Introductiemap voor AIOS
Gemoderniseerde Opleiding Orthopedie
1
Inhoud introductiemap __________________________________________________
1.
Inleiding
3
2.
OSB
7
3.
KPB
14
4.
360° beoordeling
20
5.
Voortgangsgesprek
22
6.
Beoordelingsgesprek
24
7.
CAT - uitleg en voorbeeld
25
2
Inleiding De Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) is de wetenschappelijke vereniging van orthopedisch chirurgen en behartigt de belangen van haar leden. Op www.orthopeden.org vindt u onder andere informatie over de CCOC, het Algemeen Examen Orthopedie, Cursorisch Onderwijs, laatste nieuws en informatie over de congressen. De meeste informatie is alleen toegankelijk voor NOV Leden. Indien u nog geen lid bent van de NOV vindt u op het openbare gedeelte de informatie over het lidmaatschap. Door de NOV is gewerkt aan een Landelijk Opleidingsplan Orthopedie, waarin de nieuwe eisen van het Centraal College voor een moderne medisch specialistische opleiding zijn verwerkt. De opleidingseisen zoals vastgelegd in het Landelijke Opleidingsplan Orthopedie (2010) Eisen aan de AIOS Alle competenties moeten aan het eind van de opleiding als voldoende beoordeeld zijn. Er is geen compensatie mogelijk tussen competentiegebieden Aan het eind van de opleiding moet de AIOS - de behandeling van minimaal 50 aandoeningen van de basislijst, waaronder de verplichte, kunnen uitvoeren op niveau NOV-4, dat wil zeggen dat hij de behandeling zelfstandig zonder supervisie kan uitvoeren (eventueel mogen maximaal 10 van deze standaardbehandelingen theoretisch worden afgerond door middel van een presentatie); - een voldoende hebben gehaald voor de drie kennistoetsen; - minimaal één wetenschappelijk artikel hebben gepubliceerd; - een geldig ATLS brevet hebben; - orthopedisch schoeisel, supplementen, braces en voorzieningen extremiteiten kunnen voorschrijven; - gipstechnieken beheersen Toetsinstrumenten Om zo betrouwbaar mogelijk te toetsen wordt gebruik gemaakt van een variatie aan toetsvormen. In elk geval worden de volgende instrumenten gebruikt: beoordelingsformulier Orthopedische Standaard Behandeling (OSB); beoordelingsformulier Korte Praktijkbeoordeling (KPB); presentaties volgens het OSB-tekstformat; kennistoetsen; de landelijke cursussen en examens - buiten het bestek van deze Introductiemap; 360 graden beoordeling. De resultaten van de verschillende beoordelingen worden gedocumenteerd in het portfolio. Het portfolio vormt de input voor de voortgangsgesprekken. In het eerste jaar van de opleiding wordt er elke drie maanden een voortgangsgesprek gehouden, daarna elk half jaar.
3
Uitgangspunten moderne opleiding Naast medisch handelen worden ook andere competenties beoordeeld: communicatie, professionaliteit, kennis en wetenschap, samenwerking, organisatie en maatschappelijk handelen De AIOS is verantwoordelijk voor de eigen opleiding - zelfbeoordeling, reflectie, sterkte/zwakte analyse en actieplan De opleider faciliteert, observeert en geeft feedback Opleidingsschema's worden meer divers, meer individuele accenten AIOS stelt samen met de opleider(s) een POP op en houdt alle vorderingen bij in een PORTFOLIO Toetsing van de vorderingen gebeurt meer expliciet en meer in de praktijk Belangrijke doelstelling/vraagstelling voor de AIOS is: hoe haal je het maximale uit je OSB's, KPB's en opleidingsgesprekken, welke rol vervul je daarin zelf, en welke rol denk je daarin je opleiders toe? Implementatie van de moderne opleidingseisen in de afgelopen 5 jaar De Commissie Kwaliteit Opleiding Orthopedie (CKOO) kreeg vanuit de NOV de opdracht om de implementatie van de moderne wijze van opleiden in alle opleidingsklinieken te sturen en begeleiden. Daartoe werden alle opleiders en plaatsvervangend opleiders middels een aantal Teach the Teacher cursussen vertrouwd gemaakt met het moderne opleiden. In aansluiting daarop werden door de CKOO vanaf maart 2010 Introductiecursussen voor AIOS gegeven, (tweemaal per jaar), voor kennismaking met de moderne opleiding orthopedie. Deze cursussen bleken erg nuttig, doch inmiddels is de invoering van de moderne opleiding in de meeste opleidingsklinieken zodanig gevorderd dat door het NOV-Bestuur, de opleidingscommissie en de CKOO besloten is om te stoppen met deze introductiecursussen en in plaats daarvan de basisinformatie voor de startende AIOS orthopedie in deze Introductiemap bijeen te brengen. De map is bedoeld als kennismaking met de verschillende onderdelen van het moderne opleiden met daarbij een aantal belangrijke tips, zoals die tevoren ook in de introductiecursussen aan bod kwamen. Op de onderdelen KPB, 360° beoordelingen en voortgang/beoordelingsgesprekken blijkt weinig misverstand te bestaan. Tevens blijkt dat de verplichting voor AIOS om een Persoonlijk Opleiding Plan (POP) en leerdoelen op te stellen en telkens te bespreken met de opleider(s) i.c. supervisor(en), voorafgaand aan specifieke stageperioden, inmiddels in de meeste opleidingsklinieken nageleefd wordt.
4
Echter, voor het onderdeel OSB (Orthopedische Standaard Behandeling) is gaandeweg gebleken dat de praktische invulling en de beoogde gefaseerde beoordeling van de vorderingen per OSB voor AIOS en opleiders in de dagelijkse (opleidings)praktijk qua tijdsinvestering onhaalbaar is. De verwarring begint eigenlijk al bij de nog altijd bestaande onduidelijkheid over de wijze waarop in de praktijk nu precies moet worden omgegaan met de verschillende OSB's zoals aangegeven in het Landelijk Opleidingsplan. Met het eerste hoofdstuk van deze Introductiemap hoopt de CKOO, in samenspraak met het NOV-Bestuur en het Concilium Orthopaedicum, wat meer duidelijkheid te verschaffen in de manier waarop met de OSB zou kunnen worden omgegaan door de AIOS en de opleiders. Inmiddels wordt gewerkt aan een aanpassing van het Opleidingsplan Orthopedie, waarin beoogd wordt om de moderne opleidingseisen, maar met name ook de OSB, veel beter hanteerbaar en praktisch te maken. Commissie Kwaliteit Opleiding Orthopedie
5
Inleiding OSB Op weg naar een uniforme en goed werkzame implementatie van de orthopedische standaardbehandeling (OSB) Preambule De inhoud van- en de bedoeling met- de Orthopedische Standaard Behandeling (OSB) is onderwerp geweest van een jarenlange discussie (2004-2008) in kringen van ervaren en gerespecteerde orthopedisch chirurgen, al of niet in Commissieverband van de NOV. Resultaat was dat de ratio en de toepassing van de OSB in het Opleidingsplan Orthopedie (NOV, augustus 2010) duidelijk en gedetailleerd werd beschreven. En als zodanig ook werd opgenomen in het officiële Besluit Orthopedie (januari 2013). Het doel van de OSB is om de AIOS in theorie en praktijk in de belangrijkste deelonderwerpen van de orthopedie, qua kennis en (conservatieve/operatieve) behandelingsmogelijkheden, op een gefaseerde, gestructureerde en toetsbare manier zoveel mogelijk kundig en vaardig te maken. De introductie van de OSB is aanvankelijk vrijblijvend en geleidelijk gegaan, waarbij vanaf 1 januari 2013 in de meeste opleidingsgroepen een versnelling werd ingezet. Dat was noodzakelijk omdat vanaf die datum, conform het Kaderbesluit CCMS, de eis werd opgeschroefd om van toetsen van structuur (zeggen wat je doet) te gaan naar toetsen van het lokale opleidingsproces (doen wat je zegt). Om aan deze moderne opleidingseis te kunnen voldoen was voor alle opleidingsinrichtingen een bezinning en herinrichting van de manier van opleiden noodzakelijk. Nog altijd blijkt er een grote diversiteit te bestaan in de vormgeving en uitvoering van de OSB en de bijbehorende niveaus van kennis en kunde in de diverse ROGO’s, opleidingsklinieken en vakgroepen. Dit heeft geleid tot begrijpelijke onrust en zorg bij de diverse veldpartijen: AIOS, opleiders, KOO, Concilium en NOV-bestuur. Er bestaat derhalve dringend behoefte aan een concrete leidraad met betrekking tot de praktische invulling en met name de periodieke notatie van elke OSB (de theorie en de actuele behandeling), zodat dit onderdeel van de opleiding een uniform en werkbaar instrument wordt, zonder aan de bedoelde waarde in te boeten. Dit zou vervolgens kunnen leiden tot een meer “eenduidige” interpretatie van de OSB (conservatief/operatief) door de opleiders.
