Kindermishandeling interline presentatie Leerdoelen: 1. Contact met AMK en/of Raad voor de Kinderbescherming kan ook buiten kantooruren - JUIST 2. Bij vermoeden van Kindermishandeling dient volgens de nieuwe Meldcode advies gevraagd te worden aan een ter zake kundige collega - JUIST 3. Gebruik screeningsvragen -SPREEKT VOOR ZICH 4. Bestaan, betekenis en gebruik van SPUTOVAMO lijst – SPREEKT VOOR ZICH 5. Risicofactoren die kunnen leiden tot Kindermishandeling – ZIE STELLINGEN 6. Belang van het kind gaat boven het beroepsgeheim bij conflict van plichten - JUIST 7. Schending van het beroepsgeheim is in de rechtspraak geaccepteerd als dat de schadelijke gevolgen van kindermishandeling kan voorkomen - JUIST 8. Ook lichamelijke verwaarlozing, emotionele verwaarlozing en seksueel misbruik valt onder kindermishandeling - JUIST 9. Ontbreken van letsels bij onderzoek betekent niet dat er geen seksueel misbruik en/of kindermishandeling heeft plaats gevonden - JUIST 10. Bij vermoeden van Kindermishandeling dient volgens de nieuwe Meldcode advies gevraagd te worden aan een ter zake kundige collega. 11. Gebruik stroomdiagram inclusief screeningsvragen en SPUTOVAMO lijst 12. Risicofactoren die kunnen leiden tot Kindermishandeling 13. Het schenden van het beroepsgeheim is in de rechtspraak geaccepteerd, omdat het belang van het kind voorgaat bij conflict van plichten 14. Ook lichamelijke verwaarlozing, emotionele verwaarlozing en seksueel misbruik valt onder kindermishandeling 15. Ontbreken van letsels bij onderzoek betekent niet dat er geen seksueel misbruik en/of kindermishandeling heeft plaats gevonden. 16. Zicht krijgen op eigen remmingen c.q. drempelvrees om KM te signaleren en om te melden
Stellingen; te beantwoorden met: juist/ onjuist 1. Het beroepsgeheim gaat in geval van conflict van plichten boven het belang van het kind ONJUIST 2. Als een kind seksueel misbruikt is, dan zijn er door een arts letsels vast te stellen - ONJUIST 3. In de nieuwe Meldcode wordt geadviseerd dat een arts bij vermoeden van KM overleg pleegt met een terzake kundige collega - JUIST 4. Welke van de onderstaande factoren bij ouders en/of kind zijn risicofactoren voor opvoedingsproblemen, die kunnen leiden tot kindermishandeling? a. Sociaal isolement - JA b. Beide ouders werkend - NEE c. Een prematuur geboren kind - JA
d. e. f. g. h. i.
Een kind met laag geboorte gewicht - JA Financiële problemen in het gezin - JA Een mentaal geretardeerd kind - JA Groot verschil in opleiding tussen de ouders - JA Meerdere kinderen in het gezin - NEE Psychiatrische problemen bij de ouder(s) - JA
5. Bij een voor een kind levensbedreigende situatie, die onmiddellijk ingrijpen vereist, moet de arts ook buiten kantooruren, dit melden bij het AMK - JUIST 6. Ondervoeding valt ook onder kindermishandeling - JUIST 7. De letters in SPUTOVAMO staan voor diverse aandachtspunten bij een geconstateerd letsel. Noem er zoveel mogelijk: TER EIGEN INVULLING
ACHTERGRONDEN Casusschets 1 Fysieke mishandeling Leerdoel: - gebruik screeningsvragen en stroomdiagram
-
ZIE SCREENINGVRAGEN EN STROOMDIAGRAM
Stellingen: -
Ik heb moeite om Kindermishandeling te signaleren en/of te melden
-
– ZIE MELDCODE KNMG (SAMENVATTING)
Antwoorden vragen en evt commentaar: Vraag 1: Goede antwoord is: twee; namelijk de vragen 4 en 5 kunnen met nee beantwoord worden Vraag 2: Goede antwoorden: 1, 4 en 5 Bij 5 in te vullen KINDERARTS TELEFONISCH RAADPLEGEN OF VERWIJZEN Vraag 3: Antwoorden 1 en 2 zijn juist Vraag 4: Antwoord 3 is juist. Antwoord 4 zou ook kunnen, maar is minder gewenst. Beter zelf overleggen met de kinderarts dan dit aan de SEH over te laten. Verwijzing voor het uitsluiten van een fractuur naar de SEH is correct en kan gebeuren in afwachting van de eventuele komst kinderarts. Antwoord 5 is niet nodig Vraag 5: Antwoord 2 en 3 zijn juist.
