Christien Muusse
Inventarisatie woonbegeleiding mensen met een dubbele diagnose Tussentijdverslag en discussiedocument
Trimbos-instituut, Utrecht, 2012
voor
Colofon
Sonja van Rooijen
Projectmedewerkers: Christien Muusse Anneke van Wamel Lex Hulsbosch
Trimbos-instituut Da Costakade 45 Postbus 725 3500 AS Utrecht T: 030-297 11 00 F: 030-297 11 11 © 2012, Trimbos-instituut, Utrecht. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande toestemming van het Trimbos-instituut.
Inhoud 1 1.1 1.2
Achtergrond inventarisatie Opzet inventarisatie Deelnemende instellingen
2 2.1 2.2 2.3
Dagbesteding Stelling: Informatie uit inventarisatie Discussiepunten
9 9 9 10
3 3.1 3.2 3.3
Contact en met externe partners stelling Informatie uit inventarisatie Discussiepunten
11 11 11 12
4 4.1 4.2 4.3
Begeleiding en bejegening Stelling Informatie uit de inventarisatie Discussiepunten
13 13 13 15
5 5.1 5.2 5.3
Scholing & Methodisch werken Stelling Informatie uit inventarisatie Discussiepunten
17 17 17 18
6 6.1 6.2 6.3
Plaatsing en uitstroom Stelling Informatie uit inventarisatie Discussiepunten
21 21 21 22
7 7.1 7.2 7.3
Veiligheid & beheersbaarheid Stelling Informatie uit inventarisatie Discussiepunten
23 23 23 26
8 8.1 8.2
Samenvatting Stellingen voor discussie Voorlopige conclusies: knelpunten & veelbelovende interventies
27 27 27
3
5 5 5
1
Achtergrond inventarisatie
1.1 Opzet inventarisatie In opdracht van VWS stelt het Trimbos-instituut in nauwe samenwerking met het LEDD (Landelijk Expertisecentrum Dubbele Diagnose) een handreiking samen voor woonbegeleiders, behandelaars en managers die te maken hebben met mensen met een dubbele diagnose binnen woonvoorzieningen. Doel is dat de handreiking een goede stimulans en praktische handvatten biedt om de begeleiding en behandeling in woonvoorzieningen beter af te stemmen op de specifieke problemen van deze groep. Het samenstellen van de handreiking gebeurt op basis van de ervaringen die tot nu toe zijn opgedaan en wat bekend is over toepasbare strategieën en veelbelovende interventies. Onderdeel van het proces is een inventarisatie (quickscan) onder instellingen binnen de verslavingszorg, GGZ, maatschappelijke opvang en beschermd wonen om een beeld te krijgen van de verschillende voorzieningen die met deze problematiek te maken hebben. Dit document is een verslag van deze inventarisatie en biedt input voor verdere discussie die moet leiden tot het samenstellen van de uiteindelijke handreiking. In dit document wordt rond verschillende thema's de belangrijkste punten uit de inventarisatie weergegeven. Elk thema opent met een stelling die op de bijeenkomst op 20 april ook ter discussie zal staan. Na een weergave van de informatie uit de gesprekken wordt afgesloten met een aantal discussiepunten dat van belang is bij de verschillende thema's. In het laatste deel (hoofdstuk 8) wordt een samenvatting gegeven van de belangrijkste conclusies die uit deze inventarisatie zijn te destilleren, dit hoofdstuk zal op 20 april als basisdocument fungeren.
1.2 Deelnemende instellingen Voor deze inventarisatie is een oproep gedaan via verschillende kanalen, waar uitgebreid op is gereageerd. Uiteindelijk is met teamleiders dan wel medewerkers van 21 voorzieningen waar mensen met een dubbele diagnose verblijven, een telefonisch interview afgenomen. De interviews gingen in op de praktijk van de voorzieningen, en veel belovende initiatieven en knelpunten binnen bestaande woonvoorzieningen. Er is in de meeste gevallen gesproken met de teamleider, soms ook met een medewerker of met een betrokken manager. Streven was om zoveel mogelijk van de instellingen die hebben gereageerd in de inventarisatie te betrekken, soms is er ivm. tijd een selectie gemaakt. Bij de selectie is er gekeken naar de spreiding over verschillende sectoren (RIBW, ggz/VZ, MO) en specifieke insteek van een voorziening om zo een zo gedifferentieerd mogelijk beeld van de voorzieningen waar mensen met een dubbele diagnose worden opgevangen te geven. Om deze reden zijn ook een aantal voorzieningen actief benaderd om aan de inventarisatie deel te nemen. Uiteindelijk is gesproken met respondenten vanuit: -
5
(RI)BW: 6 Act team: 1 Langdurig verblijf ggz: 2 Housing First project: 1 Woonvoorziening onderdeel van verslavingszorg:3 Woonvoorziening onderdeel van ggz/ geïntegreerde instelling: 6 MO voorziening: 2
1.2.1
Doelgroep
De geïnterviewde voorzieningen hebben een verschillende insteek en richten zich op een verschillende doelgroep. Hieronder is dit schematisch weergegeven: setting 1. Hostel/ geïntegreerd ggz
doelgroep Oudere zormijders
2.Specifieke woonvoorziening DD/ ggz 3. (RI)BW alcohol/ blowen
Mannen tussen 20-40
4. Woonvoorziening verslavingszorg, geen specifiek aanbod DD 5. langverblijf/ ggz
6.specifieke woonvoorziening DD/ ggz geïntegreerd 7. tussenvoorziening/ woon trainingscentrum (onderdeel geïntegreerde ggz) 8. specifieke woonvoorzieningen voor DD (onderdeel geïntegreerde ggz) 9. woonvoorziening Verslavingszorg gericht op abstinentie 10. forensisch kader langdurig verblijf 11. woonvoorziening ggz
12. ggz / housing first
13. (RI)BW/ fasehuis
6
Mannen en vrouwen, groeiende groep allochtone jongeren Verslaving algemeen
Zorgwekkende zorgmijders, dak- thuislozen met comorbiditeit Volwassen mannen ook specifieke woning voor mensen die alleen blowen Dak en thuislozen die gemotiveerd zijn voor abstinentie en elders behandeld zijn (detox) Mannen en vrouwen in aparte voorzieningen: voormalig prostituees en dak- en thuislozen Mensen afkomstig uit klinisch programma Grootste groep opgenomen met RM of ISD Cliënten afkomstig uit intensief verblijf
Mensen met langdurige problematiek, veelal zorgmijders, die het slecht blijken te doen in collectieve voorzieningen Tussenvoorziening voor mensen die intensieve begeleiding van 1 jaar nodig hebben voor wonen in reguliere BW, in praktijk ook
Psychiatrie/ verslaving Vooral mensen met borderline, bij schizofrenie wordt doorverwezen Poligebruik en psychiatrische problemen Alleen actieve verslaving alcohol/ softdrugs ook LVG Soms psychiatrie naast verslaving: borderline, bipolair, schizofrenie DD, en veel terugval, gebrekkig sociaal vangnet Psychiatrie op as 1 en hardrug/ softdrugverslaving vaak DD maar verblijf niet gebonden aan specifieke diagnose, wel aan motivatie voor abstinentie Veelal DD en 50 % ook NAH
Ongeveer 50% heeft DD
DD en forensische achtergrond Ong 25 % DD problematiek psychiatrie staat voorop anders doorverwezen naar verslavingszorg Ongeveer 50 % heeft DD
Groep die langer verblijft vaak naast verslaving zwaardere psychiatrische problemen.