6
Orthopedische Standaard Behandeling (OSB) De OSB is oorspronkelijk bedoeld als een methode voor de AIOS om op herkenbare en toetsbare wijze te groeien in kennis en kunde in een omschreven deelonderwerp binnen de orthopedie. Kennis impliceert dat er een reproduceerbaar theoretisch deel (leerboeken, artikelen) is. Kunde betekent dat er voor de opleider van de AIOS het beeld moet zijn ontstaan dat deze in staat is om op vertrouwde wijze: – een policonsult kan voeren, – indicatie kan stellen voor de meest gepaste behandeling en – deze behandeling ook goed kan uitvoeren, – met reflectie naar mogelijke complicaties en maatschappelijke zaken De OSB bestaat uit 2 lijnen: - het theoretische deel van de OSB (NOV niveau1) - het praktische deel van de OSB (NOV niveau 4) In feite is het aftekenen van een OSB niveau 4 vergelijkbaar met het behalen van een rijbewijs; er is theoretische kennis nodig maar vooral ook domweg rijervaring. Deze twee zaken lopen in de praktijk parallel aan elkaar en niet één voor één. Inhoudelijk moet de OSB uiteraard blijven voldoen aan de initiële beginselen zoals vastgelegd in het Opleidingsplan Orthopedie (2010): een combinatie van een evidence-based theoretische basis met blijk van adequate klinische toepassing. Het 'groeimodel' van de OSB wil niet zeggen dat de ontwikkeling van de OSB naar niveau 4 precies parallel loopt met de opleidingsjaren orthopedie. De roostering tijdens de opleiding bepaalt in sterke mate in welke fase bepaalde OSB's idealiter kunnen worden afgewerkt. De praktische vaardigheid (niveau 4) wordt behalve de roostering en de indeling in stages met name bepaald door de (vorderingen in) individuele skills. De bundeling van deze twee onderdelen moet dus worden geplaatst in een klinisch kader. De sequentiële toetsingen van OSB-1 naar OSB-4 kunnen sterk vereenvoudigd worden: • Over de theorie en de artikelen over het onderwerp wordt op enig moment met de AIOS een toetsend gesprek gevoerd. Het is volkomen legitiem om voor een groep aios een OSB-1 af te tekenen als een OSB-onderwerp tijdens een onderwijsmoment door 1 aios wordt gepresenteerd en vervolgens in discussie komt in de gehele groep, met betrokkenheid van alle AIOS. • De niveaus 2 en 3 worden in het samenspel tussen supervisor en AIOS gaandeweg in klinische setting behaald en behoeven geen specifiek apart gesprek; het gaat hier dus wel om regelmatige feedback van de supervisor naar de AIOS. • OSB niveau 4 is de behandeling of operatie die zelfstandig door de AIOS als 'gepland examen' wordt uitgevoerd en nabesproken met de supervisor.
7
Wensen Vanuit de veldpartijen - Vermindering van de belasting van AIOS en opleidersgroep van de verplichtingen die de OSB voortkomend uit het huidige opleidingsplan met zich meebrengen. - Komen tot een praktische invulling die het mogelijk maakt de uitvoering hiervan doelmatig en uniform te implementeren op de werkvloer. Afwegingen en eisen Er zijn een aantal belangen te onderscheiden: - De wettelijke verplichting om deze (OSB) toetsing in het kader van ons opleidingsplan uit te voeren. - De noodzaak dat binnen de OSB een voortgang wordt gezien in kennis en kunde, vaardigheden en reflectie in de ontwikkeling van een orthopedische behandeling zoals uitgevoerd door de AIOS. -
Niet uit het oog verliezen dat het in die zin een belangrijk groeidocument moet blijven wat uiteindelijk leidt tot het succesvol afleggen van een “meesterproef” (examenverrichting, NOVniveau 4).
De parallel met rijvaardigheid Er is een parallel te trekken met het behalen van het rijbewijs, waarbij het nemen van rijlessen (het ontwikkelen van Vaardigheid, vgl. OSB 2 en 3) is toegestaan onder supervisie. Het opgaan voor het rijbewijs (het behalen van Vaardigheid, vgl. OSB 4) is slechts mogelijk bij een behaald theorie examen (voldoende getoonde Kennis en Visie, vgl. OSB 1). De parallel met het rijbewijs is zelfs verder door te trekken, door te beseffen dat men pas na het behalen van het rijbewijs zelfstandig mag autorijden en dan ook pas ècht leert autorijden (Kunde). Ontkoppelen NOV niveau 1 en 4. De (ont)koppeling van OSB niveau 1 en niveau 4 is een belangrijk punt. Het is wellicht de beste insteek om het (theoretische) tekstformat OSB 1 zich langzaam te zien vullen, parallel aan de ontwikkeling van de praktische vaardigheid (NOV-niveau 2 en 3). Zo is het ook denkbaar dat pas bij afnemen van OSB niveau 4, naast de beoordeling van het zelfstandig uitvoeren van de procedure, op dat moment ook de theorie (OSB niveau 1) getoetst wordt. Dit is niet het plichtmatig overnemen van een document van een collega of website maar vooral informatie toevoegen die de 'couleur locale' recht doet. Deze lokale saus kan geproefd worden in teksten zoals een gedetailleerd specifiek OK-verslag maar ook in de 3 bijgevoegde recente publicaties tot uiting komen, die een aanzet zijn voor een discussie over en toetsing van de lokale behandelingen. Ook kan voor een deel substitutie plaatsvinden door bijvoorbeeld gebruik te maken van een chirurgische simulator voor artroscopische ingrepen en breed gebruik van hedendaagse digitale informatie/media ('Serieus Gaming'). Met al deze ingrediënten kan de opleider(groep) een goed inzicht krijgen in de kennis, kunde maar vooral ook in de reflectie van de AIOS daarop. Natuurlijk hangt het al dan niet parallel verlopen van de ontwikkeling in kennis en kunde ook samen met de zwaarte van een OSB. De basistheorie rondom een trigger finger en daaraan gerelateerde actuele publicaties kan in korte en bondige tekst worden aangegeven, wellicht al in een veel eerder stadium dan wanneer het de OSB heupartrose betreft. 8
Daarnaast vindt uiteraard theoretische toetsing ook plaats middels de drie Algemene Examens Orthopedie, waarin ook veel ingrediënten van de OSB's terugkomen. Centraal staan dus OSB niveau 1 en 4, waarbij niveau 2 en 3 zouden kunnen worden vastgelegd om de groei te laten zien, bijvoorbeeld ten behoeve van de overdracht bij een kliniekwisseling door de AIOS, om dan niet geblokkeerd te worden in diens ontwikkeling omdat OSB niveau 1 nog niet is afgetekend. Een format waarbij OSB 1 en 4 centraal staan en gelijktijdig opgebouwd worden lijkt dus het meest werkbare. Binnen het digitale portfolio Vrest kunnen de vorderingen ten aanzien van het theoretisch deel en het praktische deel van de OSB's inmiddels al apart worden genoteerd en bijgehouden. Voor de seriële toetsing van de praktische vaardigheid is de OSATS, een goed handvat. Voorbeeld OSATS: Behandeling
Cijfer
Weefselgevoel
8: Gaat zorgvuldig om met weefsel; incidenteel weefselschade
Tijd en beweging
7 : maakt redelijk efficiënte bewegingen, nog enkele onnodige bewegingen
Hanteren van instrumenten
7: maakt kundig gebruik van instrumenten - komt af en toe stijf en onhandig over
Instrumentenkennis
8: kent de namen van de instrumenten en gebruikt het juiste instrument op het juiste moment
Gebruik van assistentie
Niet beoordeeld
Voortgang operatie
8: demonstreert voorwaartse planning, gestage vordering operatie
Kennis van de procedure
9: demonstreert een grote mate van kennis van de operatie
Wat gaat goed?
