Az OMSz Mentőmotoros Szolgálatának Gyermek Újraélesztés Szabványos Eljárási Rendje
Írta: dr. Kiss Domonkos, Szilágyi Mihály, Varsányi Zoltán
Szerzők:
Szakértette: Baranyi Krisztina, dr. Gesztes Éva, dr. Göbl Gábor, dr. Hauser Balázs, dr. Krivácsy Péter, Szerkesztette: Bognár Péter
Jóváhagyta:
dr. Temesvári Péter orvos igazgató
Kiadás dátuma:
2014. 04. 17.
Érvényesség ideje:
2017. 12. 31.
Vonatkozik: JOGOK:
Az Országos Mentőszolgálat Mentőmotoros egységeire Az eljárásrend az Országos Mentőszolgálat Mentőmotoros Szolgálának, valamint a Magyar Mentőmotor Alapítvány szellemi terméke. Bármilyen nemű terjesztése, másolása, engedély nélküli felhasználása illetve megjelentetése szigorúan tilos!
Bevezetés Az eljárási rend célja meghatározni a Mentőmotoros Szolgálat (továbbiakban: Mentőmotor) egyszemélyes, ALS-szintű felszereléssel ellátott egységeinek helyszíni újraélesztési stratégiáját. Az eljárási rend kiterjed: ●
Egyedül végzett újraélesztésre (mely esetben a segélyhívó laikus közreműködésre bármely okból alkalmatlan), ● Egy vagy több laikus segítségével történő újraélesztésre ● BLS-szintű mentőegységekkel (MGK, KIM) együttműködve végzett újraélesztések sajátosságaira. Jelen eljárási rend a csecsemők és kisgyermekek újraélesztésére vonatkozik ’Felnőttnek látszó’ (azaz: a pubertáskort elért) gyermek újraélesztése során (egyéni megítélés alapján) alkalmazható a felnőtt eljárási rend is.
Az eljárási rend a Mentőmotoros Szolgálat tagjai a kötelező képzésen elsajátították, vizsgát tettek és adott esetben ezen eljárási rend alapján kötelezően járnak el. Tartalom -
Prioritások meghatározása, eltérések a felnőtt protokolltól Az egyes lépések részletezése, klinikai megfontolások Egyedül végzett újraélesztés Laikus(ok) bevonásával végzett újraélesztés Újraélesztés BLS-szintű mentőegység (MGK, KIM) segítségével Mentőrobogó által végzett újraélesztés Postresuscitációs ellátás helyszíni vonatkozásai Speciális helyzetek Prioritások Az ERC 2010-es ajánlása nyomán a gyermekek a felnőtteknél jóval ritkábban kerülnek kritikus állapotba, vagy keringésmegállás állapotába. Az őket ilyenkor ellátó személyzet viszont az esetek túlnyomó többségében nem gyermek-specialista, hanem felnőtt-ellátó. Így az ajánlások igyekeznek követni a felnőtt ajánlások logikáját, figyelembe véve az ellátók esetleges tapasztalatait, minden esetben kitérve ugyanakkor az eltérő lépésekre. 1: A keringésmegállás megállapítása A pulzus vizsgálata gyermekeknél még a felnőttekénél is megbízhatatlanabb, így az újraélesztés megkezdésének eldöntéséhez itt is a keringés jeleit, köztük a légzést vizsgáljuk. A későbbiekben ez kiegészül a pulzus vizsgálatával is (csecsemőknél art. brachialis vagy femoralis, gyermekeknél art. carotis vagy femoralis). A vizsgálat semmiképp se tartson 10 másodpercnél tovább. Bizonytalanság esetén kezdjünk újraélesztést. 2: Korai segítséghívás A korai segítséghívás jelentősége nem igényel különösebb magyarázatot. Mindazonáltal a keringésmegállás (10 mp.) diagnózisa után szükséges visszajelezni, hogy: ●
újraélesztéshez feltétlenül jöjjön (a vagy már párhuzamosan elindított, vagy akkor indítandó, lehetőleg eset/roham kocsi, gyermek roham kocsi, gyermek MOK) ● a helyszín esetleges pontosítása ● egy nélkülözhető jelenlévőnek a mentő elé kiküldése ● amennyiben a jelenlévő laikus érdemi segítségre (pl. egészségi, vagy aktuális lelkiállapota miatt) nem alkalmas, a segítséghívás része lehet esetleg arra feltehetően alkalmas laikus (pl. szomszéd) hívatása ● amint a BLS-szintű egység megérkezik, annak egyik tagja a BLS-ben segítsen, másik tagja az oxigént hozza be a kocsiból a beteghez A visszajelzéshez – zavaró rádióforgalom esetén – a vészhívó gomb használata
