Interacties tussen voeding en geneesmiddelen Wisselwerking tussen arts, apotheker en diëtist
inleiding
2
Voeding kan het effect van een geneesmiddel beïnvloeden. Deze beïnvloeding wordt een interactie genoemd. Er zijn 2 soorten interacties: farmacokinetische waarbij, door voedsel, de concentratie van het geneesmiddel in het bloed op een bepaald moment beïnvloed wordt en farmacodynamische waarbij voedsel de werking van het geneesmiddel beïnvloedt. Deze interacties kunnen onopgemerkt voorbijgaan, maar kunnen ook voor ongewenste effecten zorgen. Enerzijds kan het effect van medicatie door een interactie groter of kleiner worden. In het eerste geval kan het geneesmiddel extra werken en zo bijwerkingen veroorzaken. In het tweede geval wordt de medicatie minder doeltreffend en kan de therapie falen. Anderzijds kan medicatie ook iemands voedingstoestand ongewenst beïnvloeden. Zo kunnen geneesmiddelen tekorten of net te hoge waarden voor bepaalde voedingsstoffen uitlokken. Het is duidelijk dat alle vormen van interacties nadelig kunnen zijn voor de patiënt. Daarom is het doel van deze brochure diëtisten, maar ook artsen en apothekers bewust te maken van de gevaren van deze interacties en van de rol die zij op dit terrein kunnen spelen. Tot slot vermelden we de belangrijkste interacties en geven we enkele tips die als basis kunnen dienen voor een eerste stap naar een betere preventie op dit gebied.
3
Een voorbeeld ter illustratie… De interactie tussen MAO-inhibitoren (monoamineoxidaseremmers, vooral gebruikt ter behandeling van depressies) en tyramine uit de voeding is waarschijnlijk één van de meest bekende. Deze zogenaamde “kaasreactie” kan zware gevolgen hebben voor de patiënt. In normale omstandigheden zal het enzym monoamineoxidase, dat zich in darm en lever bevindt, tyramine uit de voeding inactiveren vooraleer het in de bloedcirculatie komt. Door het gebruik van MAO-inhibitoren wordt het enzym echter geïnhibeerd, kan tyramine niet geïnactiveerd worden en komt het in de bloedcirculatie terecht. Dit vormt een probleem want tyramine is een stof die voor een stijging van de bloeddruk kan zorgen. Deze interactie kan resulteren in een acute stijging van de bloeddruk met symptomen als hoofdpijn, misselijkheid, braken en kan zelfs leiden tot een levensbedreigende hypertensieve crisis. Er zijn vele voedingsmiddelen die voldoende tyramine bevatten om problemen te veroorzaken bij personen die MAO-inhibitoren innemen. Deze voedingsmiddelen zijn o.a. oude kazen, droge worsten (bv. salami), gefermenteerde producten (bv. sojasaus en zuurkool), bier en wijn. Aangezien deze interactie levensgevaarlijk kan zijn, is het enorm belangrijk dat diëtisten, artsen en apothekers hiervan op de hoogte zijn en hun patiënten hierover kunnen informeren.
OPMERKING Er bestaat een nieuwere soort MAO-inhibitoren, de selectieve MAO-inhibitoren die selectief het enzym MAO-a of MAO-b remmen. Beide enzymen kunnen tyramine inactiveren zodat, indien men een selectieve MAO-inhibitor gebruikt, er nog genoeg enzym overblijft om tyramine te inactiveren. Voor gebruikers van deze soort MAO-inhibitoren is een waarschuwing om overdreven consumptie van tyraminerijk voedsel te mijden voldoende.
