Inventarisatie en aanbevelingen voor de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren om de kwaliteit van de zorg van de diëtist op de (pre)dialyseafdeling

Inventarisatie en aanbevelingen voor de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren om de kwaliteit van de zorg van de diëtist op de (pre)dialyseafdeling meetbaar te maken

Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek Lisa van Dijk & Femke van Leeuwen Afstudeerproject 2012204 Juni 2012

Inventarisatie en aanbevelingen voor de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren om de kwaliteit van de zorg van de diëtist op de (pre)dialyseafdeling meetbaar te maken

Auteurs

L.M. van Dijk [email protected] F.N.M. van Leeuwen [email protected]

Nummer afstudeerproject

2012204

Opdrachtgever

Meander Medisch Centrum Locatie Amersfoort Lichtenberg Utrechtseweg 160, Amersfoort

Praktijkbegeleider

M.M. Hoogerwerf Afdeling Diëtetiek Diëtist, Nefrologie

Docentbegeleider

A.S.J. Broers Hogeschool van Amsterdam Dr. Meurerlaan 8, Amsterdam

Copyright ©2012, L.M. van Dijk en F.N.M. van Leeuwen

Pagina | 1

Voorwoord In deze scriptie vindt u de beschrijving van een onderzoek waarin een inventarisatie is gedaan naar mogelijke kwaliteitsindicatoren voor de diëtist op de dialyseafdeling. Daaruit voortkomend worden er aanbevelingen gegeven over bruikbare kwaliteitsindicatoren, dit om inzicht te geven in de kwaliteit van de geleverde zorg door de diëtist. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van het Meander Medisch Centrum, te Amersfoort. De scriptie is geschreven ter afronding van de bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam in de periode van februari tot en met juni 2012. Graag willen wij onze praktijkbegeleidster Monique Hoogerwerf bedanken voor haar professionele begeleiding, opbouwende kritiek en voor de mogelijkheid die zij ons heeft gegeven om af te studeren bij het Meander Medisch Centrum. Tevens willen wij Annita Broers, onze docentbegeleidster, bedanken voor haar deskundige begeleiding, vertrouwen, en feedback. Beide begeleiders hebben ons gemotiveerd door hun enthousiasme en door de goede gesprekken die wij met hen hebben gevoerd. Ten slotte willen wij ook de mensen bedanken, die betrokken zijn geweest bij het verschaffen van informatie en ervaringen, onder andere de leden van de Diëtisten Nierziekten Nederland en in het bijzonder Inez Jans. Wij kijken beiden terug op een zeer leerzame afstudeerperiode. Wij zijn tevreden over de fijne samenwerking en we zijn trots op het eindresultaat. Woerden, juni 2012 Lisa van Dijk en Femke van Leeuwen

Pagina | 2

Samenvatting Doel Het doel van het onderzoek is een inventarisatie maken van mogelijke kwaliteitsindicatoren voor de diëtist op de dialyseafdeling en om aanbevelingen te geven over bruikbare kwaliteitsindicatoren. Met deze kwaliteitsindicatoren wordt de kwaliteit van de geleverde zorg door de diëtist meetbaar gemaakt. De aanbevelingen zijn gericht op de diëtist, met als patiëntengroep de volwassen (>18 jaar) predialyse patiënten en de hemo- en peritoneaal dialysepatiënten. Methode Er is een evidence- based literatuuronderzoek uitgevoerd naar tien voedingsgerelateerde onderwerpen, namelijk: antropometrie, analysemethodes voor de lichaamssamenstelling, subjective global assessment (SGA), eiwitinname, serum albumine, serum cholesterol, serum creatinine, serum fosfaat, interdialytische gewichtstoename (IDWG) en de dieetadvisering. Deze zijn gescreend uit de voedingsrichtlijnen/protocollen van Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, European Best Practice Guideline, Nederlandse Federatie Nefrologie en Diëtisten Nierziekten Nederland. Voor dit literatuuronderzoek zijn op systematische wijze wetenschappelijke artikelen gezocht middels vooraf opgestelde inclusiecriteria in de databanken PubMed en Picarta. De artikelen zijn op type studie, relevantie, niveau en betrouwbaarheid beoordeeld met behulp van de tabel ‘bewijskrachtartikelen’ van het CBO. Hiernaast is een praktijkonderzoek uitgevoerd onder de leden van de DNN door middel van vier korte vragen over kwaliteitsindicatoren, die via het secretariaat van de DNN zijn gemaild. Resultaten In het literatuuronderzoek zijn de tien onderwerpen onderzocht. Bij de antropometrie zijn de handknijpkracht, 4-punts huidplooimetingen, mid-arm circumference (MAC), mid-arm muscle circumference (MAMC) en de body mass index (BMI) onderzocht. Alle methodes zijn manieren om de vetmassa en/of vetvrije massa te meten. Bij de analysemethodes is er gekeken naar de BIA, DEXA en de NIR. De DEXA wordt gezien als de ‘gouden standaard’, deze methode wordt dan ook vaak vergeleken met de andere methodes. De NIR is een vrij onbekende meetmethode in Europa. De SGA is een valide en betrouwbare maat voor de voedingstoestand, dit hebben verscheidene studies aangetoond. De eiwitinname is een goede manier om de voedingstoestand te controleren en de nPNA is bij peritoneaal en hemodialyse de beste methode om dit te bepalen. Albumine is een parameter die in een klinische setting moeilijk te interpreteren is vanwege de vele factoren die dit acute- fase eiwit beïnvloeden, dit geldt ook voor creatinine. Serum cholesterol wordt gezien als parameter voor ondervoeding, maar in de literatuur komt dit niet duidelijk naar voren. De IDWG kan op individueel patiënten niveau iets zeggen over de voedingstoestand, maar op groepsniveau is dit moeilijker te interpreteren. Serum fosfaat is een belangrijk aspect in de preventie van hyperfosfatemie, maar medicatie speelt hierbij ook een belangrijke rol. Voedingsinterventie speelt onder andere een belangrijke rol bij een goede totstandkoming van de voedingstoestand. Voor het praktijkonderzoek zijn er zesentwintig reacties ontvangen. Er is gebleken dat de kwaliteit van de zorg door de diëtist al op verschillende manieren wordt gemeten, in twee instellingen gebeurd dit al via kwaliteitsindicatoren. Conclusie Uit het literatuuronderzoek en het praktijkonderzoek kan worden geconcludeerd dat de BMI, de handknijpkracht, de SGA, de nPNA en de dieetadvisering bruikbaar zijn en als basis kunnen dienen voor de kwaliteitsindicatoren voor de diëtist op de dialyse afdeling. De andere parameters zijn nog niet bruikbaar, omdat nader wetenschappelijk onderzoek nodig is. Trefwoorden Kwaliteitsindicatoren, diëtist, dialyseafdeling, nierziekten, literatuuronderzoek Pagina | 3

Inhoudsopgave 1.

Inleiding ........................................................................................................................ 5

2.

Literatuurachtergrond .................................................................................................. 7 2.1 Definitie kwaliteit .......................................................................................................... 7 2.2 Definitie kwaliteitsindicator ........................................................................................... 8 2.3 Near Infra-red interactance .......................................................................................... 8 2.4 Normalized Protein equivalent of total Nitrogen Appearance ....................................... 8

3.

Methoden .....................................................................................................................10 3.1 Literatuuronderzoek ....................................................................................................10 3.2 Praktijkonderzoek .......................................................................................................11

4.

Resultaten ....................................................................................................................12 4.1 Antropometrie .............................................................................................................12 4.2 Analysemethodes voor de meting van de lichaamssamenstelling ...............................14 4.3 Subjective Global Assessment ....................................................................................15 4.4 Eiwitinname ................................................................................................................16 4.5 Serum albumine ..........................................................................................................17 4.6 Serum cholesterol .......................................................................................................18 4.7 Serum creatinine .........................................................................................................19 4.8 Serum fosfaat .............................................................................................................19 4.9 Interdialytische gewichtstoename ...............................................................................20 4.10 Dieetadvisering .........................................................................................................21 4.11 Vergelijking parameters ............................................................................................22 4.12 Praktijkonderzoek .....................................................................................................23

5.

Discussie .....................................................................................................................25

6.

Conclusie .....................................................................................................................28

7.

Aanbevelingen .............................................................................................................30 7.1 Aanbevelingen kwaliteitsindicatoren hemodialyse en peritoneaal dialyse ...................30 7.2 Aanbevelingen kwaliteitsindicatoren predialyse...........................................................32 7.3 Algemene aanbevelingen............................................................................................33

8.

Literatuurlijst ...............................................................................................................34

9.

Bijlagen ........................................................................................................................42 Bijlage A – Bewijskrachtartikelen ......................................................................................43 Bijlage B - Zoektermen .....................................................................................................44 Bijlage C - E-mail DNN .....................................................................................................48 Bijlage D - Concept kwaliteitsindicatoren DNN 2010 .........................................................49 Bijlage E - Minimaal acceptabele referentiewaarden handknijpkracht ...............................51 Bijlage F - Subjective Global Assessment, Scoreformulier ................................................52 Bijlage G - Algoritme interpretatie serum albumine ...........................................................53 Bijlage H - Reacties van de leden van de DNN .................................................................54

Pagina | 4

1. Inleiding De kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg staat al jaren in de belangstelling. Vooral het verbeteren en het zichtbaar maken van de kwaliteit van de zorg krijgt steeds meer aandacht, om onder andere keuze informatie te leveren aan cliënten en patiënten. Het begrip kwaliteit kan op verschillende wijze worden gedefinieerd. Het Nederlandse adviesorgaan de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) hanteert sinds 1990 de volgende definitie ‘kwaliteit is de mate waarin het geheel van eigenschappen (het gerealiseerde) van een product, proces en dienst voldoet aan de eraan gestelde eisen (norm of verwachtingen), die voortvloeien uit een gebruikersdoel.’1 Om de kwaliteit van de zorg meetbaar en transparant te kunnen maken, wordt er gebruik gemaakt van kwaliteitsindicatoren. Deze indicatoren worden door de zorgsector ontwikkeld. Diverse organisaties zijn hierbij betrokken zoals zorgaanbieders, verzekeraars, patiënten-, gehandicapten- en ouderenorganisaties, maar ook de inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De IGZ, onderdeel van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), heeft de regie over het opstellen van de sets met kwaliteitsindicatoren.2,3 Voor elke sector binnen de zorg zijn er kwaliteitsindicatoren opgesteld. Voor de ziekenhuizen in Nederland bestaat er een basisset kwaliteitsindicatoren. De kwaliteitsindicatoren worden gebruikt om te bepalen welke zorgprocessen in een ziekenhuis extra aandacht vragen of om nader te onderzoeken. Op basis hiervan wordt de set jaarlijks aangepast.4 In oktober 2011 is er een indicatorenset ‘dialyse bij nierziekten’ ontwikkeld. 5 Deze indicatorenset is in 2012 nog niet verplicht gesteld.6 Bij de ontwikkeling van de indicatorenset ‘dialyse bij nierziekten’ zijn verschillende partijen betrokken, namelijk het Hans Mak instituut (HMi), de Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN), de Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). De indicatorenset is bestemd voor de dialysecentra in Nederland. De indicatoren zijn ontwikkeld voor de volwassen dialysepatiënt, die geregistreerd staat in de DBC (Diagnose Behandel Combinaties). De basis van de indicatoren zijn de richtlijnen van de beroepsgroep nefrologen en zijn deels ook gebaseerd op visitatiestellingen.5 Visitatiestellingen zijn standpunten over de organisatie en inrichting van dialyseafdelingen en over de zorgverlening aan dialysepatiënten. Om veilige en kwalitatief goede zorg te kunnen verlenen, dienen dialyseafdelingen te voldoen aan de visitatiestellingen. Deze stellingen worden gebruikt bij de HKZ-certificering. Het HKZcertificaat wordt erkend en gewaardeerd als een middel voor kwaliteitsborging en verbetering.7 In Nederland hebben 53 dialysecentra een HKZ-certificaat. Dialysecentra die geen keurmerk hebben, zijn over het algemeen nieuwe centra.8 De indicatorenset ‘dialyse bij nierziekten’ heeft met name betrekking op de behandeling van nierpatiënten.5 De behandeling van patiënten met chronische nierschade wordt uitgevoerd door een multidisciplinair team, waaronder de diëtist. De diëtist levert door middel van voedings- en dieetadviezen een bijdrage aan de totale behandeling. De dieetbehandeling is alleen niet opgenomen in de indicatorenset. Er zijn dus geen kwaliteitsindicatoren, die de kwaliteit van de geleverde zorg van de diëtist nierziekten kunnen meten. De kwaliteitsborging die de diëtist kan geven is een afgeronde HBO-opleiding Voeding en Diëtetiek, die voldoet aan de eisen die daaraan in de wet BIG worden gesteld. Om als diëtist op het gebied van nierziekten te werken, is een specialisatie in het deelgebied nefrologie noodzakelijk, maar niet verplicht. De diëtist laat zich registreren in het Kwaliteitsregister Paramedici. Deze registratie toont aan dat de diëtist bekwaam is haar vak uit te oefenen en diverse deskundigheidsbevorderende activiteiten uitvoert.9 Kwaliteitsindicatoren voor de diëtist op het gebied van nierziekten bestaan er dus niet. Er bestaat wel één indicator waarbij de diëtist in een zorginstelling betrokken is en dat is de indicator ondervoeding. Deze indicator is opgenomen in de basisset kwaliteitsindicatoren ziekenhuizen en wordt ook in verzorgings- en verpleeghuizen gebruikt. Hierbij staat het screenen (op het risico) op ondervoeding bij patiënten en zo nodig het opstellen van een Pagina | 5

behandelplan centraal.4 De screeningsinstrumenten die in het ziekenhuis gebruikt worden, bijvoorbeeld de SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire), zijn bij nierpatiënten niet valide. Nierpatiënten hebben namelijk al een verhoogd risico op ondervoeding. Om de voedingstoestand van een nierpatiënt te meten zijn er meerdere parameters nodig. Gewichtsverlies kan bijvoorbeeld gemaskeerd worden door vochtophoping en een verminderde eetlust kan komen door bijvoorbeeld een te hoog fosfaat.10 Om de kwaliteit van de verleende zorg van de diëtist meetbaar en transparant te maken zijn er kwaliteitsindicatoren nodig. Tevens ook belangrijk voor de ‘effectiviteit van de behandelstrategieën’, dit is één van de vijf speerpunten in het meerjarenbeleidsplan 20122015 van de Nederlandse Vereniging Diëtisten (NVD).11 Om kennis te geven over de kwaliteit van de dieetbehandeling van de diëtist op de dialyseafdeling zijn kwaliteitsindicatoren van belang. In dit onderzoek wordt onderzocht of het mogelijk is om deze kwaliteitsindicatoren op te stellen voor het huidige systeem van de dialyseafdeling van het Meander Medisch Centrum, te Amersfoort. Dit alles in opdracht van de diëtist die werkzaam is op deze dialyseafdeling. Het onderzoek heeft als doel een inventarisatie maken van de mogelijke kwaliteitsindicatoren voor de diëtist op de dialyseafdeling, om vervolgens aanbevelingen te geven over bruikbare kwaliteitsindicatoren, dit om de kwaliteit van de geleverde zorg door de diëtist meetbaar te maken. De volgende vraag staat centraal in dit onderzoek:

Welke aanbevelingen kunnen er gedaan worden voor de (ontwikkeling van) kwaliteitsindicatoren voor de diëtist op de dialyseafdeling om de kwaliteit van de geleverde zorg meetbaar te maken?

Pagina | 6

2. Literatuurachtergrond In dit hoofdstuk komen de definities van kwaliteit en kwaliteitsindicatoren aan bod, om meer duidelijkheid te scheppen over de centrale vraag in dit onderzoek. De definitie van kwaliteit staat in de inleiding al beschreven, maar in dit hoofdstuk wordt het verder toegelicht. Daarnaast wordt er ook een uitleg gegeven over twee meetmethodes, waarvan één betrekking heeft op de analysemethodes voor de lichaamssamenstelling en de ander gaat over een methode voor de berekening van de eiwitinname. Deze methodes komen terug in hoofdstuk 4; Resultaten. 2.1 Definitie kwaliteit Kwaliteit is een begrip dat voor iedere beroepsgroep een andere betekenis heeft. Wanneer men kwaliteit in het algemeen definieert zegt het iets over de eigenschappen van een product of dienst en of deze overeenkomen met de verwachtingen.1 Er zijn ook mensen die vinden dat het begrip kwaliteit niet te definiëren is, omdat je het aan moet voelen.12 De definitie van kwaliteit is met de jaren mee veranderd. In 1933 verstond men onder het begrip kwaliteit het volgende: ‘alles wat je in huis hebt aan kennis, vaardigheden en techniek ten dienste stellen van de patiënt/cliënt.’12 In 1966 vormden doelstellingen het belangrijkste uitgangspunt, de definitie die destijds werd gehanteerd was: ‘de kwaliteit van de zorg- of hulpverlening wordt bepaald door de mate waarin de gestelde doelen zijn gerealiseerd.’ In 1982 werd kwaliteit gedefinieerd als: ‘de mate van overeenkomst tussen criteria van goede zorg (wenselijke zorg) en de praktijk van die zorg (feitelijke zorg).’ Dit is een veel gehanteerde definitie, opgesteld door Donabedian.1,12 De kwaliteitswet zorginstellingen kwam in 1996 met de volgende definitie: ‘als zorg van goed niveau die doelmatig, doeltreffend en patiëntgericht wordt verleend en tegemoet komt aan de reële behoefte van de patiënt.’12,13 Het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) gebruikt sinds 2001 de volgende definitie: ‘Quality of care is the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge.’1 De Nederlandse definitie, die sinds 1990 bestaat en is opgesteld door de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO), luidt als volgt: ‘kwaliteit is de mate waarin het geheel van eigenschappen (het gerealiseerde) van een product, proces en dienst voldoet aan de eraan gestelde eisen (norm of verwachtingen), die voortvloeien uit een gebruikersdoel.’1 Het is duidelijk dat er overeenkomsten zijn tussen bovengenoemde definities, namelijk: - De patiënt of cliënt staat centraal - Doelgericht - Het bereiken van gewenste resultaten Er zijn zes kwaliteitsdomeinen, die het meest voorkomen in de zorg, namelijk: effectiviteit, tijdigheid, efficiëntie, veiligheid, toegankelijkheid en doelgroepgerichtheid. Iedere partij heeft een ander oordeel over de kwaliteit van de zorg met betrekking tot deze kwaliteitsdomeinen. Vanuit het oogpunt van de patiënt zal de doelgroepgerichtheid van belang zijn, terwijl vanuit het oogpunt van de professional de effectiviteit van de zorg belangrijk is.1 Aan de hand van bovenstaande definities en kwaliteitsdomeinen, wordt de volgende definitie van kwaliteit in dit onderzoek gehanteerd: ‘Kwaliteit is de mate waarin het geheel van eigenschappen (het gerealiseerde) van een product, proces en dienst voldoet aan de eraan gestelde eisen (norm of verwachtingen), die voortvloeien uit een gebruikersdoel.’

Pagina | 7

2.2 Definitie kwaliteitsindicator De RGO hanteert voor het begrip ‘indicator’ een definitie die al enkele jaren toonaangevend is: ‘een indicator is een meetbaar element van de zorgverlening dat functioneert als een mogelijke aanwijzing voor de kwaliteit van zorg’.1 De definities prestatie- en kwaliteitsindicator liggen dicht bij elkaar. In de literatuur worden deze definities vaak door elkaar gebruikt of wordt één en dezelfde definitie voor beide indicatoren gebruikt. In deze scriptie is er voor gekozen om te spreken over kwaliteitsindicatoren, omdat deze term de lading beter dekt. Hieronder zal de term kwaliteitsindicator uitgelegd worden. Deze uitleg is gebaseerd op informatie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)1,14, op informatie uit de ‘handleiding indicatorontwikkeling’ van het CBO (kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg)15 en ook vanuit eigen interpretatie. In deze scriptie worden kwaliteitsindicatoren gezien als de voorganger van de prestatieindicatoren. Een kwaliteitsindicator heeft als uitkomst een getal, percentage of ratio. Het is een kwantitatieve maat, die een indicatie geeft van de geleverde zorg en in dit geval van de diëtist. Middels een meting bij dialysepatiënten wordt er bekeken hoeveel van deze patiënten voldoen aan de opgestelde richtlijn. Aan de hand van de uitkomst van de kwaliteitsindicator kan er een doel gesteld worden voor een volgende periode bijvoorbeeld voor volgend jaar of binnen vijf jaar. Dit doel kan een prestatie-indicator genoemd worden. Hierbij een voorbeeld om het bovengenoemde te verduidelijken: het percentage peritoneaal dialysepatiënten die een eiwitinname van 1,2 g/kg/dag heeft. Deze gegevens worden geregistreerd aan de hand van een gevalideerde meetmethode en vervolgens blijkt dat 30% de aanbevolen hoeveelheid van 1,2 g/kg/dag binnen krijgt. Men besluit om dit te willen verhogen met 50%. Vervolgens kan er besloten worden om een prestatie-indicator op te stellen, bijvoorbeeld: 80% van de peritoneaal dialysepatiënten moet in 2013 voldoen aan de aanbevolen eiwitinname van 1,2 g/kg/dag. Een kwaliteitsindicator is als het ware informatie vergaren over de stand van de kwaliteit en een prestatie-indicator is de doelstelling om de kwaliteit te verbeteren en eventueel te vergelijken met andere instellingen. 2.3 Near Infra-red interactance Near Infra-red interactance (NIR) is een vrij onbekende methode waarmee het vetpercentage van het lichaam berekend kan worden. Op de biceps van de patiënt wordt een soort staafje geplaatst waaruit infrarood licht wordt uitgezonden. Aangenomen wordt dat infrarood licht door water, vet- en spierweefsel heen kan bij specifieke golflengtes, maar waarvan een deel van het licht wordt geabsorbeerd. Het infrarood licht kan tot wel 4 cm diep en wordt terug gereflecteerd door het bot. Het infrarood licht wordt door twee golflengtes uitgezonden, namelijk 940 en 950 nanometer. Het teruggekaatste licht wordt gemeten in de detector van het apparaat. Hoe minder licht wordt teruggekaatst hoe meer onderhuids vet er aanwezig is. In de berekening worden de leeftijd, het geslacht, het gewicht, de lengte en het activiteitenlevel van de desbetreffende Figuur 1 Near Infra-red interactance patiënt meegenomen.16,17 In figuur 1 is de NIR afgebeeld. 2.4 Normalized Protein equivalent of total Nitrogen Appearance Bij dialysepatiënten is een optimale eiwitintake van groot belang. De eiwitintake kan op verschillende manieren gecontroleerd worden, waaronder via de nPNA. De berekening van de nPNA is voor peritoneaal dialyse (PD) patiënten anders dan voor hemodialyse (HD) patiënten. De eerst volgende berekening geldt voor HD patiënten. De nPNA kan alleen berekend worden bij mensen met een neutrale stikstofbalans, hierbij is de stikstof die vrijkomt in het lichaam gelijk aan de stikstof die het lichaam verlaat. Doordat Pagina | 8

eiwit voor 16% uit stikstof bestaat kan de volgende formule gebruikt worden om de PNA te berekenen18: PNA = 6.25 x TNA Waarbij de TNA (total nitrogen appearance) de stikstof is die vrijkomt via de huid, ontlasting, urine en het dialysaat. PNA wordt vervolgens genormaliseerd om de mogelijkheid te creëren om vergelijkingen te kunnen maken tussen verschillende lichaamsgewichten. Normaliseren van de PNA gebeurt door middel van de volgende formule18: PNA AefBW Waarbij AefBW het lichaamsgewicht is zonder oedeem meegerekend.18 Normaliseren van lichaamsgewicht kan misleidend zijn bij obesen, ondervoede patiënten en patiënten met oedeem.19,20 Doordat de techniek die de TNA berekend relatief duur is, intensief en niet handig voor routinematig gebruik in een klinische setting is er een andere formule om de nPNA te berekenen, namelijk21: nPNA =

