Blootstelling aan inhalatieanesthetica buiten ziekenhuizen

Blootstelling aan inhalatieanesthetica buiten ziekenhuizen

A.T. van Raalte T. Porcelijn J.C. van Broekhuizen

IVAM B.V./Chemiewinkel UvA Mei 2003

Voorwoord Voor u ligt het rapport van een onderzoek naar het gebruik van en de blootstelling aan inhalatieanesthetica buiten ziekenhuizen. Het rapport kan worden gezien als een vervolg op een onderzoek dat eerder is verricht over de situatie ìn ziekenhuizen. De resultaten van dat onderzoek hebben geresulteerd in beleidsregels die als doel hebben de blootstelling aan inhalatieanesthetica in ziekenhuizen terug te dringen. Graag willen de auteurs van onderhavig rapport iedereen bedanken die aan de totstandkoming van het rapport heeft bijgedragen. Ten eerste gaat het om de begeleidingscommissie, die bestond uit Anniek van Haelst en Annemie Bongers (beiden SZW), en Claes Schuyt (Arbo- en Milieudienst Universiteit van Amsterdam). Voorts willen wij alle mensen bedanken die tijdens het onderzoek zijn benaderd vanwege hun deskundigheid, en die belangeloos daarvoor tijd hebben vrijgemaakt.

I

II

Samenvatting Onderhavig

onderzoek

gezondheidsrisico’s

die

is

uitgevoerd

mensen

om

lopen

inzicht

die

in

te

krijgen

aanraking

in

komen

de met

inhalatieanesthetica buiten ziekenhuizen. Met name is onderzocht welke blootstellingsniveaus hierbij optreden. Aanleiding was het onderzoek van Peelen et al. (1999) waarin reproductietoxische effecten werden waargenomen bij onder meer

OK-personeel

in

ziekenhuizen

als

gevolg

van

blootstelling

aan

inhalatieanesthetica, en het onderzoek van Van Raalte et al. (2001) waarin werd aangeraden ook onderzoek te doen naar andere sectoren dan ziekenhuizen. De volgende sectoren zijn geïdentificeerd als werkplekken in Nederland waar inhalatieanesthesie

of

-sedatie

buiten

ziekenhuizen

wordt

toegepast:

1

tandartspraktijken, abortusklinieken, overige particuliere klinieken , ambulances, veterinaire praktijken en dierproeflaboratoria (wetenschappelijk en commercieel). De belangrijkste conclusies worden hieronder samengevat. Tandartspraktijken Het onderzoek heeft een vrij volledig beeld opgeleverd van de stand van zaken rond het gebruik van inhalatieanesthetica in de tandheelkunde, de daarbij optredende blootstellingsniveaus en de omvang van de risicopopulatie. Tandartsen zijn niet gerechtigd zelf een patiënt een volledige narcose te geven. Dat recht is voorbehouden aan anesthesiologen. In verreweg de meeste behandelingen wordt enkel gebruik gemaakt van locale pijnbestrijding door de tandarts zelf. In bijzondere gevallen, met name bij zeer angstige en/of verstandelijk gehandicapte patiënten hebben tandartsen de mogelijkheid sedatie te geven indien ze daarvoor een opleiding hebben gevolgd. Het aantal tandartsen dat sedatie geeft met behulp

1

Onder ‘overig’ wordt hier verstaan exclusief tandartspraktijken en abortusklinieken.

III

van lachgas, en daardoor wordt blootgesteld, wordt geschat op 100 à 150. Voorts zijn er ongeveer een zelfde aantal assistenten die aan lachgas worden blootgesteld. Blootstelling De hoogste blootstellingsniveaus komen voor bij inhalatiesedatie van (diep) geretardeerde patiënten. Tijdgewogen-gemiddelde blootstellingen (tgg-ingreep van gemiddeld 21 minuten) van ca. 800 mg/m3, met momentane piekwaarden tot ca. 2000 mg/m3 worden hierbij gemeten (de MAC tgg-8u van lachgas is 152 mg/m3). Maatregelen Voor korte ingrepen kan bij dit type patiënten worden gekozen voor sedatie met lachgas met behulp van een dubbelneusmasker in combinatie met minimaal een air-sweep om uitgeademd lachgas uit de ademhalingszone van de behandelaars te dwingen. Indien de patiënt een dubbelneusmasker niet toelaat, kan gebruik worden gemaakt van een dubbelmasker (dat neus en mond omsluit) om de patiënt te sederen. Tijdens de ingreep, als het dubbelmasker is weggenomen, is minimaal een airsweep nodig. Voor langdurige ingrepen zijn er drie mogelijkheden. Er kan gekozen worden voor totale anesthesie of sedatie met behulp van intraveneuze middelen. Indien dit niet mogelijk is kan worden uitgeweken naar lachgas via een dubbelneusmasker. Bij onwillige patiënten is een dubbelmasker (dat neus en mond omsluit) nodig om de patiënt in de juiste sedatiediepte te brengen, waarna de sedatie moet worden onderhouden met behulp van het dubbelneusmasker in combinatie met minimaal een air-sweep. In alle gevallen dat een air-sweep wordt ingezet moet vooraf zijn vastgesteld dat toepassing van een kinmasker (bronafzuiging) onmogelijk is.

IV

Abortusklinieken In Nederlandse abortusklinieken wordt, voor zover kon worden nagegaan, geen gebruik gemaakt van inhalatieanesthetica. Overige particuliere klinieken De situatie in particuliere klinieken kon niet goed worden onderzocht, aangezien deze sector zich enigszins aan het zicht onttrekt. Registratie is niet verplicht, waardoor er weinig informatie is over wat zich precies afspeelt binnen de klinieken. Op basis van gesprekken met anesthesiologen die in particuliere klinieken werkzaam zijn, komt wel het beeld naar voren dat de anesthesie in particuliere klinieken sterk overeenkomt met wat in ziekenhuizen gebruikelijk is. Hooguit wordt regionale en locale anesthesie meer toegepast. De meeste ingrepen die worden verricht in particuliere klinieken betreffen cosmetische ingrepen aan het aangezicht. Hierover konden geen meetgegevens worden gevonden. Maar verwacht kan worden dat de blootstellingsniveaus bij gebruik van inhalatieanesthesie, in ieder geval voor de chirurg, hoger zullen zijn dan in ziekenhuizen omdat bij ingrepen aan het aangezicht de chirurg zich dichtbij de uitademingszone van de patiënt bevindt. Het aantal personen dat in particuliere klinieken wordt blootgesteld, wordt, met een grote mate van onzekerheid, geschat op 120. Teneinde de blootstelling aan inhalatieanesthetica in particuliere klinieken te beheersen kan beleidsregel 4.9-5 (Doeltreffende beheersing van de blootstelling aan inhalatieanesthetica in ziekenhuizen) worden toegepast. Ambulances Het onderzoek heeft een vrij volledig beeld opgeleverd van de stand van zaken rond het gebruik van inhalatieanesthetica in ambulances, de daarbij optredende blootstellingsniveaus en de omvang van de risicopopulatie. In 1999 waren er 3500 ambulancemedewerkers werkzaam in Nederland, en werden 770.000 ritten gedaan. Er wordt slechts in ongeveer 0,5% van de ritten lachgas toegediend met behulp van V

een ‘on-demand’ klepsysteem: de patiënt houdt zelf het kapje vast, en als hij die loslaat, stopt de toevoer. Ambulancepersoneel wordt dus slechts sporadisch blootgesteld aan lachgas, maar als het gebeurt komen hoge piekbelastingen voor tot 50 maal de MAC-tgg 8u. De hoge piekbelastingen zouden kunnen worden voorkomen als gebruik werd gemaakt van brongerichte maatregelen zoals een actieve gasevacuatie bij de uitgang van het toestel. Het gebruik van dubbelmaskers, al dan niet in combinatie met kinmaskers, zou de blootstelling nog verder kunnen terugdringen, maar introductie hiervan zal veel weerstand oproepen in verband met de schaarse ruimte in ambulances. Het gebruik van lachgas in ambulances lijkt overigens af te nemen en die van orale middelen toe te nemen. Veterinaire praktijken Er zijn in Nederland ca. 1000 praktijken voor gezelschapsdieren. Voorts zijn er ongeveer 20 klinieken voor paarden. Het aantal ingrepen bij honden is veruit het grootst.

Bovendien

is

het

percentage

ingrepen

aan

honden

waarbij

inhalatieanesthesie wordt gegeven ook groter dan bij andere diersoorten. Bij katten worden minder ingrepen gedaan, en ze zijn meestal kort van duur. Inhalatieanesthesie wordt wel gegeven, maar minder vaak dan bij honden. Ingrepen bij knaagdieren en vogels zijn veruit in de minderheid. Bij deze kleine diersoorten wordt meestal anesthesie gegeven met behulp van een enkelvoudig kapje. Het opereren van landbouwhuisdieren (koeien, varkens, schapen, geiten e.d.) komt bijna niet voor. Het aantal personen (dierenartsen en –assistenten) dat wordt blootgesteld aan inhalatieanesthetica wordt geschat op ca. 6.000. Blootstelling De blootstellingssituatie in de Nederlandse veterinaire praktijken is zeer gevarieerd. Tevens is de variatie aan toegepaste technieken groot. Er zijn praktijken waar de blootstellingsniveaus laag zijn, maar in de literatuur worden ook overschrijdingen van de geldende MAC-waarden beschreven. Dit laatste geldt bij VI

ingrepen aan alle genoemde diersoorten. Vooral bij het gebruik van enkelvoudige maskers, en bij het verwijderen en loskoppelen van de tube komen piekbelastingen voor. Het aantal beschikbare meetgegevens is thans te klein om tot een goed algemeen geldend oordeel te komen over de niveaus van blootstelling in de Nederlandse veterinaire praktijk. Maatregelen Uit het onderzoek kan worden geconcludeerd dat indien een goed evacuatiesysteem wordt geïnstalleerd en er structureel onderhoud wordt gepleegd aan de apparatuur, de blootstelling goed kan worden beheerst. In ieder geval lijkt dit op de korte termijn ook het enig haalbare, aangezien dit in het overgrote deel van de praktijken (90-95%) nog niet gebeurt. Daarnaast is het tijdig uitschakelen van de toevoer van inhalatieanesthetica, ruim vóórdat de tube wordt verwijderd, een gemakkelijk in te voeren maatregel die tot daling van de niveaus van blootstelling leidt. Helaas blijkt dit niet altijd een standaardprocedure te zijn. Als meest innovatieve bronmaatregel is uit dit onderzoek naar voren gekomen het gebruik van een infuus met propofol bij een ingreep aan een hond. Omdat dit een intraveneuze techniek betreft, is er in het geheel geen blootstelling aan inhalatieanesthetica. Recovery In recoveryruimten zijn in het algemeen geen extra voorzieningen aanwezig. Vooral bij paarden is er daardoor kans op snelle toename van de concentraties inhalatieanesthetica in de ruimten. Inhalatieanesthetica Tot voor kort werd vooral gebruik gemaakt van halothaan. Hiervoor geldt een bestuurlijke grenswaarde van 40 mg/m3. De Gezondheidsraad heeft in 2001 een gezondheidskundige advieswaarde van 0,41 mg/m3 aanbevolen. Indien deze advieswaarde wordt overgenomen, en de bestuurlijke grenswaarde (of de MAC) dus sterk wordt verlaagd, zal het zeer moeilijk worden om aan de wettelijke eisen VII

(concentraties onder de grenswaarde houden) te voldoen. Hierop anticiperend zijn veel praktijken overgestapt op isofluraan, dat een MC heeft van 153 mg/m3. Voorts neemt het aantal dierenartsen dat gebruik maakt van lachgas af, in navolging van de situatie in Groot-Brittannië en de VS. Als alternatief wordt zonodig een intraveneus toegediend opiaat toegediend, maar ook komt het voor dat enkel een potent

dampvormig

inhalatieanestheticum

(halothaan,

isofluraan)

wordt

toegediend. Dierproeflaboratoria Er zijn in Nederland ca. 90 vergunninghouders voor dierproeven. Daarvan zijn er 30 industriële ondernemingen, 29 onderwijsinstellingen, en 12 landbouwkundige en diergeneeskundige instellingen. De meeste dierproeven worden verricht aan muizen (41,2 %) en ratten (24,4%). Bij ca. 70% van de dierproeven wordt geen anesthesie gegeven, deels omdat er geen aanleiding toe is, deels omdat het experiment geen anesthesie toelaat, bijvoorbeeld bij hersenonderzoek. In 15% van de proeven wordt geen anesthesie gegeven omdat het proefdier reeds wordt afgemaakt vóór de proef. Het totaal aantal personen dat met dierproeven werkt, is 6586 (32 proefdierdeskundigen + 4454 personen die dierproeven uitvoeren + 2100 ondersteunend personeel). Daarvan wordt maar een deel blootgesteld aan inhalatieanesthetica omdat maar in 30% van de gevallen anesthesie wordt gegeven en dan ook niet altijd met behulp van inhalatieanesthetica. Blootstelling en maatregelen Het aantal beschikbare meetgegevens is te klein is om tot een algeheel oordeel te komen over de heersende blootstellingsniveaus. De hoogste blootstellingsniveaus komen voor bij gebruik van open systemen, een veelgebruikte methodiek waarbij het proefdier wordt geplaatst in een al dan niet afgezogen kooi. Bij opening van de kooi treden hoge piekbelastingen op (ca. 250 mg/m3 tgg-15 min.). Lagere niveaus van blootstelling treden op bij intubatie met VIII

behulp van een halfgesloten systeem, en bij het gebruik van een vast of mobiel afzuigsysteem. Laatstgenoemde maatregel, waarbij zeer lage blootstellingsniveaus werden gerealiseerd (6 mg/m3 tgg-15 min.), werd aangetroffen bij een bedrijf dat het systeem zelf had ontworpen en daarover had gepubliceerd. Niveaus van blootstelling zullen in het algemeen bij industriële ondernemingen lager zijn dan bij universitaire instellingen, omdat bij de laatste veel meer variatie is in het type experimenten waardoor het nemen van maatregelen moeilijker wordt.

IX

X

Summary This research aimed to gain insight in the health risks associated with exposure to inhalation anaesthetics in non-hospital settings. The focus of the research was on the occurring exposure levels. In a research project by Peelen et al. (1999) reproductive health effects were identified in operation theatre personnel in hospitals as a result of exposure to inhalation anaesthetics. A report by Van Raalte et al. (2001) recommended investigating exposure to inhalation anaesthetics in other sectors than hospitals. In the Netherlands the following sectors are identified in which exposure to inhalation anaesthetics can take place: dental clinics, abortion clinics, other private clinics (excluding dentists and abortion clinics), ambulances, veterinary practices and laboratories for animal experimentation. The main findings are summarised below. Dental clinics The research has provided a fairly comprehensive picture of the use, exposure and size of the population at risk in dental clinics in the Netherlands. Only anaesthetists are authorized to give total anaesthesia, whereas dentists are not. Mostly, patients are only administered local analgesia by injection. Only in special circumstances, for instance when the patient shows extreme dental anxiety or in the case of mentally handicapped patients, dentists use sedation with nitrous oxide, provided they have successfully done a course to master this technique. The number of dentists that use nitrous oxide for sedation is estimated to be between 100 and 150. Additionally, there are an approximately equal number of dental assistants who are potentially exposed to nitrous oxide. Highest levels of exposure are found when sedating mentally handicapped patients, up to appr. 800 mg/m3, with peak values up to appr. 2000 mg/m3. If a treatment of some duration is needed for a mentally XI

handicapped patient, the dentist can request an anaesthetist to give total anaesthesia with intravenous anaesthetics. If the anaesthetist prefers inhalation anaesthetics, the regulations that are in force in hospitals should be complied with. For short treatments, for instance the extraction of one tooth or molar, the dentist can administer nitrous oxide with a double nose mask combined with an air sweep. If a nose mask is not feasible, e.g. because the patient is not willing to accept it, sedation can be realised through a double mask (which encompasses both mouth and nose). During the treatment, an air-sweep can be used for removal of the gases. Abortion clinics Inhalation anaesthetics are not used in Dutch abortion clinics. Other private clinics The situation concerning the use of inhalation anaesthetics in private clinics in the Netherlands could not be investigated properly, because registration of these clinics is not compulsory and consequently there is little information on what really takes place. Anaesthetists who work in these clinics were consulted to acquire more information on the existing situation. It was found that these anaesthetists work both in hospitals and in clinics. The techniques used are similar in both places. The only difference might be that in clinics local and regional anaesthesia is more common. Most treatments in these clinics concern facial cosmetic improvements. No exposure data were found during this type of treatment. However, one can postulate that levels of exposure will be higher than in hospitals generally, especially for the surgeon, because the surgery is performed near the source of exhaled air, namely the mouth and nose of the patient. The population at risk is estimated to be approximately 120, but the level of uncertainty for this figure is high. In order to control the levels of exposure in clinics, the anaesthetist should comply with the regulations that are in force in hospitals.