4
De verantwoordelijkheid van de diëtist? In een enquête, uitgevoerd door de Vakgroep Voeding en Diëtetiek van het Departement Gezondheidszorg Vesalius van de Hogeschool Gent, werd de kennis en de mening van Vlaamse diëtisten over dit onderwerp nagegaan. Uit deze enquête kwamen volgende zaken naar voren: • De kennis van Vlaamse diëtisten over interacties tussen voedingsmiddelen en geneesmiddelen blijkt zeer laag. • De meerderheid van de respondenten (64%) vindt zijn kennis hierover zelf onvoldoende. • Meer dan de helft van de respondenten is het er mee eens dat het ook de verantwoordelijkheid van de diëtist is patiënten te informeren over mogelijke interacties. • 67 % van de respondenten is het ermee eens dat er over dit onderwerp meer samenspraak met apothekers zou moeten zijn. De wil om patiënten beter te informeren over interacties tussen voeding en geneesmiddelen om tot een degelijke preventie te komen is er zeker, maar de kennis is onvoldoende. Jammer, want de diëtist bevindt zich in een uitzonderlijke positie. De diëtist is de persoon die tijdens een consultatie zowel voedingsgewoonten als gebruik van medicatie uitgebreid kan bevragen. De diëtist kan dus een heel belangrijke rol vervullen in de preventie van interacties door tijdens het consult voldoende aandacht te hebben voor de mogelijke interacties tussen voeding en medicatie van de patiënt. Aandacht hebben voor en informeren over interacties tussen voeding en geneesmiddelen kan en zou deel moeten uitmaken van het voedingsof dieetadvies. Er zijn zeer veel interacties en het is natuurlijk onmogelijk om ze allemaal te kennen. Het zou echter zeer nuttig zijn om de belangrijkste en gevaarlijkste interacties te kennen en te weten waar men meer informatie kan vinden over dit onderwerp.
5
Risicogroepen Het is belangrijk te weten welke patiënten een extra risico lopen op mogelijke interacties tussen voeding en geneesmiddelen. De belangrijkste risicogroepen worden hier opgesomd, samen met de redenen waarom zij een risicogroep vormen. Ouderen • Ouderen zijn vaak grootverbruikers van geneesmiddelen en hoe meer geneesmiddelen men neemt, hoe groter het risico op interacties. • Ze krijgen vaak geneesmiddelen voorgeschreven voor chronische aandoeningen die ze langdurig moeten gebruiken. • Vaak is zelfmedicatie bij ouderen hoog. • Door het hoge geneesmiddelengebruik van oudere mensen kunnen snel fouten gebeuren in de toepassing van de doseringsschema’s en bij de manier van innemen. • Door een hoog en langdurig geneesmiddelengebruik kunnen gemakkelijker tekorten ontstaan aan vitamines en mineralen. • Ouderen zijn, door de veranderingen in hun lichaam, in het algemeen ook gevoeliger voor geneesmiddelen. Aidspatiënten en chronische zieken • Deze patiënten zijn meestal ook grootverbruikers van geneesmiddelen. Diabeten • Bij deze groep patiënten is het nodig om alert te zijn voor de invloed van geneesmiddelen op het bloedglucosegehalte. Kankerpatiënten • Geneesmiddelen die bij de therapie van kanker worden toegepast kunnen misselijkheid, braken en diarree veroorzaken en op allerlei manieren voor een verminderde eetlust zorgen. Dit kan de voedingstoestand van deze patiënten nadelig beïnvloeden. Alcoholisten • Alcoholmisbruik kan een verstoring in de opname en het metabolisme van geneesmiddelen, vitamines en mineralen teweegbrengen. • Alcohol heeft een versterkend effect op sommige geneesmiddelen.
6
Zwangeren • Geneesmiddelen kunnen via de placenta bij het kind terecht komen. Zwangere vrouwen zijn dus extra kwetsbaar voor interacties omdat deze interacties niet alleen de moeder, maar ook het ongeboren kind kunnen beïnvloeden. • Veel van de kenmerken van een normale zwangerschap kunnen het risico op interacties verhogen. Een zwangerschap zorgt bijvoorbeeld voor een verandering van de metabole activiteit in de lever, waardoor er veranderingen kunnen optreden in het metabolisme van bepaalde geneesmiddelen. • Tekorten aan bepaalde voedingsstoffen door het (chronisch) gebruik van geneesmiddelen kunnen ook het ongeboren kind beïnvloeden. Kinderen • Chronisch gebruik van geneesmiddelen kan tot een tekort aan bepaalde voedingsstoffen leiden wat bij opgroeiende kinderen gevolgen op lange termijn kan hebben. Zowel groei, ontwikkeling als puberteit kunnen beïnvloed worden. • Kinderen hebben vaak moeilijkheden met het innemen van geneesmiddelen, zeker tabletten en capsules. Tabletten pletten en capsules openen en eventueel vermengen met voedsel kan de efficiëntie van een geneesmiddel verkleinen en de kans op interacties vergoten.