Antwoord 1 kan ook juist zijn; is afhankelijk van het overleg met kinderarts en evt SEH
ACHTERGRONDEN Casusschets 2 Lichamelijke verwaarlozing Leerdoelen: - Ook lichamelijke en emotionele verwaarlozing valt onder KM – ZIE DEFINITIES ACHTERGROND INFO READER - Zicht krijgen op eigen remmingen c.q drempelvrees om KM te signaleren en te melden – ZIE MELDCODE KNMG EN ACHTERGROND INFO READER - Bij vermoeden op KM dient volgens de Meldcode advies gevraagd te worden aan een ter zake kundige collega – ZIE MELDCODE KNMG
Stelling: Ondervoeding valt ook onder kindermishandeling -
JUIST
Antwoorden vragen: Vraag 1: Antwoord 2 is juist Antwoord 4 is te overwegen Antwoord 3: lijkt minder voor de hand te liggen; Vraag 2: Antwoorden 1 t/m 4 zijn juist. Bij 2: overleg kan plaatsvinden met een collega huisarts, een kinderarts of een vertrouwensarts van het AMK. Vraag 3: Antwoord 1 kan juist zijn; dit is afhankelijk van de ernst van het probleem. Antwoord 2 kan als juist gezien worden. Antwoord 3 juist, maar wanneer dan?
ACHTERGRONDEN Casusschets 3 Verdenking seksueel misbruik. Leerdoelen:
-
-
gebruik screeningsvragen en Sputovamo lijst ontbreken van letsels bij onderzoek betekent niet dat er geen seksueel misbruik heeft plaats gevonden o – ZIE ACHTERGROND INFO READER Meldcode schrijft voor dat bij een vermoeden overleg dient plaats te hebben met een ter zake kundige collega o – ZIE MELDCODE KNMG
Stellingen: 8. In de nieuwe Meldcode wordt geadviseerd dat een arts bij vermoeden van KM overleg pleegt met een terzake kundige collega – ONJUIST, WANT HET WORDT NIET GEADVISEERD, MAAR VOORGESCHREVEN 9. Als een kind seksueel misbruikt is, dan zijn er door een arts letsels vast te stellen - ONJUIST Antwoorden op vragen Vraag 1: Antwoorden 1, 2, 4 en 5 zijn juist Vraag 2: Antwoord 2 is juist; Antwoorden 1 en 3 zijn onjuist. Antwoord 4 is ook juist: CONSULT KINDERARTS OF AMK OF MELDING AMK Vraag 3: Antwoorden 2 en 4 zijn juist Antwoord 1 is onjuist. Antwoord 3: de huisarts heeft hooguit begrijpelijk gehandeld, er rekening mee houdend dat Gerrit ook zijn/haar patiënt is. Achtergrond informatie over vervolg casus Moeder besluit geen aangifte te zullen doen. Zij vond het voldoende dat de huisarts een melding bij het AMK zou doen. Bovendien had de geconsulteerde arts bij het lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden. Haar vriend had haar reactie nogal paniekerig gevonden. Het zedendossier werd gesloten. Bij het AMK was bekend dat het gezin bij de politie bekend is sinds 1½ jaar met regelmatig meldingen over het gezin over vermeende geweldsincidenten voortkomend uit relatieproblemen. Navraag door het AMK bij de huisarts heeft duidelijk gemaakt, dat hij nimmer heeft overwogen een melding te doen bij het AMK met als voornaamste argument dat hij het meisje niet zelf heeft gezien en onderzocht. Navraag bij de afdeling SEH van het ziekenhuis leert dat het meisje nooit op de afdeling SEH is gezien en onderzocht. Bij het AMK is ook bekend dat de huisarts aldaar advies heeft gevraagd hoe te handelen..