XII

Ambulances The research has provided a fairly comprehensive picture of the situation concerning the use, exposure and size of the population at risk in ambulances in the Netherlands. In 1999, there were 3,500 ambulance drivers and attendants, and they made 770,000 trips. Nitrous oxide was only administered in 0,5% of the trips, by way of an on-demand valve system. Obviously, ambulance personnel are only sporadically exposed to nitrous oxide, but when they are, it is to very high peak levels, up to 50 times the OEL. Using scavenging devices can prevent the high levels of peak exposure. Another option is the use of double mask systems, possibly combined with chin masks. However, the limited space in ambulances will be a limiting factor for introduction of these systems. Finally, the increasing use of intravenous or oral medication can be viewed as a positive contribution to reduction of exposure to inhalation anaesthetics. Veterinary practices In the Netherlands, there are approximately 1000 veterinary practices, of which 20 are specialized in horses. Most operations are performed on dogs. Also, inhalation anaesthetics are more often used when treating dogs than when operating on other animals. Cats are treated less often and the duration of the operations is shorter. Inhalation anaesthetics are used less frequently than in dogs. Operations on birds and rodents are least frequent. Mostly, a simple mask is used to administer the inhalation anaesthetics. Farm animals rarely undergo an operation. The number of exposed veterinarians and assistants is estimated to be 6,000. There is a large variation in exposure levels to inhalation anaesthetics and in methods of application in Dutch veterinary practices. In some practices, exposure levels are low, in others OELs are exceeded. Peak exposures exceed OELs when simple masks are used, and when tubes are disconnected and removed. The availability of exposure data is too limited to draw conclusions about the general exposure situation in Dutch veterinary practice. However, the research does provide enough information to state that a well functioning scavenging system and XIII

good maintenance of the equipment can effectively control exposure levels. In the short term, this seems to be the only feasible measure since in most practices (9095%) there is no such system. Timely disconnection of the supply of inhalation anaesthetics, i.e. before removal of the tube is another simple measure that can reduce the levels of exposure. Unfortunately, this is not standard procedure. The most innovative measure that was found in this research was the use of propofol infusion during an operation on a dog. This being an intravenous technique, there is no exposure to inhalation anaesthetics whatsoever. Usually there are no protective measures in recovery rooms. Especially when horses are treated, this can result in rapidly increasing levels of inhalation anaesthetics. As to the type of inhalation anaesthetics in use, the following can be concluded. As a result of a drastic decrease of the OEL for halothane, and consequently the increased attention for the risks for the exposed population, there is a tendency to replace halothane with

isoflurane. Additionally, increasing numbers

of

veterinarians have abolished the use of nitrous oxide. As an alternative, opioid analgesics are administered to supplement the potent anaesthetics if this is found necessary. Laboratories for animal experimentation In the Netherlands, there are approximately 90 licensees for animal experimentation. Thirty of these are industrial firms, 29 are educational establishments and 12 are agricultural and zoological institutes. Most experiments are done on mice (41,2%) and rats (24%). In 70% of the experiments no anaesthesia is given, partly because there is no need, partly because an anaesthesia can interfere with the nature of the experiment, for instance in the case of brain research. In 15% of the experiments, no anaesthesia is given because the animal is killed before the experiment is performed. The number of people involved in animal experimentation is 6,586 (32 supervisors + 4454 personnel doing the experiments + 2100 auxiliary staff). The number of XIV

exposed persons is much smaller because only in 30% of the experiments, anaesthetics are used, and of these, not all are inhalation anaesthetics. There are not enough data available to draw conclusions about the generally occurring exposure levels. Highest exposure levels occur when using open systems such as anaesthetic chambers with or without removal of waste gas. When the chamber is opened to remove the animal, peak exposures occur (appr. 250 mg/m3 TWA 15 min.). Reduced exposure levels can be realised through intubation combined with a semi-closed system, and when fixed or mobile scavenging systems are used. The latter was encountered in a firm that had developed their own system and realised very low levels of exposure (6 mg/m3 TWA 15 min.). Generally, the exposure levels in commercial settings will be lower than in educational establishments, because the latter will have a greater variation in types of experiments and therefore it will be more difficult to implement standard measures.

XV

XVI

Inhoud Voorwoord

I

Samenvatting

III

Summary

XI

Inhoud

XVII

1. Inleiding

1

2. Methode van onderzoek

7

3. Resultaten

13

3.1 Tandartspraktijken

15

3.1.1 Beschrijving sector en technieken

15

3.1.2 Blootstelling aan inhalatieanesthetica, literatuurgegevens

16

3.1.3 Blootstelling aan inhalatieanesthetica, Nederlandse situatie

20

3.1.4 Mogelijkheden ter beheersing van de blootstelling

22

3.2 Abortusklinieken

25


25

3.2.2 Blootstelling aan inhalatieanesthetica

25

3.3 Overige particuliere klinieken

27


27


28


29


31

XVII

3.4 Ambulances

33


33


33


34


35

3.5 Veterinaire praktijken

37


37


38


42

3.5.4 Vergelijking van de literatuur met de voor dit onderzoek verrichte metingen in Nederland

50


50

3.6 Dierproeflaboratoria

53


53


54


55


59

4. Conclusies en aanbevelingen

61

4.1 De sectoren

61

4.2 De inhalatieanesthetica

68

4.3 Stand der techniek

70

5. Bronnen

73

Bijlage 1 Geraadpleegde deskundigen en instanties

77

Bijlage 2 Verklaring van de gebruikte termen

79

XVIII

XIX

XX

1.

Inleiding

Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Het betreft een onderzoek naar de blootstelling aan inhalatieanesthetica buiten ziekenhuizen. Het

in

1999

aan

de

Tweede

Kamer

aangeboden

onderzoeksrapport

‘Reproductietoxische effecten bij ziekenhuispersoneel’ (Peelen, et al. 1999) laat effecten

op

de

voortplanting

zien

als

gevolg

van

blootstelling

aan

inhalatieanesthetica. Naar aanleiding van dit rapport heeft het Ministerie van SZW in 2000 een onderzoek laten uitvoeren naar welke mogelijkheden er zijn om de blootstelling aan inhalatieanesthetica in ziekenhuizen terug te dringen. Tijdens het onderzoek

werd,

onder

meer

door

fabrikanten/leveranciers

van

inhalatieanesthetica, opgemerkt dat de blootstelling buiten ziekenhuizen, bijvoorbeeld bij tandartspraktijken en in de veterinaire anesthesie, wel eens hoger zou kunnen zijn dan in ziekenhuizen. De aanbeveling werd gedaan om daar onderzoek naar te laten doen. Naar aanleiding hiervan heeft het ministerie van SZW de Chemiewinkel UvA opdracht gegeven te inventariseren waar inhalatieanesthesie wordt gegeven en welke niveaus van blootstelling daarbij optreden.

Scope van het onderzoek In de startnotitie voor het onderzoek, opgesteld door het ministerie van SZW, werden een vijftal onderzoeksvragen geformuleerd: 1. In welke bedrijfstakken of beroepsgroepen buiten het ziekenhuis is blootstelling aan inhalatieanesthetica mogelijk en zijn er specifieke processen aan te wijzen waarbij deze blootstelling plaatsvindt. 1

2. Wat is het blootstellingsniveau tijdens de werkprocessen waarbij blootstelling kan optreden en vindt er overschrijding van de huidige grenswaarde plaats. 3. Wat zijn de determinanten van de bovengenoemde blootstelling 4. Wat is de omvang van de blootgestelde populatie, opgesplitst naar bedrijfstak en/of beroepsgroep en wat zijn de meest risicovolle arbeidssituaties buiten ziekenhuizen voor wat betreft blootstelling aan inhalatieanesthetica. 5. Welke beheersmaatregelen zijn er getroffen ter verlaging van blootstelling aan inhalatieanesthetica buiten ziekenhuizen. In overleg met het ministerie is besloten de inventarisatie te beperken tot de medicinale toepassing van inhalatieanesthetica. Daarmee vallen toepassingen in de voedingsmiddelenindustrie (slagroom- en koffiemelkbereiding), als genotmiddel, andere niet-medicinale toepassingen en blootstellingsbronnen buiten de scope van het onderzoek. Het onderzoek is in twee fasen uitgevoerd. In de eerste fase is een inventarisatie gemaakt van werkplekken waar inhalatieanesthesie of -sedatie2 wordt gegeven. Daarbij is een inschatting gemaakt van de risicopopulatie, en voor zover mogelijk van de blootstellingsniveaus. In de tweede fase zijn blootstellingsmetingen verricht. De criteria die zijn gehanteerd voor de selectie van te bemeten locaties, staan weergegeven in hoofdstuk 2, onder ‘Blootstellingsmonitoring’.

2

Bij anesthesie is er sprake van verlies van bewustzijn. Bij inhalatiesedatie blijft de patiënt bij

bewustzijn: er is sprake van verlaging van het bewustzijn en/of vermindering van angstgevoelens door middel van het toedienen van lachgas. Pijnstilling zonder bewustzijnverlaging valt niet onder deze definitie, en wordt derhalve verder buiten beschouwing gelaten.

2

Toetsing aan grenswaarden Niveaus van blootstelling dienen in het geval van maatregelen op lagere interventieniveaus dan vervanging te worden getoetst aan de geldende (concept) MAC (Maximale Aanvaarde Concentraties: maximale toegelaten gemiddelde blootstellingniveaus over een 8-urige werkdag en niet meer dan 40 uur in de week)3. In tabel 1 staan de thans geldende MAC-waarden4 gepresenteerd voor Nederland en een aantal andere landen (in mg/m3). Tabel 1 MAC-waarden voor inhalatieanesthetica in Nederland en elders Lachgas Halothaan Isofluraan Enfluraan Nederland

152

40

Oostenrijk

-

Denemarken

a

Sevofluraan Desfluraan

153

153

-

-

40

-

-

-

-

190

40

-

15

-

-

Frankrijk

-

16

-

-

-

-

Duitsland

190

40

-

153

-

-

Groot-Brittannië 190

80

380

380

-

-

Italië

190

-

-

-

-

-

Noorwegen

190

40

15

15

-

-

Zweden

190

40

76

76

-

-

Zwitserland

190

40

76

76

-

-

VS-NIOSH

48

16

15

15

16

16

VS-ACGIH

95

400

-

570

-

-

a Voor halothaan is geen wettelijke MAC vastgesteld. De hier vermelde norm betreft een bestuurlijke grenswaarde. In het openbaar conceptrapport van de Gezondheidsraad (2001) wordt een gezondheidskundige advieswaarde van 0,41 mg/m3 aanbevolen.

3

In de anesthesie staat de afkorting MAC voor Minimale Alveolaire Concentratie, een maat voor de potentie van het anestheticum. In dit rapport wordt onder MAC altijd verstaan de Maximale Aanvaarde Concentratie op de werkplek. 4 De afkorting MAC is een Nederlandse afkorting. In het Duits is het equivalent de MAK, in Engelstalige landen de OEL (Occupational Exposure Limit), de TLV (Threshold Limit Value) of de PEL (Permissible Exposure Limit). In dit rapport wordt voor het gemak in alle gevallen de Nederlandse afkorting gebruikt.

3

Naast de normale MAC die middelt over een werkdag van 8 uur bestaat er een vuistregel van de Arbeidsinspectie, die inhoudt dat de gemiddelde blootstelling gedurende 15 minuten ten hoogste tweemaal de MAC-tgg 8u mag bedragen. Zij werd ingevoerd met het oog op de beheersing van kortdurende hoge blootstelling. Daarnaast is in 1999 een advies opgesteld door de Gezondheidsraad die handelt over piekbelastingen aan organische oplosmiddelen. De Gezondheidsraad adviseert hierin het bestaande voorschrift voor kortdurende blootstelling in de richtlijnen van de Arbeidsinspectie als volgt te preciseren: -

Een piekblootstelling is een gemiddeld hoge blootstelling over een periode van 15 minuten

-

Een piekblootstelling hoger dan tweemaal de MAC mag niet voorkomen

-

Binnen een piekblootstelling mogen zich geen momentane concentraties hoger dan tienmaal de MAC voordoen

-

Er mogen niet meer dan 4 piekblootstellingen per dag optreden, en de periode daartussen dient minimaal één uur te bedragen

In een recent advies van de SER5 wordt het voornemen van staatssecretaris Rutte om enkel de eerste twee punten in een beleidsregel op te nemen, onderschreven. Voorts wordt de beleidsregel alleen van toepassing geacht op organische oplosmiddelen, en dus niet op alle stoffen op de werkplek. Daarmee wordt het dus ook niet van toepassing op inhalatieanesthetica. Hoewel voor inhalatieanesthetica wetenschappelijk niet is vastgesteld of piekblootstellingen extra gezondheidsrisico’s met zich meebrengen, is het niet uit te sluiten dat ze een belangrijke rol spelen. In het onderzoek van Peelen et al. (1999) worden piekblootstellingen aangevoerd als mogelijke verklaring voor de geconstateerde reproductietoxische effecten bij ziekenhuispersoneel. Immers, deze effecten kunnen niet verklaard worden uit tgg 8-uurs blootstellingen, aangezien in 5

‘Advies Normering piekblootstelling organische oplosmiddelen’ van de Commissie Arbeidsomstandigheden van de SER, 19 september 2002

4

verreweg de meeste ziekenhuizen de MAC tgg 8u zelden of nooit wordt overschreden6. Tenslotte dient er bij het toetsen aan normen rekening te worden gehouden met de additieregel. Deze geldt wanneer blootstelling optreedt aan meerdere stoffen die een vergelijkbaar effect hebben of op hetzelfde orgaan inwerken. Bij gelijktijdige blootstelling aan lachgas en een potent inhalatieanestheticum dient derhalve de additieregel te worden gehanteerd. Tevens dient rekening te worden gehouden met eventueel gelijktijdige blootstelling aan andere stoffen met een vergelijkbaar effect, zoals bepaalde desinfectantia.

Leeswijzer Hoofdstuk 2 geeft aan op welke wijze het onderzoek heeft plaatsgevonden. Hoofdstuk 3 geeft de resultaten weer. Voor elk van de geïdentificeerde sectoren waar inhalatieanesthesie of -sedatie wordt gegeven wordt aangegeven hoe de stand van zaken is rond inhalatieanesthesie (technieken, middelen, etc.), wat in de – internationale - literatuur is aangetroffen over blootstellingsniveaus, en gegevens over de Nederlandse situatie (omvang risicopopulatie, blootstellingsniveaus en beheersmaatregelen). Hoofdstuk 4 bevat conclusies en aanbevelingen.

Een samenvatting van het onderzoek is aan het begin van het rapport opgenomen. Bijlage 1 bevat een lijst van geraadpleegde personen en instanties. In bijlage 2 wordt enige uitleg gegeven over anesthesiologische technieken en apparatuur.

6

Indien de MAC voor halothaan vastgesteld zal worden op 0,41 mg/m3 geldt niet meer dat de gevonden niveaus onder de MAC liggen. Halothaan wordt veel gebruikt in de diergeneeskunde.

5

6

2.

Methode van onderzoek

De volgende onderzoeksmethoden zijn gehanteerd: -

Literatuuronderzoek

-

Interviews met sleutelfiguren

-

Een enquête (alleen onder dierproeflaboratoria)

-

Werkplekbezoeken / werkplekverkenning

-

Blootstellingsmonitoring

Literatuuronderzoek Als uitgangspunt voor de studie is gebruik gemaakt van het eerder uitgevoerde onderzoek

Inhalatieanesthetica,

stand

der

techniek

met

betrekking

tot

beheersmaatregelen en de hiervoor verzamelde literatuur. In aanvulling hierop is via de on-line zoeksystemen Medline en Nioshtic chemisch/technische en arbeidshygiënische literatuur verzameld. Trefwoorden waren

“veterinary”;

“sedation”;

“dental”;

“anesthesia”

“occupational health”; “adverse”; “ambulance”;

of

“anaesthesia”;

“laboratory animals”, in

wisselende combinaties. Voorts is via de algemene Internet-zoekmachine ‘Google’ gezocht naar niet-wetenschappelijke en beleidsmatige informatie over de verschillende

sectoren,

zoals

adressenlijsten

en

jaarverslagen

van

beroepsverenigingen, regelgeving rond proefdieren en particuliere klinieken, en (consumenten)informatie op de websites van beroepsverenigingen, individuele dierenartsen en particuliere klinieken.

7

Interviews met sleutelfiguren Het gebruik van inhalatieanesthetica, de daarbij gehanteerde methoden, de mogelijkheden die zich in de praktijk voordoen om verbeteringen aan te brengen, en de belemmeringen die ondervonden worden bij het introduceren van deze verbeteringen, zijn besproken met de sleutelfiguren uit de volgende instellingen (alleen die instellingen worden genoemd waarvan informatie is gebruikt in de rapportage)7: -

Faculteit der Diergeneeskunde Utrecht (ontmoeting)

-

Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde (KNMvD) (ontmoeting)

-

Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, Stichting Bijzondere Tandheelkunde

-

Ambulancediensten

-

Nederlandse Raad voor Particuliere Klinieken

-

Ministerie van VWS, directie curatieve zorg, in verband met regelgeving rond particuliere klinieken

-

Anesthesiologen werkzaam in particuliere klinieken (11 klinieken)

-

Dierenartsen (13 klinieken)

-

Abortusklinieken (7 klinieken)

-

Leveranciers/fabrikanten

van

inhalatieanesthetica

(4

bedrijven)

en

anesthesieapparatuur (2 bedrijven) teneinde een indicatie te krijgen van de markt: de aard en het volume aan anesthetica en apparatuur, onderverdeeld naar de verschillende sectoren (klinieken, dierenartsen enz.). -

Vereniging voor dierenartsassistenten (Vedias)

-

Nederlandse Vereniging van Proefdierbedrijven (NVP)

7

De meeste personen zijn telefonisch benaderd. Indien er een ontmoeting is geweest, wordt dit vermeld. Namen van de geraadpleegde personen staan vermeld in bijlage 1.

8

-

Biotechnische

vereniging,

de

belangenorganisatie

voor

ondersteunend

personeel in proefdierbedrijven en –instituten -

Solvay Pharmaceuticals

-

Organon

Enquête onder dierproef laboratoria Tijdens de literatuurstudie bleek al snel dat er geen informatie te vinden was over de gehanteerde anesthesiologische technieken in dierproeflaboratoria. Daarom is besloten tijdens het symposium van de NVP ‘Ziek van Proefdieren’ een enquête uit te zetten om hierover meer informatie boven water te krijgen.

Werkplekbezoeken De volgende werkplekken zijn bezocht: -

De Faculteit Diergeneeskunde Utrecht, waar een gesprek is gevoerd met de hoogleraar anesthesiologie bij dieren, een veterinair anesthesioloog en de arbocoördinator.

-

Bij Solvay en bij Organon zijn bezoeken gebracht aan de dierproeflaboratoria.

-

Een tweedelijns dierenartsenpraktijk8 is bezocht waarbij uitleg is verkregen over de procedures rond en de werking van de apparatuur waarmee inhalatieanesthesie wordt gegeven.

-

Een symposium van de NVP is bezocht die als thema had gezondheidsrisico’s voor proefdierwerkers, met als titel ‘Ziek van Proefdieren’. Daar is met meerdere proefdierwerkers gesproken.

8

Een “tweedelijns” dierenartsenpraktijk behandelt enkel dieren die door andere dierenartsen zijn doorverwezen.

9

Blootstellingsmonitoring In de tweede fase van het onderzoek zijn blootstellingsmetingen verricht in die situaties -

waarvan uit de eerste fase bleek dat de risicopopulatie een dusdanige omvang had, dat het nadere aandacht rechtvaardigde,

-

er volgens literatuurgegevens of anderszins aanwijzingen waren dat er aanzienlijke blootstelling kon optreden, en

-

er onvoldoende kennis beschikbaar was over de heersende blootstellingsniveaus.

Op basis hiervan zijn bij de volgende instellingen blootstellingsmetingen uitgevoerd: -

drie diergeneeskundige praktijken

-

twee dierproeflaboratoria

Alle metingen zijn uitgevoerd door de Arbo Unie. In tabel 2 wordt aangegeven welke meetmethodieken zijn gehanteerd in de verschillende locaties.

