Inspectie rapport Onderzoek naar oorzaak
Explosie Alphons Diepenbroeklaan 26 te Dieren 3 juni 2008
Arnhem, 6 augustus 2008 Onderzoek naar vermoedelijke oorzaak explosie. Opnamedatum Kenmerk Opgenomen door Rapporteur
:6 juni 2008 :HGM/PRV/2008/622 :Joost Ebus (bureau preventie van Hulpverlening Gelderland Midden), Hans Helsen (Technische Recherche Politie Gelderland Midden) :Joost Ebus (bureau preventie van Hulpverlening Gelderland Midden)
Inhoudsopgave Samenvatting .............................................................................................................................. 3 1. Inleiding ................................................................................................................................. 4 1.1 Doel onderzoek .......................................................................................................... 4 1.2 Het object ................................................................................................................... 4 1.3 De aanwezige brandpreventieve voorzieningen............................................................... 6 2. Melding brand ........................................................................................................................ 7 2.1 Gesprek met bewoner....................................................................................................... 7 2.2 De buren ........................................................................................................................... 7 2.3 Incidentgegevens brandweer ............................................................................................ 8 3. De inzet brandweer................................................................................................................. 9 3.1 Bevelvoerder 39737 ......................................................................................................... 9 3.2 De aanvalsploeg ............................................................................................................... 9 3.3 De waterploeg ................................................................................................................ 10 4.1. Brandruimte................................................................................................................... 11 4.2 Brand in meterkast ......................................................................................................... 11 4.3 Brand in kruipruimte ...................................................................................................... 14 4.4 Brand op zolder .............................................................................................................. 17 5. Schade door explosie............................................................................................................ 19 6. Informatieonderzoek ............................................................................................................ 21 6.1 NUON / KIWA GASTEC.............................................................................................. 21 6.2 KNMI ............................................................................................................................. 21 6.3 Blikseminslag Heemskerk.............................................................................................. 22 7. Aanbeveling ......................................................................................................................... 27 Bijlage 1: Incidentrapport regionale alarmcentrale Gelderland Midden.......................... 28 Bijlage 2 A t/m F: Foto overzicht inbranding onder vloerconstructies............................ 30
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
2
Samenvatting Op 3 juni 2008 heeft er een explosie plaatsgevonden in een woning aan de Alphons Diepenbrocklaan 29 te Dieren. Ten tijde van de explosie was er een blusploeg van brandweer gemeente Rheden post Dieren in de woning aanwezig. Door de commandant van de brandweer is verzocht te onderzoeken waardoor de explosie plaats heeft kunnen vinden om hier van te kunnen leren. Hieronder wordt in het kort de vermoedelijke oorzaak van de explosie weergegeven: Een blikseminslag heeft een gaatje in de gasleiding in de kruipruimte veroorzaakt ter plaatse van de meterkast. De gaslekkage die hierdoor is ontstaan is gaan branden door het hete koper. Het vuur heeft zich via de meterkast naar de zoldervloer toe kunnen verspreiden. Door het vuur en als gevolg daarvan de temperatuurstijging in de kruipruimte is een koppeling van de gasleiding los gesmolten wat de gaslekkage heeft doen toenemen. Door zuurstofgebrek is het vuur in de kruipruimte en de meterkast gedoofd. De aanvalsploeg heeft in de verbrande meterkast (vuur was reeds uit) de gaslekkage ontdekt. Direct na de constatering hebben zij de gaskraan dichtgedraaid. Hierdoor is de gaslekkage gestopt. De aanwezige gaswolk in de kruipruimte is een korte tijd hierna tot ontbranding gekomen. Vermoedelijk door contact met smeulend vuur in de kruipruimte of het vuur op de zolder. Dit heeft geleid tot de gasexplosie.
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
3
1. Inleiding Op 3 juni 2008 is bij de regionale alarmcentrale van de brandweer een melding binnengekomen van rookontwikkeling uit een woning aan de Alphons Diepenbrocklaan 29 te Dieren. Dit na aanleiding van een blikseminslag. In de woning heeft er zich tijdens de inzet van de blusploeg uit Dieren een explosie voorgedaan. Door de commandant van de brandweer gemeente Rheden is op 5 juni verzocht te onderzoeken waardoor de explosie plaats heeft kunnen vinden. Vanaf 6 juni 2008 heeft de heer Ebus van sector brandweer afdeling PPP van Hulpverlening Gelderland Midden een onderzoek uitgevoerd om de oorzaak te achterhalen. In deze versie van de rapportage zijn de namen van de betrokken personen verwijderd. Tijdens het bezoek aan de locatie zijn foto’s gemaakt. Een selectie van deze foto’s wordt ter ondersteuning van het beeld in dit rapport gebruikt.
1.1 Doel onderzoek Het doel van het onderzoek is het bepalen van de oorzaak van de explosie. Nadrukkelijk wordt vermeld dat er geen onderzoek is uitgevoerd naar het optreden van de brandweer.
1.2 Het object De woning is gelegen aan de Alphons Diepenbrocklaan 26 te Dieren (figuur 1). Middels de garage is de woning gekoppeld aan de aangrenzende woning.
