Invazív elektródák szerepe az epilepszia sebészeti kivizsgálásában. Doktori értekezés. Dr. Erőss Loránd

Invazív elektródák szerepe az epilepszia sebészeti kivizsgálásában Doktori értekezés

Dr. Erőss Loránd

Semmelweis Egyetem Szentágothai János Idegtudományok Doktori Iskola

Témavezető:

Dr. Halász Péter egyetemi tanár, MTA doktora

Hivatalos bírálók:

Dr. Dóczi Tamás egyetemi tanár MTA tagja Dr. Rajna Péter egyetemi tanár MTA doktora

Szigorlati bizottság elnöke: tagjai:

Dr. Nyáry István, egyetemi tanár, Ph.D. Dr. Bérczi Viktor,egyetemi tanár MTA doktora Dr. Balás István, egyetemi docens, Ph.D.

Budapest 2009

Invazív elektródák szerepe az epilepszia sebészeti kivizsgálásában

Tartalomjegyzék INVAZÍV ELEKTRÓDÁK SZEREPE AZ EPILEPSZIA SEBÉSZETI KIVIZSGÁLÁSÁBAN .................................................................................................................... 1 RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE: ....................................................................................................... 4 BEVEZETÉS (IRODALMI HÁTTÉR) ........................................................................................ 4 Az epilepszia gyakorisága ............................................................................................................. 5 A Lüders-féle zóna elmélet ............................................................................................................ 7 Koncepcionális megfontolások ...................................................................................................... 9 Az epilepszia műtét előtti kivizsgálásának lépései ....................................................................... 11 Az invazív elektródák típusai ....................................................................................................... 12 Szemi-invazív elektródák típusai ................................................................................................. 13 Az FO-technika irodalmi előzményei .......................................................................................... 14 AZ FO EEG jellegzetességei........................................................................................................ 18 A sebészi kezelés formái és helye az epilepszia kezelésében ....................................................... 19 Reszektív műtét típusok ................................................................................................................ 19 Egyéb alternatív és neuromodulációs technikák ......................................................................... 23 Meziotemporalis lebeny epilepsziás betegek FO elektródákkal végzett interhemisphériális rohamterjedésének vizsgálata - irodalmi előzmények ................................ 28 PROBLÉMAFELVETÉS ............................................................................................................. 31 CÉLKITŰZÉSEK ......................................................................................................................... 33 ANYAG ÉS MÓDSZER ............................................................................................................... 34 1. Az FO technikával vizsgált epilepsziás betegek adatai .................................................... 34 A szemi-invazív FO elektróda felépítése ...................................................................................... 34 Az FO elektróda implantációjának, explantációjának módszertana ........................................... 37 2. EEG regisztráció módszere temporális rohamterjedés vizsgálatok során ....................... 39 3. Idegsebészeti módszerek ................................................................................................... 46 3.1. Neuronavigációval és képerősítővel asszisztált strip beültetés módszertana ....................... 46 EREDMÉNYEK ............................................................................................................................ 51 1.1. Az FO technika bevezetése a hazai gyakorlatba .................................................................. 51 1.2.1. Az FO ovale elektródával végzett vizsgálatok elemzése, a reszektív műtéti indikáció felállítása szempontjából ............................................................................................. 52 1.2.2. Temporális lebenyen belüli rohaminditó zóna lokalizációja ill. temporális vs. extratemporális rohamindító zóna differenciálása FO elektródák segítségével ......................... 53 1.3. Az FO elektróda használatának indikációi ........................................................................... 55 1.4. Hazai fejlesztésű FO elektróda ............................................................................................. 55 2.1. Interhemispheriális rohamterjedés vizsgálat eredményei FO elektródákkal temporális epilepsziában ............................................................................................................. 58 2.2. Rohamterjedési mintázatok, átterjedési idők, strukturális eltérések és műtéti kimenetel összefüggései ............................................................................................................... 59

2


3.1. Neuronavigáció és fluoroscopia asszisztálta strip implantáció eredményei ........................ 59 3.2. A subdurális elektródák használatának szemiológia függő implantációs protokollja ................................................................................................................................... 60 3.3.1. Subdurális elektródák műtéti szövődményei ...................................................................... 62 3.3.2. Az FO elektróda implantációjának szövődményei............................................................. 63 3.4. A subdurális elektródák beültetésével járó szövődmények elkerülésére kidolgozott sebészi protokoll ismertetése ....................................................................................................... 65 MEGBESZÉLÉS ........................................................................................................................... 68 KÖVETKEZTETÉSEK................................................................................................................ 81 ÖSSZEFOGLALÁS ...................................................................................................................... 82 IRODALOMJEGYZÉK ............................................................................................................... 84 Saját közlemények ........................................................................................................................ 96 A doktori értekezés témájában megjelent saját közlemények ...................................................... 96 A doktori értekezéstől független saját közlemények .................................................................... 97 Könyvfejezetek ............................................................................................................................. 98 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS ....................................................................................................... 99

3


Rövidítések jegyzéke: CM

nucleus centromedianus thalami

CT

computer tomográfia

ECoG

elektrokortikográfia

EEG

elektroenkefalográfia

FDA

Food and Drug Administration, USA

fMRI

funkcionális mágneses magrezonancia vizsgálat

FO-EEG

foramen ovale elektródával végzett elektroenkefalográfia

HS

hippocampális sclerosis

IFP idő

Inter FO terjedési idő

KPR

komplex parciális roham

MEG

magnetoenkefalográfia

MR

mágneses magrezonancia vizsgálat

MST

multiplex subpiális transzszekció

MTLE

meziotemporális lebeny epilepszia

OITI

Országos Idegtudományi Intézet

PEG

pneumoenkephalográfia

PET

pozitron emissziós tomográfia

RCT

randomized controlled trials: randomizált kettős vak vizsgálatok

SAV

subarachnoidális vérzés

SD

standard deviation

SEEG

sztereo elektroenkefalográfia

SMA

supplementer motoros area

SPECT

single foton emission computer tomography

STN

nucleus subthalamicus

T

temporális

TLE

temporális lebeny epilepszia

VNS

vagus nerve stimulation

4


Bevezetés (irodalmi háttér) Az epilepszia gyakorisága A világon 50 millió ember él epilepsziával. Az epilepszia a leggyakoribb, súlyos neurológiai kórkép. A betegség incidenciája 50-70/100000/év. Kumulatív incidenciája az életkor előrehaladtával folyamatosan nő, 40 éves korra eléri az 1,4%-t, 70 év fölött 2,7%-t. Globális prevalenciája 4-8/1000 fő, 40 évesek esetében 1%. Ezt követően csökken a prevalencia 70 éves korig, majd ismét nő és 80 éveseknél eléri az 1,6%-t [1]. A betegség prognózisa a betegek többségében jó. A prognózist erősen befolyásolja a háttérben meghúzódó kiváltó kórok. A betegek 60-70% gyógyszerrel rohammentessé tehető. 30-40% között van azok aránya, akik ún. gyógyszerrezisztens epilepsziában szenvednek. A gyógyszerekkel kezelt betegek későbbi tünetmentessége szempontjából rossz prognosztikai faktort jelent a szimptómás epilepszia, az antiepileptikus kezelés megkezdése előtti magas rohamszám, a generalizált tónusos-klónusos rohamok, a pozitív familiáris anamnézis és a psychiátriai komorbiditás. Az epilepsziások standardizált mortalitási aránya 2-3-szorosa a normál populációnak. A halál oka általában az epilepsziát okozó etiológiával függ össze, de az ún. „SUDEP: sudden unexpected death in epilepsy” 17% -os gyakoriságot ér el az epilepsziával összefüggő halálokok között. Ez 0,35-10/1000 beteg incidenciát jelent a gyógyszerekkel kontrollált rohamokkal élők estében, míg ez az arány jóval magasabb a gyógyszerrezisztens populációban [2]. A betegség okozta magas mortalitási arány, a progresszív kognitív és pszichoszociális deficit és a jelentős gyógyszerköltségek miatt, az epilepszia megfelelő kezelése fontos népegészségügyi kérdés. Kwan és Brodie munkája nyomán tudjuk, hogy az újonnan felfedezett epilepsziás betegek 47%-a az első monoterápiával rohammentes lesz [3]. További 13% a második monoterápiás

választás

eredményeként

tehető

rohammentessé.

A

harmadik

mononetrápiás próbálkozás vagy a racionális biterápia, majd a polyterápia mindössze 4%-t farag le a továbbra is rohamoktól szenvedők csoportjából. Így a betegek mintegy 36%-a gyógyszerrezisztens betegségben szenved. A gyógyszerrezisztencia pontos meghatározása még mindig vitatott kérdés. A nemzetközi szakirodalomban az az általános konszenzus alakult ki, hogy két

5


monoterápiás próbálkozás és egy kombinációs terápia sikertelensége után a beteget epilepsziasebészeti központba kell referálni műtéti kivizsgálás céljából [2]. A gyermekkori ún. katasztrófa epilepsziák esetében a gyermekeket azonnal epilepszia sebészeti központba kell küldeni kivizsgálásra, a rohamok okozta súlyos fejlődési visszamaradás rizikója miatt. A farmakorezisztens betegségben szenvedők közel fele műtéti úton kezelhető. Az optimális gyógyszeres kezelés eredménye, a műtéti kivizsgálás eredménye és a beteg és családja elvárásai a beteg életminőségével kapcsolatban kell, hogy meghatározzák az epilepszia sebészeti munkacsoport és a beteg közös döntését, egy epilepszia műtét előtt. Az European Federation of Neurological Societies munkacsoportja 2000-ben, a műtét előtti kivizsgálás európai standardjainak rögzítésekor, az alábbiakban határozta meg a klasszikus szelekciós kritériumokat, reszektív epilepsziasebészeti beavatkozások esetén: 1. Fokális rohamkezdet 2. Gyógyszerrezisztencia 3. A rohamok súlyos életminőség romlást jelentenek 4. A betegség jelentős ideje fenn áll, legalább 2 év óta gyógyszerekre nem reagál 5. Megfelelő általános belszervi és mentális állapot, kellően motivált beteg a műtét előtti, alatti és utáni együttműködésre. A gyógyszerrezisztens betegcsoport műtéti kivizsgálása, a hazai progresszív betegellátás tercier centrumaiban történik. 2004-ig mindössze egy komplex epilepszia ellátást biztosító program működött Magyarországon, több tercier epilepszia sebészeti központ együttműködésével, Budapesten. A dolgozatban összefoglalt munka kereteit, a Fővárosi Kooperatív Epilepszia Sebészeti Program biztosította [4]. Disszertációm nem egy kísérletsorozat eredményeinek leíró elemzése, hanem 15 év epilepsziasebészeti munkája kapcsán, a preoperatív invazív vizsgálatokkal nyert sebészi tapasztalatok összegzése és a szemi-invazív technikával szerzett epileptológiai tapasztalatok egy részének bemutatása. A disszertáció célkitűzései így, az évek során egymásra épülő módszerek fejlesztése kapcsán felmerült kérdések és az arra adott válaszok kronológiáját, azaz az epilepszia sebészeti programunk fejlődését is mutatják. A dolgozat jelentős százalékban foglalkozik a foramen ovale technika ismertetésével és az azzal szerzett tapasztalataink elemzésével. Ennek oka részben az, hogy itthon csak mi

6


végezzük a módszert, külföldön is kevés központban használják, így kötelességünknek érezzük az összegyűlt tapasztalat továbbadását. Ahhoz, hogy értelmezni tudjuk a preoperatív kivizsgálás folyamatát, első lépésben az irodalomban elfogadott epilepszia sebészeti fogalmak tisztázása szükséges. Hans Otto Lüders, 1991-ben publikálta zóna elméletét, amivel sikerült leírni azokat az interiktális és iktális jelenségeket, amik meghatározóak egy műtéti terv felállításához [5]. Az alábbiakban definiáljuk az irritatív zóna, a pacemaker zóna, az epileptogén lézió, az iktális szimptomatogén zóna, és a funkcionális deficit zóna fogalmát. A Lüders-féle zóna elmélet Az irritatív zóna az a területe a cortexnek, ami az EEG-n interiktális epileptiform potenciálokat generál. (Az a terület, ahonnan interiktális EEG potenciálok vezethetők el.) Interiktális epileptiform potenciálok általában a humán agykéreg nagyobb területein generálódnak. Ezért, az irritatív zóna felkeresésére jól használható a skalp EEG. Igaz a skalp elektróda relatíve érzéketlen apróbb fókusz detektálására, mivel csak a legalább 6cm2-ről származó szinkronizált epileptiform kisülések detektálására képes (1.ábra). A pacemaker zóna az a területe az agynak, ahonnan az aktuális klinikai roham kiindul. A pacemaker zóna definiálásakor a hagyományos EEG technikák alapvető problémája, hogy relatíve érzéketlenek egy ilyen, általában kis terület detektálására. Az iktális szimptomatogén zóna az a terület, amely meghatározza a roham indulásának szimptomatológiai jellegét, ha az epilepsziás roham aktiválódik. Epileptogén léziónak nevezzük azt a morfológiai károsodást az agyban, ami az epilepszia betegséget okozza. Ez általában neuroradiológiai módszerekkel kimutatható. A pacemaker zóna és az epileptogén lézió nem mindig fedi egymást, de általában egymás közvetlen közelében helyezkednek el. Típuspéldája ennek a cavernoma, ami apró vérzéseket követően, a lézió körüli cortexet epileptogénné teszi. Funkcionális deficit zónának nevezzük azt a cortikális területet, amely az interiktális periódusban abnormálisan működik és ezt a klinikai és a paraklinikai vizsgálatok is igazolják. Helye és kiterjedése az epilepsziás kórok destruktív jellegétől, a másodlagos idegrendszeri reakcióktól (ödéma, gliosis stb.), az irritatív zóna okozta lokális és távoli idegrendszeri funkció károsodásoktól és a hosszú hatású, posztiktális effektusoktól függ, ami utóbbiak interiktálisan is jelen maradhatnak

7


funkcionális deficit zóna

epileptogén lézió epileptogén zóna

irritatív zóna iktális szimptomatogén zóna

pacemaker zóna

1. ábra: Az epileptogén lézió és a funkcionális jelentőségű zónák viszonya [5]

Epileptogén zónának nevezzük azt a cortikális területet, amely szükséges és elégséges ahhoz, hogy rohamok generálódjanak és teljes eltávolítása vagy diszkonnektálása szükséges ahhoz, hogy a rohamok megszüntethetők legyenek. Sajnos a mai napig nincs olyan metódus, ami az epileptogén zónát megfelelő módon körülhatárolná. Az nem kérdés, hogy ha a pacemaker zóna, térben megfelelően definiált, az epileptogén zóna része. (Tehát az epileptogén zóna nagyobb területet jelent, mint a pacemaker zóna.) Ez azt is jelenti, hogy a pacemaker zóna teljes eltávolítása nem elégséges a rohammentességhez. A sikeres műtéti beavatkozás kulcsa a primer epileptogén zóna pontos lokalizálása. Ehhez a beteg spontán habituális rohamainak részletes anatómiai és elektro-klinikai analízise szükséges. Azonban a mai napig nincs olyan módszer a kezünkben, ami lehetővé tenné az epileptogén zóna pontos anatómiai méreteinek a meghatározását. Az epileptogén

lézió

jellegének

ismerete,

lokalizációja,

kiterjedése,

az

iktális

szimptomatogén-, az irritatív-, és a funkcionális deficit zóna topográfiai meghatározása, ill. a roham propagációjának térbeni és időbeni ismerete együtt szükséges az adekvát műtét megválasztásához.

8


Koncepcionális megfontolások Az epilepszia műtéti előtti kivizsgálásának non-invazív eszköztára az elmúlt évtizedekben egyre sokrétűbbé vált. A szemiológiával időszinkron rögzíthető EEG volt az egyik olyan jelentős lépés, ami a modernkori epilepszia sebészetet megalapozta. A képalkotás fejlődésével, a 70-es években a CT, a 80-as évektől, a nagy felbontású MR vizsgálatok rutinszerű elterjedésével, a morfológia orientált epileptológiai szemlélet került előtérbe, a korábban szinte csak szemiológiai, elektrofiziológiai és elsősorban intraoperatív elektrofiziológiai vizsgálatokra hagyatkozó epilepszia sebészetben. A képalkotás fejlődése drámaian javította a fokális epilepsziák műtéti eredményeit és jelentősen befolyásolta az olyan műtéti technikák indikációit, mint a multiplex subpiális transzszekció (MST), melyeket a „lézió nélküli” fokális epilepsziás esetekre fejlesztettek ki [6]. Azonban morfológiai vizsgálatokkal a mai napig nem tudjuk meghatározni, hogy az epilepsziás beteg agyában látott lézió epileptogén-e vagy sem. Falconer és Cavanagh már 1959 leírta, hogy kis szoliter léziók bilaterális EEG változásokat tudnak kiváltani [7]. Ez különösen multiplex, vagy komplex morfológiájú és szerkezetű léziók esetén felmerülő probléma. Ezért bizonyos esetekben videó-EEG monitorizálás szükséges, hiszen nem minden morfológiai lézió epileptogén. Cél, hogy is elektrofiziológiailag igazoljuk a rohamindulás MR-lézió alapján feltételezett helyét. Amennyiben ez skalp elektródákkal nem lehetséges, invazív vizsgálatokra van szükség, még akkor is, ha az iktális rohamszemiológia és a lézió helye egy helyre mutat. MRnegatív fokális epilepsziák esetében a videó-EEG monitorizálás elengedhetetlen. Az első elektroencefalográfiás vizsgálatot 1929-ben Hans Berger végezte, és 1934-ben jelent meg az első humán direkt agykéregről elvezetett EEG vizsgálatról szóló közlemény Foerstertől. Krónikus intracraniális elvezetést 1954-ben Penfield végzett epidurális csík elektródákkal. A 60-as években Szikla Gábor, Bancaud, és Talairach által kifejlesztett szteroencefalográfiás technikával lehetőség nyílt a rohamindulás, valamint (a nagyszámú elektróda révén) az epilepsziás rohamok térbeni-időbeli terjedésének leírására is. Wylie és Lüders munkája nyomán kezdtük használni a subdurális csík- ill. hálóelektródákat krónikus EEG monitorizálás céljából. Az elektródák anyagának fejlesztése valamint a videó-EEG rendszerek elterjedése rutinszerű vizsgálattá tette az invazív elektródákkal végzett műtét előtti hosszú idejű videó-EEG vizsgálatot, komplex epilepszia sebészeti esetekben.

9


A képalkotó technikák fejlődése révén 3D MR vizsgálatokkal vizualizáltuk a behelyezett subdurális elektródákat az agykérgen. Ez azonban a tervezés és a megfelelő helyre való elektróda behelyezés nehézségeit nem oldotta meg. Nagy előrelépést jelentett az invazív kivizsgálás során a neuronavigáció megjelenése. Míg korábban a mélyelektródák behelyezése indirekt képalkotó adatokra épült (PEG, intraventriculáris kontraszt beadás, angiográfia, koponya rtg felvételeken Krönlein vázlat vagy Wilkins és Odom mérés), ma a virtuális térben a beteg agyának tekervényeit tudjuk valós időben a műtőasztalon, a behelyezés kapcsán megjeleníteni. Ezt felhasználva intézetünkben fejlesztettük ki azt a sebészi módszert, amivel a subdurális csíkelektródák fúrt lyukon keresztüli behelyezésekor pontosan meghatározható az elektródák kontaktusainak helyzete a beteg agyán. Ez elengedhetetlen a klinikai és elektrofiziológiai zónák helyének tisztázására. Ahhoz, hogy az epilepszia indulás és zajlás anatómiai területeinek az epileptogén lézióhoz ill. az elokvens áreákhoz való viszonyát tisztázzuk, az elektródákon keresztüli stimulációra van szükség. Az első cortikális stimulációt Robert Bartholow Ohioban végezte 1874-ben, amikor egy nagy craniális defektussal rendelkező betegbe intradurálisan tűt szúrt és áramot vezetett a beteg dúráján keresztül a cortexbe, ami az ellenoldali végtagok tónusos kontrakciójához vezetett. Krause 1893-ban végezte az első intraoperatív stimulációt humán cortexen azzal a céllal, hogy funkcionális térképet készítsen a beteg agyáról, az „epilepsziás fókuszról” és ez a feltérképezés segítse a műtéti reszekcióban. A direkt agykérgi stimulációt kezdetben csak műtéti körülmények között végzeték. Jelentős előrelépést jelentett az eloquens területek és pályák stimulációval végzett feltérképezése szempontjából, a krónikus intracerebrális elektródák használatának bevezetése. Bár a fokális epilepsziák sebészi gyógyításában jelentős eredmények születtek az elmúlt 20 évben, néhány fokális epileptogén lézió esetében, nem mindig elégséges a lézió eltávolítása [8]. Az alacsony malignitású gliomáknál a pusztán onkológiai szempontokon túl, figyelembe kell venni, hogy sokszor az életminőséget egyedül vagy elsősorban rontó epilepszia megszüntetése a műtét célja. Ilyenkor a kivizsgálás a lézió és az epileptológiai zónák viszonyának meghatározására irányul. Ma már egyre több tünetegyüttest ismerünk, amelyeknél pusztán lézionectómia nem elegendő [9].

10


Végül meg kell jegyezzük, hogy a műtét előtti kivizsgálást ma már centrumokban, multidiszciplináris elektrofiziológus,

munkacsoportokba idegsebész,

szerveződve

neuropszichológus,

végezzük,

epileptológus,

neuroradiológus,

nukleáris

medicinális szakemberek jól szervezett kooperációjával.

Az epilepszia műtét előtti kivizsgálásának lépései A műtét előtti kivizsgálás célja a beteg epileptogén zónájának meghatározása és a pacemaker zóna elokvens területekhez való viszonyának feltérképezése. A műtét előtti kivizsgálás két fázisból áll. Az első preoperatív fázis célja a rohameredet hipotézis felállítása. Ez a fázis non-invazív, döntően morfológia orientált, ambuláns módon elvégezhető vizsgálatokat tartalmaz. Interiktális és iktális skalp EEG, iktális, interiktális SPECT, PET, CT, MR, fMRI esetleg MEG (hazai gyakorlatban financiális okokból sajnos ma még nem használatos) elemzés zajlik. Az adatok konvergencia foka alapján dönthető el, hogy elég a lézionektomia, vagy epileptogén zóna által orientált lézionektómiára van szükség, esetleg lézió hiányában, további invazív EEG vizsgálatok után, epilepszia műtét javasolt. A második fázis az invazív vizsgálatok fázisa. Cél az elektroklinikai roham indulási helyének meghatározása és a rohamterjedés útjának leírása a tér három dimenziójában az idő függvényében. Itt szemi-invazív és invazív elektródákkal végzett videó-EEG monitorizálás

mellett,

az

intracraniális

elektródákon

keresztül

extra-operatív

stimulációval, feltérképezhető az elokvens területek és az epileptogén zóna viszonya [10]. Az egyre terjedő non-invazív funkcionális vizsgálatok lehetővé teszik, hogy egyre ritkábban alkalmazzuk a Jun Wada által leírt amytal-tesztet, a temporális műtétek előtt [11]. Ennek a fázisnak a végén születik döntés, hogy valóban műthető-e a beteg és milyen epilepszia műtétet fogunk végezni. Az invazív vizsgálatok többféle elektródatípussal végezhetők. Az alábbiakban ismertetem az irodalomban publikált és jelenleg leginkább használatos intracraniális elektróda típusokat.

11


Az invazív elektródák típusai Strip vagy kemény agyhártya alatti csíkelektródák Subdurális csík- (strip) vagy hálószerű (grid) elektródákat a 80-as évektől kezdték használni Penfield tanítványai. Az elektróda ilyenkor a dura alatt helyezkedik el az agy felszínén.(2. ábra) A csíkelektróda előnye, hogy implantációja minimális invazivitással jár, egy fúrt lyukon keresztül behelyezhető akár 5 elektróda is.

Hátránya hogy

„csőlátó”. Míg a skalp elektróda 6cm2-ről tud szinkronizált epileptiform tüskéket felvenni, a közvetlenül a cortexre fektetett elektróda 0,5cm2-ről gyűjt adatot [12]. Az elektródák mérete 4-16cm között változó hosszúságú szilikonba ágyazott, általában 1-15 kontaktussal rendelkező flexibilis csíkok, melyek könnyen csúsznak a liquorral borított agy felszínén. A kontaktusok anyaga 0,2mm vastag, 5mm átmérőjű korong alakú, rozsdamentes acél vagy platina lap. Lehet csak egy oldalon és mindkét oldalán kontaktusokkal rendelkező csíkelektródát használni. Utóbbit az interhemispheriális vizsgálatoknál használunk.

B 2. ábra: Subdurális stripek és gridek típusai. A „B” képen nyolc kontaktussal rendelkező strip intraoperatív fotója, látható cortikográfia közben.