De zedenpolitie heeft na overleg met de officier van justitie een gynaecoloog elders bereid gevonden het meisje te onderzoeken. Behalve 2 kleine mogelijke schaafwondjes ter hoogte van de introïtus, waren er geen afwijkingen verdacht voor daadwerkelijk seksueel misbruik. Navraag bij de kinderarts van het ziekenhuis elders waar Suzanne is onderzocht door de gynaecoloog maakt duidelijk dat deze kinderarts van niets weet. Er blijkt rechtstreeks contact te zijn geweest tussen de zedenpolitie en de gynaecoloog. Vermeldenswaard hierbij is na inventarisatie door het AMK bij kinderartsen in de provincie, dat, wanneer er verdenking op seksueel misbruik bestaat bij kinderen in de acute fase, een aantal kinderartsen bereid is deze kinderen zelf te zien en onderzoeken, terwijl anderen doorverwijzen naar het UMCG vanwege een aldaar opgesteld protocol tussen de afdelingen kindergeneeskunde, gynaecologie en de GGD. De kinderartsen van genoemd ziekenhuis elders hebben daarbij aangegeven in een dergelijk geval het kind door te verwijzen naar het UMCG. De benaderde kinderarts was dan ook verbaasd te horen dat de gynaecoloog van het eigen ziekenhuis in het onderhavige geval toch bereid was geweest onderzoek te doen. Overigens was de bevraagde rechercheur van mening dat de zedenpolitie wel aangifte zou doen, wat vervolgens niet gebeurd is. De zedenpolitie was verbaasd over de houding van de huisarts. Omgekeerd was de huisarts verbaasd over de houding van de politie. Samengevat veel onduidelijkheden en misverstanden wat uiteindelijk niet iets ernstigs betrof. Anderhalve maand later werd er vanuit de buurt anoniem een melding gedaan over het gezin met als kern dat de moeder regelmatig mishandeld zou worden door haar vriend en dat het kind hiervan ongewenst getuige was. Daarop heeft het AMK een onderzoek gedaan met als conclusie dat geen sprake is van rechtstreeks geweld tegen of verwaarlozing van S, maar wel in een instabiele omgeving verkeerde, wat schadelijk voor haar ontwikkeling is. Hulp voor moeder om haar leven beter op regel te krijgen via maatschappelijk werk is daarop tot stand gebracht.
Achtergronden Casusschets 4 shaken baby Leerdoelen: - gebruik stroomdiagram - risicofactoren KM o ZIE STELLINGEN EN ACHTERGROND INFO READER Antwoorden op de vragen: Vraag 1: Antwoord 4 is juist. Immers in de waarneming dienen bij elk consult/visite bij kinderen de screeningsvragen beantwoord te worden. Antwoord 1 is onjuist. Antwoord 2 lijkt niet logisch bij niet goed verklaarbare trekkingen, maar kan eventueel als beleid worden gekozen. Antwoord 3 zou inderdaad overwogen kunnen worden
Antwoord 5 bij onverklaarbare klachten bij kinderen in de waarneming is het altijd goed om kindermishandeling in de differentiaal diagnose op te nemen. Pas als op een van de screeningsvragen met “nee” geantwoord moet worden, dient KM nadrukkelijk overwogen te worden. Vraag 2: Antwoord 3 is juist, mits de toestand van het kind dit toe lijkt te laten. Antwoord 1 is ook juist, maar niet persé nodig, tenzij de paniek groot is en/of de berichten zeer alarmerend zijn. Antwoord 4 is verdedigbaar; het is echter te verkiezen om toch een eigen indruk te krijgen voor een verwijsprocedure in gang te zetten. Vervolg ter adstructie Met eigen vervoer naar ziekenhuis gegaan. Aldaar door kinderarts onderzocht. Constateerde inderdaad 30 seconden durende trekkingen linker arm en been. Tevens volle fontanel. Verder niet zieke zuigeling met helder bewustzijn. Aanvullend onderzoek verricht. Hb verlaagd: 5,8. Bij lumbaalpunctie bloed. Traumatisch? CT-scan hersenen bloed subarachnoïdaal rechts. Geen verdringing. Geen intracerebrale bloedingen. Door oogarts beiderzijds retina bloedingen gezien. Wegens niet uit te sluiten infectie gestart met antibiotica. Tevens anticonvulsivum: fenobarbital. Overplaatsing UMCG. Door kinderarts shaking als mogelijke oorzaak genoemd wegens ontbreken trauma in de anamnese. Door ouders beantwoord met: “We zijn erg voorzichtig met haar, hebben lang op haar gewacht. Wel door hen beaamd M “gewiegd” te hebben wegens het vele huilen, maar altijd voorzichtig! Intussen wel schuldgevoel merkbaar. Op afdeling kinderneurologie UMCG beeld bevestigd. Bij lichamelijk onderzoek volle fontanel en achterblijven linker lichaamshelft. Verdere diagnostiek X-babygram geen afwijkingen. MRI-cerebrum: subduraal hematoom rechts frontaal zich uitstrekkend langs falx cerebri. Tevens frontaal subcorticaal intraparenchymateus bloed. Bloeding van oudere datum wegens aanwezigheid van haemosiderine. EEG grotendeels niet te beoordelen. Stollingsstoornissen en andere zeldzame aandoeningen uitgesloten. Melding AMK.
