FORMULIR PEMBUKAAN REKENING (ACCOUNT OPENING FORM)
Individual
Non Individual
No. C.I.F C.I.F No. No.Investor Investor No. Nama Nasabah Investor Name Cabang Branch Staf Pemasaran/Agen (Asset Management) Account Executive/Agent (Asset Management)
PT Pinnacle Persada Investama Wisma GKBI 15th Floor - Suite 1505 Jl Jend Sudirman No 28, Jakarta 10210, Indonesia Tel. (62-21) 5790 7500 Fax. (62-21) 5790 4227 Website: www.pinnacleinvestment.co.id
PETUNJUK PENGISIAN / FILLING INSTRUCTION : • Berikan tanda centang (v) untuk kolom / Please Tick (v) the appropriate box • Semua kolom harus diisi / All fields must be filled NASABAH INDIVIDUAL (hanya diisi oleh nasabah individual) Individual Investor (filled by individual investor only)
Nama Lengkap Nasabah* : Full Name
Jenis Identitas* :
KTP
SIM
KITAS / KIMS
Paspor
Type of Identity
ID Card
Driver License
KITAS
Passport
No. Identitas* :
Tanggal Kadaluwarsa* :
Identification Card No.
Expiration Date
Tempat & Tanggal Lahir* : Place & Date of Birth
NPWP* :
Jenis
Jenis Kelamin* :
Tax ID
Sex
Agama* :
Kewarganegaraan* :
Religion
Nationality
Nama Ibu Kandung* :
Email* :
Mother’s Name
Email
Alamat sesuai KTP* : Current Address
Kota* :
Kode Pos* :
City
Zip Code
Telepon* :
Handphone* :
Telephone
Mobile
Alamat tinggal tetap* : Current Address
Kota* :
Kode Pos* :
City
Zip Code
Telepon* :
Handphone* :
Telephone
Mobile
Status Rumah* :
Milik Sendiri
Sewa
Menempati Sejak* :
Residence Ownership Status
Own
Rent
Residence Since
Milik Keluarga
Lainnya
Family Property
Others
Status Pernikahan* :
Belum Menikah
Menikah
Duda/Janda
Jumlah Tanggungan :
Marital Status
Single
Married
Widower/Widow
Number of Dependents
Pendidikan* :
SMU
S1
S2
S3
Lainnya :
Education
High School
S1
S2
S3
Others ...................................
Pekerjaan* :
Karyawan
Wiraswasta
Pegawai Negeri
Ibu Rumah Tangga
Lainnya
Occupation
Employee
Enterpreneur
Government Official
House Wife
Others ........................
Nama Perusahaan* :
Telepon* :
Faks :
Company Name
Telephone
Fax
Jabatan* : Position
Bidang Usaha* : Nature of Business
Lama Bekerja* : Length of Employment
Paraf/Initial
2
Alamat Perusahaan* : Company Address
Kota* :
Kode Pos* :
Negara:
City
Zip Code
Country
Maksud & Tujuan Investasi* :
Investasi Jangka Pendek
Investasi Jangka Panjang
Purpose of Investment
Short Term Investment
Long Term Investment
Pendapatan
Tabungan
Income
Saving
Spekulasi
Lainnya
Speculation
Others
Penghasilan/bulan* :
<25 Juta
25 Juta-100 Juta
100 Juta-500 Juta
>500 Juta
Income/month
<25 M
25 M-100 M
100 M-500 M
>500 M
Penghasilan Tambahan/bulan* :
<25 Juta
25 Juta-100 Juta
100 Juta-250 Juta
>500 Juta
Additional Income/month
<25 M
25 M-100 M
100 M-500 M
>500 M
Sumber Penghasilan* :
Gaji
Keuntungan Usaha
Lainnya
Source of Income
Salary
Business Proceed
Others,
Dalam Keadaan Darurat Pihak Yang Dapat Dihubungi* : Emergency Contact Person
Nama lengkap : Full Name
Alamat : Address
Kota* :
Kode Pos* :
City
Zip Code
Telepon :
Handphone :
Telephone
Mobile
Email* : Email
Informasi Bank Individu : Bank Information
Nama Pemilik Rekening* :
No. Rekening* :
Account Holder Name
Account No.
Nama Bank* :
Cabang* :
Bank Name
Branch
Nama Pemilik Rekening* :
No. Rekening* :
Account Holder Name
Account No.