14. (RI)BW
15. (RI)BW DD voorziening
16 (RI)BW team bijzondere diensten
17.Woonvoorzieningen vanuit verslavingszorg
18. ACT team geïntegreerde ggz
groep die langdurig verblijft Specifieke voorziening voor alcoholisten met psychiatrische problemen DD cliënten waarbij woonvraag voorop staat. Als verslaving voorop staat wordt doorverwezen naar ketenpartner VZ Dienst werkt regio overstijgend voor mensen met DD , zitten vooral in aantal specialistische voorzieningen (sociaal pension, tussenvoorziening) voorzieningen gericht op 3 doelgroepen 1. chronische verslaafden 2. cliënten die niet zelfstandig kunnen wonen 3. zelfstandig wonen Specialistische derde lijn zorg voor DD cliënten
19 Woonvoorziening MO
Chronisch verslaafde overlastgevende dak en thuislozen
20. (RI)BW DD voorzieningen
Huis gericht op abstinentie voor mensen die hier naar streven, ook huis voor gebruikers, allen DD Oggz doelgroep
21.Woonvoorziening MO
Alle bewoners naast psychiatrische problematiek alcohol probleem. Uitsluitend DD, aard van psychiatrische problemen verschilt.
Mensen die extra intensieve zorg nodig hebben vaak combinatie van psychiatrie en verslaving.
Zowel mensen met DD als cliënten met alleen VZ problematiek
Allemaal DD diversiteit in zowel verslaving als psychiatrische beelden.
Iedereen chronische verslaving 10 % ook As 1. 50-60 % naast verslaving As II problematiek Huis voor abstinentie veel as II huis voor gebruikers ook veel cognitieve problemen Bijna iedereen DD, geen specificatie op psychiatrische diagnose
Per woonvoorziening verschilt de doelgroep die in verslaving en psychiatrische problematiek. Binnen een aantal voorzieningen verblijven ook mensen met cognitieve problemen: een LVB of NAH. 1.2.2
Doelen van instellingen
Bij de inventarisatie onder verschillende voorzieningen komt naar voren dat de doelstellingen die voorzieningen nastreven uiteen kunnen lopen. Genoemd worden: - bieden van een passend aanbod voor DD(2x)
7
- bieden van een passend aanbod voor mensen die buiten de boot vallen, voorkomen uitval, doorbreken cirkel van terugval, straat, opname, terugval(4x) - trainen van woonvaardigheden/ structuur zodat doorstroom mogelijk wordt (4x) - rehabilitatie en herstel/ herstel van rollen (4x) - primaire opvang (2x) - Stabiliseren van levensgebieden (gebruik): (5x) - passende woonvorm die goed aansluit op behandeling (1x) - terug dringen overlast (2x) - Bevorderen van gezondheid en ontwikkeling op verschillende levensgebieden (5x) - opbouwen van middelen vrij leven (3x) - ruimte geven om leven vorm te geven op eigen manier (2x - verhogen kwaliteit van leven (2x) - Langdurig verblijf (2x) - Bieden van perspectief (1x) In het algemeen kan worden gesteld dat een deel van de voorzieningen gericht is op stabilisatie van verschillende levensgebieden, terwijl een ander deel zich veel meer richt op doorstroom en de ontwikkeling van bewoners op verschillende levensgebieden. Uit de interviews blijkt dat dit vooral samenhangt met de doelgroep die gebruik maakt van de verschillende voorzieningen: een andere doelgroep vraagt immers om andere insteek. Verschillende keren wordt ook benadrukt in de interviews dat het ook bij mensen met een dubbele diagnose gaat om een heel gedifferentieerde doelgroep waarbij niet 1 benadering kan worden ingezet. Tegelijkertijd is er ook discussie over wanneer er ingezet moet worden op stabiliseren, of toch de mogelijkheden tot stimuleren tot verdere ontplooiing moeten worden onderzocht. Deze discussie komt terug in het hoofdstuk over begeleiding & bejegening (hoofdstuk 4).
8
2
Dagbesteding
2.1 Stelling: In woonvoorzieningen voor mensen met een dubbele diagnose hoort deelname aan een vorm van dagbesteding een verwachting te zijn, geen uitzondering. Hiertoe is een passend aanbod in dagactiviteiten en werk en de bijbehorende (traject)begeleiding hier naar toe, een voorwaarde.
2.2 Informatie uit inventarisatie Door de meeste respondenten wordt het belang van het aanbieden van dagbesteding voor bewoners met een dubbele diagnose onderschreven. Reden voor het belang van dagbesteding die worden genoemd zijn: - het bieden van structuur, - het doorbreken van de cirkel verveling> gebruik - het voorkomen van verwervingscriminaliteit door dagbesteding en de vergoeding die t.o werk staat. Ook wordt door een aantal respondenten gesteld dat wonen, werk en behandeling een drie eenheid hoort te zijn. Tegelijkertijd geven respondenten ook aan dat het bij cliënten met een dubbele diagnose vaak ingewikkelder is om ze toe te leiden naar dagbesteding of werk dan bij andere bewonersgroepen. Opvallend is dat er nogal wat verschil zit tussen de verschillende voorzieningen in het ervaren van problemen rond het motiveren van bewoners voor dagbesteding. Bij sommige voorzieningen wordt het gebrek aan motivatie als reden genoemd dat de meeste bewoners met een DD geen dagbesteding heeft. Dit lijkt geen direct verband te houden met de zwaarte van de problematiek waar bewoners mee kampen: in een MO voorziening, gericht op chronisch verslaafde dak- en thuislozen heeft bijvoorbeeld 80% van de bewoners wel een dagbesteding. Veel meer heeft het verschil in het ervaren van problemen op dit gebied te maken met: De mogelijkheid een gedifferentieerd aanbod aan te kunnen bieden in dagbesteding of werk dat aansluit op de verschillende mogelijkheden van bewoners: bijvoorbeeld dagbesteding/ werk buiten de deur voor bewoners die dat kunnen, dagbesteding/ werk op de voorziening voor de bewoners voor wie dit een stap te ver is. Een rol hierbij speelt ook het aanbod van werkplekken: in sommige regio's lijkt een verslaving een exclusiecriterium te zijn, voorzieningen in andere regio's lopen daar niet tegen aan. Goede ervaringen zijn opgedaan door twee voorzieningen met het inzetten van een trajectbegeleider: deze heeft een meer uitgebreid netwerk om mensen aan een dagbesteding/werkplek te helpen die bij hen past. Een andere reden tussen het verschil in dagbesteding tussen voorzieningen lijkt de cultuur in de voorziening zelf te zijn: bij een aantal voorzieningen wordt dagbesteding/werk als onderdeel van het wonen gepresenteerd, ook naar nieuwe bewoners toe. Dit creëert een sfeer waarin werken er bij hoort volgens een respondent, en dit trekt andere bewoners ook mee. Bij het bieden van dagbesteding of werk voor deze doelgroep worden de volgende punten als belangrijk genoemd: - directe beloning met geld zorgt voor motivatie bij groep chronisch verslaafden, het voorkomt ook verwervingscriminaliteit.
