk toonde bij 818 rokers en ex – rokers zonder eerdere objectieve diagnose van COPD, een prevalentie van COPD aan van 18,9%. Van deze 18,9% bevonden reeds 42% zich in GOLD stadium 2 of 3. Een studie van Vandevoorde et al. uit 2007 in 6 huisartsenpraktijken includeerde alle rokers tussen 40 en 70 jaar met minstens 15 packyears. Het doel was een nieuwe diagnose van COPD te stellen door middel van screening met spirometrie. Men stelde maar liefst bij 46,8% de nieuwe diagnose COPD. Dales et al. uit 2005 stelde in een populatie van 720 rokers en ex-rokers boven de 35 jaar zonder diagnose van obstructief longlijden in de voorgeschiedenis 9% nieuwe gevallen vast. Een andere studie van Bednarek et al. uit 2008 rekruteerde 1960 deelnemers. Zij waren op moment van onderzoek ouder dan 40 jaar. De COPD – prevalentie onder hen was 9,3%; wat vergelijkbaar is met de studie van Dales. Slechts 19% onder hen werden reeds gediagnosticeerd en/of behandeld voor de studie. Men kwam tot de conclusie dat screening op COPD niet beperkt moet worden tot huidige of ex- rokers want in de desbetreffende studie had de helft van de vrouwen met COPD nooit gerookt. Indien men dus alleen rokers zou gescreend hebben, zou men een diagnose COPD gemist hebben tot 26% van de gevallen. Enkel symptomatische patiënten screenen zou resulteren in 32% gemiste gevallen. Dit zijn stuk voor stuk overtuigende cijfers die aangeven dat er een groot gevaar op onderdiagnose bestaat. Een minpunt van deze studie is dat men niets beschreef over andere chronische aandoeningen. Deze onderzoeken tonen aan dat er mogelijk een onderschatting is van het aantal patiënten met COPD. Bovendien toont een studie van Vandevoorde et al. uit 2007 aan dat er eveneens een onderschatting is van het aantal patiënten in huisartsenregistraties. Bijna 3% van de mensen die niet als COPD-patiënt waren geïdentificeerd en dus bij de huisarts niet stonden geregistreerd met een respiratoire ziekte, had ernstig COPD GOLD stadium 3. Een kwart had mild tot matig COPD (GOLD stadium 1 of 2). 75% van deze mensen had een normale longfunctie (inclusief GOLD stadium 1).



2.8.

Besluit en onderzoeksvragen

Een grondige maar allicht onvolledige literatuurstudie geeft ons voldoende argumenten aan te nemen dat er een grote kans is dat patiënten met chronische ziekten in onze praktijk mogelijks geen diagnose COPD hebben. Bovendien werd beschreven dat een adequate symptomatische behandeling van COPD bij patiënten met multimorbiditeit kan bijdragen tot een betere levenskwaliteit. We wensen de gegevens uit de wetenschappelijke literatuur te integreren en toe te passen in onze praktijkpopulatie. Onze onderzoeksvragen delen we dan ook op in drie grote thema’s: 1. We wensen een beschrijvende analyse uit te voeren van de multimorbiditeit bij chronisch zieke patiënten in onze praktijkpopulatie aan de hand van de CIRS. 2. Wat is de prevalentie van COPD bij onze chronische patiënten? Bestaat er een groep patiënten bij wie we onterecht geen diagnose COPD hebben gesteld? 3. Is de tentatieve diagnose van COPD in het medisch dossier correct? Met andere woorden, werd deze diagnose bevestigd en geobjectiveerd door middel van spirometrie. 3.1. Indien dit niet het geval is, wat zou het resultaat zijn van een spirometrie uitgevoer in eigen beheer? 3.2. Werden deze patiënten lege artis behandeld volgens de huidige GOLD richtlijnen?

Een juist antwoord op deze vragen kan enkel door een adequate en gefundeerde aanpak. Eerst wensen we gedetailleerd de materialen en methodes te beschrijven, om vervolgens juiste conclusies te kunnen trekken uit de verkregen resultaten.

3. Materialen en methodes 3.1.

Literatuurstudie

Voorafgaand aan dit project werd een uitgebreid literatuuronderzoek uitgevoerd. Het was de bedoeling eerst voldoende achtergrondkennis te bekomen om me verder te verfijnen naar relevante thema’s binnen mijn project. Voldoende achtergrondkennis werd opgebouwd door het overlopen van alle bestaande richtlijnen omtrent COPD. Hiervoor werden de grote organisaties zoals de WHO en de GOLD geraadpleegd. Ik wenste me te baseren op een degelijk en fundamenteel wetenschappelijk 21 Dr. Ghali Souhila


gefundeerde basis teneinde de wetenschappelijke relevantie van dit project zo hoog mogelijk te houden. Via het CEBAM – portaal (Belgisch centrum voor Evidence – Based – Medicine) ben ik verder op zoek gegaan naar huidige visies en concepten rond COPD specifiek in de eerste lijn. Om mijn zoekcriteria te verfijnen maakte ik gebruik van Pubmed met volgende MESH – termen: “pulmonary disease”, “chronic obstructive”, “comorbidity”, “multimorbidity” “general practice” en “primary care”. De bekomen artikels werden doorgenomen op basis van de titel en het beschikbare abstract. De meest relevant geachte artikels werden inhoudelijk tot in detail verder bestudeerd. Om mogelijke geassocieerde aandoeningen aan COPD op te sporen werden een aantal MESH – termen toegevoegd: “Heart Failure”, “Hypertension”, “Coronary Disease”, “peripheral vascular disease”, “musculoskeletal disease” en “hyperlipidemias”. De inspiratie voor deze geassocieerde aandoeningen volgde het sneeuwbaleffect. Vertrekkend vanuit gegevens en referenties uit een welbepaald artikel, werden meerdere nieuwe artikels opgezocht. Er waren reeds een aantal collega – HAIO’s die min of meer gelijkaardig onderzoek uitgevoerd hebben. Hun ervaring werd dankbaar gebruikt. Om een juist protocol te bekomen omtrent het correct afnemen van een spirometrie, werd ook gebruik gemaakt van de Itol Spirometrie georganiseerd door het Interuniversitair Centrum voor Huisartsenopleiding (ICHO). Het ging om een online cursus die op zich beantwoordt aan strenge kwaliteitscriteria opgesteld door het ICHO zelf.

