GEMEENTE STEENOKKERZEEL PERSONEELSDIENST Orchideeënlaan 17 ■ B-1820 Steenokkerzeel
INSCHRIJVINGSFORMULIER
Datum: ……../…………/2013
Pasfoto of gelijkwaardig kleven
ONMIDDELLIJKE INDIENSTTREDING TOEZICHT(ST)ER VOOR GBS “TILIA” TE MELSBROEK NIVEAU E1-3 MET DEELTIJDSE PRESTATIES (= 21/38) IN CONTRACTUEEL VERBAND -
1.
PERSOONSGEGEVENS
Rijksregisternummer Naam Voornaam Geboortedatum ……/……/…………
Geboorteplaats
Straat & huisnummer Postcode
Woonplaats
Telefoon Gsm E-mailadres Nationaliteit Geslacht
Moedertaal vrouwelijk
mannelijk
(aankruisen wat past)
Categorie in België erkend rijbewijs Rijgeschiktheidsattest (medische schifting) geldig tot ……/……/…………
1
2.
GEZINSSITUATIE
Duid uw burgerlijke stand aan en vermeld de juiste datum ongehuwd
gehuwd
samenwonend
wettelijk samenwonend
weduw(e)naar
3.
gescheiden
INLICHTINGEN BETREFFENDE DE GEZINSLEDEN Naam en voornaam
4.
Geboorteplaats en -datum
Fiscaal ten laste
OPLEIDING
HOOGST BEHAALDE DIPLOMA: kruis aan of vul in en kopie van het behaalde attest of diploma bijvoegen Soort
Naam en adres onderwijsinrichting
Va n
Tot
Studierichting
Diploma
Geen diploma
Lager onderwijs
Lager secundair onderwijs
Hoger secundair onderwijs
Hoger onderwijs korte type Kandidaats- of bachelor diploma universitair of hoger onderwijs
2
Licentiaats- of masterdiploma universitair of hoger onderwijs lange type Diploma behaald in het buitenland Titel eindwerk :
………………………………………………………………………………………………………
Stageplaatsen :
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
ANDERE OPLEIDINGEN OF VERVOLMAKINGSCURSUSSEN (bv. Weekend of avondonderwijs, vorming, training en opleiding, postgraduaatopleiding, e.d. die relevant zijn voor deze sollicitatie) Aard opleiding – studierichting/specialisatie
Duur opleiding
Einddatum
Onderwijsinrichting
ANDERE RELEVANTE ERVARINGEN (bv. vrijwilligerswerk, verenigingsleven, monitor, …) Aard ervaring
Duur
5.
Einddatum
Waar
WERKERVARING
HUIDIGE SITUATIE Bent u momenteel werkloos:
ja Sinds wanneer: …………………
Zo ja, geniet u een werkloosheidsvergoeding:
ja
neen neen
Zo neen, Naam huidige werkgever: …………………………………………………………. ………………………………………………………… …………………………………………………………. Activiteit van het bedrijf
………………………………………………………….
3
Functie:
……………………………………………..
Tewerkgesteld sedert:
……………………………………………..
Aard van het contract
……………………………………………..
Heeft u recht op een vervangingsinkomen ( andere dan werkloosheid)? Ziektevergoeding Invaliditeitsvergoeding Arbeidsongevallenvergoeding Pensioen Leefloon Andere : ………………………………………………………………
VORIGE WERKGEVERS Naam, adres en referentiepersoon vorige werkgever
Takenpakket en functie
Duur ( van / tot)
Reden beëindiging tewerkstelling
SOFTWAREKENNIS (Vul in goed / voldoende / matig / slecht) MS Word
…………………………….
MS Outlook
…………………………..
MS Excel
……………………………
Andere
……………………………..
MS Access
……………………………
…………………………….. ……………………………
4
6.
HUIDIGE SOLLICITATIE
Hoe wenst u tewerkgesteld te worden? (*)
voltijds (38/38) deeltijds 4/5e (30,4/38) deeltijds 1/2e (19/38)
Ik ben bereid te werken: (*)
in dagdienst op avonden op zaterdagen op zon- en feestdagen
Ik ben bereid te werken met volgend contract: (*)
contract onbepaalde duur contract bepaalde duur in om het even welk contract
Beschikbaarheid:
ik ben onmiddellijk beschikbaar ik ben beschikbaar
vanaf ……/……/………… of na opzeg van maximaal ………………….
7. Hobby’s
AANVULLENDE INLICHTINGEN …………………………………………………………. ………………………………………………………….. …………………………………………………………..
Allerlei: vermeld hier de informatie die niet aan bod kwam in de vorige rubrieken, maar die u ons nog graag hadden willen meedelen ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………..
5
(*) Gelieve alle antwoorden aan te duiden die van toepassing zijn Via welk kanaal vernam u dat er een vacante betrekking was bij ons bestuur: Advertentie in de krant Via VDAB School Gemeentelijke website Mondeling via ……………………………………….. Affiche in …………………………………………….. Spontane sollicitatie Andere ………………………………………………..
Het gemeentebestuur van Steenokkerzeel waarborgt dat uw persoonsgegevens in elk geval vertrouwelijk worden behandeld. Enkel personen die in dienst zijn bij het gemeentebestuur en bij het wervingsproces betrokken zijn krijgen toegang tot deze gegevens. Deze gegevens kunnen door u op elk moment worden aangepast volgens de wettelijke bepalingen ter zake overeenkomstig de wet van 08 december 1992. U kan ook vragen uw gegevens uit de database te verwijderen. Uw sollicitatieformulier wordt tot één jaar na de ondertekening bijgehouden.
Ondergetekende geeft toestemming om vorige werkgevers te contacteren: akkoord niet akkoord
Handtekening
Datum ……/……/…………
6