12


Grid vagy kemény agyhártya alatti háló elektródák A párhuzamos sorokba rendezett kontaktusokkal rendelkező elektródahálót hívjuk „grid”-nek (2.ábra). Általában a gridek közepén a grid síkjára merőlegesen kilépő kábelek optimálisabbak, mert nem kell a koponyacsont alá vezetve vissza fordítani a kábeleket abban az esetben, ha a craniotómiás nyílás méretét meghaladó hálót implantálunk. Az elektródaháló alakja és a kontaktusokról elvezetett kábel kilépési helye változhat igény szerint [13]. Általában 4x4, 5x4, 6x4, vagy 8x6, 8x8 kontaktus számú elektródát tartalmazó grideket használunk. A dupla sorban egymás alá rendezett elektródákat

vagy

a

cingulum

görbületével

megegyező

kétsoros

grideket,

interhemispheriális regisztráció céljából használjuk. Intracerebrális v. mély elektródák Sztereotaxiás módszerrel behelyezett intracerebrális elektródákat a 1970-es években fejlesztették ki Franciaországban [14]. Előnyük, hogy nemcsak a felszínről nyerhetők adatok, hanem szinkron monitorizálható a mélyebbre terjedő cortex is. A több kontaktussal rendelkező hosszabb intracerebrális elektródákon keresztül nem csak regisztrálni, de akár fehérállományban futó pályákat stimulálni is tudunk. A kontaktusok itt is rozsdamentes acélból vagy platinából készülnek. A kontaktusok hossza 1,6-2,3mm között változhat, a kontaktusok közötti távolság 5 vagy 6mm, de individuálisan a sebész által tervezett elektróda is rendelhető. Az elektróda átmérője 1,3mm. A kontaktusok száma egy és 12 között változik, igénytől függően. A Ben-Gun típusú mélyelektródák végén egy vagy seprűszerűen több mikroelektróda tolhatók ki, multi-unit vagy egy sejt elvezetés céljából. Szemi-invazív elektródák típusai Epidurális PEG elektróda A PEG elektródákat 1988-ban a clevelandi klinikán fejlesztették ki. Az epidurális pozíció műtermékmentes elektrocorticográfiás regisztrációt tesz lehetővé, ugyanakkor kevésbé invazív, mint a subdurális vagy intracerebrális elektródák. A gomba alakú elektródákat 4,5mm átmérőjű fúrt lyukon keresztül illesztik a durára. Mivel az elektróda egy kontaktussal bír, így limitált a látótere és szerényebb adtamennyiséget biztosít a korábban említett elektródáknál. Ma már nem használatos [15].

13


FO elektróda A temporomediális struktúrák long-term videó-EEG monitorizálásához használatos szemi-invazív elektródákat 1984-ben Wieser és Yasargil vezette be az epilepszia sebészeti gyakorlatba [16] Mivel egy anatómiailag preformált nyíláson a foramen ovalén keresztül juttatjuk be az elektródákat a temporomediális struktúrák mellé, nem szükséges koponyát nyitni az elektróda implantációjakor, ezért kevésbé invazív módszer, mint a subdurális elektródák vagy az intracerebrális elektródák használata (3. ábra). Mivel a technikával kizárólagosan a temporomediális struktúrákról nyerhető EEG, a legfőbb indikáció a temporális epilepsziák differenciáldiagnosztikája, elsősorban a meziotemporális epilepszia szindróma. Ugyanakkor a vizsgáló eljárás érzékenysége megegyezik az intracerebrális elektródák érzékenységével.

3. ábra: FO elektróda sematikus rajza a temporomediális struktúrák mellett [5]

Az FO-technika irodalmi előzményei A leggyakoribb és legjobb sebészi eredménnyel kezelhető epilepszia a temporális lebeny epilepszia [17] [18]. A lateralizáció és a lebenyen belüli epileptogén zóna lokalizációja azonban sok esetben a szemiológia alapján, skalp EEG-vel nem lehetséges. Ezért invazív EEG technikák alkalmazása szükséges. A foramen ovalén keresztül a temporomediális struktúrák mellé a cisterna ambiensbe helyezett elektróda az egyik lehetséges megoldás a skalp EEG szenzitivitásának növelésre. A módszer kifejlesztése a zürichi egyetemen Heinz-Gregor Wieser nevéhez fűződik. Gazi

Yasargillal

a

temporomediális

epilepsziás

betegek

szelektív

amygdalohippocampectómiájának kidolgozása kapcsán született meg a gondolat, a temporomediális struktúrák FO elektródával végezhető EEG monitorizálására [16],

14


[19]. Állatkísérletek igazolták, hogy a hippocampusban penicillin indukálta epilepsziás fókusz aktivitását az intracerebrális elektródákéval azonos érzékenységgel tudták regisztrálni FO elektródákkal. Ezzel szemben a skalpon és a subdurális elektródákon, mind az interiktális, mind az ictális mintázat sokkal kevésbé volt értékelhető (4. ábra).

4. ábra: Interiktális tüskék és iktális rohamindulási mintázat kutya hippocampusban. 50000IU/ml koncentrációjú penicillinnel indukálva. Skalp, subdurális, intrahippocampális és FO elektródákkal regisztrált EEG összehasonlítása [20]

Az epilepsziás rohamok kezdetén a kérgi neuron hálózat iktális aktivitása tipikusan gyors oszcillációjú aktivitás 20Hz és 100Hz között [21]. A műtét előtti kivizsgálás módszertanát és elveit meghatározta, hogy a lokális magas frekvenciás ritmikus aktivitás helyének műtéti reszekciója, jó műtéti roham kiemenetellel jár együtt [22]. Praktikus akadályt jelent a műtét előtti kivizsgálás során a nagy frekvenciájú kérgi oszcillációk rögzítésekor – ez a roham inditó zóna lokalizációjában fontos - a mozgás és izomkontrakciók adta műtermékek, melyek a 20Hz feletti kérgi aktivitás jeleit elfedik [23]. Az FO elektródák a többi invazív elektródához hasonlóan, a humán videó-EEG vizsgálatok során, klinikailag nem észlelt és/vagy a skalp elektródákkal nem regisztrálható elektromos aktivitás rögzítésére is alkalmasak [24] (5. ábra).

15


5. ábra: Interiktális tüsketevékenység FO és skalp elektródákon. Jól látható, hogy a skalp elektróda kevésbé érzékeny a meziotemporális epilepsziás tevékenység rögzítésére. (saját anyag)

6. ábra: Meziotemporális rohamkezdet az FO elektródán a skalp EEG-n iktális tevékenység nélkül (saját anyag)

16


Wieserék adati alapján tudjuk, hogy az FO elektródák érzékenyebbek temporomediális epileptiform tüskeaktivitás érzékelésére, mint a sphenoidális elektródák [20]. Ez különösen a poszterior hippocamusból induló epileptiform aktivitásra igaz. Skalp, sztereotaxiás mélyelektródákkal és FO elektródákkal történt humán vizsgálatok igazolták, hogy az FO elektróda elsősorban a hippocampusból induló vagy abban zajló epilepsziás aktivitást rögzíti. Az izolált intraamygdaláris tüskék nem minden esetben láthatók az FO elektródákkal, de kiterjedtebb, amygdalo-hippocampális aktivitás jól megjelenik az FO elektródákon is [20] (7. ábra). Az amygdala elektromosan zárt terület, szerencsére a tisztán amygdaláris epilepsziák nagyon ritkák. Abban az estben, ha a roham az amygdalából 3 másodpercen belül terjed át a hippocampusra, szintén elveszhetnek az epilepsziás kisülések az FO elektróda számára.

7. ábra: Humán skalp, FO és sztereotaxiás mélyelektódákkal végzett összehasonlító EEG vizsgálatok Az FO elektródával végzett DC regisztráció magas szenzitivitása jól látható a jobb hippocampális és parahippocampális tüskeaktivitás esetén. RESP: respiráció, T2: gyrus temporális medius, PARA-HIPP: gyrus parahippocampális, LINGUAL:gyrus lingualis, T-O.lat: temporo-occipitális laterális cortex,ant.:elülső, med.:középső, post.:hátsó R: jobb, L.: bal [20]

17


AZ FO EEG jellegzetességei Wieser által publikált EEG jellegzetességek gyakorisága FO elektródákkal végzett vizsgálatok során [20]: 1. Deszinkronizáció (iktális amplitúdó csökkenés), a betegek 39%-ban volt megfigyelhető roham kezdet során (8.ábra). 2. Hiperszinkron ritmikus tevékenység: repetitív tüske vagy meredek hullám, tüske-lassú hullám vagy meredek lassú hullám komplexumok 29% 3. Magas frekvenciájú (10Hz-nél nagyobb), alacsony amplitúdójú tüske kisülések 20% (8.ábra) 4. Szinuszoid ritmus (10Hz-es) 15%

8. ábra: Típusos rohamkezdet minta az FO elektródán (fb3-fb4) deszinkronizációval, magas frekvenciájú alacsony amplitúdójú „crescendo” típusú tüske tevékenységgel (saját anyag)

18


A sebészi kezelés formái és helye az epilepszia kezelésében A preoperatív kivizsgálást követően születik meg a döntés, hogy lesz-e műtét és milyen műtét szükséges. A sebészi kezelés célja a rohamok megszüntetése vagy a rohamok számának csökkentése, esetleg a rohamok szemiológiájának megváltoztatása és ilyen módon a beteg pszihoszociális státuszának javítása egy komplex ellátás részeként, ami a közvetlen műtét utáni gyógyszeres kezelés mellett az aktív posztoperatív rehabilitációt is jelenti. Ma már tudjuk, hogy a sebészi kezelés néhány kórképben első választandó módszer [18]. Ilyen a temporomediális epilepszia szindróma, fokális lézionális epilepsziák, bizonyos hemispheriális epilepsziák. A sebészi beavatkozás típusa, mindig az indikáció függvénye. Az indikáció lehet kuratív és palliatív. Standard műtéti technikák (mint pl.: anterior temporális lebeny reszekció, szelektív amygdalo-hippocampectómia stb.) vagy individuálisan tervezett műtéti technikák léteznek, (pl.: kisebb topectómiák, nagyobb, lebenyhatárokat meghaladó reszekciók). A dolgozat a preoperatív invazív vizsgálatokkal foglalkozik, nem célja a műtéti technikák részletes leírása, vagy a műtéti eredmények ismertetése, ezért a műtéti módszereket csak röviden ismertetem. Kétféle epilepszia sebészeti módszer létezik: reszektív és neuromodulatív.

Reszektív műtét típusok Lézionektómiák: Képalkotó vizsgálatokkal igazolt epileptogén léziók eltávolítása. Leggyakoribb epileptogén léziók a dysgenezisek, a cavernomák, és az alacsony malignitású intracerebrális tumorok. Az irodalmi adatok szerint, sokszor nem elég magának a léziónak az eltávolítása, de a perilezionális szövet eltávolítása is szükséges a rohammentességhez [25]. A pacemaker area a lézió közvetlen közelében helyezkedik el a cavernomák és alacsony malignitású tumorok esetében. Az epileptogén zóna diencephalicus hamartomák, dysembrioplastikus neuropetheliális tumorok diffúz és policisztás formái esetén, ill. kérgi dysgeneziseknél a lézión belül helyezkedhet el [8].

19


TLE műtéttípusok 1. Temporális lobectómia [26] Penfield 1958-ban publikálta a temporális lebeny műtéti eltávolításának általa alkalmazott módszerét. A műtét során elektrocorticográfiát végzett, majd reszekálta a T1,T2, T3, fusiformis gyrusokat. A kamrát nem nyitotta meg. Később „incisural sclerosis” miatt, a hippocampus eltávolítását kezdeményezte. 2. Anterior temporális lobectómia ECoG-al [27] Ojemann közölte 1987-ban a némileg módosított módszert anterior temporális lobectómia néven. Első lépésben temporolaterális neocortikális reszekciót végezett, ECoG és funkcionális stimuláció alapján helyi érzéstelenítésben. Ezután corticográfiát végezett a hippocampuson, majd reszekálta a temporomediális struktúrákat. 3. En block anterior temporális lobectómia [28] Falconer 1974 – mediális temporális sclerosis miatt, „en block” hippocampus reszekciót végzett. 4. Anteromediális temporális lobectómia [29] Denis Spencer 1984-ben publikálta műtét során, a pólust és a laterális neocortex elülső harmadát távolítják el, majd egyben reszekálják a temporomediális struktúrákat. Az anterior temporális lobectómia kritériumai: 1. mindkétoldali elülső temporális neocorticális és egyik oldali limbikus rendszert érintő regionális rohamkezdet, egyértelmű laterális neocorticális dominanciával, különösen, ha a beszéd szempontjából nem-domináns hemispheriumról van szó, 2. kiterjedt diffúz strukturális patológia esetén (pl.: diffúz atrófia az érintett temporális lebeny oldalán) Intézetünkben a Spencer féle anteromediális temporális lobectómiát végezzük: első lépésben eltávolításra kerül (a domináns oldal esetében a Labbé vénáig) a lebeny első harmadának laterális neocortexe, a pólussal együtt “en block”. A T1 gyrus reszekcióját nem visszük hátra a Labbé vénáig, csak a poláris részét reszekáljuk a gyrusnak. Ezt követően az uncus elszívása után az isthmuson át bejutunk a fissura choroideába és ezt kinyitva a parahippocampális gyrusról leválasztva az arteria cerebri posterior ágait egyben

reszekáljuk

a

hippocampus-parahippocampus-amygdala

komplexet.

A

hippocampust a farokig reszekáljuk, ami a colliculusok magassága. Amennyiben a

20


kamra tetejét nem nyitjuk meg jobban mint a hippocampus fej közepe, a homonym quadráns hemianopia még az ilyen kiterjesztett mediális reszekciók esetén sem több mint az irodalomban közölt arány [30]. Wylerék véletlen besorolásos prospektív vizsgálata igazolta, hogy minél hátrébb, a colliculusokig reszekáljuk a hippocampust annál jobb a rohamok tekintetében a kimenetele a műtétnek, kognitív deficitnövekedés nélkül [31]. Szelekív amygdalohippocampectómiák Több feltárás típussal közölték az irodalomban az amygdala- és hippocampus-complex szelektív eltávolítását: Transcortikális, transventriculáris [32] Transsylviáris transventriculáris [33] Transzygomatikus [34] Subtemporális [35] Transsylviáris transciszternális [36] Kuratív indikáció: Egyoldali meziotemporális kezdetű fokális rohamok esetében, ha az ellenoldali hippocampus funkciói épek. Ezt igazolják: - speciális neuropszichológiai tesztek a tanulás és memória vizsgálata során, beleértve a magasabb kognitív funkciók vizsgálatát, - szelektív temporális lebeny Amytal teszt - Ammon szarv szklerózis és/vagy hippocampus atrófia a rohamindulással azonos oldalon. Palliatív indikáció: - a primer pacemaker zóna a postero-laterális neocortexben található és nem lehetne eltávolítani intolerábilis posztoperatív deficit nélkül, - az epileptogén zónával azonos oldali amygdalo-hippocampus rendszer szekunder pacemakerként, ill. erősítőként működik a rohamok aktiválódása után A műtét lényege, hogy vagy az állományon keresztül, vagy a laterális neocortikális sulcusok valamelyikén keresztül, vagy a mediális subarachnoidális terek irányából a

21


Sylvius árok megnyitásával hatolunk be a temporális kamrába és csak a hippocampust ill. a temporális kamraszarv előtt elhelyezkedő amygdalát távolítjuk el. Huszonöt epilepsziaközpontba kiküldött kérdőív alapján, a II. Palm Desert konferencia publikálta adatok szerint, a legtöbb centrum (-szám szerint 11-) 3cm-t távolít el a temporomediális struktúrákból. Intézetünkben - így saját gyakorlatomban is - a Yasargil-Wieser féle technikát vagy a laterális transsulkális, transventriculáris, feltárást alkalmazzuk rutinszerűen.

Extratemporális reszekciók (topectómiák vagy szubtotális lobectómiák) Kritériumok: Fokális vagy regionális rohamkezdet, egy jól körülírható, morfológiailag igazolt lézió Centrális, frontális, parietális vagy occipitális cortikális régiók esetében: közepes vagy súlyos neurológiai deficit vagy igazolt progresszív neurológiai folyamat a régióban. Elülső corpus callosum átvágás Indikáció: Viharos dropp attakok, rosszul körülhatárolható, de valamennyire lateralizált másodlagosan generalizálódó rohamok esetében javasolható, amik nem alkalmasak sebészi reszekcióra [37], [38], Lennoux Gastaut szindróma. A műtét során interhemispheriálisan jutunk le a corpus callosumig a szubdomináns félteke oldalán, precentrálisan, a callosomarginalis artériák között. A két pericallosa artéria között metsszük be a corpus callosumot hosszirányban a thela choroidea ventriculi tercii-ig. Az ependymát az extraventriculáris liquor gyülem elkerülése céljából megpróbáljuk épen hagyni, hogy a kamra űrtere ne nyíljon meg. A corpus callosumon belül előrefelé, a genuban haladunk tovább míg, a septum pellucidumok előtt el nem érjük a comissura anterior kötegét, amit szintén átmetszünk [39]. A corpus callosum teljes átvágása nem adott jobb eredményeket, mint az elülső harmad átmetszése viszont diszkonnekciós szindrómákhoz vezetett, ezért ezt nem végezzük [40].

22


Szubtotális hemispherectómiák (hemispherotómia) Hemispherotómia

javasolható

infantilis

epilepszia

hemiplegiával,

Rasmussen

encephalitis, Sturge-Weber szindróma, hemimegalencephalia esetében, gyógyszeresen kezelhetetlen epilepsziás gyermekeknél, morfológiailag igazolt strukturális agyi károsodással, ellenoldali hemiplegiával és hemianopiával. Legfontosabb igazolni, hogy a patológia unilaterális legyen. A Walter Dandy által 1928-ban leírt anatómiai hemispherectomia manapság már nem javasolt, a posztoperatív felszínes haemosiderosis (22-34%), subdurális hygroma, haematoma, hydrocephalus okozta komplikációk és magas mortalitás (33%!) miatt [41]. Jelenleg a funkcionális hemispherectomia a választható eljárás a fenti kórképekben. Több technikai formája ismert: ún. klasszikus leírást 1937-ben Rasmussen adta [42]. Delalande 1992-ben publikálta a parasagittális feltárásból végzett diszkonnekciós műtétet [43]. Villemure 1995-ben „periinsuláris ablak“ módszert publikálta a frontális és

temporális

operkulumok

eltávolítása

utáni

temporomediális

struktúrák

diszkonnekciójával [44]. 2000-ben Shimizu módosította a periinsuláris módszert, kiegészítve temporomediális reszekcióval [45]. 2001-ben Shramm a Sylvius árkot feltárva, transventriculáris kulcslyuk feltárást publikált, a temporomediális struktúrák és az insuláris kéreg eltávolításával [46]. A műtét lényege, hogy minden esetben a centrális régió, a temporális lebennyel vagy nélküle reszekálandó, a corpus callosum átmetszendő, majd a frontális, és posterior parieto-occipitális lebenyek az agytörzstől diszkonnektálandók. Ezen utóbbi régiók vérellátása minden esetben megtartott. Egyes szerzők az insula decortikációját is elvégzik. Így, szelektált beteganyagon teljes rohammentesség érhető el, a betegek közel 80%-ánál [47]. A technikát alkalmazó intézményekben eddig mortalitás vagy szignifikáns morbiditás növekedés nem fordult elő. Egyéb alternatív és neuromodulációs technikák Multiplex subpiális transzszekció Morell és Whisler által bevezetett technika a rövid horizontális, intracortikális rostok szelektív subpiális átvágását jelenti, 5mm távolságban az epileptiform potenciálokat generáló gyrus körül, ha ablatív műtéti beavatkozás nem jöhet szóba. Fisherék 1993-ban

23


55%-os rohammentességet publikáltak, Whisler 2009-ben 211 beteg, 6 epilepszia központ adatait vizsgálva a betegek 71%-ban, generalizált rohamok esetén, a lézió reszekciója nélkül, 95%-os rohamszám csökkenésről számolt be. Ma már a fejlett képalkotás korában, a fokális patológiák teljes eltávolításának lehetősége megvan, és ez jelentősen javította az epilepsziasebészeti eredményeket is. A módszert jelenleg elokvens régióban igazolt epileptogén zóna esetén használjuk [6]. Sztereo-EEG-vel vezérelt rádiófrekvenciás termokoaguláció A Marc Guénot és Marc Sindou 2004-ben publikálta módszer lényege, hogy sztereoEEG (SEEG) technikával monitorizált fokális epilepsziás betegek esetében, a regisztráló elektródán keresztül az epileptogén lézióban vagy az epileptogén zónában termokoagulációt

végeznek

10-40

másodpercig,

78-82°C

fokon.

A

francia

munkacsoport a betegek felénél 50%-os rohamcsökkenésről számolt be, és a betegek 7% lett rohammentes. Az eljárás olyan kérgi fejlődési rendellenességek, heterotópiák esetén jön szóba palliatív lehetőségként, melyek SEEG-vel kerültek kivizsgálásra és/vagy reszektív műtét nem végezhető el [48]. Másik lehetőség a reszektív műtét előtt, a monitorizálás végén, minimálisan invazív módszerként alkalmazni, fokális epilepsziák esetén. Nem terjedt el a módszer a SEEG kivizsgálási technika alacsony reprezentáltsága és a szerény eredmények miatt – igaz a beteganyag a bonyolult terápiarezisztens fejlődési rendellenességekből került ki. Nervus vagus stimuláció A műtét során a bal nervus vagusra helyezett spirál alakú elektródával végzett stimuláció retrográd ún. nyílt stimulációs módszerrel ingereli az agyat (9.ábra). A stimulátor - amit az esetek többségében a bal infraclaviculáris fossába, subcután rétegbe helyezünk el - 1 percig van bekapcsolva és 5 percig van kikapcsolva automatikus módban. Amennyiben a beteg megérzi előre a rosszullétet, úgy egy mágnessel tudja azonnal indítani a stimulációt, 20-50%-al magasabb amplitúdóval. A magas frekvenciájú (50Hz) ingerlés a betegek 35%-ában, 50%-os komplex parciális rohamszám redukcióhoz vezetett. Alacsony frekvenciájú stimuláció (1-2Hz) a betegek 10%-ában, 80%-os rohamszám csökkenést hozott létre. Jobb oldali vagus stimuláció gyakrabban bradikardizál, ezért a bal oldali vagus stimulációja javasolt. A Cohrane adatbázis alapján fokális epilepsziák esetében első szintű, egyéb epilepsziákban

24


másodszintű evidencia támogatja használatát [49]. Jó hatást találtak a betegek hangulati életére, éberségi, figyelmi szintjére és életminőségére [50]. Hátránya, hogy nincs semmilyen prediktív adat, ami a terápia hatékonyságát előrejelezni. Nincs körülírt indikációs terület és jól definiált optimális stimulációs paraméterek.

9. ábra: Vagus ideg stimulátor sémás rajza. (forrás: www.cyberonics.com)

Cerebelláris stimuláció (vermis, interhemispheriális felszín) A nem kettős vak vizsgálatok a betegek 76%-ban mutattak javulást: 27% rohammentes lett, 44% esetében szignifikáns rohamszám csökkenés volt látható [17]. Két egymástól független kettős vak vizsgálat Van Buren [51] és Wright [52] ugyan akkor nem talált rohamszám csökkenést a stimulált és a nem bekapcsolt stimulátorral vizsgált betegek között. Több centrum közös adatait elemezve (132 beteg) Krauss és munkatársai a betegek 70%-nál találtak rohamszám csökkenést [53]. Velasco 5 beteg esetében végzett randomizált kettős vak vizsgálatot és a betegek 80%-ban talált legalább 50% vagy nagyobb rohamszám csökkenést. Az elmúlt 10 évben végzett RCT vizsgálatok bíztatóak, de a korábbi adatokat látva az eredmények még ellentmondóak. Nagyobb betegszámú randomizált kettős vak vizsgálatokra (RCT) van szükség.

25


Thalamus stimuláció: Nucleus centromedialis(CM)thalami stimuláció A legnagyobb tapasztalat ezzel a célponttal van Velascoék munkássága nyomán [54] [55] [56]. A célpont bilaterális: CM mag ventrolaterális (parvicelluláris) része. A stimuláció alternáló, a két oldalt váltva 1 perc hosszú, 4 perc szünettel, 450microsec, 130Hz, 2-5V paraméterekkel stimulálva. Az első kontrollált vizsgálat Fishertől ismert 1992-ből [57]. Velascoék 2007-ben 53 beteg stimulációját közölték. A legjobb eredményt Lennox-Gastaut szindrómában, generalizált tónusos-klónusos rohamokkal járó epilepsziákban és atípusos absance epilepsziában észlelték, míg legkevésbé hatékony komplex parciális rohamokkal járó epilepsziákban [54]. Anterior thalamus stimuláció A 17 centrumban végzett randomizált, kontrollált SANTE®(Stimulation of the Anterior Nucleus of the Thalamus) vizsgálat 2009-ben lezárult. Száztíz beteget válogattak be a vizsgálatba,

gyógyszerrezisztens

parciális

epilepsziával,

legalább

6

roham/hó

frekvenciával. A placebó oldalon a stimulátor ki volt kapcsolva. A stimulációt az alábbi paraméterekkel végezték: Amp.: 5V, Pw:90 microsec., fr.:145 Hz, 1 percig kapcsolták be a stimulátort és 5 percig volt kikapcsolva. A vizsgálat vak fázisa 3 hónapig tartott, a betegek felében volt bekapcsolva a stimulátor. Ezt követően minden betegben bekapcsolták a stimulátort és legalább 13 hónapig (13-49 hó) követték a betegeket. A kettős vak fázisban a rohamszám csökkenés 38% volt a stimulált és 14,5% a nem stimulált csoportban. A hosszú távú követés során a betegek 40%-nál volt észlelhető több mint 50%-os rohamszám csökkenés [58].

Nucleus subthalamicus (STN) stimuláció Két

pilot

vizsgálatot

publikáltak

elsőként,

2002-ben,

gyógyszerrezisztens

epilepsziákban, az STN stimulációjával. Benabid vezette Grenoble-i csoport az 5 betegből 3 esetében észlelt átlagosan 67-80%-os rohamszám csökkenést (130Hz, 90µs, 0,8-5,2V) [59], míg a clevelandi munkacsoport [60] 10Hz, 60microsec, folyamatos stimulációval az 5 betegből kettőnél észlelt szignifikáns javulást. Az azóta publikált vizsgálatok is alacsony betegszámú esetismertetések, heterogén klinikai szindrómákkal.

26


Nucleus caudalis stimuláció Chkhenkeli 57 beteg szériáját publikálta, mindkét oldalon a nucleus caudalis fejekbe helyezett elektródákat [61]. Az eredmények az alacsony 4-8Hz-es stimulációval biztatóbbnak tűntek mint a thalamus, STN és hippocampus stimuláció esetén, de a javulás mértéke nem volt kvantifikálva és a rohamok nem voltak kategorizálva. Kontrollált vizsgálatot ezzel a célponttal mai napig nem publikáltak. Egyéb célpontok, mint a locus ceruleus (2 eset) [62], corpora mamillaria (3 eset) [63] hasonlóan bíztató eredményeket mutattak, érdemi mellékhatások nélkül.

