Geboortedatum:
Kaukasisch / Negroide / Mediterraan / Aziatisch / anders _________________________
versie 5 december 2004
INVULFORMULIER
Nee / Ja, gebruikt van ______________t/m ____________
Heeft u ooit “de Pil” gebruikt?
O niet
nee / ja
Drugs
ik rookte toen ___________ sigaretten / dag
COLA NR
O _________ glazen / week O niet
Alcohol
O gestopt sinds _________ (jaartal),
O ________ sigaretten / dag
Nee / ja namelijk_____________________________________________
Gebruikt u medicijnen ?
Ik rook
Nee / Ja
Heeft u ooit chemotherapie gehad?
Voordat ik de pil gebruikte was de menstruatie regelmatig / onregelmatig
Nee / Ja
Bent u ooit bestraald?
B) Voorgeschiedenis en klachten
Ras:
Geboorteland:
Naam + voorletters:
A) Over uzelf
Rotterdam
Cola spreekuur
1
O libidoverlies (niet meer seksueel opgewonden raken) O pijn bij gemeenschap O huidafwijkingen O acné O overbeharing (indien u zich niet zou ontharen) O niet genoemde klachten:
O tepelvloed
O botbreuken
O opvliegers
O hartkloppingen
O stemmingswisselingen
O slaapstoornissen
______ jaar
Op welke leeftijd werd u voor het eerst ongesteld?
____dag _____ maand _____ jaar ____dag _____ maand _____ jaar ____dag _____ maand _____ jaar
Eerste dag van de menstruatie daarvoor
Eerste dag van de menstruatie daarvoor
COLA NR
Maximale cyclusduur is ______ dagen
O gestopt sinds ________ maanden op een leeftijd van ______ jaar.
Minimale cyclusduur is _______ dagen
O onregelmatig (langer dan 35 dgn.)
O regelmatig (tussen de 25–35 dgn)
De eerste dag van de laatste menstruatie:
Mijn cyclus is
(Cyclusduur = het aantal dagen vanaf het begin van de menstruatie tot aan het begin van de volgende menstruatie (de eerste dag met bloedverlies is dus dag 1)
Nee / Ja (ga verder met deze vraag)
Heeft u ooit gemenstrueerd?
C) De menstruele cyclus
O vaginale droogheid
O schildklierziekten
Kruis aan of u ooit de hieronder genoemde klachten / ziekten (gehad) heeft:
2
Leeftijd overgang:
Zijn uw ouders aan elkaar verwant?
Broers
Zussen
______ ouder _________ jonger
________ jaar ________ ________ ________ ________ jaar ________ jaar
moeder zussen zussen van uw moeder zussen van uw vader moeder van moeder moeder van vader
________
________
________
O ja, anders namelijk ___________________
O achterneef en achternicht
________
________
________
Zo ja, sinds ___________ jaar
Heeft u kinderen gebaard?
______ ouder _________ jonger
O ja, neef en nicht
O nee
O ja, aantal
O nee
O ja, aantal
nee / ja
Bent u ooit behandeld voor onvruchtbaarheid?
O nee
ja / nee / weet niet
Heeft u kinderwens?
E) Uw familie
nee / ja _______keer
Bent u ooit zwanger geweest?
D) Zwangerschap
COLA NR
________ jaar
________ jaar
________ jaar
nee / ja _____ kinderen
3
2e 2f 2g 2h
Gegevens van uw broers: Naam
2a 2b 2c 2d
Gegevens van uw zussen: Naam
♂1a ♀1b
J/N/?
Geboortedatum
Vroegtijdige kaalheid J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
(Ouderdoms) Suikerziekte J/N/? J/N/?
Overmatige lichaamsbeharing J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
Overmatige lichaamsbeharing J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
Overmatige lichaamsbeharing J/N/? J/N/?
Onregelmatige menstruaties J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
Onregelmatige menstruaties
(Ouderdoms) Suikerziekte J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
(Ouderdoms) Suikerziekte J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
Hart- & Vaat ziekten J/N/? J/N/?
J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
Vroegtijdige kaalheid J/N/?
Vroege Overgang J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
J/N/?
Vroege Overgang
COLA NR
(Langdurige) Kinderloosheid J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
(Langdurige) Kinderloosheid J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
(Langdurige) Kinderloosheid J/N/? J/N/?
Schildklier- en/of bijnieraandoeningen J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
Schildklier- en/of bijnieraandoeningen J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
Hart- & Vaat ziekten
Hart- & Vaat ziekten J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
Schildklier- en/of bijnieraandoeningen J/N/? J/N/?