(0.036 x ID ∆BUN x 24) ID interval (h) Waarbij ID ∆BUN de predialyse BUN – de post-dialyse BUN aan het eind van de vorige dialyse is. BUN is de serumconcentratie stikstof in het bloed en wordt weergegeven in mg/dl. ID interval is het aantal uur dat tussen de twee dialysesessies in heeft gezeten. De nPNA wordt weergegeven als g/kg/d. nPNA = 0.22 +

Zo zijn er nog een aantal formules voor de berekening van de nPNA voor HD patiënten, zo is er volgens de K/DOQI richtlijn ook de ‘two-BUN’, hierbij worden er verschillende formules gebruikt voor meerdere dialysedagen.20 Ook is er een formule aan de hand van de Kt/V.22 Voor PD patiënten gelden, zoals eerder genoemd, andere formules. Dit komt omdat de stikstofbalans van voor en na de dialyse niet verschilt bij deze patiëntengroep. De nPNA kan berekend worden aan de hand van de UNA (stikstof in de urine en/of dialysaat). In stabiele patiënten is de uitgave van stikstof via de ontlasting en de huid constant en is hierdoor verwaarloosbaar. Daarnaast correleert de UNA sterk met de TNA. De volgende formules zijn gevalideerd om de PNA te berekenen van PD patiënten20: PNA = 15.7 + (7.47 × UNA) PNA = 34.6 + (5.86 × UNA) PNA = 10.76 × (0.69 × UNA + 1.46) PNA = 20.1 + (7.50 × UNA) De normalisatie van PNA voor PD patiënten kan op twee manieren, namelijk20: PNA PNA nPNA = AefBW (V/0.58) Waarbij V de verplaatsing is van het ureum volume. V is gelijkwaardig aan het lichaamswater volume en heeft een hoge correlatie met de vetvrije massa van het lichaam.20 nPNA =

De nPNA werd voorheen de nPCR (normalized protein catabolic rate) genoemd, maar men vond dit de verkeerde benaming voor wat er berekend wordt met de nPCR.18,20 Eiwitten, peptiden en aminozuren gaan namelijk verloren in het dialysaat en de urine en worden niet meegenomen in katabole processen. De volledige eiwitafbraak is veel groter dan gezien kan worden vanuit de ureum excretie. De DOQI Nutrition Work Group geeft daarom ook de voorkeur aan de nPNA in plaats van de nPCR, tevens vanwege de precisie van de nPNA en omdat de term beter past bij wat er werkelijk gemeten wordt.20

Pagina | 9

3. Methoden Er is een inventarisatie gedaan naar de mogelijke kwaliteitsindicatoren voor de diëtist op de dialyseafdeling, met als patiëntengroep de volwassen (>18 jaar) predialyse patiënten en de hemo- en peritoneaal dialysepatiënten. Hierbij is een literatuuronderzoek gedaan en een praktijkonderzoek. De uitkomst van zowel het literatuur- als het praktijkonderzoek zal worden verwerkt in de aanbevelingen voor kwaliteitsindicatoren. Deze kwaliteitsindicatoren zullen weergegeven worden in factsheets. 3.1 Literatuuronderzoek Om de juiste onderwerpen te vinden voor het literatuuronderzoek zijn als eerste de Amerikaanse (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI))19,24, de Europese (European Best Practice Guideline (EBPG))18,25 en de Nederlandse (Nederlandse Federatie Nefrologie (NfN)23 en Diëtisten Nierziekten Nederland (DNN)26-28) richtlijnen over voeding bij zowel predialyse, hemodialyse als peritoneaal dialyse bekeken, doorgenomen en gescreend. Bij het doornemen van deze richtlijnen is kritisch gekeken naar de invloed die de diëtist, door middel van voeding en interventie, kan uitoefenen op het onderwerp van desbetreffende richtlijn. Hieruit zijn tien onderwerpen naar voren gekomen voor het literatuuronderzoek. Deze onderwerpen zijn: - Antropometrie - Analysemethodes voor de meting van de lichaamssamenstelling - Subjective Global Assessment (SGA) - Eiwitinname - Serum albumine - Serum cholesterol - Serum creatinine - Serum fosfaat - Interdialytische gewichtstoename (IDWG) - Dieetadvisering Negen van de tien onderwerpen hebben betrekking op de voedingstoestand van de dialyse patiënt. Hyperfosfatemie heeft betrekking op de verslechtering van de nierfunctie en is van indirecte invloed op de voedingstoestand.24 In de databanken PubMed en Picarta is vervolgens gezocht naar wetenschappelijke artikelen. Om bruikbare artikelen te vinden zijn meerdere zoektermen opgesteld, namelijk: de tien bovengenoemde onderwerpen, gecombineerd met de termen: dialysis, dietary intervention, nutritional status, nutrition, malnutrition, dietary energy/protein intake en quality measurements. De volgende inclusiecriteria zijn hierbij gebruikt: - Onderzoeken gepubliceerd die niet ouder zijn dan 2000* - Onderzoeken met een link naar (free) full text - Onderzoeken waarbij volwassen personen (>18 jaar) zijn onderzocht - Onderzoeken gepubliceerd in het Engels en Nederlands - Onderzoeken gericht op predialyse, hemodialyse en/of peritoneaal dialyse * De periode van 12 jaar is gekozen, aangezien deze scriptie de laatste inzichten moet weergeven en als basis de Amerikaanse richtlijnen van 2000, de Europese richtlijnen van 2005 en 2007 en de Nederlandse richtlijnen van 2004 - 2011 zijn gebruikt.

De kwaliteit van de opzet van de onderzoeken in de artikelen is beoordeeld aan de hand van de indeling van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, weergegeven in bijlage A.29 Er is met name gebruik gemaakt van onderzoeken van niveau A1, A2 en B. Daarnaast is er gelet op de grote van de onderzoekspopulatie, de gebruikte statistische toetsen en de beschrijvende statistieken. Pagina | 10

In totaal zijn er 83 artikelen gelezen en gebruikt in dit onderzoek. Voor de volledige lijst met gebruikte zoektermen en het aantal hits, zie bijlage B. De artikelen die zijn gebruikt komen voornamelijk uit de volgende tijdschriften: - Nephrology Dialysis Transplantation. Impactfactor van 3.564.30 - Journal of the American Society of Nephrology. Impact factor van 7.111.31 - The American Journal of Clinical Nutrition. Impactfactor van 6.6.32 - The American Journal of Kidney Diseases. Impactfactor van 5.242.33 - Kidney International. Impactfactor van 6.105.34 3.2 Praktijkonderzoek Om het literatuuronderzoek te laten aansluiten op de praktijk en om te bekijken of er ook andere onderwerpen meegenomen kunnen worden, is er via het secretariaat van de DNN een e-mail verzonden naar alle leden van de DNN. De DNN kent in totaal 178 leden. De gehele e-mail is opgenomen in bijlage C. De leden van de DNN hadden drie weken de tijd om te reageren. Een week voor de deadline van 27 april 2012 is er een reminder verstuurd, waarin nogmaals werd gevraagd om de vragen te beantwoorden. De e-mail bevatte vier open vragen met subvragen. - Bij de eerste vraag ging het er om of de kwaliteit van de geleverde zorg door de diëtist al meetbaar wordt gemaakt binnen de organisatie of instelling en op welke manier. - De tweede vraag had betrekking op eventueel soortgelijke opdrachten die al eerder zijn uitgevoerd. - Vraag drie ging over welke parameters men mogelijkheid ziet om te gebruiken als basis voor een kwaliteitsindicator. - De vierde vraag was om de leden van de DNN mogelijkheid te geven om tips of adviezen te geven over dit onderwerp. Naast de e-mail aan de leden van de DNN heeft er ook een gesprek plaatsgevonden met Inez Jans. Inez Jans is diëtist en voorzitter van de werkgroep kwaliteit van de DNN. In 2010 heeft zij samen met de andere leden van deze werkgroep een concept opgesteld met kwaliteitsindicatoren voor de diëtist nefrologie. Voor het concept kwaliteitsindicatoren van de DNN zie bijlage D. Dit gesprek heeft plaats gevonden om meer inzicht te krijgen in de manier van opstellen van kwaliteitsindicatoren en om hierover informatie te winnen. Voor dit gesprek is er geen vragenlijst opgesteld, maar er zijn wel onderwerpen opgesteld voorafgaand aan dit gesprek. Deze onderwerpen waren het bespreken van het concept van de kwaliteitsindicatoren van de werkgroep, de resultaten van het literatuuronderzoek en de richtlijnen van de DNN.

Pagina | 11

4. Resultaten De kwaliteit van de zorg van de diëtist hangt sterk samen met de voedingstoestand van de behandelde dialysepatiënt.35-37 Wanneer de voedingstoestand van de dialysepatiënt niet goed is, door bijvoorbeeld ondervoeding of een te hoog fosfaatgehalte, is de kans op overlijden verhoogd.38,39 De voedingstoestand kan op verschillende manieren bekeken worden, namelijk aan de hand van: - Antropometrie - Analysemethodes voor de meting van de lichaamssamenstelling - Subjective Global Assessment (SGA) - Eiwitinname - Serum albumine - Serum cholesterol - Serum creatinine - Serum fosfaat - Interdialytische gewichtstoename (IDWG) Ook de frequentie en de inhoud van de dieetadvisering spelen een belangrijke rol bij een totstandkoming van een goede voedingstoestand en hierdoor dus ook bij de kwaliteit van de geleverde zorg door de diëtist. De voedingstoestand wordt ook beïnvloed door de motivatie en de gesteldheid van de patiënt. De tien onderwerpen zijn in onderstaande tekst beoordeeld op bruikbaarheid, validiteit en betrouwbaarheid bij volwassen predialyse, peritoneaal dialyse (PD) en hemodialyse (HD) patiënten, middels beschikbare wetenschappelijke literatuur. 4.1 Antropometrie Antropometrie en de analysemethodes geven informatie over de lichaamssamenstelling met betrekking tot de vetvrije massa en de vetmassa. Deze twee compartimenten van het lichaam kunnen kennis geven over de voedingstoestand van de dialysepatiënt. Uit onderzoek is gebleken dat de vetvrije massa en de vetmassa belangrijke indicatoren zijn voor de voedingstoestand.40 Regelmatig komt naar voren dat de spiermassa een nog belangrijkere indicator is voor de voedingstoestand.40-43 Een te lage spiermassa en vetmassa zijn geassocieerd met een verhoogde kans op mortaliteit onder dialysepatiënten.41,44,45 Antropometrie wordt al sinds de jaren ‘70 gebruikt als parameter voor de voedingstoestand.46 Uit de EBPG en KDOQI richtlijnen zijn de volgende antropometrische metingen naar voren gekomen, die informatie kunnen geven over de voedingstoestand: - Handknijpkracht - Huidplooimetingen - Mid-arm circumference (MAC) - Mid-arm muscle circumference (MAMC) - Body Mass Index (BMI) Handknijpkracht De handknijpkracht is een gemakkelijk uit te voeren methode, om de spierkracht van de patiënt te testen. Deze vorm van antropometrie wordt bij chirurgische patiënten en ouderen al gebruikt als een voorspeller van mortaliteit.38,47-49 Er is weinig verschil tussen de uitkomst van de meting aan de niet-dominante arm en de dominante arm. Hiernaast is er niet bekend of de shunt van invloed is op de meting. Voor de minimaal acceptabele referentiewaarden van Webb (1989), zie bijlage E.50 Heimburger et al.49 toonde in zijn onderzoek aan dat een lage handknijpkracht wordt geassocieerd met ondervoeding bij predialyse patiënten, ook liet de handknijpkracht een duidelijk verschil zien tussen goed gevoede patiënten en ondervoede patiënten. Bij predialyse patiënten is de handknijpkracht een parameter die de voedingstoestand voorspelt bij mannelijke patiënten.38 Uit Chang et al.51 blijkt dat een lage handknijpkracht een onafhankelijke voorspeller is van een verslechterde nierfunctie van predialyse patiënten. Pagina | 12

In vergelijking met de DEXA levert de handknijpkracht bij HD patiënten significant dezelfde resultaten. In Noori et al.47 was er een sterke samenhang te zien met de vetvrije massa bij vrouwen. Bij een hogere vetvrije massa kan deze wel onderschat worden. Bij PD patiënten wordt de handknijpkracht gezien als een valide methode om de vetvrije massa te meten, waarbij een ontsteking of de vochthuishouding geen invloed heeft op de meting.48 Konings et al.52 geeft daarentegen aan dat bij de handknijpkracht de vochthuishouding wel van invloed is op de meting.45,48 In dit onderzoek is aangetoond dat de handknijpkracht significant gerelateerd is aan de lichaamssamenstelling en daarom wel relevant is voor het gebruik van de inschatting van de voedingstoestand van een PD patiënt.52 De handknijpkracht is niet alleen afhankelijk van de spiermassa, maar motivatie, afname van de spierkracht door uremie en leeftijd kunnen de meting beïnvloeden.49 4- Punts huidplooimetingen De huidplooimetingen zijn eenvoudig uit te voeren, goedkoop en een al lang bestaande methode.44,53 In de studies die de validiteit en/of betrouwbaarheid van de huidplooimetingen bekijken werd alleen de 4-punts huidplooimeting gebruikt.40,44,53,54 Bij de 4-punts huidplooimeting worden de bicipitale plooi, tricipitale plooi, subscapulaire plooi en de suprailiacale plooi in millimeters gemeten. Deze metingen worden na de dialyse verricht aan de niet dominante kant van het lichaam of aan de kant van de niet-dialyse arm. Er is niet bekend of de shunt invloed heeft op de meting. De som van deze vier metingen staat gelijk aan een bepaald vetpercentage, die af te lezen is in de tabel van Durnin en Womersley.55 Het is van belang dat de huidplooimetingen op de juiste manier worden uitgevoerd door getrainde mensen, bij voorkeur door één en dezelfde persoon, en met dezelfde materialen. Wanneer bovengenoemde niet wordt nagevolgd kan er een vertekend beeld ontstaan.19,40,53 In de predialyse fase is het gebruik van de huidplooimeting een valide methode om de vetmassa te bepalen. Hierbij is de huidplooimeting vergeleken met de DEXA, deze twee hebben meer significante overeenstemming dan de DEXA en de creatininekinase bij predialyse patiënten.53 Uit onderzoek van Kamimura et al.44 is gebleken dat de huidplooimeting geen significante verschillen toonde bij HD patiënten in vergelijking met de DEXA. Bij een hogere uitkomst van de vetmassa, berekend aan de hand van de huidplooimeting, is er een verlaagde kans op overlijden bij HD patiënten. Ook in vergelijking met de BIA is de huidplooimeting een valide methode om de vetmassa van een HD patiënt te bepalen.54 Een aantal onderzoeken hebben bewezen dat geslacht geen invloed heeft op deze meetmethode.42,46 Daarentegen zijn er ook onderzoeken die hebben aangetoond dat de huidplooimeting minder valide is bij vrouwen, omdat het lichaamswater en het mineraalgehalte van het bot kan variëren bij vrouwen.54 Net als bij de handknijpkracht kan de huidplooimeting beïnvloed worden door de vochthuishouding van de (pre-)dialysepatiënt.44,45,52,53 Mid-arm circumference Bij de mid-arm circumference (MAC) wordt het midden van de arm, tussen de schouder en de elleboog, genomen om de omtrek van de arm te meten.55 De MAC is niet expliciet aangegeven in de richtlijnen, ook in de gebruikte onderzoeken komt de MAC nauwelijks aan bod. Er is wel één opvallend onderzoek, namelijk: Stosovic et al.40, waarin een vergelijk is gemaakt tussen meerdere antropometrische methodes. Hieruit komt de MAC naar voren als de meest voorspellende meting onder de HD patiënten. In dit onderzoek is er aangegeven dat er verder onderzoek gedaan moet worden naar de normaalwaarden voor HD patiënten. Mid-arm muscle circumference Mid-arm muscle circumference (MAMC) is een al lang bestaande antropometrische methode om de spiermassa te meten. De MAMC wordt gemeten aan de niet-dialyse arm.42 Er zijn verschillende formules om de MAMC te bereken, één ervan is40: Pagina | 13

MAC (cm) – 0.314 x TSF* (mm). Waarbij TSF de som is van de 4-punts huidplooimeting. Uit verscheidene onderzoeken blijkt dat de MAMC een goede parameter is voor de meting van de spiermassa van HD patiënten. Deze onderzoeken geven wel aan dat de vochthuishouding van invloed is op de meting.40,47 Uit het onderzoek van Noori et al.42 is gebleken dat een hoger MAMC een verlaagde kans op sterfte aangeeft. Kimmel et al.46 geeft daarentegen aan dat antropometrische metingen, waaronder de MAMC, niet correleren met parameters voor ontstekingen en hierdoor minder goede markers zijn voor de voorspelling van de overleving van HD patiënten. Body Mass Index De Body Mass Index (BMI) wordt veelal gebruikt om aan te geven of iemand op het juiste gewicht is. Uit meerdere onderzoeken blijkt dat een hoger lichaamsgewicht een lager risico geeft op overlijden bij HD patiënten.41,45,56,57 Zelfs bij mensen met een BMI ≥37 was er een verlaagd risico op mortaliteit.57 Port et al.58 geeft ook aan dat een te laag lichaamsgewicht een groter risico geeft op overlijden bij HD patiënten. In de Nederlandse richtlijn (NfN) wordt aangeven dat het BMI tussen de 23 en de 27 moet zijn.23 Uit verder onderzoek is gebleken dat een BMI ≥23 een positief effect heeft op de overlevingskans van HD patiënten. Het beschermende effect van de BMI kent een Uvormige relatie, waarbij de bescherming op zijn hoogst is bij een BMI van 30 tot 34,9. Wanneer de BMI onder de 23 komt, wordt het risico op mortaliteit groter.45 Volgens Johansen et al.57 is er alleen sprake van een U-vormige relatie bij patiënten die starten met dialyseren na een mislukte transplantatie. BMI zegt weinig over de verhouding tussen de vet- en spiermassa. Uit Beddhu et al.41 kwam naar voren dat het beschermende effect van een hoge BMI alleen geldt bij HD patiënten met een normale of verhoogde spiermassa. Hierbij is het niet van belang of een patiënt hoge of lage hoeveelheid lichaamsvet heeft.42 Daarentegen hebben patiënten met een hogere vetmassa en een lage spiermassa juist een verhoogd risico op overlijden.41,45 Ook uit Stosovic et al.40 is gebleken dat spiermassa belangrijker is voor overleving dan vetmassa. In Beddhu et al.41 waren de vetmassa en de spiermassa gerelateerd aan 24-uurs urine creatinine (UCr). Een hoge vetmassa was afgeleid van een lage UCr. Uit drie studies die gaan over BMI en PD therapie, is er één die geen relatie ziet tussen een verhoogde BMI en het risico op mortaliteit.59 Uit Johnson et al.60 is gebleken dat een BMI≥27,5 ervoor zorgt dat dialysepatiënten twee keer zo lang leven als dialysepatiënten die een BMI tussen de 20 en de 27,5 hebben. Een andere studie laat juist zien dat obesitas (BMI ≥30) een vergroot risico geeft op overlijden en het ontstaan van infecties, zoals peritonitis.61 Uit recent onderzoek bij PD patiënten kwam naar voren dat patiënten met een BMI ≥25 met normale of verhoogde spiermassa de beste kans hebben op overleving. Patiënten met een lage spiermassa, met zowel een BMI boven de 25 als eronder, hebben meer kans op cardiovasculair overlijden.43 Bij een hoge BMI (met lage spiermassa) is er meer kans op diabetes, zowel bij HD als PD patiënten.41-43 4.2 Analysemethodes voor de meting van de lichaamssamenstelling In zowel de Amerikaanse als de Europese richtlijnen wordt gesproken over analysemethodes voor de lichaamssamenstelling van dialysepatiënten.18,19 Er zijn verschillende analysemethodes om de lichaamssamenstelling te meten, onderstaande methodes zijn het meest besproken. - Bio- elektrische Impedantie Analyse (BIA) - Dual Energy X-ray absorptiometry (DEXA) - Near Infra-red Interactance (NIR) - BOD POD (densitometrie) en Onderwaterweging (hydrodensitometrie) Bio- elektrische Impedantie Analyse De Bio- elektrische Impedantie Analyse (BIA) bepaald het intracellulaire (ICW) en het extracellulaire water (ECW) en deze twee vormen samen het totale lichaamswater (TBW). Het is een 2-compartimentenmodel. De BIA is snel uit te voeren en relatief goedkoop.44,54,62 Pagina | 14