Hippocampus stimuláció Reszektív műtétre nem alkalmas temporomediális epilepsziás betegek esetében univagy bilaterális hippocampus stimulációt végeztek [64], [65]. Minden munkacsoport 5095% közötti rohamszám csökkenésről számolt be a nyílt vizsgálatok során. A többnyire alkalmazott paraméterek: 130-200Hz, 90-450µs, folyamatos vagy ciklikus módon (1perc „on”, 4 perc „off”). Velascoék a legjobb eredményt, mind rohamfrekvencia csökkenés, mind memória javulás tekintetében az MR-negatív esetekben találták, temporomediális ill. bitemporális epilepsziásoknál [64]. Wiebe munkacsoportja 2007-ben publikált RCT vizsgálata kevésbé bíztató: 15%-os javulást találtak az „on” fázisban az „off”-hoz viszonyítva és 26%-os javulást a műtét előtti állapothoz mérve [66]. Vonckék négy hetes teszt periódus után csak a szignifikáns rohamszám csökkenést mutató esetekben implantálták a stimulátor, de a placébó hatás kiszűrése így is kérdéses [65]. Closed loop (responsive) neurostimuláció Multicentrikus, randomizált, kettős vak, álstimulációs, prospektív biztonságosságot és hatékonyságot célzó vizsgálat zajlik az USA-ban, a Neuropace responsive stimulátorral. Olyan gyógyszerrezisztens fokális epilepsziás betegeken vizsgálták a módszert, akik nem voltak alkalmasak műtétre, legalább 4 parciális indulású epilepsziás rohamuk volt havonta. A technika lényege, hogy az epilepsziás fókuszba mély elektródát, vagy a felszínére subdurális elektródát helyeznek. A rohamot a koponyacsontba implantált neuropacemaker észleli. Az epilepsziás aktivitásra stimulációval válaszol a készülék. A készülék telemetrikus úton programozható. A betegnél lévő külső adat transzmitter távoli monitorizálást is lehetővé tesz, ha a beteg otthon tartózkodik. Az RCT vizsgálatot

27


megelőző állat- és humán, külső responsive stimulátorral végzett esettanulmányok bíztatóak voltak, 41%-a betegeknek egyértelmű EEG változással reagált a stimulációra. A legutóbbi 65 beteget összefoglaló vizsgálatban a KPR betegek 43%-ban, a súlyos epilepsziákban 35%-ban észleltek több mint 50%-os rohamszám csökkenést [58], [67]. Sugársebészeti módszerek Számos közlemény jelent meg gyógyszerrezisztens epilepsziával járó léziók, mint arteriovenosus malformációk (AVM), alacsony malignitású tumorok, különböző sztereotaxiás sugársebészeti módszerekkel végzett kezeléséről [68]. A rohamok száma az

estek

egy

részében

hónapokkal

később

csökkent

vagy

megszűnt.

Gyógyszerrezisztens temporális epilepsziákban ugyan a frakcionált sugárkezelés nem hozott eredményt [69], de lineáris akcelerátorral, LINAC-al vagy gamma késsel végzett sugársebészeti

beavatkozás

neuropszichológiai

deficit

után, nélkül

szignifikáns [70].

rohamszámcsökkenést

Hasonlóan

eredményesnek

találtak tűnik

a

hypothalmikus hamartomák okozta gelasticus epilepsziák gammakéssel végzett kezelése [71].

Meziotemporális

lebeny

epilepsziás

betegek

FO

elektródákkal

végzett

interhemispheriális rohamterjedésének vizsgálata - irodalmi előzmények Az irodalom áttekintése azt mutatta, hogy a meziotemporális lebeny epilepszia (MTLE) gyakran társul olyan strukturális és működésbeli eltérésekkel, melyek mindkét temporális lebenyt érintik. A kétoldali érintettséget igazolhatja a morfológiai és funkcionális MR [72]; [73]; [74], az interiktális EEG [75] és a neuropszichológiai vizsgálatok [76]. Bár a halántéklebeny epilepsziások rohamai többnyire kizárólag egyoldali indulásúak, leggyakoribb esetben ezek a rohamok

az ellenoldali

halántéklebenyre is átterjednek. Ritkább esetben a rohamok szinte egyszerre indulnak mindkét temporális lebenyből. Az egyoldali indulású rohamoknál bizonyos esetekben jól megfigyelhető az ún. flip-flop rohamterjedési mintázat, ami azt jelenti, hogy a két temporális lebenyben alternáló módon követik egymást a facilitált és szupresszált iktális kisüléssorozatok, azaz az oldalak közt felváltva zajlik a roham. A flip-flop roham valószínűleg összefüggésben van a halántéklebenyek egy érdekes tulajdonságával, miszerint, az ipszilaterálisan induló rohamok nemcsak indukálni tudják az ellenoldal

28


rohamba történő bevonódását, hanem gátolni is tudják ugyanezt [77]. A kontralaterális gátlás jelenségét mind az iktális, mind az interiktális jelenségek esetében sikerült igazolni. A felsorolt jelenségek egyértelműen utalnak arra, hogy a halántéklebenyek interakcióban állnak egymással, noha ennek a hátterében álló anatómiai pályák és a kontralaterális mechanizmusok mibenléte egyelőre nem tisztázott. Alacsonyabbrendű emlősökben a hippocampusokat a ventrális hippocampális commisura köti össze, amely homotopikus és heterotopikus módon is összekapcsolja az egyes specifikus hippocampális alrégiókat. Az evolúció folyamán a ventrális hippocampális commisura jelentősen redukálódott: főemlősökben már csak az anterior hippocampusok között vetít, emberben pedig úgy tűnik, teljesen hiányzik [78]. Ezzel ellentétben egy másik commissura, a dorzális hippocampális commissura, amely emlősökben a hippocampus properen kívüli meziotemporális területeket köti össze bilaterálisan [79]; [80], egy létező és viszonylag vastag pálya emberben is [78]. Három olyan tanulmány [78]; [81]; [82] lelhető fel az irodalomban, melyben azt valószínűsítették, hogy a halántéklebenyből kiinduló epilepsziás rohamok egy közvetlen meziotemporális pályát használva terjednek az ellenoldalra. Ezekben a vizsgálatokban a rohamok előbb vonják be a kontralaterális hippocampust és csak utána a laterális temporális kéregrészt. Spencer és mtsai [82] saját eredményeik alapján a ventrális hippocampális commissura szerepét valószínűsítik, Gloor viszont a dorzális hippocampális commissura mellett érvel, noha körültekintően megjegyzi, hogy erre vonatkozó

kizárólagos

bizonyítékot

az

intracraniális

elektródákkal

történő

monitorozások nem szolgáltathatnak [78]. Vizsgálataiban Spencer és mtsai. [82] azt találták, hogy a hippocampusból induló rohamok valamennyi esetben előbb érték el a kontralaterális hippocampust mint a kontralaterális neocortexet, esetleg egyszerre mindkettőt, de ellenoldalon a kéregre való terjedés soha nem előzte meg a hippocampusra való terjedést. Gloor viszont olyan rohamokat is leírt, ahol a kontralaterális frontális terjedés megelőzte a kontralaterális hippocampális terjedést, amely terjedési mintázatot a corpus callosumon vagy az anterior commissurán történő terjedésre utaló jelnek tekintette. Egy korábbi

29


vizsgálatban Lieb és mtsai. [83] azt találták, hogy a legtöbb meziotemporális indulású roham előbb éri el a frontális lebenyt és csak utána az ellenoldali hippocampust, amit a corpus callosumon keresztül történő terjedésként értelmeztek. Egy esettanulmányban Adam és mtsai. [84] az anterior perirhinális kérget ingerelve az ellenoldali sclerotikus hippocampusban váltottak ki nagyon rövid látenciával megjelenő utókisüléseket. Ezt a gyors ellenoldali terjedést az anterior commissurának tulajdonították. Végül, ahogy az idézett szerzők is megjegyzik, a kontralaterális rohamterjedés szempontjából további indirekt subcortikális vagy agytörzsi útvonalak szerepét sem lehet kizárni. Egyes szerzők a rohamok interhemispherikus terjedésének idejét a hippocampus strukturális változásaival próbálták összefüggésbe hozni. Lieb és Babb [85] azt találták, hogy a 20 másodpercnél hosszabb átterjedési idő gyakoribb a HS-sal jellemezhető betegeknél, viszont a hisztopatológiai elemzés során megállapított piramissejt-sűrűség és az átterjedési idő között nem volt ilyen összefüggés. Spencer és mtsai [86] ugyanakkor fordított összefüggést talált az interhippocampális terjedési idő és a hippocampus CA4 régiójára jellemző sejtsűrűség között, amely területet a gyrus dentatus kimenetét szabályzó régióként tartanak számon. Más szerzők a kontralaterális átterjedési időt a műtéti kimenetellel próbálták összefüggésbe hozni. A kontralaterális terjedés hiánya viszonylag ritka és általában kedvező prognosztikai jelnek tekinthető [87]; [88]. Az átterjedő rohamok esetében viszont a lassú kontralaterális propagáció tekinthető kedvező jelnek, összehasonlítva a gyors kontralaterális terjedéssel [87]; [89], amely gyakrabban jár együtt műtét után is fennmaradó rohamokkal. A rohamok ellenoldali terjedésének kérdése egyértelmű elméleti és klinikai jelentőséggel bír, az irodalomban mégis kevés az ilyen irányú vizsgálat.

30


Problémafelvetés 1. A temporális epilepsziák differenciáldiagnosztikájában 1990-től, a hazai „újkori” epilepsziasebészet kezdetétől, 1996-ig, szinte csak extracraniális, non-invazív módszerek álltak rendelkezésünkre Magyarországon. Ez idő alatt néhány alkalommal, magyar gyártmányú, rövidéletű subdurális elektródával történtek próbálkozások, de invazív elektródákkal végzett preoperatív kivizsgálási protokollal nem rendelkeztünk. 1996-tól, az FO technika bevezetésével,

lehetőség nyílt temporális lebeny

epilepsziákban, a non-invazív módszerekkel nem eldönthető lateralizációs és lokalizációs kérdések tisztázására temporális ill. frontotemporális epilepsziákban. 2. A meziotemporális rohamok anatómiai útvonalai és a terjedés sajátosságai, nem kellő képpen ismertek. Nem áll rendelkezésünkre megfelelő adat, hogy a terjedés sajátosságaiban látott különbségeket értelmezhessük és a klinikai paraméterekkel korreláltassuk. Ezért vetettük fel, hogy a foramen ovale elektróda ideális eszköze lehetne, a temporomediális rohamok interhemisphériális terjedésének vizsgálatára. 3. Munkánk során, a preoperatív fázisban, a másik legnagyobb problémát jelentette az implantált subdurális elektródák pontjainak pontos lokalizálása az agy felszínén. Kezdetben posztoperatív 3D MR rekonstrukciót használtunk az adott gyrus feletti elektróda pontok megjelenítésére (10.ábra). Ez azonban a posztoperatív állapotot mutatta és nem egyszer repozícionálni kényszerültünk stripjeinket, hogy az epileptológiai szempontból fontos területet lefedjük. Az irodalomban található közlemények,

mind

az

elektródák

implantációt

követő

megjelenítésével

és

lokalizációjával foglalkoznak [90]. A subdurális elektródák minimálisan invazív implantációját segítő intraoperatív navigációs módszer nem állt rendelkezésre [91]. Az epilepsziasebészeti munkám kezdetén további nehézséget jelentett a subdurális nagy gridek szövődménymentes implantációja. Szükségessé vált egy olyan implantációs protokoll

felállítása,

ami

lehetővé

tette

az

invazív

elektródák

rutinszerű,

szövődménymentes használatát. Ezért a nemzetközi irodalomban közölt eredmények, külföldi centrumokban szerzett tapasztalatok és saját műtéti elképzelésem alapján alakítottam ki a subdurális és FO elektródák szövődménymentes implantációjának protokollját [92].

31


10. ábra: Posztoperatív T1 súlyozott 3D rekonstrukciós MR: mindkét oldali interhemisfériális és parasagittális konvexitás stripek frontálisan ill. a centralis regióban. (saját anyag)

11. ábra: Jobb oldali interhemispheriális stripek a lobulus paracentralistól a precuneuson és a gyrus cinguli-n keresztül az occipitomediális felszínre fektetve (saját anyag)

32


Célkitűzések 1. Áttekinteni az FO technika általunk kialakított hazai gyakorlatát: 1.1. Az epilepsziák műtét előtti kivizsgálása során alkalmazható szemi-invazív FOEEG technika hazai gyakorlatba való bevezetését 1.2. Elemezni az FO-EEG vizsgálat sajátosságait, lehetőségeit a preoperatív kivizsgálás menetében és összefoglalni a vizsgálattal elért klinikai előnyöket, eredményeinket. 1.3. Leírni az FO elektródák használatának általunk felállított indikációit. 1.4. Ismertetni a saját fejlesztésű FO elektróda műszaki adatait. 2. Retrospektív módon elemezni a műtét előtti kivizsgálásban résztvevő skalp és foramen ovale elektródákkal monitorozott MTLE betegek rohamterjedését: 2.1. Leírni a kontralaterális rohamterjedés sajátosságait. 2.2. Kapcsolatot keresni az MTLE betegek kontralaterális terjedés mintázatai és ideje, valamint a strukturális eltérések és a műtéti kimenetel között. 3. Leírni az általunk fejlesztett elektróda implantációs módszereket és elemezni azok előnyeit 3.1. Intraoperatív

lokalizációs

technika

kifejlesztése,

minimálisan

invazív

körülmények között behelyezett subdurális strip elektródák műtét alatti, intracraniális helymeghatározása céljából. 3.2. Az invazív video-EEG monitorizálással összegyűjtött tapasztalatok alapján, a subdurális elektródák implantációjának szemiológia-specifikus protokollba illesztése 3.3. Ismertetni az intracraniális elektródák beültetésével járó szövődményeket 3.4. Ismertetni

a

subdurális

elektródák

beültetésével

elkerülésére kidolgozott sebészi protokollt.

33

járó

szövődmények


Anyag és Módszer 1. Az FO technikával vizsgált epilepsziás betegek adatai Magyarországon 1996. november 18-a óta végzünk foramen ovale (FO) elektródákkal epilepsziasebészeti kivizsgálást. Az általam vizsgált és műtött összes epilepszia sebészeti eset (242) mintegy 28%-ánál, 64 betegnél volt szükség FO elektróda beültetésére. A betegeket az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetben, később pedig az Országos Idegtudományi Intézetben és a Szt. István Kórházban működő epilepszia központokban video-EEG monitorizáltuk. Az 1. táblázat foglalja össze a Fővárosi Kooperatív Epilepsziasebészeti Munkacsoport által FO elektródával vizsgált betegek demográfiai adatait. A 64 beteg adatainak feldolgozása során 10 betegről nem sikerült elégséges adatot gyűjteni. Így 52 beteget vontunk be a vizsgálatba. Ezek közül 43-nál alkalmaztuk az FO elektródát lateralizáció eldöntése céljából, mely a legfőbb indikációja is

egyben

az

elektróda használatának. A

monitorozott

betegek

kivizsgálásának eredményeit együtt, valamint több különböző szempont szerint alkotott csoportokra osztva, elemeztük a foramen ovale elektródákkal végzett long-term videóEEG szerepét egy esetleges reszektív műtéti indikáció eldöntése szempontjából. A szemi-invazív FO elektróda felépítése FO elektródákkal végzett videó-EEG monitorizálás céljából az elmúlt 13 évben 4 elektródatípust használtunk. Először a zürichi egyetemen Sandro Moser elektromérnök által tervezett és gyártott négy pontos elektródát használtuk [93]. Az elektróda egy teflon bevonatú helikális szerkezetű 0,1143 mm átmérőjű ezüstszál. Az ezüstszál egy 0,1mm átmérőjű rozsdamentes acél gerincre van feltekerve négy helyen. Ezek az elektróda kontaktusai egymástól 15mm-re lévő 5mm hosszú kontaktusok. A külső átmérője ezeknek a helikális kontaktusoknak 0,33mm. Így a kontaktus teljes felülete 5,18mm². A kontaktusoknál az ezüstszálról le van olvasztva a szilikon szigetelés és galvanizált módszerrel kloridizált a felszíne. Az elektródák ellenállása 200 és 700 ohm között van, míg a DC (direct current) offset potenciál 2mV. A disztális vége az elektródának a teflon tubusba van hegesztve, átmérője 0,6mm. Az arcbőrből közel 20cm hosszan kilógó ellenoldali vég egy négykontaktusú konnektorban végződik. Az elektróda behelyezést követően a tű eltávolítása így nem lenne lehetséges a tű lehúzásával. Ezt úgy oldották meg, hogy a tű hossztengelyében egymással szemben lévő

34


oldalon meggyengítették az anyagot és így hosszában széttörhető fém kanül a tű hüvelye. (Medialimed SA,CH-1604 Puidoux) A 18G kanül külső átmérő 1,23mm, belső átmérő 0,93mm. Jelenleg az AdTech cég FO elektródáit használjuk, aminek külső átmérője, 1,1mm és 17G kanülön keresztül implantáljuk. 1. táblázat: Foramen ovale elektródával 1996-2009 között vizsgált betegeink adatai. Életkor

Epilepszia kezdete

Epilepszia fennállásának időtartam a vizsgálatig

Epilepsziás roham típusa

Epilepszia lokalizációja

AV

22

10

12

KPR

T

BBH

36

24

12

KPR

T

BI

36

24

12

KPR

T

BB

16

9

7

KPR

T

CA

27

26

1

KPR

T

DKI

29

6

23

KPR

T

EJ

50

19

31

SPR

T

FT

30

11

19

KPR

T

GP

41

13

28

KPR

T

GF

61

12

49

KPR

T

GE

31

10

12

KPR

T

HJ

25

18

7

KPR

T

HA

27

10

17

KPR

T

HME

32

2

30

KPR

T

KZ

36

33

3

KPR

T

KK

44

22

22

KPR

T

KR

21

5

16

KPR

T

KT

38

12

26

KPR

T

KEA

31

23

8

KPR

T

KA

31

14

17

KPR

T

KZS

31

24

7

KPR

T

KM

29

13

16

KPR

T

KI

48

6

42

KPR

T

KJ

49

22

27

KPR

T

KA

34

12

22

KPR

F

LG

51

44

7

KPR

T

MZ

40

13

27

KPR

T

NP

13

4

9

KPR

T

NL

35

7

28

KPR

T

NI

52

n.a.

n.a.

n.a.

OCG

41

27

14

KPR

T

PB

42

22

20

KPR

T

PJ

44

20

24

KPR

T

PS

50

n.a.

n.a.

n.a.

PST

36

30

6

KPR

TF

PI

40

17

23

KPR

T

Beteg Azonosító

35


1. táblázat folytatása: Foramen ovale elektródával 1996-2009 között vizsgált betegeink adatai. Életkor

Epilepszia kezdete

Epilepszia fennállásának időtartam a vizsgálatig

Epilepsziás roham típusa

Epilepszia lokalizációja

PZ

32

13

19

KPR

T

PO

28

16

12

KPR

TT

RZ

29

11

18

KPR

T

SE

55

2

53

KPR

T

ST

45

18

27

KPR

T

SCE

29

21

8

KPR

T

STI

45

30

15

KPR

T

SA

27

13

14

KPR

T

SAN

18

15

3

KPR

T

SM

46

30

16

KPR

T

SI

39

30

9

KPR

T

SAE

28

13

15

KPR

T

SL

56

8

48

KPR

T

SIS

31

12

19

KPR

T

TK

44

6

39

KPR

T

TO

21

1

20

KPR

T

TK

45

37

7

KPR

T

TT

22

19

3

KPR

TP

TZ

24

13

11

KPR

T

VA

22

15

7

KPR

T

VG

41

3

38

KPR

T

VJ

33

8

24

KPR

T

VGA

27

11

16

KPR

T

VJ

32

28

5

KPR

T

VKA

30

8

22

KPR

T

VLE

30

25

5

KPR

T

WI

49

22

27

KPR

T

Átlag:

35.3

16

18

Beteg Azonosító

36


Az FO elektróda implantációjának, explantációjának módszertana Az elektródát endotracheális narkózisban helyezzük be a koponya űrbe, mert a foramen ovalen kilépő nervus mandibularis megszúrása ill. a Gasser dúcban a manipuláció igen fájdalmas.

12. ábra: Intraoperatív kép FO elektróda implantáció során, az elektródák még nincsenek rögzítve az arc bőréhez. A hosszában eltörhető tű eltávolítása látható.

A beteg háton fekszik, a Härtel koordinátáknak megfelelően szúrjuk meg a foramen ovelét, (pupilla mediális sík, koponya bázis sík, tragus előtt 2cm-rel a koronális sík metszéspontja) ügyelve, hogy ne szúrjuk át a bucca nyálkahártyáját (12.ábra). A tűt addig toljuk előre képerősítő kontroll mellett oldal koponya rtg. képen ellenőrizve a tű helyzetét, amíg nem érezzük, hogy átlépünk a durán. Ez nem minden esetben, de néha egy kis zökkenéssel jár. Ha ezt nem lehet érezni először a clivus síkjában állunk meg.

37


13. ábra: FO elektródák antero-posterior, oldal irányú és koponya bázis felőli posztoperatív röntgen képe.

A mandrint kihúzva a tűből, ha a subarachnoidális térben van a tű vége, víztiszta liquor vagy kissé véres liquor ürül. Utóbbi vénás vér, valószínűleg a durából, klinikai jelentősége nincs, posztoperatív CT-n nem látható. Ezt követi a 0,9mm átmérőjű elektróda felvezetése a clivus síkjáig. Ha azonnal felvezethető az elektróda, általában hátra toljuk a cysterna quadrigemináig, itt kezd az agytörzs mögött mediál felé fordulni. Ha nem jutottunk be a subarachnoidális térbe, tovább toljuk a tűt, ha kell akár 1-1,5cmel meghaladva a clivus síkját. Ezt követően vagy lehúzzuk a tűket az elektródákról vagy ha az elektróda disztális végén előregyártott fix konnektor van, hosszában eltörjük a tűt, és úgy távolítjuk el. Ezután az elektródákat kissé visszahúzva, végleges pozíciójukban rögzítjük úgy, hogy az elektródákkal hurkot képezünk az arcon és három-három csomós öltéssel rögzítjük az arc bőréhez. Figyelni kell, nehogy elvágja a kábelszigetelést a varrófonál, ezért a rögzítés helyén Mefix vagy ezzel azonos minőségű ragasztó anyaggal fedjük az elektródák kábeleit. A videó-EEG monitorizálás alatt a beteg antibiotikum profilaxist kap, (Amoxicillin+Klavulánsav 3x375mg). A műtétet és a monitorizálás követően röntgen vizsgálat szükséges az elektródák helyzetének ellenőrzése céljából (13.ábra). Az elektróda eltávolításához nem szükséges narkózis. Egyszerűen átvágva a kiöltéseket kihúzzuk az elektródákat. A Gasser dúcon áthaladó négy fém kontaktus villanyozó fájdalmat vált ki néhány másodpercre, de erre a beteget előre felkészítjük. Utána néhány percig komprimálni kell az arc bőrén a nyílást, mert átmeneti liquor csorgás vagy vénás szívrágás előfordulhat.

38


2. EEG regisztráció módszere temporális rohamterjedés vizsgálatok során Az FO elektródákkal végzett rohamterjedések elemzését egy 47 beteg rohamfelvételeit tartalmazó adatbázisra alapoztuk. Ez az adatbázis ugyanabból a 64 beteget tartalmazó mintából származik, mint az FO elektródák klinikai hasznát elemző vizsgálatunk, de ebben a vizsgálatban a rohamok terjedését előtérbe helyező szempontrendszert alkalmaztunk a betegek kiválasztása során. Ezek a betegek valamennyien műtét előtti kivizsgálásban résztvevő, farmakorezisztens, feltételezett temporális epilepsziás betegek voltak, akiknél szemi-invazív FO elektródák beültetésére került sor. A betegek 1998 és 2007 között két budapesti epilepszia centrumban (az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet Juhász Pál Epilepszia Centrumában és a Szent István Kórház Epilepszia Centrumában) kerültek több mint 48 órás (long-term) videó-EEG vizsgálatra.

Betegek A 47 betegből azt a 20 beteget vontuk be a vizsgálatba, akik megfeleltek a következő kritériumoknak (2.táblázat): Beválogatási kritériumok 1. Kizárólag meziotemporális indulású rohamokat mutató betegek 2. Betegek, akiknél a rohamok túlnyomó többségükben nem maradnak a kiindulási helyre lokalizáltak, hanem az ellenoldali meziotemporális régióra is terjednek 3. MR-rel igazolt extratemporális epileptogén lézió hiánya Kizárási kritériumok 1. Szimultán rohamindulás az ipszilaterális FO és skalp elektródákban 2. Szimultán rohamindulás a jobb és bal FO elektródákban 3. Olyan betegek, akik olyan rohamokat is mutattak, ahol a rohamindulást nem lehetett egyértelműen lokalizálni A beválogatott betegek rohamait áttekintve a további elemzésből kizártuk azokat a rohamokat, ahol 1. A rohamindulás és a kontralaterális terjedés időpontjait nem lehetett precízen meghatározni

39


2. A skalpra történő rohamterjedés időpontjait nem lehetett precízen meghatározni A vizsgálatba bevont betegek átlagos életkora 36±7,7 év volt, az epilepszia életkori kezdete 19±6,8 év az epilepszia fennállásának ideje 16,9±8,7 év volt. A műtéti kimenetelre vonatkozó adatok, minden betegnél egyformán, a 2 éves utánkövetéses állapotra vonatkoznak. A 20 beteg közül 13-nál történt epilepsziaműtét (standard anteromediális temporális lobectómia). A műtétet követő két éves utánkövetésnél közülük 7-en voltak rohammentesek (Engel I), míg 6 betegnek fennmaradtak a rohamai (Engel II, III vagy IV). Hét betegnél kétoldali independens rohamindulást állapítottunk meg, ami miatt ezeknél a betegeknél a temporális epilepsziaműtét nem volt indikálható. A temporális protokoll szerint készített nagyfelbontású MR felvételek 13 beteg esetében mutattak meziotemporális struktúrális eltérést: 9 betegnél hippocampális sclerosis, 4 betegnél pedig meziotemporális dysgenesis volt megállapítható. Hét beteg esetében negatív volt az MR. 2. táblázat: Az interhemispheriális rohamterjedés vizsgálatokba beválogatott 20 beteg epileptológiai adata.

