Interventionele pijntherapie, een nuttige tussenstap? Dr. Veerle Dirckx
mariaziekenhuis.be
Mensen zorgen… voor mensen
Interventionele pijntherapie, een nuttige tussenstap? • Radiculair pijnsyndroom • • • •
Symptomen Diagnose Pathofysiologie Behandeling
• Interventionele pijntherapie • • • •
Transforaminale epidurale infiltratie Complicaties Evidence Aanbevelingen
• Spine Unit 2
Radiculair pijnsyndroom • Uitstralende pijn +/- radiculaire prikkeling of uitvalsverschijnselen • Lifetime prevalentie 50 à 70% • Risicofactoren: • • • • • • • • •
Man Obesitas Roken Voorgeschiedenis van lumbalgie Angst / depressie Langdurig staan en voorwaarts buigen Zware manuele arbeid Heffen van zware voorwerpen Blootstelling vibraties
• <50j discushernia • >50j degeneratieve spinale veranderingen 3
Radiculair pijnsyndroom: diagnose • Anamnese: • Uitstralende pijn +/paresthesie • Scherp, dof, brandend, bonkend, • ↑ anteflexie, zitten, valsalva, belasting • ↓ liggen, wandelen
• KOZ: • Laseguè <60° • Reflexen • Pijnpatroon
4
Radiculair pijnsyndroom: diagnose • TOZ: • MRI / CT • EMG
• Rode vlaggen
5
Radiculair pijnsyndroom: pathofysiologie R F. MCLain et al.The Spine Journal 5(2005) 191-201 • Zenuwwortelcompressie • Mechanische irritatie • Inflammatie • Zenuwwortels zijn “ongevoelig” en geven geen pijnsignalen door totdat het inflammatoir proces voltrokken is • Drukgevoelig • Inflammatoire en neurochemische componenten triggers van de radiculaire pijn • DRG wel drukgevoelig en kan “vroege” pijnklachten geven 6
Radiculair pijnsyndroom: pathofysiologie R F. MCLain et al.The Spine Journal 5(2005) 191-201 • Annulus scheur • Phospholipase A2, • Substance P • Vasoactive Intestinal Peptide
• Werkingsmechanisme CS • Vroege effecten: oedeem, cappilaire dilatatie, leucocyten aggregatie, fagocytosis • Late effecten: cappilaire en fibroblasten proliferatie, collageenvorming….
7
Radiculair pijnsyndroom: pathofysiologie
R F. MCLain et al.The Spine Journal 5(2005) 191-201
8
Radiculair pijnsyndroom: behandeling • Subacute fase • • • • •
Informatie 60 à 80 % spontane beterschap 6 à 12 wk NSAID’s Weber et al. Spine. 1993;18(11):1433-8 Relatieve rust, actief blijven Hagen et al.Spine 2005;30,(5):542-6 Oefentherapie Luijsterburg PA et al. Spine.2007;32,(18):1942-8 Heelkunde bij neurologische uitval
• Interventionele pijntherapie, epiduraal corticosteroïden
9
Interventionele pijntherapie •
“De epidurale injectie in de lumbale wervelkolom via interlaminaire weg (verstrekking 202812-202823) is vanaf 1 februari 2013 slechts vergoedbaar aan patiënten in het kader van de behandeling van de spinaal kanaal stenose op meerdere lumbale wervelniveau's met uniof bilaterale neurogene claudicatio en van postherpetische neuralgie. De gevallen van “low back pain” die in aanmerking komen voor een infiltratie in de lumbale wervelkolom, zullen efficiënter behandeld worden wanneer deze transforaminaal of radiculair worden uitgevoerd, meer bepaald met de verstrekking 202790-202801.”
10
Interventionele pijntherapie • Transforaminale epidurale infiltratie • • • • •
Buikligging Opzoeken epidurale ruimte via het neuroforamen fluoroscopie, real time imaging Contrastmiddel LA en CS
•
11
Transforaminale epidurale infiltratie
12
Transforaminale epidurale infiltratie
• 1 à 2 infiltraties met 2 weken tussen • CS zo dicht mogelijk tegen de zenuwwortel • Liefst niet boven het niveau L3 13
Complicaties • Overall incidentie “9,6%” Botwin KP et al.Arch Phys Med Rehabil. 2000; 81:1045-49 • Hoofdpijn 3,1%, ↑rugpijn 2,4%, ↑uitstralende pijn, flushing, vasovagale reactie,….infectie, allergie • Nevenwerkingen van de corticosteroïden: • Allergie, gewichtstoename, oedemen, haarverlies, GI last, palpitaties, flush, vertigo, glycemieontregeling
• Majeure complicaties: • Paraplegie, paralyse met paraparese en chronische pijn Houten et al.The spine journal 2002
14
Evidence
15
Evidence
Riew et al,JBJS Am.2006;88,(8):1722-5 Riew et al,JBJS Am. 2000;82-A,(11):1589-93
• Dubbel blind gerandomiseerd • Geplande heelkundige ingreep • TF • + LA • + LA met CS
• Follow up 13 tot 28 maanden • + LA • + LA met CS
9/27 geen HK 20/28 geen heelkunde
• Follow up 5 jaar • Geen heelkunde na 1j idem na 5j 16
Evidence
Karppinen J et al. Spine. 2001;26,(9): 1059-67
• Prospectief RCT • Radiculaire pijn, MRI gedocumenteerde DH • TF • LA met CS • NaCl 0,9%
• Resultaten: • Na 2 weken LA met CS beter dan NaCl 0,9% • Na 3 à 6 maanden NaCl 0,9% beter owv rebound effect • Na 12 maand geen verschil
17
Evidence
Karppinen J et al. Spine. 2001;26,(9): 1059-67
• Subanalyse • Contained hernia, CS beter
• Extruded hernia NaCl 0,9% beter
18
Aanbevelingen
19
“Die goede oude tijd” • Sub-acute lage rugpijn met of zonder uitstraling naar de benen (radiculaire pijn) met of zonder motorische en of sensorische uitval (radiculopathie) • NNT 3 • NNT 13 McQuay and More 1998, Koes et al Pain Digest 1999 • Geen correlatie tss grootte van de DH en de ernst van het radiculair syndroom • Hernia blijft → klachten zijn weg • Heelkunde → klachten blijven 20
Spine Unit • Multidisciplinaire bespreking • Dr.Elsen, Dr.Bobbaers, Dr.Daenekindt, Dr.Vorlat, Dr.Dirckx • “interessante” gevallen
21
Take home messages • • • • •
Goede diagnose Goede patiënt selectie TF 1x zo extruded hernia → heelkunde TF 2x zo contained hernia → heelkunde Uitzonderingen kunnen besproken worden Spine Unit
22
