INSTITUTION ACCOUNT OPENING FORM

NO CIF

Formulir PEMBUKAAN REKENING INDIVIDU / INSTITUSI

INDIVIDUAL / INSTITUTION ACCOUNT OPENING FORM

Ver 1.1

HALAMAN INI SENGAJA DIKOSONGKAN

NO CIF

PETUNJUK PENGISIAN / FILLING INSTRUCTION : • Berikan tanda centang (v) untuk kolom

/ Please Tick (v) the appropriate box

• Semua kolom harus diisi / All fields must be filled • Investor Institusi dapat langsung mengisi pada point C / For Institutional Investors please proceed to point C

A. DATA NASABAH INDIVIDU / CUSTOMER INDIVIDUAL DATA Nama / Name

Gelar di Depan Nama / Title before Name

Jenis Kelamin / Gender Laki-laki / Male

Tempat Lahir / Place of BIrth

Kewarganegaraan/ Nationality WNI

WNA

Nama Ibu Kandung / Mother’s Name

Jenis Identitas / Indentity Type SIM

Tanggal Lahir / Date of Birth

Perempuan/ Female

Agama / Religion

KTP

Gelar di Belakang Nama / Title after Name

No.Identitas / Indentity Number

Tanggal Kadaluarsa / Expired Date

No.NPWP / Tax Registration No

Paspor

Alamat Tinggal Tetap / Current Address Kota / City Telepon / Telephone

Handphone / Mobile

Email / Email

Status Rumah / Ownership of Residence Status Milik Sendiri / Own

Sewa / Rent

Kode Pos / Zip Code

Lama Menempati / Years of Current Address Milik Keluarga / Family Property

Lainnya / Other

Pendidikan / Education SD / Elementary School

SMP / Junior High School

SMU / High School

S1/ Bachelor Degree

Status Pernikahan / Marital Status Belum Menikah / Single

S2/ Master Degree

S3 / Doctorate Degree

Jumlah Tanggungan / Number of Dependents Menikah / Married

Janda /Duda / Widow/Widower

A1. DATA PEKERJAAN / OCCUPATION DATA Pekerjaan / Ocupation Wiraswasta / Entrepreneur

Karyawan / Employee

Pegawai Negeri / Government Official

Nama Perusahaan / Company Name

Telepon / Telephone

Pesawat / Ext

Jabatan / Position

Ibu Rumah Tangga / House Wife

.............................

Alamat Perusahaan / Company Address

Faks / Fax

Kota / City

Bidang Usaha / Nature of Business

Kode Pos / Zip Code

Lama Bekerja (dalam tahun) / Service Period (Years)

A2. DATA KEUANGAN / FINANCIAL DATA Tujuan Penggunaan Dana / Purpose of Fund Investasi Jangka Pendek / Short - Term Investment

Investasi Jangka Panjang / Long Term Investment

Apresiasi Harga / Price Appreciation

Pendapatan / Income

Spekulasi / Speculation

..........................................................

Tujuan Penggunaan Dana / Purpose of Fund Tabungan / Saving

Penghasilan / Income

Pinjaman / Loan

..........................................................

