Intensieve behandeling voor patiënten met een dubbele diagnose: schizofrenie en verslaving
Inhoudsopgave • Inleiding • Geïntegreerde behandelingen en hun effectiviteit • Preliminaire bevindingen audit dubbele diagnose - Preliminaire kwantitatieve resultaten en resultaten uit de literatuurstudie - Preliminaire kwalitatieve resultaten - Bezoek aan PC Mondriaan (Nederland)
1
Roel De Cuyper, directeur van PC Gent-Sleidinge
INLEIDING
2
Nele De Witte, Onderzoeker op het CAPRI (Universiteit Antwerpen)
GEÏNTEGREERDE BEHANDELINGEN EN HUN EFFECTIVITEIT 3
Dubbele diagnose • Definitie: - Patiënten die terzelfdertijd lijden aan een ernstige persisterende psychiatrische stoornis (van psychotische aard) en een middelengebonden stoornis
• Prevalentie middelenmisbruik bij psychotische st. - Puntprevalentie: 26% - Lifetime prevalentie: 44%
4
Geïntegreerde behandeling Behandeling waarbij de psychotische en de middelengebonden stoornis consistent en simultaan behandeld worden door een multidisciplinair en crosstrained team.
5
Behandeling voor DD patiënten in België • Onderzoek: CAPRI, universiteit Antwerpen • Mogelijkheden: - Centra gefinancierd door het RIZIV • TGG De Sleutel (Gent) • La Pièce (Brussel)
- Pilootprojecten • PC Sleidinge – Afdeling dubbele diagnose • l'Intercommunale de Soins Spécialisés de Liège (ISoSL) – Afdeling Dédale
6
Pilootcentra • Opgestart in 2002 • Beleidsnota voor geestelijke gezondheidszorg • 2 eenheden: - 17 voltijds equivalenten - 10 bedden
• Vraag naar effectiviteit
7
Effectiviteitsonderzoek pilootcentra • • • • •
B. De Wilde & prof. dr. B. Sabbe 2004 Semi-experimenteel onderzoek Effectiviteit pilootcentra Vergelijking van pilootcentra met: - ISoSL – Afdeling Cadran (psychotische st.) - PC Sint-Jan-Baptist – Afdeling Vita (verslaving) - PC Sancta Maria – afdeling sociale psychiatrie 8
Resultaten effectiviteitsstudie • Effectiviteit geïntegreerde behandeling: - Psychiatrische problematiek: • Verbetering na 3 mnd.
- Middelengebruik: • • • • •
Alcoholgebruik: stabiel Cannabisgebruik: verbetering na 6 mnd. Ernst druggebruik: verbetering na 3 mnd. Veranderingsbereidheid: stabiel Remissie van middelengebruik bij 72,22% na 12 mnd.
9
Resultaten effectiviteitsstudie (2) - Levenskwaliteit: • Verbetering na 6 mnd.