3.2.

Ethisch comité

Op basis van de literatuurstudie werd conform de reglementering een goedkeuring aangevraagd aan het ethisch comité verbonden aan het Universitair Ziekenhuis van de Universiteit Gent. De studie werd goedgekeurd. Elke patiënt kreeg een volledige uitleg over de studie en ondertekende informed consent. Vertrouwelijkheid werd gegarandeerd.

3.3.

Studiepopulatie en selectie

Bij aanvang van dit project namen we als basisassumptie aan dat het belangrijk is een duidelijk afgelijnde doelgroep te kiezen. Als inspiratie werden de richtlijnen van Domus Medica en de Hoge Gezondheidsraad ter hand genomen, waarbij men volgens deze richtlijnen griepvaccinatie kan aanbevelen bij specifieke groepen van patiënten. Griepvaccinatie wordt immers aanbevolen bij patiënten met bestaande chronische aandoeningen. Het is net in deze doelgroep dat nog niet – gediagnosticeerde COPD kan voorkomen. Bovendien laat het ons toe snel en correct een lijst patiënten te verkrijgen door gebruik te maken van het elektronisch medisch dossier. WGC De Sleep kent reeds lang ervaring met een doorgedreven en kwaliteitsvolle campagne voor griepvaccinatie bij de juiste personen. Daardoor kon aangenomen worden dat deze groep patiënten volledig en 22 Dr. Ghali Souhila


juist geselecteerd was. Uit deze groep, geselecteerd uit het elektronisch medisch dossier (versie… FIGAC), werd een verdere selectie gemaakt van patiënten die ouder waren dan 45 jaar. Dit omdat COPD volgens de GOLD – richtlijnen vooral wordt waargenomen bij patiënten boven de 40 jaar. Het zou zinloos zijn jongere patiënten te screenen. Dit resulteerde in een groep van 448 patiënten, waarop een uitgebreide dossierstudie werd uitgevoerd.

3.4.

Dossierstudie

Via het elektronisch medisch dossier (EMD) werden van deze 448 patiënten alle relevante gegevens genoteerd. Medische en chirurgische antecedenten werden opgelijst, samen met de huidige actieve zorgelementen en hun chronische medicatie. Op basis van deze gegevens werd voor alle patiënt een CIRS score toegekend. Bepaalde onderdelen van de onderzoeksvragen konden hiermee reeds worden beantwoord.

3.5.

Mailing

Alle patiënten met een onbevestigde diagnose COPD werden uitgenodigd om een spirometrie te ondergaan. Patiënten met een reeds bevestigde diagnose van COPD kwamen niet in aanmerking. Ook de patiënten met een CIRS score > 3 waarvan geen melding gemaakt werd van COPD werden uitgenodigd om een spirometrie te ondergaan. Patiënten die verbleven in een RVT en/of patiënten die te ziek waren om naar de praktijk te komen werden om praktische redenen niet uitgenodigd.

De patiënten werden concreet uitgenodigd om deel te nemen aan de studie via een uitnodigingsbrief. De patiënten die spontaan reageerden kregen een afspraak. WGC De Sleep kent een bijzondere patiëntenpopulatie, in die zin dat een heel groot deel van onze patiënten van Turkse origine is. Daarom werd de uitnodigingsbrief vertaald in het Turks. Naar haalbaarheid toe werden exact 150 brieven verstuurd. De 150 geadresseerden werden ad random geselecteerd uit de 448 patiënten die in aanmerking kwamen. Initieel werd jammer genoeg heel weinig respons op deze mailing ontvangen. Allicht valt dit te wijten aan enerzijds een slechte timing. De eerste mailing vond immers plaats in de zomervakantie. Veel van onze patiënten verblijven gedurende deze periode voor langere tijd in Turkije. Daarom werd besloten een tweede poging te ondernemen in oktober datzelfde jaar. Helaas werd toen ook een heel slechte respons verkregen. Een exacte verklaring hiervoor kon niet weerhouden worden. Toen besloten we na overleg om samen met de 23 Dr. Ghali Souhila


collega’s over te gaan tot het persoonlijk aanspreken van patiënten en hen te motiveren tot deelname.

3.6.

Consultatie

Patiënten van wie we de medewerking kregen, werden uitgenodigd voor een uitgebreid consult. Voor iedere patiënt werd 30 tot 45 minuten voorzien om de vragenlijst zorgvuldig in te vullen en de spirometrie correct uit te voeren. Ieder contact werd begonnen met het laten invullen en ondertekenen van een informed consent (zie bijlage 1). Nadien werd samen met de patiënt een vragenlijst ingevuld (zie bijlage 2). Hierin werd gepeild naar bepaalde symptomen, patiëntenkarakteristieken,… Ten slotte werd overgegaan op het aanleren en laten uitvoeren van de spirometrie met reversibiliteitstest. De consultatie werd beëindigd met een bevraging rond de ervaring van deze test. Telkens werd een Turkse tolk ingeschakeld bij patiënten die enkel de Turkse taal machtig zijn.

3.7.

Spirometrie

De spirometrie werd uitgevoerd met behulp van een Medikro SpiroStar. Voor de reversibiliteitsmeting werd 200 µg salbutamol toegediend via een Volumatic. De Medikro SpiroStar USB maakt gebruik van wegwerpbare SpiroSafe flowtransducers om een maximale patiëntveiligheid te garanderen. Zo wordt de kans op besmetting en/of contaminatie minimaal gehouden. De analyse van de longfunctietest wordt gedaan door middel van de Medikro Spiro 2000 Software. Meetwaarden en rapportages kunnen worden gekoppeld aan het elektronisch medisch dossier.