Casusschets 5 Casus in eigen praktijk Leerdoelen: - hoe om te gaan met het stroomschema in de eigen praktijk - hoe om te gaan met een verdenking in de eigen praktijk o – ZIE MELDCODE KNMG EN ACHTERGROND INFO READER Stellingen 10. Het beroepsgeheim gaat in geval van conflict van plichten boven het belang van het kind ONJUIST
11. In de nieuwe Meldcode wordt geadviseerd dat een arts bij vermoeden van KM overleg pleegt met een terzake kundige collega ONJUIST, WANT HET WORDT NIET GEADVISEERD MAAR VERPLICHT GEACHT Antwoorden op de vragen Vraag 1: Antwoorden 1, 3 en 4 zijn onjuist. Antwoord 2 is verdedigbaar. Antwoord 5 is juist. In deze situatie overdag kan relatief eenvoudig overlegd worden met een vertrouwensarts van het AMK of met een kinderarts. Buiten kantooruren kan overigens ook overlegd worden met een vertrouwensarts in Drenthe. Telefoonnrs staan vermeld in de werkafspraak. Eerlijk gezegd is de vertrouwensarts buiten kantooruren niet (vanzelfsprekend) bereikbaar. Men heeft een bereikbaarheidsdienst ingesteld bij BJZ zonder daar de vertrouwensarts in op te nemen. Het kostenaspect heeft hierbij ook een rol gespeeld. Eerder was er wel een soort bereikbaarheid van de vertrouwensartsen in de 3 noordelijke provincies, maar die is er niet meer. In principe kan buiten kantooruren ook altijd met een dienstdoend kinderarts overlegd worden. Op grond van zijn of haar advies kan vervolgens met de bereikbaarheidsdienst van BJZ contact worden opgenomen of eventueel kan de geraadpleegde kinderarts, afhankelijk van de ernst van het probleem, dit zelf doen. Voorzichtig gezegd werkt deze formule i.h.a. wel. Dan nog een kanttekening bij de telefoonnummers op de werkafspraak. Laat men zich realiseren dat de Raad zich opvallend nadrukkelijk als derdelijns instantie opstelt. Dit betekent dat wanneer men buiten kantooruren de Raad belt snel het advies zal zijn de bereikbaarheidsdienst van BJZ te bellen. Uitsluitend bij levensbedreigende zaken, waarbij direct moet worden ingegrepen (VOTS situaties), kan rechtstreeks de Raad worden ingeschakeld. Dit betekent dat de betrokken arts het acute van de zaak stevig moet beargumenteren. Dit aan een kinderarts overlaten of in samenwerking met een kinderarts doen, is wellicht dan aan te bevelen. Vraag 2: Antwoorden 1 t/m 4 zijn juist. De wenselijkheid van een vertegenwoordiger van de Raad en van de aanwezigheid van de wijkagent, worden in dit geval bepaald door de ernst van de situatie. Antwoord 5: aanwezigheid van nog meer anderen lijkt overbodig. Overwogen zou nog kunnen worden een forensisch deskundige collega van de GGD. Vraag 3: Antwoord 1 heeft de voorkeur. Antwoord 2 kan ook; zeker als er een heftige reactie verwacht wordt. De huis(arts) blijft echter de boodschapper. Antwoord 5: a. ook kan gedacht worden aan een huisbezoek van de huisarts, samen met de wijkagent en het schoolhoofd om het “slecht nieuws”gesprek te voeren. Net als bij antwoord 2 gaat het dan meer om de ondersteuning van de huisarts, dan om een inhoudelijk functionele toevoeging. b. GGD arts??