10

Tabel 2 Karakterisering van de meetsessies die zijn verricht in onderhavig onderzoek Type instelling Veterinaire praktijk

Veterinaire praktijk

Veterinaire praktijk Dierproeflaboratorium, semi-commercieel

Diersoorten 2 honden, een konijn en een kat

Meetmethoden Taakgerichte persoonsgebonden metingen m.b.v. PM3010 monitor (infrarood fotospectrometer); Achtergrondmetingen m.b.v. MIRAN 1-B (infrarood fotospectrometer) 2 katten Taakgerichte persoonsgebonden metingen m.b.v. PM3010 monitor (infrarood fotospectrometer); Achtergrondmetingen m.b.v. MIRAN 1-B (infrarood fotospectrometer) Een paard, een Ruimtemetingen m.b.v MIRAN veulen en 4 honden 1-A (infrarood fotospectrometer) muizen

Dierproeflaborator muis ium, nietcommercieel (wetenschappelijk)

Persoonsgebonden metingen m.b.v. MIRAN 1-A (infrarood fotospectrometer) Persoonsgebonden metingen m.b.v. MIRAN 1-A (infrarood fotospectrometer) Achtergrondmetingen m.b.v. MIRAN 1-A (infrarood fotospectrometer)

11

Opmerkingen Gemeten aan lachgas

Gemeten aan lachgas

Gemeten aan isofluraan. Geen persoonsgebonde n metingen. Gemeten aan lachgas Gemeten aan lachgas

12

3.

Resultaten

In fase 1 van het onderzoek zijn de volgende sectoren geïdentificeerd als werkplekken in Nederland waar inhalatieanesthesie of -sedatie buiten ziekenhuizen wordt toegepast: 1. tandartspraktijken 2. abortusklinieken 3. overige particuliere klinieken9 4. ambulances 5. veterinaire praktijken 6. dierproeflaboratoria (wetenschappelijk en commercieel) De resultaten voor ieder van de genoemde 6 sectoren worden weergegeven in paragrafen 3.1 t/m 3.6, voor elke sector een paragraaf. Een paragraaf is als volgt opgebouwd: 1. Eerst wordt een algemene beschrijving gegeven van de sector, waarbij zoveel mogelijk relevante aspecten met betrekking tot inhalatieanesthesie worden behandeld, zoals: -

welke anesthesiologische technieken standaard worden toegepast,

-

welke type ingrepen worden verricht en met welke frequentie,

-

wie de anesthesie geeft (anesthesioloog, tandarts zelf, dierenarts zelf, anesthesiemedewerker),

-

aan wie de anesthesie wordt gegeven (diersoort, soort patiënt bij tandarts),

-

welke middelen standaard worden gebruikt (halothaan, isofluraan, lachgas),

-

andere relevante gegevens.

9

Onder ‘overig’ wordt hier verstaan exclusief tandartspraktijken en abortusklinieken.

13

2. Vervolgens wordt aangegeven welke gegevens zijn aangetroffen in de literatuur over de betreffende sector, en hoe die gegevens zich verhouden tot de Nederlandse situatie. 3. Daarna komt de Nederlandse situatie aan bod: de omvang van de risicopopulatie, blootstellingsniveaus die in Nederland zijn gemeten en mogelijkheden voor beheersing van de blootstelling. Voor één van de geïdentificeerde sectoren, namelijk de dierproefbedrijven, bleek dat er noch literatuur noch informatie over de gehanteerde anesthesiologische technieken beschikbaar was. In overleg met de opdrachtgever is daarom besloten in deze sector een enquête te houden om hierover meer informatie boven water te krijgen. De enquête is uitgezet tijdens een symposium van het NVP (Nederlandse Vereniging van Proefdierkunde). Bij het kiezen van de locaties van de blootstellingsmetingen voor onderhavig onderzoek lag het in de bedoeling de instellingen zo te kiezen dat tevens de effectiviteit werd onderzocht van de beschermende maatregelen die in de verschillende locaties worden gebruikt, zoals bijvoorbeeld een veterinaire praktijk mèt en één zònder evacuatiesysteem. Het bleek echter niet mogelijk een zo specifieke selectie te maken.

14

3.1

TANDARTSPRAKTIJKEN

3.1.1 Beschrijving sector en technieken Tandartsen zijn niet gerechtigd zelf een patiënt een volledige narcose te geven. Dat recht is voorbehouden aan anesthesiologen. In verreweg de meeste behandelingen wordt enkel gebruik gemaakt van locale pijnbestrijding door de tandarts zelf. In bijzondere gevallen, met name bij zeer angstige en/of verstandelijk gehandicapte patiënten hebben tandartsen de mogelijkheid sedatie te geven indien ze daarvoor een opleiding hebben gevolgd. In veel gevallen wordt de sedatie gegeven met behulp van lachgas, maar ook kan er tegenwoordig orale medicatie worden gegeven met een vergelijkbaar effect. Echter, niet in alle gevallen is dit mogelijk. Sommige patiënten worden namelijk juist onrustiger in plaats van rustiger door orale middelen (Makkes, pers. med.). In de literatuur verschijnen geregeld artikelen waarin een nieuw type orale medicatie wordt aanbevolen, omdat de bestaande niet in alle gevallen het vereiste effect (rustige, medewerkende patiënt) sorteren (Milnes et al. 2000; Alcaino 2000). Volledige anesthesie wordt vooral gegeven bij behandeling van kleine kinderen met zuigflescariës, of bij verstandelijk gehandicapten die in één keer gesaneerd worden. Bij een dergelijke behandeling worden een groot aantal aangetaste tanden en kiezen getrokken. Er zijn slechts twee of drie plaatsen in Nederland buiten ziekenhuizen waar door anesthesiologen volledige anesthesie wordt gegeven bij tandheelkundige

behandelingen

(Craayenburch,

Stichting

Bijzondere

Tandheelkunde Rijnmond en Tandartspraktijk Milletstraat Amsterdam). In al deze gevallen wordt gebruik gemaakt van intraveneuze anesthesie. In onderstaande paragraaf (“Blootstelling aan inhalatieanesthetica”) wordt daarom volstaan met het beschrijven van de situatie die optreedt bij sedatie met behulp van lachgas. In principe zijn er twee methodes, via een kapje dat de mond en neus omsluit, of via een neusmasker. Neusmaskers zijn er in de enkelvoudige of in de dubbele variant.

15

De dubbele variant, het dubbelneusmasker, is een gespecialiseerd systeem dat tevens voor bronafzuiging zorgt. Bij gebruik van neusmaskers kunnen langere ingrepen worden verricht dan bij inzet van kapjes.

3.1.2 Blootstelling aan inhalatieanesthetica, literatuurgegevens Er zijn twee artikelen gevonden waarin niet wordt gespecificeerd hoe de inhalatieanesthetica werden toegediend. Die worden hieronder eerst besproken, gevolgd door de artikelen waarin de toedieningsmethode wèl wordt gespecificeerd. -

In een onderzoek van Henderson (2000) werden 6 patiënten gesedeerd met lachgas. Er was geen actieve ventilatie. Ruimteconcentraties waren gemiddeld 525 mg/m3, met pieken tot 1330 mg/m3. Metingen in de ademzone van de tandarts gaven waarden van gemiddeld 36 mg/m3.

-

In een Amerikaans onderzoek van Howard et al. (1997) wordt gemeld dat het gebruik van lachgas in de tandheelkunde vanaf 1980 tot 1990 sterk is toegenomen, vooral bij de behandeling van kinderen. Er wordt in het artikel aan

verscheidene

onderzoeken

gerefereerd,

waaruit

blijkt

dat

hoge

blootstellingniveaus kunnen optreden. Er worden aanbevelingen gedaan hoe de blootstelling gereduceerd kan worden. Belangrijke parameters zijn onderhoud van de apparatuur, juiste locatie van afzuigapparatuur, pasvorm van maskers, en of de patiënt spreekt of door de mond ademhaalt. Verder wordt de aanbeveling gedaan de afzuiging van het evacuatiesysteem in te stellen op 45 liter per minuut. De volgende artikelen bevatten wèl een specificatie van de toedieningsmethode. In alle gevallen gaat het om toediening via onder meer een neusmasker. Dat kunnen zowel enkelvoudige neusmaskers als dubbelneusmaskers zijn.

16

-

In een onderzoek in Groot-Brittannië (Girdler et al. 1998) werden zowel ruimte- als persoonsgebonden metingen verricht tijdens behandelingen onder sedatie met lachgas van 60 kinderen, variërend in leeftijd van 4 tot 15 jaar. Het lachgas werd toegediend met behulp van een enkelvoudig neusmasker. Bij de tandartsen werd in de ademzone tijdens de ingreep van ca. 2 uur concentraties gemeten van gemiddeld 401 mg/m3, en bij de assistenten 146 respectievelijk 127 mg/m3 lachgas10. Over een 8-urige werkdag komt dit neer op 74, 32 en 29 mg/m3. Ruimtemetingen leverden concentraties op van >190 tot 1022 mg/m3. De factoren die van invloed bleken op het blootstellingniveau waren de leeftijd van het kind (hoe jonger, hoe hoger de blootstelling) en de hoeveelheid toegediend lachgas.

-

In een onderzoek van Schuyt et al. (1986) werd de effectiviteit van een ‘airsweep’ gemeten: een luchtstroom langs de ademzone van de patiënt. Toediening van lachgas geschiedde met behulp van een enkelvoudig neusmasker. Met de air-sweep konden gemiddelde concentraties in de ademzone van de tandarts worden bereikt van onder de 48 mg/m3. Echter, piekconcentraties tot ca. 238 mg/m3 werden gemeten als de tandarts zich over de patiënt boog voor de afwerking van de vulling, en bij het praten en lachen van de patiënt.

-

In een Zweeds onderzoek (Andersson-Wenckert, 1989) werd de effectiviteit bepaald van een combinatie van dubbelneusmasker met kinmasker. Hiermee werd een reductie in blootstelling van 80% gerealiseerd. Indien alleen het dubbelneusmasker werd gebruikt, was de effectiviteit nog 65%11. De effectiviteit van een dubbelneusmasker wordt tevens bevestigd in een algemeen artikel van het NIOSH, waarin richtlijnen voor het gebruik worden gegeven, en

10

De twee assistenten hadden verschillende taken. In het onderzoek is gebruik gemaakt van de tracergas argon. Absolute blootstellingsgetallen zijn derhalve niet relevant. 11

17

waarin wordt gemeld dat (in vertaling) "onderzoek van NIOSH heeft aangetoond dat blootstellingsniveaus onder de 48 mg/m3 worden gerealiseerd". In tabel 3 worden de belangrijkste bevindingen uit de literatuur samengevat, exclusief een onderzoek van Schuyt uit 1998. In dat onderzoek werden verschillende maatregelen op hun effectiviteit getoetst en vergeleken met een situatie zonder maatregelen. De resultaten daarvan zijn zodanig gedetailleerd dat die een afzonderlijke beschrijving rechtvaardigen, en daarom worden ze apart weergegeven in tabel 4. Tabel 3 Samenvatting literatuurgegevens blootstelling van tandartsen en assistenten aan lachgas Auteur

Aantal metingen

Girdler et al. 1998

60

Schuyt at al. 1986

2

Henderson 2000

3

Resultaten persoonsgebonden metingen in mg/m3 401 (tandarts, gemiddeld), 146 en 127 (2 assistenten, gemiddeld)

Resultaten Tijdsduur ruimtemetin- van de gen in mg/m3 ingreep

Opmerkingen

190-1022 (laagste en hoogste waarde)

2 uur

48 mg/m3 (tandarts gemiddeld), 238 mg/m3 (tandarts piek) 36 (tandarts, gemiddeld); 76 (piek)

geen

10 min.

Kinderen van 415 jaar; toediening via enkelvoudig neusmasker; geen actieve ventilatie Toediening via enkelvoudig neusmasker; airsweep

525 (gemiddeld), 1330 (piek)

3 uur

Toedieningsmethode niet bekend; geen actieve ventilatie

Volgens Makkes (pers. med.) komt het toedienen van lachgas via een ‘kapje’ ook voor. De patiënt wordt dan gesedeerd met behulp van een enkelvoudig masker dat mond en neus omsluit. Vervolgens wordt een korte ingreep gedaan (bijvoorbeeld een extractie). Langere behandelingen, bijvoorbeeld een vulling zetten, zijn bij

18

deze techniek niet mogelijk. Er zijn in de literatuur geen meetgegevens gevonden voor deze werkmethodiek. Gezien het feit dat de methodiek analoog is aan een inleiding met kapje bij een algehele anesthesie, kan verwacht worden dat hoge blootstellingsniveaus optreden, zelfs als rekening wordt gehouden met de lagere doses bij sedatie ten opzichte van een algehele narcose. Dit wordt bevestigd door niet-gepubliceerde gegevens van Schuyt, waarin blootstellingsniveaus tot 1670 mg/m3 werden gemeten (tgg 15 min.). Tabel 4

Blootstelling van tandartsen aan lachgas (mg/m3) tijdens inhalatiesedatie (Bron: Schuyt, 1998).

Status

Sedatie-

patiënt

duur

Conditie

Aantal

Sedatie

Hoogste piek

sedaties m (sd)

in min. Niet-angstig 23 ± 11

Angstig

Verstandelijk

gehan-

21 ± 8

21 ± 6

O

6

106 (82)

1045

TM, GM, AS

6

49 (46)

950

TM, GM, KM

6

30 (19)

893

TM, GM, DM

13

32 (27)

1254

O

11

414 (72)

2774

TM, GM, KM

4

36 (8)

342

TM, GM, DM

7

27 (21)

380

O

7

838 (365)

2067

TM, GM, DM

7

156 (44)

1368

dicapt O = oorspronkelijke situatie (zonder maatregelen); TM = technische maatregelen (goed passend neusmasker, lekvrije aansluitingen, voldoende ventilatie, e.d.); GM = gedragsmaatregelen (instructie voor niet spreken en niet door de mond ademen); AS = gebruik air-sweep; KM = gebruik kinmasker; DM = gebruik van dubbelneusmasker; m = gemiddelde; sd = standaardafwijking

Uit bovenstaande tabel blijkt dat het gebruik van kinmaskers de grootste reductie oplevert. De hoge piekbelastingen die ondanks de getroffen maatregelen optreden, zijn volgens de auteur het gevolg van het feit dat de patiënt praat, door de mond 19

uitademt, en lacht tijdens de behandeling. Niet voor niets heeft de stof de naam ‘lachgas’ gekregen. Zeker bij verstandelijk gehandicapte patiënten worden instructies om niet te praten tijdens de behandeling niet nagevolgd. Veelal zijn ze daartoe niet in staat omdat ze de instructies niet of onvoldoende begrijpen. Maar ook bij andere patiënten kan het lachgas zorgen voor een euforische stemming, waardoor instructies worden genegeerd.

3.1.2.1 Determinanten van blootstelling Uit bovenstaande blijkt dat de volgende parameters van belang zijn voor de niveaus van blootstelling: -

de leeftijd van het kind (Girdler et al. 1998)

-

het type patiënt (gewoon, angstig, ernstig verstandelijk gehandicapt) (Schuyt 1998)

-

duur van de ingreep (hetgeen van invloed is op de toedieningsmethode) (Makkes, pers. med.)

-

combinatie van beheersmaatregelen (o.a. Schuyt 1986, Andersson-Wenckert 1989, Schuyt 1998)

Voorts is uiteraard de totale toevoer van lachgas van belang. Hoe groter de flow, hoe groter de kans op hogere blootstellingsniveaus.

3.1.3 Blootstelling aan inhalatieanesthetica, Nederlandse situatie 3.1.3.1 Omvang risicopopulatie In Nederland hebben de afgelopen 20 jaar ca. 300-350 tandartsen een cursus anesthesie gevolgd (Makkes, pers. med.). Een deel hiervan is intussen niet meer werkzaam, een ander deel heeft de techniek laten vallen. Naar schatting zijn er nu ongeveer 100-150 tandartsen die de techniek gebruiken. Op een totale populatie

20

van ca. 7000 praktiserende tandartsen betekent dat 1,4 – 2,1%. Wanneer ervan uit wordt gegaan dat een tandarts tijdens de behandeling terzijde wordt gestaan door één assistent, komt daarmee het aantal blootgestelde assistenten eveneens op 100150. Overigens is het van belang te beseffen dat de situatie in Nederland sterk afwijkt van wat in andere landen gebruikelijk is. Ten eerste zijn er in met name het Verenigd Koninkrijk en de VS aanzienlijk meer tandartsen die gebruik maken van lachgas; in de VS is het percentage ca. 50% (Howard 1997) en ook in het Verenigd Koninkrijk wordt het veelvuldig toegepast (Girdler et al. 1998)12. 3.1.3.2 Niveaus van blootstelling in Nederland Bij sedatie met lachgas is er geen duidelijk onderscheid tussen inleiding en onderhoudsfase. De hoeveelheid lachgas wordt trapsgewijs verhoogd totdat de gewenste mate van sedatie is bereikt. Indien sprake is van een korte ingreep (bijvoorbeeld één extractie), waarbij een enkelvoudig masker wordt gebruikt dat mond en neus omsluit, kunnen blootstellingsniveaus optreden die overeenkomen met de waarden die in de onderzoeken van Girdler et al. (1998) en Schuyt (niet gepubliceerd) zijn gevonden. Bij de tandartsen zelf wordt door Girdler et al. een concentratie van 401 mg/m3 gemeten over een periode van 2 uur (de duur van de ingreep). Dit is een overschrijding van zowel de MAC tgg 8u als de MAC tgg 15’. Bij de assistenten worden waarden van ca. 75% van de MAC tgg 8u bereikt. In het onderzoek van Schuyt (1998, zie tabel 4) worden bij ingrepen aan angstige patiënten, ook bij gebruik van neusmaskers, nog hogere waarden gevonden. Voor alle typen patiënten worden hoge piekwaarden gemeten, tot 15 maal de MAC. Bij verstandelijk gehandicapte patiënten zijn zowel de gemiddelde blootstelling als de piekbelastingen zeer hoog (zie tabel 4).

12

De analogie met bevallingen dringt zich hier op. Bij bevallingen in Nederland wordt ook veel minder gebruik gemaakt van sedatie dan in de meeste andere landen.

21

3.1.4 Mogelijkheden ter beheersing van de blootstelling Bij het beschrijven van de maatregelen die worden genomen ter beheersing van de blootstelling moet onderscheid worden gemaakt tussen angstige en geretardeerde patiënten13. 3.1.4.1 Angstige patiënten Bij langere ingrepen wordt thans in de meeste gevallen gebruik gemaakt van dubbelneusmaskers Makkes, pers. med.). Tandartsen die sedatie met lachgas geven hebben namelijk allemaal een cursus gevolgd, waarbij veel aandacht wordt besteed aan deze toedieningsmethode. Het gebruik van een kinmasker in combinatie met een dubbelneusmasker blijkt de bewegingsvrijheid van de tandarts teveel te beperken.

