INVENTARISATIEFORMULIER VOOR HET OPSTELLEN VAN EEN KLANTPROFIEL - SEGMENT: GOUDEN HANDDRUK bespreking telefoongesprek
Contactmoment
e-mail anders __________________ __________________________
Datum Adviseur 1.
__________________________
Persoonlijke gegevens
Geslacht
__________________________
Voorletters
__________________________
Achternaam
__________________________
Geboortedatum
__________________________
Adres + Huisnummer
__________________________
__________________________
Postcode + Woonplaats
__________________________
__________________________
Telefoonnummer (privé + mobiel)
__________________________
__________________________
E-mail adres
__________________________
Identiteitsbewijs
__________________________
Afgiftedatum + Afgifteplaats
__________________________
__________________________
Burgerservicenummer
__________________________
Nationaliteit
__________________________
Burgerlijke staat
__________________________
Eerder gehuwd
Nee
Ja
Weduwe / Weduwenaar
Nee
Ja
Toelichting: __________________________
Gescheiden op
__________________________
Alimentatieverplichting ex-partner
€ __________________________
Tot: _________________________
Kinderalimentatie
€ __________________________
Tot: _________________________
Testament Bijzonderheden t.a.v. uw gezondheid
Nee
Ja
Soort: ________________________
_____________________________________________________________ Nee
Roker
Ja
Bankrekeningnummer
__________________________
t.n.v.: _______________________
Aantal kinderen
__________________________
Leeftijden: ___________________
Eventuele opmerkingen
_____________________________________________________________
1.1 Partnergegevens Geslacht
__________________________
Voorletters
__________________________
Achternaam
__________________________
Acadium Bastion | Postbus 123 | 3000 AC Rotterdam
Pagina 1 van 9
INVENTARISATIEFORMULIER VOOR HET OPSTELLEN VAN EEN KLANTPROFIEL - SEGMENT: GOUDEN HANDDRUK
2.
Financiële positie
2.1
Inkomenssituatie klant
Naam werkgever Afdeling + functie
__________________________ __________________________
__________________________
Personeelsnummer
__________________________
Datum in dienst
__________________________
Datum uit dienst
__________________________
Pensioendatum
__________________________
Vast bruto salaris op jaarbasis
€ ________________________
SV-loon / jaarbasis (indien bekend)
€ ________________________
Hoogte schadeloosstelling Reden van ontslag (i.v.m. artikel 32ba Wet LB)
€ ________________________ reorganisatie individueel
Netto per maand
Sociaal plan aanwezig Ja / Nee onenigheid over het te voeren beleid / onverenigbaarheid van karakters / disfunctioneren
anders, namelijk: Reeds uitzicht op nieuw werk?
€ ___________
__________________________
ja, per:
__________________________
Verwacht bruto jaarsalaris
€ __________________________
nee oriënteren op de arbeidsmarkt verwacht werk binnen termijn van
______________
inkomensschatting bruto per jaar
€ _____________
verder met eigen onderneming
Aanspraak op WW-uitkering
2.2
rechtsvorm onderneming
______________
inkomensschatting bruto per jaar
€ _____________
nee
Toelichting:
ja
verwachte bruto uitkering per jaar:
€ _____________
aantal maanden WW
______________
fictieve opzegtermijn in maanden
______________
Inkomenssituatie partner
Werksituatie
Loondienst
Zelfstandig
Pensioendatum
Directeur/Groot Aandeelhouder __________________________
Bruto inkomsten op jaarbasis
€ __________________________
Werkgever/ Functie 2.3
_________________________
__________________________
Overige inkomsten
Overige inkomsten
klant
partner
bruto
netto
eenmalig
per maand
klant
partner
bruto
netto
eenmalig
per maand
Toelichting Overige inkomsten
Toelichting
Acadium Bastion | Postbus 123 | 3000 AC Rotterdam
€ _____________ per jaar __________________________
€ _____________ per jaar __________________________
Pagina 2 van 9
INVENTARISATIEFORMULIER VOOR HET OPSTELLEN VAN EEN KLANTPROFIEL - SEGMENT: GOUDEN HANDDRUK
2.4
Getroffen pensioenregelingen