3: Lélegeztetés Gyermekek keringésmegállásainak okai között a légúti-légzési okok, így a következményes hypoxia jóval gyakoribb, mint felnőttek esetében. A gyermekkori keringésmegállás kórélettana (kivétel a primeren súlyos szívbeteg gyermekeket) általában a hypoxia-acidózis-bradycardia-szekunder asystolia mentén halad. Így az újraélesztést 5 befúvással kezdjük meg, még a mellkaskompressziók előtt. Jól kivitelezett lélegeztetéssel/oxigenizálással egy még ki nem alakult keringésmegállás jó eséllyel megelőzhető, míg ineffektív lélegeztetés esetén a gyermek intakt neurológiai túlélésének esélye a nullához közelít. Lélegeztetés maszkkal-szűrővel: lsd. a lenti fotókat! A mentőmotorosok esetében a gyermekek kétkezes technikával való hatékony ballonozásának készsége nem elvárható. Helyette a maszk-HMEfilter összeállítás (egyfajta „pocket-mask”-ként) ’négykezes’ technikával történő alkalmazását javasoljuk. A fej hátra hajtása, csecsemőknél neutrális helyzet biztosítás, majd a maszkot két kézzel a gyermek arcára rögzítve a filterbe fújunk (hasonlóan a felnőtt protokollnál az iGEL-filter összeállításhoz) szájjal. Ezt célszerű a fej mögül végezni, de oldalról is lehetséges. Az 5 iniciális befújás így végezendő. (Amennyiben a lélegeztetést potenciálisan akadályozó, látható váladék, vérzés stb. észlelhető, azt durva szívóval előbb eltávolítjuk, amennyiben nem történt volna még meg a légút felszabadításakor…)
(Csecsemőnél az arcmaszkot fordítva helyezzük fel!)
4: Mellkaskompressziók Az 5 kezdeti befújás után vizsgáljuk a keringés meglétét. A centrális pulzus tapintása (csecsemőknél: art. brachialis vagy femoralis, gyermekeknél art. femoralis vagy carotis) mellett a keringés jeleit keressük (normális légzés, mozgás, nyelés, köhögés, csuklás). Bizonytalanság esetén mindig feltételezzük a keringésmegállást. Amennyiben keringés jeleit nem, de egyértelmű pulzust észlelünk, 60/min. frekvencia (10 mp. alatt max. 10 ütés) alatt is kompressziók kezdendők!
A mellkaskompressziókat a sternum alsó felén végezzük. Ehhez gyermekeknél (és csecsemőknél) a kardnyúlvány (processus xyphoideus) felkeresése is javasolt (biztonsági okokból, hogy ne azt nyomjuk majd le), a bordaívek találkozásánál. Ettől egy ujjnyival proximálisabban nyomjunk. Csecsemőknél 2 ujjal, gyermeknél 1- vagy két kézzel (lsd. az ábrákon). A lenyomás mélysége a mellkas 1/3-a (kb. 4-5 cm), a frekvencia 100-120/perc, a felengedés teljes legyen.
4/a: Kompresszió-lélegeztetés aránya Tekintettel a fenti okokra, a kompresszió-lélegeztetés aránya 15:2 a gyermek újraélesztés során, életkortól függetlenül. A megfelelő térfogat elérése a mellkas enyhe emelkedésével, illetve (ROSC után) a kapnográf alkalmazásával ellenőrizhető. 5: Defibrillálás Defibrillátor használatára gyermekek újraélesztése során is szükségünk van. Ezesetben gyermekelektródákat használjunk. -
Elektróda-pozíció: nagyobb („felnőttnek látszó”) gyermekeknél az antero-laterális (lsd. felnőttnél), minden más esetben (csecsemő, kisgyermek) az antero-posterior (ezesetben az egyik elektróda a szív fölé a mellkas bal felére, a másik a bal scapula alá kerül) elektródahelyzet az elfogadható. Kis mellkasméret esetén (amikor a két elektróda közötti távolság is kicsi, ezáltal veszélyes lenne) az antero-posterior pozíció választandó.
-
Sokk-energiák egységesen: (életkor+4) x8 Joule.