Figuur 1 Locatie van de woning in Dieren
Het betreft een (semi)vrijstaande woning uit 1964. De woning bestaat uit 2 bouwlagen te weten een begane grond (woonruimte) en een 1e verdieping (berging c.q. zolder). Onder de begane grond is een kruipruimte gelegen. De kruipruimte is op twee plaatsen te betreden via een kruipluik. De zolder is via een vaste trap in de woonkamer te bereiken en via een vlizotrap in bij de hoofdingang. De woning is opgebouwd uit een houten skelet. Het buiten spouwblad is van metselwerk en op het dak liggen stenen dakpannen. De woning staat op een gemetselde fundering waarop de houten vloerconstructie is geconstrueerd. In figuur 2 wordt een middels foto’s een overzicht gegeven van de buitenzijde van de woning.
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
4
Figuur 2 Overzicht buitenzijde van de woning
De woning is opgedeeld in twee wooneenheden waardoor er op de begane grond twee fysiek gescheiden wooneenheden zijn ontstaan. In figuur 3 en 4 zijn de plattegrondtekeningen toegevoegd.
Figuur 3 plattegrond begane grond, indeling in twee wooneenheden
Figuur 4 plattegrond zolder
Op de zolder is tegen de schoorsteen aan de CV ketel geïnstalleerd. De gasleiding hiervoor loopt via de schoorsteen en de meterkast naar de kruipruimte toe.
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
5
1.3 De aanwezige brandpreventieve voorzieningen De woning voldoet aan de brandpreventieve eisen voor de bestaande bouw zoals omschreven in het Bouwbesluit 2003. In de woning waren 9 volts rookmelders aanwezig welke door de bewoners zelf zijn geplaatst.
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
6
2. Melding brand Als eerste wordt in paragraaf 2.1 een samenvatting van het gesprek met de bewoonster weergegeven en waarna dit in paragraaf 2.2 wordt gedaan voor de gesprekken met de buren. Tot slot worden in paragraaf 2.3 de incidentgegevens van de regionale alarmcentrale van de brandweer weergegeven.
2.1 Gesprek met bewoner Op 5 juni is er contact opgenomen met de bewoonster van het pand om een onderzoek uit te mogen voeren in haar woning. Hier heeft zij toestemming voor gegeven en op 6 juni is tijdens de inspectie met haar gesproken. De bewoonster lag al op bed. Ze werd wakker van een harde klap. Omdat het aan het onweren was dacht ze dat de bliksem ergens in de buurt was ingeslagen. Een onbekende tijd daarna hoorde ze een alarm afgaan. Ze was in de veronderstelling dat het een alarm was van de motorschuur. Ze heeft hier geen actie op ondernomen. Ze is gewekt door de buren en zag toen dat er aan de buitenzijde rookontwikkeling was. De stroom bleek te zijn uitgevallen. Ze realiseerde zich toen pas dat het alarm wat ze hoorde afkomstig was van de rookmelder in de aangrenzende wooneenheid.
2.2 De buren Er is op 12 juni gesproken met de bewoners van nummer 27 en nummer 23. Beide buren hebben tussen 00:30 en 00:45 uur een harde klap gehoord. Bij de bewoners van nummer 27 is direct daarna de stroom uitgevallen. Nadat de aardlekschakelaar weer ingeschakeld was bleek de stroomvoorziening hersteld. Na een tijdje werd een brandlucht geroken. Na rondgekeken te hebben binnen de eigen woning is men buiten gaan kijken. Daar werd er rook vanuit de kap van nummer 29 geconstateerd. Direct daarna is de brandweer gebeld en de bewoner van de nr. 29 gewaarschuwd. Uit het incidentenrapport van de brandweer (bijlage 1) blijkt dat dit om 00:52:52 uur is geweest.
Figuur 5 huisnummering straat
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
7
2.3 Incidentgegevens brandweer De onderstaande gegevens zijn afkomstig van het incident archief van de regionale alarmcentrale van Hulpverlening Gelderland Midden. Het incidentrapport is als bijlage 1 bij dit rapport toegevoerd.
Melding bij AC Om 00:52:52 is er een 112 melding binnengekomen bij de alarmcentrale van de brandweer met de melding dat er rookontwikkeling zichtbaar is bij een woning aan de Alphons Diepenbrocklaan 29 te Dieren. Als vermoedelijke oorzaak is blikseminslag aangegeven.
Rapport incident-archief brandweer (incidentcode: 71385) Primaire tijden 00:52:52 Aanname 112 melding van de buren 00:54:37 Overdracht uitgifte 01:03:41 Middelbrand 01:07:29 Ambulance graag tp 01:33:16 Brand meester Kazerne Roepnaam Dieren 39737 Dieren 39757 Rheden 39796 Rheden 39738
Soort TAS RV OVDB TAS
Inzet Uitgerukt Opkomsttijd Ter plaatse 00:54:58 01:00:56 5:58 01:02:14 00:54:58 01:01:07 6:09 01:03:33 00:54:58 01:10:23 01:03:52 01:08:41 4:49 01:16:37
Rijtijd 1:18 2:26 7:56
Totaal opk. 07:16 08:35 15:25 12:45
TAS = tankautospuit RV = redvoertuig OVDB = officier van dienst brandweer
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
8
3. De inzet brandweer Om een beeld te vormen van het incident worden hieronder de verklaring van het personeel van de eerste tankautospuit weergegeven. Als eerste wordt de informatie afkomstig van de bevelvoerder in paragraaf 3.1 weergegeven waarna in paragraaf 3.2 en 3.3 de informatie afkomstig van de aanvalsploeg en de waterploeg wordt verwoord.