8: bewegingen gaan steeds vloeiender, hanteren van scopische instrumenten gaat steeds beter
Wat kan beter?
6 : systematischer toepassen hoe de camerapositie is
Hoe oordeelt de beoordelaar over niveau AIOS bij deze ingreep?
8 : volgens verwachting
ROL - de rol van de AIOS bij deze ingreep
Niveau 3: onder beperkte supervisie gehandeld
ROL-TO-BE: De beoordelaar is van mening dat de AIOS betreffende deze ingreep of een vergelijkbare ingreep de volgende keer de rol kan hebben van:
Niveau 3: Kan de ingreep met minimale supervisie uitvoeren
9
Bij het uiteindelijk bereiken van een OSB niveau 4 moeten de verschillende onderdelen van de OSB wel duidelijk getoetst en benoemd zijn in VREST, conform het vereiste format: OSB Beoordelingsformulier 2. BEOORDELINGSFORMULIER ORTHOPEDISCHE STANDAARD BEHANDELING (OSB) Naam assistent Naam supervisor Datum Orthopedische Standaard behandeling (basis / extra)
nr OSB:
Type OSB
operatief / conservatief
Beoordeelde activiteit
operatie / consult poli / visite / presentatie / anders:
Praktijkbeoordeling
Beoordeling
Sterk punt, aandachtspunt, opmerkingen
polikliniek deel Analyse - anamnese - lichamelijk onderzoek - aanvullend onderzoek - differentiaal diagnose Behandelingsvoorstel
V / O / niet beoordeeld V / O / niet beoordeeld V / O / niet beoordeeld V / O / niet beoordeeld V / O / niet beoordeeld
Praktijkbeoordeling
Beoordeling
Sterkpunt, aandachtspunt, opmerkingen
therapeutisch deel Voorbereiding
V / O / niet beoordeeld
Behandeling - weefselgevoel - tijd en beweging - hanteren van instrumenten - instrumentenkennis - gebruik van assistentie - voortgang operatie - kennis van procedures Nabehandeling
V / O / niet beoordeeld V / O / niet beoordeeld V / O / niet beoordeeld V / O / niet beoordeeld V / O / niet beoordeeld V / O / niet beoordeeld V / O / niet beoordeeld V / O / niet beoordeeld
Praktijkbeoordeling
Beoordeling
Algemeen Alert op - overbehandeling - consequenties - leefsituatie patiënt
V / O / niet beoordeeld V / O / niet beoordeeld V / O / niet beoordeeld
Theoretisch deel (uitgewerkt
Beoordeling
Sterkpunt, aandachtspunt, opmerkingen
Sterkpunt, aandachtspunt, opmerkingen
10
tekstformat OSB) - polikliniek - (na)behandeling - bespreking 3 artikelen Competentieniveau NOV 4 (= zelfstandig doen) behaald voor deze behandeling? Handtekening supervisor
V / O / niet beoordeeld V / O / niet beoordeeld V / O / niet beoordeeld Ja / nee (niveau ……)
Toelichting op het gebruik van het formulier OSB: Het formulier is bedoeld om gedetailleerd te beoordelen in hoeverre een AIOS een specifieke orthopedische behandeling beheerst met het oog op “aftekenen” van OSB’s (bekwaamheidsverklaring). Situaties waarin het formulier kan worden gebruikt Voor het aftekenen van OSB’s op NOV-4: De AIOS vraagt om een ‘’examen’’ als hij denkt een bepaalde OSB op niveau NOV-4 te beheersen. De supervisor geeft dan tijdens de ingreep geen aanwijzingen en kijkt hoe de AIOS het doet. De AIOS vraagt om feedback en vraagt op welk niveau hij de behandeling heeft uitgevoerd (zie hieronder). Ook de poli vaardigheden worden besproken.
Is het NOV- 4 niveau dan moet de AIOS de behandeling op poli en OK zelf kunnen doen. Het tekstformat moet dan ook als voldoende worden beoordeeld en de 3 artikelen moeten ook besproken zijn. Bij NOV-4 wordt het beoordelingsformulier OSB ondertekend door de supervisor. De betreffende OSB is dan “afgetekend” en kan in het portfolio.
Voor het aftekenen van OSB-s op NOV-1: Het formulier kan ook worden gebruikt bij de beoordeling van theoretische presentaties die de AIOS houdt op geleide van het OSB-tekstformat. Het gaat hier om maximaal 10 presentaties per AIOS. De mogelijkheid om maximaal 10 OSB’s te laten “aftekenen” op basis van een theoretische presentatie is gecreëerd omdat het in de praktijk niet mogelijk is elke AIOS tijdens de opleiding 50 behandelingen in de praktijk te leren. Voor tussentijdse beoordelingen en feedback: Delen van het formulier kunnen in verschillende situaties worden gebruikt: bij operaties, bij theoretische presentaties, bij consulten, of bij visites. Het is bij tussentijdse formatieve toetsing (op ontwikkeling gerichte toetsing, bedoeld voor de AIOS om te kijken waar hij staat) niet noodzakelijk alle rubrieken in te vullen.
11
Uitleg van de beoordelingsschaal: De scoring is hier absoluut en dus niet gerelateerd aan de mate waarin de AIOS in de opleiding gevorderd is. De score V wordt gegeven als het betreffende item minimaal voldoende is uitgevoerd. De score O wordt gegeven als het betreffende item (nog) niet voldoende is uitgevoerd. De opleider bepaalt op basis van de deel-scores voor een bepaalde behandeling welk NOV-niveau hij de AIOS voor deze behandeling toekent. De opleider maakt bij deze samenvattende beoordeling zijn eigen afweging. Uitleg competentieniveau 1 t/m 5 zoals omschreven door de Nederlandse Orthopeden Vereniging: NOV -1: de aios kan de aandoening herkennen en analyseren en de behandelmethode bepalen en beschrijven NOV -2: de aios kan onder strenge supervisie (delen) van de behandeling uitvoeren NOV -3: de aios kan onder supervisie de behandeling grotendeels zelfstandig uitvoeren NOV -4: de aios kan de behandeling zelfstandig uitvoeren NOV -5: de AIOS superviseert en onderwijst jongerejaars AIOS1. Elk niveau vooronderstelt het voorafgaande niveau. De 'dynamische' OSB Van groot belang is dat het omgaan met OSB's een dynamischer proces wordt, met duidelijke doelen en regelmatige evaluaties hiervan, zoals vastgelegd in het POP-gesprek. Een bepaalde OSB op een bepaald niveau is niet gebonden aan een bepaald opleidingsjaar. Dit geldt in principe voor alle OSB’s. Regelmatig zal een AIOS in de eerste orthopediejaren “moeilijke” OSB’s moeten behalen omdat hij in de verdere opleiding een bepaalde specifieke exposure ontbeert. De koppeling van een AIOS aan verschillende supervisoren in stageperioden maakt het voor een AIOS logisch om in een bepaalde periode zoveel mogelijk OSB's te behalen die vallen onder de aandachtsgebieden van de betreffende supervisor.
1
Desgewenst kan onderaan het formulier door de opleider worden toegevoegd dat de AIOS NOV-5 heeft behaald.