Bij de BIA is er sprake van twee methodes, namelijk de ‘single’ en de ‘multi’. De ‘singlefrequentie’ (SF-BIA) meet de weerstand alleen bij 50 Hkz, waardoor de TBW en de vetmassa berekend worden. Bij de multi- frequentie (MF-BIA) kunnen er door de verschillende frequenties de ECW en de TBW gemeten worden.62 In de literatuur wordt veelal gebruik gemaakt van de SF-BIA.44,54,63,64 Wanneer er een vergelijking wordt gemaakt tussen het geslacht geeft de SF-BIA bij vrouwelijke HD patiënten een significant hoger vetpercentage aan in vergelijking met de DEXA en de huidplooimeting.44,53,63 Uit het onderzoek van Flakoll et al.62 blijkt juist dat de SFBIA de vetvrije massa overschat in vergelijking met de BODPOD en de DEXA. Dit komt waarschijnlijk doordat de meting van de vetvrije massa afhankelijk is van de ECW en TBW. Deze laatste twee kunnen erg variëren bij dialysepatiënten.65 Uit meerdere onderzoeken komt naar voren dat zowel de SF-BIA als MF-BIA beïnvloed worden door de vochthuishouding van zowel HD als PD patiënten.44,52,63,66 Het gebruik van de SF-BIA bij patiënten met een abnormale hydratatie wordt afgeraden door Kyle et al.62 De MF-BIA heeft meer potentie tot juiste uitkomsten, maar er moeten wel aanpassingen gedaan worden met betrekking tot de formules.62 Dual Energy X-ray absorptiometry De Dual Energy X-ray absorptiometry (DEXA) is een 3-compartimentenmodel, het apparaat meet namelijk de vetvrije massa, de vetmassa en de botdichtheid.63 De DEXA is een dure methode, dat door middel van röntgenstralen meet. Tevens is er getraind personeel nodig om de meting uit te kunnen voeren en duurt de meting gemiddeld twintig minuten.47,67 De meting dient na de dialyse uitgevoerd te worden.44 De DEXA wordt veelal als referentie gebruikt, omdat de DEXA wordt gezien als een valide en betrouwbare meetmethode voor het bepalen van de vetvrije massa bij volwassen nierpatiënten.44,47,63,65 Near Infra-red Interactance De Near infra-red interactance (NIR) wordt gezien als een simpel en snel uit te voeren methode, die maar enkele minuten duurt, om het vetpercentage van het lichaam te meten.68 De meting vindt tien tot twintig minuten na de dialyse plaats aan de niet-dialyse arm.63,68 In de jaren ‘90 zijn er verschillende onderzoeken gedaan naar de validiteit van de NIR methode bij dialysepatiënten, waaruit blijkt dat de NIR een goede methode is om het vetpercentage te meten bij deze specifieke patiëntengroep.68 Lichaamsvet gemeten bij NIR wordt weliswaar onderschat bij patiënten met een hoger lichaamsgewicht vergeleken met de BIA en de huidplooimetingen54,63, maar Bross et al.63 geeft aan dat de NIR de beste methode is om te gebruiken wanneer de DEXA niet beschikbaar is. Men dacht dat de huidskleur van de patiënt invloed zou hebben op de meting, maar dit blijkt onjuist te zijn. Ook lichaamsvocht heeft geen invloed op de meting. BOD POD en onderwaterweging De BOD POD en de onderwaterweging komen niet naar voren in de Amerikaanse, Europese en Nederlandse richtlijnen, omdat deze methodes zelden worden gebruikt bij dialysepatiënten. Daarnaast zijn deze methodes erg duur en is de onderwaterweging niet praktisch in gebruik.44,62 De BOD POD is daarentegen makkelijker in gebruik, heeft goede overeenkomsten met de DEXA en is een snelle meetmethode. Het is alleen een dure meetmethode.54 4.3 Subjective Global Assessment Subjective Global Assessment (SGA) is een methode om de voedingstoestand te bepalen. De SGA is ontwikkeld in de jaren ’80 en was oorspronkelijk een 3-puntsschaal met de classificering A: goed gevoed, B: matig tot lichtondervoed en C: ernstig ondervoed.69 In een Canadees- Amerikaans onderzoek bij PD patiënten werd er voor het eerst een 7-puntsschaal gehanteerd.70 De 7-puntsschaal van de SGA wordt tegenwoordig gebruikt. Op basis van vier onderdelen, namelijk de gewichtsverandering, voedselinname, gastro- intestinale Pagina | 15

symptomen en onderhuids vet- en spierweefsel, wordt de patiënt geclassificeerd als ernstig ondervoed (score 1 of 2), matig tot lichtondervoed (score 3,4 of 5) of normaal gevoed (score 6 of 7). Voor de SGA wordt een scoreformulier gebruikt, deze is opgenomen in bijlage F.23 In de Amerikaanse, Europese en Nederlandse voedingsrichtlijnen bij dialyse is de SGA genoemd om als maat te gebruiken bij het bepalen van de voedingstoestand. In de KDOQIrichtlijnen staat er letterlijk: ‘SGA is een valide en klinisch bruikbare maat voor de voedingstoestand m.b.t. eiwit en energie inname van dialysepatiënten’.19 In de EBPGrichtlijn staat er beschreven dat de SGA gebruikt moet worden om ernstige ondervoeding bij HD patiënten te bepalen.18 De EBPG- richtlijn ‘Nutrition in Peritoneal Dialysis’ geeft aan dat de SGA een bruikbare en herhaalbaar instrument is om de voedingstoestand van PD patiënten te beoordelen.25 Er zijn verscheidene onderzoeken gedaan om de validiteit van de SGA aan te tonen. In 1987 werd er door Detsky et al.69 aangetoond dat de 3-puntsschaal SGA valide is. In het Nederlandse onderzoek NECOSAD (Nederlandse Coöperatieve Studie naar de Adequaatheid van Dialyse) werd de validiteit van de 7-puntsschaal SGA aangetoond.70 Vervolgens heeft een Amerikaans onderzoek ook aangetoond dat de 7-puntsschaal SGA valide is en betrouwbaar bij volwassen HD patiënten.71 Daarentegen is er ook een studie die aangeeft dat de SGA niet betrouwbaar is voor de mate van ondervoeding en dat het een slechte voorspeller is van ondervoeding.72 Wat ook naar voren komt is dat de SGA niet als alleenstaande methode gebruikt moet worden, maar dat er meerdere parameters gebruikt moeten worden om de voedingstoestand te beoordelen. In de EBPG- richtlijnen wordt dit ook aanbevolen.18,25,73 In de NECOSAD studie is er onder andere onderzoek gedaan naar de kans op overlijden en of er een verband is met de SGA- score. Hieruit kwam naar voren dat de mate van ondervoeding bij chronische dialysepatiënten, die bepaald werd met de 7-puntsschaal SGA, een toenemend risico van de mortaliteit kan aangeven. Een daling van één punt in de SGAscore gaf al een hogere kans op overlijden.74 Dat de SGA een voorspeller is voor mortaliteit onder dialysepatiënten kwam ook naar voren in het onderzoek van Stenvinkel et al.38 4.4 Eiwitinname De advisering rondom de eiwitintake verschilt per richtlijn. De Europese richtlijn raadt een eiwitinname van minstens 1,1 g/kg/dag bij HD patiënten.18 De Amerikaanse richtlijn raadt voor HD patiënten 1,2 g/kg/dag eiwit aan.19 De Europese richtlijn voor PD adviseert om deze groep patiënten minstens een eiwitinname van 1,0 g/kg/dag te laten halen.25 De DNN houdt voor predialyse patiënten een eiwitinname van 0,8 g/kg/dag aan, voor HD patiënten is dit 1,0-1,2 g/kg/dag en voor PD patiënten wordt 1,2 g/kg/dag geadviseerd, bij ondervoeding wordt dit verhoogd naar 1,5 g/kg/dag.23,26-28 Ter verduidelijking tabel 1, waarin de eiwitinname aanbeveling per richtlijn is weergegeven. Tabel 1. Aanbevolen eiwitinname volgens richtlijnen HD PD KDOQI 1,2 g/kg/dag 1,2 g/kg/dag EBPG ≥1,1 g/kg/dag ≥1,0 g/kg/dag DNN 1,0-1,2 g/kg/dag 1,2 g/kg/dag

Predialyse 0,6-0,75 g/kg/dag 0,8 g/kg/dag

Ondervoeding 1,5 g/kg/dag

Verschillende studies hebben aangetoond dat een verlaagde eiwitinname (<0,8 g/kg/dag) een verhoogde kans geeft op overlijden bij zowel HD als PD patiënten.21,75 Uit Shinaburger et al.22, een onderzoek onder HD patiënten, is gebleken dat een eiwitinname tussen 1,0 en 1,4 g/kg/dag een verlaagd risico op overlijden met zich mee brengt. Een eiwitintake van <0,8 g/kg/dag wordt geassocieerd met een verhoogd risico op overlijden.

Pagina | 16

Dong et al.76 toonde aan dat een eiwitinname van <0,73 g/kg/dag is geassocieerd met ondervoeding en een hogere kans op overlijden bij PD patiënten. Het advies is daarom een eiwitintake van >0,93 g/kg/dag. Mede doordat PD patiënten met een eiwitinname tussen de 0,74-0,92 g/kg/dag meer kans hebben op peritonitis en vaak een negatieve eiwitbalans hebben, wat op langere termijn kan leiden tot ondervoeding.76 Ook de Europese richtlijn voor PD geeft aan dat, wanneer er sprake is van een eiwitinname <0,8 g/kg/dag, er ingegrepen moeten worden om deze inname te verhogen in verband met het verhoogde risico.25 Een adequate eiwitintake, van 0,8-1,4 g/kg/dag, is van belang vanaf de start met dialyse, omdat dialysepatiënten het verhoogde risico met zich mee kunnen dragen, ondanks een eventuele latere stijging in eiwitinname.22 De eiwitinname kan op verschillende manieren berekend worden, namelijk aan de hand van een eetdagboekje of voedingsanamnese, de Food Frequency Questionnaire (FFQ) en de nPNA. Het nadeel van een eetdagboekje is dat mensen het niet altijd naar waarheid in zullen vullen en er worden snel voedingsmiddelen vergeten. Dit geldt tevens voor de FFQ. Bij de FFQ is het zo dat er vragen worden gesteld over een periode van zes maanden, de meeste mensen kunnen zich dit niet meer herinneren. Beide manieren kosten veel tijd om te bekijken en om conclusies te kunnen trekken over de voedingstoestand.76 De nPNA geeft een betere schatting van de eiwitinname in vergelijking met een vragenlijst of voedingsdagboekje.76 Daarnaast is de nPNA ook makkelijker in gebruik.22 Het nadeel van de nPNA is wel dat een patiënt een neutrale stikstof balans moet hebben, anders wordt er een onder- of overschatting gemaakt van de eiwitinname.76 Ook kan de nPNA per dag fluctueren in verband met veranderingen in de eiwitinname per dag. Tevens is de meting van de verplaatsing van de ureum (nodig voor de invulling van sommige formules) lastig bij obesen, bij ondervoede patiënten en bij patiënten met oedeem.22 nPNA wordt in de Amerikaanse, Europese en Nederlandse richtlijnen gezien als een valide, betrouwbare en makkelijk uit te voeren methode in een klinische setting voor de controle van de eiwitintake.18,19,23,25 Ook uit verschillende onderzoeken is dit naar voren gekomen.22,76-78 Volgens de Nederlandse richtlijn moet er gestreefd worden naar een nPNA van 1,0 g/kg/dag of hoger bij HD patiënten.28 Over de nPNA bij PD patiënten is in de Nederlandse richtlijn nog niets bekend.27 4.5 Serum albumine Serum albumine wordt volgens de Amerikaanse richtlijn gezien als parameter voor ondervoeding bij HD patiënten.19 Ook in de Europese richtlijn voor HD wordt serum albumine gezien als een parameter voor ondervoeding. Hierbij is wel aangegeven dat serum albumine wordt beïnvloed door verschillende factoren.18 De Europese richtlijn voor PD geeft aan dat serum albumine alleen, niet een bruikbare parameter is voor de bepaling van de voedingstoestand.25 Er zijn twee factoren die de meeste invloed uitoefenen op serum albumine, namelijk eiwitinname en ziekte. Een verlaagde (te verwaarlozen) eiwitinname vertraagd de mRNA synthese van albumine, wat resulteert in een te laag serum albumine. Daarnaast zijn ontstekingen ook van grote invloed op serum albumine. Doordat albumine een acute fase eiwit is, daalt de concentratie in het bloed al in een vroeg stadium van ontsteking. De lever maakt deze eiwitten aan als reactie op de vrijgekomen cytokines.79 Andere factoren die ook invloed uitoefenen op serum albumine, zijn: infecties, leverziektes, verhoogde C-reactive eiwit, vochthuishouding en albumine verlies via urine of dialysaat.25,80 In 2000 is er onderzoek gedaan naar het gebruik van serum albumine als parameter voor de voedingstoestand van dialysepatiënten. Hierin wordt aangeraden om serum albumine niet te gebruiken als parameter voor de voedingstoestand, omdat serum albumine van te veel andere factoren afhankelijk is. Daarnaast wordt aangegeven dat de acute fase reactie en ondervoeding dichtbij elkaar liggen, omdat ontstekingsfactoren invloed hebben op de eetlust en de spierafbraak, wat resulteert in progressieve cachexia.25 Pagina | 17

Uit het onderzoek, met veertig stabiele HD patiënten, van Dos Santos et al.81 is gebleken dat er geen onderscheid wordt gevonden tussen een goede voedingstoestand en ondervoeding, onderzocht aan de hand van serum albumine, bij dialysepatiënten waarbij geen sprake is van ontstekingen. Ook uit een herbeoordeling van serum albumine door Friedman et al.80 komt naar voren dat serum albumine beter gebruikt kan worden als een parameter voor ziekte in plaats van ondervoeding. Dit heeft te maken met het feit dat eiwitinname onder de <0,4 g/kg/dag moet zijn om een verlaging van serum albumine te krijgen. Daarnaast is Kwashiorkor, de enige ondervoeding gerelateerde ziekte, die gerelateerd is aan hypoalbuminie. Kwashiorkor komt bijna niet voor in westerse landen. Ook is er geen bewijs dat een verbetering van de voedingsinname een verhoging van het serum albumine te weeg kan brengen.79 In bijlage G wordt het algoritme weergeven voor de interpretatie van serum albumine ontwikkeld door Friedman et al.80 Uit een onderzoek uit 2011 is tevens naar voren gekomen dat men beter gebruik kan maken van antropometrische meetwaarden, in plaats van serum albumine, als een parameter voor de voedingstoestand.82 In de Europese richtlijn wordt ook aangegeven dat pre-albumine (transthyretine) een betere parameter zou zijn voor ondervoeding, omdat pre-albumine een kortere halfwaardetijd heeft (± 2 dagen).18 Ook de Amerikaanse richtlijn ziet pre-albumine als een bruikbare parameter.19 De Nederlandse richtlijn adviseert daarentegen om pre-albumine niet te gebruiken, omdat niet duidelijk is wat deze aan waarde toevoegt, bij de overige parameters voor de voedingstoestand.23 Er zijn een aantal studies die aangegeven hebben dat pre-albumine een betere parameter zou zijn voor de voedingstoestand door de halfwaardetijd, maar ook pre-albumine wordt beïnvloed door andere factoren, zoals de acute fase reactie.83-86 Meerdere onderzoeken hebben aangegeven, waaronder Rambod et al.85, dat voedingsondersteuning het serum prealbumine doet stijgen. Er is volgens deze studie wel meer onderzoek nodig naar de rol van pre-albumine. 4.6 Serum cholesterol Volgens de KDOQI- richtlijnen is serum cholesterol een valide en klinisch bruikbare maat om de voedingstoestand van HD patiënten te bepalen. Dit is deels op basis van wetenschappelijk onderzoek en deels nog gebaseerd op een aanname.19 De EBPGrichtlijnen adviseert standaard elke drie maanden het serum totaal cholesterol te bepalen, waarbij het van belang is dat het boven de minimale waarde (1.5 g/L of 3.9 mmol/L) is.18 De Nederlandse richtlijnen geven als commentaar op de EBPG dat bij de interpretatie van het cholesterol het eventueel gebruik van statines in aanmerking dient te worden genomen. Daarnaast volstaat twee keer per jaar controleren van het serum cholesterol. Er wordt ook aangeraden om serum cholesterol als aanvullende parameter te gebruiken indien andere parameters wijzen op ondervoeding.23 Serum cholesterol is een onderdeel van het lipidenprofiel. Tot het lipidenprofiel behoren ook de triglyceriden en de lipoproteïnen (HDL, LDL en VLDL). Ieder onderdeel heeft weer een ander effect op het lichaam.87 Wanneer er over cholesterol wordt gesproken, dan zijn er ook verschillende termen die naar voren komen, namelijk hypercholesterolemie en dyslipidemie. Hiervoor zijn aparte EBPG en KDOQI- richtlijnen opgesteld. Hierin wordt onder andere geadviseerd om bij patiënten met chronische nierfalen het lipidenprofiel in kaart te brengen met een bepaalde frequentie (elke drie maanden of elk half jaar) afhankelijk van de uitslag of therapie. Op basis van de gemeten waardes kunnen er vervolgstappen genomen worden, bijvoorbeeld bij een laag totaal cholesterol moet men onderzoeken op mogelijke voedingstekorten.88,89 Een lage of dalende cholesterolwaarde is voorspellend voor een verhoogd risico op overlijden bij dialysepatiënten. Liu et al.90 toonde dat een laag serum cholesterol Pagina | 18

geassocieerd wordt met een hogere mortaliteit. Tussen serum cholesterol en het risico op overlijden aan hart- en vaatziekten bestaat een 'U- vormige’ relatie, wanneer er ontstekingen of ondervoeding aanwezig is. Iseki et al.91 beschrijft dat hoge cholesterolwaardes een hogere kans geven op overlijden bij dialysepatiënten met normale albumine waardes, dus geen ontstekingen. Beide studies beweren dat bij goed gevoede dialysepatiënten zonder ontstekingen, hypercholesterolemie een risicofactor voor hart- en vaatziekten is, zoals bij de gehele bevolking ook wordt aangenomen.90,91 4.7 Serum creatinine Creatinine is een stof in het bloedserum dat uit creatine vrijkomt bij de spierstofwisseling. De concentratie creatinine in het serum wordt gebruikt om de nierfunctie te bepalen, ook wel creatinineklaring.92 In de KDOQI- richtlijn wordt serum creatinine genoemd als maat voor de voedingstoestand bij dialysepatiënten.19 In de EBPG- richtlijnen voor HD en PD komt serum creatinine niet specifiek naar voren. Er wordt wel gesproken over creatininekinase, om de vetvrije massa van een PD patiënt te berekenen.25 Bij serum creatinine is er, net als bij serum albumine, veel onderzoek gedaan naar twee factoren die van invloed zijn, namelijk de voedingstoestand en ontstekingen. Een onderzoek uit 2010, onder 252 HD patiënten, concludeerde dat onder andere creatinine gebruikt kan worden om patiënten op ondervoeding te screenen.93 Kaysen et al.94 heeft een samenhang gevonden tussen concentratie creatinine en CRP waarde en tussen concentratie creatinine en de nPCR. Hierbij wordt CRP als ontstekingswaarde en nPCR als waarde voor de voedingstoestand gebruikt. Dit resultaat was bij HD patiënten in een onderzoek met crosssectionele en longitudinale gegevens. Eenzelfde methode werd gebruikt in een ander onderzoek van Kaysen et al.95 Hierbij wordt de concentratie creatinine ook geassocieerd met ontstekingen (CRP) en voeding (nPCR). Deze uitkomst werd alleen gevonden bij een CRP waarde boven de 13 mg/L en het effect was sterker bij een nPCR minder dan 1,0 g/kg/dag. Serum creatinine of creatinine index wordt ook in verband gebracht als maat voor de spiermassa, waardoor de vetvrije massa van een patiënt berekend kan worden. In een studie van Ohkawa et al.96 vond men een significante samenhang tussen creatinine productie en spiermassa. Daarnaast werd er ook een significant maar zwakker verband gevonden tussen creatinine en de MAMC. Vetvrije massa bepaalt door creatininekinase en creatinine index is een nuttige maat voor de eiwit voedingstoestand, dit wordt beschreven in een studie van Desmeules et al.97 Deze studie heeft aangetoond dat onder meer creatinine index een goede voorspeller is voor de lange termijn overleving. 4.8 Serum fosfaat Hyperfosfatemie komt bij de helft van de dialysepatiënten voor.98 De KDOQI- richtlijn ‘clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease’ adviseert een fosfaat dat via de voeding in het lichaam komt beperkt moet worden tot 800 tot 1,000 mg per dag bij een serum fosfaat van >1,8 mmol/l (5,5 mg/dl). Dit geldt voor stadium 3 (GFR 3059), 4 (GFR 15-29) of 5 (GFR <15 of dialyse).24 Deze richtlijn is gebaseerd op studies waarbij alleen HD patiënten zijn onderzocht, maar de richtlijn wordt ook toegepast bij PD patiënten.99 In de Nederlandse richtlijn voor HD wordt er aangeraden om te streven naar een fosfaat van <1,5 mmol/l.28 Bij PD is dit streven <1,8 mmol/l, maar in de richtlijnen die in ontwikkeling zijn zal de streefwaarde ook <1,5 mmol/l zijn.27 Bij predialyse is de streefwaarde <1,5 mmol/l.26 Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat een verhoogd fosfaat de kans op overlijden vergroot bij HD patiënten, vooral door cardiovasculaire aandoeningen.39,100-102 Bij een fosfaat boven de 1,8 mmol/l (5,5 mg/dl) wordt de kans op overlijden al met 20% tot 40% verhoogd.103 Ganesh et al.100 geeft ook aan dat het risico op overlijden wordt verhoogd met 41% vanaf 2,1 mmol/l (6,5 mg/dl) bij HD patiënten. Uit het onderzoek van Noordzij et al.99 is gebleken dat bij een serum fosfaat van ≥1,8 mmol/l (5,5 mg/dl) bij PD patiënten ook een verhoogd risico geeft op cardiovasculair overlijden. Uit Pagina | 19

een later onderzoek van Noordzij et al.104, waarbij zowel Nederlandse HD als PD patiëntengroepen zijn onderzocht, kwam naar voren dat er al een verhoogd risico is vanaf een fosfaat van 1,5 mmol/l (4,5 mg/dl). Ook in de predialyse fase heeft een verhoogd fosfaat al invloed op de nierfunctie. Door een verslechterde nierfunctie ontstaat in eerste instantie een verhoogd fosfaatgehalte. Door een verhoogd fosfaatgehalte is er de mogelijkheid dat er een versnelde daling van de nierfunctie plaats vindt en is er een verhoogde kans op overlijden.104 Om hyperfosfatemie te voorkomen of te beperken wordt er aangeraden om het fosfaat dat via de voeding binnen komt te verminderen.24,105 Voornamelijk eiwitrijke producten bevatten veel fosfaat, maar als additief komt fosfaat ook veel voor.105 In meerdere onderzoeken komt naar voren dat een verhoogde inname van fosfaat, via de voeding, een verhoogd risico op mortaliteit geeft bij HD patiënten.106 Zo is gebleken uit Shinaberger et al.105 dat een verlaagd fosfaat, door middel van een verlaagde eiwitintake, de kans op overlijden verlaagd. Daarentegen geeft een verlaging van de eiwitinname een verhoogde kans op eiwit- energie tekort (PEW), wat de kans op mortaliteit weer verhoogd. Bij een verlaging van de fosfaatintake is het van belang om een adequate eiwitintake te behouden. Hierbij is de kans op mortaliteit het kleinst. Uit het onderzoek van Sullivan et al.103 kwam ook naar voren dat HD patiënten, die informatie wordt verschaft over fosfaatrijke producten, hun fosfaatinname in drie maanden kunnen verlagen met 0,2 mmol/l (0,6 mg/dl), in vergelijking met een controle groep. Dit geeft een verlaging van 5% tot 15% op de kans op overlijden. Uribarri107 beschrijft dat dialysetherapie met fosfaatbinders onvoldoende is om normale waarden van serum fosfaat te bereiken. Hierin wordt aangegeven dat bij het beperken van de voedingsinname gelet moet worden op de biologische beschikbaarheid van het fosfaat. Het fosfaat gebruikt als additief is ook een valkuil. Zo kan de fosfaat inname met 1154 mg per dag stijgen door alleen producten te kiezen die fosfaat als additief bevatten, waarbij de eiwit of calciuminname niet wordt veranderd. Volgens de NfN blijft de fosfaatbeperking de hoeksteen van de behandeling van hyperfosfatemie en kan dit met behulp van de diëtist worden bereikt.108 Lynch et al.109 beweert het tegendeel, namelijk dat het beperken van fosfaat in de voeding geen bijdrage levert aan de verbetering van de overlevingskans. 4.9 Interdialytische gewichtstoename De Interdialytische Gewichtstoename (IDWG) is letterlijk de hoeveelheid vocht die een patiënt sinds de vorige dialysesessie is aangekomen, door vochtinname. De IDWG wordt als parameter gebruikt om vast te stellen hoeveel vocht er onttrokken moet worden tijdens de hemodialyse. Daarbij worden bloeddruk en andere klinische verschijnselen ook meegenomen. De IDWG wordt in kg of percentage van het lichaamsgewicht uitgedrukt.110 In de EBPG- richtlijn komt IDWG aan bod. De IDWG wordt genoemd bij de richtlijn over het controleren en de follow-up van de voedingstoestand. Het meten van het lichaamsgewicht is hiervan een onderdeel en er wordt aangeraden om de IDWG te baseren op ‘droog gewicht’ na de dialyse. De richtlijn geeft ook aan om een dagelijkse vochtinname te hanteren van 500-750 ml plus diurese om een IDWG van 2-2,5 kg te bereiken. Er wordt geadviseerd om vooral de natriumbeperking in plaats van de vochtinname te benadrukken, omdat dit zorgt voor de dorstprikkel.18 In de Amerikaanse richtlijn wordt de IDWG niet specifiek genoemd. In verschillende studies is er onderzocht of IDWG een parameter is voor de voedingstoestand. Vocht- en natriuminname tussen de dialysesessies zijn de belangrijkste componenten van de IDWG. Vaak worden voedingsadviezen met betrekking tot vocht- en natriuminname gebaseerd op de IDWG. Enerzijds, kan vocht- en zoutinname gekoppeld worden aan energie- en eiwitinname waardoor het geassocieerd wordt met een betere voedingstoestand. Anderzijds kan vocht- en zoutinname leiden tot een volume overbelasting, wat een hoge bloeddruk kan veroorzaken, waardoor het risico op cardiovasculaire complicaties toeneemt.111,112 López-Gómez et al.112 toonde aan dat een hogere IDWG Pagina | 20

