Inventariserend onderzoek naar gebruik van en blootstelling aan cytostatica buiten het ziekenhuis

Inventariserend onderzoek naar gebruik van en blootstelling aan cytostatica buiten het ziekenhuis

Ir. T. Meijster Ir. R. Veldhof Dr. Ir. H. Kromhout Afdeling Gezondheidsleer Institute For Risk Assessment Sciences Universiteit van Utrecht

November, 2003

Voorwoord

Voor u ligt het rapport van het inventariserende onderzoek naar blootstelling aan cytostatica buiten het ziekenhuis uitgevoerd door het Institute for Risk Assessment Sciences van de Universiteit Utrecht. Zoals is te lezen in Appendix 3 van dit rapport heeft een grote verscheidenheid aan personen en instellingen een bijdrage geleverd aan het tot stand komen van dit rapport. Zonder hun inzet was de noodzakelijke informatie om een goed beeld te krijgen van de vaak complexe situaties niet mogelijk geweest. Extra dank gaat uit naar de personen en instellingen die ons hebben toegelaten voor de noodzakelijke observaties en metingen. Ook dank aan Simone Hilhorst en Peter van Balen (NKI/AvL) voor het mede mogelijk maken van de metingen in de wasserij. Wouter Fransman wordt bedankt voor de vele inhoudelijke discussies die de kwaliteit van het onderzoek zeker ten goede is gekomen. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.

Samenvatting Een grootschalig epidemiologisch onderzoek naar reproductietoxische effecten bij ziekenhuispersoneel (Peelen et al. 1999) heeft effecten op de voortplanting laten zien door blootstelling aan cytostatica binnen ziekenhuizen. Slechts weinig is bekend over de blootstelling aan cytostatica buiten het ziekenhuis. Teneinde inzicht te krijgen in blootgestelde groepen en te beslissen of specifieke beleidsinzet met betrekking tot het omgaan met cytostatica noodzakelijk is, is in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid onderzoek uitgevoerd naar de omvang en aard van de blootstelling aan cytostatica buiten het ziekenhuis. Het onderzoek heeft uit vier fasen bestaan, waarbij in de eerste fase een overzicht is gemaakt van informatie die beschikbaar is via de openbare literatuur. In de tweede fase is voor een aantal sectoren (veterinaire geneeskunde, farmaceutische industrie , wasserijen, thuiszorg , verpleeg- en verzorgingshuizen, privé-klinieken, afvalverwerking en -transport , universiteiten, dierproevencentra en apotheken) via gesprekken, bedrijfsbezoeken en vragenlijsten een inventarisatie gemaakt van activiteiten waarbij mogelijk direct of indirect contact met cytostatica kan optreden. Op basis hiervan is de omvang van de populatie ‘at risk’ geschat. In de derde fase is aan de hand van de inventarisatie in vier sectoren (veterinaire geneeskunde, wasserijen, thuiszorg en verpleeg- en verzorgingshuizen) een aantal oriënterende metingen verricht. In de vierde fase is de informatie van de inventarisaties en de oriënterende metingen gebruikt om blootstellingfrequenties en –niveaus te schatten ten opzichte van blootstellingfrequenties en -niveaus van verplegend personeel van oncologie afdelingen in ziekenhuizen. Bij de veterinaire geneeskunde is de populatie blootgestelde individuen (enkele tientallen) vele malen kleiner dan in de humane geneeskunde, maar is de frequentie van blootstelling veel hoger, daar in veel gevallen meerdere taken worden uitgevoerd door één en dezelfde persoon. Bij bijna alle bemeten taken is blootstelling en besmetting aangetoond. De niveaus van blootstelling die worden gevonden zijn hoger dan in de andere sectoren en voor de taak bereiden ongeveer gelijk aan niveaus aangetoond in ziekenhuizen. Op handschoene n gebruikt bij toediening van cytostatica worden niveaus gevonden die tot een factor 15 hoger zijn dan in ziekenhuizen. Voor de farmaceutische industrie kan worden geconcludeerd dat bestaande beheersmaatregelen voldoende zijn en gepland monitoringsonderzoe k eventuele hiaten in de bescherming aan zal tonen. Wel moet rekening worden gehouden met incidentele risico’s bij calamiteiten. Het aantal potentieel blootgestelde wordt geschat op minder dan 50. In de wasserijen lijkt bij het sorteren van ziekenhuiswasgoed besmet met cytostatica blootstelling via de lucht de belangrijkste route van blootstelling aan cytostatica te zijn.

Het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen of andere beheersmaatregelen bij deze groep is minimaal. Het betreft enige honderden werknemers. Bij de thuiszorg is moeilijk een inschatting te maken van het aantal daadwerkelijk blootgestelde mensen, maar is het zeker de grootste populatie (duizenden werknemers). Hoewel het aantal blootstellingmomenten minder zal zijn dan bij oncologieverpleegkundigen in het ziekenhuis, zal het niveau van blootstelling hoger zijn, omdat men zich minder bewust is van mogelijke gezondheidsrisico’s, en mede daardoor minder gebruik wordt gemaakt van persoonlijke beschermingsmiddelen bij min of meer dezelfde handelingen. De belangrijkste blootstellingmomenten voor de thuiszorg lijken op te treden bij het wassen van cliënten/patiënten en bij het schoonmaken van sanitair. In de verpleeg- en verzorgingshuizen is de problematiek vergelijkbaar met die in de thuiszorg en sterk afhankelijk van de wijze waarop een individuele instelling omgaat met cytostatica. Het aantal blootgestelde individuen is onbekend gebleven. Voor de afvalverwerking en -transport kan door kleine aanpassingen in het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) en goede voorlichting de kans op blootstelling tot een minimum worden beperkt. Ook in deze sector moet echter wel rekening worden gehouden met incidentele risico’s bij calamiteiten of een slecht gebruik van aanwezige beschermingsmiddelen. Het betreft een gering aantal individuen (enig tientallen). Voor de overige beroepsgroepen lijken de risico’s van blootstelling aan cytostatica aanmerkelijk lager en de blootgestelde populaties veel kleiner van omvang te zijn. In laboratoria van unive rsiteiten komt gebruik van cytostatica slechts sporadisch. Als het gebeurt, worden in het algemeen in deze laboratoria persoonlijke beschermingsmiddelen gebruikt. Apotheken vervullen voornamelijk de rol van tussenhandel. Het kan echter niet worden uitgesloten dat ook bereidingen sporadisch plaatsvinden. Voor privé-klinieken zijn geen activiteiten gevonden waarbij contact met cytostatica op kon treden. Concluderend kan worden gesteld dat een duidelijk beeld is verkregen van populaties werknemers buiten het ziekenhuis die mogelijk blootgesteld zijn aan cytostatica. Tevens is een goed beeld verkregen van de omvang van deze populaties en is inzicht verkregen in de belangrijkste momenten en determinanten van blootstelling. Op basis van de inventarisatie en oriënterende metingen zijn aanbevelingen gedaan voor het invoeren dan wel verbeteren van beheersmaatregelen.

Summary A countrywide epidemiological survey on reproductive health among nurses in The Netherlands (Peelen et al. 1999) showed reproductive effects due to exposure to antineoplastic drugs in hospitals. Only limited insight existed on exposure to these agents outside the hospital setting. In order to get an idea of exposed individuals outside the hospitals and to decide whether specific government polic ies were needed, a survey was carried out commissioned by the Ministry of Social Affairs and Employment. This survey focussed on the extent and nature of exposure to antineoplastic agents outside the hospital setting. The survey consisted of four phases. In the first phase a literature review was made. In the second phase interviews and workplace visits were made and questionnaires sent in order to get an inventory of activities with direct or indirect contact with these agents in a large number of sectors (veterinary medicine, pharmaceutical industry, industrial laundries, homecare, nursing homes, private clinics, waste treatment and transport, universities, animal experiment centres and pharmacies). On the basis of this inventory the extent of the population at risk was estimated. In the third phase four sectors (veterinary medicine, industrial laundries homecare and nursing homes) were selected for a number of initial measurements. In the fourth and final phase all information from the inventories and the initial measurements were used to estimate frequencies and levels of exposure relative to the frequencies and levels of exposure found among oncology nurses in hospitals. Within veterinary medicine the number of exposed individuals (few tens) is many times smaller than in human medicine, but the frequency of exposure is much higher, because in most cases one and the same individual performed multiple tasks. For all monitored tasks exposure to and contamination with antineoplastic agents was found. Exposure levels appeared to be higher than in other sectors and for the task preparation similar exposure levels were measured as in hospitals. On gloves used during administration of antineoplastic agents contamination levels 15 times higher than in hospital were measured. For the pharmaceutical industry it was concluded that existing control measures are sufficient and planned monitored surveys will provide insight in shortcomings of these measures. Calamities, however, are always possible and one should take this into account. The number of exposed workers is estimated to be less than 50. In the industrial laundries exposure by inhalation appeared to be the most important route of exposure during sorting hospital linen contaminated with antineoplastic agents. The use of personal protective devices and other control measures within this group appeared to be minimal. It concerns a few hundred workers.

For the home care sector it appeared to be difficult to estimate the number of actual exposed individuals, but it will be by far the largest group of exposed outside the hospitals (thousands of workers). Even though the number of instances during which exposure could occur will be less than for oncology nurses, exposure levels are expected to be higher. The main reasons are lack of awareness of potential health effects among workers in home care and consequently less use of personal protective devices during similar tasks. The most important tasks with exposure in this sector are washing the patient/client and cleaning sanitary. In the nursing homes the situation is more or less comparable to the situation in the home care and strongly depending upon the actual policy with regard to antineoplastics of the institutions. The number of exposed individuals could not be estimated in this study. In the waste disposal and transport sector small adjustments in the use of personal protective devices and good instructions of personnel could minimise the possibility of exposure. Also in this sector one should take into account that risks are always possible due to calamities or dire use of protection devices. The number of exposed workers is relatively small (a few tens). For workers from the other sectors, risks from exposure to antineoplastic agents appeared to be much lower and exposed populations much smaller. In the laboratories of universities antineoplastic agents are rarely used. When they are used personal protective devices are being worn. Pharmacies are mainly involved in distributive trade. However, it cannot be excluded that preparation do rarely take place. At present no activities were found during which contact with antineoplastic agents takes place in private clinics. In conclusion, it can be stated that a relatively comprehensive picture can be drawn of populations of workers possibly exposed to antineoplastic agents outside hospitals. The size of these populations and the most important instances and determinants of exposure have been determined. On the basis of this inventory and initial measurements recommendations have been made for introduction and improvement of control measures.

Inhoudsopgave 1

2

3

4

5

Inleiding ..................................................................................................................... 1 1.1 Aanleiding voor het onderzoek........................................................................1 1.2 Probleemstelling en onderzoeksvragen............................................................1 1.3 Onderzoeksopzet ..............................................................................................2 1.4 Uitvoering inventarisatie per beroepsgroep.....................................................2 1.5 Opbouw van het verslag...................................................................................5 Theoretische achtergrond van het onderzoek........................................................ 7 2.1 Inleiding ...........................................................................................................7 2.2 Literatuuronderzoek.........................................................................................7 2.2.1 Onderzoek binnen ziekenhuizen .................................................................. 7 2.2.2 Farmaceutische industrie.......................................................................... 11 2.2.3 Dierenverzorgers en veterinaire geneeskunde.......................................... 12 2.2.4 Thuiszorg, verpleeghuizen en verzorgingshuizen ..................................... 14 Materiaal en methoden oriënterende metingen ................................................... 15 3.1 Sectoren..........................................................................................................15 3.2 Meetmethoden................................................................................................16 Resultaten................................................................................................................ 19 4.1 Veterinaire Geneeskunde ...............................................................................19 4.1.1 Faculteit Diergeneeskunde ....................................................................... 19 4.1.2 Dierenartsenpraktijken............................................................................. 21 4.1.3 Resultaten van oriënterende metingen in de veterinaire geneeskunde..... 23 4.1.4 Tenslotte .................................................................................................... 24 4.2 Farmaceutische industrie ................................................................................25 4.3 Wasserijen......................................................................................................27 4.3.1 Resultaten van oriënterende metingen bij wasserijen .............................. 28 4.4 Thuiszorg.......................................................................................................29 4.4.1 Verzorging/verpleging .............................................................................. 29 4.4.2 Huishoudelijke hulp .................................................................................. 31 4.4.3 Richtlijnen en protocollen binnen de thuiszorg ........................................ 32 4.4.4 Resultaten van oriënterende metingen bij thuiszorginstellingen .............. 32 4.5 Verpleeg- en verzorgingshuizen ....................................................................34 4.5.1 Resultaten oriënterende metingen bij verpleeg- en verzorgingshuizen .... 35 4.6 Privé-klinieken...............................................................................................38 4.7 Afvalverwerkers en -transporteurs.................................................................38 4.8 Universiteiten.................................................................................................39 4.9 Apotheken......................................................................................................39 Conclusies en Discussie........................................................................................... 41 5.1 Veterinaire geneeskunde ................................................................................41 5.2 Farmaceutische industrie ................................................................................43 5.3 Wasserijen......................................................................................................43 5.4 Thuiszorg.......................................................................................................44 5.5 Verpleeg- en verzorgingshuizen ....................................................................45 5.6 Afvalverwerkers.............................................................................................46 5.7 Universiteiten.................................................................................................47

5.8 Apotheken......................................................................................................47 5.9 Algemeen overzicht .......................................................................................47 6 Aanbevelingen......................................................................................................... 51 6.1 Beheersmaatregelen in veterinaire geneeskunde ...........................................51 6.2 Beheersmaatregelen in farmaceutische industrie ...........................................52 6.3 Beheersmaatregelen in wasserijen.................................................................52 6.4 Beheersmaatregelen in thuiszorg...................................................................53 6.5 Beheersmaatregelen in verpleeg- en verzorgingshuizen................................53 6.6 Beheersmaatregelen in afvalverwerking en -transport...................................54 6.7 Beheersmaatregelen in universiteiten ............................................................54 6.8 Beheersmaatregelen in apotheken..................................................................54 6.9 Aanvullend onderzoek ...................................................................................55 Referenties ....................................................................................................................... 57 Appendix 1. Beroepsgroepen met (mogelijk) blootstelling aan cytostatica............... 61 Appendix 2. Vragenlijst thuiszorg ................................................................................. 63 Appendix 3. Contacten per bedrijfstak/beroepsgroep ................................................ 69 Appendix 4. Omstandigheden taken binnen veterinaire geneeskunde ...................... 73 Appendix 5. Butterfly injectie ........................................................................................ 74 Appendix 6. Resultaten vragenlijst thuiszorg .............................................................. 75 Appendix 7. Projecten in de thuiszorg aangemeld bij het TTT.................................. 77

1

Inleiding

1.1

Aanleiding voor het onderzoek

Een grootschalig epidemiologisch onderzoek naar reproductietoxische effecten bij ziekenhuispersoneel (Peelen et al. 1999) heeft effecten op de voortplanting laten zien door blootstelling aan cytostatica. In onderzoek van Hilhorst et al. (2001) is aannemelijk gemaakt dat onder andere via (excreta van) patiënten ook blootstelling aan cytostatica kan plaatsvinden buiten het ziekenhuis. Hilhorst et al. (2001) toonden aan dat ziekenhuisbeddengoed en containers met speciaal ziekenhuisafval (SZA bakken) besmet kunnen zijn met cytostatica. Bij de verwerking hiervan is het mogelijk dat blootstelling optreedt. Teneinde te beslissen tot specifieke beleidsinzet met betrekking tot omgaan met cytostatica buiten ziekenhuizen, is onderzoek naar de omvang en aard van de blootstelling aan cytostatica buiten het ziekenhuis vereist. 1.2

Probleemstelling en onderzoeksvragen

Weinig is bekend over mogelijk aan cytostatica blootgestelde beroepsgroepen buiten het ziekenhuis. Verschillende onderzoeken laten echter zien dat cytostatica via verschillende routes (patiënt, wasgoed, afval) het ziekenhuis verlaten. Blootstelling zou kunnen optreden bij mensen die met patiënten, wasgoed, afval, en dergelijke, in contact komen. Daarnaast zijn een aantal beroepsgroepen bekend die met cytostatica werken (farmaceutische industrie, veterinaire geneeskunde). De omvang van de populaties werknemers blootgesteld aan cytostatica buiten ziekenhuizen en de mate van blootstelling van deze werknemers is echter nog grotendeels onbekend. Om bovenstaande problematiek in kaart te brengen zijn een aantal onderzoeksvragen geformuleerd: • Bij welke bedrijfstakken, populaties en arbeidssituaties (taken) en via welke routes vindt blootstelling aan cytostatica plaats buiten de ziekenhuizen? • Wat is de omvang van de blootgestelde populaties? • Wat zijn de blootstellingniveaus tijdens de werkprocessen waarbij blootstelling kan optreden? • Wat zijn de determinanten van de blootstelling aan cytostatica buiten de ziekenhuizen? • Wat zijn mogelijke beheersmaatregelen ter verlaging van het risico ten gevolge van blootstelling aan cytostatica buiten de ziekenhuizen?

1

1.3

Onderzoeksopzet

Het onderzoek heeft uit vier fasen bestaan, waarbij in de eerste fase een overzicht is gemaakt van informatie beschikbaar via de openbare literatuur. In de tweede fase is voor een aantal sectoren (veterinaire geneeskunde, farmaceutische industrie, wasserijen, thuiszorg , verpleeg- en verzorgingshuizen, privé-klinieken, afvalverwerking en transport, universiteiten, dierproevencentra en apotheken) via gesprekken, bedrijfsbezoeken en vragenlijsten een inventarisatie gemaakt van activiteiten waarbij mogelijk direct of indirect contact met cytostatica kan optreden. Op basis hiervan is de omvang van de populatie ‘at risk’ geschat. In de derde fase zijn aan de hand van de inventarisatie vier sectoren gekozen (veterinaire geneeskunde, wasserijen, thuiszorg en verpleeg- en verzorgingshuizen) waarbij een aantal oriënterende metingen is verricht. In de vierde fase is de informatie van de inventarisaties en de oriënterende metingen gebruikt om blootstellingfrequenties en –niveaus te schatten ten opzichte van blootstellingfrequenties en -niveaus van verplegend personeel van oncologie afdelingen in ziekenhuizen. 1.4

Uitvoering inventarisatie per beroepsgroep

De volgende tien bedrijfstakken zijn geselecteerd voor de nadere inventarisatie: veterinaire geneeskunde , farmaceutische industrie, wasserijen, thuiszorginstellingen, verpleeg- en verzorgingshuizen, privé-klinieken voor oncologie, afvalverwerking en -transport, universiteiten, dierproevencentra en apotheken (Appendix 1). Inzicht in het gebruik van cytostatica in de veterinaire geneeskunde is verkregen door gesprekken met dierenartsen(assistenten) van een aantal dierenartsenpraktijken en klinieken evenals de Faculteit Diergeneeskunde. Tevens zijn op deze plekken observaties en blootstellingsmetingen uitgevoerd tijdens bereiding en toediening van cytostatica. Om een overzicht te krijgen van de farmaceutische industrie in Nederland zijn verschillende Internetadressenbestanden gebruikt. Vervolgens is via informatie van de websites van deze bedrijven een selectie gemaakt van bedrijven waarbij in Nederland mogelijk direct (productie) of indirect (tussenhandel) werkzaamheden met cytostatica plaatsvinden. Al deze bedrijven zijn via e-mail benaderd met de vraag of cytostatica worden geproduceerd dan wel andere activiteiten met cytostatica plaatsvinde n. Ook is contact gezocht met de organisatie Nefarma, die met meer dan 50 leden de belangrijkste overkoepelende organisatie voor de Nederlandse farmaceutische bedrijven is. Via Nefarma is informatie verkregen over cytostatica producerende bedrijven. De bedrijven waar activiteiten met cytostatica plaatsvinden, zijn bezocht voor gesprekken met deskundigen en observaties van productiefaciliteiten. Ook is gebruik gemaakt van 2

een bedrijfsvideo om het productieproces te evalueren voor wat betreft kans op blootstelling en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Een overzicht van wasserijen is verkregen door contacten binnen ziekenhuizen. Via een ziekenhuis is een afspraak gemaakt met één van deze wasserijen. Middels een bezoek is inzicht verkregen in het proces van de wasserij en in mogelijke verschillen tussen wasserijen. De informatie uit dit bezoek is telefonisch besproken met de brancheorganisatie van wasserijen en met ingenieursbureau Tauw dat onderzoek uitvoerde naar blootstelling aan biologische agentia in wasserijen. Vervolgens is de verkregen informatie gebruikt voor het maken van een overzicht van het ‘algemene’ wasproces inclusief de mogelijkheden voor blootstelling aan cytostatica. In samenwerking met het Nederlands Kanker Instituut zijn enkele oriënterende metingen in een wasserij uitgevoerd tijdens het sorteren van besmet wasgoed. De thuiszorg is een grote en zeer versnipperde beroepssector in Nederland. Via de Landelijke Vereniging van Thuiszorginstellingen (LVT) is een document verkregen met algemene informatie over de thuiszorg (aantal medewerkers, werkzaamheden, e.d.) (LVT, 1997). Daarnaast is een adressenbestand geleverd met alle bij de LVT aangesloten thuiszorginstellingen (>95% van alle instellingen). Dit werd aangevuld met instellingen uit een Internetbestand van Mediatheek thuiszorg (www.xs4all.nl/∼mediatz/thuis03.htm). Omdat informatie omtrent werkzaamheden en kans op blootstelling niet via overkoepelende organisaties te verkrijgen was, zijn alle thuiszorginstellingen benaderd voor een contactpersoon. Aan deze persoon is een vragenlijst (Appendix 2) gestuurd met enkele algemene en specifieke vragen over activiteiten met mogelijke blootstelling aan cytostatica. Deze vragen werden apart gesteld voor de onderdelen verzorging/verpleging en huishoudelijke hulp. Na vier weken is een herinnering met een nieuwe vragenlijst verstuurd om de respons te verhogen. De informatie uit de vragenlijsten is vervolgens samengevat om een algemeen beeld te creëren van blootgestelde populatie, blootstellingroutes, blootstellingniveaus en -determinanten van blootstelling voor de thuiszorg in Nederland. Aanvullend zijn oriënterende metingen uitgevoerd bij zowel huishoudelijke als verzorgende taken. De verpleeg- en verzorgingshuizen werden pas laat in het onderzoek geïdentificeerd als een sector met mogelijke blootstelling aan cytostatica. Hierdoor is het niet mogelijk geweest een uitgebreide vragenlijst (vergelijkbaar met die voor de thuiszorg) uit te zetten. Daar kwam nog bij dat het om een veel groter aantal instellingen gaat dan bij de thuiszorg. Om toch een beeld te krijgen van werkzaamheden met cytostatica, is contact gezocht met de brancheorganisatie voor verzorging en verpleging. Degene die verantwoordelijk is voor zorg en kwaliteit binnen deze organisatie heeft vervolgens een korte enquête uitgevoerd onder een klein aantal leden om werkzaamheden met cytostatica in kaart te brengen en een idee te krijgen van de manier waarop met cytostatica wordt omgegaan. De resultaten hiervan zijn vervolgens mondeling en via e-mail 3

teruggekoppeld en vervolgens gebruikt voor het maken van een globale inventarisatie en evaluatie van de mogelijke blootstelling. Ook zijn voor dezelfde taken als bij de thuiszorg oriënterende metingen uitgevoerd. De privé -klinieken vormen een relatief nieuwe en ongeorganiseerde groep instellingen binnen de Nederlandse gezondheidszorg. Via de, recent opgerichte, Nederlandse Raad van Particuliere Klinieken (NRPK) is een inventarisatie gemaakt van klinieken, waar mogelijk met cytostatica wordt ge werkt. Ook is contact gezocht met de eigenaar van een consultantsbureau speciaal voor Zelfstandige Behandel Centra (ZBC), welke in contact staat met vrijwel alle privé-klinieken in Nederland (ook klinieken niet aangesloten bij de NRPK), voor aanvullende informatie. Informatie over afvalverwerking en -transport is verkregen via de transportdienst van een academisch ziekenhuis. Een contactpersoon bij de enige verwerker van ziekenhuisafval in Nederland was de voornaamste informatiebron. Vervolgens is een bezoe k gebracht aan de verwerkingsinstallatie en heeft een gesprek plaatsgevonden met leidinggevenden en werknemers. Ook zijn werkzaamheden geobserveerd. Informatie over mogelijke blootstelling van transporteurs is verkregen via gesprekken met de transportdienst in een ziekenhuis en de afvalverwerkers. Het gebruik van cytostatica binnen de universiteiten is geïnventariseerd via de verantwoordelijken voor arbeidshygiëne en/of veiligheid binnen deze instellingen. In een via E-mail verstuurde vragenlijst is gevraagd of het gebruik van stoffen als cytostatica geregistreerd wordt en of cytostatica daadwerkelijk worden gebruikt. Vervolgens is gevraagd een beschrijving te geven van de activiteiten die plaatsvinden met cytostatica en of betreffende werknemers bekend zijn met de gezondheidsrisico’s. Enkele bekende dierproevencentra binnen universiteiten zijn benaderd met de vraag of cytostatica worden gebruikt. Dit wordt verder behandeld onder universiteiten. Het bleek in dit onderzoek niet mogelijk een ingang te vinden naar zelfstandige dierproevencentra, die onderzoek doen naar geneesmiddelen als cytostatica. Informatie over apotheken is in eerste instantie verkregen via de vragenlijsten uitgezet in de thuiszorg. In deze vragenlijst is geïnventariseerd of thuiszorginstellingen cytostatica betrekken van stads - en streekapotheken. Binnen dit onderzoek heeft verder geen direct contact met de apotheken plaatsgevonden. Wel is contact gelegd met de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) met de vraag welke werkzaamheden met cytostatica binnen de apotheek plaatsvinden en onder welke omstandigheden (beheersmaatregelen). In Appendix 3 is een tabel opgenomen met een gedetailleerd overzicht van alle contacten per bedrijfstak.