Nama Bank* :
Cabang* :
Bank Name
Branch
Paraf/Initial
3
NASABAH NON-INDIVIDUAL (hanya diisi oleh nasabah non-individual) NON-INDIVIDUAL INVESTOR (filled by non-individual investor only)
Jenis Institusi* :
Yayasan
Lembaga Keuangan
Asuransi
Type of Institution
Foundation
Financial Institution
Insurance
Perusahaan
Dana Pensiun
Lainnya
Corporate
Pension Fund
Others
Karakteristik Institusi * :
BUMN
Sosial
Institusi Keluarga
Company Characterisic
State Owned Company
Social
Family Office
Swasta
Dana Pensiun
Private Company
Pension Fund
Lainnya Others
Nama Institusi* : Institution Name
Alamat* : Address
Kota* :
Kode Pos* :
City
Zip Code
Negara* : Country
Telepon* :
Faks :
Telephone
Fax
NPWP* :
No. Akta Pendirian* :
Tax ID
Establishment Deed No.
Tanggal Pendirian* :
Kedudukan Perusahaan* :
Establishment Date
Place of Domicile
SKD*
Tanggal Jatuh Tempo SKD* :
SKD No. (for Foreign Investment Company):
Expiry Date of SKD
No. SIUP* :
SKDP No. :
SIUP No
Domicile No
No. TDP* : TDP No.
No. Anggaran Dasar* : Article of Association Number
No. dan Tanggal Akta Perubahan Terakhir (Jika ada)* : No. And Date or last Amendment Deed (if any)
Maksud & Tujuan Investasi* :
Investasi Jangka Pendek
Investasi Jangka Panjang
Purpose of Fund
Short Term Investment
Long Term Investment
Pendapatan
Tabungan
Income
Saving
Spekulasi
Lainnya
Speculation
Others
Sumber Pendapatan :
Keuntungan Usaha
Bunga Simpanan
Lainnya,
Source of Income
Business Profit
Interest Saving
Others,
Penghasilan
Warisan
Hibah
Income
Inheritance
Grant
Total Penjualan/tahun : Total Sales per annum
Total Aset* :
Modal Dasar :
Total Assets
Initial Capital Paraf/Initial
4
Pejabat Yang Berwenang/Authorized Person* Nama 1 : Name
Jabatan :
No. Identitas :
Position
Identity No.
Nama 2 :
Jabatan :
No. Identitas :
Name
Position
Identity No.
Nama 3 :
Jabatan :
No. Identitas :
Name
Position
Identity No.
Pejabat Penghubung / Contact Person (s)* Nama 1* :
Jabatan* :
No. Identitas* :
Name
Position
Identity No.
Alamat* : Address
Telepon* :
Handphone* :
Telephone
Mobile
Nama 2* :
Jabatan* :
No. Identitas* :
Name
Position
Identity No.
Alamat* : Address
Telepon* :
Handphone* :
Telephone
Mobile
Nama 3* :
Jabatan* :
No. Identitas* :
Name
Position
Identity No.
Alamat* : Address
Telepon* :
Handphone* :
Telephone
Mobile
Alamat Surat Menyurat Perusahaan* : Mailing Address
Kota* :
Kode Pos* :
City
Zip Code
Email* : Email
Informasi Bank / Bank Information* Nama Pemilik Rekening* :
No. Rekening* :
Account Holder Name
Account No.
Nama Bank* :
Cabang* :
Bank Name
Branch
Nama Pemilik Rekening* :
No. Rekening* :
Account Holder Name
Account No.
Nama Bank* :
Cabang* :
Bank Name
Branch
Nama Pemilik Rekening* :
No. Rekening* :
Account Holder Name
Account No.