(>3,9%) geassocieerd wordt met een betere voedingstoestand, maar ook met een hogere bloeddruk voorafgaand aan dialyse. Uiteindelijk waren de voordelen van een hogere IDWG op de voedingstoestand groter dan de nadelen als gevolg van de hogere bloeddruk. Een ander onderzoek vond een significant verschil in voedingsparameters (nPCR, BMI, serum prealbumine, creatinine) tussen patiënten met een laag IDWG en patiënten met een hoog IDWG. Hieruit is geconcludeerd dat een laag IDWG kan leiden tot ondervoeding.113 Sezer et al.113 liet, in een 2-jarige studie, zien dat patiënten met een laag IDWG (<3% van het droge gewicht/dag) een hogere risico hebben op overlijden. Een hogere IDWG geeft een beter lange termijnprognose, dit komt naar voren in het onderzoek van López-Gómez et al.112 Daarentegen schrijft een ander groot onderzoek onder 34.107 langdurige HD patiënten dat hogere IDWG wordt geassocieerd met een slechte overleving en meer cardiovasculaire sterfte.114 Kimmel et al.115 vond een gelijk resultaat, namelijk het verband tussen een verhoogde IDWG en een verlaagde overlevingskans, maar dit verband werd alleen gevonden bij HD patiënten met diabetes. 4.10 Dieetadvisering Een diëtist is er voor opgeleid om patiënten dieetadvies te geven en daarin persoonlijk te begeleiden. Door een voedingsanamnese af te nemen of door middel van een eetdagboek kan men een beoordeling geven over de voedingsinname. Hierbij wordt er niet alleen gekeken naar de energie- en eiwitinname, maar ook naar de andere nutriënten en naar de frequentie van maaltijden.19 Het afnemen van een voedingsanamnese of een eetdagboek wordt geadviseerd in de KDOQI- richtlijnen en de EBPG- richtlijnen om ondervoeding te constateren, maar ook ter controle en om de vervolgbehandeling te bepalen. Er wordt aangeraden om elke zes tot twaalf maanden of elke drie maanden als een persoon ouder is dan vijftig jaar een anamnese of eetdagboek af te nemen. De richtlijnen geven ook aan dat elke dialysepatiënt de mogelijkheid moet hebben om begeleid te worden door een gekwalificeerde diëtist. Deze begeleiding en advisering moet gebaseerd zijn op een individueel behandelplan.18,19,25 De Nederlandse richtlijnen voor HD en PD van de DNN geven aan dat er gemiddeld drie consulten nodig zijn voor de dieetuitleg en er worden tenminste vier vervolgconsulten per jaar geadviseerd.27,28 Voor de basisuitleg in de predialyse fase zijn er gemiddeld drie tot vijf consulten nodig.29 Uit verscheidene onderzoeken is naar voren gekomen dat dieetadvisering kan bijdragen aan de voedingstoestand van dialysepatiënten. Onderzoek naar het effect van dieetadvisering in de predialyse fase is nog beperkt. Slinin et al.116 suggereerde dat er een relatie bestaat tussen diëtistische zorg van meer dan twaalf maanden voor dialysetherapie en een lagere mortaliteit tijdens het eerste jaar van de dialysetherapie. Een ander klein gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep, waarbij 56 predialyse patiënten werden gevolgd, liet een positief effect van persoonlijke dieetadvisering zien. Er was een significante verschil in de voedingstoestand tussen de groepen.117 In Abbas et al.35, een onderzoek onder HD patiënten, werd er geconcludeerd dat patiënten met een slechte voedingstoestand ook weinig kennis over voeding bezaten. Leon et al.118 toonde een verhoging van het serum albumine bij HD patiënten die begeleid werden met hun voeding. Daarnaast is de energie- en eiwitinname van deze patiënten toegenomen, in tegenstelling tot de controlegroep waarbij dit juist is afgenomen. Bij PD patiënten werd er ook onderzoek gedaan naar het effect van dieetadvisering op de voedingstoestand. Hierin werd er bij verschillende parameters (Hb, glucose, cholesterol, triglyceriden en ondervoeding bepaald met de SGA) een verbetering geconstateerd, alleen bij serum albumine werd er een significante verbetering aangetoond.36 Veel voorkomende complicaties bij chronische nierpatiënten zijn hyperfosfatemie (zie ook hoofdstuk 4.8) en hyperkaliëmie. Deze complicaties kunnen gecontroleerd worden door aanpassingen in de voeding.116 HD patiënten die voedingsadvies kregen over fosfaatrijke producten hadden na drie maanden een lager fosfaatgehalte ten opzichte van de patiënten die geen voedingsadvies hadden gekregen. Ook was er een significant verschil tussen de twee groepen in het lezen van de ingrediëntenlijst en de voedingswaardetabel.103 Morey et Pagina | 21

al.119 liet ook zien dat HD patiënten, die voedingsadvies en begeleiding kregen, na drie maanden een significant lager fosfaat concentratie hadden in vergelijking met de controle groep. Na zes en vervolgens na twaalf maanden kon er geen duidelijk verschil aangetoond worden. Hieruit blijkt dat voedingsadvies op korte termijn kan bijdragen aan een betere voedingstoestand, maar op lange termijn is dit nog niet bewezen. Een ander onderzoek gaf aan dat dieetadvies een bruikbare methode is in combinatie met fosfaatbinders en dialyse om hyperfosfatemie te voorkomen of beperken.120 Er is ook gekeken naar de impact van voedingsbegeleiding en de kwaliteit van leven. Bij predialyse patiënten wordt er een relatie gezien tussen kwaliteit van leven en voedingstoestand. Hierbij biedt voedingsinterventie een verbetering of onderhoud van de kwaliteit van leven. Vooral individuele en patiëntgerichte begeleiding was hierin belangrijk.37 4.11 Vergelijking parameters De inhoud van tabel 2 en 3 is gebaseerd op de informatie uit de bovengenoemde resultaten. De parameters zijn opgedeeld in twee tabellen, omdat de antropometrie, de analysemethodes en de SGA goed met elkaar te vergelijken zijn. Deze methodes bepalen alle de lichaamssamenstelling. In tabel 3 worden de overige parameters met elkaar vergeleken. Bij deze parameters wordt in beeld gebracht, wat ze meten en of ze toepasbaar zijn in de praktijk om de voedingstoestand in kaart te brengen. Tabel 2. Vergelijking parameters antropometrie en analysemethodes Valide

Uitvoerbaarheid

Handknijpkracht Huidplooimetingen

Ja

Eenvoudig, 3 keer meten p.p. Ervaren en getraind personeel, 3 keer meten p.p.

MAC

BMI

Niet aangetoond Niet aangetoond Ja

BIA

Ja

DEXA

Ja

NIR

Ja

SGA

Ja

MAMC

Ja

Vocht van invloed Nee

Shunt van invloed Nee

Tijdsduur (min) 5

Kosten

Ja

Mogelijk, i.v.m. plaatsing van shunt op bovenarm Onbekend

20

€ 200121 400 € 20- 50

5

€ 0- 10

25

€ 20- 50

2

€0

Eenvoudig

Onbekend

Huidplooimetingen en MAC nodig

Ja

Eenvoudig, niet belastend voor patiënt Eenvoudig, niet uitvoerbaar op dialysestoel Patiënt moet stil liggen, niet uitvoerbaar op dialyseafdeling Eenvoudig, nog niet toegepast in Europa Eenvoudig, praktisch, opgeleid personeel, subjectief

Ja

Ja, zie huidplooimetingen Nee

Ja

Nee

5

€ 260121 6000

Nee

Nee

20

Onbeken d

Nee

Nee

5

€ 2500122 4500

Nee

Nee

15- 20

n.v.t.

Pagina | 22

Tabel 3. Vergelijking overige parameters Eiwitinname (nPNA) Serum albumine

Parameter voor Voedingstoestand Ontstekingen

Serum cholesterol

Cardiovasculaire aandoeningen

Serum creatinine

Ontstekingen en voedingstoestand Voedingstoestand en nierfunctie

Serum fosfaat

IDWG

Nierfunctie en vochtinname

Dieetadvisering

Voedingstoestand

Toepasbaarheid Ja, mits er een bestand met de formule is ontwikkeld. Nee, parameter wordt beïnvloed door ontstekingen en andere factoren. Nee, er komt in de literatuur niet duidelijk naar voren dat cholesterol te maken heeft met de voedingstoestand. Nee, parameter wordt beïnvloed door meerdere factoren. Ja, het wordt beïnvloed door de voedingsinname, maar medicatie speelt ook een belangrijke rol. Ja, maar moet op individueel niveau bepaalt worden. Ja, levert een positieve bijdrage aan de voedingstoestand.

4.12 Praktijkonderzoek De e-mail naar alle leden van de DNN heeft 26 reacties opgeleverd van de 178 leden. Voor de reminder waren dit 14 reacties en na de reminder zijn er nog 12 bijgekomen. In bijlage H zijn alle reacties opgenomen. Deze reacties zijn afkomstig van individuen, maar voornamelijk van de afdeling diëtetiek van een ziekenhuis of dialysecentrum. Hieronder worden er per vraag de belangrijkste uitkomsten gegeven van alle reacties. De vierde vraag is buiten beschouwing gelaten, omdat deze vraag betrekking had op tips en adviezen. Vraag 1. Wordt de kwaliteit van de geleverde zorg door de diëtist al meetbaar gemaakt in uw organisatie/instelling? Zo ja, op welke manier? Uit 6 van de 26 reacties blijkt dat de kwaliteit meetbaar wordt gemaakt, door het meten van bepaalde waarden, zoals de nPCR, BMI, eiwitintake en albumine. Hierbij gaat het om de trend en wordt er naar gestreefd dat de groep patiënten het beter doet dan de vorige keer. Er wordt op groepsniveau gekeken, maar ook op individueel niveau en zo nodig wordt het individuele beleid aangepast. Er wordt ook aangegeven dat de frequentie van consulten op de dialyse wordt bijgehouden. Dit wordt vergeleken met wat is afgesproken in de SLA (Service Level Agreement). Ook extra activiteiten zoals klinische lessen en themaweken zijn vastgelegd in de SLA en worden geregistreerd. Een aantal keer werd er ook aangegeven dat bij de certificering in het kader van de HKZ gekeken wordt naar de formatie en hoe er gedocumenteerd wordt. Tijdens de certificatie worden er ook vragen gesteld over hoe de voedingstoestand van de patiënt gevolgd wordt. Hiernaast is er een organisatie die al sinds 2009 een viertal kwaliteitsindicatoren heeft en een andere organisatie heeft dit sinds het begin van 2012. De eerste organisatie hanteert de volgende vier kwaliteitsindicatoren: - MUST: norm 0 - Anamnestische eiwitintake: norm minimaal 1 gram eiwit/kg (gecorrigeerd) gewicht - sPCR: norm minimaal 1 gram eiwit/kg (gecorrigeerd) gewicht - Knijpkrachtmeting: groter of gelijk aan 85% van de hoogste knijpkracht de afgelopen 2 jaar De tweede organisatie hanteert de volgende vier kwaliteitsindicatoren: - Bij alle nieuwe dialysepatiënten wordt binnen twee maanden een voedingsanamnese afgenomen waarbij de voedingstoestand in kaart wordt gebracht en een passend advies gegeven en gerapporteerd in Diamant. - Bij alle patiënten met een verhoogd fosfaatgehalte in het bloed wordt de verdeling van de fosfaatbinders met de patiënt besproken en gerapporteerd in Diamant. - Per 01-01-2012 wordt bij alle patiënten de voedingstoestand 2 keer per jaar in kaart gebracht middels de SGA meting en in Diamant gerapporteerd. Pagina | 23

-

Per 01-01-2012 is er minimaal 2 keer per jaar contact met de (pre)dialysepatiënten en dit wordt in Diamant gerapporteerd.

Vraag 2. Zijn er al diëtisten (of studenten) met een soortgelijke opdracht bezig geweest om kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen? Zo ja, waar is men tegen aangelopen? De reacties, op de vraag of er al een soortgelijke opdracht is gedaan naar het ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren voor de diëtist, waren alle ontkennend. De organisaties met eigen kwaliteitsindicatoren hebben hier natuurlijk wel (praktijk)onderzoek naar gedaan. Vraag 3. Zijn er parameters waar u, als diëtist, een mogelijkheid voor ziet om te gebruiken als kwaliteitsindicator? Zo ja, welke parameters? Zijn er ook parameters waarvoor u geen mogelijkheid voor ziet, bijvoorbeeld vanwege toepasbaarheid? Hieronder een overzicht van de verschillende parameters, die zijn voortgekomen uit de reacties. De parameters zijn ingedeeld in categorieën om het overzichtelijk te houden.  Consulten Hierbij wordt het systematisch vastleggen van gesprekken genoemd en het bijhouden van de frequentie van de consulten. Regelmatig patiëntencontact en bespreking van verschillende onderwerpen, zoals gewichtsverloop en de voedingstoestand, komen hierbij aan bod.  Gewicht Het bijhouden van het gewichtsverloop wordt een aantal keer genoemd in de reacties. Hiermee wordt structureel het gewicht gemeten en de BMI berekend. Het streefgewicht wordt ook gezien als parameter. De IDWG werd één keer genoemd.  Laboratoriumwaarden De laboratoriumwaarden die naar voren komen als mogelijke parameter zijn ureum, albumine, kalium en fosfaat. Hier wordt ook commentaar op gegeven. Fosfaat of Ca/P huishouding is gecompliceerder en van veel factoren afhankelijk. Het komt namelijk niet alleen voort uit de dieetbehandeling, maar ontstaat uit de multidisciplinaire aanpak. Kalium wordt zowel genoemd als mogelijk en als niet-mogelijke parameter, omdat bepaalde medicatie als bijwerking hyperkaliëmie kan hebben. Natrium wordt alleen genoemd als niet mogelijk, omdat het bij HD en PD patiënten niet gemeten kan worden. Bij predialyse patiënten kan het wel gemeten worden in de 24-uurs urine.  Voedingstoestand - risico op ondervoeding De voedingstoestand bepalen of het meten van het risico op ondervoeding komt veelvuldig naar voren. De SGA en de frequentie hiervan wordt hierbij 16 keer genoemd, maar er zijn ook negatieve reacties over de SGA. Er wordt bijvoorbeeld aangegeven dat het meer werk oplevert en geen extra informatie geeft, omdat zij de patiënten al goed in kaart hebben. Een ander vindt dat er niet alleen van de frequentie van de SGA meting een kwaliteitsindicator gemaakt kan worden, omdat de uitslag subjectief is en daardoor geen goede kwaliteitsindicator is. De handknijpkracht wordt ook gezien als parameter voor de voedingstoestand. De PNA of nPNA wordt genoemd, maar ook de PCR. Bij de PNA uitkomsten wordt er aangeraden om dit af te zetten tegen kwaliteit van dialyse (Kt/V). De PNA wordt ook gezien als niet mogelijke parameter. Ook de SNAQ komt een aantal keer naar voren als een mogelijke parameter.  Overige parameters De vochtbalans wordt ook genoemd als mogelijke parameter voor de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren. Als niet mogelijke parameter wordt vocht ook genoemd, omdat het afhankelijk is van een goede inschatting van het streefgewicht door de arts en de handhaving van het natriumbeperkt dieet. De deelname aan bijscholingen en het bijwonen van MDO’s (en andere vormen van overleg) wordt een enkele keer genoemd als mogelijke parameter. Daarnaast kwam het patiënttevredenheidsonderzoek ook twee keer naar voren. Pagina | 24

5. Discussie Aan de hand van zowel literatuur- als praktijkonderzoek zijn er aanbevelingen gedaan over kwaliteitsindicatoren voor de diëtist op de dialyseafdeling. Hieruit zijn vijf kwaliteitsindicatoren naar voren gekomen om de kwaliteit van de zorg van de diëtist meetbaar te maken, bij de behandeling van predialyse, peritoneaal en hemodialyse patiënten. De kwaliteitsindicatoren, die terugkomen in de aanbevelingen gaan over de voedingstoestand in kaart brengen, een jaargesprek voeren en de laboratoriumwaarden controleren. De kwaliteitsindicator voedingstoestand is ontstaan uit het feit dat de voedingstoestand van de dialysepatiënt sterk samenhangt met de kwaliteit van de dieetbehandeling. Om de voedingstoestand te bepalen zijn er verschillende parameters onderzocht. De parameters die worden aanbevolen in dit onderzoek zijn de SGA, de handknijpkracht, de nPNA en de BMI. In vergelijking met de andere parameters zijn deze vier parameters valide, betrouwbaar, goedkoop, relatief snel en eenvoudig uit te voeren. De kwaliteitsindicator jaargesprek komt voort uit de praktijk, om ervoor te zorgen dat een dialysepatiënt minstens één keer per jaar een gesprek heeft met de diëtist. Dieetadvisering heeft namelijk een positieve invloed op de voedingstoestand en tevens op de kwaliteit van leven. De kwaliteitsindicator labcontrole is het resultaat van de verschillende laboratoriumwaarden, die belangrijk zijn bij de dieetbehandeling. In het onderzoek zijn alleen albumine, cholesterol, creatinine en fosfaat verder onderzocht. Hieruit is naar voren gekomen dat geen enkele waarde als indicator gebruikt kan worden voor de voedingstoestand, omdat ze beïnvloed worden door verschillende factoren. Het controleren van alle laboratoriumwaarden is wel belangrijk om de patiënt te volgen in zijn of haar gesteldheid. De werkgroep ‘kwaliteit’ van de DNN heeft in 2010 een soortgelijk concept van vier kwaliteitsindicatoren voor de diëtist nierziekten opgesteld, zie bijlage D. Dit concept is ontwikkeld op basis van de ervaringen uit de praktijk, hierbij is geen wetenschappelijke literatuur gebruikt. Het doel van het concept was om indicatoren op te stellen waar ‘alleen’ de dieetbehandeling invloed op heeft. Wat opvallend is, is dat er in beide onderzoeken dezelfde onderwerpen naar voren zijn gekomen, behalve het onderwerp ongewenste gewichtsverlies. Helaas is het concept afgewezen door de werkgroep ‘richtlijnen’ van de DNN, in verband met de tekortkomingen van de BMI en de PCR en doordat de SGA nog niet overal wordt toegepast. De BMI is namelijk lastig te interpreteren bij ouderen en mensen met een andere nationaliteit, ook de contra-indicatie bij transplantatie speelt bij deze parameter een rol. In de opgestelde kwaliteitsindicator ‘voedingstoestand’ (voortgekomen uit dit onderzoek) wordt de BMI genoemd als één van de parameters voor de berekening van de voedingstoestand. Door rekening te houden met de contra-indicatie voor transplantatie bij een BMI ≥30 en dat ouderen boven de 70 jaar al ondergewicht hebben bij een BMI ≤20, zijn deze tekortkomingen weggevallen.123 Ook doordat de handknijpkracht wordt aangeraden als parameter kan de spiermassa van ouderen gecontroleerd blijven. Personen boven de 70 jaar verliezen vaak spiermassa, maar behoudt hiervan is belangrijk als reserve bij ziekten, zoals een nieraandoening.124 Personen met een Aziatische afkomst hebben mogelijk een andere BMIindeling, omdat zij eerder risico lopen op diabetes en hart- en vaatziekten.125 Voor de patiënten met een Aziatische afkomst is nog geen nieuwe BMI- indeling ontwikkeld. In dit onderzoek wordt daarom geadviseerd om deze personen te beoordelen aan de hand van de BMI- indeling horend bij de kwaliteitsindicator ‘voedingstoestand’ en de eigen professionele interpretatie. De PCR blijkt, volgens de werkgroep ‘richtlijnen’, niet gevalideerd bij langdurige dialyse en niet elk geautomatiseerd dialyseprogramma berekend de PCR. De nPCR is daarnaast ook beter op groepsniveau. De PCR wordt in de gebruikte richtlijnen in dit onderzoek ook niet genoemd, maar de nPNA komt hierin wel naar voren. De nPNA heeft meer precisie en de term dekt beter de werkelijke meting. De geautomatiseerde dialyseprogramma’s berekenen de nPNA nog niet, maar dat zou geen probleem moeten zijn om deze parameter wel te gaan gebruiken als onderdeel van de kwaliteitsindicator ‘voedingstoestand’. Aan deze Pagina | 25