-
Sokk-szekvenciák: felnőtthöz hasonlóan 2 percenként sz.e. 1 sokk. Az energiát nem emeljük. 7: Oxigén Felnőttekhez hasonlóan újraélesztés során mielőbb magas koncentrációjú oxigénnel kell lélegeztetnünk.
8: Gyógyszerelés A felnőttekhez hasonlóan az első választandó gyógyszerbeviteli út gyermekek újraélesztése során is az intraosseális. Venabiztosítással NE kísérletezzünk. A gyógyszerelés NE késleltesse a lélegeztetést/mellkaskompressziókat. -
Adrenalin: 10 mikrogram(mcg)/ttkg dózisban, 3-5 percenként (1ml-t 10ml-re hígítva). Az első dózis ASY/PEA esetén amint lehetséges (amint io. van), sokkolandó ritmusoknál (VF/pnVT) a 3. sokk után azonnal (amint van io. út).
-
Amiodaron: 5 mg/ttkg dózisban, sokk-refrakter VF/VT esetén alkalmazunk a 3. sokk után, az adrenalint követően. Ismételhető ugyanezen dózisban az 5. sokk után.)
-
az io. adás után a gyógyszer bemosása szükséges az előre felszívott fiz-sóval (10 ml).
9: Reverzibilis okok (4H/4T) -
Hypoxia, Hypovolaemia, Hypothermia, Hypo/hyperkaliaemia és egyéb metabolikus eltérések
-
Toxinok, Tamponád, Tenziós ptx, Thromboemboliás kórképek (ACS, PE) Ezek közül az első kettő messze a leggyakoribb. Hypoxia kezelése mielőbbi adekvát lélegeztetéssel, oxigénadással, a hypovolaemia kezelése volumenpótlással (20 ml/ttkg krisztalloid bolus(ok) adása, intraossealis útonn keresztül, túlnyomással) lehetséges a helyszínen.
Kiérkezés: ●
Kiérkezéskor lehetőleg minden felszerelést vigyünk a helyszínre, az alábbiakat feltétlen
● ●
●
LifePak12 (előre csatlakoztatott Quick-Combo elektródával, rajta Igel-lel (4), bakter filterrel) Légúti és reanimációs táska (előre összerakott: szekcionált ballon rezervoárral, gégecső, T szelep, kapnográf szenzor, EZ-IO fúró szett, kézi szívó, durva leszívó toldattal) 2l-es O2 palack
Újraélesztés egyedül Akkor kényszerülünk erre, ha nincs segítőnk, azaz pl. a segélyhívó maga a beteg volt, vagy nem használható a laikus (pl. idős vagy gyermek, stb.). Ezt a tényt a TETRA-n jelezzük, hátha van a közelben eredetileg nem riasztott, de használható segítség (pl. háziorvos, ügyelet). Ha van jelen lévő újraélesztés bevonásába alkalmatlan laikus, akkor kerítsen további segítőt (szomszédok, stb.), majd várja a mentőt.
● ● ● ●
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
A helyszín biztonságossága, használható laikusok felmérése (’szemrevételezéssel’), védőfelszerlések használata Keringésleállás igazolása (10 mp-es vizsgálat), fej-hátra-áll-előre emelése (sz.e légúti leszívás), légzés vizsgálat segítséghívás TETRA-n, a vészhívó gombbal, gyermek újraélesztéshez, közben a maszkbakterfilter elővétele 5 effektív befújás, maszkkal-szűrővel (’négykezes’ technikával) ■ amennyiben nem sikerül effektíven befújnunk, idegentestet feltételezve, további vizsgálat nélkül mellkaskompressziókat kezdünk Ismételt vizsgálat (10 mp): centrális pulzus (csecsemő: brachialis, femoralis, gyermek: femoralis, carotis) ha nincs pulzus/keringés jelei, vagy bradycard (60/min. alatt) - újraélesztést kezdünk: iGEL behelyezése (kézzel való rögzítése), gyermek HME-filter csatlakoztatása 2 befúvás szájból iGEL-be Mellkaskompresszió-lélegeztetés 15:2 vagy ha az iGEL jól tömít folyamatosan 20/perc lélegeztetési frekvenciával(2x2 perc) Ismételt vizsgálat (10 mp): centrális pulzus (csecsemő: brachialis, femoralis, gyermek: femoralis, carotis) Igel, bakterfilter, kapnográf szenzor, T-szelep, gégecső, szekcionált ballon rezervoár csatlakoztatása (előre össze van rakva), O2 csatlakoztatása a rezervoárhoz defibrillátor-elektródák felhelyezése, ritmusanalízis sz.e. sokk Újraélesztés folytatása (2 perces ciklusokban)