Nama Bank* :
Cabang* :
Bank Name
Branch Paraf/Initial
5
Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen* Nama* :
Nama* :
Nama* :
Name
Name
Name
Tanda Tangan* :
Tanda Tangan* :
Tanda Tangan* :
Signature
Signature
Signature
Contoh Cap Perusahaan / Sample of Company Stamp*
Persyaratan Tanda Tangan / Signature Requirement Sendiri / Sign Solely Gabungan Semua / Joint Signature Salah Satu / Either OR Sesuai Intruksi Khusus / As per Special Intruction
Paraf/Initial
6
PERNYATAAN DECLARATION
Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan hal-hal sebagai berikut: By signing this form I the undersigned state the following: Menyatakan bahwa seluruh informasi yang Pemohon berikan pada Formulir Pembukaan Rekening ini adalah benar dan tidak ada sedikitpun informasi yang bersifat material yang disembunyikan dalam rangka pembukaan rekening ini, serta Pemohon menjamin bahwa seluruh salinan dokumendokumen yang dilampirkan adalah sesuai dengan aslinya, maka dengan ini Pemohon mengikatkan diri pada semua persyaratan dan aturan-aturan transaksi sebagaimana tercantum di dalam Ketentuan Transaksi ini.
1.
State that all information I provide in this Account Opening Form is true and there is no material information hidden in the framework of opening this account; the Applicant guarantees/secures that all the document copies attached are conformed to the original, and hereby bonded himself to all requirements and regulations of the transactions contained in this Transactions Provision.
2.
Menjamin bahwa aplikasi ini dibuat oleh dan untuk Pemohon sendiri dan bukan oleh seorang agen, nominasi atau orang yang dipercatat Pemohon; Pemohon telah berusia minimal 21 tahun, memiliki pikiran yang sehat dan secara hukum memiliki kapasitas untuk membuat aplikasi ini; Pemohon bukan seorang yang pernah dinyatakan pailit oleh Pengadilan Negeri atau orang yang pernah terlibat dalam bidang kejahatan dibidang keuangan atau orang yang sedang menjalani hukuman; Apapun yang terjadi, baik untung maupun rugi atas transaksi jual atau beli, Pemohon tidak akan membatalkan aplikasi ini; Aplikasi ini dibuat berdasarkan kehendak sendiri tanpa adanya pengaruh dan paksaan dari pihak manapun juga.
2.
Guarantees that this application is made by and in the interest of Applicant himself and not by and not in the interest of an agent, nominee or the person entrusted by the Applicant; Applicant has reach the minimum age of 21 year old, possesses a healthy mind and legally has the capacity to make this application; Applicant is not a person who has been declared bankrupt by District Court or has been involved in/indicted with collar crime or still serving his/her sentences; Whether incurring profit or loss from the purchase or sale of stock transactions, Applicant will not cancel this application; This Application is made based in his/her own intention without the influences from any other parties.
3.
Pemohon dengan ini memberikan kuasa kepada PT Pinnacle Persada Investama (selanjutnya disebut "Pinnacle Invesment") untuk memperoleh seluruh informasi yang diperlukan dalam rangka proses pembukaan rekening ini
3.
Applicant hereby authorize PT Pinnacle Persada Investama (hereinafter reffered as "Pinnacle Investment") to obtain all the necessary information required for the process of opening this account.
4.
Pinnacle Investment berhak menolak perinta-perintah Pemohon berdasarkan kebijaksanaannya sendiri tanpa menyebut alasan-alasan penolakan tersebut; kebijaksanaan tersebut tidak didasarkan atas apakah Pemohon telah memenuhi seluruh kewajibannya terhadap Pinnacle Investment atau tidak
4.
Pinnacle Investment has the right to refuse instructions from Applicant based its own discretionary without the need to mention the reasons for refusal; The discretion is not based on whether the Applicant has fulfill all its obligations to Pinnacle Investment or not.
5.
Pinnacle Investment berhak tanpa syarat menolak aplikasi ini tanpa memberikan alasan
5.
Pinnacle investment has the right to refuse this application without reasons.
6.
Pinnacle investment tidak bertanggung jawab atas kehilangan atau keterlambatan pengiriman dokumen yang berkaitan dengan transaksi oleh pos atau kurir lokal
6.
Pinnacle Investment is not responsible for the lost or lateness of delivery of the documents pertaining to the transactions by the post or local courier.
7.
Pemohon menjamin bahwa dana yang dipergunakan dalam rangka melakukan transaksi bukan dana yang berasal dari tindak pidana apapun juga sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku di Indonesia. Pemohon juga menjamin pembukaan rekening ini tidak dimaksudkan dan atau ditujukan sebagai upaya melakukan tindak pidana pencucian uang.
7.
Applicant guarantees that the fund used in relation to the transaction is not originating from any criminal act according to the prevailing statutory regulation in Indonesia. Applicant also guarantees that this Account opening activity is not intended and or designated to carry out criminal act of money laundering.