3.1 Bevelvoerder 39737 Er is gesproken met de bevelvoerder, de heer A. Vanwege de korte aanrijdtijd was de heer A niet in de gelegenheid geweest om het ademluchtmasker om te hangen. Bij aankomst werd op de oprit de sleutel van de woning overhandigd door de bewoonster. Door haar werd aangegeven dat de woning ‘moeilijk in elkaar zat’1. Tevens was rook zichtbaar welke uit het dak kwam. Hierop is er middelbrand gegeven. Hij is samen met de aanvalsploeg naar de voordeur gegaan. Dit heeft plaatsgevonden binnen één minuut na aankomst. Nadat de deur geopend was heeft hij aangegeven dat hij het ademluchtmasker om ging hangen en direct achter de aanvalsploeg aan zou komen. Hij kon geen rondom verkenning uitvoeren omdat de doorgang werd geblokkeerd door een schutting waarvan de toegangsdeur op slot zat. Toen hij bij de TAS aankwam hoorde hij een luide knal. Hij zag de aanvalsploeg uit de woning strompelen. Hierop heeft hij de AC om een ambulance verzocht. Uit het incidentenrapport van de brandweer (bijlage 1) blijkt dat dit om 01:07:21 uur is geweest. Hij heeft de waterploeg naar de 1e verdieping gestuurd om de brand te blussen. Dit omdat er geen brand zichtbaar was op de begane grond. Om de verdieping te bereiken moet eerst een deel van de bouwconstructie teruggeduwd worden omdat deze door de explosie was ontzet. Via een vlizotrap heeft de waterploeg de verdieping bereikt en de brand afgeblust.
3.2 De aanvalsploeg Er is via de telefoon is op 9 juni gesproken met mevrouw A en de heer B. Na het openen van de voordeur bleek de achterliggende gang onder de rook te staan. Bij binnenkomst is geconstateerd dat het een houten vloer betrof. De deur naar de woonkamer is geopend. Er was lichte rookontwikkeling in de woonkamer maar geen brand waarneembaar. Bij terugkomst in de gang was een deel van de rook al weggetrokken via de openstaande voordeur. Aan het einde van de gang werd de meterkast aangetroffen. Op de vraag of de deur van de meterkast dicht zat is door de leden van de aanvalsploeg verschillend geantwoord. Na de meterkast volledig geopend te hebben was een zwart geblakerde meterkast zichtbaar die vol stond met rook. Er was een geluid van ontsnappend gas te horen en boven de vloer van de meterkast bewoog de rook zich in opwaartse beweging. Dit werd omschreven als gas dat naar boven stroomde. Een van de ploegleden gaf tijdens het gesprek aan tijdens onder in de meterkast een vuurgloed te hebben gezien: “net zoals papier dat nagloeit na een brand”. Na het constateren van de gaslekkage heeft de aanvalsploeg de gaskraan dichtgedraaid en is de ploeg direct naar de uitgang gegaan. De deur van de meterkast is open gelaten. Toen volgde er een explosie. Ter hoogte van de toegangsdeur was er een flits zichtbaar uit de richting van de meterkast, werd er een drukgolf gevoeld en een luide knal gehoord. Mevrouw A stond op dat moment op het kruipluik en is hierdoor opgetild. Ze is in de kruipruimte (+/- 50 cm diep) terecht gekomen. Na 1
In paragraaf 1.2 is omschreven dat de woning in twee wooneenheden is opgesplitst.
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
9
de explosie is de aanvalsploeg naar buiten gegaan waarbij zij geholpen zijn door de waterploeg. Een van de familieleden van de heer B woont op 100 meter van de woning in de aangrenzende Eduard Van Beinumlaan. Deze heeft aangegeven dat de televisie omstreeks 00.30 uur aan en uit ging tijdens een inslag.
3.3 De waterploeg De waterploeg bestond uit 3 personen. Dit is vaste procedure als er een net opgeleide brandwacht in de ploeg zit. Er is gesproken met de heer C. De waterploeg was vergeten een zaklamp mee te nemen. Eén van de ploegleden is de zaklamp gaan halen om daarna de woning naar binnen te gaan. De waterploeg stond hierdoor nog buiten op het moment dat de explosie plaats vond. Na de explosie hebben zij de aanvalsploeg naar buiten geholpen. Na opdracht van de bevelvoerder is men het vuur gaan blussen op de zolder. Dit omdat er geen vuur zichtbaar was op de begane grond. Om de verdieping te bereiken moest eerst een deel van een kozijnconstructie teruggeduwd worden omdat deze door de explosie was ontzet. Via een vlizotrap heeft de waterploeg de verdieping bereikt. Boven aan de vlizotrap was vuur zichtbaar. Dit is direct afgeblust Opmerking Ongeveer een uur nadat de brand was geblust was er nog een gaslucht waarneembaar.