programma’s kan een extra onderdeel toegevoegd worden en dit kan een fabrikant ontwikkelen. Het feit dat de SGA nog niet overal wordt toegepast betekend niet dat men daardoor de SGA niet als parameter kan zien. Doordat de SGA een combinatie is van de gewichtsverandering, de voedselinname en een subjectief lichamelijk onderzoek, is het een goede en relatief snelle manier om de voedingstoestand van de dialysepatiënt te beoordelen. Het concept van de werkgroep ‘kwaliteit’ van de DNN en de aanbevelingen uit dit onderzoek zijn opgesteld voor de diëtist, maar de diëtist op de dialyseafdeling is werkzaam in een multidisciplinair team. Voor het team werkzaam op de dialyseafdeling is er sinds 2011 een indicatorenset ‘dialyse bij nierziekten’ online te vinden, maar men wordt nog niet geacht om deze indicatoren te registeren. Bij de ontwikkeling van de indicatorenset zijn verschillende partijen betrokken, namelijk het Hans Mak instituut, de Nederlandse federatie voor Nefrologie, de Nierpatiënten Vereniging Nederland en Zorgverzekeraars Nederland, maar geen lid van de Diëtisten Nierziekten Nederland. Deze Nederlandse indicatorenset bestaat uit een vijftal indicatoren. Deze indicatoren gaan over het aantal mensen dat gestart is met dialyse, het vaststellen van de transplantatiestatus, voorbereiding dialysekeuze, het aantal pre-empatieve niertransplantaties en het volume (het aantal specialisten op de dialyseafdeling). Eén keer per jaar mag er een peiling gedaan worden aan de hand van deze indicatoren. Er zijn geen indicatoren ontwikkeld met betrekking op voeding of de voedingstoestand van de dialysepatiënt.5 Wanneer er gekeken wordt op een groter niveau, dan bestaat er in Nederland de basisset kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuizen. De kwaliteitsindicatoren worden gebruikt om te bepalen welke zorgprocessen in een ziekenhuis extra aandacht vragen of om nader te onderzoeken. Op basis hiervan wordt de set jaarlijks aangepast. In de basisset is er één indicator opgenomen, waarbij de diëtist betrokken is en dat is de indicator ondervoeding. Hierbij staat het screenen (op het risico) op ondervoeding bij patiënten en zo nodig het opstellen van een behandelplan centraal.4 Het screenen (op het risico) op ondervoeding en vervolgens het behandelbeleid aanpassen komt weer terug in de aanbevelingen over de kwaliteitsindicatoren voor diëtist nierziekten in dit onderzoek. Op dit moment kan de diëtist de kwaliteit van de geleverde zorg waarborgen aan de hand van de titel. De titel diëtist is in Nederland een beschermde titel. Er moet een HBO-opleiding Voeding en Diëtetiek afgerond zijn en de diëtist moet zich registreren in het kwaliteitsregister Paramedici.9 In Amerika is de titel diëtist ook een beschermde titel. In Amerika zijn er meerdere punten waaraan de diëtist moet voldoen, namelijk: een bachelor opleiding waarin vakken zijn opgenomen die zijn goed gekeurd door Academy of Nutrition en de ACEND (Accreditation Council for Education in Nutrition and Dietetics), een geaccrediteerd en begeleid praktijkprogramma in de gezondheidszorg of bij een ‘foodservice’ onderneming. Ook wordt er geacht om een extra examen af te leggen en te behalen bij de Commissie van de Dietetic Registration en wordt men verzocht om professionele bijscholing te volgen om geregistreerd te kunnen blijven.126 In zowel Australië, Canada, Denemarken, Duitsland, Engeland als de Verenigde Staten houden meerdere organisaties naast elkaar zich bezig met het meten van kwaliteit. Hierbij is het zichtbaar maken van de kwaliteit van de gezondheidszorg het hoofddoel. In het Amerikaanse zorgsysteem maakt men gebruik van kwaliteitsindicatoren. De kwaliteit van de zorg wordt daar gemeten en zo transparant mogelijk gemaakt. Zo bestaat er de organisatie CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services), onderdeel van het Departement of HHS (Health and Human Services), die verantwoordelijk is voor de verzekering van een deel van de Amerikaanse bevolking.127 Voor patiënten met nierfalen probeert deze organisatie de zorg ook transparant te maken door middel van het ‘End Stage Renal Disease (ESRD) Quality Initiative’. Dit initiatief ondersteunt de verbetering van de kwaliteit en stelt de informatie ter beschikking aan patiënten, om zo patiënten te kunnen ondersteunen in hun zorgkeuze.128 Op Pagina | 26

deze website zijn twee indicatoren te vinden met betrekking tot de voedingstoestand van de dialysepatiënt, namelijk het aantal patiënten waarvan het gewicht en het albumine is gemeten in de laatste drie maanden en het percentage patiënten dat gekwalificeerd voedingsadvies heeft gehad.129 Voor de kwaliteitswaarborging van ziekenhuizen en andere zorginstellingen kent de Verenigde Staten een vijftal organisaties die zich hiermee bezig houdt.127 De CMS heeft in samenwerking met HQA (Hospital Quality Alliance), JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) en de AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), de ‘Hospital Compare’ website ontwikkeld, waarop vergelijkende kwaliteitsinformatie voor consumenten wordt gepresenteerd. De ‘Hospital Compare’ bevat twintig indicatoren. Ziekenhuizen die meedoen zijn verplicht de informatie van deze beperkte set indicatoren beschikbaar te stellen.127,130 In dit onderzoek zijn de resultaten en de daarop gebaseerde conclusies en aanbevelingen voortgekomen uit de theorie en uit de praktijk. Door de combinatie van de theorie en de praktijk wordt er een compleet beeld geschetst. De aanbevelingen voor de praktijk zijn dus onderbouwd met theoretische informatie. Deze informatie is afkomstig vanuit het literatuuronderzoek. Het literatuuronderzoek is breed georiënteerd, omdat er is begonnen met het doornemen van de Amerikaanse, Europese en Nederlandse richtlijnen. Hieruit is een set van onderwerpen opgesteld die nader zijn onderzocht. De gebruikte artikelen in het literatuuronderzoek zijn op een systematische wijze verkregen en er is gebruik gemaakt van kwalitatief goede bronnen, omdat de artikelen zijn beoordeeld op type studie, relevantie, niveau en betrouwbaarheid. Alleen artikelen in ‘full tekst’ zijn meegenomen in dit onderzoek, zodat de artikelen kritisch bekeken konden worden. Helaas, zijn er artikelen van bepaalde vakbladen die niet meegenomen konden worden, omdat ze niet openbaar verkrijgbaar zijn. Een ander inclusiecriterium van het literatuuronderzoek is dat de artikelen vanaf het jaar 2000 gepubliceerd moesten zijn, zodat de Amerikaanse richtlijnen die in het jaar 2000 zijn uitgegeven de basis vormen voor de gebruikte artikelen. Het nadeel is dat de richtlijnen gebaseerd zijn op oudere wetenschappelijke artikelen. Hierdoor is er vijf keer gebruik gemaakt van een artikel geschreven voor 2000. Om informatie te vergaren uit de praktijk is er een e-mail verstuurd naar alle leden van de DNN, waarin vier vragen zijn opgenomen. Een e-mail is een gemakkelijke manier om binnen korte tijd informatie te vergaren, doordat men eenvoudig en snel kan reageren. De leden hadden drie weken de tijd om te reageren en kregen in de laatste week nog een herhalingsmail, waardoor men het niet kon vergeten. De vragen in de e-mail zijn duidelijk opgesteld, maar nadelig is dat de vragen open gesteld worden, waardoor men uitgebreid kan antwoorden of juist in het kort. Uit het literatuur- en praktijkonderzoek komt naar voren dat dialyse een multidisciplinaire behandeling is, dit maakt het lastig om kwaliteitsindicatoren voor alleen de diëtist te ontwikkelen. Uiteindelijk zijn er een aantal punten naar voren gekomen, deze zijn opgenomen en nader toegelicht in hoofdstuk 6; Conclusie en hoofdstuk 7; Aanbevelingen. In dit onderzoek zijn er veel onderwerpen onderzocht en is er waardevolle informatie verzameld, waarmee een basis is gelegd voor het opstellen van kwaliteitsindicatoren voor de diëtist.

Pagina | 27

6. Conclusie Aan het begin van dit afstudeeronderzoek is de volgende hoofdvraag geformuleerd: Welke aanbevelingen kunnen er gedaan worden voor de (ontwikkeling van) kwaliteitsindicatoren voor de diëtist op de dialyseafdeling om de kwaliteit van de geleverde zorg meetbaar te maken? Uit de resultaten van het literatuur- en praktijkonderzoek zijn de aanbevelingen voor de kwaliteitsindicatoren ontstaan, deze zijn opgenomen in hoofdstuk 7; Aanbevelingen. Ieder onderwerp dat behandeld is in het onderzoek is bruikbaar of (nog) niet bruikbaar bij de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren. Hieronder zal er per onderwerp een conclusie gegeven worden over de bruikbaarheid en of het onderwerp de basis kan zijn voor een kwaliteitsindicator. Bruikbaar als kwaliteitsindicator: - Bij de antropometrie zijn er meerdere metingen besproken. Hieruit komt naar voren dat de BMI een goede kwaliteitsindicator is, omdat het een goede indicatie geeft van de voedingstoestand aan de hand van het gewicht en de lengte van de patiënt. Ook de handknijpkracht is een goede en snelle methode, om de spierkracht van de patiënt te testen. De spiermassa is namelijk van belang voor een betere overlevingskans. - Onder de analysemethode valt ook de BIA. De BIA is een bruikbare methode, wanneer men kan achterhalen hoe de formules van dit apparaat aangepast moeten worden, in verband met de vochthuishouding. De BIA is in enkele minuten uit te voeren. Ook de NIR is een bruikbare methode om het vetpercentage te meten, omdat het een snel uit te voeren methode is en het is gevalideerd is bij dialysepatiënten. - De SGA is een goede maat voor de voedingstoestand bij zowel HD als PD. Het is praktisch, relatief snel en eenvoudig uit te voeren. Er is aangetoond dat het een valide en betrouwbare methode is. - De eiwitinname zegt veel over de overlevingskans en de voedingstoestand van de dialysepatiënt. De nPNA is een goede, betrouwbare en snelle manier om de eiwitinname te bepalen. Helaas kan de nPNA alleen gebruikt worden bij patiënten met een neutrale stikstofbalans. - Het serum fosfaat kan sterk worden beïnvloed door de voeding van de patiënt, dit wordt door verschillende onderzoeken bevestigd. Goede informatieverstrekking en interventie is ter voorkoming en verlaging van een te hoog fosfaat van groot belang. Deze taak ligt voor het grootste deel in de handen van de diëtist. Bij fosfaat dient men wel rekening te houden met het medicatiegebruik, omdat er altijd een combinatie is van voedingsadvies en fosfaatbinders. Hierdoor meet je de kwaliteit van de multidisciplinaire behandeling. - Dieetadvisering kan een positieve bijdragen leveren aan de voedingstoestand van (pre)dialysepatiënten. Een actieve rol van de diëtist is hierbij van belang. Het heeft ook een positieve invloed op de kwaliteit van leven. (nog) Niet bruikbaar als kwaliteitsindicator: - Bij antropometrie zijn er een aantal methodes die niet bruikbaar zijn, namelijk de MAMC, huidplooimetingen en de MAC. Bij de MAMC zijn de huidplooimetingen nodig. Deze moeten door dezelfde persoon uitgevoerd worden, het liefst drie keer per patiënt (op hetzelfde moment) om daar het gemiddelde van te kunnen nemen. Huidplooimetingen alleen is dus geen efficiënte meetmethode. Er is te weinig onderzoek gedaan naar de MAC bij dialysepatiënten, om aan te kunnen geven of deze meting bruikbaar is als kwaliteitsindicator bij deze patiëntengroep. - De DEXA is de ‘gouden standaard’ van de analysemethodes, maar is niet makkelijk in gebruik. Voor de DEXA is getraind personeel nodig, en brengt daarnaast hoge aanschaf kosten met zich mee. Voor de patiënt kan de DEXA een minder prettige methode zijn, Pagina | 28

-

-

-

-

omdat de patiënt 20 minuten lang stil moet liggen en het kan niet uitgevoerd worden op de dialyseafdeling. Het serum albumine is geen goede parameter voor de voedingstoestand van de dialysepatiënt, omdat albumine ook sterk beïnvloed wordt door ontstekingen. Hierdoor is serum albumine moeilijk te interpreteren, omdat niet duidelijk is of de waarde daalt door een te lage eiwitinname of door de aanwezigheid van ontstekingen. In de richtlijnen wordt serum cholesterol gezien als maat voor de voedingstoestand. Uit de literatuur is dit niet duidelijk naar voren gekomen en kan het dus nog niet gebruikt worden als basis voor een kwaliteitsindicator. Het is mogelijk dat bij een verlaagde energie-inname, de vetinname ook verminderd is, waardoor het cholesterolgehalte daalt. In de predialyse fase zegt serum creatinine meer over de nierfunctie dan over de voedingstoestand, omdat men door middel van de creatinineconcentratie in het bloed het filtratievermogen van de nieren kan bepalen. Bij dialysepatiënten kan het serum creatinine wel iets zeggen over de voedingstoestand, omdat creatinine samenhangt met de spiermassa en met eiwitinname. Het zegt vooral iets wanneer het lange tijd stabiel is en opeens verandert. Serum creatinine wordt ook beïnvloed door ontstekingen, waardoor het geen bruikbare parameter is voor de voedingstoestand. De creatinine index wordt ook in verband gebracht met het bepalen van de spiermassa, mogelijk is dit een betere maat, maar in dit onderzoek is deze mogelijkheid niet verder onderzocht. Interdialytische gewichtstoename kan een indicatie geven van de voedingstoestand, wanneer dit op individueel wordt bepaald. De IDWG wordt alleen niet in ieder centra per dialysepatiënt bepaald en op groepsniveau heeft het weinig betekenis. Hierdoor kan de IDWG nog niet gebruikt worden als maat voor de voedingstoestand.

Pagina | 29

7. Aanbevelingen 7.1 Aanbevelingen kwaliteitsindicatoren hemodialyse en peritoneaal dialyse Uit het praktijkonderzoek is gebleken dat de leden van de DNN de kwaliteit van de zorg op verschillende manieren bekijken en meten, echter sommige diëtisten zijn er nog niet mee bezig. De kwaliteitsindicatoren die zijn opgesteld zijn voornamelijk om de kwaliteit te meten, maar ook deels om in kaart te brengen hoe er in de praktijk gewerkt wordt. Aan de hand van het literatuur- en het praktijkonderzoek zijn er vijf kwaliteitsindicatoren naar voren gekomen, die meer duidelijkheid moeten geven over de stand van zaken bij de diëtisten op het gebied van nierziekten in Nederland en om de kwaliteit van de zorg meetbaar te maken. Deze vijf kwaliteitsindicatoren zijn weergegeven in factsheets volgens de CBO handleiding: ‘indicatorenontwikkeling’.15 Kwaliteitsindicator voedingstoestand Factsheet 1. Voedingstoestand van de hemodialysepatiënten Relatie tot kwaliteit De voedingstoestand van de patiënt heeft een sterk verband met de kwaliteit van de zorg van de diëtist. Een goede diëtistische behandeling is van belang voor een goede voedingstoestand. Definitie Het percentage hemodialyse patiënten die een goede voedingstoestand hebben, volgens de drie categorie indeling. Teller Aantal hemodialyse patiënten met een goede voedingstoestand Noemer Alle hemodialyse patiënten In/ exclusiecriteria Inclusie: alle volwassen hemodialyse patiënten Exclusie: kinderen (<18 jaar), patiënten met een palliatief beleid, patiënten uitgevallen door overlijden, transplantatie of vervolgbehandeling in ander dialysecentrum Type indicator Uitkomstindicator Kwaliteitsdomein Effectiviteit, Tijdigheid Factsheet 2. Voedingstoestand van de peritoneaal dialysepatiënten Relatie tot kwaliteit De voedingstoestand van de patiënt heeft een sterk verband met de kwaliteit van de zorg van de diëtist. Een goede diëtistische behandeling is van belang voor een goede voedingstoestand. Definitie Het percentage peritoneaal dialysepatiënten die een goede voedingstoestand hebben, volgens de drie categorie indeling. Teller Aantal peritoneaal dialysepatiënten met een goede voedingstoestand Noemer Alle peritoneaal dialysepatiënten In/ exclusiecriteria Inclusie: alle volwassen peritoneaal dialysepatiënten Exclusie: kinderen (<18 jaar), patiënten met een palliatief beleid, patiënten uitgevallen door overlijden, transplantatie of vervolgbehandeling in ander dialysecentrum Type indicator Uitkomstindicator Kwaliteitsdomein Effectiviteit, Tijdigheid Onderstaande tekst geeft een nadere uitleg over de invulling van de kwaliteitsindicator ‘voedingstoestand’. Uit het literatuur- en praktijkonderzoek blijkt dat de voedingstoestand van de dialysepatiënt sterk samenhangt met de kwaliteit van de zorg van de diëtist. De SGA wordt gezien als de meest bruikbare methode voor het bepalen van de voedingstoestand van dialysepatiënten, maar deze methode wordt in de praktijk nog niet overal toegepast. Andere methodes die valide en betrouwbaar zijn, maar ook niet als een alleenstaande indicator gebruikt kunnen worden, zijn de handknijpkracht, de nPNA en de BMI. Het bepalen van de voedingstoestand moet geregistreerd worden, dit kan in drie categorieën zoals Pagina | 30

hieronder is weergegeven. Tabel 4 geeft een manier aan over hoe er geregistreerd kan worden. Om een goed beeld te krijgen, kunnen de patiëntengroepen (hemodialyse en peritoneaal dialyse) het best apart geregistreerd worden. De drie categorieën zijn: - Categorie 1: Goede voedingstoestand - Categorie 2: Matig- licht ondervoed - Categorie 3: Ernstig ondervoed Tabel 4. Voedingstoestand en invulling van de categorieën SGA nPNA HD PD Categorie 1 Score 6-7 ≥ 1,0 g/kg/dag ≥ 1,2 g/kg/dag Categorie 2 Score 3-5 0,8-1,0 g/kg/dag 0,8-1,2 g/kg/dag Categorie 3 Score 1-2 < 0,8 g/kg/dag <0,8 g/kg/dag

BMI ≥23 20-23 <20

De handknijpkracht is moeilijk in te delen in tabel 4, doordat er geen afkapwaarden bekend zijn met betrekking tot categorie 2 en 3. De handknijpkracht kan alleen ingedeeld worden in ‘goede voedingstoestand’ of ‘ondervoed’, zie hiervoor bijlage E. Een gezonde BMI is voor dialysepatiënten tussen de 23-30, omdat een BMI van boven de 30 een contra-indicatie is voor eventuele transplantatie. Daarnaast wordt er zo ook rekening gehouden met mogelijke cardiovasculaire aandoeningen die kunnen ontstaan bij een BMI boven de 30. Wanneer de diëtist tabel 4 gaat gebruiken, met de zelfgekozen methodes, krijgt men in plaats van de scores het percentage patiënten te zien die binnen categorie 1, 2 of 3 vallen. Dit wordt dus niet aangegeven per methode. Wanneer een patiënt met bijvoorbeeld de SGA in categorie 1 valt en met de eiwitinname in categorie 2, bepaald de diëtist, door middel van zijn of haar kennis en ervaring, in welke categorie de patiënt uiteindelijk terecht komt. Niet te vergeten dat geen van de genoemde methodes een alleenstaande parameter kan zijn. De frequentie registratie van de controle van de voedingstoestand is belangrijk om meer inzicht te krijgen in wat er in de praktijk haalbaar is. Wanneer de meetmethode om de voedingstoestand te controleren nieuw is op de afdeling Diëtetiek bij nierpatiënten, kan ook gestart worden met een kleiner percentage. Het is dan wel belangrijk om het percentage te registeren en op te bouwen naar 100%. Kwaliteitsindicator jaargesprek Factsheet 3. Jaargesprek hemodialyse en peritoneaal dialysepatiënten Relatie tot kwaliteit In het jaargesprek wordt er een uitgebreide controle gedaan op de voedingstoestand van de patiënt en wordt er besproken wat de patiënt van de diëtist verwacht(te). Definitie Het percentage hemodialyse en peritoneaal dialyse patiënten dat een jaargesprek heeft gehad. Teller De dialysepatiënten die een jaargesprek hebben gehad Noemer Alle dialysepatiënten In/exclusiecriteria Inclusie: hemodialyse en peritoneaal dialyse patiënten Exclusie: kinderen (<18 jaar), patiënten met een palliatief beleid, patiënten uitgevallen door overlijden, transplantatie of vervolgbehandeling in ander dialysecentrum Type indicator Procesindicator Kwaliteitsdomein Effectiviteit, Patiëntgerichtheid In het Meander Medisch Centrum heeft zowel de diëtist als de nefroloog, als de eerst verantwoordelijke verpleegkundige en de maatschappelijk werker ieder jaar een gesprek met de dialysepatiënt. Tijdens het jaargesprek van de diëtist wordt een voedingsanamnese Pagina | 31

afgenomen, de voedingstoestand wordt besproken, de gewichtsverandering wordt nagevraagd en er wordt gekeken of er problemen zijn rondom het dieet. Een jaargesprek geeft de diëtist de mogelijkheid om minstens één keer per jaar de voedingstoestand in kaart te brengen en dit ook te bespreken met de dialysepatiënt. Uit de literatuur blijkt dat persoonlijke dieetadvisering goed is voor het onderhoud of verbeteren van de kwaliteit van leven van de patiënt. Daarnaast kunnen er onderwerpen ter sprake komen, die anders misschien niet besproken zouden worden, bijvoorbeeld bij stabiele patiënten die geen consult nodig hebben. Het streven is om met alle dialysepatiënten een jaargesprek te doen. Kwaliteitsindicator labcontrole Factsheet 4. Labcontrole hemodialyse en peritoneaal dialyse patiënten Relatie tot kwaliteit De laboratoriumwaarden geven een indicatie van het beloop van de patiënt. Door de waarden na te kijken, kan er indien nodig een diëtistisch consult volgen. Definitie Het percentage dialysepatiënten waarbij de laboratoriumwaarden regelmatig zijn nagekeken. Teller De dialysepatiënten waarbij de laboratoriumwaarden regelmatig zijn nagekeken. Noemer Alle dialysepatiënten In/exclusiecriteria Inclusie: hemodialyse en peritoneaal dialyse patiënten Exclusie: kinderen (<18 jaar), patiënten uitgevallen door overlijden, transplantatie of vervolgbehandeling in ander dialysecentrum Type indicator Procesindicator Kwaliteitsdomein Tijdigheid, Effectiviteit Volgens de literatuur en de richtlijnen van de DNN zijn bepaalde laboratoriumwaarden van belang voor de diëtist, namelijk ureum, creatinine, natrium, kalium, calcium, fosfaat, PTH, bicarbonaat, Hb, HbA1c, glucose, lipidenspectrum, CRP, albumine en vitamine D. De waarden geven een beeld van het beloop van de patiënt en ze zijn tevens belangrijk voor de multidisciplinaire behandeling. Daarnaast kunnen sommige waarden iets zeggen over de voedingstoestand van de dialysepatiënt, maar het kunnen ook aandachtspunten zijn voor de dieetbehandeling. Wanneer de diëtist de laboratoriumwaarden bekijkt, moet men deze wel juist interpreteren. Voor de laboratoriumwaarden zijn er vaststaande referentiewaarden. Indien een waarde buiten de referentiewaarden valt, zal de diëtist moeten inschatten of dit met de dieetbehandeling veranderd kan worden of dat er een andere behandelaar nodig is. In de praktijk, zoals in het Meander Medisch Centrum, controleert de diëtist de labwaarden met enige regelmaat. De laboratoriumwaarden van de hemodialyse patiënt worden elke vier weken nagekeken. Wanneer er dan opvallende waarden worden geconstateerd, zal de diëtist ingrijpen. De diëtist neemt dan zelf het initiatief en hoeft niet te wachten op een verwijzing van de nefroloog of dialyseverpleegkundige. De labwaarden van de PD patiënten zijn iedere zes weken beschikbaar in het Meander Medisch Centrum. Het is belangrijk om de labwaarden, van zowel HD als PD patiënten, met enige regelmaat te controleren en zo nodig actie te ondernemen. 7.2 Aanbevelingen kwaliteitsindicatoren predialyse Kwaliteitsindicatoren formuleren voor de predialyse fase is lastiger in verband met de gebruikte wetenschappelijke literatuur en het verschil in stadium waarbij de predialyse patiënt wordt doorgestuurd naar de diëtist. De gebruikte literatuur is voornamelijk gericht op de twee dialysevormen, waardoor er over de predialyse geen conclusies getrokken kunnen worden. Daarnaast is er geen standaardklaring waarbij de predialyse patiënt doorgestuurd wordt naar de diëtist. In de NfN richtlijn23 wordt bij een GFR van ≤30 aangegeven dat er gestart moet worden met een controle van de voedingstoestand. In de praktijk (onder andere Meander Medisch Centrum) blijkt dit anders te gaan. Op basis van het literatuuronderzoek en het praktijkonderzoek is er één kwaliteitsindicator opgesteld voor de predialyse fase. Pagina | 32