- Algemeen functioneren • Verbetering na 3 mnd. • Ernst ziekte: stabiel
à De residentiële geïntegreerde behandeling blijkt een effectieve behandeling voor DD
10
Resultaten effectiviteitsstudie (3) • Vergelijking met standaardbehandeling na 3 mnd. - Baselineverschillen - Psychiatrische problematiek • Redelijk gelijklopend
- Middelengebruik • Alcohol: gelijklopend • Drugs: pilootcentra doen het beter • Veranderingsbereidheid: pilootcentra doen het beter
11
Resultaten effectiviteitsstudie (4) - Levenskwaliteit • Tendens naar betere uitkomsten voor pilootcentra • Tevredenheid: gelijklopend
- Algemeen functioneren • Gelijklopend
à De geïntegreerde behandeling behaalt minstens even goede resultaten als de standaardbehandeling
12
13
Literatuur • Effectiviteit: 22 RCT’s - 8: beperkte interventie - 14: meer uitgebreide interventie tot geïntegreerd programma • 2: residentieel - Uitkomsten residentieel = ambulant - Participatie en behandeleffectiviteit (ES 0,84 & 0,53)
• 12: Ambulant - Geïntegreerde behandeling ≥ TAU » Op vlak van: middelengebruik, psychiatrische symptomen, levenskwaliteit of andere (vb. opnames) » Verschillende ES (0,20 (klein) tot 1,29 (groot)) 14
Literatuur (2) • Actueel: Current Opinion in Psychiatry: volume 25 (3), mei 2012 - Zorgvuldige screening en assessment
(Assanangkornchai &
Edwards, 2012; Morojele, Saban & Seedat, 2012)
- Medicamenteuze en psychosociale behandeling (Murthy & Chand, 2012)
- Subgroepen van DD-patiënten
(Baigent, 2012)
• Nood aan meer onderzoek
15
PRELIMINAIRE BEVINDINGEN AUDIT DUBBELE DIAGNOSE 16
Audit DD pilootprojecten • Opdrachtgever: - Laurette Onkelinx, minister van sociale zaken en volksgezondheid
• Doel: - - - -
Advies over structurele verankering van DD pilootproject Exploratie actuele situatie België Vergelijking analoge werking buurlanden Analyse internationale onderzoeksliteratuur
17
Onderzoeksvragen 1. Evaluatie van de teams van het pilootproject FOD VVVL en de RIZIV geconventioneerde centra a. b. c. d.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
Aantal VTE/bedden Werkverdeling van de universitaire therapeuten Ideale samenstelling multidisciplinair team Mate van geïntegreerdheid en expertiseverwerving
Case management en outreaching Belgische behoeften, nodige bedden per eenheid Kosten Heroriënteringsvooruitzichten Verblijfsduur Concrete aanbevelingen 18
Protocol • Literatuurstudie • Kwantitatieve studie: - Bezoeken volgende centra • • • • • •
PC Sleidinge – Afdeling dubbele diagnose ISoSL Dédale TGG De Sleutel ISoSL Cadran La Pièce PC Sint-Jan-Baptist – Vita
• Kwalitatieve studie • Bezoek Mondriaan te Maastricht 19
Maud De Venter, onderzoeker op het CAPRI (Universiteit Antwerpen) en klinisch psychologe UZA dienst psychiatrie
PRELIMINAIRE KWANTITATIEVE RESULTATEN EN RESULTATEN UIT DE LITERATUURSTUDIE 20
Thema’s 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Bestaffing Outreach Therapievormen Assessment Opleiding en vormingen Modelgetrouwheid Kosteneffectiviteit Instroom en verwijzing Werkbelasting 21
Bestaffing • Literatuur: - Vnl. onderzoek naar ambulante behandeling • VTE/bedden: - Afhankelijk van: ernst stoornis & aanwezigheid outreach - Case management 10-30 patiënten per VTE
• Ambulant team: - Minstens 0,5 VTE psychiater en 2 VTE case management - Universitair therapeut voor gespecialiseerde behandelinterventies - Verpleegkundige en expert op vlak van werk (Mueser, Noordsy, Drake & Fox, 2003)
- Residentieel • Vb. MHCD-programma 6 patiënten – 1 VTE
- Expertise! 22
Bestaffing (2) Bestaffing
PC Sleidinge
ISoSL Dédale
TGG De Sleutel
ISoSL Cadran
La Pièce
Sint-JanBaptist
Bedden
10 (contractueel) + 5 (partiële hospitalisatie)
10
15
26
15 (17 indien vrouwen en kinderen)
30
VTE*
17,48
17,2
14,21
18,66
14,25
17,75
Universitaire VTE*
4,17
3
2,3
1
2
1,75
Nietuniversitaire VTE
13,31
14,2
11,91
17,66
12,25
16
VTE psychiater/ dokter
0,33
0,42
0,37
0,6
1
0,5
Staf*-patiënt ratio
1,7 (1,13 met partiële)
1,72
0,95
0,72
0,95 (tot 0,84)
0,59
* Exclusief psychiater en/of dokter
23
Bestaffing (3) Multidisciplinair team
PC Sleidinge
ISoSL Dédale
TGG De Sleutel
ISoSL Cadran
La Pièce
Sint-JanBaptist
Psychologen
2,38
2
1,3 (therapeut & fam.werker)
1
2
1
Criminoloog
/
1
/
/
/
/
Verpleegkundige
8,1
6,4
/
7
1
/
Begeleider
/
4,6
7,7*
7,16
4
9,6
Nachtdienst
roulement
roulement
1,71
roulement
3
1,8
Afdelingshoofd
1
1
2,5
1
1
1
Maatschappelijk werker/ass.