4

1.5

Opbouw van het verslag

Het verslag geeft in hoofdstuk twee een overzicht van alle informatie die in voorgaande onderzoeken is verzameld, met betrekking tot blootstellingsroutes, blootstellingniveaus en persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) in relatie tot cytostaticagebruik. Hierbij worden ook kort de resultaten samengevat van onderzoek naar blootstelling aan cytostatica binnen ziekenhuizen, hetgeen zal dienen als referentie voor de situatie buiten ziekenhuizen. In hoofdstuk drie worden per beroepsgroep de resultaten van de inventarisaties en de oriënterende metingen besproken. Uiteindelijk volgen in hoofdstuk vier discussie en conclusies. In hoofdstuk vijf staan aanbevelingen voor mogelijke beheersmaatregelen.

5

6

2

Theoretische achtergrond van het onderzoek

2.1

Inleiding

In dit hoofdstuk worden de resultaten van het literatuuronderzoek besproken, die de basis vormden voor het inventariserende deel van het onderzoek. Teneinde de blootstelling aan cytostatica buiten het ziekenhuis te kunnen evalueren, wordt eerst een overzicht gegeven van onderzoek binnen ziekenhuizen. De aangetoonde blootstelling aan cytostatica van oncologieverpleegkundigen in ziekenhuizen is als referentie gebruikt voor de geschatte blootstelling aan cytostatica buiten het ziekenhuis. 2.2

Literatuuronderzoek

2.2.1

Onderzoek binnen ziekenhuizen

De laatste jaren zijn verschillende arbeidshygiënische onderzoeken uitgevoerd in een aantal Nederlandse ziekenhuizen. Het onderzoek in Nederland heeft in eerste instantie vooral een toxicologische invulling gekregen (Sessink, 1996), waarbij de nadruk lag op het vaststellen van opname van cytostatica bij diverse beroepsgroepen in de gezondheidszorg (verpleegkundigen, artsen en apothekers(assistenten)). Recent arbeidshygiënisch onderzoek van Wageningen Universiteit heeft duidelijk gemaakt dat met name contact met verontreinigde oppervlakten, procedures voor schoonmaken en calamiteiten (waaronder het morsen van met cytostatica besmette urine) belangrijke determinanten van blootstelling zijn. In een onderzoek uit 1998 naar de aanwezigheid van cytostatica–aërosolen (Overmars, 1998) is aangetoond dat slechts in uitzonderlijke gevallen lage concentraties cytostaticaaërosolen in de lucht gevonden worden. De mogelijke bijdrage van deze blootstellingroute, bij een via de urine detecteerbare blootstelling, zou (zelfs) in het geval van ‘worst case’ scenario (blootstelling van 8-uur aan de hoogst gevonden blootstelling) zeer gering zijn (< 1%). Deze conclusie in combinatie met resultaten van omgevingsbesmetting (Peelen, 1999) en ruimtelijke besmetting met urine (Huijbers, 1997) heeft er in geresulteerd dat de meest recente onderzoeken van Hilhorst et al. (2001) en Fransman et al. (2004) uitsluitend gericht zijn geweest op het evalueren van blootstelling via de huid. In het onderzoek van Huijbers (1997) is met behulp van een fluorescentie-tracer-techniek omgevingsbesmetting met urine onderzocht. De resultaten van het onderzoek laten zien dat op plaatsen waar patiënten komen (kamer, toilet) maar ook op plaatsen waar met urine wordt gewerkt (vuile dienst) of zelfs algemene ruimtes (gang) besmettingen met

7

urine kunnen worden aangetoond. Daarnaast laat het onderzoek zien dat deze besmettingen in een aantal gevallen worden teruggevonden op de huid van het verplegend personeel en op de schoonmaakdoekjes. De onderzoekers concludeerden dat de besmetting met urine op verpleegafdelingen aanzienlijk kan zijn. Andere onderzoeken tonen cytostatica aan in belangrijke excretaproducten, zoals urine (Mader et al., 1996), speeksel (Slavik et al. 1992), zweet (Madsen et al., 1988), braaksel (Mader et al.,1996) en feces (Dooley et al., 1982). De hoeveelheid en de verhouding gemetaboliseerd/ongemetaboliseerd waarin cytostatica in de excreta worden gevonden is verschillend per cytostaticum. Daarnaast speelt het verschil in metabolisme tussen individuen een grote rol in de mate en snelheid van ongemetaboliseerde uitscheiding (Hirst et al., 1984). Ranges van 20-40 % ongemetaboliseerde uitscheiding met verschillende excretiesnelheden worden gegeven voor cyclofosfamide in de urine (BC Cancer Agency, 1994). Het gevolg hiervan is dat in de excreta van kuurpatiënten verschillende concentraties cytostatica voorkomen en dat enkele dagen tot een week na de toediening hoge concentraties cytostatica kunnen worden t eruggevonden (Vereniging van Integrale Kankercentra (VvIK), 1997). In het onderzoek van Peelen et al. (1999) is uitgebreid gekeken naar omgevingsbesmetting met cytostatica. Verschillende oppervlakken zijn in meerdere ziekenhuizen bemonsterd en geanalysee rd op besmetting met cytostatica. Tabel 1. Resultaten van de metingen naar omgevingsbesmetting met cyclofosfamide uit het onderzoek van Peelen et al (1999). Monitoringplaats

N

n

Mediaan (n) ng/cm2

Range ng/cm2

Tafel flowkast Aanrecht tafel waar cytostatica worden weggelegd

6 37

6 22

17.67 0.06

3.78 -60.46 0.00 -0.65

Afvalbak zonder pedaal (SZA bak) Afvalbak met pedaal Pospoeler

23 10 13

18 8 9

0.18 0.28 0.04

0.00 -31.02 0.00 -12.60 0.00 -4.20

Po (schoon) Vervoersbak

2 6

1 4

15.76 0.04

15.76-15.76 0.00 -0.15

Infuuszak Infuuspaal Bed patiënt Vloer bij bed patiënt Kastje bij bed patiënt

1 2 3 41 5

1 1 1 39 4

0.00 0.14 0.01 0.15 0.11

0.00 -0.00 0.14 -0.14 0.01 -0.11 0.00 -21.65 0.06 -0.16

Deur Bureau/ koffietafel

1 25

1 18

0.14 0.08

0.14 -0.14 0.00 -0.66

N= totaal aantal veegmonsters geanalyseerd op cytostatica n= aantal veegmonsters boven de detectiegrens mediaan (n) = mediaanwaarde van de veegmonsters boven de detectielimiet

8

De resultaten van dit onderzoek (Tabel 1) laten zien dat cytostatica worden gevonden op een groot aantal verschillende oppervlakken in zeer uiteenlopende concentraties. Naast omgevingsbesmetting is in dit onderzoek ook gekeken naar de mogelijke blootstelling op de handen bij het uitvoeren van verschillende taken (Tabel 2). Hiertoe zijn gebruikte handschoenen geanalyseerd op cytostatica. De hoogste besmetting van handschoenen trad op tijdens de bereiding van cytostatica die over het algemeen werd uitgevoerd in de ziekenhuisapotheek. Incidenteel trad hoge besmetting op bij het afkoppelen van het infuus. Analyses van de urine van verpleegkundigen toonden aan dat op 27-49% van de dagen waarop werd gewerkt met cytostatica ook daadwerkelijk cytostatica werd teruggevonden in de urine. Terwijl dit het geval is op 23-32% van de dagen waarop urine werd verzameld en niet werd gewerkt met cytostatica. Tabel 2. Mediane hoeveelheden cyclofosfamide op handschoenen (Peelen et al. 1999) Taak N n Mediaan Range (ng/paar) 80.1 0.03 0.16 13.2 0.01

Bereiden 8 8 Afkoppelen infuus 15 10 Urine verzamelen 11 7 Toedienen + afkoppelen infuus 2 1 Overige (o.a. controleren infuus) 4 2 N= aantal veegmonsters geanalyseerd op cytostatica

(ng/paar) 1.79 – 207.4 0.01 – 329.1 0.01 – 8.45 0.01 – 26.3 0.01 – 0.16

n= aantal veegmonsters boven de detectiegrens

Samengevat zijn de conclusies uit het onderzoek van Peelen et al. dat omgevingsbesmetting veelvuldig voorkomt op een groot aantal bemonsterde oppervlakken. Dit kan leiden tot blootstelling die werd aangetoond in urine op dagen dat niet werd gewerkt met cytostatica. Taken waarbij met cytostatica werd gewerkt leidden in een aantal gevallen tot contaminatie van de handschoenen, en cytostatica werden op deze dagen ook teruggevonden in de urine van een aantal verpleegkundigen In het onderzoek van Hilhorst et al (2001) is opnieuw uitgebreid gekeken naar omgevingsbesmetting (Tabel 3). Bij deze metingen is echter duidelijk onderscheid gemaakt tussen polikliniek en verpleegafdeling om te kijken naar eventuele verschillen in besmetting. Dit is gedaan met het idee dat de patiënt centraal staat als bron van omgevingsbesmetting. De resultaten lieten zien dat geen grote verschillen in besmetting zijn tussen verpleegafdelingen en polikliniek. Alleen voor de SZA bakken, de popoeler en het bureau werd meer besmetting gevonden op de verpleegafdeling. Dit werd zeer waarschijnlijk veroorzaakt door excreta van de patiënten.

9

Tabel 3. Oppervlaktebesmetting met cyclofosfamide uitgesplitst naar verpleegafdelingen en polikliniek (Hilhorst et al. 2001).

11 0 17

Mediaan (ng/cm2) < 0.004 < 0.004 < 0.004

Range (ng/cm2) < 0.004 – 0.01 < 0.004 – < 0.004 < 0.004 – 0.01

Mediaan 1 (ng/cm2) 0.01

15 6 9

53 50 56

0.01 0.01 0.01

< 0.004 – 0.08 < 0.004 – 0.08 < 0.004 – 0.07

0.04 0.03 0.05

Transportbak (binnen) Polikliniek Verpleegafdeling Transportbak (buiten) Polikliniek Verpleegafdeling

10 3 7 10 3 7

30 33 29 30 33 29

< 0.002 0.006 < 0.002 < 0.002 < 0.002 < 0.002

< 0.002 < 0.002 < 0.002 < 0.002 < 0.002 < 0.002

0.03 0.05 0.02 0.03 0.05 0.02

Infuuspaal Polikliniek Verpleegafdeling Infuuspomp (poli) Infuuszak, -spuit Polikliniek Verpleegafdeling

13 5 8 3 11 4 7

69 60 75 0 0 0 0

0.06 0.02 0.12 < 0.03 < 0.05 < 0.04 < 0.05

< 0.007 – 1.90 < 0.007 – 0.113 < 0.007 – 1.90 < 0.03 – < 0.03 < 0.05 – < 0.05 < 0.04 – < 0.04 < 0.05 – < 0.05

0.13 0.06 0.15

SZA bak (deksel) Polikliniek Verpleegafdeling Kastje SZA bak

17 6 11 2

18 0 27 0

< 0.009 < 0.009 < 0.009 < 0.002

< 0.009 < 0.009 < 0.009 < 0.002

– < 0.009 – < 0.009 – < 0.009 – < 0.002

0.04

Vloer bij bed patiënt Polikliniek Verpleegafdeling Po/urin aal voor reinigen (verpl.) Po/urinaal na reinigen (verpl.) Pospoeler (verpl.)

16 5 11 2 2 6

75 80 73 50 0 50

0.01 0.01 0.02 0.03 < 0.008 0.03

< 0.002 < 0.002 < 0.002 < 0.009 < 0.008 < 0.008

– 2.53 – 0.04 – 2.53 – 0.04 – <0.008 – 0.69

0.02 0.01 1.27 0.04

Oppervlak

N

n (%)

Balie/bureau Polikliniek Verpleegafdeling

9 3 6

Bed Polikliniek Verpleegafdeling

– 0.05 – 0.05 – 0.03 – 0.05 – 0.05 – 0.05

0.01

0.04

0.10

N = totaal aantal genomen veegmonsters n = % metingen boven de detectielimiet mediaan 1 = mediaan berekend over de waarden boven detectielimiet (als in Peelen et al. 1999) < kleiner dan: waarde onder de detectielimiet

Naast oppervlakken, als in het onderzoek van Peelen, is ook gekeken naar besmetting van beddengoed. De analyses van de beddengoedmonsters waren voor 86% positief (N=36; k=8) 1 met waarden tussen de 22-78623 ng cyclofosfamide per monster (10x10 cm). De hoogste waarden zijn gevonden op het hoofdkussen. Ook zijn veegmonsters genomen van de huid van patiënten om de aanwezigheid van cytostatica in het zweet van patiënten aan te tonen. Alle veegmonsters van de patiënt waren boven de detectielimiet (304 – 15464 ng cyclofosfamide per veegmonster; N = 7; k = 4) 2 . Zweet zou dan ook een belangrijke bron kunnen zijn van omgevingsbesmetting en voor blootstelling van verpleegkundigen. 1

N= het totaal aantal genomen samples (kussen, rug, midden voeteneinde) k= aantal bemonsterde beddengoeden 2 N= totaal aantal veegmonster, k= aantal patiënten waarvan een veegmonster is genomen

10

De blootstelling aan cytostatica werd bevestigd door analyses van urine van de verpleegkundigen. Op 33% van de dagen werd een positief urinemonster aangetroffen. Naast blootstelling bij verpleegkundigen is ook gekeken naar blootstellingsroutes van cytostatica voor schoonmaakpersoneel. Hier is gekeken naar de verontreiniging van het sanitair (toilet, wasbak) met cytostatica door het nemen van monsters van het schoonmaakdoekje na schoonmaken. Ook is gekeken naar de effectiviteit van de schoonmaakprocedure (Tabel 4). Eventuele blootstelling van schoonmaakpersoneel via besmette omgeving of schoonmaakdoekjes is niet teruggevonden in de urine. Tabel 4. Besmetting van schoonmaakdoekjes en toilet met cyclofosfamide na schoonmaak (Hilhorst et al. 2001) Oppervlak

N

n (%)

Schoonmaakdoekjes Veegmonster toilet na schoonmaak

8 7

100 100

Mediaan (ng) 26934 835

Range (ng) 1967 – 44475 425 – 4989

N= aantal genomen monsters n(%)= percentage monsters boven de detectielimiet

Algemene conclusie uit dit onderzoek was dat de patiënt kan worden gezien als een belangrijke bron voor omgevingsbesmetting en als potentiële bron van blootstelling voor verpleegkundigen. 2.2.2

Farmaceutische industrie

In Nederland is, voor zover bekend, begin jaren negentig het enige onderzoek naar blootstelling van werknemers in de farmaceutische industrie uitgevoerd. Dit onderzoek betreft twee studies, uitgevoerd in een farmaceutische productiefaciliteit voor cytostatica, waarbij is gekeken naar omge vingsbesmetting en blootstelling bij productiemedewerkers. De eerste studie (Sessink et al. 1994) is uitgevoerd tijdens de productie van 5-fluoracil (5FU). Bij 5 werknemers zijn op twee dagen (1 weger, 2 controleur, 1 operateur, 1 inpakker) urinemonsters verzameld. Alleen bij de weger kon blootstelling aan 5-FU in de urine worden aangetoond. Bij verschillende activiteiten is ook gekeken naar de besmetting van de handschoenen (Tabel 5). Bij bijna alle activiteiten werd besmetting gevonden van de handschoenen en is waargenomen dat deze vaak bij meerdere activiteiten achterelkaar werden gebruikt. De metingen naar omgevingsbesmetting lieten zien dat vooral op de vloer in de weegkamer 5-FU werd gevonden rond de balans, op de balans zelf en om de balans op de tafel. In luchtmonsters werd geen 5-FU gedetecteerd.

11

Tabel 5. Besmetting van handschoenen met 5-fluoracil (5-FU) bij het uitvoeren van verschillende taken (Sessink et al. 1994) Werknemer

Activiteit

Weger

Wegen, mixen, schoonmaken ruimte Filtreren, schoonmaken ruimte Controle mengproces, schoonmaken ruimte Filtratie, schoonmaken ruimte Aankoppelen vat aan productiemachine, verwijderen gebroken vials Controle productieproces, schoonmaken machine Controle productieproces, schoonmaken machine Inpakken vials Verwijderen gebroken vials

Controleur 1 Controleur 2 Operateur Inpakker

Besmetting (µg/paar) 300 22 64 141 720 250 45 44 145

De tweede studie uitgevoerd door Sessink et al (1994) betrof blootstelling aan MTX. De onderzoeksstrategie was vergelijkbaar met de 5-FU studie en dezelfde taken werden onderzocht. Bij 11 werknemers werden persoonlijke luchtmetingen uitgevoerd en urinemonsters genomen. De luchtmonster waren positief voor alle werknemers bij het mengen en tabletten prepareren. De werknemers, die flesjes (vials) vulden, hadden geen positieve luchtmonsters. MTX werd gevonden in de urine van alle werknemers, hetgeen aannemelijk maakt dat in ieder geval voor de vullers nog een andere blootstellingroute tot opname van MTX moet hebben geleid. Andere studies uitgevoerd in de farmaceutische industrie buiten Nederland lieten vergelijkbare resultaten zien. Sorsa et al. (1988, 1990) vond de hoogste concentraties bij het afwegen/mengen van grondstoffen en bij de productie van tabletten. Blootstelling via biomonitoring kon alleen worden aangetoond bij een persoon werkzaam op de tablettenproductieafdeling. In Zuid-Afrika heeft onderzoek van Jeebhay et al. (1993) laten zien dat bij productie van azathioprine en chloroamphenicol deze stoffen worden gevonde n in de ademzone van de werknemers. Sporen van de beide cytostatica in urine- en plasmamonsters van de medewerkers konden niet worden aangetoond. Binnen de farmaceutische industrie worden geen speciale richtlijnen gebruikt voor werkzaamheden met cytostatica. Wel wordt net als in apotheken en universiteiten gewerkt volgens de richtlijnen opgesteld voor het werken met kankerverwekkende en reproductietoxische stoffen (“niveau 2 stoffen”) waaronder ook cytostatica vallen. Deze richtlijnen geven bron- en beheersmaatregelen om blootstelling en omgevingsbesmetting tot een minimum te beperken. 2.2.3

Dierenverzorgers en veterinaire geneeskunde

Sessink et al. (1993) hebben ook onderzoek gedaan naar de blootstelling van dierverzorgers. In dit onderzoek werd gekeken naar omgevingsbesmetting met cyclofosfamide (CF). Daarnaast zijn luchtmonsters genomen en is besmetting van 12

handschoenen, mouwbeschermers en mondmaskers onderzocht. CF in urine van de dierenverzorgers werd gebruikt als maat voor de interne blootstelling aan CF. CF kon niet worden aangetoond in de stationaire luchtmetingen, maar werd wel gevonden op filters van het luchtcirculatiesysteem. Positieve veegmonsters van verschillende dagen werden gevonden op een aantal oppervlakken (kraan, alcoholfles, weegschaal, tafel, rol met plastic folie). De aard van de besmette oppervlakken duidde op indirecte besmetting via contact met een ander besmet oppervlak. Een deel van de handschoenen (bij toedienen van cytostatica werden dubbele handschoenen gebruikt) was besmet. Dit was over het algemeen alleen het geval voor de buitenste handschoenen, de binnenste handschoenen waren slechts in één geval besmet. Slechts bij één van de personen werd CF in de urine teruggevonden. Bij de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht is in 1997 een evaluatie uitgevoerd naar de mogelijke risico’s van werken met cytostatica (Pellicaan et al.1997). In het hieruit resulterende artikel werd een overzicht gegeven van de meest gebruikte cytostatica in de diergeneeskunde in Nederland. Daarnaast is gekeken naar kans op blootstelling en voorzorgmaatregelen die blootstelling zouden kunnen voorkomen. Een groot deel van de gebruikte informatie werd verkregen uit onderzoek in ziekenhuizen. Belangrijkste aandachtspunten lagen volgens de onderzoekers bij de bereiding van cytostatica, waarbij de grootste kansen op blootstelling optreden, aangezien dit meestal niet zoals in de humane geneeskunde onder gecontroleerde omstandigheden gebeurt. Bij het manipuleren van vaste orale toedieningsvormen (breken, vermalen van tabletten) kunnen door stuiven mogelijk hoge blootstellingen aan aërosolen optreden. Bij de toediening van cytostatica kunnen prikaccidenten en andere calamiteiten blootstelling veroorzaken. Ook voor de assistenten, die het dier fixeren (vasthouden), kan dit leiden tot blootstelling. Over de uitscheiding van cytostatica bij dieren (voornamelijk katten en honden) is weinig bekend. De auteurs houden daarom humane waarden aan voor het aantal dagen dat verschillende excreta besmet kunnen zijn met cytostatica. Hierbij wordt vooral gewezen op de risico’s van speeksel, waarvan bekend is dat die voor sommige cytostatica de concentraties in het bloedplasma kunnen benaderen. Uiteindelijk formuleren de onderzoekers algemene voorwaarden waaraan voldaan zou moeten worden om op een verantwoorde manier cytostatica binnen de dierenartsenpraktijk te kunnen gebruiken. Hieronder worden deze kort samengevat: • Aanwezigheid van een hoog kennisniveau betreffende het gebruik en de risico’s van cytostatica bij alle werknemers in een kliniek • Het aanwezig zijn van benodigde voorzieningen om risico’s bij gebruik tot een minimum te beperken (veiligheidswerkbank, aparte behandelkamer, een hok waar excreta op juiste wijze kunnen worden afgevoerd, goede procedures voor; opslag, transport, bereiden en toedienen van cytostatica). 13

•

Er moet veel aandacht besteed worden aan voorlichting van de eigenaren van de dieren. Er zijn enkele andere wetenschappelijke artikelen, die melding maken van risico’s bij toepassing van cytostatica in de diergeneeskunde. Moore et al. (1993) beschrijft kort de toename van het gebruik van cytostatica en daarmee de toename van risico’s voor dierenartsen en andere medewerkers binnen de diergeneeskunde. Ook hier wordt de nadruk gelegd op de gevaren tijdens de bereiding, wanneer dit niet gebeurt onder gecontroleerde omstandigheden. De aanwezigheid van een “Laminair Air Flow” kast (LAF-kast) en het zorgvuldig gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen bij bereiding en toediening wordt sterk aanbevolen. 2.2.4

Thuiszorg, verpleeghuizen en verzorgingshuizen

Slechts enkele studies hebben gekeken naar specifieke risico’s van cytostaticagebruik in de thuiszorg, verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Veel van de informatie is gebaseerd op vergelijkingen met situaties in ziekenhuizen. Del Gaudio et al. (1998) beschrijven de verschuiving van toedieningen in het ziekenhuis gecombineerd met opname van de patiënt, naar poliklinische toediening van cytostatica of continue toediening door middel van cassettes met cytostatica, die mee naar huis worden gegeven of zelfs intraveneuze toediening door een verpleegkundige thuis. Dit heeft tot gevolg dat de potentiële arbeidsgerelateerde risico’s van cytostaticagebruik toenemen. Als één van de belangrijkste routes van blootstelling wordt contact met besmette oppervlakken en voorwerpen genoemd (zoals beddengoed, gebruiksvoorwerpen, voedsel en sigaretten). De auteurs geven verschillende aanbevelingen om blootstelling in de thuiszorg zoveel mogelijk te beperken. Naast het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) bij toediening en bereiding wordt de nadruk vooral gelegd op het geven van goede educatie en voorlichting. Voornamelijk binnen de thuiszorg zijn op het gebied van protocollen en richtlijnen verschillende voorbeelden gevonden. Het gaat hier veelal om specifieke taakgerichte protocollen. In een enkel geval zijn de protocollen wat algemener en richten ze zich op het veilig werken met cytostatica en met cytostatica besmette excreta. Er zijn verschillende organisaties, zoals Interregionale Kankercentra en Kwaliteitsinstituut voor Toegepaste Thuiszorgvernieuwing (KITTZ) die zich, vaak in samenwerking met een thuiszorginstelling, bezig houden met het ontwikkelen van deze protocollen. Daarnaast wordt in de thuiszorg gebruik gemaakt van hygiënerichtlijnen, die in het algemeen erop gericht zijn om contact met besmettingen (via bijvoorbeeld excreta) te voorkomen of te beperken.