EEG regisztráció A betegek videó-EEG monitorozása Brain Quick System 2 ill. System98 (Micromed, Mogliano Veneto, Olaszország) rendszerével történt. Az alkalmazott FO elektródák részletes leírását a fejezet kezdetén ismertettük. Behelyezés után az FO elektródák koponyán belüli megfelelő elhelyezkedését A-P, oldal irányú és koponya bázisra döntött röntgenfelvételekkel, koponya CT-vel, ill. eleinte, néhány betegnél MR vizsgálatokkal ellenőriztük (14.ábra).

40


14. ábra: Az implantált FO elektróda röntgen (a: laterális, b: koronális) és T2 súlyozott MR képei (c: axiális, d: koronális). A nyilak az FO elektródákra mutatnak.

Az Ag/AgCl skalpelektródák (Fp1, Fp2, F3, F4, F7, F8, T3, T4, C3, C4, T5, T6, P3, P4, O1 és O2) a nemzetközi 10-20 rendszer szerint lettek elhelyezve. (15.ábra) Ezen kívül, EOG (elektrookulográfia), EMG (elektromyográfia) és EKG (elektrokardiográfia) elektródákat rögzítettünk. Az EEG regisztráció során az összes csatornából érkező jelet vertex referenciában rögzítettük. Az EEG felvételek szemrevételezéséhez és elemzéséhez bipoláris referenciát alkalmaztunk.

41


15. ábra: Montázs FO elektróda használatakor kombinálva a10-20 skalp rendszerrel

Rohamelemzés A rohamok elemzése több gyakorlott epileptológus, elektrofiziológus konszenzusának alapján történt. A rohamokat először a beválogatási és kizárási kritériumoknak való megfelelés szempontjából ellenőriztük. A beválogatott rohamoknál ezután megjelöltük a rohamindulást az ipszilaterális és kontralaterális FO és skalp csatornákban. Ugyanazon az oldalon, ha különbség volt a szomszédos elvezetések (szomszédos FO csatornák vagy a szomszédos skalpcsatornák) között, azt a csatornát vizsgáltuk, amelyikben először volt azonosítható az induló rohamminta. Rohamindulásnak a megelőző és háttértevékenységtől elkülöníthető, lokalizált és ritmikus aktivitás első jelét tekintettük. Minden roham esetében meghatároztuk az FO elektródák közötti terjedési időt (inter-FO propagációs idő: IFP idő), melyet az iktális minta ipszilaterális és kontralaterális FO elektródákban történő megjelenése közti időintervallumként definiáltunk. Az IFP idő meghatározását két példával szemléltetjük (16. és 17. ábrák). A további elemzésekhez az egyes rohamokhoz tartozó terjedési időket betegenként is átlagoltuk. A kontralaterális FO és skalp elektródák bevonódásának sorrendje szerint a rohamokat két csoportra osztottuk. Az I. típusba soroltuk azokat a rohamokat, ahol az iktális minta előbb jelent meg a kontralaterális FO csatornákban és csak később terjedt a

42


kontralaterális skalpra. I. típusba soroltuk továbbá azokat a rohamokat is, ahol a kontralaterális FO-ra való terjedést követően a roham nem jelent meg a kontralaterális skalpon. A II. típusba azokat a rohamokat soroltuk, amelyeknél a kontralaterális skalpra való terjedés megelőzte a kontralaterális FO-ra való terjedést, illetve azokat a rohamokat, ahol a kontralaterális FO-ra és skalpra történő terjedés egyidejű volt. Az I és II. típusú rohamterjedési mintázatokat a 16. és 17. ábrák példái szemléltetik. A betegeket, jellemző rohamterjedési mintázatuk alapján szintén I. és II. típusokba soroltuk.

16. ábra: I. típusú rohamterjedési mintázat: A számozott nyilak mutatják a roham terjedését az egyes FO és skalp kontaktusok között. Az I. típusú rohamoknál a kontralaterális FO elektródán (2-es nyíl) előbb jelenik meg a rohammintázat, mint a kontralaterális skalp elektródákon (3-as nyilak). A pontozott vonal mutatja a roham terjedés idejét, az ipszilaterális FO elektródáról a kontralaterálisra (IFP idő). jfo1-4-ig a jobb oldali foramen ovale elektródákat jelzi. bfo 1-4 bal oldali foramen ovale elektródákat jelzi. Az erősítés a skalp és az FO elvezetések között különböző.

43


17. ábra: II. típusú rohamterjedési mintázat: A II. típusú rohamoknál a kontralaterális skalp elektródákon (3-as nyíl) előbb jelenik meg a rohammintázat, mint a kontralaterális FO elektródán (4-es nyíl). fo 1-4 jobb oldali, fo5-8 a bal oldali foramen ovale elektródákat jelzi. IFP idő: FO elektródák között mért terjedési idő.

Az egyszerűsítés kedvéért eltekintettünk az ipszilaterális skalp elektródák szerepének vizsgálatától, mivel ebben a vizsgálatban a kontralaterális terjedésre koncentráltunk és ebből a szempontból az ipszilaterális skalpra való terjedést elhanyagolhatónak véltük. Ugyanis, abban az esetben, ha a roham előbb terjed a kontralaterális FO csatornákra és csak ezután az ipszilaterális skalpra, akkor nyilvánvaló, hogy ebben a kontralaterális terjedésben nem volt szerepe az ipszilaterális skalpnak. Az az eset viszont, amikor a roham előbb terjed az ipszilaterális skalpra és csak ezt követően a kontralaterális FO csatornákra, nem informatív a kontralaterális terjedés szempontjából, mivel a roham két irányban is terjedhet egymástól függetlenül. A teljesség kedvéért azonban itt megjegyezzük, hogy az általunk vizsgált rohamok esetében mindkét előbb vázolt sorrend előfordult.

44


Statisztikai elemzés Az I. és II. típusba sorolt rohamok és betegek átlagos IFP idejét t-teszttel hasonlítottuk össze. A betegek MR adatait „MR negatív” és „MR pozitív” kategóriák szerint vizsgáltuk. Az „MR pozitív” csoportba a HS és különböző meziotemporális dysgenesisek kerültek. Az „MR pozitív” és „MR negatív” csoportba sorolt betegek átlagos

átterjedési

idejét t-teszttel

hasonlítottuk össze. A műtéti

kimenetel

szempontjából szintén két csoportra osztottuk a betegeket. Az egyik csoportba kerültek a kétéves követésnél rohammentes betegek, a másikba pedig a kétéves követésnél rohamozó betegek és azok, akiknél a kétoldali rohamindulás miatt elvetettük a műtét lehetőségét. A műtéti kimenetel és a betegtípus (I. ill. II. rohamterjedési típus) kategórikus változói közti interakciót a Fisher exact teszttel vizsgáltuk. Ugyanezzel a statisztikai teszttel ellenőriztük a betegtípus és az MR változók közti interakciót.

45


3. Idegsebészeti módszerek 3.1. Neuronavigációval és képerősítővel asszisztált strip beültetés módszertana A non-invazív kivizsgálás adatainak birtokában lateralizáltuk a rohamindító zónát és az oldalon belül azt a régiót, ahol feltételeztük, hogy a roham indul és a terjedés zajlik. Ez azért szükséges, hogy megtervezzük az stripek helyét a cortexen. A neuronavigációhoz a BrainLab Vector Vision neuronavigációs készüléket használtuk (BrainLab Medizinische Computersysteme GmbH).

Az intraoperatív röntgenfelvételek a

Syremobil 2000 Siemens készülékkel készültek (18.ábra).

18. ábra: Neuronavigáció és röntgen képerősítő együttes használata invazív elektródák implantációjakor: műtői elhelyezkedés

Az MR képeket közvetlenül a műtét előtti órákban, 1,5-T Siemens Somatom Symphony készülékkel készítettük MR kompatibilis, a beteg fejbőrére ragasztott navigációs jelekkel. A képeket Digital Imaging and Communication in Medicine formátumban küldtük át helyi hálózaton belül a műtőben elhelyezett navigációs készülékre. A beteg koponyáját Mayfield fejtartóban rögzítettük. Rutin regisztrációs módszer után a beteg agyának felszíni anatómiája tökéletesen megjeleníthető volt a navigációs mutató pálca segítségével a zárt koponya mellett is. Meghatároztuk zárt koponya mellett a behatolás helyét és az elektróda végének a helyét a beteg agykérgén. Ezt követően fúrt lyukat helyeztünk fel a beteg koponyájára és duranyitás után, a subdurális csíkelektródát becsúsztattuk a navigációs mutató pálcával kijelölt célpont irányába. Ekkor röntgen képerősítővel jól látható a rozsdamentes acél navigációs mutató pálca és a platina vagy

46


rozsdamentes acél kontaktusokat tartalmazó csíkelektróda. Az elektródát addig toltuk előre, amíg el nem érte a röntgen képen azt a pozíciót, amit a neuronavigációs mutató pálcával meghatároztunk az agykérgen(19.ábra).

19. ábra: Neuronavigáció és röntgen képerősítő-asszisztált strip implantáció a bal temporális lebeny köré és interhemispheriálisan limbikus epilepsziás rohamok monitorizálása céljából.

A módszer lényege, hogy a navigációs mutató pálca, mind a neuronavigációs készülék infravörös kamerái, mind a röntgen készülék számára látható (20.ábra). Így a fém tartalmú tárgy helyzete -pl. elektróda hozzá pozícionálva navigációs pálcához - akkor is meghatározható a koponyán belül, ha a minimálisan invazív szempontokat figyelembe véve, úgy juttatjuk be a koponyába, hogy eltűnik a műtéti feltárásban és a koponya csont ill. a dura alatt.

20. ábra: Interhemispheriális kétsoros strip implantáció, három képalkotó modalitással egy időben rögzített fázisa A: a navigációs pálca intraoperatív helyzete, B: a navigációs mutató pálca a neuronavigációs készülék képernyőjén az SMA–ra mutat. Ezt a területet az elektródának fedni kell C. Intraoperatív rtg felvétel, melyen látható az elektródasor és a navigációs mutató pálca, ami az SMA terület fölött van és a felső elektródasor 2. pontjára mutat. Ez a helyzet látható az intraoperatív fotón is.

47


.

21. ábra: Occipitális fúrt lyukból bejuttatott stripek az occipitális lebeny köré komplex parciális rohamokkal járó posterior epilepsziában. A neuronavigációs képernyőn a navigációs pálca az 5. elektródára mutat, de ezzel a modalitással az elektróda nem látható csak a navigációs pálca és a beteg agya. Az oldal röntgen képen változatlan műtéti helyzetben, az elektróda és navigációs pálca együtt látható. Nyíl jelzi a neuronavigációs pálca végét.(saját publikált anyagunkból)

48


22. ábra: A 21. ábrán látható betegnek a posztoperatív T1 súlyozott koponya MR axiális képe. A nyíl az occipitális pólus alá bejuttatott strip 4. elektródáját mutatja. A 3D rekonstrukciós képen – csak úgy, mint a 21. ábra oldal irányú röntgen képén – látható, hogy a 4. elektróda pont már a lebeny alá kerül. A 8 pontos stripek csúcsa mindig az 1. elektróda pont. (saját anyagunkból)

Az implantációt követően, rutinszerűen végeztünk közvetlen posztoperatív röntgen vizsgálatot az elektródák helyzetének dokumentálására. A videó-EEG monitorizálás végén a röntgenvizsgálatot megismételtük az esetleges elektróda elmozdulás ellenőrzése céljából és ezt követően mindig készült koponya MR vizsgálat az elektródák helyzetének a felszínhez viszonyított lokalizációja miatt (22. ábra). A platina elektródák kevesebb, a rozsdamentes acél elektródák markánsabb zajt keltve a mágneses térben, jól ábrázolódtak a felvételeken. Ezt követően 3D rekonstrukciót végeztünk az elektróda helyének dokumentálása és a műtéti terv elkészítése céljából. A liquorvesztés okozta elmozdulás („brain shift”) nem alakult ki és nem befolyásolta a navigáció pontosságát, mert nem nyitottuk meg az arachnoideát ill. a monitorizálás végén készült az MR, így ha vesztettünk is volna liquort, a minimum egy hetes, de inkább hosszabb monitorizálási idő alatt a liquor pótlódott.

49


3. táblázat: Neuronavigációval és röntgen képerősítő segítségével implantált, subdurális elektródákkal vizsgált betegek adatai

50


Eredmények 1.1. Az FO technika bevezetése a hazai gyakorlatba 1996 és 2009 között 242 epilepsziasebészeti beavatkozást végeztünk, 190 beteg esetében. A beavatkozások közül 145 epilepsziaműtétet és 97 invazív elektróda implantáció volt. Ezek közül 71 elülső temporális lobectómia, 3 szelektív amygdalohippocampectómia

és

39

topectómia,

ill.

epilepszia

indikációval

lézionectómia, 3 calloso-comissurotomia és 29 VNS implantáció volt. A 97 invazív monitorizálás során, 64 esetben foramen ovale elektródákat, 43 esetben subdurális elektródákat használtunk. Tíz esetben kombináltuk az FO és a subdurális elektróda típusokat (23. ábra). Százharmincegy FO elektródát, 104 stripet és 18 gridet implantáltunk.

23. ábra: Posztoperatív rtg. oldal felvétel. FO elektródákkal és stripekkel kombinált monitorizálás komplex parciális epilepsziás rohamok esetén. A képen látható legfelső elektróda sor az interhemispheriumban van. Az intenzívebb röntgen árnyékot adó stripek rozsdamentes acél elektródákat tartalmaznak, a halványabbak a platina elektródák.

Az FO elektróda technika bevezetésével lehetőség nyílt, a temporomediális struktúrák szemi-invazív módszerrel történő EEG monitorizálására hazánkban is. Anatómia vizsgálataink, a koponya rtg, CT és MR képek elemzése, illetve az intraoperatív szituáció vizsgálata azt igazolták, hogy az FO elektróda nem a középső skálában, hanem a tentorium szél alatt lép ki a Gasser dúcból és a cisterna ambiens inferioron keresztül

51


antero-laterális irányból halad felfelé postero-mediális irányba a cisterna ambiens superiorba, ill. ha tovább toljuk a cisterna quadrigeminába kanyarodik mediál felé. Egyik betegünknél lehetőség nyílt a monitorizálás végén az azonnali műtétre és az elektródát helyben hagyva végeztük el az elülső temporális lobectómiát. Így megfigyelhető volt a fent leírt anatómiai szituáció. Ilyen adatokról az irodalom nem számol be. Csak non-invazív képalkotó vizsgálatokkal lokalizálták eddig az FO elektródák helyzetét [94]. 1.2.1. Az FO ovale elektródával végzett vizsgálatok elemzése, a reszektív műtéti indikáció felállítása szempontjából Az MR vizsgálattal igazolt lézió, és a skalp EEG alapján felállított rohamindító zóna lateralizációja és lokalizációja szerint csoportosítottuk a betegeket, és azt vizsgáltuk, hogy egymásnak ellentmondó vagy nem meggyőző adatok esetében az FO elektróda hány esetben döntötte el a tényleges rohamindító zóna helyét és ez alapján hány betegnél lehetett műtétet javasolni. Ezt követően vizsgáltuk a műtéten átesett betegek között az Engel felosztás szerinti rohamkimenetelt. Négy csoportba osztottuk a betegeket, lézió és rohamkezdet szempontjából (4. táblázat). A vizsgálatba került 43 betegből 12 betegnek volt unilaterális léziója és 5 betegnek bilaterális léziója (kétoldali HS). 12 betegnél nem volt MR-rel igazolt lézió, ők képezték a harmadik csoportot. A negyedik csoportba került az a 14 beteg, akiknél a léziótól függetlenül skalp elektródákkal végzett long-term videó-EEG monitorizálás során independens bilaterális rohamkezdetet találtunk 4. táblázat: MR morfológia, skalp EEG és FO EEG összehasonlítása a pacemaker zóna lokalizációja és a műtéti kimenetel szempontjából MR/skalp EEG/ unilat bilat Utánkövetés n műtét E:1 E:2 E:3< rohamindulás (RI) RI/FO RI/FO (év) 1. Unilat. lézió, skalp 10 2 10 2-10 8 2 0 EEG nem lat. vagy 12 contralaterális 2. Bilaterális HS, 4 1 3 2-5 3 0 0 skalp EEG nem lat. 5 vagy lateralizál 3. Nincs lézió, EEG 12 12 0 9 2-10 5 3 1 nem lat. vagy lat. 4. Bilat. independens 14 1 13 2 5-10 0 1 1 rohamkezdet (skalp) 43 27 16 24 2-10 16 6 2 Összesen: RI: rohamindulás, unilat RI/FO: unilaterális rohamindulás az FO elektródákon, bilat. RI/FO: bilaterális rohamindulás az FO elektródákon, E-1:Engel 1 műtéti kimenetel, E-2:Engel 2 műtéti kimenetel, E-3<: Engel 3 és annál rosszabb műtéti kimenetel

52


A 43 beteg közül, 42 esetében az FO elektródákkal végzett hosszú távú videó-EEG monitorozás után sikerült döntést hozni az esetleges műtét elvégzéséről, vagy kontraindikációjáról és csak egy esetben kellett további vizsgálatokat kérni a műtéttel kapcsolatos végleges döntés meghozatalához. Összesen 24 betegnél döntöttünk a műtét mellett, mert egyértelműen sikerült bizonyítani az egyoldali temporális rohamkezdetet, illetve egy betegnél, a bizonyított kétoldali hippocampális sclerosis ellenére, a bal túlsúlyú interiktális elektromos tevékenység, a súlyos roham szemiológia és a beteg motiváltsága miatt elvégeztük a bal oldali elülső temporális lobectómiát. A többi esetben a bizonyított kétoldali rohamkezdet miatt a műtét elvégzése kontraindikált volt, ezért konzervatív terápia mellett döntöttünk. Legjobb

eredményt,

a

bilaterális

hippocampális

sclerosissal,

de

unilaterális

rohamkezdetű temporális epilepsziával rendelkező betegek csoportjában értünk el, ahol mindhárom műtött betegünk Engel 1 rohamkimenetelű, még 5 évvel a műtét után is. 80%-os rohammentességet mutatnak az eredmények az unilaterális lézióval rendelkezők között is, ami kiemelkedő az irodalmi adatok tükrében. Eredményeink nem ennyire jók a nem léziós, vagy a bilaterális rohamindulást mutató csoportokban, de a nem léziós csoportban elért 56%-s rohammentesség, az irodalomban publikált eredmények felső szegmensében helyezkedik el, különösen, ha figyelembe vesszük, hogy a publikációs gyakorlat az Engel 1 és 2 csoportba tartozó betegeket összevonva, kedvező („favorable”) rohamkimentel néven említi. A bilaterális HS-s, de bal elülső temporális lobectómián átesett betegnél sikerült némi rohamszám csökkenést elérni, de ez nem szignifikáns. Az egész csoportra nézve elért 67%-os Engel 1 rohamkimenetel nem marad el a nemzetközi irodalomban publikált adatoktól.

1.2.2. Temporális lebenyen belüli rohamindító zóna lokalizációja ill. temporális vs. extratemporális rohamindító zóna differenciálása FO elektródák segítségével Az FO elektróda, a temporomediális rohamindulás lateralizációján kívül, a pacemaker zóna lokalizációjára is alkalmas skalp elektródákkal, a temporális lebenyen belül. Differenciálni lehet a temporomediális és a temporolaterális rohamindulást. Ezen túl lehetőséget biztosít a temporomediális és az extratemporális rohamindulás ill. zajlás elkülönítésére komplex parciális rohamokkal járó epilepsziákban.

53


A beteganyagunkban összesen 20 olyan beteg volt, akiknél a lateralizáció kérdésen kívül a lokalizáció is kérdés volt vagy kizárólag a lokalizáció miatt történt az elektróda beültetése. Ebből 10 betegnél temporális laterális neocortikális rohamindító zóna lehetősége merült fel, részben a laterális neocortikális lézió miatt (8 beteg), két esetben a skalp EEG alapján látott temporolaterális elektromos epilepsziás aktivitás miatt. Ezeknél a betegeknél a temporális lebenyen belüli medio-laterális roham indulás differenciálása céljából kellett a foramen ovale és skalp elektródák segítségével választ keresnünk a valós rohamindító zóna helyére. Ebben a betegcsoportban a műtéti eredmények - az irodalomnak

megfelelően

-

elmaradtak

az

általunk

műtött

MTLE

esetek

rohamkimenetelétől, de így is két betegünk Engel 1 csoportba tartozik, tehát teljesen rohammentes és 4 betegnél fordulnak elő a korábbinál lényegesen enyhébb lefolyású és ritkább rohamok. Egy betegnél csak rohamszám csökkenést tudtunk elérni (5. táblázat). Az extratemporális betegcsoportba azok tartoztak, akiknél vagy a skalp elektródás kivizsgálás, vagy egy MR-rel igazolt lézió, vagy a klinikum alapján extratemporális rohamindító zónát feltételeztünk, HS vagy temporomediális rohamzajlás mellett. Két esetben ún. „kettős patológia” alapján merült fel az extratemporális epileptogén zóna gyanúja, mert az egyik morfológiai lézió extratemporálisan helyezkedett el. Nyolc betegünknél merült fel a frontális lebeny és két betegnél a parietális lebeny érintettsége. Öt esetben az MR negatív volt, ezeknél a betegeknél elsősorban a skalp EEG vizsgálatok tették szükségessé az FO elektródák használatát (5. táblázat). Tízből kilenc betegnél az FO elektróda egyértelműen lateralizált valamelyik oldalra és hét esetben differenciálta az extratemporális indulású epilepsziát, a temporomediális epilepsziától. Négy esetben temporális, 2 esetben extratemporális reszekciót végeztünk. Egy esetben a temporális reszekciót éber állapotú betegen, helyi érzéstelenítésben, a domináns oldalon, a Labbé mögötti parietális topectomiával és Morell-féle subpiális transzszekcióval egészítettük ki, intraoperatív stimulációval térképezve fel az elokvens területeket. A fenn maradó két betegnél az FO elektróda segítségével bizonyítást nyert az extratemporális epileptogén zóna, mert ezeknél az iktális elektromos tevékenység a skalpon frontálisan előbb jelent meg, mint az FO elektródákon, így temporális reszekció nem jöhetett szóba. Lézió és megfelelő mennyiségű konkordáns adat hiányában az extratemporális epilepszia műtétet elvetettük. A rohamkimenetel ebben a csoportban a

54


várakozásoknak megfelelően ritkán mutatott teljes rohammentességet, de az esetek több mint 70%-a, Engel 2 kimenetellel bír, ami jó eredménynek számít ebben a komplex csoportban. 5. táblázat A temporális és extratemporális pacemaker zóna lateralizációja és lokalizációja Post FO: FO regisztrációval igazolt unilaterális vagy bilaterális rohamindulás Post FO Post FO Utánkövetés Kategória n Műtét E:1 E:2 E:3< n.a. unilaterális bilaterális (év) Temporális 10 9 1 8 2-10 2 4 1 1 Extratemporális 10 9 1 7 2-10 1 5 1 v.s. temporális Összesen 20 18 2 15 2-10 3 9 2 1

1.3. Az FO elektróda használatának indikációi Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy sikerült a 64 beteg vizsgálata során felállítani saját gyakorlatunk számára az FO elektróda használatának indikációit: -

A rohamindító oldal lateralizációja

-

A mediobazális rohamindulás és laterális neocortikális roham indulás differenciálása (lokalizáció)

-

Temporomediális és extratemporális KPR differenciálása

-

Independens bilaterális rohamindító zóna igazolása

-

A rohamindító zóna pontosabb elhelyezkedésének tisztázása az antero-posterior tengely mentén

-

A mediobazális struktúrák szerepének tisztázása a rohamterjedésben temporális és extratemporális epilepsziákban egyaránt

1.4. Hazai fejlesztésű FO elektróda Mivel a zürichi egyetemen az elektródák gyártása 1998-tól megszűnt, más gyártók csak igen magas áron adtak el elektródákat, és az invazív kivizsgáláshoz szükséges elektródákat nem téríti a biztosító Magyarországon, saját FO elektróda fejlesztésbe kezdtünk. (Erőss-Papp elektróda). Az általunk kifejlesztett szintén helikális típusú 4 kontaktussal rendelkező elektróda 0,04mm platina- irridium szál, 90 helikális menetét tartalmazta a kontaktusoknál (24.ábra). Az FO elektróda anyaga egy implantátum minőségű 40cm hosszú polyimid

55


cső (Microlumen USA). Ennek külső átmérője 0,36 mm, belső átmérője 0,31 mm. Ezen belül foglal helyet, egy 0,25 mm átmérőjű, monofil, polipropilén sebvarró fonal, amelynek két végén egy-egy félgömb foglal helyet abból a célból, hogy a polyimid csőből a gerinc ki ne csússzon, és szúró hatás nélkül az agyhártya és az agy közé legyen csúsztatható. A fonal végének félgömb formájú lekerekítését úgy készítettük, hogy a kb. fél mm-rel hosszabbra hagyott monofil elektróda gerincet, egy kisméretű gázlánggal megolvasztottuk. A hő hatására a fonal anyaga ellágyult és gömbformát vett fel. Így a cső végén kívülről láthatóan egy félgömb alakult ki. A gömb mérete elérte a polyimid cső külső átmérőjét, ezáltal megakadályozva azt, hogy az elektróda gerincét adó sebvarró fonál a polyimid csőből kicsúszhasson. Ez a lezáró gömbformátum, az FO elektróda mindkét végén kialakításra került. A cső és a benne lévő polipropilén sebvarró fonal közötti résben helyezkednek el a polyimid cső teljes hosszában, azok a lakkszigetelésű platina-irrídium (California Fine Wire, USA) vezetékek, amelyek az egyik végén lévő EEG elvezetési pontokat átvezetik az elektróda másik végén lévő EEG kicsatlakozási pontokra. A platina-irrídium vezetékek, az FO elektróda két végén 10 milliméterenként, egy-egy 5mm-es szakaszon a polyimid csőből, a polyimid cső külső felületére lettek kivezetve egy kis nyíláson át, és egy 5mm hosszúságú szakaszon kívülről rá lettek tekerve szorosan, menet a menet mellé a polyimid burkolatra. A feltekercselés előtt, a lakkszigetelés, a platina-irrídium huzalról gázlánggal kb. 900 °C fokos hőmérsékleten le lett égetve. Feltekercselés előtt a vezetéken a leégetési határ mindkét oldalon a polyimid csőből kilépő ponton néhány mm-re a cső belsejébe lett behúzva. Így a csövön kívül lévő huzal felülete tiszta fémes felület volt, amely alkalmas az agykéreg alacsonyfeszültségű elektromos jeleinek érzékelésére és az elektróda túlsó végén lévő kivezetési ponthoz történő átvezetésre. A platina-irrídium vezeték csupasz átmérője 0,04mm, azaz 40 mikron. Ebből 125 menet szükséges egy 5mm-es szakasz lefedésére. A menetes szakaszok mindkét vége a TRACON USA cég által gyártott FDA-16 elnevezésű implantátum minőségű epoxigyantával lett rögzítve, amint az a rajzon látható. Az elektróda mindkét végén, 4-4 EEG elvezetési pont lett kialakítva. A regisztráló készülékhez egy 4 pólusú rugós kicsatlakozó egység kapcsolódott, amely a beteg nyakába volt akasztva és fémesen érintkezett az FO elektródán szabadban lévő 4 db kivezetési ponthoz (25.ábra). Az elektróda merevsége úgy lett kialakítva, hogy behelyezéskor ne penetráljon az

56


arachnoideán vagy a pián keresztül az agyba. A penetrációs kísérleteket patkányon, macska agyon, majd humán intraoperatív helyzetben teszteltük. A craniotómizált betegek szabaddá tett cortex részletét, melyet amúgy is eltávolítottunk, egyéb neurológiai és idegsebészeti indikáció miatt, szúrtuk meg az elektródával. Az elektróda minden esetben elgörbült és nem penetrált az agyba. A kontaktusok impedanciája 10 és 50kΩ közötti volt, 1kH-en mérve.