Bij

gebruik

van

dubbelneusmaskers

vond

Schuyt

(1998)

3

blootstellingsniveaus van 27 ± 21 mg/m . 3.1.4.2 Verstandelijk gehandicapte patiënten Vanuit arbeidshygiënisch perspectief verdient het gebruik van orale medicatie voor sedatie de voorkeur (bijvoorbeeld dormitol, valium). Nadeel is de mindere stuurbaarheid ten opzichte van lachgas. Indien orale sedatie niet mogelijk is, zou men, indien men geen risico wil lopen op blootstelling aan te hoge concentraties lachgas, volledige anesthesie moeten geven. Immers, zelfs indien alle mogelijke maatregelen zijn getroffen, vinden nog steeds aanzienlijke overschrijdingen van de MAC op, met piekbelastingen tot 1368 mg/m3. Voor relatief kleine, gemakkelijke behandelingen, zoals verwijderen van tandsteen, zal door tandartsen niet snel worden gekozen voor volledige anesthesie. Te meer daar dit alleen door een anesthesioloog mag worden gegeven. Het blijft derhalve zoeken naar een zo groot mogelijke verscheidenheid aan middelen die oraal kunnen worden gegeven. 13

Zoals gezegd worden normale patiënten in Nederland eigenlijk nooit gesedeerd met lachgas, er wordt volstaan met pijnstilling via een injectie.

22

Het additionele gebruik van een air-sweep zou eventueel uitkomst kunnen bieden, maar daarbij is het cruciaal de richting van de luchtstroom in de gaten te houden. Of het voor de tandarts en de assistent tegelijk mogelijk is om uit de luchtstroom te blijven, is zeer de vraag. Een andere optie is het gebruik van een kinmasker als aanvulling op het dubbelneusmasker, maar ook daarvoor geldt dat die te weinig bescherming biedt als de patiënt veel praat en lacht, en bovendien ondervinden tandartsen bij hun werkzaamheden teveel hinder van de kinmaskers. Indien de patiënt een dubbelneusmasker niet toelaat, kan gebruik worden gemaakt van een dubbelmasker (dat neus en mond omsluit) om de patiënt te sederen. Tijdens de ingreep, als het dubbelmasker is weggenomen, is minimaal een airsweep nodig. Voor langdurige ingrepen zijn er drie mogelijkheden. Er kan gekozen worden voor totale anesthesie of sedatie met behulp van intraveneuze middelen. Indien dit niet mogelijk is kan worden uitgeweken naar lachgas via een dubbelneusmasker. Bij onwillige patiënten is een dubbelmasker (dat neus en mond omsluit) nodig om de patiënt in de juiste sedatiediepte te brengen, waarna de sedatie moet worden onderhouden met behulp van het dubbelneusmasker in combinatie met minimaal een air-sweep. In alle gevallen dat aan air-sweep wordt ingezet moet vooraf zijn vastgesteld dat toepassing een kinmasker (bronafzuiging) onmogelijk is.

23

24

3.2

ABORTUSKLINIEKEN

3.2.1 Beschrijving sector en technieken Alle abortusklinieken die zijn benaderd maken gebruik van propofol, een intraveneus anestheticum. Bij 1e- termijnklinieken (tot ca. 11 weken) wordt enkel locale anesthesie gegeven, bij 2e-termijns (12 weken of meer) is het afhankelijk van de duur van de ingreep of er een eenmalige dosis propofol wordt gegeven (bij relatief korte ingrepen), of dat dit met een infuuspompje (bij de langduriger ingrepen) wordt toegediend.

3.2.2 Blootstelling aan inhalatieanesthetica In abortusklinieken vindt derhalve, voor zover thans bekend, geen blootstelling aan inhalatieanesthetica plaats.

25

26

3.3

OVERIGE PARTICULIERE KLINIEKEN

3.3.1 Beschrijving sector en technieken Onder ‘overige particuliere klinieken’ wordt verstaan: alle particuliere klinieken, met uitsluiting van de tandheelkundige en abortusklinieken. Voor de inventarisatie van deze sector is gebruik gemaakt van de ledenlijst van de NRPK (Nederlandse Raad voor Particuliere Klinieken). De 20 leden vormen echter slechts een deel van het totale bestand aan klinieken in Nederland, volgens de NRPK ca. 50%. Er bestaat geen centrale registratie van alle klinieken in Nederland (Van Beusekom, Hoogvliet, pers. med.). Adressen en andere gegevens van niet-geregistreerde klinieken kunnen enkel achterhaald worden door het raadplegen van advertenties in tijdschriften en via het Internet. De klinieken die bij de NRPK zijn aangesloten bieden een keur aan behandelingen aan. Meest voorkomende zijn echter de cosmetische ingrepen, vooral aan het aangezicht. Anesthesie wordt gegeven door anesthesiologen die veelal ook in naburige of aan de kliniek gelieerde ziekenhuizen werkzaam zijn. De technieken die worden gehanteerd variëren overeenkomstig het beeld dat naar voren is gekomen bij het onderzoek in ziekenhuizen (Van Raalte et al. 2001): -

Inductie wordt meestal intraveneus gedaan, maar ook komt het voor dat dampvormige inhalatieanesthetica worden gebruikt (halothaan, isofluraan of sevofluraan)

-

Per-operatief wordt gebruik gemaakt van intraveneuze technieken, maar ook van inhalatieanesthetica. Bij dit laatste wordt endo- of nasotracheaal (bij KNOingrepen) geïntubeerd, en wordt al dan niet additioneel gebruik gemaakt van lachgas. Soms wordt enkel zuurstof of een zuurstof/lucht-mengsel toegediend. Kapnarcose (sluderen) komt eveneens voor, maar slechts in een zeer beperkt aantal klinieken.

27

-

Bij alle geraadpleegde klinieken wordt, aldus de contactpersonen, de toediening van inhalatieanesthetica gestopt ruim voordat de ingreep ten einde is, en wordt de patiënt gewassen met zuurstof voordat deze naar de recovery gaat. In de recovery zijn in het algemeen geen brongerichte beschermende maatregelen aanwezig. Hooguit is ruimteventilatie aanwezig.

Het beeld dat naar voren komt ten aanzien van de anesthesie in particuliere klinieken komt sterk overeen met wat in ziekenhuizen gebruikelijk is. Hooguit wordt regionale en locale anesthesie meer toegepast. Geruchten als zouden klinieken minder voorzieningen hebben om beschermende maatregelen te nemen, kunnen niet worden bevestigd. Integendeel, de geraadpleegde klinieken stellen dat ze meer mogelijkheden hebben om maatregelen door te voeren, omdat ze niet worden belemmerd door restricties in de budgettering, wat bij ziekenhuizen wel het geval is. De stelling van de heer Van Beusekom (inspectie Volksgezondheid) is dat hierover geen algemeen geldende uitspraak kan worden gedaan. Er zijn klinieken waar de situatie optimaal is, maar ook komt het voor dat voorzieningen zeer te wensen overlaten. Bepalend

hierbij zijn de financiële situatie en de

veiligheidscultuur van individuele klinieken.

3.3.2 Blootstelling aan inhalatieanesthetica in particuliere klinieken, literatuurgegevens Er is slechts één artikel gevonden die betrekking heeft op particuliere klinieken. Het gaat om een onderzoek naar blootstelling aan desfluraan en lachgas bij ingrepen aan 20 kinderen in een oogheelkundige kliniek. De oogarts werd blootgesteld aan 22,4 ± 11,4 mg/m3 desfluraan en 22,04 ± 6,19 mg/m3 lachgas. Voor de anesthesioloog was dit respectievelijk 3,44 ± 1,84 mg/m3 desfluraan en 5,32 ± 2,72 mg/m3 lachgas (Byhahn et al. 1999). De significant hogere blootstelling van de oogarts komt voort uit het feit dat hij bij een dergelijke ingreep 28

dichter in de buurt van het gezicht werkt dan de anesthesioloog. De patiënt ademt voortdurend inhalatieanesthetica uit tijdens de ingreep. De oogarts wordt hieraan dus directer blootgesteld dan de anesthesioloog. Verder heeft de gevonden literatuur over inhalatieanesthesie betrekking op ziekenhuizen en klinieken als één groep ("theatres").

3.3.3 Blootstelling aan inhalatieanesthetica in particuliere klinieken in Nederland 3.3.3.1 Omvang blootgestelde populatie Er zijn in Nederland ca. 40 particuliere klinieken waarvan er 20 lid zijn van de NRPK. Het aantal blootgestelden hierbij is niet bekend. Een berekening is ook moeilijk

te

maken,

anesthesieassistenten,

omdat meerdere

chirurgen

en

werkplekken

anesthesiologen, hebben.

Het

maar

aantal

ook

‘extra’

blootgestelden (die dus alleen in klinieken worden blootgesteld) zal echter niet erg hoog zijn: een schatting van 3 extra blootgestelden per kliniek komt neer op 120 potentieel blootgestelde medewerkers. 3.3.3.2 Niveaus van blootstelling Gezien de overeenkomsten met hetgeen voor ziekenhuizen geldt wordt verwezen naar het rapport over de humane anesthesie: hoogste blootstellingsniveaus treden op bij kapnarcoses (sluderen), bij inleidingen met behulp van een enkelvoudig kapje, bij uitleidingen, en in de recovery (van Raalte et al., 2001). In het onderzoek van Byhahn et al. (1999) werd gevonden dat de blootstelling van de arts aanzienlijk hoger was dan van de anesthesioloog doordat hij dicht bij de bron (de mond van de patiënt) zijn werkzaamheden uitvoert. Bij cosmetische ingrepen aan het gezicht, het meest voorkomende type ingreep bij particuliere klinieken, kan verwacht worden dat hierdoor de kans op hoge blootstellingen 29

veelvuldiger zal optreden dan in ziekenhuizen, waar gemiddeld vaker andere typen ingrepen worden verricht. 3.3.3.3 Determinanten van blootstelling De factoren die bepalen hoe het blootstellingsprofiel er uitziet zijn dezelfde als die gelden voor ziekenhuizen. De belangrijkste zijn (Van Raalte et al. 2001): -

het al dan niet gebruiken van lachgas als potentiërend middel voor de potente inhalatieanesthetica;

-

het

toepassen

van

enkelvoudige

maskers

voor

de

toediening

van

inhalatieanesthetica, hetgeen vooral geschiedt bij korte ingrepen. Hoge blootstellingsniveaus worden dan vooral veroorzaakt door lekkage langs het masker; -

de anesthesieapparatuur (open / halfopen / halfgesloten / gesloten) : hoe meer open, hoe hoger de emissie;

-

de fase van de anesthesie: tijdens de inleiding, het moment van intubatie en van extubatie,

en

in

de

verkoeverkamer

kunnen

kortdurende

hoge

piekblootstellingen optreden. Van deze situaties scoort de inleidingsfase het hoogst. Zelfs wanneer de norm voor piekblootstellingen wordt gehanteerd (2 maal de MAC tgg 8u voor een 15 minuten tgg), treden veelvuldig overschrijdingen op; -

type ingreep: vooral bij ingrepen aan het gezicht is de kans op hoge blootstellingsniveaus groter dan bij ingrepen aan andere lichaamsdelen, omdat de chirurg zich dan dichterbij de uitademingszone van de patiënt bevindt.

N.B. Er wordt bij bovenstaande lijst van determinanten van blootstelling van uitgegaan dat in particuliere praktijken, conform de situatie in ziekenhuizen, de apparatuur goed is onderhouden, dat er geen grote lekkages zijn en dat evacuatiesystemen standaard aanwezig zijn (anders hadden deze factoren in de lijst moeten worden opgenomen).

30

3.3.4 Mogelijkheden ter beheersing van de blootstelling Hiervoor kan naadloos worden aangesloten bij wat voor ziekenhuizen geldt, namelijk dat voor veel ingrepen intraveneuze anesthesie de voorkeur heeft bij het reduceren of voorkomen van de blootstelling aan inhalatieanesthetica. Indien inhalatieanesthesie

wordt

toegepast,

kan

gebruik

worden

gemaakt

van

dubbelmaskers (ook in de peroperatieve fase) in combinatie met een basisset van organisatorische maatregelen. Voor een uitgebreide beschrijving van de mogelijkheden wordt verwezen naar het rapport van Van Raalte et al. (2001). Mogelijkerwijs is het nemen van maatregelen bij particuliere klinieken belangrijker dan bij ziekenhuizen omdat gemiddeld meer ingrepen dicht bij de uitademingszone van

de

patiënt

worden

verricht,

waardoor

gemiddeld

gezien

hogere

blootstellingsniveaus kunnen optreden. Dit geldt zowel de tijd-gewogengemiddelde blootstellingen als de piekblootstellingen. Inplementatie in particuliere klinieken van de beleidsregels die gelden voor ziekenhuizen kan overigens vergemakkelijkt worden doordat de anesthesiologen die werkzaam zijn in klinieken, meestal ook in een naburig of een aan de kliniek gelieerd, ziekenhuis werken, en ze daarmee reeds bekend zouden moeten zijn met de thans geldende regelgeving op dit gebied.

31

32

3.4

AMBULANCES

3.4.1 Beschrijving sector en technieken Alle in Nederland gebruikte ambulances zijn uitgerust met een sedativum, bestaande uit een mengsel van 50% zuurstof en 50% lachgas (merknamen Entonox of Demilox). Toediening gebeurt via een ‘on-demand’-systeem. Dit houdt in dat er een klep opengaat door de onderdruk van het inademen. Er is geen constante flow: de hoeveelheid ingeademd mengsel wordt enkel bepaald door het ademvolume van de patiënt. De klep sluit zich bij het uitademen, of bij het loslaten van het kapje. Specifieke situaties, beschreven in het protocol voor ambulancediensten staan toe dit aan een patiënt te geven, bijvoorbeeld wanneer een gebroken bot tijdelijk moet worden gezet. Ook tijdens de rit naar het ziekenhuis kan dit mengsel worden ingezet. Om te voorkomen dat de patiënt een te grote bewustzijnsverlaging krijgt, moet deze het kapje zelf vasthouden. Bij het ' wegzakken' , wordt het kapje vanzelf losgelaten en wordt omgevingslucht ingeademd (Filippo, pers. med.). 3.4.2 Blootstelling aan inhalatieanesthetica in ambulances, literatuurgegevens Er is één referentie gevonden over blootstelling aan lachgas in ambulances (Ilsley et al. 1989). Het betreft een Australisch onderzoek. De onderzoekers reden mee bij 215 ritten. In 20 van deze gevallen werd Entonox toegediend en werden metingen verricht. Het toedienen van het lachgas/zuurstof-mengsel vond plaats op dezelfde wijze als in Nederland gebruikelijk is (demand-valve system). Tijdgewogengemiddelde concentraties over een werkdag waren laag door de lage frequentie van gebruik van lachgas. Naar schatting werd in ongeveer 3% van de ritten lachgas toegediend (10% van de spoedritten, die op hun beurt ongeveer 30% van het totaal aantal ritten beslaan).

33

Piekconcentraties lachgas in de ademzone van zowel de verpleegkundige als de chauffeur kwamen echter voor tot boven 7600 mg/m3 als de ramen dicht waren (gemiddelde duur 11,4 minuten), en tot 3800 mg/m3 als ze open waren (gemiddelde duur 13,8 minuten). De hoogste momentane piekbelastingen waren ca. 100.000 mg/m3 voor de ambulancemedewerker en 60.000 mg/m3 voor de chauffeur. In het artikel wordt aanbevolen om deze piekbelastingen tegen te gaan door het gebruik van brongerichte maatregelen zoals een actieve gasevacuatie bij de uitgang van het toestel. 3.4.3 Blootstelling aan inhalatieanesthetica in Nederlandse ambulances 3.4.3.1 Omvang risicopopulatie In 1999 waren er 3500 ambulancemedewerkers werkzaam in Nederland, en werden 770.000 ritten gedaan (http://www.ambulancezorg-wg.nl/publiek/kengetallen.htm). Navraag bij de GG&GD Haarlem leverde voor de Nederlandse situatie het volgende beeld op: de helft van de ritten zijn spoedritten, en er wordt slechts in ongeveer 0,5% van het totaal aantal ritten lachgas toegediend. Het verschil met de Australische situatie komt voort uit het feit dat Nederlands ambulancepersoneel, in tegenstelling tot wat in veel andere landen het geval is, gemachtigd is om behalve Entonox ook invasieve (via injectie) pijnstilling te geven. Door het toenemende aanbod van dit soort middelen zou het gebruik van Entonox afnemen (Koemeester, pers. med.). 3.4.3.2 Niveaus van blootstelling Gezien het feit dat toediening op dezelfde wijze plaatsvindt als hetgeen voor de Australische situatie is beschreven, kan ervan worden uitgegaan dat dezelfde niveaus van blootstelling optreden. Het enige verschil is wellicht dat toediening van lachgas in Nederland iets minder vaak voorkomt. Metingen in Nederlandse ambulances om te toetsen of inderdaad dergelijke piekbelastingen optreden, bleken niet te realiseren. Door de lage frequentie zou men minimaal een week mee moeten 34

met een ambulance om überhaupt een meting te kunnen uitvoeren. Een simulatie met behulp van een fantoom (pop) werd als te weinig realistisch beschouwd, en tot slot waren er medisch-ethische bezwaren tegen het inzetten van vrijwilligers. 3.4.3.3 Determinanten van blootstelling Er bestaat maar één wijze van toediening in Nederlandse ambulances. De enige factor die is geïdentificeerd als zijnde van invloed op het niveau van blootstelling, si of de ramen van de ambulance open of dicht zijn. 3.4.4 Mogelijkheden ter beheersing van de blootstelling Volgens Koemeester (pers. med.) neemt het gebruik van Entonox reeds af door een toenemend aanbod van alternatieve, orale of invasieve middelen. Dit is tevens eerste keus als het gaat om maatregelen om de blootstelling te reduceren. Bij gebruik van Entonox kan voorts een brongerichte afzuiging worden gekoppeld aan de uitgang van het toestel. Een andere optie is het gebruik van een dubbelmasker, eventueel in combinatie met een kinmasker. Uit het onderzoek van Schuyt (1998), gedaan tijdens tandheelkundige ingrepen (zie hiervoor ook tabel 4), blijkt dat dit een aanzienlijke reductie van blootstelling kan opleveren. Echter, soms zullen kinmaskers niet kunnen worden ingezet, bijvoorbeeld bij hoofdletsels. En het gebruik van dubbelmaskers zal de schaarse ruimte in de ambulance nog kleiner maken, omdat dubbelmaskers voorzien moeten zijn van aparte afzuiginstallaties.