9
- voor het motiveren van mensen voor dagbesteding is een individuele benadering nodig (inzet trajectbegeleiders) - samenwerking met andere partners is nodig om te komen tot een meer gedifferentieerd aanbod, soms via MSS.
2.3 Discussiepunten - hoe creëer je in een woonvoorziening omstandigheden waardoor de drempel tot deelname aan dagbesteding wordt verlaagd? - hoe motiveer je mensen tot deelname dagbesteding en nog belangrijker: hoe houd je ze gemotiveerd? - Hoe zorg je ervoor dat de groep mensen met een dubbele diagnose toegang heeft tot dagbesteding/ werkprojecten in de regio?
10
3
Contact en met externe partners
3.1 stelling Mensen met een dubbele diagnose kampen met complexe, langdurige problematiek. Samenwerking tussen behandelaren vanuit de ggz en VZ en woonvoorzieningen moet daarom een gestructureerde vorm hebben (bijvoorbeeld door een geïntegreerd behandel- en begeleidingsplan).
3.2 Informatie uit inventarisatie 3.2.1
Samenwerking tussen woonvoorzieningen en ggz/VZ
Een goede afstemming tussen de begeleiding in de woonvoorzieningen en de behandeling vanuit de ggz/VZ wordt door de meeste respondenten als wenselijk genoemd, vooral om de volgende redenen: - eenduidige boodschap en visie naar cliënt/ bewoner toe, bijvoorbeeld bij terugval; heldere uniforme aanpak naar cliënt toe - sneller en efficiënter kunnen reageren op incidenten - trekken van één lijn in sanctiebeleid - gebruik maken van elkaars expertise Een aantal respondenten ziet een goede woonvoorziening als het vertrekpunt voor behandeling. Er wordt bij aangetekend dat het belangrijk is om een onderscheid tussen wonen en begeleiding te houden, zeker voor de groep zorgmijders die juist niets met behandeling te maken wil hebben. De manier waarop de relatie tussen behandelen en begeleiding vorm wordt gegeven in de bevraagde woonvoorzieningen verschilt. Bij de meeste instellingen vindt samenwerking alleen op incidentele basis plaats. Er wordt weliswaar onderschreven dat het belangrijk is, maar vaak zijn logistieke redenen een obstakel hier verder vorm aan te geven: als cliënten bij heel veel verschillende zorgaanbieders in zorg zijn is het bijvoorbeeld lastig om bij behandelplanbesprekingen aanwezig te zijn. Ook wordt verschil in visie genoemd als reden om niet nauw samen te werken. Soms werken woonvoorzieningen samen, afhankelijk van de situatie van de bewoner: bij instabiele cliënten wel, bij andere niet. Een aantal voorzieningen werkt met een geïntegreerd behandel- begeleidingsplan. Hier kan ook een gezamenlijk signaleringsplan deel van uitmaken, dat tot stand is gekomen door goede afstemming tussen cliënt, begeleiding & behandeling. Bij bijvoorbeeld een terugval kan dit een handvat zijn voor een gezamenlijke evaluatie en richting van handelen. Om te komen tot goede behandeling is het belangrijk continu te investeren in de relatie met behandelaren, zodat je bij crisis dan goed samen kan op trekken. Eén MO voorziening heeft voor een aantal dagen een psychiater en SPV in huis: de ervaring is dat dit drempelverlagend werkt voor bewoners om betrokken te worden bij de behandeling en bovendien zorgt het voor goede interne afstemming, bijvoorbeeld bij een crisis. Er worden in de interviews nog een aantal knelpunten benoemd in de samenwerking met ggz of verslavingszorginstellingen: - Cliënten met een dubbele diagnose is volgens een aantal respondenten een groep waar vaak niemand verantwoordelijkheid voor wil nemen. Zou gauw ze onder dak zijn in een woonvoorziening verdwijnen ze daardoor bij behandelaren (vaak) uit beeld. De woonvoorziening heeft dan het gevoel dat het probleem bij hen wordt neergelegd, terwijl ze er zijn voor begeleiding en niet voor behandeling. 11
- Er is volgens een aantal respondenten een groep cliënten die steeds weer terugvalt en waar behandeling niet aanslaat omdat de diagnostiek nooit goed is uitgezocht. - Er moet voor worden gewaakt dat BW's niet een vergaarbak worden voor mensen die elders niet goed functioneren, BW's moeten er zijn voor mensen die een hulpvraag hebben op het gebied van wonen en aanvullende problemen.. - Bij een crisis is het vaak moeilijk om iemand opgenomen te krijgen, omdat instellingen niet zitten te wachten op mensen uit deze doelgroep. - In de zorgketen is vaak nog te weinig plek voor deze groep. Vaak wordt er door behandelaren nog te weinig outreachend gewerkt voor de zorgmijdende doelgroep die in bepaalde voorzieningen zit. Een aantal voorzieningen is deel van een instelling voor ggz- of verslavingszorg. Dit maakt het gemakkelijker om gebruik te maken van het behandelaanbod van deze instelling, bijvoorbeeld de mogelijkheid van een time-out in een kliniek, of de mogelijkheid dat bewoners gebruik maken van behandelmodules. 3.2.2
Samenwerking andere externe partners
Naast samenwerking met behandelaren uit VZ of ggz wordt er ook veel samengewerkt met huisartsen, tandartsen, politie etc. Ook de samenwerking met woningbouwverenigingen wordt door respondenten als van belang genoemd, om een betere doorstroom naar zelfstandig wonen te bevorderen. Ook zijn er verschillende voorzieningen die werken met een zgn. beheergroep waar naast politie en hulpverleners ook bewoners zijn vertegenwoordigd en die een rol speelt in het terug dringen van overlast van de voorziening in de buurt. Dit onderwerp wordt verder onder het thema 'beheersing & veiligheid' (Hoofdstuk 7) besproken.
3.3 Discussiepunten - Wat doe je als een bewoner niet open staat voor behandeling: is het de taak van de woonvoorziening om iemand toe te leiden naar behandelaren, of moet je dit accepteren? - Hoe voorkom je dat je als voorzienig 'een vergaarbak wordt voor mensen die iedereen liever ziet vertrekken'?
12
4
Begeleiding en bejegening
4.1 Stelling Het bieden van een op het individu gerichte begeleiding, vraagt om een gedifferentieerd aanbod van woonvoorzieningen, gespecialiseerd in het bieden van ondersteuning aan mensen met een dubbele diagnose.