14

3

Materiaal en methoden oriënterende metingen

3.1

Sectoren

Bij vier van de onderzochte sectoren (thuiszorginstellingen, verpleeg- en verzorgingshuizen, veterinaire geneeskunde en wasserijen) zijn oriënterende metingen uitgevoerd naar (dermale) blootstelling aan cytostatica met als doel enig idee te krijgen van kwantitatieve blootstellingniveaus. Afhankelijk van de blootstellingroute(s), geïdentificeerd in de inventarisatie, is voor de verschillende beroepsgroepen in deze sectoren besloten welke metingen uitgevoerd moesten worden. Hierbij is rekening gehouden met het feit dat biologische monitoring binnen het tijdsbestek en budget van dit onderzoek niet mogelijk was. Aangezien slechts een zeer beperkt aantal cytostatica kan worden geanalyseerd, zijn de metingen uitgevoerd rondom werkzaamheden waarbij blootstelling kan optreden aan cyclofosfamide, 5-fluoracil en carboplatin. Veterinaire geneeskunde De werkzaamheden die in de veterinaire geneeskunde voorkomen met cytostatica tijdens de behandeling van huisdieren zijn in hoge mate vergelijkbaar met de werkzaamheden zoals we die in de humane geneeskunde tegenkomen (bereiden en toedienen van cytostatica). Omdat vanuit de humane geneeskunde bekend is dat dit soort taken kunnen leiden tot blootstelling aan cytostatica en besmetting van de werkomgeving is besloten oriënterende metingen uit te voeren vergelijkbaar met metingen zoals die in het ziekenhuis zijn uitgevoerd. Deze metingen zijn voornamelijk gericht op huidblootstelling en besmetting van de directe werkomgeving met het cytostaticum carboplatin. Wasserijen Cytostatica, gehecht aan stofdeeltjes, kunne n in de werkatmosfeer terechtkomen door bijvoorbeeld het verschonen van beddengoed. Onderzoek van Fransman et al. (2004) heeft aangetoond dat stofzuigmonsters, genomen van besmet beddengoed, cytostatica bevatten en dat transfer van cytostatica naar de huid van de werknemer (handen) kan plaatsvinden bij contact met besmet beddengoed tijdens het verschonen. Het is aannemelijk dat in wasserijen, waar ziekenhuisbeddengoed in grote hoeveelheden gewassen wordt, mogelijk huidblootstelling en inhalatoire blootstelling zal plaatsvinden. Om dit te verifiëren is besloten naast luchtmonsters (zowel persoonlijk als “high volume” stationair) tevens spoelmonsters van de handen te nemen. Om zeker te zijn dat besmette lakens gesorteerd worden, zijn deze aangeleverd via het Nederlands Kanker Instituut (NKI). Bij dit instituut zijn lakens verzameld van patiënten die zojuist een kuur met cyclofosfamide toegediend hadden gekregen. Tijdens elke

15

meting in de wasserij zijn minimaal vier besmette lakens en een blanco (niet besmet) op de lopende band geworpen waarna een werknemer de lakens sorteerde. Thuiszorginstellingen Uit de enquête (onderdeel van de inventarisatie) blijkt dat taken waarbij blootstelling aan cytostatica kan optreden, in hoge mate overeenkomen met de taken die ook in het ziekenhuis zijn bemeten (wassen patiënt, legen po/urinaal, schoonmaakwerkzaamheden, etc.). De resultaten van de metingen in ziekenhuizen laten zien dat huidblootstelling van verpleegkundig personeel die deze taken uitvoeren voornamelijk plaatsvindt op de handen (Peelen et al. 1999; Fransman et al. 2004). Daarnaast is in eerder onderzoek aangetoond dat in ziekenhuizen op veel plaatsten omgevingbesmetting aanwezig is (Hilhorst et al. 2001). Om verschillen in kwantitatieve blootstelling ten gevolge van bijvoorbeeld het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en werkwijze aan te tonen, zijn binnen deze beroepsgroep metingen uitgevoerd gericht op blootstelling van de handen en omgevingsbesmetting. Gemeten zijn 5FU en cyclofosfamide. Verpleeg- en verzorgingshuizen Voor verpleeg- en verzorgingshuizen geldt ook dat taken waarbij blootstelling aan cytostatica op kan treden in hoge mate overeenkomen met taken in het ziekenhuis en in de thuiszorg. Om verschillen in kwantitatieve blootstelling aan te tonen ten gevolge van bijvoorbeeld het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en verschillende werkwijzen, zijn vergelijkbare metingen als in de thuiszorg uitgevoerd. Bij alle metingen is geanalyseerd op cyclofosfamide. 3.2

Meetmethoden

De potentiële blootstelling aan cytostatica is bepaald door metingen te verrichten op de huid en handschoenen van werknemers en op oppervlakten in de directe werkomgeving. Hiervoor zijn handschoenen en schoonmaakdoekjes ingenomen na afloop van een taak en is in enkele gevallen aanvullend een handenspoelmonster genomen van de medewerker. Daarnaast zijn in enkele gevallen veegmonsters genomen van specifieke oppervlakken. In de verpleeg- en verzorgingshuizen alsook bij de thuiszorginstellingen is getracht de blootstellingsmetingen één dag na toediening van de cytostatica aan de patiënt uit te voeren. Ook zijn in de wasserij metingen verricht van de werkatmosfeer om eventuele blootstelling via de lucht te bepalen. Hieronder volgt een korte beschrijving van de gebruikte meet- en analysemethoden.

16

Handschoenen Handschoenen vormen in veel gevallen de eerste barrière voor eventuele huidblootstelling aan cytostatica. Besmetting van handschoenen is hierdoor, als het ware, een maat voor potentiële blootstelling (wanneer handschoenen niet gedragen zouden worden) van de handen van de werknemer. De werknemer is gevraagd om de handschoenen aan te trekken, die hij/zij normaal gesproken ook gebruikt bij het uitvoeren van de taak. De handschoenen worden ingenomen direct nadat de taak is uitgevoerd. Vervolgens worden ze in een plastic monsternamepotje gestopt en tot de analyse in de diepvries (-20o C) geplaatst. Handenspoelmonster Om te bepalen of en in welke mate cytostatica op handen achterblijft en om te bepalen of cytostatica tijdens werkzaamheden door de gedragen handschoenen heen kan dringen worden handenspoelmonsters genomen. Het handenspoelmonster wordt direct na uitvoering van de taak genomen (eventueel gebruikte handschoenen worden eerst ingenomen). Een handenspoelmonster wordt genomen door een medewerker zijn/haar handen te laten wassen in een plastic zakje met 250 ml 0,005 M iso-propanol oplossing. Vervolgens wordt hiervan minimaal 30 ml overgegoten in een greinerbuis. Deze greinerbuis wordt in de diepvries (-20oC) geplaatst. Veegmonster Veegmonsters zijn genomen van verschillende mogelijk besmette oppervlakken, waarmee werknemers in contact komen tijdens hun werkzaamheden. Een veegmonster wordt genomen direct nadat de taak is uitgevoerd. Hiertoe wordt 20 milliliter van een 0,03 M NaOH-oplossing op het oppervlak gedruppeld. Vervolgens wordt met twee tissues het gehele oppervlak geveegd met maximale druk. De tissues worden vervolgens in een plastic monsternamepotje gestopt en in de diepvries (-20o C) geplaatst. Schoonmaakdoekje Schoonmaakdoekjes zijn, nadat ze gebruikt zijn voor het reinigen van besmette oppervlakken, een potentiële bron voor blootstelling aan en verspreiding van cytostatica. Tevens is het een maat voor de verontreinigingen van de schoongemaakte oppervlakken. Voorna melijk in de zorg worden veel schoonmaakdoekjes gebruikt. Er is één schoonmaakdoekje voor het sanitair en één voor de overige leefruimten ingenomen, waarbij wordt geprobeerd de schoonmaakdoekjes zo min mogelijk of niet te spoelen tijdens het schoonmaken. Ook na het schoonmaken worden ze niet gespoeld, maar direct ingenomen in een plastic monsterpotje. Het monsterpotje wordt in de diepvries (-20o C) geplaatst.

17

Luchtmonster In de wasserij zijn zowel stationaire, als persoonlijke luchtmetingen uitgevoerd. De gebruikte meetapparatuur en meetduur staan vermeld in tabel 6. Voor aanvang van de meting worden de glasfiberfilters 24 uur geconditioneerd en daarna gewogen op de analytische balans. Na afloop van de metingen worden de filters opnieuw 24 uur geconditioneerd en vervolgens gewogen om de hoeveelheid stof op het filter te bepalen. Daarna worden de filters in de diepvries (-20o C) geplaatst. Tabel 6. Gebruikte apparatuur en instellingen tijdens metingen naar luchtconcentraties Filter

∅

HVS

Monsternamekop S&S

Glasvezel

Gilian Gilair 5L

PAS6

Glasvezel

Soort meting

Pomp

Stationair Persoonlijk

37

Flow (L/min) 23,5

Duur Ca. 2 uur

25

2

Ca. 1,5 uur

Monstervoorbereiding en –analyse Ter voorbereiding op de analyse worden de monsters voor de bepaling aan cyclofosfamide aangevuld met 0,03 M NaOH tot 160 ml. De oplossingen worden vervolgens 90 minuten blootgesteld aan ultra-sonificatie en 10 minuten geschud. De handschoenen worden alleen geschud gedurende 120 minuten. De extracten worden gecentrifugeerd en het supernatant wordt geanalyseerd met GC -MSMS. De 5FUmonsters ondergaan dezelfde bewerking als de monsters voor cyclofosfamide, maar worden geanalyseerd met HPLC (Sessink et al. 1992a; Sessink et al. 1992b). De monsters voor carboplatinbepaling worden aangevuld met 0,5 M HCl tot 160 ml en vervolgens geëxtraheerd. Aan het extract worden waterstofperoxide (H2O2) en formaldehyde (CH2O) toegevoegd. Onder invloed van UV-licht (1,5 uur) wordt vervolgens een complex met platina gevormd. Onder uitvoering van voltammetrie wordt dit complex geabsorbeerd aan de kwikzilverelektrode onder vorming van waterstof (Metrohm App. Bulletin, 220/1).

18

4

Resultaten

4.1

Veterinaire Geneeskunde

Binnen de veterinaire geneeskunde kan onderscheid worden gemaakt in de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht en dierenartsenpraktijken. Binnen de Faculteit Diergeneeskunde zijn twee afdelingen waar cytostatica worden gebruikt. Op de afdeling Gezelschapsdieren krijgen huisdieren (voornamelijk honden en katten) regelmatig cytostatica toegediend als behandeling tegen verscheidene vormen van kanker. Op de afdeling Paard worden (experimentele) behandelingen van paarden met cytostatica uitgevoerd. De dierenartsenpraktijken zijn op te delen in ‘normale’ dierenartsenpraktijken (verder aangeduid als “dierenartsenpraktijk”) en specialistische dierenklinieken (verder aangeduid als “dierenkliniek”). Deze laatste groep voert voornamelijk specialistische behandelingen uit, die binnen de dierenartsenpraktijk niet kunnen worden uitgevoerd. Binnen de dierenartsenpraktijken en -klinieken worden tal van behandelingen uitgevoerd met cytostatica (verschillende toedieningsvormen), ook worden cytostatica bereid. Uit enkele inventariserende contacten met medewerkers van de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht en van dierenartsenpraktijken bleek dat het in Nederland om slechts enkele locaties gaat waar cytostatica worden toegediend. In een klein deel hiervan gebeurt het echter met grote regelmaat. Belangrijke potentiële blootstellingmomenten binnen de veterinaire geneeskunde zijn, net als bij de humane geneeskunde, bereiding en toediening van cytostatica. Bij de humane geneeskunde is de laatste jaren de arbeidshygiënische aandacht steeds meer verschoven naar de patiënt als belangrijke bron va n blootstelling bij de verplegende en verzorgende taken. Binnen de veterinaire geneeskunde kan het behandelde dier ook een bron van blootstelling zijn via excreta. Uit de inventariserende gesprekken is echter gebleken dat nazorg bij dieren na een behandeling zelden door de dierenarts(assistent) wordt uitgevoerd. Het dier gaat in bijna alle gevallen na toediening weer met de eigenaar mee naar huis. De aandacht is daarom uitgegaan naar de bereidings- en toedieningstaken en de factoren die binnen deze activiteiten bepalend zijn voor de blootstelling. 4.1.1

Faculteit Diergeneeskunde

Afdeling Gezelschapsdieren Op de afdeling ‘Gezelschapsdieren’ voert één dierenarts alle bereidingen en toedieningen met cytostatica uit (een tweede specialist fungeert als back-up maar voert zelden toedieningen en/of bereidingen uit). Daarnaast is één assistent aanwezig, die bij de

19

toedieningen dieren fixeert. De aanwezige arts-assistent (in opleiding) voert over het algemeen geen handelingen uit tijdens deze toedieningen. Binnen de Faculteit Diergeneeskunde worden ongeveer 400-500 toedieningen per jaar uitgevoerd. Veel toegediende cytostatica zijn: vincristine, doxorubicine en endoxan (oraal door eigenaar toegediend). Minder frequent gebruikte cytostatica zijn carboplatine, metotrexaat en 5-fluoracil. Buiten de cytostatica die worden gebruikt bij de bestrijding van kanker, worden een aantal cytostatica toegediend als immuunsuppressiva: azathioprine, chloorambucil en mitotaan. Er bestaat intensief contact tussen de Faculteit Diergeneeskunde en de apotheek van het Universitair Medisch Centrum van de Universiteit van Utrecht. In overleg met die apotheek is een speciale bereidingruimte voor cytostatica ingericht, die aan alle geldende beleidsregels voor ziekenhuizen voldoet (LAF-kast, sluis voor omkleden, etc.). Tijdens de bereidingen worden uitgebreide persoonlijke beschermingsmiddelen gedragen, die vergelijkbaar zijn met die gedragen worden bij bereidingen in de humane geneeskunde. De toedieningen worden uitgevoerd in een behandelkame r, vergelijkbaar met de andere behandelkamers, en deze wordt in principe niet gebruikt voor andere doeleinden. Tijdens de toedieningen worden door zowel de arts als de assistent latex-handschoenen gedragen. Verder worden geen persoonlijke beschermingsmidde len gebruikt. De korte toedieningen worden over het algemeen uitgevoerd via een bolusinjectie door een katheter (naald direct aangesloten op de poot) in de poot van het dier (zie figuur 1, appendix 4). Toedieningen nemen tussen de 5 en 20 minuten in beslag afhankelijk van het toegediende cytostaticum. Langdurende toedieningen (cisplatine) worden via een langzame push door een infuus gegeven. Tijdens de observaties is één enkele keer besmetting van de handschoenen waargenomen met cytostatica. Ook is besmetting van de LAF-kast met cytostatica tijdens bereiding en besmetting met bloed na de toediening enkele malen geobserveerd. Besmetting van de behandeltafel met bloed van het dier na toediening is eveneens waargenomen. Dit werd direct na de toediening door de arts-assistent verwijderd met alcohol, soms zonder gebruik van handschoenen. Cytostaticatoedieningen worden in principe op twee vaste ochtenden in de week uitgevoerd door dezelfde dierenarts en dezelfde assistent. Afdeling Paard Op de afdeling Paard van de Faculteit Diergeneeskunde is enkele jaren geleden een therapie ontwikkeld voor de behandeling van een bepaalde vorm van huidkanker. Bij deze behandeling wordt cisplatine direct in de tumor gespoten. De cytostatica worden bereid in de apotheek van Dierge neeskunde (hierboven beschreven) door een apothekersassistent en kant-en-klaar aangeleverd. De behandeling heeft in het startjaar (2001) 25-30 keer plaatsgevonden. In de eerste helft van 2002 is de therapie, waarvoor alternatieven aanwezig zijn, niet uitge voerd en volgens de verantwoordelijke arts is de 20

behandeling, hoewel succesvol binnen de Faculteit Diergeneeskunde, geen gangbare therapie meer. De toediening wordt uitgevoerd in een speciaal daarvoor geschikt gemaakte box met gladde vloer. De arts en een verzorger zijn betrokken bij de toediening, beiden dragen volledige persoonlijke beschermingsmiddelen (zie figuur 2, appendix 4). Het dier blijft tot drie dagen na toediening op de kliniek waarbij de verzorger, wederom met volledige persoonlijke beschermingsmiddelen, de excreta opruimt en de verzorging van het paard op zich neemt. Het is bekend dat deze behandeling sporadisch wordt uitgevoerd buiten de kliniek. Het gaat hierbij echter om enkele behandelingen per jaar waarbij de toediening gebeurt onder vergelijkbare omstandigheden als bij de Faculteit Diergeneeskunde. De omstandigheden waaronder de bereiding plaatsvindt zijn onbekend omdat niet duidelijk is waar de cytostatica van betrokken worden. 4.1.2

Dierenartsenpraktijken

Dierenklinieken In de klinieken zijn het over het algemeen specialisten interne diergeneeskunde die cytostatica toedienen. Er wordt veel samengewerkt met de Faculteit Diergeneeskunde op het gebied van gebruikte behandelmethoden en werkwijze bij gebruik van cytostatica. Er zijn in Nederland vier specialistenklinieken waarvan bekend is dat cytostatica worden toegediend. Bij één van deze klinieken worden zo’n 400-500 cytostaticatoedieningen per jaar gedaan; voor andere klinieken is dat minder dan 200. Het exacte aantal toedieningen is onbekend. Tijdens een bezoek aan de kliniek met de meeste toedieningen bleek dat de voorzieningen met betrekking tot beheersmaatregelen aanmerkelijk minder zijn dan die bij de Faculteit Diergeneeskunde. Zo was geen aparte bereidingsruimte voor cytostatica aanwezig, wel was in een kantoorruimte een geventileerde kast aanwezig waar de cytostatica worden bereid. Bij de bereiding worden altijd latex-handschoenen gedragen, maar verder worden geen speciale persoonlijke beschermingsmiddelen (zoals schorten, mondkapjes, e.d.) gebruikt. Bij de toediening worden altijd door de arts en de assistent, die het dier fixeert, handschoenen gedragen. Andere persoonlijke beschermingsmiddelen worden niet gedragen. De frequent toegediende cytostatica zijn vergelijkbaar met die bij de Faculteit Diergeneeskunde worden toegepast. Alle kortdurende toedieningen vinden plaats via een zogenaamde “butterfly”-naald (Appendix 5). De kans op morsen hangt hierbij erg af van de vakkundigheid van de arts. Omdat geen infuus wordt gebruikt, bestaat kans op contaminatie of blootstelling aan onverdunde cytostatica. Langdurige toedieningen van cytostatica (cisplatine) worden 21

gegeven via een push aangesloten op een infuus. In de meeste gevallen wordt het infuus aangeprikt, maar in sommige gevallen wordt tegenwoordig gebruik gemaakt van het Luer-lock systeem. Toedieningen worden uitgevoerd in de normale spreekkamer, die ook wordt gebruikt voor andere behandelingen. De cytostatica worden betrokken via de Faculteit Diergeneeskunde en de betreffende arts is daar werkzaam. Voor de andere klinieken geldt dat zij afspraken maken met de farmaceutische industrie of een ziekenhuisapotheek over de aanschaf van cytostatica. Dierenartsenpraktijken Algemene schattingen van het aantal dierenartsenpraktijken, dat in Nederland cytostatica toedienen of bezig is met de ontwikkeling hiervan ligt tussen de 10-15. Het gaat hierbij om enkele tientallen dierenartsen die zich bezighouden met het bereiden en het toedienen van cytostatica en een vergelijkbaar aantal assistenten, die de dieren fixeren bij de toediening. Bij de meeste praktijken gaat het naar alle waarschijnlijkheid om slechts een klein aantal toedieningen (maximaal enkele malen per week). Er is in Nederland één dierenartsenpraktijk bekend, die helemaal gespecialiseerd is op het gebied van cytostaticatoedieningen. Hier worden tussen de 1000-1500 toedieningen op jaarbasis gegeven. Het aantal toedieningen, maar ook het aantal verschillende therapieën, is hier groter dan bij enig andere instelling in Nederland. Bij een bezoek aan bovengenoemde praktijk bleek deze een aparte ruimte voor de bereiding van cytostatica te hebben. Deze ruimte is voorzien van een geventileerde kast, waarin de bereidingen worden uitgevoerd. Tijdens de bereiding worden aan persoonlijke beschermingsmiddelen alleen handschoenen (Chemoprotect) gedragen. De cytostatica worden vervolgens naar de toedieningsruimte gebracht. Dit is geen aparte ruimte, maar is afhankelijk van de toediening de behandelkamer of de operatiekamer. Toedieningen worden altijd via een infuus gegeven waarop de spuit met cytostatica wordt aangeprikt, behandelingen duren 5-20 minuten. Bij intraveneuze toedieningen worden zowel door de arts als door de assistent die het dier fixeert, in sommige gevallen geen handschoenen gebruikt. Het dragen van handschoenen geeft soms problemen bij het hanteren van materialen en het dier zelf door afname van de gevoeligheid in de handen. Bij toediening onder narcose (b.v. bij plaveicel-carcinoom bij katten) worden echter wel handschoenen gedragen. Bij deze carcinomen bestaat de behandeling uit toediening van pure cytostatica direct in het tumorweefsel. Hierbij komen geregeld cytostatica vrij, die worden gedept door de assistent met behulp van gaasjes. Na de behandeling wordt de kat in een speciale ruimte gelegd om wakker te worden, waarna deze ruimte wordt gereinigd met alcohol. Uit gesprekken met enkele andere dierenartsen, die cytostaticatoedieningen doen in aanmerkelijk lagere frequentie dan bovengenoemde praktijk (<100 maal per jaar), blijkt 22

dat de omstandigheden niet altijd hetzelfde zijn. Een aparte ruimte voor bereiding ontbreekt vaak evenals een geventileerde kast. Ook aparte ruimten voor de toediening van cytostatica zijn over het algemeen niet aanwezig. Het is onduidelijk in hoeverre persoonlijke beschermingsmiddelen worden gebruikt. Handschoenen worden over het algemeen wel gebruikt bij bereidingen en in de meeste gevallen ook bij toedieningen. Verder lijken weinig persoonlijke beschermingsmiddelen gebruikt te worden behalve in een enkel geval tijdens de bereiding bij het ontbreken van een geventileerde kast. 4.1.3