vul volledige achternaam + voorletters in, indien overleden een kruisje voor de naam in de kantlijn het aantal dagen vanaf het begin van de menstruatie tot aan het begin van de volgende menstruatie (de eerste dag met bloedverlies is dus dag 1) een cyclusduur van gemiddeld meer dan 35 dagen zowel suikerziekte op jonge leeftijd met insuline(=hormoon) gebruik als suikerziekte op latere leeftijd (dieet of pillen) hoge bloeddruk (hypertensie), hartaanval of hersenbloeding / infarct indien een man vrijwel helemaal kaal is voor het 30-ste levensjaar ondanks kinderwens geen kinderen, of na meer dan 2 jaar proberen zwanger geworden menstruaties gestopt voor het 45e levensjaar
Geboortedatum
Gegevens van uw ouders: Naam Geboortedatum
Onregelmatige menstruaties: (Ouderdoms)Suikerziekte Hart & Vaatziekten: Vroegtijdige kaalheid: (Langdurige) kinderloosheid: Vroege overgang:
Namen: Cyclusduur:
Omcirkel ja / nee / ? (=weet niet)
Uitleg gebruikte termen:
4
(Ouderdoms) Suikerziekte J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
Gegevens van de zussen van uw vader (ofwel uw tantes van vaders zijde): Naam Geboortedatum Onregelmatige menstruaties 6a J/N/? 6b J/N/? 6c J/N/? 6d J/N/? Overmatige lichaamsbeharing J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
(Ouderdoms) Suikerziekte J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
Gegevens van de broers van uw moeder (ofwel uw ooms van moeders zijde): Naam Geboortedatum Vroegtijdige Overmatige kaalheid lichaamsbeharing 5e J/N/? J/N/? 5f J/N/? J/N/? 5g J/N/? J/N/? 5h J/N/? J/N/?
Hart- & Vaat ziekten J/N/? J/N/?
(Ouderdoms) Suikerziekte J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
(Ouderdoms) Suikerziekte J/N/? J/N/?
Gegevens van eventuele kinderen van uw vader uit een andere relatie: Naam (♀ of ♂) Geboortedatum Onregelmatige Overmatige menstruaties lichaamsbeharing 4a J/N/? 4b J/N/? J/N/?
Hart- & Vaat ziekten J/N/? J/N/?
Gegevens van de zussen van uw moeder (ofwel tantes van moeders zijde): Naam Geboortedatum Onregelmatige Overmatige menstruaties lichaamsbeharing 5a J/N/? J/N/? 5b J/N/? J/N/? 5c J/N/? J/N/? 5d J/N/? J/N/?
(Ouderdoms) Suikerziekte J/N/? J/N/?
Gegevens van eventuele kinderen van uw moeder uit een andere relatie: Naam (♀ of ♂) Geboortedatum Onregelmatige Overmatige menstruaties lichaamsbeharing 3a J/N/? 3b J/N/? J/N/?
Hart- & Vaat ziekten J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
Vroegtijdige kaalheid J/N/?
Vroegtijdige kaalheid J/N/?
Schildklier- en/of bijnieraandoeningen J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
Vroege Overgang J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
J/N/?
Vroege Overgang
J/N/?
Vroege Overgang
COLA NR
(Langdurige) Kinderloosheid J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
Vroege Overgang J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
(Langdurige) Kinderloosheid J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
(Langdurige) Kinderloosheid J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
(Langdurige) Kinderloosheid J/N/? J/N/?
(Langdurige) Kinderloosheid J/N/? J/N/?
Schildklier- en/of bijnieraandoeningen J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
Schildklier- en/of bijnieraandoeningen J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
Hart- & Vaat ziekten
Hart- & Vaat ziekten J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
Schildklier- en/of bijnieraandoeningen J/N/? J/N/?
Schildklier- en/of bijnieraandoeningen J/N/? J/N/?
5
J/N/?
Onregelmatige menstruaties
Overmatige lichaamsbeharing J/N/? J/N/?
Overmatige lichaamsbeharing J/N/? J/N/?
(Ouderdoms) Suikerziekte J/N/? J/N/?
(Ouderdoms) Suikerziekte J/N/? J/N/?
Overmatige lichaamsbeharing J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
Hart- & Vaat ziekten J/N/? J/N/?
Hart- & Vaat ziekten J/N/? J/N/?
(Ouderdoms) Suikerziekte J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Mannelijke vruchtbaarheidsstoornis Vrouwelijke vruchtbaarheidsstoornis Down Syndroom (“mongooltje”) Zwakzinnigheid Aangeboren afwijkingen Stofwisselingsziekte Spierziekte Neurologische ziekte Suikerziekte Miskramen Doodgeboren kinderen Kinderen overleden voor het 20e levensjaar (behalve door ongelukken) Taai-slijm-ziekte CARA/COPD Niet ingedaalde zaadballen Aangeboren afwijking aan de penis Nummer gezondheidsprobleem
Nummer en maan familielid
Vroegtijdige kaalheid J/N/?
Vroegtijdige kaalheid J/N/?
J/N/?
Vroege Overgang
COLA NR
Eventuele toelichtign
(Langdurige) Kinderloosheid J/N/? J/N/?
J/N/?
Vroege Overgang
(Langdurige) Kinderloosheid J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
(Langdurige) Kinderloosheid J/N/? J/N/?
Schildklier- en/of bijnieraandoeningen J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
Geboorte datum
Schildklier- en/of bijnieraandoeningen J/N/? J/N/?
Schildklier- en/of bijnieraandoeningen J/N/? J/N/?
J/N/? J/N/? J/N/? J/N/?
Hart- & Vaat ziekten
Indien de hieronder genoemde gezondheidsproblemen in de familie voorkomen, wilt u dit dan in de volgende tabel aangeven?
♂8a ♀8b
Gegevens van de ouders van uw vader: Naam Geboortedatum
Gegevens van de ouders van uw moeder: Naam Geboortedatum Onregelmatige menstruaties ♂7a ♀7b J/N/?
Gegevens van de broers van uw vader ( ofwel uw ooms van vaders zijde): Naam Geboortedatum Vroegtijdige kaalheid 6e J/N/? 6f J/N/? 6g J/N/? 6h J/N/?
6