4.2 Informatie uit de inventarisatie Wat is het aanbod aan begeleiding voor de bewoners met een dubbele diagnose in de woonvoorzieningen die we hebben gesproken? Er kan onderscheid gemaakt worden in het aanbod van voorzieningen en de begeleiding die geboden wordt: 4.2.1
Gedifferentieerd aanbod van woonvoorzieningen
De respondenten benadrukken in de interviews het belang van een individueel aangepast begeleidingaanbod omdat het bij bewoners met een dubbele diagnose gaat om een gedifferentieerde groep. Je ziet dit ook terug in de doelstellingen van de voorzieningen zoals beschreven in hoofdstuk 1: een aantal is vooral gericht op stabilisatie, andere meer op ontwikkeling van vaardigheden en doorstroom, afhankelijk van de doelgroep die binnen is. Dit vraagt om een individuele aanpak, maar ook om een gedifferentieerd aanbod: een aantal respondenten benadrukt dat er verschillende woonvoorzieningen voor deze groep nodig zijn waartussen een goede doorstroom is, omdat je alleen op die manier de passende begeleiding kan waarmaken. Anderen kiezen ervoor dat niet te doen, omdat een meer gedifferentieerde groep meer draagkracht heeft en ook normaliseert. Met gedifferentieerde voorzieningen wordt bedoeld dat de doelstelling en de daarbij passende begeleiding verschilt. Dit kan bijvoorbeeld tot uiting komen in de huisregels rond gebruik: woningen die gericht zijn op abstinentie, woningen die inzetten op gecontroleerd gebruik en bewoners daar actief bij ondersteunen en woningen waar gebruik wordt geaccepteerd( dry/damp/wet onderscheid). Vaak wordt hier nog verder in gedifferentieerd: bijvoorbeeld in voorzieningen waar gebruik wordt gedoogd en voorzieningen die gericht zijn op gecontroleerd gebruik: hier worden met bewoners afspraken gemaakt over de hoeveelheid gebruik en bv ook gescreend met UC's. Er zijn ook voorzieningen die zich specialiseren op het middel dat gebruikt wordt: een aparte voorziening voor alcohol en softdrugs bijvoorbeeld. Opvallend is dat veel voorzieningen wel meer of minder uitgesproken werken met een gedoogbeleid en bijvoorbeeld vooral kijken naar gedrag, maar dat een voorziening voor mensen die niet willen gebruiken veelal ontbreekt in het aanbod. Natuurlijk heeft dit ook gevolgen voor de ondersteuning die geboden wordt op andere leefgebieden: bijvoorbeeld of er sterk wordt het ingezet op het motiveren voor gedragsverandering, of meer op stabilisatie. Een aantal instellingen heeft zelf een gedifferentieerd aanbod in huis, andere voorzieningen zoeken meer of minder de samenwerking met partners in de regio. Dit onderwerp wordt ook besproken in het hoofdstuk over veiligheid & beheersing (hoofdstuk 7) omdat ook bij dit thema het hebben van een passend aanbod aan woonvoorzieningen een belangrijke rol speelt. 4.2.2
Begeleiding & bejegening
Afhankelijk van de doelstelling van een voorziening wordt er meer of minder ingezet op het bieden van een praktische begeleiding in de vorm van een traject. Dit kan betekenen dat er een gebruikersconvenant met iemand wordt afgesloten, dat er wordt ingezet op dagbesteding, het ontwikkelen van woonvaardigheden en sociale vaardigheden, het op13
stellen van begeleiding- en signaleringsplannen, of het aanbieden van bijvoorbeeld groepsgesprekken of themabijeenkomsten. De afweging die hierbij steeds terug komt is die tussen motiveren en prikkelen van bewoners om zich te ontwikkelen en het accepteren van mensen zoals ze zijn en ze 'niet te dicht op de huid zitten' en zo te overvragen. Belangrijke factoren die hierbij worden genoemd zijn het steeds weer bieden van individuele ondersteuning, heldere communicatie over grenzen, maar vooral met bejegening: de manier waarop je de relatie met bewoners aangaat Zowel rond het voorkomen van negatief gedrag, agressie en sancties als in het bieden van de juiste begeleiding wordt steeds weer het belang benadrukt om op een specifieke manier de relatie tussen bewoners en begeleiders vorm te geven. Vaak gaat het bij mensen met een dubbele diagnose om een ontheemde groep waarbij de nadruk eerst op hechting moet komen te liggen voordat er verdere stappen kunnen worden ondernomen. Hierbij is het uitgangspunt het aangaan van een gelijkwaardige relatie, waarbij hiërarchie zoveel mogelijk moet worden vermeden. Praktische voorbeelden daarvan zijn: geen apart kantoor voor begeleiders, gebruik maken van hetzelfde koffieapparaat, op de grond gaan zitten als een bewoner op de grond zit etc. Ook belangrijk is om een lange adem te hebben en de vaardigheid doelen heel laag te kunnen stellen omdat het in de begeleiding vaak om kleine stapjes gaat. Het dilemma hierbij is het vinden van een evenwicht tussen er onvoorwaardelijk voor iemand zijn en iemand accepteren zoals hij of zij is, maar tegelijkertijd een zekere afstand te bewaren en bewoners niet te dicht op de huid te zitten, omdat dit vaak leidt tot weerstand. Methodisch wordt dit ook wel verwoord als een steeds zoeken naar de grens tussen presentie en actieve outreach. Hoe lang sta je naast iemand en wanneer grijp je actief in? Vooral omdat het bij deze groep mensen vaak gaat om heel acute problematiek en soms gevaarlijk gedrag is dit soms een hele moeilijke afweging. Dit laveren in houding en bejegening kan enerzijds worden getraind (presentiemethodiek, MGV etc.) maar heeft ook te maken met affiniteit met de doelgroep volgens respondenten. Bij de begeleiding hoort ook het ondersteunen bij herstel van sociale rollen en inzetten op burgerschap en rehabilitatie. Hierbij gaat het om het ondersteunen van mensen om (weer) te participeren in de maatschappij en in te zetten op normalisering. In eerste instantie kan dit heel praktisch zijn: een dag- nachtritme opbouwen, eten en hygiëne, tandartsbezoek etc. Kortom: ondersteuning bij de normalisatie van het straatleven naar wonen. Breder gaat het ook over mensen ondersteunen bij het opnieuw aangaan van relaties met familie en het zorgen voor activiteiten waarin bewoners een actieve rol hebben in de buurt zoals kook- en werkprojecten. Ook gaat het om zingeving: hoe krijg je iemand gemotiveerd de draad van het leven weer op te pakken? Hoe kan je iemand ondersteunen in het omgaan met rouw en eenzaamheid? Herstelgerichtwerken sluit hier goed op aan. Op 1 voorziening worden bijvoorbeeld herstelwerkgroepen georganiseerd waarin het nadrukkelijk gaat om het hebben van aandacht voor alle sociale rollen naast die van 'consument' in de VZ of ggz. Ook het krachtgericht werken/ strenghtsmodel en IRB of SRH waar een aantal voorzieningen mee bezig is sluit hier methodisch goed bij aan ( zie hoofdstuk 5). Het is hierbij voor instellingen soms laveren tussen deze kwetsbare doelgroep beschermen (bijvoorbeeld bewoners die graag willen afkicken beschermen tegen de verleidingen van buiten, of mensen beschermen tegen een nieuwe negatieve ervaring omdat iets niet lukt) en mensen stimuleren te laten deelnemen. De inzet van ervaringsdeskundigen wordt in dit verband ook als hoopvolle ontwikkeling gezien: dit kan bijdragen aan het bieden van perspectief en hoop. Onderdeel hiervan is ook kwartiermaken: de maatschappelijke acceptatie voor deze groep vergroten bijvoorbeeld door het organiseren van activiteiten in en met de wijk. Volgens sommige respondenten neemt de 14
openheid voor deze groep namelijk af, anderen hebben juist veel succes in het creëren van draagvlak voor de voorziening in de buurt.
