INTERLINE
PSYCHIATRIE 2013 april 2013
Inleiding Dit is het tweede Interlineprogramma Psychiatrie, het eerste dateert uit 2005. De volgende delen uit de oorspronkelijke werkafspraak (Psychiatrie deel 1 en 2) zijn nu als aparte Werkafspraken gepubliceerd: Angst, Depressie, Acute crisis. Toegevoegd is de Werkafspraak Rouw, samengesteld naar aanleiding van de presentatie van Roel Rischen op de Zwolse Compagnonscursus 2011/2012. Roel heeft ook meegewerkt aan de opzet van deze casus. De werkgroep Psychiatrie 2013 bestaat uit: Huisartsen: Cees Meeder Tom Hutter Erik van Gijssel Psychiater Isala Klinieken: Marc van der Loos Dimence: Klaas Berghout, psychiater Alex Piksen, SPV crisisdienst Marianne Hansman, psychiater crisisdienst
Casusschets 1
Casus 1a Vrouw van 54 jaar, blanco voorgeschiedenis. U wordt gebeld omdat zij in de loop van de avond verward is geworden, haar man kan haar niet binnenshuis houden, zij loopt de straat op en reageert erg afwerend. U gaat erheen.
Vraag 1: Wat doet u? 1. Met aanwezigen proberen haar vast te houden en sederende injectie toedienen. 2. U belt de ambulance en probeert haar daarin naar de spoedeisende hulp te vervoeren. 3. U belt de crisisdienst van Dimence. 4. U belt de politie. 5. Anders.
Casus 1b Man van 33 jaar, een half jaar bij u in de praktijk. Eerder mislukte suïcidepoging gedaan. U wordt gebeld door zijn bij hem aanwezige ouders, die hem proberen tegen te houden. Hij wil weg, dreigt zich voor de trein te gooien. De ouders zijn radeloos, willen dat hij opgenomen wordt. Hij is niet bekend bij Dimence.
Vraag 2: Gaat u er heen? 1. Ja 2. Nee
U besluit er heen te gaan. U treft een opgewonden man, die vastbesloten is als hij de kans krijgt er vandoor te gaan, en zijn plannen uit te voeren. Er zijn problemen in werk- en relatiesfeer. In een gesprekje met en zonder ouders erbij krijgt u hem niet rustiger. U besluit de crisisdienst van Dimence te bellen.
Vraag 3: Wat legt u uit? 1. Dat u, net als de ouders, vindt dat hij opgenomen moet worden en u daarom Dimence belt om dat met hem te overleggen. 2. U zegt dat hij eventueel gedwongen opgenomen moet worden met een IBS en dat Dimence zal vragen uit te voeren. 3. U legt de patiënt uit dat hij het met de crisisdienst van Dimence kan bespreken en dat u die zult bellen. 4. Anders.
Casus 1c Vrouw van 26 jaar. Gescheiden, woont met haar 7-jarige zoontje. U wordt ’s morgens gebeld door een kennis van haar die haar nu bezoekt. Zij blijkt enkele uren daarvoor 60 tabletten paracetamol ingenomen te hebben. Zoontje is naar school. U gaat erheen en laat de ambulance ook alvast komen. Bij aankomst weigert zij behandeling. Het ambulancepersoneel wil haar daarom ook niet meenemen.
Vraag 4: Wat doet u?
Casusschets 2 Er komt een 33-jarige mevrouw Van Hasselt op uw spreekuur. Zij klaagt over vermoeidheid, slaapt slecht, voelt zich somber, kijkt negatief naar zichzelf. Het is erger geworden, maar eigenlijk al meerdere jaren gaande.
Vraag 1: Wat acht u bij deze gegevens de meest waarschijnlijke diagnose? 1. Depressie 2. Depressieve klachten 3. Dysthymie
Dezelfde mevrouw. Zij is 3 weken geleden bevallen van zoon Abel. Zij kan van hem niet goed genieten. Zij geeft borstvoeding.
Vraag 2: Wat doet u? 1. 2. 3. 4. 5.
U regelt begeleiding thuis en ziet haar op korte termijn terug. U adviseert de borstvoeding te stoppen. U schrijft een anti-depressivum voor. U overlegt met een psychiater. Anders.
Volgende patiënt is de heer Van de Watersteden. Hij is 58 jaar en heeft 2 maanden geleden een hartinfarct gehad, is gedotterd en kreeg een stent. Het gaat cardiaal goed, maar toch blijft hij een atypische pijn op de borst houden, is moeilijk gerust te stellen, is moe, somber en snel geïrriteerd. Hij voelde zich vóór het infarct ook al snel niet serieus genomen. Hij is bij navraag niet suïcidaal en u vindt geen psychotische verschijnselen.
