Intensieve Zorgafdeling de Hazelaar
2
Doelstelling Het doel van het project is om patiënten die vallen binnen de doelgroep zo spoedig mogelijk weer naar “de - of een thuissituatie” te laten terugkeren of indien niet haalbaar, optimale-/palliatieve stervensbegeleiding aan te bieden. Deze doelstelling wordt bereikt door middel van een versnelde opname in het behandelcentrum/verpleeghuis De Hazelaar, het bieden van multidisciplinair zorgprogramma waarbij kan worden voorzien in complexe en intensieve zorgverlening (behandeling, begeleiding, verpleging), het ondersteunen en begeleiden van de mantelzorg en indien relevant zorgen voor een adequate overdracht naar de vervolginstelling c.q. eerstelijnszorg toe. Doelgroepen De procedure is van toepassing op alle voor het ziekenhuis (eventueel tijdelijk) uitbehandelde en medisch stabiele, meestal oudere patiënten waarbij: met een redelijke mate van zekerheid kan worden aangegeven dat een zodanig functieherstel zal optreden dat ontslag naar de thuissituatie mogelijk is; er onduidelijkheid is welk zorgconcept gevolgd dient te worden; de patiënt komt te overlijden. Uitgesloten zijn patiënten voor wie het zorgconcept duidelijk is en die wachten op plaatsing op een chronische afdeling in een verpleeghuis of zorgcentrum en patiënten die ernstige gedragsproblematiek vertonen. Dit t.g.v. psychogeriatrische of psychiatrische problematiek wat de leefbaarheid op de afdeling negatief beïnvloedt of vrijheidsbeperkende maatregelen dienen te worden ingezet wat niet mogelijk is op een open afdeling. Kader Het betreft cliënten met een indicatie voor verblijf met behandeling c.q. begeleiding. Enkele voorbeelden hierbij zijn: cliënten met complexe, intensieve zorgvragen, cliënten die worden opgenomen ter observatie of vaststelling zorgconcept, crisissituaties en terminale cliënten. De doelgroep zal in principe niet bestaan uit patiënten die vanuit de huidige mesoprojecten (orthopedie, cardiologie, pulmonologie en CVA) worden opgenomen De belangrijkste criteria voor opname zijn: Indicatiestelling voor behandeling en/of begeleiding (formele eis zorgloket) Intensief, complex en verpleeg-technische zorgvragen(patiëntenkenmerk) 3
Palliatief, terminaal beleid(patiëntenkenmerk) Crisissituaties.( patiëntenkenmerk) Observatie ter vaststelling van het zorgconcept (=zorgdiagnostiek). (patiëntenkenmerk) Uitsluitingscriteria zijn: - als er sprake is van een duidelijke psychogeriatrische of psychiatrische diagnose met de aanwezigheid van gedragsproblematiek, wat de leefbaarheid van de afdeling negatief beïnvloedt of het moeten inzetten van vrijheidsbeperkende maatregelen die niet op een open afdeling mogelijk zijn. De gedragsproblematiek is derhalve de beperkende factor. - patiënten die een indicatie hebben voor chronische zorg en wachten voor een plaats in het verzorgings- of verpleeghuis én daarbij geen herstelproces moeten doorlopen.. Voor alle patiënten geldt dat, als ze uitbehandeld zijn, het zorgconcept duidelijk is of een crisissituatie is gestabiliseerd, met prioriteit de overplaatsing naar “de of een alternatieve thuissituatie” wordt gedaan. Zorgprogramma Afhankelijk van de indicatiestelling wordt er een multidisciplinair zorgprogramma in overleg met de patiënt opgesteld. Hierbij wordt er vanuit gegaan dat het benodigde zorgprogramma geboden kan worden tenzij dit door de verpleeghuisarts en zorgadviseurs op basis van de aanvraag en consultatie als niet haalbaar wordt geacht. Dit gezien de complexiteit van de zorgvraag, het ontbreken van de benodigde instrumentaria of te hoge kosten. Indien dit aan de orde is wordt er op basis van overleg met management en eventuele andere partijen bezien wat tot de mogelijkheden of alternatieven behoort. Consultatie Vanwege de diversiteit aan mogelijke diagnostiek en zorgvragen kan er door de verpleeghuisart/zorg-adviseur in overleg met de zorgmanager vastgesteld worden dat er voorafgaand aan de opname in het behandelcentrum/verpleeghuis het noodzakelijk/gewenst is om specifieke kennisoverdracht m.b.t. het ziektebeeld/behandeling te regelen. Dit om de continuïteit van de zorgverlening te waarborgen. Indien dit op het medische vakgebied ligt is er de mogelijkheid van consultatie van een betreffende specialist door de verpleeghuisarts. 4