Resultaten van oriënterende metingen in de veterinaire geneeskunde

In tabel 7 worden de resultaten weergegeven van de oriënterende metingen. In totaal zijn 24 metingen uitgevoe rd in een tweetal instellingen, tijdens het toedienen van carboplatin aan honden. Tabel 7. Carboplatin niveaus gemeten bij verschillende taken in de veterinaire geneeskunde Taak Monstersoort N n Mediaan Range (ng/paar) 50,5 184,7 ND 14

(ng/paar) ND – 91 ND – 534 ND 14

Bereiding Toediening

Handschoenen dierenarts Handschoenen dierenarts Handschoenen assistent (fixeren dier) Handschoenen assistent (wisselen infuus)

4 4 3 1

2 3 0 1

Taak

Monstersoort

N

n

Mediaan (ng/cm2 )

Range (ng/cm2 )

Oppervlak (cm2 )

Bereiding

Veegmonster werkoppervlak LAF-kast Veegmonster vloer voor LAF-kast

4 2

4 2

0,2473 0,0016

0,0164 – 8,966 0,0008 – 0,0024

2300 - 3830 5000

Veegmonster handvaten van de deur naar de bereidingsruimte

2

1

0,1625

ND – 0,1625

80

4

4

0,0039

0,0003 – 0,0099

10500 - 11250

Toediening Veegmonster tafel waarop toegediend is N= aantal genomen monsters n = aantal monsters boven de detectielimiet ND = niet detecteerbaar detectiegrens handschoenen = 4,8 ng/paar detectiegrens veegmonster = 1,3 ng/cm2

In beide instellingen wordt normaal gesproken een absorberend tissue in de LAF-kast gelegd, dat na bereiding wordt meegegeven met het ziekenhuisafval. Tijdens de metingen is deze echter niet gebruikt om eventueel morsen van cytostatica in de LAF-kast tijdens de bereiding met behulp van veegmonsters aan te kunnen tonen. In de ene instelling werd respectievelijk 5 ml en 20 ml carboplatin bereid voor toediening. Hierbij is gebruik gemaakt van “ready-to-use” oplossingen. Deze oplossingen worden kant-en-klaar aangeleverd door het ziekenhuis en dienen alleen maar opgezogen en toegediend te 23

worden. Hierbij wordt een spike met luer-lock systeem gebruikt dat op het “ready-to-use” flesje gedraaid kan worden (zie figuur 3, Appendix 4). In de andere instelling zijn geen “ready-to-use” oplossingen gebruikt, maar is geconcentreerde carboplatin verdund tot de benodigde concentratie (2,1 mg/ml en 3,5 mg/ml) door met een injectiespuit de juiste hoeveelheden aan te mengen. Hier werd met een injectiespuit in de vials geprikt en werden meer handelingen uitgevoerd in de LAF-kast. Uit de resultaten blijkt dat in beide instellingen een groot deel van de veegmonsters en de helft van de handschoenenmonsters die genomen zijn bij bereiding van cytostatica, besmet waren met cytostatica. Ook op de vloer voor de LAF-kasten en de handvatten van de deur naar de bereidingsruimte, die alleen zijn aangeraakt tijdens het binnenkomen en verlaten van de ruimte (zonder handschoenen), zijn besmettingen aangetoond. De veegmonsters van de vloer voor de LAF-kast, de handvatten van de deur en de besmette handschoenen tijdens bereiding van cytostatica komen van dezelfde instelling. Het toedienen van de cytostatica gebeurt in de instellingen op verschillende wijze. Tijdens de meting werd in de ene instelling gebruik gemaakt van een spuit die op het infuus wordt aangeprikt. In de andere instelling is gebruik gemaakt van de butterflymethode. Bij de assistent die de infuuszak heeft verwisseld en daarbij de nieuwe heeft aangeprikt is besmetting met cytostatica vastgesteld. Zij droeg hierbij handschoenen en pakte de spike met behulp van een tissue vast. Ook op alle tafels waarop de dieren gelegen hebben tijdens toediening is besmetting met cytostatica aangetroffen. Hierbij moet vermeld worden dat tijdens de toediening in enkele gevallen excreta van het dier op de tafel is terechtgekomen en dit tijdens het nemen van de veegmonsters is meegenomen. De uitgevoerde handenspoelmonsters zijn niet geanalyseerd op cytostatica door problemen met de analysemethode, waarbij vlokken ontstonden tijdens de extractiefase. 4.1.4

Tenslotte

Samengevat kan gezegd worden dat het gebruik van cytostatica binnen de veterinaire geneeskunde in Nederland in ontwikkeling is. Nieuwe behandelmethoden zowel in soorten cytostatica als in manier van toedienen worden overgenomen uit het buitenland. Opvallend is, dat van deze ontwikkeling in de dierenartsenpraktijken meer sprake lijkt dan binnen de Faculteit Diergeneeskunde waar men meer terughoudend is ten opzichte van het gebruik van cytostatica. Dit laatste geldt ook voor de specialistische klinieken. Ten tijde van dit onderzoek werden lezingen georganiseerd door het hele land waarbij de farmaceutische industrie in samenwerking met een dierenarts voorlichting geeft over de mogelijkheden van gebruik van cytostatica bij bestrijding van kanker bij dieren. Tevens wordt getracht een aantal cytostatica officieel als diergeneesmiddel geregistreerd te krijgen. Dit zal de toegankelijkheid van deze geneesmiddelen voor dierenartsen vergroten en het gebruik stimuleren.

24

Er zijn binnen de veterinaire geneeskunde geen speciale richtlijnen voor het werken met cytostatica. Bij de Faculteit Diergeneeskunde worden de richtlijnen voor de humane geneeskunde waar mogelijk toegepast. Het is niet duidelijk in of er bij de dierenartsenpraktijken en specialistenklinieken gebruik wordt gemaakt van deze richtlijnen. Met betrekking tot het gebruik van protocollen voor de toediening lijkt het in veel gevallen afhankelijk van de voorkeur van de dierenarts welke methode van toediening (butterfly, infuus, direct aanprikken) wordt gebruikt. In totaal zijn binnen de veterinaire geneeskunde niet meer dan 100 personen werkzaam, die door directe geneeskundige handelingen worden blootgesteld. Dit aantal zou echter als gevolg van omgevingsbesmetting aanmerkelijk hoger kunnen liggen. De communicatie tussen de Faculteit Diergeneeskunde en de dierenartsenpraktijken is minimaal. Dierenartsenpraktijken verkrijgen hun informatie voornamelijk via enkele gespecialiseerde dierenartsenpraktijken. De dierenklinieken werken veel nauwer samen met de Faculteit Diergeneeskunde. Er heerst het idee dat de dialoog verbeterd zou moeten worden en dat gestreefd moet worden naar een gecontroleerde ontwikkeling van de behandelingen (zowel in aantal locaties als in gebruikte methoden). Hier wordt echter inhoudelijk vooralsnog geen duidelijke invulling aangegeven. Wel wordt vanuit de dierenartsenpraktijken op het moment gewerkt aan het oprichten van een oncologievereniging voor dierenartsen. De rol die deze vereniging moet gaan spelen is nog niet helemaal duidelijk. 4.2

Farmaceutische industrie

Het gaat hierbij om farmaceutische bedrijven die cytostatica of halffabrikaten produceren. Het betreft tevens bedrijven waar op één of andere manier met cytostatica wordt gewerkt (verwerking, tussenhandel). In Nederland blijkt na een grondige inventarisatie slechts één fabriek te zijn waar nog cytostatica worden geproduceerd. Zowel bij de overkoepelende organisatie (NeFarma) als bij deze productiefaciliteit zijn geen andere bedrijven bekend waar cytostatica worden geproduceerd of waar anderzijds werkzaamheden met cytostatica plaatsvinden. Datzelfde blijkt ook uit de reacties op de E-mail enquête uitgevoerd onder een aantal farmaceutische bedrijven (respons 75%; N=27). Figuur 2 is een schematische weergave van het productieproces van cytostatica in de bezochte fabriek. De gestreepte vakken laten processtappen zien, waarbij werknemers in open contact staan met het proces en mogelijk kunnen worden blootgesteld aan cytostatica. Het aantal medewerkers in de productie bedraagt ongeveer 275 personen. Hiervan werken enkele tientallen personen bij een ‘open’ proces met cytostatica. Deze personen zijn mogelijk blootgesteld. 25

Het afwegen van de cytostatica gebeurt handmatig in een aparte ruimte. De weger is beschermd met een pak en een “airstream”-helm en draagt handschoenen. Het mengen en oplossen van cytostatica gebeurt in principe geheel automatisch, net als het vullen van de vials of ampullen. Hierbij is wel een operator aanwezig ter controle van het proces. Deze persoon is beschermd via uitgebreide persoonlijke beschermingsmiddelen (beschermende overall, latex handschoenen, masker).

Vullen van vials met cytostatica

Aanvoer grondstoffen

Afwegen en mengen cytostatica ingrediënten

Mengen en oplossen van chemicaliën

= ‘open’ contact met het proces

Vullen van vials & ampullen met cytostatica

Vriesdrogen van cytostatica oplossing

Decontaminatie van vials & ampullen

Verpakken en transport

Tabletteren cytostatica

Figuur 2. Productiepro ces van cytostatica

Voor het vriesdrogen worden de vials/ampullen in roestvrijstalen bakken handmatig ingeladen door een andere operator en vervolgens aan het eind van het proces weer uitgeladen en in rekken gezet. Uiteindelijk worden de flesjes verpakt en voorzien van de nodige etikettering in dozen gedaan en gereedgemaakt voor transport. Er zijn binnen het bedrijf diverse kwaliteitsinspecteurs, die naast controle op de kwaliteit van het product, verantwoordelijk zijn voor het optreden bij calamiteiten. De technische dienst is verantwoordelijk voor alle technische aspecten van het proces. Daarnaast dragen ze zorg voor het verwisselen van de filters van het ventilatiesysteem. Naast de productie kent de fabriek ook een Research & Development afdeling en een laboratorium voor kwaliteitscontrole. Ook hier wordt tijdens werkzaamheden met cytostatica volledige persoonlijke beschermingsmiddelen gedragen. Alle beschermende kleding wordt gelabeld aangeleverd aan een externe wasserij. Alle producten worden bereid in batches waarna het hele systeem wordt gereinigd en een volgend product kan worden geproduceerd. Alle schoonmaakwerkzaamheden op de productieafdeling worden verricht door eigen werknemers met volledige persoonlijke beschermingsmiddelen. Ten tijde van het onderzoek werden binnen het bedrijf plannen ontwikkeld voor een arbeidshygiënisch onderzoek. Via biomonitoring zou onderzocht moeten worden of

26

werknemers worden blootgesteld aan cytostatica. In het verleden zijn binnen het bedrijf regelmatig soortgelijke onderzoeken uitgevoerd om de blootstelling van medewerkers in kaart te brengen. 4.3

Wasserijen

Bij wasserijen gaat het in eerste instantie om grote ‘industriële’ wasserijen. In Nederland wordt meer dan 85% van het ziekenhuistextiel verhuurd en gereinigd door drie grote industriële wasserijketens met ongeveer 50 vestigingen. De wasserijen verzorgen over het algemeen zelf het transport van en naar de ziekenhuizen en het gehele reinigingsproces van het wasgoed. Een klein gedeelte van het ziekenhuiswasgoed gaa t naar kleinere zelfstandige wasserijen. De handelingen die met het wasgoed plaatsvinden zijn grotendeels geautomatiseerd en worden schematisch weergegeven in Figuur 3. Het wasgoed wordt in de ziekenhuizen opgehaald waar het, verpakt in zakken en geladen op rolcontainers, wordt aangeleverd. Deze rolcontainers worden in een vrachtwagen gereden en naar de betreffende wasserij gebracht. Het wasgoed wordt over het algemeen niet gescheiden ingezameld. Er zijn situaties bekend waarin een systeem wordt gebruikt waarbij wasgoed wordt aangeleverd in verschillende kleuren zakken afhankelijk van het soort besmetting (bacterieel, chemisch, niet verontreinigd). Echter in de betreffende wasserij worden de verschillende kleuren zakken op een zelfde manier behandeld. Laden/ lossen van de waszakken

Storten van het wasgoed op de sorteerband

Sorteren van het wasgoed

Wassen/ drogen/ vouwen van het wasgoed

= Procesgedeelte waar contact met vuil wasgoed plaatsvindt = Contact met ‘schoon’ wasgoed = Geen contact met wasgoed, automatisch proces Figuur 3. Wasproces van het ziekenhuiswasgoed binnen een industriële wasserij

Alle zakken met wasgoed worden vervolgens uit de rolcontainers gehaald en door een werknemer geleegd in grotere zakken. Deze worden via een automatisch transportsysteem naar een sorteerband getransporteerd en daar gestort. Bij deze sorteerband staan een aantal personen het wasgoed handmatig te sorteren op artikel. Bij dit sorteerwerk is het dragen van handschoenen en bij ernstige zichtbare vervuiling met bijvoorbeeld bloed of ontlasting van een operatiekamerschort voorgeschreven. In veel gevallen gebeurt dit echter niet en sorteert men het wasgoed zonder gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Vervolgens gaat het wasgoed het wasproces in waar

27

geen handmatige werkzaamheden aan te pas komen. Uiteindelijk wordt het gedroogde wasgoed gevouwen (automatisch en handmatig) en klaargemaakt voor transport. Binnen de wasserijen komen slechts enkele personen in contact met vuil wasgoed en daardoor mogelijk met cytostatica. Uit gesprekken met een leidinggevende, met ervaring in de wasserijbranche, kwam naar voren dat dit proces over het algemeen weinig verschilt van het proces in andere industriële wasserijen. Bij telefonisch contact met onderzoekers van Tauw bleek dat in de door hen bezochte wasserijen vergelijkbare processen plaatsvonden. Dit betekent, dat voor de hele sector uitgegaan moet worden van enkele honderden potentieel blootgestelde medewerkers (op een totaal van meer dan 12.000 werknemers), aangezien de taken meestal redelijk vast verdeeld zijn en er weinig tot geen taakroulatie plaatsvindt. 4.3.1

Resultaten van oriënterende metingen bij wasserijen

In tabel 8 worden de resultaten weergegeven van de 5 metingen die zijn uitgevoerd bij het sorteren van besmette lakens. Een meting bestaat uit een persoonlijke en stationaire luchtmeting en een handenspoelmonster. De metingen zijn uitgevoerd in een andere maar soortgelijke wasserij dan waar de observaties zijn uitgevoerd. Tijdens de metingen zijn geen handschoe nen of andere beschermingsmiddelen gebruikt door de sorteerder. De lakens worden in ca. 30 seconden gesorteerd, door ze op te pakken van de lopende band en ze vervolgens in de juiste waszak te deponeren. De monsters zijn allemaal geanalyseerd op cyclofosfamide. Tabel 8 Cyclofosfamide niveau bij het sorteren van besmette lakens Taak Sorteren wasgoed

Taak

Cyto. CF CF Cyto.

Monstersoort

N

n

Mediaan (ng/m3)

Range (ng/m3)

Persoonlijke luchtmetingen (PAS6) Achtergrondconcentratiemetingen (S&S)

5 5

3 0

5,0 ND

ND – 13,3 ND

Monstersoort

N

n

5

0

Mediaan (ng/paar) ND

Range (ng/paar) ND

Sorteren wasgoed CF Handenspoelmonster sorteerder N = aantal genomen monsters n = aantal monsters boven de detectielimiet ND = niet detecteerbaar detectiegrens CF persoonlijke luchtmeting = 0,5 ng/m3 detectiegrens CF achtergrondconcentratiemetingen = 2,0 ng/m3 detectiegrens handenspoelmonster = 12,5 ng/m3

28

Bij drie persoonlijke luchtmetingen, uitgevoerd bij de sorteerder, is cyclofosfamide aangetoond. Bij de achtergrondmetingen en handenspoelmonsters zijn geen detecteerbare hoeveelheden cyclofosfamide aangetroffen. 4.4

Thuiszorg

De thuiszorg is onderverdeeld in twee sectoren. De eerste omvat alle diensten waarbij verplegende of verzorgende hulp wordt geboden. Het tweede onderdeel is de huishoudelijke hulp. Beide diensten worden ook geleverd aan cliënten die chemotherapie ondergaan. De verpleging binnen de thuiszorg dient sporadisch ook zelfstandig cytostatica toe in de thuissituatie. De respons op de vragenlijst was in eerste instantie laag (26%), na een herinnering kwam de respons op 60%. Er blijkt een grote diversiteit in grootte, aantal behandelde cliënten en organisatiestructuur te zijn binnen de verschillende thuiszorginstelling. Zo varieert het aantal medewerkers van enkele tientallen tot duizenden. Hetzelfde geldt voor het aantal cliënten dat een thuiszorginstelling bedient. Ook de ratio werknemers/cliënt verschilt sterk per instelling. In Appendix 6 is een tabel opgenomen met de ruwe gegevens uit de vragenlijst. 4.4.1

Verzorging/verpleging

Uit de vragenlijst blijkt dat slechts enkele thuiszorginstellingen sluitende informatie kunnen geven omtrent het aantal cliënten dat cytostatica toegediend krijgt (binnen de eigen organisatie of in het ziekenhuis). 36% van de instanties zegt te weten hoeveel cliënten cytostatica krijgen, slechts 32% (19 meestal kleine instellingen) kan ook daadwerkelijk een schatting geven van het aantal cliënten. Deze loopt uiteen van enkele patiënten op jaarbasis tot meer dan 200 patiënten per maand. In een aantal gevallen wordt vermeld dat totaal geen registratie of vermelding met betrekking tot cytostatica wordt bijgehouden bij de dienstverlening. Bij bijna alle instellingen kan worden aangegeven of door de eigen werknemers cytostatica wordt toegediend. Dit betreft ongeveer 64% van de instellingen. In bijna alle gevallen kan men dit ook uitsplitsen naar de manier van toedienen (Tabel 9), slechts in drie gevallen zegt men hier geen inzicht in te hebben. Uit Tabel 9 blijkt een groot verschil tussen het vóórkomen van de verschillende taken binnen de thuiszorg. Subcutane en orale toedieningen worden bij ongeveer 50% van de instanties uitgevoerd. De andere toedieningsvormen komen weinig voor en vinden voornamelijk plaats in de ziekenhuizen. Van de frequentie waarin deze taken voorkomen is door de meeste thuiszorginstellingen echter geen inschatting te maken. Slechts in 25% van de thuiszorginstellingen kan men

29

een schatting geven van de frequentie waarin deze taken voorkomen en het aantal medewerkers dat bij deze toedieningen betrokken zijn. Tabel 9. Percentage thuiszorginstellingen waarbij verplegende/verzorgende taken worden uitgevoerd bij patiënten die cytostatica beschermingsmiddelen Taak

krijgen

toegediend

en

het

percentage

gebruikte

persoonlijke

Thuiszorg instanties (%) N = 59

Handschoenen (% gebruikt)

Schort (% gebruikt)

Mondkapje (% gebruikt)

Toediening infuuszak Toediening spuitpomp

8% * 7%

100%** 100%

25% 50%

25% 50%

Toediening bolusinjectie Toediening sub-cutaan

5% 46%

100% 96%

50% 30%

50% 4%

Verwisselen 5FU cassette Toediening oraal Toediening via neussonde

17% 46% 2%

100% 61% 100%

25% 9% 100%

13% 4% 100%

Intramusculaire toediening Bereiden cytostatica

5% 0%

100% -

67% -

33% -

Wassen van patiënt Legen po/urinaal Assisteren bij toediening Opruimen braaksel Lichamelijk onderzoek Wondzorg

69% 66% 15% 68% 17% 5%

54% 66% 44% 83% 50% 67%

46% 60% 22% 56% 40% 67%

6% 17% 0% 8% 0% 0%

Ander: 10% 100% 75% 25% * percentage instanties (van 59 respondenten) waarbinnen de taak wordt uitgevoerd ** percentage instanties (van aantal dat de taak uitvoert) dat deze PBM gebruikt bij het uitvoeren van de taak

Bij het uitvoeren van toedieningstaken wordt in bijna alle gevallen gebruik gemaakt van handschoenen als persoonlijk beschermingsmiddel. Een schort en mondkapje worden veel minder regelmatig gebruikt. In een aantal gevallen is een aantekening gemaakt dat het antwoord een vermoeden was van hoe het in de praktijk gebeurde, maar dat hier in werkelijkheid geen duidelijk beeld van bestaat. Met betrekking tot de orale toediening van cytostatica wordt een aantal malen aangegeven, dat bij het verzorgend/verplegend personeel vaak onbekend is dat de cliënt cytostatica krijgt toegediend. Dit komt omdat labels en bijsluiters hier in veel gevallen geen informatie over geven. Ook informatie over kuren die cliënten in ziekenhuizen hebben gekregen wordt in veel gevallen niet doorgegeven aan de thuiszorg. Hierdoor is in veel gevallen onduidelijk of een patiënt chemotherapie heeft ontvangen en als het al bekend is weet men vaak niet welke cytostatica zijn toegediend en wat geschikte voorzorgmaatregelen zijn. Slechts in een enkel geval is sprake van preventief gebruik van