4.3 Discussiepunten Specialiseren op DD voorzieningen of niet? Gespecialiseerde voorzieningen voor mensen met een dubbele diagnose bieden de mogelijkheid specifieke begeleiding te bieden en maakt het mogelijk medewerkers zich te laten specialiseren. Anderzijds biedt het verdelen van cliënten met een DD over reguliere voorzieningen het voordeel dat dit een normaliserende werking kan hebben. Tot waar reikt de keuze vrijheid van bewoners en wanneer grijp je als begeleider actief in? Voorzieningen moeten zich meer inzetten op herstel van rollen, burgerschap en rehabilitatie. Door de crisisgevoeligheid waar de DD doelgroep vaak mee kampt, is hier in praktijk vaak te weinig aandacht voor. Dit geldt meer algemeen voor de zorg voor deze doelgroep: juist woonvoorzieningen zouden hier een leidende rol in kunnen nemen.
15
5
Scholing & Methodisch werken
5.1 Stelling In voorzieningen waar (veel) bewoners kampen met een dubbele diagnose moet meer worden ingezet op het vergroten van de kennis over de samenhang tussen psychiatrische en verslavingsproblematiek en methodieken die hierop aansluiten, zoals fasegericht werken en MGV.
5.2 Informatie uit inventarisatie 5.2.1
Methodisch werken
Welke methodieken sluiten aan bij het begeleiden van cliënten met een dubbele diagnose? In de interviews worden veel verschillende methodieken genoemd. Er wordt veel gewerkt met het 8-fasemodel en het domeinen model van Shalock & Alonso voor het opstellen van begeleidingsplannen. Inhoudelijk worden verschillende rehabilitatie methodieken (IRB en SRH), de presentiebenadering en krachtgericht en herstelgericht werken genoemd. Opvallende thema's rond dit onderwerp zijn: Veel voorzieningen geven aan dat het bij deze groep bewoners vooral belangrijk is om flexibel te zijn en individuele begeleiding te kunnen bieden. Een aantal voorzieningen is daarom niet vanuit 1 methodiek begonnen maar heeft al doende bekeken wat het best aansluit bij de bewoners. De ervaringen met deze aanpak lijken positief. Vanuit het uitgangspunt vooral individuele begeleiding te willen bieden die aansluit bij de bewoner en zijn vraag/ problematiek wordt motiverende gespreksvoering als zinvolle methodiek vaak genoemd. Veel respondenten geven aan dat een belangrijk uitgangspunt in het werken is dat er aandacht is voor het positieve, in plaats van negatief gedrag te sanctioneren. Deze benadering wordt meestal in meer algemene termen omschreven, maar wordt soms ook methodisch vormgegeven, bv met CRA, werken met het strengthsmodel en werken met krachtgericht werken voor de MO. Een aantal respondenten geeft aan in de begeleiding soms te worstelen met de overgang tussen bemoeizorg (die vaak aangewezen is bij deze groep) en rehabilitatiegericht werken. Wat doe je als iemand zelf geen doelen formuleert, hoeveel neem je over? En hoeveel accepteer je? Hierbij geven twee respondenten ook aan dat methodieken die alleen gericht zijn op rehabilitatiegericht werken of krachten alleen vaak niet toereikend zijn voor deze groep: bemoeizorg is soms aangewezen door de zware en ook vaak crisisgevoelige problematiek waar veel bewoners mee kampen. De presentiebenadering lijkt hiervoor handvatten te bieden en wordt veel genoemd als gebruikte methodiek. Bij een aantal voorzieningen wordt gewerkt vanuit het gedachtegoed van herstel en empowerment en in sommige voorzieningen worden ook ervaringsdeskundigen betrokken in teams. Hier zijn positieve ervaringen mee maar dit vindt nog niet op grote schaal plaats. Dit sluit aan bij de observatie in hoofdstuk 4 dat in het geven van aandacht voor herstel bij deze doelgroep nog winst te behalen is en juist woonvoorzieningen hierin wellicht het voortouw moeten en kunnen nemen.
17
Opvallend is dat er weinig methodieken specifiek op dubbele diagnose problematiek worden genoemd, op 2 instellingen na die bekend zijn met de uitgangspunten van geïntegreerd werken ( IDDT). Dit punt zien we terug bij scholing. 5.2.2
Scholing en samenstelling teams
Het begeleiden van cliënten met een dubbele diagnose vraagt om een specifieke benadering en vaardigheden die niet alleen samenhangen met de gehanteerde methodiek, maar ook met de samenstelling van een team en de scholing die geboden wordt: Samenstelling team: 3 bevraagde voorzieningen geven aan dat ze bij de samenstelling van een team specifiek kijken naar de affiniteit die medewerkers hebben met de doelgroep. Zoals eerder gezegd vraagt het begeleiden van deze groep om specifieke vaardigheden die niet altijd gemakkelijk te scholen zijn volgens deze respondenten. Het gaat dan om het balanceren tussen het bieden van duidelijke kaders om grensoverschrijdend gedrag te voorkomen en tegelijkertijd bewoners niet te dicht op de huid zitten omdat de ervaring is dat dit vooral weerstand oproept. Het gaat ook om het balanceren om het behouden van deze afstand maar tegelijkertijd nabij kunnen zijn en op een gelijkwaardige manier bewoners het gevoel te kunnen geven er voor ze te zijn en echt te luisteren. Het gaat om het betrekken van cliënten zonder ze te overvragen. Ook de inzet van ervaringsdeskundigen is een onderwerp dat wordt genoemd bij het samenstellen van het team: zij spreken 'dezelfde taal' en bieden hoop en perspectief. Het hebben van een multidisciplinair team kan volgens een respondent ook heel belangrijk zijn omdat bewoners immers kampen met problemen op veel verschillende levensgebieden. Een aantal instellingen waar woonvoorzieningen aan verbonden zijn kampt met een tekort aan psychiaters en ervaart dit als een gemis. Een respondent heeft de ervaring dat een team dat veel affiniteit en ervaring heeft met het begeleiden van DD cliënten ook instellingsbreed een voorbeeldfunctie en anti- stigma rol kan hebben. Door het bieden van supervisie maken zij de angst die vaak leeft voor gebruikende bewoners bespreekbaar. Scholing: afhankelijk van de setting (VZ, ggz, MO) geven veel respondenten aan dat de kennis over psychiatrie of verslaving en de samenhang daartussen, beter kan en moet. Dit kan ook helpen een slag te slaan in het werkelijk bieden van op het individu afgestemde begeleiding omdat medewerkers dan meer inzicht hebben in de problematiek van bewoners. Een aantal instellingen biedt medewerkers al specifieke training aan op het gebied van DD. Daarnaast wordt bij veel instellingen aandacht besteed aan agressieregulatie/ de-escalatie en motiverende gespreksvoering als het gaat om specifieke training om met deze groep bewoners om te gaan.