24. ábra: A helikális szerkezetű FO elektróda műszaki rajza

25. ábra: az elektróda és a kábel csatlakozás. Az ábra jobb oldalán lép be az elektróda a csatlakozóba. Itt a plexi szélére ráfekvő merev polyimid cső gyakran eltört.

57


10 beteg long-term video-EEG monitorizálása során tesztelve az FO elektródákat nem találtuk kellően tartósnak. A polyimid cső az arcból kilépésnél, ahol rögzítve volt a bőrhöz, de legtöbbször a kábel csatlakozásnál megtört és az elektródában futó platinairrídium szálak elszakadtak. Ezért további fejlesztéseket kezdtünk és az új elektródát egy rugalmasabb anyaggal burkolva gyűrű alakú kontaktusokkal terveztük meg (26.ábra). Ennek az új elektródának a prototípusa 2008-ban elkészült, de még nem használtuk. A hazai fejlesztéseket a Nemzeti Fejlesztés Ügynökség (Gazdasági Minisztérium) által kiírt Gazdasági Versenyképesség Operatív Program -3.3.1-05/1.-0006/3.0 számú pályázata biztosította.

26. ábra: A 2009-ben elkészült FO elektróda prototípus műszaki rajza

2.1. Interhemispheriális rohamterjedés vizsgálat eredményei FO elektródákkal temporális epilepsziában Húsz beteg 65 rohamát vizsgáltuk. A rohamok többségét (52 roham) az I. típusba soroltuk, míg 13 rohamot a II. típusba. Az I. típusú rohamok IFP ideje 0,2 és 27,5 s közé esett, míg a II. típusú rohamoké 4,2 és 24 s közé. Az I. és II. típusú rohamok IFP idejét összehasonlítva, az I. típusú rohamok IFP ideje szignifikánsan rövidebb volt (p=0,01). Az I. típusú IFP idők átlagosan (±SD) 8,2±6,2 s, míg a II. típusú rohamoké átlagosan 13,2±6,8 s volt. A 20 beteg közül 12-nek csak I. típusú rohama volt, míg hatnak csak II. típusú rohama volt. A maradék két betegnek I. és II. típusú rohama is volt. Közülük az egyik beteget, akinek több I. típusú rohama volt (4/5) az I. típusba soroltuk, míg a másik beteget, akinek több II. típusú rohama volt (2/3) a II. típusba. Az individuálisan átlagolt IFP idők szintén szignifikánsan rövidebbek voltak az I. mint a II. betegtípusban (p=0,03). Átlagosan 8,8±5,4 ill. 15,2±6,2 s volt az átlagos IFP idő az I. ill. II. típusú betegekben.

58


2.2. Rohamterjedési mintázatok, átterjedési idők, strukturális eltérések és műtéti kimenetel összefüggései A 13, I. típusú beteg közül 11-nek volt meziotemporális léziója és csak két beteg volt MR negatív. Viszont a hét II. típusú beteg közül ötnek volt negatív az MR felvétele és csak kettőnél volt kimutatható meziotemporális lézió jelenléte. Ez az interakció a Fisher exact teszt szerint szignifikánsak bizonyult (p=0,02). Az IFP idők egyéni átlagai viszont nem különböztek a meziotemporális MR lézió jelenléte szerint (p=0,45). A hét II. típusú beteg közül négynél independens bitemporális volt a rohamok indulása, így az ő esetükben nem volt indikálható az epilepszia műtét, míg a három műtétre kerülő II. típusú betegnél a rohamok továbbra is fennmaradtak. A 13, I. típusú beteg közül, hét rohammentes lett, háromnál pedig fennmaradtak a rohamok a műtétet követően. A fennmaradó három betegnél az independens kétoldali rohamindulás miatt epilepszia műtétre nem került sor. A Fisher exact teszt azt mutatta, hogy az I. típusú betegeknél gyakoribb volt a rohammentes műtéti kimenetel, mint a II. típusú betegeknél, akiknek műtét után nem lettek rohammentesek vagy a kétoldali rohamindulásuk miatt, nem is kerülhettek műtétre (p=0,02). Mivel az MR lézió hiánya negatív prediktornak tekinthető, külön is érdemes megjegyezni, hogy mindhárom MRnegatív, műtött betegünkben érvényesült az átterjedési típusnak megfelelő tendencia: a két I. típusú beteg rohammentes lett, míg a II. típusú betegnek műtét után is fennmaradtak a rohamai. 3.1. Neuronavigáció és fluoroscopia asszisztálta strip implantáció eredményei Huszonhat strip (subdurális csíkelektróda) elektródát implantáltunk neuronavigáció és képerősítő-asszisztált módszerrel, 8 gyógyszerrezisztens epilepsziában szenvedő beteg esetében (3.táblázat).

A betegek adatait 3. táblázat tartalmazza. Minden esetben

lokalizálni tudtuk neuronavigációval azokat a gyrusokat, amik fölé a stripet terveztük implantálni. Ezt követően minden esetben jól tudtuk lokalizálni képerősítővel a csíkelektródák helyzetét a dura alatt, távol a fúrt lyuktól. A posztoperatív MR képeken az elektródák a műtét során meghatározott anatómia struktúra felett voltak minden esetben. Az elektródák minden esetben a tervezett kéregrészlet fölé kerültek, így sem azért nem volt szükség repozícionálni őket, mert nem a tervezett anatómia helyre kerültek, sem azért nem kellett áthelyezzük őket, mert nem adtak elég elektrofiziológiai információt a monitorizálás során. Vérzés, fertőzés egyéb tartós morbiditást nem

59


tapasztaltunk a vizsgálat során betegeinknél. A komplikációk aránya, amely esetünkben nulla, más intézetek invazív elektródákkal implantált nagyobb beteganyagán végzett vizsgálataihoz nem viszonyítható az alacsony betegszám miatt. A technika sebészi szempontból új elemeket csak a lokalizáció tekintetében tartalmaz, ezért nem nagyobb a rizikója, mint az invazív elektródák implantációjának. [92], [95]. A műtéti idő 20 perccel nyúlt meg átlagosan, amit egy elfogadható minimális rizikónak ítéltünk ahhoz a jelentős előnyhöz képest, amit a pontos elektróda pozícionálással nyertünk, mind elektrofiziológiai szempontból, mind egy esetleges repozícionálás műtéti rizikóját tekintve. 3.2. A subdurális elektródák használatának szemiológia függő implantációs protokollja Occipitális lebeny epilepsziák monitorizálásánál strip elektródákat használunk. Ennek egyik oka, hogy minimális invazívitással, mind a mediális, mind a bazális, mind a konvexitás felszín lefedhető. A gridek természetesen részletesebb információt adnak, de az interhemispheriumba nem fektethetők be a mediális occipitális felszínt drenáló vénák sérülése nélkül. Ezek sérülése pedig akár hemianópiát is okozhat. Frontális konvexitás epilepsziáknál nagy grideket, a bazálisan terjedő rohamok esetében stripeket vagy 4x5 pontos gridet használunk. Frontotemporális komplex parciális rohamok differenciál diagnosztikája esetén, egy a Sylvius árok fölé neuronavigációval helyezett fúrt lyukon keresztül juttatjuk be a frontális konvexitásra, és ha kell frontolaterálisan, az F3 gyruson előre a pólust megkerülve vagy a centrális régió felé a Sylvius árok feletti elektródákat. Ebből a feltárásból a temporális neocortex és a temporobazális régió egyaránt lefedhető stripekkel: a stripek, lecsúsztatva a T1,T2,T3 gyrusok felett azok lefutására merőlegesen egészen a tentorium szélig juttathatók be subtemporálisan, mediálisan, a parahippocampális gyrus alá, mintegy körbeölelve a temporális lebenyt. A másik temporális strip irány a temporopoláris irány a T1 gyruson előre tolva és így vezetve a parahippocampus alá. Amennyiben hátra a temporooccipitális régió feltérképezése is szükséges a strip vagy a Labbé véna (ill. subdomináns oldali megfelelője) előtt vagy mögött juttathatók hátra lefelé a konvexitáson a gyrus temporo-occipitális laterális ill. mediális irányába a stripek. A Wernicke mezőt érintő epilepsziák esetén mindig grid beültetés javasolt, az extraoperatív elokvens területi stimulációval végzett funkcionális feltérképezés céljából.

60


A parieto-frontális interhemispheriális hálózatban induló és terjedő rohamok monitorizálásához, csak úgy, mint a cinguláris rohamok rögzítéséhez egyik vagy mindkét oldalán aktívan regisztráló stripeket, esetleg kétsoros grideket használunk. Az elektródák implantációját tágított fúrt lyukból vagy háromszög alapú mini craniotómiából végezzük. A fúrt lyuk tabula internájának a tabula externánál jó 5-10 mm-el nagyobb átmérőjű elvétele azért szükséges, hogy a dura nyitás után, nagyobb mozgásterünk legyen a stripek behelyezésekor. A drenáló vénák kikerüléséhez két segítségünk van. A neuronavigáció, amit minden strip implantációnál használunk, ill. a középvonallal párhuzamos alapú kis háromszög alapú craniotómia, ami a fúrt lyuknál kicsit több mozgásteret enged antero-posterior irányban. Az interhemispheriumba bejutáshoz, akár parietális parasagittális, akár precentrális parasagittális feltárást alkalmazhatunk. A meghatározó, hogy a non-invazív vizsgálatok és a szemiológia alapján milyen indulású és terjedésű rohamzajlást feltételezünk. Ha a szemiológia szenzoros aurával vagy szenzoros iktális jelenségekkel indul, majd SMA típusú roham fejlődik ki, amely hipermotoros rohammá válik, frontálisan nyitjuk a koponyát, mert elektródát kell helyezni a postcentrális-precuneális régióra, az SMA-ra és a frontomediális felszínre. Ha limbikus tünetek is társulnak dupla sorba helyezünk elektródákat egymás alá a sulcus cinguli alatt a gyrus cinguli-ra, ill. a sulcus fölé a lobulus centrálisra, SMA-ra, precuneusra. Ekkora területet minimum 8, de inkább 10 pontos elektródák tudnak lefedni. Érdemes a kissé ívelt, kifejezetten ezen anatómiai struktúrákra gyártott, interhemispheriális stripeket használni ebben a helyzetben. SMA rohamok frontális konvexitás szemiológiával nem igénylik, hogy hátra a lobulus centrális mögé a precuneusra juttassunk elektródákat ezért, ilyenkor a precentrális parasagittális tágított fúrt lyukból jutattunk be elektródákat az SMA és a frontális mediális interhemispheriális felszínre és a parasagittális konvexitás felszínre [96]. Bizonyos esetekben az epidurális rétegbe kényszerülünk helyezni a subdurális elektródákat. Ez akkor szükséges, ha késői reoperáció indokolt és újabb invazív vizsgálat előzi meg reszektív műtétet. A subdurális összenövések ilyenkor többnyire csak cortex sérülés mellett teszik lehetővé a subdurális elektródák implantációját. Ilyenkor megfelezve a durát elvékonyítjuk a csont alatti heges szövetet és erre tesszük az elektródákat.

61


3.3.1. Subdurális elektródák műtéti szövődményei 1996 és 2009 között 43 beteget vizsgáltunk subdurális elektródákkal. Nagy craniotómiából implantált 18 grid esetében, 3 betegnél a gridet térfoglaló sub- és epidurális folyadék kollekció okozta térfoglalás miatt el kellett távolítsuk, a monitorizálást meg kellett szakítsuk. A csontlebenyeket ezekben az esetekben még nem távolítottuk el a monitorizálás idejére (27.ábra). Az első 5 műtéti esetünknél az elektródák kábele mentén liquorcsorgást észleltünk. Egyik esetben sem a következő fejezetben ismertetett technikát alkalmaztuk. Az alább leírt technikával sem térfoglaló folyadékgyülem, sem liquorcsorgás nem alakult ki betegeinknél. Vonalas bőrmetszés alkalmazása óta, a gridek behelyezésekor, sebgyógyulási zavart nem észleltünk. A stripek implantációjakor olyan minimális a lágyrész metszés, hogy ott sebgyógyulási zavar veszélye gyakorlatilag nincs és nem is észleltük saját beteginknél sem. Sebgyógyulási zavar 2 esetben alakult ki, grid implantáció kapcsán. Ekkor a craniotómiás csontlebenyt is el kellett távolítsuk és először plasztikai lágyrész műtéttel zártuk a sebet, majd 6 hónappal később koponyacsont plasztikával zártuk a kozmetikai hiányt. Ezekben az esetekben mindig a középvonalat elérő vagy meghaladó patkó alakú többször megnyitott bőrlebenyek, középvonal felé eső szélén alakult ki a lágyrész defektus, subgaleális fertőzés [97].

27. ábra: Craniotómia vagy craniectómia? Az ábra bal oldalán visszahelyezett csontlebeny, a grid és a felette összegyűlt folyadékgyülem, a spongosztánnal együtt kifejezett térfoglaló hatásúvá vált a 23 éves epilepsziás férfi esetében, akit domináns féltekei komplex parciális epilepsziás rosszullétek miatt vizsgáltunk. Végül a koponyaűri nyomásfokozódás miatt el kellett távolítani a gridet. Subgaleálisan jelentős a véres folyadék mennyisége. Az ábra jobb oldalán a néhány nappal később folytatott monitorizálás idejére eltávolított csontlebeny esetén nyugodt intracraniális viszonyok láthatók.

62


3.3.2. Az FO elektróda implantációjának szövődményei Az elmúlt 13 évben, 64 beteg esetében, 131 FO elektródát implantáltunk. A beavatkozást követően átmeneti-közepes arcfájdalomról 52 beteg (84%) számolt be. Az V/2,3 dermatomában múló dysaesthesiáról 8 betegünk számolt be. 8 esetben az arc bőre bevérzett az elektróda implantációja során, a hematóma tünet- és panaszmentesen felszívódott. Egy esetben a bevérzés intracraniálisan, subarachnoidálisan is terjedt, néhány napig típusos meningeális tüneteket okozva. Egy esetben az arteria carotis interna punkciója miatt halasztottuk a beavatkozást, másik hasonló esetben, ebben az ülésben egyéb szövődmény nélkül implantáltuk az FO elektródákat. Mindkét beteg panasz és tünetmentes volt a monitorizálás alatt és után. Egy esetben herpes simplex labialis fertőzés provokálódott az elektróda implantációja után 5 nappal. Az elektródát azonnal eltávolítottuk, a beteg antivirális kezelésben részesült és panaszmentesen távozott. Egy betegnél a monitorizálás végén készült MR vizsgálat során mellékleletként igazolódott, hogy az elektróda a pons-t penetrálta és a hypothalamusig lett felvezetve (28.ábra). Az elektróda eltávolítása, az egyébként panasz és tünetmentes betegnél klinikai változás nélkül történt. Monitorizálás során 6 esetben kellett reimplantálni elektródákat egy vagy mindkét oldalra, mert a beteg a roham alatt vagy kihúzta az elektródáit vagy mechanikailag sérült az elektróda. A reimplantációnak szövődménye nem volt, a monitorizálást csak néhány órára kellett megszakítani. 6. táblázat: FO elektróda implantációjával járó szövődmények

Átmeneti szövődmény 1 1 8 1 2 8 21 9

Pons penetráció elektródával Herpes virus infekció Lágyrész vérzés SAV Carotis interna megszúrása Trigeminális Paraesthesia Összes szövődmény száma Összes szövődményes beteg

63

Maradandó szövődmény 0 0 0 0 0 0 0


28. ábra: A koronális T1 súlyozott MR sorozat felvételein, az FO elektróda penetrációja követhető a bal oldali pedunculuson keresztül a hypothalamusig. Az axiális T1 súlyozott MR felvételen ugyan ez az elektróda metszete látható a bal pedunculus hátsó részében.

Összefoglalva a 64 beteg 131 FO elektróda implantációja során észlelt szövődményeit, haláleset nem volt, tartós, maradandó morbiditás nem alakult ki. A szövődményeket a 6. táblázat tartalmazza.

64


3.4. A subdurális elektródák beültetésével járó szövődmények elkerülésére kidolgozott sebészi protokoll ismertetése 1996 és 2009 között összesen 190 betegnél végeztünk 242 epilepszia sebészeti beavatkozást. Ebből 97 esetben végeztünk invazív monitorizálást, 43 esetben implantáltunk subdurális elektródákat. Összesen 18 gridet és 104 strip elektródát ültettünk be. A subdurális háló elektródák 0,7mm vastag kétrétegű szilikon lapok. Méretük többnyire 2x4cm-től 12x12cm-ig változhat. Az interhemispheriális résbe egyik, de akár mindkét oldalán aktív kontaktussal rendelkező grid is implantálható. Így az egyik kontaktus úgymond epidurálisan figyeli a falx ellenoldalán az interhemispheriális agyfelszínt. A nagyobb hálók annak ellenére, hogy a szilikon lap igen flexibilis a konvexitás görbületeit nem követik jól a sarkaik, szélek el tudnak emelkedni ezért ezt a hibát javítandó, a sorok között bevágtuk az elektródákat (29.ábra).

29. ábra: Intraoperatív felvétel grid és strip implantáció során. Jól látható, hogy a szilikon lap nem követi a konvexitás görbületét.

A bőrmetszés megtervezése fontos lépés. Gondolni kell a fejbőr középvonalának gyengébb vérellátására, ill. az arteria temporalis superficialis főágának megkímélésére. Erre azért van szükség, mert feltehetően többször kell kinyitni a sebet, hiszen a gridet el kell távolítani. A hosszú ideig tartó, ritka rohamokkal járó monitorizálás során a seb

65


befertőződhet, ezért azonnal reszekciós műtét nem végezhető az eltávolítás során. A lágyrészeknek ezen megfontolások miatt jó vaszkularizációval kell rendelkezniük. A craniotómiás csontlebenyt mindig eltávolítjuk a monitorizálás idejére nagy felszíni gridek implantációja esetén, csak úgy, mint a Yale Egyetem epilepsziasebészeti központjában (30.ábra). Ennek oka a grid maga okozta térfoglaló hatás és a fölötte, ill. alatta felgyülemlő folyadékfilm okozta térfoglaló hatás kiküszöbölése. A grid rátapadva az arachnoideára a konvexitás liquor keringését valószínűleg megváltoztatja, rontja. Ez is szerepet játszhat a subdurális folyadék kollekció kialakulásához. A csontot csontbankba vagy mínusz 10 fokos hűtőbe helyezzük steril körülmények között csomagolva.

30. ábra: Beültetést követő A-P koponya röntgen felvétel bal subdurális frontotemporális konvexitás grid, temporopoláris-bazális strip és insuláris elektródákkal monitorizált insuláris epilepsziás betegről. A bal frontotemporális craniotómiás csontlebenyt a monitorizálás idejére eltávolítottuk. Posztoperatív CT felvétel: térfoglaló hatás nem látható.

66


Soha nem sterilizáljuk a rutin kórházi sterilizáló eljárásokkal a csontlebenyt, mert a sterilizáló eljárás során károsodik a csont és visszahelyezés után nekrotizál. Különös gondot fordítunk a lágyrész vérzések megszüntetésére. A hosszú epilepszia műtét során szivárgó vérzések anemizálhatják a beteget. Másrészt a nagy lágyrész hematomák a tartós monitorizálás alatt rontják a beteg komfortját, növelhetik a fertőzés veszélyét. Harmadrészt, ami talán a leggyakoribb gond a grid implantáció során alkalmazott nagy craniotómiák esetében, a szivárgó utóvérzések önmagukban növelik a grid okozta térfoglaló hatást. Kisebb craniotómiáknál viasszal zárjuk a csontszélek közötti minimális távolságot és fúrt lyukak helyét a liquorszivárgás megakadályozására. Hasonlóan járunk el stripek behelyezésekor, a fúrt lyukak lezárásakor. A drága dura ragasztók használata szintén növeli a biztonságot, de eddig nem állt rendelkezésünkre. A grid fölött a dura szinte soha nem zárható teljesen, így a liquortér mindig kommunikál a subgaleális térrel a csont eltávolítása során. A liquorcsorgás megakadályozására vastag spongosztán réteget képezünk a dura fölött és a subgaleális teret 2-3 napra bedrenáljuk, majd egy enyhe szorító kötést teszünk a fejre. Így akár 200ml véres liquor is elvezethető a subgaleális térből. A folyadékszivárgás általában a második napon megszűnik és a drain eltávolítása után gondosan figyeljük a kötés erősségét a beteg fején, hogy ne is dekubitálja a lágyrészeket, de ne is lazuljon le teret engedve esetleg liquorszivárgásnak. Ha nem növekszik a folyadéktömeg a spongosztán fölött, mert a drenázs elvezeti azt, nem alakul ki tünetképző térfoglaló folyadék réteg. A grideket vagy a gridekkel kombináltan behelyezett stripeket a durához egy-egy csomós öltéssel rögzítjük. Az elektródák kábeleit a metszésvonaltól legalább 4cm távolságba vezetjük ki és aláöltve szorosan zárjuk a bőrt a kábel kilépésnél (31. ábra). A monofil vékony öltések el tudják vágni a kábel szilikon borítását, ezért kis kötszer négyzettel fedjük a kábelt a kilépésnél és erre szorítunk rá a csomózásnál. Az elektróda kábel épségének megtartása céljából, nem felszívódó sodrott fonalat használunk a kiöltéskor. A bőrt intracután zárjuk. Ha a subcutisba levisszük az öltést maga a fonál kivezetheti a subgaleális rétegben felgyülemlett liquort, ezért a subcután galea réteget mindig külön zárjuk. A beteg a videó-EEG monitorizálás alatt mindig antibiotikum védelemben részesül.

67


31. ábra: A subdurális elektródák kábeleinek a sebvonaltól távolra tunelizálása csökkenti a rizikóját a liquor csorgásnak a monitorizálás alatti periódusban [98]

Megbeszélés 1. Magyarországon az epilepszia sebészeti kezelése az 1960-as években, a külföldön tanult és hazatért szakemberek közül Sántha Kálmán, majd Környey István, Hulay József, később a 70-es években Fényes György, Tóth Szabolcs, majd a 80-as években Vajda János, Czirják Sándor nevéhez fűződik. Ebben az időben végzett jelentős számú, többségében temporális epilepszia műtétet több helyen publikálták [99], [100], [39]. A gyógyszeres terápia jelentős fejlődése miatt a 70-es években és 80-as évek elején az epilepszia műtétek száma világszerte jelentősen csökkent, többnyire lézionektómákra korlátozódott [39], [101]. Az 1980-as évek végén, a nemzetközi tendenciákkal párhuzamosan Halász Péter kezdeményezésére, elindult Magyarországon is az újkori szemléletű epilepszia sebészet. Kezdetben az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet és az Országos Psychiátriai és Neurológiai Intézet együttműködésének keretében zajlott a munka, majd a MÁV Kórház, a Szt. István Kórház, a Bethesda Gyermek Kórház

epilepsziával

foglalkozó

szakemberei

is

aktívan

csatlakoztak

a

munkacsoporthoz.[4], [25], [102]. Magyarországon, invazív epilepsziaműtét előtti kivizsgálásra a 80’-as években, ill. a 90es évek elején nem volt lehetőség, az elektródák magas költsége és az epileptológiai tapasztalat hiánya miatt. Kezdetben hazai gyártmányú háló és csík elektródákkal

68


történtek próbálkozások, de a sérülékeny illesztések, nem megfelelő anyagok miatt, az elektródák élettartama sokszor egy beteg monitorizálási idejét sem bírták ki [103]. Az epileptogén zóna helyének tisztázása céljából számtalan non-invazív, szemi-invazív és invazív EEG technika létezik [104]. Behrens és munkatársai

160 beteget non-

invazív módszerekkel vizsgálva, nem tudták igazolni az epileptogén zónát, míg invazív módszerekkel kivizsgálva ezeket a betegeket, 143 esetben műtétet tudtak indikálni, 17 esetben pedig a műtét el volt vethető[105]. Spencerék a mély elektródákat 20%-al találták érzékenyebbnek a subdurális elektródáknál [106]. A mélyelektródák „csőlátása” azonban szintén korlátokat hordoz, ezért nagyszámú elektródára van szükség egy komplex kivizsgáláshoz. Ez azonban a vérzéses komplikációk rizikóját növeli, ezért sztereoangiográfiával, újabban neuronavigációval fúzionált MRA képekkel kell, lehet biztosítani az erek elkerülését. A legelterjedtebb subdurális, intracerebrális elektródákon kívül, több egyéb próbálkozás született az epileptogén zóna legoptimálisabb megközelítésére. A temporomediális struktúrák vizsgálatára Nakase és munkatársai intraarteriális EEG elektródát fejlesztettek ki [107], nem terjedt el. Song és munkatársai endoszkóppal implantált intraventrikuláris elektródákat fektettek a hippocampus felszínére temporális epilepsziák differenciál diagnosztikája céljából. A módszer egyik hátránya az elektróda tervezésből eredt. A henger alakú kontaktusok miatt nem tudták elkülöníteni, hogy a kamrában, laterál vagy mediál felől aktív területet monitorizáltak, ezért csak addícionális FO vagy subdurális, esetleg mély elektródákkal együtt volt használható a módszer. Másik problémát az intraventrikuláris liquor pulzáció okozta műtermékek jelentették, ill. tág kamrák esetén az elektróda elemelkedett a hippocampusról [104].