7
Praktische tips
Om te beginnen worden enkele onderwerpen op een rijtje gezet die bij de bevraging van de patiënt zeker aan bod moeten komen: • Wat is zijn leeftijd? • Wat is zijn gezondheidstoestand? • Welke geneesmiddelen neemt hij, in welke dosis en wat is de duur van de therapie? • Gebruikt hij alcohol? Hoe vaak? Hoe veel? • Gebruikt hij supplementen (vitaminen, mineralen, kruiden,…)? • Wat zijn de eetgewoontes van de patiënt? • Heeft hij last van bepaalde symptomen, zoals smaakveranderingen, gewichtsveranderingen, eetlustwijzigingen, misselijkheid, diarree, droge mond,… De antwoorden op deze vragen kunnen de diëtist al een heel eind op weg helpen om in te schatten of er bij de patiënt eventueel kans is op een interactie tussen zijn medicatie en voeding. Interacties kunnen voorkomen worden door aanpassing van de medicatie of de voeding. Aan de medicatie kan de diëtist natuurlijk niets veranderen, maar de voeding is wel zijn/haar domein. Om de diëtist te helpen interacties te herkennen en de juiste maatregelen te nemen, werd op het einde van deze brochure een tabel ingesloten die de meest voorkomende interacties tussen voeding en medicatie beschrijft. Na deze tabel komt tot slot nog een lijst van bronnen waar meer informatie over dit onderwerp kan gevonden worden. Belangrijk is dat, indien een interactie vermoed wordt, er best steeds contact opgenomen wordt met de behandelende arts.
8
Volgende adviezen zijn nuttig voor alle patiënten die geneesmiddelen of supplementen gebruiken: • Volg steeds de raad op van arts en/of apotheker. • Lees de bijsluiter van alle in te nemen geneesmiddelen en supplementen grondig. • Neem het geneesmiddel in zoals het in de bijsluiter vermeld staat. • Contacteer arts of apotheker bij vragen of twijfel. Indien er geen redenen zijn om het niet te doen, kan men de patiënt best aanbevelen om geneesmiddelen tijdens of direct na de maaltijd in te nemen. Door de geneesmiddelentoediening aan de maaltijdfrequentie te koppelen, zal het innemen minder snel vergeten worden. Een andere reden om geneesmiddelen zo vaak mogelijk met de maaltijd in te nemen is het feit dat sommige geneesmiddelen misselijkheid en maaglast veroorzaken. Voor zover deze bijwerkingen samenhangen met een direct effect op het maagslijmvlies kan gelijktijdig innemen van het geneesmiddel met voedsel de klachten verminderen.
9
Het logo “PharmaSmile” werd in België ontwikkeld om het correct gebruik van geneesmiddelen, verkrijgbaar zonder voorschrift, te promoten. Met het logo wil men vier boodschappen overbrengen: 1. 2. 3. 4.
Dit is een geneesmiddel. Vraag raad aan uw apotheker. Lees aandachtig de bijsluiter. Geen langdurig gebruik zonder medisch advies.
Deze vier boodschappen zijn het eerste waar patiënten, bij het gebruik van een geneesmiddel, aan zouden moeten denken. Het is mede de taak van de diëtist om hen daar attent op te maken.
Logo PharmaSmile Groep, pharma.be OTC, 2000
10
Alcohol en geneesmiddelen, een sterke cocktail? Het effect van de meeste geneesmiddelen met een dempende werking op het centrale zenuwstelsel wordt door het gebruik van alcohol versterkt. Belangrijke geneesmiddelen in dit opzicht zijn: - benzodiazepines (gebruikt bij slaapstoornissen, angst en spanning); - sommige antidepressiva; - antipsychotica; - de meeste van morfine afgeleide pijnstillers. In het algemeen wordt in de bijsluiter van dergelijk geneesmiddel vermeld dat de combinatie met alcoholgebruik gevaarlijk kan zijn. Hetzelfde geldt voor H1-antihistaminica (anti-allergische middelen). Ook de bijwerking hiervan, namelijk slaperigheid, wordt versterkt door het gebruik van alcohol. Alcohol wordt best ook vermeden bij het gebruik van pijnstillers op basis van acetylsalicylzuur (bv. Aspirine®, Alka Seltzer®, Sedergine®, Aspro®) omdat zowel alcohol als het geneesmiddel het maagslijmvlies aantasten. Ook verhoogt alcohol het effect van insuline. Bij diabetici die bloedsuikerverlagende geneesmiddelen nemen, kan de combinatie met alcohol tot hypoglycemie leiden. Bepaalde geneesmiddelen kunnen de opname van alcohol in het bloed versterken zodat eenzelfde hoeveelheid alcohol een verhoogd effect geeft. De boodschap is duidelijk: voorzichtigheid ten opzichte van het gebruik van alcohol in combinatie met geneesmiddelen is nodig. Ook hier geldt steeds dat de patiënt de bijsluiters van te gebruiken medicatie aandachtig moet lezen en nauwgezet moet naleven.