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
10
4. Onderzoek ter plaatse Op 6 juni is er een bezoek gebracht aan de woning. De bevindingen zijn voor zover mogelijk op de foto vastgelegd. Hieronder worden de constateringen weergegeven ondersteund met de gemaakte foto’s.
4.1. Brandruimte Op drie plaatsen in de woningen is zichtbaar dat er brand is geweest. Het betreft de kruipruimte onder wooneenheid 2, de meterkast op de begane grond van wooneenheid 2 en de zolder van wooneenheid 2. Het spoor van de brand loopt vanuit de kruipruimte via de meterkast naar de zolder toe.
Figuur 6 van links naar rechts: vloer onder meterkast, meterkast, doorgang op zolder
4.2 Brand in meterkast De inwendige constructieonderdelen en inventaris van de meterkast is door de brand aangetast. In de meterkast was nog materiaal aanwezig welke een brand zou kunnen voeden.
Figuur 7 van links naar rechts: meterkast onder, midden en boven
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
11
De onderstaande foto (figuur 8) betreft een detailfoto van de deur- en kozijnconstructie van de meterkast. Zichtbaar is dat aan de scharnierzijde het hout op de deur over de dikte van de sponning die in het kozijn zit niet beroet is.
Figuur 8 Detail deurconstructie meterkast
In de linker onderhoek van de meterkast (zie figuur 8) is zichtbaar dat het hout op deze locatie verder is ingebrand dan de overige vloerdelen. Dit is ook zichtbaar achter de gasmeter waar de achterbeplating van de meterkast verder is ingebrand als de rest (zie figuur 9 links). De achterzijde van de gasmeter was ook in duidelijk meer aangetast door brand dan de andere onderdelen (figuur 10). Boven in de meterkast is zichtbaar dat er openingen aanwezig zijn tussen de meterkast en de bovenliggende vloerconstructie ten behoeve van de leidingen die er doorheen gaan (figuur 9 rechts).
Figuur 9 links: in-branding achter gasmeter, rechts openingen in plafond meterkast
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
12
Figuur 10: achterzijde van de gasmeter
De gasleiding wordt van onder af naar de gasmeter geleid. Vanaf de gasmeter wordt het gas via een metalen flexibele slang naar een leiding geleid welke naar boven en naar onderen leidt. De gasleiding leidt naar de Cv-ketel op de zolder en het gasfornuis in de keuken. In figuur 11 is een overzicht weergegeven van de gasleiding.
+/- 50 +/- 15
Figuur 11 gasleiding in meterkast en onder kruipruimte, rechts foto leiding na verwijderen
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
13
In de meterkast zaten schakelautomaat met aardlekschakelaars en een overzicht van welke schakelautomaat welke groep (ruimten) bewaakt. Op de onderstaande foto (figuur 12) is zichtbaar welke schakelaars in de uit stand stonden. Op het lijstje met het overzicht van de schakelautomaten staat het volgende: 1. Keuken, CV ketel, kamer 1 (uit) 2. Hal, badkamer, WC, Zolder, stopcontact keuken 2 (uit) 3. Oven 4. Wasmachine 5. Magnetron 6. Vaatwasser 7. Droger 8. Kamer 2, bijkeuken, motorschuur, groenschuur (uit) 9. Kookplaat, keuken 2. Figuur 12 stoppenkast
Door de bewoner van het pand is aangegeven dat er door Kiwa gastech namens de NUON onderzoek was gedaan naar de gasleiding. Door hun zijn een aantal onderdelen van de gasmeter meegenomen.
4.3 Brand in kruipruimte De kruipruimte bestaat uit een fundering van steen (metselwerk) waarop de houten vloerconstructie is geconstrueerd. De verschillende ruimten staan door openingen (wit op tekening) met elkaar in verbinding. Op vier plaatsen was het mogelijk om onder de vloerconstructie te kijken. Op de onderstaande tekeningen is de mate van in-branding weergegeven. Het rode gebied, in de omgeving van de meterkast is het meeste ingebrand. Het oranje gebied, vooral onder de gang en de keuken, is in mindere mate ingebrand. In bijlage 2 A t/m E staan de foto’s weergegeven die zijn gemaakt onder de vloerconstructie op de begane grond.
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
14
Figuur 13 plattegrond in branding onder vloerconstructie begane grond
De vloerconstructie onder de meterkast is meer aangetast dan de andere locaties en is ook deels weggebrand. De vloerconstructie is daarom verwijderd. Hierdoor werd zichtbaar dat onder de vloer van de meterkast een deel van de gasleiding los lag. Op de onderstaande foto’s wordt dit nader in beeld gebracht.