Kevésbé invazív módszernek bizonyult a temporomediális

struktúrák EEG monitorizálása céljából,

Wieser és munkatársai által kifejlesztett,

foramen ovale elektróda használata. [16] 1996-ban a temporális lebeny epilepsziák kivizsgálása során, a non-invazív módszerekkel nem megoldható diagnosztikai kérdések tisztázása céljából vezettük be gyakorlatunkba

a

szemi-invazív

Foramen

Ovale

elektródák

használatát.

A

temporomediális struktúrák szemi-invazív módszerrel történő long term videó-EEG monitorizálása lehetővé tette a temporális epilepsziák lateralizációjának és a lateralizált lebenyen belül a roham indulás latero-mediális lokalizációjának differenciálását. Az FO

69


technikával a temporomediális struktúrákon belül induló rohamok anterior vagy posterior indulása is differenciálható [93]. Az FO technikával lehetőség nyílt a temporomediális és frontotemporális epilepsziák differenciálására. Az FO elektródák előnye a skalp elektródák használatához viszonyítva, hogy jó rálátást biztosítanak a temporomediális struktúrákra és mint minden intracraniális regisztrációs módszer – izom kontrakciók okozta műtermékektől mentesek [20]. A sphenoidális elektródáknál jóval érzékenyebbek a temporomediális interiktális és iktális aktivitás rögzítésében [37]. Érzékenységük az intracerebrális elektródákéval közel megegyező [20], ugyan akkor nem sértik az agyat, ami különösen az ép, nem epilepsziás oldal szempontjából lehet fontos. Az elektróda másik előnye, hogy nem kell koponyát nyitni az intracraniális EEG regisztrációhoz. Az FO elektróda implantációja preformált anatómiai nyíláson, a foramen ovalen keresztül történik. A Gasser dúcba való perkután transfaciális szúrás módszerét 1914-ben Härtel közölte először trigeminus neuralgia kapcsán. Ezt követően 1932-ben Kirschner vezette be, majd 1938-ban Zenker írta le részletesen a módszert [108], [109]. A bilaterális elektróda implantáció gyakorlatunkban átlagosan 20 perc. Az FO elektróda használatának hátránya, hogy a betegnek a monitorizálás során a rágás diszkomfortot okozhat, mert az elektróda a nervus mandibularison és a Gasser dúcon halad keresztül. Ugyancsak a módszer előnyét jelenti, hogy a temporomediális struktúrák elektromos aktivitása monitorizálható szelektív temporális lebeny amobarbitál teszt során. A széles körben igen intenzíven terjedő non-invazív funkcionális képalkotó vizsgálatok ugyan háttérbe

szorították

a

szelektív

amobarbitál

tesztet

a

temporális

lebeny

neuropsychológiai funkcióinak vizsgálata kapcsán, de a kombinált FO és skalp elektródákkal végzett EEG előnye nem kérdéses az amobarbitál indukálta EEG változás időbeni regisztrációjában és a provokált epilepsziás aktivitás észlelésében [110]. Saját gyakorlatunkban a szelektív amobarbitál teszt rutinszerűen nem szerepel, ritkán a 90-es évek közepén végeztük. A foramen ovale elektródák használata során 97%-ban tudtunk epileptológiai diagnózist adni az epilepszia lokalizációja tekintetében. A módszer indikációját képezik az epileptogén zóna lateralizáció, a lebenyen belüli mediális vagy laterális lokalizáció, a bitemporális eredet kiszűrése és a mediális strukturák szerepének tisztázása a

70


rohamterjedésében. Ezen kívül információt adhat, hogy a temporomediális indulású epilepszia inkább anterior vagy posterior indulású [20]. Az FO elektródák korlátait egyúttal az indikációk adta, behatárolt válaszok jelentik. Azokban az esetkeben, melyekben nem temporomediális a rohamok indulása, félreveztő lehet az FO regisztráció, a temporomediális struktúrákra terjedő és a skalp EEG-nél előbb megjelenő rohamjelenségek esetén, (6.ábra). Ennek elkerülése céljából az aurák, a szemiológiai jelek és az EEG együttes gondos elemzése szükséges. Ezt segítheti az FO regisztráció kiegészítése más invazív elektródákkal. (22. ábra) 2. A meziotemporális epilepsziás csoport FO elektródákkal végzett videó-EEG kivizsgálása kapcsán elemeztük az interhemispheriális rohamterjedésben szerepet játszó változókat. Azt találtuk, hogy a legtöbb meziotemporális epilepsziás roham (80%) és beteg (65%) az I. átterjedési típusba sorolható, azaz a rohamok gyakrabban terjednek előbb a kontralaterális meziotemporális területre, mint a kontralaterális skalpra. Ez az eredmény összhangban van a korábbi ilyen vizsgálatok eredményével [78], [81], [82]. Ezekben a tanulmányokban ezt a jellegzetességet a meziotemporális commissurán keresztül történő terjedés jelének tekintették. A fenti megfigyelésen túl vizsgálatunkban azt is megállapítottuk, hogy az IFP idő szignifikánsan rövidebb az I. típusú rohamok esetében összehasonlítva a II. típusú rohamokkal, amely eredmény további adalék lehet ezeknek a rohamoknak a direkt meziotemporális commissurán történő terjedése mellett. Mivel a humán anatómiai bizonyítékok arra utalnak, hogy a ventrális hippocampális commissura erősen csökevényes vagy teljesen hiányzik emberben [78] azt feltételezzük, hogy az I. típusú rohamok a dorzális hippocampális commissurán keresztül terjednek, ami a splenium corporis callosi alatt fellelhető igen vékony rostköteg. A hippocampális/meziotemporális commissura szerepe ellen felhozott leggyakoribb érv, hogy emberben a hippocampus interiktális tüskéi bilaterálisan independensek és az egyes-ingerekkel való elektromos stimuláció se vált ki kontralaterális választ [111], [112]. A presubiculum páros ingerekkel való stimulációja viszont ebből a szempontból sikeres volt, noha a kiváltott ellenoldali válaszok megbízható reprodukálhatósága alacsony volt, változó látenciával és csupán egyetlen betegben jelentek meg [112]. Mindazon által Gloor és mtsai. [78] szerint ezek az eredmények nem tekinthetők a meziotemporális commissura ellen szóló érvnek, csupán azt jelzik, hogy ismételt

71


stimuláció szükséges a meziotemporális commissura aktiválásához és az ellenoldali roham

felépüléséhez.

Más

szerzők

[113],

[114]

viszont,

akik

alacsony

intehemispheriális koherenciát és az interhemispherikus fáziskapcsolatok hiányát találtak a kontralaterálisan terjedő rohamok esetében, általában is megkérdőjelezték a fő commissurák közvetítő szerepét. Gloor [78] ugyanakkor rámutat, hogy a fenti jellegzetességek hiánya nem zárja ki a meziotemporális commissura szerepét, csupán azt jelzi, hogy az ellenoldalra terjedve az iktális tevékenység függetlenné válik az indító oldaltól. A vizsgálatunk egyik érdekes eredménye miszerint a betegek 90%-ának csak egyféle rohama van és csupán 10 %-uknak van mindkét típusú rohama is. Ez a rohamterjedés típusának egyazon betegen belüli viszonylag nagy invarianciájára utal. Ráadásul bizonyos klinikai sajátosságok eltérő mértékben függtek össze a rohamterjedés típusaival. Konkrétan: az I. típusú roham gyakrabban társult meziotemporális struktúrális eltérésekkel és rohammentes műtéti kimenetellel, míg a II. típusú roham esetében gyakoribb volt a negatív MR és a műtéti kontraindikáció (a kétoldali roham indulás ill. a rossz műtéti kimenetel miatt). Ismerve ez utóbbi két korrelátum közti összefüggést [115] meglepő, hogy mindhárom negatív MR-rel rendelkező beteg esetében megállapítható volt, hogy a rohamtípus bejósolta a műtéti kimenetelt. Az egyik lehetséges ok, ami magyarázhatja a műtött II. típusú betegek esetében a rossz műtéti kimenetelt az, hogy hasonlóan a többi, nem operált II. típusú beteghez, ezek a betegek valójában szintén bitemporális rohamindulásúak, de a monitorozás folyamán csak az egyik oldalról indultak rohamaik. Egy másik magyarázat, hogy ezeknél a betegeknél, sokkal kiterjedtebb epilepsziás hálózat felelős a rohamok indításáért és a műtét során ennek csak egy része került eltávolításra. Harmadik lehetőségként merülhet fel, hogy az anterior temporális lebeny műtéti eltávolítása az ellenoldali „alvó” epilepsziás fókuszt aktivált [77]. Mivel ezeknek a betegeknek csak FO elektródáik voltak beültetve, csak hipotéziseink vannak a II. típusú rohamok terjedési útvonalával kapcsolatban. Azt feltételezzük, hogy a II. típusú betegeink megfelelnek a Gloor és mtsai [78] valamint az Adam és mtsai [81]

72


által vizsgált betegek azon alcsoportjának, ahol a rohamok előbb terjedtek az ipszilaterális és kontralaterális frontális lebenyre, mint a kontralaterális temporális neocortexre. Ezek a szerzők saját adataik alapján azt feltételezték, hogy ezekben az esetekben az ellenoldali terjedés a corpus callosumon vagy az anterior commissurán keresztül történhetett. A mi vizsgálatunkban az I. típusú betegek rövidebb IFP időket mutattak és gyakoribb volt a rohammentes műtéti kimenetel. Ez az összefüggés látszólag ellentétes azzal az általános nézettel, miszerint a hosszabb kontralaterális terjedési idő jobb műtéti prognosztikai jelnek tekinthető [87]; [89]. Ugyanakkor ezt az ellentmondást feloldhatja a Lieb és mtsai [89] által tett megfigyelés, miszerint a rohammentes műtéti kimenetel csak a nagyon hosszú (> 50 s) átterjedési idővel függ össze szignifikáns mértékben. Az általunk vizsgált csoportban az átterjedési idők ennél szűkebb tartományban mozogtak (0.2-27.5 s). Egy másik vizsgálat [87] ugyanakkor azt találta, hogy skalp elektródákkal regisztrálva az 5 s-nál hosszabb átterjedési idők tekinthetők pozitív műtéti prediktornak. Mivel az FO és a skalp elektródák rohamba történő bevonódása között eltelt idő legalább annyira variábilis lehet, mint az interhemispheriális terjedés ideje, ez a tényező magyarázhatja az utóbbi két eredmény közti ellentmondást. Végül meg kell említeni, hogy egy harmadik vizsgálat [81] nem talált összefüggést a terjedési idő és a műtéti kimenetel között. Lieb és Babb [85] eredményei szerint a hosszú interhippocampális terjedési idő HS jelenlétével függ össze. Mi ilyen összefüggést nem találtunk, noha ez szintén magyarázható lehet az átterjedési idők mintánkat jellemző viszonylag szűk terjedelmével. Klinikai szempontból a vizsgálatunk fő eredményének tekintjük, hogy a kontralaterális terjedés általunk definiált mintázatainak megoszlása különbözik a sikeres műtéten átesett és a többi beteg között. Mivel a terjedési típusok is jelentős invarianciát mutattak egyazon betegen belül, ez azt is jelenti, hogy a monitorozás során nyert akár egyetlen roham is prediktív lehet. Noha Adam és mtsai [81] azt találták, hogy a propagációs mintázat prediktív lehet a műtéti kimenetelre vonatkozóan, Lieb és mtsai [83], akik

73


kilenc propagációs mintázatot különítettek el 24 betegben, nem találtak ilyen összefüggést. A vizsgált betegek és propagációs mintázatok arányából azt feltételeztük, hogy az összefüggések hiánya csak látszólagos és valójában a vizsgálatban definiált túl sok terjedési típusból adódik. Mivel ebben a vizsgálatban a nyersadatokat is közölték, lehetővé vált, hogy ezeket az adatokat saját szempontjaink szerint újra feldolgozzuk. Először is a terjedési típusokat a saját kritériumainkat alkalmazva újrakategorizáltuk. Mivel ebben a vizsgálatban a laterális neocortex helyett a frontális lebenyből vezettek el elektromos jeleket a következő terjedési típusokat definiáltuk: (I. típus) ipszilaterális meziotemporális lebeny → kontralaterális meziotemporális lebeny → kontralaterális frontális lebeny és (II. típus) ipszilaterális meziotemporális lebeny → kontralaterális frontális lebeny → kontralaterális meziotemporális lebeny. A statisztikai próbaként alkalmazott Fisher exact teszt megerősítette a feltételezésünket: a II. típusú betegek sokkal gyakrabban maradtak epilepsziásak a műtétet követően, mint az I. típusú betegek, akik ebben a tanulmányban valamennyien rohammentesek lettek (p=0,047). Összefoglalva, eredményeinket a meziotemporális commissura mellett szóló adatként értelmezzük. Ugyanakkor a MTLE rohamok kisebb csoportja feltételezhetően ettől eltérő interhemispherikus terjedési utakat használ. Feltételezésünk szerint az I. és II. típusú rohamokhoz társuló eltérő patofiziológiai korrelátumok a MTLE két alcsoportjának létezésére utalnak valamint arra, hogy a II. típusú rohamterjedés a kedvezőtlen műtéti prognózisra utaló jel lehet. 3. Idegsebészeti módszerek: 3.1. A stripek intraoperatív lokalizációjának kérdése eddig nem volt megoldva az idegsebészeti gyakorlatban. Az irodalomban ugyan gondos posztoperatív lokalizációs vizsgálatok készültek az elektródák helyének meghatározása céljából, de az intaroperatív helymeghatározásról nem jelent meg közlemény[91], [116]. Több munkacsoport publikálta a temporális lebeny explorációjának egyik legegyszerűbb módszereként stripek behelyezését [117], [118]. A preoperatív MR képek fúziója funkcionális vizsgálatok képanyagával (SPECT, PET, fMR, MEG) különösen hasznos lehet az epileptogén zóna közelségének kiválasztásában az elektróda pozícionálása céljából [119]. Ez az epileptológiai gyakorlat számára sokszor azonban késő információ,

74


ha az implantációt követően, a monitorizálás alatt derül ki, hogy az elektróda nem a tervezett cortikális struktúrát fedi. A repozícionálás az infekció veszélyét jelentősen növeli, hiszen externalizált elektródákat kell áthelyezni. Ha ezt mégsem tesszük, a már beültetett elektródát el kell távolítani és újat kell implantálni, ami a költségeket jelentősen növeli. Mindezeket figyelembe véve, intézetünkben fejleszettem ki, a neuronavigáció és a röntgen képerősítő párhuzamos használatával azt a módszert, ami lehetővé teszi, hogy a műtét során a koponyacsont által elfedett régiókat neuronavigációval láttatva, az agy azon régiója fölé vezessük minimális invazivitással, egy fúrt lyukon keresztül a csíkelektródákat, ahová az epilepszia miatti EEG monitorizálás kívánja. Különösen hasznos ez a technika extratemporális esetekben. A technikával az interhemispheriumba, frontális, parietális, occipitális lebenyek felszinére lehet juttani úgy az elektródát, hogy pontosan tudjuk az elektródák pontjainak a gyrusokhoz való viszonyát. Egyedül a koponya bázison nem lehet jól tájékozódni az rtg. képerősítővel egy röntgen sugár-fogó, fém Mayfield fejtartóban fixált fej esetén. Ma már létezik carbon Mayfield fejtartó is, amivel ez a probléma áthidalható. A módszer másik előnye, hogy olyan eszközöket használ a lokalizációhoz, amik manapság minden idegsebészeti műtőben használatosak. 3.2. A subdurális elektródák implantációja, mindig a szemiológia és a kiegészítő noninvazív vizsgálatok által meghatározott régió ill. az anatómiai viszonyok és az elektróda méretei, alakja, anyaga és szerkezete adta kompromisszumon alapul. Néhány esetben, mint pl. a limbikus epilepsziák esetében vagy a precuneus - SMA hálozatban induló és terjedő rohamok, protokollszerű elektróda használatot tesznek lehetővé [96]. Saját gyakorlatunkban is használtunk subdurális csíkelektródát a temporomediális struktúrák monitorizálására, mikor nem volt lehetőség felvezetni anatómia variáció miatt a foramen ovalen keresztül az FO elektródát a temporomediális struktúrák mellé. A temporomediális strukturák subdurális strippel történő monitorizálásra két módszert dolgoztunk ki. Az egyik esetben a laterális temporális neocortex minden gyrusát együtt tudjuk monitorizálni. A strip a basis felé fut merőlegesen a temporális gyrusok irányára és T3 gyrus felől éri el a parahippocampális gyrust. Ezt az iránytakkor alkalmazzuk, ha differenciálni szükséges a laterális neocortex és a mediális archicortex szerepét a rohamindulásban, zajlásban vagy egy temporolaterális lézió epileptogenicitása a kérdés.

75


Másik lehetőség, hogy a T1 gyruson előre, a pólus felé futó stripet használunk. Ezt a pozíciót akkor alkamazzuk, ha a képalkotó vizsgálatok poláris léziót igazolnak és kérdéses a lézió epileptogenicitása mellett a temporomediális strukturák szerepe a rohamindulásban és terjedésben. De ezt a pozíciót használjuk frontotemporális epilepsziák esetén is, mikor egy pterionális fúrt lyukból több strip elektródát implantálunk temporalis és frontális irányba egyaránt és a temporopoláristemporomediális struktúrákat egyszerre fedjük le. Insuláris epilepsziák kivizsgálása esetén frontotemporális craniotómiát követően, a Sylvius árok mikrosebészeti feltárásával szabaddá tehetők az insularis gyrusok és direkt szem ellenőrzés mellett vezethetők be a mélyelektródák az insulába. A frontotemporális konvexitás subdurális grid, strip elektródákkal fedhető le ilyen helyzetben [120]. Posterior epilepsziák esetében a rohamok gyors parietális, szenzoro-motoros, de leggyakrabban temporális irányú terjedése jól ismert jelenség [121]. Intracraniális EEG vizsgálatok egyértelműen igazolták, hogy az occipitális rohamok gyorsan terjednek át a temporomediális struktúrákra klinikailag is megtévesztő tüneteket okozva [122], [123], [124], [125], [126]. Occipitális lebeny epilepsziák ezért sokszor temporális szemiológiával jelentkeznek [125]. Ritkán, temporális lebenyből az occiptalis lebenybe terjedő epilepsziás rohamokat is leírtak [127]. A terjedés feltételezett útja mindkét irányba, a fasciculis longitudinalis inferior [122]. A vizsgálók többsége csak mélyelektródákat használ, mások kombinálják azokat epidurális [127] vagy subdurális elektródákkal [126]. Temporális szemiológiával társuló posterior epilepsziák esetében saját explorációs stratégiánk során occipitális, temporolaterális és temporobazális ill. foramen ovale elektródákat együtt alkalmazunk a rohamok indulása és terjedésének igazolás céljából. Különösen jól használható ki egy occipitális fúrt lyukból az occipitálisan interhemispheriálisan a tentoriumon az okcipito-temporális mediális struktúrák

alá

vezetett

strip,

az

okcipito-temporomediális

rohamjelenségek monitorizálására.

76

átmenetben

zajló


3.3. Komplikációk A nemzetközi irodalomban több cikk jelent meg az elmúlt években intracraniális elektródákkal szerzett komplikációk tapasztalatairól. Wieser 214 esete közül 9%-ban észlelt múló hyp és/vagy dysaesthesiát a szájszél körül, egy esetben (0,46%) volt subarachnoidális vérzése, ami egy súlyos felső pontin szindrómát okozott [110]. A beteg felépült a súlyos állapotból, de kettőslátása maradt vissza. 2 meningitisről számolt be, ami antibiotikum hatására gyógyult. Labialis herpes 5%-ban fordult elő Wieser betegei között. Két Creutzfeld-Jacob infekcióról tudunk Wieser szériájában, mert az elektródáikat restreilizálták a kezdeti időkben. Herrendorfék átmeneti trochleáris paresisről számoltak be. [128] Az erlangeni epilepszia centrumból két pontin szindrómát közöltek FO elektródákkal reimplantált esetekben. Az egyik már operált beteg volt, a másik egy remonitorizált beteg volt [129]. Arra a következtetésre jutottak, hogy nem indikálható FO elektróda reimplantáció, ha már volt korábban akár implantáció, akár műtét. Ez a mi tapasztalatunk szerint nem így van. Minden esetben, mikor a beteg kihúzta a roham alatt az elektródáját vagy megsérült az elektróda és cserélni kellett, komplikáció nélkül reimplantáltuk az elektródát egy vagy mindkét oldalra. Az elektróda másik előnye

éppen

ebben

a

helyzetben

mutatkozik

meg,

hiszen

gyorsan,

komplikációmentesen reimplantálható, cserélhető, és a monitorizálás csak néhány órára szakad meg. 131 FO elektródát implantáltunk a 64 betegbe. Ebből kevesebb, mint egy százalék alatti az egyes átmeneti, klinikailag tünetmentes komplikációk gyakorisága, kivéve a múló arcfájdalmat, a bevérzést az arc lágyrészeibe és az átmeneti érzészavart az arcon. Összefoglalva azt mondhatjuk, hogy az FO elektróda technika egy biztonságos, szemiinvazív módszer a temporomediális strukturák EEG monitorizálása céljából. Az FO elektróda azonban, nem csak biztonságos és hasznos klinikai eszköz a temporomediális struktúrák epileptológiai vizsgálatára, hanem jelentős lehetőségeket biztosít a temporomediális strukturák elektrofiziológiai, neuropszichológiai kutatása során, a normális és kóros működés vizsgálatára, éber ill. alvó állapotban egyaránt [130], [131], [132], [133], [134], [135], [136].

77


A subdurális csíkelektródák komplikációi közül, a laterál felé elmozdulására gyakorlati veszély nincs, de kicsúszás annál könnyebben alakulhat ki heves motoros jelenségekkel járó rohamok kapcsán. Ezért az elektródákat a dura szintjében, és a kábelük lehetőség szerint hoszabb tunelizálása után - ami a liquorcsorgás veszélyét is csökkenti - a bőrön kilépésüknél is öltésekkel rögzítjük. Ezen felül az elektróda szilikon vezetékét a kábel csatlakozónál a fejkötést borító kötszerhálóhoz kell rögzíteni, hogy ne lógjon a kábel és a csatlakozó az elektróda szilikon vezetékén, mert különben a vezeték szakadhat, a csatlakozás sérülhet, a monitorizálás leállhat. Ezek a látszólag felesleges részletek, apróságok, melyeken azonban sokszor múlik egy hosszú, sok szakembert igénybe vevő, komplex műtét előtti kivizsgálás sikere. Ezért a közvetlenül beteggel foglalkozóknak (idegsebész, epileptológus, EEG asszisztens, nővér) egységesen ismerniük kell ezeket a buktatókat. 3.4. A gridek implantációja közismerten nem elhanyagolható rizikóval jár [92]. Számunkra is a kezdeti komplikációk, átgonolt sebészi protokoll kidolgozását tették szükségessé. A rutin reszektív sebészi technikáknál megszokott vérzéscsillapítási és zárási technikák fokozott precizitással végzendők az externalizált implantátumok miatt. A craniotómiás csontlebeny eltávolítása a monitorizálás idejére és a subgáleális tér átmeneti drenálása szívó drénnel kulcslépés számunkra a szövődménymentes implantációhoz. Amióta ezt a módszert alkalmazzuk, a gridekkel végzett monitorizálás alatt nem alakult ki a vizsgálatot felfüggesztő progresszív neurologiai deficit és/vagy térfoglaló

subdurális,

subgaleális

folyadékgyülemmel,

liquorcsorgással

járó

komplikáció. De nem csak klinikai szempontból nem volt komplikáció, hanem szubklinikus, morfológiailag térfoglaló hatású subdurális epiduralis vagy grid alatti folyadékgyülem sem alakult ki. Fontos megjegyezni, hogy a gridek eltávolítását követően elvégzett reszekciók után, a lebocsájtott nagy mennyiségű liquor miatt, az operált hemispherium um. „összeesik”. A zsugorodott dura zárása jó esetben lehetséges, de így is dobszerűen kifeszül a nagy craniotómia széleiről. Ilyenkor javasolt a dura kiöltése a visszahelyzésre kerülő craniotómiás csontlebenyhez akár több helyen is, mert jelentős epidurális tér keletkezik a kifeszített duralemez és a csont között, ami a záráskor a lágyrészekből vérrel telődhet, és nem engedi, hogy az agy késöbb a helyére expandáljon (32.ábra).