1
0,5
1
0,7
1,5
0,8
Kinesist
/
0,2 (niet-univ.)
/
0,5 (niet-univ.)
/
/
Creatief therapeut
2,79
1
/
0,8
/
2,8
Case manager
1 (vpl.)
(psycholoog)
/
/
/
/
Bewegingstherapeut
1,21
0,5
/
0,5
/
0,75
Andere
/
/
/
/
1,75
/
*Incl. 1 VTE groepswerker extra betaald door stad Gent (GESCO)
24
Outreach (OR) en Case management (CM) • Literatuur - Outreaching = hulp bieden in de leefwereld van een patiënt - Case management = coördineren van de hulpverlening rond een patiënt - DD-patiënten: frequente hospitalisatie, ernstige beperkingen en groot risico op herval à nood aan mobiele, assertieve en langdurige follow-up - Goede nazorg à abstinentie (McKay, 2005) - Samenstelling ambulant team • 1 VTE voor 10-30 patiënten in CM • Kennis van populatie en netwerk!
25
Outreach (OR) en Case management (CM) (2) PC Sleidinge
ISoSL Dédale
TGG De Sleutel
ISoSL Cadran
La Pièce
Sint-JanBaptist
VTE
1
Max. 2
/
/
/
/
Duur opvolging
6 mnd.
CM 3 mnd. OR max. 6 mnd. voor en na opname
/
/
/
/
OR of CM
Vnl. CM
1 Case manager (1 VTE) en 4 outreachers (1 VTE)
/
/
/
/
26
Instroom en verwijzing A) Instroom B) Verwijzers C) Heroriëntering D) Behandelduur
27
Instroom en verwijzing (2) • Literatuur - Patiënten in ambulante behandeling dienen toegang te hebben tot: • • • • •
Woonvoorzieningen Arbeidsrehabilitatie Familie psycho-educatie Ziektemanagement ACT of intensieve case management
(Mueser et al., 2003)
- Nood aan goed netwerk waar patiënten vrij in kunnen bewegen )
28
A) Instroom Instroom
PC Sleidinge
ISoSL Dédale
TGG De Sleutel
ISoSL Cadran
La Pièce
Sint-JanBaptist
Aanvragen
78
104
84
≈126
120
680
Nieuwe opnames
38
50
31
126
22
150
Opnames/ bed/jaar
3,8
5
2
4,8
2,4
5
Bezettingscijfers
90,7%
82,20%
102,23%
89,6%
87,31%
74,79%
Wachttijd tussen aanmelding en opname
3-4 weken
2-4 weken
4-5 weken
Kort tot afwezig
4-6 weken
3-4 weken
29
B) Verwijzers Verwijzers
PC Sleidinge
ISoSL Dédale
TGG De Sleutel
ISoSL Cadran
La Pièce
Sint-JanBaptist
Intern
Gekeken naar laatste verwijzer
42%
24,8%
?
/
0,4%
Externe drughulpverlening
? (MPG)
? (MPG)
17%
?
15,8%
? (MPG)
PC
30%
4%
12,8%
?