35

36

3.5

VETERINAIRE PRAKTIJKEN

3.5.1 Beschrijving sector en technieken Er zijn verschillende typen dierenartsenpraktijken of veterinaire klinieken, afhankelijk van de diersoorten waarop ze zijn gespecialiseerd. De meest voorkomende zijn de praktijken voor kleine huisdieren (gezelschapsdieren). De meeste ingrepen worden verricht aan honden. Daarna, in volgorde van frequentie, katten, knaagdieren en vogels. Daarnaast zijn er gespecialiseerde klinieken voor paarden. Aangezien het aantal ingrepen aan landbouwvee te gering is om rendabel te zijn, worden de praktijken in landbouwgebieden in toenemende mate gecombineerde praktijken waar ook gezelschapsdieren worden behandeld. In veterinaire praktijken bestaan verschillende methoden om anesthesie te geven (bronnen: telefonische enquête, websites en literatuur): -

Via een injectie. Dit wordt vooral gedaan bij korte ingrepen. Als de patiënt (onverhoopt) tijdens de ingreep bij bewustzijn lijkt te komen, wordt nog een dosis gegeven. Dit was voorheen de meest gebruikte methode, maar wordt thans in toenemende mate vervangen door inhalatieanesthesie met of zonder intubatie (zie ook: Hellebrekers, 2001)

-

Inductie via een injectie. Vervolgens intuberen.

-

Inductie via een kapje. Vervolgens intuberen.

-

Alleen een kapje

De middelen die worden gebruikt zijn, in het geval sprake is van inhalatieanesthesie, halothaan (afnemend), isofluraan (toenemend), soms wel en soms niet in combinatie met lachgas. Inductie kan plaatsvinden met een injectie,

37

maar ook, in het geval inhalatieanesthesie wordt gegeven, met een kapje. Een kleine telefonische rondgang langs dierenartsenpraktijken levert het beeld op dat honden in de regel met een injectie worden ingeleid, waarna wordt geïntubeerd, met gebruikmaking van een gecuffte tube. Het aantal ingrepen aan katten is kleiner dan aan honden, en bovendien wordt slechts in 15% van de gevallen gebruik gemaakt van inhalatieanesthesie, tegen 56% bij honden (Hellebrekers 2001). Bij kleine ingrepen wordt gebruik gemaakt van een injectie met een sedativum of een anestheticum. Kleine dieren en vogels worden vaak met een kapje (met manchet ter afsluiting) onder narcose gebracht en niet geïntubeerd, maar dat is niet algemeen geldend (bron: telefonische enquête). Voor paarden wordt als inhalatieanestheticum halothaan of isofluraan gebruikt. Lachgas wordt nooit toegediend. Wanneer namelijk de lachgasconcentratie wordt berekend die nodig is voor een effectief resultaat bij paarden, komt men boven de 100% uit. Daarmee zou geen zuurstof meer kunnen worden toegediend en zou dus zuurstofgebrek ontstaan.

3.5.2 Blootstelling aan inhalatieanesthetica, literatuurgegevens In deze subparagraaf wordt eerst de geraadpleegde literatuur, voor zover relevant, samengevat. In een onderzoek van Meyer worden de volgende onderzoeksgegevens geciteerd: Ward et al. (1992) vond een gemiddelde concentratie halothaan in de ruimte van 78,4 mg/m3 gemeten in 8 verschillende OK' s van veterinaire praktijken zonder evacuatiesysteem. Met evacuatiesysteem daalden de concentraties tot gemiddeld 37,6 mg/m3. Manley et al. (1980) verrichtten metingen aan lachgas in 4 veterinaire OK' s zonder evacuatiesysteem. De gemiddelde lachgasconcentraties in de ruimte

38

waren 203 mg/m3. In een universitaire kliniek werd 112 mg/m3 halothaan en 380 mg/m3 lachgas gemeten. Hoerauf et al. (1998) verrichtten onderzoek naar de blootstelling aan lachgas en isofluraan in verschillende omstandigheden. Aanleiding was een onderzoek van Guirguis et al. (1990) waarin verhoogde concentraties methoxyfluraan, halothaan en lachgas waren gemeten in dierenklinieken. Hoerauf verrichtte de metingen bij de volgende technieken: intubatie met gebruik van cuff bij honden, intubatie zonder cuff bij katten, intubatie bij vogels zonder cuff (tube met zeer kleine diameter), en knaagdieren enkel met kapje. De inductie was in alle gevallen, behalve bij de knaagdieren, met behulp van een injectie. In de OK was er een evacuatiesysteem, in de inleidingsruimte niet. In de OK werden persoonsgebonden concentraties lachgas van 23,4 ± 18,8 mg/m3 en 14,4 ± 19 mg/m3 isofluraan gemeten. Piekbelastingen van meer dan 760 mg/m3 lachgas en 1520 mg/m3 isofluraan werden gemeten tijdens de inleiding en de uitleiding. In de inleidingsruimte, waar geen lachgas werd gebruikt, werd 40,3 ± 61,6 mg/m3 isofluraan gemeten met pieken van meer dan 2280 mg/m3. Hoerauf concludeert dat bij de grotere dieren de blootstelling vergelijkbaar was met de humane situatie, maar dat bij knaagdieren en vogels hogere blootstellingniveaus optraden. In een onderzoek van Korczynski (1999) werden metingen verricht in 10 dierenklinieken, waarvan 9 voor kleine huisdieren, en 1 paardenkliniek. Lachgas werd niet gebruikt. Het aantal operaties was ongeveer 2 per dag. Toediening was met of zonder rebreather-systeem (‘zonder’ houdt in een open systeem; ‘met’ betekent een half-open systeem, hetgeen wil zeggen dat het anestheticum deels wordt hergebruikt), afhankelijk van de grootte van het dier. Bij dieren zwaarder dan 7 kg werd de rebreather ingezet. Dierenartsen bleken bij de kleine huisdieren te worden blootgesteld aan 9,9 - 988 mg/m3 isofluraan of 5,6 – 96 mg/m3 halothaan; de assistenten aan 9,6 - 72 mg/m3 isofluraan of 3,04 – 26,6 mg/m3 halothaan. Bij de paardenkliniek was de blootstellingsconcentratie gemiddeld < 10 mg/m3. 39

Geconcludeerd werd dat bij kleine huisdieren hogere blootstellingconcentraties optraden, en dat het gebruik van het rebreather systeem de blootstelling aanzienlijk kon reduceren. Overigens werd in deze studie gevonden dat de hoogste blootstellingen optraden bij de uitleiding (het verwijderen van de tube): piekbelastingen werden gemeten van 360 mg/m3 bij een kat, 448 mg/m3 bij een hond, 1000 mg/m3 bij een paard, en 1216 mg/m3 bij een andere hond. Voorts wordt in dit artikel verwezen naar een aanzienlijk aantal onderzoeken, die tot gelijksoortige conclusies leiden als in het artikel zelf worden getrokken. In tabel 5 worden de belangrijkste gegevens uit de literatuur samengevat.

40

Tabel 5 Samenvatting van literatuurgegevens over metingen van inhalatie-anesthetica in veterinaire praktijken Auteur

Aantal metingen

Ward 1992 (in Meyer 1999) Manley et al. 1980 (in Meyer 1999) Manley et al. 1980 (in Meyer 1999) Hoerauf et al. 1998

8 OK' s

Persoonsgebon-den metingen in mg/m3

78 (gemiddeld, halothaan) 203 (gemiddeld, lachgas)

4 OK' s Universitaire kliniek 2 OK' s

2 inleidingsruimten Korczynski 1999 9 klinieken voor kleine huisdieren

Korczynski 1999 1 paardenkliniek

Ruimteconcentraties in mg/m3

Diersoort

Opmerkingen

Niet gespecificeerd

Zonder evacuatiesysteem; met evacuatie reductie naar gemiddeld 38 Zonder evacuatiesysteem

Niet gespecificeerd

112 (halothaan), 380 Niet gespecificeerd (lachgas) 23,4 ± 18,8 (lachgas), 14,4 ± 19 (isofluraan)

Honden, katten, knaagdieren, vogels

40,3 ± 61,6 (isofluraan) 10-1000 (dierenarts, isofluraan) of 5,6 - 96 (dierenarts, halothaan); 9,6 - 72 (assistenten, isofluraan) of 3,0 - 26,6 (assistenten, halothaan) < 10

Kat, hond

Met evacuatie; pieken tot 760 (lachgas) en 1520 (isofluraan); hogere blootstelling bij knaagdieren en vogels door ontbreken van intubatie Geen evacuatie; pieken tot 2280 (isofluraan); geen gebruik van lachgas Geen gebruik van lachgas; hoogste blootstellingen bij uitleiding: pieken van 360 (kat, isofluraan), 448 en 1216 (honden, isofluraan) Piek bij uitleiding: 1000 (isofluraan)

41

Uit tabel 5 komt het volgende beeld naar voren. Bij toediening van inhalatieanestheticum via een gecuffte tube zijn de gemiddelde niveaus van blootstelling aan anesthetica volgens deze literatuurgegevens in het algemeen ver onder de MAC, al worden ook wel overschrijdingen geconstateerd. Piekbelastingen tot 8 maal de MAC voor isofluraan en 5 maal de MAC voor lachgas werden gemeten, vooral bij het loskoppelen en verwijderen van de tube. Ook bij ingrepen aan katten kwamen in hetzelfde onderzoek overschrijdingen van de MAC voor bij loskoppelen en verwijderen van de tube. Voorts komen hoge blootstellingsniveaus voor bij ingrepen aan knaagdieren en vogels, indien gebruik wordt gemaakt van een enkelvoudig masker (Hoerauf et al. 1998). Bij paarden is de hoeveelheid toegediend anestheticum aanzienlijk hoger dan bij de gezelschapsdieren. Daarmee is er ook een grotere kans op hoge niveaus van blootstelling. Echter, juist door de grote hoeveelheden, en de daarmee gepaard gaande kosten, wordt in paardenklinieken zuinig omgegaan met de middelen, onder meer door het weglekken in de werkruimte tegen te gaan. Dit is in overeenstemming met hetgeen is gevonden in het onderzoek van Korczynski (1999). Ook hier geldt echter dat hoge piekbelastingen kunnen voorkomen bij de uitleiding (ca. 1000 mg/m3 isofluraan). Overigens hoeft bij paarden geen rekening te worden gehouden met de additieregel, aangezien geen gebruik wordt gemaakt van lachgas.

3.5.3 Blootstelling aan inhalatieanesthetica, Nederlandse situatie 3.5.3.1 Omvang risicopopulatie Er zijn in Nederland ca. 1000 praktijken voor gezelschapsdieren. Voorts zijn er ongeveer 20 klinieken voor paarden (Diergeneeskundig jaarboek 2001, KNMvD). Het aantal ingrepen bij honden is veruit het grootst. Bij katten worden minder ingrepen gedaan, en ze zijn meestal kort van duur. Ingrepen bij knaagdieren en vogels zijn veruit in de minderheid (Hellebrekers, 2001). Het opereren van 42

landbouwhuisdieren (koeien, varkens, schapen, geiten e.d.) komt bijna niet voor. Alleen als er sprake is van een exemplaar dat een hoge financiële waarde heeft, zoals bijvoorbeeld een fokstier, wordt desgewenst een operatie overwogen. In de meeste gevallen wordt een ziek landbouwhuisdier door de dierenarts afgemaakt (“ge-euthanaseerd”) (van Oostrum, pers. med.). Ingrepen bij koeien die wel worden gedaan zijn bevallingen of het verwijderen van objecten uit de maag. Dit gebeurt onder plaatselijke of regionale anesthesie, in combinatie met een kalmeringsmiddel (bron: verscheidene dierenartsen). Een nieuwe ontwikkeling is dat er gespecialiseerde tweedelijnsklinieken zijn opgericht. Deze klinieken werken alleen met verwijzing. De achtergrond is dat consumenten alsmaar meer geld lijken over te hebben voor hun huisdieren, en daarmee tegelijk optimale zorg verwachten. In 2000 waren circa 400 dierenartsen lid van de Groep Geneeskunde Paard. Hiervan is slechts een deel dagelijks betrokken bij ingrepen aan paarden. Het aantal paardenklinieken waar dat wel dagelijks gebeurt wordt geschat op 20. Per ingreep zijn meestal 2 mensen aanwezig (arts en assistent); naar schatting zijn er per kliniek 4-6 personen die geregeld worden blootgesteld, hetgeen neerkomt op 80120 personen in totaal (pers. med. Hellebrekers). In 2001 waren er in Nederland ca. 1000 veterinaire praktijken. Het aantal dierenartsen is ca. 2500-3000. Het aantal assistenten dat lid is van de Vedias (Vereniging voor dierenartsassistenten) is ca. 1450. Geschat wordt dat er ongeveer het dubbele aantal (ca. 3000) actief zal zijn. 3.5.3.2 Gebruikte anesthesiologische technieken In een onderzoek van Hellebrekers (2001) is door middel van een enquête een inventarisatie gemaakt van de veterinaire praktijk in Nederland. Daarbij is onderscheid gemaakt tussen gezelschapsdieren (honden en katten) en paarden.

43

De keuze voor de anesthesiologische techniek wordt door de volgende factoren bepaald: -

Het dier: grootte en soort, en lichamelijke gesteldheid

Inhalatieanesthesie is de meest voorkomende techniek bij paarden. De middelen die voor paarden worden gebruikt zijn halothaan en isofluraan, waarvan alleen de laatstgenoemde in Nederland is geregistreerd. Lachgas wordt bij paarden niet gebruikt. Intraveneuze technieken komen eveneens voor bij paarden. Uit onderzoek van Hellebrekers (2001) blijkt dat 56% van de dierenartsen bij paarden standaard inhalatieanesthesie toepassen. Anesthesie bij honden en katten kan worden uitgevoerd door middel van inhalatoire of intraveneuze technieken. Knaagdieren zijn zeer gevoelig voor anesthesie. Vaak komt onderkoeling voor na de ingreep. Bij dit type dieren wordt daarom vaak gekozen voor inhalatieanesthesie omdat die beter beheersbaar is dan de intraveneuze technieken ("als het er eenmaal in zit, krijg je het er niet zomaar uit"). Echter, anesthesie met behulp van een eenmalige injectie is het goedkoopst en makkelijkst, en wordt daarom nog steeds het meest toegepast. Bij vogels wordt meestal gekozen voor anesthesie met enkel een kapje, maar ook wordt geïntubeerd. Zieke, oude of juist zeer jonge dieren lopen een extra risico bij het gebruik van krachtige intraveneuze middelen. Vooral bij dieren met hartproblemen is het gebruik van intraveneuze technieken gecontraïndiceerd. In die gevallen wordt meestal gekozen voor inhalatieanesthesie. Uit het onderzoek van Hellebrekers (2001) blijkt dat indien het dier niet gezond is, 46% van de respondenten bij honden, 51% bij katten en 26% bij paarden overstapt op inhalatieanesthesie.

44

-

Kosten

De prijs van nieuwe apparatuur die benodigd is voor het veilig inzetten van inhalatieanesthesie, inclusief de daarvoor benodigde beschermende maatregelen, vormen voor veel praktijken een extra drempel om standaard op deze techniek over te stappen. In tegenstelling tot wat bij de humane gezondheidszorg geldt, met uitzondering van de plastische chirurgie, moeten eigenaren van huisdieren de ingrepen “uit eigen zak” bekostigen. Hierdoor heeft de dierenarts een extra prikkel om de kosten zo laag mogelijk te houden. Hoewel dit aspect geen onderdeel vormde van onderhavig onderzoek, was bij navraag hiernaar menig dierenarts van mening dat de kosten niet zodanig hoog uitvallen dat dit een belemmering zou moeten vormen voor het nemen van voldoende beschermende maatregelen. Vooral dierenartsen die de stap al hadden gewaagd waren deze menig toegedaan. -

Expertise van de dierenarts en aanwezigheid van apparatuur

Bij de humane gezondheidszorg is er bij grote ingrepen een anesthesioloog voorhanden. Of, in het geval van tandartsen, is er een opleiding gevolgd waarmee sedatie kan worden gegeven. Dierenartsen moeten echter in de meeste gevallen beide doen, ook al worden ze bijgestaan door een assistent. Er worden cursussen gegeven aan de faculteit der diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht, waar jaarlijks door ca. 50-75 dierenartsen aan wordt deelgenomen. Uit meerdere gesprekken

met

dierenartsen

is

gebleken

dat

de

interesse

voor

de

inhalatietechnieken als alternatief voor de eenmalige injectie (met eventueel een extra dosis tijdens de ingreep), toeneemt. Inhalatieanesthesie wordt beschouwd als een meer verfijnde techniek. Nadeel zijn de hogere kosten van de benodigde apparatuur. In de meeste gevallen betreft dit tweedehands apparatuur die is overgenomen uit de humane gezondheidszorg.

45

- Duur van de ingreep Bij korte ingrepen wordt veelal volstaan met een eenmalige injectie. Uit het onderzoek van Hellebrekers (2001) blijkt dat de duur van de ingreep bij honden in 56%, bij katten in 68% en bij paarden in 48% van de gevallen reden is voor dierenartsen om inhalatieanesthesie toe te passen. 3.5.3.3 Niveaus van blootstelling in de Nederlandse veterinaire praktijk Bij aanvang van het onderzoek zijn geen openbare literatuurgegevens aangetroffen aangaande de blootstelling aan inhalatieanesthetica in Nederland. Daarom is besloten om in de tweede fase van het onderzoek een aantal metingen te laten uitvoeren in diergeneeskundige praktijken. Tezelfdertijd kwam een onderzoek van Schuyt (2002) beschikbaar met resultaten van metingen bij een veterinaire praktijk in Nederland. Ook daarvan is gebruik gemaakt. Voorts is met behulp van deze gegevens een vergelijking getrokken met hetgeen in de internationale literatuur is gevonden bij vergelijkbare omstandigheden ten aanzien van de gehanteerde anesthesiologische technieken en beheersmaatregelen. Een probleem bij de vergelijking is dat het gebruik van lachgas bij anesthesie van gezelschapsdieren in Nederland veelvuldig voorkomt, terwijl dat in andere landen veel minder het geval is. De redenen hiervoor lijken vooral van historische aard. Er zijn geen aanwijzingen dat behalve het gebruik van lachgas, er nog andere structurele verschillen bestaan tussen wat in Nederland en in andere landen normaliter wordt toegepast. De resultaten van de metingen die voor onderhavig onderzoek zijn uitgevoerd op 3 locaties (meetlocaties 1 t/m 3), alsmede van een door Schuyt uitgevoerd onderzoek in 2002 (meetlocatie 4), worden hieronder weergegeven.

