1 NO CIF Formulir PEMBUKAAN REKENING INDIVIDU / INSTITUSI INDIVIDUAL / INSTITUTION ACCOUNT OPENING FORM Ver 1.12 HALAMAN INI SENGAJA DIKOSONGKAN3 NO C...
• Semua kolom harus diisi / All fields must be filled • Investor Institusi dapat langsung mengisi pada point C / For Institutional Investors please proceed to point C
A. DATA NASABAH INDIVIDU / CUSTOMER INDIVIDUAL DATA Nama / Name
Gelar di Depan Nama / Title before Name
Jenis Kelamin / Gender Laki-laki / Male
Tempat Lahir / Place of BIrth
Kewarganegaraan/ Nationality WNI
WNA
Nama Ibu Kandung / Mother’s Name
Jenis Identitas / Indentity Type SIM
Tanggal Lahir / Date of Birth
Perempuan/ Female
Agama / Religion
KTP
Gelar di Belakang Nama / Title after Name
No.Identitas / Indentity Number
Tanggal Kadaluarsa / Expired Date
No.NPWP / Tax Registration No
Paspor
Alamat Tinggal Tetap / Current Address Kota / City Telepon / Telephone
Handphone / Mobile
Email / Email
Status Rumah / Ownership of Residence Status Milik Sendiri / Own
Sewa / Rent
Kode Pos / Zip Code
Lama Menempati / Years of Current Address Milik Keluarga / Family Property
Lainnya / Other
Pendidikan / Education SD / Elementary School
SMP / Junior High School
SMU / High School
S1/ Bachelor Degree
Status Pernikahan / Marital Status Belum Menikah / Single
S2/ Master Degree
S3 / Doctorate Degree
Jumlah Tanggungan / Number of Dependents Menikah / Married
Janda /Duda / Widow/Widower
A1. DATA PEKERJAAN / OCCUPATION DATA Pekerjaan / Ocupation Wiraswasta / Entrepreneur
Karyawan / Employee
Pegawai Negeri / Government Official
Nama Perusahaan / Company Name
Telepon / Telephone
Pesawat / Ext
Jabatan / Position
Ibu Rumah Tangga / House Wife
.............................
Alamat Perusahaan / Company Address
Faks / Fax
Kota / City
Bidang Usaha / Nature of Business
Kode Pos / Zip Code
Lama Bekerja (dalam tahun) / Service Period (Years)
A2. DATA KEUANGAN / FINANCIAL DATA Tujuan Penggunaan Dana / Purpose of Fund Investasi Jangka Pendek / Short - Term Investment
Nama Institusi / Institution Name Alamat / Address Kota / City No NPWP / Tax.Registration No Tanggal Pendirian / Incorporatin Date No.TDP / TDP No.
2/4
Kode Pos / Zip Code
No.Akta Pendirian / Certificate Incorporation Deed No Nama Notaris / Name of Notary
Kedudukan Perusahaan / Place of Domicile No.SIUP / SIUP No.
No. dan Tanggal Akta Perubahan Terakhir (Jika ada) / Number and date of last Amendment Deed (if any)
C1. DATA KEUANGAN INSTITUSI / INSTITUTION FINANCIAL DATA Tujuan Penggunaan Dana / Purpose of Fund Investasi Jangka Pendek / Short - Term Investment
Investasi Jangka Panjang / Long Term Investment
Pendapatan / Income
Spekulasi / Speculation
Total Penjualan/ tahun / Total Sales per Annum
Apresiasi Harga / Price Appreciation ..........................................................
Total Asset / Total Assets
Modal Dasar / Initial Capital
C2. PEJABAT YANG DITUNJUK/DIBERI KEWENANGAN / OFFICIAL APPOINTED/GIVEN AUTHORIZATION Nama / Name
1
Jabatan / Position
No. Identitas / Indentity Number
Nama / Name
2
Jabatan / Position
No. Identitas / Indentity Number
Nama / Name
3
Jabatan / Position
No. Identitas / Indentity Number
C3. PEJABAT PENGHUBUNG / CONTACT PERSON (S) Nama / Name
1
Jabatan / Position
Alamat / Address
No. Identitas / Indentity Number Telepon / Phone Number Handphone / Mobile
Nama / Name
2
Jabatan / Position
Alamat / Address
No. Identitas / Indentity Number Telepon / Phone Number Handphone / Mobile
D. ALAMAT SURAT MENYURAT / CORRESPONDANCE ADDRESS Alamat / Address
Kota / City Kode Pos / Zip Code
E. INFORMASI BANK / BANK INFORMATION Nama Pemilik Rekening / Account Holder Name
1
No. Rekening / Account No.
Nama Bank / Bank Name
Cabang / Branch
Nama Pemilik Rekening / Account Holder Name
2
No. Rekening / Account No.