30

een uitgebreid PBM pakket, in de meeste gevallen neemt men echter geen beschermende maatregelen. Van de verzorgende taken vinden een aantal taken (wassen van de patiënt, legen po/urinaal, opruimen van braaksel) bij meer dan driekwart van de thuiszorginstelling plaats bij cytostaticapatiënten. Voor deze taken kan door 50-100% van de thuiszorginstellingen worden aangegeven hoe vaak ze ongeveer voorkomen per maand. Hier moet echter wel bij vermeld worden dat in meer dan 50% van de gevallen wordt opgemerkt dat het onduidelijk is in hoeverre deze schattingen de werkelijkheid goed weergeven. Het inzicht in het aantal cliënten dat chemotherapie krijgt of heeft gekregen is vaak nog geringer dan bij de verplegende zorg. In veel gevallen wordt gebruik gemaakt van de algemene hygiënerichtlijnen voor de thuiszorg. Handschoenen worden in 50-80% van de gevallen gebruikt als PBM bij het uitvoeren van verzorgende taken. Een schort en mondkapje worden in veel mindere mate gebruikt (schort in 40-60% van de gevallen, mondkapje slechts in ongeveer 10% van de gevallen bij drie taken). 4.4.2

Huishoudelijke hulp

Binnen de huishoudelijke hulp bestaat nog veel meer dan binnen de verzorging/verpleging onduidelijkheid over wanneer een patiënt wordt behandeld met cytostatica. Het algemene beeld uit de vragenlijsten is dat onduidelijkheid hierover meer regel dan uitzondering is. In de sporadische gevallen dat wel bekend is dat de cliënt chemotherapie ondergaat, worden regelmatig de taken zoals beschreven in Tabel 10 uitgevoerd. Verschonen van beddengoed en schoonmaken van sanitair gebeurt bij meer dan 75 % van de thuiszorginstellingen. Net als bij de verzorgende taken geeft ongeveer 50 % van de instellingen aan hoe vaak deze taken voorkomen. Tabel 10. Taken uitgevoerd binnen de huishoudelijke hulp bij cliënten die chemotherapie krijgen en de gebruikte PBM Taak Thuiszorg Handschoenen Schort Mondkapje instanties (%) (% gebruikt) (% gebruikt) (% gebruikt) N = 59 Schoonmaakwerkzaamheden 29 % 87 % 67 % 20 % na morsen cytostatica Verschonen van beddengoed Schoonmaken van sanitair

80 % 70 %

61 % 76 %

42 % 49 %

2% 65%

Er wordt binnen de huishoudelijke dienst gebruik gemaakt van de richtlijnen voor hygiëne in de thuiszorg. Deze richtlijnen schrijven onder andere gebruik van PBM voor

31

bij taken waarbij contact met excreta op kan treden. Hierdoor wordt binnen de huishoudelijke dienst redelijk veel met handschoenen gewerkt. Ook hier is het echter volgens de vele aantekeningen moeilijk een betrouwbaar beeld te krijgen omdat weinig controle op het gebruik van PBM plaatsvindt. 4.4.3

Richtlijnen en protocollen binnen de thuiszorg

Een aantal thuiszorginstellingen geeft aan gebruik te maken van richtlijnen/protocollen. In de meeste gevallen zijn dit richtlijnen opgesteld door de verschillende Interregionale Kankercentra (IK). Daarnaast geven een aantal thuiszorginstellingen aan zelf bezig te zijn met de ontwikkeling van richtlijnen. De nadruk bij veel van deze richtlijnen ligt bij het omgaan met excreta van patiënten. Een aantal van deze projecten zijn opgenomen/ontwikkeld binnen het Transferpunt ThuiszorgTechnologie (TTT) van het KwaliteitsInstituut voor Toegepaste ThuisZorgvernieuwing (KITTZ). Via een lidmaatschap kan een bij KITTZ aangesloten thuiszorginstelling deze informatie gebruiken en in samenwerking met de deskundigen van KITTZ de protocollen afstemmen op de eigen orga nisatie. Daarnaast ontwikkelt KITTZ ook zelf protocollen voor specifieke werkzaamheden, die binnen de thuiszorg worden uitgevoerd. Een lijst van projecten uitgevoerd door KITTZ of thuiszorginstellingen binnen TTT, is opgenomen in Appendix 7. De ontwikkeling van protocollen en richtlijnen evenals het gebruik ervan binnen de thuiszorg is erg gefragmenteerd. Er zijn veel verschillende protocollen in omloop en vaak zijn deze ontwikkeld voor zeer specifieke omstandigheden. In lang niet alle gevallen is duidelijk waarop aanbevelingen zijn gebaseerd. Tevens blijkt in de praktijk de werknemer meestal niet op de hoogte te zijn van de aanwezigheid/ het bestaan van een protocol. Naast het gebruik van specifieke protocollen die zijn gericht op taken met cytostatica, of taken waarbij indirect blootstelling met cytostatica kan optreden, gelden binnen de thuiszorg ook algemene hygiënerichtlijnen. In een aantal gevallen wordt naar deze hygiënerichtlijnen verwezen als het gaat om beschermende maatregelen om blootstelling aan cytostatica te voorkomen. Dit is voornamelijk het geval bij de huishoudelijke hulp waarvoor weinig specifieke taakgerichte richtlijnen of protocollen bestaan. 4.4.4

Resultaten van oriënterende metingen bij thuiszorginstellingen

In totaal zijn op drie locaties metingen uitgevoerd bij verschillende taken in de thuiszorg. In tabel 11 worden de resultaten weergegeven. De metingen bij de taak ‘toedienen van cytostatica’ zijn uitgevoerd tijdens twee intraveneuze toedieningen van 850 mg 5FU. De 5FU wordt toegediend met behulp van een ‘gesloten infuussysteem’ waarbij in het

32

ziekenhuis al een met NaCl gevulde koppelslang aan de infuuszak met cytostatica is bevestigd. Hierdoor kan wanneer het infuus wordt aangelegd bij de patiënt geen cytostatica het systeem verlaten. Voordat de infuuszakken worden afgekoppeld wordt ca. 20 minuten gespoeld met fysiologisch zout. De werkelijke contactmomenten met de infuuszak en overige mogelijke besmettingsbronnen zijn kort. Tijdens de eerste toediening zijn één paar handschoenen na het aankoppelen en één paar aan het einde van de toediening ingenomen. Tussentijds zijn de handen gewassen. De handschoenen die zijn gedragen tijdens het afkoppelen zijn geanalyseerd. Tijdens de tweede toediening zijn gedurende de gehele toediening deze lfde handschoenen gedragen. De handschoenen zijn tijdens de meting een keer met alcohol schoongemaakt wegens mogelijke besmetting met MRSA. Op geen van de handschoenparen is cytostatica aangetroffen. Tabel 11. Cytostatica niveaus gemeten bij verschillende taken in de thuiszorg Taak

Cyto.

Monstersoort

N

n

Mediaan (ng/paar)

Range (ng/paar)

Toediening

5FU 5FU

Handschoenen verzorg(st)er Handenspoelmonster verzorg(st)er

2 2

0 0

ND ND

ND ND

Wassen patiënt Legen po/urinaal Schoonmaken sanitair

CF CF CF

Handenspoelmonster verzorg(st)er Handenspoelmonster verzorg(st)er Handschoenen huishoudelijke hulp

1 1 3

0 0 1

ND ND 70

ND ND ND – 70

Schoonmaken overig

CF CF

Handenspoelmonster huish. hulp Handenspoelmonster huish. hulp

3 1

0 0

ND ND

ND ND

Monstersoort

N

n

Mediaan (ng/ml)

Range (ng/ml)

Spoelwater

2

1

0.74

ND – 0.74

Monstersoort

N

n

Schoonmaakdoekje

3

1

Mediaan (ng) 3314

Range (ng) ND – 3314

Schoonmaken overig CF Schoonma akdoekje N = aantal genomen monsters n = aantal monsters boven de detectielimiet CF = cyclofosfamide ND = niet detecteerbaar detectiegrens 5FU handschoenen = 3200 ng/paar detectiegrens 5FU handenspoelmonster = 50000 ng/paar detectiegrens CF handschoenen = 8 ng/paar detectiegrens CF handenspoelmonster = 12.5 ng/paar detectiegrens CF spoelwater = 0.05 ng/ml detectiegrens CF schoonmaakdoekje = 8 ng

1

0

ND

ND

Taak Schoonmaken sanitair Taak Schoonmaken sanitair

Cyto. CF Cyto. CF

33

Bij de taken ‘schoonmaken sanitair’ en ‘schoonmaken overig’ zijn de schoonmaakdoekjes ingenomen. Daarnaast is in twee gevallen waarbij het doekje veelvuldig werd gespoeld ook een monster genomen van het schoonmaakwater. Het schoonmaakdoekje en de handschoenen waarop cyclofosfamide gevonden is, zijn afkomstig van dezelfde meting waarbij het doekje niet tussentijds is gespoeld. Het positieve monster van het schoonmaakwater is genomen bij een andere meting. Bij de meting bij ‘wassen patiënt’ moet opgemerkt worden dat de patiënt zich grotendeels zelf waste, ondersteund door de verzorgster. De verzorgster gaf aan dat ze bij het wassen nooit handschoenen gebruikte, terwijl ze geregeld patiënten verzorgt die een cytostaticabehandeling hebben ondergaan. Ze wast haar handen wel direct na afloop en spoelt haar handen in de auto nogmaals na met alcohol. Aan de zijkant van het bed bij deze patiënt bevond zich een urinaal dat door de verzorgster geleegd is in het toilet. Vervolgens is het urinaal direct teruggehangen. In geen van de genomen monsters bij deze twee taken werd cytostatica aangetoond. 4.5

Verpleeg- en verzorgingshuizen

Het gaat hier voornamelijk om tehuizen waar gehele of gedeeltelijke verzorging en/of verpleging van ouderen plaatsvindt die niet meer in staat zijn geheel zelfstandig te wonen. Het is waarschijnlijk dat mensen worden verpleegd die chemotherapie ondergaan. In hoeverre cytostatica worden bereid en toegediend is onduidelijk. Nederland kent in totaal zo’n 1700 verpleeg- en verzorgingshuizen (334 verpleeghuizen en 1366 verzorgingshuizen (ARCARES, 2002)). In totaal zijn ongeveer 200.000 mensen werkzaam in deze sector. Een deel van de instellingen opereert als zelfstandige organisatie, een ander deel heeft zich georganiseerd in groter verband waarbij concerns zijn gevormd van verpleeg- en verzorgingshuizen. (ARCARES, 2002). Binnen de verpleeg- en verzorgingshuizen wordt steeds meer samengewerkt met de thuiszorginstellingen om samen gepaste zorg te kunnen leveren. Dit heeft zich onder andere geuit in een alliantie met de LVT (Landelijke Vereniging voor Thuiszorg) waarbij bijna alle thuiszorginstellingen zijn aangesloten (ARCARES, 2001). Veel van de taken die worden uitgevoerd binnen de verpleeg- en verzorgingshuizen met cytostatica komen overeen met die in de thuiszorg. Het gaat hierbij voornamelijk om het geven van orale cytostatica en metotrexaat-injecties aan reumapatiënten. Ook is van een aantal instellingen bekend, dat patiënten incidenteel na poliklinische cytostatica toegediend te hebben gekregen op de polikliniek van een ziekenhuis, direct terugkeren naar het verpleeghuis. Voor zover bekend, worden in het kader van palliatieve zorg geen cytostatica toegediend binnen de verpleeghuizen. In dit stadium worden patiënten over het algemeen niet meer behandeld voor kanker (mondelinge communicatie, ARCARES).

34

Er kon weinig informatie worden gegeven over de frequentie waarin bovenstaande situaties binnen de verpleeg- en verzorgingshuizen voorkomen, de schatting is dat het in alle huizen zal voorkomen, maar dat het beperkt blijft tot orale toedieningen en patiënten die cytostatica poliklinisch toegediend krijgen. Oudere patiënten worden voor behandelingen met cytostatica, zeker wanneer sprake is van beperkte mobiliteit, vaak voor enkele dagen opgenomen in het ziekenhuis. Metotrexaat injecties zijn een gangbare behandelmethode bij reuma. Aangezien deze aandoening bij ouderen relatief veel voorkomt, is het waarschijnlijk dat deze behandeling binnen de verpleeg- en verzorgingshuizen regelmatig wordt uitgevoerd. Er is verder niets bekend over het gebruik van protocollen en richtlijnen bij het werken met cytostatica of excreta van patiënten. Algemeen is bekend dat instellingen samenwerken met ziekenhuizen als het gaat om de nazorg bij patiënten, die een kuur hebben gehad. Wat dit precies inhoudt voor de genomen beheersmaatregelen is onduidelijk. Vanuit ARCARES bestaat geen beleid om de ontwikkeling van richtlijnen of protocollen centraal aan te sturen of te stimuleren. Wel wordt informatie verkregen via contacten met Interregionale Kankercentra, doorgegeven aan de lidinstellingen (mondelinge communicatie, ARCARES). Contact met de Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuis Artsen (NVVA) leverde geen aanvullende informatie op met betrekking tot het gebruik van richtlijnen of protocollen. 4.5.1

Resultaten oriënterende metingen bij verpleeg- en verzorgingshuizen.

Het bleek niet mogelijk te zijn binnen de verpleeg- en verzorgingshuizen metingen uit te voeren bij de taak ‘toedienen cytostatica’ omdat ten tijde van het onderzoek geen verpleeghuis kon worden gevonden waar cytostatica toegediend werd. Uiteindelijk zijn in één verzorgingshuis en één verpleeghuis totaal 18 metingen uitgevoerd bij verschillende taken. In tabel 12 zijn de resultaten weergegeven. In beide instellingen worden maar een paar patiënten per jaar verzorgd die behandeld zijn met cytostatica. Er wa s een groot verschil tussen de twee instellingen in inzicht in mogelijke risico’s die dit met zich meebrengt. De metingen van verzorgende taken bij de patiënt in het verzorgingshuis zijn drie dagen na toediening van een CDE-kuur (cyclofosfamide, doxirubicine en etopoxide) uitgevoerd. De cyclofosfamide wordt bij deze kuur op de eerste dag toegediend, waarschijnlijk had de cyclofosfamide het lichaam van de patiënt voor het grootste deel had verlaten toen de metingen plaatsvonden. De verzorgende taken bij de overige patiënten zijn één dag na toediening bemeten.

35

Verzorgingstehuis In het verzorgingstehuis mocht helemaal niets van de kamer verwijderd worden zonder dat het grondig was schoongemaakt of in afgesloten zakken was verpakt. De patiënt lag geheel alleen op de kamer. Tijdens de verzorging van de patiënt werden een schort, een mondkapje en handschoenen gebruikt. In de overige situaties werden altijd handschoenen en een schort gebruikt. In alle gevallen betrof het handschoenen van het merk Kimberley Clark, Safe Skin. Tabel 12. Cyclofosfamide niveaus gemeten bij verschillende taken in de verpleeg- en verzorgingshuizen Taak Cyto. Monstersoort N n Mediaan Range (ng/paar) (ng/paar) Wassen patiënt CF Handschoenen verzorg(st)er 1 1 32 32 CF CF CF

Handenspoelmonster verzorg(st)er Handschoenen verzorg(st)er Handenspoelmonster verzorg(st)er

2 1 2

1 0 0

450 ND ND

ND – 450 ND ND

Schoonmaken sanitair

CF CF

Handschoenen verzorg(st)er Handenspoelmonster verzorg(st)er

1 1

0 0

ND ND

ND ND

Schoonmaken postoel Schoonmaken overig

CF CF CF

Handenspoelmonster verzorg(st)er Handschoenen verzorg(st)er Handenspoelmonster verzorg(st)er

1 1 2

0 0 0

ND ND ND

ND ND ND

Monstersoort

N

n

Mediaan

Range

Waswater

1

1

(ng/ml) 5.12

(ng/ml) 5.12

Monstersoort

N

n

Mediaan (ng)

Range (ng)

CF CF

Washandje Schoonmaakdoekje

1 1

0 1

ND 923

ND 923

Schoonmaken postoel CF Schoonmaken overig CF N= aantal genomen monsters

Schoonmaakdoekje Schoonmaakdoekje

1 2

1 1

3253 450

3253 ND – 450

Legen po/urinaal

Taak Wassen patiënt Taak Wassen patiënt Schoonmaken sanitair

Cyto. CF Cyto.

n = aantal monsters boven de detectielimiet ND = niet detecteerbaar CF = cyclofosfamide ND = niet detecteerbaar detectiegrens CF handschoenen = 8 ng/paar detectiegrens CF handenspoelmonster = 12.5 ng/paar detectiegrens CF washandje = 8 ng detectiegrens CF schoonmaakdoekje = 8 ng

Bij het wassen van de patiënt worden normaal gesproken twee teilen water en twee washandjes gebruikt. Één voor het bovenlichaam en één voor het onderlichaam. Tijdens de meting is echter maar één teil met water en één washandje gebruikt. Na het wassen is 36

een monster van het waswater, het washandje en de handschoenen genomen. Aansluitend is een handenspoelmonster genomen. Op zowel de handschoenen als in het monster van het waswater zijn cyclofosfamide aangetroffen. Bij het legen van de po werd de urine in het toilet gedeponeerd welke vervolgens tweemaal is doorspoeld en geborsteld. Hierbij werden schort en handschoenen gedragen. Normaal gesproken wordt in het verzorgingstehuis het sanitair en de (woon)kamer door de huishoudelijke dienst schoongemaakt, maar omdat de patiënt cytostatica toegediend kreeg werden deze werkzaamheden uitgevoerd door de verzorgster. De patiënt beschikte over een eigen toilet en douche. ‘Schoonmaken overig’ bestond uit het beddengoed afhalen, schoonmaken van het bed, infuuspaal en bedverwarming. Hierbij werden handschoenen en 1 schoonmaakdoekje gebruikt die tussentijds niet gespoeld zijn. Bij het schoonmaken van het sanitair is alleen het toilet grondig schoongemaakt, waarbij handschoenen en een schort werden gedragen. Op het nieuwe schoonmaakdoekje dat hiervoor gebruikt is, is besmetting met cytostatica aangetroffen. Het schoonmaakdoekje is tussentijds niet gespoeld. Verpleeghuis In het verpleeghuis lag de patiënt die een cytostaticakuur had gekregen samen met drie andere patiënten op een kamer en werd het overgrote deel van het afval meegegeven met het normale afval. Bij de verzorgende taken werden alleen in enkele gevallen handschoenen (latex) en een schort ge dragen. Bij het wassen van de patiënt zijn geen handschoenen gedragen, enkel een schort. Direct aansluitend op het uitvoeren van de taak is een handenspoelmonster genomen waarin cytostatica werd aangetoond. In het verpleeghuis werd de po geleegd in een pos poeler waarbij de po zonder deksel en zonder handschoenen over de gang is gedragen. Nadat de po in de pospoeler werd geplaatst is een handenspoelmonster genomen. In het verpleeghuis wordt schoongemaakt door de huishoudelijke dienst, het is echter niet gelu kt om metingen te doen tijdens schoonmaken van het sanitair. De patiënt maakt ook geen gebruik van een eigen toilet. Wel zijn er monsters genomen rond de taak ‘schoonmaken van de postoel’. De postoel is door de patiënt gebruikt. Tijdens het schoonmaken van de postoel door de verpleegkundige werden geen handschoenen gedragen. In het verpleeghuis bestond de taak ‘schoonmaken overig’ uit het schoonmaken van nachtkastjes aanwezig op de kamer, vensterbanken, TV, e.d. Op het gebruikte doekje dat tijdens het uitvoeren van de schoonmaakwerkzaamheden niet is gespoeld is cytostatica aangetroffen. De huishoudelijke dienst van het verpleeghuis is niet op de hoogte van de cytostaticakuur van de patiënt en gebruikt zodoende ook geen persoonlijke beschermingsmaatregelen. Het dragen van beschermende kleding is in principe alleen voorgeschreven in het geval van MRSA (bacterie) besmetting. Er wordt geen melding gemaakt van cytostatica.

37

In beide instellingen beschikt men over een protocol. Bij het opstellen van de protocollen hebben protocollen uit het ziekenhuis als leidraad gediend. Bij het verzorgingshuis heeft men ook het werkboek cytostatica gebruikt als leidraad. 4.6

Privé-klinieken

Het gaat hierbij slechts om twee klinieken interne geneeskunde. Binnen deze privéklinieken wordt volgens de verschillende deskundigen niet met cytostatica gewerkt. Ook bestaat geen mogelijkheid dat via indirect contact met patiënten of excreta van patiënten die chemotherapie hebben ondergaan, blootstelling plaatsvindt. 4.7

Afvalverwerkers en -transporteurs

In Nederland is één gespecialiseerde afvalverwerker voor ziekenhuisafval, deze verbrandingsinstallatie krijgt al het Nederlandse Speciaal Ziekenhuis Afval (SZA) aangeleverd (6500 ton/ jaar). Het transport van het ziekenhuisafval wordt ge daan door drie grote transportbedrijven. In principe komen medewerkers van de transportbedrijven niet in contact met het afval. De SZA-bakken worden bij de ziekenhuizen door medewerkers van de ziekenhuistransportdienst in containers geladen die door de transporteur op de vrachtwagen worden geladen en bij de afvalverwerkingsinstallatie weer worden afgeladen. Bij de afvalverwerkingsinstallatie worden de containers op een terrein buiten de installatie opgeslagen en in volgorde van binnenkomst verwerkt (fifosysteem). Als een container aan de beurt is om verwerkt te worden wordt het naar een losperron gereden alwaar de SZA-bakken door een medewerker handmatig worden uitgeladen en op een transportband gezet worden. De medewerker draagt bij dit werk altijd handschoenen. Dit kunnen naar eigen keuze gewone werkhandschoenen zijn of dikke rubberhandschoenen. In het geval van een lekkende bak wordt deze in sommige gevallen ontsmet met loog. Er is enkele jaren geleden een boetesysteem ingesteld met betrekking tot het aanleveren van kapotte bakken. Sindsdien is het aantal open of kapotte bakken sterk teruggelopen. De bakken zijn niet gelabeld maar worden allemaal als risicoafval behandeld. Het totale aantal werknemers bestaat uit 22 personen waarvan er 16 personen in de verbrandingsinstallatie werken in vijf ploegen van drie personen (2 operateurs, 1 losser). De operateurs zitten in een ruimte afgesloten van de verbrandingsinstallatie waar ze het proces monitoren via diverse controlesystemen. Deze personen komen niet in aanraking met het afval of de SZA -bakken. De ‘losser’ laadt de bakken uit en komt een groot deel van zijn tijd in aanraking met de bakken en in sommige gevallen met het afval zelf. Kapotte containers worden enkele malen per dag aangetroffen (slechts een deel daarvan

38

zal cytostatica afval bevatten) en enkele malen per jaar (3 à 4) treden prikaccidenten op. Het is onduidelijk of het hierbij ook om naalden gebruikt voor cytostaticatoediening gaat. Er bestaan plannen voor een recycling systeem voor de SZA-bakken, waarbij de inhoud wordt verbrand en de bakken worden gereinigd en hergebruikt. 4.8

Universiteiten

Op universiteiten worden op verschillende plaatsen kleine hoeveelheden cytostatica gebruikt, vaak om hun specifieke reacties (bijvoorbeeld voor suppressie van het immuunsysteem) binnen laboratoriumexperimenten. Het gebruik van cytostatica vindt voornamelijk plaats binnen faculteiten Biologie, Geneeskunde of Toxicologie. De E-mail enquête onder Arbo-diensten en Arbo- en Milieu-afdelingen van alle Nederlandse universiteiten (n=12) leverde een respons op van 75%. Een groot deel van de universiteiten gaf aan dat, voor zover dit in de registratie kon worden nagezocht, geen cytostatica werden gebruikt. Vier universiteiten hadden niet de mogelijkheid via een centrale registratie uit te zoeken of cytostatica gebruikt werden. Bij één universiteit werden cytostatica in het verleden (1995) op zeer beperkte schaal gebruikt binnen de faculteit Biologie. Er was echter niet meer te achterhalen op welke manier dit gebeurde. Bij twee universiteiten worden cytostatica sporadisch toegepast bij laboratoriumexperimenten. Het is echter onbekend op welke momenten deze activiteiten precies plaatsvinden, en of hierbij speciale voorzorgmaatregelen worden genomen. Al het laboratoriumwerk met gevaarlijke stoffen wordt in principe uitgevoerd in een zuurkast terwijl handschoenen en een labjas worden gedragen. Het gaat bij de universiteiten in ieder geval om sporadisch gebruik van cytostatica. Omdat vaak geen centrale registratie plaatsvindt, is het moeilijk precies te achterhalen op welke manier en onder welke omstandigheden dit gebeurt. Aangezien universiteiten over het algemeen de richtlijnen voor veilig werken met “niveau 2 stoffen” volgen, zal blootstelling met behulp van PBM tot een minimum worden beperkt. Daarnaast gaf een aantal universiteiten aan bezig te zijn met het verbeteren en centraliseren van het registratiesysteem, zodat een betere controle op gebruik van cytostatica kan plaatsvinden en speciale arbeidshygiënische zorg kan worden geleverd. Het aantal personen dat met cytostatica werkt is niet groter dan enkele tientallen en zij werken met deze stoffen gedurende korte tijd tijdens specifieke experimenten. 4.9

Apotheken

Onder deze groep vallen de zelfstandige apotheken (niet-ziekenhuisapotheken). Mogelijk verstrekken deze apotheken cytostatica aan thuiszorginstellingen.