46

MEETLOCATIE 1 In een praktijk in Nederland werden persoonsgebonden en ruimtemetingen verricht bij ingrepen aan vier dieren, twee honden, een kat en een konijn (Van der Waal, 2002). Voor alle ingrepen gold: -

inductie was intraveneus

-

er werd een combinatie van lachgas en dampvormig anestheticum (halothaan of isofluraan) gebruikt in de onderhoudsfase

-

het anesthesietoestel bestond uit een circle-systeem

-

de flow van lachgas bedroeg 1 l/min.

Bij de twee honden en de kat werd het mengsel toegediend met behulp van een gecuffte tube. De cuffdruk werd niet gecontroleerd. Er werd enkel kwalitatief gecontroleerd of de cuff goed afsloot. Bij het konijn werd het mengsel toegediend met een kapje dat neus en bek omsloot. De resultaten van de metingen staan samengevat in tabel 6. Tabel 6 Concentraties lachgas bij ingrepen aan vier dieren in een veterinaire praktijk in Nederland (meetlocatie 1) Diersoort

Type ingreep

hond

röntgenonderzoek

hond konijn

sterilisatie Verwijderen gezwel bij keel Verwijderen oog

kat

Resultaat persoonsgebonden meting tgg ingreep (mg/m3) 223

Resultaat ruimtemeting (mg/m3)

Duur ingreep

Opmerkingen

53

24'

657 982

372 233

69' 35'

Ruimtemeting enkel in inleidingsruimte, niet in onderzoekkamer

492

220

20'

47

Lekkage langs kapje, piekbelasting tot 2100 mg/m3

Uit deze gegevens blijkt dat in deze meetlocatie forse overschrijdingen van de MAC voorkomen. In de kliniek waren geen brongerichte maatregelen aanwezig. De ruimtelijke ventilatie stond het grootste deel van de tijd uit in verband met het lawaai dat dit veroorzaakte. De auteur (Van der Waal) berekent op basis van de meetresultaten een tgg-8u van 100 - 300 mg/m3. MEETLOCATIE 2 Bij een tweede kliniek werd door dezelfde auteur (Van der Waal) gemeten tijdens twee ingrepen aan katten. De flow van lachgas was bij deze kliniek 0,5 l/min. De overige omstandigheden (circle-systeem, gecuffte tube) waren hetzelfde als in de eerste kliniek. Ook hier waren geen brongerichte maatregelen aanwezig. De gemiddelde blootstelling tijdens de twee ingrepen (totale duur ca. 75' ) bedroeg 568 mg/m3; de achtergrondconcentratie tijdens de ingrepen was 317 mg/m3. De uitgang van het anesthesietoestel bleek een grote bron van verontreiniging te zijn: er werden daar concentraties gemeten van 3800 - 6840 mg/m3. MEETLOCATIE 3 In een kliniek werd de concentratie isofluraan gemeten tijdens ingrepen aan een paard, een veulen en vier honden (Heussen, 2002). Bij dit onderzoek werden geen persoonsgebonden metingen verricht, maar werd met behulp van een infraroodspectrometer gezocht naar bronnen van verontreiniging. Slechts drie maal werd - momentaan - in de ademzone van de dierenarts gemeten. In twee gevallen werden daarbij concentraties gemeten in de buurt van de MAC voor isofluraan (152 mg/m3). In het derde geval werd een concentratie isofluraan gemeten van 8,4 mg/m3. Belangrijkste bronnen van verontreiniging bleken lekkende tubes en een lekkende koppeling tussen de capnograaf en de afzuiging. Bij alle ingrepen werden hoge concentraties isofluraan gemeten in de buurt van lekkende koppelingen.

48

Tevens werd een hoge concentratie gemeten tijdens het uitwassen14 van het paard, waarbij niet werd afgezogen (> 380 mg/m3, de detectiebovengrens van de meetapparatuur). De auteur concludeert dat er onvoldoende onderhoud van apparatuur plaats vindt. Ook stelt hij dat in deze kliniek de blootstellingssituatie bij de gezelschapsdieren slechter is dan bij de paarden. MEETLOCATIE 4 (Schuyt 2002) In een onderzoek van Schuyt (2002) bij een diergeneeskundige praktijk werden persoonsgebonden metingen verricht tijdens twee ingrepen aan honden. Ook hier was geen actieve ruimteventilatie aanwezig. De tgg blootstellingen aan lachgas tijdens

de

ingrepen

bedroegen

achtergrondconcentraties

in

de

respectievelijk onderzoekkamer

4 en

en de

27

mg/m3.

recovery

De

waren

3

respectievelijk 21 en 148 mg/m . In de recovery werd bij de bek van één van de honden een bronsterkte van 340 mg/m3 gemeten.

3.5.3.4 Determinanten van blootstelling Uit bovenstaande gegevens blijkt dat de blootstellingsniveaus worden bepaald door: -

de diersoort, waaraan een ingreep wordt verricht;

-

het type ingreep;

-

de gebruikte flow van inhalatieanesthetica;

-

de gebruikte toedieningssystemen (open / halfopen / halfgesloten / gesloten) en applicatievormen (kapje met of zonder manchet, kooi, wel of niet geïntubeerd en met of zonder cuff);

-

de staat van onderhoud van de apparatuur;

-

het al dan niet aanwezig zijn van een evacuatiesysteem.

14

Uitwassen: met een overmaat zuurstof worden de inhalatieanesthetica uit het lichaam van de patiënt ‘verdrongen’.

49

3.5.4 Vergelijking van de literatuur met de voor dit onderzoek verrichte metingen in Nederland Bij een vergelijking van wat in de literatuur is gevonden met de resultaten van de recente metingen in Nederland vallen twee zaken op. Ten eerste is er een grote variatie in de resultaten binnen Nederland. Bij de metingen die door de Arbo Unie zijn verricht in drie praktijken (meetlocaties 1, 2 en 3 hierboven) zijn de blootstellingsniveaus aanzienlijk hoger dan in de praktijk die door Schuyt is onderzocht (meetlocatie 4). De hoge blootstelling bij de ingreep aan het konijn is verklaarbaar. De toedieningsmethode was een kapje dat bleek te lekken. Bovendien werd de ingreep gedaan in de buurt van de bek van het konijn. Maar verder zouden de verschillen enkel verklaard kunnen worden uit een verschil in de staat van onderhoud van de apparatuur. Dit kan echter niet hard worden gemaakt. Voorts kan worden gesteld dat het beeld dat in de internationale literatuur naar voren komt overeen komt met hetgeen in Nederland is aangetroffen, namelijk hoge blootstellingsniveaus bij ingrepen aan knaagdieren die niet zijn geïntubeerd, lagere gemiddelde blootstellingsniveaus bij ingrepen aan paarden, en vooral het grote belang van onderhoud van de apparatuur. De concentraties die in drie van de vier onderzochte praktijken in Nederland zijn gemeten, zijn echter aanzienlijk hoger. De oorzaak hiervoor is waarschijnlijk de slechte staat van onderhoud van de apparatuur in de betreffende praktijken. De blootstellingsreductie die volgens de literatuur kan worden gerealiseerd door het gebruik van gecuffte tubes en een circle-systeem lijkt door het slechte onderhoud volledig te worden tenietgedaan. 3.5.5 Mogelijkheden ter beheersing van de blootstelling Ook bij de diergeneeskunde kan in veel gevallen gebruik worden gemaakt van intraveneuze anesthesie in plaats van inhalatieanesthesie. Onderzoek van Glowaski et al. (1999) en van Short et al. (1999) toont aan dat propofol een goedwerkend 50

anestheticum is voor gezelschapsdieren. Tijdens een werkbezoek aan een praktijk ten behoeve van onderhavig onderzoek werd een ingreep aan een hond verricht waarbij de anesthesie werd gedaan door middel van een infuuspomp met propofol. In een ander onderzoek (Machin et al. 2000) werd deze techniek toegepast bij eenden. In een onderzoek van Hubbell et al. (2000) wordt geconcludeerd dat intraveneuze anesthesie bij paarden een bruikbaar alternatief vormt voor inhalatieanesthesie. Het gaat hierbij niet om propofol, maar om een mengsel van opiaten. Kohler et al. (1999) vond dat kooldioxide (CO2) goed als anestheticum kan worden gebruikt bij ratten en cavia' s. Voor muizen bleek het niet geschikt omdat ze te snel bijkwamen uit de narcose. Volgens Hellebrekers (pers. med.) is CO2 echter geen haalbaar alternatief anestheticum. Wellicht kan verder onderzoek hiernaar opheldering geven, al is het gebruik van CO2 ook niet geheel zonder gevaar. Indien gebruik wordt gemaakt van inhalatieanesthesie is een goedwerkend evacuatiesysteem noodzakelijk om de blootstelling terug te dringen (onder meer Meyer, 1999; Wagner et al. 2000). Echter, slechts 5-10% van de veterinaire praktijken beschikt over een evacuatiesysteem (pers. med. Hellebrekers en van Oostrum). Het ontbreken van een evacuatiesysteem heeft vooral invloed op de concentraties in de werkruimte. Uit onderzoek van Ward (1992, geciteerd in Meyer 1999) blijkt dat de concentraties ongeveer gehalveerd kunnen worden indien een evacuatiesysteem aanwezig is. Voorts kan gebruik van een rebreathersysteem de blootstelling terugdringen. Hoewel daarover geen literatuur is gevonden, kan, analoog aan de humane anesthesie, er vanuit worden gegaan dat gebruik van een circle-systeem (halfgesloten) de blootstelling aanzienlijk zal kunnen reduceren. Bij de metingen die zijn verricht in Nederland kon dit beeld echter niet worden bevestigd. Ondanks het

gebruik

van

blootstellingsniveaus

gecuffte

tubes

aanzienlijk.

en

De

koppelingen en niet goed afsluitende cuffs. 51

een

oorzaken

circle-systeem hiervoor

bleken

waren

de

lekkende

Andere mogelijkheden om de blootstelling terug te dringen worden hieronder aangegeven. -

Een effectief middel is het beperken van de flow tot het laagst mogelijke niveau. Volgens Nieuwendijk (pers. med.) komt het nogal eens voor dat de flow hoger dan noodzakelijk wordt ingesteld.

-

Het blijkt cruciaal dat nauwkeurig, en liefst volgens een protocol, wordt gewerkt, waarbij vooral het tijdig uitschakelen van de toevoer aandacht verdient

-

Er dient gezorgd te worden voor goed onderhoud van apparatuur om lekkages te voorkomen.

-

Het gebruik van een dubbelmasker tijdens de peroperatieve fase, waarmee in de humane gezondheidszorg goede resultaten zijn behaald ten aanzien van de terugdringing van de blootstelling, komt in de Nederlandse veterinaire praktijk niet voor. Ook in de literatuur zijn hierover geen gegevens aangetroffen. Ze zijn wel op de markt, maar over hun effectiviteit kan thans derhalve niets worden gerapporteerd.

-

Op een enkele uitzondering na lijkt er in de veterinaire praktijken in Nederland (maar dat geldt ook voor andere landen) weinig aandacht te zijn voor blootstelling aan inhalatieanesthetica in recovery-ruimten. Vooral bij grotere dieren, bijvoorbeeld paarden, kan verwacht worden dat er aanzienlijke blootstelling kan optreden. In de recovery zou opbouw van de concentratie inhalatieanesthetica

tegengegaan

kunnen

worden

door

middel

van

ruimteventilatie met een voldoende groot ventilatievoud, in combinatie met locale afzuiging, bijvoorbeeld bij ieder hok.

52

3.6

DIERPROEFLABORATORIA

3.6.1 Beschrijving sector en technieken Er zijn in Nederland ca. 90 vergunninghouders voor dierproeven. Daarvan zijn er 30 industriële ondernemingen, 29 onderwijsinstellingen, en 12 landbouwkundige en

diergeneeskundige

instellingen.

In

2000

bedroeg

het

aantal

dierproefdeskundigen 32; dit zijn mensen die toezicht houden op het hele proces, dat wil zeggen de uitvoering van de experimenten, het verzorgen van de proefdieren, en de registratie en het beoordelen van de mate waarin het welzijn van de proefdieren wordt aangetast. Voorts waren er 4454 personen die dierproeven uitvoerden. Dit zijn veelal Aio’s, postdocs, en vaste medewerkers. Tot slot waren er 2100 personen die als ondersteunend personeel waren geregistreerd. Dit betreffen dierverzorgers en analisten. Bij de branchevereniging NVP (Nederlandse Vereniging van Proefdierbedrijven) zijn ca. 200 leden aangesloten. Behalve proefdierdeskundigen zijn ook hoofden van proefdierlaboratoria of –bedrijven lid. Het ondersteunend personeel is voor een groot deel lid van de Biotechnische vereniging. De meeste dierproeven worden verricht aan muizen (41,2 %) en ratten (24,4%). Andere belangrijke diergroepen zijn kippen (17,7%), vogels (3,7%), konijnen en cavia' s. Het aantal grotere zoogdieren (varkens, paarden, primaten) is beperkt. Bij ca. 70% van de dierproeven wordt geen anesthesie gegeven, deels omdat er “geen aanleiding toe is” (66%), deels omdat het experiment geen anesthesie toelaat, bijvoorbeeld bij hersenonderzoek (4%). Van de bovengenoemde 66% wordt in 23% van de proeven geen anesthesie gegeven omdat het proefdier reeds “ge-euthanaseerd” (eufemistisch vakjargon voor “afgemaakt”) wordt vóór de proef.

53

Hier komt tevens een groot verschil met de diergeneeskunde naar voren: hoewel er wel voorkeur bestaat voor een bepaalde anesthesiologische techniek, is het vaak de proef zélf die de anesthesie bepaalt. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan onderzoek naar gedrag na toediening van medicijnen. Daarnaast lijkt er wel in toenemende mate gebruik te worden gemaakt van inhalatieanesthesie waarbij ook wordt geïntubeerd, zelfs bij muizen (Bartels, Biotechische vereniging, pers. med.), maar uiteraard alleen als de proef dit toelaat.

3.6.2 Blootstelling aan inhalatieanesthetica, literatuurgegevens Er is één artikel gevonden dat specifiek handelt over blootstelling aan inhalatieanesthetica bij proeven aan ratten (Smit, 1995). De setting was een commercieel farmaceutisch bedrijf in Nederland. De metingen werden verricht onder de volgende omstandigheden: A. inductie met injectie, onderhoud via intubatie, halfgesloten systeem met mechanische ventilatie, afzuiging naar beneden door een rooster B. inductie in een kooi, onderhoud via een kapje (opensysteem) C. inductie in een kooi, onderhoud via een kapje, afzuiging naar beneden door een rooster D. inductie in een kooi in een zuurkast, onderhoud via een masker, afzuiging via een mobiel afzuigsysteem E. inductie in een kooi in een zuurkast, onderhoud via een soort dubbelmasker, afzuiging via een mobiel afzuigsysteem De resultaten van de metingen staan in tabel 7 weergegeven.

54

Tabel 7 Concentraties lachgas (in mg/m3) in de ademzone van de onderzoeker bij 5 verschillende toedieningsmethoden Toedie-

Periode

Concentratie

Concentratie

Concentratie

Concentratie

nings-

van meting lachgas tgg-1

lachgas tgg-

lachgas tgg-

lachgas tgg-8u.

methode

(min.)

15 min.

ingreep

min. (max.)

(max.) A

330

28

17

4

3

B

402

277

255

80

75

C

100

260

100

70

15

D

448

22

17

6

6

E

164

38

12

6

2

Uit de tabel blijkt dat de laagste concentraties voorkomen bij intubatie met behulp van een halfgesloten systeem, en bij het gebruik van het mobiele afzuigsysteem, dat door de betreffende onderzoekers zelf was ontworpen. De hoogste blootstellingsniveaus werden gevonden bij gebruik van open systemen, waarbij tevens de inductie werd gedaan in een niet-afgezogen kooi.

3.6.3 Blootstelling aan inhalatieanesthetica, Nederlandse situatie 3.6.3.1 Omvang risicopopulatie In 2000 bedroeg het maximale aantal mensen dat door dierproeven potentieel met anesthetica in aanraking komen, 6586 personen (32 proefdierdeskundigen + 4454 personen die dierproeven uitvoerden + 2100 ondersteunend personeel). Het daadwerkelijke aantal zal veel lager liggen, ten eerste omdat lang niet in alle gevallen gebruik zal worden gemaakt van inhalatieanesthetica, en ten tweede omdat slechts in 30% van de gevallen anesthesie wordt gegeven. Er is nergens informatie aangetroffen over de wijze waarop bij dierproeven anesthesie wordt gegeven. Ook navraag bij deskundigen die in de sector werkzaam zijn, leverde wat dit aspect betreft geen extra informatie op. Het blijft derhalve gissen naar de 55

omvang van de risicopopulatie. 3.6.3.2 Niveaus van blootstelling in Nederlandse als gevolg van dierproeven Volgens meerdere geraadpleegde ter zake kundigen dient onderscheid te worden gemaakt tussen de situatie in wetenschappelijke en in commerciële settings. In laatstgenoemde is de situatie gunstiger, onder meer omdat de experimenten een meer routinematig karakter hebben, en dus kan worden volstaan met een beperkt aantal (1 of 2) werkprotocollen. Daardoor lijkt het ook vrij gemakkelijk voor de commerciële instituten om beheersmaatregelen te treffen. Het gaat hierbij slechts om een zeer beperkt aantal bedrijven, die tevens het grootste deel van de dierproeven in Nederland uitvoeren. Ze hebben tevens zelf de apparatuur ontworpen om de blootstelling te beheersen. Wetenschappelijke dierproeflaboratoria zijn kleinschaliger, en er is veel meer variatie in het type experimenten. Voor elke serie experimenten dient dan een apart protocol te worden opgesteld. De situatie in dit type instituten is moeilijker in kaart te brengen. Ook daar geldt dat apparatuur veelal zelf is ontworpen, met als gevolg waarschijnlijk een grote variatie in niveaus van blootstelling. De indruk bestaat dat in vele instituten de situatie niet optimaal is: toediening vindt plaats via open systemen, afzuiging ontbreekt of functioneert niet goed, onderhoud van apparatuur laat te wensen over en er is onvoldoende aandacht voor de risico’s van blootstelling. Teneinde meer inzicht te krijgen in de situatie in wetenschappelijke instellingen is een enquête uitgezet tijdens een symposium van de NVP. De respons was echter te laag om significante uitkomsten te kunnen melden. Wel kon op grond van de geretourneerde formulieren het beeld worden bevestigd dat de variatie aan technieken groot is, zowel wat betreft de middelen als de toedieningsmethoden. Voorts zijn de volgende punten nog van belang bij de situatie rond proefdieranesthesie. In Nederland wordt veel met lachgas gewerkt, in andere landen (bijvoorbeeld in Groot-Brittannië) niet. Dit heeft een historische 56

achtergrond, maar volgens de voorstanders van het gebruik van lachgas zijn er ook voordelen aan verbonden (potentiëring, fine-tuning). In sommige laboratoria in Nederland is lachgas echter uitgebannen (experimentele chirurgie bij het AMC bijvoorbeeld) vanwege de gezondheidsrisico’s voor de medewerkers. Een ander punt is dat naar verluidt een klein aantal dierenlaboratoria nog ether gebruikt als anestheticum (schatting ca. 2%). Voor onderhavig onderzoek zijn door de Arbo Unie (Huisman, 2002) ruimtemetingen verricht bij het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu). Dit instituut neemt een tussenpositie in. Er worden weliswaar wetenschappelijke experimenten gedaan, maar ook worden er in veel gevallen routinematige proeven uitgevoerd. De metingen zijn verricht bij proeven aan muizen

in

twee

verschillende

ruimten,

met

behulp

van

een

infraroodfotospectrometer. De muizen werden onder narcose gebracht door ze in een bak te plaatsen waardoorheen een mengsel van lachgas, zuurstof en halothaan werd geleid. In de ene ruimte waren 3 bakken aanwezig, die waren voorzien van interne afzuiging (om de flow in stand te houden), en randafzuiging om de gassen bij het openen van de bak af te voeren. De lachgasflow bedroeg 8 l/min. In de tweede ruimte was slechts één bak aanwezig, met puntafzuiging boven de opening. De lachgasflow bedroeg in dit geval 2 l/min. In beide kamers was het ventilatievoud 15-20 maal per uur. In de eerste ruimte liep de concentratie binnen 5 minuten op tot ca. 150 mg/m3. De oorzaak was het niet goed functioneren van de afzuiging. Dit werd gecontroleerd door middel van rooktesten. In de tweede ruimte was de concentratie na 5 minuten 20 mg/m3, waarna deze stabiel bleef. De blootstellingstijd van de proefdierwerker die de proeven uitvoerde was ca. 5 uur per week. De auteur concludeert dat de tgg 8uurs-concentratie laag is door de beperkte blootstellingstijd. Ook verwacht hij dat de blootstelling nog lager zou uitvallen indien gezorgd zou worden voor een goed functionerende afzuiging.

