FORMULIR PEMBUKAAN REKENING EFEK PERORANGAN INDIVIDUAL SECURITIES ACCOUNT OPENING FORM No SID SID Number :
Kode Nasabah : Customer Code
INFORMASI PRIBADI INDIVIDUAL INFORMATION Nama Lengkap : Full Name
Jenis Kelamin Gender
:
Alamat Address
:
Alamat Surat Menyurat Correspondence Address
:
Kota City
:
Kota City
:
Provinsi Province
:
Provinsi Province
:
Negara Country
:
Negara Country
:
Kode Pos Zip Code
:
Kode Pos Zip Code
:
Telepon Telephone
:
Kewarganegaraan :
Telp. Genggam : Mobile Phone Email Email
Faksimili Facsimile
Pria Male
Wanita Female
:
:
Tempat/Tanggal Lahir Place/Date of Birth
/
: :
Berlaku Sampai Expired Date No. NPWP
: :
Nama Gadis Ibu Kandung : Name of Mother Status Tempat Tinggal Ownership of Residence
Status Marital Marital Status
:
:
Latar Belakang Pendidikan :
Milik Sendiri Own House
Milik Keluarga Family Owned House
Sewa/Kontrak Rented House
Milik Sendiri Dijaminkan Own House Used as Collateral
Rumah Dinas
Menikah Married
Belum Menikah Single
Duda Widower
Janda Widow
SD Elementary
SLTP Junior High
SLTA Senior High
Diploma Diploma
S1 Graduate
S2 Post Graduate
S3 Post Graduate
Lain-Lain : Others
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING EFEK PERORANGAN INDIVIDUAL SECURITIES ACCOUNT OPENING FORM
PARAF
1
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING EFEK PERORANGAN INDIVIDUAL SECURITIES ACCOUNT OPENING FORM INFORMASI PEKERJAAN EMPLOYMENT INFORMATION Pekerjaan
Nama Perusahaan Name of Company
:
Pegawai Swasta Employee
Pegawai Negeri Sipil Civil Servant
Ibu Rumah Tangga House Wife
Wiraswasta Enterpreneur
Mahasiswa/Pelajar Student
Pensiunan
Tentara Nasional Indonesia/Polisi
Pengajar Teacher
Lain-Lain : Others
:
Alamat Perusahaan : Company Address
Kota City
:
Jenis Usaha Line of Business
:
Telepon Telephone
:
Jabatan Title
:
Kode Pos Zip Code
:
Lama Bekerja : Years of Employment
SUMBER DANA SOURCE OF FUNDS Sumber Dana Source of Funds
:
Pendapatan/Tahun : Income per Annum
Gaji + Bonus Salary + Bonus
Hasil Usaha
Hasil Investasi Return of Investment
Lain-lain : Others
< Rp 10,000,000
> Rp 100,000,000 - _< Rp 500,000,000
> Rp 10,000,000 - _< Rp 50,000,000
> Rp 500,000,000 - _< Rp 1,000,000,000
> Rp 50,000,000 - _< Rp 100,000,000
> Rp 1,000,000,000
Penghasilan Lainnya : Other Income
DATA SUAMI / ISTRI / ORANG TUA SPOUSE / PARENT DATA Nama Suami/Istri/Orangtua : Name of Spouse/Parent Pekerjaan
:
Pegawai Swasta Employee
Pegawai Negeri Sipil Civil Servant
Ibu Rumah Tangga House Wife
Mahasiswa/Pelajar Student
Pensiunan
Tentara Nasional Indonesia/Polisi
Pengajar Teacher
Lain-Lain : Others
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING EFEK PERORANGAN INDIVIDUAL SECURITIES ACCOUNT OPENING FORM
Wiraswasta Enterpreneur
PARAF
2
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING EFEK PERORANGAN INDIVIDUAL SECURITIES ACCOUNT OPENING FORM Nama Perusahaan Name of Company
:
Lama Bekerja : Years of Employment Pendapatan/Tahun : Income per Annum
< Rp 10,000,000
> Rp 100,000,000 - _< Rp 500,000,000
> Rp 10,000,000 - _< Rp 50,000,000
> Rp 500,000,000 - _< Rp 1,000,000,000
> Rp 50,000,000 - _< Rp 100,000,000
> Rp 1,000,000,000
Penghasilan Lainnya : Other Income Dalam Keadaan Darurat Pihak Yang Dihubungi (Yang tidak Serumah) : In Emergency The Party Who Can Be Contacted (Living in Different House) Nama Name
Telepon Telephone
:
:
TUJUAN INVESTASI OBJECTIVE OF INVESTMENT Tujuan Investasi : Objective of Investment
Apresiasi Harga Price Appreciation
Investasi Jangka Panjang Long Term Investment