39

De vragenlijst die onder de thuiszorginstellingen is verspreid, laat zien dat een groot deel van de thuiszorginstellingen (66%) of hun cliënten de cytostatica via de streek- of stadsapotheek betrekken en niet via ziekenhuisapotheken. Het gaat hierbij voornamelijk om orale medicatie en om metotrexaat injecties. Volgens de KNMP wordt zoveel mogelijk gestreefd de handelingen met cytostatica te beperken en cytostatica in toedieninggerede vorm vanuit de industrie af te nemen. Dit is ook één van de belangrijkste beheersmaatregelen overgenomen uit de richtlijnen voor het werken met “niveau 2 stoffen”, die algemeen gelden voor apotheken. Het kan echter volgens de KNMP niet worden uitgesloten dat bereidingen toch binnen de apotheek plaatsvinden. Het gaat hierbij voornamelijk om het opzuigen van metotrexaat uit flacons. Over het algemeen zal dit voornamelijk plaatsvinden bij apotheken, die hiervoor de juiste voorzieningen hebben (LAF-kast, PBM) en zodoende blootstelling tot een minimum kunnen beperken. Het is onduidelijk om hoeveel apotheken het gaat en wat de frequentie is van deze bereidingen.

40

5

Conclusies en Discussie

In dit hoofdstuk wordt per beroepsgroep de infor matie uit de inventarisatie en de resultaten van de oriënterende metingen geëvalueerd en gecombineerd met informatie uit de literatuur teneinde tot een schatting te komen van de blootstelling aan cytostatica binnen de verschillende beroepsgroepen. Aan het eind van dit hoofdstuk worden de belangrijkste taken, waarbinnen blootstelling optreedt, samengevat. Daarnaast wordt een overzicht gegeven van de frequentie en het niveau van de blootstelling aan cytostatica ten opzichte van de blootstelling van verpleegkundig personeel in ziekenhuizen. Daarbij wordt ook de populatiegrootte van de verschillende beroepsgroepen vermeld aan de hand van cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) en een schatting gepresenteerd van de omvang van de aan cytostatica blootgestelde populaties. 5.1

Veterinaire geneeskunde

Algemeen kan worden geconcludeerd dat de werkzaamheden met cytostatica binnen de veterinaire geneeskunde in hoge mate lijken op die in de humane geneeskunde. Een belangrijk verschil met de humane geneeskunde is echter dat het contact met de patiënt, buiten de toediening om, binnen de veterinaire geneeskunde nihil is. Bereiden van cytostatica vindt binnen de veterinaire geneeskunde op diverse wijzen plaats, wat verschillende niveaus van besmetting van gebruikte handschoenen tot gevolg heeft. Het werken met een injectiespuit waarmee de juiste hoeveelheden vanuit een vial wordt opgezogen en gemengd lijkt een hogere blootstelling met zich mee te brengen dan het werken met een spike met luer-lock systeem dat op een ready-to-use vial gedraaid wordt. Indien de aangetoonde niveaus van besmetting op handschoenen na bereiden worden vergeleken onderzoek naar blootstelling bij verpleegkundigen dan zijn deze overeenkomstig. Turci et al. (2003) vindt op handschoenen bij bereiding van cytostatica waarden voor platina tussen de 20 en 193 ng/paar. Voor de toedieningen geldt voor de gehele veterinaire geneeskunde dat de getroffen beheersmaatregelen niet toereikend zijn om omgevingsbesmetting en direct contact met cytostatica of besmet bloed te voorkomen. De gebruikte systemen van toediening hebben over het algemeen geen koppelstuk om direct contact of lekken van cytostatica te voorkomen. De cytostaticaniveaus die zijn aangetroffen op handschoenen gedurende toediening tijdens dit onderzoek liggen ongeveer een factor 15 hoger dan bij vergelijkbaar onderzoek bij verpleegkundigen (Turci et al., 2003). Indien geen handschoenen worden gedragen tijdens de toediening is een grote kans op ‘hoge’ blootstellingen aanwezig voor zowel dierenarts als assistent. Wanneer wel handschoenen worden gedragen zullen deze bij kortdurende toedieningstaken voor de meeste cytostatica bescherming bieden tegen blootstelling. Uit meerdere onderzoeken is echter gebleken dat

41

bij gebruik langer dan enkele minuten zowel latex- als pvc -handschoenen permeabel zijn voor een groot aantal cytostatica. Bovendien kan besmetting van de handen optreden bij het onzorgvuldig uittrekken van (sterk) besmette handschoenen. Voor de beheersing van omgevingsbesmetting is naast het beheersen van contaminatie met cytostatica, de aanwezigheid van goede schoonmaakprotocollen en calamiteitensets voor lekkages van groot belang. Bij geen van de bezochte of gesproken dierenartsen was sprake van een duidelijk schoonmaakregime. Calamiteitensets waren wel aanwezig bij de Faculteit Diergeneeskunde, maar werden niet gebruikt. Hierdoor is de kans op relatief hoge concentraties omgevingsbesmetting en blootstelling van direct betrokkenen en derden zeer waarschijnlijk. De oriënterende metingen bevestigen dit vermoeden, aangezien in de LAF-kasten besmettingen zijn aangetroffen, evenals op de deur naar de bereidingsruimte, de vloer voor de LAF-kast en op de toedieningstafel. Uit onderzoek van Peelen et al. (1999) en Hilhorst et al. (2001) blijk t dat omgevingsbesmetting bij kan dragen aan de blootstelling van verplegend personeel. Dit werd afgeleid uit metingen waarbij cytostatica in de urine werd aangetroffen, op dagen dat geen werkzaamheden met cytostatica werden uitgevoerd. Belangrijk verschil ten opzichte van de humane geneeskunde is dat alle taken binnen de veterinaire geneeskunde (bereiding en toediening) bijna altijd worden uitgevoerd door één persoon binnen één en dezelfde instelling. Wanneer het aantal contactmomenten in beschouwing wordt genomen, is de kans op blootstelling voor die persoon binnen de veterinaire geneeskunde aanmerkelijk groter dan voor een gemiddelde werknemer in de humane geneeskunde. Het aantal personen dat daarentegen potentieel is blootgesteld, zal aanmerkelijk lage r zijn dan binnen de humane geneeskunde. Mogelijke blootstelling door omgevingsbesmetting, waarover weinig bekend is binnen de veterinaire geneeskunde, moet echter niet buiten beschouwing worden gelaten. Belangrijke determinanten zijn de beheersmaatregele n die tijdens de bereiding- en toedieningstaken aanwezig zijn. Algemeen kan worden gesteld dat door een nog beperkt gebruik van beheersmaatregelen en relatief geringe kennis van contactmomenten en omgevingsbesmetting, blootstelling aan potentieel hoge concentraties cytostatica aannemelijk is voor een kleine groep dierenartsen en assistenten binnen de veterinaire geneeskunde. De oriënterende metingen bevestigen dit. Omgevingsbesmetting kan mogelijk ook blootstelling veroorzaken bij derden, waardoor de potentieel blootgestelde groep individuen aanmerkelijk groter kan zijn. De promotie van het gebruik van cytostatica zoals die binnen de veterinaire geneeskunde op het moment plaatsvindt, kan zorgen voor een groei van het aantal praktijken waar cytostatica worden gebruikt en van het aantal (relatief hoog) blootgestelde personen. Deze promotie zal dan ook gepaard moeten gaan met de nadruk op gezondheidsrisico’s verbonden aan het gebruik van deze geneesmiddelen. 42

5.2

Farmaceutische industrie

De productie van cytostatica in Nederland beperkt zich tot één bedrijf waarbij het gaat om een relatief klein aantal blootgestelde personen, die over het algemeen goed beschermd worden tegen mogelijke blootstelling. Toch is uit onderzoek in het verleden gebleken dat zeker bij processen waar direct contact met cytostatica niet te vermijden is (zoals bij het wegen van chemicaliën), cytostatica worden aangetroffen in de urine. Sinds deze onderzoeken zijn verschillende beheersmaatregelen getroffen om de kans op blootstelling te verlagen. Het is echter onduidelijk in hoeverre deze beheersmaatregelen (betere PBM, meer gesloten proces, na -reiniging vials/ampullen) de blootstelling daadwerkelijk hebben verlaagd. Daarnaast zijn de hoeveelheden waaraan men incidenteel (bijvoorbeeld bij een calamiteit) kan worden blootgesteld hoog omdat grote hoeveelheden zeer geconcentreerde cytostatica worden verwerkt. Het voorgenomen arbeidshygiënische onderzoek waarbij productiewerknemers zullen worden bemeten kan antwoord geven op bovenstaande onduidelijkheden en daarmee meer duidelijkheid scheppen over daadwerkelijk gezondheidsrisico’s. Zowel de leiding als de medewerkers zijn zich terdege bewust van de risico´s die aan het werken met cytostatica zijn verbonden en willen deze tot een minimum beperken. 5.3

Wasserijen

De meeste potentieel blootgestelde werknemers binnen deze beroepsgroep werken in de industriële wasserijen. Toch is niet uit te sluiten dat een klein gedeelte van het besmette ziekenhuiswasgoed in kleine zelfstandige wasserijen wordt verwerkt onder afwijkende condities. Het is binnen dit onderzoek niet mogelijk geweest dit onderscheid te maken. De blootstellingevaluatie geldt dan ook voor de gehele sector. Uit de inventarisatie blijkt dat het gebruik van PBM om eventuele blootstelling te voorkomen nihil is. Het is waarschijnlijk dat dit mede wordt veroorzaakt door weinig kennis van potentiële blootstelling aan en gevaren van cytostatica. De metingen van de huidblootstelling genomen na het sorteren van besmet wasgoed laten weliswaar geen blootstelling van de handen zien, maar van metingen uit het ziekenhuis is echter bekend dat huidblootstelling bij hanteren van beddengoed kan optreden. Onderzoek van Overmars (1998) in het ziekenhuis heeft aangetoond dat slechts in uitzonderlijke gevallen lage concentraties cytostatica-aërosolen in de lucht gevonden worden, wat overeenkomt met de achtergrondmetingen in de wasserij. De resultaten van de persoonlijke luchtmetingen maken het aannemelijk dat de belangrijkste route van blootstelling in de wasserij inhalatoire blootstelling is. Dit sluit aan bij de resultaten van stofzuigmonsters van beddengoed in ziekenhuizen waarbij

43

cytostatica in het stof werd aangetroffen (Fransman et al. 2004). De grootste kans op besmetting tijdens het omgaan met besmet beddengoed lijkt het moment waarop de lakens uitgeklopt of gesorteerd worden, waarbij zich cytostatica-aërosolen vormen die geïnhaleerd kunnen worden. 5.4

Thuiszorg

Het merendeel van de thuiszorginstellingen geeft aan dat taken, waarbij direct of indirect kans op blootstelling bestaat, frequent voorkomen. Daarnaast is duidelijk dat schattingen van de frequentie waarin taken voorkomen en het aantal blootgestelde medewerkers in bijna alle gevallen een onderschatting zijn. Dit wordt voornamelijk veroorzaakt door de slechte identificatie en registratie van cliënten, die chemotherapie ondergaan. Vooral bij de verzorging en huishoudelijke hulp is in veel gevallen onbekend dat blootstelling en omgevingsbesmetting kunnen plaatsvinden. Bij de verplegende taken waar voornamelijk toedieningen een rol spelen, is de kennis over de gezondheidsrisico’s groot. Hier bestaat ook een grote verscheidenheid aan protocollen en richtlijnen om blootstelling aan cytostatica tot een minimum te beperken. Over het algemeen worden PBM gebruikt, waardoor de kans op directe blootstelling laag is. De oriënterende metingen bevestigen het vermoeden dat tijdens verplegende taken waarschijnlijk geen blootstelling plaatsvindt aangezien alle genomen monsters rond deze taken negatief zijn. Dit is ook in overeenstemming met wat in het verleden in het ziekenhuis is gevonden bij metingen rondom toedieningen van cytostatica met gesloten systemen waarbij nog nauwelijks blootstelling optreedt. Wel moet vermeld worden dat er nog een aantal andere manieren va n toediening bestaan waarbij de kans op blootstelling groter wordt geacht, maar welke binnen dit onderzoek niet konden worden meegenomen. Ook wanneer ouderwetse systemen worden gebruikt waarbij de verpleegkundige moet aanprikken is de kans op relatief hoge blootstellingen groter. Indirecte blootstelling bij verplegende taken treedt hoogstens op wanneer spullen die gebruikt worden besmet zijn met cytostatica, er werden binnen dit onderzoek geen aanwijzingen gevonden om aan te nemen dat dit vaker dan in het ziekenhuis, waar het behalve voor de transportcontainers nauwelijks het geval is (Hilhorst, 2001), voor zal komen. Bij verzorgende taken zijn vooral het intensieve contact met de patiënt en omgaan met excreta van de patiënt belangrijke bronnen van blootstelling (legen po/urinaal, wassen patiënt). Bij deze medewerkers zal de slechte registratie van cytostaticapatiënten in veel gevallen zorgen dat geen rekening wordt gehouden met blootstelling. Hierdoor neemt zowel de kans op blootstelling als de kans op omgevingsbesmetting toe. Contact met omgevingsbesmetting zal daarnaast zorgen voor additionele blootstelling binnen deze groep. Omdat weinig bekend is omtrent het aantal patiënten met cytostatica, is moeilijk aan te geven hoe groot het risico is van een werknemer om een dergelijke patiënt in de

44

verzorging te krijgen. Wanneer dit echter het geval is, lijkt een grote kans op blootstelling aan relatief hoge concentraties cytostatica aanwezig. Uit de oriënterende metingen bij de taken ‘wassen patiënt’ en ‘legen po/urinaal’ blijkt niet dat blootstelling tijdens deze taken optreedt. Het gaat hier echter voor beide taken maar om een enkele meting waarbij tijdens het wassen de bijdrage van de verpleegkundige nihil is en dit geen representatieve meting lijkt voor de betreffende taak. Voor werknemers van de huishoudelijke hulp, na de verzorging de grootste groep werknemers binnen de thuiszorg, geldt voornamelijk de omgevingsbesmetting als bron van blootstelling. Net als in het ziekenhuis is het sanitair, maar ook de ‘algemene’ omgeving, in veel gevallen verontreinigd. Dit wordt bevestigd door de oriënterende metingen waarbij bij één meting zowel het schoonmaakdoekje als de handschoenen besmet zijn met cytostatica en bij een tweede meting het spoelwater is besmet. Het lijkt zeer aannemelijk dat blootstelling tijdens deze taak kan optreden en dat het afhangt van het dragen van voldoende beschermende handschoenen en de manier waarop deze worden gebruikt. De richtlijnen en protocollen die binnen de thuiszorg worden gebruikt zijn voornamelijk gericht op toedieningstaken en het werken met excreta. In lang niet alle gevallen worden deze echter toegepast, omdat ze niet aanwezig zijn binnen de organisatie of onbekend is dat een cliënt chemotherapie krijgt. De effectiviteit van deze richtlijnen en protocollen is daardoor veel lager dan in de ziekenhuizen, waardoor de blootstelling hoger zou kunnen zijn. Hetzelfde geldt voor de verspreiding van omgevingsbesmetting. Door onbekendheid met de potentiële risico’s worden weinig maatregelen genomen om besmetting tot een minimum te beperken. De huishoudelijke hulp neemt geen bijzondere maatregelen om contaminatie en verspreiding te voorkomen en/of te verwijderen. Hierdoor is blootstelling door omgevingsbesmetting zeer waarschijnlijk een veel voorkomend probleem, dat tot lang na toediening een risico kan blijven voor een relatief grote groep medewerkers. 5.5

Verpleeg- en verzorgingshuizen

Het is duidelijk dat binnen de verpleeg- en verzorgingshuizen contact met cytostatica op verschillende manieren kan optreden. Vooral bij het toedienen van metotrexaatinjecties bestaat de kans dat contact plaatsvindt met kleine hoeveelheden geconcentreerd cytostaticum. Het is onbekend welke beheersmaatregelen bij toediening van deze injecties worden genomen en of de medewerkers zich bewust zijn van de gezondheidsrisico’s van het werken met cytostatica. Dit zijn belangrijke factoren in het bepalen van de blootstelling die bij de toediening optreden. Er is echter een kans op hoge blootstellingen. Wanneer bovendien deze behandeling veelvuldig wordt uitgevoerd, bestaat dit gevaar voor een grote groep medewerkers.

45

Voor andere vormen van cytostaticatoediening kon niet worden vastgesteld of deze plaatsvinden en zo ja welke risico’s dit oplevert. Waarschijnlijk is dat wanneer deze activiteiten plaatsvinden, de blootstellingen vergelijkbaar zijn met die in de thuiszorg. Ook voor de verpleeghuizen geldt dat oriënterende metingen bij verzorgende en huishoudelijke taken laten zien dat blootstelling hier optreedt. Dit betekent dat ook in verpleeg- en verzorgingstehuizen omgevingsbesmetting én de patiënt een belangrijke blootstellingbron van cytostatica kunnen zijn. Dit is in overeenstemming met de onderzoeken naar cytostaticabesmetting in ziekenhuizen van Fransman et al. (2004) en Hilhorst (2001). Fransman vindt op schoonmaakdoekjes in het ene ziekenhuis hogere hoeveelheden en in het andere ziekenhuis lagere hoeveelheden dan bij dit onderzoek is aangetroffen. Vergeleken met Hilhorst (2001), tabel 4, worden aanzienlijk lagere waarden aangetroffen. De metingen zijn slechts een indicatie en niet duidelijk is of deze metingen en observaties representatief zijn voor alle verpleeg- en verzorgingshuizen. Er zijn binnen deze sector geen duidelijke algemene richtlijnen voor het werken met cytostatica of met excreta besmet met cytostatica, wat aannemelijk maakt dat medewerkers zich in lang niet alle gevallen bewust zullen zijn van de kans op blootstelling. In beide instellingen waar metingen verricht zijn waren protocollen aanwezig. Deze zijn echter niet eenduidig en worden niet altijd op de juiste wijze opgevolgd. In het verzorgingshuis was men duidelijk beter op de hoogte van het protocol en de mogelijke besmettingen dan in het verpleeghuis. In het verzorgingshuis werden uitgebreide beschermingsmiddelen in acht genomen en werd de betreffende patiënt “gesloten” verzorgd. Het is onduidelijk hoeveel werknemers mogelijk in aanraking kunnen komen met cytostatica. Hierover kon noch door het ARCARES noch door de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuis Artsen (NVVA) informatie worden verschaft. 5.6

Afvalverwerkers

Het is bekend uit onderzoek van Peelen et al.(1999) en Hilhorst et al.(2001) dat de SZAbakken van ziekenhuisafdelingen waar met cytostatica wordt gewerkt, voor 30-75% van de gevallen aan de buitenkant besmet zijn met cytostatica. Het totale aantal met cytostatica besmette bakken dat bij de afvalverwerkingsinstallatie terechtkomt, bedraagt echter slechts enkele procenten van het totaal. Het contact met de SZA-bakken is kortdurend en over het algemeen worden nietpermeabele rubber-handschoenen gedragen. De blootstelling is in deze gevallen waarschijnlijk laag. In het geval dat ‘gewone’ werkhandschoenen worden gedragen (katoen/leer) is de kans op permeatie van cytostaticabesmetting groter, deze handschoenen zouden zelfs bij langdurig gebruik een reservoir van cytostatica kunnen worden en daardoor de huidblootstelling verhogen. Het contact met kapotte bakken of

46

zelfs direct met besmet afval kan de blootstelling sterk verhogen. Over de mate van transfer vanaf de besmette SZA-bakken naar de huid/handschoen is weinig bekend. 5.7

Universiteiten

Gebruik van cytostatica lijkt op de universiteiten slechts sporadisch voor te komen, maar de centrale registratie is over het algemeen zeer gebrekkig. Wanneer met cytostatica wordt gewerkt onder laboratoriumcondities, wordt blootstelling tot een minimum beperkt door gebruik van een zuurkast en met behulp van PBM. Omdat het bij universiteiten echter gaat om incidenteel gebruik onder relatief gecontroleerde omstandigheden, lijkt het risico van dit gebruik voor medewerkers nihil, net als het aantal personen dat potentieel is blootgesteld. 5.8

Apotheken

Over het algemeen zal de apotheek voornamelijk optreden als tussenhandel voor de thuiszorg en zullen geen handelingen met cytostatica plaatsvinden. Het is echter niet uit te sluiten dat bij een aantal apotheken wel bereidingen plaatsvinden. In deze gevallen zal het waarschijnlijk niet gaan om grote aantallen bereidingen. Omdat wordt gewerkt met onverdunde cytostatica kunnen de niveaus waaraan werknemers worden blootgesteld hoog zijn. Echter, omdat de richtlijnen voor werken met “niveau 2 stoffen” volgens de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) algemeen worden toegepast, zal de daadwerkelijke blootstelling in de meeste gevallen tot een minimum worden beperkt. 5.9

Algemeen overzicht

Tabel 10 geeft een schatting van de frequentie van blootstellingmomenten alsmede de geschatte frequentie en niveaus van blootstelling relatief ten opzichte van die voor verplegend oncologiepersoneel in ziekenhuizen gebaseerd op recent Nederlandse onderzoek van Hilhorst et al. (2001). In het algemeen kan worden gesteld dat bij een grote verscheidenheid van beroepsgroepen in meer of mindere mate dan in het ziekenhuis blootstelling aan cytostatica kan voorkomen. Voor een aantal van deze beroepsgroepen is de problematiek van beperkte aard en slechts van toepassing op een zeer klein aantal werknemers (enige tientallen). In sommige gevallen zoals bij de farmaceutische industrie, universiteiten en afvalverwerkers zijn de bestaande beheersmaatregelen voldoende of kan de kans op blootstelling met kleine aanpassingen van reeds getroffen beheersmaatregelen, het gebruik van PBM of betere voorlichting tot een minimum worden beperkt. Toch moet

47

rekening worden gehouden met incidentele risico’s bij calamiteiten of een slecht gebruik van de aanwezige beheersmaatregelen. Dit laatste is voornamelijk het geval wanneer wordt gewerkt met besmettingsbronnen, die potentieel kunnen leiden tot een hoge blootstelling zoals in de farmaceutische industrie en de afvalverwerking. Bij een aantal beroepsgroepen is echter gebleken dat de blootstelling plaatsvindt via een complexe combinatie van routes, waarbij (mogelijk hoge) blo otstellingniveaus kunnen voorkomen. Uit de oriënterende metingen blijkt dat dit voor vier beroepsgroepen ook daadwerkelijk het geval is tijdens een aantal van de geselecteerde taken. Voor de andere taken kon binnen de beperkte meetinspanning geen blootstelling worden aangetoond maar ook zeker niet worden uitgesloten. Bij de thuiszorg is moeilijk een inschatting te maken van het aantal potentieel blootgestelde werknemers maar duidelijk is dat het hier om een relatief grote populatie gaat (duizenden). Hoewel de frequentie van blootstellingmomenten lager zal zijn dan bij verpleegkundigen in het ziekenhuis, is de potentiële blootstelling hoger door gebrek aan kennis over kans op blootstelling en het minder frequente gebruik van PBM bij vergelijkbare handelingen. Voor de verpleeg- en verzorgingshuizen lijkt de problematiek van een zelfde aard en omvang te zijn als het geval is bij de thuiszorg. Er is echter in dit onderzoek onvoldoende informatie verzameld om dit vermoeden voor de hele sector te kunnen bevestigen. Bij de veterinaire geneeskunde is de potentieel blootgestelde populatie (enkele tientallen) vele malen kleiner dan in de humane geneeskunde, maar de frequentie van blootstelling is veel hoger, omdat in veel gevallen een groot aantal taken door één en dezelfde persoon worden uitgevoerd. Ook lijkt het niveau van blootstelling hoger te zijn dan in het ziekenhuis. Voor de overige beroepsgroepen lijken de kans op blootstelling alsmede de blootgestelde populaties aanmerkelijk kleiner te zijn. Over het algemeen kan met betrekking tot de blootstellingdeterminanten worden gezegd dat vooral het zich bewust zijn van potentiële blootstelling en daarmee de mate waarmee persoonlijke bescherming wordt gebruikt en hygiënisch wordt gewerkt de belangrijkste determinant lijkt. Waar deze kennis relatief beperkt is en cytostatica via verschillende routes in relatief hoge concentraties voorkomen (veterinaire geneeskunde, thuiszorg, verzorg- en verpleeghuizen) wordt de hoogste potentiële blootstelling en omgevingsbesmetting aangetroffen. Binnen dit onderzoek is een duidelijk beeld ontstaan van populaties werknemers buiten het ziekenhuis die mogelijk blootgesteld zijn aan cytostatica. Tevens is een goed beeld verkregen van de omvang van de populaties en de belangrijkste determinanten van blootstelling.