5.3 Discussiepunten Methodisch werken zorgt voor eenduidigheid en geeft houvast en veiligheid aan medewerkers en bewoners. Een individuele benadering en inzetten op een goede relatie met bewoners moet dit niet in de weg staan. De inzet van ervaringsdeskundigen in woonvoorzieningen voor mensen met een dubbele diagnose is waardevol en moet meer worden ingezet. Sluiten de uitgangspunten van herstelondersteunend werken aan bij het begeleiden van mensen met een dubbele diagnose binnen woonvoorzieningen? In scholing moet meer aandacht zijn voor de uitgangspunten van geïntegreerde begeleiding.
18
19
6
Plaatsing en uitstroom
6.1 Stelling Meer aandacht bij de intake voor de juiste plaatsing is essentieel in het bieden van passende begeleiding aan deze doelgroep. Het is de verantwoordelijkheid van zorg of woonvoorzieningen dat iemand niet wordt geplaatst in een voorziening waar van te voren al duidelijk is dat hij zich niet aan de regels kan houden.
6.2 Informatie uit inventarisatie 6.2.1
Plaatsing
Veelal worden mensen in een specifieke voorziening voor DD geplaatst via verschillende trajecten. Meestal is er een centraal bureau aanmelding oid. van de instelling die de intake doet, soms gebeurt dit per regio. Een aantal instellingen heeft een zogenaamde tussenvoorziening waar cliënten kortere tijd kunnen verblijven en waar dan wordt bekeken wat de beste plek voor iemand is. Woonvoorzieningen die deel zijn van een ggz of VZ voorzieningen krijgen veel instroom vanuit klinische settings. De reden om iemand te plaatsen in een DD-voorziening is vaak niet alleen het gebruik op zich, maar ook mate van begeleidbaarheid: als is gebleken dat iemand bijvoorbeeld niet in staat is zich te conformeren aan de huisregels die in een reguliere BW gelden. Een aantal respondenten noemt dat het plaatsen van iemand op de juiste plek ook essentieel is om agressie en sancties te voorkomen: als iemand op een plek zit waar hij niet hoort zal dit immers sneller tot problemen leiden. Twee voorzieningen noemen dat ze daarom kritisch naar hun plaatsingsbeleid kijken. Bij HVO Querido worden bijvoorbeeld specifieke zorgprogramma's gedefinieerd om mensen eerder en op een beter passende plek te laten komen. 6.2.2
Uitstroom
Veel respondenten geven aan dat er in voorzieningen waar mensen met een dubbele diagnose verblijven maar weinig doorstroom is. Dit komt enerzijds door de doelgroep: mensen kampen vaak met zulke complexe problemen dat doorstroom naar bijvoorbeeld zelfstandig wonen een te grote stap is. Als er mensen uitstromen is dat vaak vanwege een negatieve reden: door detentie, overlijden of door uitzetting. Een andere reden voor beperkte doorstroom die wordt genoemd is de houding van ketenpartners: zowel woningbouwverenigingen als instellingen zitten vaak niet te wachten op deze groep en zijn weinig bereid mensen opnieuw op te nemen. Tegelijkertijd is er een aantal projecten, ook vanuit woningbouwverenigingen, die juist goed lijken aan te sluiten bij sommige mensen met een dubbele diagnose: projecten die gericht zijn op individueel wonen zoals Housing First en Skeve Huse. Respondenten geven aan dat vooral de groep bewoners met ernstige persoonlijkheidsstoornissen vaak slecht functioneren in groepswoningen en hier vaak worden uitgezet. Voor deze doelgroep zijn deze meer individuele woonvormen een belangrijk alternatief. Nog niet in elke regio zijn dergelijke voorzieningen (voldoende) aanwezig. In de interviews komt ook naar voren dat er een gebrek is om mensen te laten doorstromen naar specifieke voorzieningen zoals een voorziening voor ouderen/ jongeren of een voorziening waar meer en intensievere somatische ondersteuning kan worden geboden.
21
Uit de interviews blijkt ook dat een belangrijk andere werkzame aanpak in de doorstroom kan zijn dat instellingen beschikken over eigen satellietwoningen waar mensen zelfstandig kunnen wonen met woonbegeleiding vanuit de voorziening, die indien het goed gaat op de eigen naam van een bewoner kunnen worden gezet.
6.3 Discussiepunten In elke regio moeten Housing First projecten en skeve huse worden opgezet om aan mensen die niet functioneren in een woonvoorziening langdurige opvang te kunnen bieden. De nachtopvang is nog te vaak het enige 'alternatief' voor deze groep. Binnen woonvoorzieningen moet meer worden ingezet op doorstroom naar een RIBW (als iemand in MO zit) of zelfstandig wonen. Te vaak is iedereen tevreden als deze soms lastige groep ergens onder dak zit, maar met deze houding verzuim je soms om passende begeleiding te bieden.
22
7
Veiligheid & beheersbaarheid
7.1 Stelling Het vraagstuk rond veiligheid en beheersbaarheid moeten worden bezien als een vraagstuk over de juiste bejegening, inclusief een heldere communicatie over verwachtingen. Een open houding tegenover verslaving mag niet leiden tot het verzuimen van het stellen van grenzen.
7.2 Informatie uit inventarisatie Bij het thema veiligheid en beheersbaarheid wordt een aantal punten genoemd die ook in de hiervoor besproken onderwerpen al zijn genoemd. Dit maakt duidelijk dat veiligheid en beheersbaarheid niet beschouwd kan worden als 'losstaand' thema, maar moet worden bekeken in samenhang met andere thema's binnen woonvoorzieningen. Dit is de reden dat dit onderwerp hier als laatste wordt besproken: een aantal punten dat ook eerder worden genoemd wordt hier in het teken van veiligheid nog eens samengevat. Kort gezegd gaat het bij veiligheid en beheersbaarheid om de samenhang tussen: - bejegening - passend hulpaanbod - sancties en beheersing - beheersbaarheid voor de omgeving 7.2.1
Bejegening:
Rondom beheersing en veiligheid en het omgaan met grensoverschrijdend gedrag (zoals agressie, dealen etc.) wordt vooral gesproken over bejegening en het aangaan van een relatie met bewoners. Vanuit die relatie kan je bewoners aanspreken. Bejegening is voor veel respondenten de essentie van beheersbaarheid: zoals gezegd is het hierbij zoeken tussen afstand en mensen niet te dicht op de huid zitten en juist aanwezigheid, gelijkwaardigheid, signaleren en weten wat er speelt. Je moet 'niet politieagent zijn, maar wel duidelijke grenzen stellen'. Dit heeft ook een keerzijde: er moet voor worden gewaakt dat aandacht voor individuele bejegening en aansluiten bij bewoners niet leiden tot handelingsverlegenheid: een gebrek aan stellen van grenzen en daarmee een gebrek in het bieden van noodzakelijke zorg zoals het bieden van structuur, dagbesteding etc. Een paar respondenten noemen in dit verband ook het belang van goede communicatie: het voorkomen van sancties heeft ook te maken met heel helder communiceren over wat wel en wat niet mag en wat van bewoners wordt verwacht. Er moeten heldere afspraken zijn over verwachtingen, anders wordt het zowel voor het personeel als voor de bewoners onveilig. Hiervoor is het essentieel dat er een duidelijke visie is vanuit de instelling over verslaving: veel gedogen zonder duidelijke visie kan snel uit de hand lopen en leidt dan juist tot sancties. Het hebben van duidelijke regels kan gezien worden als een vorm van klantvriendelijkheid. Het is een voorwaarde om een ondersteunende relatie aan te kunnen gaan. Daarnaast wordt genoemd dat het belangrijk is om aandacht te hebben voor het positieve in plaats van het negatieve te sanctioneren. Zoals eerder genoemd sluiten methodieken als krachtgerichtwerken, en CRA hierop aan.