12
OSB coxartrose, een voorbeeldcasus De AIOS in begin tweede jaar orthopedie heeft een halfjaarlijkse koppeling aan een staflid die als één van de aandachtsgebieden prothesiologie van de onderste extremiteit heeft. In het POP-gesprek is als belangrijk doel gesteld het bereiken van coxartrose OSB operatief op niveau 4. Op de helft van de koppeling zal de voortgang worden geëvalueerd. Als de AIOS assisteert bij plaatsing van de primaire heupprothese wordt peri-operatief gepraat over indicatie, de verschillende facetten van de procedure, zoals prothesekeuze, positionering, benaderingen, articulaties en fixatietechnieken. Bij de indicatiebespreking zegt de opleider (elk lid van de opleidingsgroep) dat bij de volgende OK-primaire THA de AIOS positionering en benadering zal uitvoeren. Daarna komt de AIOS gaandeweg verder in de procedure en assisteert tussendoor ook nog een aantal ingrepen. De opleider krijgt een aantal verschillende interessante artikelen gemaild over de voorste heupbenadering en discussieert over de resultaten van de reversed hybride THA in de registers. Dit is een mooie opening om dieper in te gaan op de cruciale beslismomenten die het succes van de operatieve behandeling van een symptomatische coxartrose bepalen. NOV 2 en later ook 1 en 3 heeft de opleider of formeel of in de communicatie met de AIOS afgetekend. In de evaluatie na 3 maanden wordt dit bekrachtigd en geeft de opleider aan dat de AIOS strakker volgens zijn aanwijzingen moet werken en dat hij een verslag wenst waarin de AIOS minutieus stapje voor stapje aangeeft hoe de procedure verloopt van de gecementeerde heupprothese via de voorste benadering in zijligging volgens zijn inzichten en rituelen (feedback, verbeterplan). Na 5 maanden wordt in tweede instantie OSB 4 behaald en tenslotte in het digitaal portfolio vastgelegd. Januari 2014
13
De korte praktijkbeoordeling (KPB) Conform het Opleidingsplan moeten voor elke AIOS per opleidingsjaar 10 KPB's worden genoteerd. De bedoeling van een KPB is het observeren door de opleider (of een lid van de opleidingsgroep) van een praktijkmoment van de AIOS en het geven van feedback door de observerende opleider. Een moment waarbij even wordt stilgestaan bij welke zaken in de dagelijkse praktijk goed gaan en welke zaken kunnen worden verbeterd, zowel op het gebied van medisch handelen als van de 6 niet-medische competenties. En eigenlijk zou het geen feedback moeten heten maar 'feed forward', want de achterliggende gedachte is dat de AIOS vooruitgeholpen wordt met verbeterpunten. We zouden dus beter kunnen spreken van een 'KPF: Korte Praktijk Feedback'. De vraag die altijd weer wordt gesteld is: "Waarom 10 maal per jaar? Het kost veel tijd, is moeilijk in te passen in de roosters etc." Wat betreft het jaarlijks aantal KPB's, is voldoende aangetoond dat de KPB betrouwbaar is bij herhaalde beoordeling door verschillende observatoren in verschillende situaties en dat dit aantal dus nodig is om bepaalde terugkerende verbeterpunten goed te identificeren om vervolgens te kunnen zien hoe de AIOS met deze verbeterpunten verder gaat en vordert. Belangrijk misverstand is dat een KPB altijd heel veel tijd kost, terwijl het juist de bedoeling is om het observatiemoment kort en bondig te houden. En dan is er de vraag over hoe men nu praktisch gemakkelijk een KPB kan inplannen. Het antwoord is simpel: op de werkvloer in de dagelijkse praktijk - we geven een aantal voorbeelden: Het meest bekende KPB moment is het observeren van een AIOS die een poliklinisch consult doet; dat kan in de vorm van direct aanwezig zijn van de observator of het later samen bekijken van een gefilmd consult, en feedback door de supervisor feedback op een AIOS tijdens zaalvisite feedback op een AIOS die een patiënt overdraagt feedback op een AIOS over een nachtdienst feedback op een AIOS die een SEH-patiënt opvangt feedback op een AIOS die onderwijs geeft feedback op een AIOS die een familiegesprek voert feedback op een AIOS die een conservatieve of operatieve handeling uitvoert Kortom, er zijn dagelijks voldoende momenten om een KPB in te passen. De AIOS kan de supervisor tevoren of achteraf vragen van een bepaald praktijkmoment een KPB te maken. Het idee is vervolgens dat de supervisor (volgens de zgn. 'Pendleton-regel') vertelt wat hij/zij vindt van het geobserveerde praktijkmoment, wat er goed was en waar verbeterpunten liggen, waarna de AIOS hetzelfde doet. Samen wordt dan het KPB-formulier (in het digitale portfolio) ingevuld, en een KPB hoeft dan nooit meer dan 10 minuten in beslag te nemen. 14
Tweede misverstand is dat bij elke KPB alle items moeten worden ingevuld en toegelicht; ook dat is onjuist. Het is de bedoeling om per KPB de meest voor de hand liggende items van dat moment te beoordelen maar er niet naar te gaan zoeken (zo van: "welke dingen heb ik gezien t.a.v. maatschappelijk handelen. . .?”. Voor elke KPB worden dus enkele (meestal 2 - 4) items gescoord, maar wel is de bedoeling dat elk van de 6 niet-medische competenties per half jaar minstens eenmaal worden beoordeeld en bijvoorbeeld niet 6 maal achterelkaar alleen het item ‘communicatie’. Belangrijke aanwijzingen voor de AIOS inzake feedback door de supervisor vraag je opleider / supervisor om feedback bedenk zelf waar je feedback op zou willen hebben en geef van tevoren aan waar je met name feedback op wilt hebben vraag ook door als je feedback krijgt, vraag om concrete voorbeelden aan je opleider vraag hulp en steun om je functioneren te verbeteren vat feedback nooit op als een aanval op je persoon schiet niet in de verdediging maar luister goed naar de feedback maak zelf aantekeningen van de feedback gebruik de feedback om dingen te veranderen / verbeteren formuleer je eigen actieplan daarin Voorbeeld van te beoordelen items per competentie in een KPB tijdens policonsult door een AIOS Medisch handelen: In de anamnese: regie houden in het gesprek, onderscheid maken in hoofd- en bijzaken In lichamelijk onderzoek: techniek, systematiek - rekening houden met de gêne van de patiënt Communicatie : Structuur houden in het gesprek, goed luisteren, empathisch vermogen Professionaliteit : Eigen grenzen kennen, zelftoetsing, omgaan met feedback Samenwerken : Verduidelijken van ieders rol Andere voorbeelden van wat per competentie beoordeeld kan worden in de KPB Medisch handelen Stelt relevante vragen Doet relevant en correct uitgevoerd onderzoek Stelt correcte (voorlopige) diagnose Biedt adequate therapie / hulp, waar mogelijk evidence based Heeft voldoende kennis en vaardigheden zowel diagnostisch als therapeutisch Vraagt waar nodig consultatie in of buiten vakgebied
15
Communicatie Intake/vraagverheldering (open vraag, patiënt 2 minuten laten praten) en anamnese (open vragen, doorvragen, lijstje afwerken) Onderzoek (gesloten vragen, uitleg bij lichamelijk onderzoek) Probleem analyse en beleid (uitleg, voor- en nadelen, alternatieven en risico’s, instemming vragen, controle of uitleg begrepen is, is patiënt tevreden met consult) Structurering consult (leiding geven, grenzen aangeven qua tijd, logische opbouw consult) Basishouding (onbevooroordeeld, begrijpend, open voor non verbale reacties en emoties, taalniveau, open houding) Rapportage (verslagen, ontslagbrieven, verwijsbrieven, rapporten, communicatie met andere hulpverleners) Kennis en wetenschap Onderhoudt en verbetert wetenschappelijke vakkennis Werkt mee aan onderwijs aan anderen Draagt bij tot ontwikkeling en verspreiding van wetenschappelijke kennis en past dit toe waar mogelijk evidence based Professionaliteit Ethiek (medisch-ethische normen, onderbouwing eigen positie) Zelfreflectie (inschatting sterke en zwakke kanten, onderkenning eigen normen en waarden, omgaan met onzekerheid en beperkingen, omgaan met verstoorde relaties) Verantwoordelijkheid nemen, integriteit (verantwoordelijkheid nemen waar nodig, ook voor eigen beslissingen, kennen van grenzen van de eigen rol en functie, beroepsgeheim en privacy, integriteit, scheiding werk/privé) Omgaan met fouten (erkennen van fouten, omgaan met eigen fouten, omgaan met fouten van anderen) Flexibiliteit (omgaan met acute situaties en stress, inspelen op snel veranderende situaties) Samenwerking Algemeen (bereidheid tot samenwerken, open staan voor ideeën van anderen, waardering kennis en ervaring collegae, accepteren van feedback, geven van constructieve feedback, zich aan afspraken houden) (Interdisciplinair) team (actief deelnemen aan besprekingen, knelpunten oplossen, samenwerken met collega’s, consulenten, huisarts, coassistenten, verpleging, andere paramedici en medewerkers) Verwijzen op adequate wijze Consulteren (zelf consulteren, geconsulteerd worden) Maatschappelijk handelen Wetgeving (WGBO, BIG) Preventie (osteoporosepreventie, valpreventie, complicatieregistratie en voorkomen van complicaties)
16
Andere partijen in de gezondheidszorg (voorlichting + samenwerking huisarts, contact verzekeraars) Doelmatig handelen (indicatiestelling, aanvragen diagnostiek, efficiënt werken, adequaat handelen bij incidenten )
Organisatie In eigen werkzaamheden/praktijk (planning en uitvoering van werkzaamheden, eigen dossiervorming en registratie, projectmatig werken (o.a. research), adequaat gebruik van ondersteunende technologie en ziekenhuisinfrastructuur) In groter geheel zoals afdeling, ziekenhuis (poli- en OK-planning en voorbereiding, organisatie visite en SEH, leiden van besprekingen, participatie overlegstructuren, volgen van protocollen, regelen van adequate hulpverlening waar nodig )
17
In het digitale PORTFOLIO kan de beoordeling voor elk van de 7 items als volgt worden gegeven: _______________________________________________________________________________ Beoordeelde AIOS
:
Beoordelaar
:
Opleiding
:
Gecreëerd/geupdate op
:
Aanvang opleiding
:
___________________________________________________________________________________________________ BEOORDELING 1.
Competentie (Med. handelen, communicatie etc.) :
Onder niveau /
op niveau
/
boven niveau
OPMERKINGEN : 2.
Datum
3.
Op welke evidentie is de beoordeling op de competentie Medisch Handelen gebaseerd? Wat heeft u gezien? In welke praktijksituatie?
:
:
4.
Sterk punt: wat ging goed?
:
5.
Aandachtspunt: wat kan beter?
:
_________________________________________________________________________________________________________________
Toelichting op het gebruik van het formulier Korte Praktijk Beoordeling Hoe kan de opleider de competenties toetsen? Per half jaar moeten alle 7 competenties minstens 1 maal getoetst worden met het formulier Korte Praktijk Beoordeling Orthopedie. Dit hoeft niet gekoppeld te zijn aan de beoordeling van één specifieke OSB. Er moet echter wel sprake zijn van toetsing die op evidentie is gebaseerd: op waarnemingen en observaties of op concreet materiaal (poliklinisch consult, presentatie, visite etc.) Per keer dat een KPB wordt afgenomen worden 2 of 3 competenties tegelijkertijd beoordeeld. Aangezien er per half jaar 5 KPB’s moeten worden afgenomen kunnen zodoende elk half jaar 10-15 competentiebeoordelingen plaats vinden. Efficiënt leren: de AIOS die getoetst wordt geeft zelf eerst aan wat goed ging en wat er beter kan en de supervisor geeft daarop feedback. Niet alle items die onder een algemene competentie vallen hoeven tegelijk beoordeeld te worden. De AIOS en de opleider kunnen zelf kiezen welk aspect van een competentie getoetst wordt. Van Communicatie kan bijvoorbeeld de ene keer het arts-patiëntgesprek geobserveerd worden en kan de andere keer een kort gesprek plaatsvinden over de kwaliteit van de rapportages van een AIOS. De opleider ziet namelijk de correspondentie, ontslagbrieven et cetera regelmatig en heeft daar een oordeel over. Het kan handig zijn om elke maand een specifieke competentie, waarmee de AIOS moeite heeft, te laten toetsen door de opleider. De AIOS kan dat zelf aangeven bij de opleider, maar de opleider kan ook het initiatief nemen. Zijn er verbeteringen mogelijk, dan kan er op dat item wat vaker getoetst worden totdat dit in orde is.
18
Het is bijvoorbeeld handig om bij het begin van de opleiding de communicatie aan te pakken omdat dat een heel belangrijk instrument op de poli is. Medisch handelen: dit kan overal beoordeeld worden maar vaak op de poli, afdeling en OK. De assistent kan een policonsult doen en de opleider kan met filmpje of door erbij te zitten een beoordeling geven. Medisch handelen kan ook tijdens een visite of op de EHBO beoordeeld worden. Communicatie: het arts-patiëntgesprek zal op de poli beoordeeld worden. De opleider kan bij het gesprek gaan zitten of de AIOS kan het beste gesprek van de dag opnemen met een camera en dit bekijken met de opleider en laten beoordelen. Beoordelingen van slechtnieuwsgesprekken kunnen bijvoorbeeld op indicatie gedaan worden wanneer zich een dergelijke situatie voordoet. Rapportages kunnen in een gesprek tussen AIOS en opleider behandeld worden. Samenwerking: dit kan op indicatie beoordeeld worden, wanneer er een aanleiding is, of in een kort gesprek waarbij de AIOS aangeeft hoe hij functioneert op dit punt en de opleider feedback geeft en het formulier invult en ondertekent. Kennis en wetenschap: dit kan op de poli, afdeling, operatiekamer etc. beoordeeld worden maar ook aan de hand van presentaties tijdens onderwijs of op basis van gedaan onderzoek. Maatschappelijk handelen: dit kan op indicatie beoordeeld worden (bijvoorbeeld wanneer een patiënt volgens de WGBO normen onvolledig is voorgelicht) of regulier in de vorm van een kort gesprek. Organisatie: dit kan op indicatie of met een kort gesprek beoordeeld worden. Professionaliteit: dit kan op indicatie of met een kort gesprek beoordeeld worden.
Toelichting bij de beoordelingsschaal: In tegenstelling to het oorspronkelijke Opleidingsplan is er inmiddels voor gekozen om de voortgang te scoren in 3 rubrieken: ' Beneden niveau, op niveau en boven niveau'. Het verwachte niveau is daarbij het centrale referentiepunt. Ga er in beginsel altijd uit van dat AIOS, zonder nadere informatie, een centrale score op het verwachte niveau verdient. De beoordeling van de AIOS wordt vervolgens gevormd door de mate van afwijking van dit referentiepunt, naar beneden of naar boven. De ruime meerderheid van de scores (ca. 75 %) wordt doorgaans binnen het verwachte niveau gegeven. Hiermee worden aan de AIOS beperkte signalen gegeven: er hoeft niets te verbeteren omdat het niveau relatief goed is, of: hier zou verbetering kunnen plaatsvinden (verbeterpunten benoemen). Consequenties onvoldoende beoordeling competenties Aan het eind van elk opleidingsjaar moeten alle competenties voldoende zijn (minimaal score 6). Bij een onvoldoende voor één of meer van de competenties kan de AIOS aan het eind van het eerste jaar de toegang tot de rest van de opleiding ontzegd worden. Bij een onvoldoende voor één of meer van de competenties aan het eind van de opleiding kan de opleiding niet worden afgesloten. De opleiding wordt dan verlengd, als de opleider dat voorstelt, of de AIOS verlaat de opleiding zonder getuigschrift.
19
360° beoordeling Tweemaal per jaar dient de AIOS een aantal (3-4) personen in diens/haar opleidingsomgeving te vragen om een beoordeling te geven in het format van de 360 graden beoordeling. Daarbij is vooral het verzoek om de nadruk niet te leggen op het omcirkelen van een cijfer (van 4 - 0) maar vooral 'narratieve' feedback te geven (d.w.z. een tekstuele toelichting). Dikwijls wordt gevraagd of dat geen 'bias' oplevert omdat een AIOS niet snel 'vijandige' beoordelaars zal vragen om het formulier in te vullen. Het is inmiddels op vele fronten aangetoond dat middels de 360° beoordelingen op de hier voorgestelde manier toch zinvolle, bruikbare opmerkingen en verbeterpunten voor de AIOS in beeld worden gebracht. Het beoordelingsformulier ziet er als volgt uit: Toelichting beoordelingsschaal: 0
4. Formulier 360 graden feedback (toelichting z.o.z.)
Naam AIOS: Datum: Stage: Naam beoordelaar Functie beoordelaar:
z.o.z.