Penghasilan / bulan / Income / month < Rp 25 Juta / < 25 M

Rp 25 Juta - Rp 50 Juta / Rp 25 M - Rp 50 M

Rp 50 Juta - Rp 100 Juta / Rp 50 M -Rp 100 M


Rp 250 Juta - Rp 500 Juta / Rp 250 M - 500 M

> Rp 500 Juta / > 500 M

< Rp 25 Juta / < 25 M





> Rp 500 Juta / > 500 M

Penghasilan Tambahan / bulan / Additional Income / month

A3. DALAM KEADAAN DARURAT PIHAK YANG DAPAT DIHUBUNGI / IN EMERGENCY THE PARTY WHO CAN BE CONTACTED Nama / Name

Hubungan / Relation

Telepon / Telephone

Alamat / Address Kota / City

Kode Pos / Zip Code

1/4

B. DATA NASABAH GABUNGAN / JOIN CUSTOMER DATA Nama / Name

Gelar di Depan Nama / Title before Name

Jenis Kelamin / Gender Laki-laki / Male

Tempat Lahir / Place of BIrth

Kewarganegaraan/ Nationality WNI

WNA

Nama Ibu Kandung / Mother’s Name

Jenis Identitas / Indentity Type SIM

Tanggal Lahir / Date of Birth

Perempuan/ Female

Agama / Religion

KTP

Gelar di Sebelum Nama / Title before Name

No.Identitas / Indentity Number

Tanggal Kadaluarsa / Expired Date

No.NPWP / Tax Registration No

Paspor

Alamat Tinggal Tetap / Current Address Kota / City Telepon / Telephone

Handphone / Mobile

Email / Email

Status Rumah / Ownership of Residence Status Milik Sendiri / Own

Kode Pos / Zip Code

Lama Menempati / Years of Current Address

Sewa / Rent

Milik Keluarga / Family Property

Lainnya / Other

Pendidikan / Education SD / Elementary School

SMP / Junior High School

SMU / High School

S1/ Bachelor Degree

Status Pernikahan / Marital Status Belum Menikah / Single

S2/ Master Degree

S3 / Doctorate Degree

Jumlah Tanggungan / Number of Dependents Menikah / Married

Janda /Duda / Widow/Widower

B1. DATA PEKERJAAN / OCCUPATION DATA Pekerjaan / Ocupation Wiraswasta / Entrepreneur

Karyawan / Employee

Pegawai Negeri / Government Official

Nama Perusahaan / Company Name

Pesawat / Ext

Telepon / Telephone Jabatan / Position

Ibu Rumah Tangga / House Wife

.............................

Alamat Perusahaan / Company Address

Faks / Fax

Kota / City

Bidang Usaha / Nature of Business

Kode Pos / Zip Code

Lama Bekerja (dalam tahun) / Service Period (Years)

B2. DATA KEUANGAN / FINANCIAL DATA Tujuan Penggunaan Dana / Purpose of Fund Investasi Jangka Pendek / Short - Term Investment


Apresiasi Harga / Price Appreciation

Pendapatan / Income


..........................................................

Tujuan Penggunaan Dana / Purpose of Fund Tabungan / Saving

Penghasilan / Income

Pinjaman / Loan

..........................................................

Penghasilan / bulan / Income / month < Rp 25 Juta / < 25 M





> Rp 500 Juta / > 500 M

< Rp 25 Juta / < 25 M





> Rp 500 Juta / > 500 M

Penghasilan Tambahan / bulan / Additional Income / month

C. DATA NASABAH INSTITUSI / INSTITUTION CUSTOMER DATA Jenis Institusi / Type of Institution Yayasan / Foundation

Bank / Bank

Asuransi / Insurance

Dana Pensiun / Pension Fund

...........................................................

Nama Institusi / Institution Name Alamat / Address Kota / City No NPWP / Tax.Registration No Tanggal Pendirian / Incorporatin Date No.TDP / TDP No.

2/4

Kode Pos / Zip Code

No.Akta Pendirian / Certificate Incorporation Deed No Nama Notaris / Name of Notary

Kedudukan Perusahaan / Place of Domicile No.SIUP / SIUP No.

No. dan Tanggal Akta Perubahan Terakhir (Jika ada) / Number and date of last Amendment Deed (if any)

C1. DATA KEUANGAN INSTITUSI / INSTITUTION FINANCIAL DATA Tujuan Penggunaan Dana / Purpose of Fund Investasi Jangka Pendek / Short - Term Investment


Pendapatan / Income


Total Penjualan/ tahun / Total Sales per Annum

Apresiasi Harga / Price Appreciation ..........................................................

Total Asset / Total Assets

Modal Dasar / Initial Capital

C2. PEJABAT YANG DITUNJUK/DIBERI KEWENANGAN / OFFICIAL APPOINTED/GIVEN AUTHORIZATION Nama / Name

1

Jabatan / Position

No. Identitas / Indentity Number

Nama / Name

2

Jabatan / Position


Nama / Name

3

Jabatan / Position


C3. PEJABAT PENGHUBUNG / CONTACT PERSON (S) Nama / Name

1

Jabatan / Position

Alamat / Address

No. Identitas / Indentity Number Telepon / Phone Number Handphone / Mobile

Nama / Name

2

Jabatan / Position

Alamat / Address

No. Identitas / Indentity Number Telepon / Phone Number Handphone / Mobile

D. ALAMAT SURAT MENYURAT / CORRESPONDANCE ADDRESS Alamat / Address

Kota / City Kode Pos / Zip Code

E. INFORMASI BANK / BANK INFORMATION Nama Pemilik Rekening / Account Holder Name

1

No. Rekening / Account No.

Nama Bank / Bank Name

Cabang / Branch

Nama Pemilik Rekening / Account Holder Name

2

No. Rekening / Account No.

Nama Bank / Bank Name

Cabang / Branch

F. CONTOH TANDA TANGAN / SPECIMEN SIGNATURE Nama / Name

No. Identitas / Indentity No.