23
7.2.2
Passend hulpaanbod: Samenhangend met een goede bejegening is het bieden van een passend hulpaanbod zoals beschreven in hoofdstuk 4. Het voorkomen van doorschieten in sancties kan volgens een aantal respondenten ook worden voorkomen door te zorgen voor een goed begeleidingsplan en vooral goed monitoren hoe het met iemand gaat, zodat incidenten kunnen worden voorkomen. De samenwerking met behandelaren, zoals besproken in hoofdstuk 3, is hierbij belangrijk. Veel genoemd hierbij is het goed inzetten van een signaleringsplan dat met de bewoners en ook in samenspraak met de behandelaar wordt opgesteld. Het signaleringsplan moet meer zijn dan een stuk papier maar worden ingezet in de dagelijkse praktijk en kan ook aangegrepen worden om met bewoners het gesprek aan te gaan als er bijvoorbeeld een terugval dreigt. Omdat het uitgaat van afspraken met de cliënt zelf heb je als woonbegeleider dan ook eerder de mogelijkheid daarover met de bewoner een gesprek aan te gaan ipv iemand aan te spreken op negatief gedrag met de kans terecht te komen in weerstand. Eén organisatie werkt met krachtgericht werken en hanteert geen signaleringsplannen maar de-escalatieplannen. Bij beiden is de afstemming met betrokken behandelaren belangrijk omdat je op die manier in geval van crisis snel kan reageren. Bovendien ben je beter voorbereid als je als begeleider weet wat er met iemand aan de hand is. Dit kan bv in de vorm van een Multidisciplinair overleg. Ook wordt er genoemd dat er een groeiend besef is dat om sancties zoals uitzetting te voorkomen het van groot belang is dat bij binnenkomst goed wordt gekeken welke woonvoorziening geschikt is voor iemand (zie hoofdstuk 6). Er is behoefte aan een gedifferentieerd woningaanbod en instellingen moeten zorgen voor een goede toeleiding zodat mensen niet op plekken zitten waar ze zich niet aan de regels kunnen houden. Een van de voorzieningen houdt daarom eerst een 'klikgesprek' en iemand is daar twee weken op proef om te kijken of het de juiste plek is. Bij een gedifferentieerd woningaanbod kan je denken aan gespecialiseerde voorzieningen voor DD bewoners zoals beschreven in hoofdstuk 4. Een aantal ondervraagde voorzieningen biedt dat vanuit het idee dat je daar meer specialistische en beter aansluitende ondersteuning kan bieden. Sommige organisaties op tegen de vraag hoe je grenzen hanteert bij een gedifferentieerd aanbod: wordt je gelijk uitgezet bij een terugval, wanneer wel niet? Hierover is delen van ervaringen zinvol. Een veel genoemde angst is dat specialistische voorzieningen voor DD ervoor zorgen dat bewoners door sociale druk meer gaan gebruiken.
7.2.3
Sancties & beheersing
Het voorkomen van grensoverschrijdend gedrag zit volgens de meeste respondenten dus allereerst in een goede bejegening en het bieden van een passend hulpaanbod, maar wat doe je als cliënten toch grensoverschrijdend gedrag vertonen en bijvoorbeeld een gevaar zijn voor andere bewoners in een voorziening? Wat zijn de regels en waar trek je een grens? In de interviews komt naar voren dat sancties per individu kunnen verschillen en dat niet zozeer gebruik zelf, maar wel het gedrag reden is om iemand daar op aan te spreken. Belangrijk uitgangspunt van de meeste voorzieningen is het gesprek proberen aan te gaan over gedrag en hier afspraken over te maken, maar verantwoordelijkheid neer te leggen bij de bewoner. Veel respondenten noemen dat sancties vaak juist meer weerstand en agressie oproepen en hier daarom heel behoudend mee om-
24
gaan. Je moet als voorziening ook zien te voorkomen dat je in sancties 'schiet' en gebruik daardoor minder bespreekbaar wordt. Als sancties nodig zijn, zijn sancties die veel genoemd worden en waar respondenten tevreden over lijken te zijn, kortere time outs van soms een paar uur en een langere time-out van 2-3 dagen. Soms betekent een time out dat iemand op zijn eigen kamer moet blijven voor bijvoorbeeld 24 uur. In verband hiermee wordt door sommige respondenten genoemd dat ze behoefte hebben aan een soort time- out voorzienig/ respijthuis, waar een bewoner heen kan als het op de voorziening zelf niet meer gaat en er een adempauze wordt gecreëerd. Nu is voor sommige voorzieningen de enige mogelijkheid om iemand uit te zetten naar de nachtopvang. Grotere organisaties hebben hier een voordeel: zij kunnen gemakkelijke iemand overplaatsen naar een andere voorziening en zien dit zelf ook als groot voordeel. Bij meer ernstige incidenten wordt er gewerkt met officiële waarschuwingen waarbij bij de derde waarschuwing iemand uit de voorziening wordt geplaatst. Of er dan een alternatieve plek is waar iemand naar kan doorstromen hangt erg van de instelling en de sociale kaart van de regio af. Zoals gezegd hebben grotere voorzieningen eerder de mogelijkheid iemand over te plaatsen naar een andere voorziening en iemand zo een nieuwe kans te geven. Eén voorziening heeft het streven in elke voorziening altijd een bed vrij te houden zodat mensen relatief makkelijk kunnen worden overgeplaatst als daar behoefte aan is. In andere gevallen komt iemand dan in de nachtopvang terecht. Housing First en Skeve Huse worden genoemd als projecten die opnieuw perspectief kan bieden voor de groep die niet goed functioneert in een collectieve voorziening. Een aantal regio's heeft deze voorzieningen en hebben hier goede ervaringen mee, anderen vragen zich af of het de taak is van de ggz of RIBW's om dergelijke voorzieningen op te richten. De samenwerking met woningbouwverenigingen en gemeentes moet hier worden gezocht. Beschutte woonvormen worden ook een aantal keer als optie genoemd voor juist de meer kwetsbare groep (woningen op terrein of vlak naast voorziening), die zich in de maatschappij vaak niet gemakkelijk staande kan houden. 7.2.4
Beheersbaarheid de omgeving
(Drugs) gebruik van bewoners brengt soms met zich mee dat woonvoorzieningen een plek zijn waar criminele activiteiten plaatsvinden of deze aantrekken bijvoorbeeld in de vorm van dealers, verwervingscriminaliteit etc. Dit geeft overlast voor omwonenden maar kan ook voor een onveilige situatie zorgen voor bewoners en medewerkers. Het merendeel van de ondervraagde voorzieningen hanteert maatregelen die zijn gebaseerd op de positieve ervaringen die zijn opgedaan met beheergroepen: een groep waarin buurtbewoners, bewoners van voorziening, de leiding maar ook bv politie in deelnemen. Hier worden afspraken gemaakt over regels rond een voorziening, zoals niet dealen in een straal van 500 meter, niet bedelen etc. Ook is het belangrijk om als voorziening gemakkelijk aanspreekbaar te zijn voor de buurt: de buurtsuper heeft bijvoorbeeld een direct telefoonnummer zodat ze bij evt. klachten gelijk ergens terecht kunnen en ook terug horen wat er met hun klacht is gedaan. Dergelijke initiatieven zijn o.a. in het kader van het hostelproject in Utrecht positief geëvalueerd en ook in de interviews komt naar voren dat dit goed werkt waardoor veel beheerscommissies 'slapende zijn'. Veel voorzieningen hebben ook een meer actieve open houding tegen over de buurt: de buurt wordt uitgenodigd in de voorziening en de voorzieningen doen mee aan buurtinitiatieven als voetbaltoernooi's etc. Dit zorgt voor
25
draagvlak en heeft ook een rol in het (weer) laten participeren van de bewoners in de maatschappij. Ook de goede afstemming met politie wordt veelvuldig genoemd. Om de veiligheid van medewerkers en andere bewoners te beschermen zijn afspraken en huisregels van belang. Een voorziening voor langdurig verslaafde dak- en thuislozen. laat bijvoorbeeld geen bezoek binnen om te voorkomen dat er dealers van buitenaf het pand in komen. Het wel of niet gedogen van 'huisdealers' is vaak een moeilijk punt. In huizen waar gedoogd wordt zijn vaak afspraken over gebruik op de eigen kamer, niet gebruiken in bijzijn van medewerkers en niet gezamenlijk met andere bewoners om uitbuiting en hiërarchie van de straatscène zoveel mogelijk buiten de deur te houden. Ook hier lijkt van belang dat er een duidelijke visie is op gebruik en gedrag, zodat voor iedereen helder is wat wel en niet wordt toegestaan.