Kwaliteitsindicator jaargesprek Factsheet 5. Jaargesprek predialyse patiënt Relatie tot kwaliteit In het jaargesprek wordt er een uitgebreide controle gedaan op de voedingstoestand van de patiënt en wordt er besproken wat de patiënt van de diëtist verwacht(te). Definitie Het percentage hemodialyse en peritoneaal dialyse patiënten dat een jaargesprek heeft gehad Teller De predialyse patiënten die een jaargesprek hebben gehad Noemer Alle predialyse patiënten In/exclusiecriteria Inclusie: volwassen predialyse patiënten (GFR ≤30) Exclusie: kinderen (<18 jaar), patiënten met een palliatief beleid, patiënten uitgevallen door overlijden, transplantatie of vervolgbehandeling in ander dialysecentrum Type indicator Procesindicator Kwaliteitsdomein Tijdigheid, effectiviteit, patiëntgerichtheid Wanneer een predialyse patiënt op consult is geweest bij de diëtist, wordt er niet altijd een vervolgafspraak gemaakt. Vaak komt dit doordat de diëtist en de patiënt op korte termijn geen problemen voorzien met betrekking tot de voeding. De patiënt kan dan een afspraak maken, wanneer er vragen zijn of problemen ontstaan rondom het dieet. Hierdoor ziet de diëtist de patiënt zeer weinig of te laat in de predialyse fase. Een jaargesprek biedt dan een uitkomst om toch het verloop van het dieet en eventuele problemen hierbij te bespreken. Hierdoor heeft de diëtist een actievere rol en wordt er een moment gecreëerd om de voedingstoestand van de patiënt te bekijken en te bespreken. 7.3 Algemene aanbevelingen Onder dit kopje worden algemene aanbevelingen gedaan over de onderwerpen die uit het literatuur- en praktijkonderzoek naar voren zijn gekomen, als een eventuele kwaliteitsindicator. Deze aanbevelingen zijn voor zowel de predialyse als de dialysefase. - Bio- elektrische Impedantie Analyse. Om gebruik te kunnen maken van de BIA, bij dialysepatiënten, zijn andere formules nodig dan voor de gezonde populatie. Daarnaast moet ook uitgezocht worden welke BIA (single of de multi) het beste bruikbaar is. Een aangepaste BIA wordt vier keer per jaar toegepast bij dialysepatiënten in Eindhoven. - Serum fosfaat. Het serum fosfaat wordt sterk beïnvloed door de voedingsinname van de patiënt. Volgens de NfN is de diëtistische behandeling van groot belang om deze waarde onder controle te houden. Er is alleen meer onderzoek nodig naar de invloed van de fosfaatbeperking via het dieet en de invloed van fosfaatbinders, om eventueel een alleenstaande kwaliteitsindicator van het serum fosfaat te kunnen maken. - Serum cholesterol. Tussen serum cholesterol en de voedingstoestand van de dialysepatiënten is een verband gesignaleerd, maar er is nog niet bekend wat het verband is tussen deze twee. Hierover moet ook meer onderzoek gedaan worden, voordat het een indicator kan zijn voor de diëtist op het gebied van nierziekten. - Dieetadvisering. Uit dit onderzoek is gebleken dat individuele dieetadvisering van grote invloed is op de kwaliteit van leven van de patiënt, daarom moet er een duidelijke methode ontwikkeld worden om het aantal consulten te kunnen registeren. Waarbij goed moet worden vastgelegd wat de inhoud is van een consult. - nPNA. Voor het gebruik van de nPNA zijn meerdere formules bruikbaar. Er is vanuit de wetenschappelijke literatuur niet naar voren gekomen welke formule de beste is om te gebruiken, dit vergt verder onderzoek. Bij de eerste aanbeveling wordt de nPNA wel genoemd. Het advies hierbij is om steeds dezelfde formule te gebruiken. - Computerprogramma. Om de kwaliteitsindicatoren te kunnen registeren is een programma of bestand nodig, die door alle diëtisten gebruikt kan worden, zodat iedereen op dezelfde manier gaat registeren. Het is mogelijk om in een bestaand programma, zoals DiaNet, een extra onderdeel te laten ontwikkelen voor de registratie. Pagina | 33

8. Literatuurlijst 1. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Preventie. Thema’s Kwaliteit van preventie. Wat is kwaliteit? December 2008. http://www.nationaalkompas.nl/preventie/thema-s/kwaliteit-van-preventie/wat-is-kwaliteit/ 2. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Onderwerpen. Kwaliteitsindicatoren. http://www.igz.nl/onderwerpen/handhavingsinstrumenten/gefaseerdtoezicht/kwaliteitsindicatoren/ 3. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Onderwerpen. Kwaliteitsindicatoren. Basissets. http://www.igz.nl/onderwerpen/handhavingsinstrumenten/gefaseerdtoezicht/kwaliteitsindicatoren/basissets/ 4. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Basisset Kwaliteitsindicatoren Ziekenhuizen 2012. 2011:p.7,38-39. Beschikbaar via: http://www.igz.nl/Images/Basisset%20kwaliteitsindicatoren%20ziekenhuizen%2020122_tcm294-305782.pdf 5. Zichtbare Zorg Ziekenhuizen. Indicatorenset Dialyse bij Nierziekten. 2011:5. Beschikbaar via:http://www.zichtbarezorg.nl/mailings/FILES/htmlcontent/Ziekenhuizen/Indicatorensets %202012/Indicatorgids%20Dialyse%20bij%20nierziekten%20def.pdf 6. Zichtbare Zorg. Ziekenhuizen en ZBC’s. Kwaliteitsindicatoren. Niet-verplichte indicatoren 2012. http://www.zichtbarezorg.nl/page/Ziekenhuizen-en-ZBC-s/Kwaliteitsindicatoren/Nietverplichte-indicatoren-2012 7. Hans Mak instituut. Kwaliteitssysteem dialyse. Certificatie en Visitatie. http://www.hansmakinstituut.nl/nl/kwaliteitssysteem-dialyse/certificatie-en-visitatie 8. Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector. Sectorportals. Dialysecentra. Certificaten. Mei 2012. http://www.hkz.nl/component/option,com_certificate/task,viewCertificate/sector_id,65/m, m/Itemid,1006/ 9. Jans I, Siemeling MW, Veer van der A. Diëtisten Nierziekten, De visie- en de productbeschrijving. 2010:p.4-5. http://www.dietistennierziekten.com/index.php/documenten-database/cat_view/21-dnndocumenten.html 10. Diëtisten Nierziekten Nederland. Nutritional assessment (NA). Subjective Global Assessment (SGA). 2011. Beschikbaar via: http://www.dietistennierziekten.com/images/overige/nutritional%20assessment.pdf 11. Diëtisten Vereniging Nederland. Voeding? De diëtist! Meerjarenbeleidsplan NVD 20122015: p.13. Beschikbaar via: http://www.nvdietist.nl/temp/773769390/Meerjarenbeleidsplan1.pdf 12. Aubèl GF. Zorgbasics. Kwaliteitsborg. 1ste druk. Den Haag: Boom Lemma Uitgevers. 2009. p. 9-12 13. Sluijs E, Beek van S, Mouthaan I, et al. Verdiepingsstudie transparantie kwaliteit van zorg. Een exploratief onderzoek naar de mate waarin zorginstellingen indicatoren gebruiken om de kwaliteit van zorg zichtbaar te maken. Nivel. 2002: p. 16. Beschikbaar via:http://www.ggzbeleid.nl/pdfkwaldo/nivel_transparantie-kwaliteit-zorg.pdf 14. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Volksgezondheid Toekomst en Verkenning 2006. VTV-2006. Gezondheid, preventie en zorg in Nederland. Gezondheidszorg. Prestatie-indicatoren voor de gezondheidszorg. Wat betekent gezondheidszorg voor onze gezondheid? Juni 2006. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o5446n30046.html 15. Beersen N, Kallewaard M, Croonenborg van J.J, et al. Handleiding indicatorontwikkeling. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidzorg CBO. ZonMw. 2007:p.4-19. Beschikbaar via: http://www.cbo.nl/Downloads/9/handleiding%20indicatorontwikkeling.pdf 16. Fornetti WC, Pivarnik JM, Foley JM, et al. Reliability and validity of body composition measures in female athletes. Am J physiol 1999;87:1114-1122. Beschikbaar via: http://jap.physiology.org/content/87/3/1114.long#ref-5 Pagina | 34

17. Heyward VH, Wagner DR. Applied body composition. Second edition. United States of America: Human Kinetics. 2004. p. 99-104 18. Fouque D, Vennegoor M, Ter Wee P , et al. EBPG guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant. 2007;22:ii45-ii87. Beschikbaar via: http://ndt.oxfordjournals.org/content/22/suppl_2/ii45.full.pdf+html 19. National Kidney Foundation. Clinical practice guideline for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2000;35;S1-S40. Beschikbaar via: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/pdf/KDOQI2000NutritionGL.pdf 20. National Kindey Foundation. K/DOQI guidelines 2000. C.Appendices (adult guidelines). Appendix V. Rationale and methods for the determination of the protein equivalent of nitrogen appearance (PNA). Beschikbaar via: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_updates/nut_appx05a.html 21. Segall L, Mardare NG, Ungureanu S, et al. Nutritional status evaluation and survival in haemodialysis patients in one centre from Romania. Nephrol Dial Transplant 2009;24:2536-2540. Beschikbaar via: http://ndt.oxfordjournals.org/content/24/8/2536.full.pdf 22. Shinaburger CS, Kilpatrick RD, Regidor DL, et al. Longitudinal associations between dietary protein intake and survival in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2006;48:3749. 23. Nederlandse federatie voor Nefrologie. Richtlijnen Voeding bij hemodialyse, Voeding bij peritoneale dialyse en Voeding bij predialyse, inclusief Vitaminesuppletie en Carnitinesuppletie. 2008. Beschikbaar via: http://www.nefro.nl/uploads/r7/-y/r7y97wXFXgpl1_syNhHSg/Richtlijn-Voeding-2008.pdf 24. National Kindey Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Diseases in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2003;42:S63-123. Beschikbaar via: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bone/pdf/boneguidelines.pdf 25. European Renal Association, European Dialysis and Transplant Association (ERAEDTA). Nutrition in perioneal dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2005;20:ix28-ix33. Beschikbaar via: http://ndt.oxfordjournals.org/content/20/suppl_9/ix28.full.pdf 26. Diëtisten Nierziekten Nederland. Dieetbehandelingsrichtlijn. Multidisciplinaire richtlijn predialyse. 2011. Beschikbaar via: http://www.dietistennierziekten.com/images/protocollen/predialyse.pdf 27. Diëtisten Nierziekten Nederland. Richtlijnen voor het dieet bij peritoneaal dialyse. 2004. Beschikbaar via: http://www.dietistennierziekten.com/images/protocollen/Richtlijnen%20voor%20peritonea al%20dialyse.pdf 28. Diëtisten Nierziekten Nederland. Richtlijnen voor het dieet bij hemodialyse. 2011. Beschikbaar via: http://www.dietistennierziekten.com/images/protocollen/richtlijn%20hemodialyse.pdf 29. Centraal Begeleidingsorgaan CBO Handleiding EBRO. Literatuuronderzoek. November 2007. http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/EBRO-handleiding/5-Literatuuronderzoek/ 30. Oxford Journals. Medicine. Nephrology dialysis transplantation. 2012. http://ndt.oxfordjournals.org/ 31. Journals of the American Society of nephrology. 2012. http://asnjournals.org/ 32. The American Journal of Clinical Nutrition.2012. http://www.ajcn.org/ 33. American Journal of Kidney Diseases. 2012. http://www.ajkd.org/ 34. Kidney International. Official Journal of the International Society of Nephrology. 2012. http://www.nature.com/ki/index.html 35. Abbas HN, Rabbani MA, Safdar N, et al. Biochemical nutritional parameters and their impact on hemodialysis efficiency. Saudi J Kidney Dis Transpl 2009;20:1105-1109. Beschikbaar via: http://www.sjkdt.org/temp/SaudiJKidneyDisTranspl20611051884717_051407.pdf 36. Martín-Del-Campo F, González-Espinoza L, Rojas-Campos E, et al. Conventional nutritional counselling maintains nutritional status of patients on continuous ambulatory Pagina | 35

peritoneal dialysis in spite of systemic inflammation and decrease of residual renal function. Nephrology 2009;14:493-498. 37. Campbell KL, Ash S, Bauer JD. The impact of nutrition intervention on quality of life in pre-dialysis chronic kidney disease patients. Clinical Nutr 2008;27:537-544. 38. Stenvinkel P, Barany P, Chung SH, et al. A comparative analysis of nutritional parameters as predictors of outcome in male and female ESRD patients. Nephrol Dial Transplant 2002;17;1266-1274. Beschikbaar via: http://ndt.oxfordjournals.org/content/17/7/1266.full.pdf+html 39. Kestenbaum B, Sampson JN, Rudser KD, et al. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005;16:520-528. Beschikbaar via: http://jasn.asnjournals.org/content/16/2/520.full.pdf+html 40. Stosovic M, Stanojevic M, Simic-Ogrizovic S, et al. The predictive value of anthropometric parameters on mortality in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2011;26:1367-1374 41. Beddhu S, Pappas LM, Ramkumar N, et al. Effects of body size and body composition on survival in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2003;14:2366-2372. Beschikbaar via: http://jasn.asnjournals.org/content/14/9/2366.full.pdf+html 42. Noori N, Kopple JD, Kovesdy CP, et al. Mid-arm circumference and quality of life and survival in maintenance hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:2258-2268. Beschikbaar via: http://cjasn.asnjournals.org/content/5/12/2258.full.pdf+html 43. Ramkumar N, Pappas LM, Beddhu S. Effects of body size and body composition on survival in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2005;25:461-469. Beschikbaar via: http://www.pdiconnect.com/content/25/5/461.long 44. Kamimura MA, Avesani CM, Cendoroglo M, et al. Comparison of skinfold thicknesses and bioelectrical impedance analysis with dual-energy X-ray absorptiometry for the assessment of body fat in patients on long-term haemodialysis therapy. Nephrol Dial Transplant 2003;18:101-105. Beschikbaar via: http://ndt.oxfordjournals.org/content/18/1/101.full.pdf+html 45. Huang CX, Tighiouart H, Beddhu S, et al. Both low muscle mass and low fat are associated with higher all-cause mortality in hemodialysis patients. Kidney Int 2010;77:624-629. Beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3155769/pdf/nihms312826.pdf 46. Kimmel PL, Chawla LS, Amarasinghe A, et al. Anthropometric measures, cytokines and survival in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2003;18:326-332. Beschikbaar via: http://ndt.oxfordjournals.org/content/18/2/326.full.pdf+html 47. Noori N, Kovesdy CP, Bross R, et al. Novel equations to estimate lean body mass in maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2011;57:130-139. Beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3026443/pdf/nihms254494.pdf 48. Wang AY, Sea MM, Ho ZS et al. Evaluation of handgrip strength as a nutritional marker and prognostic indicator in peritoneal dialysis patients. Am J Clin Nutr 2005;81:79-86. Beschikbaar via: http://www.ajcn.org/content/81/1/79.full.pdf+html 49. Heimburger O, Qureshi AR, Blaner WS et al. HGS, lean body mass, and plasma proteins as markers of nutritional status in patients with chronic renal failure close to start of dialysis therapy. Am J Kidney Dis 2000;36:1213-1225 50. Stuurgroepondervoeding. Referentiewaarden handknijpkracht. Beschikbaar via: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/eerstelijn_thuiszorg/literatuur_en _achtergrondinformatie/Referentiewaarden_handknijpkracht.pdf. Ontleend aan: Webb AR, Newman LA, Taylor M, et al. Hand grip dynamometry as a predictor of postoperative complications. Reappraisal using age standardized grip strengths. JPEN 1989;13:30-33. 51. Chang Y, Wu HL, Guo HR, et al. Handgrip strength is an independent predictor of renal outcomes in patients with chronic kidney diseases. Nephrol Dial Transplant 2011;26:3588-3595 52. Konings CJAM, Kooman JP, Schonck M, et al. Influence of fluid status on techniques used to assess body composition in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2003;23:184-190. Beschikbaar via: http://www.pdiconnect.com/content/23/2/184.long Pagina | 36

53. Avesani CM, Draibe SA, Kamimura MA, et al. Assessment of body composition by dual energy X-ray absorptiometry, skinfold thickness and creatinine kinetics in chronic kidney diseases patients. Nephrol Dial Transplant 2004;19:2289-2295. Beschikbaar via: http://ndt.oxfordjournals.org/content/19/9/2289.full.pdf+html 54. Kamimura MA, José Dos Santos NS, Avesani CM, et al. Comparison of three methods for the determination of body fat in patients on long-term hemodialysis therapy. J Am Diet Assoc 2003;103:195-9. 55. Becker-Woudstra G. Het Diëtistisch Consult. Derde druk. Den Haag: LEMMA BV; 2008. p.110-113,144. 56. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, et al. Body mass index and mortality in ‘healthier’ as compared with ‘sicker’ haemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant 2001;16:2386-2394. Beschikbaar via: http://ndt.oxfordjournals.org/content/16/12/2386.full.pdf+html 57. Johansen KL, Young B, Kaysen GA, et al. Association of body size with outcomes among patients beginning dialysis. Am J Clin Nutr 2004;8-:324-32. Beschikbaar via: http://www.ajcn.org/content/80/2/324.full.pdf+html 58. Port FK, Ashby VB, Dhingra RK, et al. Dialysis dose and body mass index are strongly associated with survival in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2002;13:1061-1066. Beschikbaar via: http://jasn.asnjournals.org/content/13/4/1061.full.pdf+html 59. Aslam N, Bernardini J, Fried L, et al. Large body mass index does not predict short-term survival in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 2002;22:191-191. Beschikbaar via: http://www.pdiconnect.com/content/22/2/191.long 60. Johnson DW, Herzig KA, Purdie DM, et al. Is obesity a favorable prognostic factor in peritoneal dialysis patients? Perit Dial Int 2000;20:715-721. Beschikbaar via: http://www.pdiconnect.com/content/20/6/715.long 61. McDonald SP, Collins JF, Johnson DW. Obesity is associated with worse peritoneal dialysis outcomes in the Australia and New Zealand patient populations. J Am Soc Nephrol 2003;14:2894- 2901. Beschikbaar via: http://jasn.asnjournals.org/content/14/11/2894.full.pdf+html 62. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al. ESPEN guideline. Bioelectrical impedance analysis-part II: utilization in clinical practice. Clinical Nutrition 2004;23:1430-1453 63. Bross R, Chandramohan G, Kovesdy CP, et al. Comparing body composition assessment tests in long-term hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2010;55:885-896. Beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3175362/pdf/nihms193293.pdf 64. Guida B, De Nicola L, Pecoraro P, et al. Abnormalities of bioimpedance measures in overweight and obese hemodialyzed patients. International Journal of Obesity 2001;25:265-272. Beschikbaar via: http://www.nature.com/ijo/journal/v25/n2/pdf/0801475a.pdf 65. Flakoll PJ, Kent P, Neyra R, et al. Bioelectrical impedance vs air displacement plethysmography and dual energy X-ray absorptiometry to determine body composition in patients with end-stage renal disease. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2004;28:13-21. 66. Fürstenberg A, Davenport A. Assessment of body composition in peritoneal dialysis patients using bioelectrical impedance and dual-energy X-ray absorptiometry. 2011;33:150-156. 67. Reade. Centrum voor revalidatie en reumatologie. Intranet. Folders en brochures. Dexa onderzoek. Hoelang duurt het onderzoek? http://intranet.reade.nl/folders-brochures/dexaonderzoek#Hoe-lang-duurt-het-onderzoek%3F 68. Kalantar-Zadeh K, Dunne E, Nixon K, et al. Near infra-red interactance for nutritional assessment of dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1999;14:169-175. 69. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:8–13. 70. NECOSAD (Nederlandse Coöperatieve Studie naar de Adequaatheid van Dialyse). Eindverslag. 2003:p.5. Beschikbaar via: http://necosad.nl/files/reports/eindverslag_necosad.pdf Pagina | 37