57

Voorts is in het kader van onderhavig onderzoek een meetsessie gehouden in een wetenschappelijk dierproeflaboratorium (Huisman, 2003). Gemeten werd tijdens een ingreep aan een muis. De inleiding werd uitgevoerd door de muis in een afgesloten glazen bol (exsiccator) te plaatsen, waarin een mengsel van lachgas en halothaan werd geleid. De flow bedroeg 0,7 l lachgas per minuut. Hieraan werd met behulp van een verdamper 1-2% halothaan toegevoegd. Om te voorkomen dat overdruk in de bol ontstond, werd hierop een ontluchtingsslang aangesloten, die werd aangesloten op een afzuigrooster van een laboratoriumtafel. Na de inleiding werd de slang waarmee de inhalatieanesthetica in de bol waren geleid, losgekoppeld en aangesloten op een kunststof masker, dat op het afzuigrooster van een laboratoriumtafel lag. Vervolgens werd de muis uit de bol gehaald, op het afzuigrooster geplaatst, en aangesloten op het masker, waarna de ingreep plaatsvond. De totale duur van de ingreep, inclusief de inleiding, bedroeg ca. 5 minuten. De

concentratie

lachgas

werd

gemeten

met

behulp

van

een

infraroodfotospectrometer type Miran 1a. Er werden zowel persoonsgebonden als ruimtemetingen verricht. Tijdens het openen van de bol, het loskoppelen van de toevoerslang naar de bol en het aansluiten van de toevoerslang op het masker werden kortdurend (30 – 60 seconden) pieken van 70-80 mg/m3 lachgas gemeten. Eén van de bronnen hierbij is de vacht van het dier, waaruit nog enige tijd inhalatieanesthetica vrijkomen. Nadat de toevoerslang was aangesloten op het masker daalde de concentratie snel tot circa 10-20 mg/m3 . De concentratie lachgas in de ruimte was na 5 minuten gedaald tot onder de detectiegrens (circa 1 mg/m3 ).

58

3.6.3.3 Determinanten van blootstelling Uit bovenstaande gegevens blijkt dat de blootstellingsniveaus vooral afhangen van: -

de gebruikte toedieningssystemen (open / halfopen / halfgesloten / gesloten) en applicatievormen (kapje met of zonder manchet, kooi, wel of niet geïntubeerd en met of zonder cuff);

-

de flow van inhalatieanesthetica;

-

het al dan niet gebruiken van lachgas als potentiërend middel voor de potente inhalatieanesthetica;

-

de duur van de ingreep;

-

de toegepaste beheersmaatregelen (evacuatiesysteem, zuurkast of vergelijkbare constructie);

-

de staat van onderhoud van de apparatuur.

3.6.4 Mogelijkheden ter beheersing va de blootstelling De beheersmaatregelen die thans worden gehanteerd zijn zeer divers. De meest toegepaste beheersmaatregelen zijn: -

randafzuiging aan de kooi;

-

onderafzuiging van het rooster waarop de proefdieren worden gelegd;

-

gebruik van een zuurkast.

Veelal is sprake van zelfontworpen apparatuur ter beheersing van de blootstelling.

59

60

4.

4.1

Conclusies en aanbevelingen

DE SECTOREN

Tandartspraktijken Het onderzoek heeft een vrij volledig beeld opgeleverd van de stand van zaken rond het gebruik van inhalatieanesthetica in de tandheelkunde, de daarbij optredende blootstellingsniveaus en de omvang van de risicopopulatie. Verder onderzoek wordt niet nodig geacht. Volledige anesthesie wordt slechts door een drietal praktijken gedaan. In alle drie de gevallen betreft dit intraveneuze technieken. Daardoor komt er dus in deze praktijken geen blootstelling aan inhalatieanesthetica voor. Sedatie met behulp van lachgas wordt toegepast door 100-150 tandartsen. Tandartsen worden in de regel bijgestaan door één assistent. Het aantal blootgestelden aan lachgas komt daarmee op 200-300 personen. In de meeste gevallen hebben de tandartsen die lachgas gebruiken, een cursus gevolgd waardoor ze getraind zijn in het gebruik van een dubbelneusmasker. De blootstelling is daardoor beperkt, in ieder geval ver onder de MAC. Piekbelastingen worden via deze techniek gewoonlijk eveneens tegengegaan. Desondanks kunnen hoge piekbelastingen optreden door het praten en/of lachen van de patiënt als gevolg van het effect van het lachgas op de gemoedstoestand van de patiënt (lachgas!). De hoogste blootstellingsniveaus komen voor bij inhalatiesedatie van (diep) geretardeerde patiënten. Tijdgewogen-gemiddelde blootstellingen (ingreep = 21 minuten) van ca. 800 mg/m3, met momentane piekwaarden tot ca. 2000 mg/m3 worden hierbij gemeten.

61

Voor korte ingrepen kan bij dit type patiënten worden gekozen voor sedatie met lachgas met behulp van een dubbelneusmasker in combinatie met minimaal een air-sweep om uitgeademd lachgas uit de ademhalingszone van de behandelaars te dwingen. Indien de patiënt een dubbelneusmasker niet toelaat, kan gebruik worden gemaakt van een dubbelmasker (dat neus en mond omsluit) om de patiënt te sederen. Tijdens de ingreep, als het dubbelmasker is weggenomen, is minimaal een airsweep nodig. Voor langdurige ingrepen zijn er drie mogelijkheden. Er kan gekozen worden voor totale anesthesie of sedatie met behulp van intraveneuze middelen. Indien dit niet mogelijk is kan worden uitgeweken naar lachgas via een dubbelneusmasker. Bij onwillige patiënten is een dubbelmasker (dat neus en mond omsluit) nodig om de patiënt in de juiste sedatiediepte te brengen, waarna de sedatie moet worden onderhouden met behulp van het dubbelneusmasker in combinatie met minimaal een air-sweep. In alle gevallen dat een air-sweep wordt ingezet moet vooraf zijn vastgesteld dat toepassing van een kinmasker (bronafzuiging) onmogelijk is.

Abortusklinieken In Nederlandse abortusklinieken wordt, voor zover kon worden nagegaan, geen gebruik gemaakt van inhalatieanesthetica. Daardoor komt er dus in deze klinieken geen blootstelling aan inhalatieanesthetica voor. Verder onderzoek wordt daarom niet nodig geacht.

62

Particuliere klinieken De situatie in particuliere klinieken kon niet goed worden onderzocht, aangezien deze sector zich enigszins aan het zicht onttrekt. Registratie is niet verplicht, waardoor er weinig informatie is over wat zich precies afspeelt binnen de klinieken. Het totale aantal klinieken wordt geschat op 40. Anesthesiologen die in de klinieken werkzaam zijn, hebben in het algemeen ook een functie als anesthesioloog in een nabijgelegen ziekenhuis. De techniek die zij daar hanteren, inclusief de beheersmaatregelen, gebruiken ze ook in de kliniek. In ziekenhuizen is een grote variatie aan technieken aangetroffen. Datzelfde zal waarschijnlijk ook gelden voor particuliere klinieken. Door het ontbreken van elke vorm van registratie kan de omvang van de risicopopulatie slechts worden geschat. Een gemiddelde van twee anesthesiologen en 4 OK-assistenten per kliniek levert een maximale omvang op van 240 potentieel blootgestelde personen. Dit getal dient echter omlaag te worden bijgesteld omdat een deel gebruik zal maken van intraveneuze technieken. De meeste ingrepen die worden verricht in particuliere klinieken betreffen cosmetische

ingrepen

blootstellingsgegevens

aan worden

het

aangezicht.

gevonden.

Hierover

Verwacht

konden wordt

dat

geen de

blootstellingsniveaus, in ieder geval voor de chirurg, hoger zullen zijn dan in ziekenhuizen omdat bij ingrepen aan het aangezicht de chirurg zich dichtbij de uitademingszone van de patiënt bevindt. Teneinde de blootstelling aan inhalatieanesthetica in particuliere klinieken te beheersen kan beleidsregel 4.9-5 (Doeltreffende beheersing van de blootstelling aan inhalatieanesthetica in ziekenhuizen) worden toegepast.

63

Ambulances Het onderzoek heeft een vrij volledig beeld opgeleverd van het gebruik van inhalatieanesthetica in ambulances, de daarbij optredende blootstellingsniveaus en de omvang van de risicopopulatie. Verder onderzoek wordt niet nodig geacht. Het totale aantal ambulancemedewerkers bedraagt 3.500. Ambulancepersoneel wordt slechts sporadisch blootgesteld aan lachgas, maar als het gebeurt komen hoge piekbelastingen voor tot 50 maal de MAC-tgg 8u15. De enige beheersmaatregel die thans wordt gebruikt, is het afzuigen van de lucht uit de ambulance zelf. Dit wordt gedaan om de concentratie zuurstof in de ambulance niet zodanig hoog te laten oplopen dat explosiegevaar ontstaat, maar daarmee wordt tevens weggelekte of uitgeademde lachgas afgevoerd. De hoge piekbelastingen zouden gereduceerd kunnen worden als gebruik werd gemaakt van brongerichte maatregelen zoals een actieve gasevacuatie bij de uitgang van het toestel. Het gebruik van dubbelmaskers, al dan niet in combinatie met kinmaskers, zou de blootstelling nog verder kunnen terugdringen, maar introductie hiervan zal veel weerstand oproepen in verband met de schaarse ruimte in ambulances. Het gebruik van lachgas in ambulances lijkt overigens af te nemen ten gunste van orale middelen.

Veterinaire praktijken De blootstellingssituatie in de Nederlandse veterinaire praktijken is zeer gevarieerd. Het aantal blootstellingsgegevens is thans te klein om tot een goed algeheel oordeel te komen. Het is echter de vraag of het haalbaar is om voldoende metingen te verrichten om een uitspraak te kunnen doen over de algemeen heersende blootstellingsniveaus. Uit het onderzoek kan echter wel worden 15

MAC van lachgas = 152 mg/m3

64

geconcludeerd dat de blootstelling goed kan worden beheerst als aan bepaalde randvoorwaarden wordt voldaan. Verder onderzoek wordt daarvoor niet nodig geacht. Er zijn in Nederland ca. 1000 praktijken voor gezelschapsdieren. Voorts zijn er ongeveer 20 klinieken voor paarden. Het aantal dierenartsen is ca. 2500-3000. Het aantal assistenten dat lid is van de Vedias is ca. 1450. Geschat wordt dat er ongeveer het dubbele aantal (ca. 3000) actief zal zijn. De meeste ingrepen worden verricht aan honden. Daarna, in volgorde van voorkomen, katten, knaagdieren en vogels. Daarnaast zijn er gespecialiseerde klinieken voor paarden. De inhalatieanesthetica die worden gebruikt zijn halothaan (afnemend) en isofluraan (toenemend), soms wel en soms niet in combinatie met lachgas. Inductie kan plaatsvinden met een injectie, maar bij gebruik van inhalatieanesthetica, ook met een kapje. Honden worden in de regel met een injectie ingeleid, waarna wordt geïntubeerd, met gebruikmaking van een gecuffte tube. Bij katten wordt slechts in 15% van de gevallen gebruik gemaakt van inhalatieanesthetica, tegen 56% bij honden. Kleine dieren en vogels worden vaak met een kapje (met manchet ter afsluiting) onder narcose gebracht en niet geïntubeerd, maar dat is niet algemeen geldend. Voor paarden wordt als inhalatieanestheticum halothaan of isofluraan gebruikt. Lachgas wordt bij paarden nooit toegediend. Bij kleine ingrepen wordt meestal gebruik gemaakt van een injectie met sedativum of anestheticum. Dit geldt voor ingrepen aan alle genoemde diersoorten. Bij toediening van inhalatieanesthetica via een gecuffte tube, vooral toegepast bij ingrepen aan honden en katten, zijn de gemiddelde niveaus van blootstelling in het algemeen ver onder de MAC, al worden ook wel overschrijdingen geconstateerd. Piekbelastingen tot 8 maal de MAC voor isofluraan en 5 maal de MAC voor lachgas komen voor, vooral bij het loskoppelen en verwijderen van de tube. Het tijdig uitschakelen van de toevoer van inhalatieanesthetica, ruim vóórdat de tube 65

wordt verwijderd, is daarvoor een gemakkelijk in te voeren maatregel die tot daling van de niveaus van blootstelling leidt. Helaas blijkt dit niet altijd de standaardprocedure te zijn. Als meest innovatieve bronmaatregel is uit dit onderzoek naar voren gekomen het gebruik van een infuus met propofol bij een ingreep aan een hond. Hoge blootstellingsniveaus, tot 6 maal de MAC, komen voor bij ingrepen aan knaagdieren en vogels, indien gebruik wordt gemaakt van een enkelvoudig masker. Het gebruik van gecuffte tubes leidt ook bij deze kleinere dieren tot lagere niveaus van blootstelling. Bij paarden is de hoeveelheid toegediende inhalatieanesthetica aanzienlijk hoger dan bij gezelschapsdieren. Daarmee is er ook een grotere kans op hoge niveaus van blootstelling. Echter, juist door de grote hoeveelheden, en de daarmee gepaard gaande kosten, wordt in paardenklinieken zuinig omgegaan met de middelen, onder meer door het weglekken in de werkruimte tegen te gaan. Ook hier geldt echter dat hoge piekbelastingen kunnen voorkomen bij de uitleiding (ca. 1000 mg/m3 isofluraan). Overigens hoeft bij paarden geen rekening te worden gehouden met de additieregel, aangezien geen gebruik wordt gemaakt van lachgas. In recoveryruimten zijn in het algemeen geen extra voorzieningen aanwezig. Vooral bij grotere dieren is er daardoor kans op snelle toename van de concentraties inhalatieanesthetica in de ruimten. Ten aanzien van de gebruikte inhalatieanesthetica kan het volgende worden geconcludeerd. Het gebruik van isofluraan neemt toe, anticiperend op een mogelijke drastische verlaging van de bestuurlijke grenswaarde voor halothaan dat voor kort het meest werd gebruikt. Voorts zijn er in toenemende mate dierenartsen die het gebruik van lachgas hebben afgezworen, in navolging van de situatie in Groot-Brittanië en de VS. Als alternatief wordt zonodig een intraveneus toegediend opiaat toegediend, maar ook komt het voor dat enkel een potent dampvormig inhalatieanestheticum (halothaan, isofluraan) wordt toegediend.

66

Dierproeflaboratoria Er zijn in Nederland ca. 90 vergunninghouders voor dierproeven. Daarvan zijn er 30 industriële ondernemingen, 29 onderwijsinstellingen, en 12 landbouwkundige en diergeneeskundige instellingen. De meeste dierproeven worden verricht aan muizen (41,2 %) en ratten (24,4%). Andere belangrijke diergroepen zijn kippen (17,7%), vogels (3,7%), konijnen en cavia' s. Het aantal grotere zoogdieren (varkens, paarden, primaten) is beperkt. Bij ca. 70% van de dierproeven wordt geen anesthesie gegeven, deels omdat er geen aanleiding toe is, deels omdat het experiment geen anesthesie toelaat, bijvoorbeeld bij hersenonderzoek. In 15% van de proeven wordt geen anesthesie gegeven omdat het proefdier reeds afgemaakt wordt vóór de proef. Het totaal aantal personen dat met dierproeven werkt, is 6586 (32 proefdierdeskundigen + 4454 personen die dierproeven uitvoeren + 2100 ondersteunend personeel). Daarvan wordt maar een deel blootgesteld aan inhalatieanesthetica omdat maar in 30% van de gevallen anesthesie wordt gegeven en dan ook niet altijd met behulp van inhalatieanesthetica. Het aantal meetgegevens te klein is om tot een algeheel oordeel te komen over de heersende blootstellingsniveaus. Er zijn slechts drie literatuurreferenties gevonden. Alledrie betreffen metingen aan lachgas. De hoogste blootstellingsniveaus (ca. 250 mg/m3 tgg-15 min.) werden gevonden bij gebruik van open systemen, waarbij tevens de inductie werd gedaan in een niet-afgezogen kooi. De andere twee referenties betreffen metingen die zijn verricht ten behoeve van onderhavig onderzoek. De eerste vond plaats bij een niet-universitair onderzoeksinstituut, de tweede in een universitair instituut. In beide gevallen werd gebruik gemaakt van open systemen met bronafzuiging. De hoogste gemeten piekconcentraties lachgas (tgg-15 min.) waren respectievelijk 150 mg/m3 en 70-80 mg/m3. In één artikel werd gewag gemaakt van het realiseren van zeer lage blootstellingsniveaus (6 mg/m3 tgg-15 min.) bij intubatie met behulp van een 67

halfgesloten systeem en bij het gebruik van een mobiel afzuigsysteem, dat door de onderzoekers zelf was ontworpen. Dit is in overeenstemming met het beeld dat door meerdere betrokkenen naar voren is gebracht, namelijk dat niveaus van blootstelling bij commerciële dierproeflaboratoria in het algemeen lager zijn dan bij universitaire instellingen. De reden die hiervoor wordt gegeven is dat er bij laatstgenoemde veel meer variatie is in het type experimenten waardoor het nemen van standaard maatregelen bemoeilijkt wordt. Ondanks de weinige gegevens kan worden geconcludeerd dat bij intubatie lagere niveaus van blootstelling optreden dan bij gebruik van open systemen. Intubatie is in principe mogelijk bij alle genoemde diersoorten.