7.3 Discussiepunten Is het uitzetten van mensen naar de nachtopvang te ondervangen en wat is hiervoor nodig? Op welke manier kan samenwerking binnen de regio worden bevorderd zodat het makkelijker wordt een passend woonaanbod te bieden aan mensen met een dubbele diagnose?
26
8
Samenvatting
8.1 Stellingen voor discussie Dagbesteding In woonvoorzieningen voor mensen met een dubbele diagnose hoort deelname aan een vorm van dagbesteding een verwachting te zijn, geen uitzondering. Hiertoe is een passend aanbod in dagactiviteiten en werk en de bijbehorende (traject)begeleiding hier naar toe, een voorwaarde. Contact en met externe partners Mensen met een dubbele diagnose kampen met complexe, langdurige problematiek. Samenwerking tussen behandelaren vanuit de ggz en VZ en woonvoorzieningen moet daarom een gestructureerde vorm hebben (bijvoorbeeld door een geïntegreerd behandel- en begeleidingsplan). Begeleiding en bejegening Het bieden van een op het individu gerichte begeleiding, vraagt om een gedifferentieerd aanbod van woonvoorzieningen, gespecialiseerd in het bieden van ondersteuning aan mensen met een dubbele diagnose. Scholing & Methodisch werken In voorzieningen waar (veel) bewoners kampen met een dubbele diagnose moet meer worden ingezet op het vergroten van de kennis over de samenhang tussen psychiatrische en verslavingsproblematiek en methodieken die hierop aansluiten, zoals fasegericht werken en MGV. In- en uitstroom Meer aandacht bij de intake voor de juiste plaatsing is essentieel in het bieden van passende begeleiding aan deze doelgroep. Het is de verantwoordelijkheid van zorg of woonvoorzieningen dat iemand niet wordt geplaatst in een voorziening waar van te voren al duidelijk is dat hij of zij zich niet aan de regels kan houden. Veiligheid & beheersbaarheid Het vraagstuk rond veiligheid en beheersbaarheid moeten worden bezien als een vraagstuk over de juiste bejegening, inclusief een heldere communicatie over verwachtingen. Een open houding tegenover verslaving moet niet leiden tot het verzuimen van het stellen van grenzen. .
8.2 Voorlopige conclusies: knelpunten & veelbelovende interventies Steeds terugkerende punten in de inventarisatie zijn: Uit meer en betere samenwerking met behandelaren valt winst te halen, het kan de kwaliteit van ondersteuning verbeteren, maar ook een rol spelen in beheersbaarheid en veiligheid: het kan helpen bij het voorkomen van escalaties en maakt het mogelijk beter te reageren op incidenten. Er is behoefte aan een meer gedifferentieerd woonaanbod voor mensen met een dubbele diagnose. Hierdoor wordt het makkelijker om binnen de voorzieningen
27
passende begeleiding te bieden en het is een belangrijke factor in het vergroten van de beheersbaarheid en veiligheid, omdat mensen minder snel met regels worden geconfronteerd waar ze niet aan kunnen voldoen. Bij voorkeur moet er per regio een gedifferentieerd aanbod zijn. Dit vraagt om een goede samenwerking tussen verschillende instellingen, bijvoorbeeld tussen MO organisaties en RIBW's. Modellen voor gefaseerd wonen zoals het onderscheid tussen wet damp en dry kunnen handvatten bieden deze differentiatie vorm te geven. Bij een gedifferentieerd aanbod moet er oog zijn voor een goede toeleiding zodat mensen ook echt op de plek komen die het beste aansluit bij hun wensen en mogelijkheden. Een aantal instellingen is bezig dit traject te verbeteren: van deze ervaringen kunnen anderen hun profijt hebben. Binnen woonvoorzieningen is een groeiende behoefte aan specifieke voorzieningen voor doelgroepen met specifieke begeleidingsvragen zoals ouderen, jongeren en mensen met een cognitieve beperking ( LVB of NAH). In de samenwerking met partners zoals woningbouw en behandelinstellingen (VZ GGZ) moet oog zijn voor de specifieke rol van woonvoorzieningen: het bieden van begeleiding en ondersteuning. Te vaak fungeren woonvoorzieningen als plek waar een groep cliënten verblijft die iedereen liever niet binnen heeft, of mensen die steeds weer uitvallen in andere trajecten doordat er sprake is van onderdiagnostiek. Ook is het soms moeilijk om mensen bij een crisis opgenomen te krijgen en wordt er door behandelaren niet voldoende outreachend gewerkt. In bejegening van deze groep moet het gaan om de relatie en individueel maatwerk, maar ook om een heldere communicatie over verwachtingen en het stellen van grenzen. Het één hoort bij het ander. Methodisch werken kan hierbij ondersteunend zijn. Ook een heldere en gedeelde visie over verslaving is hierbij belangrijk. Woonvoorzieningen kunnen bij mensen met een dubbele diagnose nog meer inzetten op herstelondersteunende zorg en rehabilitatie. Door de crisisgevoeligheid waar de DD doelgroep vaak mee kampt, is hier in praktijk vaak te weinig aandacht voor. Dit geldt meer algemeen voor de zorg voor deze doelgroep: juist woonvoorzieningen zouden hier een leidende rol in kunnen nemen. Initiatieven gericht op individueel wonen zoals Housing First en Skeve Huse bieden een belangrijke aanvulling op het bestaande aanbod. Zeker voor cliënten die in collectieve woonvoorzieningen slecht blijken te functioneren, bijvoorbeeld door een persoonlijkheidsstoornis.
28
29