Pendapatan Income
Lain-Lain : Others
Spekulasi Speculation
PENGALAMAN INVESTASI INVESTMENT EXPERIENCE Pengalaman Investasi Investment Experience
:
Saham Equity
Obligasi Bonds
Reksa Dana Mutual Fund
Derivatif Derivatives
Lain-Lain : Others
INSTRUKSI PEMBAYARAN UNTUK PENARIKAN DANA PAYMENT INSTRUCTION FOR REDEMPTION Nama Bank Name of Bank
:
Nama Bank Name of Bank
:
Cabang Branch
:
Cabang Branch
:
:
:
Nomor Rekening : Account Number
Nomor Rekening : Account Number
:
:
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING EFEK PERORANGAN INDIVIDUAL SECURITIES ACCOUNT OPENING FORM
PARAF
3
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING EFEK PERORANGAN INDIVIDUAL SECURITIES ACCOUNT OPENING FORM Atas Nama Beneficiary
Atas Nama Beneficiary
: :
Jenis Rekening Account Type
:
: :
Tabungan Saving Account
Giro Checking Account
Jenis Rekening Account Type
:
Tabungan Saving Account
Giro Checking Account
SURAT MENYURAT MAILING INSTRUCTION Harap kirimkan konfirmasi atau keterangan rekening efek ke : Please send confirmations and others information of securities account to : Email Email
Alamat Rumah Residence Address
Alamat Kantor Company Address
Diambil Sendiri Will Collect Personally
Lain-Lain : Others Pelayanan Konfirmasi Transaksi Efek : Securities Transaction Confirmation Service : Nomor Fax Fax Number
Email Email
INFORMASI LAIN OTHER INFORMATION Apakah Anda memiliki Rekening Efek di Perusahan ini? Bila benar, cantumkan nomor rekening efek Anda. Do you have an existing account in this company? If yes, please state account no.
Ya Yes
Tidak No
Apakah anda memiliki rekening efek di perusahaan anggota Bursa Efek Indonesia yang lain? Bila ya, cantumkan. Do you have securities account in other securities companies which being members of Indonesian Stock Exchange? If yes, please state account no.
Ya Yes
Tidak No
Apakah anda mempunyai hubungan afiliasi dengan perusahaan efek, atau lembaga keuangan lain? Are you affiliated with a brokerage firm, a Stock Exchange, or others financial institutions?
Ya Yes
Tidak No
Apakah anda memiliki afiliasi dengan suatu perusahaan publik atau perusahaan yang memiliki saham yang dibatasi? Are you affiliated with any public listed company or company having restricted stocks?
Ya Yes
Tidak No
Ya Yes
Tidak No
Apakah anda memiliki saudara/anggota keluarga yang bekerja di Otoritas Jasa Keuangan, Bursa Efek Indonesia, lembaga kliring penjamin, lembaga penyimpanan dan penyelesaian, atau lembaga keuangan lainnya? Do You have family member who is working for the Indonesian Financial Service Authority, Indonesian Stock Exchange, Clearing and Guarantee Services Institution, Indonesia Central Securities Depository, or other financial institution?
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING EFEK PERORANGAN INDIVIDUAL SECURITIES ACCOUNT OPENING FORM
PARAF
4
SURAT KUASA POWER OF ATTORNEY
KUASA UNTUK MELAKSANAKAN TRANSAKSI & PENANDATANGANAN DOKUMEN
SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat
:
No. KTP/Paspor/KIMS
:
:
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa Dengan ini memberikan kuasa kepada
:
PT KRESNA SECURITIES Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa. Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan dan melaksanakan semua atau setiap tindakan-tindakan dalam rangka pelaksanaan Perjanjian Pembukaan Rekening Efek dan perjanjian lainnya yang terkait dengan Perjanjian tersebut yang dibuat oleh dan antara Pemberi Kuasa dengan penerima kuasa, sebagai berikut: 1.