s.v.p. kopieën overleggen van pensioenoverzichten (UPO’s) van uw pensioenuitvoerder(s) alsmede uitdraai van www.mijnpensioenoverzicht.nl 2.4.1
Pensioen klant
Ouderdomspensioen op jaarbasis (excl. AOW)
Nabestaandenpens. op jaarbasis
Kapitaal op pensioendatum
€ _____________
bij een ongewijzigde dienstbetrekking
€ _____________
opgebouwd bij einde dienstverband
€ _____________
bij een ongewijzigde dienstbetrekking
€ _____________
opgebouwd bij einde dienstverband
€ _____________
bij een ongewijzigde dienstbetrekking
€ _____________
reeds opgebouwd
Nee
Pensioenverevening (*)
Ja
€ _____________
(*) Aantal huwelijksjaren tijdens welke er pensioen is opgebouwd: Nee
AOW kortingsjaren Toelichting 2.4.2
Ja
Aantal jaren:
______
___________
_____________________________________________________________
Pensioen partner
Ouderdomspensioen op jaarbasis (excl. AOW)
€ _____________
bij een ongewijzigde dienstbetrekking
€ _____________
opgebouwd bij einde dienstverband
Nabestaandenpens. op jaarbasis
€ _____________
bij een ongewijzigde dienstbetrekking
€ _____________
opgebouwd bij einde dienstverband
Kapitaal op pensioendatum
€ _____________
bij een ongewijzigde dienstbetrekking
€ _____________
reeds opgebouwd
Nee
Pensioenverevening (*)
Ja
€ _____________ ______
(*) Aantal huwelijksjaren tijdens welke er pensioen is opgebouwd: AOW kortingsjaren Toelichting
Nee
Ja
Aantal jaren:
___________
_____________________________________________________________
Acadium Bastion | Postbus 123 | 3000 AC Rotterdam
Pagina 3 van 9
INVENTARISATIEFORMULIER VOOR HET OPSTELLEN VAN EEN KLANTPROFIEL - SEGMENT: GOUDEN HANDDRUK 2.5
Getroffen levensverzekeringen in privé
Bij voorkeur kopieën overleggen van de betreffende polissen van lijfrente-, stamrecht- en kapitaalverzekeringen. 2.5.1
Polis 1
Soort polis
lijfrente
stamrecht
overlijdensrisico
KEW (Box 1)
Kap. Verz (Box 3)
_______________
Verzekeringsnemer
klant
partner
anders
___________
Verzekerde
klant
partner
anders
___________
Premiebetaler overlijdensrisico
klant
partner
anders
___________
Ingangsdatum
__________________________
Einddatum
__________________________
Verzekeraar/ Polisnummer
__________________________ premie
Financiering
__________________________
koopsom
koopsom of premie per jaar
€ _____________
premiebetaling beëindigd per
__________________________
(waarde in het economisch verkeer)
__________________________ € _____________
Fiscale regelgeving Huidige waarde
€ _____________
Opbrengst op einddatum garantie
garantie plus (maatschappij)winstdeling
Verzekerd bij overlijden
€ _____________ Nee
Verpand
2.5.2
Ja
klant
Eerste begunstigde bij leven Opmerkingen
prognose
partner
anders
___________
_____________________________________________________________
Polis 2
Soort polis
lijfrente
stamrecht
overlijdensrisico
KEW (Box 1)
Kap. Verz (Box 3)
_______________
Verzekeringsnemer
klant
partner
anders
___________
Verzekerde
klant
partner
anders
___________
Premiebetaler overlijdensrisico
klant
partner
anders
___________
Ingangsdatum
__________________________
Einddatum
__________________________
Verzekeraar/ Polisnummer
__________________________ premie
Financiering
__________________________
koopsom
koopsom of premie per jaar
__________________________
(waarde in het economisch verkeer)
__________________________ € _____________
Fiscale regelgeving Huidige waarde
€ _____________
premiebetaling beëindigd per
€ _____________
Opbrengst op einddatum garantie
garantie plus (maatschappij)winstdeling
Verzekerd bij overlijden
€ _____________ Nee
Verpand
klant
Eerste begunstigde bij leven Opmerkingen
prognose
Ja partner
anders
___________
_____________________________________________________________
Acadium Bastion | Postbus 123 | 3000 AC Rotterdam
Pagina 4 van 9
INVENTARISATIEFORMULIER VOOR HET OPSTELLEN VAN EEN KLANTPROFIEL - SEGMENT: GOUDEN HANDDRUK
2.6 2.6.1
Geblokkeerde Bankspaarrekeningen Rekening 1
Soort rekening
lijfrente
stamrecht
Banksparen Eigen Woning
Rekeninghouder
klant
partner
beiden
Premiebetaler
klant