3.8.

Gehanteerde principes van spirometrie

Zoals eerder werd vermeld is het afnemen van een spirometrie arbeidsintensief, en vergt dit enige scholing en ervaring van de begeleider. Spirometrie is de meting van dynamische longvolumes en capaciteit tijdens een geforceerde uitademing (en inademing) om te kwantificeren hoe snel en effectief de longen leeggemaakt kunnen worden en zich opnieuw kunnen vullen. Hierbij worden volgende parameters gemeten: - Eénsecondewaarde (ESW of FEV1): dit is het maximaal aantal liters dat in de eerste seconde van een geforceerde maximale uitademing kan worden uitgeblazen, dit na maximaal diepe inademing. De ESW geeft informatie over de diameter in een groot deel van de bronchiaalboom. Omdat obstructie bij COPD voornamelijk in de kleinere luchtwegen zit, is de FEV1 een goede parameter voor de obstructie bij COPD patiënten. - Vitale Capaciteit (VC): de vitale capaciteit is de maximale hoeveelheid lucht die kan worden uitgeademd na volledige inademing. Indien de VC gemeten wordt bij een geforceerde uitademing noemen we dit de FVC (Forced Vital Capacity). Het kan beschouwd worden als een maat voor de ademreserve. Een gedaalde FVC kan passen bij een restrictieve aandoening door daling van de totale longcapaciteit, maar kan ook passen bij een ernstig obstructieve stoornis door toename van het residueel volume. - Tiffeneau index: FEV1/VC ratio: de index geeft aan welk deel van de FVC in de eerste seconde van een geforceerde uitademing kan worden uitgeblazen. Obstructieve longaandoeningen worden gekenmerkt door een verlaagde tiffenaeu – index. Bij een luchtwegobstructie zal immers het volume dat in de eerste seconde uitgeademd wordt kleiner zijn doordat de diameter van de luchtwegen kleiner is. Er kan eindelijk wel een normale FVC bereikt worden na langere uitademing. In de index zal dus de teller kleiner worden terwijl de noemer ongeveer gelijk blijft [18]. Men kan door spirometrie ook een restrictieve longaandoening vermoeden. Restrictieve longaandoeningen worden gekenmerkt door een normale tot licht verhoogde tiffeneau – index. Aangezien een deel van het voorspelde totale longvolume ontbreekt zullen de FEV1 en FVC in gelijke mate afnemen en dit zal dus geen invloed hebben op de tiffeneau – index. Samengevat in onderstaande tabel kunnen we volgende klinische beelden vermoeden door middel van spirometrie.

Obstructief

Spirometrie Restrictief

Gemengd

FVC

Normaal of gedaald

Gedaald

Gedaald

FEV1

Gedaald

Gedaald

Gedaald

Tiffenaux-index

Gedaald

Normaal tot licht verhoogd

Gedaald



3.9.

Protocol spirometrie

Om reproduceerbare en dus betrouwbare resultaten te bekomen werden alle spirometrieën afgenomen volgens de strenge criteria van de American Thoracic Society (ATS). Hierbij is enerzijds de inspectie van de flow – volume curven belangrijk om de kwaliteit van het manoeuvre te beoordelen. Een goede expiratiecurve heeft een snelle stijging met spitse of een iets afgeronde top, een gladde afdalende curve met een ononderbroken uitademing. Verder dient een vloeiend afdalend deel gezien te worden die afloopt naar de X – as. Deze is ononderbroken en zij zouden idealiter mooi op elkaar moeten aansluiten. De grootste FEV1 en FVC van drie technisch goed uitgevoerde manoeuvres worden gerapporteerd. De waarden hoeven niet afkomstig te zijn van hetzelfde manoeuvre. Zowel de FEV1 als de FVC die gekozen zijn mogen niet meer dan 150 mL van de op één na grootste FEV1 en FVC verschillen. Bij grotere verschillen moeten tot acht manoeuvres worden uitgevoerd. Indien meer dan acht manoeuvres nodig zijn om aan de criteria te voldoen worden de grootste FEV1 en FVC gerapporteerd met de nota dat het niet mogelijk was om reproduceerbare resultaten te verkrijgen. Na reversibiliteitsbepaling worden dezelfde criteria gehanteerd. Alle curven werden sowieso bijgehouden in het dossier onafhankelijk van hun waarde. Een voorbeeld van een goed geblazen curve wordt geïllustreerd in onderstaande figuur.



3.10.

Verwerken van resultaten

Alle resultaten werden zorgvuldig per patiënt geregistreerd en opgeslaan. Alle waarden werden ingevoerd in een Excel datasheet, versie Office 2007.

4. Resultaten 4.1.

Beschrijving van de multimorbiditeit Van de 5800 ingeschreven patiënten in WGC De Sleep ten tijde van het project, bleken er 665 patiënten in aanmerking te komen voor griepvaccinatie. Uit de selectie van patiënten die ouder zijn dan 45 jaar, kwamen we tot de conclusie dat er 448 patiënten konden deelnemen aan onze studie. Uit een verdere dossierstudie bleek dat van deze 448 patiënten, er 211 mannen (47,09%) en 212 vrouwen (47,32%) werden geteld. De overigen bleken ofwel reeds uitgeschreven op het moment van onderzoek (n = 11), of bleken foutief te zijn geregistreerd (n = 26). Desalniettemin was er een goede verhouding man/vrouw.

verhoudingBlanco volgens geslacht uitgeschrev en 2%

6% M 46% V 46%

figuur 1: verhouding volgens geslacht

27


Verder konden we volgende gegevens beschrijven: •

De gemiddelde leeftijd was 56 jaar (range 45 – 82j bij mannen en range 45 – 75j bij vrouwen). 200 150 100 50 0 45-50 j