Aspecten van het functioneren van bovengenoemde AIOS Communicatie Is rustig, vriendelijk en belangstellend
4
5
6
7
8
9
10
Stelt gerichte, open vragen, vraagt indien nodig door
4
5
6
7
8
9
10
Staat open voor verbale en non-verbale reacties en emoties
4
5
6
7
8
9
10
Geeft duidelijk uitleg
4
5
6
7
8
9
10
Kan slecht nieuws overbrengen
4
5
6
7
8
9
10
Is accuraat met medische verslaglegging
4
5
6
7
8
9
10
Informeert over voor- en nadelen, alternatieven en risico’s
4
5
6
7
8
9
10
Controleert of de informatie begrepen is
4
5
6
7
8
9
10
4
5
6
7
8
9
10
Samenwerking Waardeert de kennis en ervaring van collegae
20
Neemt actief deel aan besprekingen/reflectie
4
5
6
7
8
9
10
Blijft stabiel en kalm in moeilijke situaties
4
5
6
7
8
9
10
Draagt bij aan de kwaliteit van het team
4
5
6
7
8
9
10
Hecht belang aan het oordeel van anderen
4
5
6
7
8
9
10
Houdt zich aan afspraken en het afgesproken beleid
4
5
6
7
8
9
10
Is zorgvuldig in de overdracht van zorg
4
5
6
7
8
9
10
Kent het belang van intercollegiaal overleg
4
5
6
7
8
9
10
Kan feedback accepteren
4
5
6
7
8
9
10
Geeft correct feedback op het functioneren van anderen
4
5
6
7
8
9
10
Is punctueel en komt afspraken na
4
5
6
7
8
9
10
Plant de eigen werkzaamheden adequaat
4
5
6
7
8
9
10
Organiseert het eigen werk goed (o.a. dossiervorming)
4
5
6
7
8
9
10
Kent de grenzen van de eigen functie, competentie en verantwoordelijkheid
4
5
6
7
8
9
10
Neemt medisch-ethische normen in acht
4
5
6
7
8
9
10
Waarborgt de privacy van patiënten
4
5
6
7
8
9
10
Gaat adequaat om met onverwachte gebeurtenissen
4
5
6
7
8
9
10
Kan fouten erkennen
4
5
6
7
8
9
10
Organisatie
Professionaliteit
Toelichting bij het invullen van het formulier Het formulier wordt ingevuld door personen die verschillende relaties met de AIOS hebben. Op deze manier wordt een beeld verkregen van de mate waarin de AIOS de competenties beheerst die voor het dagelijkse werk vereist zijn. Als degene die het formulier invult vanuit zijn positie bepaalde punten niet kan beoordelen, kunnen deze worden overgeslagen.
21
Toelichting bij de beoordelingsschaal: De scores zijn gerelateerd aan het niveau dat van de AIOS mag worden verwacht gezien zijn gevorderdheid in de opleiding. In de 4-10-schaal vormt de 7 de middenwaarde van het verwachte niveau. De scores 6 en 8 geven aan dat het niveau relatief goed is (8), of dat er enige verbetering zou kunnen plaatsvinden (6). Beide scores liggen nog binnen het verwachte niveau. Sterke signalen vormen de 5 en de 9. Een 5 betekent: hier moet verbetering gaan plaatsvinden. Een 9 betekent: je stijgt duidelijk uit boven de groep. De scores 4 en 10 vormen zeldzaamheden. De procedure De AIOS overlegt met de opleider welke personen (bijv. artsen, verpleegkundigen, gipskamer medewerkers, eerste hulp personeel) gevraagd dienen te worden om een oordeel te geven over het functioneren. De waarde van de beoordeling zit in het aantal en de diversiteit van de personen die gevraagd worden. De AIOS vult ook een zelfbeoordeling in met behulp van deze lijst, zodat een vergelijking tussen het eigen oordeel en dat van anderen mogelijk is. De opleider verzamelt de formulieren en maakt op basis van eigen weging een samenvattend 360 graden formulier voor het portfolio en bespreekt deze met de AIOS. Het 360° beoordelingsgesprek In het digitale portfolio wordt aangeklikt: 'Registraties', daarna ‘Beoordelingen’ en onder dat item wordt gekozen voor punt 7: 'Eindverslag 360° feedback’. De verschillende punten van de beoordelingen worden besproken, en de consequenties worden door de AIOS opgenomen in diens / haar POP - Leerdoelen.
Voortgangsgesprek Tijdens de opleiding van de AIOS zijn de periodieke gesprekken over de voortgang wel het meest essentiële onderdeel van de opleiding. Aan het begin van een opleidingsperiode orthopedie is het de bedoeling om met de opleider/supervisor een startgesprek te hebben, waarbij de doelen van de AIOS uitgewisseld worden en afgestemd met de opleider/supervisor en vastgelegd. Het voortgangsgesprek is derhalve een formatief gesprek. De AIOS zet daartoe aan het begin van iedere nieuwe fase/stage in het orthopedisch deel van de opleiding het Persoonlijk Opleiding Plan (POP) in het digitale PORTFOLIO. Bij openen van VREST en inloggen kiest de AIOS het item 'INDIVIDUEEL ONTWIKKELINGSPLAN' en daarin als sub-item (onder 2) 'Individueel Opleidingsplan'. Daar kunnen alle primair gestelde doelen worden ingevuld en worden besproken/geaccordeerd met de supervisor/opleider.
22
Daarbij moeten de volgende gegevens ook zijn ingevuld: - opleidingsschema MSRC met de geplande stages - de plannen m.b.t. de thans voorliggende stage - beschrijving van de begeleiding (hoe, wie) - beschrijving van de toetsing (wat, hoe, door wie, wanneer) - gepland cursorisch onderwijs, congressen etc. - overzicht van specifieke activiteiten met het doel om bepaalde competenties te bereiken Bij de voortgangsgesprekken wordt steeds gekeken naar wat er van de plannen en afspraken terecht is gekomen, wat er niet gelukt is en waarom en welke maatregelen er nodig zijn om ervoor te zorgen dat de gestelde doelen alsnog gehaald worden. De voortgangsgesprekken hebben dus zowel een retrospectief als een prospectief karakter, vooral ontwikkelingsgericht en met het doel om verbeterpunten te benoemen teneinde de AIOS te helpen om verder te komen. Conform het Opleidingsplan moeten de voortgangsgesprekken worden gehouden volgens het volgende schema: - in het eerste opleidingsjaar elke 3 maanden - in de daaropvolgende 3 jaren elk half jaar Aan het eind van elk opleidingsjaar zal het voortgangsgesprek meer het karakter van een beoordelingsgesprek hebben: een oordeel over de voortgang van de AIOS en de eventuele consequenties. Voorbereiding AIOS op het voortgangsgesprek Elk voortgangsgesprek wordt door de AIOS voorbereid in het digitale portfolio. De huidige versie van VREST lijkt ingewikkeld, maar met de volgende uitleg worden de stappen verduidelijkt. Na inloggen in VREST kiest de AIOS voor het item 'Individueel Ontwikkelingsplan' en daar het sub-item 'Persoonlijk Opleidingsplan'. In dat onderdeel van VREST kiest de AIOS voor 1: ‘Leerdoelen en voortgangsgesprek’. Daar kan de AIOS invullen wat hij/zij vindt van de gestelde doelen, de voortgang, de haperingen etc. Het gaat hier dus om een 'reflectieverslag': - wat wilde ik de afgelopen periode bereiken? - welke activiteiten heb ik de afgelopen periode gehad? - welke keuzes heb ik gemaakt? - wat ging goed en wat ging minder goed? - waar denk ik zelf dat de oorzaken liggen? - wat waren bijzondere ervaringen? - hoe scoor ik op de 7 competentiegebieden en waar blijkt dat uit? - wat zijn de leer- en verbeterpunten voor de komende periode? - in welke richting wil ik mij verder ontwikkelen en op welke manier kan ik dat bereiken?