Figuur 14 links: door branding linksonder gasmeter, rechts: vloerdelen verwijderd losse gasleiding zichtbaar
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
15
Figuur 15 Losse gasleiding
In de gasleiding, die naar de keuken toe loopt is een gaatje zichtbaar (figuur 15: rechter foto). De onderstaande detailfoto (figuur 16) is gemaakt na het verwijderen van de leiding. Op de leiding zit een smeltparel. De maatlat op de foto geeft de afmeting in mm aan.
Figuur 16 Detailfoto gaatje in gasleiding
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
16
4.4 Brand op zolder Op de zolder is er alleen directe brandschade aan de constructieonderdelen van de houten vloerconstructie en de deur zichtbaar. De overige aanwezige constructieonderdelen en inventaris hebben roetschade en schade door de hoge temperatuur die aanwezig is geweest op de zolder. De houten vloerdelen waren tussen de schoorsteen, de deurconstructie en de vlizotrap, vanaf de onderzijde ingebrand en ook doorgebrand, richting de meterkast was inbranding van de vloerdelen aan de onderzijde zichtbaar. De plaats waar de vloer is doorgebrand is niet direct boven de meterkast gelegen. In bijlage 2 F is een overzicht weergegeven van de in-branding onder de vloer. De deurconstructie grenzend aan de doorgebrande vloer is aan de onderkant aan de zijde van de scharnieren meer ingebrand als de rest van de deurconstructie (figuur 20). Tijdens het onderzoek op de zolder is niet vastgesteld of de bliksem hier is ingeslagen.
Figuur 17 Plattegrond zolder met schoorsteen, locatie meterkast (gestippeld) en beide trappen
Figuur 18 Directe brandschade aan constructieonderdelen (foto bewerkt voor duidelijker beeld)
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
17
Figuur 19 links: in-branding vloerdelen richting meterkast, rechts: rook en temperatuurschade op zolder
Figuur 20 zolderdeur, rechts onderzijde deur
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
18
5. Schade door explosie De explosie die heeft plaatsgevonden heeft het gehele gebouw ontzet. Diverse vloeren zijn door de explosie naar boven gedrukt en gevels zijn ontzet of er uit gedrukt. Onderstaande foto’s geven een impressie van de ontstane schade.
Figuur 21 schade aan de buitengevels
In figuur 22 is op de plattegrond in rood aangegeven waar de vloerconstructie door de explosie naar boven is gedrukt. De vloerbalken zijn door de explosie gescheurd. De rode pijlen geven aan waar pui en deurconstructies zijn weggedrukt, of ernstig zijn ontzet.
krui plui
Figuur 22 overzicht explosieschade vloerconstructie en gevels.
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
19
Figuur 23: van links naar rechts keuken (1), woonkamer (2), woonkamer (3)
Figuur 24: links: vloerbalk onder woonkamer, rechts: op zolder boeken op de grond
Voor het onderzoek is het niet relevant om te bepalen wat de kracht van de explosie is geweest. Hier is daarom ook geen nader onderzoek naar gedaan.
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
20
6. Informatieonderzoek Er is voor het onderzoek informatie ingewonnen bij verschillende instanties. In paragraaf 6.1 en 6.2 wordt de verkregen informatie weergegeven.
6.1 NUON / KIWA GASTEC Er is op 9 juni contact opgenomen met de NUON. De NUON is na de explosie ter plaatse gekomen om de gastoevoer (hoofdleiding) af te sluiten. Er is gesproken met de heer D. De NUON heeft KIWA GASTEC ingeschakeld om onderzoek te doen naar de oorzaak van de explosie. Op 9 juni is er gesproken met de heren E en F. KIWA GASTEC heeft onderzoek uitgevoerd naar de gasleiding vanaf de hoofdleiding tot aan de gasmeter. Dit conform de opdracht van de NUON. De leiding na de gasmeter is onder druk gezet en er is geconstateerd dat er een lekkage aanwezig was in de leiding. KIWA GASTEC heeft de B-klep2 van de gasmeter meegenomen voor nader onderzoek. Deze bleek te beschadigd te zijn om nader te kunnen onderzoeken. Er is aangegeven dat een gasleiding geaard hoort te zijn. Dit is niet nader onderzocht. Tevens werd aangegeven dat KIWA GASTEC nog niet eerder heeft meegemaakt dat er door blikseminslag een gaatje in de gasleiding is geslagen in een woning. De NUON heeft rapport uit moeten brengen aan de Staatstoezicht op de Mijnen (SodM). De SodM is belast met de handhaving van het gedeelte ‘veiligheid’ uit de Gaswet (artikel 8). Op verzoek van de NUON (via de officier van dienst van brandweer Rheden) zijn een aantal foto’s overhandigd aan de heer E om aan de SodM te kunnen tonen. De NUON heeft ook toelichting moeten geven aan de Onderzoeksraad voor de veiligheid over de explosie die heeft plaatsgevonden.