Újraélesztés 1 laikus segítségével (tapasztalatok szerint az előzőnél jóval gyakoribb scenario)
● ● ● ●
● ● ● ● ●
● ● ● ● ● ●
●
A helyszín biztonságossága, használható laikusok felmérése (’szemrevételezéssel’), védőfelszerlések használata Keringésleállás igazolása (10 mp-es vizsgálat), fej-hátra-áll-előre emelése (sz.e légúti leszívás), légzés vizsgálat Segítséghívás TETRA-n, a vészhívó gombbal, gyermek újraélesztéshez, közben a maszkbakterfilter elővétele 5 effektív befújás, maszkkal-szűrővel (’négykezes’ technikával) ■ amennyiben nem sikerül effektíven befújnunk, idegentestet feltételezve, további vizsgálat nélkül mellkaskompressziókat kezdünk Ismételt vizsgálat (10 mp): centrális pulzus (csecsemő: brachialis, femoralis, gyermek: femoralis, carotis) ha nincs pulzus/keringés jelei, vagy bradycard (60/min. alatt) - újraélesztést kezdünk: iGEL behelyezése (kézzel való rögzítése), gyermek HME-filter csatlakoztatása 2 befúvás szájból iGEL-be Mellkaskompresszió-lélegeztetés 15:2 vagy ha az iGEL jól tömít folyamatosan 20/perc lélegeztetési frekvenciával(2x2 perc) ○ Közben a laikust kérjük, hogy figyelje a mellkaskompressziónkat, és amint felkészült rá, vegye át, természetesen folyamatos vizuális kontrollunk mellett. Ismételt vizsgálat (10 mp): centrális pulzus (csecsemő: brachialis, femoralis, gyermek: femoralis, carotis) Laikus által végzett mellkaskompresszió (2 perc) Igel, bakterfilter, kapnográf szenzor, T-szelep, gégecső, szekcionált ballon rezervoár csatlakoztatása (előre össze van rakva), O2 csatlakoztatása a rezervoárhoz Igel rögzítése defibrillátor-elektródák felhelyezése, ritmusanalízis, sz.e. sokk Újraélesztés folytatása, folyamatos kompressziók 100-120/min. és lélegeztetés 20/min. ■ Az ezt követő ciklusban mind a lélegeztetés, mind a mellkaskompressziót mi végezzük, a következő körben lehet majd előkészülnünk a lélegeztetés szüneteiben io. út biztosításra. Gyógyszerelés gyermek újraélesztési eljárási rend szerint.
2 laikus esetén A fentitől (1 laikussal) érdemben nem különbözik. Az első két ’eBLS’-ciklus során mindketten figyeljenek, ezután az alkalmasabbnak tűnőnek adjuk át a kompressziót. A ballonnal történő lélegeztetést a barotrauma elkerülése végett NEM adhatjuk ki a kezünkből. A laikusok 2 percenként cseréljék egymást. A nem komprimáló laikus az előkészítésben segíthet, Így az emelt szintű légútbiztosítás, illetve az io. fúrás és a gyógyszerelés valamivel előbbre kerülhet. Természetesen 1-2 körönként mi magunk is komprimálunk egy kétperces kört, bátorítva a megfelelő technika végzését, és fenntartva a minőségi kontrollt (azaz: 1. kör: mentőmotoros, 2. kör: egyik laikus, 3. kör: mentőmotoros, 4. kör: másik laikus, stb.)!