partner
anders
___________
Ingangsdatum
__________________________
Einddatum
__________________________
Verzekeraar/ Polisnummer
__________________________ premie
Financiering
__________________________ koopsom € _____________
koopsom of premie per jaar Huidige waarde
€ _____________
Opbrengst op einddatum
€ _____________ garantie
garantie plus (maatschappij)winstdeling
Rente %
% ___________ variabel
Verpand 2.6.2
prognose
Nee
vast tot
___________
Ja
Rekening 2
Soort rekening
lijfrente
stamrecht
Banksparen Eigen Woning
Rekeninghouder
klant
partner
beiden
Premiebetaler
klant
partner
anders
___________
Ingangsdatum
__________________________
Einddatum
__________________________
Verzekeraar/ Polisnummer
__________________________ premie
Financiering
__________________________ koopsom
koopsom of premie per jaar Huidige waarde
€ ____________
Opbrengst op einddatum
€ ____________ garantie
garantie plus (maatschappij)winstdeling
Rente %
Acadium Bastion | Postbus 123 | 3000 AC Rotterdam
prognose % ___________
variabel Verpand
€ ____________
Nee
vast tot
___________
Ja
Pagina 5 van 9
INVENTARISATIEFORMULIER VOOR HET OPSTELLEN VAN EEN KLANTPROFIEL - SEGMENT: GOUDEN HANDDRUK
2.6.3
Rekening 3
Soort rekening
lijfrente
stamrecht
Banksparen Eigen Woning
Rekeninghouder
klant
partner
beiden
Premiebetaler
klant
partner
anders
___________
Ingangsdatum
__________________________
Einddatum
__________________________
Verzekeraar/ Polisnummer
__________________________ premie
Financiering
__________________________
koopsom
koopsom of premie per jaar
€ ____________
Huidige waarde
€ ____________
Opbrengst op einddatum
€ ____________ garantie
garantie plus (maatschappij)winstdeling
prognose
Rente %
% ___________ variabel
Verpand 2.7
Nee
vast tot
___________
Ja
Lastenbeschermers in geval van werkloosheid, arbeidsongeschiktheid en/of ernstige aandoeningen
Bent u verzekerd voor werkloosheid, arbeidsongeschiktheid en/of ernstige aandoeningen in de vorm van een lastenbeschermer.Deze verzekering wordt veelal aangeboden naast een hypotheek?
ja
nee
klant
partner
Verzekeringsnemer
klant
partner
beiden
Verzekerde
klant
partner
beiden
Ingangsdatum
__________________________
Einddatum
__________________________
Verzekeraar/ Polisnummer
__________________________
Werkloosheid
Nee
Financiering
premie
Ja
__________________________
maximale uitkering maximale uitkeringsduur
Nee
Ja
€ ____________ maximale uitkering maximale uitkeringsduur
Premie aftrek genoten
Nee
Financiering
premie
Nee
Acadium Bastion | Postbus 123 | 3000 AC Rotterdam
Nee
____________
koopsom
Ja
€ ____________ maximale uitkering maximale uitkeringsduur
Premie aftrek genoten
€ ____________
Ja
koopsom of premie per jaar Ernstige aandoeningen
____________
koopsom
koopsom of premie per jaar Arbeidsongeschiktheid
€ ____________
€ ____________ ____________
Ja
Pagina 6 van 9
INVENTARISATIEFORMULIER VOOR HET OPSTELLEN VAN EEN KLANTPROFIEL - SEGMENT: GOUDEN HANDDRUK
2.8
Vermogenssituatie
2.8.1
Woning
Woonsituatie
koopwoning
huurwoning
overig
_____________
Vrije verkoopwaarde
€ ____________
WOZ-waarde
€ ____________
Totale hypothecaire lening Hypotheekvorm
€ ____________ beleggingshypotheek
levenhypotheek
spaarhypotheek
bankspaarhypotheek
annuïteit
lineair dalend
aflossingsvrij
_________________
hybride (spaar/beleg.) Leningdelen
€ ______________
€ ______________
€ ______________
Rente
_____________%
_____________%
_____________%
Rentevast tot
_______________
_______________
_______________
Einddatum
_______________
_______________
_______________
Verzekeringspremie per jaar
€ ______________
Verzekeringspremie tot datum
_______________
Eigen woning bruto maandlast
€ ______________
Eigen woning netto maandlast
€ ______________
Huurwoning huur per maand
€ ______________
2.8.2
Sparen en Beleggen
Spaarsaldo via bankinstelling(en)
€ ______________
(beoogd) rendement
€ ______________
Waarde beleggingsportefeuille(s)
€ ______________
(beoogd) rendement
€ ______________
Beleggingscategorieën (aandelen/deposito’s/..)