1

Nama / Name


2

Nama / Name


3

Contoh Cap Perusahan / Sample of Company Stamp

3/4

PERNYATAAN / DECLARATION Dengan menandatangani formulir ini, berarti saya/kami / By Signing this form, meaning that i/we: 1. Menyatakan bahwa semua informasi yang saya kami cantumkan dalam formulir ini adalah benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian terhadap fakta yang material. Saya/Kami bertanggung jawab penuh atas segala tuntutan pihak ketiga baik secara perdata/pidana akibat keterangan saya kami tersebut. / Declare that all in formation that I/we state in this form are correct and legal and there is no hiding toward material fact. I/we shall take responsible fully on any claim of the third party, either in civil/criminal matter as the result of my/our in formation aforementioned. 2. Telah menerima, menelaah dan memahami prospektus serta semua aturan perdagangan efek yang ditetapkan PT Valbury Asia Securities sehubungan dengan produk Asset Management dan transaksi perdagangan efek maupun obligasi dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-perubahan yang mungkin timbul di kemudian hari. / Have accepted, studied and understood the prospectus as well as all the stock trading regulation as stipulated by PT Valbury Asia Securities in relation to the product of Asset Management and the stock trading transaction as well as bond and have agreed to comply with all regulations as stipulated including also the amendment that may arise in the future. 3. Menyatakan bahwa sumber dana yang saya kami gunakan dalam bertransaksi pembelian Reksa Dana/Efek/Obligasi adalah bukan didapatkan atau berasal dan pencucian uang (Money Laundering) atau kegiatan lain yang melanggar hukum. / Declare that the fund source which I/we utilize in making the purchase transaction of Mutual Fund / Stock / Bond not obtained or originating from Money Laundering or other activity violating the law. 4. Tidak akan menggunakan rekening Reksa Dana/Efek Obligasi sebagai sarana untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan melanggar hukum termasuk namun tidak terbatas pada tindak pidana pencucian uang (Money Laundering) dan bertanggung jawab sepenuhnya apabila melakukan tindak pidana pencucian uang. / May not utilize account of Mutual Fund / Stock / Bond as the facility to carry out any action that may be categorized as violating law including but not limited to the criminal act of Money Laundering and take responsible fully when performing criminal act of money laundering carried out beyond the knowledge of the company. 5. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian Iainnya, PT Valbury Asia Securities mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan. / Have understood that approval of opening account can be considered to be given based on information in this form and the other agreement requirements, PT Valbury Asia Securities has the right to reject this application without the existence of compulsory to provide the reasons. 6. Menjamin tidak melakukan transaksi untuk maksud mengelabui, mengaburkan, atau menghindari pelaporan kepada Pusat Pelaporan Analisa Transaksi Keuangan berdasarkan ketentuan yang berlaku. To secure not to make any transaction with the purpose to cheat, obscure, or to avoid reporting to the Central of Reporting of Financial Transaction Analysis based on the prevailing provisions. 7. Menjamin akan menyatakan bahwa anggaran dasar / anggaran rumah tangga serta pengurus pada tanggal deklarasi ini ( yang telah kami lampirkan) adalah sah, benar dan terakhir, tidak ada penambahan dan/atau perubahan sesudahnya. / To secure and to declare that the articles of association /Rules of Association and the management on the date of this declaration (that we enclose) is legal, correct and up-to-date, there is no addition and/or amendment thereafter.

20 Tempat / Place

Tanggal / Date

MATERAI / STAMP

1

4/4

2

3

Nama Jelas &Tanda Tangan



Full Name & Signature



LEMBAR PENGESAHAN / AUTHORIZE FORM

No CIF

Rekomendasi oleh / Recomended by SALES / MARKETING

Nama / Name :

TTD / Signature :

KEPALA CABANG

Nama / Name :

TTD / Signature :

CUSTOMER SERVICE

Nama / Name :

TTD / Signature :

KYC OFFICER

Nama / Name :

TTD / Signature :

Nama / Name :

TTD / Signature :

Tanggal / Date :

TTD / Signature :

Diperiksa Oleh / Checked by

Disetujui Oleh / Approved by DIREKTUR

Diinput Oleh / Input by Nama /Name :

PT Valbury Capital Management Menara Karya Lt.10 Jl. HR Rasuna Said Block X-5 Kav.1-2 Jakarta 12950 Tel : (62-21) 255 33 747 Fax : (62-21) 255 33 797 www.valburyasset.co.id

INSTITUTION ACCOUNT OPENING FORM

Recommend Documents