AZ/PAAZ
14%
8%
3,9%
?
Ambulante huisarts/ psychiater
2%
/
0,6%
?
CGG/CAW
7%
2%
3,9%
?
BW/PVT
2%
2%
0,6%
?
/
0,3%
Eigen initiatief
18%
38%
15,6%
?
41,7%
58,7%
Onmiddellijke omgeving
13%
/
2,6
?
4,2%
11,8%
Politie/ justitie
12%
/
17%
45%
10%
3%
Onbekend/ andere
2% (OCMW)
4%
1%
?
5,8%
1,8%
4,7% 22,5% (mentale gezondheidssector)
5,3% 1,9%
12,1%
30
C) Heroriëntering Heroriëntering
PC Sleidinge
ISoSL Dédale
TGG De Sleutel
ISoSL Cadran
La Pièce
Sint-JanBaptist
Intern
/
3%
8% (CIC)
?
?
/
Intern tussenhuis/OR
/
6% (LILAS)
3%
?
?
/
PZ
38%
8%
11%
?
?
2%
PAAZ
/
/
/
?
?
1%
Ambulant (intern)
/
/
2%
?
?
5%
CGG
16%
/
/
?
?
9%
Huisarts/ psychiater
9%
14%
/
?
?
5%
Gespecialiseerd centrum (DHV)
9%
/
1%
?
?
/
IBW/PVT: woonproject
29%
2%
9%
?
?
5%
Naar huis/ familie
60%
24%
65%
?
?
69%
Justitie/ gevangenis
/
5%
1%
?
?
/
Andere
/
2% (maison médicale); 36% (netwerk Luik)
/
?
?
1% (OCMW); 3% (ander 31 ther. verblijf)
D) Behandelduur • Literatuur - Geen consensus - Maar over het algemeen: langdurige behandeling • ≠ langdurige opname! • 18 maanden of meer Behandelduur (res.)
PC Sleidinge
ISoSL Dédale
TGG De Sleutel
ISoSL Cadran
La Pièce
Sint-JanBaptist
Gem. aantal dagen
81
57,73
166,5
64
234
119
32
Aanbevelingen • Vanuit de literatuur - - - -
RCT’s: Geïntegreerde behandeling ≥ TAU Nazorg! Flexibele geldstromen Goede opleiding
• Vanuit de Audit - Kortere wachttijden/efficiëntere netwerking - Nazorg/CM/OR
33
Steve Sercu, Afdelingshoofd dienst dubbele diagnose, broeder Alexianen te Boechout
PRELIMINAIRE KWALITATIEVE RESULTATEN 34
Methode • Grounded theory approach • Interviews bij psychiaters, afdelingshoofd, outreachers,… • Breder beeld dan enkel kwantitatief onderzoek • Gecodeerd door 2 personen à verhogen van validiteit
35
Bestaffing • Veel variabiliteit in antwoorden • Pilootcentra: - Voldoende bestaffing voor kerntaken - Onvoldoende bestaffing voor extra’s (externe werking en langdurige opvolging)
• Andere centra: onvoldoende bestaffing om - Afdoende aandacht aan de kwaliteit van zorg voor de patiënten te spenderen - Afdoende aandacht aan expertiseverwerving te spenderen
36
Outreach en case management • Wordt veel belang aan gehecht • Onderscheid is onduidelijk in de praktijk • 2 partijen - 1 persoon verantwoordelijk - Meerdere personen
• Implementatie wordt bepaald door: - Bestaffing - Aanwezigheid outreacher in bredere setting - Netwerkcontacten en samenwerkingsakkoorden 37
Instroom en verwijzing • Belang van preventie en vroegdetectie • DD-problematiek is aanwezig in ≠ settings • Goede diagnostiek en doorverwijzing naar gespecialiseerde centra • Belemmeringen: - - - - -
Wachtlijsten en quota Regels/exclusiecriteria instanties (vb. rond middelen) Gebrek aan kennis en/of weerstand Te complexe bureaucratische procedures Subgroepen DD 38
Aanbevelingen • DD-hulpverlening - Taken pilootunits: Behandeling + Spilfiguur in netwerk - Meer flexibiliteit in • Opname/opvolgingsduur • Gebruik en financiering bedden