51-60 j

61-70 j

>70 j

Figuur 2 :de gemiddelde leeftijd van onze chronische patiënten • •

•

75,89% (n=340) hadden een CIRS score ≥ 2 ≥ 50% van de patiënten lijden aan ≥ 3 chronische aandoeningen. Voornamelijk o Endocriene problemen (vb. Diabetes Mellitus type 2) o Cardiovasculaire aandoeningen (Vb. hypertensie) o Musculo – Skeletale problematiek (Vb. artrose) 18% had een score = 0. In feite gaat dit over de groep gezonde 65 plussers . 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% CIRS 0

•

CIRS 1

CIRS 2

CIRS 3

CIRS 4

CIRS 5

CIRS>=6

Figuur 3: classificatie volgens CIRS -score bij onze chronische patiënten 96 patiënten (21.42%) met respiratoir lijden o 61 (63.54%)met registratie COPD o 32 (33.33%) met registratie astma o 3 (3.12%) patiënten met registratie bronchiëctasie



300 250 200 150 100 50 0

Figuur 3: chronische aandoeningen bij onze chronische patiënten •

48 patiënten bleken actief roker te zijn (zorgelement tabaksmisbruik) o 14 waren gekend met COPD

4.2.

Patiënten met als zorgelement COPD (ICPC codering: R95)

61 patiënten bleken COPD als zorgelement in hun medisch dossier vermeld te hebben staan; waaronder 41 mannen en 20 vrouwen. Enkel bij 25 (40.98%) patiënten bleek de diagnose COPD bevestigd en geobjectiveerd door spirometrie. De gemiddelde leeftijd van deze patiënten was 60,38 jaar (range mannen: 47 – 72j en range vrouwen: 48 – 73j). Van deze 61 patiënten bleken er bovendien 14(22.95%) actieve rokers te zijn. 58 (95.08%)patiënten onder hen bleken toch een CIRS score te hebben van ≥ 2. De voornaamste geassocieerde pathologieën bleken type 2 Diabetes Mellitus te zijn, gevolgd door hypertensie en musculo – skeletale problemen.



70 60 50 40 30 20 10 0

30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% CIRS 0

CIRS 1

CIRS 2

CIRS 3

CIRS 4

CIRS 5

CIRS >=6

Figuur 4-5 : chronische aandoeningen en classificatie van CIRS score bij patiënten met COPD We splitsen deze groep van patiënten met al dan niet geobjectiveerde COPD op in een groep met bevestigd COPD door spirometrie of door een verslag van een pneumoloog; en een groep met patiënten met niet – geobjectiveerd COPD.

4.2.1.

Bevestigde COPD

25 van deze 61 patiënten had een geobjectiveerde diagnose COPD. 5 onder hen kregen een spirometrie uitgevoerd door een huisarts, 20 (80%)onder hen kreeg een spirometrie uitgevoerd door een pneumoloog. In deze groep behoorden er 12(48%) tot de GOLD stadium 1 ; 6 (24%)werden geclassificeerd in GOLD stadium 2; 6 (24%)in stadium 3 en één patiënt had gecombineerd restrictief – obstructief longlijden. 6 patiënten bleken actief roker te zijn, 7 waren ex – rokers.



Behandeling: Patiënten met COPD GOLD stadium 1 werden klaarblijkelijk niet volgens de richtlijnen behandeld. Volgens de GOLD – criteria hebben deze patiënten een kortwerkende bronchodilator nodig indien nodig. Eén patiënt kreeg inhalatiecorticoïden en 5 patiënten kregen de combinatie langwerkend β – mimetica en een kortwerkende bronchodilator wat dus in feite een overbehandeling is. Eén patiënt bleek met een anti – leukotriëenreceptor antagonist te worden behandeld, wat bij COPD eveneens niet zinvol is. Enkel twee patiënten kregen een kortwerkende bronchodilator indien nodig, drie patiënten kregen geen behandeling hoewel zij frequent consulteerden met respiratoire symptomen. In de groep met COPD GOLD stadium 2 registreerden we twee patiënten die een kortwerkende bronchodilator kregen en vier patiënten die de combinatie kortwerkende bronchodilator + langwerkend β – mimetica kregen. Twee patiënten bleken geen behandeling te krijgen. In de groep met patiënten met COPD GOLD stadium 3 werden twee patiënten gezien die lege artis een inhalatiecorticoïd kregen als behandeling. De vier resterende patiënten kregen de combinatiebehandeling kortwerkende bronchodilator + langwerkend β – mimetica. Slechts één patiënt uit de database werd gediagnosticeerd met restrictief – obstructief longlijden. Deze patiënt neemt als behandeling een combinatie kortwerkende bronchodilator + langwerkend β – mimetica.

4.2.2.

Onbevestigde COPD

Bij 36 patiënten werd de diagnose COPD gesteld louter op basis van anamnese en klinisch onderzoek, we spreken hier over een louter tentatieve diagnose Bij 20 onder hen werd een CIRS – score van ≥ 3 geregistreerd. Ook bij bleken type 2 Diabetes Mellitus, hypertensie en cardiovasculaire ziekten de meest voorkomende chronische aandoeningen te zijn.



Behandeling Acht patiënten kregen de combinatie kortwerkende bronchodilator + langwerkend β – mimetica. Vier patiënten kregen inhalatiecorticoïden; drie patiënten kregen een anti – leukotriëenreceptor antagonist toegediend. Acht onder hen kregen een kortwerkende bronchodilator. De rest kreeg geen behandeling zoals vermeld in het medisch dossier.

4.3. Praktijkverbeterend luik: diagnostische optimalisatie van COPD Van de 36 patiënten met een onbevestigde diagnose COPD, reageerde slechts één iemand op onze uitnodiging. Het ging om een dame met veel respiratoire klachten. Als behandeling kreeg ze een combinatie kortwerkende bronchodilator + langwerkend β – mimetica. Ze had nooit gerookt en ze naast het zorgelement COPD bijkomende diagnoses van hypertensie, hartfalen en type 2 diabetes. Bovendien bleek er een belangrijke factor invaliderende artrose aanwezig. Na het uitvoeren van een spirometrie kan een restrictief patroon niet uitgesloten worden . Er werd uitgebreid uitleg gegeven en de dame kreeg het advies haar vaste huisarts te contacteren om verder te bespreken eventueel verwijzing naar pneumoloog voor verder onderzoek .