Vraag 3: Welke diagnose acht u het meest van toepassing? 1. 2. 3. 4. 5.
Verwerkingsprobleem infarct. Burn out. Persoonlijkheidsstoornis. Depressie. Anders.
Vervolg heer Van de Watersteden. Hij gebruikt metoprololtartraat (50 mg), clopidogrel, en een statine.
Vraag 4: Hoe behandelt u deze patiënt? 1. 2. 3. 4.
Medicatie saneren. Start SSRI, al dan niet na saneren medicatie. U overlegt met psychiater of cardioloog. Anders.
Stel u heeft behandeld met een SSRI (bv paroxetine 20 mg, of citalopram 40 mg). Er is na 6 weken een geringe verbetering, maar eigenlijk toch niet voldoende.
Vraag 5: Wat doet u? 1. 2. 3. 4.
Voorlopig zo laten. Ophogen tot maximale dosering. Overstappen op ander SSRI. Anders.
Casusschets 3 Vrouw 65 jaar. Zij komt met haar man op uw spreekuur. Zij vertelt dat zij al jaren nauwelijks meer het huis uit komt. Zij is bang om naar buiten te gaan. Naar het spreekuur komen was al een enorme opgave. Haar man is eerst oxazepam gaan halen bij de apotheek.
Vraag 1: Wat vraagt u verder uit?
Vraag 2: Welke diagnose lijkt u het meest van toepassing: 1. 2. 3. 4.
Angstklachten. Abnormale angst. Angststoornis. Anders.
U constateert dat patiënte een gegeneraliseerde angststoornis heeft.
Vraag 3: Voor welke beleid kiest u in eerste instantie? 1. SSRI. 2. Benzodiazepine. 3. TCA. 4. SNRI 5. Cognitieve gedragstherapie
Vraag 4: Hoe lang adviseert u medicatie voor een angststoornis te gebruiken? 1. 2. 3. 4.
6 – 12 maanden 1 – 2 jaar 2 – 4 jaar Levenslang.
Casusschets 4 Vrouw 53 jaar De avond tevoren is haar man van 52 jaar overleden aan de gevolgen van een gemetastaseerd adenocarcinoom van de long. Het was een indrukwekkend ziekbed geweest met complicaties als pericarditis carcinomatosa, longembolieën en multiple hersenmeta ’s. Ook het laatste stukje was heftig verlopen: meneer was per acuut heftig benauwd geworden, ook had hij veel pijn ondanks de aangelegde morfinepomp. Mevrouw was in paniek geraakt en had enige moeite gehad u te bereiken. Ten tijde van uw komst gaspte hij nog, maar hij was binnen 10 minuten overleden. U bezoekt haar een dag later. U treft een huilende en wanhopige vrouw aan in gezelschap van haar broer en een vriendin. Meneer ligt opgebaard in de woonkamer achter een scherm. Zijn gezicht is opgezet en wat vertrokken.
Vraag 1: Wat is van belang nu of zeer binnenkort te bespreken? 1. Het (samen) zien van de overledene, ook door (klein)kinderen. 2. Het bespreken van de gebeurtenissen van de vorige avond, met name haar vraag waarom het zo akelig is verlopen 3. Het bespreken van de plannen voor het afscheid. 4. Het bespreken van wat ze kan verwachten aan de hand van het Rouw Fasen Model van Kübler Ross 5. Anders.
Twee maanden later Het afscheid is goed verlopen, er waren veel troostende woorden van o.a. collegakunstenaars. Mevrouw heeft nu echter het gevoel in een gat te vallen en maakt zich ernstig zorgen over haar financieel-economische situatie. Haar baan stond al op de tocht tijdens de ziekte van haar echtgenoot, ook zijn er problemen met het pensioenfonds en heeft ze veel klachten van hoesten en benauwdheid. Ook haar knieën willen niet meer. Zij wil het liever niet hebben over de toekomst en niet over wat er allemaal gebeurd is
Vraag 2: Wat is er nu met name van belang? 1. 2. 3. 4.
Haar zorgen over de toekomst Haar lichamelijke klachten Het bespreken van haar verlies Anders
Zes maanden later. Mevrouw is haar baan kwijt, haar verzoek om nabestaandenpensioen is afgewezen en zij voelt zich alleen en verlaten. Het is dat de hond eruit moet, zij bleef liever binnen. Zij ervaart het leven als zinloos, zonder hem.
Vraag 3: Hoe zie je je rol als huisarts hierin?
Twaalf maanden later. Het gaat wat beter. Ze heeft nog geen baan maar is inmiddels weer in een koor, speelt toneel. Ze heeft nog genoeg momenten van verdriet.
Vraag 4: Hoe zou je de verandering in haar toestand omschrijven?