78


A folyamatosan termelődő liquor a dobszerűen zárt lapos duralemeznek préseli az agyat és fokális klinikai tünetek jelentkezhetnek, ha elokvens regiók kerülnek nyomás alá, majd lassan koponyaűri nyomosfokozódás jelei jelennek meg. Ennek megoldása az epiduralis vér eltávolítása és a dura megnyitása. Ezért nem feltétlenül szükséges a dura szoros zárása, inkább a dura csonthoz kiöltését tartjuk fontosnak (33.ábra).

32. ábra: Domináns (bal) insuláris epilepszia miatt éberen operált 40 éves férfi. A reszekciót követően 12 órával romló afázia alakult ki, amit a fokozatosan növekvő koponyaűri nyomásfokozódás okozott, a feszesen bezárt dura miatt. A képen a dura felett spongosztán a hypodenz epidurális terime. Nem a spongosztán nyomta be a dúrát, hanem a nagy feltárás után a durát feszesre zártuk. A durát kinyitva az agy expandálni tudott, majd a klinikai tünetek rendeződtek.

33. ábra: Ugyan ennek a betegnek a 3 hetes kontroll koponya CT vizsgálata. A klinikai tünetek megszüntek, rendeződött intracraniális viszonyok.A bal féltekei hypodens terület a centrális parietális hátsó insuláris topectómia helye.

79


Ha a kemény agyhártya alatti gridet egy domináns drenáló véna fölé tesszük azt kompromálhatja az elektróda háló és ez vénás elvezetési zavart okozhat. Ezért ez kerülendő. Egymás mellé helyezett gridek között ne maradjon kis távolság sem, mert az agy az elektródák közé herniálódva lacerálódhat. Az elektródákat fedésbe hozva kell rögzíteni egymáshoz és a durához [97]. A morfológiai és funkcionális képalkotó vizsgálatok jelentős fejlődése és az elmúlt 20 év epilepsziasebészeti tapasztalata, bizonyos kórképekben, mint például lézionális temporális epilepsziák, ma már az invazív kivizsgálást igen ritkán teszik szükségessé. Ezekben a kórképekben, az invazív vizsgálatok száma világszerte csökkent. A komplex epileptológiai esetek, fejlődési rendellenességek egy része, vagy az MR-negatív fokális epilepsziák, az elokvens területek környékéről induló vagy ott zajló epilepsziák esetében, azonban az invazív kivizsgálás elengedhetetlen a műtéti indikáció és stratégia felállításához. Ezért fontosnak gondolom a diagnosztikus célzattal implantált, különböző típusú elektródák használatának módszertani ismereteit. Hiszen a különböző intracraniális elektródák kombinált használatával, a sebész az egyes elektróda típusok epileptológiai előnyeit addícionálhatja és hátrányait csökkentheti, míg a sebészi rizikókat a kombinált használattal nem növeli.

80


Következtetések 1.1. Bevezettük Magyarországon az FO technikát az epilepsziák műtét előtti kivizsgálása céljából. 1.2. Megállapítottuk 64 beteg vizsgálata kapcsán, hogy az FO elektróda használata biztonságos, minimális rizikójú szemi-invazív technika. Vizsgálataink során igazoltuk, hogy az FO elektródákkal végzett, direkt temporomediális EEG elvezetésekkel összehasonlítható a két temporomediális oldal iktális és interiktális aktivitása. Igazoltuk, hogy a technika kellően érzékeny a mediális és a laterális temporális iktális és interiktális események differenciálására. 1.3. Felállítottuk saját gyakorlati tapasztalatunk alapján az FO elektróda indikációit. 1.4. Új FO elektródát terveztünk és gyártottunk a költségek csökkentése céljából. Az új elektródákat sikeresen használtuk temporomediális epilepsziák kivizsgálása során. 2. Részben ezekkel az elektródákkal végeztük az interhemispheriális rohamterjedésre vonatkozó vizsgálatainkat meziotemporalis lebeny epilepsziákban. 2.1. A vizsgálatok során elsőként írtuk le meziotemporális lebeny epilepsziában két rohamterjedési altípust. 2.2. Összehasonlítva a műtéti kimenetellel igazoltuk, hogy az I.típusú terjedéssel járó epilepsziák műtéti prognózisa jobb, mint a lassabb, kontralaterális átterjedést mutató temporomediális epilepsziáké. 3.1. Elsőként a nemzeközi irodalomban, intraoperatív lokalizációs technikát dolgoztunk ki neuronavigáció és képerősítő együttes használatával stripek minimálisan invazív implantációjához. Ezzel a módszerrel lehetővé vált, hogy az implantáció során az elektróda és a kivizsgálandó kérgi felszín egy időben látható a valós ill. detektálható a navigációs virtuális térben. Így nagy pontossággal implantálhatók minimálisan invazív módszerekkel a subdurális csíkelektródák. A neuronavigáció és röntgen képerősítő együttes használatán alapuló intraoperatív subdurális elektróda lokalizációs technika, a pontos elektróda pozícionálás révén, jelentősen segíti az epileptológiai zónák meghatározását, a rohamok terjedésének leírását és az elokvens területek feltérképezését.

81


3.2. Az egyes epilepszia típusokra jellemző rohamterjedési mintázatok ismerete - mint pl. limbikus, poszterior vagy axiális - az általunk kidolgozott intraoperatív képalkotás nyújtotta pontos lokalizáció és az anatómia engedte lehetőségek, olyan szemiológia specifikus implantációs protokollok kialakítását tették lehetővé, amik véleményünk szerint optimálizálják a beültetett elektródák számát, és csökkentik a műtéti és ez által a monitorizálás alatti rizikót. 3.3. Ismertettük az általunk használt invazív elektródák implantációjának lehetséges és gyakurlatunkban észlelt szövődményeit. 3.4. Az általunk kialakított műtéti technika, a nagy subdurális gridek implantációjának biztonságát növeli, és ezzel tovább javítja az invazív módszerekkel végzett, hosszú távú video-EEG monitorizálás eredményességét.

Összefoglalás Magyarországon az újkori epilepszia sebészet 1990-ban kezdődött. Az intracraniális elektródák rutinszerű használatát 1990-es évek közepétől kezdtük el itthon és 1996-ban saját innovációként vezettük be a semiinvazív FO elektróda technikát, a preoperatív epilepszia sebészeti kivizsgálás gyakorlatába Magyarországon. A dolgozat célja 15 év epilepszia sebészeti munkája kapcsán, az invazív EEG elektródák használatával nyert sebészi tapasztalatok össszegzése. A dolgozatban bemutattuk a FO technikát, a saját fejlesztésű és készítésű FO elektródát illetve a semiinvaziv FO technikával szerzett epileptológiai tapasztalatinkat. A szemi-invazív FO technikával a hazai gyakorlatban is lehetővé vált temporális és extratemporális epilepsziák differenciál diagnosztikai eszközeinek bővítése. Sikerült a temporális epilepsziák esetében a rohamindító oldal elkülönítése. A laterális és mediális epileptogén zónák differenciálása temporális lebeny epilepsziák esetében. Bizonyítani lehetett az independens bitemporális rohamindiulású rohamokat. A technikával el lehetett különíteni a rohamok indulásának helyét a temporomediális struktúrákon belül Tisztázni lehetett a temporomediális struktúrák szerepét a rohamok terjedésében, akár temporális, akár extratemporális epilepsziák esetében. MTLE betegek interhemispheriális roham terjedésének két típusát különítettük el. Az I. típus, amely előbb terjed az ellenoldali FO elektródára és utána a skalp elektródákra,

82


gyorsabb terjedést mutat és nagyobb gyakorisággal fordul elő a MTLE betegek között mint a II. típusú rohamterjedési típus. Az I. típusú rohamterjedéssel jellemezhető betegek műtéti prognózisa jobb. Eredményeink alapján arra következtettünk, hogy a két különböző rohamterjedési mintázat, az MTLE két alcsoportját jelentheti, jól elkülönülő műtéti prognózissal. Az I. rohamterjedési típus gyorsabb kontralaterális terjedése és dominanciája felveti a rohamok egy direkt meziotemporalis pályán keresztül történő terjedését. Feltételezésünk szerint ez azonos a Gloor [78] által leírt dorsalis hippocampális comissurával. A disszertációban ismertettük az általunk tervezett és itthon gyártott új FO elektródát. A dolgozatban bemutattuk az intracraniális subdurális csíkelektródák intraoperatív helyzetmeghatározására kidolgozott neuronavigáció és képerősítő-asszisztált sebészi módszert, amit elsőként vezettük be az idegsebészeti gyakorlatba. Részletesen elemeztük az invazív elektródák implantációjának szemiológia-specifikus, saját gyakorlatunkban alkalmazott protokollját, a műtéti szövődményeket és azok elkerülésének startégiáját és saját gyakorlatunkban alkalmazott módszerét.

83


SUMMARY A new period in the surgical treatment of epilepsies in Hungary begun in 1990. The regular use of intracranial electrodes for invasive monitoring started in the middle of the 1990s.

In 1996 we introduced the foramen ovale electrode technique for semi-

invasive monitoring the temporomesial structures. The aim of this thesis is to summarize 15 years of neurosurgical experience with invasive electrodes in the presurgical evaluation of patients with drug resistant epilepsies. We described in details the

foramen

ovale

technique

and

reviewed

our

surgical,

epileptological,

electrophysiological experience with the FO electrode technique. With this method we were able to expand our differential diagnostic tools of temporal and extratemporal epilepsies. We were able to lateralize in mesial temporal lobe epilepsies the seizure onset zone. It was possible to localize the seizure origin within the temporal lobe and differentiate temporomesial from temporolateral, neocortical seizures. The technique was able to give answers whether the epilepsy is unilateral or bitemporal. The method is valid to differentiate seizure onset within the temporomesial structures. With the FO technique we clarified the role of temporomesial structures of seizure propagation in temporal and extratemporal epilepsies involving the temporomesial structres. We published a new FO electrode which was designed by us and produced in Hungary. The other objective of our study was to investigate interhemispheric propagation of mesial temporal lobe epilepsy seizures in patients undergoing long-term video-EEG monitoring with combined scalp and foramen ovale electrodes. We differentiated two types of contralateral seizure propagation which seems to present two subtypes of mesial temporal lobe epilepsies. The predominance of type I. over type II. seizures with a shorter propagation time to the contralateral side for Type I. seizures indicate a more direct and probably dominant interhemispheric pathways in mesial temporal lobe epilepsy. We assume that this pathway could be similar to the dorsal hippocampal comissure which was described in details by Gloor in 1993. In the third part of the paper we describe the new surgical method of neuronavigation and X-ray assisted implantation of subdural electrodes which was introduced into the neurosurgical practice by us. We analyze our semiology driven protocol for invasive electrode placement, the complications with invasive electrode techniques and our surgical strategies to avoid of them.

84


Irodalomjegyzék 1.

Rajna P. Epilepszia. 1996, Budapest: Springer-Verlag. 29-30.

2.

Brodie J.M., Schachter C.S., and Kwan P. Fast Facts: Epilepsy. Third edition ed. 2005, Oxford: Health Press. 9-11.

3.

Kwan P. and Brodie M.J. (2002) Refractory epilepsy: a progressive, intractable but preventable condition? Seizure, 11(2): p. 77-84.

4.

Halasz P., Vajda J., Czirjak S., Balogh A., and Neuwirth M. (1998) Beszámoló a kooperatív epilepsziasebészeti program működéséről. Clin Neurosci / Ideggy Szle, 51(179 Abstract).

5.

Lüders H.O. ed. Epilepsy Surgery. 1991, Raven Press: New York.

6.

Morrell F., Whisler W.W., and Bleck T.P. (1989) Multiple subpial transection: a new approach to the surgical treatment of focal epilepsy. J Neurosurg, 70(2): p. 231-9.

7.

Falconer M.A. and Cavanagh J.B. (1959) Clinico-pathological considerations of temporal lobe epilepsy due to small focal lesions. A study of cases submitted to operation. Brain, 82: p. 483-504.

8.

Fried I. and Cascino G.D. Lesionectomy, in Epilepsy: A comprehensive textbook, J. Engel and T.A. Pedley, Editors. 1997, Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia. p. 1841-50.

9.

Li L.M., Dubeau F., Andermann F., Fish D.R., Watson C., Cascino G.D., Berkovic S.F., Moran N., Duncan J.S., Olivier A., Leblanc R., and Harkness W. (1997) Periventricular nodular heterotopia and intractable temporal lobe epilepsy: poor outcome after temporal lobe resection. Ann Neurol, 41(5): p. 662-8.

10.

Wellmer J., Weber C., Mende M., von der Groeben F., Urbach H., Clusmann H., Elger C.E., and Helmstaedter C. (2009) Multitask electrical stimulation for cortical language mapping: Hints for necessity and economic mode of application. Epilepsia, 50(10): p. 2267-75.

11.

Wada J. (1949) A new method for the determination of the side of cerebral speech dominance. A preliminary report on the intra-carotid injection of sodium amytal in man (in Japanese). . Igaku to seibutsugaki (14): p. 221-222.

12.

Awad I.A., Assirati J.A., Jr., Burgess R., Barnett G.H., and Luders H. (1991) A new class of electrodes of 'intermediate invasiveness': preliminary experience with epidural pegs and foramen ovale electrodes in the mapping of seizure foci. Neurol Res, 13(3): p. 177-83.

85


13.

Wyler A.R. and Hermann B. The surgical treatment of epilepsy. 1991, New York: Demos Publ.

14.

Szikla G., Bouvier G., Bordas M., and Talairach J. (1974) [Reference marks for angiographic localization of supratemporal structures. An anatomo-radiologic study with stereotaxic technics]. Ann Radiol (Paris), 17(7): p. 743-3.

15.

Wieser H.G. and Siegel A.M. (1991) Analysis of foramen ovale electroderecorded seizures and correlation with outcome following amygdalohippocampectomy. Epilepsia, 32(6): p. 838-50.

16.

Wieser H.G., Elger C.E., and Stodieck S.R. (1985) The 'foramen ovale electrode': a new recording method for the preoperative evaluation of patients suffering from mesio-basal temporal lobe epilepsy. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 61(4): p. 314-22.

17.

Fisher R.S., Uthman B.M., Ramsay E., Penry J.K., Morell F., Velasco F., Velasco M., Wilder B.J., Whistler W.W., Krauss G.L., and David R. Alternative surgical Techniques for Epilepsy in Surgical treatment of the Epilepsies, J.J. Engel, Editor. 1993, Raven Press, Ltd.: New York.

18.

Wiebe S., Blume W.T., Girvin J.P., and Eliasziw M. (2001) A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med, 345(5): p. 311-8.

19.

Yasargil M.G. and Wieser H.G. Selective microsurgical resections in Presurgical evaluation of epilepstics H.G. Wieser and C.E. Elger, Editors. 1987, Springer-Verlag Berlin. p. 352-60.

20.

Wieser H.G., Quesney L.F., and Morris III H.H. Foramen ovale and PEG electrodes in Surgical Treatment of the Epilepsies J. Engel, Editor. 1993, Raven Press,Ltd,: NewYork.

21.

Allen P.J., Fish D.R., and Smith S.J. (1992) Very high-frequency rhythmic activity during SEEG suppression in frontal lobe epilepsy. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 82(2): p. 155-9.

22.

Alarcon G., Binnie C.D., Elwes R.D., and Polkey C.E. (1995) Power spectrum and intracranial EEG patterns at seizure onset in partial epilepsy. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 94(5): p. 326-37.

23.

Gotman J., Ives J.R., and Gloor P. (1981) Frequency content of EEG and EMG at seizure onset: possibility of removal of EMG artefact by digital filtering. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 52(6): p. 626-39.

24.

Velasco T.R., Sakamoto A.C., Alexandre V., Jr., Walz R., Dalmagro C.L., Bianchin M.M., Araujo D., Santos A.C., Leite J.P., Assirati J.A., and Carlotti C., Jr. (2006) Foramen ovale electrodes can identify a focal seizure onset when surface EEG fails in mesial temporal lobe epilepsy. Epilepsia, 47(8): p. 1300-7.

86


25.

Halász P., Balogh A., Neuwirth M., Vajda J., Czirják S., Toth S., Erőss L., Bognár L., Rásonyi G., Janszky J., Juhos V., Fogarasi A., Barsi P., Borbély K., Trón L., and Havas L. (2001) A műtéti kezelés helye az epilepszia gyógyításában. Clin Neurosci / Ideggy Szle, 54(3-4): p. 89-104.

26.

Penfield W. and Flanigin H. (1950) Surgical therapy of temporal lobe seizures. AMA Arch Neurol Psychiatry, 64(4): p. 491-500.

27.

Ojemann G.A. and Dodrill C.B. (1987) Intraoperative techniques for reducing language and memory deficits with left temporal lobectomy. Adv Epilept 16: p. 327-330.

28.

Falconer M.A. (1974) Mesial temporal (Ammon's horn) sclerosis as a common cause of epilepsy. Aetiology, treatment, and prevention. Lancet, 2(7883): p. 767-70.

29.

Spencer D.D., Spencer S.S., Mattson R.H., Williamson P.D., and Novelly R.A. (1984) Access to the posterior medial temporal lobe structures in the surgical treatment of temporal lobe epilepsy. Neurosurgery, 15(5): p. 667-71.

30.

Pilcher W.H., Roberts D., Flanigin H.F., Crandall P.H., Wieser H.G., Ojemann G.A., and Peacock W.J. Complications of epilepsy surgery, in Treatment of the Epilepsies, J.J. Engel, Editor. 1993, Raven Press, Ltd.: New York.

31.

Wyler A.R., Hermann B., and Somes G. (1995) Extent of medial temporal resection on outcome from anterior temporal lobectomy: a randomized prospective study. Neurosurgery, 37(5): p. 982-90.

32.

Niemeyer P. The transventricular amygdalohippocampectomy in temporal lobe epilepsy, in Temporal Lobe Epilepsy, M. Baldwin and P. Bailey, Editors. 1958, Charles C. Thomas: Springfield. p. 461-482.

33.

Wieser H.G. and Yasargil M.G. (1982) Selective amygdalohippocampectomy as a surgical treatment of mesiobasal limbic epilepsy. Surg Neurol, 17(6): p. 44557.

34.

Shimizu H., Suzuki I., and Ishijima B. (1989) Zygomatic approach for resection of mesial temporal epileptic focus. Neurosurgery, 25(5): p. 798-801.

35.

Hori T., Tabuchi S., Kurosaki M., Kondo S., Takenobu A., and Watanabe T. (1993) Subtemporal amygdalohippocampectomy for treating medically intractable temporal lobe epilepsy. Neurosurgery, 33(1): p. 50-6; discussion 567.

36.

Vajkoczy P., Krakow K., Stodieck S., Pohlmann-Eden B., and Schmiedek P. (1998) Modified approach for the selective treatment of temporal lobe epilepsy: transsylvian-transcisternal mesial en bloc resection. J Neurosurg, 88(5): p. 85562.

87


37.

Wieser H.G. Stereoelectroencephalography and foramen ovale electrode recording, in Electroencephalography: Basic Principles, Clinical Applications, and Related Fields, E. Niedermeyer and F. Lopes da Silva, Editors. 1993, Williams&Wilkins: Baltimore. p. 679-693.

38.

Guthikonda B., Smitherman S., and Yoshor D. Sectioning of the Corpus Callosum for Epilepsy, in Functional Neurosurgery, P.A. Starr, N.M. Barbaro, and P.S. Larson, Editors. 2009, Thieme Medical Publishers, Inc.: New York. p. 67-71.

39.

Halasz P., Vajda J., and Czirjak S. (2004) Az epilepszia műtéti kezelése [Surgical treatment of epilepsy]. Ideggyogy Sz, 57(5-6): p. 189-205.

40.

Spencer S.S. (1988) Corpus callosum section and other disconnection procedures for medically intractable epilepsy. Epilepsia, 29 Suppl 2: p. S85-99.

41.

Oppenheimer D.R. and Griffith H.B. (1966) Persistent intracranial bleeding as a complication of hemispherectomy. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 29(3): p. 229-40.

42.

Rasmussen T. (1983) Hemispherectomy for seizures revisited. Can J Neurol Sci, 10(2): p. 71-8.

43.

Delalande O., Pinard J.M., and Basevant C. (1992) Hemispherotomy: a new procedure for central disconnection. Epilepsia, 33: p. 99-100.

44.

Villemure J.G. and Mascott C.R. (1995) Peri-insular hemispherotomy: surgical principles and anatomy. Neurosurgery, 37(5): p. 975-81.

45.

Shimizu H. and Maehara T. (2000) Modification of peri-insular hemispherotomy and surgical results. Neurosurgery, 47(2): p. 367-72; discussion 372-3.

46.

Schramm J., Kral T., and Clusmann H. (2001) Transsylvian keyhole functional hemispherectomy. Neurosurgery, 49(4): p. 891-900; discussion 900-1.

47.

Villemure J.G., Adams C.B.T., Hoffman H.J., and Peacock W.J. Hemispherectomy, in Surgical Treatment of the Epilepsies, J.J. Engel, Editor. 1993, Raven Press, Ltd.: New York. p. 511-518.

48.

Catenoix H., Mauguiere F., Guenot M., Ryvlin P., Bissery A., Sindou M., and Isnard J. (2008) SEEG-guided thermocoagulations: a palliative treatment of nonoperable partial epilepsies. Neurology, 71(21): p. 1719-26.

49.

Privitera M.D., Welty T.E., Ficker D.M., and Welge J. (2002) Vagus nerve stimulation for partial seizures. Cochrane Database Syst. Rev., 1(CD002896).

50.

Harden C.L., Pulver M.C., Ravdin L.D., Nikolov B., Halper J.P., and Labar D.R. (2000) A Pilot Study of Mood in Epilepsy Patients Treated with Vagus Nerve Stimulation. Epilepsy Behav, 1(2): p. 93-99.

88


51.

Van Buren J.M., Wood J.H., Oakley J., and Hambercht F. (1978) Preliminary evaluation cerebellar stimulation by double-blind stimulation and biological criteria in the treatment of epilepsy. J Neurosurg, 48: p. 407-416.

52.

Wright G.D., McLellan D.L., and Brice J.G. (1985) A double-blind trial of chronic cerebellar stimulation in twelve patients with severe epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 47: p. 769-774.

53.

Krauss G.L. and Koubeissi M.Z. (2007) Cerebellar and thalamic stimulation treatment for epilepsy. Acta Neurochir Suppl, 97(Pt 2): p. 347-56.

54.

Velasco F., Velasco A.L., Velasco M., Jimenez F., Carrillo-Ruiz J.D., and Castro G. (2007) Deep brain stimulation for treatment of the epilepsies: the centromedian thalamic target. Acta Neurochir Suppl, 97(Pt 2): p. 337-42.

55.

Velasco F., Velasco M., Marquez I., and Velasco G. (1993) Role of the centromedian thalamic nucleus in the genesis, propagation and arrest of epiletic activity. An electorphysiological study in man. Acta Neurochir Suppl. (Wien), 58: p. 201-204.

56.

Velasco F., Velasco M., Jimenez F., Velasco A.L., Brito F., Rise M., and Carrillo-Ruiz J.D. (2000) Predictors in the treatment of difficult-to-contorl seizures by electrical stimulation of the centromedian thalamic nucleus. Neurosurgery, 47: p. 295-304.

57.

Fisher R.S., Uematsu S., Krauss G.L., Cysyk B.J., McPherson R., Lesser R.P., Gordon B., Schwerdt P., and Rise M. (1992) Placebo-controlled pilot study of centromedian thalamic stimulation in treatment of intractable seizures. Epilepsia, 33(5): p. 841-851.

58.

Hamani C., Andrade D., Hodaie M., Wennberg R., and Lozano A. (2009) Deep brain stimulation for the treatment of epilepsy. Int J Neural Syst, 19(3): p. 21326.

59.

Chabardes S., Kahane P., Minotti L., Koudsie A., Hirsch E., and Benabid A.L. (2002) Deep brain stimulation in epilepsy with particular reference to the subthalamic nucleus. Epileptic Disord, 4(Suppl. 3.): p. S83-S93.

60.

Loddenkemper T., Pan A., Neme S., Baker K.B., Rezai A.R., Dinner D.S., Montgomery E.B., Jr., and Luders H.O. (2001) Deep brain stimulation in epilepsy. J Clin Neurophysiol, 18(6): p. 514-32.

61.

Chkhenkeli S.A. and Chkhenkeli I.S. (1997) Effects of therapeutic stimulation of nucleus caudatus on epileptic electrical activity of brain in patients with intractable epilepsy. Stereotact Funct Neurosurg, 69: p. 221-224.

62.

Feinstein B., Gleason C.A., and Libet B. (1989) Stimulation of locus coeruleus in man. Preliminary trials for spasticity and epilepsy. Stereotact Funct Neurosurg, 52(1): p. 26-41.

89


63.

Duprez T.P., Serieh B.A., and Raftopoulos C. (2005) Absence of memory dysfunction after bilateral mammillary body and mammillothalamic tract electrode implantation: preliminary experience in three patients. AJNR Am J Neuroradiol, 26(1): p. 195-7; author reply 197-8.

64.

Velasco A.L., Velasco F., Velasco M., Jimenez F., Carrillo-Ruiz J.D., and Castro G. (2007) The role of neuromodulation of the hippocampus in the treatment of intractable complex partial seizures of the temporal lobe. Acta Neurochir Suppl, 97(Pt 2): p. 329-32.

65.

Van Roost D., Boon P., Vonck K., and Caemaert J. (2007) Neurosurgical aspects of temporal deep brain stimulation for epilepsy. Acta Neurochir Suppl, 97(Pt 2): p. 333-6.

66.

Tellez-Zenteno J.F., McLachlan R.S., Parrent A., Kubu C.S., and Wiebe S. (2006) Hippocampal electrical stimulation in mesial temporal lobe epilepsy. Neurology, 66(10): p. 1490-4.