4.4. Wetenschappelijk luik: prevalentie van COPD bij chronische patiënten in onze praktijk. Van de 150 uitgenodigde patiënten waaronder 36 patiënten met een onbevestigde COPD en 114 patiënten met een CIRS – score ≥ 3 waren er slechts 30 patiënten (20%) bereid om een spirometrie te ondergaan. Deze 30 patiënten daagden ook effectief op voor hun afspraak. Vier patiënten weigerden uiteindelijk de spirometrie toen het moment aanbrak. De reden hiervoor was dat ze zichzelf klinisch stabiel vonden en verder onderzoek niet nodig achtten. Van de onderzoekspopulatie bleek een kleine minderheid van vier patiënten klachten te vertonen van inspanningsgebonden dyspnoe. Bij geen enkele patiënt bleek een voorgeschiedenis te bestaan van allergie, allerigsche rhinitis of eczeem. Twaalf patiënten van deze groep van 30 gaf aan dikwijls te hoesten zonder een verkoudheid te hebben. Alle patiënten van deze kleine groep bleken een CIRS score ≥ 4 te hebben. De meerderheid onder hen (n=19) had hypertensie. De helft (n = 15) had type 2 Diabetes Mellitus al dan niet gecombineerd met artrose. 9 patiënten hadden last van een depressie. Eén patiënt bleek reeds gekend te zijn met astma. Na het uitvoeren van de spirometrie bij deze patiënten vertoonde het spirogram bij iedereen een normale curve; behalve bij de patiënt met astma. Hier scheen de diagnose astma opnieuw bevestigd te worden.



5. Discussie 5.1.

Algemene conclusie van dit project: Bespreking van de sterkte en zwaktes van deze studie :

•

Kenmerken van de populatie:

Om onze doelgroep goed te beschrijven werd een selectie gemaakt uit het elektronisch medisch dossier van alle patiënten die in aanmerking komen voor een griepvaccinatie en die ouder zijn dan 45 jaar. Dit resulteerde in een groep van 448 patiënten. Op deze groep werd een meer gedetailleerde dossierstudie verricht. Alle medisch relevante gegevens werden genoteerd. Medische en chirurgische antecedenten werden opgelijst samen met de huidige actieve zorgelementen. De chronische medicatie vormde eveneens een belangrijk onderdeel. Bij alle patiënten die reeds gekend waren met COPD en/of astma volgens het dossier, werd nagegaan of er al een spirometrie werd verricht. De specifieke datum van de test en degene die ze uitgevoerd heeft kregen een speciale vermelding. Na deze grondige en uitgebreide dossierstudie kunnen we veronderstellen dat het EMD van goede kwaliteit is. Alle relevante gegevens van de patiënten bleken aanwezig en goed gecodeerd volgens de ICPC – richtlijnen. 26 patiënten bleken een blanco medisch dossier te hebben. Na overleg met hun behandelende artsen, bleek dit echter correct te zijn. Deze mensen hadden geen gekende chronische aandoeningen maar zij kwamen desalniettemin in aanmerking voor griepvaccinatie wegens hun leeftijd. Enkel wat betreft de patiënten met als specifiek zorgelement COPD, bleken er 36 geen spirometrie gekregen te hebben. Bij hen werd de diagnose gesteld enkel op basis van klinisch onderzoek en aanwezige risicofactoren. Slechts bij vijf patiënten werd deze spirometrie uitgevoerd bij de huisarts. •

Meten multimorbiditeit:

Om de multimorbiditeit te meten bij onze patiënten werd de CIRS – score gebruikt, een wetenschappelijk gevalideerd instrument om de multimorbiditeit te meten in de eerste lijn aan de hand van dossierstudie .Deze schaal meet de ziektelasten per orgaansysteem rekening houdend met de ernst van deze ziekte .De classificatie per orgaansysteem laat toe ook zeldzame aandoeningen of banale aandoeningen met veel impact op de patiënt mee te nemen in de score .Deze score kan ook uitgevoerd worden door een ander hulpverlener dan de vaste arts (in onze praktijk de Haio maar dit zou ook een verpleegkundige kunnen zijn ), wat voor dit project resulteerde in een lagere praktijkbelasting voor de vaste huisartsen. Het grote nadeel van deze schaal is dat enkel de medische chronische ziekten in rekening worden gebracht, per orgaansysteem. Een sociaal probleem dat een significante invloed kan hebben op de levenskwaliteit wordt hier niet in meegenomen. We weerhouden dat dit een belangrijk punt is bij het patiëntenpubliek van WGC De Sleep. Een ander nadeel is dat in sommige klinische situaties de score toch wat onevenwicht creërt met ons inziens toch een overwaardering van een aandoening als hypertensie of in sommige gevallen een onderwaardering wanneer twee relevante chronische aandoeningen binnen eenzelfde



orgaansysteem gescoord moeten worden zoals bijvooorbeeld bij de patiënt met diabetes en schildklierlijden .

•

Opsporen van COPD :

In deze studie konden we jammer genoeg geen duidelijk antwoord geven op deze vraag omdat er te weinig respons was op de uitnodigingen voor spirometrie . Een mogelijke verklaring hiervoor is dat een andere arts en niet de vaste arts van de patiënt de deelnemer had uitgenodigd. Dit kan van groot belang zijn bij onze (voornamelijk Turkse) patiënten. Een andere verklaring is dat enkele patiënten de noodzaak van dit onderzoek niet erkenden. Een aantal patiënten haakten ook af op het moment van het onderzoek zelf. Ze vonden zichzelf stabiel met de huidige inhalatietherapie en wensten hieraan niets te veranderen.