Újraélesztés mentődolgozókkal (KIM, MGK) Ezesetben annyi a különbség az „esetkocsis” vonulásainkhoz képest, hogy: -
ált. kevésbé összeszokott a személyzet a mi felszerelésünket nem feltétlenül ismerik (pl. az iGEL-t, io.-t, stb.) mobil oxigén helyett valószínűleg „nagypalack” van
● ● ● ●
● ● ●
● ● ●
A helyszín biztonságossága, használható laikusok felmérése (’szemrevételezéssel’), védőfelszerlések használata Keringésleállás igazolása (10 mp-es vizsgálat), fej-hátra-áll-előre emelése (sz.e légúti leszívás), légzés vizsgálat Segítséghívás TETRA-n, a vészhívó gombbal, gyermek újraélesztéshez, közben a maszkbakterfilter elővétele 5 effektív befújás, maszkkal-szűrővel (’négykezes’ technikával) ■ amennyiben nem sikerül effektíven befújnunk, idegentestet feltételezve, további vizsgálat nélkül mellkaskompressziókat kezdünk Ismételt vizsgálat (10 mp): centrális pulzus (csecsemő: brachialis, femoralis, gyermek: femoralis, carotis) ha nincs pulzus/keringés jelei, vagy bradycard (60/min. alatt) - újraélesztést kezdünk: A feladatok delegálása: ▪ ápoló : mellkas szabaddá tétele, azonnal megkezdett mellkaskompresszió ▪ gépkocsivezető: oxigén behozatala, vagy, ha máris behozták, akkor a defibrillátor bekapcsolása, Quick Combo-k felhelyezése ▪ motoros: defibrillátor bekapcsolása, Quck Combo felhelyezése, majd sz.e. leszívás, iGEL behelyezése majd, bakterfilter, kapnográf szenzor, T-szelep, gégecső, szekcionált ballon rezervoár csatlakoztatása, O2 csatlakoztatása a rezervoárhoz. Ritmusanalízis, sz.e. sokk. io. út biztosítása, Gyógyszerelés, gyermek újraélesztési eljárási rend szerint. Közben az BLS-szintű mentőegység 2 perces váltásokban végzi a CPR-t.
Amennyiben BLS-szintű egység által megkezdett reanimációhoz érkezünk, igazoljuk a keringésmegállást (10 mp-es vizsgálat: pulzus éS keringés jelei). Hívjunk segítséget (gyermek roham, gyermek MOK). Helyezzük fel a Quick Combo elektródát (ha a mentőegység AED-t használ és gyermek elektródát, akkor csatlakoztassuk át). Mérlegeljük a gyomorszonda levezetését (iGEL-en keresztül) a mentőegység által végzett ballonos-maszkos lélegeztetés által felmerülhető gyomor felfújása miatt). Majd a “mentődolgozókkal végzett újraélesztés” eljárás alapján folytassuk a CPR-t.
Egyszemélyes mentőrobogós újraélesztés Ebben az esetben az eljárási rend amennyiben változik, hogy LifePak12 helyett a mentőrobogó LifePak 1000 félautómata defibrillátort használ. Így a ritmus analízist nem a robogós, hanem a készülék végzi. Ez idő alatt a mentőrobogósnak van ideje eszközöket elővenni, Igel-t behelyezni. Várhatóan ALS szintű egység érkezik segélykocsinak, a gyógyszerelést az ALS eljárási rend szerint ő végzi. Ezenkívül a fent olvasható eljárási rend szerint úgy úgy jár el, ahogy a mentőmotoros.
ROSC esetén: ●
●
● ● ●
● ● ●
lélegeztetés percenként 16-20/perc ○ kapnográfia szerint: ETCO2 30-35 Hgmm között legyen ○ SpO2 szerint az oxigénkoncentráció titrálása, cél 94-98% közötti szaturáció A beteg mielőbbi monitorizálása (ABCDE-sorrendben, azaz: iGEL ellenőrzése, rögzítése, SpO2-elektróda, vérnyomásmérés 3 percenként, EKG monitor-elektródák, vércukorszint, Quik Combo marad!) gyors ABCDE-vizsgálat, Broselow szalag kiterítése sz.e. 12-elvezetéses EKG minden gyermeknél készítendő hőmérséklet-kontroll ○ lehűlésvédelem ○ lázcsillapítás (fizikális módszerekkel) célérték: 32 C felett legyen a maghő (rectalis mérés), és ne legyen lázas anamnesis beszerezése idők rögzítése felkészítés a transzportra
Speciális helyzetek -
Ismert szívbeteg, szívműtött gyermek, bármely életkorban, hirtelen összeesik (szemtanú!): o keringésmegállás megállapítása és segítséghívás után o azonnal defibrillátor csatlakoztatása és sz. e. sokk (megfontolandó a felnőtt protokoll alkalmazása)
-
Amennyiben az iGEL-lel nem lehet lélegeztetni, (pl. légúti égett, vízbefúlt, extrém anatomia, stb. o maszk-szűrő (’négykezes technika’) + oxigén és szájból befújás o intubáció (csak, ha gyakorlottak vagyunk), korrekt tubusrögzítés o sebészi légút (ultimum refugium)
Felhasznált irodalom Az ERC és az AHA 2010-es gyermek reszuszcitációs ajánlásai és a hozzájuk kapcsolódó irodalom. A rajzos ábrák forrása: http://www.erc.edu