23
Voorafgaand aan het voortgangsgesprek gaat de AIOS naar de startpagina van zijn / haar PORTFOLIO en kiest dan voor het kopje 'Registraties', daaronder voor 'Beoordelingen', en daar voor punt 8: 'Voortgangsgesprek'. Daar kan de AIOS de eigen beleving van de verschillende onderdelen als volgt aangeven: 1. Extra gegevens: hier kan de AIOS bladeren in computerbestanden en de nodige bijlagen invoeren (activiteiten, publicaties etc.) 2. Kennis - invullen van de verschillende items 3. Wetenschappelijke interesse - invullen van de verschillende items 4. Wijze van functioneren - invullen van de verschillende items 5. Resultaat van het gesprek- invullen van de verschillende items Tijdens het voortgangsgesprek kunnen opleider/supervisor en AIOS de definitieve opstelling van de beoordeling in het digitaal portfolio samen afstemmen en accorderen. De AIOS zorgt ervoor dat het overzicht van de OSB's geactualiseerd is en dat alle andere verplichte beoordelingsmomenten en de resultaten van de kennistoetsen in het digitale portfolio zijn opgenomen. Ook de verdere vorderingenstaat ten aanzien van presentaties, onderwijs en publicaties moet in het portfolio duidelijk zijn terug te vinden. Aanwezig bij het voortgangsgesprek: De AIOS, de hoofdopleider, de gekoppelde supervisor Tijdens het voortgangsgesprek gaat het vooral om: - hoe zit de AIOS in zijn / haar vel? - praktijkervaringen, reflectie, feedback en nieuwe plannen: time management, meer kennis vergaren, prioriteiten stellen e.d., geactualiseerd POP voor de komende periode
Beoordelingsgesprek Het beoordelingsgesprek, dat aan het einde van elk jaar plaatsvindt, is een summatief gesprek. Als voorbereiding op het beoordelingsgesprek dient de voorbereiding in het digitale portfolio op het meest recente voortgangsgesprek ( zie VREST onder 'Individueel Ontwikkelingsplan (IOP)', kopje 'Persoonlijk Opleidingsplan' en daaronder punt 1: 'Leerdoelen en voortgangsgesprek' en punt 2: 'Individueel Opleidingsplan'). De opleider bespreekt de vorderingen en de daaruit voortvloeiende consequenties met de AIOS. Op grond van alle eerdere voortgangsgesprekken en de daaruit voortvloeiende verbeterpunten komt een advies van de opleider omtrent het al of niet voortzetten van de opleiding door de AIOS. Het verslag van het beoordelingsgesprek wordt opgeslagen in het g=digitale portfolio onder het kopje 'Registraties', en dan 'Beoordelingen', punt 9: 'Jaarlijkse beoordeling’. 24
Critical Appraised Topic (CAT) Een CAT is “een presentatie waarin een samenvatting wordt gegeven van een antwoord op een scherp omschreven klinische vraag op basis van literatuuronderzoek, volgens een vaste procedure. Het gaat dus om een klinische vraagstelling die goede richtlijnen kan opleveren voor de praktijk, door een overzicht te geven van de actuele literatuur met een samenvatting van ‘evidence’ uit de best beschikbare onderzoeken aangaande het onderwerp van de vraagstelling, oftewel een ‘Critical Appraisal of Literature’ (CAL). Vervolgens gaat het dan om het nemen van de juiste beslissingen over het al of niet toepassen van de resultaten van bepaalde studies in de dagelijkse praktijk. ‘Critical Appraisal’ van een specifiek orthopedisch onderwerp Een proces van beoordelen van de waarde en de bruikbaarheid van de ‘evidence’ om te kunnen vaststellen: ··A ) In welke mate de ‘evidence’ inderdaad de juiste strekking heeft·B) In welke mate de ‘evidence’ van toepassing is in de praktijk Wat houdt CAT dan in? Op objectieve manier de resultaten van een studie evalueren en deze niet zomaar accepteren als zijnde juist en relevant Vaststellen wat de sterke- en zwakke punten zijn van de studie-opzet Onderzoeken of de interpretatie van de resultaten door de auteur adequaat is Een eventuele bias in het onderzoek herkennen en benoemen Bekijken of over belangrijke bevindingen heengekeken is of dat deze op onjuiste wijze zijn gebruikt in de studie Vaststellen of er een noodzaak is tot verder onderzoek Checklist om de studieopzet kritisch te beoordelen (critical appraisal) 1. 2. -
Is de titel van de studie relevant of van voldoende belang? is het onderwerp van de studie relevant voor het dagelijks werk of voor vragen uit de klinische praktijk? is de onderzochte groep relevant voor de praktijk? dekt de titel van het onderzoek de lading van de studieopzet? Is het duidelijk waarom de studie werd uitgevoerd? wordt de achtergrond van de studie voldoende uitgelegd? is het doel van de studie voldoende duidelijk omschreven? is het doel meer een hypothese die getest wordt of een vraag die moet worden beantwoord?
25
3. 4. 5. -
Is in de studie voldoende gebruik gemaakt van beschikbare gepubliceerde literatuur? werd gebruik gemaakt van een literatuuronderzoek? wordt de zoekmethode beschreven? is de zoekmethode adequaat? zijn de literatuur referenties actueel? Is de onderzochte populatie en de onderzochte groep duidelijk? is de populatie of onderzochte groep duidelijk beschreven? is de populatie of onderzochte groep op de juiste manier onderzocht? is de populatie of onderzochte groep op de juiste wijze geselecteerd? is de selectie van de onderzochte groep op zich goed beschreven en juist uitgevoerd? Hoe werd de studie uitgevoerd? is de studie voldoende gedetailleerd beschreven? zou de studie op dezelfde wijze kunnen worden herhaald? zijn eventuele problemen tijdens de uitvoering van de studie beschreven en zo ja, hebben deze dan consequenties gehad voor de studieopzet? zijn de onderzoeksgegevens die verzameld zijn representatief voor het doel van de studie? hebben de onderzoekers voorafgaand aan de studie een pilotstudie gedaan om de betrouwbaarheid en validiteit vast te stellen van de wijze waarop de data werden verzameld en werden de resultaten van de pilotstudie ook gebruikt?
Checklist om de gepubliceerde onderzoeksresultaten te beoordelen I.
Zijn de resultaten helder beschreven? - worden de data op een logische manier gepresenteerd? - worden eerst statistische gegevens gepresenteerd? - worden de verkregen data in de tekst goed toegelicht? - worden de statistische gegevens uitgelegd? - zijn de gebruikte statistische methoden geschikt? - ondersteunen de eventuele grafieken de onderzoeksresultaten? - beantwoorden de resultaten aan het gestelde onderzoeksdoel? - zijn er onrechtmatigheden of inconsistenties aanwezig in de gepresenteerde data? - wordt overmatig gebruik gemaakt van statistische testen?
II.
Wat zijn de implicaties van de studie? - bevestigen de studieresultaten de uitkomsten van andere studies? - leveren de resultaten nieuwe bevindingen op? - kunnen de resultaten in algemene zin gebruikt worden? - vragen de resultaten om bepaalde actie? - bent u het eens met de interpretaties van de onderzoekers? Komen er uit de studie nog andere interessante aspecten naar voren? - komen er uit de publicatie nog andere waardevolle zaken naar voren?
III.
26
Praktische opzet van een CAT 1.
Titel (specifiek klinisch orthopedisch onderwerp – bijvoorbeeld: ‘Onvoldoende argumenten en bewijzen dat passieve oefeningen in de eerste 6 weken na een schouderprothese beter kunnen worden aanbevolen dan pendeloefeningen’ )
2.
Klinisch scenario (nadere omschrijving van het onderwerp met achtergrond en perspectief waarin het gesteld/geplaatst wordt)
3.
Toegespitste klinische vraag (bijvoorbeeld: is behandeling A voor aandoening X meer effectief dan behandeling B? Of: ‘Kan de totale heupartroplastiek niet meer worden beschouwd als de gouden standaard bij coxartrose?’)
4.
‘Best Evidence’: bijeenzoeken van enkele studies waarmee de actuele ‘evidence base’ betreffende het onderwerp samengevat kan worden (bijv. een ‘beschouwend’ artikel, een gecontroleerde prospectieve studie etc.)
5.
Klinische betekenis (bijvoorbeeld: ‘Terwijl er thans onvoldoende wetenschappelijke argumenten bestaan voor behandeling A blijkt uit recente studies dat behandeling B geen negatieve effecten op het resultaat heeft’)
6.
Beperkingen van de CAT (bijvoorbeeld: Dit kritisch beoordeelde onderwerp is niet ‘peer-reviewed’ door onafhankelijke onderzoekers etc.)
7.
Zoekmethode literatuur (databases, sites, zoektermen, beperkingen)
8.
Inclusie / exclusie criteria
9.
Resultaten van literatuuronderzoek (bijvoorbeeld aantal en soort artikelen, studieopzet, auteurs, jaar van publicatie)
10.
Artikelen / studies met ‘Best Evidence’ (titels, doel review, studieopzet, zoekstrategie in de artikelen, selectie/inclusiecriteria, samenvattingen)
11.
Kritische beschouwing (Critical Appraisal) (validiteit, interpretatie van resultaten, samenvatting, conclusies)
12.