5.2. Wat was de meerwaarde van dit project voor WGC De Sleep en voor mij zelf ? Het doel van dit project was in feite meervoudig. De dossierstudie van de patiënten > 45 jaar die in aanmerking komen voor griepvaccinatie en de oppuntstelling van de diagnostiek en behandeling van COPD waren een belangrijk praktijkverbeterend luik. Spirometrie in de dossiers in het kader van a posteriori controle voor de terugbetaling van inhalatiemedicatie is zelfs, los van een masterproef, essentieel. Het wetenschappelijk luik bestond uit een beschrijving van de multimorbiditeit en het nagaan van onderdiagnose van COPD bij patiënten met meerdere chronische aandoeningen. Zeker wat betreft de spirometrie zijn de doelstellingen door belangrijke drempels bij de patiënt niet 100% bereikt. Praktijkverbeterende projecten omtrent COPD diagnose en terugbetalingsvoorwaarden zullen duidelijk rekening dienen te houden met hogere drempels bij patiënten dan verwacht. Echter ondanks alle beperkingen heeft dit project ook grote voordelen geboden voor mij als Huisarts in Opleiding : ik kreeg via dit project uitgebreid de kans om spirometrie aan te leren af te nemen en de resultaten te interpreteren, daarenboven raakte ik meer vetrouwd met multimorbiditeit, een problematiek waar je als HAIO spontaan niet zo makkelijk mee in aanraking komt maar die toch een van de kernaspecten en specifieke kenmerken van de huisartsgeneeskunde is.

5.3. Hoe zal dit project opgevolgd worden?,Wat zijn de beperkingen van dit project? De literatuurstudie bevestigde nog eens duidelijk dat zowel voor diagnose als behandeling van obstructief longlijden een longfunctiemeting noodzakelijk is . Diagnose en behandeling enkel baseren op klinisch gronden leidt tot onderdiagnose en overbehandeling ; jammer genoeg kon dit niet bevestigd worden door de lage respons in onze studie . We blijven evenwel bij de stelling dat longfunctiemeting een belangrijke plaats moet innemen in de huisartsenpraktijk voor differentiaaldiagnostiek en oppuntstelling en opvolging van behandelingen. 34 Dr. Ghali Souhila


We zien een aantal mogelijkheden om dit tot stand te brengen : de vaste (vertrouwens)artsen zouden de patiënten met onbevestigde COPD zelf kunnen aanspreken en overtuigen om spirometrie te laten ondergaan . ter ondersteuning hiervan werd er een planning opgemaakt in het electronisch medisch dossier van die patienten die de noodzaak tot spirometrie helder maakt . Dit geldt voorlopig alleen bij patiënten met onbevestigde COPD (praktijkverbeterend luik). Wat betreft het opsporen van COPD bij patiënten met multimorbiditeit (wetenschappelijke luik) blijft de keuze bij de vaste arts om bij die patiënten in te schatten of er al dan niet een miskende COPD aanwezig is en of een eventueel gemaskeerde COPD met de juiste aanpak zou kunnen leiden tot een verbetering van de functionele toestand en de kwaliteit van leven.



6. Referenties : 1. Barr RG, Celli BR, Mannino DM, Petty T, Rennard SI, Sciurba FC, Stoller JK, Thomashow BM, Turino GM. Comorbidities, patient knowledge, and disease management in a national sample of patients with COPD. Am J Med. 2009;122(4):348-55. 2.

Bellamy D, Smith J.2007 Aug;61(8):1380-9.Role of primary care in early diagnosis

and effective

management of COPD. 3. Boezen HM (UMCG), Smit HA (RIVM), Postma DS (UMCG): Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Ademhalingswegen\COPD, 10 maart 2006. 4. Buffels J, Degryse J, Heyrman J, Decramer M. Office spirometry significantly improves early detection of COPD in general practice: the DIDASCO Study. Chest. 2004 Apr;125(4):1394-9. 5. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA. 2005; 294(6):716-24. 6. Celli BR, MacNee W, ATS/ERS committee members. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Resp J 2004; 23: 932-946. 7. Charlson M Szatrowski TP et al. Validation of a combined comorbidity index. J Clin Epidemiol. 1994. 8. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR (1987). A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis, 40(5): 373-383. 9. Crisafulli E, Costi S, Luppi F, Cirelli G, Cilione C, Coletti O, Fabbri LM, Clini EM. Role of comorbidities in a cohort of patients with COPD undergoing pulmonary rehabilitation,Thorax. 2008; 63(6):487-92. Epub 2008 Jan 18. 10. Dales RE, Vandemheem KL, Clinch J, Shawn DA. Spirometry in the primary care setting: influence on clinical diagnosis and management of airflow obstruction. Chest 2005;128:24432447 11. DM Mannino, D. Thorn , A.Swenwen, F.Holguin Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD Eur Respir J 2008. 12. E.Derom et al . Primary care spirmetry .Eur Respir j 2008;31:197-203 13. Fabbri et al. Complex chronic comorbidities of COPD. Eur Respir J. 2008 Jan;31(1):204-12 14. Fortin M, Hudon C, Dubois MF,Almirall J,Lapoint L, Soubhi H. Comparative assessment of three different indices of multimorbidity for studies on health-related quality of life .Health Qual Life Outcomes 2005;3:74 15. Fortin M, Steenbakkers K, Hudon C, Poitras ME, Almirall J, van den Akker M. 2010 jun : The electronic Cumulative Illness Rating Scale: a reliable and valid tool to assess multi-morbidity in primary care. 16. Fortin M, Dubois MF, Hudon C, Soubhi H, Almirall J. Multimorbidity and quality of life: a closer look. Health Qual Life Outcomes. 2007 Aug 6;5:52. 17. Fortin M, Lapointe L, Hudon C, Vanasse A, Ntetu AL, Maltais D. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review. Health Qual Life Outcomes. 2004 Sep 20;2:51.