6.2 KNMI Er is op 16 juni bij het KNMI nagevraagd of er te bepalen is hoe laat de inslag heeft plaatsgevonden op de locatie. Er wordt niet bijgehouden wanneer een inslag heeft plaatsgevonden op een bepaalde locatie. Er wordt alleen bijgehouden hoeveel ontladingen er zijn in een gebied van circa 50 bij 50 kilometer. Uit het nieuwsbericht op de site (figuur 25) van het KNMI voor de overheid blijkt dat het inderdaad heeft geonweerd in de nacht van 2 op 3 juni 2008. Op de vraag waarom de bliksem niet in de omliggende bomen is ingeslagen welke hoger zijn als de woning werd geantwoord dat de bliksem zijn eigen weg kiest. Eerst loopt er een stroom vanuit de aarde naar boven toe en de ontlading neemt deze route naar de aarde toe. Alle hoge punten in de omgeving worden tijdens deze ontlading geraakt (aftakking van de grotere ontladingen). Bij een inslag zal in de omgeving de stroom uitvallen.
2
Een B-klep sluit af als de gastoevoer stopt. Dit om te voorkomen dat er na herstel van de gasdruk vrije uitstroming plaatsvindt. Het is geen beveiliging om vrije uitstroming tegen te gaan.
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
21
Figuur 25 bron: overheid.knmi.nl
6.3 Blikseminslag Heemskerk Op 8 juli 2008 is er op de Luxenburglaan te Heemskerk een blikseminslag geweest waarbij een gasleiding in de meterkast is lekgeraakt. Hierna is er brand ontstaan. De bewoner heeft direct de gaskraan op de gasmeter dichtgedraaid waarna het vuur is gedoofd. Bron: www.112-nieuws.nl. Er is op 21 juli contact geweest met de heer G van Eneco de beheerder van het gasnet in Heemskerk. Eneco heeft onderzoek uitgevoerd naar de oorzaak van het defect aan de gasleiding. In de flexibele metalen leiding van de gasleiding naar de gasmeter toe bleek in gaatje te zijn gesmolten. De heer G gaf aan dat dit de eerste keer is dat men dit heeft meegemaakt. Vermoedelijk is hier de blikseminslag op het gebouw de oorzaak van geweest.
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
22
7. Bevindingen In dit hoofdstuk wordt op basis van de constateringen de vermoedelijke oorzaak van het ontstaan van de brand, de wijze waarop de brand zich heeft uitgebreid, de vermoedelijke brandduur en de oorzaak van de explosie weergeven. Daarnaast wordt geprobeerd een tijdslijn weer te geven.
Vermoedelijke oorzaak van de brand Door de bewoonster van de woning en de buren is tijdens het onweer een zeer harde klap gehoord. Dit duidt op een inslag van de bliksem in de nabijheid. Getuigen hebben aangegeven dat de blikseminslag tussen 00.30 uur en 00.45 uur heeft plaatsgevonden. De omwonenden hebben omstreeks 00.50 uur rook uit het dak zien komen. Direct daarna zijn ze de brandweer gaan bellen. De melding is om 00.53 uur (00.52.52) bij de brandweer binnengekomen. Tijdstip 00.30 – 00.45 Vermoedelijk is de bliksem op zolder ingeslagen en heeft de ontlading plaatsgevonden via de gasleiding naar de kruipruimte. Uit de gegevens van het KNMI en de getuigen blijkt dat het inderdaad heeft geonweerd die nacht. In de gasleiding onder de meterkast is een gaatje waargenomen. De ‘parels’ die op het koper zichtbaar zijn past bij het beeld dat wordt gevormd door verhitting van koper. De leiding vertoont geen corrosie in of in de nabijheid van het gaatje dat is ontstaan. Uit de literatuur (Kirk's Fire Investigation) over blikseminslag blijkt dat er al eerder incidenten zijn geweest waar de gasleiding is lekgeraakt door een blikseminslag. De gaslekkage en de brand daarna in Heemskerk ondersteunt ook deze mogelijke oorzaak. De leiding is gelegen boven de aarde van de kruipruimte. Vermoedelijk heeft de ontlading naar de aarde plaatsgevonden ter plaatse van het gaatje in de leiding. Een ontlading kan via de lucht plaatsvinden. Uit literatuur (Kirk's Fire Investigation) blijkt dat gas tot ontbranding kan komen door contact met open vuur of hete metalen delen. De leiding is door de ontlading gesmolten. Het smeltpunt van koper is 1083 oC. Dit is voldoende temperatuur om het gas dat uit de leiding stroomt te doen ontbranden. Dit is vermoedelijk de oorzaak geweest van het ontstaan van de brand. Onder de zoldervloer, waar ook een grotere in-branding zichtbaar is kan mogelijk ook een vuurhaard zijn ontstaan. Hier is verder geen onderzoek naar verricht.
Vermoedelijke wijze van de branduitbreiding 00.30-00.45 tot ? Uit de foto’s die gemaakt zijn onder de kruipruimte en vooral onder de kruipruimte ter plaatse van de meterkast blijkt dat de vloerconstructie daar het meeste is aangetast. De horizontale gasleiding naar de keuken toe was los van de toevoerleiding uit de meterkast die naar beneden toe leidt. De leidingen waren middels een koppelstuk aan elkaar bevestigd. Hier is tin voor gebruikt. Tin heeft een smelttemperatuur van ongeveer 231 0C. Door de brand is de temperatuur gestegen tot boven de 231 0C. Door de zwaartekracht en het lossmelten van de koppeling is de horizontale gasleiding gezakt en deels van de verticale leiding losgekomen (zie figuur 26). Dit is vermoedelijke de oorzaak van de diepere in-branding van de balk ter plaatse van deze koppeling (zie figuur 26). De mate van in-branding van de houten vloerconstructie wijst erop dat de temperatuur vele malen hoger is geweest als 231 oC. Voor de verbranding van massief hout is een temperatuur nodig van ongeveer 550 0C.