M.b.t. verpleegdiscipline overlegt de zorgmanager samen met de teamleider van de betreffende afdeling hoe dit georganiseerd c.q. gegarandeerd wordt. Hierbij kan deskundigheid vanuit het ziekenhuis ingeschakeld worden. Klinische lessen/scholing Afhankelijk van de diversiteit aanmeldingen met specifieke ziektebeelden c.q. behandelwijzen kan er door de zorgmanager en arts van de IZ worden besloten om een klinische les of scholing (afhankelijk van impact) te organiseren/opzetten in samenwerking met de teamleider van de betreffende afdeling of opleidingsfunctionaris. Stroomschema 1. Opname in het ziekenhuis De patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis. 2. Diagnostische fase/behandelfase Tijdens de diagnostische fase/behandelfase wordt de patiënt, afhankelijk van klachten, door verschillende specialisten en verwijzende disciplines bezocht. De arts besluit uiteindelijk tot ontslag. Om reden dat de patiënt uitbehandeld is. Dit kan inhouden dat er behandeling/ begeleiding elders dient plaats te vinden. De thuissituatie wordt geëvalueerd met de patiënt. Is het mogelijk om terug te keren naar de thuissituatie? Indien dit (nog) niet het geval is, wordt bezien of de cliënt binnen de doelgroep valt. 3. Valt de patiënt in de eerder beschreven doelgroep? - Nee? stop procedure. - Ja? Start procedure opname in het IZ. Bij twijfel dient overleg met de zorgadviseurs/verpleeghuisarts plaats te vinden, ter advisering. 4. Start procedure opname op IZ De patiënt wordt ingelicht omtrent de mogelijkheid om de resterende revalidatie/behandeling/begeleiding te laten plaatsvinden in het behandelcentrum/verpleeg- huis De Hazelaar.
5
5. Aanvraag behandelcentrum/verpleeghuis De specialist/arts assistent vult na overleg met de patiënt en/of familie een aanvraag in voor de opname in het behandelcentrum/verpleeghuis op de IZ (CIZ-aanvraag). Het CIZ-aanvraag-formulier wordt: - naar het zorgloket van het ziekenhuis gestuurd (normale procedure) + - per fax verzonden naar het secretariaat zorgtoewijzingscommissie van De Wever. 6. Contact tussen zorgadviseur van De Wever met patiënt en familie Zorgadviseur neemt de aanvraag in behandeling en brengt een bezoek op de afdeling om de situatie te beoordelen (binnen twee dagen na ontvangst van de aanvraag) Hij/zij zorgt voor een rapport en formulieren (M01), en zo nodig (in geval van twijfel) vraagt deze de verpleeghuisarts om de patiënt te bezoeken. Melding bij het CIZ is noodzakelijk.Streven is om de patiënt binnen 2 weken geplaatst te hebben. 7. Beoordeling zorgtoewijzingscommissie van De Wever De opname vindt plaats onder verantwoordelijkheid van het Hoofd medische dienst van De Wever of diens waarnemer (op de dag van bezoek van de zorgadviseur en/of verpleeghuisarts wordt er op basis van het advies, een opnamebesluit genomen). 8. Afdeling Bureau Zorgadvies brengt de afdeling en de patiënt op de hoogte van datum en overplaatsing naar afdeling IZ in behandelcentrum/verpleeghuis De Hazelaar. Zonodig is er contact tussen de teamleider van het ziekenhuis en de zorgmanager van de Hazelaar over speciale zorg/verpleegafdeling, instructie of training. 9. Overplaatsing naar behandelcentrum/verpleeghuis De Hazelaar.
6
Aanvraag Intensieve Zorgafdeling De Hazelaar
Verpleegkundige acties:
Beslisprocedure
Opname 1. breng thuissituatie vòòr opname duidelijk in kaart: - functioneren van patiënt - mantelzorg - w oonsituatie - thuiszorg/hulp
medische behandeling 2. maak inschatting of patiënt terug kan naar thuissituatie (thuiszorg toereikend?) - indien ja - terug naar huis, volg A - indien nee - volg B
medisch uitbehandeld
A
B
ontslag naar huis evt. met reeds bestaande thuiszorg
3. zijn onderstaande uitsluitingscriteria op patiënt van toepassing?
ja
geen opname op I.Z. afdeling
Doelgroep * indicatie voor behandeling en/of begeleiding ('overbruggingszorg') * intensieve, complexe en/of verpleegtechnische zorgvragen * observatie ter vaststelling van het zorgconcept (= zorgdiagnostiek) * palliatief beleid * terminale zorg * crisissituatie
nee
start aanvraag voor opname op I.Z. afdeling (normale CIZ procedure met uitdrukkelijke vermelding I.Z. afdeling)
Uitsluitingscriteria 1. Duidelijke psychogeriatrische of psychiatrische diagnose met: - gedragsproblematiek w at de leefbaarheid op de afdeling negatief beïnvloedt - noodzaak tot vrijheidsbeperkende maatregelen die op een open afdeling niet mogelijk zijn 2. Patiënten die een indicatie hebben voor chronische zorg en w achten op een plaats in een verpleeg-of verzorgingshuis
7