4.2

DE INHALATIEANESTHETICA

De dampvormige (potente) inhalatieanesthetica In de sectoren buiten ziekenhuizen waar sprake is van inhalatieanesthesie, wordt vooral gebruik gemaakt van halothaan en/of isofluraan als potente dampvormige inhalatieanesthetica, al dan niet in combinatie met lachgas. Voor halothaan is door de Gezondheidsraad een drastische verlaging van de bestuurlijke grenswaarde geadviseerd, tot een waarde van 0,41 mg/m3. Indien het advies wordt overgenomen betekent dit in feite dat bij gebruik van halothaan de grenswaarde altijd zal worden overschreden. Er is geen enkele beschermende maatregel te bedenken die ervoor kan zorgen dat de concentraties onder deze waarde blijven. Verwacht kan worden dat het gebruik van halothaan daardoor drastisch zal afnemen. Dit geldt voor alle sectoren waar halothaan wordt gebruikt, te weten veterinaire praktijken en dierproeflaboratoria. In particuliere klinieken wordt halothaan, conform de situatie in ziekenhuizen, waarschijnlijk niet meer gebruikt.

68

Voor isofluraan geldt iets anders. In een recent rapport van de Gezondheidsraad worden ten aanzien van isofluraan de volgende conclusies getrokken: -

er zijn voldoende gegevens om te kunnen stellen dat er geen effecten zijn op de ontwikkeling van het embryo (teratogene effecten)

-

er zijn onvoldoende gegevens om conclusies te trekken ten aanzien van fertiliteit en effecten via de borstvoeding.

Hoewel er dus geen bewijzen zijn dat er sprake is van reproductietoxiciteit is er wel de noodzaak tot beheersing van de blootstelling. Maar omdat er anderzijds ook geen bewijzen zijn dat er geen reproductietoxiciteit is (er zijn immers onvoldoende gegevens) moet men er naar streven de blootstelling zo laag mogelijk te houden. Het betreft hier immers een biologisch actieve stof - je raakt ervan onder narcose -, en dan is het raadzaam het voorzorgprincipe te hanteren. Dit is ook in overeenstemming met de arbeidshygiënische strategie die voorschrijft dat de blootstelling zo veel mogelijk dient te worden beheerst. Dit betekent dat in alle sectoren waar isofluraan wordt gebruikt, er in ieder geval voor moet worden gezorgd dat de blootstellingsniveaus onder de MAC liggen. Dat is, zo blijkt, lang niet altijd het geval. Blootstellingsreducerende maatregelen zijn in die omstandigheden dus zeker nodig. Maar ook in situaties dat de MAC niet wordt overschreden, dient zo mogelijk gestreefd te worden naar een verdere verlaging van de blootstelling. De sectoren die hierbij relevant zijn, zijn de veterinaire praktijken, de particuliere klinieken en de dierproeflaboratoria. Lachgas Voor lachgas geldt dat de reproductietoxiciteit, in ieder geval boven de MAC, onomstreden is. Ook als de MAC-tgg-8u niet wordt overschreden, maar er piekblootstellingen optreden boven deze grenswaarde, is het afwezig zijn van reproductietoxische effecten niet zeker. In het onderzoek van Peelen et al. (1999) wordt juist het optreden van piekbelastingen geassocieerd met dit type effecten. 69

Piekbelastingen blijken voor te komen bij alle onderzochte sectoren. Aangezien reproductieschade als een ernstig effect wordt beschouwd, zou het gebruik van lachgas moeten worden beperkt tot die gevallen waar geen alternatieven voorhanden zijn. De verschillende sectoren overziend, die in onderhavig rapport de revue passeren, betekent dit het volgende. Voor de veterinaire praktijk en voor de proefdierkunde is uitfasering van het gebruik van lachgas zondermeer mogelijk. Er zijn in binnen- en buitenland vele dierenartsen en dierproefinstellingen waar zonder lachgas wordt gewerkt. In de tandheelkunde wordt lachgas gebruikt voor angstige en (meer of minder ernstig) verstandelijk gehandicapte patiënten. Op korte termijn lijkt dit niet geheel te vermijden, omdat er nog te weinig vertrouwen is in orale middelen. In ambulances lijkt het gebruik af te nemen ten gunste van middelen die per injectie of oraal kunnen worden gegeven. Wat betreft de humane anesthesie in particuliere klinieken wordt aangesloten bij hetgeen voor ziekenhuizen is aanbevolen, namelijk om het gebruik van lachgas geheel achterwege te laten.

4.3

STAND DER TECHNIEK

Dit onderzoek betreft geen stand-der-techniek onderzoek. Dat wil zeggen dat er niet actief is gezocht naar – eventueel representatieve – voorlopers. Maar de ogen zijn hiervoor ook niet gesloten gehouden. Zonder de indruk te willen geven van volledigheid worden hier enkele mogelijkheden voor reductie van blootstelling aangegeven. Voor alle sectoren geldt dat onderhoud van apparatuur van cruciaal belang is. Zolang dit niet in orde is, zullen alle eventueel genomen maatregelen teniet worden gedaan. Als dit wèl in orde is, is het werk grotendeels gedaan. Hier kan niet genoeg op worden gewezen. Extra aandacht verdient hierbij het aansluiten van de capnograaf aan het evacuatiesysteem. Voorts is het van belang om de flow van 70

inhalatieanesthetica zo laag mogelijk te houden. Vooral in de veterinaire praktijken is hier veel winst mee te behalen. Daarnaast kunnen bij gebruik van inhalatieanesthesie de volgende maatregelen worden aanbevolen: -

In de tandheelkunde het gebruik van dubbelneusmaskers

-

Voor particuliere klinieken het gebruik van dubbelmaskers, ook in de peroperatieve fase, en stopzetting van het gebruik van lachgas

-

In ambulances, het aansluiten van de toedieningsapparatuur aan een afzuigsysteem, en eventueel het gebruik van een dubbelmasker en een kinmasker, hoewel dit de nodige ergonomische problemen met zich mee zal brengen.

-

Bij inhalatieanesthesie van gezelschapsdieren, het afzien van het gebruik van lachgas, het standaard gebruiken van gecuffte tubes, ook bij kleine dieren, en, hoewel daar geen voorbeelden van zijn aangetroffen, het inzetten van een dubbelmaskersysteem tijdens de peroperatieve fase, analoog aan het systeem dat voor de humane gezondheidszorg is aanbevolen.

-

Voor dierproeflaboratoria, het gebruik van het systeem (intubatie en gebruik van mobiel afzuigsysteem) dat is aangetroffen bij een van de bezochte commerciële instellingen. Aan het systeem zijn metingen verricht, die zijn weergegeven in tabel 7. In principe is dit systeem bruikbaar voor alle instellingen waar dierproeven worden gedaan.

71

72

5.

Bronnen

Gebruikt en geciteerd 1. Andersson-Wenckert I, Häggmark S, Johansson G, Lindkvist R, Reiz S. Anevac-D, a new system for close scavenging of anesthetic gases in dental practice. Scand J dent Res 97, 1989 2. Anonymus. Advies Normering piekblootstelling organische oplosmiddelen. Commissie Arbeidsomstandigheden van de SER, 2002 3. Anonymus. Health Council of the Netherlands: Committee for Compounds toxic to reproduction. Isoflurane; Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2002; publication no. 2002/13OSH. 4. Byhahn C, Wilke H-J, Strouhal U, Westphal K. Keine Kontamination des ärztlichen Personals mit dem Inhalationsanästhetika Desfluran und Lachgas während operativer Eingriffe in der Augenhelkunde. Klin Monatsbl Augenheilkd 215, 1999 5. Girdler NM, Sterling PA. Investigation of nitrous oxide pollution arising from inhalational sedation for the extraction of teeth in child patients. Int J Paed Dent Vol. 8, 1998 6. Glowaski MM, Wetmore LA. Propofol: Application in Veterinary Sedation and Anesthesia. Clin. Tech. In Small Animal Practice, Vol. 14(1), 1999 7. Hellebrekers LJ. Anesthesiologische praktijkvoering anno 2000. Hoe verder in 2001? Actua deel 126, afl. 13, 2001 8. Henderson KA, Matthews IP. Environmental monitoring of nitrous oxide during dental anaesthesia. Br Dent J Vol. 188(11), 2000

73

9. Heussen GAH. Onderzoek naar de blootstelling aan isofluraan op de OK. Arbo Unie Midden Nederland, 2002 10. Hoerauf K, Lierz M, Schrögendorfer K, Felleiter P, Madei W, Lierz P, Brunnberg

L.

Berufliche

Belastung

durch

Inhalationsanästhetika

am

Arbeitsplatz des Tierartztes. Zent.bl. Hyg. Umweltmed. 201, 1998 11. Howard WR. Nitrous Oxide in the Dental Environment: Assessing the Risk, Reducing the Exposure. JADA, Vol. 128, 1997 12. Hubbell JAE, Hinchcliff KW, Schmall M, Muir WW, Robertson JT, Sams RA. Anesthetic, cardiorespiratory, and metabolic effects of four intravenous anesthetic regimens induced in horses immediately after maximal exercise. AJVR, Vol. 61(12), 2000 13. Huisman JWR. Blootstelling aan lachgas bij een dierproefbedrijf. Arbo Unie Utrecht, 2002 14. Huisman JWR. Onderzoek naar de blootstelling aan lachgas bij het Swammerdam Institute for Life Sciences (SILS) te Amsterdam. Arbo Unie Utrecht, 2003 15. Ilsley AH, Plummer JL, Cousins MJ, Fronsko RL, Gilligan JE. Atmospheric Concentrations

of

Nitrous

Oxide

in

Ambulances

During

Entonox

Administration. Anaest Intens Care, Vol. 17, 1989 16. Kohler I, Meier R, Busato A, Neiger-Aeschbacher G, Schatzmann U. Is carbon dioxide (CO2) a useful short acting anaesthetic for small laboratory animals? Laboratory Animals 33, 1999 17. Korczynski RE. Anesthetic Gas Exposure in Veterinary Clinics. Appl. Occ. Environm. Hyg. Vol. 14, 1999 18. Machin KL, Caulkett NA. Evaluation of isoflurane and propofol anesthesia for intraabdominal transmitter placement in nesting female canvas ducks. J. Wildlife Diseases, 36(2), 2000 19. Meyer RE. Anesthesia Hazards to Animal Workers. Occ. Med. Vol 14(2), 1999

74

20. NIOSH. Control of Nitrous Oxide in Dental Operatories. Appl. Occ. Environm. Hyg. Vol. 14, 1999 21. Peelen, S, Roeleveld N, Heederik D, Kromhout H, de Kort W. Reproductietoxische effecten bij ziekenhuispersoneel. Ministerie van SZW 1999 22. Quarnstrom F. Nitrous Oxide safety: How safe is it for your staff? What can be done to make it safer?. Dent Today 12, 1999 23. Raalte

AT

van,

Inhalatieanesthetica.

Broekhuizen Stand

JC

der

van,

Schuyt

techniek

HC,

met

Porcelijn

T.

betrekking

tot

Oei-Lim

LB.

beheersmaatregelen. Ministerie van SZW, 2001 24. Schuyt

HC,

Vermeulen-Cranch

DME,

Makkes

PC,

Luchtverontreiniging door lachgas in de tandheelkundige praktijk. Ned Tijdschr Tandheelkd 93, 1986 25. Schuyt

HC.

Beroepsmatige

blootstelling

aan

lachgas:

bijzondere

tandheelkunde. In: Snel J, Schuyt HC (red.) Lachgas, Van Gorcum, 1998 26. Schuyt

HC.

De

mate

van

blootstelling

van

dierenartsen

aan

inhalatieanesthetica, AMD UvA, 2002 27. Short CE, Bufalari A. Propofol anesthesia. Veterinary clinics of North America: Small animal practice, Vol. 29(3), 1999 28. Smit J, Horst MVD, Remie R. Safe working with nitrous oxide and halothane. Animal Technology, Vol. 46 (1), 1995 29. Waal E van der. Narcosegasmetingen Dierenklinieken. Arbo Unie Friesland, 2002 30. Wagner AE & Hellyer PW. Survey of anesthesia techniques and concerns in private veterinary practice. JAVMA Vol 127 (11), 2000

75

Abstracts die worden geciteerd -

Alcaino EA. Conscious sedation in paediatric dentistry: current philosophies and techniques. Ann R Australas Coll Dent Surg 15, 2000

-

Milner AR, Maupome G, et al. Intravenous sedation in pediatric dentistry using midazolam, nalburphine and droperidol. Pediatr. Dent. 22(2), 2000

Gebruikte maar niet geciteerde artikelen -

ADA Council on Scientific Affairs; ADA Council on Dental Practice. Nitrous oxide in the Dental Office. JADA, Vol. 128, 1997

-

Clark MS, Renehan BW, Jeffers BW. Clinical use and potential biohazards of nitrous/oxide oxygen. General Dentistry, 1997

-

Henderson KA, Matthews IP. Staff exposure to anaesthetic gases in theatre and non theatre areas. Eur J Anaesth, Vol. 17, 2000

-

Quandt JE, Robinson EP. Nasotracheal intubation in calves. JAVMA, Vol. 209(5), 1996

-

Webb AA, Cantwell SL, Duke T, Adkins E. Intravenous regional anesthesia (Bier block) in a dog. Can Vet J Vol. 40, 1999

76

Bijlage 1 Deskundigen die zijn geraadpleegd, gerangschikt naar de instellingen waar ze aan verbonden zijn16. -

Faculteit der Diergeneeskunde Utrecht (ontmoeting): de heren Hellebrekers (hoogleraar anesthesiologie van dieren) en van Dijk (anesthesioloog) en mevrouw van de Ven (arbofunctionaris)

-

Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde (KNMvD) (ontmoeting): de heer Hellebrekers (lid en inhoudelijk adviseur) en mevrouw van Oostrum (stafmedewerker)

-

Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde: de heer Makkes, die onder meer verantwoordelijk is voor de inhoud van de cursus anesthesie/sedatie voor tandartsen

-

Ambulancediensten: de heer Filippo, regionaal opleidingscoördinator voor Noord-Holland, en de heer Koemeester, ambulanceverpleegkundige van de GG&GD Haarlem

-

Nederlandse Raad voor Particuliere Klinieken: mevrouw Hoogvliet, secretaris

-

Ministerie van VWS, directie curatieve zorg, de heer van Beusekom, clustercoördinator CSG regio Zuidwest, in verband met regelgeving rond particuliere klinieken

-

Anesthesiologen werkzaam in particuliere klinieken (11 klinieken)

-

Dierenartsen (13 klinieken)

-

Abortusklinieken (7 klinieken)

-

Leveranciers/fabrikanten van anesthetica (4 bedrijven) en anesthesieapparatuur (2 bedrijven) teneinde een indicatie te krijgen van de markt: de aard en het volume aan anesthetica en apparatuur, onderverdeeld naar de verschillende sectoren (klinieken, dierenartsen enz.).

16

Velen zijn telefonisch benaderd. Indien er een ontmoeting heeft plaatsgevonden wordt dit vermeld.

77

-

Vereniging voor dierenartsassistenten (Vedias), mevrouw Hoevenaars, prmedewerkster

-

Nederlandse Vereniging van Proefdierbedrijven (NVP): mevrouw Griffioen, proefdierdeskundige

-

Biotechnische

vereniging,

de

belangenorganisatie

voor

ondersteunend

personeel in proefdierbedrijven en –instituten: de heer Hendriks -

Solvay Pharmaceuticals: de heer Remie (ontmoeting), directeur, hoogleraar experimentele chirurgie en anesthesiologie

78

Bijlage 2 Air-sweep

Verklaring van gebruikte termen geforceerde luchtstroom langs de patiënt teneinde de overtollige en uitgeademde inhalatieanesthetica

van

de chirurg/anestesioloog

/personeel weg te blazen Applicatievorm

het apparaat waarmee de inhalatieanesthetica in de luchtwegen van de patiënt worden geleid. Voorbeelden zijn maskers en tubes.

Capnograaf

apparaat dat de kooldioxideconcentratie in de uitademingslucht meet

Circle-systeem

anesthesietoestel

met

voorziening

voor

hergebruik

van

inhalatieanesthetica Cuff

opblaasbaar ballonnetje rond tube (zie figuur 1)

Dubbelmasker

narcosemasker dat mond (bek) en neus omsluit, met randafzuiging

Dubbelneusmasker narcosemasker dat neus omsluit, met randafzuiging Intraveneus

in de aderen

Intubatie

inbrengen van de tube in de luchtpijp

Kinmasker

op de kin geplaatst masker om uitgeademde inhalatieanesthetica in te vangen

Masker

masker dat de mond (bek) en neus omsluit

Neusmasker

masker dat de neus omsluit

Recovery

ruimte waar de patiënt bijkomt uit de narcose (synoniem = verkoever)

Toedieningssyteem het anesthesieapparaat exclusief de applicatievorm. Er zijn 4 typen: open, halfopen, halfgesloten en gesloten. Bij (half)gesloten systemen worden de uitgeademde en het overmaat aan inhalatieanesthetica teruggeleid naar de patiënt Tube

buisje voor toedienen van inhalatieanesthetica (zie figuur 1)

Verkoever

ruimte waar de patiënt bijkomt uit de narcose (synoniem = recovery)

79

Figuur 1

Van boven naar beneden: tube met kleine diameter zonder cuff; tube met grotere diameter met opgeblazen cuff; injectiespuit om cuff op te blazen

80

Blootstelling aan inhalatieanesthetica buiten ziekenhuizen

Recommend Documents