8.
Pemohon menjamin bahwa transaksi tidak dilakukan untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada PPATK berdasarkan ketentuan yang berlaku
8.
Applicant guarantees that the transaction is not done in order to trick, mask or evade a report to PPATK based on the prevailing provisions
9.
Dalam hal Pemohon telah atau akan membuka Rekening padaa Perusahaan Efek lain, maka Pemohon menjamin bahwa data identitas diri yang digunakan sama; Apabila dikemudian hari diketahui bahwa Pemohon telah manyampaikan informasi/data atau pernyataan yang tidak benar, maka Pinnacle Investment berwenang untuk menindaklanjuti, termasuk menutup Rekening milik Pemohon
9.
If, in any case, Applicant has or will open Account in other Securities Company, then Applicant also guarantees that all data regarding Applicant identity are the same; Should in the future Applicant is known to have submit incorrect information/data or statement, Pinnacle Investment has the authority to take action, including the closing of Applicant Account.
1.
Tempat & Tanggal Place & Date
Materai & Stamp
Nama Jelas & Tanda Tangan
Nama Jelas & Tanda Tangan
Nama Jelas & Tanda Tangan
Full Name & Signature
Full Name & Signature
Full Name & Signature
7
Dokumen yang disertakan / Document Requirement Individu / Individual 1. Fotokopi KTP/SIM/Paspor/KITAP/KITAS. Photocopy ID Card/Driving License/Passport/Permanent Residence Permit / Temporary Residence Permit.
2.
Fotokopi NPWP (Bagi nasabah yang berstatus Ibu rumah tangga dan/atau anak dewasa yang belum memiliki NPWP, dipersilahkan untuk menggunakan NPWP kepala keluarga dan harus melampirkan fotokopi Kartu Keluarga). Copy of Tax Registration (For Investor who is a housewife and/or adult children who do not have a Tax Registration No., are welcome to use the Tax Registration No. Of the head of the family and must attach a copy of Family Card).
Non-Individu / Non-Individual 1. Fotokopi KTP Identitas Pengurus Photocopy od ID Card Management Identity.
2.
Fotokopi KTP Identitas Penerima Kuasa.
3.
Fotokopi Akta Pendirian beserta surat pengesahan dari Departemen Kehakiman.
4.
Fotokopi Anggaran Dasar Perusahaan yang terbaru dan perubahannya.
5.
Laporan Keuangan terakhir.
6.
Fotokopi Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) yang masih berlaku.
7.
Fotokopi NPWP.
8.
Fotokopi SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan yang masih berlaku).
9.
Fotokopi TDP (Tanda Daftar Perusahaan yang masih berlaku).
Photocopy of ID Card Authorized Person Identity. Photocopy of the Deed Establishment and its Decree of Ratification of the Department of Justice. Photocopy of the latest Article of Association and the amendment. Financial Report for the last period. Photocopy of Certificate of Domicile. Photocopy of Tax Registration Number. Photocopy of SIUP. Photocopy of TDP
10. Fotokopi SKDP (Surat Keterangan Domisili Perusahaan) Photocopy of SKDP
11. Struktur Manajemen/Kepengurusan Structure Management
12. Struktur Kepemilikan Perusahaan/struktur kepengurusan untuk Yayasan/Asosiasi/Kelompok terorganisir. Investor’s Ownership for Company/Management Data for Foundation/Association/Groups.
13. Surat yang berisi informasi dari pihak pengendali akhir Perusahaan/Yayasan/Asosiasi/Kelompok terorganisir. The controller party letter of the Company/Foundation/Association/Groups.
14. Surat Kuasa dari Direksi untuk memberikan intruksi dan bertransaksi. The Power of Attorney from Director for giving instructions and to Transaction.
DILENGKAPI OLEH PT PINNACLE PERSADA INVESTAMA FILLED-IN BY PT PINNACLE PERSADA INVESTAMA
Rekomendasi oleh/Recomended by
Nama Staf Pemasaran : Name Marketing Staff
Tanda Tangan : Signature
Nama Kepala Cabang : Name Head of Branch
Tanda Tangan : Signature
Diperiksa oleh/Checked by
Nama Customer Service : Name of Customer Service
Tanda Tangan : Signature
Disetujui oleh/Approved by
Nama KYC Officer : Name of KYC Officer
Tanda Tangan : Signature
8