67.

Skarpaas T.L. and Morrell M.J. (2009) Intracranial stimulation therapy for epilepsy. Neurotherapeutics, 6(2): p. 238-43.

68.

Regis J., Rey M., Bartolomei F., Vladyka V., Liscak R., Schrottner O., and Pendl G. (2004) Gamma knife surgery in mesial temporal lobe epilepsy: a prospective multicenter study. Epilepsia, 45(5): p. 504-15.

69.

Grabenbauer G.G., Reinhold C., Kerling F., Muller R.G., Lambrecht U., Pauli E., Ganslandt O., Sauer R., and Stefan H. (2002) Fractionated stereotactically guided radiotherapy of pharmacoresistant temporal lobe epilepsy. Acta Neurochir Suppl, 84: p. 65-70.

70.

Eisenschenk S., Gilmore R.L., Friedman W.A., and Henchey R.A. (1998) The effect of LINAC stereotactic radiosurgery on epilepsy associated with arteriovenous malformations. Stereotact Funct Neurosurg, 71(2): p. 51-61.

71.

Unger F., Schrottner O., Haselsberger K., Korner E., Ploier R., and Pendl G. (2000) Gamma knife radiosurgery for hypothalamic hamartomas in patients with medically intractable epilepsy and precocious puberty. Report of two cases. J Neurosurg, 92(4): p. 726-31.

72.

Joo E.Y., Lee E.K., Tae W.S., and Hong S.B. (2004) Unitemporal vs bitemporal hypometabolism in mesial temporal lobe epilepsy. Arch Neurol, 61(7): p. 10748.

73.

Quigg M., Bertram E.H., Jackson T., and Laws E. (1997) Volumetric magnetic resonance imaging evidence of bilateral hippocampal atrophy in mesial temporal lobe epilepsy. Epilepsia, 38(5): p. 588-94.

74.

Someya Y., Obata T., Suhara T., Ota Y., Ikehira H., Tanada S., Hirakawa K., Okubo Y., and Sasaki Y. (2000) Seizure frequency and bilateral temporal

90


abnormalities: a proton magnetic resonance spectroscopy of temporal lobe epilepsy. Seizure, 9(4): p. 274-9. 75.

Ergene E., Shih J.J., Blum D.E., and So N.K. (2000) Frequency of bitemporal independent interictal epileptiform discharges in temporal lobe epilepsy. Epilepsia, 41(2): p. 213-8.

76.

Dupont S., Samson Y., Van de Moortele P.F., Samson S., Poline J.B., Hasboun D., Le Bihan D., and Baulac M. (2002) Bilateral hemispheric alteration of memory processes in right medial temporal lobe epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 73(5): p. 478-85.

77.

Chkhenkeli S.A., Towle V.L., Lortkipanidze G.S., Spire J.P., Bregvadze E., Hunter J.D., Kohrman M., and Frim D.M. (2007) Mutually suppressive interrelations of symmetric epileptic foci in bitemporal epilepsy and their inhibitory stimulation. Clin Neurol Neurosurg, 109(1): p. 7-22.

78.

Gloor P., Salanova V., Olivier A., and Quesney L.F. (1993) The human dorsal hippocampal commissure. An anatomically identifiable and functional pathway. Brain, 116 ( Pt 5): p. 1249-73.

79.

Amaral D.G., Insausti R., and Cowan W.M. (1984) The commissural connections of the monkey hippocampal formation. J Comp Neurol, 224(3): p. 307-36.

80.

Demeter S., Rosene D.L., and Van Hoesen G.W. (1985) Interhemispheric pathways of the hippocampal formation, presubiculum, and entorhinal and posterior parahippocampal cortices in the rhesus monkey: the structure and organization of the hippocampal commissures. J Comp Neurol, 233(1): p. 3047.

81.

Adam C., Saint-Hilaire J.M., and Richer F. (1994) Temporal and spatial characteristics of intracerebral seizure propagation: predictive value in surgery for temporal lobe epilepsy. Epilepsia, 35(5): p. 1065-72.

82.

Spencer S.S., Williamson P.D., Spencer D.D., and Mattson R.H. (1987) Human hippocampal seizure spread studied by depth and subdural recording: the hippocampal commissure. Epilepsia, 28(5): p. 479-89.

83.

Lieb J.P., Dasheiff R.M., and Engel J., Jr. (1991) Role of the frontal lobes in the propagation of mesial temporal lobe seizures. Epilepsia, 32(6): p. 822-37.

84.

Adam C., Hasboun D., Clemenceau S., Dupont S., Baulac M., and Hazemann P. (2004) Fast contralateral propagation of after-discharges induced by stimulation of medial temporal lobe. J Clin Neurophysiol, 21(6): p. 399-403.

85.

Lieb J.P. and Babb T.L. (1986) Interhemispheric propagation time of human hippocampal seizures: II. Relationship to pathology and cell density. Epilepsia, 27(3): p. 294-300.

91


86.

Spencer S.S., Marks D., Katz A., Kim J., and Spencer D.D. (1992) Anatomic correlates of interhippocampal seizure propagation time. Epilepsia, 33(5): p. 862-73.

87.

Kelemen A., Barsi P., Eross L., Vajda J., Czirjak S., Borbely C., Rasonyi G., and Halasz P. (2006) Long-term outcome after temporal lobe surgery-prediction of late worsening of seizure control. Seizure, 15(1): p. 49-55.

88.

Schulz R., Luders H.O., Hoppe M., Tuxhorn I., May T., and Ebner A. (2000) Interictal EEG and ictal scalp EEG propagation are highly predictive of surgical outcome in mesial temporal lobe epilepsy. Epilepsia, 41(5): p. 564-70.

89.

Lieb J.P., Engel J., Jr., and Babb T.L. (1986) Interhemispheric propagation time of human hippocampal seizures. I. Relationship to surgical outcome. Epilepsia, 27(3): p. 286-93.

90.

Immonen A., Jutila L., Kononen M., Mervaala E., Partanen J., Puranen M., Rinne J., Ylinen A., and Vapalahti M. (2003) 3-D reconstructed magnetic resonance imaging in localization of subdural EEG electrodes. Case illustration. Epilepsy Res, 54(1): p. 59-62.

91.

Winkler P.A., Vollmar C., Krishnan K.G., Pfluger T., Bruckmann H., and Noachtar S. (2000) Usefulness of 3-D reconstructed images of the human cerebral cortex for localization of subdural electrodes in epilepsy surgery. Epilepsy Res, 41(2): p. 169-78.

92.

Fountas K.N. and Smith J.R. (2007) Subdural electrode-associated complications: a 20-year experience. Stereotact Funct Neurosurg, 85(6): p. 26472.

93.

Wieser H.G. and Moser S. (1988) Improved Multipolar Foramen Ovale Electrode Monitoring. J Epilepsy, (1): p. 13-22.

94.

Wieser H.G. and Schwarz U. (2001) Topography of foramen ovale electrodes by 3D image reconstruction. Clin Neurophysiol, 112(11): p. 2053-6.

95.

Wiggins G.C., Elisevich K., and Smith B.J. (1999) Morbidity and infection in combined subdural grid and strip electrode investigation for intractable epilepsy. Epilepsy Res, 37(1): p. 73-80.

96.

Halasz P., Juhos V., Eross L., Toth S., Balogh A., Gyorgy I., Barsi P., Kelemen A., and Barcs G. (2005) [Supplementary sensory-motor seizures-symptomatology, etiology, and surgical management with illustrative case reports]. Ideggyogy Sz, 58(3-4): p. 89-104.

97.

Smith R.J. and Fountas K.N. Subdural and Stereotactic Depth Electrode Implantation in the Evaluation of Ablative Epilepsy Surgery Candidates, in Neurosurgical Operative Atlas: Functional Neurosurgery, A.P. Starr, M.N. Barbaro, and S.P. Larson, Editors. 2009, Thieme NY: Stuttgart p. 3-12.

92


98.

Uematsu S. Detection of an epileptic focus and cortical mapping using a subdural grid, in Neurosurgical Operative Atlas, S.S. Rengachary and R.H. Wilkins, Editors. 1992.

99.

Hullay J. (1958) Results of 50 surgically treated temporal epileptic patients. Acta Neurochirurgica, 6: p. 169-74.

100.

Fenyes I., Zoltan L., and Fenyes G. (1961) Temporal epilepsies with deep-seated epileptogenic foci. Postoperative course. Arch Neurol, 4: p. 559-71.

101.

Engel J.J. Surgical Treatment of the Epilepsies. Second edition ed. 1993, New York: Raven Press, Ltd.

102.

Halasz P. (1996) Az epilepszia műtéti kezelésének újabb lehetőségei. Orvosképzés, 6: p. 323-33.

103.

Halász P., Papp L., Vajda J., Sólyom A., and Czirják S. (1996) Subduralis csíkelektródák alkalmazésa epilepsziás betegek műtét előtti kivizsgálásában. Clin Neurosci, 49(3-4): p. 83-88.

104.

Song J.K., Abou-Khalil B., and Konrad P.E. (2003) Intraventricular monitoring for temporal lobe epilepsy: report on technique and initial results in eight patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 74(5): p. 561-5.

105.

Behrens E., Zentner J., vanRoost D., Hufnagel A., Elger C.E., and Schramm J. (1994) Subdural and depth electrodes in the presurgical evaluation of epilepsy. Acta Neurochir (Wien), 128(1-4): p. 84-7.

106.

Spencer S.S., Spencer D.D., Williamson P.D., and Mattson R. (1990) Combined depth and subdural electrode investigation in uncontrolled epilepsy. Neurology, 40(1): p. 74-9.

107.

Nakase H., Ohnishi H., Touho H., Karasawa J., Yamamoto S., and Shimizu K. (1995) An intra-arterial electrode for intracranial electro-encephalogram recordings. Acta Neurochir (Wien), 136(1-2): p. 103-5.

108.

Hartel F. (1914) Ueber die intracranielle Trigeminusneuralgie. Med Klin, 10: p. 582-584.

109.

Kirschner M. (1932) Electrocoagulation des Ganglion Gasseri. Zentralbl Chir, 47: p. 2841-2843.

110.

Wieser H.G. and Schindler K. Foramen ovale and epidural electrodes in the definition of the seizure onset zone, in Textbook of Epilepsy Surgery, H.O. Lüders, Editor. 2009, Informa Healthcare: London. p. 629-640.

111.

Wilson C.L., Isokawa M., Babb T.L., and Crandall P.H. (1990) Functional connections in the human temporal lobe. I. Analysis of limbic system pathways using neuronal responses evoked by electrical stimulation. Exp Brain Res, 82(2): p. 279-92.

93

Injectionsbehandlunk

der


112.

Wilson C.L., Isokawa M., Babb T.L., Crandall P.H., Levesque M.F., and Engel J., Jr. (1991) Functional connections in the human temporal lobe. II. Evidence for a loss of functional linkage between contralateral limbic structures. Exp Brain Res, 85(1): p. 174-87.

113.

Gotman J. (1987) Interhemispheric interactions in seizures of focal onset: data from human intracranial recordings. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 67(2): p. 120-33.

114.

Lieb J.P., Hoque K., Skomer C.E., and Song X.W. (1987) Inter-hemispheric propagation of human mesial temporal lobe seizures: a coherence/phase analysis. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 67(2): p. 101-19.

115.

Janszky J., Pannek H.W., Janszky I., Schulz R., Behne F., Hoppe M., and Ebner A. (2005) Failed surgery for temporal lobe epilepsy: predictors of long-term seizure-free course. Epilepsy Res, 64(1-2): p. 35-44.

116.

Schulze-Bonhage A.H., Huppertz H.J., Comeau R.M., Honegger J.B., Spreer J.M., and Zentner J.K. (2002) Visualization of subdural strip and grid electrodes using curvilinear reformatting of 3D MR imaging data sets. AJNR Am J Neuroradiol, 23(3): p. 400-3.

117.

Luders H., Hahn J., Lesser R.P., Dinner D.S., Morris H.H., 3rd, Wyllie E., Friedman L., Friedman D., and Skipper G. (1989) Basal temporal subdural electrodes in the evaluation of patients with intractable epilepsy. Epilepsia, 30(2): p. 131-42.

118.

Steven D.A., Andrade-Souza Y.M., Burneo J.G., McLachlan R.S., and Parrent A.G. (2007) Insertion of subdural strip electrodes for the investigation of temporal lobe epilepsy. Technical note. J Neurosurg, 106(6): p. 1102-6.

119.

Knowlton R.C., Laxer K.D., Ende G., Hawkins R.A., Wong S.T., Matson G.B., Rowley H.A., Fein G., and Weiner M.W. (1997) Presurgical multimodality neuroimaging in electroencephalographic lateralized temporal lobe epilepsy. Ann Neurol, 42(6): p. 829-37.

120.

Nguyen D.K., Nguyen D.B., Malak R., and Bouthillier A. (2009) Insular cortex epilepsy: an overview. Can J Neurol Sci, 36 Suppl 2: p. S58-62.

121.

Ludwig B.I. and Marsan C.A. (1975) Clinical ictal patterns in epileptic patients with occipital electroencephalographic foci. Neurology, 25(5): p. 463-71.

122.

Olivier A., Gloor P., Andermann F., and Ives J. (1982) Occipitotemporal epilepsy studied with stereotaxically implanted depth electrodes and successfully treated by temporal resection. Ann Neurol, 11(4): p. 428-32.

123.

Williamson P.D., Thadani V.M., Darcey T.M., Spencer D.D., Spencer S.S., and Mattson R.H. (1992) Occipital lobe epilepsy: clinical characteristics, seizure spread patterns, and results of surgery. Ann Neurol, 31(1): p. 3-13.

94


124.

Salanova V., Andermann F., Olivier A., Rasmussen T., and Quesney L.F. (1992) Occipital lobe epilepsy: electroclinical manifestations, electrocorticography, cortical stimulation and outcome in 42 patients treated between 1930 and 1991. Surgery of occipital lobe epilepsy. Brain, 115 ( Pt 6): p. 1655-80.

125.

Palmini A., Andermann F., Dubeau F., Gloor P., Olivier A., Quesney L.F., and Salanova V. (1993) Occipitotemporal epilepsies: evaluation of selected patients requiring depth electrodes studies and rationale for surgical approaches. Epilepsia, 34(1): p. 84-96.

126.

Usui N., Mihara T., Baba K., Matsuda K., Tottori T., Umeoka S., Nakamura F., Terada K., Usui K., and Inoue Y. (2008) Early seizure propagation from the occipital lobe to medial temporal structures and its surgical implication. Epileptic Disord, 10(4): p. 260-5.

127.

Jacobs J., Dubeau F., Olivier A., and Andermann F. (2008) Pathways of seizure propagation from the temporal to the occipital lobe. Epileptic Disord, 10(4): p. 266-70.

128.

Herrendorf G., Steinhoff B.J., Vadokas V., Kurth C., Bittermann H.J., Muhlendyck H., and Markakis E. (1997) Transitory fourth cranial nerve palsy due to foramen ovale electrode placement. Acta Neurochir (Wien), 139(8): p. 789-90.

129.

Schuler P., Neubauer U., Schulemann H., and Stefan H. (1993) Brain-stem lesions in the course of a presurgical re-evaluation by foramen-ovale electrodes in temporal lobe epilepsy. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 86(4): p. 3012.

130.

Bodizs R., Kantor S., Szabo G., Szucs A., Eross L., and Halasz P. (2001) Rhythmic hippocampal slow oscillation characterizes REM sleep in humans. Hippocampus, 11(6): p. 747-53.

131.

Bodizs R., Bekesy M., Szucs A., Barsi P., and Halasz P. (2002) Sleep-dependent hippocampal slow activity correlates with waking memory performance in humans. Neurobiol Learn Mem, 78(2): p. 441-57.

132.

Bodizs R., Sverteczki M., Lazar A.S., and Halasz P. (2005) Human parahippocampal activity: non-REM and REM elements in wake-sleep transition. Brain Res Bull, 65(2): p. 169-76.

133.

Clemens Z., Janszky J., Szucs A., Bekesy M., Clemens B., and Halasz P. (2003) Interictal epileptic spiking during sleep and wakefulness in mesial temporal lobe epilepsy: a comparative study of scalp and foramen ovale electrodes. Epilepsia, 44(2): p. 186-92.

134.

Clemens Z., Molle M., Eross L., Barsi P., Halasz P., and Born J. (2007) Temporal coupling of parahippocampal ripples, sleep spindles and slow oscillations in humans. Brain, 130(Pt 11): p. 2868-78.

95


135.

Clemens Z., Weiss B., Szucs A., Eross L., Rasonyi G., and Halasz P. (2009) Phase coupling between rhythmic slow activity and gamma characterizes mesiotemporal rapid-eye-movement sleep in humans. Neuroscience, 163(1): p. 388-96.

136.

Wieser S. and Wieser H.G. (2003) Event-related brain potentials in memory: correlates of episodic, semantic and implicit memory. Clin Neurophysiol, 114(6): p. 1144-52.

Saját közlemények A doktori értekezés témájában megjelent saját közlemények 1.

Eross L., Bago A.G., Entz L., Fabo D., Halasz P., Balogh A., and Fedorcsak I. (2009) Neuronavigation and fluoroscopy-assisted subdural strip electrode positioning: a simple method to increase intraoperative accuracy of strip localization in epilepsy surgery. J Neurosurg, 110(2): p. 327-31.

2.

Eross L., Entz L., Fabo D., Jakus R., Szucs A., Rasonyi G., Kelemen A., Barcs G., Juhos V., Balogh A., Barsi P., Clemens Z., and Halasz P. (2009 (elfogadva)) Interhemispheric propagation of seizures in mesial temporal lobe epilepsy (MTLE): A study with combined scalp and foramen ovale electrodes. Clin Neurosci. / Ideggyogy Szle, 2009;62(9-10) 319-325

3.

Fabo D., Magloczky Z., Wittner L., Pek A., Eross L., Czirjak S., Vajda J., Solyom A., Rasonyi G., Szucs A., Kelemen A., Juhos V., Grand L., Dombovari B., Halasz P., Freund T.F., Halgren E., Karmos G., and Ulbert I. (2008) Properties of in vivo interictal spike generation in the human subiculum. Brain, 131(Pt 2): p. 485-99.

4.

Halász P., Balogh A., Neuwirth M., Vajda J., Czirják S., Toth S., Erőss L., Bognár L., Rásonyi G., Janszky J., Juhos V., Fogarasi A., Barsi P., Borbély K., Trón L., and Havas L. (2001) A műtéti kezelés helye az epilepszia gyógyításában. Clin Neurosci / Ideggy Szle, 54(3-4): p. 89-104.

5.

Halasz P., Juhos V., Eross L., Toth S., Balogh A., Gyorgy I., Barsi P., Kelemen A., and Barcs G. (2005) [Supplementary sensory-motor seizures-symptomatology, etiology, and surgical management with illustrative case reports]. Ideggyogy Sz, 58(3-4): p. 89-104.

6.

Janszky J., Hollo A., Barsi P., Rasonyi G., Eross L., Kaloczkai A., and Halasz P. (2002) Misleading lateralization by ictal SPECT in temporal lobe epilepsy-- a case report. Epileptic Disord, 4(2): p. 159-62.

7.

Janszky J., Rasonyi G., Fogarasi A., Bognar L., Eross L., Barsi P., and Halasz P. (2001) [Surgically treatable epilepsy--a review]. Orv Hetil, 142(30): p. 1597604.

8.

Kelemen A., Barsi P., Eross L., Vajda J., Czirjak S., Borbely C., Rasonyi G., and Halasz P. (2006) Long-term outcome after temporal lobe surgery-prediction of late worsening of seizure control. Seizure, 15(1): p. 49-55.

96


A doktori értekezéstől független saját közlemények 1.

Bencsik B. and Erőss L. (2008) Vestibulocochleáris ideg neurovasculáris kompressziója és idegsebészeti kezelése (esetismertetés). Fül-,orr,gégegyógyászat, 54(3): p. 96-100.

2.

Bodizs R., Kantor S., Szabo G., Szucs A., Eross L., and Halasz P. (2001) Rhythmic hippocampal slow oscillation characterizes REM sleep in humans. Hippocampus, 11(6): p. 747-53.

3.

Cash S.S., Halgren E., Dehghani N., Rossetti A.O., Thesen T., Wang C., Devinsky O., Kuzniecky R., Doyle W., Madsen J.R., Bromfield E., Eross L., Halasz P., Karmos G., Csercsa R., Wittner L., and Ulbert I. (2009) The human K-complex represents an isolated cortical down-state. Science, 324(5930): p. 1084-7.

4.

Clemens Z., Molle M., Eross L., Barsi P., Halasz P., and Born J. (2007) Temporal coupling of parahippocampal ripples, sleep spindles and slow oscillations in humans. Brain, 130(Pt 11): p. 2868-78.

5.

Clemens Z., Weiss B., Szucs A., Eross L., Rasonyi G., and Halasz P. (2009) Phase coupling between rhythmic slow activity and gamma characterizes mesiotemporal rapid-eye-movement sleep in humans. Neuroscience, 163(1): p. 388-96.

6.

Elek G., Slowik F., Eross L., Toth S., Szabo Z., and Balint K. (1999) Central neurocytoma with malignant course. Neuronal and glial differentiation and craniospinal dissemination. Pathol Oncol Res, 5(2): p. 155-9.

7.

Janszky J., Barsi P., Halász P., Erőss L., and Rásonyi G. (1999) Temporális lebeny epilepszia szindróma peritrigonális noduláris heterotrópiával. Clin Neurosci / Ideggy Szle, 52(1-2): p. 44-50.

8.

Ludanyi A., Eross L., Czirjak S., Vajda J., Halasz P., Watanabe M., Palkovits M., Magloczky Z., Freund T.F., and Katona I. (2008) Downregulation of the CB1 cannabinoid receptor and related molecular elements of the endocannabinoid system in epileptic human hippocampus. J Neurosci, 28(12): p. 2976-90.

9.

Nagy K., Podanyi B., Eross L., Bazso P., Szabo Z., and Bodrogi L. (1996) [Neurofibromatosis with abdominal and severe central nervous system complications]. Orv Hetil, 137(44): p. 2465-8.

10.

Ulbert I., Magloczky Z., Eross L., Czirjak S., Vajda J., Bognar L., Toth S., Szabo Z., Halasz P., Fabo D., Halgren E., Freund T.F., and Karmos G. (2004) In vivo laminar electrophysiology co-registered with histology in the hippocampus of patients with temporal lobe epilepsy. Exp Neurol, 187(2): p. 310-8.

11.

Wittner L., Eross L., Czirjak S., Halasz P., Freund T.F., and Magloczky Z. (2005) Surviving CA1 pyramidal cells receive intact perisomatic inhibitory input in the human epileptic hippocampus. Brain, 128(Pt 1): p. 138-52.

97


12.

Wittner L., Eross L., Szabo Z., Toth S., Czirjak S., Halasz P., Freund T.F., and Magloczky Z.S. (2002) Synaptic reorganization of calbindin-positive neurons in the human hippocampal CA1 region in temporal lobe epilepsy. Neuroscience, 115(3): p. 961-78.

13.

Wittner L., Huberfeld G., Clemenceau S., Eross L., Dezamis E., Entz L., Ulbert I., Baulac M., Freund T.F., Magloczky Z., and Miles R. (2009) The epileptic human hippocampal cornu ammonis 2 region generates spontaneous interictallike activity in vitro. Brain.

14.

Wittner L., Magloczky Z., Borhegyi Z., Halasz P., Toth S., Eross L., Szabo Z., and Freund T.F. (2001) Preservation of perisomatic inhibitory input of granule cells in the epileptic human dentate gyrus. Neuroscience, 108(4): p. 587-600.

Könyvfejezetek 1.

Erőss L. A fájdalomcsillapító neuromodulációs eljárások. In: Fájdalom Almanach. 2008. Magyarországi Fájdalomtársaság éves kiadványa.

2.

Erőss L., Vekerdy Zs. és Szőke G. A spaszticitás kezelése. In: Vekerdy Zs. (szerk.), Rehabilitációs Orvoslás. Medicina Kiadó, Budapest, 2010.

98


Köszönetnyilvánítás Szeretném köszönetemet kifejezni mindazoknak, akik segítsége nélkül ez a munka nem születhetett volna meg: Szabó Zerind és Bazsó Péter főorvos uraknak, akik bevezettek a klinikai orvoslásba és megtanították az idegsebészet alapjait. Tóth Szabolcs professzor úrnak, aki bevezetett az epilepszia sebészetbe és felhívta figyelmemet a sebészi szemléleten túl, a perioperatív- ill. intraoperatív elektrofiziológia jelentősségére, ami - mint utólag kiderült számomra - feltétele lett funkcionális idegsebészeti munkámnak. Hálával tartozom Vajda János és Czirják Sándor főorvos uraknak, akik idegsebészeti szemléletet és mikrosebészeti tudást adtak számomra. Köszönettel tartozom Halász Péter professzor úrnak, és Balogh Attila főorvos úrnak, akik 15 éve segítik epilepszia sebészeti munkámat, epileptológiai ismereteik önzetlen átadásával. Külön köszönettel tartozom Halász professzor úrnak a dolgozat összeállításában nyújtott átfogó koncepcionális megfontolásaiért. Megkülönböztetett köszönet Clemens Zsófiának, akivel együtt gondolkodhattam a munka során, és nagy segítségemre volt az elektrofiziológiai munkában és a dolgozat összeállításában. Köszönöm Entz László és Fabó Dániel doktoroknak odaadó segítségüket, mind a közös klinikai és elméleti munkánk során, és Bernáth Dórának a dolgozat technikai összeállításában nyújtott segítségéért. Mindezek után leginkább Családomnak köszönöm a támogatást és kitartó várakozást, amit az elmúlt években tanusítottak irányomba, az értekezés előkészítését jelentő klinikai munka, ill. a dolgozat elkészítése során.

99

Invazív elektródák szerepe az epilepszia sebészeti kivizsgálásában. Doktori értekezés. Dr. Erőss Loránd

Recommend Documents