• Opleiding - Toegankelijk voor verschillende disciplines - Bijzondere beroepstitel (financieel gehonoreerd) 39
Aanbevelingen (2) • Statuut DD-patiënt - Enveloppefinanciering - Andere maatregelen, zoals: • • • • •
Financiële compensaties voor werkgever Recht op thuishulp Recht op administratieve ondersteuning Financiële voordelen …
40
Maud De Venter, onderzoeker op het CAPRI (Universiteit Antwerpen) en klinisch psychologe UZA dienst psychiatrie
BEZOEK AAN PC MONDRIAAN (NEDERLAND) 41
Inleiding • PC Mondriaan – afdeling dubbele diagnose - Ambulante en residentiële behandeling • 600 patiënten • 32 bedden
- Twee vestigingen • Heerlen • Maastricht
42
Bestaffing • Residentieel (32 bedden): - - - -
1,75 VTE psychiaters 1,89 VTE psychologen 20,74 VTE verpleegkundigen Ergotherapeuten en aparte nachtdienst$
• Ambulant (case management en outreach): - 14 VTE sociaal verpleegkundigen/maatschappelijk werkers - Woonbegeleider 43
Case management en outreaching • Intakegesprek à ambulante behandeling (case management/outreach) • Residentiële behandeling indien nodig • Bestaffing (zie voorgaande slide)
44
Instroom en verwijzing • Aanvragen via CAP à verwijzing • Wachttijd - 6 maanden - Spoedprocedure
• Voornaamste verwijzers: - Huisartsen - Crisisdienst
• Verwijskaart • Lange wachtlijsten voor doorverwijzing • Voornamelijk doorstroom naar chronische verslavingsafdeling 45
Aanbevelingen • Bestaffing: - Aparte functie maatschappelijk werk - Meer uren voor psychiater - Systeemtherapeut
• Instroom en verwijzing - Nood aan gespecialiseerde huisvesting - Vroegdetectie en vroegbehandeling - Meer uitgebreide indicatiestelling bij aanmelding + gelijkwaardige behandeling 46
Met dank aan: Alle participerende centra Katia Huard, FOD volksgezondheid
47
BEDANKT VOOR JULLIE AANDACHT
Voor meer informatie mag je steeds mailen
[email protected] [email protected]
48
Referenties Assanangkornchai, S., & Edwards, J. G. (2012). Clinical and epidemiological assessment of substance misuse and psychiatric comorbidity. Current Opinion in Psychiatry, 25(3), 187-193. doi: 10.1097/YCO.0b013e3283523d27 Baigent, M. (2012). Managing patients with dual diagnosis in psychiatric practice. Current Opinion in Psychiatry, 25(3), 201-205. doi: 10.1097/YCO.0b013e3283523d3d McKay, J. R. (2005). Is there a case for extended interventions for alcohol and drug use disorders? Addiction, 100(11), 1594-1610. doi: 10.1111/j. 1360-0443.2005.01208.x Morojele, N. K., Saban, A., & Seedat, S. (2012). Clinical presentations and diagnostic issues in dual diagnosis disorders. Current Opinion in Psychiatry, 25(3), 181-186. doi: 10.1097/YCO.0b013e328351a429 Mueser, K. T., Noordsy, D. L., Drake, R. E., & Fox, L. (2003). Integrated treatment for dual disorders. A guide to effective practice. New York: The Guilford Press. Murthy, P., & Chand, P. (2012). Treatment of dual diagnosis disorders. Current Opinion in Psychiatry, 25(3), 194-200. doi: 10.1097/YCO.0b013e328351a3e0
49