Implicaties voor de praktijk, opleiding, toekomstig onderzoek
13.
Lijst van referenties
Voorbeeld van een kritisch beoordeeld onderwerp (CAT) TITEL: 27
Idiopatische scoliose – interventies middels oefeningen en manuele therapie Klinisch scenario: In Noord-Amerika wordt screening op idiopatische scoliose (IS) uitgevoerd sinds 1970. De kenmerkende behandelingsvolgorde is screening, observatie, bracing en operatie. In Europa is het gebruikelijk om oefentherapie te gebruiken al belangrijk onderdeel van de conservatieve behandeling van scoliose. Toegespitste klinische vraagstelling: “De jonge volwassenen of tiener met idiopathische scoliose wordt vaak behandeld met een oefenprogramma dat focust op strekken, sterker maken van het spiercorset en verbeteren van de mobiliteit van de rug ter vermindering van de scoliotische curve, maar de vraag rijst of het niet effectiever zou kunnen zijn wanneer gebruik gemaakt wordt van manuele therapietechnieken teneinde de rug biomechanisch te beïnvloeden t.a.v. bekkenkanteling, spanning op fascia en neurale structuren etc.? Samenvatting van ‘Best Evidence’ Drie studies geven een samengevat beeld van de actuele ‘evidence base’ inzake IS. Er werd één systematisch overzichtsartikel gevonden, één beschrijvend artikel over de literatuur en één representatieve gecontroleerde prospectieve studie. Negrini et al (2003): Systematisch overzicht van uitgebreid literatuuronderzoek zonder taalrestricties in allerlei verschillende databases, waaruit tenslotte op grond van strenge criteria op validiteit 11 artikelen werden geselecteerd. Uit 10 van deze artikelen bleek dat oefentherapie effectief was in de afname van de Cobbse hoek aan het eind van de behandeling. Hawes (2003): Beschrijvend overzicht van Engelstalige artikelen over IS waaruit blijkt dat er voldoende bewijs is dat oefentherapie spinale deformiteiten gunstig kan beïnvloeden en dat er in het ontstaan van IS cruciale etiologische houdingsmomenten kunnen worden gevonden. Weiss e.a. (2003): Een leeftijds- en sexegebonden gecontroleerde studie om de hypothese te toetsen dat ‘fysiotherapie-gerelateerde interventies de progressie van een scoliose bij kinderen kunnen verminderen’
28
Klinische betekenis Het is thans nog niet mogelijk om te bewijzen dat oefentherapie scoliosebochten kan doen stabiliseren of afnemen maar er komen wel steeds meer zekere aanwijzingen in die richting. Het is in elk geval al wel aangetoond dat oefentherapie kan helpen bij aan scoliose geassocieerde problemen als longcapaciteit en ademhaling, houding en balans, spierkracht. Beperkingen van deze CAT Deze kritisch beoordeelde literatuur is niet peer-reviewed. Zoekmethode (PICO) Patientengroep : Adolescente idiopatische scoliose Interventie
: Oefentherapie
Comparison
: Manuele therapie
Outcome
: Scoliosebocht stabiel of afgenomen
DATABASES / SITES
: PubMed, CINAHL, PEDro, Cochrane Database
Zoektermen
: Scoliose, idiopatische scoliose, oefentherapie, manuele therapie
Beperkingen
: Adolescenten, Engelse taal
INCLUSIE en EXCLUSIE criteria Inclusie: adolescenten, conservatieve behandeling Exclusie: scoliose secundair aan andere medische oorzaken, geopereerde scoliose` Resultaten van literatuuronderzoek Soort artikel Aantal
Auteur / jaar
Systematisch overzicht
1
Negrini e.a / 2003
Beschrijvend overzicht
1
Hawes / 2003
Gecontroleerde casuïstiek
2
Weiss e.a. / 2003 Rowe e.a. / 2006
‘Best Evidence’ Het eerste artikel werd gekozen omdat het: -
een goed beschreven en grondige review omvatte van de literatuur over idiopathische scoliose 29
de inclusiecriteria strak gehanteerd werden de auteurs evidence-based research bepleiten in revalidatie en oefentherapie bij scoliose Conclusie auteurs: Meer research is nodig, middels prospectieve gerandomiseerde studies. In de klinische situatie moet het plan voor oefentherapie bij patiënten met scoliose en hun families grondig doorgesproken worden -
Het tweede artikel werd gekozen omdat het: -
-
een goed beschreven en diepgaande beschrijvende studie weergeeft niet alleen informatie biedt over studies betreffende de effectiviteit van oefentherapie bij scoliose maar ook over studies die ondersteuning geven aan de houdingsetiologie van scoliose de demografische aspecten van scoliose in de studie worden betrokken
Conclusie auteur: scoliose is een aandoening die tijdig herkend moet worden omdat dan de meeste kans bestaat dat er nog iets aan gedaan kan worden. Een zeer kleine hoeveelheid klinische en fundamentele research ondersteunt de hypothese dat oefentherapie kan helpen om de ernst van de scoliose te beperken. Daar staat tegenover, dat geen enkele studie heeft aangetoond dat oefentherapie niet nuttig zou zijn. In feite bestaat al heel lang behoefte aan multidisciplinair onderzoek op dit terrein. Het derde artikel (Weiss e,a,) werd gekozen omdat: de studie evidence toont t.a.v. de effectiviteit van oefentherapie en multidisciplinaire benadering - de studie gebruikmaakte van een ‘closely matched’ controlegroep Conclusie auteurs: Resultaten zijn consistent met de hypothese dat fysiotherapie de bijkomende symptomen van scoliose significant kan verminderen (pijn, pulmonale problemen) en zij vonden zelfs één studie die een relatie aantoonde tussen fysiotherapie en een afgenomen incidentie van progressie van de scoliose t.o.v. het natuurlijk beloop van een scoliose. -
Kritische beschouwing (Critical Appraisal) Validiteit Methodologie: de vergeleken groepen patiënten waren goed ‘gematched’, de uitkomstmetingen waren adequaat, er werd ‘blind’ gemeten. Onderzochte groepen: goed beschreven en voldoende significant qua grootte Ethisch: er waren geen specifieke ethische procedures of informed consents nodig in deze studie Bias: vooral in de studie van Hawes is de voorkeur van de auteur voor oefentherapie bij scoliose wel erg duidelijk. 30
Daarnaast werden in de studies behandeling, interventies en observatieperiode van scoliose uitgestrekt over een gemiddelde periode van 35 maanden in beide groepen, waarbij voor kinderen onder 12 jaar de groei in relatie werd gebracht met progressie van de curve, terwijl aspecten van de groei bij kinderen ouder dan 12 jaar beduidend minder significant waren. Interpretatie van de resultaten De resultaten werden beschreven in termen van statistische significantie. De incidentie van progressie van curven was lager in de interventiegroep. Dit ondersteunt de hypothese dat oefentherapie bij idiopathische scoliose geassocieerd kan worden met een lagere incidentie van toenemende curven. Samenvatting / conclusie Fysiotherapie wordt geacht gunstige effecten te hebben bij patiënten met idiopathische scoliose. Een langer termijnonderzoek dan de gemiddelde 35 maanden-periode in de onderzochte studie) is nodig bij jonge kinderen. Er is behoefte aan meer onderzoek op dit terrein om de evidence base omtrent oefentherapie duidelijker te krijgen en om proactieve interventie-programma’s te ontwikkelen die in de vroege stadia van idiopathische scoliose goed gebruikt kunnen worden Implicaties voor de praktijk Oefentherapie is een optie ter overweging bij patiënten bij wie tijdens adolescenten screenings programma’s een idiopathische scoliose wordt geconstateerd. Fysiotherapie kan naast de stabilisatie van de scoliotische curve ook resulteren in een verbeterde neuromotore controle, stabiliteit van de wervelkolom, reductie van de kans op biomechanische collaps en verbeterde ademfunctie. De behandeling van wekedelen (myofasciale relaxatie etc.,) worden ook veelvuldig gebruikt bij scoliosebehandeling. Het zou goed zijn als er een internationaal fundamenteel en universeel oefenprogramma in elkaar zou worden gezet. Dat vereist verdergaande multicentered studies. Ook is nog meer studie nodig naar andere hypothesen omtrent scoliose, zoals de invloed van houding op de curve. Lijst van referenties (alle geraadpleegde literatuur)
31