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
23
Figuur 26 diepere in branding ter plaatse van de koppeling
De verbranding onder de vloerconstructie is gevoed door het uitstromende gas en de overige aanwezige brandbare stoffen: de houten constructieonderdelen. Vermoedelijk heeft er branddoorslag door de openingen in de vloerconstructie ten behoeve van de leidingen plaatsgevonden en is de vloerconstructie van de meterkast hierdoor verder doorgebrand. De meterkast is door de ingestroomde (onvolledig verbrande) verbrandingsgassen, de temperatuurstijging en eventueel vlamcontact tot ontbranding gekomen. Via de openingen in het plafond van de meterkast kan het vuur, de temperatuur en de verbrandingsgassen zich verplaatsen naar de plafond- en vloerconstructie tussen de begane grond en de 1e verdieping. De mate van brandschade op de zolder, beperkte directe brandschade vooral schade door temperatuurstijging, wijst er op dat de brand vanuit de vloerconstructie de zolder op is gekomen. Het gat in de vloerdelen, de in-branding aan de onderzijde vanuit de locatie van de meterkast en het zandlopermotief op de zolderdeur duiden in deze richting. Het vuur kan zich door naden in de vloerdelen verplaatsen naar de zolder. Door luchtstromingen kan deze verbranding zijn bevorderd. Het is echter niet uit te sluiten dat er in de vloerconstructie ook vuur is ontstaan na de blikseminslag.
Vermoedelijke brand duur Tijdstip 00.30 – 00.45 tot maximaal 01:02 Bij aankomst van de brandweer was er rook uit het dak zichtbaar. Het eerste voertuig van de brandweer was om 01.02 uur (01.02.14) ter plaatse. Dit houdt in dat de brand circa 19 tot 34 minuten daarvoor is ontstaan. Nadat de aanvalsploeg de woning was betreden is er geen vuur geconstateerd op de begane grond. De inschatting is dat de aanvalsploeg anderhalve minuut na aankomst de woning is binnengetreden. De geconstateerde in branding onder de meterkast en onder de vloer van de zolder komen hiermee overeen. Er is geen nader onderzoek uitgevoerd naar de exacte inbranddiepte van het hout. Uit het dak kwam rook wat er op duidt dat er nog steeds brand was op de zolder. Dit wordt bevestigd door de verklaring van de waterploeg dat men een brand op de zolder heeft geblust. De mate van in branding op de zolder wijst er op dat dit vuur niet is ontstaan door de explosie die heeft plaatsgevonden. Toen de brandweer een binnenaanval was gestart is er geen vuur aangetroffen op de begane grond. Het is niet in te schatten wanneer de brand onder de vloer gedoofd is. De kracht van de explosie wijst er op dat er al enige tijd een vrije gasuitstroming heeft plaats kunnen vinden.
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
24
Er is zowel onder als boven in de meterkast geen vuurverschijnsel waargenomen. Eén manschap heeft verklaard ‘vonken’ te hebben gezien onder de meterkastvloer. Nadat de explosie had plaatsgevonden waren er nog steeds geen vuurverschijnselen ter plaatse van de meterkast anders dan het licht tijdens de explosie. Nadat het luik naar de zolder was geopend waren er op de zolder vlamverschijnselen te zijn. Omdat er constructieonderdelen ontzet waren heeft het enkele minuten geduurd voordat de zolder werd bereikt. De brand op de zolder heeft dus langer voortgeduurd als de brand in de kruipruimte.