71. Steiber A, Leon JB, Secker D, et al. Multicenter study of the validity and reliability of subjective global assessment in the hemodialysis population. J Ren Nutr 2007;17:336– 42. Beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17720103 72. Cooper BA, Bartlett LH, Aslani A, et al. Validity of subjective global assessment as a nutritional marker in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 2002;40:126–132. 73. Jones CH, Wolfenden RC, Wells LM. Is subjective global assessment a reliable measure of nutritional status in hemodialysis? J Ren Nutr 2004;14:26–30. 74. de Mutsert R, Grootendorst DC, Boeschoten EW, et al. Subjective global assessment of nutritional status is strongly associated with mortality in chronic dialysis patients. Am J Clin Nutr 2009;89:787-793. 75. Antunes AA, Vannini FD, de Arruda Silveira LV, et al. Influence of protein intake and muscle mass on survival in chronic dialysis patients. Renal Failure 2010;32:1055-1059. 76. Dong J, Li Y, Xu Y, et al. Daily protein intake and survival in patients on peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2011;26:3715-3721. 77. Kloppenburg WD, Stegeman CA, de Jong PE, et al. Relating protein intake to nutritional status in haemodialysis patients: how to normalize the protein equivalent of total nitrogen appearance (PNA)? Nephrol Dial Transplant 1999;14:2165-2172. Beschikbaar via: http://ndt.oxfordjournals.org/content/14/9/2165.full.pdf+html 78. Abbas K. Using normalized protein nitrogen appearance (nPNA) in assessing nutrition. Nephrol Nurs J 2006;33:677-678. 79. Steinman TI. Serum albumin: its significance in patients with ESRD. Semi Dial 2000:13:404-408. 80. Friedman AN, Fadem SZ. Reassessment of albumin as a nutritional marker in kidney disease. J Am Soc Nephrol 2010;21:223-230. Beschikbaar via: http://jasn.asnjournals.org/content/21/2/223.full.pdf 81. Dos Santos NS, Draibe SA, Kamimura MA, et al. Is serum albumin a marker of nutritional status in hemodialysis patients without evidence of inflammation? Artificial Organs 2003;27:681-686. 82. Stosovic MD, Naumovic RT, Stanojevic ML, et al. Could the level of serum albumin be a method for assessing malnutrition in hemodialysis patients? Nutr Clin Pract 2011;26:607613. 83. Celik G, Oc B, Kara I, et al. Comparison of nutritional parameters among adult and elderly hemodialysis patients. Int J Med Sci 2011;8:628-634. Beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3198259/pdf/ijmsv08p0628.pdf 84. Chetrow GM, Ackert K, Lew NL, et al. Prealbumin is as important as albumin in the nutritional assessment of hemodialysis patients. Kidney Int 2000;58:2512-2517. Beschikbaar via: http://www.nature.com/ki/journal/v58/n6/pdf/4491923a.pdf 85. Rambod M, Kovesdy C, Bross R, et al. Association of serum prealbumin and its changes over time with clinical outcomes and survival in patients receiving hemodialysis. Am J Clin Nutr 2008;88:1485-1494. Beschikbaar via: http://www.ajcn.org/content/88/6/1485.full.pdf+html 86. Fellah H, Omar S, Feki M, et al. Is serum transthyretin a reliable marker of nutritional status in patients with end-stage renal disease? Clin Biochem 2008;41:493-497. 87. Rolfes SR, Pinna K, Whitney E. Understanding normal and clinical nutrition. 7th edition. United States: Thomson Wadsworth; 2006. p. 159. 88. European Best Practice Guidelines in Haemodialysis (Part 1). Section VII. Vascular disease and risk factors. Nephrol Dial Transplant 2002;17:88-109. Beschikbaar via: http://ndt.oxfordjournals.org/content/17/suppl_7.toc#SECTIONVIIVasculardiseaseandriskf actors 89. K/DOQI clinical practice guidelines for management of dyslipidemias in patients with kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;41:1–91. Beschikbaar via: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_dyslipidemia/pdf/ajkd_dyslipidemia _gls.pdf

Pagina | 38

90. Liu Y, Coresh J, Eustace JA et al. Association between cholesterol level and mortality in dialysis patients: role of inflammation and malnutrition. American Medical Association 2004;291:451–459. Beschikbaar via: http://jama.ama-assn.org/content/291/4/451.full.pdf 91. Iseki K, Yamazato M, Tozawa M et al. Hypocholesterolemia is a significant predictor of death in a cohort of chronic hemodialysis patients. Kidney Int 2002;61:1887-1893. Beschikbaar via: http://www.nature.com/ki/journal/v61/n5/pdf/4492957a.pdf 92. Jochems AAF, Joosten FWMG. Zakwoordenboek der Geneeskunde. 29ste druk. Doetinchem: Reed Business; 2009. p. 180 93. de Castro MCM, de Oliveira FCA, da Silveira ACB, et al. Importance of the monthly biochemical evaluation to identify patients on hemodialysis with malnutrition. J Bras Nefrol 2010;32:349-54. Beschikbaar via: http://www.scielo.br/pdf/jbn/v32n4/en_v32n4a04.pdf 94. Kaysen GA, Chertow GM, Adhikarla R, et al. Inflammation and dietary protein intake exert competing effects on serum albumin and creatinine in hemodialysis patients. Kidney Int 2001;60:333-340. Beschikbaar via: http://www.nature.com/ki/journal/v60/n1/pdf/4492405a.pdf 95. Kaysen GA, Greene T, Daugirdas JT, et al. Longitudinal and cross-sectional effects of Creactive protein, equilibrated normalized protein catabolic rate, and serum bicarbonate on creatinine and albumin levels in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2003;42:1200-1211. 96. Ohkawa S, Odamaki M, Yoneyama T, et al. Standardized thigh muscle area measured by computed axial tomography as an alternate muscle mass index for nutritional assessment of hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 2000;71:485-90. Beschikbaar via: http://www.ajcn.org/content/71/2/485.full.pdf 97. Desmeules S, Lévesque R, Jaussent I, et al. Creatinine index and lean body mass are excellent predictors of long-term survival in haemodiafiltration patients. Nephrol Dial Transplant 2004;19:1182-1189. Beschikbaar via: http://ndt.oxfordjournals.org/content/19/5/1182.full.pdf 98. Voormolen N, Noordzij M, Grootendorst DC, et al. High plasma phosphate as a risk factor for decline in renal function and mortality in pre-dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2007;22:2909-2916. Beschikbaar via: http://ndt.oxfordjournals.org/content/22/10/2909.full.pdf+html 99. Noordzij M, Korevaar JC, Bos WJ, et al. Mineral metabolism and cardiovascular morbidity and mortality risk: peritoneal dialysis compared with haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2006;21:2513-2520. 100. Ganesh SK, Stack AG, Levin NW, et al. Association of elevated serum PO4, Ca x PO4 product, and Parathyroid Hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2001;12:2131-2138. Beschikbaar via: http://jasn.asnjournals.org/content/12/10/2131.full.pdf+html 101. Melamed ML, Eustace JA, Plantinga L, et al. Changes in serum calcium, phosphate, and PTH and the risk of death in incident dialysis patients: A longitudinal study. International society of Nephrology 2006;70:351-357. Beschikbaar via: http://www.nature.com/ki/journal/v70/n2/pdf/5001542a.pdf 102. Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, et al. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2004;15:2208-2218. Beschikbaar via: http://jasn.asnjournals.org/content/15/8/2208.full.pdf+html 103. Sullivan C, Sayre SS, Leon JB, et al. Effect of food additives on hyperphospatemia among patients with end-stage renal disease. JAMA 2009;301:629-635. Beschikbaar via: http://jama.ama-assn.org/content/301/6/629.full.pdf+html 104. Noordzij M, Korevaar JC, Dekker FW, et al. Mineral metabolism and mortality in dialysis patients: a reassessment of the K/DOQI guideline. Blood Purif 2008;26:231-237. 105. Shinaberger CS, Greenland S, Kopple JD, et al. Is controlling phosphorus by decreasing dietary protein intake beneficial or harmful in persons with chronic kidney disease? Am J Clin Nutr 2008;88:1511-1518. Beschikbaar via: http://www.ajcn.org/content/88/6/1511.full.pdf+html

Pagina | 39

106. Noori N, Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP, et al. Association of dietary phosphorus intake and phosphorus to protein ratio with mortality in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:683-692. Beschikbaar via: http://cjasn.asnjournals.org/content/5/4/683.full.pdf+html 107. Uribarri J. Phosphorus homeostasis in normal health and in chronic kidney disease patients with special emphasis on dietary phosphorus intake. Seminars in Dialysis 2007;20:295-301. 108. Nederlandse federatie voor Nefrologie. NfN richtlijn Mineraal- en botstoornis, gebaseerd op Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease - Mineral and bone disorder (CKD-MBD). 2010:p.15. Beschikbaar via: http://www.nefro.nl/uploads/Fh/gH/FhgHojt2KTXEGcUaaCbHIQ/Richtlijn-Mineraal--enbotstoornis-2010.pdf 109. Lynch KE, Lynch R, Curhan GC, et al. Prescribed dietary phosphate restriction and survival among hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:620-629. Beschikbaar via: http://cjasn.asnjournals.org/content/6/3/620.full.pdf+html 110. Sarkar SR, Kotanko P, Levin NW. Interdialytic weight gain: Implications in hemodialysis patients. Semin Dial 2006;19:429-433. Beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16970745 111. Luderer S, Empel van- Braak van den A. Interdialytic Weight Gain. Diëtisten Nierziekten Nederland. 2011. Beschikbaar via: http://www.dietistennierziekten.com/images/overige/idwg.pdf 112. López-Gómez JM, Villaverde M, Jofre R, et al. Interdialytic weight gain as a marker of blood pressure, nutrition, and survival in hemodialysis patients. Kidney Int 2005;93:S6368. 113. Sezer S, Ozdemir FN, Arat Z, et al. The association of interdialytic weight gain with nutritional parameters and mortality risk in hemodialysis patients. Ren Fail 2002;24:3748. 114. Kalantar-Zadeh K, Regidor DL, Csaba P, et al. Fluid retention is associated with cardiovascular mortality in patient undergoing long-term hemodialysis. Circulation 2009;119: 671-679. Beschikbaar via: http://circ.ahajournals.org/content/119/5/671.full.pdf 115. Kimmel PL, Varela MP, Peterson RA, et al. Interdialytic weight gain and survival in hemodialysis patients: Effects of duration of ESRD and diabetes mellitus. Kidney Int 2000;57:1141-1151. Beschikbaar via: http://www.nature.com/ki/journal/v57/n3/pdf/4491435a.pdf 116. Slinin Y, Guo H, Gilbertson DT, et al. Prehemodialysis care by dietitians and first-year mortality after initiation of hemodialysis. Am J Kidney Dis 2011;58:583-590. 117. Campbell KL, Ash S, Davies PS, et al. Randomized controlled trial of nutritional counseling on body composition and dietary intake in severe CKD. Am J Kidney Dis 2008;51:748-758. 118. Leon JB, Albert JM, Gilchrist G. Improving albumin levels among hemodialysis patients: a community-based randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2006;48:2836. 119. Morey B, Walker R, Davenport A. More dietetic time, better outcome? A randomized prospective study investigating the effect of more dietetic time on phosphate control in end-stage kidney failure haemodialysis patients. Nephron Clin Pract 2008;109:173-180. 120. Locatelli F, Fouque D, Heimburger O, et al. Nutritional status in dialysis patients: a European consensus. Nephrol Dial Transplant 2002;17:563-572. Beschikbaar via: http://ndt.oxfordjournals.org/content/17/4/563.full.pdf 121. Stuurgroep ondervoeding. Zoeken. Diagnostiek ondervoeding door diëtist. Table 1stuurgroep ondervoeding. Word document. Beschikbaar via: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=65 122. Vitega. Gesundheitsmodelle für Ihr Unternehmen. Bestellformular SenseWear/ Cardioscan/Futrex. Beschikbaar via: http://www.vitega.com/media/bestellformularhardware.pdf Pagina | 40

123. Stuurgroep ondervoeding. Index. Wat is ondervoeding bij ziekte? Beschikbaar via: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=126 124. Hartstichting. Gezond leven. BMI berekenen. http://www.hartstichting.nl/gezond_leven/bmi_berekenen/ 125. LJ Gray, T Yates, MJ Davies, et al. Defining obesity cut-off points for migrant south Asians. PLoSone. 2011. Beschikbaar via: http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0026464 126. Eat Right. Academy of Nutrition and Dietetics. Public. Frequently asked questions. What are the qualifications of a registered dietitian? http://www.eatright.org/Public/content.aspx?id=6713 127. Lugtenberg M, Westert GP. Kwaliteit van de gezondheidszorg en keuze-informatie voor burgers. Een internationale verkenning van initiatieven. 2007:p. 38-44. Beschikbaar via:http://www.indora.nl/mambo/images/stories/Downloads/zorg%20kwaliteit%20zorginfor matie%20en%20keuze%20tranzo%202007.pdf 128. CMS. Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare. End-Stage Renal Disease (ESRD) Quality Improvement Initiative. http://www.cms.hhs.gov/Medicare/EndStage-RenalDisease/ESRDQualityImproveInit/index.html?redirect=/ESRDQualityImproveInit/ 129. AHRQ. Agency for Healthcare Research and Quality. NQMC. National Quality Measures Clearinghouse. Search: dialysis and nutrition. http://qualitymeasures.ahrq.gov/search/search.aspx?term=dialysis+and+nutrition 130. CMS. Centers for Medicare & Medicaid Services. http://www.cms.gov/index.html

Pagina | 41

9. Bijlagen

Pagina | 42

Bijlage A – Bewijskrachtartikelen Tabel 5. Bewijskrachtartikelen volgens het CBO29 Interventie

Diagnostisch accuratesse Schade of bijwerkingen, onderzoek etiologie, prognose** A1 Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 Gerandomiseerd Onderzoek ten opzichte van Prospectief cohortonderzoek van dubbelblind vergelijkend een referentietest (een voldoende omvang en follow-up, klinisch onderzoek van ‘gouden standaard’) met waarbij adequaat gecontroleerd goede kwaliteit van tevoren gedefinieerde is voor ‘confounding’ en voldoende omvang afkapwaarden en selectieve follow-up voldoende is onafhankelijke beoordeling van uitgesloten. de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad. B Vergelijkend onderzoek, Onderzoek ten opzichte van Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle een referentietest, maar niet maar niet alle kenmerken als kenmerken als genoemd alle kenmerken die onder A2 genoemd onder A2 of onder A2 (hieronder valt zijn genoemd. retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontrole onderzoek, patiëntcontrole onderzoek. cohortonderzoek) C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening van deskundigen ** Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Pagina | 43

Bijlage B - Zoektermen Tabel 6. Zoektermen antropometrie Zoektermen

Gebruik van ‘limits’

Aantal hits

anthropometry as nutritional marker dialysis anthropometric parameters in dialysis patients anthropometric factors in dialysis patients anthropometric measurements in dialysis patients skinfold thickness in dialysis patients handgrip strength on dialysis patients handgrip strength and peritoneal dialysis mid-arm muscle circumference and dialysis body composition and survival in dialysis patients body composition and survival in hemodialysis patients

>2000, mensen, free full text, Engels, >19 jaar >2000, mensen, free full text, Engels, >19 jaar >2000, mensen, free full text, Engels, >19 jaar >2000, mensen, free full text, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, free full text, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, free full text, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar

16

Aantal bruikbare bronnen 1

15

1

17

0

19

0

50

2

12

3

9

2

32

3

101

1

98

2

Artikelen uit literatuurlijst eerder gevonden artikelen:

10

Tabel 7. Zoektermen analysemethodes voor de lichaamssamenstelling Zoektermen bioelectrical impedance analysis measuring body composition in dialysis patients body composition measurement dialysis patients near infra-red interactance nutrition

Gebruik van ‘limits’

>2000, mensen, free full text, >19 jaar -

Aantal hits 10

Aantal bruikbare artikelen 4

10

0

7

1

Artikelen gebruikt van andere onderwerpen: Artikelen uit literatuurlijst van eerder gevonden artikelen:

4 2

Tabel 8. Zoektermen SGA Zoektermen

Gebruik van ‘limits’

Aantal hits

subjective global assessment

>2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, free full text, Engels, >19 jaar

721

subjective global assessment, nutritional status subjective global assessment AND nutritional status AND dialysis patients subjective global assessment, >2000, mensen, Engels, nutritional marker, dialysis >19 jaar subjective global assessment, >2000, mensen, Engels, validity, dialysis >19 jaar subjective global assessment, >2000, mensen, Engels, reliable, dialysis >19 jaar Artikelen uit literatuurlijst van eerder gevonden bronnen:

53

Aantal bruikbare bronnen Zoektermen aangepast Zoektermen aangepast 3

44

3

7

1

11

1

341

4

Pagina | 44

Tabel 9. Zoektermen eiwitinname/nPNA Zoektermen

Gebruik van ‘limits’

Aantal hits

normalized protein nitrogen appearance in dialysis patients protein intake renal nPNA normalized pna measering protein intake in dialysis patients protein nitrogen appearance malnutrition normalized protein catabolic rate protein intake normalized protein catabolic rate screening malnutrition nPCR protein intake

>2000

90

Aantal bruikbare bronnen 0

>2000 >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar -

25 2

2 0

47

1

27

2

8

0

59

0

201

2

protein intake and the risk of mortality in dialysis patients

2

Artikelen uit literatuurlijst van eerder gevonden artikelen:

Tabel 10. Zoektermen serum albumine Zoektermen

Gebruik van ‘limits’

Aantal hits

serum albumin as a nutritional marker in dialysis patients serum albumin as a parameter for nutrition in dialysis patients hypoalbuminemia as a predictor for malnutrition in dialysis patients hypoalbuminemia for the assessment nurtritional status prealbumin nutritional marker in dialysis patients

>2000, mensen, Engels, >19 jaar -

133

Aantal bruikbare bronnen 0

25

2

-

15

1

-

58

1

-

54

1

Artikelen uit literatuurlijst van eerder gevonden artikelen:

4

Tabel 11. Zoektermen serum cholesterol Zoektermen

Gebruik van ‘limits’

Aantal hits

serum cholesterol, dialysis patients

>2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar

530

serum cholesterol, dialysis patients, nutrition serum cholesterol, dialysis patients, nutritional status serum cholesterol, dialysis patients, dyslipidemia serum cholesterol, dialysis patients, hypercholesterolemia serum cholesterol, chronic renal failure, nutritional marker biochemical nutritional markers, dialysis

Artikelen uit literatuurlijst van eerder gevonden bronnen:

115

Aantal bruikbare bronnen Zoektermen aangepast 0

88

2

58

1

21

0

20

0

52

1

2

Pagina | 45

Tabel 12. Zoektermen serum creatinine Zoektermen

Gebruik van ‘limits’

Aantal hits

serum creatinine, dialysis patients, nutritional status

>2000, mensen, free full text, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, free full text, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar

59

Aantal bruikbare bronnen 1

52

1

120

0

48

0

51

1

58

1

23

0

serum creatinine, dialysis patients, nutritional marker serum creatinine, chronic renal failure, nutritional status creatinine index, dialysis patients, nutrition serum creatinine, lean body mass, dialysis patients creatinine, dialysis patients, muscle mass serum creatinine, dialysis patients, nutrition, energy and protein intake

Artikelen uit literatuurlijst van eerder gevonden bronnen:

2

Tabel 13. Zoektermen serum fosfaat Zoektermen

Gebruik van ‘limits’

Aantal hits

dietary phosphorus in dialysis patients dialysis phosphorus as a predictor mortality dialysis phosphorus as a predictor malnutrition

>2000 >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, free full text, Engels, >19 jaar >2000, mensen, >19 jaar >2000, mensen, >19 jaar >2000, mensen, free full text, >19 jaar

31 4

Aantal bruikbare artikelen 3 0

4

0

54

3

7

1

14

0

calcium phosphate and mortality risk hyperphosphatemia dietary intervention chronic kidney disease hyperphosphatemia in peritoneal dialysis patients

Artikelen uit literatuurlijst van eerder gevonden artikelen:

6

Tabel 14. Zoektermen interdialytische gewichtstoename Zoektermen

Gebruik van ‘limits’

Aantal hits

interdialytic weight gain

>2000, mensen, free full text, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar

35

Aantal bruikbare bronnen 3

9

3

22

1

interdialytic weight gain, nutritional marker interdialytic weight gain, nutritional status

Artikelen uit literatuurlijst van eerder gevonden bronnen:

5

Pagina | 46

Tabel 15. Zoektermen dieetadvisering Zoektermen

Gebruik van ‘limits’

Aantal hits

nutritional counseling, dialysis

>2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, Engels, >19 jaar >2000, mensen, free full text, Engels, >19 jaar

19

Aantal bruikbare bronnen 5

12

1

44

2

54

0

nutritional counseling, chronic renal failure nutritional education, dialysis dietary assessment, dialysis patients

Artikelen gebruikt van andere onderwerpen:

1

Artikelen uit literatuurlijst van eerder gevonden bronnen:

3

Pagina | 47

Bijlage C - E-mail DNN Amsterdam, 5 april ’12 Geachte heer of mevrouw, Wij zijn twee studenten van de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam en hebben uitgekeken naar dit afstudeerproject, waarbij onderzoek gedaan wordt naar kwaliteitsindicatoren voor de diëtist. Hier zijn wij met veel enthousiasme mee gestart, echter om het zo compleet mogelijk te maken hebben wij uw hulp nodig. De doelstelling van dit project is: een inventarisatie maken van de mogelijke kwaliteitsindicatoren voor de diëtist op de dialyseafdeling, om vervolgens aanbevelingen te geven over bruikbare kwaliteitsindicatoren, dit met als doel om de kwaliteit van de geleverde zorg door de diëtist meetbaar te maken. Het project is in opdracht van het Meander Medisch Centrum, te Amersfoort onder begeleiding van Monique Hoogerwerf, diëtist op de dialyseafdeling. Via de werkgroep kwaliteit van de D.N.N. hebben wij al het een en ander ontvangen over de vorderingen van de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren. Om vanuit het werkveld meer informatie te verkrijgen over de ontwikkelingen en de mogelijkheden, willen wij de leden van de DNN een aantal vragen stellen. Vraag 1. a) Wordt de kwaliteit van de geleverde zorg door de diëtist al meetbaar gemaakt in uw organisatie/instelling? b) Zo ja, op welke manier? Vraag 2. a) Zijn er al diëtisten (of studenten) met een soortgelijke opdracht bezig geweest om kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen? b) Zo ja, waar is men tegen aangelopen? Vraag 3. a) Zijn er parameters waar u, als diëtist, een mogelijkheid voor ziet om te gebruiken als kwaliteitsindicator? b) Zo ja, welke parameters? c) Zijn er ook parameters waarvoor u geen mogelijkheid voor ziet, bijvoorbeeld vanwege toepasbaarheid? Vraag 4. a) Zijn er aandachtspunten voor ons (literatuur)onderzoek? b) Heeft u nog adviezen of opmerkingen over dit onderwerp? De uitkomst van dit project zal ook bekend worden gemaakt onder de leden van de D.N.N. De antwoorden en eventuele vragen kunnen gemaild worden naar één van de onderstaande e-mailadressen. Indien u voor 27 april a.s. reageert, kan het worden meegenomen in het onderzoek. Iedere reactie kan ons helpen om een reëel beeld te verkrijgen van de mogelijkheden in het werkveld, zodat wij een goed resultaat kunnen waarborgen. Wij hopen op veel reacties! Met vriendelijke groet, Lisa van Dijk en Femke van Leeuwen