__________________________
Overige bezittingen
__________________________
2.8.3
Verplichtingen uitgezonderd hypothecaire lening
2.8.3.1
Pers. lening / doorlopend krediet
Nee
Ja
Soort lening Huidige leensom
__________________________ € ______________
Maandlast
€ ______________
_____________%
Einddatum
_______________
Rente Toelichting 2.8.3.2
Pers. lening / doorlopend krediet
__________________________ Nee
Ja
Soort lening Huidige leensom Rente
__________________________ € ______________
Maandlast
€ ______________
_____________%
Einddatum
_______________
Toelichting 2.9 2.9.1
__________________________
Overige Uitgaven Overige uitgaven
eenmalig
per jaar
klant
partner
eenmalig
per jaar
Netto per maand Wie
€ ______________
Toelichting 2.9.2
Overige uitgaven
__________________________
Netto per maand Wie
Acadium Bastion | Postbus 123 | 3000 AC Rotterdam
samen
€ ______________ klant
partner
samen
Pagina 7 van 9
INVENTARISATIEFORMULIER VOOR HET OPSTELLEN VAN EEN KLANTPROFIEL - SEGMENT: GOUDEN HANDDRUK Toelichting 3 3.1
__________________________
Doelstellingen Wat is de doelstelling met betrekking tot de schadeloosstelling (gouden handdruk)? (een keuze mogelijk) de gehele schadeloosstelling direct fiscaal afrekenen de gehele schadeloosstelling aanwenden voor het bedingen van een stamrecht (bij een verzekeraar / bank / B.V.) een combinatie van fiscaal afrekenen en stamrecht bedingen (bij een verzekeraar / bank / B.V.)
3.2
Wat zijn de doelstellingen met betrekking tot het stamrecht? (meerdere keuzes mogelijk) het verkrijgen van inkomensaanvulling op korte termijn, namelijk gewenst netto maandinkomen € ______________ het opbouwen van een kapitaal, dat te allen tijde kan worden aangesproken voor een inkomensaanvulling het opbouwen van een kapitaal, dat op een vaste einddatum beschikbaar komt u wilt een stamrecht bedingen inclusief een voorziening voor uw nabestaanden
4 4.1
Risicobereidheid Welke vorm van stamrecht heeft mede gelet op de beoogde looptijd uw interesse? op basis van garantie zonder beleggingscomponent gedeeltelijk op basis van beleggingen volledig op basis van beleggingen
Bij interesse voor een vorm met een beleggingscomponent zullen wij een aanvullende vragenlijst verstrekken voor het bepalen van uw persoonlijke risicoprofiel. 5 5.1
Financiële kennis en ervaring Hoe is uw kennis omtrent de volgende onderwerpen?
Sociale zekerheidsuitkeringen
Goed
Redelijk
Slecht
Goed
Redelijk
Slecht
Werkloosheidswet (WW) IOAW / IOW Wet Werk en Bijstand (WWB) Algemene Ouderdomswet (AOW) Algemene Nabestaandenwet (ANW) Financiële producten Stamrechtverzekering (Gouden Handdrukverzekering) Stamrechtrekening (Banksparen) 5.2
Beleggingservaring
Welke beleggingservaring heeft u?
_____________________________________________________
Wat was hierbij het vermogensdoel?
_____________________________________________________
Hoeveel jaren aan beleggingservaring heeft u?
_____________________________________________________
Wie bepaalt uw beleggingsbeslissingen?
_____________________________________________________
Wie adviseert bij uw beleggingsbeslissingen?
_____________________________________________________
Hoeveel transacties doet u gemiddeld per jaar?
_____________________________________________________
Hoe actief volgt u de beleggingsresultaten?
_____________________________________________________
Toelichting
_____________________________________________________
Acadium Bastion | Postbus 123 | 3000 AC Rotterdam
Pagina 8 van 9
INVENTARISATIEFORMULIER VOOR HET OPSTELLEN VAN EEN KLANTPROFIEL - SEGMENT: GOUDEN HANDDRUK
6
Adviesaanvraag
____________________________________________________________________________________________________
Acadium Bastion | Postbus 123 | 3000 AC Rotterdam
Pagina 9 van 9