48

Tabel 13. Geschatte frequentie en niveau van cytostatica op basis van de inventarisatie en oriënterende metingen Beroepsgroep Totale Potentieel Blootstelling Blootstelling Belangrijkste taken 3 4 Populatie blootgestelde frequentie niveau 1 2 werknemers populatie Veterinaire geneeskunde 4100 Faculteit 2 – 10 Bereiding, toediening >> > Dierenartsen 20 – 100 Bereiding, toediening =/ > > Farmaceutische industrie 14900 20 – 40 Productie van cytostatica < < # Wasserijen 12200 100 – 200 Sorteren beddengoed >> > Thuiszorg 123900 5000 – 10000 Verpleging/verzorging Toediening, verzorging << =/ >+ + Huishoudelijke hulp Schoonmaken < =/ > + Verpleeg – en 200000 ? Toedienen, verzorging, << =/ > verzorgingshuizen schoonmaken * Privé-klinieken 300-400 0 n.v.t n.v.t Medische zorg Afvalverwerkers 5200 20 Lossen SZA bakken > < Universiteiten 56300 10-40 Toediening << < Apotheken 17500 100 – 200 Bereiden cytostatica < = 1.

totaal aantal personen werkzaam in deze sector volgens cijfers van het CBS uit 2000

2. 3.

populatie die werkzaamheden uitvoert waarbij kans op blootstelling aan cytostatica bestaat relatieve frequentie van blootstellingmomenten ten opzichte van oncologieverpleegkundigen >> veel vaker dan; > vaker dan; = gelijk aan; < minder dan; << veel minder dan in ziekenhuizen

4.

relatieve niveau van blootstelling ten opzichte van oncologieverpleegkundigen > hoger dan; = gelijk aan; < lager dan niveaus in ziekenhuizen

* cijfers zijn schatting van het NRPK, officiële cijfers zijn nog niet beschikbaar # bij inhalatoire blootstelling +

afhankelijk van het gebruik van handschoenen

49

50

6

Aanbevelingen

In dit hoofdstuk wordt voor elke beroepsgroep aangegeven waar mogelijkheden zijn voor het invoeren dan wel verbeteren van beheersmaatrege len. Voor zover mogelijk is daarbij uitgegaan van de arbeidshygiënische strategie, maar gezien het gebruik van cytostatica als geneesmiddel zal, de eerste stap, namelijk vervanging door minder schadelijke stoffen meestal niet mogelijk zijn. Ook worden aanbevelingen gedaan voor mogelijk aanvullend en vervolgonderzoek om hiaten in de kennis omtrent de blootstelling aan cytostatica buiten het ziekenhuis in te vullen. 6.1

Beheersmaatregelen in veterinaire geneeskunde

Binnen de faculteit Diergeneeskunde moet de aandacht bij verdere doorvoering van beheersmaatregelen vooral liggen rond de toedieningen. Bij deze taken komen nog een groot aantal momenten voor waarbij contact met cytostatica en omgevingsbesmetting mogelijk zijn. Door het gebruik van (semi-)gesloten toedieningssytemen en het volgen van onderdelen van beleidsregel 4.18-5 voor ziekenhuizen (SZW, 2001) kan de blootstelling sterk worden verminderd. Als eerste moet er een ruimte komen die alleen voor toedieningen wordt gebruikt, zodat blootstelling van derden via omgevingsbesmetting ten alle tijde wordt voorkomen. Ook is het belangrijk te komen tot standaardprocedures voor het opruimen van verontreinigingen met bijvoorbeeld bloed of cytostatica tijdens of na de toediening. Hierin moet duidelijk beschreven staan wie de opruimwerkzaamheden uitvoert en op welke manier dit moet gebeuren. De nadruk moet worden gelegd op persoonlijke bescherming tijdens het uitvoeren van deze werkzaamheden. Ook ten aanzien van schoonmaakwerkzaamheden is een protocol van belang. Bij dierenartsenpraktijken zal het handhaven van een strikt schoonmaakregime en gebruik van (semi-)gesloten systemen bij het toedienen, de kans op omgevingsbesmetting sterk verlagen. Daarnaast moet consequenter gebruik gemaakt worden van PBM zowel bij de bereiding als bij toedieningstaken om ook hier de kans op blootstelling tot een minimum te beperken. Net als binnen de faculteit geldt dat standaardprocedures bij het opruimen van verontreinigingen moeten worden opgesteld en dat persoonlijke bescherming in acht moet worden genomen. Een verdere versnippering van de toedieningen over meerdere dierenartsenpraktijken is niet wenselijk. Het komen tot een aantal gespecialiseerde klinieken of praktijken met ‘state of the art’ beheersmaatregelen voor zowel de bereiding als de toediening van cytostatica is de beste manier om blootstelling te beperken en te voorkomen.

51

6.2

Beheersmaatregelen in farmaceutische industrie

Binnen de farmaceutische industrie gelden al strikte regels met betrekking tot het voorkomen van blootstelling. Werknemers en werkgevers zijn zich bewust van de gezondheidsrisico’s van blootstelling aan cytostatica en de noodzaak deze blootstelling tot een minimum te beperken. Het evalueren van de getroffen beheersmaatregelen is belangrijk teneinde na te kunnen gaan waar mogelijk aanpassingen nodig zijn. Binnen dit onderzoek is geen aanleiding gevonden tot het geven van aanbevelingen voor extra beheersmaatregelen. 6.3

Beheersmaatregelen in wasserijen

Voor wasserijen is het in eerste instantie belangr ijk dat een duidelijk onderscheid gemaakt wordt tussen de verschillende soorten wasgoed, die worden aangeleverd vanuit onder andere de ziekenhuizen. Dit kan door het wasgoed gescheiden in te zamelen volgens al bestaande systemen (gekleurde waszakken voor verschillende soorten wasgoed). Vervolgens moet per soort bekeken worden hoe deze zo veilig mogelijk verwerkt kunnen worden. Procesmatig lijken weinig mogelijkheden te zijn voor aanpassingen die de blootstelling zouden kunnen verlagen. Een mogelijkheid zou kunnen zijn om sterk verontreinigd wasgoed te vernietigen in plaats van te wassen zodat geen contact meer met dit wasgoed optreedt. Een andere optie is om sterk besmet wasgoed niet meer te sorteren maar direct in te voeren in het wasproces zodat contactmomenten geminimaliseerd worden. Het is echter onbekend of dit binnen het huidige proces technisch mogelijk is. Ook kan men inhalatoire blootstelling pogen te verlagen door het aanbrengen van lokale afzuiging nabij de sorteerband. Het is echter onduidelijk of dergelijke maatregelen een duidelijke reductie in de blootstelling op zullen leveren. Een laatste mogelijkheid is om de werknemers tijdens het sorteren van met cytostatica besmet wasgoed beter te beschermen met behulp van PBM. Hierbij kan gedacht worden aan ademhalingsbescherming, Tyvek overalls en nietpermeabele handschoenen. Het draagcomfort hiervan zal in de warme en vochtige wasserijen echter laag zijn en de naleving zal goed gecontroleerd moeten worden. Tijdens het onderzoek bleek dat PBM, alhoewel voorgeschreven in de hygiënerichtlijnen voor wasserijen, in veel gevallen niet gebruikt wordt.

52

6.4

Beheersmaatregelen in thuiszorg

Voor de thuiszorg is regelgeving vergelijkbaar met beleidsregel 4.18-5, voor de ziekenhuizen (SZW, 2001), noodzakelijk. In dit onderzoek is vastgesteld dat een grote populatie werknemers potentieel blootgesteld is. Het doorvoeren van beheersmaatregelen en bevorderen van de kennis van de risico’s rond het werken met cytostatica bij de werknemers is dan ook een noodzaak. Door het gefragmenteerde karakter van de sector en de vele verschillende werkzaamheden kan dit alleen worden bereikt via breedgedragen en speciaal op de thuiszorg gerichte beleidsregels. De situatie zoals die geldt voor de ziekenhuizen kan hierbij als voorbeeld worden gebruikt, omdat veel van de situaties en risico’s overeenstemmen. Voor werkzaamheden met een kans op hoge blootstelling aan cytostatica (vooral toedieningen) is het noodzakelijk de ontwikkeling van protocollen/ richtlijnen binnen de thuiszorg te bevor deren en te structureren om een zo goed mogelijke informatieverstrekking met betrekking tot het beschermende maatregelen en het gebruik van PBM te bewerkstelligen. Het is wenselijk deze ontwikkeling centraal en in overleg met alle betrokken partijen uit te voeren (Interregionale Kankercentra, KITTZ en de thuiszorginstellingen zelf). Uiteindelijk zou een systeem waarbij algemene protocollen op maat gemaakt kunnen worden voor een specifieke thuiszorginstelling (KITTZ) zorgen voor een efficiënt en laagdrempelig gebruik van deze protocollen. Het is belangrijk meer aandacht te besteden aan het identificeren en registreren van patiënten, die met cytostatica worden behandeld. Hierin is ook een belangrijke rol weggelegd voor de ziekenhuizen bij het overdragen van deze informatie. Deze informatie moet vervolgens worden teruggekoppeld naar alle betrokkenen (en voornamelijk de werknemers) binnen de thuiszorg, zodat protocollen en richtlijnen direct op een efficiënte manier kunnen worden toegepast. Hierop zal vervolgens van bovenaf binnen de thuiszorgorganisaties controle en sturing moeten plaatsvinden evenals goede voorlichting aan de medewerkers om voldoende draagvlak en aandacht te creëren. Mogelijk kan de dienstverlening aan cytostaticapatiënten, wanneer deze duidelijk worden geregistreerd, zelfs worden gerealiseerd door gespecialiseerde oncologieteams om zodoende de potentieel blootgestelde populatie drastisch te verkleinen en tegelijkertijd de kwaliteit van de zorg te verbeteren. 6.5

Beheersmaatregelen in verpleeg- en verzorgingshuizen

Voor de verpleeg- en verzorgingshuizen geldt in principe hetzelfde als voor de thuiszorg. De activiteiten met cytostatica die voorkomen zijn in hoge mate overeenkomstig met die in het ziekenhuis, hiervoor zouden dus ook dezelfde regels moeten gelden. Omdat de

53

versnippering binnen deze sector een nog veel grotere rol speelt dan in de thuiszorg is het nog belangrijker om registratie en communicatie goed te organiseren en elke instelling van het nut hiervan te doordringen. Een centraal georganiseerde ontwikkeling van protocollen waarbij de omgang met situaties waarin mogelijk blootstelling optreedt, wordt omschreven moet een van de prioriteiten zijn. Hierin zou de overkoepelende organisatie een belangrijke stuwende rol in moeten spelen. 6.6

Beheersmaatregelen in afvalverwerking en -transport

Het aan de buitenkant reinigen van de SZA-bakken voordat ze het ziekenhuis verlaten op het moment dat bekend is dat ze cytostatica-afval bevatten zou de kans op blootstelling sterk kunnen verlagen voor zowel de transporteurs als de afvalverwerkers. Daarnaast zou het duidelijke labelen van de SZA-bakken extra voorzichtigheid bij de hantering van deze bakken kunnen bevorderen. Het gebruik van PBM binnen deze groep medewerkers moet strenger worden nageleefd. Dit geldt ook voor de protocollen voor het hanteren van kapotte containers. Hierdoor zal de blootstelling tot een minimum kunnen worden beperkt. Dit kan onder andere worden bevorderd door het goed voorlichten van de medewerkers over de gezondheidsrisico’s van het speciale ziekenhuisafval en het zichtbaar maken van eventuele blootstelling door biomonitoring. Het afvalverwerkingsbedrijf is in samenwerking met een Arbo-dienst bezig een arbeidshygiënisch onderzoek op te zetten dat onder andere uitsluitsel moet geven over de blootstelling aan cytostatica van de werknemers en de noodzaak voor extra beheersmaatregelen. 6.7

Beheersmaatregelen in universiteiten

Voor de universiteiten zijn geen speciale aanbevelingen te geven voor het werken met cytostatica. Wel is een goede registratie van het gebruik van dit soort stoffen een vereiste zodat Arbo-diensten gerichte arbeidshygiënische zorg kunnen leveren aan faculteiten en instituten die binnen de universiteit met deze stoffen werken.

6.8

Beheersmaatregelen in apotheken

Voor apotheken zou wanneer bereiding van cytostatica plaatsvindt, beleidsregel 4.18-5 van toepassing moeten zijn. Het is echter wenselijk om, waar mogelijk, cytostatica in

54

toedienbare vorm af te nemen van fabrikanten zodat bereidingshandelingen tot een minimum worden beperkt. 6.9

Aanvullend onderzoek

De hoeveelheid kwantitatieve gegevens die zijn verzameld binnen dit onderzoek geven slechts een eerste en beperkt beeld van de blootstelling aan cytostatica buiten het ziekenhuis. Om een beter kwantitatief beeld te krijgen van de blootstelling vergelijkbaar met het beeld dat is verkregen in ziekenhuizen is een groter en beter gestructureerd kwantitatief blootstellingonderzoek noodzakelijk. Hierbij zullen in meer verschillende instellingen me tingen moeten worden verricht volgens een gedetailleerd meetprotocol om onzekerheden rondom de huidige metingen beter in kaart te brengen. Het soort metingen dat zal moeten worden uitgevoerd zal vergelijkbaar zijn met de in het kader van dit onderzoek uitgevoerde oriënterende metingen. Uitbreiding van het onderzoek naar andere beroepsgroepen is niet direct noodzakelijk.

55

56

Referenties 1. Acares; Landelijke branchevereniging voor verpleging en verzorging (2002) website, http://www.arcares.nl/arcares/ 2. ARCARES (2001) jaarverslag 2001; Groot en Klein in Samenhang, http://www.arcares.nl/arcares/documenten/02.014jaarverslag.pdf 3. BC Cancer Agency (1994) Cancer drug manua l, http://www.bccancer.bc.ca/HPI/DrugDatabase/DrugIndexALPro/ 4. Del Gaudio D, Menonna-Quinn D (1998) Chemotherapy: Potential Occupational Hazards. Am J Nur 98 (11) 59-65 5. Colligan S. A, Horstman S.W (1990). Permeation of cancer chemotherapeutic drugs through glove materials under static and flexed conditions. Appl Occup Environ Hyg. 5 848-852. 6. Dooley J. S, James C.A, Rogers, H J, Stuart-Harris, R (1982) Biliary elimination of cyclophosphamide in man. Cancer Chemother Pharmacol 9 26-29. 7. Fransman W., Vermeulen R., Kromhout H. (2004). Occupational Dermal Exposure to Cyclophosphamide in Dutch Hospitals: a Pilot Study. Ann Occup Hyg. in press 8. Hirst M, Mills D.G, Tse S, Levin L, White D.F (1984). Occupational exposure to cyclophosphamide. Lancet 1 (8370) 186-188. 9. Hilhorst S.K.M, Miedema E.P, Tijssen S.C.H.A, Kromhout H. (2001) Blootstelling aan cytostatica in ziekenhuizen Den Haag, Elsevier Bedrijfsinformatie. 10. Huijbers R (1997) Omgevingsbesmetting door gemorste urine van kanker-patienten als mogelijke determinant van blootstelling aan cytostatica. Intern verslag 1997-298; Landbouwuniversiteit Wageningen, afdeling Gezondheidsleer 11. Integraal Kankercentrum Midden Nederland (1999) Omgaan in de thuissituatie met uitscheidingsprodukten na cytostaticatoediening. 12. Jeebhay M, Simphiwe M, Uebel R (1993) Assessment of exposure to chloramphenicol and azathioprine among workers in a South African pharmaceutical plant. Int Arch Occup Environ Health 65 S119-S122. 13. Kromhout H, Hoek F, Uitterhoeve R, Huijbers R, Overmars R.F, Anzion R.B.M, Vermeulen R (2000) Postulating a dermal pathway for exposure to antineoplastic drugs among hospital workers: Applying a conceptual model to the result of three workplace surveys. Ann Occup Hyg 44 (7) 551-560

57

14. Laidlaw J. L, Connor T.H, Theiss J.C, Anderson R.W, Matney T.S (1984). Permeability of latex and polyvinyl gloves to 20 antineoplastic drugs. Am J Hosp Pharm 41 2618-2623. 15. Laidlaw J. L, Connor T.H, Theiss J.C, Anderson R.W, Matney T.S (1985) Permeability of four disposable protective-clothing materials to seven antineoplastic drugs. Am J Hosp Pharm 42 2449-2454. 16. Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (1997) Thuiszorg in Nederland, een algemene schets. Bunnik, 1997 17. Mader R. M, Rizovski, Steger G.G, Wachter A, Kotz R, Rainer H, (1996). Exposure of oncologic nurses to methotrexate in the treatment of osteosarcoma. Arch Environ Health 51 (4) 310-314. 18. Madsen E. S, Larsen H (1988). Excretion of mutagens in sweat from humans treated with anti-neoplastic drugs. Cancer Lett 40 199-202. 19. Metrohm Application Bulletin No. 220/1. Determination of ultratrace levels of platinum by stripping voltammetry. 20. Miert A. S. J. P. A. M van (2000). Trends in veterinary clinical and fundamental pharmacology: Past and future in the Netherlands. Vet Q 22(1) 3-11. 21. Moore R. M, Davis Y.M, Kaczmarek R.G (1993). An overview of occupational hazards among veterinarians, with particular reference to pregnant women. Am Ind Hyg Assoc J 54 (3) 113-120. 22. Overmars R.F (1998) Cytostatica aerosolen: To be or not to be. Intern verslag 1998305; Landbouwuniversiteit Wageningen, afdeling Gezondheidsleer 23. Peelen S, Roeleveld N, Heederik D, Kromhout H, Kort W. de (1999) Reproductietoxische effecten bij ziekenhuispersoneel. Den Haag, Elsevier Bedrijfsinformatie. 24. Pellicaan C.H.P, Teske E. (1999) Risico’s van gebruik van cytostatica in de dierenartsenpraktijk. Tijdschr Diergeneesk; 124 (7) 210-215 25. Sessink, P.J.M. (1996) Monitoring occupational exposure to antineoplastic agents. Proefschrift, Katholieke Universiteit Nijmegen 26. Sessink P. J.M, Wittenhorst B. C. J, Anzion R.B.M, Bos R.P (1997) Exposure of pharmacy technicians to antineoplastic agents after additional protective measures. Arch Environ Health 52 (3) 240-244.

58

27. Sessink P. J, Kerkhof M.C.A. van der, Anzion R.B.M, Noordhoek J, Bos R.P (1994). Environmental contamination and Assessment of exposure to antineoplastic agents by determination of cyclophosphamide in urine of exposed pharmacy technicians: Is skin absorption an important exposure route. Arch Environ Health 49 (3) 165-169. 28. Sessink P. J. M, Timmersmans J.L, Anzion R.B.M, Bos R.P (1994) Assessment of occupational exposure of pharmaceutical plant workers to 5 -fluorouracil. J Occup Med 36 79-83. 29. Sessink P. J.M., Friemel N.S.S, Anzion R.P.M, Bos R.P (1994). Biological and environmental monitoring of occupational exposure of pharmaceutical plant workers to methotrexate. Int Arch Occup Environ Health 65(6) 401-403. 30. Sessink P. J.M., Roos J.H.C. de, Pierik F.H, Anzion R.B.M, Bos R.P (1993). Occupational exposure of animal caretakers to cyclophosphamide. J Occup Med 35(1) 47-52. 31. Sessink P.J.M., Boer K.A., Scheefhals A.P.H., Anzion R.B.M., Bos R.P. (1992a). Occupational exposure to antineoplastic agents at several departments in a hospital. Int Arch Occup Environ Health 64: 105-112 32. Sessink. P.J., Anzion Rob B., Van den Broek Petra H.H., Bos Rob P., (1992b). Detection of contamination with antineoplastic agents in a hospital pharmacy department. Pharm Weekbl 14(1): 16-22 33. Slavik M, Wu J, et al. (1991). Salivary excretion of anticancer drugs. Ann NY Acad Sci 319-321. 34. Slevin M. L, Ang L.M, Johnston A, Turner P (1984) The efficiency of protective gloves used in the handling of cytotoxic drugs. Cancer Chemother Pha rmacol 12 151153. 35. Sorsa M, Pyy L, Salomaa S, Nylund L, Yager J.W (1988) Biological and environmental monitoring of occupational exposure to cyclophosphamide in industry and hospitals. Mut Res 204(3) 465-479. 36. Sorsa M, Pyy L (1990) Exposure assessment of workers in the production of cyclophosphamide. Polish J Occ Med 3 (2) 185-189 37. Stoikes M. E, Carlson J.D, Farris F.F, Walker P,R (1987). Permeability of latex and polyvinyl chloride gloves to fluorouracil and methotrexate. Am J Hosp Pharm 44 1341-1346. 38. Sociale Zaken en Werkgelegenheid Ministerie (2001) Beleidsregel voor cytostatica, http://home.szw.nl/navigatie/rubriek/dsp_rubriek.cfm?rubriek_id=2&subrubriek_id=2 05&link_id=2076#287200

59

39. Turci R., Sottani C., Spagnoli G., Minoia C. (2003) Biological and Environmental Monitoring of Hospital Personnel Exposed to Antineoplastic Agents: a Review of Analytical Methods. Journal of Chromatography B (789) 169-209. 40. Vereniging van Integrale Kankercentra (1997) Werkboek cytostatica, Vereniging voor Integrale Kankercentra (VvIK), Utrecht. 41. Welch H. G, Wennberg D.E, Welch W.P (1996). The use of medicare home health care services. N Eng J Med 335 (5) 324-329.