18. Global strategy for the diagnosis ,management , and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease – Gold executive summary .2007 . 19. Jill Taylor et.al .American Academy of Family Physicians 2004 Wetenschappelijke Vergadering en de 17e Wereldconferentie van huisartsen 20. Maloteaux JM, Christiaens T, De Loof G. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium. Internet site: Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI vzw) 2009. Beschikbaar via www.bcfi.be 21. Mathers et al. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. 22. M.Bednarek et al . prevalence , severity and undediagnosis of COPD in the primary care setting .Thorax 2008; 63:402-407. 23. Minas M, Koukosias N, Zintzaras E, Kostikas K, Gourgoulianis KI. Prevalence of chronic diseases and morbidity in primary health care in central Greece: An epidemiological study. 24. NHG standaard behandeling COPD 25. NHG standaard diagnostiek astma en COPD 26. Piessens S., Adriaenssens A.-M., Deceulaer F. COPD detectie en behandeling in de huisartspraktijk. Praktijkproject 2006. 27. Rutten FH. Am Heart j 2002;143:412-7, O’Connor CM.J Card Fail 2005;11:200-5, COPD and heart failure. 28. Ra Mclvor , DP Tashkin .Underdiagnosis of chronic obstructieve pulmonary disease: A rationale for spirometry as a screening tool . can Respir J 2001;8(3): 153-158. 29. Sin et al. Mortality in COPD : role of comorbidities. Eur Resp J 2006 28 1245-1257 Maninno et al. The natural history of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Resp J 2006; 27: 627-643 30. Schermer T, van Weel C, Barten F, Buffels J, Chavannes N, Kardas P, Østrem A, Schneider A, Yaman H. Prevention and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in primary care: position paper of the European Forum for Primary Care. 2008;16(5):363-77 31. Takahashi T, Ic hinose M, Inoue H, Shirato K, Hattori T, Takishima T. Underdiagnosis and undertreatment of COPD in primary care settings. Respirology 2003;8(4):504-8 32. Van Manen JG, Bindels PJ, IJzermans CJ, van der Zee JS, Bottema BJ, Schadé E. Prevalence of comorbidity in patients with a chronic airway obstruction and controls over the age of 40. J Clin Epidemiol. 2001 Mar;54(3):287-93. 33. Verheij RA (NIVEL), Poos MJJC (RIVM). Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH): www.linh.nl. 34. Victor Sorbradillo Pena , Marc Miravitlles , Rafael Gabriel , Carlos A:Geographic Variations in prevalence and underdiagnosis of COPD :Chest 2000;118;981-989. 35. WHO: World health report 2002



7. Bijlagen : 7.1. Bijlage 1: informed consent en toestemmingsformulier : Informed consent: Masterproef: is en onderdiagnose COPD bij chronische patiënten?

U bent gevraagd deel te nemen aan een wetenschappelijke studie. Opdat u een goed geïnformeerde beslissing zou kunnen nemen omtrent het al dan niet deelnemen aan het onderzoeksproject, krijgt u in deze tekst informatie over de studie.

ACHTERGROND : Dit onderzoeksproject kadert in de vernieuwde opleiding tot huisarts, de master na master. De masterproef is een belangrijk onderdeel van deze opleiding en vormt een werkstuk waarmee de masteropleiding wordt afgerond. Dit is het werkstuk van Dr Souhila Ghali werkzaam in de huisartspraktijk “De Sleep”.

DOEL VAN DE STUDIE :

COPD ( chronisch obstructief longlijden, in d volksmond ook wel rokerslong genoemd) is wereldwijd een belangrijke oorzaak van ziekte en overlijden. Het voornaamste kenmerk van COPD is obstructie van de luchtwegen die lijdt tot klachten van kortademigheid, hoest en slijmvorming. Deze luchtwegobstructie wordt gewoonlijk erger met verloop van tijd en is onomkeerbaar (het kan niet meer genezen worden). De belangrijkste risicofactoren hiervan is roken . In de huisartspraktijken worden we regelmatig geconfronteerd met patiënten met ademhalingsklachten (hoest- kortademigheid- slijmen -,..). Vaak wordt er een diagnose geformuleerd op basis van de klachten - het lichamelijk onderzoek en de risicofactoren. Het is echter niet steeds zo eenvoudig. Men kan ademhalingsklachten niet opmerken of verkeerd interpreteren doordat de patiënt lijdt aan andere chronische aandoeningen zoals bijvoorbeeld ( astma, hartfalen, overgewicht,..). Men kan enkel een correcte diagnose van COPD stellen aan de hand van longfunctieonderzoek of spirometrie.In deze studie willen we onderzoeken : - of er een groep patiënten bestaat bij wie we COPD over het hoofd zien door het bestaan van andere aandoeningen of op basis van andere factoren . Op die manier hopen we in de toekomst de groep waarvan we niet weten dat ze aan COPD lijden, maar die er toch last van hebben, beter op te sporen zodat we hen de correcte behandeling en opvolging kunnen bieden . 38 Dr. Ghali Souhila


PROCEDURE :

U wordt uitgenodigd om op een moment dat het u past Er wordt een korte vragenlijst doorgenomen, waarna er een longfunctietest verricht wordt. Het resultaat wordt meteen met u besproken. Het volledige consult zal ongeveer 30 tot 60 minuten duren. Een 6-tal maanden later wordt u telefonisch gecontacteerd waarna opnieuw gevraagd wordt een 5-tal vragen te beantwoorden.

Risico’s en voordelen:

●

●

●

● ● ●

Indien U al luchtwegmedicatie (puffers) gebruikt, vragen we U dat U deze de dag van het onderzoek niet gebruikt. Indien dit voor U onmogelijk lijkt vragen wij voorafgaandelijk contact te nemen met uw behandelend arts. Deze is best geplaatst om te beslissen of er eventueel een uitzondering kan gemaakt worden . De longfunctietest vraagt beperkte inspanning. Er zal worden gevraagd maximaal uit- en in te ademen, waardoor wat kortademigheid kan optreden, te vergelijken met het oplopen van een trap. Vanzelfsprekend is het zo dat tijdens de test rekening gehouden wordt met uw individuele mogelijkheden. Om na te gaan of de luchtwegobstructie omkeerbaar is (zo kunnen we het verschil maken met vb astma) zal u mogelijkerwijze worden gevraagd een puffer te gebruiken. Deze puffer (salbutamol kotwerkende beta 2mimetica)kan eventueel wat ongevaarlijke hartkloppingen – nervositeit - beven of slaaploosheid veroorzaken maar aangezien het gaat over één toediening overdag verwachten zien we in de praktijk zelden of nooit problemen optreden.