Nama Bank / Bank Name
Cabang / Branch
F. CONTOH TANDA TANGAN / SPECIMEN SIGNATURE Nama / Name
No. Identitas / Indentity No.
1
Nama / Name
No. Identitas / Indentity No.
2
Nama / Name
No. Identitas / Indentity No.
3
Contoh Cap Perusahan / Sample of Company Stamp
3/4
PERNYATAAN / DECLARATION Dengan menandatangani formulir ini, berarti saya/kami / By Signing this form, meaning that i/we: 1. Menyatakan bahwa semua informasi yang saya kami cantumkan dalam formulir ini adalah benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian terhadap fakta yang material. Saya/Kami bertanggung jawab penuh atas segala tuntutan pihak ketiga baik secara perdata/pidana akibat keterangan saya kami tersebut. / Declare that all in formation that I/we state in this form are correct and legal and there is no hiding toward material fact. I/we shall take responsible fully on any claim of the third party, either in civil/criminal matter as the result of my/our in formation aforementioned. 2. Telah menerima, menelaah dan memahami prospektus serta semua aturan perdagangan efek yang ditetapkan PT Valbury Asia Securities sehubungan dengan produk Asset Management dan transaksi perdagangan efek maupun obligasi dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-perubahan yang mungkin timbul di kemudian hari. / Have accepted, studied and understood the prospectus as well as all the stock trading regulation as stipulated by PT Valbury Asia Securities in relation to the product of Asset Management and the stock trading transaction as well as bond and have agreed to comply with all regulations as stipulated including also the amendment that may arise in the future. 3. Menyatakan bahwa sumber dana yang saya kami gunakan dalam bertransaksi pembelian Reksa Dana/Efek/Obligasi adalah bukan didapatkan atau berasal dan pencucian uang (Money Laundering) atau kegiatan lain yang melanggar hukum. / Declare that the fund source which I/we utilize in making the purchase transaction of Mutual Fund / Stock / Bond not obtained or originating from Money Laundering or other activity violating the law. 4. Tidak akan menggunakan rekening Reksa Dana/Efek Obligasi sebagai sarana untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan melanggar hukum termasuk namun tidak terbatas pada tindak pidana pencucian uang (Money Laundering) dan bertanggung jawab sepenuhnya apabila melakukan tindak pidana pencucian uang. / May not utilize account of Mutual Fund / Stock / Bond as the facility to carry out any action that may be categorized as violating law including but not limited to the criminal act of Money Laundering and take responsible fully when performing criminal act of money laundering carried out beyond the knowledge of the company. 5. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian Iainnya, PT Valbury Asia Securities mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan. / Have understood that approval of opening account can be considered to be given based on information in this form and the other agreement requirements, PT Valbury Asia Securities has the right to reject this application without the existence of compulsory to provide the reasons. 6. Menjamin tidak melakukan transaksi untuk maksud mengelabui, mengaburkan, atau menghindari pelaporan kepada Pusat Pelaporan Analisa Transaksi Keuangan berdasarkan ketentuan yang berlaku. To secure not to make any transaction with the purpose to cheat, obscure, or to avoid reporting to the Central of Reporting of Financial Transaction Analysis based on the prevailing provisions. 7. Menjamin akan menyatakan bahwa anggaran dasar / anggaran rumah tangga serta pengurus pada tanggal deklarasi ini ( yang telah kami lampirkan) adalah sah, benar dan terakhir, tidak ada penambahan dan/atau perubahan sesudahnya. / To secure and to declare that the articles of association /Rules of Association and the management on the date of this declaration (that we enclose) is legal, correct and up-to-date, there is no addition and/or amendment thereafter.
20 Tempat / Place
Tanggal / Date
MATERAI / STAMP
1
4/4
2
3
Nama Jelas &Tanda Tangan
Nama Jelas &Tanda Tangan
Nama Jelas &Tanda Tangan
Full Name & Signature
Full Name & Signature
Full Name & Signature
LEMBAR PENGESAHAN / AUTHORIZE FORM
No CIF
Rekomendasi oleh / Recomended by SALES / MARKETING
Nama / Name :
TTD / Signature :
KEPALA CABANG
Nama / Name :
TTD / Signature :
CUSTOMER SERVICE
Nama / Name :
TTD / Signature :
KYC OFFICER
Nama / Name :
TTD / Signature :
Nama / Name :
TTD / Signature :
Tanggal / Date :
TTD / Signature :
Diperiksa Oleh / Checked by
Disetujui Oleh / Approved by DIREKTUR
Diinput Oleh / Input by Nama /Name :
PT Valbury Capital Management Menara Karya Lt.10 Jl. HR Rasuna Said Block X-5 Kav.1-2 Jakarta 12950 Tel : (62-21) 255 33 747 Fax : (62-21) 255 33 797 www.valburyasset.co.id