60

Appendix 1. Beroepsgroepen met (mogelijk) blootstelling aan cytostatica

Farmaceutische industrie Medicijn groothandels

Ziekenhuis apotheek

Verpleegafdelingen

Onbekende: - Universiteiten - Stadsapotheken

Thuiszorg - Verpleging - Huishoudelijke hulp

Veterinaire apotheken

Dierproevencentra

Verpleeg- & Verzorgingshuizen

Veterinaire artsen/ klinieken

Wasserijen

Privé-klinieken

Afval-ophaaldienst/ verwerking buiten het ziekenhuis

Afvalwater

Afval 61

Grijze vakken zijn onderdeel van het onderzoek

62

Appendix 2. Vragenlijst thuiszorg De vragenlijst is opgebouwd uit twee onderdelen, het eerste onderdeel gaat over de verplegende/verzorgende taken. Het tweede deel gaat over de taken die betrekking hebben op huishoudelijke hulp. Zo nodig kunnen delen door verschillende personen ingevuld worden. De vragen zijn in veel gevallen afgeleid van activiteiten zoals die binnen ziekenhuizen worden waargenomen en kunnen in sommige gevallen in mindere mate van toepassing zijn op uw organisatie. Er worden nogal wat aantallen gevraagd in de vragenlijst wanneer het niet mogelijk is deze precies aan te geven willen we u vragen een redelijke schatting te geven en dit erbij te vermelden. Er wordt ook gevraagd om de contactgegevens van de perso(o)n(en) die de lijst ingevuld hebben om bij eventuele vragen contact op te kunnen nemen.

Vragenlijst Naam Instelling: ___________________________________________________

Vragenlijst verplegende/ verzorgende taken Ingevuld door (naam, functie): ____________________________________ Deel 2 ingevuld door : ______________________________ Contact gegevens van de bet reffende persoon: Telefoon nummer: __________________________________________________ E-mail adres: ______________________________________________________ 1.

Aantal werknemers in de thuiszorg/huishoudelijke hulp:_________________________________________

2.

Aantal ‘cliënten’ (zorgbehoevende):

3.

Kunt u aangeven wat het aantal ‘cliënten’ is dat behandeld wordt met cytostatica (in het ziekenhuis of thuis)?

_________________________________________

____________________________________________________________________________________________________ Deel 1: toediening: 4.

Worden cytostatica toedieningen uitgevoerd door medewerkers van uw organisatie?

Ο ja

Ο nee

Zo ja, kunt u aangeven hoeveel werknemers binnen uw organisatie deze werkzaamheden uitvoeren en om hoeveel toedieningen het gaat (gemiddeld per maand)? _________________________________________________________________________________________________________________________

63

Zo nee, wie voert de toedieningen van cytostatica uit? (ga hierna door na vraag 9.) ______________________________________________________________________ 5.

6.

Kunt u aangeven welke van de onderstaande taken waarbij, ‘direct’ met cytostatica (producten) wordt gewerkt, er binnen uw instelling plaatsvinden en het percentage dat deze toedieningsvorm gemiddeld uitmaakt van het totale aantal toedieningen:

a) Intraveneus toedienen van cytostatica via infuuszak

Ο ja

Ο nee

Percentage: _________

b) Intraveneus toedienen van cytostatica via spuitpomp

Ο ja

Ο nee

_________

c) Intraveneus toedienen van cytostatica via bolusinjectie

Ο ja

Ο nee

_________

d) Sub-cutane toediening van cytostatica

Ο ja

Ο nee

_________

e) Verwisseling van cassette voor continue toediening

Ο ja

Ο nee

_________

f)

Ο ja

Ο nee

_________

g) Toediening van cytostatica via neussonde

Ο ja

Ο nee

_________

h) Bereiding van cytostatica

Ο ja

Ο nee

_________

i)

Ο ja

Ο nee

_________

Orale toediening van cytostat ica

Anders nl:

Welke beschermende kleding wordt er gedragen tijdens het uitvoeren van de taken?

a)

Intraveneus toedienen van cytostatica via infuuszak

Handschoenen Ο Ο

b)

Intraveneus toedienen van cytostatica via spuitpomp

Ο

Ο

Ο

c)

Intraveneus toedienen van cytostatica via bolusinjectie

Ο

Ο

Ο

d)

Sub-cutane toediening van cytostatica

Ο

Ο

Ο

e)

Verwisseling van cassette voor continue toediening

Ο

Ο

Ο

f)

Orale toediening van cytostatica

Ο

Ο

Ο

64

Schort Ο

Mondkapje

g)

Toediening van cytostatica via neussonde

Ο

Ο

Ο

h)

Bereiding van cytostatica

Ο

Ο

Ο

7.

Wat gebeurt er met mogelijk besmet afval (toedieningsystemen, besmette disposables, etc.)? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________

8.

Kunt u aangeven waar u uw cytostatica (preparaten) betrekt? Ο Ziekenhuis apotheek

naam: _________________________

Ο Streek – of Stadsapotheek

naam: _________________________

Ο Medicijn handel

naam: _________________________

Ο Anders: _________________________ 9.

Kunt u aangeven welke cytostatica het meest worden gebruikt in de chemotherapieën (en een schatting van het gemiddeld aantal patiënten per maand dat dit cytostaticum toegediend krijgt)? a)

_________________________________ Ο < 1 x per maand Ο 1-5 x per maand Ο 5-10 x per maand Ο … x per maand

b)

_________________________________ Ο < 1 x per maand Ο 1-5 x per maand Ο 5-10 x per maand Ο … x per maand

c)

_________________________________ Ο < 1 x per maand Ο 1-5 x per maand Ο 5-10 x per maand Ο … x per maand

d)

_________________________________ Ο < 1 x per maand Ο 1-5 x per maand Ο 5-10 x per maand Ο … x per maand

e)

_________________________________ Ο < 1 x per maand Ο 1-5 x per maand Ο 5-10 x per maand Ο … x per maand

f)

_________________________________ Ο < 1 x per maand Ο 1-5 x per maand Ο 5-10 x per maand Ο … x per maand

g)

_________________________________ Ο < 1 x per maand Ο 1-5 x per maand Ο 5-10 x per maand Ο … x per maand

h)

_________________________________ Ο < 1 x per maand Ο 1-5 x per maand Ο 5-10 x per maand Ο … x per maand

i)

_________________________________ Ο < 1 x per maand Ο 1-5 x per maand Ο 5-10 x per maand Ο … x per maand

10. Aanvullende opmerkingen

65

__________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Deel 2: verzorging/ huishoudelijke hulp: 11. Kunt u van de volgende taken aangeven of ze binnen uw organisatie plaatsvinden en hoe vaak? Ο Wassen van patiënten tijdens een cytostatica kuur

Ο < 1 x per maand Ο 1-5 x per maand Ο 5-10 x per maand Ο … x per maand

Ο Legen van po/ urinaal, overgieten van urine van kuurpatiënt

Ο < 1 x per maand Ο 1-5 x per maand Ο 5-10 x per maand Ο … x per maand

Ο Assisteren bij toedienen cytostatica

Ο < 1 x per maand Ο 1-5 x per maand Ο 5-10 x per maand Ο … x per maand

Ο Opruimen van braaksel van kuurpatiënt

Ο < 1 x per maand Ο 1-5 x per maand Ο 5-10 x per maand Ο … x per maand

Ο Lichamelijk onderzoeken van de patiënt

Ο < 1 x per maand Ο 1-5 x per maand Ο 5-10 x per maand Ο … x per maand

Ο Schoonmaakwerkzaamheden na morsen van cytostatica

Ο < 1 x per maand Ο 1-5 x per maand Ο 5-10 x per maand Ο … x per maand

Ο Verschonen van beddengoed

Ο < 1 x per maand Ο 1-5 x per maand Ο 5-10 x per maand Ο … x per maand

Ο Schoonmaken van sanitair

Ο < 1 x per maand Ο 1-5 x per maand Ο 5-10 x per maand Ο … x per maand

Ο Anders: ____________________

Ο < 1 x per maand Ο 1-5 x per maand Ο 5-10 x per maand Ο … x per maand

Ο Anders: ____________________

Ο < 1 x per maand Ο 1-5 x per maand Ο 5-10 x per maand Ο … x per maand

12. Welke beschermende kleding wordt er gedragen tijdens het uitvoeren van de taken?

a)

Wassen van de patiënt tijdens cytostatica kuur

Handschoenen Ο Ο

b)

Legen van po/urinaal of het overgieten van urine van een kuurpatiënt

Ο

Ο

Ο

c)

Assisteren bij toediening van cytostatica

Ο

Ο

Ο

d)

Opruimen van braaksel van kuurpatiënt

Ο

Ο

Ο

e)

Lichamelijk onderzoeken van kuurpatiënt

Ο

Ο

Ο

66

Schort Ο

Mondkapje

13.

f)

Schoonmaakwerkzaamheden na morsen van cytostatica

Ο

Ο

Ο

g)

Verschonen van beddengoed

Ο

Ο

Ο

h)

Schoonmaken van sanitair

Ο

Ο

Ο

i)

Anders :

Ο

Ο

Ο

j)

Anders :

Ο

Ο

Ο

Wat gebeurt er met het wasgoed dat door de verpleegkundige/ huishoudelijke hulp wordt afgehaald? ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

14.

Aanvullende opmerkingen:

67

68

ppendix 3. Contacten per bedrijfstak/beroepsgroep Diergeneeskunde: Faculteit Diergeneeskunde: Bij de Faculteit zijn 5 contactpersonen geraadpleegd: 1 bij de apotheek 2 bij de afdeling Gezelschapsdieren (oncoloog, specialist interne geneeskunde) 2 bij de afdeling Paard (2 dierenartsen) Er is bij de afdeling Gezelschapsdieren 4 maal geobserveerd (2x tijdens toedieningen, 2x tijdens bereidingen van cytostatica). Tevens zijn 2 x tijdens toediening en 2x tijdens bereiding oriënterende metingen uitgevoerd. Bij de afdeling Paard heeft een ‘walk through survey’ plaatsgevonden waarbij is gekeken naar de behandelplaats. Er zijn metingen uitgevoerd bij de faculteit Diergeneeskunde van de UU Dierenartsenpraktijken & dierenklinieken: Bij de dierenartsenpraktijken is contact geweest met drie dierenartsen; alle drie zijn via de telefoon uitgebreid geïnterviewd. Bij twee praktijken hebben observaties plaatsgevonden van toedieninge n en bereidingen. In 1 praktijk zijn 2 x bij toediening en 2x bij bereiding oriënterende metingen uitgevoerd. Met 1 dierenarts uit een specialistische kliniek, bij deze kliniek heeft ook een bezoek plaatsgevonden Er is contact geweest met een vertegenwoordiger van de diergeneesmiddelenhandel over registratie van cytostatica en over promotie en voorlichtingen van/over het gebruik binnen de diergeneeskunde. Er zijn metingen uitgevoerd bij één dierenartsenpraktijk

Farmaceutische industrie Er is contact geweest met NeFarma (overkoepelende organisatie voor geneesmiddelenproducenten met zo’n 60 leden) 27 grotere farmaceutische bedrijven uit een Internetbestand welke via website/e-mail zijn gescreend op de productie/verwerking van cytostatica Er is een bezoek gebracht aan de enige bekende producent van cytostatica in Nederland

69

Er is contact geweest met het arbeidshygiënisch ingenieursbureau dat onderzoek naar blootstelling heeft uitgevoerd en mogelijk gaat uitvoeren Wasserijen Gesproken met respectievelijke hoofden van de huishoudelijke dienst en transportdienst van een academisch ziekenhuis Er is een bezoek gebracht aan een middelgrote industriële wasserij, waar een gesprek heeft plaatsgevonden met deskundigen op het gebied van textielverzorging van ziekenhuis textiel in het algemeen. Daarnaast zijn uitgebreide observaties gedaan van het proces en alle activiteiten met het wasgoed. Tevens zijn oriënterende metingen uitgevoerd naar dit proces. Telefonisch is contact geweest met een onderzoeker van een ingenieursbureau dat onderzoek doet naar biologische agentia in wasserijen Er is telefonisch contact geweest met een kleine zelfstandige wasserij die ziekenhuiswasgoed behandeld, Deze weigerde echter aan het onderzoek mee te werken of informatie te verstrekken over andere soortgelijke wasserijen Telefonisch contact heeft plaatsgehad met de brancheorganisatie NVW (Nederlandse Vereniging van Wasserijen) Er hebben metingen plaatsgevonden bij één grote industriële wasserij Thuiszorg Er is telefonisch contact geweest met een contactpersoon naar wie de vragenlijst uiteindelijk is toegezonden bij 90% van alle thuiszorginstellingen Er is telefonisch en via e-mail contact geweest met Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT) algemeen, en met een beleidsmedewerker voor arbozaken in het bijzonder. Er is contact geweest met het Regionale Kankercentra Midden Nederland zowel telefonisch als via de e-mail. Er is telefonisch en via e-mail contact geweest met het Kwaliteitsinstituut voor Toegepaste ThuisZorgvernieuwing (KITTZ) Er is aanvullend telefonisch contact geweest met een aantal thuiszorginstellingen voor specifieke vragen Er heeft telefonisch en via de e-mail contact plaatsgevonden met enkele thuiszorginstellingen over het uitvoeren van oriënterende metingen.

70

Drie thuiszorginstellingen zijn bezocht voor het uitvoeren van observaties en metingen. Verpleeg- & verzorgingshuizen Er heeft telefonisch en via de e-mail contact plaatsgevonden met beleidsmedewerker Zorg & Kwaliteit van de overkoepelende organisatie ARCARES Er is telefonisch contact geweest met een medewerker van de NVVA (Nederlandse Vereniging van Verpleeghuis Artsen) Er heeft telefonisch en via de e-mail contact plaatsgevonden met enkele verpleeg- en verzorgingshuizen over het uitvoeren van oriënterende metingen. Eén verpleeg- en één verzorgingshuizen zijn bezocht voor het uitvoeren van indicatieve metingen en het uitvoeren van observaties Privé klinieken Er heeft telefonisch contact plaatsgevonden met beleidsmedewerker van de Nederlandse Raad van Particuliere Klinieken (NRPK) Er heeft telefonisch contact plaatsgevonden met de eigenaar van een consultant bureau voor zelfstandige behandelcentra (privé klinieken). Deze persoon is bekend met (bijna) alle privé-klinieken in Nederland en de activiteiten die daar plaatsvinden Universiteiten Er is via e-mail contact gelegd met alle Arbo- en milieudiensten van alle universiteiten met de vraag na te gaan of met cytostatica wordt gewerkt. Apotheken Via vragenlijst thuiszorg is een inventarisatie gemaakt Voor inhoudelijke vragen is telefonisch contact gezocht met de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP, brancheorganisatie voor apothekers). Uiteindelijk is via e-mail informatie op specifieke vragen gekregen. Afvalverwerkende bedrijven Er is telefonisch contact geweest met hoofd transportdienst van groot academisch ziekenhuis Telefonisch en e-mail contact met bedrijfsleider van de afvalverwerkingscentrale en er heeft een bezoek plaatsgevonden aan deze afvalverwerking van Speciaal Ziekenhuis

71

Afval, hierbij heeft een evaluatie van het proces en de activiteiten van de werknemers plaatsgevonden. Observaties gedaan tijdens het opladen en afladen van containers met SZA bakken door de transportdiensten.

72

Appendix 4. Omstandigheden taken binnen veterinaire geneeskunde Figuur 1. Inbrengen van een Katheter voor bijvoorbeeld het toedienen van cytostatica bij een hond Holle flexibele naald (katheter) wordt ingebracht in de poot van het dier. Hierop kan vervolgens naald met koppelslangetje wordt aangesloten om bloed af te tappen en cytostatica toe te dienen.

Figuur 2. Cisplatine behandeling bij paarden, met gebruik van uitgebreide PBM (handschoenen, mondmasker, bril, mutsje)

Figuur 3. Bereiding van carboplatine bij een dierenarts met behulp van spike met luer-lock systeem

73

Appendix 5. Butterfly injectie

‘Butterfly’ katheters hebben een stalen naald (a) verbonden met een flexibele plastic ‘vleugel’(b) en een kort stukje koppelslang (c). Een drieweg sluitstuk (d) is in dit plaatje verbonden aan de katheter maar deze wordt niet gebruikt bij IV toepassing van de ‘butterfly’ katheter. De ‘butterfly’ katheter wordt vaak gebruikt voor kortdurende toedieningen van cytostatica (niet meer dan een paar minuten), bijvoorbeeld de toediening van vincristine. Toediening via een ‘butterfly’ katheter laat het makkelijk verwisselen van spuiten toe wanneer meerdere toedieningen na elkaar plaatsvinden (cytostatica en fysiologisch zoutoplossing). Het gaat over het algemeen sneller om een butterfly katheter te plaatsen van de andere vorm van katheter De koppelslang van de katheter kan voor dat deze geplaatst wordt zijn gevuld met fysiologisch zoutoplossing. De ‘vleugels’ van de katheter worden gevouwen vastgehouden tussen duim en wijsvinger en de naald wordt in een vloeiende beweging ingebracht in de ader. In het plaatje wordt de duim van de hand die de poot vasthoudt langs de ader gelegd die d naald bevat om deze te stabiliseren.

De naald wordt tot aan de plastic ‘vleugel’ in de ader gebracht.

De duim van de hand die de poot vasthoudt wordt gebruikt om de naald op zijn plek te houden. Op deze manier bewegen de poot en de katheter als een geheel in het geval beweging tijdens de toediening zodat wordt voorkomen dat de naald uit de poot wordt getrokken.

74

Appendix 6. Resultaten vragenlijst thuiszorg Onderwerp

Gegevens

Respons

Aantal verstuurde vragenlijsten N=98 Eerste ronde 26 (26%) Tweede ronde (na herinnering) 59 (60%)

Aantal cliënten

Totaal = 96651 (n=3 1); gemiddeld = 3118

Aantal cliënten dat cytostatica toegediend krijgt (thuis of in het ziekenhuis)

28 instellingen (47%) kunnen geen informatie geven over het totaal aantal cliënten Geen enkele instelling geeft sluitende informatie

Aantal medewerkers

21 instellingen (36%) geven een schatting voor een van beide gemiddeld = 25 die cytostatica krijgen thuis of in het ziekenhuis Totaal 42784 (n=41); gemiddeld = 1044

Toedienen van cytostatica door medewerkers

18 instellingen (31%) kunnen geen overzicht geven van het totaal aantal medewerkers 56 instellingen (96%) geven hier een antwoord; 38 instellingen (64%) geven aan dat dit het geval is

Aantal medewerkers dat cytostatica toedient wanneer deze behandeling plaatsvindt

Verplegende en verzorgende taken uitgevoerd bij kuurpatiënten Gebruik van PBM tijdens uitvoering van deze taken.

Inkoopplaats van cytostatica voor instellingen die aangeven cytostatica toe te dienen

17 instellingen (28%) geven hie r een aantal, bij de meeste gaat het om een ruwe schatting. Gemiddelde = 35 medewerkers (3% van het gemiddeld aantal werknemers) H1 S2 M3 Toediening infuuszak 5 (8%) 100% 25% 25% Toediening spuitpomp 4 (7%) 100% 50% 50% Toediening bolusinjectie 3 (5%) 100% 50% 50% Toediening sub-cutaan 27 (45%) 96% 30% 4% Verwisselen cassette 10 (17%) 100% 25% 13% Toediening Oraal 27 (45%) 61% 9% 4% Toediening neussonde 1 (2%) 100% 100% 100% Toediening intra-musculair 3 (5%) 100% 67% 33% Blaasspoeling 2 (3%) 100% 100% 0% Bereiden cytostatica 0 (0%) Assisteren bij toedienen 9 (15%) 44% 22% 0% Schoomaken na morsen cytostatica 17 (29%) 87% 67% 20% Lichamelijk onderzoek patient 10 (17%) 50% 40% 0% wondzorg 3 (5%) 67% 67% 0% Wassen van een patient 41 (69%) 54% 46% 6% Opruimen braaksel 40 (68%) 83% 56% 8% Legen po/urinaal 39 (66%) 71% 60% 17% 31 instellingen (52%) geven hierover informatie: streek-/stadsapotheek: 7 (22%) ziekenhuisapotheek: 6 (19%) beide: 10 (33%) onbekend: 8 (26%)

75

Afvoer van Afval

Frequent gebruikte cytostatica wanneer dit wordt toegediend

Uitvoeren van huishoudelijke taken bij patiënten die cytostatica toegediend krijgen Wassen van cytostatica wasgoed

32 (54%) instellingen geven hierover informatie gewoon huisvuil: 19 (58%) retour apotheek: 5 (16%) ziekenhuis: 4 (13%) anders: 4 (13%) 23 instellingen (38%) kunnen hierover informatie geven Metotrexaat: 18 instellingen (78%) 5FU: 8 instellingen (35%) Leukeran: 1 instelling (4%) Mitomycine: 1 instelling (4%) H1 S2 Verschonen beddengoed 47 (80%) 61% 42% Schoonmaken sanitair 41 (70%) 76% 49% 43 instellingen (73%) geven hierover informatie gewone was: 20 (47%) koud voorspoelen (d aarna gewone was): 7 (16%) wassen op hoge temperatuur (>60°): 4 (9%) apart wassen volgens normaal programma: 10 (23%) volgens landelijke richtlijnen: 2 (5%)

76

M3 2% 5%

Appendix 7. Projecten in de thuiszorg aangemeld bij het TTT Onderstaande lijst illustreert de verscheidenheid aan afgeronde en lopende projecten die zijn (worden) uitgevoerd met betrekking tot het opstellen van richtlijnen. Het illustreert hoe verschillende instanties op dit gebied kunnen samenwerken maar ook hoe versnipperd deze samenwerking is.

Projectnummer

Titel

uitgevoerd door

104

Samenwerking thuiszorg voor de kankerpatiënt

387

Toediening cytostatica in de thuiszorg

371

Toediening cytostatica: 5FU Desferal

376 370

Toediening cytostatica Toediening Metotrexaat thuis

420

Protocol thuisbehandeling voor patiënten met Metotrexaat bij intramusculaire toediening

Thuiszorginstanties Ziekenhuis Stichting apotheek ZO Brabant 3 Thuiszorginstellingen AZ Maastricht 1 Thuiszorginstelling Huisartsen Apothekers Sophia Ziekenhuis Zwolle Thuiszorg Rotterdam AZ Maastricht Ziekenhuisapotheek Zorgverzekeraar 1 Thuiszorginstelling Ziekenhuis

107 268

Bijscholing Oncologie Ambulante cytostatica toediening

383

Ziekenhuisverplaatste zorg voor Oncologiepatiënten

77

1 Thuiszorginstelling 3 Ziekenhuizen Apothekers 1 Thuiszorginstelling Ziekenhuis Zorgverzekeraar