11
Enkele interacties en aandachtspunten bij veel gebruikte geneesmiddelen Deze tabel geeft zeker niet alle interacties weer. Voor extra informatie wordt verwezen naar de bibliografie die op het laatste blad van deze brochure vermeld wordt. Groep
Geneesmiddel
Aandachtspunten - Interacties
Pijnstillers en koortswerende geneesmiddelen
Alle pijnstillers en koortswerende middelen (bv. Aspirine®, Dafalgan®)
Innemen los van de maaltijd om opnamesnelheid te verhogen en werking te versnellen. Innemen met een groot glas water.
Acetylsalicylzuur (bv. Aspirine®)
Niet gebruiken in combinatie met alcohol omdat beiden het maagslijmvlies aantasten.
NSAID’s (bv. Voltaren®)
Niet gebruiken in combinatie met alcohol omdat beiden het maagslijmvlies aantasten en deze uitzonderlijk wel innemen met voedsel om maaglast te vermijden.
Tetracyclines (bv. Tetralysal®)
Niet innemen samen met melk(producten). De resorptie wordt hierdoor in belangrijke mate tegen gegaan. Ook door gelijktijdige inname van magnesium-, ijzer- of aluminiumzouten wordt de resorptie tegengegaan.
Antibiotica
12
Vochtafdrijvende geneesmiddelen
Kaliumsparende diuretica (bv. Aldactone®)
Niet overdrijven met voedingsmiddelen die veel kalium bevatten, zoals bananen en spinazie. Ook opletten met dieetzout (bevatten vaak kalium ter vervanging van natrium). Een te hoge kaliuminname kan resulteren in hyperkaliëmie, wat tot hartritmestoornissen kan leiden.
Antihypertensiva
Calciumantagonisten (enkel de Dihydropyrines, bv. Plendil®)
Geen pompelmoes(sap) gebruiken als men deze geneesmiddelen gebruikt. Pompelmoes kan voor een verhoogde werking zorgen.
ACE-inhibitoren (bv. Zestril®)
Inname van dieetzouten die kalium bevatten of te hoge inname van kaliumrijke voedingsmiddelen kan tot hyperkaliëmie leiden.
Statines (bv. Zocor®)
Geen pompelmoes(sap) gebruiken als men deze geneesmiddelen gebruikt. Pompelmoes kan voor een verhoogde werking zorgen.
Anionenuitwisselaars (bv. Questran®)
Langdurig gebruik van hoge doses kan leiden tot deficiëntie aan vetoplosbare vitamines, foliumzuur en ijzer.
H1- antihistaminica (bv. Xyzall®)
In combinatie met alcohol kan de slaperigheid die mogelijk door deze geneesmiddelen veroorzaakt wordt verergeren.
Hypolipemiërende geneesmiddelen
Geneesmiddelen bij allergie
13
Anticoagulantia
Vitamine K-antagonisten (bv. Marevan®)
Te hoog gebruik van voedingsmiddelen rijk aan vitamine K (zoals broccoli, spruitjes, groene bladgroenten en sojaolie) kan de werking van deze geneesmiddelen doen dalen. Het is aanbevolen om de dagelijkse hoeveelheid vitamine K-inname ongeveer constant te houden bij patiënten die deze geneesmiddelen gebruiken.