Vermoedelijke oorzaak van de explosie Tijdstip explosie 01:07
12 cm
voldoende o2
Temp > 200 oC
Onvoldoende O2
Temp > 200 oC
Figuur 27 Links lekkage in gasleiding door bliksem, midden lekkage na smelten, rechts vrije gasuitstroming
Doordat een koppeling van de gasleiding was los gesmolten heeft het vuur een extra impuls gekregen. De kruipruimte heeft nauwelijks ventilatie. Alleen openingen naar de bovenliggende ruimten. Er is dus ook een beperkte toevoer van zuurstof geweest, de aanwezige zuurstof is gebruikt voor de verbranding en de plaats van lucht met zuurstof is ingenomen door verbrandingsgassen. Hierdoor is het zuurstofgehalte gedaald tot het niveau waarbij het gas onvoldoende zuurstof had om te kunnen branden. Vermoedelijk is het vuur in de kruipruimte en de meterkast hierdoor gedoofd. Er was nog voldoende brandstof onder de vloer en in de meterkast aanwezig. De deur van de meterkast was gesloten. Dit blijkt uit figuur 8. Hieruit kan worden afgeleid dat de brand inderdaad zuurstofbeheerst is geweest. Op de zolder was er nog voldoende zuurstof aanwezig om de verbranding voort te kunnen zetten. De aanvalsploeg heeft de meterkast geopend. Omdat de aanvalsploeg beide een ademluchtmasker gebruikte konden zij het gas niet ruiken. Er was geen vuur zichtbaar in de meterkast zelf. Zichtbaar was dat er rook (en gas) naar boven werd geduwd. Voor de aanvalsploeg waren dit de tekenen om er vanuit te gaan dat er een gaslekkage was onder de vloer van de meterkast. Hierop hebben zij de gaskraan dichtgedraaid en stopte de stroming in de rooklaag. De lekkage in de gasleiding bevond zich na de gasafsluiter. Dit is de reden waarom de uitstroming vrijwel direct is gestopt. Dit houdt in dat daarvoor gedurende een onbekende tijd een vrije gasuitstroming heeft plaats kunnen vinden. Door het dichtdraaien van de gasleiding is het percentage gas in de kruipruimte en de meterkast gedaald. Hierdoor is het gasmengsel van te rijk gedaald tot binnen de explosiegrenzen. Er zijn twee mogelijkheden waardoor het gasmengsel ontstoken kan zijn. De eerste mogelijkheid is dat het gasmengsel in de meterkast in contact is gekomen met het vuur boven het plafond. De tweede mogelijkheid is dat er nog smeulend hout in de kruipruimte aanwezig was. Uit de literatuur blijkt dat smeulend hout kan doorbranden bij lage zuurstofgehalten (< 5%). Bij deze zuurstofpercentages is er onvoldoende zuurstof om de gasverbranding voort te zetten. De explosie heeft omstreeks 01:07 plaatsgevonden. Dit is uit het incidentrapport af te leiden omdat de bevelvoerder vrijwel direct na de explosie om een ambulance heeft gevraagd.
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
25
Kracht van de explosie Een gasexplosie is het meest krachtig nabij de onderste explosiegrens. Als de gasexplosie plaatsvindt nabij de bovenste explosiegrens is er onvoldoende zuurstof om de explosieve verbranding van al het gas voort te laten voortzetten. De snelheid en kracht van de explosie neemt toe naar mate de explosieve ontbranding zich verplaatst van het ontbrandingspunt. Doordat de verschillende kruipruimten onderling met elkaar in verbinding staan kunnen er verschillende gasmengsels aanwezig zijn geweest. Er kan niet na worden gegaan in welk gebied van de explosiegrens de explosie heeft plaatsgevonden. De explosieve kracht heeft onder de beide woonkamers geen andere uitgang gehad dan via de vloerconstructie. Dit kan een verklaring zijn voor de schade aan de vloerconstructie. Het gebouw is totaal ontzet. Dit is mogelijk te verklaren door de opbouw in houtskelet.
Overig Er is na de gasexplosie nog enige tijd een gaslucht waargenomen. Dit is mogelijk te verklaren door het niet geheel opbranden van al het gas na de explosie. In diverse ruimten kan nog wat gas aanwezig zijn geweest welke door de toevoegingen te ruiken is.
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
26
7. Aanbeveling In dit hoofdstuk worden aanbevelingen gedaan die zijn afgeleid uit de waarnemingen en bevindingen
1. Houd bij een blikseminslag rekening met de mogelijkheid dat de gasleiding is beschadigd en er mogelijk vrije uitstroming van gas plaatsvindt. Dit kan ook op risicovolle slecht geïsoleerde plaatsen zijn zoals kruipruimten of kasten. 2. Houd er na blikseminslag rekening mee dat er zich op niet direct zichtbare plaatsen ook vuurhaarden kunnen zijn. Bij het binnentreden van een woning wordt over het algemeen bij binnenkomst in de woning alleen ‘gestampt’ op de vloer om te bepalen uit welke materiaal de vloerconstructie is samengesteld. De vloerconstructie in deze woning was al in vergevorderde mate verzwakt door in-branding. Geadviseerd wordt om de resultaten van dit onderzoek binnen en buiten Hulpverlening Gelderland Midden te verspreiden.
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
27
Bijlage 1: Incidentrapport regionale alarmcentrale Gelderland Midden
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
28
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
29
Bijlage 2 A t/m F: Foto overzicht inbranding onder vloerconstructies
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
30
Bijlage 2A: Kruipruimte onder gang 1 kruipluik 4
5
3 2 1
1
6
2
3
6
4
5
Bijlage 2B: Kruipruimte onder gang 2 5 meterkast 3
4
3
2 1
2 1
5
4
Bijlage 2C: Kruipruimte onder keuken 1
Gat vloer keuken 3
2
1
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
2
3
33
Bijlage 2D: Kruipruimte onder keuken 2 Kast onder keuken
1
1
Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
2
34
Bijlage 2E: Kruipruimte onder woonkamer Gat vloer 1 keuken 4 2
3
1
3 Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
2
4 35
Gat zoldervloer 4 1
3
Bijlage 2F: Ruimte zoldervloer
2
1
2
3
4 Brandonderzoek Alphons Diepenbroeklaan 29 Dieren, versie openbaar zonder namen
36