Menerima dan menyimpan efek dan/atau dana bagi rekening Pemberi Kuasa;
2.
Mengambil bagian, memperoleh, membeli, menjual, membagi, melepas, memindahkan dan/atau menerima pemindahan hak dari setiap efek dan/atau dana;
3.
Menyelesaikan dan menandatangani atas nama Pemberi Kuasa setiap dan semua hak atas deviden, menerima deviden, bunga, hasil penjualan dari setiap efek dan lain-lain pembayaran dan mengambil segala tindakan yang diperlukan termasuk menandatangani semua surat permohonan dan dokumen untuk pembayaran kepada Pemberi Kuasa dari semua deviden, bunga, hasil penjualan atau pembayaran lain yang dibayar atau diterima atas efek dan/atau dana;
4.
Melaksanakan tindakan-tindakan yang diperlukan untuk melaksanakan atau menerima fasilitas pajak berdasarkan peraturan perpajakan yang berlaku;
5.
Mengambil semua tindakan yang diperlukan dalam rangka penyelesaian transaksi efek, termasuk namun tidak terbatas dengan cara memindahkan hak atas setiap efek/dana dan/atau registrasi efek, menandatangani seluruh dokumen-dokumen terkait, dan melakukan tindakan-tindakan lain yang diperlukan sehubungan dengan penyelesaian transaksi efek tersebut.
6.
Membukakan Sub Rekening Efek dan/atau Rekening Dana untuk dan atas nama Pemberi Kuasa pada Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian atau Kustodian, serta mengelola Rekening Efek/Dana tersebut dan mengurus segala sesuatu hal yang berkaitan dengan Rekening Efek/Dana dimaksud dengan pihak-pihak terkait di Pasar Modal, termasuk namun tidak terbatas pada Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian, Bank, dan lain-lain.
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING EFEK PERORANGAN INDIVIDUAL SECURITIES OPENING ACCOUNT FORM
PARAF
7
SURAT KUASA POWER OF ATTORNEY
7.
Mewakili Pemberi Kuasa untuk menghadap, menandatangani dokumen-dokumen dan melakukan
Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian, Lembaga Kliring, Biro Administrasi Efek, Bank, dan lembagalembaga terkait lainnya. 8.
Menunjuk dan memindahkan atas kebijakannya sebagian atau seluruh kuasa yang diterimanya kepada ketentuan sebagaimana dianggap layak oleh Penerima Kuasa;
9.
Surat Kuasa ini.
Pembiayaan Transaksi Marjin, Perjanjian Pinjam Meminjam Efek dan/atau Dana antara Penerima Kuasa dan perjanjian tersebut dan karenanya Pemberi Kuasa melepaskan ketentuan dalam Pasal 1813, 1814, 1816 kitab Undang- undang Hukum Perdata Indonesia. Demikian, Surat Kuasa ini dibuat oleh Pemberi Kuasa pada tanggal sebagaimana tercantum dalam surat ini.
/
Pemberi Kuasa
Penerima Kuasa
Materai Stamp Duty Rp. 6000,Nama
Nama
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING EFEK PERORANGAN INDIVIDUAL SECURITIES OPENING ACCOUNT FORM
PARAF
8
FORMULIR REGISTRASI KRESNA DIRECT KRESNA DIRECT REGISTRATION FORM INFORMASI NASABAH CLIENT INFORMATION Nama Nasabah Name of Client
:
No. KTP/SIM/KITAS ID Number
:
Alamat Address
:
Nama Gadis Ibu Kandung : Name of Mother Tempat/Tanggal Lahir Place/Date of Birth
:
Telepon Rumah/Kantor
:
Telepon Genggam Handphone
:
Faksimili Facsimile
:
Email Email
:
/
REKENING NASABAH INVESTOR ACCOUNT INFORMATION No. No.
Kode Nasabah Customer Code
DIISI OLEH PETUGAS FOR OFFICIAL USE ONLY Layanan Nasabah : Customer Service Sales Sales
:
Kepala Cabang Head of Branch
:
Nama Nasabah Name of Client
Dengan ini Saya/Kami menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalah benar adanya dan Saya/Kami telah setuju dengan Syarat dan Ketentuan yang tertera di balik aplikasi ini.
Tanda Tangan Nasabah Client Signature
FORMULIR REGISTRASI KRESNA DIRECT KRESNA DIRECT REGISTRATION FORM
PARAF
1