U krijgt informatie over de werking van uw longen. Het spirometrie onderzoek is volledig gratis. Er wordt geen extra financiële tegemoetkoming voorzien:Uw deelname aan deze studie brengt voor u geen extra kosten mee.

- De bezoeken aan de praktijk in functie van het onderzoek zijn gratis. Evenals het spirometrie onderzoek.

VERTROUWELIJKHEID:

In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal u persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd en zal u toegang krijgen tot de verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op uw verzoek verbeterd worden.



●

Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen uw persoonlijke en klinische gegevens tijdens deze studie worden verzameld en gecodeerd (hierbij kan men uw gegevens nog terug koppelen naar uw persoonlijk dossier). ● Verslagen waarin U wordt geïdentificeerd, zullen niet openlijk beschikbaar zijn. Als de resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw identiteit vertrouwelijke informatie blijven. -De besluiten van dit onderzoek kunnen op congressen voorgesteld of ook uitgegeven worden, maar uw identiteit zal niet bekend gemaakt worden.

Deelname en beëindiging:

De deelname aan deze studie vindt plaats op vrijwillige basis. U kan weigeren om deel te nemen aan de studie, en u kunt zich op elk ogenblik terugtrekken uit de studie zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op uw verdere relatie en/of behandeling met de onderzoeker of de behandelende arts. Als u deelneemt, wordt u gevraagd het toestemmingsformulier te tekenen. Letsels ten gevolge van deelname aan de studie:

De onderzoeker voorziet in een vergoeding en/of medische behandeling in het geval van schade en/of letsel tengevolge van deelname aan de studie. Voor dit doeleinde is een verzekering afgesloten met foutloze aansprakelijkheid conform de wet inzake experimenten op de menselijke persoon van 7 mei 2004. Op dat ogenblik kunnen uw gegevens doorgegeven worden aan de verzekeraar. Bijkomende informatie: Indien u vragen of zorgen hebt betreffende dit onderzoek, kan u ons altijd contacteren op het volgende nummer: -nummer praktijk en naam huisarts in opleiding of uw eigen behandelende huisarts

Haio : Dr Ghali Souhila WGC De Sleep Désiré Fiévéstraat 31 , 9000 Gent Tel. 09/223 29 23



Toestemmingsformulier:

Ondergetekende, verklaart akkoord te gaan met deelname aan bovengenoemd onderzoek, en is zowel mondeling als schriftelijk over het onderzoek geïnformeerd en op de hoogte van eventuele risico’s die aan het onderzoek verbonden zijn.

De ondertekende begrijpt dat hij/zij kan weigeren om deel te nemen aan de studie, en zich op elk ogenblik kan terugtrekken uit de studie zonder dat hij/zij hiervoor een reden moet opgeven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op de verdere relatie en/of behandeling met de onderzoeker en/of de behandelende arts. Op elk moment tijdens het onderzoek kan ondergetekende om nadere informatie vragen Hij/zij begrijpt dat vertegenwoordigers van de opdrachtgever, auditoren, de Commissie voor Medische Ethiek en de bevoegde overheden rechtstreeks toegang hebben tot de medische dossiers om de procedures van de studie en/of de gegevens te controleren, zonder de vertrouwelijkheid te schenden. Dit kan enkel binnen de grenzen die door de betreffende wetten zijn toegestaan.

Ondergetekende weet dat er voor deze studie, conform de Belgische wet van 7 mei 2004 een verzekering werd afgesloten.

Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan dit ziekenhuis en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studieDe onderzoekers hebben ondergetekende verzekerd dat al zijn gegevens vertrouwelijk zullen worden behandeld.

Voor / Achternaam

: ………………………………………………………………….



Volledig Adres : ………………………………………………………………….

Telefoonnummer

: ………………………………………………………………….

Datum

: …. - …..- ………..

Handtekening deelnemer

:

Ondergetekende, verantwoordelijk onderzoeker, verklaart dat de hierboven genoemde persoon zowel schriftelijk als mondeling over het bovenvermelde onderzoek is geïnformeerd.

Datum

: …. - …..- ……….

Handtekening onderzoeker(s)

7.2.Bijlage 2 :VRAGENLIJST 42 Dr. Ghali Souhila


Aanwijzing voor de patiënt: lees de vragen goed door en beantwoord ze zorgvuldig. Schrijf in de lege ruimte OF kruis het hokje aan naast het antwoord dat het beste op u van toepassing is. 1. Hoe oud bent u? o o o o

45-49 jaar 50-59 jaar 60-69 jaar 70 jaar of ouder

2. Hoeveel sigaretten rookt u momenteel per dag (als u niet meer rookt, hoeveel rookte u per dag)? Aantal:___per dag Stopjaar: o

Ik heb nooit sigaretten gerookt

3. Hoeveel jaren hebt u in totaal gerookt? Aantal:___jaar o

Ik heb nooit sigaretten gerookt

4. Hoeveel weegt u? _____kilogram

5. Hoe lang bent u? _____meter

6. Is het weer van invloed op uw hoesten? o o o

Ja Nee Ik hoest niet

7. Hoest u wel eens slijm (sputum) op als u niet verkouden bent? o o

Ja Nee

8. Hoest u gewoonlijk slijm (sputum) op zodra u ’s morgens wakker wordt? o o

Ja Nee

9. Hoe vaak hebt u last van piepende ademhaling? o o

Nooit Af en toe of vaker

10. Hebt u last (gehad) van een of meer allergieën? o o

Ja Nee

11. Is er ooit een spirometrie bij u gebeurd ? o

o

Ja Wanneer Nee




Is er een onderdiagnose van COPD bij onze chronische zieke patiënten?

Recommend Documents