Antidepressiva
Lithiumzouten (bv. Camcolit®)
Bij gebruik van deze geneesmiddelen moet de dagelijkse natriuminname constant blijven. Een vermindering van de natriuminname kan tot intoxicatieverschijnselen leiden, een verhoging kan tot falen van de therapie leiden.
MAO-inhibitoren (bv. Nardelzine®)
Gebruik van tyraminerijke voedingsmiddelen (bv oude kaas, droge worst, bier, wijn,…) vermijden, want deze kunnen samen met deze geneesmiddelen tot een fatale bloeddrukstijging leiden.
Selectieve MAO-a-inhibitoren (bv. Aurorix®)
Voor gebruikers van deze soort MAO-inhibitoren is een waarschuwing om overdreven consumptie van tyraminerijk voedsel te mijden voldoende.
Selectieve MAO-b-inhibitoren (bv. Azilect®)
Voor gebruikers van deze soort MAO-inhibitoren is een waarschuwing om overdreven consumptie van tyraminerijk voedsel te mijden voldoende.
Antiparkinsonmiddelen
14
Mineralen
IJzerpreparaten (bv. Ferricure®)
Verminderde resorptie van ijzer bij gelijktijdige inname van antacida (bv Rennie®), fosfaten en calciumzouten. Niet innemen met melk, wel met vitamine C (bijvoorbeeld sinaasappelsap). Bij orale toediening kunnen ijzerpreparaten voor maaglast, obstipatie of diarree en zwartverkleuring van de feces zorgen.
Antidiabetische geneesmiddelen
Metformine (bv. Glucophage®)
Bij langdurig gebruik kunnen deze geneesmiddelen een deficiëntie van vitamine B12 en foliumzuur veroorzaken. Kunnen ook een smaakverandering veroorzaken (metaalsmaak).
Kalmeermiddelen
Benzodiazepines (bv. Valium®)
Door het gebruik van alcohol wordt het effect van deze geneesmiddelen versterkt.
Sommige benzodiazepines, namelijk midazolam (bv. Dormicum®) en triazolam (Halcion®) en buspiron (Buspar®)
De werking wordt versterkt door gebruik van pompelmoes(sap).
Immunosuppresiva
Ciclosporine (bv. Sandimmun®)
De werking wordt versterkt door gebruik van pompelmoes(sap).
Laxativa
Vloeibare paraffine
Gebruik kan leiden tot een vermindering van de resorptie van vetoplosbare vitaminen op lange termijn.
Antacida
(bv. Maalox®)
Verlagen de ijzerresorptie en aluminiumhoudende antacida verminderen de opname van fosfaat.
15
Meer weten? Bibliografie • Belgisch centrum voor Farmacotherapeutische Informatie http://www.bcfi.be • MedlinePlus Op deze site kan je de naam van een geneesmiddel, supplement of kruid ingeven om vervolgens heel wat informatie te krijgen over het geneesmiddel, waaronder de eventuele bijwerkingen en interacties met voeding. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html • U.S. Food & Drugs Administration http://www.fda.gov • HealthAtoZ Op deze website kan je de naam van een geneesmiddel ingeven om interacties met voeding op te zoeken. http://www.healthatoz.com/healthatoz/Atoz/drugdb/drugGuideHome.jsp • Op de website van Center for Food-Drug Interaction Research and Education kan je voor alle geneesmiddelen opzoeken hoe groot de kans op een interactie met pompelmoessap is. http://www.druginteractioncenter.org/profe.php?interaction_ category=9 Voor zeer uitgebreide informatie kan je ook volgende boeken raadplegen: • BOULLATA, J.I., ARMENTI, V.T., Handbook of Drug-Nutrient Interactions. Totowa, New Yersey, Humana Press, 2004. • MCCABE, B.J., FRANKEL, E.H., WOLFE, J.J., Handbook of Food-Drug Interactions. Boca Raton, CRC Press, 2003. • BAXTER, K., Stockley’s Drug Interactions. London, Pharmaceutical Press, 2006. Verantwoordelijke uitgever Hogeschool Gent Departement Gezondheidszorg Vesalius Vakgroep Voeding en Diëtetiek Keramiekstraat 80 9000 Gent Hebben meegewerkt aan de brochure: Willem De Keyzer - Mia Verschraegen Nele Callewaert - Filip Dumont - Katrien Goossens © Hogeschool Gent 2007
16