Pagina | 48

Bijlage D - Concept kwaliteitsindicatoren DNN 2010 Kwaliteitsindicatoren dieetbehandeling nefrologie Het formuleren en bijhouden van kwaliteitsindicatoren moet als een logische stap gezien worden in het optimaliseren van de kwaliteit van de dieetbehandeling. Eén van de vijf speerpunten in het meerjarenbeleidsplan 2012-2015 van de NVD (Nederlandse Vereniging van Diëtisten) is effectiviteit van behandelstrategieën. Het einddoel voor 2015 is als volgt geformuleerd: Resultaten zijn beschikbaar over de effectiviteit va de behandeling door een diëtist op nog te selecteren vakinhoudelijke onderwerpen. In de nota Visie op kwaliteit, samenwerken voor de verzekerde van Zorgverzekeraars Nederland staat: De zorgprofessionals zijn verenigd in verschillende beroepsgroepen en die zijn verantwoordelijk voor het vaststellen van behandelrichtlijnen en kwaliteitsnormen. Het is van belang dat bij het opstellen van kwaliteitsindicatoren de patiënt centraal staat. Zorgprofessionals moeten de intrinsieke motivatie hebben om transparant te zijn over hun kwaliteit. Wanneer zorgprofessionals op een open manier communiceren over kwaliteit, geven ze ruimte voor verbetering en samenwerking met andere zorgverleners. Zorgverzekeraars willen zorgprofessionals die zich actief bezighouden met kwaliteit en transparantie ondersteunen. De NfN (Nederlandse federatie voor Nefrologie) heeft al kwaliteitsindicatoren benoemd (NfN Kwaliteitsindicatoren, update 2008) die onderdeel uitmaken van het traject visitatie/ certificering. Het hoofddoel hiervan is gebruik als interne kwaliteitsparameters. Het tweede doel is het ontwikkelen van juiste benchmarks. De DNN kan dus niet achterblijven bij deze ontwikkelingen. De resultaten kunnen uiteindelijk worden gebruikt bij het verder vormgeven van practice based evidence binnen de dieetbehandelrichtlijnen. De werkgroep kwaliteit heeft dan ook in samenwerking met de werkgroep richtlijnen een aantal kwaliteitsindicatoren benoemd. Omdat het resultaat van de dieetbehandeling raakvlakken heeft met het medische domein (denk aan de calcium- fosfaatregulatie), is er voor gekozen te beginnen met een aantal kwaliteitsindicatoren op het gebied van de voedingstoestand van patiënten behandeld met bij hemodialyse en peritoneale dialyse. De normen zijn afgeleid van de DNN- dieetrichtlijnen en bedoeld voor patiënten vanaf 18 jaar. Voor de kinderdialyse kunnen mogelijk afgeleide indicatoren worden geformuleerd. Om de uitslagen goed te kunnen analyseren is het tevens van belang een aantal patiëntkarakteristieken bij te houden. Hiertoe zal een Excel- bestand beschikbaar worden gesteld. De kwaliteitsindicatoren zijn: BMI, PCR,SGA en ongewenst gewichtsverlies afgelopen 3 / 6 maanden IDWG past hier ook bij, maar is momenteel niet eenvoudig / snel genoeg te bepalen. De patiëntkarakteristieken zijn: soort dialyse, leeftijd, geslacht, dialyseduur (in jaren), evt. communicatieproblemen (of etniciteit?), voedingsgerelateerde comorbiditeit (diabetes, hart- en vaatziekten, COPD, oncologie??) en transplantabiliteit. Aan-/afwezigheid diurese? Uitwerking: De kwaliteitsindicatoren moeten 2x / 4x? per jaar worden bepaald. Voor hemodialyse en peritoneale dialyse worden de kwaliteitsindicatoren apart bijgehouden. Pagina | 49

De afdeling diëtetiek bepaald vooraf de data waarop de puntmeting wordt uitgevoerd. De meting betreft alle chronische patiënten die langer dan 3 maanden dialyseren. Acute, tijdelijke en gast- dialysepatiënten vallen buiten de meting. Te registreren kwaliteitindicatoren DNN hemodialyse en peritoneale dialyse BMI Percentage patiënten met: 1x per 3 (6?) maanden

PCR 1x per 3 (6?) maanden

SGA 1x per 6 maanden

Ongewenst gewichtsverlies 1x per 3 (6?) maanden

BMI < 20 kg/m2 (ernstig ondergewicht) BMI 20-23 kg/m2 (ondergewicht) BMI 23-30 kg/m2 (goed gewicht) BMI > 30 kg/m2 (overgewicht, mogelijk contra-indicatie voor Tx) Percentage patiënten met: PCR < 75% van eiwitadvies PCR 75-100% van eiwitadvies PCR 100-125% van eiwitadvies PCR > 125% van eiwitadvies Percentage patiënten met: SGA-score 6-7 SGA-score 3-4-5 SGA-score 1-2 Percentage patiënten met: Geen ongewenst gewichtsverlies Ongewenst gewichtsverlies tot 5% Ongewenst gewichtsverlies 5-10% Ongewenst gewichtsverlies > 10% Gewenst gewichtsverlies

BMI: Bij HD berekend op actueel streefgewicht; bij PD berekend op gewicht met lege buik. De BMI wordt berekend op de gemeten lengte zoals deze is vastgelegd in het dialyse registratie systeem. Er is nog geen consensus over andere afkapwaarden voor ouderen of allochtonen zodat we hier geen onderscheid in maken. PCR: De PCR is de gebruikte hoeveelheid eiwit per dag. Hier zijn dezelfde afkappunten genomen als bij de puntmeting ondervoeding in gebruik zijn. Er is niet gekozen voor de nPCR omdat het gegeven getal in Diamant niet overeenkomt met het eiwitadvies zoals dat in de dieetbehandelrichtlijn wordt aangegeven (het wordt teruggerekend naar een ander gewicht). SGA: Als geen SGA wordt gebruikt, omschrijf dan op welke wijze de voedingstoestand wordt beoordeeld en geef de percentages patiënten met laag, gemiddeld en hoog risico op ondervoeding. Ongewenst gewichtsverlies: De afkapwaarden komen overeen met de waarden gebruikt bij het bepalen van het risico op ondervoeding.

Pagina | 50

Bijlage E - Minimaal acceptabele referentiewaarden handknijpkracht Tabel 16. Referentiewaarden handknijpkracht Webb (1989)50 Leeftijd (jaren) 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

Vrouw (kg) 28 29 30 30 30 30 30 29 28 27 25 23 20 18 15 11 8

Man (kg) 42 43 44 45 45 45 45 45 44 43 41 39 37 35 32 29 26

Pagina | 51

Bijlage F - Subjective Global Assessment, Scoreformulier Naam patiënt:

Nummer:

Datum: ____-_____-______

Zie ook de aandachtspunten in de praktische handleiding

Deel A: Anamnese Gewichtsverandering Totale verandering over de afgelopen 6 maanden: Percentage verandering:

kg

 Toename of <5% afname  5%-10% afname  >10% afname Verandering over de afgelopen 2 weken:

 Toename  Geen verandering  Afname Voedselinname Huidige voeding

 Adequate inname  Inadequate inname

Duur:

Aandachtspunten voedingsinname

 Weinig vast voedsel  Vloeibaar  Voedingssupplementen  Bijna niets

weken

Gastro intestinale symptomen

 Gebrek aan eetlust  Misselijkheid  Braken  Diarree Duur:

weken

Deel B: Lichamelijk onderzoek Tekenen van: Afname onderhuids vetweefsel Spieratrofie

Deel C: SGA Classificatie

Pagina | 52

Bijlage G - Algoritme interpretatie serum albumine Algoritme interpretatie serum albumine volgens Friedman et al.80

Serum albumine meting

Normale waarde

onder normaalwaarde

Voer een gerichte voedingsanamnese en lichamelijk onderzoek uit

is er sprake van extreme eiwitdeficientie (<0.3-0.5 g/kg/dag) en heeft er afbraak van spier-/vetmassa plaatsgevonden? Ja

Nee

Hypoalbumine zou kunnen wijzen op ondervoeding

hypoalbumine wijst niet op ondervoeding

pas eiwit suppletie toe

Evalueer op onderliggende nietvoedingsgerelateerde oorzaken

Verbetert het serum albumine en de lichaamssamenstelling?

Nee

Ja

Zet de suppletie door

Pagina | 53

Bijlage H - Reacties van de leden van de DNN Tabel 17. Reacties van de leden van de DNN Vragen Vraag 1; kwaliteit meetbaar

Reacties  Ja, we meten de nPCR, BMI, Kt/V (voor de dokter) en albumine.  Nee, werd er 7 keer geantwoord.  Nee. Er wordt wel bij de certificering in het kader van de HKZ gekeken naar formatie en hoe we een en ander documenteren. Tijdens de certificatie worden ook vragen gesteld over hoe we de voedingstoestand van de patiënt vervolgen.  Ja, we werken met meetbare behandeldoelen, maar registreren nog niet. Momenteel zijn we bezig met het specifiek meetbaar maken van doelen.  Ja, Door het bijhouden van de frequentie van consulten op de dialyse; dit wordt vergeleken met wat is afgesproken in de SLA. Ook extra activiteiten zoals klinische lessen, themaweken e.d. zijn vastgelegd in de SLA en worden geregistreerd.  Nee, We zijn wel een gecertificeerde afdeling. Er zijn ook kwaliteitsmedewerkers die zorgen voor de vastlegging van procedures/protocollen e.d. Er is een werkgroep “nierfalen” waarin 1 van de diëtisten deelneemt. Er is geen werkgroep “fosfaat”  Ja, middels patiënttevredenheidsonderzoek waarin ook aantal vragen opgenomen zijn over diëtetiek (tevreden over verleende zorg, voldoende serieus genomen door diëtist) Daarnaast zit kwaliteit van diëtetiek ook “in” algemenere indicatoren als fosfaatwaarden en andere labwaarden.  In ons elektronisch patiëntendossier kunnen wij indien wij als patiëntencategorie chronische nierinsufficiëntie aanklikken, via een uitklapscherm, of wij onze doelstellingen (eiwitinname, natrium, kalium en fosfaat) hebben bereikt en zo ja/nee waarom dan niet. NB we zijn deze opnieuw aan het aanpassen aangezien de fosfaat streefwaarde 1.5mmol/l is geworden en er verschil is in de (pre)-dialyse fase wat betreft streefwaarden.  Op dialyseafdeling niet echt. Wel zijn er werkbeschrijvingen over taken van en zorgverlening door diëtist op dialyseafdeling (PD, HD, nachtelijke centrum HD, Predialysepoli) inclusief aantal consulten per jaar, SGA- metingen en welke acties bij (dreigende) ondervoeding en inzichtelijkheid van SGA- uitkomsten en nPCR- metingen, enz.  De kwaliteit van de geleverde zorg door de diëtist wordt op dit moment nog niet meetbaar gemaakt in het MUMC+  We houden bij in patiëntenoverzicht van predialyse, HD en PD pat. hoe vaak we patiënten in een jaar zien en hoe vaak we SGA afnemen. Dit wordt besproken met leidinggevende van dialyseafdeling.  Ik heb zelf een initiatief ondernomen met een themaweek tijdens dialyse (thema was kalium). In de periode na deze themaweek was het gebruik van kaliumverlagende middelen gehalveerd.  Nee, niet specifiek. Er wordt alleen bekeken hoeveel consulten er in totaal worden gedaan en of we elke patiënt minimaal 1 keer hebben gezien.  Tot nu toe werken wij wel met afspraken met de dialyseafdeling en nefrologen o.a.: jaarlijkse controle waarbij een aantal afgesproken items beschreven worden, zoals gewichtsverloop, SGA, anamnese, voedingstoestand, kennis en motivatie, evt. aandachtspunten. Halfjaarlijks controlemoment met rapportage bij een groot deel van de patiëntengroep (de jarenlange (15-20 jr) spoelers zijn er niet meer voor te motiveren). Middels deze afspraak weten we dat we geen patiënten "missen”.  Wij gebruiken sinds 2009 de volgende kwaliteitsindicatoren: MUST: norm 0, anamnestische eiwitintake: norm minimaal 1 gram eiwit/kg (gecorrigeerd) gewicht, sPCR: norm minimaal 1 gram eiwit/kg (gecorrigeerd) gewicht, Knijpkrachtmeting: groter of gelijk aan 85% van de hoogste knijpkracht de afgelopen 2 jaar .  Ja screening op ondervoeding in de kliniek via de prestatie-indicator.  Onze prestatie-indicatoren uit het kwaliteitshandboek 2011: o Bij alle nieuwe dialysepatiënten wordt binnen twee maanden een voedingsanamnese afgenomen waarbij de voedingstoestand in kaart wordt gebracht en een passend advies gegeven en gerapporteerd in Diamant. o Bij alle patiënten met een verhoogd fosfaatgehalte in het bloed wordt de verdeling van de fosfaatbinders met de patiënt besproken en gerapporteerd in Diamant.

Pagina | 54

o

Vraag 2; eerder onderzoek

Vraag 3; parameters wel en niet

Per 01-01-2012 wordt bij alle patiënten de voedingstoestand 2 x per jaar in kaart gebracht middels de SGA meting en in Diamant gerapporteerd. o Per 01-01-2012 is er minimaal 2 x keer per jaar contact met de (pre)dialysepatiënten en dit wordt in Diamant gerapporteerd.  Nee, maar ik kijk wel op patiëntniveau – HD en PD (komt 2x per jaar bij de MDO bespreking zo wie zo aan bod) naar PCR, SGA, BMI en gewichtsverloop, lab betreffende K, P en CO2. Het wordt nog niet op populatieniveau bekeken. Heb bij de predialyse onlangs wel een effectevaluatie gedaan naar de natriuminname aan de hand van de natriumuitscheiding in de 24-uurs urine in de afgelopen 5 kwartalen. Voor de eiwitinname afgezet tegen het eiwitadvies wil ik dat nog gaan doen .  Geen idee/Nee, werd er 19 keer geantwoord  Ja, interne werkgroep behandeldoelen (voor gehele organisatie, gekoppeld aan elektronisch patiëntendossier). Lastig is complexiteit: veel codes, niet alles kunnen omvatten met doelen, effecten van andere behandeling niet uit te filteren.  Ja, elektronische patiënten dossier, waarin aangegeven kan worden of doelstellingen (eiwitinname, natrium, kalium en fosfaat) zijn behaald.  Vanwege SLA enkele jaren geleden getracht om kwaliteitsindicatoren op te stellen. Toen bleek dat er niemand mee bezig was. Overwogen om fosfaatwaarden of aantal ondervoede patiënten te gebruiken, maar dit is niet alleen afhankelijk van diëtist.  Ja, er is vorig jaar gestart met het in kaart brengen welke kwaliteitsindicatoren zouden kunnen gelden. I.v.m. drukte en personeelswijzigingen is dit echter nog (lang) niet af.  Ja, alleen stoeien wij met de norm voor anamnetische eiwitintake en de sPCR. Wel:  Handknijpkracht en SGA (niet voor gekozen i.v.m. kennis toentertijd) hoe meer dat, hoe meer werk.  SGA uitkomsten, PNA uitkomsten (afgezet tegen kwal. van dialyse: Kt/V), Fosfaat uitkomsten (wel wat gecompliceerder en afh. van medicatie, kwal. van dialyse)  SGA, en minder ‘harde’ parameters: Systematische verslaglegging van ‘gesprekken. Regelmatig patiëntencontact > turven. Regelmatige bespreking van verschillende onderwerpen > turven. Wat wel al kan is bv CA/P. Deze getallen zijn van veel factoren afhankelijk dus je kunt het niet sec als parameter voor diëtetiek gebruiken.  Risico op ondervoeding o meten van risico op ondervoeding bijvoorbeeld bioimpedantiemeting (spiermassa), handknijpkracht, SNAQ score, Must, SGA o Behandelen van ondervoeding, meten met bioimpedantie,(spiermassa), handknijpkracht o Zonder comorbiditeit: 80% behaald 80% van de energie en eiwitbehoefte o Bij comorbiditeit 65% behaald 80% van de energie en eiwitbehoefte o Exclusiecriteria: palliatief beleid  Streefgewicht, labwaarden ureum, kalium, fosfaat, IDGW gewichtsverloop , structurele gewichtsmeting  Elektrolytengehalten, vochtbalans, gewichtsverloop, SGA, het bijwonen van MDO's en het bijhouden van de frequentie waarmee we patiënten zien.  Fosfaat, SGA, BMI, PCR.  Frequentie afnemen van SGA, frequentie PNA, frequentie consulten  SGA, Gewichtsverloop, nPNA/PCR, lab. waarden  Voedingstoestand, gebruik makend van SGA metingen, Calcium/fosfaat huishouding, Vocht in evenwicht  Gewicht, BMI, P, PCR, K, SNAQ  PCR, fosfaat, eiwitinname, kalium en natrium  Labuitslagen? Ik denk eerder aan het opsporen van afwijkingen en binnen bepaalde periode daarop actie ondernomen hebben. Zorgproces is beter te controleren dan het effect van de behandeling zelf.  Ik denk dat parameters die gebruikt kunnen worden als kwaliteitsindicator zijn: o Is er een diëtist in consult bij elke patiënt? o Komt de diëtist minimaal een keer per 3 maanden bij elke patiënt langs? o Percentage ondervoede patiënten en verloop hiervan o Percentage patiënten met een hyperkaliëmie en verloop hiervan o Percentage patiënten met een hyperfosfatemie en verloop hiervan o Percentage patiënten met een BMI < 20 kg/m2 en verloop hiervan

Pagina | 55



Vraag 4; aandachtspunten en adviezen

Hoe vaak wordt de SGA afgenomen, frequentie van bezoek aan patiënten (voor zover dit binnen de formatie haalbaar is)  Patiënttevredenheidsonderzoek, wat vindt de patiënt van de info en deskundigheid en wat doet de diëtist zelf om deskundig te handelen  nPNA  Jaarlijkse/halfjaarlijkse controle  Fosfaat, eiwitinname  Calciumfosfaathuishouding, SGA, PCR  SGA, 4 x per jaar evaluatie door diëtist (richtlijn DNN.) Niet:  Probleem dat er resultaat is van multidisciplinaire aanpak.  In Dialyse Centrum Groningen zijn we gestart met cycli Intercollegiale Toetsing. Deze zijn bedoeld als kwaliteitsverbetering, maar zijn lastig te vangen in een parameter  Fosfaat: i.v.m. teambehandeling en voorschrijfbeleid van medicatie van de arts. Natrium: Hoe is dit meetbaar te maken? Bij predialyse patiënten kun je dit in de 24-uurs urine meten. Bij HD en PD kan dit niet gemeten worden. Kalium: medicatie kan als bijwerking hyperkaliëmie hebben. Verhoging van kalium bij diabetes mellitus. Vocht: is afhankelijk van goede inschatting van het streefgewicht door de arts, en handhaving natriumbeperkt dieet.  SGA, omdat deze niet op iedere afdeling wordt toegepast.  Cardiovasculair risicomanagement, bijvoorbeeld bloeddruk  effect van voeding niet goed te meten.  DEXA meting, handknijpkracht  Labwaarden, uitslag van PNA  Parameters die minder direct gelinkt zijn aan voeding, bijv. kwaliteit van leven, conditie, vochttoename tussen dialyses.  Als je parameters gebruikt zoals, gewicht/BMI, SGA, handknijpkracht, albumine, kalium, meet je deels de compliantie van de patiënt of andere medische gebeurtenissen.  Wat wil je meten – de kwaliteit van de diëtist, van de behandeling, van de kwaliteit van leven vd patiënt? Er is hier gekozen om te meten op voedingstoestand vd individuen en populatie (in zijn geheel). Deze is natuurlijk afhankelijk van andere factoren, daarom kijken we ook op individueel niveau.  Vooral bekijken wat er al bestaat, maar afwegen tegen de complexheid van herleiden van de kwal. indicatoren tot puur diëtetiek- handelen.  We zijn een paramedisch beroep en dus vaak afhankelijk van de medebehandelaar. Belangrijk om indicatoren op te stellen welke binnen de invloedssfeer van de diëtist liggen.  Het moet praktisch uitvoerbaar zijn voor de diëtist, niet afhankelijk zijn van anderen. Het moet geen extra tijdsinvestering kosten, omdat op basis van kwaliteitscriteria geen uitbreiding van FTE realiseerbaar is.  Ga uit van reeds ontwikkelde doelen met coderingen (bijv. opgesteld vanuit NPI, door DNN of andere (internationale) organisaties).  De NVD heeft 21/5 een netwerkbijeenkomst over kwaliteitsindicatoren. HMI  http://www.nefro.nl/uploads/oF/r2/oFr2Gq5r-OSL-T3F9J_seg/Kwaliteitsindicatorenconcept-update-2010.pdf  Is albumine, pre-albumine, transferrine te gebruiken als parameter?  Zijn benieuwd naar praktische handvatten en mogelijke verbeter/aandachtspunten die uit jullie onderzoek naar voren komen  Informeer binnen DNN, NVD en denk aan kwaliteitsinstituten als (voorheen CBO kwaliteitsinstituut voor de zorg), TNO, Hans Mak Instituut (betreft specifiek nefrologie!)  Mijn inziens is het voor jullie (literatuur) onderzoek belangrijk om parameters te vinden die bewijsbaar door de diëtist beïnvloedt worden bij nierfunctievervangende therapie.  Probeer te achterhalen hoe ze dit in Amerika doen. Amerika loopt vaak voorop met dit soort dingen.  Een kwaliteitsindicator zorgt ervoor dat je scherper wordt. Neem, bijv. de prestatieindicator ondervoeding. Het is moeilijk om bij bepaalde patiëntengroepen de eiwitbehoefte te halen (denk aan de 85+-ers, de mensen die onderzoeken hebben en nuchter moeten zijn), echter doordat deze parameter er is, hebben wij het idee dat we eerder alles uit de kast halen om toch de behoefte te halen.

Pagina | 56